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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医养结合分析，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：医养结合；养老模式；养老体系；医养中心
中图分类号：C91 文献标识码：A
收录日期：2017年3月6日
一、医养结合养老体系的构成
所谓医养结合养老体系，就是通过制度安排和组织设计，把养老机构和医疗机构结合起来的组织体系。医养结合的养老体系由五部分构成：第一，医养服务对象。医养服务对象不仅仅是老人，而且是需要进行长期医疗照护的老人，主要是患有慢性疾病、急性疾病的恢复期、智残、体残等老年人；第二，医养服务供给机构。它包括：养老机构、医疗机构及主导机构；第三，组织制度安排，养老体系是一个制度体系，运用各种制度规范上述三个机构之间的关系。宏观上，是由政府主导统筹安排，将部分医疗机构进行功能转变，转型为老年人医院、康复医院或者护理院。微观上，则是每一个医养结合机构根据各自实际情况制定的制度体系；第四，机构人员。在养老机构中应增加专业医护人员，在医疗机构转型的医养结合服务机构，则增加生活护理人员，从而达到基本医疗、康复、基础护理、公共卫生及急救等方面的医疗水平；第五，服务内容。医养结合服务的内容是在做好老年人生活照护服务、精神慰藉服务的基础上，着重提高医疗诊治服务、大病康复服务、临终关怀服务的质量。
二、颍上县医养结合养老体系背景条件
（一）颍上县医养结合需求现状。颍上县位于淮河、颍河交汇处，面积1，859平方公里，耕地10.3万公顷，辖30个乡镇、348个村（社区），2016年全县人口178万。该县以农业为主，2015年人均GDP16，611元，位于全省末游，属于国家级贫困县。颍上县的养老需求可以分为三部分：第一，基础养老指普通大众的养老。这部分需求最大，主要形式是居家养老与社区养老，部分为机构养老，需求人口分散在城区与各乡镇，难点在于如何提供充足的养老服务，如何将在社区居家养老中实现医养结合等；第二，高端养老指经济能力较好，有较高服务水平要求的民众的养老。主要形式为机构养老，需求人口主要集中在城区；第三，特殊养老指失能、失智、患有传染病等特殊情况的老人的养老。主要形式为机构养老，需求人口较为分散，且要求的服务水平也不同。
（二）颍上县医养结合的资源条件。一是医养结合的医疗服务资源。颍上县城区现有大型公立医院两所，县人民医院与中医院，共有医生近500人，护士等相关工作人员700人，病床1，500张。30个乡镇医院及社区近2，000张左右；二是颍上县现有养老服务资源。颍上县共有敬老院59处，分布于各个乡镇，可容纳1，780位老人，以公办为主，收纳各地五保户等特殊人群。老年公寓11家，全部为私立，可容纳老人700人，相当于托老所；三是实现医养结合的主体资源。颍上县建有医养研究所与医养科，均隶属于县人民医院，负责医养结合的养老模式的研究与实践，该院医养科环境和设施齐备，开设有80张床位，运行1个月即已住满，目前前来预约的老人有300～400人。在此基础上，医养科于2016年建立了颍上医养康复技术研究所，和安徽财经大学建立产学研基地，探索并运行的养老模式已通过省级鉴定，鉴定为省内领先模式，并获阜阳市科技进步奖。
三、医养结合体系是现有养老模式的升级
颍上县社会化养老包括社会机构养老和社区居家养老两种模式。社区居家养老是指老年人在家中居住，由社区提供养老服务的一种养老方式。颍上县现有社区养老服务所存在的问题不仅在于基础设施不足，更在于不能为老人提供医疗照护服务。机构养老是指将老人集中在专门为老年人提供综合的机构中养老的模式。老年人往往患有一种甚至几种慢性病，慢性病治愈难度大，对其处理方式一般以养为主，这就需要有相应的养老机构。然而，机构养老也面临着建设不足、卫生人力资源短缺、专业医养人才数量不足且质量不高等问题。因此，颍上县机构养老也同样存在对医疗服务的需求。医养结合服务体系的建立有助于这一问题的解决。第一，成立一个有支撑辐射作用的医养机构，以此作为医疗与养老的结合点，集医疗、康复、养生、养老等为一体，能提供生活照护、营养配餐、保健医疗、康复调理、修身养性等方面的服务与指导；第二，针对老年人群易多病，需要经常进行医与养转换的情况，医养机构可以指导安排老人去医院医疗，协助医院出院的老人回归养老；第三，针对特殊情况与慢性病的养老，而慢性病的养老又对医养结合要求高，因此这两者可交由前文提到的医养中心负责；第四，颍上县现有的医养科，可以承担部分高端与普通的养老任务，但由于所能提供的服务量较小，可以考虑同样将之纳入医养中心。医养中心对外输出医养结合的技术、理念、人才等，又能起到支撑辐射的作用，这样就可以初步实现“三位一体”。
四、颍上县医养结合养老体系的构建
（一）建设医养中心作为医养结合养老体系的核心。按照前文所述B老问题的解决办法，颍上县的养老可以做到覆盖面广，并初步实现全面医养结合。医养研究所提供技术、理念，医养人才培训机构提供各类专业医养护理员。而医养中心则发挥支撑辐射作用，帮助并指导以上各机构完成医养结合的养老任务。然而，这样安排有两个问题：一是医养结合不够充分，医与养没有深度融合；二是不成体系，各部分单独运作，难以统筹协调，无法最大化利用资源。因此，需要一个核心统筹各部分，养老体系应围绕这一核心打造，核心的最佳选择是医养中心。医养中心由总部和下属5个机构组成，其中总部负责统筹协调和管理医养档案，特殊养老区和护理院即特殊情况养老机构与慢性病养老机构。医养中心内部运作模式为：医养研究所向医养科提供医养结合的养老模式、理念、方法等，经过医养科实践检验后，反馈回研究所形成知识与经验储备。然后医养研究所将储备的医养结合专业知识、技能等提供给输出培训机构，后者培训出专业护理员提供给护理院与特殊养老区，而这两个机构在实践中遇到的问题与新情况又反馈给输出培训机构，由此产生新的需求，反馈给医养研究所，而后研究所对此进行研究，其成果提供给医养科进行检验，由此形成一个完整的循环。
（二）养老体系的整体布局。在围绕医养中心这一核心打造的养老体系中，医疗与养老不直接对接，而是通过医养中心转接，在医院与养老机构直接对接的情况下，老人发病送往医院就医，治疗完成返回养老。然而，等到病发再去医院医治略显迟缓，而有的老人会直接选择在医院休养，挤占医疗资源。医养中心可以通过与养老机构的联合运行，实时监控老人健康状况，早发现早治疗，且不是所有情况都需要送往医院，医养中心本身具备医疗能力，可以及时处理能力范围内的情况。这样做，既能为老人提供更周到的医养结合服务，也能节约医疗资源，缓解医院医护压力。
（三）养老体系的关键――医养档案。医养档案是养老体系的关键，是医养结合的重要联结点，医养档案记录的信息包括：基本信息、病历、习惯、爱好、注意事项等，其建立与使用主要有三个方面的意义。一是作为养老“履历”，记录老人养老信息。根据老人生命周期发展规律，老年人口划分为三个阶段：自主期、援护期与终末期，每个时期特点不同、需求不同，但又相互关联；二是可以积累医养经验。医养档案记录了不同疾病、不同情况、不同医养手段、不同效果的老人的医养信息。这种第一手的资料对提升医养结合养老服务品质至关重要，经过医养中心收集、整理、归纳和分析，将转化为经验积累，既能指导医养结合的养老实践，也有利于医养结合的研究，促进医养事业的发展；三是医养信息化，挖掘利用大数据资源。当医养档案形成一定规模以后，就可以引入大数据对比分析方法，既方便公共卫生行政部门的监控和管理，对老年人进行慢性病和疫情的宏观管理，也便于医疗与养老机构的数据分析，制定个性化的医养方案，实现医养服务精细化管理。
（四）养老体系的运作方式。按照前文设想的养老体系，可以满足颍上县的养老需求。当老人开始参与养老时，可以根据需要选择社区居家或机构养老，不管选择哪种，医养中心都将对老人进行全面的检查、评估，并建立医养档案。然后，根据老人的具体情况制定个性化医养方案，各养老机构依据方案照料老人。同时，医养中心通过定期体检、生命体征监控等，实时掌握老人身体状况，一旦发现问题，立即调度人员、设备等进行处理。若需送往医院治疗，则由医养中心负责安排，并根据治疗情况与医生建议制定康复方案。随着老人生命周期变化，医养中心根据实际情况调整医养方案，使之向医或养侧重，始终贴合老人的需求。
这种养老体系覆盖了各种养老需求的群体，服务内容包括了老人各生命周期的需要，可以应对养老人群的各种情况。然而，该体系仍存在一些不足之处，如临终关怀方面尚不完善。这需要在实践中不断探索、不断研究与不断发展，努力发现问题，解决问题，将整个体系建设得更为科学、完善，为人民提供科学、全面、舒心、便捷的医养结合养老服务。颍上县养老体系的建设，将是颍上县养老工程的一大重举，同时也是中国养老事业的一次有意义的探索尝试。
主要参考文献：
[1]杨贞贞.医养结合的社会养老服务筹资模式构建与实证研究[D].浙江：浙江大学，2014.
[2]黄佳豪，孟P.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014.7.6.
[3]王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径――关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013.12.
[4]周国明.宁波市医养结合养老服务发展政策路径研究[J].中国农村卫生事业管理，2014.34.11.
[5]郭斌.论上海市社区卫生服务中心“医养结合”模式的可行性[J].黑龙江生态工程职业学院学报，2015.28.1.
[6]区慧琼.社会主义经济体制下的“医养结合”机构模式研究[J].财经问题研究，2015.379.6.
(一)人口老龄化形势严峻
调查显示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9万人，达到644.9万人，已占全省人口总数的16.6%。按照此发展趋势预测，到2035年福建老年人的占比将超过30%。可见，福建省的老龄人口基数较大，增长速度快，人口老龄化形势越来越严峻，对养老服务的需求在显著增加。此外，由于老年人易患病，治疗有一定的难度，治疗周期一般也较长，因此对医护服务的需求也在急剧增加。
(二)家庭照顾功能持续弱化
家庭养老是福建省最为传统且主要的养老方式，然而受计划生育政策等因素的影响，家庭结构发生了根本性的改变，家庭规模持续小型化，照料功能在不断减弱。因此探索新的养老模式，以承接家庭溢出的养老功能，为老年人口提供持续的生活照料势在必行。
(三)传统养老机构无法提供专业的医疗护理
提供生活照料一直都是传统养老机构的主要功能。但是目前失能和半失能的高龄老人逐渐增多，他们除了需要普通的生活照料之外，也需要专业的医疗护理服务。然而，目前福建省的大多数养老机构没有医疗条件，无法为失能和半失能老人提供专业的医疗照护服务，迫切需要医疗资源的有力支持。
总之，传统的家庭养老功能在持续弱化，大多数养老机构也不能提供专业的医疗护理，探索新的养老服务模式已经迫在眉睫。因此走医养结合之路，促进“医”与“养”的深度融合发展已经成为完善养老服务体系的必然选择。
二、福建省医养结合现状
(一)多种模式并存发展
近年来，福建省采取多种措施，着力推进医疗与养老的融合，使多种医养结合模式并存发展，目前最主要的有三种模式：第一种是“内设式”医养结合模式，即在有条件的养老机构内设医疗部门，为养老人员提供一些基本医疗服务，采取该模式的主要有福州市社会福利院、福州金秋老人护理院等；第二种是“合作式”医养结合模式，即养老机构与医疗机构开展多种形式的合作，实现医疗资源和养老资源的无缝对接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三种是“转型式”医养结合模式，即鼓励经济效益不佳的基层医疗机构开展养老服务，转型发展为医养结合机构，从而满足老年人的养老需求和防治需求，如福州市第六医院转型发展为老年医院。
(二)医养结合政策体系开始构建
近年来，国家和各级政府都纷纷出台各项政策，并召开具体会议来支持医养结合的发展。福建省政府也根据地区实际情况出台了相关政策：2017年，福建省出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出了构建医养结合模式的规划要求；2018年福建省卫健委确定33个单位为第二批省级医养结合试点单位；2019年12月，福建省卫健委了相关指导意见，明确了从人才、资金等方面来提供保障，推动医养结合的发展。
(三)医疗结合落实效果欠佳
在各项政策的推动下，福建省的养老机构纷纷进行医养结合型转型和构建，目前福建省的医养结合型机构占比已经高达92.2%。但实际运作中，这些医养结合机构中只有4.4%的机构在内部独立设置了具有看诊功能的医疗部门；有一部分医养结合机构只是内设了简易药房，并没有看诊功能；还有三分之二的养老机构只是和医疗机构签订了合作协议，实现了表面上的“医养结合”，实际上并没有医疗作用。总之，福建省的医养结合落实效果与设想中的有较大差异，远远不能满足老人的医养需求。
三、福建省医养结合养老模式发展面临的困境分析
(一)专业人才匮乏
据统计现今福建省入住养老机构的人数有五万多人，按照较为理想的配置比例计算，护理人员应达到一万人左右。然而目前福建省的养老护理人员只有九千多人左右，护理人员配置不足且大部分护理人员为外来进城务工人员，并不具备专业的护理知识。专业性的护理人员短缺，严重影响着医养结合养老机构的服务质量。
(二)扶持政策难以落实
扶持政策难以落实已经成为制约福建省医养结合的重要因素。福建省的养老与医疗体系采用分而治之的方式，各职能部门各自为政，陆续出台了各种推进医养结合的相关扶持政策，这些政策涉及规划、医养机构设立、土地使用、财政补贴等多个方面。但是，各部门所推行的政策往往存在重复交叉之处，管理标准、可享受的优惠政策经常不一致，难以实现政策协同，大大阻碍了政策的有效落实。
(三)基层推广难
据调查，福建省的老年群体更愿意“非离家式养老”，特别是在闽南地区，大部门老人都不愿去机构养老。现今福建省的医养结合模式主要还是机构式，一般在城市进行推广，在农村等基层地区推广较为困难。基层推广的主要形式是家庭签约医生，广大居民尚未完全接受这一理念，基层地区的医养结合只能依靠乡镇卫生院和村卫生室等实现低水平的服务。
(四)医养结合支付体系缺失
医养结合要能够持续运行下去的一个重要因素就是要有能提供资金支持的医养结合支付体系。医疗保险可为医养结合服务提供方和受益方提供必要的资金支持[4]。但是根据对福建省民政厅、医保局、省医保中心等相关机构的调研显示：目前福建省的医疗保险主要覆盖医疗机构的基本医疗服务项目、药品等，并不覆盖医养结合模式中的护理服务费用。目前，福建省的大多数医养结合机构不属于医疗机构的范畴，其产生的各种医疗、护理等费用均无法享受医保报销。由于医养结合支付体系的缺失，大部分医养结合机构无法通过医保结算来为入住的老年人降低医护成本，直接抑制了对医养结合服务的有效需求。
(五)服务主体参与积极性不高
医养结合工作的顺利开展，仅凭政府的力量是很难完成的，更需要的是各方服务主体的积极参与。然而受各种因素的影响，福建省的养老服务市场中各方主体参与的积极性并不高。普通民办养老机构内设医疗机构的成本相对较高，加之缺乏相关政策的有力支持，其参与动力不足。而条件好的医疗机构由于自身医疗资源往往供不应求，因此只会把有限的医疗资源投放于常规医疗，在其内部设立养老机构的意愿和动力都不足。
四、福建省医养结合养老模式困境的原因分析
(一)医养结合复合型人才培养不足，发展受限福建省医养结合复合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，从人才培养角度来说，开设养老护理相关专业的高等院校较少，目前仅福建医科大学等少数院校有开设此专业，能培养的专业人才较少，且大部分毕业生的首要就职选择是医院，很少学生愿意去养老机构发展；第二，从从业人员本身来说，现有从事养老护理工作的人员大多为农村进城务工人员，年纪普遍偏大、学历和学习能力都不佳；第三，从养老护理职业本身来说，该职业工作环境压抑、工作强度大、薪酬不高、社会认同感低。
(二)管理主体的协调机制尚未形成，导致政策难以落实
扶持政策难以落实的主要障碍是管理主体的协调机制尚未形成。从福建省现行行政管理体制来看，医养结合主要涉及医疗卫生服务和养老服务两大领域的多个行政部门，如民政、卫健、社保等部门。各主管部门平行运行，分别在分管的领域独立地制定政策、管理资源和发挥职能，一般只对各自的上一级部门负责，缺少部门间的横向沟通和整合，尚未形成有效的协调机制，难以实现政策的协同，导致各项扶持政策落实困难。
(三)传统养老观念根深蒂固，导致基层推广困难
受传统养老观念的影响，福建省特别是农村地区的老人对养老机构非常排斥，对“非家庭养老模式”存在诸多误解，觉得养老机构是儿女不孝和孤苦无依的代名词，因此即使疾病缠身、生活无法自理也不愿意入住专业的养老机构。传统养老观念根深蒂固，导致医疗结合在基层推广很难。
(四)医保政策相关规定不完善
根据医保政策的规定，医养结合型机构只有纳入医疗机构的范畴，才有资格享受医保报销政策。目前福建省的部分医养结合机构还不具备医疗资格，不属于医疗机构的范畴。有一些医养结合机构虽然具备医疗资格，但是由于医保规定未能纳入“医保定点”，其提供的各种医疗服务无法纳入医保结算范围。少数医养结合机构提供的医疗服务虽纳入医保结算覆盖范围，但是其提供的医疗养护服务大都不在医保支付范围内。
(五)优质医疗、养老资源匮乏，医养机构参与医养结合动力不足
目前，福建省拥有的养老机构中真正具备医疗服务能力的只占两成，医养机构参与医养结合的动力不足最根本的原因在于优质的医疗、养老资源不足。养老服务属于微利项目，对于大部分普通养老机构而言，优势养老和医疗资源均匮乏，在缺乏政策和资金支持的情况下是难以承担内设医疗机构所需的高运营成本的。而有条件内设养老机构的三级综合性医院却因医养结合项目经济效益低下，因此内设养老机构的动力不足，倾向于把有限的优势医疗资源投放于有经济效益的常规诊疗项目。基层医疗机构医疗因为优势医疗资源相对匮乏，诊疗护理水平较低，资金和能力都有限，难以内设养老机构或者为合作的养老机构提供高质量的医护服务。
五、推进福建省医养结合养老模式发展的对策
(一)建立专业人才培养机制
1.加快培养专业性照护人才。鼓励福建省的高校、职业院校设立养老护理相关专业，设立对此专业学生的入学补贴。同时，引导学校和医养结合养老机构之间签订产学合作协议，定向培养，打开人才培养与输送的通道。
2.设立在职人员入职补贴制度。可对在职人员给予岗位津贴，通过提高养老护理岗位的薪酬水平来吸引更多的人才加入护理行业。
3.建立在职人员长效培训机制。为在职人员提供各种形式的继续教育、在岗培训等服务，通过分级培训，线上、线下多种培训手段结合，进一步提高其从业素质。
(二)建设整体性行政管理体制，促进医养结合政策的有效落实
建立整体性行政管理体制是实现医养结合从理念走向实践的重要保证。医养结合的管理体制并非是单纯的卫生部门与民政部门的“混合”，而是要做好顶层设计，建设一个各管理部门能够长效配合的协作体系。从福建省层面来讲，首先要建立一个牵头部门作为部门间的决策中枢，负责统筹规划医养结合工作，制定统一的标准规范；其次，要明确界定各管理部门的职责范围，防止在管理上产生重叠和缺位；第三，建立部门间横向协调机制，特别是要建立民政部门和卫生部门间的横向沟通机制，做好信息共享和互通，以促进医养结合政策的有效落实。
(三)发展多元医养结合养老模式促进养老观念转型
发展多元化的养老模式可以让民众对医养结合养老模式有一个全新的认识，更新公众的养老观念。目前福建省的医养结合模式还是以机构式为主，但是大部分老年人倾向选择非离家式养老，因此医养结合养老服务如何送至社区乃至居民家庭中仍是工作重心。对此，福建省应采取分类扶持的办法，重点发展家庭和社区模式。首先，继续推进医养结合家庭模式，进一步推广“家庭医生”签约制度，推进家庭病床制度的落实，使老人在家养老的同时可以享受专业的医疗服务。其次，大力推进医养结合社区模式，可以社区为单位建设养老院，然后由基层医疗机构承接社区养老院的常规诊疗服务。总之，通过发展多元化的医养结合养老模式，以促进民众养老观念的转型，促进其在基层的推广。
(四)完善医保支付政策，试点长期护理保险制度
医养结合机构无法享受到相应医保报销优惠政策的问题，是制约医养结合养老模式发展的重要因素之一，急需国家有关部门创新体制完善医保支付政策。首先，主管部门应加快设立明确的准入标准，可适度放宽，以推动符合条件的医养结合机构纳入医疗机构范畴，使其享受到医保的报销政策，但同时也要防止医保资金的流失。其次，由于医养结合主要涉及的医疗行为是长期护理，因此应积极探索建立长期护理保险制度。可借鉴青岛等地的经验，由人社等部门共同研究出契合福建省实际情况的长期护理保险制度，促进其与医疗保险互相对接，以降低老人的经济负担。
关键词：互联网思维；医养结合；养老模式
互联网思维裹挟着颠覆浪潮席卷而来，侵入一个一个传统行业的地盘，先是蚕食、后是冲击，最后是颠覆，侧面试探演变为正面竞争，正面竞争演变为全面洗劫。今年两会，国家总理在政府工作报告中首次提出，“制定‘互联网+’行动计划，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网等与现代制造业结合，促进电子商务、工业互联网和互联网金融健康发展”。“互联网+”随即成为关注和讨论的热点，但是商业领域只是互联网思维的第一站，随着它进一步普及和深化，势必会渗透到社会生活的各个领域。它作为一种全新的思维方式，并不会改变政府政策的公共属性，但是将互联网思维与“医养结合”养老模式有机结合，可以为其解决很多现阶段的问题。
一、互联网思维的内涵
对于互联网思维内涵的理解，仁者见仁，智者见智，众说纷纭，莫衷一是。互联网思维的内涵也由于站在不同的角度，从战略、战术层面以及价值观、组织模式、经营理念等不同维度得出来的结论也各不相同，而且随着时间、技术、市场环境的发展，互联网思维的定义也将不断重构。综合各种观点，本文总结互联网思维的逻辑体系为互联网思维的本质、特征、重要性、主要内容和实现路径。
互联网思维即回归人性，以人为核心。新一代互联网的特征便是万物皆可互联，它建立在物联网基础上，是一种“任何人、任何物、任何时间、任何地点，永远在线、随时互动”的存在形式。它以人本、数据、开放、创新为主要特征，人本即商业回归人性，商业民主化，使用户体验贯穿整个商业价值链的始终；数据即用大数据思维去发觉大数据的潜在价值，充分理解数据，通过数据处理创造；开放即在平等和契约的基础上，由多主体共建共同平台，进行资源共享，实现双向或多边互动，形成一种网状连接的开放的商业生态系统；创新指的是一种“微创新”，又可以称“渐进式创新”，众多的“微创新”可以引起质变，形成变革式的创新。关于它的主要内容和实现路径，目前比较经典的总结是赵大伟在《互联网思维独孤九剑》中勾勒出的9大思维，即用户、简约、极致、迭代、流量、大数据、平台、社会化、跨界等9大思维以及与之相配套的22个法则，但由于随着时代的发展，科技的进步，互联网思维的范畴将不断扩大，内容也将不断丰富，并且互联网思维的实现路径并没有统一的、固定的形式，而是会随着应用领域、场景和阶段等的不同，进行适度调整。因此，互联网及互联网思维的重要性可见一斑，互联网正在成为现代社会真正的基础设施之一，它不仅仅是用来提高效率的工具，它是构建未来生产方式和生活方式的基础设施，更重要的是，它应该成为我们一切治理思维的起点。
二、“医养结合”养老模式存在的问题分析
1.医养结合护理人员数量不足、质量不高
在养老照护方面缺乏有专业素养的护理人员是当下养老结构所普遍面临的难题，在老年人遇到疾病问题时只能把老年人转移到就近的医院接受治疗，并且不能实时的对老年人的身体状况进行检查，同时，国内高校在老年人照护领域缺乏专业人才，在医院也缺乏老年科专职医生，这使得在老年人养老照护人员供应方面比较紧张。
2.养老床位总量不足、结构短缺
目前我国每千名老年人拥有养老床位19.7张，而发达国家的比例达到了50‰-70‰，一些发展中国家的比例也比我国高，他们达到了20‰-30‰，并且我国城市居家养老总的服务满足率仅达到15.9%，在养老床位供应量上，我国还存在很大的提升空间，因此一定要利用互联网思维给予“医养结合”养老模式的创新与便利，增加居家养老的老年人数量。
3.政府部门多重管理，政策扶持落实难
在老年人管理方面，我国老年人管理属于多部门管理，由于政府职能分工不明确，造成老年人多头管理或多头不管的局面。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况，导致管理部门和养老机构的人力、物力资源浪费。
4.医养结合监督评估体系不健全
由于我国老年人照护缺乏健全的监督评估体系以及相应的利益驱使，有一部分已经过了治疗期限的老年人借机将常规的养老服务费用转移到医疗保险费用当中，这种道德风险的存在增加了普通养老机构转型后获得医保定点资质的难度，也损害了医疗保险制度的公平性。
三、互联网思维下“医养结合”养老模式困境的对策
1.基于用户思维下服务模式的变迁
互联网思维中的用户思维在商业领域中就是以消费者为核心，并且要消除信息不对称，使消费者时代真正到来，运用到“医养结合“养老模式中就是增强被服务者的话语权和评价权，建立C2G（customer to government）的服务模式。
譬如，让老年人参与到服务内容的设定中来，把倾听老人声音变成一种机制，整合他们的意见和建议，在此基础上决定服务内容的增减，同时，针对失能老人尤其是居家照护的失能老人出于居住分散等原因，对其享受护理的时间、次数、服务内容、服务质量缺乏及时有效的监督，可以采取老年人给医疗养老服务打分的形式，定期进行评价，避免机构中的敷衍了事等现象的出现，改变过去被服务者被长尾化的现象，给予其充分的尊重和主动权，让其呼声及时被管理者接收。
2.基于大数据思维下的保健、医疗技术化
大数据思维就是发掘数据，搜索数据，整合数据，并且能够充分理解数据的价值，通过数据处理创造价值，应用到“医养结合”养老模式中，可以借助大数据思维在保健、医疗等方面发挥作用。
首先，针对barthel指数评定量表①中处于A级及以上的老年人，尤其是选择社区居家养老服务的老年人，可利用物联网技术，在社区内涉及消费的场所统一使用一卡通消费制度，并借助条形码、二维码、RFID等能够唯一标识产品，在有条件的情况下，利用传感器、可穿戴设备、智能感知、视频采集等技术实现现实的信息采集和分析，对老年人的饮食习惯、服药习惯、生活习惯、运动强度等进行数据采集并安排专业医护人员定期检查数据并选择合适的时间对老年人的身体进行当面检查，这样可以减少医护人员检查频率，并减轻其在“医养结合”养老服务方面的工作压力，也可以把有限的护理人员资源倾斜到身体状况较差、自理能力较差的老年人当中。
其次，采用大数据思维的深化和改造后的“云医疗”来缓解“医养结合”养老模式中医疗资源短缺、护理人员不足等现状。政府可以在“医养结合”服务机构里建立集预防保健、慢病康复、自主检查等于一体的医疗服务机构，并在推行电子健康档案、电子病历的基础上，打造集数字化医院、远程视频诊疗、双向转诊等为一体的“云医疗”卫生综合管理系统，为机构内的老人提供便捷、高效的医疗服务。具体来说，通过身份证绑定老人的健康档案和电子病历，需要就诊时，根据患者对病情的描述，工作人员及时将患者病历转到相应医生的电脑中，或者将实时就诊图像传输到对口医院相关专家的电脑中，进行双向会诊、远程会诊，专家或医生通过电脑出具体处理意见，这可以有效的避免重复检查，减少就诊环节，也可以弥补医疗、护理人员不足的问题。同时，针对病情比较严重、需要去医院就医的老人，只要持有养老机构出具的转诊单，可以通过“云医疗”享受医疗服务的“绿色通道”，免去了排队、挂号等环节。
最后的一点，是针对中小规模医养结合养老机构如何进行大数据化的建议。对中小规模的医养结合养老机构，可能由于资金的限制，无法独自搭建一个大数据平台，针对这点，中小规模的医养结合机构可将自己的IT系统的建设外包给合适的服务商，并且，中小规模的医养结合养老机构可以抱团取暖，联合起来共同开发，充分分享自己的数据。
3.基于平台思维下治理体系的革新
“平台”是指在平等的基础上，由多主体共建的，资源共享，能够实现共赢的，开放的一种商业生态系统，具体应用到“医养结合”养老模式中来，可以促成治理体系的革新。
在大到全国，小到各省、市、县、乡镇的“医养结合”养老机构建立统一的数据库，进行信息汇聚，将老年人的身体状况和各个机构的医疗资源在平台上进行信息共享，改变“信息孤岛”“信息割据”的现象，利用互联网思维进行再造，充分发挥其整合“碎片化”资源的能力，使其形成合力，打造共赢的“医养结合”养老服务生态圈，使资源得到合理配置。
譬如，联合涉及“医养结合”养老服务的各部门搭建公共信息平台，进行收费、治理、人员、医疗、政策等信息的公开分享，使各部门在治理上协调一致，打破条块分割，避免出现“多头管理”或“多头不管”等现象。同时，搭建信息共享平台还可以实现数据检索，避免由于监管体系的缺乏而导致部分已过治疗期限的老年人借机将常规的养老服务费用转移到医保，损害医保制度的公平性，使普通养老机构转型后难以获得医保定点资质。
4.基于社会化思维下“众包”模式的应用
社会化思维，是指组织利用社会化工具、社会化媒体和社会化网络，重塑企业和用户的沟通关系，以及组织管理和商业运作的思维方式。而通过社会化网络和工具实现快速交互，使得以“蜂拥思维”和层级架构为核心的互联网协作成为可能，以此催生众包的问题解决和生产模式。
具体应用到“医养结合”养老模式中就是利用互联网将诸如护理工作、服务工作分享，也可通过众人集思广益发现创意，解决技术问题。组织可以充分利用志愿者大军的人力、创意和能力，举例来说，可以将去“医养结合”养老机构中服务作为医科大学学生社会实践和志愿服务的内容之一，必要时可以利用学分进行鼓励和奖励，这样既可以提高大学生的实践能力和责任意识，又可以有效地解决护理人员不足的问题。
[注释]
①该量表是目前临床上应用最广、研究最多的一种评定日常生活自理能力（Activities of DailyLiving，ADL）的量表，包括进食、洗澡、修饰、穿衣等共10 项内容。根据得分将患者自理能力分为A、B、C三个等级。
[参考文献]
[1]赵大伟. 互联网思维独孤九剑 [M].北京：机械工业出版社，2014：25-27
[2]艾伯特・拉斯洛・巴拉巴西. 爆发：大数据时代预见未来的新思维[M].北京：中国人民大学出版社，2012：105.
[3]侯秀红，秦洪君. “云医疗”，群众省心又省钱 [N].中国纪检监察报，2013-03- 28.
[4]黄佳豪，孟 P. 医养结合”养老模式的必要性、困境与对策 [J].中国卫生政策研 究，2014-06：4.
[5]刘叶婷. 互联网思维语境下的政府治理创新 [N]. 领导视点，2014-08
[6]佘瑞芳. 我国医养结合养老模式的现状、问题及其对策研究 [D].南昌，南昌大学，2014.
关键词：人口老龄化；医养结合；社区居家养老；养老模式
基金项目：本文系2016年度河北省社科基金“基于医养结合的河北省社区居家养老模式研究”（项目编号：HB16SH039）阶段研究成果
人口老龄化是当前与今后很长一个时期我国社会的一个重要特征，对于河北省而言，人口老龄化以及养老已经成为一个严峻的现实问题。截至2015年，河北省60周岁以上的老年人口已经超过1000万人，占全省总人口的15.11%，老龄化率高于全国平均水平，其中失能老人约有40万人。随着高龄人口的增加，失能、半失能老年人的数量也随之增加，对医疗卫生服务的需求会不断增多。而无论是从运营成本还是养老意愿来看，要真正实现医养结合必须落实在社区居家养老上。
1 社区居家养老与医疗卫生
1.1 社区居家养老
我国的社区居家养老服务脱胎于英国的社区照顾，具体是指在政府的主导下，以家庭为基础，依托于社区，运用专业化社会服务力量，按照社区照顾的理念和方法，为有意愿居家养老或者无能力入住养老机构的家庭和老人，提供以生活照料、医疗卫生、精神慰藉等为主要内容的社会化服务形式，是一种充分运用社区资源开展的介于家庭照顾和机构照顾之间的老年人照顾方式。居家养老作为一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的办法，从一开始就被认为必须要配以社区照顾作为补充方式，因此与传统的家庭养老方式相比，社区居家养老服务不仅能发挥家庭照顾满足老年人日常生活需要和情感需要的优势的同时，同时还能为家庭养老提供社会支持，减轻家庭负担，更能为老年人的继续社会化提供很好的平台，使其更好的应对角色转换；而同机构养老相比，居家养老服务克服了机构养老带来的非人性化、缺乏亲情和精神慰藉、政府财政负担过大、个人和家庭难以承受商业化养老机构费用的弊端，社区居家养老服务逐渐成为我国城市养老模式的最佳选择。
20世纪90年代，我国开始了对社区居家养老的探索，逐渐形成了一些具有地方特色的服务模式，但医疗服务已经成为限制社区居家养老模式进一步发展的最重要的瓶颈。
1.2 社区居家养老中的医疗难题
健康是老年人面对的关键问题。根据《三部门第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》[1]，显示，我国老年人健康状况不容乐观，失能、半失能老年人大致有4063万人，占老年人口的18.3%，在家庭日益小型化的背景下，这个数字意味着巨大的生活照顾和医疗服务需求。而对于社区居家养老的老年人来说，医疗服务的需求更是凸显，据调查上门看病需求在城乡老年人社区为老服务需求项目中排名首位，其比例高达38.1%。但医疗卫生和养老服务资源的有限性，加之两个服务体系彼此之间的相对独立性，社区居家养老老年人的医疗需要难以得到满足，破解这一难题势在必行。
2 河北省社区居家医养结合模式分析
2.1 合作模式
在该模式中，基层医疗卫生机构和医务人员与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。
以河北省石家庄市为例。石家庄市作为河北省最早开展家庭医生团队签约服务的城市，2012年开始启动试点，2014年开始向全市推开，截至2015年底，全市210所社区卫生服务机构共组建了549支家庭医生服务团队，签约服务16.43万户居民家庭。每支家庭医生团队主要包括1名全科医生、1名全科护士和1名公共卫生医师，并有1名二级以上医院专家做业务支持。主要为社区中居家养老老人提供：免费建立居民健康档案、免费体格检查，免费的健康教育讲座和健康教育宣传资料，老年人健康管理服务、健康咨询、分类指导服务，每年4次的免费测量血压、空腹血糖服务，免费联系专家和上级医院会诊、转诊服务，中医预防保健指导等服务。
该模式充分发挥了社区卫生服务中心（站）主动性、全面性、可及性的特点，同时，借助于国家分级诊疗和全科医生制度，让社区居家养老老人能够就近获得多种公共卫生健康服务，紧张的医疗资源得到有效缓解，提高医院床位周转率的现象，也是当前社区居家医养结合养老服务的主要发展方向。但医疗人员数量和服务水平会对该模式形成严重的制约。以全科医生为例，据统计2014年河北省全科医生仅有8637人，每万人拥有全科医生1.17人，低于全国平均的1.26人，远低于国家每万人口应有2―3名全科医师的要求，其中仅有233人是经过医学院校规范化培养而来的，因此现有全科医生不论数量还是专业水平都难以满足合作模式的l展要求。
2.2 辐射模式
该模式充分发挥医院和具有医疗功能的养老机构对周边社区的辐射作用，通过与社区签订协议的方式，直接进入社区，为老年人提供医疗技术服务，同时对需要转诊的老人开辟绿色通道，协调安排进入医院或养老机构，满足老年人对不同层次医疗服务的需求。
以邯郸陶然新城社区为例，2015年11月河北工程大学附属医院作为三甲医院，与陶然新城正式签约入驻，开展包括培养医养结合服务人才、提供医疗服务、老年护理和康复保健服务，定期开展常见病诊疗和慢性病康复指导，开设保健教育健康知识讲堂，开辟绿色医疗通道，提供适当爱心基金救助等在内的多种服务和合作。
这一模式可以为社区居家养老的老人提供专业、优质的医疗服务，但如果要进行推广，最大的难题在于找到实施主体。对于原本就诊和服务压力就很大、医疗资源十分紧张的医院来说，缺乏进入社区的动力和激励机制；而具有较高医疗水平的养老机构要么数量较少，要么收费较高，难以形成普及态势。
由此可见，这两种模式虽然在很大程度上完善了社区居家养老的医疗护理功能，但是仍存在很多现实问题，因此需要积极探索具体的实现路径。
3 河北省社区居家医养结合养老模式的实现路径分析
3.1 社区居家医养结合配套制度的嵌入
社区居家养老服务是公共服务体系中的重要组成部分，一方面需要政府通过政策法规进行统筹规划，河北省虽然已经在2016年1月出台了《河北省推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意》，为社区居家医养结合养老模式的发展提供了政策依据和发展方向，但其可操作性仍有待增强。另一方面社区居家医养结合养老涉及民政、卫生、社会保障等多部门职能之间的交叉，亟待形成有效的监管和协调机制，强化部门之间的协作，保障服务质量。
3.2 多元化服务方式的探索和建立
医疗服务同社区居家养老服务的融合能够有效解决老年人“医”与“养”脱离的问题，实现医养并重，并尽量为老年人提供最快捷和有效的医养方式，因此应以社区居家养老老人的医养需求为核心，探索更多有效且可行的服务方式。此外目前的服务对于老年人的精神慰藉重视不够，对此可以引入社会工作元素，不断丰富扩展社区居家医养结合养老服务的内涵。
3.3 社区居家养老资源与医疗卫生资源的的整合对接
医养结合打破了以往社区医疗机构与社区养老机构各自为政的局面，有利于实现社区医疗资源和社区养老资源的整合对接。在增加投入、完善社区基础设施的同时，还应该将社区现有的医疗服务资源和养老资源进行功能整合和有效对接，提高社区中现有养老资源和医疗资源的使用效率。而互联网技术的发展则可以为二者之间的整合与链接提供新的技术平台。
3.4 社区居家医养结合养老服务能力的提升
社区居家医养结合养老模式的效率最终取决于服务人员的服务质量，因此要推动该模式的普及和发展，就急需通过高校专业培养和职业技术培训等途径，结合改善职业发展体系、强化培训机制、提高待遇水平等措施，为社区构建起一支业务精良、人员素质高、热情耐心的专业化的医养结合养老服务队伍。
参考文献
[1]民政部.《三部门第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，中华人民共和国民政部门户网站：http：///article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016-10-9
[2]席彪，员美娜.河北省卫生人力资源供求状况研究.河北医科大学学报，2016.（1）：107-112.
一、2019上半年工作情况
(一)信息化建设提档加速。投入2000余万元，完成区域健康信息管理平台建设，设置自助查询终端，推广百灵健康客户端(APP)，实现县域内就诊信息和健康档案自助查询。县人民医院全面应用实名就医电子健康卡;家医签约、预约挂号系统、双向转诊、远程诊疗、安全等级保护工作等正在积极推进，进入招标程序。
(二)医养结合工作深入推进。6月1日，县政府召开全县建设全省医养结合示范先行县启动会，安排部署创建工作。赴潍坊、临沂、青岛等多地考察学习发展经验;将安宁疗护服务、医养结合示范项目纳入工作计划，辖区12个镇医疗机构和养老机构试点签订医养结合协议;4家敬老院完成内设医务室。县社会福利服务中心增设护理院和老年床位90张，升级改造为全县中医养老护理中心;商河精神病医院投资建设开放1000张床位的医养结合项目即将动工。
(三)健康扶贫政策落地见效。聚焦脱贫攻坚，严格落实“八个一”健康工程，全面完成分类救治任务。按照“五步筛查法”全面完成131名患病贫困人口精准识别和156名贫困失能人员复评工作;贯彻落实“三免六减半”及“住院帮扶”等各类惠民政策，共帮扶资金383万余元，惠及贫困群众9877名。
(四)医疗服务能力不断提升。1-6月份，基层诊疗总量占全县诊疗总量的30.1%，同比增长1.29个百分点。针对基层医疗机构发展存在问题，连续举办医患矛盾处置、医院精细管理等各类业务培训班4次。目前，全县医疗机构和在职在岗医护人员注册率均达100%，实现全覆盖。辖区2家县级医院共开展临床路径管理病种28种。加快推进医联体建设并推进分级诊疗。7月12日，商河县胸痛中心成立，市中心医院院长苏国海教授到会授课。全县共有8家医疗机构分别与山大二院、明水眼科医院等共建医联体;积极推进2所社区卫生服务站建设任务。印制卫生院等级评价标准工具书千余册，确保卫生院人手一册、责任到人，对照标准整改提高，确定第一批市级等级评价候选单位。做好县级医疗机构控费和药品采购“两票制”工作，并将其纳入县级医院绩效考核，将考核结果与财政补助挂钩。
(五)公共卫生服务亮点突出。将工作项目化、项目责任化，落实项目“1234”工作法，建立健全基层卫生管理服务新机制，基本公卫服务管理水平有效提升。河南焦作、德州临邑等地卫计部门前来考察学习。4月16日，商河县代表山东省参加国家基本公共卫生服务项目现场考核，得到国家考核专家组充分肯定。
(六)计生工作平稳健康发展。一是加快推进卫计资源整合。6月26日召开卫计资源整合推进会，目前，整合工作已落实到位，各镇办专门机构已挂牌并更换公章。上半年，全县人口计生各项指标稳中向好。1-6月份，全县出生人口3882人，出生减少1282人，人口出生率、自然增长率及出生人口性别比等各项指标在可控范围。6月份，商河县卫计局获评2017年全国生育状况抽样调查优秀单位。二是在全市创新开展独生子女考取普通本科、研究生救助工作。预计支出60余万元。 目前，已下发通知并通过基层单位汇总相关信息。
(七)疾控妇幼监督工作同步推进。聚焦县疾控中心核心能力提升，确保实验室装备达标;加强对精防机构和定点医院督导管理。加快推进妇幼体系建设，逐步实现信息化管理、网上质控和服务流程再造，确定县人民医院为定点救治中心建设单位，提升高危孕产妇规范化管理水平。目前，县妇幼保健院PPP项目已完成用地规划、可研报告编制等，近期组织专家评审。综合监督手持执法终端已配备到位、投入使用。增选6家符合标准的镇卫生院开展从业人员查体工作;按时完成30所公共场所国家监督抽检任务。
(八)中医药创先工作不断巩固。巩固全国基层中医药工作先进单位创建成果，通过中医技术培训、中医适宜技术推广等手段，将中医技术广泛应用;由县中医医院在中医药重点专科中遴选具有一定优势的专科进行重点培育，并积极申报“专科诊疗中心”“扁鹊文化传承人”。
二、存在问题
(一)基层医疗服务能力不足。主要表现在医疗设备更新缓慢、专业技术人员不足，有影响的重点学科和拔尖人才匮乏。
(二)信息化应用水平不高。信息化平台初步搭建，但因为群众接受度和工作人员操作不够熟练，应用水平有待提高。
(三)医养结合工作有待提速。医养融合程度还不够，资源整合需突破。
三、2019年下半年工作计划
(一)对标务期完成任务，全力提升服务能力和水平。以党建为引领，对标市卫计委17项务期必成的工作任务，深化提升“服务管理年”活动内涵，以问题为导向，加强行风建设，以全省推进基层医疗机构标准化建设和基层卫生院等级评价为契机，加强关键节点的调度，按照“保基本、补短板、创示范、提能力”的要求，全力提升服务能力和水平。
(二)加强信息化水平，全力推进智慧健康平台建设。推动医共体建设，加强智慧医疗工程建设，重点推进远程诊疗和预约、转诊服务，在县镇两级建立远程诊疗网络;加强信息统计和数据分析，为医疗服务决策提供大数据支撑。
关键词：长期照护服务；整合照顾；持续照顾
中图分类号：F120 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）10-139 -03
Kane（1978）首次提出了长期照护（Long-Term Care，LTC）的概念，认为长期照护是为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会。国外实践领域涌现出如老年人综合照护方案（Program for All-inclusive Care of the Elderly，简称PACE ）、社会健康维护组织（The Social Health Maintenance Organization ，简称 SHMO）、无间断照护（Ever-Care）等应对“碎片化”服务的有益手段。“碎片化服务”（Fragmented care）即只考虑部分照顾风险的照料服务，对于老年人生活品质非常不利（Lowenstein，2000；Clarfield、Bergman 和 Kane ，2001）。世界卫生组织定义了整合照顾（integrated care）的概念，是指有关诊断、治疗、保健、康复和健康促进等一系列服务活动，通过输入、传递、管理和组织服务进行集成。
一、我国长期照护服务“碎片化”
（一）照护资源分割：医疗照护与生活照护分离
我国长期照护服务体系面临“养老院看不了病，医院养不了老”的现实问题。现行的主要的养老方式主要呈现医养分割状态，机构养老、社区养老与居家养老等，所提供服务主要是日常生活照料。但老年人随着年龄的增长，身体素质下降，日常生活自理能力衰弱，特别是慢性病、恶性疾病患病率高，尤其是失能老人往往需要更多的、更专业的医疗护理资源，而这些方面的服务需求却很难得到满足。另外，长期照护服务体系中医疗康复功能和生活照料功能的社会责任分属卫生和民政两部门，部门功能的分割也是造成医疗照护和生活照护资源分割的重要原因。
（二）照护主体功能界限不清：正式照护与非正式服务功能重叠
正式照护（formal care）是指通过公共融资的方式向符合条件的老年人提供照护服务，包括机构照护、居家照护、社区照护以及其他对照护服务提供者的支持行为，体现的是国家及社会在老年照护中的责任；非正式照护（informal care）主要是由失能老人配偶、子女或其他亲属以及志愿组织提供，多数是不付费的照护服务。目前，我国失能老人的照护服务多由家庭提供或者通过私人购买照护服务的方式实现，但随着家庭结构的变化，家庭居住模式也在改变，传统的家庭非正式照护为主导的照护模式面临极大挑战。正式照护与非正式照护功能重叠导致失能老人多层次的长期照护服务需求难以得到满足，责任分担机制不明，长期照护服务递送体系效率不高。
（三）照护功能不连续：不同层次照护服务片段化
目前我国还未在不同长期照护服务间建立正常的流动和相互衔接制度，不同层次的照护服务呈现片段化，由家庭、老年护理院、养老机构、社区居家养老服务、日间照护服务中心共同构成的持续照顾服务体系尚未建立；针对不同层次的照护服务的评估体系没有统一建立；老年人逐步丧失自理能力时，如何让老年人顺利地转移到另一个合适的地方养老或是就地享受应有的照料服务，而不是使原有为老服务机构被动地根据老年人情况而转型，不同老年人照护机构之间的相互衔接制度亦尚未建立。照料服务片段化增加了失能老人享受适宜长期照护服务的无形和有形成本，从而降低了长期照护服务的可及性。
二、国外整合性长期照护服务制度的建设经验
（一）医疗资源与养老资源相结合：医养结合模式
老人对生活照料和医疗照护的双重需求，要求打破养老和医疗之间的分割界限，建立集照料、医疗、护理、康复为一体的医养融合型长期照护服务，真正实现“老有所养、老有所医”的目标。在丹麦，“医养结合”的重点放在对医护服务人员的培养上。政府和学校等机构对“医养结合”起到了积极的作用，专业的医护服务人员弥补了丹麦长期照护服务体系中医疗护理人员的缺口，同时也使长期照护服务水平有了一定的提高。日本一般设置长期护理服务、康复训练服务和简单急救服务等医疗服务，严重疾病的治疗则是通过与周边医院合作来解决。养老机构与周边医院合作既可以集中资源从事专业工作，从商业角度又可以实现互利互惠。
（二）国家与家庭间照护任务的合理分工：任务分工模式
部分学者认为正式照护对非正式照护存在“挤出效应”，即二者之间存在替代关系 。也有研究认为二者之间的关系取决于照护服务类型，随着照护程度的加深，替代关系倾向于消失。因此，以降低长期照护公共支出为目的的政策设计，必须充分考虑不同类型照护服务的异质性特征，国家和家庭之间有必要设计实现照护责任的“功能区分”（functional specialization），有学者称之为“任务分工模式”（task-specificity model）：指家庭主要提供强度较小、非专业化、零散的日常生活照料，而专业化的、强度大的照护责任由国家提供。从欧洲国家长期照护制度改革的实践看，国家和家庭间的分工合作越来越清晰。荷兰2007年通过的《社会支持法案》，增加个人及家庭在长期照护服务中的责任。荷兰引入“正常照护”（usual care）概念，指每周低于8小时并低于3个月的照护服务，认为这些照护服务完全可以依靠家庭成员或亲戚等非正式照护渠道获得并且不会给对方带来压力。
（三）照顾环节无缝对接：持续性照顾
近年来，基于“持续照顾”理念，美国、澳大利亚、日本、韩国先后建立持续性的长期照护系统，涵盖“机构、社区、居家”三大照护模式所提供的各类照护服务，能满足不同层次、不同自理程度老年人的多样化需求。持续照顾服务主要是指当老年人的健康情况发生变化，有相应机制能够让老年人及时获得适合他们需要的养老服务。连续化的服务模式能把各项服务整合在同一体系中， 使老人在整合后的体系中随着情况的变化得到相应且持续的照顾。美国的退休养老社区连续医疗模式（Continuing Care Retirement Community ，CCRC）是持续照顾的有益尝试。CCRC提供连续性医疗、保健以及日常生活服务和支持，提供从社会活动支持到部分生活自理能力支持，到入住护理院直至临终关怀的“一条龙”服务。除急病需要外住医院的情况，老年人在CCRC社区内享受连续性的医疗照护服务，减少转移居住的经济成本和精神负担，大大提高了生命功能和生活质量。
三、国外整合性长期照护服务制度经验对我国的借鉴意义
长期照护服务递送的整合，就是要将不同类型、不同功能的长期照护服务有机地结合起来，统一协调。在整合性长期照护服务体系中，老年人如果生病，病情严重时，可接受住院或急诊治疗服务，病情好转时，转入护理院、家庭病床、康复机构，接受专业康复护理服务。病情进一步好转时，转入非专业性的护理机构或家庭病床。针对具有生活自理能力的老年人，在社区或家中享受日间照料、辅助生活服务等照护服务设施，接受生活照料服务。实现整合性长期照护服务，需要将国家、市场和非营利组织等社会力量整合至长期照护服务供给体系之中，促进协同机制的完善，有效地提升长期照护服务的质量。
第一，“一个平台”：建立家庭、社区、专业机构的立体型长期照护服务传递平台
首先，构建适合中国国情的线上、线下的立体型长期照护服务传递平台。首先，对老年人在社会服务、医疗康复服务、家政服务等各个方面的需求进行充分了解，对老年人的价格期望，需求热点及服务满意度进行调查，使服务传递平台的设计更具有针对性和完整性，真真正正地提高照护服务的效率、降低照护服务成本，促进老年人与家人、老年人之间、老年人与服务提供者的互动，促进长期照护服务体系的完善。另外，充分发挥现代信息化手段，扩大长期照护服务平台的服务覆盖面和服务受众。互联网作为信息化社会重要载体，在长期照护服务体系中应该发挥重要作用，应充分发挥长期照护服务体系的网络化的服务供给对家庭、社区和机构养老提供支持作用，促进平台服务递送的有效性和可持续性。
第二，“两种制度”：完善准入制度和分级管理制度
整合性的长期照护服务体系在制度设计上要求实行科学合理的准入制度和分级管理制度。科学合理的转入制度是长期照护服务质量的有效保证，分级管理制度是长期照护服务整合的有效“量尺”。目前国际通行的做法是首先建立科学的评估体系，对老年人的失能程度、患病情况、家庭资源等进行全面评估，依据评估结果制定适宜的长期照护计划。目前我国尚未建立全国性的评估体系，因此确定科学合理的评估流程和评估指标，建立标准化评估工具，明确准入资格，是当前推行整合性长期照护首要解决的问题。在此基础上，进一步制定分级标准，形成不同的照护等级，并据此对整合性长期照护服务体系中的各子系统进行定位，对设施和人员配置进行规范和建设，并依据长期照护服务需求和提供的实际情况，完善相应的服务准入机制和分级管理机制。
第三，“多元主体”：完善多元主体协同供给机制
整合性长期照护服务体系中需要强化政府的主导作用，首先需要在多元长期照护体系中对政府的角色进行定位。完善相关长期照护服务政策，明确国家为失能老人提供福利的方向、重点、方式和范围。政府相关部门主要负责政策的制订、实施，监督管理有关服务机构提供的服务质量并提供财力和政策支持。其次，要整合、优化与长期照护服务相关的部门，服务提供尽可能科学有效，避免因行政不畅造成服务提供的不足、冲突或者浪费。再次，平衡长期照护服务体系中家庭-国家的责任分工，给予家庭照料者充分的经济和社会支持，缓解家庭照料者非正式照料服务提供的经济和精神压力，调动非正式照顾的积极性。最后，充分鼓励其他提供主体的参与，尤其是充分发挥民办服务机构的作用，通过志愿者组织等义工介入等形式，实现了长期照护服务提供从家庭――国家到多元部门的转型。
参考文献：
[1] 耿爱生. 养老模式的变革取向：“医养结合”及其实现[J]. 贵州社会科学， 2015，（09）：101-107.
[2] Francesca Bettio， & Janneke Plantenga. （2004）. comparing care regimes in Europe. Feminist Economics， 10（10）， 85-113.
[3] 刘德浩. 长期照护制度中的家庭团结与国家责任――基于欧洲部分国家的比较分析[J]. 人口学刊， 2016，（04）.
[4] 童悦. 养老持续照顾服务体系研究[D]. 上海交通大学， 2012.
[5] 程亮. 医养融合：养老机构发展新路径探究[J]. 中州学刊， 2015，（04）：78-82.
[6] 张璐. “医养结合”之借鉴篇[J]. 四川劳动保障， 2015，（08）：23-25.
[7] Houtven， C. H. V.， & Norton， E. C. （2004）. Informal care and health care use of older adults. Journal of Health Economics， 23（6）， 1159-80.
[8] Bonsang， E. （2009）. Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe？. Journal ofHealth Economics， 28（1）， 143-54.
[9] ANDREAS.（2005）. Welfare states do not crowd out the family： evidence for mixed responsibility from comparative analyses. Ageing & Society， 25（6）， 863-882.
[10] Brandt， M.， Haberkern， K.， & Szydlik， M. （2009）. Intergenerational help and care in Europe. European Sociological Review， 25（5）， 585-601.
[11] 刘德浩. 长期照护制度中的家庭团结与国家责任――基于欧洲部分国家的比较分析[J]. 人口学刊， 2016（4）.
[12] Dijk， E. G. D. V.， & Dijk， A. D. V. （2012）. The return of the family？ welfare state retrenchment and client autonomy in long-term care. Journal of Social Policy， 41（4）， 677-694.
[13] Delsen L. From Welfare State to Participation Society-Welfare State Reform in the Netherlands：2003-2010[R]. Institute for Work and Society（HIVA）of the Catholic University of Leuven. Leuven，2010：1-32.
[14] 杨建军， 汤婧婕， 汤燕. 基于“持续照顾”理念的养老模式和养老设施规划[J]. 城市规划， 2012，（05）：20-26.
[15] 唐咏， 徐永德. 香港 “持续照顾”的老年福利政策及其借鉴意义[J]. 山东社会科学， 2010，（11）：158-160.
[16] 吴宏洛. 论医疗保险制度设计对失能老人的救助功能――基于医养结合长期照护模式的考察[J]. 福建师范大学学报：哲学社会科学版， 2014，（02）：23-29.
[17] 裴晓梅. 老年长期照护导论[M]. 北京：社会科学文献出版社， 2010：100-101.
[18] 陈雪萍， 许虹， 王先益，等. 养老机构老年护理管理现状及建议[J]. 中华护理， 2010， 45（5）：454-456.
[19] 李明， 李士雪. 福利多元主义视角下老年长期照护服务体系的构建[J]. 东岳论丛， 2013， 34（10）.
作者简介：
摘要：本文探讨“以药养医”的现状，分析了我国医药价格虚高的主要原因；“医药分开”作为“新医改”下的发展方向，有其必要性，但是在实行“医药分开”过程中还存在现实困境，在医药利益链、药品质量与安全以及公立医药补偿等方面还需要思考；针对以上问题，本文讨论了“医药分开”视角下我国医疗体制改革的路径，提出包括创新医保支付方式、完善对公立医院和医生补偿、强化医生处方约束机制和加大政府监督力度的改革措施。
关键词：“医药分开”；医疗体制改革；困境；路径
当前，在我国“以药养医”已经成为我国医疗行业一大顽疾，大处方、过度医疗等不良现象一直为大家所诟病，如何解决“看病贵、看病难”的问题以及成为众多学者关注的焦点。“医药分开”作为“新医改”的核心内容之一，是为了改变“以药养医”的现状的重要举措。那么“医药分开”在我国实行存在怎样的困境与局限，其具体实践是怎样的，能否真正终结我国“看病难、看病贵“的问题，我国医疗体制改革路径究竟在哪，值得我们思考。
一、“以药养医”的现状分析
随着市场经济的进一步发展，我国的公立医药不断按照营利性模式运营，具有明显的趋利性。医药，医生和药品生产商形成层层相连的利益链，加上政府对医疗行业公共服务投入不足，公立医院只有通过增加业务量来获利，“以药养医”也就应运而生了，探寻药品价格虚高的原因，总结如下：
（一）医院、医生与药品生产商三方药品寻租
在如今中国，医疗机构以及医生的处方基本决定了我国药品市场的需求。现状分析表明，医生处方量与医生经济利益联系表现在两个方面：一是处方量越大，医院的药品收入越高，医院的效益越好；二是处方量越大，药品营销者返给开方者的好处越多，医生的直接经济收入越高。①在医药购销的既定的利益环节下，药品价格增加是比如，患者承担的医药费用沉重。
（二）新药审批仍存漏洞
在医药行业常常出现以下现象：药品降价—商停止进货—医院停止开药方—药厂停产—降价药改头换面变新药重新批准后再上市—药品降价却变成了涨价。
许多被实行限价的药品，纷纷改名，变相涨价，出现药品价格越降，而百姓购药开支越高的现象。此外，对于药企来说，换剂量、包装也己经习以为常。使用原始名称的药品在市场上往往非常紧缺、甚至无货供应，而且这些正在消失的药品绝大部分为医保用药，不少物美价廉的药品已被昂贵五六倍甚至几十倍的药代替。②
（三）医疗行业服务缺乏竞争性，呈现垄断趋势
市场经济下，买卖双方地位平等。而在医疗这个特殊的行业里，由于信息的不对称，病患这一方处于被动听从地位。而整个医疗行业，公立医药仍占主导地位，垄断形式不容小觑， 医疗资源的不充分，使得患者不得不选择那些名家医院。虽然在市场化的运营中，但医疗服务这个特殊的行业以隐性垄断的形式合理的存在，如何破解依然值得深思。
二、“医药分开”在我国困境与局限
医疗体制改革之路仍很漫长，结合我国实际国情，不难得出“医药分开”视角下，我国医疗体制改革仍有困境和局限。
（一）利益集团链连接，改革阻力大
总所周知，在当今医疗行业形成了几大利益集团——医院、医生、药品商、药剂师等等。当“药”这一链断掉时，各种矛盾就会被激化。如何既能衡量各方利益下，又能保护好患者的利益，是整个“医药分开”改革的重中之重。
（二）“医药分开”下我国医疗体制仍有漏洞
取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但没有从机制上解决医生开方提成、拿回扣的问题。医生掌控着处方的主动权，如果药商仍与医生有利益勾结，医生仍能促进某种药的销售，即使不是在医院药房，医生仍可开出只有某家厂家或者某家药店的药。如果医院和药房的利益链条没有真正切断，医药分家就没有实际意义。
（三）药品安全难以保证安全
“医药分开”还有一个问题就是患者在购买药时，药的品质很难得到保证。医院中的药房是受到药监局和卫生局两个部门共同监管的，而且监管力度大、要求严格，市场上的药店只受药监局的监管，监管力度也不如医院，如何确保药房买到的药品在质量上与医院药房的药品质量相当，这是一个不能忽略的问题。
（四）公立医院补偿问题
一旦药品的收入被完全剥离，医院很可能会失去经济支柱而无法运行下去，同时在职人员薪酬待遇下降可能会导致人才的流失、医疗服务态度和质量下降，此时患者“看病难”的问题将会更加严重。③“医药分开”后，医院这部分的损失怎样补偿仍是困境。
三、“医药分开”视角下我国医疗体制改革路径思考
我国医疗体制改革必须结合我国国情，“医药分开”是我国医疗体制改革的重大的举措，也是缓解“看病难、看病贵”的重大突破口。破解这一改革难点与重点，思考如下：
（一）创新看病支付方式
在我国，过度医疗的现象普遍，在药店随处可见刷医保卡购物，套取医保基金，同时医疗行业过度医疗现象也比比皆是。要实现医药分开，取消医药补医，完善医保付费方式是途径之一，把按项目付费转变成以打包付费为主的医保支付方式。
（二）完善对公立医院和医生补偿
财政投入不足、收入主要依靠药品，是我国公立医药普遍面临的问题，取消药品加成就意味着医院将有很大的资金缺口。要进一步完善和规范对公立医药和医生的补偿机制，一方面政府要加强补偿力度，医生的劳动价值需要得到满足和体现，政府在补偿方面应该保障医生的合法权益；另一方面“医药分开”后的补偿不只是现有医疗体制之下的收入缺口的简单补偿，还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制。
（三）加强对医生处方权的约束
医疗服务供给具有信息不对称的特性，处于信息优势地位的医生有机会多开药、开贵药，从而导致医疗资源的浪费。医生掌握着处方权，对医生处方进行监督和约束是解决这一问题的重要手段。
在我国医疗保险力量逐步壮大的情况下，应当进一步完善执业药师的职能定位并明确其法律地位，提高执业药师的准入门槛，提升执业药师的综合素质，增强执业药师的责任意识。④
（四）加大政府监督力度
在新药注册方面，政府强化新药注册审批管理。药品价格的虚高一方面是因为“以药养医”，一方面是因为新药注册审批泛滥，很多老药变新药重新上市所致。因此应该加强新药注册审批管理，要严格限定新药的注册审批范围，提高新药注册审批门槛。
在药店监督方面，药品的销售终端从医院药房转向社会药店，社会药店的药品质量更加重要。这就需要政府加大监督力度，确保患者用药安全。
在医院监督方面，大力监督医药改革力度和在改革过程中的漏洞，及时反馈，对于腐败行为严厉处罚。
同时政府进一步完善监督绩效考核措施，从制度上加大对我国公立医药以及医疗行业的监督。（作者单位：郑州大学公共管理学院）
参考文献：
[1]邵蓉.医药分家不是万能的.[J].中国药房，2004—2—71-72.
[2]李纬.中国医药和医疗体制改革的回顾与反思——一个基于利益集团的分析.[D].南开大学.2009—4.
[3]马颖.韩国医药分业不容易.[J].中国药店.2002—3
[4]叶建伟.实行医药分开的必要性与现实困境.[J].卫生软科学.2011-10
[5]沈远.新形势下推进医药分开的思考.[J].中国药业.2012-8-20
注解
①邵蓉 医药分家不是万能的[J].中国药房，2004，（2）：71- 72.
②李纬.中国医药和医疗体制改革的回顾与反思——一个基于利益集团的分析.[D].南开大学.2009—4.
多年来，市人大常委会一直将老龄事业立法、监督工作放在重要位置。今年，常委会再次将《中华人民共和国老年人权益保障法》执法检查列入年度重点监督项目，并决定结合审议开展专题询问。4月2日上午，执法检查启动会正式召开，市人大常委会副主任薛潮出席并讲话。
本次执法检查旨在全面了解近年来本市各级政府及相关政府部门贯彻实施修订后的《中华人民共和国老年人权益保障法》的情况，总结工作成效，梳理、分析并询问存在的主要问题、困难、原因及对策，提出加强执法的意见和建议;同时，跟踪监督市人大常委会相关审议意见的落实情况。执法检点包括四个方面，分别为：社区养老服务相关政策及实施情况，社区养老服务设施及养老机构的规划、建设及运行情况，医养结合工作推进情况和养老服务队伍建设情况。执法检查组将在薛潮副主任领导下开展工作，由内司委主任委员沈志先担任组长，副主任委员史秋琴、徐季平担任副组长，成员包括部分市人大常委会组成人员、部分市人大代表、部分市人大内司委专家咨询组成员、各区县人大常委会分管领导等。为增强监督实效，执法检查组拟实行“五个结合”，即突出重点与兼顾全面相结合，执法检查与专题询问相结合，执法检查与跟踪监督市人大常委会相关审议意见及人大代表相关意见建议的落实情况相结合，执法检查与监督老龄事业规划的落实和编制工作相结合，市和区县人大执法检查相结合。按照工作计划，4月至5月执法检查组将集中开展检查活动，6月上中旬形成执法检查报告，同时做好常委会审议及专题询问的相关准备工作。
薛潮副主任在讲话中强调，在养老等事关人民群众切身利益的问题上，人大必须有所作为。要通过这次执法检查，让上海的老龄事业得到更好的发展，让上海的老年人更好地分享改革发展成果。
执法检查工作要着力突出“三个导向”：一是要聚焦养老政策的顶层设计和基层落实，特别要聚焦养老设施规划建设及医养结合相关政策的落实。二是要聚焦养老工作的瓶颈问题，突出“政策导向”。要加强分类指导，带着“五个问号”开展执法检查，深入思考哪些老年人的养老问题是政府责无旁贷的？哪些老年人的养老问题是政府应当协助解决的？哪些老年人的养老问题是应当推动社会组织帮助解决的？哪些老年人的养老问题是应当通过市场解决的？各项养老试点工作，如高龄老人护理计划，哪些是亟需加快步伐的？三是要聚焦本市不同地区和不同老年人群的多元化养老服务需求，特别是要抓住人大代表在不同场合反复提出的、带有普遍性的法律实施问题，明确“问题导向”。
执法检查工作要切实体现“三个要求”：一是要深入基层，了解实情。要针对养老服务设施规划、医养结合、老年照护统一需求评估、社会力量参与养老服务、“嵌入式”养老服务模式创新、涉老专项资金管理与使用等关键问题，把握实事求是、问题导向的原则，直面问题，不回避矛盾，既要注重总结经验，更要努力查找不足。二是要周密组织，统筹安排。要注重把执法检查同常委会听取和审议市政府实施法律情况的报告结合起来，同开展专题询问结合起来，同立法工作、代表工作结合起来，切实增强人大监督工作的针对性和有效性。要把专题询问同年初人代会的专题审议结合起来，把人大代表在专题审议会上的关注重点作为常委会专题询问的重点。三是要同步监督，同步落实。各区县要结合本地区实际，因地制宜组织好执法检查，充分体现两个层面的特点和优势，做到有分有合、各有侧重。要在“一办法两规定”的框架下开展代表工作创新，切实发挥代表在执法检查中的主体作用。各相关政府部门要积极配合执法检查工作，主动接受市和区县两级人大监督。
关键词：专家经验；马培之；咳嗽；关联规则；聚类算法
中图分类号：R2-05；R259.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0013-04
马培之先生（1820-1903年）是我国近代著名医学流派孟河医派的杰出代表，其徒孙江苏武进名医杨博良是当代国医大师颜正华教授的授业恩师。笔者所在的国家级名医传承工作室——颜正华名医传承工作室多年来一直致力于颜正华教授及其老师的学术思想渊源研究，其中马培之学术思想研究与挖掘是重要工作内容之一。本研究收集、整理马培之治疗咳嗽处方，采用关联规则、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律，探讨其治疗咳嗽的用药规律。
1 资料与方法
1.1 处方来源与筛选
本次研究以《孟河四家医集》[1]中马培之的处方为来源进行筛选，共筛选出治疗咳嗽处方57首。
1.2 分析软件
“中医传承辅助平台系统（V2.0.1）”软件，中国中医科学院中药研究所提供。
1.3 处方录入与核对
将上述筛选出的处方录入“中医传承辅助平台系统（V2.0.1）”中，录入完成后，由两人负责数据审核，以确保数据的准确性。通过该系统软件中“数据分析系统”中的“方剂分析”功能，对所选择数据进行用药规律挖掘[2-4]。
1.4 数据分析
1.4.1 提取数据源 在“中医疾病”项中输入“咳嗽”，点击查询，提取出治疗咳嗽的全部方剂。共57首处方。
1.4.2 频次统计分析 将咳嗽处方中每味药的出现频次从大到小排序，并将统计结果导出。
1.4.3 组方规律分析 “支持度个数”（表示在所有药物中同时出现的次数）分别设为10，“置信度”设为0.85，按药物组合出现频次从大到小的顺序进行排序。
1.4.4 新方分析 首先进行聚类分析（核心算法包括改进的互信息法、复杂系统熵聚类），在聚类分析前，选择合适的相关度和惩罚度，点击“提取组合”按钮，发现新组方（基本算法是无监督的熵层次的聚类），并实现网络可视化展示。
2 结果
2.1 用药频次
对57首治疗咳嗽处方中的药物频次进行统计，处方共涉及59味药，使用频次≥10的有23味药，使用频次前3位药物分别是杏仁、茯苓、橘红。见表1。
2.2 基于关联规则分析的组方规律研究
在支持度为10条件下，按照药物组合出现频次将药对由高到低排序，前3位是“茯苓，杏仁”、“茯苓，橘红”、“橘红，杏仁”，见表2。对所得药对进行用药规则分析，见表3。
2.3 基于熵聚类的方剂组方规律研究
2.3.1 基于改进互信息法的药物间关联度分析 依据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数≥0.040的药对列表。见表4。
2.3.3 基于无监督熵层次聚类新处方分析 在以上核心组合提取的基础上，运用无监督熵层次聚类算法，得到9个新处方，即：①桔梗-炙甘草-金樱子-橘红；②牡蛎-黑料豆-枳壳-山药；③黑料豆-北沙参-山药-牡蛎-南沙参；④枇杷叶-炙甘草-贝母-生姜，⑤枇杷叶-炙甘草-瓜蒌皮-生姜；⑥枇杷叶-炙甘草-石斛-生姜；⑦款冬花-法半夏-紫苏子-牡丹皮；⑧枳壳-桂枝-山药-前胡；⑨沙苑子-当归-橘红-茯苓-紫苏子。
3 讨论
本研究运用关联规则和聚类算法对名医马培之治疗咳嗽的用药经验进行了较为深入的分析。马培之是清中后期孟河医派的杰出代表，与笔者的老师国医大师颜正华教授具有学术传承渊源。颜正华教授用药平和轻灵，精巧别致，深受孟河马派学术思想的影响[5-6]。马培之诊疗咳嗽治验常从风寒、风热、燥热、外感久咳、痰湿犯肺、肝火犯肺等方面综合考量，辨证论治。本研究显示，杏仁为处方中使用频次最高的药物，其味苦，归肺、大肠经，功效止咳平喘、肃降兼宣发肺气，为治咳喘之要药，常用于燥热咳嗽。茯苓的使用频次仅次于杏仁，味甘、淡，性平，归心、脾、肾三经，功效利水渗湿、健脾安神，利湿祛痰饮而止咳喘。橘红亦为常用药物，味辛、苦，性温，归肺、脾经，功效散寒、燥湿、利气、化痰，用于风寒咳嗽，喉痒痰多。再者，处方中的高频次药物和置信度较高的药物配伍多具有养阴清肺、化痰止咳之功。如枇杷叶味苦，性微寒，归肺、胃经，有清肃肺热、化痰止咳之功，为治肺热咳嗽、胃热呕吐之常品。法半夏味辛，性温，归脾、胃、肺经，功能燥湿化痰，用于痰多咳喘、痰饮眩悸、风痰眩晕、痰厥头痛，长于燥湿以化痰。再如，山药和北沙参常同时出现，其中，山药味甘，性平，归脾、肺、肾三经，功效益气养阴、补脾肺肾、固精止带，既能补气，又可养阴，为平补气阴之良药，用于气阴不足之证。北沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，功效养阴清肺、益胃生津，善治肺阴虚或有燥热之干咳少痰及胃阴虚或热伤胃阴、津液不足之口渴咽干等证。两药配伍增强了润肺养阴止咳的功效，相辅相成。
本研究所得新处方多组方精当，理法兼备。如“桔梗-炙甘草-金樱子-橘红”中，桔梗宣肺祛痰利咽，甘草祛痰止咳，金樱子敛肺止咳，橘红化痰燥湿，诸药合用，共奏祛痰、止咳之效。再如“枇杷叶-炙甘草-瓜蒌皮-生姜”枇杷叶和瓜蒌皮均能清热化痰，甘草祛痰止咳，生姜温肺止咳。诸药配伍，寒热相宜，共奏奇效。
综上所述，本研究基于中医传承辅助平台系统开展名医马培之用药规律数据挖掘研究，获得了既往传统医案整理和统计学研究未获得的新知识、新信息，为马培之咳嗽治验的深入挖掘和传承提供了参考。
参考文献：
[1] 朱华雄.孟河四家医集[M].南京：东南大学出版社，2006.
[2] 杨洪军，赵亚丽，唐仕欢，等.基于熵方法分析中风病方剂中药物之间关联度[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（9）：706.
[3] 唐仕欢，陈建新，杨洪军，等.基于复杂熵聚类方法的中药新药处方发现研究思路[J].世界科学技术-中医药现代化，2009，11（2）：225.
[4] 李健，卢朋，唐仕欢，等.基于中医传承辅助系统的治疗肺痈方剂用药规律分析[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（2）：254-257.
[关键词] 共享养老模式；成本分析；医养结合
[中图分类号] F275.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-6043（2017）04-0018-03
Abstract： Developing a shared model for supporting the aged is conducive to cost decrease and improvement of services for the aged. Uncertain service objects， concentrated share， and resource re-use and transaction are the characteristics of the model. Cost contents of the model include land or house use cost， technology maintenance cost， and the expense of labor. To realize a healthy development of the model and raise the living quality of the aged， the core is to optimize cost management， broadening the profitability space by cost reduction. Strategies for cutting down the cost is proposed： giving play to the guiding role of the government to intensify financial support， building Internet management platforms with the help of Internet technology， enhancing the cost control of shared old-age nursing agencies， creating new management patterns in developing services integrating medical care and daily care for the aged， and diversifying the financing channel that helps the growth of the model.
Key words： a shared model for supporting the aged， cost analysis， medical care and daily care integration
我国已经步入老龄化快速发展阶段，据《2015年辽宁省老年人口信息和老龄事业发展状况报告》（以下简报《报告》）显示，辽宁省2015年末60周岁以上老年人口为879.0万人，占总人口的20.6%，65周岁老年人口567.2万人，占总人口13.3%，已经成为我国老龄化最严重的省份之一。人口老龄化进程的加速不仅加×思彝サ母旱＃而且对社会养老基础服务设施的需求也日益增加，然而基于资源等方面的限制，传统的养老模式已经不能满足老年人的养老需求，因此构建共享养老模式成为解决当前养老资源配置不均的根本，而成本分析则是构建共享养老模式的前提与核心。
一、共享养老的概念及特点
共享养老就是通过一定的政策支持或者引导实现养老资源的整合与优化配置，从而在有限的空间范畴内满足更多老年人的养老需求，从而提升养老服务质量。共享养老的核心就是通过老年人的自我管理配合，探索适合自己养老需求的服务模式。基于我国未富先老、独生子女养老困境以及城市养老资源分配不均等系列养老难题日益被社会所关注的现实，实现有限资源的最大利用是共享养老模式发展的最终目的，也是贯彻共享经济的具体体现。结合共享养老模式概念，共享养老模式具有以下特点：一是共享养老的服务对象具有不确定性。由于共享养老是针对社会所有的老年人，因此共享养老模式改变以往的封闭式的养老服务模式，实现了养老服务前置目的，老年人选择养老服务的理念得以实施；二是共享养老的共享性更加集中体现。共享养老就是通过一定的政策引导与技术手段解决养老机构设施不完善以及养老需求得不到满足的现象，共享养老机构的成员可以根据自己的需求选择相应的养老服务，实现了养老资源价值的最大化；三是以养老资源的重复使用和交易为表现形式，实现网络化管理。养享理念的基础是使用权共享，老年人讲究不求拥有，但求使用的原则，将自己短缺的资源通过共享养老服务平台等获取，以此提升自己的养老生活质量。当然最重要的共享养老服务模式改变了以往的被动服务的模式，共享服务人员可以根据资源共享监测平台实现对老年人需求的自动预测等，以便做好养老服务的前移工作。
二、共享养老模式的成本分析
发展共享养老模式是解决当前养老资源分配不均的主要途径与手段，也是我国发展养老产业的主要方向之一，实现共享养老模式的健康发展就必须在满足基本养老服务质量的基础上，提升共享养老模式的盈利空间，成本是影响共享养老模式发展的基础与核心，如果成本过高就会导致经营困难，因此通过对某城市的共享养老模式的运营调查，共享养老模式的成本构成主要包括以下方面：
（一）土地或房屋使用M用
共享养老模式通过互联网等技术平台实现了养老资源的共享，但是养老资源的共享必须建立在固定的场地基础上，根据实践调查共享养老模式的土地或房屋使用费用占到总成本的10%左右，其原因主要是：一是提供共享养老服务的机构虽然大部分属于公立养老机构，但是由于历史原因，该社区的养老机构一直采取租赁个人房屋作为服务机构，这样需要定期缴纳一定的费用，由于共享养老服务大部分属于公益性质，因此其存在盈利难与支出高的矛盾；二是共享养老服务模式存在场地短缺的问题，由于某市的老龄化进程不断加快，老年人的数量越来越多，在有限的场地内无法满足相应养老需求的人数，这样容易造成新的矛盾。例如虽然通过共享养老模式可以为老年人提供分时段的养老服务，根据不同需求者提供不同的养老服务，但是实践证明养老机构不足的问题仍然是影响共享养老模式发展的难点。
（二）互联网等技术的维护费用
共享养老模式在某种程度上是借助互联网等技术实现的，尤其是在大数据时代背景下，构建“医养结合”的养享模式必须要利用互联网技术。互联网技术平台代表着新技术，但是互联网技术的维护费用也是共享养老模式成本支出的重要部分，根据相关的实践调查，基于养老服务规模以及质量的提升，互联网管理平台在其中发挥着越来越重要的作用，实现了对养老服务的24小时不间断，因此互联网维护费用也成为成本支出的主要构成部分。首先是构建互联网管理平台的费用较高，除了购置相应的硬件设备之外，最重要的是开发适合共享养老的软件系统，此种系统必须要通过专业的企业研发，研发费用非常高，单独依靠个人或者企业是难以支撑的。其次互联网管理平台的后期维护费用。互联网管理平台需要根据老年人的养老需求进行监测，因此互联网管理平台运行期间需要根据相应的变化进行调整，例如新的医疗养老机构参与到共享养老机构之后，需要调整相应的平台系统，这需要支付相应的费用。最后互联网管理平台的故障维修费用。随着互联网技术的发展，无论是互联网技术更新还是故障维修都需要相应的费用支出。
（三）人工费用
基于养老服务要求的提升，养老护理人员的专业程度越来越高，相对应的养老人工费用的支出也日益提升，虽然共享养老模式能够通过资源的优化配置，减少用工数量，但是基于人口红利的减少，共享养老模式的人工费用主要包括：一是护理人员的薪酬。基于人力资源及工作内涵要求的提升，护理人员的薪酬待遇相比以前有了很大的增加，根据调查某市的共享养老服务模式实施的人工工资远远高于当地的平均工资，甚至部分社区的工资已经超出当地白领工资水平。当然这主要与护理人员的专业程度有关，共享护理不仅要求护理人员具备专业的护理知识，而且还需要掌握一定的医护技能，因此人工费用必然会高；二是护理人员的技能培训费用支出。共享养老服务内容的丰富使相关部门要定期对相关人员进行在岗培训，在岗培训需要支付相应的费用，虽然通过政府购买服务的方式解决了共享养老机构的人员培训费用支出，但是其相应购买服务的费用也就高了。
三、优化共享养老模式成本的对策
大力发展共享养老模式是基于我国老龄化进程加速的现实考虑，也是从根本上解决我国养老资源不均、养老队伍参差不齐以及家庭养老负担过重的主要途径。针对当前共享养老模式成本构成要素，实现共享养老模式的健康发展，提高老年人养老质量核心就是优化成本管理，通过降低成本支出促进盈利空间，以此更好地开展共享养老服务工作：
（一）政府发挥主导作用，强化财政支持力度
实施共享养老模式关键在于成本控制，由于我国养老保障体系还不健全，因此必须要发挥政府的主导机制，通过政策、资金以及宣传等手段促进共享养老模式的发展。首先政府部门要制定完善的政策制度。针对当前我国公立养老机构数量过少，私立养老机构成本过高、入住率低的现状，政府部门要切实结合当地的实际情况制定出完善的政策体系。一方面政府立法部门要及时根据相关政策制定促进共享养老模式发展的文件，以便减少过多的行政约束。例如针对民办养老机构入住率低的现状，可以通过制度转移民办养老机构的资源，例如政策可以明确政府部门通过购买的方式实现民办养老机构的资源。另一方面政府部门之间要建立沟通机制，根据共享养老发展过程中存在的问题，从土地、税收、工商等方面入手，优化相关政策为共享养老模式的发展“扫清”障碍。其次财政部门要加强对共享养老模式的补贴力度。实施共享养老模式虽然能够提高养老服务质量，但是由于养老产业属于公益性质，因此共享养老机构的盈利空间有限，尤其是在老龄化进程不断加快的环境下，成本与收入不成正比，所以必须要通过财政补贴为共享养老模式的发展注入新鲜“血液”。当然财政补贴的方式有很多种，既有直接资金补贴，也包括购买券，例如上海市通过发放购买券的方式鼓励老年人购买养老服务，以此缓解共享养老成本支出高的问题。
（二）借助互联网技术构建互联网管理平台
基于共享养老模式成本构成因素，实施共享养老模式常常因为资源配置不合理而导致费用过高的问题，可以通过互联网管理平台解决。首先是搭建智慧社区养老政府服务平台，需要政府推动信息共享，并做好智慧社区养老公共服务平台的顶层设计，解决养老服务供需对接问题，改革社区管理制度等。共享养老模式的建立就是通过老年人基于不同的养老需求而享受的个性化服务，例如在社区中有的老年人可能对基本的生活需求比较强烈，而有的老年人则会精神文化活动需求比较高，如果采取传统的养老院养老模式或者家庭养老的方式很难满足多元化的生活需求，所以可以通过互联网技术降低管理成本。一方面政府部门要大力发展“互联网+”战略，将互联网技术引入到养老产业中，通过大数据系统实现对社区老年人需求的自动分析与汇总，以此更好地开展服务。另一方面通过互联网技术实现“线上+线下”的养老服务。线上+线上养老能够满足不同层次的老年人需求。其次大力发展老人居家信息平台建设，在社区建平台、家庭设终端，监控老人健康状况的同时，引导老人走出家庭，融入社会活动，接受社会服务。尤其是针对失能、高龄老年人则可以通过互联网管理平台实现对老年人的监测，通过云平台让老年人享受一站式的服务。最后借助互联网技术发展老年人电子商务，提高老年人的信息消费能力和水平，以此满足老年人的购物消费需求，实现足不出去购买自己需要的商品。
（三）加对共享养老运营机构的成本控制
加强成本控制是降低成本支出的重要手段：一方面要加强对物资采购成本的控制。共享养老通过市场购买的方式获取民间资源以此满足社会养老需求，在市场购买的过程中，购买方要通过完善的内部控制机制实现对成本的控制。例如政府部门在市场购买养老资源的时候，要通过招投标的方式对市场上的养老资源进行对比，选择性价比高的供应商，以此降低购买费用。另一方面要保持固定资产的完好率。固定资产的折旧费是固定不变的，没有降低的空间，只能通过完好方面下工夫。提高固定资产完好率，可以减少更新支出，节约修理费用。当然最重要的是对养老资源进行最优化的配置以此实现价值的最大化发挥。
（四）创新管理模式、发展医养结合养老服务
医疗机构还可与辖区内的养老机构签订医疗服务合作协议，并选派医疗服务团队定期到养老机构进行医疗与健康管理服务。有条件的地区还可与社会资本合作兴办医养结合机构或护理院。从这个思路拓展开去，笔者认为，一些养老机构还可以充分利用自身资源，比如为附近有需要的老人提供送饭服务，医疗服务等，再比如可以对一些居家老人开展“日托”服务。这样一来，既充分利用了机构设施，增加了收入，又为有需要的老人提供了相应的服务，真可谓实现了“双赢”。探索建立由政府、用人单位和个人共同分担的老年人长期照护社会保险制度，社会共筹共享，专门为个人年老时购买护理服务筹措资金，作为应对人口老龄化特别是高龄化的一项重要支柱性制度。建立长期护理保险，缓解护理费用压力。除医疗养老外，我国存在长期护理保险制度的缺失。政府可采取补贴或者是商业保险结合的方式，降低老人的养老成本，使老人的退休养老金足以支付，甚至还能有少量盈余。具体作法可借鉴国际经验，开展长照护经验，或将护理费纳入医保的报销项目，对于符合条件的参保者予与适当比例的补贴。
（五）拓宽有利于共享养老模式发展的多元化融资渠道
首先，政府在履行社会责任的同时，要坚持市场化和产业化方向，鼓励更多社会资本参与，要积极发挥财政税收的引导作用，在市场准入方面进一步放宽，鼓励和推动更多社会资本、多元化投资主体进入养老产业，逐渐扭转目前政府运营养老机构独大的局面。其次，对于银行业金融机构，应创新适应养老产业特点的信贷政策、承贷主体。如对建设周期长、现金流稳定的养老服务项目，适当延长贷款期限，采取循环贷款、年审制、分期分段式等多种还款方式。最后，除了依靠银行信贷，应发挥资本市场的重要作用，推动符合条件的养老服务企业利用主板、中小板、全国中小企业股份转让系统等上市融资。探索运用股权投资等多种形式，加大对养老服务企业、机构和项目的融资支持。
共享养老模式是我国养老产业发展的主要趋势，加强对共享养老模式成本的研究无论是对自身发展还是对整个养老体系的完善都具有积极地作用，基于当前共享经济战略新要求，共享养老模式成本控制需要从多方面入手，以此为老年人提供高质量的养老服务体系，实现老有所养、老有所依、老有所乐。
[参 考 文 献]
[1]姚科苑.需求和有效需求：养老机构成本和入院老人支付能力研究――以上海市第三社会福利院为例[D].中国社会科学院，2012
[2]孙劢.蒋远胜.失能老人的医疗养老服务成本分析――基于医养结合式养老机构的调查[J].西南金融，2014（12）
[3]李连芬，刘德伟.我国基本养老保险全国统筹的成本―收益分析[J].社会保障研究，2015（5）
[4]梁阳旭，董绍岩.国家养老信息化共享云平台建设研究与探索[J].电子技术与软件工程，2015（9）
关键词：养老产业 社会化 智慧养老 服务模式
中图分类号：TU246.2 文献标识码：A
在人口老龄化背景下，如何有效解决养老问题成为各国面临的共同议题。关于养老制度及模式，世界各国都有其独到之处，随着各个国家促进养老事业发展、完善养老体系建设、提升养老服务业水平与质量过程的推进，也给我们带来了许多可以借鉴的方法。通过对国内外养老模式研究的梳理，希望能够发现研究的新思路和新视角，为后续的研究奠定基础。
1.国内养老制度有关政策
据全国老龄委数据显示，2015―2035年中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比提升到29%[1]。人口老龄化带来了大量社会问题，社会养老和医疗负担加重，如何解决老年人养老难题被摆在了国家发展的重要位置。2015年11月18日，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，“加快发展养老服务业的重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。”2017年3月6日，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，其发展目标到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，养老体系更加健全完善，及时应对、科学应对、综合应对人口老龄化的社会基础更加牢固。具体表现为多支柱、全覆盖、更加公平、更可持续的社会保障体系更加完善；居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；有利于政府和市场作用充分发挥的制度体系更加完备；支持老龄事业发展和养老体系建设的社会环境更加友好[2]。
2.养老现状与现有的养老模式
从养老模式的演变，我们可以看到从传统社会到现代社会，养老模式已经发生了变化，变得更为复杂，更多层次。从纵向角度，我们发现家庭养老从古至今仍是我国主要的养老方式，养老方式随着不同的社会阶段，更加多样化。目前，已有研究的有20多种养老模式，包括社区养老、企业养老、机构养老、以房养老、社会养老、社区养老等等，但是该这些相关概念在范畴上有所交叉。
2.1家庭养老
即代际赡养，指依靠建立在血缘关系基础上 的家庭成员对失去劳动能力且无收入的父母提供经济上的供给、生活上的照顾和精神上的慰藉[3]。这种养老方式所具有的优越性是其他养老方式无法比拟的。在现有经济水平条件下及传统文化模式下，家庭养老仍然是中国农村最普遍的养老方式[4]。
2.2 机构养老
是指在专门为老年人提供护理、食宿、照料 的各种福利院、敬老院、养老院、老年公寓等机构养老，分为公办、民办和民办公助福利院3种类型[5]。公办机构主要面向曾经为社会做出过突出贡献的孤寡老人，免费或只收取少量费用； 民办机构由私人筹资兴建，老年人入住需要缴纳各种费用；民办公助机构则是由私人出资并组织运作，政府扶持，老年人也须自付费用。
2.3 社区养老
是由家庭养老向社会化养老过渡的一种形式。由社区组织建造各种养老服务站，聘请专门的护理人员，为老年人提供所需要的服务。它弥补了家庭养老的不足，是目前政府大力倡导的一种新型养老模式。
2.4 日间照料中心
日间照护中心功能设施与托儿所相似，多数由街道或社区兴办，内设活动室、休息室、餐厅及老年课堂等[5]，为老年人提供日间照料、就餐服务、康复训练、医疗保健、学习培训、文体娱乐、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顾，同时满足了老年人的居家需求。
2.5 医养结合模式
医养结合型养老服务主要指将医疗卫生资源引入养老机构、社区和居民家庭，与养老资源相互融合、促进，以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，提升养老的整体水平；反映了“持续照料”的养老理念，包括病前疾病预防、病中便捷就医和病后康复护理三个相互关联的阶段。
近年来，我国养老模式的探索似乎让老年人有了更多的选择。但实际情况是，在经济水平和传统文化观念下，老年人对养老模式的选择非常有限。以机构养老为例，民政部相关数据显示，目前我国在机构养老的老年人仅占1%左右，99%的老年人选择家庭养老。这也从另一个侧面反映了我国大部分老年人的养老问题依然十分严峻。
3.当前我国养老模式亟待解决的问题
3.1 家庭养老
北京大学人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“应急的生存风险控制机制”，只适宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社会经济高速发展的过程中，子女数量少了，也不再把赡养父母作为最高的人生价值了，所有这些变化都使以子女为核心的家庭传统养老功能面临着冲击和弱化。
3.2 机构养老
中国的养老现状令人担忧，私人养老机构费用昂贵，许多老年人住不起；公立养老机构严重不足、一床难求，又存在住不进去的问题。民政部部长李立国曾公开表示，目前我国机构养老保障面较小，服务项目偏少；区域和城乡发展不平衡，布局不合理；养老服务专业人员缺乏，投入不足，监管存在薄弱环节。养老机构建设运营上，坚持按标准建设和实际适用相并重。为了发挥对社会养老服务发展的支撑作用，养老机构建设既要符合相关标准规范，又要立足实际适用，实现可持续发展。
3.3 社区养老
经费不足、人员不足以及面临亏损等问题使得社区养老机构的创办、运作举步维艰。但按照现在的家庭结构，如果社区养老发展不起来，配套服务发展不起来，以后完全实现居家养老可能不现实，未来老年人的养老可能面临着直接从家庭养老到养老院养老的结果[6]。
3.4 集体（集中）养老
供养范围狭窄，未能做到应保尽保。在保障的内容上，“五保”应该包括吃、穿、住、医、葬。但在许多地区，“五保”实际只有“两保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。虽然集体养老对我国农村养老保障起到补充作用，但这种形式存在养老水平低、供养范围小等不足，集体养老的可行性差。
3.5 储蓄养老
由于薄弱的家庭养老条件和低水平的退休保险保障，导致储蓄养老成为一种必然选择，尤其在农村，这种方式仍然占有一定市场。
3.6 委托代养
作为一种新兴的养老模式，是非社会化养老方式的一种补充。但委托代养存在雇佣关系不稳定、服务无人监督、没有保障等题。
3.7 日间照护中心
目前在我国，日间照顾中心的数量非常稀少，存在两个突出问题，一是资金缺口大。由于物价高，收取的费用不够维持开支，开展其他活动受到限制。经费不足也制约了老年日间照料中心的发展前景。二是中心缺乏专业护理人员。中心的工作人员都是配备的社区协管员，业务水平不高，制约了中心的服务水平。
4.针对目前我国养老模式存在的问题的对策
4.1 培育社会养老服务产业
在未来的相当长的时期里，中国的老龄化是不可逆的趋势，老龄和高龄人口比例将越来越高，养老服务的需求也将越来越大。养老服务供给的压力必须通过扩大服务队伍来解决。为了吸引青壮劳动力，养老服务必须社会化、正规化和产业化，这样才能造就一支产业大军[7]。
4.2 建立养老服务筹资机制
养老服务筹资机制的建立可参照国外长期照护筹资制度的成熟做法。许多国家已经建立了长期照护公共筹资制度，例如瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家通过税收筹资，为全体国民提供公共的、基本的长期照护服务；荷兰、德国、日本、 韩国和以色列建立了长期照护社会保险制度，通过社会保险缴费为老年长期照护服务筹资；比利时、法国等欧洲中部国家则在医疗保险计划内设立长期照护支出项目，从医疗保险基金中划拨一定资金用于长期照护服务；其他国家包括东欧和南欧国家、英美澳等英语系国家，每年都有财政资金支持低收入老年人及其家庭， 用以帮助其购买社会养老服务。
4.3 政府出资帮助最弱势群体
增加医疗救助的支出、扩大医疗救助支持项目是解决最弱势群体长期照护问题的有利途径。在长期照护保险为公众所接受，保险精算结论可以接受的情况下， 再逐步扩展为全覆盖的强制性长期照护保险计划。
4.4 充分调动社会养老资源
社会养老资源具有多样性、多渠道、分散的特点。在目前的社会发展阶段，我国的社会养老资源还未能有效整合和汇集，所以目前，如何充分引入养老资源，做好养老产业的整体规划，以及养老资源的有效整合及利用，是目前调动社会养老资源的重点。
4.5 探索智慧养老服务模式
充分发挥移动通讯、互联网、物联网、人工智能等方面的技术优势，积极探索发展“互联网+物联网+养老”模式，促进政府、机构、社区和居民之间养老信息和资源的互通共享，促进养老服务由一般服务向精准服务、急难服务、有效接续服务转变，为加强老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。
参考文献：
[1] 张曼婕，黄海，王嘉雯.广州市医养结合养老服务现状分析[J].现代医药卫生，2016，32，（18）.
[2] 国务院.国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知[N].国发[2017]第13号.2017- 03- 06.
[3] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6） .
[4] 郝燕萍.老龄化背景下的中国养老现状及发展趋势[J].护理研究， 2014，（23）.
[5] 缑文学.我国人口老龄化及社区养老模式探究[J].中国市场，2009，（26）.
[6] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6）.
关键词：医院；补偿；成本；变动成本；对策
一、新医疗服务价格后医院内补偿现状
2006年6月，广东省物价局、省卫生厅下发了《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》(粤价[2006]131号)，对照新的《医疗服务价格》。医院对部分医疗服务价格进行了调整，调整了原有的401项，下调了315项项目的价格，上调了86项，下调项目以大型仪器检查治疗项目为主，整体价格下调了2.69％。
把医院内服务项目收入进行财务分类后，按补偿比重依次排序为：药品收入、治疗收入、检查收入、检验收入、手术收入、床位收入、诊察收入、挂号收入、护理收入。
在医院内部的补偿中，药品收入的比重是最高的，这一方面体现了“以药养医”说法存在依据，另一方面，也体现了在医院内医疗服务开展不足，有主次颠倒的倾向。现对药品的收费采用大多数药品按加成率计算，单价在五百元以上的药品固定加成的方法。随着医改进程的推进，取消药品加成的工作已在试点医院展开，药品差价部分拟或以定额药事服务费取代，或部分由财政补助。总而言之，药品项目可能不再是赚钱项目。
治疗收入中，医用材料收入占了大部分比例，新《医疗服务价格》“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料等，一律不得另外收费。对可收费的一次性消耗材料，购进单价在1000元(含1000元)以内的加收10％；购进价1000元以上的，实行累进差率，1000元(含1000元)部分加收10％；1000元以上部分加收8％，单件加收部分最高不得超过800元。虽然医用耗材的利润空间一再被缩小，总体来说，医用耗材除了可保本外，还可补偿一部分其他的医疗服务项目成本。
检查收入和检验收入产生于医技诊疗类医疗服务项目，是医技人员运用医疗专用设备对患者自身或自身标本进行检查、检验。产出结果，是医生对患者作出诊断的依据之一。检查收入和检验收入是医疗专用设备和医技人员的知识劳务有效结合产生价值的医疗服务项目，是医院取得补偿的重要途径。
手术收入主要用于补偿手术医、护人员的劳务价值和不可收费的设备折旧、医用耗材等。政府对手术类医疗服务项目定价偏低。不足以补偿医护人员的技术劳务和知识识价值成本。
护理收入占医院内收入比例最少，对医疗机构中人数最多的护理团体，显然存在着收入与成本的倒挂，可见，新《医疗服务价格》低估了护理人员的劳务价值。其他收入由于其不确定性，不能作为医院补偿的经常性途径，因此不列入讨论的范畴。
二、医院的成本现状及管理对策
(一)医疗服务项目成本函数
成本动因是影响成本的重要因素。成本动因的变动会导致相关成本对象总成本的变动。成本按成本性态进行分类可以分为两种—变动成本和固定成本。变动成本是随着成本动因的变动在总量上发生变动的成本。固定成本是尽管成本动因发生变化，其总量保持不变的成本。
我们设医疗服务项目业务量为成本动因，则医疗服务项目成本习性模式为：Y＝a＋bX，Y——总成本，a——固定成本，b——单位变动成本，x——业务量。在保本业务量下，Y＝pX，p为医疗服务项目价格，此时有x＝a/(p-b)。保本业务量主要受三个条件限制：p价格、a固定成本、b单位变动成本。把医院成本按项目分类，按比重依次排序为：专用材料费、人力成本、折旧、保障服务成本、公务业务成本。按成本习性分类，人力成本、折旧为医疗服务项目的固定成本，专用材料费为变动成本。
(二)专用材料——分类管理
专用材料费包括药品、医用材料、低值易耗品以及医院内使用的其他材料，对于药品、医用耗材的管理，可以采用“ABC分类管理法”。对物资进行分类，A类为高额药品、医用耗材。应实行专人岗位责任制管理，建立使用情况登记本，材料发出情况与病人记账收入核对(实名制)；B类为非高额的可收费药品、医用耗材，消耗的同时，应确保其加成后足额收回款项；C类为不可收费的药品、医用耗材。根据历史数据和业务量制定消耗定额。设立物资消耗的奖罚标准，达到降耗的目标，也就降低了单位变动成本b。
(三)人力成本——变固定成本为变动成本
医疗机构的人员配置并不随医疗服务项目数量变动而变动，在一定时期内，医院的人力成本表现为固定成本。由于医疗服务项目规模的扩大，单位固定成本呈现减少趋势。
在三甲综合性医院，利用“名医”效应，通过预约挂号等途径，为尽可能多的患者提供医疗服务，这就是专家的规模效应。
医院内人员比重最大的护理人员的规模效应，通过变科室配置固定的护理人员为全院范围内根据业务量配置护理人员来表现。首先对不同专科病区护理流程进行时间与动作分析，制定各专科护理标准流程与行为规范。确定专科病区住院人次与护理人员之间的关系。为实现护理人员院内流动提供技术上的可能性。利用统计学模型一回归分析法，建立护理人员与护理业务量的函数关系，通过预测业务量。如出院人次，门急诊人次，来确定需要的护理人员。这样，灵活调配护理人员，变固定成本为变动成本。有效控制人员的增长需求，有利于考核和控制日趋沉重的人力成本。
(四)其他成本——下达定额，考核责任成本
折旧包括房屋折旧和设备等折旧。医疗设备购入前应由职能科室与业务科室进行充分的论证，购入后定期公布该设备使用情况；对各科室占用的面积在院内公布，达到职工监督的目的。对于水、电、洗涤费等保障服务成本和办公费、邮电费、招待费等公务业务成本，根据前三年成本数据制定各业务科室定额，下达到科室，作为绩效考核的一部分内容。
三、医院生存和发展的对策
以药养医，以检查收入、检验收入养医，是大部分医院的补偿现状。随着群众对高品质医疗服务需求的增长，“药费贵”、“检查贵”、“检验贵”的呼声越来越高。在治病上利用信息不对称增加医疗服务项目是不道德的行为，优化和精简理想的诊治项目集合是医生的职责。如不开大处方、大检查、重复检查、不必要的检验。发掘患者需要的医疗治疗类服务项目并广泛开展。是医院应对医疗改革的根本举措。如运用针炙等中医疗法，治疗患者的慢性病，便宜有效，不仅深受患者欢迎，而且扭转了以药养医，以检查收入、检验收入养医的局面。
