时间：2023-12-26 10:40:44
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇循证医学的核心思想，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
[1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[j].医学教育探索,2006(1):63-64.
目前，药库的高资历药师经长期积累，充分利用眼观、鼻闻、口尝、手感和耳听以鉴别药材，在实践中不断丰富起来，并以传统的带教方式传授给学生:
1．1自由跟带方式
自由跟带方式是目前普遍的带教方式，主要是在保证药库日常工作正常进行的前提下，采取让学生自行到中药格斗中认药，引导学生在认药过程中熟悉中药饮片的性状鉴别。这种方式学习不够系统，内容不够全面。
1．2集中讲解式
集中讲解式主要由带教老师按实习安排事先准备好实习内容，再将所有实习的学生集中起来以授课的形式讲解。这种带教方式由于需要组织较多的人员和占用一定的时间，安排讲解的次数和时间有限，学生对知识接受有限。传统的带教主要为师承方式，能够有效地继承经验，但也有效率较低、学生积极性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增长的新形势下必须改革，如何发挥学生的积极性，在有限的带教时间内取得更好的效果，是现阶段药库带教所面临的问题。
2循证医学带教方式
2．1循证医学的思维方式
循证医学的核心思想是:以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论据强度最高的证据，以不断提高临床诊疗水平［2］。循证医学实践的过程，主要包括5个步骤:①把所需要的信息转化为一个可回答的问题;②查找可以回答这一问题的最佳证据;③严格评估证据真实性和推广应用性;④把严格评价的结果与临床经验、病人的生物学特点、价值观和个体情况相结合，应用于解决实际问题;⑤评价执行①到④过程的效果和效率，并尽力去改善它们以便今后更好地应用。在现阶段，借助循证医学的思维方式带教可以克服传统带教中信息更新慢、学生积极性不高等不足。
2．2在传统带教方式引入循证医学思维方式探索
在充分应用传统的带教方式基础上，尝试运用循证医学思维方法进行实习带教。在传统带教中运用循证医学的观念进行教学，需要做到以下几方面:①树立循证医学观念:循证医学的教育模式与传统医学教育不同，它的核心内容是大量查找文献，这必须依托于网络信息化工具，也是现代学生所擅长和乐于接受的手段。②训练循证医学思维方式:实习学生通过传统的自由分散式学习后，教师根据学生的专业和兴趣提出一个问题，让学生学会充分利用图书馆的药学图书资源和互联网上的药学文献资源，根据所提的问题，制定可行的检索策略，搜索众多的数据库，收集大量的研究证据，再评价这些证据的作用，并解决实际问题。③循证医学思维方式要与传统的带教方式相结合:传统带教方式在培养中药师方面有较好的经验，引入循证医学思维方式是对传统的有效补充，其目的重在能力培养，即教会实习学生如何学习，有助于激发实习学生的内在兴趣，培养他们科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力，避免填鸭式的被动接受知识的旧模式，避免在脱离带教老师的监管后不知道如何继续学习，使他们由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，从死学转变为巧学，从被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识，从终结性教育转变为终身教育。
【关键词】循证医学 见习 教学
中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-305-02
根据2008年国家教育部、卫生部联合印发的《本科医学教育标准―临床医学专业（试行）》（教高2008〔9〕号）的要求，临床医学本科专业教育的根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础，必须能够在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新。对于知识目标和技能目标都做出了具体的要求，强调医学生的终身学习能力、思维能力和创新能力。为了实现这一目标，各高校纷纷加大教学改革力度，不断在教学模式、教学内容和方法、考试方法上进行探讨和革新，临床见习环节作为临床理论与临床实践的重要桥梁，成为了研究者的重心。
1 临床见习教学的主要模式
临床见习教学工作的重要性，世界各国医学院校对此都进行了改革和探索，最有影响的是1969年美国的神经病学教授Barrows创立的PBL（基于问题的教学模式）。其核心是以学生为中心的启发式教学方法，强调学生的主体作用，而教师的职能则由教转化为导。其最大的作用就是有利于学生综合能力的培养，比如学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，理论知识和临床实践紧密结合的能力。目前，我国各大医学院校也将这种教学方法大量应用到见习、实习等教学环节中，并成为了主流模式，也取得了可喜的成绩。传统的LBL（授课为基础的教学方法）仍在使用，学生为被动学习，其主动性未得到发挥和调动。另外，国内各医学院校结合实际对见习教学模式做出了具有自身特点的研究和改革，主要有：浙江大学医学院的分段式临床集中教学[1]，避免了临床见习与临床理论课完全分离，但时间横跨两个学期，易于遗忘；四川大学华西医院的交叉轮转教学[2]，缓解了学生多和教学资源少相矛盾的问题，学生训练的机会增多，但老师的教学任务明显增加，与临床工作容易冲突；重庆医科大学的重叠教学示教方法、广西医科大学的交流式教学法等，均各有利弊，未得到广泛认同和推广。
2 循证医学的主要思想
循证医学（Evidence-based medicine EBM）是临床流行病学与临床医学相结合的产物，意为“遵循证据的医学”，公认的定义为[3]：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出适合患者的最佳治疗措施。其核心思想是：任何医疗决策的确定均以基于客观的临床科学研究为依据，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，与医学的发展和技术知识更新的需要相适应。
3 将循证医学思想有效的融入临床见习教学
3.1 对老师的要求 首先带教老师要充分理解循证医学思想，转变传统的灌输式带教模式，主动改革教学方法，明确教学目标，引导学生发现问题，然后去解决问题的积极性，培养和强化学生的主体意识和主动学习的精神。同时，带教老师需要拥有高度的激情和责任心，自身需要不断学习，了解和掌握最新的专业技术知识，跟上时代的步伐，将自己作为典范和榜样，才能时刻引导学生。
3.2 循证医学思想在见习教学中的应用 通常典型的循证医学教学模式包含4个步骤[4]：①根据临床实际情况提出明确的问题；②检索含有相关临床资料的文献；③评价证据的合理性和实用性；④将有用的成果应用于临床实践。其核心就是寻找最佳的证据，提出最佳的解决方案。根据见习病例学生会提出多个问题，这时需要老师指导学生作出最佳的选择，选取少数几个最为重要的问题作为目标，然后引导学生如何利用现代信息查阅文献和专业资料，提出检索途径和方法。对于检索出的大量证据，学生往往感到无所适从，老师要结合自己的专业知识水平和经验引导学生如何鉴别和评价证据的真实性、可靠性和重要性，同时在陈述自己的观点时要条理清楚，以理服人，化解他们的疑问，而不是盲目的凭借经验和研究证据来解决医疗问题。通过这种积极主动的参与和讨论，学生将逐渐学会发现问题、解决问题的方法和能力，学生在找到正确的答案后不仅自身有很大的成就感，也会进一步激发他们学习的兴趣，养成良好的学习习惯，同时对见习疾病过程中的临床实践有一种较全面的感性认识，能将理论和实践紧密结合起来，更深刻的认识疾病的本质和内在联系，为医学生过渡到临床实践工作打下良好的基础。
4 循证医学思想教学中应用的缺陷
虽然循证医学思想应用于临床医学见习教学具有深远的指导意义，但是也必须认识到它本身的不足之处。首先，循证医学思想的教育在学生中没有得到广泛的推广，对于循证医学思想的实质和核心不能很好的理解，受传统教学模式的影响，学生们很难快速的跟上这种教学模式的转变；其次，这种教学过程比较费时，而现在学生的学习任务和临床老师的临床工作任务繁重，难以在时间上得到保障，许多学生检索出的证据有时得不到指导和帮助，其连续性也得不到保障；另外，加上老师的水平和责任心参差不齐，也很难大范围推广。
总之，将循证医学的思想、原则和方法应用到医学生的临床见习中来十分有利于学生综合素质的培养，尤其是主动学习的能力、发现问题、解决问题的能力。这种学习方式直接避免了传统的灌输式教学方法，使学生的积极性和主观能动性得到充分发挥，从而使医学院校培养出与时俱进、适应未来医学发展的优秀人才。
参考文献
[1]黄棣华，陈亚岗，临床见习的教改与实践[J].中国高等医学教育，2004（2）：54-55.
[2]闫 萍, 孔晋亮，交流式教学法在医学临床见习中的应用〔J〕.华夏医学，2008,21（4）:741-742.
循证医学是遵循科学证据的临床医学模式，是研究如何合理、正确地利用最新的相关信息(证据)进行临床决策的一门科学［1］。简单地说就是“遵循证据的医学”，也有学者称之为“证据医学”、“求证医学”或“实证医学”等，我国大多习惯称之为“循证医学”。著名临床流行病学专家、EBM的创始人之一SackettDL教授将EBM定义为“谨慎、准确、明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是:任何医疗决策(如:医生开处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构制订医疗卫生政策等)都应基于客观的临床科学证据，根据现有的、最可靠的研究结果(如:大样本随机对照试验(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和对RCT进行的系统评价(SystematicReview，SR))进行，证据及其质量是循证医学的核心。循证医学强调临床研究证据、医师临床经验和患者选择三者的有机结合，要求每个临床医师随时追踪最新的、可靠的、有效的证据，并用于实践。EBM在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以患者为中心的诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。同时，注重医师长期积累的、有效的临床诊疗经验。此外，循证医学还注重大样本随机对照“金标准”对干预效果的评价以及终点判定、生活质量、重大事件评价，其采用荟萃分析处理临床研究资料、通过系统评价方法得到客观的数据，提供科学证据等［3］，为解决多因素的医学问题进行积极地尝试并提供有效的措施。
2中医药标准化
随着知识经济时代的到来，标准化越来越成为国家发展的重大战略任务之一，所谓“得标准者得天下”，谁拥有了标准谁就掌握了行业发展的主导权和话语权。中医药是我国的传统特色优势领域，也是我国为数不多的几个具有自主知识产权的民族产业之一。建立中医药技术标准体系，使技术标准成为提升我国核心竞争力的坚实技术基础，是我们面临的重要课题之一。
2．1中医药标准化研究的现状
中医药标准化是提高中医药国际竞争力的重要手段，其在加速中医药现代化、国际化进程、提高中医药国际竞争力等方面发挥着越来越重要的作用。近年来，国内外纷纷开始了对中医药标准主导权的争夺战，都加强了对中医药标准的研究和制定力度，相继制定了一批与中医药临床、科研或管理相关的指南或标准。我国自上世纪80年代以来，中医药标准化工作不断深入，并取得了一定成绩。目前，我国已把中医药标准化、规范化工作列入了国家“十一五”发展规划，并将此作为今后一个时期的重点战略任务。设立研究专项对中医技术方法进行创新性研究，如“十一五”国家科技支撑计划“中医药标准规范技术体系研究”项目中“中医标准制定方法与共性技术的示范研究”，为开发适宜中医药标准的共性技术做出创新性尝试。在中医药标准制定方面，国家标准管理部门、国家行业管理部门、全国有关学术组织、地方有关部门颁布的中医药相关标准规范已达200余项，其内容涉及病证分类、诊断标准、诊疗指南、疗效标准及针灸穴位等多个方面，如:《中医临床诊疗术语》、《中医证候名称与分类代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候规范》、《中药新药临床研究指导原则》等，这对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重要意义。
2．2中医药标准化研究面临的问题
我国中医药标准化研究取得的成绩固然令人欣慰，但形势仍十分逼人。一方面，近年来一些经济发达国家凭借其强大的经济和科技优势，在国际上大造舆论，大肆去“中国化”。如将针灸穴位命名采用简单的“数字编号”，将其以中医药为母体的传统医学体系命名为“东方医学”等，采取各种形式和途径与我国争夺针灸、中药、中医基础术语等国际标准制订的主导权。另一方面，我国中医药标准化研究起步较晚，尚存在组织管理不统一、标准制定不规范、多种标准并存、科研设计质量不高、缺乏符合中医特点的方法学工具等问题。在中医药标准制定和评审的技术方法上，多是模仿借鉴国外经验和国际成熟的技术方法，缺乏自主创新。因此，积极探索建立适合中医药特点的创新性方法学技术，开展中医药标准化的研究和制定工作，对促进病名证候标准化、诊疗规范标准化、疗效评定标准化和中药质控标准化，具有重要的实践指导意义和价值。
3中医药标准化如何实践循证医学
循证医学及其信息资源已成为医学研究的重要依据，在中医临床和科研中运用循证医学是中医药发展的必然选择。为加快推进循证中医药学的发展，建立起既符合现代生命科学要求，又突出中医药特色，能够被现代医学接受和认同的中医药标准化体系，个人认为目前需要认真做好以下几方面的工作。
3．1坚持病证结合，中西医结合
辨证论治是中医学认识、诊断和治疗疾病的独特途径和方法，是中医学的灵魂所在。在传统中医辨证论治的思想中有着循证医学的雏形，如中医的证候，其中“证”是“证据”，“候”是外观表现，其诊疗过程就是从四诊获取信息、证据，并根据这些证据进行辨证施治，但终未能形成以证据为前提去处理临床问题、指导临床决策。辨证论治的核心环节是对“证”的认识和把握水平。传统意义上，“证候”是疾病过程中某一阶段病理本质的综合反映，在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合，是从整体观出发对疾病内在变化的概括。同一“证”可以出现在多种疾病当中，而同一疾病也可表现多种“证”，如冠心病心绞痛，按中医辨证属气虚血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨质疏松症”、“干燥综合征”、“脑梗死”、“脑出血”等亦可辨证属气虚血瘀，这使得非谙于中医之道者无所适从。因此，证候标准化的重要途径是坚持病证结合、中西医结合，选择中医治疗相对有优势的现代病种作为证候规范化、标准化的切入点，按照“以病辖证”原则，将中医的“证”限定在西医的“病”的范畴，以使疾病的中医药治疗和研究在可控的条件下进行，这不仅为中医药科研和国际交流带来诸多的便利，而且可为循证医学客观证据的获取创造前提条件。
3．2坚持主、客观指标相结合
中医学与循证医学都遵循证据，注重实践，具有整体观念。中医学的辨证以症状、舌象、脉象等一系列主观指标或软指标为依据，注重证候疗效和患者主观感受，在很大程度上有赖于个人经验。现代医学强调的是生物学指标，即所谓客观指标或硬指标，主要包括实验室检查结果和体征发现，诸如三大常规、肝肾功能指标、X线、转氨酶、血糖、血压等。循证医学则强调主、客观指标相结合，重视与患者密切相关的临床指标，如病死率、致残率、生存期、生活自理能力等以及心脑血管系统的重要临件，如急性心肌梗死、脑卒中、猝死等作为主要的结局指标，并十分重视对患者主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价，而不是单纯的实验室或影像学等中间指标的改变。中间指标只有在被证实与真正重要的临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义。因此，主、客观指标的结合，促使人们对疾病的认识从宏观到微观，从机能到形态更加广泛、深入，同时对循证医学证据的收集也更加全面、系统，有利于实现中医诊疗的客观化、标准化。
3．3建立临床疗效客观评估体系
中医药的生命力就在于其疗效，而疗效的确切性是疗效评估的关键。中医药专家宝贵的临床经验只有依靠RCT的严格验证，才能转化为最佳的客观依据。目前，中医临床疗效在一定程度上具有很大的随机性，缺乏规范统一的、大家较认可的疗效评定标准，证候或疗效判断指标难以规范化和测量，疗效指标多为临床症状描述，缺乏长期随访的客观终点指标。如有些疾病可以自愈或自然缓解(如胃炎、溃疡性结肠炎等)，有些是心理暗示作用的心理疗效，更有一些所谓的“人情疗效”、“面子疗效”。因此，必须引入循证医学方法，应用循证医学的方法评估中医药疗效，临床观察中必须严格遵循大样本、多中心、随机、对照、双盲试验，注意采用客观疗效观察指标，实事求是，严格地进行观察，以排除各种干扰和误差，形成高质量的临床研究证据，只有这样才能使中医临床疗效的评价建立在牢固的科学证据之上，以保证医疗技术标准的先进性和科学性。
3．4放弃偏见，注重联合
循证医学中大样本、多中心的随机对照实验(RCT)方法，是评价一种治疗措施的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。利用RCT方法，可以进行荟萃分析或作系统评估，即系统全面的收集全世界所有已发表的临床研究文献，筛选符合质量标准的RCT进行定量分析，从而得出最可靠的结论，大大缩短该领域的研究周期，促进学术进展。长期以来，中医学的临床研究论文大多为个案报道、经验总结和病例总结，研究设计质量不高，随机对照试验较少，疗程不规范，样本数量少，可重复性低，检测指标不明确，对不良反应观察很少，发表偏倚等问题。这些问题严重影响了研究结果的可靠性、可信性，阻碍了中医药标准化和现代化进程。因此，我们应该克服学派之争和门户之见的传统陋习，组织国内外多方力量，联合攻关，对重大疾病的中医药综合治疗方案的有效性进行大样本、多中心的RCT研究，只有这样才能真正加速中医药走向世界的进程。
【关键词】循证医学 肿瘤学 教学改革
20世纪90年代初，加拿大临床流行病学家David Sackett教授首先提出了循证医学(evidence-based medicine，EBM)的概念，使临床医学研究和临床实践的概念发生了巨大转变，逐渐成为临床医学的学科发展方向。循证医学的兴起对传统医学教育模式提出了新的挑战，对医学教育也起到了良好的推动作用。为适应医学教育的发展，结合研究生肿瘤学临床教学实际，有必要在临床教学中应引入循证医学的理念和模式，提高肿瘤学临床教学水平。
一、循证医学及循证医学教育
循证医学是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据，提倡在临床实践中发现问题、寻找最好的证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和判断预后。循证医学医学模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，已逐渐成为治疗疾病和医疗决策的最新思维方式。
循证医学模式的产生对医学教育提出了更深更广的要求，带来了医学教育的根本变化，循证医学教育(evidence-based medical education.EBME)应运而生。循证医学教育是“一项终身的、自我导向的学习过程。在此过程中通过对学生的医学教学产生了有关指导设计、学习、启发、记忆、应用和其他医学教育问题的重要教育信息需求”。因此，如何实践循证医学是循证医学教育发展的关键，也是评价循证医学教学成功与否的重要指标。作为代表当前医学实践的主流方法学，美国70％以上的医学院校开办了循证医学课程，多数西方国家已将循证医学列入了继续医学教育的重要内容，将其作为制定治疗指南的主要依据。
二、传统教育模式向循证医学教育模式的转变
1.传统的肿瘤学教育模式的不足
当前，我国的医学教育基本都是“灌输式”的教学方法。肿瘤专业临床医师教学一般分为理论教学、临床实践和科研指导三部分。肿瘤学理论教学一般都是以导师、小课室和相关教材为中心，以传授已有知识和共识为目的，讲述最新前沿进展，重单学科系统性教学，轻多学科交叉的综合性教学；重知识传授，轻实践操作能力和综合素质培养；重自然科学教育，轻人文社会科学教育，缺乏引导肿瘤专业临床医师主动参与，培养其交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的机制。肿瘤学临床实践以科室轮转为主，轮转其他科室与自己专业科室之间精力投入明显不一，对自己专业临床实践热情高，而对其他临床、或者辅助科室轮转重视程度不够。对于其他科室相关疾病诊断、治疗和预后的问题关心程度不够，通常是被动地接受上级医师提供的知识。科室在传授临床医学知识的讲课、查房、病例讨论及大查房多数仍是采用的“灌输式”的方法，临床医师学习的积极主动性不高。肿瘤学临床科研设计和科研方法指导缺乏自主创新，重复国内外实验研究多，自己查阅资料提出创新见解少，束缚了医学研究生的能力培养和发展，对研究生的全面发展和综合素质的提高极其不利。随着医学模式的转变以及医学技术的迅猛发展，传统医学教育模式逐渐显露弊端，运用传统医学教育模式培养的医学生，其基本理论较好，但学生的实践能力、创新精神和创造能力明显不足，缺乏思维的活跃性、深刻性和广泛性。
2.肿瘤学循证医学教育模式
循证医学是一种新型的医疗理念，它代表了现代医学的前进方向。现代临床医学教育必须顺应这一趋势。改革传统临床医学教学理念，在肿瘤学教学中引入循证医学理论和方法，提高肿瘤专业医师在临床教学及科研实验中的主动性，对全面提高肿瘤学医学教育质量和水平，培养高素质的肿瘤学专业人才具有积极作用。
循证医学是自觉、公正、慎重、准确和明智地获取与应用研究成果，对前人的经验采用“批判中继承、继承中批判”的态度，传统医学中的“经验”无论是间接的，还是直接的，都是产生于具体的医学实践过程中，循证医学模式的引用，并不是对传统医学模式的“经验”进行全盘否认，而是客观地理解、科学地分析引用。
在肿瘤学专业医师的培养中，要充分考虑到临床肿瘤学独有的学科特点及思维模式，按照循证医学的原则，有针对性地加强培训，要求肿瘤专业教师在教学中包括备课、课堂传授内容与方式，不能总是围绕着教材内容转，而是必须坚持教学内容与方式最新最佳性原则。肿瘤专业临床医师也要通过相关途径自觉检索相关医学科技文献，了解发展动态，搜集最新证据，与导师共同判断评价相关信息内容，能够客观、准确地评价肿瘤学的最新前沿及进展，跟上时代的步伐。只有这样，才能培养出具有完善的临床肿瘤学专业知识和正确临床思维模式，为广大肿瘤患者提供科学诊疗方案的高素质的肿瘤学专业临床医师。
三、循证医学教育模式对肿瘤专业临床医师能力的培养
1.培养肿瘤专业临床医师主动学习的意识
主动学习的意识就是在肿瘤学教学与临床实践中认清问题、找到问题的关键及解决问题的最佳方法，在教学中以问题为中心进行肿瘤学教学，培养肿瘤学专业临床医师主动学习的态度。其基本程序是：提出问题、搜集资料、分析资料、找出证据、做出诊疗决策。在循证医学指导下的教学特别注重对一个专题的综合考虑，尤其适合于临床实践教学。这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案，在这个教学过程开始就将学生带进主动学习的轨道中去。首先让他们去查找一个问题的来龙去脉，了解前人认识这个问题的过程以及研究所得出的结论，通过运用所学过的统计学方法去分析这些结论的可靠性，按照循证医学的原则将结论进行分级，教导他们使用最好的有循证医学根据的结论来指导某一疾病的治疗。在文献查找过程中，可以提出对某一问题的不同看法，使肿瘤专业临床医师认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，为日后的临床和基础研究工作打下基础。相信将目前引领临床实践的循证医学思维融入临床教学中去之后，能很大程度地改变目前临床医师肿瘤学临床学习的被动局面，冲击过时的灌输式的教学模式，开创肿瘤临床教学的新局面。
2.培养肿瘤专业临床医师科研创新能力
加强对科研创新能力的培养，是提高培养质量的关键，也是衡量教学质量的主要标志。应用循证医学的原则培养科研创新意识和创新能力应当自始至终贯穿于临床教学中。循证医学不断发展，为临床科研提供了新的思路，对肿瘤专业临床科研的各个步骤都产生了不同程度的影响。
首先，肿瘤专业临床医师在临床实践中发现研究目标，在广泛检索MEDLINE、EMBASE、Cochrance图书馆、CBMdise等常用数据库后，一般都会发现研究的切入点，然后作出正确的选题。正确的肿瘤专业科研选题直接关系到科研成败和研究水平，在整个科研试验中占着举足轻重的地位。其次，问题的解答需要科学的设计方案，包括研究目标、观察指标的确定、研究方案、技术线路的设计等。科研设计的优劣不仅关系到科研的科学性、先进性及可靠性，而且决定课题进行速度和是否经济的问题。这就要求肿瘤专业临床医师一定要按照循证医学的原则设计课题。尽可能采用合理的随机对照试验研究，以保证研究成果的科学性、先进性和可靠性。最后，科研总结要按照循证医学要求，认真科学地对实验结果、观察指标进行整理和分析。要重视研究结果，即使阴性结果或与当前主流学术思想相悖也要尊重事实，进行全面、客观的分析，寻找引起差异的原因，避免遗漏或忽视重要发现而前功尽弃。
3.培养肿瘤专业医师临床决策能力
1深入理解循证医学证据的含义，将抗生素临床治疗与循证医学证据有机结合
循证医学意为“遵循科学证据的医学”，它的核心思想是指“慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，并结合医生的个人专业技能和临床经验，与患者的价值和愿望三者相结合，进而对患者采取正确的医疗措施”。借鉴循证医学理论，抗生素的临床使用要求临床医师的医疗决策和措施建立在临床诊疗中所取得的最佳证据基础上，而不是仅靠经验判断和理论推断，真正从病人的临床需要和实际出发解决问题。在这一过程中，临床医师要检索相关文献，整理、评价相关资料的真实性、可行性，采用科学有效的证据指导临床抗生素应用。由此形成抗生素合理使用的良性循环，促进临床医师日常临床诊疗行为规范化，从而促进抗生素临床应用的规范化与科学化。
2将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理应用抗生素的循证实践能力
鉴于目前临床抗生素应用的不合理现象，其中很重要的因素是临床治疗从经验出发，医师只凭经验使用抗生素，未能充分结合抗生素的药动学和药效学知识实现合理用药，同时，临床联合应用抗生素治疗，其有效性尚待真实、科学的证据证实。此外，患者对抗生素缺乏客观合理的认识，盲目使用抗生素，对抗生素存有不切实际的期望等因素都是助长临床抗生素不合理应用甚至滥用的主要原因。循证医学的出现开创了医药学界新的发展阶段，打破了传统的医学思维模式和经验模式，循证临床实践的基本理念是从病人亟待解决的临床问题出发，作为唯一的也是根本的出发点，有目的地检索证据、发现证据、而后评价证据、运用证据，同时根据临床证据不断调整诊疗思路和方法。循证医学模式对临床医师的循证能力和实践能力提出更高更新的要求，对临床医师的实践思维和行为能力也提出更大挑战。在临床应用抗生素时，将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理使用抗生素的循证实践能力，加强临床医师、药师及患者的紧密协作，临床医师在医学实践中应遵循科学的原则和依据，不能仅凭过时的、不完善的医学理论或相对狭隘的临床经验办事，应通过不断学习和更新医学知识，积极探索与发现临床最新、最佳证据为己任，转变传统医学行为模式，加强循证思维能力与实践，为杜绝抗生素不合理应用提供重要保障。
3借鉴循证医学原则，指导临床医师和临床药师合理使用抗菌药物
3.1以临床最佳证据为中心，实施个体化给药方案
合理应用抗菌药物在很大程度上取决于临床医师的诊疗思路与方法，循证医学对临床医师的诊疗路径提出较为严格的要求，它要求临床医师从患者的临床实际需要出发，不断学习、搜集、整理有关抗菌药物应用的最新的临床研究、临床报告、相关文献、资料等知识，同时，对医务人员评估和利用证据进行临床决策能力也提出了更高的要求。临床医师在诊疗过程中，将获取的临床最佳抗菌药物的证据与患者的实际需要紧密结合，对患者提供合理的个体化给药方案，医务人员科学决策与实施诊疗措施，那么，临床滥用抗菌药物、使用抗菌药物疗程过长等不合理现象将会得到有效遏制。
3.2加强临床医师循证医学教育，将抗生素临床应用实践与循证医学相结合
在传统的临床实践中，临床医师往往较多依据个人临床经验和推论，或是权威报告等，并未对临床不断更新的最新及最佳证据给予充分重视，存在较多弊端，远远不能满足知识更新和临床医学发展的需要。为适应现代医学技术的快速发展，临床医师应加强循证医学教育，转变传统的思维模式和诊疗思路，积极学习并实践循证医学，不断完善知识结构，构建充实的知识储备。当临床医师树立了循证医学的观念后，在临床使用抗菌药物的过程中，会不断了解患者亟需解决的问题，并以此为出发点自觉去搜集、获取和使用临床最新、最佳证据，也将有意识地回顾和比较传统用药模式的有效性，积极寻找证据，同时，结合药物经济学评价，减少药用资源的浪费。在循证医学指导的诊疗过程中，医师与患者会有密切的沟通与有效的合作，加深双方的理解和价值观的统一，会在较大程度上避免不必要的纠纷。
4展望
1 增强临床药师的证据意识证据,乃循证医学和循证药学理论内涵的核心。20世纪 80年代以前,临床药物治疗方案选择和治疗效果的评价大多以临床医师的经验和推论为基础,即根据某一药物对疾病的临床指标,如血压、血流动力学、血液生化指标(血糖、血脂等)、室性早搏或持续性室性心动过速等变化来推论其对疾病的治疗作用。临床药师也是以散在的药物临床研究资料、药物动力学研究资料为依据,凭经验并借助TDM结果参与临床药物治疗。这种传统的药物治疗对预后、诊断结果、治疗有效性的评价是建立在非系统观察的临床经验基础上,即对发病机理和病理、生理知识的理解基础上,在对专家和经验的依赖基础上。1993年,McMaster大学科研组开始撰写一系列有关循证医学原理的文献,并提出循证医学就是利用医学文献解决患者的疾病问题,由大量文献中测定、总结出的信息解决所遇到的临床个体问题。循证医学与循证药学是临床药物治疗实践的新范例,它并不调根据直觉所得的非系统的临床经验,而是强调临床证据,要求临床医师与临床药师用新的技巧广泛搜集有效的文献,运用正确的评价指南,筛选最有效的应用文献(即证据)指导临床实践。在临床药学实践中,临床药师面临新药和老药新适应证的不断提出,面对蜂拥而来的大量资讯,如何正确地搜集和利用有效的文献,判断研究报告中可能的偏倚,如何去伪存真,掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是临床药师搜集、评价科研证据 (文献),评估其在制订治疗方案中的作用,并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法。
2 增强临床药师的效价意识 20世纪80年代以前,药物疗效及安全性评价多以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标),如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。如治疗高血压的短效钙拮抗剂硝苯地平,临床观察能有效降低血压,又无明显的肾毒性,大多数患者也能耐受,因而被认为是一种安全有效的降压药。但自1995年以来,随着循证医学的发展,有学者从大规模、多中心、随机对照试验中,发现硝苯地平虽能有效降压,但也可能促使心脏缺血事件发生,心肌梗死危险性和冠心病的死亡率增加,且剂量越大,这种危险性越大。至于药物的经济学与有效性评价就少有人顾及了。循证理论的问世,为临床药师进行药品效价评估提供了有力的理论支持。循证模式在对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照试验,且尽可能对临床研究资料进行系统评价,增强了用药的可信度和准确度。
2.1 安全性与有效性评价 循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系,疗效评价注重终点指标和生存质量,其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。临床药师可选择性或综合性利用循证分析手段从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效和安全性。
2.1.1 回顾性调查研究 采用集群抽样(cluster sampling)与分层随机抽样(stratified random sampling)相结合的方式,选择公开发行的医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中相关的药物毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献进行系统全面收集整理,按剂量过大、违反配伍禁忌、误用伪品、质量不过关、分类方法进行分类,建立数据库,进一步进行系统Meta分析提供依据。
2.1.2 荟萃分析(meta-analysis) 根据循证药学的原则,对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定,通过进行系统Meta分析,总结分析药物不良反应的发生原因、解救的方法、临床救治的合理性、有效性,并把分析得出的结果进行多因素统计学处理,根据分析的结果与因素之间的依存关系,建立回归方程,根据实际情况进行多元线性回归、多元逐步回归、Logistic回归分析,通过数理分析,研究不良反应和药品之间的因果关系,探讨各个因素对结果作用的大小和方向,分析不良反应的发生原因及作用机制。此外,客观分析评价目前常用药品的安全性及有效性评价方法,总结分析其优点和不足,提出改进方案。
2.1.3 实验验证 对于不良反应出现频率高的药物进行实验验证,找出不良反应发生的原因,重新评价其疗效与安全性。从体外相互作用、理化反应、指纹图谱、主要药效学、毒理学、药物代谢动力学等方面分析,再进行实验研究。经循证药学严格评价确证其临床疗效后,充分运用基因组、蛋白质组、生物信息学等现代先进科技手段,探讨药物的整合作用,同时可以进一步优化配方,研发更安全、更有效的新型药物。
2.1.4 前瞻性临床试验 药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性,在人体(患者或健康志愿者)进行的药物的系统性研究,以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床流行病学认为,大样本、多中心、随机对照的前瞻性临床试验(randomized conrolled tria,l RCT)是评价一种治疗措施的最佳方法,也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。临床试验是新药研究开发的必经阶段,对评价新药的疗效和安全性起着无可替代的作用,其研究资料和结果是药品监督管理部门进行新药审批的重要内容和关键依据。
2.2 经济学与有效性评价 药物经济学不仅关注药物治疗的效果,同时也关注药物治疗的成本,其核心思想是为患者提供成本-效果好的治疗药物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。药物经济学在国外已有20多年的发展历史,但在我国尚处于起步阶段。鉴于药物经济学在药品费用控制中的独特作用,众多学者在卫生政策制定者已对其产生了浓厚的兴趣, 部分研究人员也已在从事这方面的研究工作。目前,民生问题是社会关注热点问题之一,尤重医疗成本问题。循证医药学理论不仅重视药品安全性与有效性的权衡,也重视药品经济学与有效性的权衡。
临床药师应具备高度的责任心从事临床合理用药工作。药品是一种特殊的商品,对任何一个机体来说,除非病情需要,并非多多益善,也非越贵越好,无论病人经济状况如何, 也不论是门诊还是住院病人,都不能利用技术的优势和职业崇拜强加于人,从而获得非法利益,违背自己的经济责任和职业道德。一般说来,按照临床药师的职责范围,病人要求临床药师的责任,仅仅在于治疗药物的安全性、有效性和经济性以及治疗方案的准确性和时效性,但实践中由于病情的变化及复杂程度、个体差异等因素,并非所有结果都在预料之中,由此产生的如住院日延长、不良反应及后遗症状等都可能导致超出正常经济责任的范围,需要临床药师结合每一病例的具体情况,从健康需要和科学经济的角度为病人着想,以最少的投入获得最佳的预后和最短的治疗周期,以科学的预见性向病人提供尽可能全面的信息和结果,防止理想化、盲目性和片面性。与经济医学相比,这是一种高科技、高效益和高风险的职业业务活动。是医院以病人为中心方针的具体表现。
关键词：循证医学；结直肠癌；诊断教学
循证医学作为近些年新兴的一种临床医学教育模式，其核心思想强调临床诊治要基于客观科学依据。与传统临床灌输式教学方式相比，循证医学更能调动学生积极性，将被动接受学习过程转为主动探寻知识过程。循证医学强调科学证据对传统医学强调临床经验造成了一定冲击[1]，也使传统医学教育模式发生了不少改变。越来越多的临床教育工作者将循证医学引入临床实践教学中，并取得了良好的教学效果。顺应这种潮流，我校也在结直肠癌诊断教学课程设计中引入循证医学，旨在为结直肠癌临床教学提高新的教学思路和发展方向。
1 循证医学—新型的结直肠癌诊断教学模式
循证医学[2]主张将临床专业知识、最好科学依据相结合，综合考虑后为患者制定最佳诊治方案。它以问题为基础，启发、鼓励学生从临床实践中去发现问题、归纳总结问题、然后从浩瀚广阔的知识海洋中去寻找答案，并分析评价寻找到的文献中的答案，进而为待解决的问题提出最佳答案。循证医学模式在教学过程中不仅传授了知识，也传授了一种思维方式、一种终身学习的能力，它能让学习者成为一个优秀的自我教育者。而传统结直肠癌诊断教学模式，过于强调知识的传递，对学习技巧、学习思路常常忽视或不看重，而且教育者往往也局限于自身经验、自身水平上未及时跟进自身专业学科最新发展，这些方面都固化、局限了课程设计，而这样的医学教育模式当然也很难激起学生学习兴趣。而循证医学的引入则有明显优越性，其主要表现为在于以下几点：（1）由从传授学生临床知识转为传授其学习方法，教会了学生如何学习。（2）从死记硬背医学知识转为巧学，使学习过程变得丰富有趣。（3）使学生从被动接受知识转为主动探寻知识，主动性加强，学生学习积极性提高。（4）从短期学习转为终身教育，使学生掌握了受用一生的学习能力。循证医学帮助学生培养了发现问题并解决问题的能力，其能使接受学习者在前人科学成功上不断创新、开展科学研究，并最终掌握这种循证自我教育的学习模式[3]。有国外随机对照研究显示，循证医学自我教育模式远优越于传统教学模式，应成为临床专科医生培训的重要方法之一。
2 结直肠癌诊断教学课程设计中循证医学应用
循证医学最早应用于先兆早产的激素治疗，且至今为止，氢化考地松在先兆早产临床治疗上挽救了无数例早产儿的生命，从这一实例中也充分显示出了循证医学对临床科学诊治的巨大指导作用。结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，将循证医学引入其诊断教学课程设计中，具体的应用方法主要包括如下几个步骤：（1）根据结直肠癌患者临床症状、体征、病史、辅助检查结果等提出待解决问题。如如何早期发现？手术切除还是保守治疗？选择哪种治疗手段更有利于患者，等等。（2）根据问题进行文献检索，检索出相关文献资料。（3）对检索出的文献研究内容进行真实性、可行性、合理性等分析评价。（4）结合患者个体具体情况，将现有最好科学研究成果运用到病人的诊断、治疗等决策中。（5）对患者治疗效果、并发症、药物不良反应、预防、复发等情况进行评价，为类似结直肠癌患者治疗提供科学依据。
3 循证医学具体开展局限性
目前将循证医学直接引入结直肠癌诊断教学教课程设计中，教师是关键，只有自身循证教学素质过硬的教师才能充分调动接受学习者的主动性、积极性，将被动传授知识有效转变为学生的主动探寻，将死记硬背知识有效转为巧学，从而使教与学充满乐趣、教学相长。而由于受传统教学模式的影响，目前能胜任循证医学教学的教育者较少，故该项工作本身对教师而言，是一个极大的挑战。一方面，教导结直肠癌课程的教育者须转变自己的教育思维方式，同时其还需具备有丰富的临床经验，重新学习文献资料的收集方法、筛选、评价等相关知识，如收集结直肠癌典型病例，辅助检查资料、最新研究进展等。
此外，对临床经验不足的医学生而言，文献资料中不同临床实践依据往往使其无所适从，而这就更需有过硬循证医学教学素质的教师给予启发、分析并选择最好的科学证据。
4 结语
临床教学作为医学教育的重要环节，目的在于培养学生理论知识与实践相结合的能力。临床教学质量好坏直接关系到临床医疗水平高低。而循证医学能开发学生的创新思维，能培养其独立学习能力，能培养其分析并解决问题的能力，能使其成为一种终身学习者，故如何将循证医学更好地应用于医学教育中，充分发挥循证医学对临床实践的巨大指导作用，将是未来临床医学教学需更深入探讨的课题。
参考文献：
[1]晏咏梅,刘静.循证医学在妇产科临床教学中的应用[j].卫生论坛,2010,23(5):308.
1研究对象与方法
1.1研究对象
将妇产科见习的临床医学专业五年制本科72名医学生作为研究对象。随机分为实验组和对照组。实验组36名，对照组36名，两组见习时间、时数、地点、理论讲授和见习带教的教师均相同。
1.2研究方法及实施
对照组按常规带教方法，采取以教师、书本为中心，按见习规范要求寻找典型病例，由带教教师给学生进行病例分析。实验组采取循证医学理念，利用典型病例库，老师制定讨论纲要，提出需要解决的问题，学生以组为单位，利用课余查阅文献，收集临床研究资料，对检索的结果进行讨论，教师在学生讨论的过程中进行引导和评价，最后进行总结。
1.3教学效果评估方法
最后一次见习课结束后，主要评估：（1）基本理论掌握；（2）临床思维能力；（3）对于不典型病例的鉴别能力。
1.4统计学方法
使用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，所有数据以均数加减标准差表示，两组比较采用两组独立样本t检验。
1当今的中医
中医进入21世纪，今天的社会环境和文化环境已经焕然一新了，在我们的调査中，我们可以看到，当今各大医院中，中医药的治疗占的比例是低于西医治疗的，这是不可否认的，在中医院的临床治疗中，中医药的作用是逐渐弱化的，可见在今天，中医还是存在一定的弱势。
医院的资料数据表明，在科学技术迅猛发展的今天，中医在整体治疗上比不上西医，这已是一个不争的事实，然而，今天中医面临的不只是治疗技术上的弱势，更可怕的是国民对中医的认可度日趋见低。
2中医现状的反思
西医在科技发展中占了上风，它很好的利用了现代的科研成果，而恰好相反，目前中医临床实践所应用的诊疗技术几乎还停留在原来的水平，所研究开发的现代中医诊疗技术没有被行业认可并得到推广，大多数只能停留在单纯成果或专利的状态而束之高阁：没有攻克一批对中医现代化发展带动性大，覆盖面广，关联度高的关键技术及其配套集成技术，影响了中医学术的创新和发展，影响了中医优势和特色的发挥，影响中医实践能力和水平的提高，影响了中医在中国医疗卫生保健事业中作用的发挥。
3掌握中医基础理论的主要内容
3.1中医学的哲学基础。
对中医理论体系形成影响较大的哲学思想主要有气元论，阴阳学说，五行学气。气元论讨论的是构成世界的本原，即世界本原于气，气是运动不息，变化不止的，其基本形式是升、降、出、入。物质世界的诸般变化均源于气的运动变化即，气化。气-元论渗透说明精气是生命的本源，也是生命活动的物质基础，人体气的运动必须协调，通畅才能保证机体功能的正常，等。阴阳五行学说主要讨论阴阳五行学说的基本要领及基本内容，阴阳学说认为阴和阳既可代表相互对立的两个事物又可代表一事物内部所存在的相互对立的两方，阴阳既是对立的，又是统一的，相互间有着交感，制约，互立。
3.2中医学关于正常生命现象的理论知识主要有气血津液，脏象，经络，形体官窍等内容。
气血津液主要阐述气血津液这些人体生命活动所需的基本物质的生成，作用及其相互关系。经络主要阐述经络的要领和基本生理功能。十二正经概念，分布，走向与交接规律，循经路线，流注次序以及与脏腑的关系，奇经八脉的循行路线，功能，别络，经别，经筋，皮部等内容。
形体官窍主要讨论了皮、肉、筋、骨、脉、眼、鼻、耳、口、舌的功能及与脏腑、经络的关系。
3.3中医学关于疾病的理论知识
主要包括病因、发病以及病机内容病因讨论了外感六和疠气：内伤七情太过，病理产物性病因如瘀血、水湿痰饮、结石，以及过劳，过逸，饮食失宜，外伤，用药不当等病邪的性质，致病特点等内容。
发病学认为疾病的发生是由于阴阳失去平衡协调，发病的两要素是正气和邪气，外界环境，体质和情志等是影响发病的重要因素，发病途径主要是外感和内伤。发病类型则包括新感即发，伏而后发，，继发，复发等。
病机是阐述疾病发生、发展、变化的一般规律，主要有：邪正盛衰、阴阳失调、气血津液代谢失常和内生五邪等，还讨论了疾病的转变与转归。
4中医养生和治病原则
养生即保养生命，包括强身，防病，延寿三项内容。其实施主要在于适应自然规律，重视精神调摄，加固体能锻炼，谨和寒热五味，防止病邪侵害等方面，并介绍了中医养生常用的方法。
治疗原则主要讨论治疗疾病的基本原则和一些具体的治疗方法，如早治防变，治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，调理气血，调理脏腑以及因时，因地，因人制宜等内容。
中医基础理论的内容了解后才能更好地创新。
5了解传统文化，重视东方思维
中医学理论的重要性不单纯是为了传递中医学术性知识，更重要的是进行思维方法的培植，中医学具有科学和人文的双重属性，其思维方式具有中国传统文化的鲜明特征。
中医学反映了中国传统文化的特色，因为中医学的根基是中国传统文化，脱离传统文化中医学就会成为无源之水，无本之木，从而陷人危机，中国传统文化整体观的辩证思维方式是中华民族的独特思维方式，它把人与宇宙视为―个整体，即天人合一思想，而中医学也是以辩证论治为核心，强调辩病与辩证相结合，重视人与自然的和谐统一，二者相互渗透，紧密相连，在人文哲学导向科学技术的后科学时代，研究中医药更应弘扬东方特色的思维模式，因为在中医学理论中蕴含着许多古代儒、道、释家等思想，只有具备深厚的传统文化素养，培养中医学的思维模式，也只有运用中医的思维方式去理解中医，应用中医，才能真正把握中医学的精髓。
6熟读经典著作，继承发展创新
纵观历史，我们可以深刻感受到“自古医家出经典”这句话的准确性，张仲景谙熟经典而成为医圣，金元时期的刘宗素非常重视《内经》理论，尤其是对五运六气的研究，认为医学的“法之与术，悉出《内经》之玄机，他在对运气学说与《内经》病机十九条研究过程中，创立了火热论及病机证治，明汪绮石对虚劳一门独多钻研，为此特校昔贤之书，尤于《素问》、《灵枢》，大启悟门，得其要领，乃参订补注，集成《理虚元鉴》。
历史上凡是取得巨大成就的医家无不是在熟读经典的基础上著书立说，治病救人，造福苍生，中医学者必须熟读中医经典，通过经典去了解中医的内涵理解中医的治病法略，在此基础上运用现代思维继承与创新。
深刻研读中医经典，深刻领悟其蕴含的微言大义，通过对理论的继承，理论与实践相结合，从经典着手，密切结合临床实践，才能实现真正意义上的创新，才能实现诊疗水平的提高，理论创新是临床发展的前提，在继承的方法，途径上要体现创新，在创新的基础上要发展，薪火相传。
7”穷“则思变，中医如何发展
7.1有所为有所不为
7.1.1所有为有所不为。中医几千年的历史显示了其伟大的生命力，这很大部分是源于其突出的临床优势。A.中医学辩论论治方法的优势，从整体而论主要是无创伤性获取病理信息；司外揣内的功能观察；整体动态的论察内容和简便，经济的诊察方法。B.中医治疗具有安全、有效、低毒等优势，其单味药及复方的药理作用具有多效性。C.中医非药物治疗使用器械或手法，发挥着整体功能综合调节和协助人体自然康复的作用。D.中医治疗大部分慢性病的疗效独特。
中医在医学思想和医疗方法中既有优势的一面，也有劣势的一面，中医发展应当采用”扬长弃短“的态度，应当”有所为有所不为“不必全面开花，更不要处处与西医争短长，处处与西医相抗衡。应当发扬自己的优势“方面”，对自己的劣势”方面“则直接用现代医学来弥补。
7.2不盲目尊古尚古
中医的诊疗技术，无论舌诊还是脉诊，无论针灸还是推拿，几乎亘古不变，仍然是中医医疗实践中的主要而且是有效手段，甚至今人仍然以追求古人的技术水平为目标，无论疾病怎样变化，中医的诊疗方法仍然“以不变应万变”，中国古代科学技术这种较强的实用性和以不变应万变的特点在一定的社会发展条件下能够在很大程度上满足医疗实践的需要，客观上也影响了中医技术升级。
8全面发展中医人才
面对当今的局势，中医药的发展才是最根本的因素，发展人才是关键，中医人才决定中医以后的发展前景，而年轻毕业的中医生的能力是最重要的因素，对于中医生的培养，各大中医高等院校可以说成为中医的人才基地，对中医的发展起着举足轻重的作用，髙等院校的人才质量是中医今后的发展的关键所在。
9提高科研能力，掌握现代知识
中医学理论体系，方剂药物，临床经验，无一不是前人智慧的结晶，而科研之于中医药临床具有举足轻重的地位。
中医学医理深奥，方药独特，尤其是现代社会中，中医中药的许多理论，如方剂的配伍，单味药的协同，剂量的选择，中药的不良反应，还有治法，疗效等方面的问题，具有笼统性和模糊性，是基于对整体现象的观察，没有真正从结构上去认识疗效的确切的作用点，需要用现代实验的方法去进行科学阐释和挖掘整理，以期为现代研究提供思路和方法，彰显其科学内涵，达到更深层次的揭示中医规律的目的，因此，掌握现代科学研究方法就显得尤其重要，如逻辑学、病理学、统计学、免疫学、分子生物学、基因组学、生命科学等，多视角深人研究中医学的相关理论，加强多学科参与，吸收多学科研究成果，提高临床诊疗水平，是新时代对中医学的要求，也是中医学自身发展的迫切需要。
科学发展史证明，判定事物之间的因果关系要依靠实验方法，并借助理论思维，才能弥补单纯观察的不足，中医中药也是借助于科学实验实现其继续发展。
10回归指导临床，疗效才是关键
“读经典、做临床”只是第一步，通过临床取得的疗效，去验证理论的正确性，完善理论的整体性，才是我们的目的所在。因此，建立一套符合中医药自身发展特点的临床疗效评价体系是我们解决的问题。
近年来，循证医学概念的提出，已在欧美等发达国家引起医学实践模式及观念的巨大变革。循证医学是讲求证据的医学，它的核心思想是医疗决策制定和病症具体治疗措施的选择都应基于最严谨的科学证据之上，因此，中医药要想得于国际上的广泛认可，也应该用循证医学的方法作为衡量临床疗效的手段，重视临床证候的采集，同时还要认识到疾病的多变性与不定性，重视与疾病相关的其他因素如人体的禀赋，心理状态以及社会环境等，以人为本，证随人见，采用个体化诊疗模式，因人制宜，达到治病求本的目的，同时这也是发展，创新中医学理论的最终目标。
11中医发展的必要性
中医是中国优秀传统文化的基本组成部分，是中华民族对人类文化的伟大贡献，她为中华民族几千年繁衍生息，日益强盛发挥了十分重要作用，数千年来，中国人民依靠中医养生和治病卓有成效。实践证明，中医中包含了深刻的科学道理和合理因素以及现实有效性，曾说“中国医药学是一个伟大的宝库”。社会科学著名学者田森先生说：“中国有五大发明，而不是四大发明，中医就是第五大发明。”
结束语
在现代医学迅速发展的前景下，中医学的发展不但要有理论的系统化，更要有理论的更新和发展，以创新求发展，以发展求疗效，坚持与时俱进与自主创新，同时要重视实践，因为实践是创新，发展的动力，同时还要把临床作为切入点，遵循中医学的固有特色，发挥中医学治疗特长，更好的为人类健康服务。
社交网络
社交网络的理论基础是由耶鲁大学的社会心理学家StanleyMilgram米尔格兰姆提出的六度分割（小世界现象）的概念。小世界现象（smallworldphenomenon）的假说，大意是说，任何两个素不相识的人中间最多只隔着6个人，也就是说，只用6个人就可以将两个陌生人联系在一起。社交网络典型实例有美国的facebook网站、中国的开心网、人人网等。起源于即时通信功能的MSN、QQ，由于其具有庞大的注册用户，现在也发展为具备社交网络能力的网络平台。
社交网络的另一成功应用是微博，即微博客（MicroBlog）的简称，是一个基于用户关系的信息分享、传播以及获取平台，用户可以通过互联网、移动互联网以及各种客户端组建个人社区，以140字左右的文字更新信息，并实现即时分享。最早也是最著名的微博是美国的twitter，根据相关公开数据，截至2010年1月，该产品在全球已经拥有7500万注册用户。微博提供了这样一个平台，你既可以作为观众，在微博上浏览感兴趣的信息；也可以作为者，在微博上内容供别人浏览。的内容一般较短，微博由此得名。也可以图片，分享视频等。微博最大的特点就是：信息快速，信息传播的速度快。例如你有200万听众，你的信息会在瞬间传播给200万人。
网络搜索引擎
当今网络中容纳了大量的资源，离开了网络搜索工具，人们很难快速定位和检索自己需要的信息，发现新增资源。搜索引擎是网络中的特殊站点，专门用来帮助人们查找存储在其他站点上的信息。搜索引擎有能力告诉你文件或文档存储在何处。
教学方法设计
循证医学即遵循证据的医学，其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是DavidSackett教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。
证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。计算机和网络技术、国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段。结合第1部分中介绍的几种信息技术，我们在以下三个方面改进了EBM教学方法。
1快速搜索文献资料
以前检索循证医学证据，主要通过检索Cochrane光盘数据库，随着Cochrane协作网和各国Cochrane中心网的发展，通过网络检索已逐渐取代光盘数据库检索，我们在教学过程中，充分利用现在互联网的普及，调动每个学生的探索积极性，让学生不仅在Cochrane中心网，同时采用网络搜索引擎如google的学术搜索功能在互联网中搜索相关文献和数据，作为临床问题的分析基础。
这些特殊搜索引擎不仅更新搜索算法以提升搜索速度，同时也不断更新数据源，与国际各主要检索数据库同步，能快速检索到文献目录。利用网络搜索引擎还能检索网页和博客（Blog），这就把与临床问题有关的研究机构、企业、个人成果也包含在了检索范围内，与单纯查找Cochrane中心相比，可以获得更多的证据。当然，一开始我们对检索范围扩大可能会导致查找速度减低产生过担忧，但实践证明，当前的搜索引擎能力非常强，google学术搜索通常在0.03秒内完成检索。
2分布式分析和讨论
目前学生注册到各个主流社交网站的比例非常高，在MSN、QQ都扩展成为社交网站后，QQ更成为大多数同学广泛使用的社交平台。另外，学生在社交网络上主要交流的话题还是以学习为主，例如美国全国学校董事会协会（NationalSchoolBoardsAssociation）的报告称近60%的学生使用社交网络谈论教育主题，50%谈论作业。因此，我们认为在教学中顺应这种趋势是一个必然结果。采用社交网络如QQ，指导教师和学生不仅能交流文字消息，语音、视频、文件、图片都可以共享，对EBM教学非常有利。
在我们的教学过程中，首先由指导教师先创建一个EBM教学QQ群，与此相关的教师和同学都加入该群，将根据教学计划确定的临床问题在群中，先由学生去检索医学文献，提出自己的证据，并给出结论，在这个过程中，指导教师根据已准备的材料以及丰富的个人经验，针对每个学生的意见给出指导，通过群的方式能有效地组织起讨论，并能利用好病房和门诊以外的时间和空间，有效地提升了教师的指导作用。学生基于社交网络参与EBM教学，也更加有兴趣，对锻炼独立科研能力也很有好处。并且随着移动互联网的发展，教师或学生还能通过智能手机和终端以无线方式登录讨论群，当教师在临床过程中发现很好的问题时，能快速有效地组织学生进行查证，无论是对教学还是对诊断都大有益处。
2000年DavidSackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。”对EBM而言，考虑患者自身的要求也非常重要，我们在教学中引导学生采用多种沟通方式与病患及其家属交换意见，其中就包括基于社交网络的方式，我们创建了另一个允许病患和家属参与的讨论组，通过这种方式，与病患的沟通频次和程度相比原来的面对面交流有了很大增强，在改进临床沟通方法的同时更加保证了EBM教学效果。
3与国际同行远程交流
国内循证医学的发展和教学离不开与国际的交流，很多国际知名专家都拥有自己的BLOG、微博，并且在主流社交网络上进行了注册。通过关注其博客，可以了解本领域的发展动态，及时获取新思想。通过社交网络，还可以直接或间接地与专家建立联系，共同探讨感兴趣的问题。在今后的教学中，一旦条件成熟，我们会将国际同行引入我们的诊断和教学过程，提升教学质量。
教学效果总结
作者所在北京儿童医院每天有大量来自全国各地的病患儿童，无论是数量还是疾病类型都比其他综合医院儿科要多，作为临床教学老师既要担负医生职责，同时也要给所带医学生以教学指导，这对我们来说，是精力和时间的严峻挑战。通过采用本文介绍的改进教学法后，对教师而言，预先设计好的临床问题可以通过零碎的时间在网络上与学生进行讨论，减轻了边工作边教学的压力，对在工作中突发的问题，如果很适合作为教学题材，也可以利用网络及时给其他教师和学生。
【关键词】中医急症；～中西医结合；～中医急症现代化
Abstract：ThedevelopmentofemergencymedicineinTCMshouldadoptone''''sgoodpointandavoidone''''sshortcomingsandtothinkhighlyofthecombinationofTCMwithWesternmedicine.Themeasurementshouldincludethecombinationofdifferentialdiagnosisofdiseasesanddifferentiationofsymptomsandsignsindiagnosis,thecombinationofTCMwithWesternMedicineintreatment,thechangeinformofdosageandrouteofadministration,thedifferentiationofsymptomsandsignsinwesternmedicine,theintegrationofformevidencebasedmedicinewiththeemergencymedicineinTCM.Onlyinthisway,itcanacceleratethespeedofModernizationofTCMinemergencymedicine.
Keywords：EmergencymedicineinTCM;～CombinationofTCMwithwesternmedicine;～ModernizationofTCMinemergencymedicine
近几十年来随着现代医学的发展，中医治疗急症面临着强大现代化西医的挑战，中西医优势的竞争决定了中医急症事业的兴亡。中医急症的发展应当采用“扬长避短”的态度，发扬自己的特色与优势，克服劣势，使传统中医学的特色与现代科学技术相结合。如何发展现代化中医急症研究，如何振兴中医急症事业，成为当今急需思考的问题。
1挖掘潜力，发扬优势
～中医急症的发展应当始终以中医学为“平台”，而不是以西医学为发展“平台”和发展目标。如何发扬中医急症的优势呢？
1.1继承中医固有的诊疗技术并不断发展中医古籍中，散存着许多简、便、效、廉的临床推广应用急诊诊疗方法，有的方法独特，临床意义极高。《伤寒论》中广涉急症学内容，从体温、脉象、呼吸、神志改变、小便、胃气等方面阐明了危重症的指征；创立了急症救治原则，伍用针灸、给药等。明、清时期温病学家治疗高热、神昏、抽搐等急症，总结出一套宣透、清气、透营、凉血、化痰、通络、开窍、救脱等急救治则，创拟之安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、养阴增液汤等仍为当今很有效的方药；并提出世界上最早的治疗急性热病保津存液法则。此外，中医使用急救器械历史悠久，汉末张仲景曾运用灌肠法，并施用人工呼吸术；唐代孙思邈曾用导尿术。这些都是中医的优势，我们要继承其深厚的理论思维和丰富的治疗手段，删除其不合理的部分，使其更具有科学性、系统性和实践性。在与现代医学急症学有机结合中，积极找到与现代急危重症的切入点，不断充实中医急症的内容。
1.2以中医理论为依据但不排斥西医
中医急症首先必须以中医理论为依据。中医相对于西医的独特优势之处在于以中医理论指导的诊疗思路来诊治疾病。辨证论治是中医治病的传统特色，其不仅体现在诊断用药方面，还体现在其它疗法以及急症的护理中，如辨证取穴、辨证施护等，这些都是提高急症疗效的保证。中医学的整体观，体现在临床上就是对多系统、多器官、多组织的综合病变以及功能性和原因不明的病证的诊疗优势。另外，中医急症的优势还在于“不治已病治未病”的思想，其一是未病先防，即抓住某些急症出现的一些先兆，采取一定预防措施以降低或消除潜在的危险；其二是急症变化迅速，要重视既病防变，不应等出现了病变才去治疗，而应在未出现之前即预防，采取相应的处理措施，截断疾病的发展，提高抢救成功率。
当然坚持中医特色不等于拒绝西医。传统中医应主张“拿来主义”，而不只是强调保持自身的独立性，与西医格格不入。中西结合的中医要求中医学西医，其目的是把现代西医行之有效的先进科学技术，“洋为中用”，取西医之长，补中医之不足，并在临床上源于传统又超出传统，按“先中后西，能中不西，中西医结合”的原则进行教学、科研的现代中医［1］。
1.3发展中药、民间单、验方，开展中医综合治疗提高疗效中药的潜力是中医急症事业的最大优势。这首先反映在自然动植物矿物之多而中医临床只使用其极少的一部分；其次这些动植矿物很可能具备西医合成药物的所有功能。如唐松草的抑菌效力是黄连的40倍，可与抗菌类药物媲美；万年青强心作用比洋地黄大几倍，而洋地黄本就来源于自然植物。另外民间单方、验方、民族医学治疗急症也有待挖掘、整理成为我们治疗急症的有效方法之一。另外，中医的一些独特的治疗方法如针灸放血退热、推拿止痛、拔罐、刮痧、煎水擦浴等，有助于提高临床疗效。治疗急症为了使药物尽快直达病所，除口服汤剂外，可用中药保留灌肠、直肠高位滴注、中药滴鼻、中药针剂肌肉注射或静脉滴注、雾化吸入、穴位注射等多种给药方法。综合应用这些疗法，取其所长，互为补充，则可显示迅速而稳定的疗效，充分发挥中医在治疗方法上的优势。
2发展现代化中医急症，避免劣势
～中医急症劣势在于：从理论方面，缺乏对急症辨证论治体系的创新。从技术方面，缺乏病理、生化、物理诊断导致诊断不明确且重复性差；缺乏反映具有中医特色的应急先进手段；缺乏具有中医治法专效特色的新制剂、剂型等等。从学术方面，不科学、不规范、不统一，无统计学、缺乏合理的临床和动物试验等等，这些严重阻碍了学术的发展。如何发展中医急症在于避劣择优，中西医结合，实现中医急症现代化。应注重以下几点：
2.1诊断上辨病与辨证相结合，治疗中应中西医优势互补“工欲善其事，必先利其器”，中医急症工作的发展，一定要博采众长，必须借鉴和吸收西医先进的急救技术，“洋为中用”，结合化验检查、“CT”“B超”等手段，以扩大我们望诊的范围。在诊断中实行中医、西医双重诊断，把中医的辨证与西医的辨病相结合，明确诊断，判定疗效。在治疗上中药从多要素、多靶点、多环节、多层次上同步改善机体状态；西药则从微观上则定位准确，作用迅速，效专力猛，如强心剂、呼吸兴奋剂、脱水剂、镇痛剂和抗生素等，可在机体主要失调环节和部位施以强有力的调控，使主要矛盾尽快得到解决。在中西医结合治疗急症的用药中，与中医药相互配合，优势互补，提高了疗效。
2.2改变剂型和给药途径中医的急救效应，主要是通过药物的急救疗效表现于临床。中药剂型改革的滞后，已成为制约中医急诊、中医药发展与现代化的瓶颈。研制用药的剂型应达到速效、高效、多途径给药，这样才有可能使中医急诊的救治得心应手。多途径给药：一是同一药物有不同的给药方式；二是同一病症有不同的给药方式。近年除了继承和发掘传统剂型汤、丸、散、膏、丹等外，还运用现代先进技术工艺制成片、膜、胶囊、合剂、冲剂、糖浆、滴丸、栓剂、针剂、气雾剂等新剂型，另外加上多途径给药，特别是静脉给药，弥补了传统剂型的部分不足，使疗效及给药速度有所提高，发展了中医急症现代化。
2.3辨证运用西药以提高疗效西药中用可以看成是中西医结合的一部分。目前中医治疗急症的问题，关键在于要有合适的药物和剂型，这固然可以从现有的中药的研究中得到解决，但从西药中药化的研究，更易解决。从临床上看，西药虽然在治疗急症方面有优势，但在有些情况下按照中医辨证论治中一定的辨证分型诊治疾病才有较好的疗效，不良反应较少。例如导师王左教授在行医数十载中，发现在心衰病人治疗中，多巴酚丁胺对于寒证效果明显强于热证。
～西医在治疗急症中有优势，可以拿来使用，但使用西药，不是机械的使用，而是将西药赋予中医思想，则中医临床就有治疗急症的药可用了。用中医的实践和理论去观察、解释相应的西药药理效应，使中医以宏观为主的理论与西医以微观为主的理论相互参照、互补长短，如此能在临床上提高疗效，避免不良反应。西药使用中的中医药学思考，促进了中医急症的药物扩展。
2.4循证医学与中医急症相结合循证医学又称证据医学，其定义为明确、明智、审慎地应用最佳证据作为临床决策方法。可概括称之为：遵循科学依据的医学。中医学和西医学二者虽各有侧重但均部分体现了循证医学的核心思想。中医学有必要去粗取精，去伪存真，通过先进手段阐明证本质，建立科学的中医证型信息库；通过大量的专家咨询和统计处理，建立相对“金标准”的证候量化表，确定中医科学的评价标准；建立突出中医特色的疗效评定体系，借助循证系统评价的思维运用数理统计学、数据挖掘、信息科学等学科知识，建立具有中医特色的系统评价方法，如此则有利于推进中医学现代化进程。
在世界科技迅猛发展的新形势下，中医药事业要不断挖掘潜力，发挥优势，注重中西医结合，推进中医急症现代化进程。唯有这样，中医药事业才能与时俱进，立于不败之地。
