时间：2024-01-06 10:02:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗远程会诊方案，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
编者按：走进2011年第65届中国国际医疗器械博览会寻找远程医疗解决方案，大部分都表现在移动医疗或院内远程，服务对象以医生为主。而深圳市一康智科技有限公司参展的远程医疗智能病房系统产品，它直接服务病人、护理人员及主治医生，连接大型医院与基础医院，最终达到上级医院扶持基层医院充分合理利用医院现有资源，解决看病难，看病贵的根本问题。
中国医疗变革到现在已经进入到了“看病难，看病贵”的时期，分析主要原因是因为先进的医疗技术医疗人员集中在大型医院，导致大型医院人满为患，实体资源利用率接近极限，不得不不断扩张。基础医院病床空置率偏高，设备使用率偏低，医师养成周期慢。为此政府及相关部门也多次强调上级医院对基层医院的扶持，并实施了远程医疗及双向会诊等措施。但由于存在远程通信传输质量不高，系统兼容性差，远程传输存在安全问题，缺乏终端执行操作平台，缺少大中型医院与基层医院医生“医医沟通”平台等诸多问题导致远程会诊，双向转诊形同虚设。
为了配合国家医疗卫生信息化建设的推广，本次展会上同样云集了众多远程医疗智能化产品，是医疗信息化领域整体解决方案的技术和产品的一次集中展示。远程医疗是网络科技与医疗技术结合的产物，它以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。有效达到大型医院与基础医院、基础医院与门诊部、医院内部之间高效接洽与服务水平的相融合。此次一康智参展的远程医疗智能病房系统正迎合了市场需求，会上的咨询与会后的交流也恰证实了这次产品的成功亮相。
而一康智远程医疗智能病房系统的具体解决方案是如何呢？
首先农村、社区基层医院通过信息化医疗信息采集系统采集患者信息，相当于大型医院中央监护系统延伸至基础医院每张病床边，为基础医院搭建患者的服务平台。其次采集的患者信息（可能含PACS信息、LIS信息等）由区域电子病历中心系统通过专网（高速专用网络）上传，运用远程会诊平台随时发送会诊请求。再次，大型医院的医生通过移动医疗平台随时随地获得全部医疗临床信息，并根据上传信息进行远程会诊，在不影响现有工作时间及地点的情况下顺利完成远程会诊，甚至进行视频指导诊断、治疗或转诊，让远程会诊日常化。
此解决方案的具体流程可概括为：基层医院对患者通过服务终端刷医保/社保卡，识别身份（个人身份兼医保、社保多功能健康卡结合终端实现病例的采集、存储、传输一体化）；然后农村、社区基层医院医师对患者检查、生成电子病历；选择远程会诊申请，则可直接选择某大型医院的科室/病区与专家；信息传输到大型医院电子病历系统会诊列表，等待会诊通知；专家通过电子病历查看远程会诊病人监护信息，了解当前状况及其病人完整电子病历（含技诊报告）；通过视频查看病员情况；诊断完成后发送远程会诊结果。以上流程，运用计算机技术与设备，通过数据、文字、语言和图像资料的远距离传送，实现专家与病人、专家与医务人员之间的异地“面对面”会诊。
远程医疗克服了时空距离给求医问诊造成的障碍，以其便捷、快速、经济、权威等传统方式无法达到的优势，为有效解决群众“看病难、看病贵”等问题发挥了实质作用。远程医疗实现了医疗卫生资源的共享和互补，缩小医疗水平的差距。对医院来说，提升了医院的知名度和病人的信任度；对医生来说，既可不断充实自己，提高自身的业务水平，又可有效避免不必要的医疗纠纷隐患；对病人来说，能得到大医院专家的诊疗意见，既可把握最佳的诊疗时机，又节省了异地就诊带来的巨额的费用开支，从而减轻经济和精神负担。
一康智公司研发的远程医疗终端对多种医疗设备的兼容接入，正是出于医疗机构低成本投入的考虑；远程医疗智能终端对医医沟通、医患沟通实时通讯，便捷高效，从流程上降低内耗，实现了管理上的高效低成本；价格适中，九参数检测监护仪充分考虑目标市场的接受能力，可以以较低的价格提供给基层卫生机构，能够实现整个区域范围内的配置。
一康智公司的整体解决方案实现了大中型医院和基层医院、医生和患者的互动，突破了制约远程医疗发展的瓶颈，使远程会诊、远程医疗成为常态，使双向转诊成为畅通的渠道，远程医疗的实时、便捷的价值得以充分实现，使以较低成本、高效率实现远程医疗成为现实，让家庭、社区、农村及偏远地区患者真正得到安全的、权威的、方便的医疗服务。
【关键词】 远程医疗； 远程会诊； 问题； 应用
远程医疗(Telemedical Care)是一门新型综合性边缘学科,是指使用通信技术、网络技术、多媒体技术提供医学信息和服务,它包含远程医疗会诊、远程医学学术讨论讲座、医学再教育等多项内容。其中远程医疗会诊的发展和使用充实了传统的医学诊疗模式,是远程医疗服务中应用最为广泛的项目之一［1］,它能够方便患者就医,节约诊治费用;能在不受时空地域限制的情况下,把远方专家与基层医院及广大患者联系起来,通过远程会诊系统进行文字、图像资料的互传,并利用实时传输系统、可视交谈白板共享等功能进行疑难病例的讨论,帮助基层医疗卫生机构提高医疗水平。
1 远程医疗会诊特点
1.1迅捷、方便 远程会诊因不受空间地域影响，患者无论身处何地，都可以在最短的时间里通过远程会诊与远方专家进行交流。通过网络传递信息、沟通病情，免除了患者长途跋涉之苦，为患者提供了方便快捷的就医渠道。同时基层医院因医疗水平不高等原因，在诊治患者方面存在很多的障碍，通过远程会诊，即可以提高基层医院的业务水平，同时也将基层医院闲置床位等医疗资源充分利用起来。
1.2 省时、省力 通过远程会诊的方式就医，患者可以足不出户看名医。使患者在任何地方都可以接受大型综合医院专家的会诊并在其指导下进行治疗和护理，从而大大节省了患者的医疗费用，同时也节约了医生和患者的宝贵时间。
1.3 学习、提高 通过远程会诊，扩大增加了医生与专家交流的范围和深度，使医生在会诊的过程中能够获取更多的医学信息，不断提高其自身的工作经验，
2 应用中存在的问题
2.1 病例资料的不完整
通常双方医生及专家在会诊前缺乏必要的沟通，在采集会诊病历资料的过程中，受申请方医院医师的技术水平和医疗条件等因素的影响，往往会出现遗漏一些他们认为并不重要信息的的问题，影响了会诊专家对所提供病历资料的理解、分析和判断。由于专家不能亲临现场,在查体诊断中的几大要素:望、闻、叩、听也都出现了缺失。远程会诊传送的常见医学图文资料也会存在图像数字重建处理失真，出现图像不清颜色不正，与亲自阅片相比，显示器设置、分辨率限制等因素，都会造成影像的清晰度降低，影响诊断的准确性。
2.2 对远程会诊认识不足 一是患者方面的，由于选择远程医疗的患者往往是诊断不明或急危重症的人群，因为病情急重，会感觉远程会诊不能实实在在见与医生面对面，在心理上会有一定的不信任。远程会诊时间一般较短，会给患者造成直接经济损失成不认真，不细致的错觉。二是医生方面，很多医生认为申请远程会诊是对自己业务水平的一个否定，会丢面子。远程会诊是医学发展到一定程度的必然产物，会诊的目的即在集思广益，使患者的诊断更加明确，治疗更为有效。远程会诊的发展需要更多宣传推广和普及，使大众理解并接受，从而可以带来更多的社会效益和经济效益。
2.3 标准不规范责任不明确 目前为止，对远程会诊，国家仍没有一个统一的标准化规定。针对远程会诊没有统一的医疗规范，没有统一的系统软件，没有统一的通讯信道，这些问题的存在使得信息不能共享，医疗单位不能实现交互式联网，使得远程会诊受到一定的局限。另外对于远程会诊的责任划分问题也没有相关的法律条文对其进行规范。远程会诊并不能解决一切难题，会存在一些客观因素，例如图像传输不清晰，病历资料不完整等原因造成的误诊，或者是提供不出更好的治疗方案的问题，需要明确规定双方责任，防止出现医疗事故时发生纠纷或异议。
3 对策
3.1 加强宣传及人才培养 远程会诊要在大众中得到认可，还需要一个过程,宣传工作应从门急诊入手,例如在门诊设立咨询台，放置于宣传资料，对来院患者及家属普及远程医疗的知识和作用，使每人患者了解远程医疗的意义和流程，根据个人需要对其选择。同时对医务人员进行诊治流程的培训，使每位医生都能正确认识和使用远程医疗这种诊治模式，增加医生向高等级业务水平单位同行学习的机会。随着信息化时代的发展，越来越多的医院加入到远程医疗的行列中。远程中心人员要不断提高医疗业务水平，提高计算机和通讯技术，把好远程医学资料规范化管理的各个环节，积极研究和解决管理中的各种问题，以促进远程医疗的发展［2］。
3.2 规范管理，提高质量 要使远程会诊得到更加长远的发展，就要制定相应的管理规范。针对远程医疗发展中出现的法律和责任问题，主管部门要制定行之有效的法规政策，明确医疗责任，保护医生和患者的权利，为处理远程式医疗纠纷提供法律依据，将医疗风险减少到最小。同时要不断提高远程会诊的诊治断质量，申请方医院要尽可能提供详细的患者信息，要有详细的病史介绍和清晰的图像，不要受个人主观判断影响，将一些认为不重要的信息遗漏，医务人员要不断加强自身业务水平的提高，要有敬业精神，对待每名患者，每例会诊都要认真负责，尽心尽力。只有这样才能使远程医疗得到大家的信任，才能使其质量得到不断的提高。
远程医疗会诊作为传统医疗模式的一种补充形式，仍还存在一些问题，医院在应用的过程中，应采取有效措施，不断克服困难，排除障碍。随着信息与网络技术的不断发展及远程会诊系统的不断完善，它将作为一种重要的医疗诊治模式，为社会大众提供更快捷、更节约的就医渠道，并在医院的医疗、教学科研中发挥越来越巨大的作用。
参 考 文 献
2015年4月27日，十三师红星医疗集团正式成立，同时搭建了以红星医院为核心的远程会诊中心及区域健康信息平台。
远程会诊对口的上级协作医院有北京医院、河南省人民医院、兵团医院、自治区人民医院、石河子大学一附院等多家医院。
同时，红星医疗集团还与十三师医改试点单位火箭农场医院、柳树泉农场医院、淖毛湖农场医院、红山农场医院对接远程会诊。通过远程预约、远程报告、远程会诊的方式，让疆内外知名专家给群众诊疗，实现了大型医疗设备、实验室检查、影像、心电检查一体化共享。
阿依先木・托呼提是柳树泉农场农二连职工，今年1月，她因肺部感染在团场医院治疗，因患有糖尿病，使得病情进一步加重。柳树泉农场医院向红星医疗集团预约诊疗。提出申请的当天下午，红星医院呼吸感染科主任兰晓青、内分泌科主任蒋海玉便联合在远程会诊中心为她会诊。两位专家通过对上传的影像和辅助检查信息的全面分析，作出了诊断，给予合理的治疗建议。经过1周的治疗，阿依先木・托呼提顺利地从团场医院出院。
近日，已81岁的淖毛湖农场退休职工代会祥常对人说：“是红星医院和团场的医生把我从鬼门关拉了回来。”原来不久前，代会祥因高血压合并糖尿病住进了红星医院内分泌科，经过联合会诊，他的病情得到了有效控制。病情稳定后，代会祥转回淖毛湖农场医院继续治疗，1周后便康复出院。
“通过医疗集团的分级诊疗、双向转诊、预约诊疗，有效分流了病患，使群众在家门口就能享受师级医院的服务，减轻了职工群众的医疗负担。”红星医疗集团办公室工作人员崔国玲笑着说。
除了远程会诊中心，红星医疗集团还以“联通、集中、共享”为目标，通过卫生数据中心，建立了人口资源、电子健康档案、电子病历三大数据库，集中存储公立医院医疗服务数据。截至目前，红星医疗集团已完成了全师10万名常住居民的电子档案的集中管理，完成率为100%。实现了医疗数据、公共卫生信息和社区服务纵横联网并全面覆盖，居民健康信息的共享，以及居民信息档案的调阅。
“叔叔，近期还有早搏现象吗？我来帮你听一听。”4月15日，十三师大营房社区居民袁介平走进大营房卫生服务中心复诊。诊断结束后，大营房卫生服务中心主任医师程希功调出袁介平的电子健康档案记录下了这次就诊情况。
程希功介绍道，大营房卫生服务中心早在2015年年初就完成了片区内9000多位居民的电子健康档案的建立工作，并对筛选出的1000多名慢病患者进行跟踪、随访，每年还要组织他们进行一次大型的全身体检。
“我和老伴都有慢性病，每隔一段时间，卫生服务中心的护士就会打来电话，通知我们去门诊量血压、测血糖。对我们的病情可关心了。”大营房社区居民王怀秀开心地说。
红星医疗集团自成立后，还将对试点单位的业务帮扶作为重点内容。去年以来，红星医院每周派1名到3名专家到火箭农场医院坐诊；每周派2名至5名专家到柳树泉医院义诊；每个季度选派2名专科医生到淖毛湖农场驻点服务。截至目前，已外派专家医生200多人次，发挥了专家传帮带作用，提升了基层医院医护人员的业务水平。
县医院PACS建设方案
针对我国医疗改革要求和县医院现状，方案根据以往的项目实施经验对系统建设的关键点进行阐述。确立建设目标，进行整体系统构架。对于系统的安全性，流程的合理性以及电子病历的整合进行重点设计。
1. 建设需求目标
通过实施PACS建设项目，将实现主要影像检查设备数据的计算机管理，随着数字化医疗设备的更新，逐步实现全院影像检查的数字化以及与临床科室间的影像、文字信息共享。整个目标可以分解为以下四部分内容：实现医学影像信息（放射科）的计算机管理，包括图像的采集（受设备条件限制）、存储、显示等功能，逐步实现放射科的数字化阅片；实现检查科室（与影像有关的窥镜、超声、病理诊断科等）内部的工作流程的计算机化，包括预约登记、检查、报告等环节的计算机化，实现检查科室信息系统（RIS）；实现临床科室与检查科室、检查科室与检查科室之间申请、报告、图像信息的共享，实现HIS与PACS的集成；实现社区医疗管理；省市医疗机构远程会诊的院外医疗管理活动。
2. 设计构架
根据医院的需求目标，TCL所设计的系统具备了连接所有影响设备、全院诊疗信息共享的特点。连接的影像设备包括放射类（CT，核磁，DR，胃肠，核医学等）和视频类（超声，内镜，病理等）。全院诊疗信息共享做到了检查信息共享和管理信息共享。其中，检查信息共享做到了检查科室的诊断信息可以互相参考，如：在做超声检查的时候，可以参考该病人的DR图像、病理检查、检验信息等，以便医生更准确的诊断。对于临床医生，可以根据病人在本院做的所有检查信息及诊断结果作为参考，为病人做出最准确的诊断结果。而管理信息共享是指无论是医生还是病人，无论是在临床科室、病房还是放射科、内镜室，都可以根据权限获得病人的检查信息、检查状态、收费情况等信息。
3. 流程的合理化设计
TCL结合多年在医疗行业得丰富经验，设计了合理的流程设计，这包括不同检查类型的流程设计和急诊及特殊病人检查的流程设计。针对不同的检查科室，设计了不同的系统流程，以方便医生最快的完成医疗业务，如：CT的检查过程是由技师完成，医生根据影像做诊断；而超声的诊断是由医生完成检查并同时做诊断报告，基本要求及时出报告。对于危重病人、急诊病人及其他特殊病人的检查，允许跳过一些如预约等流程，还可进行优先叫号，甚至不需要叫号就可检查。并在系统中提供特殊标记以优先处理该类型病人的信息。
三网融合为核心的家庭/社区医疗网络建设方案
目前，医院信息化的目的是让基层医院和上级医院能实现信息共享，TCL可以帮助医院实现这种需求的同时，还能让患者不出家门就能看病人。2011年初，TCL集团与河北大学合作，携手建成了世界上第一个三网融合基础上的远程医疗与健康照护系统。通过这套系统，患者在家中就可以把自己健康状况的数据传输到医院，供医生进行诊断。医生也可以远程判断患者病情有无变化，是否需要调整治疗方案。该系统的核心构架是：以病人、远程医疗设备、第三方医疗资源(医院、诊所、健康中心、保险公司、健身会所等)为平台的三大构成要素；HousPital平台的模块化设计，能快速建立远程医疗健康照护的各类应用。这套系统已具备了多种设备数据的传输能力和多项服务提供能力，包括：孕妇的胎心远程监护、远程心电监护系统、血糖/血压远程监护系统、远程睡眠监护系统、远程健康照护专家等。
在县级医院的合作项目中，TCL集团将为每家县级医院提供欢网支持能力，即：每家装备TCL医疗信息化系统的医院将来都可以实现和欢网的互联，这些医院的患者都可以在家上实现和医院的健康数据传输和共享。
基于区域协同的远程医疗系统
TCL的区域协同远程医疗系统是通过远程医疗系统，获得省地市医疗机构的医疗资源是方案的核心，并最终使得县医院能够依靠获取的资源提升诊疗能力。远程医疗系统的好处主要体现在以下三方面。
远程会诊：远程协同医院医生可以将疑难病历发送至会诊中心会诊服务器；专家会接受到信息（手机短信）并在网上完成会诊。
病历集成：各远程协同医院的影像备产生的数据将由集成网关进行集成，形成结构化的电子病历数据存入远程服务系统。
一体化的会诊报告系统：形成统一的一体化报告，包含不同影像设备所产生的数据。
其中会诊的功能主要体现在以下几个方面：
会诊中心的管理：会诊中心主要包括会诊医生以及医生出诊安排的管理；会诊医生除包括基本信息外，还应包括专长方面的信息，需要维护会诊医生的出诊安排表，以便申请会诊时参考。
会诊的申请：申请会诊时应能够方便地查看会诊中心的当前状况，会诊专家以及专家的出诊安排，会诊时支持将普查人员的基本信息自动提取到会诊申请中。
会诊的预约：会诊中心在收到会诊后，根据会诊申请的要求确认会诊专家，并将预约的信息反馈给申请者。
会诊资料的准备：当会诊申请得到预约后，申请者应该在会诊开始前将有关的会诊资料传送到会诊中心。会诊资料应包括普查的所有信息（数据和影像等）。系统支持会诊资料的目录功能，以帮助会诊人员核对资料的完整性和快速地定位信息。
求医看病是一项严肃认真的事情，整个看病过程要求周密细致，勤查勤防，及时调整诊疗方案，这就要求患者医患之间有密切的接触和互动，仅仪通过网络联系是难以做到全面细致的，例如一个上消化道出血的危重病人，需要及时进行胃镜下观察和止血，通过胃镜了解出血规模和部位，医生必须现场操作，动态观察；而通过网络对话，难以形象再现真实情况。又如过年的时候，暴饮暴食引起呕吐、腹泻的病人大量增多。从症状来看大同小片，实际可能是不同的病因所致。暴饮暴食有可能引起胰腺炎、胃黏膜损伤、急性胃炎等，这些都可可以引起上吐下泻，如果得的是胰腺炎，吃的却是治急性胃炎的药，那怎么治得妤呢?不借助仪器，不当面诊断就有可能导致误诊。
权威大医院与基层医院之间的远程会诊系统不属于网上医院和网上看病
目前一些大医院和高层医院建立了远程会诊系统，这些系统对于解决一些疑难危重患者的救治起到了很好的作用，但是这些远程医疗会诊系统目前仅限于医院系统内部，并没有投放整个社会，更不能以此为盈利手段，会诊系统只对病例进行分析诊断，提出治疗方案，但是绝不会卖药，赚取钱财。远程会诊系统是公对公的正规会诊方式，需要单位之间的联系和默契。
网上医院或网上医疗机构没有合法资质
国家从未批准过任何性质的网上医院。目前各种各样的网上医院只是登记单位的名称，而没有实质性的内容，或只有简介或图片说明，根本没有规范的医院窗口。目前有的网上医院为了吸引上网者，增加点击率，甚至打着性医学、性科学的幌子，庸俗低级的图片、文章；甚至有的医院还在网站随意出售无批准文号、无生产厂家和地址的“三无”药品、器械等。少数游医、药贩也开始渗入，使得网络医院变得更加扑朔迷离，不少患者因此上当受骗，贻误了最佳治疗时机。
网上看病不安全
网上看病的医生真假难辨网 上看病，患者看不到医生的真实形象，不知道医生的真假，网上医生很有可能就是个“冒牌货”，任何一个人要想成为网上医生易如反掌，一位记者讲述了他的“3分钟当上了坐诊医生”的传奇经历：某记者选择了一家自称是“中国最大”的××医疗健康网站，也想当一次网上医生。打开其主页点击专业医护版，再进入“医生之家”。点击“注册”之后，随便以一些不实信息便“注册成功”，记者成为“医师”，可以给人看病了。既然这样随随便便，网上那些“专家”、“主治医生”的资格就值得怀疑了。各大正规医院的专家平日临床工作相当繁忙，哪有时间光顾私人性质的“网上医院”?每个正规医院都有明文规定，所有在院人员不得参与任何网上医疗组织和进行网上看病活动。
网上看病使用的药物真假难以保证
在一家网上医院，笔者进入专家咨询栏目，谎称经常胃痛，询问有关医治方法，一位主任医师介绍了他们新研制的产品，声称是最新的科研结晶，具有很好的疗效，之后便出现一连串的广告词。再看这些药物既没有国家批准文号，也无正规生产厂家，属于彻头彻尾的“三无产品”。
网上求医安全无保障 据一位姓王的小姐介绍，最近她下身出现一些异常的症状，由于她本人十分腼腆，不好意思去医院找医生，于是在上周星期一的晚上，她在家上网找到一家“网上医院”，在上边倾诉了自己的“难言之隐”，并留下了自己电子邮件，没想到3天后就得到了10多封回复，但出乎意料的是，有不少“医生”居然在回复中询问“你结婚没有?”、“你长得性感吗?”“你想吗?”这类问题，令王小姐感到十分恼火。网上求医一旦出现医疗纠纷和事故，谁来负责?患者是“哑巴吃黄连，有口说不出”，看病出了事，该告谁?该找谁理论?网上地址都不真实，人员更是不靠谱，患者吃亏上当全赖自己。
网上看病不合法
目前，国内远程医疗项目开展得越来越多，就远程医疗的运营管理方式来看，主要有三种形式。第一种是由政府卫生行政主管部门主导，第二种是由医院自己主导，而三种是由医院与第三方机构合作，形成共同体的方式来运行和管理。
引入第三方机构形成共同体
新疆维吾尔自治区医院信息中心副主任，卫生部远程会诊技术方案专家组成员崔连忠介绍，自治区医院采取的是与第三方公司合作的方式，医院投入办公用房、医疗资源和管理，公司投入资金、设备和运行管理。
崔连忠认为：由政府行政主管部门主导远程医疗并不现实，因为行政主管部门虽然具有行政管理和执行力的优势，但不具备其他优势。而单独依靠某家医院做远程医疗也不现实，因为医院的主要业务是临床医疗，尽管医院在医疗资源、医疗技术和医疗经验等方面具有优势，但在远程医疗的经营管理和市场运作等方面并不具有优势。从远程医疗多年的发展来看，单独由第三方机构运营远程医疗中心也很难成功。所以必须把这几方面结合起来，引入第三方机构形成一个共同体，这样远程医疗才能成功。从全国的经验看，也只有这种模式，才能够使远程医疗持续、良好地发展下去。现在，自治区人民医院远程医疗中心作为医院医务部的一个下属科室来管理。
实现盈利才能保证远程医疗的发展
钱新华，一位40多岁的高大新疆汉子，中文专业毕业后下海从事对独联体国家的贸易，后来建立了自己的贸易公司，并积累了一定的资金。2008年后开始与自治区人民医院合作，投资建设远程医疗中心，现为新疆维吾尔自治区人民医院远程医疗中心主任。据他介绍：开始时很多人对他投资建设远程医疗中心很不理解，觉得他是挖金矿来了。其实，远程中心是医院的一部分，属于非盈利机构。“远程中心和50多名员工的日常开支，会诊中心的装修，为基层医院配送远程会诊车等等，到现在为止已经投入了1100多万元，却根本看不见回报。”钱主任说：“能够按照自己的理想，干点自己想干的事，把整个预约诊疗、延伸服务和远程会诊结合起来，真正改变传统的就医模式，让全疆人民就医更方便，这样做我自己很开心。”
笔者认为，第三方机构必须在市场营销方面下大工夫，形成一个真正的、良性的业务流程和模式，并且取得应得的利益，才能保证整个远程医疗系统的持续发展。卫生行政部门、医院及各级管理机构，也应该积极主动地帮助第三方机构，提供政策和执行力方面的支持，以保证远程医疗中心的良性发展。从长远看，如果第三方投资机构不能实现正的现金流，不能实现收支平衡，就不能保证整个远程医疗体系最起码的运营和支出，那么远程医疗将不会成功。
一个动人的故事
在谈到为什么钱新华要投资建立远程医疗中心，并且在别人不理解情况下仍然要坚持下去时，这位新疆汉子沉默了。之后，他讲述了一个内心原本不愿提起，却又非常感人的故事。他说：“我哥哥有一个女儿，8岁时发现患有原发性胆汁瘀积症，在之后的8年中全家倾其所有带孩子到全国各大医院去看病，但都没有效果。最后只有换肝，但当时供体一直找不到，好不容易找到了，可孩子也该初中升高中考试了。孩子的学习一直非常好，她一定要坚持考完试。在考试的最后一天，孩子的鼻子开始流血不止，就这样还是捂着鼻子坚持把卷子答完。考完试就直接坐飞机把孩子送到上海，可孩子产生了并发症，已经不能手术了，孩子再也没回来，那时她才16岁。最后成绩下来，满分700分，孩子考了678分。这件事对我触动太大了，所以我下决心要把医疗当成一个事业，这不仅是我的理想，也是在心里对孩子的一种慰藉。”
锐取从2009年开始涉足医疗行业。将录播引入医疗行业并将之命名为通熟易懂的手术转播/手术示教系统。该系统在医疗行业应用最多的就是在医院内手术教学转播和医疗学术会议手术转播；Ncast在2008年开始在医疗市场进行功能需求分析与探讨，不断配合医院做各类型培训活动及手术示教活动的测试，针对性地开发了适合医院使用的远程互动录播系统。满足医疗的手术示教、学术培训及远程会诊的应用需求；索尼专业系统集团则针对医疗行业专门推出了医疗录像机、医疗摄像机、医疗监视器、医疗打印机等众多产品，其中，全新推出的PVM-2551MC是目前市场上唯一一款OLED医用专业级监视器。树立了一个全新的、更高的苛刻画面监视标准。
以下是相关公司医疗行业应用案例。与大家分享：
北京天坛医院
需求分析：作为亚洲最大的神经外科临床、科研、教学基地和wHO在中国的神经科学培训合作中心，天坛医院常年都有与神经外科手术相关的学术交流和培训活动。医院共有24间手术室，其中计划建设10间带有手术转播功能的手术室用于日常学术交流活动中的手术教学演示、疑难病例治疗示例、国际尖端治疗手法展示等。考虑到神经外科手术转播的要求，手术转播系统需将神经外科手术中常用的手术术野图像、手术显微镜图像、导航仪图像、病人PACS资料图像等清晰完整地传输到医院内的三个大型会议厅、两个示教室、一个学术报告厅，并能将手术过程完整录制，在后期可通过网络点播。
系统建设：10间手术室根据每间手术室使用的医疗影像设备部署相应采集图像的编码器（导航仪使用高清编码器、麻控使用VGA编码器、手术显微镜使用标清编码器、手术室全景图像使用标清编码器）；
示教教室/报告斤/大会议室内部署了专用硬件回放系统，接收手术直播和点播手术录像时可将手术室内的多个画面独立展示在多个投影幕上，便于不同科室的人关注自身需要的重点；
办公室/观摩室设置了硬件解码器，手术室内在进行手术时本科室内的其他医师可在办公室/观摩室利用解码器将影像输出到液晶电视，观看手术过程并可与手术室进行语音沟通，对手术治疗进行讨论和指导；
在医院内部及院外，利用IP网络和笔记本可登陆服务器接收手术直播和点播手术录像。
主要应用：利用院内的手术转播系统很多专家及医生可在会议室观看国外专家的手术手法并与会议室的医师进行沟通，对手术手法进行咨询讲解及培训。另外，很多疑难手术均全程录像，手术录像可供医师讨论学习也可以用于国际医学交流会议的交流素材。
项目总结：从客户的使用情况来看，锐取的录播系统在手术转播/手术示教的优势主要是能够以多路、高清图像完整的记录传输手术全貌。以往的转播、录制方式仅能转播记录手术中的一路图像，造成对于病人病情信息掌握不全，而锐取医学录播系统则很好地克服了这个缺陷。
广东某医院
需求分析：某医院在广东省内有广州主院区和东莞、佛山两个分院，计划在主院区与两个分院区之间构建一套互动式手术示教系统，实现三地之间多间手术室的手术示教活动。
解决方案：每间手术室内配备一台Ncast MS-3000HD高清互动录播终端，配备3路1080p高清输入接口及两路1080p高清显示输出接口。手术室内安装2台高清摄像机，其中一台用于全景画面拍摄，另一台用于术野画面的拍摄，摄像机的控制可通过图像点击跟踪的方式进行远程控制。手术室内的人员可通过高清大屏幕电视监看到本地视频图像、多参数监护仪/电脑信号及远端的视频图像，也可通过YAMAHA或ClearOne音频会议系统收听另外手术室/会议室的音频，并与手术室/会议室进行双向的音频交互。
系统建设：主院的网络中心内部署了12点并发的Ncast视频互动MCU，支持硬件视频互动终端接入及软件视频互动终端接入，以后需要再扩展多间手术室时，无须增加MCU的费用（12点内），只需按手术室的配置清单进行增加费用即可；
手术室内全景视频图像、术野视频图像及多参数监护仪信号均可传输到其他手术室/会议室及网络中任意的电脑上，支持100个点以上的直播；
双向交互及手术示教的过程可以同步录制下来，并支持本机回放功能；
整套设备连线非常简单，可随时移动到需要做交互或示教的会场，花几分钟时间接上网络（单个IP），即可进行互动示教，也可以与不同的医院进行交互；
项目总结：Ncast针对医疗行业推出的几款医学录播系统，除了传统的实时录制、实时直播、后期点播等功能外，增加了时移直播、分组录播、多音轨录制等功能；更具特色的是，针对手术示教及远程会诊的应用，Ncast研发的远程会诊系统把传统的录播系统和视频会议系统合二为一，单一的硬件设备同时具备录播与多方视频会议的功能，同时还可以实现类似思科网真的“盈真”解决方案。
系统特点：AVA在为中华口腔医学会（CSA）提供的手术示教解决方案中颇具匠心地使用了摇臂操控摄像机，解决了摄像机安装在无影灯下无法找到最佳视角和手术细节方面的录制的问题。同时，系统建成后音视频组合灵活，录制、直播均可保持同步，后期制作对每个视频流均支持导出为独立文件；图像语音清晰流畅；无干扰式结构让主讲人能够专注于主讲的内容，不需要任何的操作去使用录播系统，录播系统自动记录演讲的内容；嵌入式的操作系统，稳定性、可靠性更高，管理平台简洁易用，维护方便快捷、效率更高；系统扩展性强：前端信号采集能够方便地连接各种视频、音频，满足不同使用环境。
项目总结：输入接口丰富，可满足各种常用医疗接入需求；
支持高标清效果，音视频通过一台设备同步传输；
无需进行音频线、视频线、控制线布置，有网络就可转播；
关键词：职工；医疗保险；远程化
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
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“15年前，省医处于自身发展‘磨合期’，15年后，省医的帮扶足迹遍布贵州各地，医联体建设使得受援医院的管理水平、服务能力、技术水平整体提升，能更好地服务群众，为他们提供更优质的医疗服务。”这是贵州省人民医院院长孙兆林今年2月在医联体建设工作座谈会上发言时的总结。
“省医的医疗专家来给我看病，我真是太感动了。以前生病总要往省城跑，现在有了远程会诊，看病方便多了。”贵州省赫章县双坪乡病患金华平（化名）告诉记者。
通过医院的远程会诊室对医联体单位的疑难病例进行会诊，是贵州省人民医院的医疗专家每天都要做的工作。这一举措不仅为病患提供了更优质的医疗服务，更锻炼了基层医院的医生诊断水平，提高了医疗技能。
创新实现发展
发展反哺基层
15年倾情帮扶，24家医联体成员单位，这是贵州省人民医院在自身快速发展的同时，向省委、省政府交上的答卷。
作为贵州省三级甲等公立医院，2002年，贵州省人民医院新一届领导班子组建，面对一系列发展难题的同时，医院没有忘记自身的公益性定位，在“万民医师支援农村工程”工作中，不仅派遣专家前往基层医院参与科室管理与医疗，更把重点放在了如何提升受援医院的整体实力上。
2002年，医院借助“万名医师支援农村卫生工程”平台，先后与威宁、赫章、丹寨、黄平等县人民医院建立了对口帮扶协议。根据对口医院医疗资源配置现状，制定出适合医院发展的激励人才机制，努力改善基层医疗卫生人才制约医院发展的“瓶颈”。
同时，充分发挥省级龙头医院的带动引领作用，按照“以创新实现自身发展，用发展反哺基层”的模式，积极帮扶，带动基层医院共同发展。经帮扶后，所有受援县医院均顺利通过“二甲”医院评审，其中威宁自治县医院还进入“三级”医院行列。
2013年，旨在提高服务效能，构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”分级诊疗模式的“医联体”质量管理模式提出，贵州省人民医院按照“合作、共赢、创新、发展”的理念，对受援医院从医院管理、学科建设、人才培训和技术指导等方面实施全方位立体式帮扶，实现病历、检验、远程会诊平台的“同质化”管理，全方位提升受援医院的医疗水平、科研教学水平、群众满意度。
倾情帮扶促发展
突破“瓶颈”助提升
毕节市人民医院是贵州省人民医院最早帮扶指导的医院之一，双方2003年就签订了对口帮扶协议。2013年，医联体平台思路形成后，贵州省人民医院对制约毕节市人民医院建设发展的“瓶颈”科室进行深入调研，逐步攻克。
“15年来，在贵州省人民医院的无私帮扶下，我们医院的学科建设、医疗水平、医院管理成绩迅速提升，步入了发展的快车道。”毕节市第一人民医院院办主任鲁懿说。
通过合作帮扶，毕节市第一人民医院的标准化新生儿科PICU、呼吸内科RICU、儿童重症医学科投入使用，极大地改善了市内急危重症患者的就医环境和条件。同时，区域检验中心建成投入使用，成为全市标准化检验实验室；学科重组取得突破，妇科、产科独立建科，新组建脊柱外科、儿童重症医学科，分科更加专业化；自主完成室间隔、房间隔缺损修补术、动脉导管未闭缝闭及结扎术、房间隔缺损封堵术、心脏瓣膜病换瓣及等心脏手术，成功运用ECMO（体外膜肺氧合）；眼科独立开展白内障超声乳化联合玻璃体切割加人工晶体植入手术、白内障超声乳化联合硅油取出加人工晶体植入术、视网膜激光光凝术等；脑部内镜、心脏介入，鼻内窥镜治疗、腹腔镜微创、消化内镜下治疗、关节镜下治疗日趋成熟，标志着毕节市人民医院的医疗技术向“微创、高效、创伤小”方向全面迈进。
结合自身需求，贵州省人民医院还确定了重点帮扶学科，采取“长短新结合”的形式，帮扶毕节市第一人民医院开展范化专科建设。“长”即帮扶专家长期驻扎；“短”即根据实际，定期组织专家、博士到帮扶医院相关科室开展会诊、查房、手术示教、业务讲座等；“新”即突出提升科技创新能力，使帮扶医院“院有重点、科有特色、人有专长”。
派出一支队伍
带好一所医院
“感谢省医对我们医院在人员培训、实地帮扶、学科细化等方面的帮助，通过医联体合作，我们的医生、护士能去省医学习进修，将好的技术、服务带回来，让偏远地区的群众得到更好的医疗服务。”赫章县人民医院医务科科长吴春焰说。
2003年3月12日，贵州省人民医院开始对赫章县人民医院实施对口帮扶。本着“派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才”的工作思路，贵州省人民医院每次选派医疗专家，都是按照赫章县人民医院上年末提出的急需帮扶专业需求计划确定。
对口帮扶期间，贵州省人民医院每年均派出专家医疗队到赫章县人民医院开展学科和科室建设规划、技术带教、专题讲座、教学查房、手术示教等一系列支援工作，14年累计派出医疗专家60名，通过临床带教等多种方式，为赫章县人民医院培养了一大批本地医务人员，切实做到“输血”与“造血”相结合，增强了帮扶医院的自身发展能力。
在贵州省人民医院的帮扶下，赫章县人民医院的科室设置从2003年的5个临床和医技科室增加到2016年的22个，在去年新建立神经内科、新生儿科、急诊ICU、泌尿外科的基础上，今年又新增了肾内科血液透析室和高压氧科，肾内科目前共接诊病人住院治疗90余人次，开展血液透析700余人次，高压氧治疗病人400余人次。
在派驻医疗队专家的积极带动和帮助下，赫章县人民医院拟定了学科建设的发展思路和发展路径，开展了适宜的新技术、新业务。肾内科血液透析室和高压氧治疗等特色专科创建后，贵州省人民医院派遣专家帮助血液透析室进一步完善了各种规章制度，规范常见病及多发病的诊治，建立肾内科自体动静脉内瘘手术室，带动了医院专业技术的发展。
一对一对口
“个性化”帮扶
2016年，根据贵州省卫生计生委、贵州省扶贫办、贵州省中医药管理局、贵州省军区后勤部联合下发的《关于印发〈贵州省三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作方案〉的通知》要求，贵州省人民医院将医联体辐射到贵州最为边远的地方，与望谟县人民医院沟通，制定对口帮扶计划，签订对口帮扶协议，以“项目管理”为思路，为受援医院定制“个性化”帮扶计划。
关键词 远程医疗；重症监护；远程监护；远程会诊
中图分类号：R197.324 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0014-03
Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center
ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th people’s hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）
ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth People’s Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P
KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，是医院集中监护、救治危重病患的临床科室，它对因各种原因导致的具有生命危险或潜在高危风险的患者提供及时、系统的医学监护和诊疗技术[1]。ICU对危重病患的病情进行连续、动态的监护，并给予积极的干预，为患者提供规范系统的、高质量的生命支持。现代ICU设施需配置专业人员，且费用昂贵、技术专一[2]。尽管其在危重症监护、救治方面的作用不可替代，但是对于许多慢性重症患者和潜在高危风险的患者的观察和处理仍然难以顾及，这类患者长期占用床位，极大的浪费了医疗资源，同时又使那些需要进行临时监护的患者难以得到及时治疗。
专业化的ICU建设需要很高的投入和维持，二级以下的基层医疗机构缺乏专业ICU人才和病源，即便有也难以维持正常运转。建立远程ICU可以使这一临床难题得以解决[3]。远程ICU利用互联网技术和云平台，实现了对患者的实时心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生理指标监测结果的远距离传输及网络会诊[4]。远程监护系统可使患者在社区卫生服务中心得到与综合医院一样的服务，提高我国基层医疗单位的医疗保健水平[5]。
曹茂诚等[6]的研究发现，建设以ICU为核心的家庭与院前急救、社区急救、院内急诊四位一体的可视化急危重症综合救治信息网络平台，可使危重症患者的救治通过网络联系在一起，使患者得到及时的救治。综合医院面向社区卫生服务中心开展远程医疗，可提高社区卫生服务中心的医疗水平及服务质量[7]。本研究旨在比较社区卫生服务中心在远程重症监护网络建立前后慢性病患者死亡率、转院率及住院时间长短的情况，探讨社区卫生服务中心远程重症监护网络建立的临床价值。
1 资料与方法
1.1 资料来源
以上海市闵行区江川社区卫生服务中心住院的重症监护慢性病患者为研究对象。2012年6月至2014年1月住院患者为对照组，远程监护网络系统安装后的2014年1月至2015年6月住院患者为研究组，收集两组患者的死亡例数、转院至第五人民医院的患者病例数及在重症监护室的平均住院时间。
1.2 建立远程重症监护网络系统
远程重症监护网络系统包括监护中心、远程监护终端设备和通讯网络、多媒体技术。监o中心建立在复旦大学附属上海市第五人民医院的远程会诊中心，远程监护启动后可实时收到监护患者的生命监护仪、电子病历、检验、放射及超声等信息；远程监护终端设备安装在江川社区卫生服务中心的患者病房床边，包括生命体征监护（心电图、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温）、电子病历资料、临床检验及放射、超声等影像资料；通讯网络、多媒体技术包括电信10 M光缆宽带。信息网络平台的构建遵循国际先进的、基于SOA（serviceoriented architecture）架构的医疗信息共享技术、多媒体标准和存储标准，通过用户名、密码安全认证的VPN协议相连。
1.3 监护网络人员组成
监护中心的医疗团队由上海市第五人民医院各科主治医师级别以上的医生组成；远程重症监护终端则由江川社区卫生服务中心的医生完成会诊网络终端平台的操作；硬件技术维护和网络调度中心人员负责网络技术支持维护、网络会诊请求应答和专业人员调配。
1.4 监护网络运行方式
社区卫生服务中心对重症监护患者进行24 h常规监护，当患者需要远程会诊咨询时，社区医生向监护中心发出申请，同时上传患者的监护信息及影像资料至中央服务器。监护中心收到会诊请求，即刻安排值班医生进行会诊。会诊医生根据患者的病史、辅助检查、目前症状、体征和实时生命体征监护信息进行综合分析，完善疾病诊断，确定治疗方案。同时，监护中心可联系医生库内的各科医生实现多科联合会诊。会诊后，对重症患者继续进行远程联合监护，患者的实时生命体征监护信息和影像会持续在会诊中心屏幕上显示，由会诊中心值班医生对患者进行跟踪治疗和指导。
1.5 统计学分析
2 结果
2.1 患者一般资料
对照组共有93例重症监护慢性病患者住院，平均年龄（65.99±11.13）岁；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系统的病例数最多，为39例，占41.9%，其次是神经系统及呼吸系统，分别占25.8%和17.2%，胃肠消化系统及内分泌系统较少，分别占9.7%和5.4%。
研究组共有112例重症监护慢性病患者住院，平均年龄（67.54±11.27）岁；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系统病例数最多，为41例，占36.7%，其次是神经系统及呼吸系统，分别占25.9%和17.6%，胃肠消化系统及内分泌系统较少，分别占9.8%和8.0%。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具体见表1。
2.2 两组患者死亡、转院人数和住院时间比较
对照组有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者转入上级医院，占33.3%，患者重症监护平均时间为（5.48±1.69）d；研究组有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者转入上级医院，占19.6%，患者重症监护的平均时间为（4.95±1.48）d。
远程监护平台网络开通后，死亡人数及转院人数均有所下降，两组患者比较，差异均有统计学意义（P
3 讨论
本次研究结果显示，远程重症监护网络的建立显著改善了重症监护患者的死亡率、转院率，缩短了其重症监护时间。远程监护平台能够提供非常良好的人-机交互界面，为远程监护与会诊双方提供快捷清晰的音像平_，使会诊中心的专家能够全面连续的掌握患者的生命体征信息和病情变化，基本上可以实现除体格检查外的所有需要掌握的医疗信息，并且能够在会诊后对患者持续进行密切监护，进一步提高了对患者病情变化的掌握度，从而能够准确、全面的指导社区医生对患者进行救治。及时而准确的治疗一方面能够降低患者由于医治不当造成的死亡率与转院率，另一方面能够缩短重症监护的时间，节省医疗资源。
远程医学涉及医学的多个领域，包括诊断、治疗、监护、手术、护理、健康教育、医学信息、图像存档传输、医学培训、病例研讨、学术交流、家庭医疗保健等方面[8]。远程医学使医学资源得到共享，大大减少了医护人员、患者及家属不必要的路途奔波，同时还可减少医疗费用，提高工作效率和医疗质量。远程医疗使患者的就诊不拘束于空间和时间上的限制，并方便快捷地获得综合性医院医疗资源的支持，极大的提高了区域医疗整体水平，同时可加强医疗服务体系间的联系与合作，进一步加强医学专家之间的交流和合作，缓解医疗卫生资源的缺乏和分布不均，使优质医疗资源得到充分利用，有利于构建完善合理的分级诊疗模式[6，9-10]。
计算机技术及信息网络的飞速发展为远程监护提供了良好的发展前景。远程监护技术的监护对象可以从患者到健康人群[11]，监护参数可以从生理参数到日常生活状态[12]，应用领域可以从急诊救护、极限状态下的人体生理状态研究到面向千家万户的家庭健康保健。对于缺乏专业化ICU建设的二级以下基层医疗机构，许多慢性重症患者和潜在高危风险的患者的观察和处理有极其重要的意义。由于我国远程医疗起步比较晚，且远程重症监护信息网络平台是跨区域的医疗行为，真正推行尚面临一些困难，比如缺乏系统的管理规范，医患双方的认知差异，远程医疗标准化的问题，投资回报的问题，患者病情及隐私的保护等。因此，远程医疗真正的普及应用还需各级行政管理部门和医疗保险机构制订相关的法律法规和制度，统一标准，明确医疗责任，提高远程医疗的投资回报[13]。
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当iPad遇见医疗
“你们前期对患者实施的综合治疗方案基本对症，鉴于目前治疗效果不是特别显著，可以在综合治疗的基础上，试一试免疫调节治疗方案……”，5月28日下午，王春亭听完东营市人民医院重症医学科主任任国亮对72岁患者马先生的病情介绍后，给出了一套针对患者病情的可行性治疗方案。这是东营市人民医院与省立医院在重症医学科突破地域阻隔进行的一次无障碍即时诊治与探讨，是EICU在远程会诊方面的一次成功实践。
EICU是王春亭首创的概念，他解释：“EICU（Electronic intensive care unit）是以电子信息平台为依托，通过互联网系统实施多点同步教学、查房、会诊，达到不同地区之间高效、快速的资源共享，可以说是没有院墙的ICU联盟。”王春亭进一步介绍，EICU有两层意思：首先是电子ICU，通过无线网络以病房查房机及iPad为平台，可以在全球任何地方进行查房、会诊、学术交流等，并且可多点同时联机交流；同时又是无线移动ICU，专家无论在任何地方都可以了解任何病房每个患者的情况，指导治疗、抢救。
在山东省立医院重症医学科EICU，王春亭向《e医疗》记者演示了用iPad实时查看病房的情况。只要登陆山东省立医院的EICU系统，就可以通过查房车的摄像头实时查看病房及患者的情况。“摄像头是高清的，可以看到皮肤和瞳孔。”王春亭把Wi-Fi网络切换成3G网络，视频依旧流畅。
山东省立医院的EICU由重症医学科和山东省远程医学中心共同研发，已在该院东院区、中心院区和东营分院之间使用。目前，该院重症医学科每个病区有一台查房车，每名副主任医师配有一部可与查房车系统连接的iPad，可在iPad上看到患者实时影像、CT影像、心电监护和呼吸机参数，并可与医生交流患者病情，实现在线查房、病例讨论、会诊、学术交流、教学等。
王春亭的EICU想法始自两年前。“传统的开会交流和会诊是要大家都到同一个地方，十多年前有了基于专线传输的电视会议、会诊。随着互联网和物联网技术的发展，以及国家对网络基础建设投入的加大，我们看到了把医疗和IT结合到一起的可能性。”在此背景下，王春亭对iPad产生了浓厚的兴趣：“我看到别人用iPad只是玩QQ、微博、微信，我想，要是把Pad和医疗联在一起应该能发挥很好的作用。为什么是iPad？手机虽然也能联，但是手机屏幕太小，而且并不是所有手机都有高清视频传输的功能。我把这个想法跟工程技术人员进行了沟通，他们就按照我的想法开发出了这个系统。”
EICU――没有院墙的ICU
“我们医院集团有中心院区、东院、东营分院和菏泽分院等多个ICU病区，如果要跑遍每个病区，一个礼拜就不用做别的事情了。”王春亭介绍，山东省立医院重症医学科每周一早上8：00多个ICU病区的联合大交班就是用EICU系统进行的，“在早晨大交班后开晨会，接着是15分钟的学术讲座，然后是查房。有疑难危重病例需要讨论的，大家在线一起讨论，需要看患者的就在线看，需要做B超的就在床旁检查在线看。这样特别直观，不会出现因为病区太多管理不过来的局面。”
如今，EICU查房已经不仅仅局限在省立医院了，全省的重症医学科每周二下午都会进行联合教学查房及学术交流。起初是山东省立医院集团内的各个ICU一起查房，由于这种教学查房形式新颖且对提升临床水平效果明显，外院甚至外省市的医生都要求参加，于是全省甚至省外的一些ICU也一起来参加教学查房及学术交流。
EICU不仅在查房上效果明显，在远程学术交流方面同样表现不俗。今年5月2日，在“严重急性呼吸窘迫综合症诊治远程研讨会”上，王春亭通过EICU系统，与来自山东的五十余家医院以及天津、香港和美国的同行进行了学术交流。
王春亭指导助手做了一个E-WORK SHOP（在线现场试验），“我们做了一个动物狗的操作治疗，在这个过程中，有来自美国、香港以及全国各地的很多医生都参与了进来，能实时看到操作治疗的过程。”他计划以后每个月都做一期这样的E-WORK SHOP。
最让王春亭得意的是一次在外地的远程指导抢救：“科里的医生呼叫我，说有一个病情非常严重的气管狭窄患者，需要紧急手术。我就在马路边拿着iPad远程指导他们进行手术，手术很成功。”
有媒体评价：这一远程诊疗系统以低成本指导基层医院重症医学的诊疗及授课，节约了时间及经济成本，也为传染性疾病及重大灾难的应急诊疗提供了平台。医院不受等级限制，都可参加会诊讲课，使高端医疗技术服务面更加广泛。
打造山东省互联网电子医院
王春亭是一个有“野心”的人，他想的不只是一个简单的EICU，而是一家“互联网电子医院”。
王春亭如此描绘他的愿景：“网上看病需求大了以后，医生可以天天在线进行排班：今天白班是杨教授值班、夜班是刘教授值班，每天24小时都有专家在线值班。如果谁有问题，上线咨询也好，会诊也好，都没问题。随着规模的扩大，学科领域可能也不仅局限于重症科室，比如是妇科问题的，可以转到妇科专家的房间，甚至可以直接转到北京或者上海的专家在线答疑、会诊。”
之前曾有媒体报道，王春亭计划在2013年～2015年间整合山东省重症医学资源，打造网上学术交流、会诊平台，努力创建山东省重症医学互联网电子医院。
被《e医疗》问及为何如此有信心时，他说首先是因为自己有丰富的医学资源。王春亭在多个医学学会、协会担任重要职务，“我在学会的人脉和业务上的联系，可以帮助我把全国最好的资源整合到这里来。资源用好了，网络上的需求就都能解决了，这个不太难。”
医学是根本，IT是手段，这是王春亭一直在强调的一点，医学需求的驱动是互联网电子医院能够实现的最根本原因。王春亭强调的另一点是，互联网电子医院作为一种新的医疗模式，可以在一定程度上解决“看病难、看病贵”的问题。
他说：“如果互联网电子医院能引入物流，医生在给患者远程诊断开具处方后，就可以把药品通过物流送给患者。如果吃药不行，就到基层、社区医院去看病，把结果告知远程医生。再不行就到接入互联网电子医院系统的医院去看。除非真的是患上了重症，患者才有必要到大医院看病，这样就实现了病情轻重患者的分流。” 对于患者来讲，节省了旅途奔波和不菲开销。
“因为手机、iPad的应用非常普遍，可以随时随地进行远程医疗，这是不是改变了一部分医疗模式、部分地解决了‘看病难、看病贵’的问题呢？”王春亭认为，之所以有“看病难、看病贵”问题的存在，原因之一是好的医疗资源没有下沉到基层去。
王春亭的远景目标是托管运营社区医院。“各个社区医院的运营都由互联网电子医院去做，就像连锁超市，买小东西（看小病、慢性病）在社区医院，买大件东西（大病、重病）到大医院。一边赔钱了没关系，因为另一边在挣钱。提高基层医疗机构的诊疗水平，这样的模式是最好的，而不是一个接一个地建大医院。”
采访侧记
在采访中，王春亭多次提到“idea”（想法）一词，EICU的出现其实也是基于一个简单的idea。他说自己比年轻人还“潮”，看到iPad有用于医疗的可能性后，没多久就玩转了iPad。而在此之前，他甚至连玩手机都觉得头疼。
他喜欢喝茶，“能静下心来回味我们过去所做的事到底对不对，再一个就是想想将来应该做什么事。这样的话，我可能就会不断有想法，有创新。年轻时可能阅历、积淀都不够，就不会有这么多ideas。”
对于生的依恋，让一部分富裕的癌症患者选择了海外就医之路。
61岁的邓和（化名），在两年前因连续多日咳嗽、胸闷去医院，按肺炎治疗一个月后，不见好，声音也变得嘶哑，医生这时候考虑可疑肺癌，建议他做病理检查。
经过几次活检，还没有穿刺到肿瘤细胞，医生不能完全确诊。等待“宣判”的过程中，邓和焦虑担心，十分痛苦。最终得到了病理诊断：肺腺癌，伴淋巴结转移、肾上腺转移，属于四期肺癌，预后非常不乐观。
随后的一次化疗的痛苦经历和就诊过程中遭遇的各种不顺，让邓和与妻子动了去美国就医的念头。
像邓和这样，选择去海外就医的中国患者逐渐增多。一家海外就医中介机构介绍，它的客户大部分都在国内看过四家以上的医院。癌症患者的就医路径通常是在属地医院发现患病;继而到省城或市级医院进一步检查、确诊或治疗;再到一线城市的著名肿瘤医院。到海外看病，是国内患者求医所能触及的最高峰。
海外就医的绝大多数是癌症患者。这群人的共同特征是：强烈的求生欲望，对更好医疗的追求，以及能够负担昂贵医疗费用的富裕家境。 治疗中的信任和关怀
通过一家中介机构，邓和去往美国MD安德森癌症中心就诊，这是美国最好的癌症研究和治疗机构之一。
在MD安德森癌症中心，他接受了详细的检查，重新进行了病理评估和基因检测。他的主诊医生判断，声音嘶哑是肿瘤侵袭喉返神经造成的，接下来可能会影响饮水和进食，容易造成呛咳，强烈建议耳鼻喉专家进入治疗团队。
邓和的CT复查结果显示，病灶略微缩小，说明国内的治疗已经起效。主诊医生决定继续同样的化疗方案。但与国内不同的是医生还建议在化疗期间口服叶酸，以减轻副作用，并详细指导他饮水和进食的方式，避免出现呛咳。
国内一些著名的三甲医院治疗癌症的临床水平不比国外差，甚至在个别领域超越国外同行，如肿瘤切除手术。
“癌症患者数量庞大，大医院的医生有更多诊疗机会，能积累临床经验。”新里程医院集团CEO林杨林对《财经》记者说。
这样的资质，却比不上美国医护人员所做的那些细节来得贴心。这也正是众多患者在国内就医的直接印象，国内医生在诊断治疗中的精准化程度不够，轻者导致患者就医体验不好，重者有可能影响到治疗方案和治疗效果。
王宪也先后在中美两国治疗肺癌。在国内时，他和家人带着厚厚的病例和影像资料，在医院的内科、外科、影像科、病理科、放疗科之间来回奔波，每位医生留给他的交流时间不足5分钟，即便对医疗方案的解释，也仅几分钟，这让他很不踏实。
最终，王宪选择到美国就医，门诊看病时间长达1个半小时，一半时间是医生在阐述疾病治疗方案，另一半的时间医生让王宪自由提问。
癌症这样的重大疾病危及生命，中国的医患交流时间少得可怜。从看病历、问诊、诊断、提供治疗方案这一套程序，^区几分钟。
“中国的肿瘤科医生是世界上最忙的，他们连吃饭和上洗手间的时间都很紧张，无法像美国同行那样做到精细。”盛诺一家董事长蔡强告诉《财经》记者。
罹患胰腺癌的吴寒，曾深深恐惧化疗。化疗药物摧毁癌细胞的同时，大量正常细胞也会被一起消灭，患者身体的正常运转受到干扰，会出现恶心呕吐、没有食欲、手脚麻木，以及头发脱落等不良反应。
然而，在哈佛大学医学院附属麻省总医院，吴寒的主诊医生告诉她，会根据她的年龄、身体状况适当调整用药剂量，同时耐心地向她介绍化疗方案中各种药物的作用和不良反应。治疗过程中，还给她应用多种药物来减轻不良反应的发生，这样一来被国内患者视为“生不如死”的化疗，对吴寒的正常生活几乎没多大影响。
化疗在美国的门诊就能做，接受化疗的患者往往不会有太大的不良反应。很多美国患者在化疗后，直接开车去上班。
邓和的主诊医生也详细询问了他的情况，以使治疗过程舒适，最大限度提高他的生活质量。在美国进行四个周期的化疗后，邓和的影像复查结果显示，肺部的肿瘤大为缩小，而肾上腺上的肿瘤没有变化。主诊医生对国内肾上腺转移的诊断产生了怀疑，让邓和重新做肾上腺穿刺，活检证实为良性结节，并非肾上腺转移癌。
据此，主诊医生调整后续治疗方案，采用单药化疗，并同步对肺部放疗。这意味着邓和的肿瘤分期其实更早，相应地，预后结果也会更好。
最令患者焦虑的是，国内医生一般简单说明治疗方案，然后等患者自己来作决定。而医生和癌症患者共同对治疗方案作出决策，这在欧美是医疗的常态。
医生会详细告知癌症患者治疗方案的疗效、益处以及风险，而患者可以向医生倾诉自己对病症和相关风险的看法、疑虑，乃至个人的价值观、经济状况、家庭职业等社会背景。最后，在医生的引导下，医患共同对医疗过程中的诊治问题加以解决。显然，这样的治疗环节更为合理。
在癌症医疗决策上，美国医院还有一个制度，就是多学科会诊评估。其核心是癌症的治疗完全以患者为中心，由多学科的专家根据每一个患者的病情，制定个性化的全面的治疗方案。
邓和深感多学科会诊的好处，一个由肿瘤医生、外科医生、放疗医生、基因专家、营养专家等组成的医疗团队围绕着他。根据他的病情，进行诊断并提出治疗方案，而且随着治疗进展，多学科专家还会对治疗效果进行评估，决定继续还是调整方案。
国内有医院在尝试癌症患者的多学科会诊，但在林杨林看来，癌症患者数量过于庞大，且都往三甲医院聚集，优质医疗资源太紧张，使国内一些医院的多学科会诊心有余而力不足。 降低海外医疗门槛
并不是每个有经济能力的患者都能获得去美国看病的机会，有时在预约时就会被拒绝，当美国医生看到发送来的患者病例，认同国内的治疗方案和用药时，会建议他们不要去美国。
这是因为美国医院遵循患者受益原则，毕竟中美之间13个小时的长途飞行，不一定能给患者带来更多益处。
像邓和这样到美国看病的患者，会经历两个过程，评估阶段和治疗阶段。在评估阶段，与一个多学科的专家团队做交流和检查，包括病理检查和基因检测，然后专家团队制定一个确切的诊断和个性化的治疗方案。
“这是对病人最有价值的阶段。”蔡强说，通常这一阶段需要两周的时间，花费约10万元人民币，很多患者是可以接受的。
之后，美国医生会和患者贤ǎ如果治疗方案在中国完全可以实施，通常建议患者回到国内进行治疗，这样除亲属陪护方便，医保还可以报销一部分，以减轻负担。
只选择去海外进行病情评估和会诊，这相当于患者既享受到海外医疗的部分好处，花费也不高。不过，患者的体验感可能降低。
但对从事海外医疗的主流中介体系而言，这是扩大目标客户群体的一个机会，可以解决当下业内“讲故事的成分，远远大于实际去海外看病的人数”的症结。
“很多知名的跨境医疗机构每年的客户人数都是以百为单位，一些小的机构甚至是个位数。”林杨林说。
根据盛诺一家的统计，国内赴美重症治疗的患者，2012年-2015年间，从不足1000人增长至约3000人，2016年估计突破5000人。癌症患者平均的治疗费用为100万-150万元。
通过互联网或者地推来挖掘客户，难度很大，需要精准地找到目标客户并让客户产生信任。毕竟对客户来说，不仅花费不菲，且生死攸关。
在林杨林看来，除了让患者走出去，开发远程视频会诊方式不失为一个好办法，既降低费用，也免去患者舟车劳顿。然而，全球医生远程会诊这事，不是中介机构能够开展的，中介只能提供咨询服务，无法进行具有诊断意义的远程会诊，想做这事，还得依托于国内的医院积极参与进来。 新药决定生死距离
抗癌新药滞后，也是部分癌症患者选择海外就医的原动力。
绝大多数抗癌新药都是欧美制药公司研发的，由于监管等因素，这些新药进入中国市场往往滞后数年。
国外抗癌新药进入中国大陆前，需要国家食药监总局的审批，要在国内重新做临床试验，这样一来，抗癌新药进入大陆的时间，往往比香港和澳门还要晚四五年。
这段滞后的时间就是生与死的距离。如肺癌第三代靶向药在欧美已经上市一年多，大陆地区还是第一代靶向药雄踞市场。
大多数情况下，患者使用某种靶向药物一段时间后，体内的癌细胞会产生耐药性，使疗效明显下降，这时就要考虑换药了，市场上如果仅有一代药，意味着产生耐药性的患者无药可医。
前列腺癌，是全球范围内男性中第二位最常见的癌症，在中国男性发病率中排名第六位。用于治疗前列腺癌的药物泽珂，2016年在中国大陆获批上市，此前，不少病人只能辗转去海外或者香港的药房购买。
有些药物在欧美价格高昂，免疫治疗药物更是非常昂贵，每年的药费在15万美元以上，于是一些中国患者另辟蹊径，不惜去印度购买便宜的仿制药，来延续自己的生命。
被医学界看好的癌症免疫疗法CAR-T，未来一旦上市，花费会更高，绝大多数患者家庭根本难以企及。
