时间：2024-02-02 14:57:03
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇麻醉学临床病案分析，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】麻醉解剖；实验教学；探讨
1 实验教学方法的改进
1.1 PBL与实验教学的结合
PBL（ Problem based learning ）指的是基于问题的学习或问题导向学习。最早由加拿大Mc Master大学医学院提出并开始实施。其完整的概念由美国南伊利诺斯大学医学院的Dr. How ard Barrows提出。与传统医学教育的主题导向学习模式（ subject based learning， SBL）不同， PBL是以病例为先导， 以问题为基础， 以学生为主体， 以教师为导向， 涉及小组讨论、文献资料查询、媒体幻灯制作、读书报告书写等多环节的教学方式。旨在使学习者构建起宽厚而灵活的知识基础， 发展有效的问题解决技能， 培养自主学习和终生习的能力。以塑造学员的独立性， 培养创新力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标[1-2]。
这种授课方式穿插于整个实验教学过程中，授课教师定期与学生见面，通过病案给学生提供有关信息并进行讨论，提出临床麻醉可能面临的问题，指导每个学生从不同的途径如书籍、期刊以及多媒体资料等收集自学资料，鼓励学生组织讨论，对其病理生理、术前准备、麻醉评估、麻醉方案及术中麻醉管理进行更为深入的分析，直到达到预期的教学目的为止，最后教师与学生共同进行总结，让学生复述临床推理技巧，回答学生提出的与PBL相关的问题；同时适当地安排专题讲课向学生提供更多的相关新观念、新动态及新方法，并向学生示范开展模拟操作训练，提高学生对于麻醉实验操作的操作技能[1-2]。
另一方面PBL 对教师的自身素质也提出了更高的要求。学生们所搜集的资料、研究进展与教师们相互交流，同时达到教学相长的效果。教师需有的放矢引导学生主动投入学习， 作为启发者和总结者， 教师应发挥作用，针对薄弱的环节， 推动学生思考， 将问题引向纵深。不盲目评价学生存在的问题； 引导为主， 鼓励为主， 使学生增强解决问题的自信， 锻炼学生自行解决问题的能力， 从而使学生知识和能力得到全面提高， 使教学目标圆满实现[5]。
1.2 CAI教学与实验教学的结合
传统的教学模式下， 学生被动地吸收知识，参与性较差。CAI在继承传统解剖学教学优点的基础上， 又为学习者提供了主动学习的环境。它具有较强的人机对话功能， 易建立起双向交互式人机界面， 并提供富有多样性的学习环境[6]。
麻醉解剖学教学中， 尸源或是标本的充足与否直接影响到教学效果。CAI 课件收录了大量优秀的解剖标本。这样可以将学生分两部分分别进行多媒体标本学习和实体标本观察， 以缓解标本数与学生数比例失调的现象。同时，通过CAI 教学软件的演示， 学生可以从三维水平更好地理解器官的形态结构和位置毗邻。通过采用虚拟动画演示和光标闪烁， 使学生从视觉、听觉、文字多个方面理解和记忆这些内容。另外， 在标本实习课中， 学生可根据自己掌握知识的程度， 通过观看课件， 将理论与标本实习联系统一， 更有助于知识的消化吸收。
1.3 开放性实践与实验教学的结合
实验教学的目的在于培养学生的基本操作能力、分析问题和解决问题的能力以及发挥个性主动创新的能力。因此，作为医学生以及未来的医务工作者，了解自身的状况以及知识需求是解剖学习中的重要促动力。
在课余时间开放解剖学实验室， 由学习者自行设计与临床学科相关的解剖学基础实践内容， 拟定实践计划书：包括实践目的， 材料方法，操作步骤， 拟解决的关键问题， 临床应用，提交实验室，教师根据计划书的可行性立项， 并负责对学生进行解剖学专业知识指导。
2 实验教学总结
2.1 定期总结
每周反馈教学中遇到的实际问题，修正不合理的教学方式和方法， 并做好记录， 以利下一轮教学时改进。课程结束后全面系统的总结，在学期结束后集体会议中提出现存的问题以及建议， 并提出改进的意见。
2.2 学生成绩分析
衡量实验教学成果的重要一项指标就是学生的成绩，分析学生的成绩并进行易错点总结，结合下一轮的教学进行知识薄弱点的改进。
3 麻醉解剖实验教学现存问题以及改进
首先，在麻醉解剖学师资的培养、教材和实验室建设等方面尚需进一步完善。我校麻醉解剖学教师都不是麻醉专业毕业， 对临床麻醉操作、麻醉设备、麻醉生理、理等方面知识有限， 而且现代麻醉临床知识的更新， 对麻醉解剖学教师提出了更高的要求；现用的麻醉解剖学教材带有浓厚的局部解剖学色彩。目前， 我校还没有专门的麻醉解剖学实验室和标本。为培养麻醉专业应用型人才， 需要我们不断地去探索麻醉解剖学教学改革之路。
以教学改革促进教学质量的提高促进学生基础理论、基础知识与基本技能的提高是一项繁重而艰巨的任务， 是一项创新事业， ， 需要在教学实践中通过多方面、多形式不断探索、尝试、总结和积累，才能逐步形成有效方法， 推动教育改革
在教学中要注意培养学生自学能力， 改变僵硬、封闭式的教育思想和教学方法。教学中教师可以结合临床应用和邻近学科知识， 有针对性地出一些思考题， 激发学生通过自学解决问题的能力， 而把教师的主要精力用于指导学生的学习方法， 解决教学中的重点、难点， 则教学效果和学生的独立思考结合能力将会大幅度的提高。
总之， 重视、深入教学研究， 结合专业特色， 改进教材内容，调整课程安排， 合理安排教学内容与课时， 改革教学模式， 将基础与临床应用有机结合， 融会贯通， 我们的麻醉解剖学教学才能更好地为临床服务。
【参考文献】
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课程实施现况和成效
临床前基础医学综合实验从2008年秋季学期首次在2006级临床医学和麻醉学专业开设，共5个班，总计有8个实验组成，78学时，其中理论课18学时，实验课60学时。由解剖学、病理学、医学微生物学、病理生理学4个系承担。截止2012年已有四届学生四个专业(临床医学、麻醉学、生物技术、临床检验)层次开设该课程，参加授课的教师共有24名，有实验室4个，实验技术人员2名，实验仪器和设备90多台(套)，基本可满足现有开设实验课的需要。
本实验课程的特色教学方法为:少量理论课加大量的实验课，以病案为中心、以动物模型制作与观察分析为手段。通过典型病例引导学生利用所学知识解决实际问题，调动学生学习的主动性，同时强调学科的实用性。教师引出问题后，带着问题将解剖学、病理学、微生物学、病理生理学知识贯穿于机制的阐述，引导学生热烈的讨论，以体现学生的主体地位。4年来，临床前基础医学综合实验课程教学团队采取了多项切实可行的创新性改革措施，并取得了较好的成效。
1强调多学科参与、资深教师与青年教师同时开课，共同备课，并实行课程负责人督导制由于此课程是多学科综合实验课程，为了提高教师教学水平，保障教学质量，由课程负责人根据所承担的课程内容统一制定培训方案，以课程内容确定单元组长，各任课组长通过备课(包括理论和实验操作)规范教学要求。理论教学实行试讲制，试讲时多学科同行参与并点评。让教学经验丰富、教学效果优秀的高年资教师负责师资的培训和实验教材的编写，通过多种渠道强化青年教师的理论基础和实验技能。
2根据教学目标增加实验课程内容，灵活应用从理论－实践－理论的螺旋式提升的教学方式学时由原来的78学时增加为80学时，开设实验10个，增加了关于遗传学和分子生物学课程的2个实验。
作为基础医学与临床医学早期衔接的创新性课程，采用了由理论到实践、再由实践上升为理论的教学法。理论教学主要是根据实验内容进行多学科知识复习，给予典型病例的思考，由学生课下查阅资料寻找答案，在进行完实验操作和观察后，针对现象和问题再作分析，经过教师讲解—示范—看录像—学生操作—动物手术操作—讨论—教师小结，提高了学生分析问题和动手实践的能力。
3借助课程内容和思路，推动学生科技创新活动学生根据学习兴趣在实验室展开科技创新活动，如学习了第八章肝损伤致肝功能不全内容后，学生组成两个科研创新小组，开展了“卵巢去势对小鼠急性免疫性肝损伤的影响机制研究”、“氧化槐定碱对急性肝损伤的保护作用及其机制的研究”等课题研究，研究成果经过总结，参加了2010年4月在北京大学医学部举办的首届医学生基础医学创新论坛及实验设计大赛，两个项目分获优秀奖。
4早期接触临床活动，激发学生求知欲望开展假期走进基层医院活动，多层次的接触各类患者。通过从浅层次的理论认识到深入的接触临床实践，提醒学生基础知识是临床课程学习的支撑，为临床前基础医学实验课程的顺利开展奠定基础。活动结束后，组织学生再分组讨论，交流相互的心得体会并根据调查问卷的材料进行初步统计整理，写出书面总结报告。
5改革考核方式成绩由6部分组成，①理论课:检查出勤率，占总成绩的10%;②实验课:在试验前针对与实验有关的相关知识、操作步骤进行提问，检查复习、预习、讨论和查阅文献的情况，占总成绩的10%;③针对实验操作的规范情况进行评价，占总成绩的10%;④评价实验报告的书写和讨论内容的全面、深度情况，占总成绩的20%;⑤课程结束后进行实验操作技能考核，采用随机抽题的方式，占总成绩的20%;⑥针对实验方法、步骤、设计、结果、讨论以及相关的基础知识进行笔试，占总成绩的30%。
存在的问题
[关键词] 以案例为基础的教学法;皮肤外科;教学
[中图分类号] R05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0130-04
Application of case-based learning method to improve teaching effect in skin surgery
LI Jun1 ZHU Liang2 HAN Juntao1 HU Dahai1
1.Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China; 2.Department of Medical Education， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of the case-based learning （CBL） method used in Dermatologic surgery teaching. Methods During 2013， 32 visiting students in Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University were randomly divided into CBL group and control group， with 16 students in each group. CBL group was given CBL teaching method and control group was given traditional teaching method. The effects of teaching were compared between the two groups. Results The score of theory examination in CBL group， 9 students were excellent， 6 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 5 students were excellent， 7 students were good， 3 students were pass， 1 student was fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group （56.2% vs 31.2%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In the assessment of operation skills， case analysis and operation， the score in CBL group， 10 students were excellent， 5 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 6 students were excellent， 4 students were good， 4 students were pass， 2 students were fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group （62.5% vs 37.5%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The CBL method changes the learning concept of the students and further improves their autonomous learning ability. Thus， this method is worth advocating widely.
[Key words] Case-based learning; Skin surgery; Teaching and studying
皮肤外科学是皮肤病学的重要亚专科之一，是一个以外科手术相关技术和手段修复体表缺损、治疗皮肤疾病并改善皮肤质量的交叉科学。皮肤外科学最初兴起于美国，早在20世纪50年代以后，美国Mohs显微外科和皮肤肿瘤学院的创立，是皮肤外科学发展的重要里程碑，其发展历史已经超过一个世纪[1]。此后，以激光、毛发移植、各种填充剂注射等为代表的一批皮肤外科特色术种逐渐发展成熟。与传统皮肤病学相比，皮肤外科学要求医生不仅掌握丰富的皮肤病学理论及临床知识，还能够熟练应用整形和微创外科的手术技巧，因此其为一门理论性和实践性都很强的学科[2]。这决定了在教学实践中，既要教授学生基础知识和基本技能，还要培养学生灵活应用、理论和实践相结合的能力。但是由于皮肤外科学中知识点较多，涉及全身多部位，如果单纯采用传统的灌输式教学方法，往往会造成学生缺乏主动性、师生之间沟通互动少、临床操作技能训练不足，与实际联系不紧密，最终导致教学效果不理想等缺点[3]。如何解决这些问题，全面提高教学效果，让学生在有限的时间内，综合素质和临床技能都得到提高并得到患者的认可，需要皮肤外科学带教教师不断的探索。在长期的临床教学实践中发现，在皮肤外科学教学中引入以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL），能得到比较好的教学效果，现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
根据皮肤外科学的临床带教特点，以2013年来第四军医大学西京医院（以下简称“我院”）烧伤与皮肤外科进修的32名进修生为对象。采用随机数字法将其分为CBL组和对照组，每组各16名。对照组采用传统临床带教方法，CBL组采用CBL教学法。教材均选用人民卫生出版社出版的《皮肤外科学：美容皮肤外科》。所有学生均由具备讲师职称的医师授课。
1.2 方法
1.2.1 典型案例的选择 传统病例讨论课一般以教师讲解为主，教师既是问题的提出者又是问题的解答者，从形式上有学生参加讨论，但在实际教学过程中，学生的作用有限。CBL教学模式虽然也是老师负责制，由带教老师负责组织学习讨论，但学生是讨论的主角。问题从一个病例开始，学生边找出问题边提出设计和解决方案，教师对学生的设计和解决进行点评，也可以对一些问题提供一定的帮助，同时要留下一些相关问题供学生思考。每次讨论结束时，学生要对整个病例写出总结报告[4]。这个过程以学生思考、研究为主，教师指导解答为辅。由于皮肤外科涉及病种多，病情复杂，教师首先应根据教学目的，结合具体临床实践，选择常见的、具有代表性的案例，并将教学内容作如下具体分类：皮肤良性肿瘤（如纤维瘤或血管瘤）;皮肤恶性肿瘤（如基底细胞癌、黑色素瘤）;非肿瘤性皮肤病（如黑痣、色素沉着、色素脱失）;皮肤美容等。教师应对该疾病做一概述和简要分析，再提出具体的教学要求，并组织学生讨论。
1.2.2 学生课前准备 学生接受病例后，根据教学要求，在临床上选取合适的典型住院患者。针对该患者，以组为单位，分别查阅相关书籍及文献资料。在此基础上，对病例实施体格检查，并开具相关辅助检查。通过分析检查结果，对病例做出初步诊断及鉴别诊断，提出相应的治疗方案，并预先分析可能的并发证及防治措施。在此基础上，对本组收集的资料进行筛选、整理、分析和补充，撰写课堂讨论稿，并准备好相关的问题。期间，教师应根据需要，引导学生自学和讨论的方向与难度，提供教学参考资料，随时指导并辅助学生完成病例收集，文献检索等工作。对学生的讨论作出简要的点评，并根据工作中的重点内容，解释学生学习中的难点和有分歧的问题。
1.2.3 课堂讨论的组织实施 当学生完成前期准备工作后，教师应组织课堂讨论，每次时间约2 h。具体实施方式如下：由小组长代表汇报病例准备情况，并结合相关文献资料，对该病例的研究现状，诊断治疗的方式及进展，预后等进行系统阐述。期间，教师应根据教学需要，随时进行提问，并由同学代表回答，若有不足之处，其他人可进行补充，最终实现对该问题的全面深入解答。此外，学生也可根据要求，向老师自由发问。最后，由教师对汇报情况和讨论结果进行总结和点评，并结合临床病例的特点和相关知识做深层次的阐述和归纳总结，以此加深学生对该病例和相关专业知识的理解和掌握。最后，教师提供相应的参考书目和文献，供学生在课后进一步深入学习。
1.2.4 教学效果评价 通过问卷式调查，了解两组学生对授课形式，授课效果，知识讲解程度等方面是否满意;通过理论考试和手术操作技能考核对两组学生的教学效果进行评估。理论测试采取书面考试形式;手术操作考核在我院实验外科手术室组织实施，以动物为实施对象，具体内容包括：手术基本技能考核（切开、止血、缝合、包扎等）;皮肤外科专项技术考核（皮瓣设计的基本方法，植皮术等）。理论及操作考试总分为100分，其中总分85～100分为优秀，70～<85 分为良好，60～<70分为及格，< 60分为不及格。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过问卷调查，发现CBL教学组的学生对课堂授课形式、效果等非常满意。学生课前通过对具体病例资料的收集和整理，不仅对病例的诊断、鉴别诊断、治疗和可能出现的并发症有了较系统的认识，而且锻炼了收集检索文献、自主学习的能力;通过课堂讨论，能畅所欲言，使得相关问题能及时有效地得到解决，并提高了发现问题及解决问题的能力;通过教师的总结及点评，可对相关知识点进行适当的延伸和扩展，使学生对学科发展现状有深入了解。通过对两组学生理论考试和病例分析与手术操作技能的考核，也进一步证明了该教学法的优势。两组理论考试成绩优秀率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。在病例分析与手术操作技能考核中，两组优秀率比较，差异有统计学意义（P < 0. 05）。见表2。学生普遍认为CBL教学法提高了其学习积极性，提高了学习的目的和趣味性，能形象生动地传输知识点，提高了解决问题的能力，加强了师生间的互动，明显提高了学习效率和临床技能。
表1 两组理论考试比较[n（%）]
表2 两组病例分析及手术技能考核比较[n（%）]
3 讨论
CBL教学法最早于18世纪后期被应用于法律学校的教学，其特点是需要教师和学生共同分担责任，以真实案例入手，引导学生探索问题、发现问题和解决问题[5]。在实施过程中，首先让学生面对某病例进行讨论，发掘相关疾病中所隐含、潜在的原理与机制;提出相关专业问题，然后对相关的理论进行学习;并在原理学习后，再次面对疾病，巩固对疾病的认识以及对原理的理解[6]。其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[7]。本研究通过在皮肤外科中应用CBL教学方法，并对教学过程和效果的反馈信息进行分析后发现，该教学法能明显增强皮肤外科的教学效果，是一种值得推广的方法。在具体组织实施中，笔者有如下几点体会：
3.1 精心挑选具有代表性的病案
CBL与其他的学习模式（如传统教学模式、交互式教学模式、认知学徒制教学模式、基于项目的学习等）最主要的区别是通过解决真实的案例，学习到相关的概念、原理、技能和观点[8]。由于在教学过程中，有现成病例可供观摩，所以学生获得的信息更直观，利于理解，因此对知识的把握更加准确到位。为确保教学效果，选择典型病例是最重要的步骤，而病案选择是否合适，将直接影响到后续的课堂讨论;一旦出现教学中的案例在病临床中无相关患者，难免又会流于纸上谈兵[9]。在皮肤外科学授课中，教员首先应针对某一病种，全面筛选门诊及住院患者，确保病例的质量，然后才能结合实际病例，由浅入深地提出问题，逐步引导学生进行思考。合适病案的选择，在CBL教学过程中往往起到事半功倍的效果。
3.2 充分利用网络资源，培养文献检索能力
培养学生发挥自主学习能力是CBL教学的精髓[10-11]。由于网络技术的发展，各种数据库的开放应用，为寻找相关知识提供了很好的平台。随之而来的问题是，如何避免迷失在海量的文献中，并去伪存真，筛选需要的知识点，是学生必须面对的重要问题。因此在教学实施早期，首先对学生应予以文献检索知识的授课，如各种数据库的使用方法，检索时关键词的使用，如何提高查全率及查准率等，同时加强外文文献的检索能力。充分利用网络学习资源是开展CBL教学的重要保障，而良好的文献检索能力的培养是增加学习资源并保证CBL教学效果的关键。
3.3 重视训练临床综合思维能力
由于课本知识往往只是一个共性规律的总结，而临床患者则体现了不同的个性特点，这决定了临床工作的复杂性。对于每一个具体的患者，初学者往往套用课本知识，而忽视了个体化治疗的原则。临床思维是多种思维的结合，如分析、综合、比较、概括、逻辑等思维。应用CBL教学法时，教师可以针对病例向学生展示临床思维的具体过程，为其运用临床思维诊治疾病打下基础。如针对一个慢性创面的患者，如果仅仅考虑修复手段，而忽视对创面血运及感染的控制，势必造成手术失败。学生的临床思维往往存在片面化、简单化、表面化和静态化等问题。传统的教学方法因局限于课本知识，因此无法启发学生的思维。而通过具体病例的讨论，可进行针对性地临床思维能力训练，具有传统教学法无可替代的优势。
3.4 重视外科基本功的训练
由于大多数进修医师以前未受过皮肤外科系统、正规的训练，而其外科基本技能也存在着明显的欠缺。皮肤外科是一门以手术为主的实践科学，因此手术技能的培养是这门课的重点之一。本研究组医院实验外科学教研室合作，开放了供学生实际操作的场地，并于动物中心购置了实验动物，在教师的指导下，使每个学生都有充分的动手机会。重点对他们进行专业基本功强化训练，如手术切除、缝合、皮瓣技术等。此外，针对典型病例，组织学生在外科手术室进行集中观摩授课，并定期进行手术技术及解剖知识的讲座，明显提高了学生的临床实践能力。
3.5 加强人际交往能力的培养
临床医学是一门与人打交道的学问，作为一名医师，仅仅具有专业知识和医疗技术是不够的。在诊治疾病过程中，如何与患者进行有效的交流，是深入了解病情、确保治疗顺利进行以及防止医患纠纷的重要手段[12-13]。CBL教学具体操作过程中，学生首先需要与选取的患者进行面对面的交流，以此获得第一手的临床资料。这种医患沟通能力的培养，对其以后的从业具有重要的意义。此外，后续的课堂讨论，能明显提高学生的人际交往能力以及语言表达能力，同时培养了团队精神。因此CBL教学方法在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有着传统教学法无可比拟的优点。
3.6 提高教师的综合素质
CBL教学对教师的综合素质有很高的要求。此方法要求教师有较强的组织能力、知识面更广阔、设计与解决问题的能力更强大、课堂引导手段更灵活等。带教老师普遍认为CBL教学法能使教师加深对教学工作的理解和有效实现教师角色的转化，对教师来说这是一种新的方法尝试[14]。在教学过程中，虽然教师原则上仅是指导和引导作用，但由于是小组自由讨论式教学，难免会出现与预先所设问题相关问题被学生提出来。如果指导教师没有准备到或者平时相关知识储备不足，就可能面临难以回答的尴尬境地。这要求指导教师一方面要有极强的组织引导能力，引导控制学生讨论的方向、程序与进度，另一方面还要有广博的知识背景，避免出现尴尬情况。
3.7 存在的问题
CBL教学方法虽然是一种先进的教学方法，但应用于皮肤外科学临床带教中也存在一定不足，如CBL教学法虽能有效地培养学生分析问题、解决问题的能力，同时学生也能够非常积极地投入其中。但在传授系统知识方面效率较低，这需要教师在进行案例教学时要特别注意学生对基础知识的掌握程度。另外，CBL教学法在问题设计上要求大量教学资源的支持，占用教学时数和配套资源较多，并不见得有利于所有专业课程的临床带教。其次，国外经验表明教师在CBL的准备及初期阶段所起的作用是非常重要的。因此这种教学模式对习惯与传统教学方式教学的教师来说本身就是一个挑战，特别是对于临床医师兼职临床带教老师来说更是一个巨大的挑战[15]。
综上所述，在皮肤外科CBL教学过程中，本研究组明显体会到了其中的优势，但也发现了一些问题。虽然目前在临床教学中，CBL法尚未完全普及，但随着对CBL教学过程的不断深入，全面推行结合自身实践的CBL模式、着力于培养高素质医学人才，应该成为我国医学教育界的共识，也必然会成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。
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