时间：2024-02-03 16:06:57
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇现行医学模式，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
摘要：随着生态医学模式的建立，医学伦理的类型也会随之发生变化，医学伦理的生态化趋势日益明显，其结果必然促进生态医学伦理的建立。生态自然观为生态医学伦理的建立提供了哲学基础，和谐环境伦理为生态医学伦理的建立提供了伦理学基础。
关键词：生态医学模式；医学伦理；和谐环境伦理；生态医学伦理
中图分类号：C91 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）27-0246-02
自然环境是人类社会发展的物质基础。随着世界性生态危机的凸显，人与自然的关系问题成为我们关注的焦点问题。生态危机的出现不仅影响着了经济、社会的发展，而且对人类的生命、健康也造成了严重的影响。当SARS的阴影还停留在我们的心里时，甲型H1N1流感的肆意横行又干扰我们的正常生活，这些事实证明：新发传染病的肆虐与生态环境的逐年恶化有着必然联系。“自然生态系统的各个组成部分之间存在着食物链的相互关系，在食物链中，上一个环节构成了下一个环节的食物或生存条件。正是由于自然链条各个环节之间相互关联、相互作用的有机联系，使得自然界的各生物种群能够和谐地、持续地发展，并保持着整个自然界的生态平衡。”新发传染病的流行引起人们对现行医学模式的新思考，基于对新发传染病再度流行的根本原因是自然生态平衡遭到破坏，那么当今时代的医学模式就应该由“生物—心理—社会”医学模式转变为生态医学模式，即“生物—心理—社会—生态”医学模式。我们知道，一定的医学模式必然产生以之为基础的医学伦理类型，因此，从医学模式的生态化转向与生态医学模式的建立这一过程中，我们可以得出以下启示：生态医学模式的转化决定了医学伦理也会随之转化，即医学伦理的生态化转向，而医学伦理的生态化转向最终必然产生一门新的学科——生态医学伦理学。本文将以生态医学模式为切入点简要探讨一下医学伦理的生态化趋势及生态医学伦理的建立。
一、生态医学模式
医学模式是在医学科学发展和医学实践活动过程中逐渐形成的观察和处理医学领域中有关问题的基本思想和主要方法，也称之为医学观，它对医学的发展起到了统领与指导作用[2]。1977年美国精神病学家恩格尔（G.L.Engel）在《科学》杂志上撰文明确提出了“生物—心理—社会”医学模式，它超越了生物医学模式对健康与疾病的简单化认识，在医治疾病与促进健康方面起了巨大作用[3]。但是，近年来如SARS、甲型H1N1流感等新发传染病的流行，使“生物—心理—社会”医学模式受到相应的质疑，人类开始探索更加适合现代医学发展需要的新模式。从而“生态医学模式”应运而生了，这里的“生态”主要是指从整个生物圈及生物体周围的环境来考虑人类的生存环境，包括自然环境和社会环境，其核心思想是人的健康不仅包含身体、精神和社会方面的完好状态，而且包括人类与自然环境及其存在物的和谐发展和良性互动。
在中国最早提出生态医学模式的应该是陶功定教授，他在其专著《大生态医学模式论——医学未来发展战略之哲学和伦理学论证》首创“大生态医学模式”理论。该理论认为医学正面临新的革命，最佳的医学研究方法就是确立一个充分体现人类理性精神而不是满足于现有有利技术手段的宏观的医学理论形态。应该建立最佳的“医学模式”，即以“大生态医学模式”取代“生物医学模式”和“生物—心理—社会医学模式”。卢焯明、陈诗慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社会模式”。梁兆科认为，“目前备受推崇的生物—心理—社会医学模式，仍存在很大缺陷，能全面和深刻反映现代医学实践和认识的模式应为自然—生物—心理—社会模式。”他认为这一医学模式既能全面地反映人的本质，反映影响健康和疾病的因素，也能全面概括当代实践领域，并能给健康下一个较完美的定义。在对中西医学的比较研究中，很多学者认识了中西医学各自的优势和局限，探讨了在当前医学模式下二者互补的必要性和可能性，又提出了人体生态医学、人工自然生态医学模式等观点。2003年，随着SARS的全面爆发，刘典恩教授等提出了：“生态医学模式是后SARS时代的必然选择”的观点。近年来，随着生态医学观念在学术界和医学实践中日益为人们所接受，“生态医学”也作为一门新的学科建立起来。
二、医学伦理的生态化趋势
医学伦理学是有关医学领域道德规范、行为准则的研究。它的价值取向，是随人类社会和医学的发展而不断发展变化的。国际生命伦理学主席维克勒曾把医学伦理学的发展归结为四个阶段：专业行为准则的伦理学（传统医学伦理学）病人权利论、生命伦理学和人口健康伦理学。历史地看，西方医学伦理学植根于古希腊希波克拉底誓言的传统。它基于这样的原则：病人利益至高无上，医生的义务是根据他们自己的判断，为病人的利益工作。罗伯特·威切斯说：“这蕴涵着若干重要的结论，包括家长主义，即使与病人或病人家庭的判断相冲突，也要接受医务人员关于病人最佳利益的判断，第三方和社会的利益被置于次要地位或干脆不予考虑，集中于利益和伤害作为行动是有道德意义的特征，而不是不顾后果而受约束的道德义务或权利。” 很显然，希波克拉底的医学伦理学属于医学专业行为准则的应用伦理学，它以医患关系为重心，把患病的个体作为医学伦理道德关怀的唯一对象。由于近几个世纪以来，“生物医学模式”及其指导下的医学实践以疾病和病人为中心。因此，希波克拉底的医学伦理传统获得了进一步的强化。然而，生物医学模式以人类中心主义为指导思想，必然导致不重视对人与其他生命形式的关系、生命与生存环境的关系问题的探索，致使医学只专注于解决眼前的威胁人的生命与健康问题，而对人类的生存和发展的长远问题则不够重视，而这些被其忽视的方面正是当前生态价值观所关注的。在生态价值观的指导下，从人类自身生存与可持续发展角度出发的“生态医学模式”，把人摆到了一个不是中心的正确位置上，它要求人们要着眼于人类生命、健康的全面可持续发展，要重视人与自然关系的和谐共生。这就要求在医学伦理中渗入可持续发展的价值理念，将生态价值观融入医学伦理中来；实际上，随着“生态医学模式”的建立，医学伦理的生态化趋势日益明显。
一般说来，世界医学教育体系分为北美模式和欧洲模式。北美模式以美国为代表，欧洲模式以英、法为代表。
1.1美国医学教育体系
美国医学教育体系以本科后教育和精英教育为主要特征，属于大学本科后教育，即完成综合性大学本科阶段的学习、获得学士学位后，进入医学院校学习。实行八年制培养模式，建立分级和四年制课程体系，分为两个阶段实施，即“4+4”模式，先四年学习获得学士学位，后四年医学院校学习，毕业获得医学博士学位（MD）。将学生动手能力培养贯穿于整个医学教育过程，特别重视培养学生临床能力与科研能力。实行精英教育，严格控制招生人数，入学必须参加统一的医学院入学联考（MCAT），内容包括自然科学、社会科学、人文科学，同时必须通过专家委员会的面试。同时有相应的行业组织制度——全美医学院校资格认证委员会医学教育联络委员会（LCME）评估认证医学教育资格，美国国家医学考试委员会（NBME）组织全美医师执照考试（USMLE），美国医学学科理事会（ABMS）负责颁发全美统一的各专科住院医师培训与资格证书。
1.2英国的医学教育体系
在英国，医学委员会（GMC）负责管理高等医学教育。医学院校的主要任务是高等医学教育，而且医学教育有相当完备的法律法规体系，对医师注册制度、对学校的医学教育、学位授予和行医必备条件都有明确的规定。英国医学院校实行自主招生，规模由政府宏观控制。根据学生的入学申请、高中毕业成绩（A-level）、面试表现等录取学生，特别对学生的人文素养综合素质考察要求较高。英国高等医学教育的学制通常为5年，毕业授予内科、外科学士学位（MBSS），经过1年实习，实习合格者再完成2年的医学轮转，然后接受2~3年的专科培训，才可称为全科医生或专科医生。英国医学教育倡导以学生为中心，发展学生综合能力。对学生的知识技术、工作态度、临床技能、以及学术水平等都有严格的考核程序，考核结果作为遴选学生进入下一阶段的学习的依据。
1.3法国的医学教育体系
法国医学教育学习难度大、竞争性强、淘汰率高，属于“精英教育”。重视临床实践，学生的学习自主性高。法国的医学教育学制最长，为9~11年，分为三个阶段。其第一阶段是两年时间，第一学年的两个学期期末，各门课程实行全国统一考试，根据全年成绩再进行排名，平均下来仅取16%的学生进入第二学年学习，正式成为医学生。第二阶段由4年组成。4年结束后，医学生基本具备了住院医师所应掌握的知识技能等能力，参加全国执业医师考试，自主选择专业，进入专科医学学习。第三阶段为3~5年。全科医学教育是3年，而专科通常为5年。本阶段结束时，通过论文答辩，获取医学博士学位。综观欧美发达国家的医学教育，均有统一、完整的医学教育体系，学制在5年以上，有相应完整的制度或法规体系进行制约；重视学生的人文素质培养；有规范的医师职业准入制度，而且比较完善；学校教育与毕业后的住院医师培训、注册前医师培训连接。
2当前我国医学教育体系现状
2.1多层次、多学制并存
我国医学教育层次多，多种学制并存，高素质医学高级人才不足，不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求。在我国，通过全国高中毕业考试即可进入医学院校学习。现行的高等医学教育体系有三年制大专、五年制本科、七年制硕士，还有八年制博士。医学教育学制层次多，五年制本科教育是主流。目前，除部分西部地区和其他经济欠发达地区还有少量三年制医学专科教育以外，医学生培养主要是五年制本科教育，作为我国医学人才培养的一种比较规范成熟的模式。五年的本科教育按照国家学大纲，包括两年半基础教育、两年半临床专业教育（专业课程需学习含临床见习、1年的毕业实习期）。目前，我国临床医学类专业培养目标和要求各校基本一致。近年来，参考国际医学教育成功经验，结合我国实际，国家批准在一些学校陆续开设7年制或8年制医学教育。2004年，教育部、卫生部颁布了《中国医学教育改革和发展纲要》，教育部决定将八年制医学教育试点由北京协和医学院（1917年开设）、北京大学（2001年开设）扩展到复旦大学、华中科技大学、中南大学、中山大学、四川大学等，至2009年，国内开设八年制医学教育的共有12所大学。
2.2完善中的医学教育体系
通过多年的实践，我国初步建立了包括学校基础教育、毕业后教育、继续教育的连续统一的医学教育体系。但是，我国医学院校的招生仅仅以学生的高考分来决定，毕业时，只要所有课程的成绩合格，就能够从事医师职业，没有规范的医师职业准入制度，可以说医学教育是“宽进宽出”。1999年，我国开始实行执业医师资格考试制度，规范了医师准入制度，对医学教育起到了导向作用。但是，缺乏毕业后住院医师培训或注册前医师培训与学校内教育严密对接。经过多年的探索改革，2014年2月，国家住院医师规范化培训制度建设启动，决定2015年起住院医师规范化培训将在全国推行。届时，中国医学教育临床医学人才培养包括五年的学校医学教育、毕业后教育包括3年的住院医师培训和X年的专科医生培训及终身学习阶段的继续医学教育组成，进一步与国际成功模式接轨。同时，医学教育作为高等教育中的一个特殊分支，人们更关注于专业技能的发展，并没有完全融入到共同的高等教育，与其他专业高等教育之间缺乏融通的接口，人文社会和行为科学的课程薄弱，学生的综合素质有待进一步提高。
3欧美发达国家医学教育体系的启示
当前，我国医学教育改革的重点在于“卓越医师”的教育培养。我们应基于我国的实际情况，博采众长，借鉴欧美发达国家成熟的教育模式，完善中国医学教育体系，深化医学教育改革。
3.1构建现代化医学教育体系
医学教育是包括学校教育、毕业后教育、继续医学教育的统一体，必须反映并服务于社会需求，以医学院校为载体，发挥学科和人才优势，通过制定、完善各类医师培训制度及建设培训基地，构建与国际接轨的、连续统一的中国特色现代化医学教育体系。具体是根据我国实际情况，体现多层次、多样化的医学教育，不同层次的医学教育必须明确设置全国统一的培养目标与要求，能够反映医师职业的岗位需求。
3.2探索住院医师规范化培训制度
据了解，美国、英国、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾地区，乃至许多发展中国家均已建立了政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度，有效地保证了临床医师专业水准和临床医疗质量。毕业后医学教育是培养临床医生的必经阶段，严格规范的培训可使医学生转变为素质能力有保证的合格医生。建立住院医师规范化培训制度，是我国医学教育的重大改革。卫生部、教育部高度重视住院医师规范化培训制度建设工作，协同多个部门，一直在进行不懈的研究探索。建立符合医学人才成长规律、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，是我们追求的目标。1993年，卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》，每年招录规模达两万余人，全国数百家医院开展了住院医师培训工作。今年年初，国家卫生计生委等7个部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，接着国家住院医师规范化培训制度工作会议召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。
3.3加强人文综合素质培养
如何在临床教学过程中，培养出适应现代医学模式（生物-心理-社会医学模式）、富有人性、情商、具有良好医德医风、“以病人为中心”的优秀医师是不断变化的社会发展的要求。根据医学教育社会性、实践性和服务性的特点，开展以职业精神为主线的医学人文精神的教育活动，把医德与医术的教育培养结合起来，强化综合素质的培养，从而提升人文综合素质，为社会培养出适应未来医学发展、多学科交叉融合、具备终生学习的能力、具有批判性创新思维与研究潜质的综合性医学人才。作为高等教育的一个特殊分支，医学教育同样分享现代教育原则，并在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻。如现代教学观念和策略正在向“以学生为中心”转化，强调学生的个性化培养、教学方法的改进及重视学生的学习过程等，特别是批判性思维培养应作为核心任务。批判性思维是科学创新的基本素质，是医学创新的根源之一，因为临床和科研是两个相互促成的主体，科研的发展促成了临床的进步，而临床发现的实际问题要以科研来解决。医学活动中的人文精神是以当代科学技术为基础的，科学精神是充满人文关怀的精神。自上世纪70年代以来，医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式转变，加之大量现代科学技术渗透到医学领域，人们在享受医学技术服务的同时，对医学人性化提出越来越高的要求。而从医学的人文科学性质反思医学教育，对医学生教育培养必须重视并强化医学教育的人文底蕴，形成坚实的医学“以人为本”的理念。在医学人文教育中，特别要重视培养医学生有效的医患沟通能力，注重避免理论说教，避免单纯采用医德和思想教育形式，结合学生的临床见习或实习等实践活动，以角色扮演、现场演示等方式进行。
3.4深化医学教育改革
一、现行医疗机制存在的主要问题
（一）“看病贵”问题
1、医学发展日新月异。新技术、新设备、新药品甚至新疾病的不断出现，客观上使医疗费用不断上涨。这是不同国家、不同模式都必须面对的共同问题，经济发达的国家也日益感到吃力。
2、医疗投入不足。由于财政投入不足，医院自负盈亏，财政补偿不能维持医疗开支，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。市场化只能通过竞争降低利润，并不能从根本上解决这一问题。
3、药品的生产管理体制不健全
合理的药品供应管理可以有效的降低医疗费用。某些药品生产企业为追逐利润的最大化，会停产一些廉价有效无利润的基本药品，或改头换面为新药，价格上涨十多倍甚至几十倍，直接损害公众的利益。资金是趋利的，市场化不能解决这一问题。
4、现行的医疗法规和医学模式的影响。医疗事故举证责任倒置和循证医学模式的实施，“医闹”的盛行，导致看感冒也要进行全身检查，也给患者造成“看病贵”、乱检查的印象。
（二）“看病难”问题
1、经济发达，人口密集地区的“看病难”。公立、私立、社区医院到处可见，本不应该“看病难”，但大医院由于设备好，医生技术高，人满为患，排不上队，看不上病司空见惯；而社区医疗机构却少人问津。资金是趋利的，市场化运作的目的就是追求利润，它总是流向有利可图的地区和科目。故私立医疗机构多选择在相对中心区域，并且多是主要开展一些特色专科（利润较高）医院，不做或少做基本医疗（私立医疗机构尤为明显），不用或少用一些基本药品（公立、私立医疗机构都存在这种情况），由于吸引大量资金进来参与竞争，竞争的结果自然是价格趋于合理，市场化在这里是可行的。
2、在经济欠发达，人口分散边远地区的“看病难”。在一些山区、半山区等交通不便地区，乡村医生水平低、卫生院面临倒闭、私立医疗机构由于无利可图不愿选择建立，更谈不上竞争，病人没有地方看病。由于形不成市场，医疗、教育在这些地方都无法进行市场化改革，非法行医、封建迷信、异己势力有了可乘之机。
现在方方面面都抱怨“看病难”，其实是医疗资源不足和过剩并存，问题出在机制和结构。
（三）医生拿“红包”问题
这些现象主要出现在一些重点医院、重点科室、重点人员之间。医疗服务是特殊商品，不象买东西到任何1个商店都一样，看病就不同，医院的设备、医生的水平高低是不一样，所含的技术附加植不一样，结果就不一样，而且病人存在个体差异性，不可能按标准化工序治疗。所以，大家都希望到大医院排队找名医看病，加之偿付机制不合理，拿红包就有了滋生的土壤；多数社区医疗机构、卫生院、卫生所收费低廉、就诊方便却少人问津，连医生基本工资都不能保证，更谈不上红包。市场化能够部分解决“红包”问题，大型私立医院照样存在药品开单提成问题。
（四）疾病预防控制问题
逐利的市场化运作是没有兴趣真正做疾病预防的，偶尔作秀一下，权当广告（类似所谓的“义诊”）。何况发病率越高，利润越多。疾病预防控制体系和突发公共卫生事件应急体系不够健全，尤其是在农村和基层，卫生所、卫生院的逐步削弱，基层医务人员的逐步流失，加之私立医疗机构也不愿进入，疫情监测报告网络漏洞逐步扩大，形势严峻。
二、对医疗改革的建议
改革的目标应为：建立惠及全体国民的卫生体系，降低医疗成本，提高医疗服务质量，建立多支柱医疗保险体系。要从根本上解决我国医疗问题，既要学习借鉴一些国家的成功经验，更重要的是立足国情，要具有可行性、可操作性、可持续性。有可行性，就是要符合中国国情，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而我国许多农村的人均年纯收入不到500美元，所以美国式的市场化医疗模式在中国是行不通的，新方案必须考虑到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越复杂，涉及的环节越多，手续越繁琐，可操作性难度越大，就会牺牲效率，形成新的“看病难”；有可持续性，新方案对医疗费用增长幅度的控制，要低于或等于经济增长的幅度，否则，以后又会形成新的“看病贵”。
综上所述，可以看出，医疗改革市场化运作不能解决整个中国的医疗问题，必须坚持政府主导。建议采取以下一些措施：
（一）基本医疗免费提供
1、政府按服务范围需要，规划配置举办公立医疗机构、利用适宜医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题。
2、公立医疗机构实行收支两条线。收入全部上缴财政，支出由财政全额拨付。
3、制定基本药品目录。基本药品由国家免费提供医院，医院不得自行购入药品及设备。基本医疗范围内用药，由医院按病情需要免费提供给患者。自费药品可由医院报计划后政府采购，用于非基本医疗范围外的治疗，必须由患者主动申请，自费使用，收入全部上缴财政。
上述措施使医院和医生没有了逐利的动机和机会，回扣、药品开单提成等现象自动消失，医疗成本得到有效控制。
（二）建立全民强制医疗保障制度
1、国民每人每年强制缴纳医疗保障金120元，弱势群体可适当减免，不足部分由政府补助、社会捐助。以13亿人计算，为1560亿元/年，财政专户统一管理，专款专用；建立个人医保卡，与身份证对应，全国通用，还有利于流动人口的管理。
2、患者凭个人医保卡到公立医疗机构就诊，每次交10元门诊费，检查、治疗、药品（每次不超过3天的治疗用药）不再收取任何费用；住院每天交100元，同样不再收取任何费用，贫困落后地区可适当减少。真正做到按病情需要治疗及住院，避免医患双方的过度治疗动机，有效降低了医疗成本。保守估计，以每人每年看门诊2次，13亿*2次*10元=260亿；以5%的住院率、每次住院5天计算，13亿*5%*5天*100元=325亿。
上述1、2相加，每年医疗保障金为2145亿元。个人每年基本医疗支出，不住院为140元/年，考虑到费用降低后，就诊次数会大幅上升，以200元/年计算可能较适合；部分需入院治疗的再加上住院1次为700元/年左右，彻底解决“看病贵”难题。
（三）改革完善配套措施
加强城市社区卫生机构、农村卫生院卫生所的建设，提供基本医疗服务，完善药品供给体系。主要包括以下几方面：
1、按服务范围需要，合理规划配置基层医疗网点。
2、大型公立医疗机构不再设立普通门诊，只设急诊、专家门诊、专科门诊及住院部，医务人员定期轮换到基层医疗网点工作，带动并逐步提高基层诊疗水平。普通门诊全部设在基层医疗网点，未经基层转诊，直接到大型公立医疗机构就诊的一律按急诊处理，费用为每次50-100元，同样只提供基本的治疗及药品。确保危急重症能够得到及时治疗，保证了效率，又减少了资源被不必要的浪费。
3、改善基层医疗网点基础设施，标准化配备必要的设备、药品、人员，解决与现行卫生法规不相适应的一系列问题（例如：全科医生认定、执业范围、执业地点、上级医师支援基层、检查结果通用、举证责任倒置、循证医学等。这些问题如果不得到解决，基层医疗网点就在非法行医，基本医疗的成本就不可能降低），建立医疗不良反应赔付保险（医学是一门充满探索和未知数的科学。医生不是万能的，有很多疑难杂症都在研究之中，所以不是到了医院就可以解决所有的问题，而且，医疗行为中存在一定的风险，所以，正确面对医疗不良反应是必要的）。
4、为避免一些著名大型公立医疗机构人满为患，资源被不必要的占用，可规定未经转诊就跨省市就医的人员，门诊及住院费用加倍的办法。
5、做好与农村新型合作医疗的衔接统一工作。由于本方案与新型合作医疗有许多相似之处，衔接统一并不复杂。
6、完善药品供给体系。每个药品生产企业都必须按政府指定的计划生产一些的廉价有效的基本药品，以满足基本药品的供给，政府可适当给予一些补贴。
7、在公立医疗机构内部建立量化考评制度，奖勤罚懒，并引入人员退出机制。避免低效率及新的“大锅饭”的出现。
关键词：医学生 人文素质教育 全面发展
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（c）-0006-02
当前，随着我国现代经济和社会的纵深发展，科学技术的不断进步，医学模式已经从单纯的生物医学模式，向“生物-心理-社会”医学模式转变，高等医学教育也正处于一个重要的转折时期，医学的目的和内涵逐步放大与深化，现有的以传授专业知识为目的的医学教育观念及课程体系已不能适应上述发展，在医学临床教学中过份重视专业实践技能教育而忽视人文教育的渗透导致当今医学生普遍存在着知识面狭窄，眼界不够开阔，人文素质较低，人文底蕴弱，人文关怀精神缺乏；因此积极探索适应21世纪现代医学科学的发展趋势，对医学生既进行科学教育、专业教育，同时还要对未来的医务工作者进行心理、社会、法律、品德、能力、审美意识等人文社会科学知识的教育，加强人文素质和人文关怀精神的培养，实现科学技术与人文素养的融合，成为适应当今社会发展的高质量医学人才，此乃医学教育工作者义不容辞的责任。
我们在高等医学教育尤其是临床实践教学的全过程中，探索如何以人文素质教育为理念，如何在临床实践教学阶段构建人文素质教育基地，如何培养既具备专业知识，又具备人文素质教育才能的师资队伍，如何设计行之有效，避免流于形式化的人文教育知识框架和教学方法，如何在传授知识、技能的同时渗透人文素质的培养和智慧的引导，注重学生的自主性和创造性，以期将成人教育融于成才教育，通过专业知识和人文素质教育的学习和有机融合，达到全面提升医学生整体素质的目标。尤其新疆是个多民族地区，各民族有其独特的历史文化背景和风俗传统，通过对各民族医学生的人文素质教育，达到彼此尊重、了解历史、相互沟通、友好共处、团结协作的良好人文氛围对维护祖国边疆地区的安定团结和可持续发展，无疑更具有深远的意义。
1 在高等医学教育中加强人文素质教育的背景和意义
我国近几年的医患关系较为紧张，甚至引发恶性冲突和暴力事件，近年来的舆论导向也越来越倾向于将医患关系对立起来，使之紧张化、扩大化、公开化。医院、医护人员对医疗大环境、医疗改革及事业发展心存紧张、忧虑等情绪。在这样的医疗背景中医学教育也面临着前所未有的矛盾和困难，显得更为复杂和艰巨。随着经济发展，社会结构的变动和利益格局的调整，人们对医疗服务质量的要求也在提高，现代医学模式即生物-心理-社会医学模式使得医学服务的目的是提升人的生命质量而非单纯的治疗疾病，医疗活动背后隐藏着民族、文化、政治、经济、伦理、宗教等各种社会因素，这必然要求医生以及未来的医生―医科学生具备深厚的人文素质底蕴，也必然决定了在医学教育中要重新审视人文素质教育的重要性。
随着改革开放、经济发展和医学进步，我国的医学教育事业也获得了长足进步，传统的医学教育强调科学实验、专业知识和临床技能培训，忽视人文素质教育。随着实践的发展传统医学教育模式已暴露了严重的弊端，以考试为导向的教学，基础医学课程过重且与临床脱节，临床课程又偏重技能训练而忽视临床实践，过分关注医学教育的专业化、技术化，加之市场经济下社会普遍追求物质财富，忽略精神追求，导致目前许多医学生缺乏人文关爱与人文素养，社会责任感淡薄，存在着以自我为中心，崇尚庸俗，享乐和拜金，追求功利的思想，在临床见习和实习阶段，部分医科学生存在着缺乏严肃认真，实事求是的科学态度，临床观察敷衍了事，病历书写不严谨，对临床工作有畏难情绪，对医学事业缺乏热情和献身精神。
医学教育分为基础医学教育和临床医学教育两大部分，其中临床医学教育需要依赖临床实践开展各项临床技能培训，医学生在教师的指导下，了解和掌握各类疾病的特征，认识临床症状，进行诊断治疗和观察疾病转归，判定预后，医学生培养的全过程都直接与人接触，在此过程中涉及对人的理解、对社会的理解以及人的心理活动等等人文科学的综合知识。但实际的临床教学中，只强调临床技能训练、忽略“医乃仁术”的人文熏陶，使得医德和人文素质的教育与传承更多地在医院这样的社会课堂上中断。笔者从近几年的医疗行业作风建设以及医院的实际工作中，深刻体会并感受到在临床医学教育阶段加强职业道德教育和人文素质教育的迫切性。
2 什么是人文精神和人文素质
人文精神是一种普遍的人类自我关怀，强调人的价值、尊严、平等和自由，体现人类对自身命运的维护、追求和关切，表现为人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生观和价值观等。人文素质是人文精神的外在表现，决定着人的思想意识和行为倾向，涉及的是人自身如何处理与自然、社会、他人的关系，对于广大医学生和医务人员来说，人文素质是医学的精神追求。人文素质教育的实质是要将人文知识与人文精神渗透、贯穿于人的成长历程中，对人的观念意识、品德情操、心理性格、价值取向和文化修养等基本理念的形成与塑造起决定性的作用。人文素质教育的主要目标是全面提高人的整体素质，使之成为有独立人格、有正确的价值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修为和人生观、有决断力和同理心，有历史使命感和责任感的人。
3 目前医学任务素质教育的现状和思考
现行医学教育教学方法不利于高素质医学人才的培养，面对医务人员人文知识匮乏、人文素养下降、医患矛盾加深的现状，只有继承和发扬中华优秀传统文化，兼收并蓄西方人文精华，才能构建适应当今形势需要的新的人文素质教育体系，以避免医疗的商业化、保持医学教育的品质。
我国现行的医学知识体系，具有科学、严谨、系统性强的优点，但表现出明显的功利性，只传授专业技能，而忽视人文精神的培养，尤其是进入临床后，临床医学院校对设置人文素质教育观念不一致，没有真正意义上地开展和实施，不利于培养全面发展的医学人才。
人文素质教育的具体实施中，经常流于空泛的课程内容，甚至将其等同于开设艺术类课程和思想道德教育，导致人文素质教育的简单化、形式化、表面化，甚至加重课业负担。
高等医学院校临床教师的现状不利于高素质医学人才的培养，大部分临床教师不重视教学工作，事实上，这与医院的管理制度有关，以科研和论文作为教师的考核标准，追求医院的经济收益，给临床院校人文素质教育工作者带来不可忽视的负面影响。临床教师对医疗、病人和学生投入的精力不足，片面追求物质满足使自身的人文精神出现偏差和弱化，这就使得临床教师普遍缺乏进行人文素质教育的热情，缺乏教学方法改革的积极性和提升现代医学人文素质教育的主动性。
高等医科院校的理科学生受应试教育的影响，人文社会科学基础知识欠缺，再加上繁重的专业课学习，又严重地制约着文化素质的培养和提高，特别是进入临床实习阶段后，仍存在着病案书写逻辑感差、表述不清等问题，仍存在社会人文知识面窄，人文关怀精神缺乏的现象，这对于通过内化自审提高人文素养是不利的。
4 如何在临床教学阶段提高医学生的人文素质教育
我们从2001年开始对我校医学生在临床教学阶段进行人文素质教育的研究与探索。我们在实践中探索用不太多的课时，从深化“内涵”入手，在全院树立人文教学的理念，营造人文教育师资培育的良好氛围、多层面多渠道地构建医学人文实践体系，并动员师生全员参与，全过程参与。通过这一教学体系，提升我们的医学生高尚的人文品味和完善的人格品质。
临床医学院校是人文素质教育的传播基地和实践基地，在临床实践中无时不刻存在着人文知识的渗透，推动实习学生不断思考和提升自身的人文素养，从而引发其对世界、对自身价值和人存在意义的关注、对人类命运的思考和探索。要在全院树立一种人文素质教育的全新理念，需要得到院校领导、教师和学生的广泛理解和支持。把医学人文教育纳入学校重点建设内容，在资金、场地、人员编制、奖励配套等方面给予支持，形成医学与人文并重的办学氛围。营造具有人文气息的医疗文化环境，以文化浸润医学人文教育，对熏陶大学生的人文情感具有潜移默化的影响。选择学生乐于接受的教学方式。如开展人文社科类讲座、读书活动、开展辩论等，拓展医科大学生的人文知识，开阔其观察视野。使得医学人文教育得到实质性的进展。
师者，传道、授业、解惑，其中包含着道德、伦理方面的内容。教师是推动人文素质教育的先驱者和主力军，必须动员各临床科室专业教师甚至全院职员，认识到人文素质教育的重要性和必要性，一方面不断努力提高自身的人文素质，另一方面在教育活动中渗透人文精神。通过多种途径强化医学专业教师师资建设，引进具有人文社会科学底蕴的专业人才；聘请文史哲功底深厚的临床医师开展专题讲座；对临床教师进行文学、法学、理学等人文专题培训，提高其自身的人文境界、人文情结、人文修养、人文关爱；借助文化积累自觉内化为人文精神，表现出宽厚理智、崇尚公平正义、平等仁爱、谦逊乐观、好学笃行的高尚品质和个人修为，这种内在持久的人文精神通过课堂教学、个人示范、处理各类问题等教育活动，通过临床教学、科研和社会服务等各个方面，对医学生产生潜移默化的影响，教师热爱教育事业、诲人不倦的育人精神、尊重学生的个性发展和权益、为人师表的精神可以从思想、意志、理性等方面促进学生人格的完善和发展。
进一步促进医学生充分接触并体验社会，拓展视野，增加知识。要开展专项社会调查、社区义诊、社区卫生服务、健康知识宣传等不同形式的社会实践活动，使医学生从中了解社会，体察国情民情，增强社会责任感，培养发现问题、解决问题的能力，强化医学生的专业知识和人文社会科学知识，进而使其自觉地认识到提高医学人文素养是加强自身全面素质不可或缺的重要组成部分。增强其社会责任感和人道主义、救死扶伤、无私奉献等职业道德感，以科学的人文态度对待自然、社会和人的生命，为履行职业使命铸就终身的人文道德素质。
5 结语
总之，为适应医学模式的转变，适应现代医学高等教育发展的需要，新形势下社会对医科学生的特殊需要。我们要以“人”为本，在临床教学阶段进一步加强和实施对医学生人文素质的培养。既要在办学理念上予以重视，更要在教学实践中积极探索。营造浓厚的人文素质教育环境氛围；加强医学人文学科专业和师资建设；加强医学临床教学和社会实践中的人文素质教育。不断深化教育教学改革，多方面、多渠道、多层次地开展人文素质教育活动，以提升医学生的人文素质，培养深厚的人文素养，使其知识结构更加全面，人格结构更加合理，精神状态更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵护现代医学视野中的生命价值，这是现代医学发展的需要，也是社会对医科学生的特殊需要。
参考文献
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[2] 雷娟，薛声能.21世纪新的医学目标与医学生素质教育的探讨[J].中国高等医学教育，2006（3）：12.
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中图分类号：G642文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.034
近年来，医学检验专业住院医师规范化培训已经逐渐开展，同时检验医师岗位在不少大型三甲医院给予设立，医学检验转变为检验医学，在临床诊疗中成了重要诊断平台学科，这种转变使得检验与临床的沟通更加迫切和重要[1]。但检验与临床沟通问题是长期存在且未能有效解决的临床检验科面临的重要难题之一。如何对在读检验专业大学生、实习生及参加工作的年轻检验医师开展沟通培训的问题更加凸显。角色扮演是利用演戏或想象创造情景，以启发学生对自己及他人行为、信念、价值认识的一种教学方法[2]。笔者针对检验科实习的医学检验专业本科生，提出树立行动学习理念，实施角色扮演案例教学，对检验与临床沟通能力培养效果明显，现总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
2011级检验专业本科实习生共24人，上下半年各入科一组，均为12人。其中上半年入科实习为对照组，下半年入科实习为实验组。经统计学分析，两组实习生的性别、年龄、实习前考核成绩分布无统计学意义（P>0.05）。
1.2研究方法
在检验与临床沟通能力培养上分别对实验组实施行动学习理念下角色扮演案例教学，对对照组采取传统实习带教培养。实习结束后采用改良SEGUE评价表进行检验与临床沟通技能考核。
1.2.1传统教学法
由实习带教老师采取理论小讲课方式，就检验与临床沟通内容、方法、技巧等予以教学；同时根据实际工作面临的问题采取提问方式提高沟通技能。
1.2.2角色扮演案例教学法
（1）选取教学案例：围绕《临床检验基础》课程中的“尿常规检查”教学章节，参考我们研究小组编著的《检验与临床沟通学案例教程》[3]选取了“茶水门”、“孕妇HCG阴性”等4个案例，设置集中理论授课2学时，以案例加角色扮演的行动学习6学时。（2）成立学习小组：首先选取1名专业老师为行动学习小组指导老师，按照实习生编号随机成组，可避免自愿成组的随意性和趋同性。每组4名同学，设小组长1名。（3）树立行动学习理念：“行动学习法”（Action Learning）简称“干中学”，顾名思义就是通过行动来学习，即让学习者参与一些实际或模拟的活动项目，以解决工作实践中最常见的困难问题为重点，有利于提升学习者的组织、协调、行动能力[4]。通过集体理论学习，统一认知。
1.2.3角色扮演情景案例
各小组同学商定案例中检验师、患者、医生、护师等人员角色扮演者，按照案例内容情景演示，并分析出现临床与检验沟通方面的矛盾或误解的理论原因、管理因素等，提出解决检验分析前质量控制的有效措施。
1.2.4强化学习后反馈
指导老师在各小组行动学习后评选最佳学习小组和最佳案例解决方案，并予以表扬鼓励，但更重要的是教师与同学都要注意化反馈总结。一方面指导教师在行动学习教学后不断反思，优化案例，课堂设计，形成螺旋式反思、分享、行动、变化。另一方面学生们也注重行动学习反思，特别是各小组长，在课前组织、课堂引导方面总结得失。
1.3运用改良SEGUE评价表量化评分
根据汪宇鹏等的研究[5]，设计适合检验与临床沟通技能评价的改良SEGUE评价表，从准备及信息收集，分别与护士、医师、护工三个对象沟通信息收集等四个方面、10个评分点量化评分，总分10分，按照评分要点，未做到时酌情扣减。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件录入数据并进行相关统计学处理和分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
经考核评价，实验组和对照组实习后考核平均成绩相比差异无统计学意义（P>0.05）；检验与临床沟通技能改良SEGUE平均评分相比差异有统计学意义（P
表1两组实习生考核成绩比较（n=12，分，±s）
组别改良SEGUE平均评分实习后考核平均成绩
实验组8.65±0.7291.14±7.41
对照组6.52±0.6488.38±6.73
t7.6590.955
P
3讨论
当前，多数开设医学检验本科的院校及部分大型医院检验科已经认识到沟通技能培训对于培养合格检验医师的重要性，并就如何开设一些具有检验特色的沟通技能培训课程，有针对性地提高检验专业学生与临床有效沟通能力做了有益尝试[6]。但是多数医学院校没有开设检验与临床沟通能力培养专项课程，开设的少数院校也仅为选修课。我校医学检验学院在医学检验本科实习生中开设8个学时的检验与临床沟通技能培训专项课程，以案例为基础，行动学习及角色扮演为特色开展沟通能力培养。通过对照研究后发现行动学习理念下角色扮演案例教学法可以明显提高实习生检验与临床沟通技能。我们在实施中体会到如下两点。
一是开展“行动学习法”的理论学习，需强化师生统一认知；在实施过程中倡导团队精神，强调成员间相互支持，利于今后工作中更好地融入学科团队；通过实施“计划、实施、总结、反思、再计划”的循环型行动导向教学模式，有助于提高学生自主学习能力、临床带教老师反思改善能力。总之，具备行动学习能力将提升岗位胜任力，更好地适应检验医学模式转变的新需要。
二是角色扮演案例教学时需注意以下几个问题： （1）要引导学生树立身份意识，情景中角色扮演，使他们能够在模拟沟通环境下，掌握辩证思维、明白沟通技能、思考换位感受，为实习生过渡到临床检验者角色起到桥梁作用。（2）要以学生为中心，鼓励学生各抒己见，勇于发表自己的观点和看法，不轻易打断学生发言，要避免将自己的观点强加给学生，以便更好地调动学生的积极性。（3）要适当设计一些临床常见、社会热点的讨论话题，尽量无标准答案，引导学生创新思维。（4）要重视讨论后各小组小结性发言，点评和评选优秀小组，提高师生协，以便共同完成好教学任务。（5）指导老师需做好案例教学后理论总结，结合教学大纲将此次课需要掌握的理论知识强化给学生。
总之，为适应检验医学模式转变和医学检验住院医师规范化培训的新需求，通过引导医学检验专业学生树立行动学习理念，实施角色扮演案例教学，可有效培养医学检验专业学生检验与临床沟通技能。今后，仍需进一步丰富各亚组角色扮演案例库，提高互动教学设计环节，建立适合医学检验大学生、住培生、年轻检验者的检验与临床沟通技能培养体系课程。
参考文献
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中图分类号：R73；G642.44
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―1090―03
恶性肿瘤是常见病、多发病，是城乡居民排第一或第二的死因。但肿瘤学课程在传统的医学生实习阶段教学中所占课时少，比例小，这与目前肿瘤病种在临床中的地位不相称，远不能满足学生的需要。如何利用医学生实习这个时机来弥补其中的不足，使他们建立起良好的肿瘤临床思维能力，培养出高素质、合格的、能迎接现代医学挑战的临床医生是值得带教老师探讨的问题。
1 培养学生循证思维能力
在临床实践中，医学生每天都会面临许多有关疾病的诊断、治疗、预后等问题，而问题的解决通过被动接受老师提供的知识，或从教科书上查询答案，此种方式获得知识虽然方便，但欠可靠。特别是在医学科学迅速发展，旧的临床医学教育模式难以有效达到知识的自我更新和有效利用有价值的文献应用于临床实践的目的。循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用．促使带教者必须对现行医学教育方式进行反思。循证医学(Evidence―Based Medicine，EBM)的概念是20世纪90年代初正式提出，其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证医学已被临床医生广泛认同，其有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下坚实的基础，这也正是医学生素质教育的目的所在。例如早期乳腺癌的治疗，以往多施行传统根治术，但破坏性大，患者的自我形象和生活质量受到严重影响，能否找到一个既能获得较好的生活质量，又不影响疗效的方法呢，通过循证医学的方法，发现肿块切除术后放疗，其无病生存率、无远处转移生存率和总生存率与传统根治术比较并未见统计学意义上的差别，可见保乳手术在不降低疗效的情况下能获得较好的生活质量。通过引导学生循证思维的训练，激发了学生主动学习的兴趣，培养了学生提出问题、思考问题、解决问题的创造性思维能力，使学生学会主动更新知识，成为终身的自我教育者，毕业后能够适应新形势，在医疗实践中科学治病，不断提高诊治水平。
2 肿瘤预防意识的培养
强调三级预防；近20年尽管肿瘤治疗效果得到了提高，但一些主要肿瘤的5年生存率却没有明显提高。因此，对肿瘤来说，预防胜于治疗，有学者预言21世纪肿瘤防治研究的焦点应为肿瘤预防。因此，在肿瘤学教学过程中，应使学生树立起肿瘤三级预防重要性的观念。
肿瘤的一级预防是指病因预防，是肿瘤防治的最佳手段。例如现已明确吸烟、酗酒、食用霉变食物是肺癌和肝癌发病的诱因之一，教师不但要教育学生自觉抵制这些不良的生活方式，还要使学生明白作为一个医务人员有义务向广大民众进行卫生宣教，发动民众积极参与一级预防的工作。肿瘤的二级预防则是早发现、早诊断和早治疗，以提高治愈率。在我国．由于客观条件的限制，肿瘤患者就诊时大多数已属于肿瘤晚期．因此在教学中应充分强调那些是肿瘤发病的高危人群。那些是肿瘤发生的危险信号。这样可使学生在今后的工作中时刻保持警惕，从而提高肿瘤早诊率，避免漏诊和误诊。三级预防是指对于已发生肿瘤的患者要积极、正确地治疗。所谓正确的治疗指的是既要延长患者的生存期，还要提高患者的生活质量。这些都是教学中需强调的内容。
3 培养学生树立肿瘤综合治疗的观念
积极引导学生树立“综合治疗”意识；树立多学科间协作的意识；改变重生存率轻生活质量的传统观念；恶性肿瘤并不是一个单独的疾病，而是全身性病变的局部表现，播散和转移可能随时存在。为此肿瘤学家提出了综合治疗的概念，即根据患者的机体情况以及肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划、合理地应用现有的多种治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。由于肿瘤病因及发病机制的复杂性，不能像消灭某些传染病一样，找出肿瘤的特效病因。因此，惟有合理而有计划地采用目前一切有效方法进行综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、心理干预和中医中药治疗等，才能提高肿瘤治愈率，改善患者的生存质量。但长时间以来，由于缺乏肿瘤学知识的系统性教学，很多从事理论课授课的教师或临床带教的医生对于肿瘤治疗的认识也只局限于本专科或自己所长。在教学中过分强调本专科治疗方法的优点，而对有关综合治疗的内容往往讲述得较为简单，更没有对综合治疗较单一治疗的优点进行详细的阐述。因此有必要就综合治疗的理论基础、基本原则以及各具体肿瘤的综合治疗方案分别予以阐述，使学生对肿瘤的治疗有全面正确的认识。
肿瘤治疗的目的不但要提高生存率，同时还要改善患者的生存质量。以乳腺癌的治疗为例．从早期的尽可能广泛的手术切除，发展到尽可能小的手术破坏，采用综合治疗手段，达到在不影响疗效的同时，保存上肢功能与外观，这一改变．对患者的心理、社会影响是革命性的，真正体现了社会的进步与发展。教师在进行教学时，必须顺应这种发展趋势，适时引导学生树立生存率与生活质量并重的观点。综合治疗的两个目的，本身也体现了人的生物属性与社会属性，与新的医学模式相适应。
4 重视医学生人文素质的培养
随着医学由“生物医学模式”向“生物一心理一社会医学模式”的转变，医学生的人文素质培养日趋重要。肿瘤是个终身性的疾病。患者患癌症之后，感情容易变得脆弱，癌症患者抑郁、焦虑反应发生率高，且较为严重，明显高于我国正常人群的发生率，说明癌症患者心理障碍程度较严重，更需要充满人性化的关怀、照顾。还需实施有效的健康教育，提高患者对癌症的认知水平，促进康复。根据不同患者的文化程度、社会经历不同，运用典型病例及进行一对一的健康教育方式等，减轻患者及家属的不良情绪，提高生活质量，使患者恢复自信，恢复健康。目前医患关系的特征发生了明显的变化。患者的维权和自我保护意识日益增强，对医疗服务和医务人员的要求也越来越高。医学生未真正接触社会，各方面阅历少，应重视实习医生心理、道德、素质培养，更应注意培养学生的沟通能力，让医学生从一开始就应努力提高自身的人文素质，自觉调整自身的知识结构，养成“换位思考”的思维模式。从而提高患者对各项诊疗的依从性，进而提高肿瘤治疗的临床效果。
5 肿瘤临床教学中新方法的应用
5.1 以问题为基础的教学法
以问题为基础的教学法(Problem―Based Learning．PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上十分流行的教学方法。该教学法是以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关的知识。这里的问题既是学习的焦点也是相关学科的集合体。这种教学模式将复杂的医学知识以“疾病”连接起来，将相
关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。
近年来，国内外教育学家对PBL教学法进行了深入的研究，已有的实践表明，这是一种明显优于传统教学方法的教学模式。新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，同时也为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，使学生在讨论中可以随时纠正自己不正确的概念观点，尽可能当场解决问题，还可以不断发现、解答新问题，使学习过程缩短。另外PBL教学法还有如下优点：能有效地激发学生自发学习的动机：有利于进行职业教育标准的培养；有助于进行职业道德教育；能培养学生批判性思维和信息管理能力；提高了沟通能力，培养人际交往及协作能力；增强群体健康和预防意识；真正树立起终身学习的习惯和方法。此外它还可以锻炼学生们多方面的能力，对推进素质教育具有重要意义。
应针对学生在肿瘤临床实习过程中遇到的问题，设计从相关基础学科到具体肿瘤患者的实时情况的问题，进行文献查找、讨论、答疑、总结等，效果明显。
5.2 横向教学法
横向教学法优于传统教学法，能提高医学生临床分析能力。
【关键词】 整体护理； 医学模式； 系统论
卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》中明确提出“实施责任制整体护理”，笔者根据多年的护理整体管理实践与探索,对整体护理管理模式提出如下观点。
1 整体护理的层次
按照系统论的原则，整体护理管理模式应包括三个层次。
1.1 个体护理的系统性
1.1.1 护理方法的综合性 根据生物-心理-社会医学模式，人的健康受生物因子、个人心理因素和社会环境的影响，这三方面的因素与人形成一个健康的互动系统。因而对患者的医学护理必须运用生物医学、医学心理学和社会医学等综合的方法。
1.1.2 护理方式的多样性 整体护理模式是根据个体的不同护理需要采取相应的护理方式，而不是整齐划一的护理方式。
1.1.3 护理能动作用两极性 整体护理模式下，患者不是被动地接受护理，而是主动参与护理活动，积极配合护士，发挥自我护理的能动性。
1.2 护理活动的系统性
1.2.1 一个人患病必然会影响到家庭，乃至社会，社会和家庭也会影响患者的康复。因此，护理对象要从个人扩展到社区，促进全民健康。同时，护理也需要社区和家庭的参与，这种参与是在专业护理工作人员的指导下进行的。
1.2.2 从临床护理来看，护士作为护理活动的主体，除与患者及家属接触外，还涉及到医生、其它医务工作者。因而护理活动又是一个复杂的人际交往过程。良好的人际行为，将促进护理活动的顺利进行。整体护理应该是“以患者为中心，以护士为主导”的护理。
1.3 护理管理的系统性
1.3.1 护理组织精干，效率高，人员既有分工又有合作。
1.3.2 把医院的患者看成一个群体。患者来自社会各个方面，具有不同的人文背景，把他们很好地组织起来，不但能发挥整体护理的作用，而且可以增进社会的文明。
1.3.3 护理管理不仅仅发挥对患者疾病康复的作用，而且要能促进和提高护士的整体素质,以及整个医疗质量的作用。
2 整体护理的阶段性
随疾病转归、医患交往过程的变化，护理活动有明显的阶段性。护理阶段不能简单地按照护理程序的步骤来划分，而应遵循信息交流论、需求层次论的原则。
2.1 护理适应期 患者入院到疾病确诊及第一个护理计划形成。患者与护理人员开始了各种信息的交流，患者的突出需要是对生命安全的认识。从护理而言，主要是通过与患者及家属建立良好的合作关系，为全面了解患者的情况、制订护理计划收集详尽、可靠的资料。
2.2 护理实践期 护理措施取得初步成效的这一段时间，护患双方建立了一种融洽的合作关系。患者及家属从对医务人员陌生、怀疑和恐惧的心理，逐渐形成与其熟识、友好和并产生依赖的心理，甚至主动配合和参与各项医疗和护理活动；护理人员得到患者的积极配合，工作顺手、顺心，使其有更多的精力来考虑患者的深层次护理的问题。
2.3 护理调整、提高期 随着疾病的转归、护理计划的施行，一些护理措施的效果明显表现出来，一些护理措施则没有效果或不明显，一些其它护理问题相继发现，患者的护理需求逐步提高。
2.4 护理延续期 患者基本康复或康复良好，出院指征逐步形成。护理重点是患者出院的再适应，包括增强体力、出院心理准备、工作能力恢复的各种检验与锻炼，要制订患者出院后的回访方式与出院后的护理计划，指导患者做进一步的康复、自我护理或家庭护理。
3 护理管理的网络
3.1 护理管理网络“三三”负责制 业务管理三级负责制，技术管理三级负责制，护理单元三班负责制。
3.1.1 业务管理三级负责制 护理副院长-护理部-病区护士长。病区护士长只对护理部主任负责，她与病区科主任是一个平等的合作关系，医生征求对患者疾病诊断及治疗的意见,护士征求医生对患者护理措施的意见以及执行医嘱为基础。这就要求护士有与医生同等的业务素质和技术水平。可以选送临床医疗专业的医务人员专门进行护理管理的培训，来从事护理管理工作。如担任护理副院长、护理部主任甚至是护士长。建立护理副院长、护理部主任、护士长三级查房制。
3.1.2 技术管理三级负责制 即主任（副主任）护师-主管护师-护士三级负责制。不同职级的护士担任不同性质和难度的护理工作。上级护士为下级护士的护理技术负责。相应建立上级护士查房制。
3.1.3 护理单元三班负责制 传统的护理有白班（主班）、连班（中午午休时间）、夜班。这种排班方式常是白班护理人员多、午休和夜班护理人员少，有时夜班、连班只有1名护士。其患者的治疗和护理主要集中在白班进行，大部分诊疗、护理活动在夜班和连班停止。这种以医疗为中心的护理管理，与以患者为中心的整体护理模式是不相容的。医院的诊疗、护理活动是按自然时间分配，而不是按患者的病情发展和需要分配，使得一些医疗纠纷事故常常发生在白班以外的时间，就是这种排班的后果。
整体护理下的三班负责制设想，护理单元分三个班组。每个班组八小时工作制，其职能相同或相近，组长对护士长负责。护理交班在组长之间进行，理想的结构是平均分配三个班组，但护士长要根据每班患者的多少与护理任务的轻重来分配护士，使每个患者均能得到最佳的护理。虽然夜间患者的活动减少，但护理人员在夜间的注意力下降，另外年龄较大的护士夜间的工作能力也可能受影响。因而，可适当减少夜间值班人数，如在夜间可不进行健康教育的护理活动，以让患者充分休息为主。
3.2 病友协会 按系统论，病区护理是一个护理子系统，必须把病区的患者组织起来，建立病友协会，在患者中选举或指定协会会长，实行病友自我管理，病区护士长给予协助，或选派一名高年资护士担任顾问，协助病友协会工作，使病区成为秩序社会的一个有机组成部分。病友协会结合病区特点，开展适当的活动，提高患者自我护理和相互护理的能力，同时满足患者高层次的心理需求，提高护理的质量。
4 护理的方式
现行的护理单元是按照疾病的性质分区。按照系统论的观点，不同的疾病其护理方式应有区别。按患者的年龄、文化程度、意识状态、疾病的性质及转归等设计了三种护理方式。
4.1 顾问型护理 适用于成人病区意识清醒的患者及监护人陪住的儿科患者。这一模式的特点为护士是患者的护理顾问。任何医疗、护理措施在实施前，除非紧急需要，应事先向患者或陪护作出充分说明，使患者认识这些措施的意义和作用，同时要尽可能地提供不同的护理方式供患者选择。护理计划可以与患者或其家属进行充分的讨论后再确定。
4.2 保姆式护理 对于意识不清的患者及儿科病区，可由患者家属授权护士，从事包括生活护理在内的所有护理工作。
4.3 委托型护理 对于意识清醒但文化程度低的患者，生活可以自理，无家属陪伴或不需要陪伴，可由患者或家属书面委托护士全权从事医疗护理工作。
5 护理教育
现代护理学认为护理是一门独立的学科，因而对护理人才有较高的要求。为适应整体护理模式的转变和医院分级管理的要求，应当建立高、中、初的三级护理教育模式系统，向患者普及护理知识。一级医院只配备中初级护理人员；二级医院以中级人员为主适当配备少量高级护理人员；三级医院以高、中、初人员按比例配备，以适应对复杂患者的护理需要。
5.1 护理学历教育
5.1.1 医学院校改革护理教育模式，重点培养高中级护理人才，国家选择一部分医科大学建立护理学院，培养本、专科层次的护理人才。积极建立护理研究生培养基地，培养护理科学研究的骨干。对现有的中专卫校进行清理，一部分条件较好的建设成为培养医学护理的初级人才的专门学校，一部分转化为培养社区护理和生活护理人才的基地。建立起一个系统的护理人才培养机制。
5.1.2 护理专业的培养课程要适应医学及护理模式的转变，增加人文科学、社会科学和心理行为科学课程，要加强护理人才管理和实践能力的培养。
5.2 护理继续教育 整体护理模式下，护理人员是分工又合作的关系，应建立护理小组内的护理个案讨论制度，定期交流整体护理的经验，促进护士综合素质的提高，同时可以避免护士职能分工所带来的护士能力单一化问题。
摘要：转化医学为医学教育提供了一种全新的视角。在全科医学教育中，引入转化医学的理念，有助于培养全科医学专业学生的临床思维能力、创新能力和自我教育能力，提高其综合素质，为其成长为优秀的全科医师打好基础。
关键词：转化医学；医学教育；全科医学；人才培养
1国内外转化医学发展趋势
转化医学目前在国内外均受到广泛的关注，已成为国际上医学研究的一个新的热点，它与个性化医学与可预测性医学一同构成了系统医学的完整体系。目前，转化医学已逐渐成为全球医学研究的发展趋势。美国已经在上百所大学建立了转化医学研究中心，目前我国多所知名大学和研究机构都成立了转化医学中心。通过这些大学和研究机构的不懈努力，当前转化医学在我国已取得了巨大的成功，产生了如血管成形术、重组人生长激素以及支架置入术对冠状动脉疾病的影响等重大成果［3］。转化医学研究打破了基础医学与临床医学及药物研发之间固有的屏障，缩短了从实验室到临床的过程，使患者直接受益于科技，更快速地推进了临床医学和基础医学的发展。同时，与转化医学有关的学术期刊也如同雨后春笋般涌现出来，《转化研究》《转化肿瘤研究》《干细胞转化研究》《转化医学杂志》《美国转化研究杂志》……特别是《科学转化医学》，创刊仅几年影响因子就飙升至15分以上。另外，许多综合性学术期刊也纷纷开设了转化医学专栏，出版刊登了大量的关于转化医学的研究性论文，充分反映出学术界对转化医学的重视。转化医学的研究成果也源源不断的涌现，对医学临床工作起到了很好的推进作用，同时这一现象反过来对转化医学研究的发展进步也起到了积极的影响。
2转化医学模式为医学高等教育带来启迪
如今，尽管在我国转化医学日益受到重视，但它对于大多数医学院校来说仍然不过是一个时髦的名词。虽然近些年很多医学院校在基础研究方面取得了丰富的成果，不少医院也由传统的“临床型医院”转型为“研究型医院”。但这些辛辛苦苦取得的宝贵科研成果却极少能对临床工作起到有用的推动、支持作用。另一方面，医学院校培养的医学高等专门人才，虽然在校期间比其他专业的学生花更长的时间学习专业知识，但是当他们走出校门后很长时间内仍不能很好地学以致用。究其原因是我国的医学高等教育或多或少在基础知识学习和临床实践应用之间缺乏有效的衔接，换句话说，即基础研究和临床实践之间没有良好的交流、促进的机制，导致基础研究和临床实践脱节。从事基础知识学习或基础实验研究的人员往往着眼于做实验、，而对其发表的成果能否真正对临床工作起到作用不够关心；与此同时，医务工作者由于忙于临床工作，对最新的研究进展缺乏了解，这种情况也反过来制约了基础医学研究的快速发展。转化医学提倡的是基础研究和临床应用主动的、互相促进的交流模式，切中了现今医学高等教育的弊端。在转化医学思维的引导下，让医学生树立基础研究的最终目的是帮助临床工作者更好地实践，是对临床工作中发现、提出的问题的有效反应；而临床工作人员也要学习在工作中提出问题，为实验室研究提供前瞻性的、新的科研问题，这样可以使基础研究和临床工作很好地服务于对方［4－7］，有利于创新型人才的培养，也有利于复合型人才的培养。
3全科医学教育的概况及面临的问题
全科医学是一门新兴学科，它综合了生物医学、社会科学以及行为科学的特点，以预防医学为主导，以现代医学为基础，为人们提供主动的、综合的、便捷的和个性化的医疗卫生保健服务。我国卫生部早在2000年《关于发展全科医学教育意见》中指出全科医学是以保障和促进健康为目的，向个人与社区提供个性化、综合、便捷的基本卫生服务的新型学科。大力发展全科医学教育，培养全科医学工作的医师及师资力量，是深化医疗卫生改革，促进卫生保健服务工作的需要；是满足人民群众日益增加的卫生服务需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本医疗保障制度的需要。全科医学教育是医学高等教育的重要组成部分，它在医学人才培养中发挥着举足轻重的作用，受到越来越多的关注。我国的全科医学教育始于20世纪八十年代［8］，近年来逐渐得到更多的重视。国务院在2011年出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，使全科医学教育的发展迎来了前所未有的机遇。现在我国的全科医师培养已初步发展为“5＋3”模式，纳入住院医师规范化培训体系［9］，而全科医学研究生教育也在包括笔者所在单位在内的上百家医学院校开展。目前，全科医学学科已经成为了与内、外、妇、儿等临床学科齐头并进的二级学科。在出现上述利好形势的同时，也有很多现实问题摆在所有致力于全科医学发展的有识之士面前，它们已成为制约全科医学教育更快、更好发展的“瓶颈”［10］。这其中有一个突出的并引起广泛关注的问题就是，院校的全科医学基础教育与临床结合不够紧密，学生在校时接触到不少前沿的基础研究成果，但因为缺乏临床应用而在日后的全科医学的具体工作中用不上这些高新知识技术，感觉好像学到的用不上、需用的又不会。而另一方面，当这些学生正式走上全科医师工作岗位、战斗在医疗一线时，又因为缺乏转化医学的思维意识，尽管在工作中容易发现很多值得探讨的病例，却不能把它们提炼为值得研究的科学问题，白白浪费很多机会。加上素来对前沿的基础研究成果与进展就缺乏兴趣，因而对医学各领域的新进展、新理论又不甚了解，所以很容易远远落伍于专科医师，甚至被标上不被信任的标签。
4引入转化医学模式，促进全科医学教育发展
我们对全科医学专业的学生在校教育的同时，应更加注重转化医学思维的训练，使学生有意识地把学到的基础理论知识应用于临床，也善于从临床工作中发现问题。在课堂教学中引入“转化医学”思维，为他们未来更好地工作、学习打下基础。教师可将转化医学的观念引入到所讲授的各章节课程知识里。以笔者所讲授的呼吸系统疾病章节为例，对原发性支气管肺癌的诊治一节，在学生学习、掌握好传统的诊断方法的同时，我们注重帮助他们接触这一领域当前的新观点、新技术。例如教导他们当前肺癌的研究热点之一是借助基因组学和蛋白质组学技术，在血清或胸腔积液中查找引起并促使这一疾病发生发展的生物标志物，为其早期诊断提供依据。帮助学生通过多学科交叉的研究平台及高效地在数据库中检索有用信息，获得比以往更多、更便捷、更有价值的新的分子靶点。同时，尽早让全科医学专业的学生接触临床实践。了解、接触临床其实不必等到学生们大四、大五到了正式临床见习、实习的阶段。我们所在的科室就长期辅导了很多大学二年级的学生，他们刚刚学习《内科学》呼吸系统部分的知识，我们会把相关的一些科研新进展简单介绍给他们，并结合我们科室开展的新技术、新项目让学生看到这些近年来的新研究成果如何应用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知识变得有趣和生动，同时也提高了学生的临床应用能力。在贴近临床的教学过程中我们也引导、鼓励学生从临床病例中提出问题，如果发现了有价值的问题再指导他们查阅相关文献，看看有没有相应的研究。这种将理论“及时”联系实践的方法得到了学生的喜爱，也收获到非常好的成效。“实践出真知”，针对全科医师未来的工作特点，着重他们在各临床一线及全科医学科等单位的实践，使其边学习边实践，亲身体会基础研究与临床诊疗间良性互促的过程。这样，在学生阶段培养了医学生良好的转化医学思维，可以使其在日后的工作实践中继续保持关心医学知识发展更新的兴趣以及养成学以致用的良好习惯。当前，许多国家都加大了对全科医生培训的投入力度，其中有不少也注意到转化医学在全科医生的培训中的积极作用。自2011年起，英国国家卫生服务部用5年时间为转化医学研究投资近8亿英镑，其中大部分资金用于全科医生的培训，几年来已经有了明显的效果。我国政府及卫生主管部门也一向高度重视全科医学教育事业的发展，早在5年前就明确提出了培养全科医生的总体目标。在《全民健康卫生人才保障工程实施方案》中计划到2020年，采用各样有效方法及教育模式培养30万名全科医疗人才。我国现行医学教育体系存在着基础研究与临床实践严重脱节等缺陷。要改革这种理论脱离实际的传统医学教育模式，转化医学无疑是促进我国医学教育改革最有效的途径之一。全科医学作为一门朝阳学科，应充分采纳先进的教学模式和发展思维，使全科医学教育的形式和内容更加多样灵活以适应现代社会的需要［11］。我国的全科医学教育必须打造适应社会发展、顺应世界潮流的全科医学人才培养模式，为此，引入新的教育教学模式、努力改革现有全科医学教育的内容、方法，打破束缚全科医学教育的“瓶颈”显得至关重要。转化医学方兴未艾，将其引入全科医学教育是一种积极探索，也是一种有益尝试，还需要继续在教学实践中结合实际情况不断完善并加以改进。
（一）国外医学教育基本模式
国外的医学教育课程主要有三种：传统学科式、以问题为中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系统式（organsystem）。传统学科式是较系统完整的一种形式，有利于教学实施与管理。PBL教学模式进一步精简课程，基础医学和临床实践联系更紧密，学生早期接触临床，从临床工作实际出发，培养学生独立学习和解决问题的能力。器官系统式是按照人体解剖结构中的某一器官系统把相关课程结合起来，以加强学科间的联系和减少课程间的重复，较好地解决了基础课程与临床课程结合的问题。
（二）早期临床实践的内涵
临床实践是医学生接受医学教育的重要部分，是医学生在临床教师指导下在临床教学基地进行和参与临床诊疗活动，实现学习目的的一种医学教育方式。早期临床实践的“早期”被定义为“传统意义上的临床实习期的前一阶段，通常是指医学教育的最初两年”，“临床实践经验”是指“在社会的或者临床的环境下与真正的（与模拟的相反）病人接触”，以增强对健康、疾病或者癌症和卫生专业角色的理解。（四）早期临床实践教育的形式早期临床实践教育的形式多种多样，根据实践活动开展的时间分为课程内和课程外两种主要形式。课程内早期临床实践活动的主要形式有：开展“临床医学导论（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”课程，即在一、二年级的学生中开设“临床医学导论课程”；学习完基础课程后即到医院进行相应课程的观摩，并且在节假日到医院进行“预见习”。课程外早期临床实践活动的主要形式有：开展早期接触临床教育，让低年级医学生在节假日到社区和医院进行观察，并且对慢性病患者进行访谈、搜集病历、对病人的病情进行检测，以加强学生对疾病和病人的理解。
二、国内外早期临床实践的现状
（一）课程内的早期临床实践活动
国内外的一些医学院校开始把早期临床实践活动作为课程教学的方式，如英国医学教育的临床阶段与基础理论的学习阶段并没有明显的界限，各医学院校开展不同的临床实践，帮助学生在实践中更好地理解理论知识，提倡早期临床实践。为了培养学生的社会责任感和敬业精神，许多院校还专门开设医学社会学、心理健康学等医学人文课程，早期使用模拟情景下重复操作的教学方法来培养学生临床操作的熟练程度。通过早期接触临床，观察、了解基本医疗程序，提高医学生的动手能力，培养医学生主动与患者沟通和交流的技巧，增强医学生博爱、人道的职业责任感。法国的医学生在入校第二学年即开始接触临床医疗工作，每周见习2～3个半天（通常在上午），大学第四学年开始学习临床课程至第六学年结束。香港的医学院校在学生一进入医学院学习医学知识的同时就让他们开始接触病人，其课程设置由综合课程、健康与疾病概论、系统课程和临床实习组成。在第一学期的健康与疾病概论中，以真实临床病例为基础进行学习和讨论；以临床访谈（clinicalvisit）和床旁教学为主要形式进行实地见习与实习；在专门的临床技能实验室进行临床技能的培训和练习，逐步掌握有关技能。桂林医学院附属医院在医学生临床实习前一年，采用周末到门诊导诊、晨间到病房参与晨间护理的方法对174名护理本科生实施了早期接触临床的预实习模式。结果表明在护理本科生中实施早期接触临床的预实习模式切实可行，实现了理论教学、临床思维与学生沟通能力的培养于一体，缩短了临床实习的适应期，提高了临床实习的质量。
（二）课程外的早期临床实践活动
一些院校也采用课程外的形式进行早期临床实践教育。重庆医科大学组织“萤火虫志愿者服务队”，在不影响正常教学和医院正常诊疗秩序的前提下让学生自愿参与到早期临床医疗工作中，进行一定时间的社会实践，培养其将理论联系实际的临床思维能力，加强其人文关怀理念和医患沟通能力的培养。汕头大学医学院临床技能中心选拔二三年级医学生成立实验组开展急救普及活动，期末采用相同的考核方式和内容对实验组和对照组的临床技能和沟通技能进行考核。结果显示实验组学生的考核成绩均高于对照组学生，活动的开展效果良好。北京大学护理学院在“护理学专业现状与护士角色”课程中安排10个学时的临床见习，学生对护士角色的认知和认同方面产生了积极的影响。南京医科大学对部分新入学医学生开展入学后第一次接触临床、感知医学的实践教育活动，组织新生参观附属医院。并让二年级学生参加医院的“志愿者服务活动”，为患者提供导诊、沟通、护送、取药、维持秩序、陪护等服务工作。使医学生提前了解医生日常工作环境，增进对培养良好医患关系重要性的认识，效果显著，受到医学生广泛欢迎。
（三）课内外相结合的早期临床实践活动
还有一些医学院校早期临床教育结合了课程内外的多种形式，例如美国的许多医学院校让大学一年级的学生就接触患者，学生被分散到各个诊所，学习与病人交谈的技巧，参观后定期交流心得体会。基础医学教育和临床医学教育相互渗透，在基础医学学习阶段渗透每周一次的临床实践课，为早期临床实践活动做准备。
三、早期临床实践活动的意义与趋势
（一）早期临床实践活动的意义
传统医学教育忽视了临床实践的重要性，缺少对医学生在临床实践方面的教育，这种培养模式已经不能适应现代社会发展的需要。而“早期临床实践活动”的开展在一定程度上弥补了传统医学模式的不足，其优越性体现在很多方面。如避免纯理论学习的枯燥，使学生能够理论联系实践，激发学习积极性，及时掌握所学的知识和技能，提高临床思维能力、动手能力、分析和独立工作能力；培养学生的社会责任感和敬业精神，加强学生对医患关系的认知，提高医患沟通能力，增强医学生博爱、人道的职业责任感和同情心，提高学生的综合素质。学生早期接触临床，早期接触病患，符合现代医学教育的规律和趋势，有助于医学生早期感知临床、熟悉医疗流程、体会患者感受，促使医学生增强医学人文素质、提高医患沟通能力。
（二）早期临床实践活动的趋势
早期临床实践是医学教育改革的必然趋势，国内外的医学院已相继地开展了各种形式的早期临床实践活动，并且取得了一定的成绩。2011年12月6日，教育部和卫生部联合在京召开全国医学教育改革工作会议，会议指出实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重“短板”。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式的改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力；要制定临床能力培养标准，规范医学生临床能力培养，全面提高医学生临床实践能力。但是，我国目前各院校所进行的早期临床实践活动都只处于探索实践阶段，并没有全面实施早期临床实践。我国医学教育模式只在四五年级才让医学生接触临床，已经不能适应现代社会的需要，所以我国需借鉴国外开展的各种课内外相结合的早期临床实践活动，实现医学教育改革的目标。
（三）开展早期临床实践活动可能的方式
摘要： 本文介绍了新时期加强医疗质量管理的措施和发展趋势，通过建立质量管理考评体系、合格的管理人才、优化的医疗服务流程、健全的制度和机制、实施全面监控等有效措施，促进医疗服务质量的提高。
关键词： 医疗质量管理；措施；发展趋势
随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量已涉及工作效率、费用控制、服务态度等多方面，成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。现代化医院的质量管理是突破单纯医疗技术和生物医学效应的质控，而成为与经营管理、科技管理、医疗业务管理有机结合的全方位质量管理，从而使质量管理提高到医院发展战略。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是医院的首要任务。
1 加强医疗质量管理的措施
1.1 建立质量管理考评体系是医疗质量管理的基本途径 制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。这套考评体系应结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制及综合质量控制来制定，并把全程控制和重点控制相结合，个体控制和组织控制相结合，科内控制和科间控制相结合，最后精心组织考评工作，确保考评不流于形式［1］。运用以病例为质量单元的管理评价方式，建立具有选择性、实用性、即时性、可操作性的病例分型指标模式，将效果和过程、质量和费用有机结合起来，进行综合科学地评价。实行“临床医师综合评价”法，内容包括医德医风、工作态度、工作数量、工作质量、业务能力、技术水平等8项内容，每名被评价的医师最终都有一个综合得分，在科室内部和全院相同职务范围内进行排序，让每个人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是医院质量管理的重点 医院应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者。医疗技术管理者要把握所在医院的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医院内部行政、后勤等各项管理，做好保障工作。面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念和格局，面对中国加入世贸组织引入强大竞争，面对医疗卫生体制改革、医院文化内涵建设，面对人民群众健康需求，人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，而我国现行的医院管理者非职业化的现状难以胜任。医院管理者的素质已不单纯只是决定医院的质量水平，而是决定医院的生死存亡，决定我国卫生事业改革成败和现代化进程。所以，尽快实现医院管理者职业化势在必行［2］。
1.3 优化的医疗服务流程是医院竞争的手段 医院要适应市场变化，对社会需求高的项目要扩展、强化；对社会需求少，正在萎缩的项目，要坚决压缩、合并；要结合实际，开展具有特色专科、专病门诊或新技术、新项目，以特色吸引病人，以特色培育新的增长点，激发医院生存的活力。医院要在不增加病房、人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医院的成本和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力。要实现此目标，医院必须对可用资源进行高效配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，满足病人的需求，取得较大的经济和社会效益［3］。同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。
1.4 健全的制度和机制是医疗质量管理的基础 目前，我国已出台了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等20多部卫生法规，数百部卫生法规和规章，这些法律法规规范了医疗服务行为，强化了对医院的质量监管，保证了患者利益。要严格执行医疗技术服务标准，确保医疗服务质量，体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗服务质量最大限度地满足病人的需求。卫生法律手段为卫生法制建设，为医疗质量管理提供了法律武器，为医院和专业技术人员提供了竞争的公平环境。同时，还需要加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好形象［4］。
1.5 实施全面监控是加强医疗质量管理的保障 （1）全员监控：人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者，使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之中。（2）全岗监控：门诊、临床、医技科室，以及医疗行政职能部门，都有明确的质量指标和具体的监控措施。使医院各个岗位的工作都在严密监控之中正常运行。（3）全项监控：检诊、治疗、护理工作中各项质量达标情况，基础质量、环节质量、终末质量，所有质量项目都在监控之列。（4）全日制监控：对医疗质量实行24h跟踪监控，全天候监控。在医疗质量监控上没有节假日；不论上级检查或检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比或平时，质控工作都无空档［5］。
2 医疗质量管理的发展趋势
2.1 成立CQI（质量持续改进）小组 以临床诊疗技术质控为重点质控方法研究，通过“临床路径”研究，按相同病种若干病例自始至终的检查、诊断、治疗（含处置、处方用药、手术等）、护理、膳食等医疗全过程的技术和服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案，促进医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，组成超越学科界限的质量控制小组（QC），开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，持续不断地提高医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展［6］。医院持续质量改进可以包括：评估现状、建立改进目标，寻找、评价和实施解决方法，测量、验评和分析结果。具体表现在对医院考核指标的有效评估后，从而保证考核指标对医院全面管理的改进与提高具有持续的指导意义。
2.2 实行全程、全方位医疗质量管理 医疗质量全面质控，包括临床各科、医技科室和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等基础质量管理；加强三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控，狠抓单病种质量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院费用进行综合评价，促进和带动医院各方面的工作质量。系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用质控技术，并完善各专业质量体系。要以病人为中心，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。保证医疗安全、防范差错事故、减少纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量效益和社会效益，否则医疗服务质量必然全面滑坡。控制医疗成本，就是在确保医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务［7，8］。
2.3 加大人员培训和继续医学教育的力度 坚持不懈地抓好人才培养，抓好学历教育、在职教育及岗前培训，提高全员素质。要根据各专业的需求，对中级职称以上人员要不断地派往国内外各大医院进修学习，充实和吸取先进技术，支持他们把所学到的知识用于医疗工作。强化基础训练，定期开展理论讲座，普及危重病抢救知识；坚持以自学为主的原则，激发医务人员学习的主动性；邀请国内外专家来院进行学术讲座，促进双向交流。分阶段组织考评小组，进行授课后的理论考核和技能操作考核，其评分将与年终医疗综合水平考核评估挂钩，促使医务人员的学科知识逐步走向系统化、制度化和规范化［9］。
2.4 加大医疗质量分级督导工作的力度 各级卫生主管部门要积极创造条件，尽快加大医疗质量监督的力度和频率，督导医院加强质量管理，逐步形成质量－效益型的医院发展模式。对有明显医疗质量或质量管理问题的医院要进行通报批评，限期整改；对整改不力，有严重医疗质量问题或质量管理问题的医院要按照《医疗机构管理条例》等规定严肃处理，切实履行医疗质量监督管理的职责。要把质量管理细则规定的质控措施，逐级公解、责任到人，及时进行公正严明地奖优罚劣，视医疗质量的优劣，在奖罚当事人的同时，连同有关领导一并奖罚。对医疗质量优胜单位，重奖员工，更重奖领导；对质量差的科室在批评处罚当事人的同时，加倍处罚科室主要领导。
2.5 加大医院质量管理社会监督制约的力度 随着市场经济的发展和社会的进步，国家将针对工业产品和服务行业的质量问题建立社会监督制约机制，医疗服务也不例外。这种监督制约将逐渐从软制约（群众监督、新闻媒体监督）向硬性制约发展（法律和经济制约），从而使这一社会制约层次具有群众性、法制性和经济赔偿的性质［10］。
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（1.解放军第73841部队卫生处，江苏南京 210003；
经济是一个单位生存和发展的命脉，目前，国家对医院的财政拨款从绝对值来说逐年下降，医院的生存和发展在很大程度上只能依靠自己。医院的经济活动和经济关系也发生了根本变化，医院机构实行分类管理，分别执行不同的财政、税收、价格政策，竞争已成为医院生存、发展的基本法则。2011年是医疗改革纷呈繁杂的一年，各项改革措施及制度的出台给医院带来了新的机遇，但同时也把医院送入更加激烈更加复杂的市场经济竞争中，特别是今年事业单位改革工作，势必给医院的经营模式带来新的变化，企业化经营正是医院寻求生存、寻求发展的新去向。
1 医院采用企业化经营管理的模式种类
医院引入企业化经营模式，就是要求医院在条件允许的前提下，适当的采取当前企业所应用的经营管理方式。目前可以采用的企业化经营模式有：1、公司制。公司制的特征包含：①投资主体多元化，这有利于广泛吸引社会资金和分散，有利于企业的稳定发展，对医院来讲同样如此。②所有权与经营权分离，有利于招贤任能，挑选优秀的管理人才参于管理决策，提高经营管理者的素质。③实行有限责任制，有利于降低投资风险，调动投资者的积极性。④组织机构健全，管理科学，实行严格的责任制，这样有利于调动经营者和职工的积极性，不断改善经营管理，提高经济效益。2、实行院（站、所）长负责制，明确其责、权、利的关系，利用职代会民主管理和民主监督。3、理事会（董事会）决策制、监事会监督等新型管理制度，西方各类医院大多采用此类管理方式。另外，有一种观点认为，为了适应新的竞争，可以在某一地区（城市）组建医疗集团，采用现代化的集团管理方式。
2 企业化经营可以根本解决医院的创收问题
企业的经营是以追求利润最大化为终极目标的，医院虽不能单纯的以追求利润最大化为目标，但采取企业化经营，借鉴其创收手段却是很有必要的。
在规范的市场秩序中，客户是第一位的“患者就是上帝”是成功的现代化医院管理者始终强调的一点，而且永久不变。质量、信誉、医德医风是医院的生命线，医院坚持以病人为中心的服务思想就是要求医院把患者放在第一位上，追求服务理念现代化，尊重病人的人格和各项利益，调动病人参与诊治病患的积极性，变被动医疗为主动医疗为主的医疗。同时要按照生物、心理、社会医学模式的要求，使病人的身心都能得到康复。其次医疗技术是医院经营的关健，消除病人的痛苦给病人健康是经营医院的目标，而医疗技术是保障。在这一点上医院要敢于下大力气，逐步实施医疗技术现代化，以科技进步推动医疗特色、技术创新和人才培养，开展与医院功能相适应的医疗服务项目，建设成一批能带动医学技术发展的重点学科和领先学科，建设一批整体素质好，敬业精神强，技术水平高的学科带头人队伍，有一批年轻有为、基础理论知识扎实、实践技能强的的后备力量。再则，医院要引入企业分配制度。体现多劳多得，提高内部职工的积极性，医院可以在执行国家工资制度和政策的基础上，按工资总额，按管理、技术、职务职称、责任等收入分配要素确定每一个岗位工资。同时贯彻按劳分配原则，将职工的档案工资和医院收益中用于分配的部分捆在一起，实行按岗定酬，按任务定酬，按业绩定酬。最后，医院的创收体现于管理水平的高低上，实现从传统向现代转变，一要创造条件，建设一支能掌握并运用现代化管理知识的职业管理队伍；二要充分运用信息化、网络化手段，建立一个与现代科学相适应的医疗管理体系和运行机制。
3 引入企业会计核算方式，有利于医院节支管理
企业的会计核算方式体现最明显的一点就是加强成本管理核算，使其趋于合理以提高利润值，医院引入企业会计核算方式就是要实行成本核算、加强成本管理，以利于医院的节支增效。
实行成本核算、加强成本管理是目前改革医院经营管理、降低医院运营成本、提高服务质量和效率、提高内部资源配置效率的有效手段。医院成本核算是指医院把一定时期内发生的医疗服务费用进行归集、汇总、分析、计算医疗服务总成本和单位成本的管理活动，可分别核算门诊挂号、住院床位、检查、治疗、化验、放射、手术、分娩、输血、输氧、其它及药品、制剂等项目。除此，对辅助科室和行政管理科室也应单独核算。以现行医院会计科目核算为基础，医院成本费用即各项开支包括：工资、补助工资、职工福利费、离退人员费用（社会保障费用）、公务费、药品费、公共材料费、业务费、维修费、购置费及以上未包括的可列入成本的其它费用。
企业经常采用的变动成本对于大多数医院来说具有一定的借鉴意义，它把成本核算的重点从传统的事后核算转移到成本的预测和控制上来。
3.1 客观分析成本特征医院机构中消耗和各项费用总和，可分为变动成本、固定成本和混合成本。变动成本是指成本总额的变动与服务量的变动之间成比例关系，如手术，制剂等。部分具有变动与成本的总额取决于医疗服务量的大小。固定成本是指成本总额在一定时期和一定医疗服务量的范围内不随服务量的增加而变动，如固定资产、房屋、设备等，它具有在一定相对的范围内，随着服务量的增加而减少或随着服务量的减少而增加的特点。此部分成本的核算能使科室减少不必要的设备购置，加强设备和使用和管理。
3.2 调节与控制科室成本，提高医院的整体效益
医院必须有较完善的各种费用的各类开支标准、审批制度，实行财务审批“一支笔”有效的减少不必要的开支。同时，要有各种物品的领发、核对制度，控制各种医用卫生材料的成本费用增长，对科室的部分费用实行经费包干，使科室的一些可控费用的消耗得到控制：通过定编定岗，严格控制计划外用工，节省工资、福利费的支出，对科室实行增人不增工资；鼓励后勤职工增收节支，降低成本。
【关键词】实习质量 措施 方法 技能教学
中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-291-02
临床实习是高等医学院校教学的重要组成部分，抓好临床实习教学关系到医院全体医疗水平的提高，临床实习是对医学生进行综合训练的重要阶段，是培养学生综合能力的关键环节，是医学生由学生向医生角色转换的过程，是培养学生临床理论，临床实际操作能力和临床思维的重要时期，是重要的临床实践过程，是理论联系实际，培养新时代医学高素质人才的重要途径，是培养学生职业道德、逻辑思维、技能操作、科研能力、创新意识，提高人才质量的有力保证。
社会的进步、科技的发展、知识经济的来临，医学模式的转变，具有活跃思维和扎实临床技能的高素质医学教育提出更新更高的要求，临床医学教育必须与时俱进，才能培养全面发展的医学人才[1]。我院结合自身教学活动的特点，立足实际，就如何提高医学生临床实习质量的措施进行探讨与实践。
1 加强临床实习管理的措施
1.1 加强组织领导，建立健全临床管理制度
把教学工作作为一项日常性工作来抓，不断强化教学管理和学生管理，教育教学并重，制定和完善多项教学规章制度与学生管理制度，建立分管院长、教学科、教研室三级教学管理体系，健全组织，明确分工，责任到人。医院加强对教学的重视，制定相应教学方案及配套政策，并给予切实的落实、执行。
1.2 加强师资队伍建设，提高带教意识水平
培养高素质的教师队伍，是搞好临床教学工作的关键。注重对中青年师资力量的培养。采取多种方式提高教师的综合素质，以造就一支合格的教师队伍，聘请教学经验丰富、技术精湛的专家、教授来院讲学或做专题讲座，对教学工作给予具体指导，多安排教学骨干外出参加高等医学院校资助的临床教学教法培训班或教学交流会，以提高本院教师的教学意识、教学能力。
加强导师队伍建设，以提高教师帮助学生就业和辅导学生考研的积极性。医院选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强的医师任本科实习学生的带教老师，以保证实习生在德、智、美、体各方面的健康发展。
1.3 加强教学督导，切实完成教学任务
作为高等医学院校的教学医院，临床教学是每一位临床医生在日常工作中必须承担的一项主要任务。为使临床医生按照医院制定的教学查房、教学病例讨论、临床技能操作、和集体备课等规定的进行教学活动，最终达到实纲的教学目的和要求，切实完成教学任务，必须加强教学督导。
医院教学科制定教学查房、教学病例讨论、临床基本操作和集体备课等有关规定，统一临床实习教学模式。成立由院领导担任组长的教学督导小组，定期或不定期到各科室巡回观摩和督导临床教学工作。对督导结果进行点讲，指出不足或需要改进的意见，提高教学质量。
1.4 开展丰富多彩的文化活动，营造医院良好的文化氛围
丰富多彩的文化活动是培养学生积极向上，健康发展的有效载体，它可以陶冶情操、净化心灵，可以使长期处于紧张的神经得到松弛，丰富的文化活动，能有效的将各种管理思想、管理意识注入到学生活动中，培养自觉参与意识和自觉接受教育的能动性，充分利用节假日开展文化活动、修建羽毛球、篮球场等体育设施，为学生营造一个和谐健康、积极向上的文化氛围。
2 架起理论知识与临床实习的桥梁，做好岗前培训工作
为了帮助同学们完成从课堂迈向临床实践的过渡，安排丰富的岗前培训教程，从注重理论到实践的链接，着力促进学生实践能力和创新思维的发展着手，安排专家为同学们进行医院规章制度、医疗服务安全性的防范、医德医风、作风纪律等培训。同时对同学们的实习提出具体要求，并要求树立作为医务人员的良好形象。
3 注重人文素质的培养，完善医学生医学知识体系
医学生作为我国医疗卫生事业人才的后备军，是未来生命科学研究和医疗卫生实践的中坚力量，其人文素质的培养，伦理、道德、法律等多重要素的学习是医学院校技能教育教学的重要内容。掌握与医学相关的社会伦理公共政策，符合临床医学中医生与患者互动、医疗与预防并举的时间原则[2]。
3.1 强化医学生临床实践中的人文关怀意识教育
医学乃是为减缓人类疾病而存在的，技术性是它的手段，人文性是其最终的目的。无论技术手段怎样发展都将最终回归于其救死扶伤、解除病痛的人文目的。医学的人文性是医学技术中凝结的对人类生命关爱与尊重的精神，是医疗保健服务以行善为目地的宗旨，它涉及医学及保健服务的终极价值目标的定位，因而，医学的人文性可以被认为是医学的灵魂[3]。
医学的人文关怀意识教育让学生带着“挽救生命、呵护健康、生命价值高于一切”的意识融入临床实践，以此为前提，融合一定的社会文化、伦理、道德、法律等多重要素，以倡导医疗活动的人性化和人道主义精神为本质内涵的医学伦理规范。医学生在实践中给患者充分的人文关怀，在给患者治疗、与患者沟通的过程中体现人文精神的重要性，建立和谐医患关系。
3.2 强化医学生医学人格品质修养
在医学教育中注意对医学生人格品质修养的培养，多讲授、讨论与人格品质修养有关的内容，通过学习和训练在医疗实践过程中，形成未来合格的临床医生特有的人格品质。
4 加强临床技能教学的策略
4.1 明确临床技能教学目标
临床技能是医学生专业素质的核心内容，加强临床技能教学是高等医学教育发展的客观需要，是培养医学技能操作、动手能力理论与实践相结合的重要实践过程。对现行临床课程中的技能教学内容进行归纳、总结、建立与理论教学相辅相成的临床技能教学内容体系，有明确的目标、明确的内容。临床技能学应包涵病史的收集与沟通技能、医疗文书的撰写、体格检查、基本技能操作（如无菌术、穿刺术、插管术、切开术、急救技术等），辅助检查结果判读与分析、临床思维能力培养（包括病历分析、循证医学）等。
4.2 改革教学方法，突出实践，适应需求
在临床技能的教学中，贯彻教师主导、学生主体的教育思想，激发医学生学习兴趣和学习的积极性、主动性，通过基本的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作、结合典型病例对实习医生初步的临床思维的训练，包括以问题为基础的教学模式（PBL）、案例式教学、临床模拟教学等，使学生养成多看患者，把握病情演变规律，多看文献了解相关进展、多思考学会总结归纳某类疾病特点，从而培养出较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力[4]。通过开展PBL教学，越来越多授课教师领悟了教学相长的深刻内涵。
科学适应多媒体技术，提高实践技能教学。随着计算机技术的发展，教学制度的改革和教学经费的不断投入，多媒体教学的优势在实践技能教学工作中得到了肯定，适度利用多媒体技术，在网络上下载与培训教材相适宜的多媒体课件，选用优质光盘，采用以图像、动画为主，辅助以文学的形式运行教学。使学生有一个更加明确、直观的印象，更能增加兴趣感，从而收到事半功倍的效果。
利用医学仿真模拟训练器材进行训练达到操作要求、规范动作。
5 严格临床实习考核
将实习生和教学任务定位到科室，项目落实到教师包教包学，实行导师责任追究制。对学生进行多方位的全面考核，包括医德医风，病例及医疗文件的书写，考勤、考勤岗前培训考核、技能操作、基本理论、基本知识、基本技能的考试，出科时的理论考试，明确考核内容、方式、量化成绩评定标准，促学生明确学习目标和考核要求，促使学生重视临床实习和加强日常反复训练。
通过以上措施、方法的实践。我们收到了预期的效果。各教研室积极开展教学活动，按规定实施临床教学、实践教学，突出了学生的动手、动脑和实际操作的训练及自学能力的培养。改革的教学模式，获得病历问题的解决方案，针对性强与临床问题结合紧密，学生的兴趣高、主动性强，使学生获得学习的信心，获得了成功的喜悦。因而提高了实习质量，培养出了高素、全面的医学人才。
参考文献
[1]孙保亮、张辉，提高实习生临床实践能力的若干思考[J].中国高等教育，2006，（3）:92-93.
[2]孙宝志，中国与美国医学课程详细比较及重要借鉴[J].医学教育，2002（4）：16-19.
