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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇传统医学特点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词]传统医学；现代医学；中西医并存；医学模式
[中图分类号] R2-031 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2017）05-0084-02
不仅中国有自己的传统医学，世界各国也在不同的文化背景下孕育并发展了各具特色的传统医学。而传统医学与西方医学两种医学模式该如何共存一直受争议。2014年5月24日，世卫组织第67届世界卫生大会审议并通过了传统医学决议。该决议由我国提出，马来西亚、韩国等国联署。决议敦促各成员国根据本国的实际情况，调整、采纳和制定本国传统医学规划或工作计划，确保传统医学服务的安全性、质量和有效性。2015年12月20日，总理在中国中医科学院成立60周年做出的重要批示中强调：希望广大中医药工作者进一步增强使命感，勇担中医药振兴发展重任，适应群众健康需求日益增长的趋势，坚持中西医并重。撷英拾萃，下面，笔者将分析日本、韩国、马来西亚传统医学现状，并与读者一起深思中医与西医并存的医学模式。
一、医疗
在日本，汉方医学是融合了其本国历史发展起来的医学模式。当西医进入日本成为主流医学时，日本基本废除了传统医学，而如今，日本有多家医院及医学院附属医院开设了以“汉方医学”、“补充替代医学”或“东洋医学”为名的传统医学门诊。日本各地都有多种日本传统医学诊疗模式存在，如私立医院、诊所、针推、理疗治疗院。2003年日本医生的汉方制剂使用情况统计发现，越来越多的日本民众使用汉方制剂。日本批准的处方药中有148种汉方药，均纳入健康保险；非处方药中有210种汉方药，总使用率达到90%以上。由此可见传统医学仍有自己的一席之地。同样，中国也处在中医和西医并存的时代，中西医都能服务于人民。
而韩国从事传统医学诊疗的医师被称为韩医师。在韩国，传统医学和西医的分界非常严格。韩医师在接受韩国传统医学教育同时，需要完成各种西医内容的学习，但仍无权给病人使用西药。西医师同样无权使用传统治疗方法治疗病人。虽然韩国的国策和法规并不完全支持传统医学，但韩国人民普遍愿意接受韩医师的治疗。
与中国、日本、韩国相比，马来西亚传统医学类别较多，分为中医学、马来医学、印度传统医学，并已成立传统医学的自我管理组织。这有助于对其从业成员的组织、注册、建立其行业活动的管理标准。
据此可见，邻国的传统医学在医疗服务当中具有一席之地，与西医一起承担着为人民健康服务使命。但传统医学和西医该如何合理有效地并存？什么情况应选择传统医学方法治疗，什么情况应选择西t治疗，什么情况又应选择传统医学和西医结合治疗？如何规范多种医疗模式并存下的医疗市场？这些问题一直值得深刻探讨。
二、教育
邻国是如何对待传统医学教育呢？日本政府曾经废除过传统医学，同时废除传统医学教育。但近年来，传统医学课程，如中医学概论，重新进入大学成为必修课程，但仍未有专门从事传统医学的医师资格批准制度。尽管如此，仍然有爱好中医药的西医医师、药剂师、护理人员通过日本东洋医学会的专科医生的资格考试和认定，参与传统医学的推广。
此外，日本的传统医学科普知识在民间的宣传做得非常好，神户中医学研究会编辑出版的《黄帝内经》、《中医学入门》、《中医学概论》、《中医临床中药学》等书籍图文并茂，而且浅显易懂，已有漫画形式出版物，很受民众欢迎，极大地促进了传统中医的推广。相比日本，中国更重视传统医学的发展。在专业设置上，我们不仅有中医专业，且在中医专业中开展了西医课程，我们有西医专业，并且成立了中西医结合专业，致力于中医和西医的差异及如何并存的研究。但向国民推广传统医学理论这一方法可以借鉴日本。
韩国传统医学高等教育在学制和课程设置方面体现出如下几个特点：1.学制长。韩国传统医学高等教育学制为六年。2.课程任务繁重。3.升级制度。即每年均设准入考试制度，未合格者不能进入下学年的学习。4.修炼医制度。在课程的设置中，仅安排了临床见习并未安排实习，学生如想提高实践能力，可选择做修炼医，将临床实践能力和经验的培养纳入继续医学教育中。这种传统医学培养模式充分表现出选拔教育的特点，正如《素问・金匮真言论》中载岐伯语：“非其人勿教，非其真勿授，是谓得道”，要想成为一名合格的传统医学的接班人，必须能够忍耐学习过程的艰辛，有强烈的学习志愿，热爱所学专业。我国中医院校的本科学制基本为五年，本硕连读一般为七年，学生在学时间较短，无法解决与现代科学文化环境冲突的问题。传统医学的传承需有适合传统文化学习的氛围，大学责无旁贷地要担当起这个责任，应该通过合理的学制设置，帮助学生适应传统医学的学习。
相比韩国，马来西亚在传统医学教育方面较为落后，国内还没有正规、系统的传统医学教育机构，但国家教育部下属的高等教育认可委员会正在制定传统医学相关课程的学历和学位标准规范的计划。
中国传统医学对医德、医道、生命、健康等问题的深刻看法和认识，形成了传统医学伦理观，铸就了早期的医学伦理大厦。它的精诚合一的医德观、以人为本的医道观、“三才”统一的整体观以及朴素的生命质量观为现代医学伦理的发展留下了宝贵的资源，并给当今医学的进一步发展提供颇多借鉴。
【关键词】 中国传统医学； 医学伦理观 ； 医学伦理
中国传统医学发展史上，伏羲制九针、神农尝百草一般被认为是中国传统医学的起源。其间随着医疗活动的延伸，历代医家的诊疗实践和辛勤著述，不仅积累了丰富的医药卫生知识和预防、诊疗、康复、保健经验，而且形成了对医德、医道、生命、健康等问题的深刻看法和认识，形成了传统医学伦理观，铸就了早期的医学伦理大厦。
1 精诚合一的医德观
中国传统医学产生了许多先进的医德思想，其中最具有代表性的中国传统医学伦理文献当推唐代著名医家孙思邈著述的《大医精诚》篇，文中“精”“诚”二字把中国传统医德原则规范概括到极致。
1.1 为医要“精”，精勤不倦、博极医源早在《素问·著至教论》中要求医生要“上知天文，下知地理，中知人事”。历代名医也纷纷从“精”“博”去要求自己。东汉华佗“游学徐土，精通数经”［1］。张仲景在《伤寒杂病论·自序》中说医术的高明源于“勤求古训，博采众方”，为医要“多闻博识”。孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中指出为医医术要“精”。明代李时珍在《本草纲目》序中言：“长耽典籍，若啖蔗饴。遂渔猎群书，搜罗百氏，凡子史经传、声韵农圃、医卜星相、乐府诸家，稍有得处，辄著数言。”明代医家徐春甫《古今医统大全》中说：“医学贵精，不精则害人匪浅。”
1.2 为医要“诚”，诚对病患孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中告戒医家：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。” “若有疾厄来求救者……不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。”行医之体要 “欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧。省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。”在病人家中 “纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍馐迭荐，食如无味；灵醁兼陈，看有若无。”宋代《小儿卫生总微方论·医工论》提出，医者要赤诚济世，“凡病家请召，不择高下，远近必赴”，为医要“贫富用心皆一，贵贱使药无别”，“反是者，为生灵之巨寇”。元代医家曾世荣在《活幼心书·为医先去贪嗔》也说：“凡有请召，不以昼夜寒暑远近亲疏，富贵贫贱，闻命即赴。”
1.3 为医要“诚”，还要诚对同道作为一个医生，孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中要求：“不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜已德。”宋代佚名《小儿卫生总微方论·医工论》中指出：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举仍和柔，无自妄尊，不可矫饰。”明代龚廷贤在《万病回春》中批评褒己贬人的庸医：“吾道中有等无行之徒，专一夸已之长，形人之短。每至病家，不问疾疴，惟毁前医之过以骇患者。”陈实功在《外科正宗》提出要尊重同道：“凡乡井同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎。年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。”
2 以人为本的医道观
中国传统医学以人为本，重视人的生命价值，认为天地万物，莫贵于人，把保护人类健康、减少预防疾病、追求健康长寿作为中国传统医学伦理的核心。“医乃仁术”更是以人为本的医道观的高度概括。
中国传统医学发展过程中，历代医家倡导以人为本，认为性命攸关为大，医家应潜于医道，济世救人。《素问·宝命全形论》说“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。《灵枢·师传》讲：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。张仲景《伤寒杂病论·自序》中从“爱身知己”“爱人知人”出发，指出“精究方术”是为“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”。王叔和《脉经·序》中言“夫医药为用，性命所系”，“一言有疑，则考校以求验”。皇甫谧《甲乙经·序》中说“若不精通于医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父围困，赤子涂地，无以济之”。葛洪《肘后备急方·序》中言选录“率多易得之药，其不获已，须买之者，亦皆贱价草石，所在皆有”，以便“贫家野居所能立办”，强调医要“愍人之苦，惆人之急，救人之穷”［2］ 。禇澄在《禇氏遗书》提出“用药如用兵”“当验之药未验，切勿急投”。
以孙思邈为代表的一些医家，更是把尊重人和爱护人的生命发展到极致，立“仁”为济世救人的指导思想。孙思邈《备急千金要方·序》中有“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的著名论断；在《备急千金要方·大医精诚》要求医家心怀仁爱，不管“贵贱贫富，长幼妍媸，华夷愚智”，要“皆如至亲之想”。明代龚廷贤《万病回春》中教导医家要“一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深”，“十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，施药无二”。清初喻昌在《医门法律》中说：“医，仁术也。仁人君子必笃于情。”“仁”还是评价医生的重要标准。南齐杨泉的《物理论·论医》指出良医应是“仁爱之士”“聪明理达”“廉洁淳良”“其德能仁恕博爱，其智能宣畅曲解”。宋朝林逋在《省心录·论医》说“无恒德者，不可以作医”。明代龚信在《古今医鉴·明医鉴》中也说：“今之明医，心存仁义。”由此观之，中国传统医学有着以人为本的仁爱传统。
以人为本的医道观还体现在中国传统医学的预防伦理思想中。中国传统医学在治疗上历来防重于治。《素问·四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”《素问·刺热篇》说：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”东汉张仲景进而阐述治未病思想，《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。葛洪提出：“治身养性，务谨其细，不可以小益为不平而不修，不可以小损为无伤而不防［2］。”孙思邈在《备急千金要方·养性序》中说：“善养性者，则治未病之病。”朱丹溪在《丹溪心法》中认为，“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法，未病而治，所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者，何患之有哉？”清代叶天士研究既病防变，在《温热论》中指出，“务在先安未受邪之地”。
中国传统医学在阐述治未病思想的同时，对医生作出了明确要求。《黄帝内经》中医分三等，名曰上工、中工、粗工。《素问·八正神明论》说：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败。”《灵枢·逆顺》说：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也，下工，刺其方袭者也……故曰：上工治未病，不治已病。”葛洪指出：“是以至人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追之于既逝之后［2］。”孙思邈《备急千金要方·诊候》中载：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者难以救矣。”由此可见，中国传统医学认为治病救人并不是做医生的根本目的，医生的根本职责应该是真正以人为本，促进健康，防病比治病更为重要。正如著名法国医史学家西格里斯在《亨利·西格里斯论医学史》一书中所说：“医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病使某个机体康复，它的目的是使人调整以适应其他的环境，作为一个有用的社会成员。”
3 “三才”统一的整体观
中国传统医学历来注重从整体的角度去思考人的疾病与健康，使整体观念和辨证论治成为中国传统医学的优势和特色。
整体观念是中国传统医学理论体系的基本特点和思维方法。早在两千多年前的《黄帝内经》中，中国传统医学就确立了“天－地－人三才”的医学整体观。《黄帝内经》认为人与自然是一个统一的整体。《素问·至真要大论》言：“天地之大纪，人神之通应也。”《素问·举痛论》云：“善言天者，必有验于人。”《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人。”《灵枢·岁露论》说：“人与天地相参也，与日月相应也。”要从自然和社会环境中去考察人体生命运动变化的规律，天、地、人三才是一个统一的整体，彼此不可分割。《灵枢·逆顺肥瘦论》说：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”《素问·气交变大论》说：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”认识健康与疾病，不仅是着眼于个体，还要考虑到自然社会环境、精神心理因素等方面的作用。《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·本神》指出：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如此则僻邪不至，长生久视。”《素问·疏五过论》说：“精神内伤，身必败亡。”等等。到唐代，著名医家孙思邈又提出“医国-医人-医病”的整体医学模式。《备急千金要方·诊候》中说：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。”“医国”指的是社会因素，“医人”指的是心理因素，“医病”指的是生物因素，这种“医国-医人-医病”的医学模式就是从社会、心理、生物整体的角度来诊治疾病，非常重视心理、社会因素的作用［3］。
相应地，中国传统医学从整体上进行辨证论治。“辨证”的范畴涉及到自然、生物、社会、精神情志等多个方面。“论治”法则也多样化，张仲景认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［4］，说早病防变；《素问·阴阳应象大论》主张“治病必求于本”，言治病求本；治病要因人、因地、因时制宜，即三因制宜；还有调理阴阳、调理脏腑、调理气血、扶正祛邪等法则。中国传统医学这种在整体中辨证，因人、因地、因时论治，在“三才”统一整体中把握个人的健康与疾病的特色，凸现出人文主义传统和精神，较为贴近现代生物-心理-社会医学模式。
4 朴素的生命质量观
生命质量论是以人的生存质量或生活质量来衡量其社会存在价值和医学目的的一种伦理观［5］。但是，中国传统医学伦理中的生命质量观一般从自然素质和生理功能的角度出发，关注优生优育，思考生命质量，带有朴素的色彩。
早在隋唐时期，医家们从人的生命质量出发，重视母胎健康。巢元方在《诸病源候论》中主张“妊娠之人羸瘦，或挟疾病，既不能养胎，兼害妊娠，故去之”。孙思邈在《备急千金要方·养胎》中说，妊娠三月，“要居住简静，割不正不食，席不正不坐，弹琴瑟，调心情，和性情，节嗜欲，庶事清净，生子皆良，长寿忠孝，仁义聪惠，无疾”。到宋代，医家们在理论和实践上都注意人口质量问题。陈自明在《妇人大全良方》言：“盖医术之难，医妇人尤难，医产中数症，则又险又难”。主张婚育不宜过早，“合男女必当其年”；提倡婚前检查，“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤痼疾而依方调治，使内外和平”；强调有节，择时受孕，节欲保精；注重验胎，胎养胎教，对劣胎“宜下之”“以免其祸”。至明代，一些医家从摄生的角度谈及优生优育。万全的《广嗣纪要·寡欲篇》说：“求子之道，男子贵清心寡欲，所以养其精；女子贵平心定意，所以养其血。”张景岳在《类经·脏象类》中也说：“凡寡欲而得之男女，贵而寿，多欲而得之男女，浊而夭。”由此看来，中国传统医学中的生命质量观形成由来已久，有些朴素的色彩，但是仍不失其科学性。
综而观之，中国传统医学在医德理论与实践、疾病和健康的认知等诸多方面形成的医学伦理观为现代医学伦理的发展留下了宝贵的资源，深刻地体现了医学的人道主义特质。当今，医学发展要走向整体综合的道路，并实现全面的关怀、对人的关注，提升医道中人性的温度和人道的精神，使医学不仅仅是科学，而且是人学［6］。中国传统医学中的医学伦理观在医学这一发展进程中可供颇多借鉴。
参考文献
［1］ 杨士孝注.二十六史医家传记新注［M］.沈阳:辽宁大学出版社，1986: 56.
［2］ 王 明.抱朴子内篇校释（增订本）［M］.北京:中华书局，1985:126，240，326.
［3］ 杨鑫辉.中国传统心理治疗的科学性［J］.中国临床心理学杂志，1997，5（2）:123.
［4］ 范永升.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2003:23.
【关键词】 萨满 巫医术 哲里木 蒙古族传统医学
【Abstract】 before Tibetan medicine was introduced into Mongolian district with Tibetan Buddhism， the medical practice of Shaman witch doctor coexisted with folk experiential medicine. Thus， we can say that ancient Mongolian medicine is composed of folk medicine and the original religious medicine. The significant influence of Shaman medicine on traditional Mongolian medicine is Concentrated manifested in traditional medical treatment techniques. In the long-term medical practice， Shaman witch doctor accumulated some effective medical methods and experience enriched and developed the content of folk medicine and contributed greatly to the formation and development of traditional Mongolian medicine.
【Key words】 Shaman witch doctor Jirom Traditional Mongolian medicine
蒙古族传统医学（蒙医药）是一门历史悠久、具有完整理论体系和丰富临床实践经验的传统医药学。它是蒙古族人民同疾病作斗争的经验总结和智慧结晶；也是中国传统医学的重要组成部分。千百年来，为蒙古民族和其他兄弟民族的繁衍昌盛和社会进步做出了重要贡献。目前，它仍在继续发挥着重要作用，承担着为蒙古族以及其他兄弟民族防病治病、维护健康的使命。在蒙古族传统医学的形成与发展过程中，本土的萨满教以及后来传入蒙古地区的藏传佛教起到了一定的影响。为了客观地评价萨满教在蒙古族传统医学的形成与发展中所起的作用，从传统医学与原生性宗教的关系，探讨萨满巫医术对哲里木蒙古族传统医学及医药文化的影响。
1 蒙古族的萨满教信仰及萨满
萨满教是一种世界性的宗教文化，分布地域广阔，曾为诸多民族世代信仰。中国地处萨满教分布的核心区域，由众多民族组成，信奉萨满教的民族很多。历史上，我国古代北方民族如肃慎、挹娄、靺鞨、女真、匈奴、乌桓、鲜卑、柔然、高车、突厥等都先后信仰萨满教。近代，我国阿尔泰语系诸民族仍多信仰萨满教。作为蒙古族最早信仰的原始宗教―萨满教，在蒙古民族发展史上，它是信仰的最主要的宗教形态，在蒙古社会生活中，处于中心教地位。特别是蒙古帝国时期，萨满教被确定为“国教”。随着氏族社会的解体，萨满教逐渐从“国教”的宝座上跌落到民间，特别是16世纪中叶，以俺达汗为首的西南蒙古各部宣布喇嘛教为“国教”，并在1640年颁布的《卫拉特法典》中认定萨满教为非法，对萨满予以清剿。于是，蒙古萨满教在土默特、察哈尔、喀尔喀等众多的西南蒙古各部很快消亡。萨满教由喇嘛教取而代之。只是在内蒙古的东部几盟，如呼伦贝尔盟的达斡尔蒙古人中，特别是哲里木科尔沁草原，蒙古博(萨满)得以残留。蒙古族萨满教从原始社会跨越了不同的历史时代，命运几经沉浮而能够残存至今，与他们的巫医身份驱邪治病直接有关。
“萨满”这种称呼，是阿尔泰语系通古斯语族称呼跳神巫师的音译，意为兴奋、不安和狂悖的人。长期以来流行于阿尔泰语系通古斯语族的各民族中，是对这一流行地域广泛的原始信仰或原始宗教的统称。可是不同的民族对萨满的称谓也各不相同。在蒙古语中，男萨满被称为“boge”，在《蒙古秘史》中boge的汉字音译是“孛额”，在不同的地方也作“勃额”、“博”等。女萨满则叫做“itugan”(etügen)译作“渥特根”也作“渥都干”、“亦都罕”等。“渥特根”在巫医活动中多为妇女及婴幼儿医病，所以有时也把擅长治疗妇幼疾病的民间治疗者也称为渥特根。博是蒙古族对萨满巫师的统称。哲里木地区依据博在信仰上的差异，行巫方式、分工及职能、性别等不同，分为“白博”、“黑博”、“查干鄂勒”、“莱钦”、“世袭博”与“非世袭博”等。
2 民间医疗与巫师的医疗实践
巫术医疗、民间医疗以及传统医学，在历史的发展变迁中，始终植根于各民族的社会历史土壤、民风民俗之中。伴随着人类社会的进步走过了现代医学诞生前的历史岁月，并一直影响至今。在古代医学形成之初，医疗艺术浸染着巫术的气味并且控制在巫医的手中[1]。人类活动的复杂性，构成了巫术、科学、医学之间的复杂关系与不确定性。很难确凿无疑地给出“医巫同源”、“医源于巫”的结论，也难以将医学的发展规律简单地概括为从低级的经验医学逐步向高级的理论医学的发展。因而，医学与宗教，特别是传统医学与宗教的关系是史上论争不断的研究领域。但可以确认原生性宗教与民间经验医学有着密切的关联性，古今中外各类宗教的共同点就是祛病除灾这一重要职能，以祛病除灾作为传播宗教的主要手段之一。消灾祛病，成为人们与宗教之间的一条重要联系纽带。宗教与医学的目的在防范邪恶灾祸方面是相似。人类自身的疾病、死亡、梦等生理现象是医学和宗教共同的思考对象，由此产生的原始观念既是医学，也是宗教诞生的基础[2]。关于古代医学与巫医术的关系，医学起源于巫术和宗教活动，原始社会的舞蹈形式通常是其复杂仪式的一部分，超自然力量就产生于其中。如果医学是人类对抗疾病的有意识的尝试，那么医学就和人类自我意识本身的发展历史一样久远。各民族之医，多出于巫，吾族亦如此[3，4]。此外，在英语中，Medicine一词既是医学、医术、药物，又指北美印第安人所信的巫术、魔法。巫医在英语中为Medicineman。这说明中西医在发展史上，都与巫有密切的渊源关系。萨满教是在特定的自然环境和社会环境下自发形成的一种原生性宗教，也是一种历史悠久、流传广泛的地方性知识形式。随着社会的发展，萨满教虽然历经变迁，但其精神实质和文化内核却不同程度被保持着，至今依然潜移默化地影响着其信仰群体的精神面貌和生活状态。萨满祛邪治病是其主要的社会职能之一。蒙古族萨满教从远古社会跨越了不同的历史时代，能够延续至今与他们的巫医身份直接相关。长期以来，萨满的医治实践以及人们有病求助于萨满的行为都被看成是愚昧、荒诞甚至是反科学的代名词。萨满的医疗观念是建立在其特有的灵魂观上，这种相信万物有灵的思维特征是与现代的科学思维截然不同的思维模式，是违背现代科学精神的。但现代医疗技术极为发达的今天，有些民族的萨满仍然在本民族地区存在，承担着为人祛疾治病的职责。
萨满的医疗实践是民间医疗，或称民俗医疗的组成部分。所谓民俗医疗是指不同民族的保健习俗以及应对疾病的方法，尤其是平民大众所使用的，经验的、不成文的、在当地民间所孕育出来的医疗观念和行为。是当地人自行发展出来的具有鲜明地域特征和民族特征的完整的信仰与行为，包括对疾病的认知、命名、分类、治疗、预防等内容。所以，应从心理治疗和民俗治疗等方面考察萨满治疗的作用机理[5]。实际上，巫医治病，除使用特殊的心理疗术外，又运用一些朴素的医药知识和一些简单的疗术。蒙古萨满的祛病巫术与民间医术有着不解之缘。
蒙古族传统医学经过不同的发展时期，在古代蒙古族经验医学的基础上，吸收了古印度医学和藏医学等传统医学的成分，发展成为具有系统的理论体系和医疗实践，又保持古代蒙医药学丰富医疗经验特点的近代蒙医药学。随着印、藏医学的传入，在蒙医内部出现了学术争鸣和不同的学术流派。其中传统的古代蒙医学派以擅长传统医疗技术而闻名。在骨伤科、传统疗术和饮食疗法等方面又为突出。该学派较多地保留了萨满教天人合一的自然观和病因观，相信自然疗法，理论上追求顺应自然，强调和谐，治疗上通过传统的针刺、放血、药浴、整骨、正脑等方法，达到寒、温、动、静的相对平衡状态。在16世纪中叶藏医学随藏传佛教传入蒙古地区之前，民间经验医学与萨满巫医的医疗实践共存。古代蒙医学是在民间医学的基础上逐步形成发展起来的，蒙古族古代医学是由以萨满医术为代表的原生性宗教医疗与民间经验医疗共同组成，萨满医术对蒙古族传统医学的形成产生了一定影响。
3 萨满医术对哲里木蒙古族传统医学的影响
萨满医术对哲里木蒙古族传统医学的影响较为集中地体现在传统疗术上。哲里木蒙医的传统疗术主要有蒙古灸、放血、针刺、外伤科、整骨术、正脑术、按摩、热熏、热敷、瑟必素疗法、酸马奶疗法等极具民族特色的内容。这些疗法主要是从体外施治，以调整和恢复失调的机体功能的平衡关系，改善血液循环和精华与糟粕的吸收、分解及排泄等正常生理活动，以达到扶正祛邪的目的。
3.1萨满是原始医术最合适的传承者。
萨满大多反应敏锐，接受能力好，逻辑性强，预见准确。容易接受和掌握利用原始蒙医药知识。“萨满医疗”可分为药物治疗和精神治疗。萨满以变化的意识状态接触动、植物及整个大自然与之交流。他们了解有关植物的专业知识和使用不同药物的知识，所以也可以对患者进行药物或其他物品(如火)治疗[6]。
3.2萨满信仰与古代蒙古医药知识有渊源。
在医巫不分家的古代社会，萨满文化促成了早期蒙医药的发展。古代蒙古人以萨满教的教理作为遵循的精神力量和衡量事物、认识客观世界的依据。古代蒙医学的萌芽在萨满手中，吸纳了原始萨满教的原始自然观，原始萨满教促进了古代蒙古医学的进一步发展。比如，萨满教关于火的朴素认识，以及民间流传的由火的温热刺激使身体某一部位病痛得到缓解或治愈等，促进了传统蒙医热薰、热熨、火炙等热性外治疗的发展。
3.3灸焫疗法的使用与传播
灸焫是直接借用火的神圣力量驱魔治病的手段。在萨满的驱魔术中，普遍应用火的神圣力量。哲里木蒙古族民间自古以来就有尚火的习俗和观念，在人出生、取名、结婚、生育乃至死亡这些重要的生活事项中得到充分的体现。蒙古族传统疗术中的灸焫疗法就是直接借用火的神圣力量驱魔治病的手段。人们选择火疗，正是源于对火的威力的崇拜。认为火具有超自然的神力，能战胜一切生物，对引起疾病的鬼神，可以用火的神力来祛除疾病。灸法在哲里木蒙古族民间作为重要的医疗手段而传承，尽管原始火疗带有巫术的性质，但却具有祛除寒邪、温暖阳气、消毒避秽、灭菌等实际效能，因而得以传承，成为现今蒙医疗术学的重要组成部分。
3.4放血疗法与针刺疗法的使用
放血疗法就是将一定部位的浅部静脉刺破进行放血，以治疗和预防疾病的一种治疗方法。蒙医“哈那忽”(放血)疗法就是适当放出恶血及病血来治疗疾病，是蒙医的一种比较古老，且沿用至今的医疗方法。
古代北方游牧民族随水草而转移，决定了医疗手段必须简便速效。长期食用肉食，积热内盛，适于峻急攻下。经过多次放出恶血，病痛得以缓解(鬼邪遁去)的体验后，放血疗法渐渐成为哲里木蒙古族等北方民族特有的治疗手段。针刺疗法就是用金针或银针刺入人体的特定穴位给以刺激；或通过加温或冷却针体传导温热或冰冷，以增强刺激；或用特制的器械，穿破皮肤，排除淤滞于局部的病气、黄水及脓液等以达到治疗目的的一种外治法[7]。
哲里木博中也有很多会针灸的博。博认为，人的身体只是灵魂的栖息处而已，人熟睡后灵魂会随着气息从鼻孔出入，并认为人做梦是因为灵魂暂时离开身体到别处游荡所致。在此期间鬼怪会附在孩童身上，使孩子晕倒发病。用银针扎灵魂栖息的身体驱赶附体的鬼怪，游荡的灵魂就会回到身体里[8]。史料记载，哲里木库伦旗的塔斯博，经常同时用火针与银针进行治疗。
3.5蒙古族传统整骨术、“安代”疗法与哲里木博的医疗实践
在蒙古族传统医学中，整骨术是一项具有鲜明民族和地域特征的医疗技术。这一特殊的医疗技术最初就是从萨满医术中分化出来的。整骨术在发展过程中一度曾被萨满所掌握。在蒙古族萨满巫医中把从事接骨、整骨的萨满，被称为“牙思巴里雅其博”(yasu bariyaci boge)或“黑狗大夫”。治病时使用具有神秘色彩的咒语和祷辞加上世代相袭的整骨技术。他们技术精湛，具有神奇的疗效，是当今蒙古族传疗术的重要组成部分，是非常宝贵的民族医学遗产。至今这一古老的传统医术脱胎于萨满教的痕迹依稀可辨。
哲里木博中，还有专门医治年轻已婚妇女、未婚女子所得的身体上的不适症和精神的疾患的“安代”疗法的博。能够主持“安代”治疗仪式的博，被称为“安代博”(andai boge)。“安代”疗法是民间集心理治疗、躯体治疗、运动治疗、音乐治疗于一体的综合治疗方式。但“安代博”对病因的解释始终未能完全摆脱神秘的宗教色彩。
在哲里木地区，通晓催生术、保胎术和妇婴保健，并从事接生、产婆职业的，被称作“德木其博”(demu qi boge)。蒙古族女萨满“渥特根”(etügen)大多承担着这一职责。
此外，萨满教的自然观、病因观对蒙古族传统医学理论的形成亦有一定的影响。蒙古族的医药文化扎根于自身社会的、民族的土壤，与本民族的思想观念有着天然联系。萨满教作为从民间信仰发展而来的原生性宗教，其宇宙观与自然观，必然对蒙古族传统医学理论产生影响。蒙古族传统医学理论具有朴素的自然观和整体观。认为人是自然的一部分，在人与自然相抗争、相协调的过程中，应充分尊重和运用自然力，调整人体自身以适应自然。在此基础上，发展出了整体观、以调整人体功能为主的医学观。整体观认为人是由身体、心理和精神构成的精细而复杂的整体，因此，要以整体观来诊断和治疗疾病。又因为个体差异，医生在诊断和治疗时要辨证施治。健康意味着身体、精神、情绪的和谐与平衡，而不单是没有病。在治疗疾病时，重视病因的查找。对于萨满治病而言，查找病因是第一位的，治疗疾病首先要祛除的是病因，而不是只缓解症状。认为治本比治标更重要。
就蒙医而言，在一定的历史条件下，原始萨满教对蒙医学的发展起了积极的促进作用。原始萨满医术的不少内容是古代蒙医学的主要组成部分。萨满巫医在长期的医疗实践中，积累的医疗方法和经验，丰富和发展了民间经验医疗的内容。萨满的除疾治病，不仅对维系氏族的生存与繁衍起到了积极作用，对传统医学的形成和发展也做出了相应的贡献。
参 考 文 献
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关键词：类风湿性关节炎；治疗；辨证分型
中图分类号：11593.22
文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)07－1348－05
现代医学认为，类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织多系统性、炎性、慢性、多发性、对称性、反复发作性、多关节病变为主的全身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废而影响患者的生活质量。本病发病率高，国内成人患病率0.32％－0.36％，女性高于男性2－4倍。临床表现为突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为特征。伴有或游走不定、恶风寒；或痛剧遇寒则甚得热则缓；或重着而痛麻木不仁、晨僵、关节屈伸不利等。本病属中医的“痹证”、“历节风”等范畴。是难治性疾病之一。
1 病因病机研究
1．1 现代医学病因病机研究
目前，对于类风湿性关节炎的病因尚不明确，但是与下列因素有关：①感染因子：虽尚无直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可影响RA病情进展。②遗传倾向：HLA－DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列有相同的片断，称之为共同表位(shared epitope)，它出现在RA患者的频率明显高于正常人群，提示发病与遗传有关。③另外受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。
现代医学认为，类风湿性关节炎发病的主要机制是由免疫介导反应引起的。
1．2 传统医学病因病机研究
中医学虽无RA的病名、但依据其临床症状，本病属于中医学“痹症”范畴，又可称为“周痹”、“历节”、“顽痹”、“骨痹”等。论痹首见于《内经》，《素问・痹论篇》云：“风寒湿三气杂至合而为痹。”所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿三气也；以冬遇此者为骨痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。
体虚感邪是RA发生的内在因素。《素问・刺法论篇》日：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。
风寒湿邪是RA发生的外在因素。体虚感邪，固然是类风湿性关节炎发生的内在因素，但是如果久居严寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因；久住潮湿之地；睡卧当风，感受寒湿，日久也可致病。故《症因脉治》指出：“风痹之因”“饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣；”“寒痹之因”，“身居卑湿，湿气袭人，或冒风冲雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿痹之症作矣”。
痹阻不通是RA发生的主要病机。体虚感邪，风寒湿入侵，内外相因，痹阻经络，不通则痛，则类风湿性关节炎发生。无论感风、感寒、感湿，三者均不离痹阻，而其所产生的痰、瘀又进一步成为新的病因而痹阻脉络，因此不通为其病机要则。故日：“痹者闭也，三气杂至，则经脉闭塞，气血不流，而痹斯作矣”(《顾氏医镜》)。
RA病机特点是本虚标实，正气亏虚为病之本，风寒湿热痰瘀为病之标。正邪盛衰的动态变化贯穿于疾病始终，反映了疾病不同阶段的标本特性。就病位来说，其病本在肝、脾、肾，其标在经络、筋肉、关节。
2 治 疗
2．1 西医治疗
2．1．1 药物治疗，目前，西医治疗RA药物的研究取得进展，用药范围扩展。一线药物：即非甾体抗炎药，包括水杨酸类和其他药物(NSAIDs)，可以缓解RA症状，是RA的常用药物之一。这类药物对RA的免疫病理机制并无影响，对关节破坏没有治疗效果，副作用以胃肠道症状为突出表现，可以表现为消化道溃疡和出血。无成瘾性及依赖性。二线药物：即缓解病情药物，包括改变病情药(DMARDs)和细胞毒药物，为慢作用抗风湿药(SARDs)。适用于早期患者，能够改善关节症状并降低急性期反应。这类药物起效时间较长，除了改善症状外，还能抑制异常的免疫功能，及早使用可以控制骨病变，但是大多是药物有较大的副作用。三线药物：即糖皮质激素(SAIIDs)。糖皮质激素是目前最强的抗炎药物，对活动性、多发性关节炎或RA可迅速改善功能，但是不能阻断RA的病程进展和关节破坏，有明显的副作用和药物依赖性，如果使用不当，其危害甚至大于RA的危害。
生物药物：是新兴的RA治疗药物，尚处于探索阶段。由于生物制剂具有药理作用选择性高和毒副作用小的优点，预期将有广泛的应用前景。
组织工程载体：此类药物可以缓解RA症状，有一定疗效。辅助治疗：如使用维生素。基因治疗：作为一种新的治疗方法，围绕免疫反应，细胞因子的活性和血管翳来展开研究。同位素药品：目前主要为核素一云克，这种药物主要由微量元素锝(Tc)和亚甲基二膦酸(MDP)两种有效成分组成。作为一种新的抗风湿药物，它具有标本兼治，毒副作用小，消炎镇痛效果好，有效率高的特点。
从使用状况以及研究现状可以看出，目前并无特效药物，在治疗RA中主要以减轻疼痛、控制病情发展为主要目的。传统的西医药物虽然见效快，但是也存在一些问题，如①毒副作用较大，②不良反应较多，③用药不够灵活，④容易产生药物依赖性，⑤停药后症状容易反弹等不足；新近研究的药物，虽然在某些方面能够相对避免传统用药的弊端，但是仍然存在不少问题，①偏重实验研究而使临床研究相对薄弱，②实验研究与临床用药相对脱节，③造价较高，④药价较高，加重患者经济负担等。这些问题使西医用药及研究方面出现困境。
2．1．2 外科及其他治疗①关节病变手术治疗：外科疗法包括滑膜切除术、关节清理术、关节囊剥离及肌腱延长术、关节融合术、截骨术、关节成型术、关节切除术和人工关节。②免疫抑制性手术：双重血浆置换术即血液免疫净化治疗。这种手术方法目前主要用于治疗难治性RA。③光量子血液疗法。对于多种疗法治疗无效和迅速恶化的重症类风湿病人，如Felty综合症患者，除了用免疫抑制药物外，还可进行胸导管和胸腺切除以及切除脾脏。
从外科治疗来看，现代医学仍然存在“头痛医头，脚痛医脚”的弊端，传统的手术治疗只是对已经出现的单个症状的针对干涉疗法，进行手术治疗受到病情发展的局限，是对已经形成的病理变化和功能受阻的一种补救措施；新的手术手段在临床中的有效性仍然需要进一步论证，手术带
来的经济负担也是需要考虑的环节。另外，术后感染、运动以及患者的心理状态等生存质量问题也不容忽视。
由此不难看出，现代医学在类风湿性关节炎治疗方面虽然存在成效，但是某些不足仍然不可避免；虽然外科、药物治疗双重人手，但是仍然只能缓解目前症状而不能彻底根治；虽然运用不同的手段介入治疗，但是还是不能脱离药物维持；虽然暂时缓解症状。但是患者的经济、心理、生理等方面仍然存在问题而影响患者的生存质量。现代医学在治疗类风湿性关节炎方面亟需摆脱困境。
2．2 中医治疗
祖国传统医学对类风湿性关节炎的相关研究由来已久。祖国医学的很多文献古籍对类风湿性关节炎都有所记载，同时，对其治疗也不断深入。发挥中医学整体观念和辨证论治的优势，展现中草药高效低毒等特色，可以在类风湿性关节炎的治疗中有所收获，中医药界也正在从不同侧面为此努力。
2．2．1 内服用药①单味药物：研究表明，许多中药确有抗RA的物质基础，如雷公藤多苷、青藤总苷、昆明山海棠生物碱和总萜类内酯等，药理研究表明这些有效成分具有抗菌、消炎、镇痛和免疫调节等多方面的生理活性，使中药对RA的治疗疗效确切、安全、副作用少等优点，临床已经显示了一定的潜力和优势。目前，对此方面的研究仍在进行。由此可以看出，中药治疗RA大有前景。②经方治疗：目前对于治疗类风湿性关节炎的经方研究主要为：当归四逆汤、桂乌汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤、四妙散和四物汤等。如当归四逆汤具有散寒除湿止痛、补益肝肾、阴阳双补之功，运用于RA病至后期，多表现为肝肾阴阳气血不足之证，疗效确切；桂乌汤在消除关节疼痛、缓解关节僵硬等方面有独到疗效；桂枝芍药知母汤以祛风除湿、温经散寒、滋阴清热而改善症状；防己黄芪汤祛风除湿、清热通络、化瘀止痛、补肝肾强筋骨；四妙散合四物汤用以治疗湿热或热毒阻络的RA。从文献整理中发现，通过辨证加减使用经方治疗RA确有疗效，用药灵活多变，毒副作用较小，可以长期服用，能够改善患者生存质量。但是同时也存在不足：起效慢；实验室研究受限；仍然需要结合西药治疗；虽然对单位药物的药理机制等比较明确，但是对于整个方剂的研究不够等。③自拟汤剂治疗：中医的特点在于从整体出发辨证论治，针对不同的症状，病情的发展而因人治疗，与此同时，灵活的运用方药也是确保临床疗效的关键因素。随着对传统医学的逐步深入，很多医家不断探索，根据不同的病情发展、环境发展、社会因素干扰、个体差异等分别予以不同的治疗方法与方药，充分体现的中医药的优势。如自拟一白二乌汤治疗寒湿性类风湿性关节炎。基本方药为：白芍12g，制川乌(先煎)9g，制草乌(先煎)9g，当归10g，雷公藤9g，桂枝6g，防风12g，羌活12g，青风藤15g，乌梢蛇9g，伸筋草12g，生甘草6g。根据风寒湿实证与风寒湿虚证而灵活用药，随证加减。用以温经散寒、祛风除湿。本方能改善本方能改善晨僵时间、关节痛数、关节肿数、疼痛指数、肿胀指数，能降低ESR，使得RF因子转阴。
自拟汤方的研究层出不穷，充分显示了中医辨证施治的特点，灵活多变，随证加减，与西药相比较疗效更好，但是在研究中没有统一的诊断标准与疗效标准；观察指标也存在差异；不同的医家存在不同的理论指导、治疗方向与侧重点的差异而产生分歧。
在剂型方面，除了传统汤剂以外，还有中药口服液、散剂、药酒、片剂、膏剂、胶囊、饮剂、颗粒剂、丸剂、注射剂等。
由此看出，各种剂型方便患者用药，提高了药物的吸收利用度，充分显示了“以人为本”的医德；但是由于研究水平的差异，研究设计的不统一性，辨证用药的模糊性，疗效指标的不确定性，也给中医内服用药提出了问题。
2．2．2 中医外治除了中药的内服用药以外，中医外治也是传统医学的一大特色，包括针灸治疗、外敷、药浴、推拿等手段，以下分述之。①针灸治疗：研究证明，这种治疗手段可以调节免疫机制，影响体内自身激素分泌，调节神经传导。文献整理使用方法有：单纯针刺，灸法治疗，温针疗法，蜂针疗法，穴位注射法，火针疗法，埋线疗法，特殊疗法，有耳贴压穴法，激光治疗法等。②熏蒸与熏洗：熏蒸，即让患者接触煮沸的中药蒸汽一定时间的一种治疗方法。熏洗，是通过蒸汽和热水的渗透途径经使药物之间作用于病变组织，发挥药物及物理温热作用，另外，药物煎煮中产生大量中药离子，以离子特性渗透皮肤，进入体内产生药物的治疗作用。③药浴。④外敷：热敷，即将中药熏蒸所用纱布与一定时间，再用这种纱布敷于病变部位，反复更替药袋的一种治疗手段。药敷，即将药物粉碎，用姜汁等将其调为糊状。均匀摊于纱布上而敷于病变部位或有效穴位的方法；也可以将药物经过处理，用胶布固定于有效穴位。热矿泥外敷。⑤推拿：推拿有一定的手法，运用揉拿法类可以消炎止痛，使炎症产物随血液循环而排出。搓抖法类能促使局部发热，起到通经活络、疏风散寒。⑥穴位注射。此外，还有新近研究的汽化疗法、烫疗等，与以上提到的外治疗法在原理上有相同性，不再做述。
中药的外治法可以使药物直接接触患者病变部位或有效穴位，可以起到内病外治的效果，使药物直达病所，有利于药物的吸收，易于操作，充分调动机体内外环境，安全可靠，奏效迅速。但是由于RA疗效标准不够统一，操作范围较广，研究机理不够充分，所以，这些外治法很少单独使用，多配合内服用药治疗，这样就增加了疗效评价的难度。
文献整理中发现，传统医学多采用内治与外治相结合的手段治疗RA。中药内服加外治，可以更有效的加快、增强疗效，标本兼治，充分调动机体的积极性，增强机体的免疫功能。这种方法被认为是治疗类风湿性关节炎的有效方法。
2．3 中西医结合疗法
在临床中也发现，RA的主要症状为关节肿胀、疼痛。而西药起效快，缓解症状迅速，可以较快的减轻患者的痛苦，但是也存在：①需要长时期服药；②毒副作用比较大；③不良反应多；④存在药物依赖性；⑤患者生存质量下降等弊端；中药以辨证论治为原则，用要灵活多变，毒副作用低，适合长期使用，但是直到目前为止：①中医在认识RA及RA的症状分型上仍然不能统一；②诊断不很明确、具体；③不管是外治还是内治，虽然各具特点，也还是因为诊断标准、观察指标、疗效判定标准的不统一性而影响推广；④实验研究较少；⑤重复性较差，缺乏足够样本；⑥近期疗效观察较好，远期疗效观察不足等不足。
近年来，不少同行清楚地认识到西医治疗与中医治疗各自的局限性，提出中西医结合或综合治疗RA。辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，在类风湿性关节炎的治疗中尤为重要。目前，比较统一的认识认为：①要早期诊断类风湿性关节炎；②早期发现进行性类风湿性关节炎；③早期联合应用病情缓解药；④注意新药物的作用；⑤中西医结合；⑥观察远期疗效。
3 辨证分型
在辨证分型方面，现代医学与传统医学仍然存在较大
分歧。
3．1 传统医学研究
目前中医对于RA的辨证分型不统一。依据将本病分为：①热毒内盛型，治以清热解毒，方用《证治准绳》犀角散加减；②气滞血瘀型，治以活血化瘀，方用《医林改错》补阳还五汤加减；③寒湿阻络型，治以温经散寒，通络除湿，方用《金匮要略》乌头汤加减；④正虚邪恋型，治以扶正祛邪，方用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加减。
通过整理文献，辨证分型整理如下。
①活动期：风寒痹阻证：肢体关节冷痛、游走不定、遇寒则痛剧，关节屈伸不利、恶风畏寒、舌质淡红或苔薄白。脉弦缓或弦紧。治宜祛风散寒，温经通络。常用药物如羌活、独活、防风、桂枝等。代表方剂有防风汤、小活络丹等。
风湿痹阻证：肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定或肿胀、肢体沉重、恶风、小便不利，舌质淡红苔薄白或白腻，脉浮缓或濡紧。治宜祛风除湿，通络止痛。常用药物如羌活，独活、秦艽、薏苡仁、苍术等。代表方剂有蠲痹汤、七圣散等。
寒湿痹阻证：关节肿胀疼痛、痛有定处、遇寒则痛剧、硬僵屈伸不利、局部畏寒怕冷、舌苔薄白、脉浮紧或沉紧。治宜疏风散寒，除湿通络。常用药物如桂枝、白术、乌头、独活等。代表方剂有乌头汤、麻黄加术汤等。
风湿热郁症：关节红肿疼痛如燎、晨僵，活动受限。兼恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红苔黄或燥。脉滑数。治宜疏风清热。常用药物如石膏、知母、黄柏、薏苡仁、生地、赤芍等。代表方剂有宣痹汤、白虎加桂枝汤、二妙散等。
寒热错杂证：肌肉关节红肿热痛、但局部有畏寒，或自觉发热而触之不热；或关节屈伸不利、得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、小便黄、大便干、舌红苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。治宜温经散寒，清热除湿。常用药物如生石膏、黄芩、栀子、桂枝、麻黄、制附片、生姜、芍药、知母等。代表方剂有桂枝芍药知母汤、三妙丸等。
热毒痹阻证：关节红肿疼痛明显、得冷则舒，壮热烦渴、面赤咽红、便秘小便短赤，舌红或红绛，苔黄或黄腻脉滑数或弦数。治宜清热解毒，凉血通络。常用药物如水牛角片、生石膏、金银花、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮、生地、玄参、紫草、板蓝根、桑枝等。代表方剂有清瘟败毒饮、银翘散、白虎汤等。
痰瘀互结证：关节漫肿日久、僵硬变形、屈伸受限、疼痛固定，舌质紫黯苔白腻，脉细涩或细滑。治宜活血祛瘀，化痰通络。常用药物如桃仁、红花、赤芍、香附、当归、地龙、白芥子等。代表方剂有身痛逐瘀汤合二陈汤、桃红四物汤、桃红饮加减等。
此期病理特点是邪气盛、病势急、关节症状明显、类风湿性关节炎的生化指标如：类风湿因子、C－反应蛋白、血沉等多表现为明显异常。
②稳定期：病情虽然好转，但因病人本身气血不足，或肝肾亏损，再加上活动期的攻邪治疗，使邪气未尽、正气更虚，因而形成本虚标实、虚实夹杂、症状复杂多变的表现，其各项生化指标可轻度异常改变。
痰浊痹阻型：证见关节僵硬变形、屈伸不利疼痛固定不移，肢体重着。伴胸闷、痰多、困乏无力、舌质淡、苔白腻、脉沉滑。治则：化痰通络，佐以活血止痛，予蠲痹汤加减。
气血亏虚型：证见肢体肌肉酸痛乏力、活动后加剧、或关节变形僵硬，伴面色无华、头晕、心悸、气短、自汗等证。舌淡舌体瘦，或舌边有瘀斑、苔薄白、脉细弱或脉细涩。治则：补气养血、通经活络，予独活寄生汤加减。
肝肾阴虚型：证见久痹不愈，关节热痛，昼轻夜重，伴有腰膝萎软无力，头晕、耳鸣、五心烦热、舌红少苔或嫩无苔。脉细数或弦数。治则：滋补肝肾、养阴通络，予虎潜丸加减。
肾阳虚衰型：证见久痹不己，关节筋骨冷痛、麻木昼重夜轻，或关节僵硬变形、屈伸不利，伴面色咣白，腰膝酸软，四肢不温，小更清长，夜尿多。舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉细无力。治则：温补肾阳、宜痹通络，予金匮肾气汤加减。
③缓解期：此期病人一般无典型症状与体征，偶因天气变化、而关节再次出现疼痛。其病机主为正虚为主，因而治则应以扶正固本为主，肾虚者补益肝肾，血虚者养血益气，方药以六味地黄汤、金匮肾气丸、人参养荣汤之类。
在辨证分型方面，由于两种医学有着不同理论基础，于是临床分型上始终不能得到统一，就使得诊断标准、试验病例标准、观察指标、疗效判定标准方面的不统一。现代医学主要侧重于实验室研究，而传统医学侧重于临床表现，二者在理论基础以及研究方向方面各有不同，也增加了二者在某种程度上的结合的难度。
3．2 现代医学研究
目前比较承认的是美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准(略，不再作述)。
对于RA的临床研究，不论是现代医学还是传统医学都进行着不懈的努力，并且都取得一定的成果，但是不论是西医治疗还是中医治疗都存在自身所不能克服的弊端，于是，中西医结合疗法呼之欲出。在不断的研究与比较中，已经慢慢摸索出治疗RA较为全面的方法，两种不同理论的治疗方法相结合，可以扬长避短，并且从“以人为本”的角度讲，这种治疗方法可以有效的提高患者的生存质量，有效地解决了彼此的难题。早期发现、早期诊断、早期确诊、早期联合用药是目前治疗RA的最关键的问题。
4 突破口
目前，中医关于类风湿性关节炎的研究逐渐增多，但是由于缺乏比较统一的标准，给研究和比较带来了一定的难度。通过研究文献不难发现，2003－2005年这段时间中，对于类风湿性关节炎的治疗研究层出不穷，相关报道也屡见不鲜。就其水平而言，有辨证论治的疗效分析，有相关病例的报道，有专方、验方、自拟方及病案分析，也有实验研究。虽然也有部分研究采用了对照的方法，但是却没有比较严谨的科研设计、随即分组、盲法的前瞻性研究，这样就影响到研究结果的可信性与可比性的相关评价。于是，尽可能的应用盲法进行类风湿性关节炎的前瞻性研究意义重大。
4．1 实验研究
在实验设计方面，有学者研究已经研究出适用于中医药评价的随机对照实验设计，即分层随机化、单个病例的随机对照试验、实用性随机对照试验和集团随机试验。其中，分层随机化与单个病例的随机对照试验对于RA的中医方面的研究意义比较大。
随机临床试验的方法已经被全世界公认为评价干预措施效果的“金标准”方案，这在一定程度上为中医药的实验设计与实验研究提供了相关思路，这也是中医药与现代医学相对话的一个切合点，为中医药的现代化铺路。
4．2 评价方法
4．2．1 证候诊断证候是中医理论的核心内容，也是中医辨证论治的根据，也是中医认识生明机体的方法。中医证候诊断，能够体现中医的特色，也是进行实验研究与临床研究的基础。但是由于中医始终是一门经验的临床学科，所以，其主观性也就不能避免、消除，只能尽量降低。
因此，证候诊断标准要根据不同的疾病、不同的病证、不同的发病阶段、不同的病理表现而制定、修改。
4．2．2 证候计量方法 目前，证候计量多采用以下几种方法：①主症+次症法，②症状积分法，③综合评分法：将证候作为一个整体来综合评分。将症状、体征及客观检查结果均进行评分，最后综合后进行计量。
同时，为了减少计量方法的人为偏倚，国内外都在探索临床症状计量诊断的新方法。
摘要：中医源自民间，源自生命体验，中医是中华民族智慧的结晶，是中华传统文化的瑰宝。她的健康理念早在《黄帝内经》中就已明晰形成，而在两千多年后的今天看来乃极具先进科学性。中华传统医学在促进和维护生命健康中所使用的技术方法在今天看来更是绿色、环保、天然、无公害。在脏腑功能达到和处于正常状态的情况下，亚健康所表现出的各种生理或心理的不适症状就会自然消失。减缓各脏腑功能普遍地、逐渐地降低速度，就是延缓衰老，就是延年益寿。
时至今日，并非是中华传统医学迎合了世界潮流，而是世界在回归自然，是现代医学模式在向传统医学模式回归，人类需要反扑归真，人类的生命健康需要传统中医的呵护，我们已看到博大精深的传统中医在日趋赢得世人的敬仰，21世纪是生命科学的世纪，21世纪是自然医学兴盛的世纪。
中医源自民间，源自生命体验，中医是中华民族智慧的结晶，是中华传统文化的瑰宝，中医是自然的产物，她以顺应自然的方式方法在悠悠五千年的历史长河中为中华民族的身心健康和繁荣昌盛做出了重要贡献；她的健康理念在《黄帝内经》中就已明晰形成，而在两千多年后的今天看来仍极具先进科学性，这就是“恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来”，“正气存内，邪不可干”，“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补益经气”，“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，
“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“气血正平，长有天命”等防治和养生思想；中华传统医学在促进和维护生命健康中所使用的技术方法在今天看来更是绿色、环保、天然、无公害，这就是中医特色的针、灸、刮痧、按摩、拔罐、导引和对自然界动、植、矿物的外敷和内服，中华传统医学在促进和维护生命健康中已呈现出三大优势。
一对慢性非传染性疾病的治疗优势
随着科技发展、社会进步以及人类生存环境与生活方式的改变，疾病谱亦发生了变化，慢性非传染性疾病如高血压、心脏病、癌症、脑梗塞、脑溢血、糖尿病、尿毒症、气喘、结石、痛风、关节炎等发病率在逐年上升的同时且向低龄化发展，我们已看到慢性病大多是系统病，如糖尿病多是由脾、胃、肝、肾、肺功能失常，特别是脾、肾功能失常，导致胰岛素分泌紊乱或活性降低，从而表现出高血糖；高血压多是由重要脏器如肝、脾、肾、脑微循环障碍、血质改变、管壁弹性降低或气体交换失常，致使心脏加压；癌症和白血病则是全身疾病的具体临床表现，是内环境恶化情况下的外因及情绪作用，局部细胞基因突变并异常分化，幼稚细胞无限增生；功能性心脏病和中风的主要根源在肝、脾、肾。因此，要想彻底治愈而非只是控制这些慢性病，就必须恢复各脏腑正常生理功能，并使脏腑之间功能协调，绝不能为治疗肝、肾而损伤脾、胃，为治疗脾、胃又损伤肝、肾，临床实践为实现和达到这一目标，多功能的中医诊疗技术有着独特优势。
中医的多功能性首先表现在中草药的多功能上，如草药中的大黄有泻下作用，主要有效成分是蒽醌衍生物的番泻甙A、B、C及大黄酸葡萄糖甙，经细胞或酶分解成甙元，刺激大肠蠕动，减少水分吸收而至泻，在泻便的同时泻出经络中的“毒气”、“邪气”，特别是脾经、胃经、肝经、心包经和大肠经中的邪气，邪气出正气生，从而达到一种健脾、和胃、养肝、清心包、活大肠的作用。大黄中所含的芦荟大黄素、大黄素及大黄酸还有很好的抑菌作用，大黄可杀灭阿米巴原虫、滴虫，有较强的抑制病毒作用，即大黄有清热解毒、消炎杀虫的功能，大黄还有抗肿瘤作用及降低毛细血管通透性和改善脆性作用，也就是大黄有凉血、止血、活血化淤和抗癌的功能。众多的天然动、植、矿物都和大黄一样有其多功能性，可以同时对几个脏腑、系统进行调理，方剂则是中医高深技艺的体现，是中医精髓之所在，一个方剂可同时调理几个脏腑或系统，不同的方剂还可以调理同一个脏腑和系统，同病异治，异病同治是中医特点，其中的关键就在于组方，组方的关键在于辩证，辨证的关键在于医者对四维以上时空观的中医理论的正确认识和掌握，即对宇宙、自然、生命、阴、阳、精、气、神及经络系统功能的正确认识和掌握，科学的组方配合针、灸、刮痧、按摩、拔罐、导引已成为治疗慢性非传染性疾病最安全、有效的途径。
二.对亚健康（未病）的调理优势
亚健康是机体处于健康与疾病之间的第三状态，可以看作是古人说的“未病”，主要表现为身体的不适和心理的不良反应，是指无器质性病变的一些功能性改变，也被称为“不定陈述综合征”，是慢性非传染性疾病的潜状态、过渡态。
亚健康的形成有多方面原因，我们认为其主要原因就是污染，是空气、水、食物、化学药物、辐射等污染降低了各脏腑正常的生理功能，其次就是不合理的生活方式和生活习惯、不良情志和心态、不良宇宙生命场、遗传和禀赋等因素。
亚健康的形成并不是某一脏器发生了病变，而是整体功能减退的结果，主要是五脏六腑生理功能的普遍降低及其动态平衡的失常；解除亚健康的根本原则就是整体调节、整体治理，调理的主要任务就是恢复、增强五脏六腑正常的生理功能并使其功能之间相互协调，在脏腑功能达到和处于正常状态时，亚健康所表现出的各种生理或心理的不适症状就会自然消失，根据这一理论，我们通过饮食各种植物的根、茎、叶、花、果，在生命体得到全面调理后，恢复并增强了各脏腑正常生理功能，这时亚健康所表现出的各种生理或心理的不适症状就被彻底解除，这也意味着“治未病”得以实现并完成，更意味着从跟本上、源头上解除了各种慢性非传染性疾病的发生，意味着疾病预防和控制的“瓶颈”
被突破，同时实现了“消未起之祸，治未病之疾，医之于无事之前，不追于既逝之后”，所以说，中医在调理亚健康（治未病）时所具备的优势无与伦比。
三.对养生保健的优势
养生保健，顾名思义就是养护生命，保持身体健康。良好的心态、充足的睡眠、适量的运动、均衡的营养、优良的生活环境、健康的生活方式和生活习惯等养生保健思想已被普遍接受，但是要把它们具体落实到日常生活中却并非易事，单就高质量充足的睡眠，对相当一部分人来说就不易做到；有均衡营养物质的摄入却不能被均衡消化和均衡吸收已成为一部分人需要解决的问题；“眠、食二者养生之要务”，“能眠者，能食，能长生”；骨质疏松症用补钙、补镁、补VD的方法不会起到多大作用，肾功能健全情况下的吸收良好是关键，如果消化、吸收功能障碍，食用大量蛋白质、维生素和矿物质，不但对健康无益反而会增加消化负担，甚至会导致重要脏器的功能降低或丧失，如软骨及脏器的钙化等；空气、水、食物、药物、辐射等污染对生命的威胁更大，污染对生命造成的伤害是每个人不得不面对的现实，如果不采取行之有效的方法解除其危害，养护生命、保持身体健康将会成为空谈，因此生命需要调调理，调理好神经系统可得到高质量充足的睡眠，同时也是获得良好心态的保障，调理好消化系统可得到均衡营养的消化吸收和利用，调理好免疫系统，对体内毒素的及时清理就得以实现，等等；所以，养生保健的重点在于调理。新晨
2011年7月，首场麝香保心丸循证医学研究启动会在复旦大学附属华山医院召开，它是国内第一个符合国际惯例的心血管中成药循证医学项目，预期获得麝香保心丸在治疗慢性稳定性冠心病患者方面疗效、安全性、远期心血管事件影响的科学评价。这标志着现代方法学对传统中药研究开始回归主流，传统中药将与现代西药一起同台竞舞，成为防治冠心病的强大力量。
突破传统中药研究之路
传统中医学是建立在经验累积的基础上，有效性已经过数千年的临床验证。但从现代医学的视角来看，其疗效及安全性的评价往往缺乏科学客观的证据，显得缺乏说服力，这也是中医药难以进一步推广的主要障碍之一。循证医学是近十几年来兴起的医学科学，它是以证据为临床基础，通过系统收集各领域开展的临床研究结果，进行全面、定量的综合分析评价，强调利用最佳研究证据进行临床和医疗卫生决策。这大大提高了医学界对疾病的认知水平和临床疗效，减少了治疗及用药的盲目性。
传统中药用现代循证医学的方法作重新研究与评价，为科学、规范地评价传统中药提供新的途径，有望帮助中医药研究取得突破性的进展。
让传统中药插上腾飞的翅膀
中医药在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明显的优势。其中，麝香保心丸以其疗效确切、安全经济等特点成为目前冠心病最常用的预防和治疗药物。近年来，被列入多项国家级科研课题或专项，在优化生产工艺研究、物质基础研究、质量控制研究以及临床疗效、人体安全性评估研究等方面获得初步成果，为推动中药现代化、科学化以及进一步的循证医学研究奠定了坚实的基础。
2011年正式展开的麝香保心丸循证医学研究是上海市科委重点支持项目，该研究是由复旦大学中山医院葛均波教授、华山医院施海明教授共同领衔，全国100多家三甲医院共同参与的大规模、多中心循证医学研究。该研究按照国际惯例采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照原则，对2 700例患者进行临床观察，对麝香保心丸治疗慢性稳定性心绞痛患者远期事件影响、疗效、安全性给予科学的评价，确保麝香保心丸安全性、有效性的评价建立在强大的临床研究证据基础之上，将使传统中药麝香保心丸再次插上腾飞的翅膀。
循证医学助推中药国际化
随着传统医学为世界各国逐步认可与接受，世界卫生组织敦促各成员国加强传统医学应用方面特别是安全性和有效性的循证医学研究，这在相当程度上给中药国际化提供了机遇，而中医药国际化关键就是临床疗效的肯定。
[中图分类号]R745.4[文献标识码]B [文章编号]
脊骨神经医学是一门关于神经-肌肉-骨骼系统疾病及其对整体健康影响的诊断、治疗和预防的医疗卫生行业。它起源于古希腊的希波格拉底(医学之父),强调徒手操作技巧,包括关节的矫正和手法治疗,尤其侧重对关节错位的调整。随着欧洲殖民者传到世界各地,于19世纪末在美国进入到学院教育系统,完成了从民间传统疗法到学校系统教育的全面升级,至今已有110多年的大学教育历史【1】。脊骨神经医学以科学的手段,检查与诊断脊柱的结构异常,再施以有效的治疗与保健,形成为一个独立的脊椎专科。其特点是:针对性强,技术含量高,方法独特,痛苦小、疗效确切,安全可靠,在欧美被誉为“无血手术”。它可以全方位地维护脊柱的健康,从婴儿、孕妇、青年、到中老年,从急性的车祸、工伤到慢性的脊椎退行性病变,已逐渐成为各国脊柱健康的主要专业,而其他许多脊柱及脊柱相关疾病治疗专业,逐渐让步给了脊骨神经医学,居于辅助的地位。
自然科学发展到今天,科学互补方法论已被大家所接受,在医学突飞猛进的同时,传统医学不仅没有落伍,反而更加兴旺地发展着。纵观两千多年来,中国传统医学对脊柱的认识,是以其“人之合乎天道也”、“内有阴阳,外亦有阴阳”的系统思维方式来解释。如公元3世纪,三国时期的医家吕广在注解《难经》二难时,将脊椎24节标以八卦分布,寓意人体运动规律是按《周易》一元生两极,两极生四象,四象生八卦,八卦生万物;张景岳《类经附翼》“动之始则阳生,动之极则阴生,静之始则柔生,静之极则刚生等【2】”。有趣的事,一条脊柱有两端(前为阴、后为阳),上(为阳)连于头,下(为阴)接于骨盆,24节脊椎又分四段,可完成伸缩、屈仰、左(为阳)右(为阴)侧曲和旋转等8个活动度;这8种活动组合起来,即可保持人体的灵活性,又可满足人体多样性的运动。而脊柱四维运动的特点是围绕轴心作的圆运动,也就是说颈椎、胸椎、腰椎和骶椎,任何一组出现偏离轴心的倾斜或弯曲,则相邻一组必须反向倾斜或弯曲,来维持中轴的平衡,此也是人类站立之根本。中医强调辩证统一,用阴阳五行学说解释其形态、生理、病理,并通过人体的功能、外表、病态来认识内部组织的相互关系。这种人体生命观,是立足于天人相应的生化观和功能与结构统一的整体观,亦是朴素的功能解剖观。所谓“故必素知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出;或拽之离而复合,或推之就而复位【3】”。达尔文在进化论中阐述:“自然选择是生物进化的一个重要动因,人的进化也必然遵循自然选择的规律”。中国传统医学的天人相应生化观与达尔文的进化论不谋而合,或者说是多有雷同。由于东西方文化的差距,中医正脊理念经漫长岁月而不断推陈出新,而现代功能解剖的兴起是在20世纪80年代,在国外它促进了脊骨神经医学;在国内同时期正脊名家,如冯天有、魏征、龙层化、潘之清、韦以宗、杨福申等学者,尝试用现代科学理论阐明其机制,使传统的整脊疗法得到了发扬光大。
健康是人体各部分动态变化和对内外环境的适应性相结合的复杂过程【4】。人们通过调整移位的脊椎,来治疗颈椎病及脊柱相关疾病,并可收到良效,已被现代及早期的医学先驱所证实。目前在疾病病因学的研究上,一般是按系统分类,如循环系统、消化系统等等,并均认为疾病是由外来因素影响所致。因而在治病过程中,往往只注重外来因素而忽视内在因素的治疗,形成治标不治本的现象(这在脊柱相关疾病中尤为突现),殊不知内在因素的影响才是真正的至病因素。随着对脊柱相关疾病的认识不断的深入,人们也越来越关注脊柱及整脊疗法,尤其是董安立、黄开斌、李义凯、钟士元、韦贵康等新一代正脊大家,运用现代功能解剖学、生理病理学、生物力学、医学影像学等研究正脊术,使这一传统疗法与脊骨神经学有机的融合为一体,并在手法运用等内容上更加丰富了中国现代脊骨神经医学。我国香港地区于2001年成立了脊椎神经医学管理局,是立法机构,并制定了详尽的法规,非常规范的将这一专业在香港建立起来,也避免了该专业30年来在日本、南韩、台湾、南非等地发展方式不规范而造成的混乱。08年11月7、8日世界卫生组织与我国政府在京联合召开的世界传统医学大会中,传统手法分会由WFC(世界脊骨神经医学联合会)与国家中医药管理局,进一步明确了我国脊骨神经医学的发展纲要。
综上所述,因脊柱退行性变及意外创伤(磕、摔、碰伤等),而引发的脊源性疾病【5、6】,如:头痛、头晕、脑供血不足,手臂肩及腰腿部疼痛、麻木,椎间盘突出,骨质增生等等,发病率高达97%,甚至可以说:“人人都有脊椎方面的病症,只是表现的形式不同,症状出现的早晚及轻重不同而已”,同时它亦是世界性常见多发病。在美国,每年因车祸而看脊柱的病人就占到50%,同样欧美对脊椎矫治已家喻户晓,人们就像刷牙漱口保护牙齿一样,来对待脊柱的矫治与维护,医保部门也把它列入医疗保险范围。在国内,人们对脊柱相关性疾病及脊柱矫治的认识,还存在着很大的误区和盲点(包括部分医务人员),作为专业的脊柱矫治机构,更是少之又少。进入二十一世纪,人们更加崇尚回归自然,越来越向往那些无医药公害的绿色疗法,脊柱矫治术正是这一疗法的首选代表,并因其立竿见影的效果风行欧美。相信若干年后,随着对脊骨神经医学认识的不断提高,人们也将会逐渐接受并倡导脊柱矫治理念【7】,从而使本专业出现欣欣向荣,蓬勃发展的势头。
参考文献
[1] 董安立.美国脊椎矫正学,2004年.
[2] 韦以宗.中国整脊学[M].人民卫生出版社.
[3] 清.吴谦《医宗金鉴.正骨心法要旨》.
[4] 脊骨神经医学基础培训和安全性指南,世界卫生组织,2008年.
[5] 唐勇,李健,付鹏,等.脊柱退行性病变的手法矫治[J].社区医学杂志,2003,2(1),38.
[6] 唐勇,李健,王莲,等.颈椎病的病因分析与手法矫治[J].中国民族民间医药,2009,123(18),41.
关键词：康复教学改革探索与实践
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0215-01
1康复治疗技术专业课程改革的指导思想
围绕培养目标定位，以素质教育为中心，以启发学生临床康复思维为出发点，充分发挥教师主导作用，调动学生学习积极性，注重学习方法和实践能力培养的研究，通过中医传统康复技能和现代康复治疗技能的双重训练，将中国传统医学和康复医学理论方法融会贯通，培养具有良好的康复医学基本知识、基本理论和基本技能的应用型技术人才。
教学改革服从人才素质培养，以大面积提高教学质量为目标，通过加强课程建设，进一步深化教学改革，推进教育创新，改革教学方式和管理方式，提高整体教学水平。
2康复治疗技术专业课程改革的措施
2.1课程体系建设的改革。加强专业基础课程学习的系统性，重视中国传统医学、临床医学与康复医学之间的辩证关系，将专业基础理论和临床实际操作相结合，形成中医传统康复与现代康复医学相互交融互补的教学模式。
在教学实践中，重视整体观和辨证观的运用。临床课程减少病理学、免疫与微生物学等相关课程的课时，增加中医基础学、神经病学等课程，重点突出康复评定、运动疗法（PT）、作业疗法（OT）、言语疗法（ST）、中医传统康复、临床康复等必修课程。注重中医传统康复知识的学习和掌握，加强康复实践技能培训，强化学生针灸推拿的理论和技能，充分发挥和凸显中医传统康复与现代康复医学相结合的人才培养特点。
进一步优化康复专业课程的设置，调整必修课、选修课比例，使理论教学与实践教学比达到1∶1-1.5，做到基础课与专业课并重，中医传统康复治疗技术与现代康复治疗技术并重。结合康复治疗技师职业资格考试的专业知识与能力要求，为学生讲授能够满足毕业后进行专业技能考试和职业发展需求的知识与内容，突出实践操作技能和专业素质培养，开展相关实践操作培训，拓宽学生的视野和知识面，使学生在毕业时既能从事临床康复治疗工作，又能从事相关科研工作。
2.2教学内容的改革。理论教学内容的优化：适当删减单纯的康复理论内容，增加学生提问和师生互动环节；增加典型病例讨论内容，培养学生的临床思维和分析问题、解决问题的能力；增加康复实践的具体操作过程，如观看图片、影像视频资料等，激发学生们的学习兴趣。
实践课程教学的优化：实践是康复治疗技术专业整个教学体系的一个重要环节。教学中，将学生进行分组，由1名教师示教，2-3位教师分别指导实践，确保实践的效果；将理论知识与临床实践相结合，留给学生充分的时间进行充分的实践操作练习，教师巡回指导，发现问题，及时解决，进一步加深学生对课堂讲授内容的理解和掌握；适当增加病例讨论内容，让学生理解临床康复的操作流程与方法；组织学生前往医院进行实地的参观学习，增加见习机会，激发学习兴趣，培养专业技能。
3教学方法和手段的改革
康复治疗技术专业的教学中，积极进行教学方法和手段的改进，是保证和提高教学质量的关键。在教学过程中，大力提倡“讨论式教学”、“互动式教学”、“形象式教学”、“案例式教学”、“场景式教学”等多种教学方法的广泛应用，教师尽己所能的对学生进行启发和引导，并将专业的基础理论和实践知识贯穿其中。在教学手段上，应充分使用现代化的教学手段，如多媒体教学、观看图片、视频录像等，进行直观教学，激发学习兴趣，提高学习效率。同时，利用现代网络技术建立教学网站及师生互动平台，将培养方案、教学大纲、授课计划、多媒体课件、教学视频、练习题等相关内容上网，使学生能够根据自身的特点和对知识的掌握情况，自行选择预习、练习和复习内容，进一步形象、深刻地理解和掌握课堂讲授的理论知识和实践操作方法，有效地弥补实验条件不足、课时量少等方面的缺陷。
4教材建设和改革
教材是教学质量的重要保证。从目前了解情况看，高水平的教材相对缺乏，特别是具有中国传统医学和现代康复医学相结合特色的专业教材非常少。目前使用的教材大部分是人卫版的康复医学或康复治疗技术专业教材，包括《康复医学概论》、《康复医学评定学》、《运动治疗学》、《作业治疗学》、《言语治疗学》、《物理因子治疗学》、《康复工程学》、《临床康复学》、《社区康复学》等。但我们也充分意识到，应该进一步加强教材建设，以适应新的人才培养模式的需要。
5考核机制的改革
在考核机制的改革中，应该充分体现培养目标的要求。取消以单纯期末考试闭卷的成绩作为总成绩的考核标准，采用多种评价手段相结合的综合考核体制，重视和突出能力的考核。在考核机制上，将平时测试（课堂提问、作业评分等）、实践考试、笔试等多种方式相结合，依据教学大纲课时分布比例，综合平时成绩、实践成绩、期末成绩等计算出总评成绩。在操作考试中，应该体现学生将理论应用于实践的能力、分析解决问题的能力和实际动手操作的能力。笔试中，从题库中抽取考题，实施教考分离，尽量避免人为命题出现的随意性和片面性的问题。同时注重基础理论与实践应用能力的结合，使考核机制科学化、规范化、合理化。
6结语
康复医学是一门新兴的应用型的医学学科，既要重视引进现代康复技术，也要重视挖掘、整理、提高祖国医学的康复治疗方法，加强中医传统特色康复，推进康复治疗技术的创新。目前，中医传统康复的一些治疗技术已为国外康复医学界所接受，在实践中已取得良好效果，发展具有中国特色的康复医学学科体系也是我国康复医学发展的特点。
我校作为陕西省较早开展康复治疗技术专业教育的院校之一，已经积累了一些康复专业培养的实践经验，特别是在课程体系建设与改革方面，充分将中国传统康复医学与现代康复医学的课程相结合，着重康复理论与实践的转化和融合，着力培养具有中医传统康复和现代康复医学特色的专业技术应用型人才，争取使中医特色康复成为康复治疗技术的新突破。与此同时，我们也清醒的认识到：将中医传统治疗方法与现代康复治疗技术相结合，是一项长期、艰巨而漫长的工作，还有许多理论与实践问题尚待进一步解决，任重而道远。
杨峰医师8岁习武,13岁开始学医并修炼道家内丹功,20岁正式行医。经过近40年的刻苦钻研,精通《黄帝内经》等中医学四部经典及气功学。
杨峰医师的特点是:
一、具有人体透视、遥感透视、内气外放、隔墙发功等特异功能。他培训了多名学生,其中有100多人通过修炼杨峰医师创立的“新医学气功”后出现了特异功能,如开天目、透视人体、预测天气、入地眼等等。他在培训气功师方面,更是独树一帜。经他培训与发功,被培训的气功师均打通了劳宫穴,打通了小周天和大周天。不仅使本人拥有了健康的体魄,更是掌握了为患者诊病、治病的本领。
二、杨峰医师运用中医、西医、气功三结合的方法,对各种癌症治疗有新的突破;可以根治二型糖尿病(A、O血型、60岁以下);对肝胆胃肠病、顽固性头疼、顽固性失眠、顽固性便秘等病症的发病原因及病理有着深入的研究与高超的治疗手段。
三、杨峰医师擅长风水学,对宇宙空间、阴阳五行、先天和后天条件、元神和灵魂灰结节、气场和传感信息、特异功能的开发等等有着非常深入的研究与论述。通过杨峰医师的点拨和预测,能够调和气场、改变磁场,使求教者达到改变命运、人居两旺、事业有成、财运亨通、家庭和谐、健康长寿的目的。
四、杨峰医师创立的《新医学气功》,易学、易练,动作简单、内容丰富。它是以医学、易经,道家、儒家、佛家的理论学说为根基,人体解剖知识为主导、中医基础理论为指导、性命双修为内容、意气形神相配合、动静相兼为形式的。具有出功快、治病效果好的显著特点。学练三到五次就可找到明显的感觉,根据个人体质,练习两周至三个月后病气全无。
五、杨峰医师撰写过几十篇论文。其中发表的《“631”乙肝冲剂结合医学气功治疗乙型肝炎270例分析》、《以中医、西医和医学气功三结合疗法治疗艾滋病的实例和探讨》和《用中医、西医与医学气功三结合之法治疗96例再生障碍性贫血病的效用分析》等数篇学术论文获奖,并且著书多部。包括《传统医学疗法》、《养生益寿及自然疗法荟萃》、《医学养生保健》、《人体生命奥秘》、《新医学气功》等。
六、杨峰医师对儿童和青少年的智力开发方法独特、效果显著。采用的方式是:1、透视人体、找出病因。2、排除病气、培补正气。3、经典背诵、德性教育。4、内功点穴,开发潜能。经他点拨和培训的儿童与青少年,智力可达到超常水平,并且能够培养出“神童”。
七、一代名医杨峰医师除知识渊博、医德高尚、医技精湛外,他本人还精心研制有五个经“中国国家知识产权局”正是颁发证书的“发明专利”。
这五个专利是:
1.“治疗急慢性肾炎、肾病综合症的药物”的发明专利。具有健脾、护肾、化瘀、利湿、排毒的功能,治疗各种肾症疾病,疗效好、治愈率高。
2.“治疗艾滋病的药物”的发明专利。具有扶正、抗毒、增强人体免疫力的功能,治疗艾滋病见效快,疗效好。
3.“治疗类风湿关节炎、骨质增生的药物”的发明专利。具有益肾壮骨、祛风除湿、化瘀散结、通经活络的功能,治疗类风湿性关节炎、骨质增生及强直性脊髓炎见效快,疗效好。
1中国传统医学对椎动脉型颈椎病的认识
中国传统医学古典医籍中没有CSA的病名,有关论述主要散见于“痹证”、“眩晕”、“颈肩痛”等条目之下。中国传统医学对于本病病因病机的认识主要有:①风寒湿邪侵袭。《素问•至真要大论》说:“诸痉项强,皆属于湿”;“湿所胜……病冲头痛,目似脱,项似拔”。《灵枢•大惑论》说:“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。由于颈部感受风寒湿邪,使局部血液循环障碍,代谢产物堆积,刺激椎动脉或交感神经而引起颈椎病。②气血循环失常。《类证治裁》说:“肩背痛,不可回顾,此手太阳经气郁不行,宜风药散之”。太阳经循肩背,与颈椎直接相连,其气郁结,气血循行受阻,不能荣养颈椎,可导致椎间盘变性,颈椎失稳,关节错缝,刺激椎动脉及交感神经引起颈椎病。另外,心主血脉,血液在脉道中运行亦依赖于心气的推动,心气虚衰则无力鼓动血脉,心血不能上承,则颈项失荣而痛,清窍失养而晕,故《内经》云:“脉弗荣则筋急”,《杂病源流犀烛》云:“筋急之原由血脉不荣于筋之故也”。③劳损。《证治准绳》云:“颈痛头晕非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者,皆由肾气不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”。认为诸如闪挫、久坐、失枕等慢性劳损因素均可引起颈椎退变失稳,阻遏气机,气停血瘀痰阻,导致颈项疼痛,清窍失养形成颈椎病。④颈部姿势不良。《张氏医通》云:“有肾气不循故道,气逆夹脊而上,至头肩痛。或观书对奕久坐而致脊背痛”。指出长期低头伏案,颈部负荷过度可致颈椎病。⑤外伤。唐•蔺道人认为损伤可致“筋骨差爻,举动不能”。即颈部外伤后可遗留关节错位,椎体失稳,引发颈椎病。⑥颈肌痉挛。《证治准绳》说:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛,左多属血,右多属痰”。认为颈部肌肉肌力不平衡,易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病。综上观之,本病乃是本虚标实之证,多由虚实兼杂合而为病。其本为肝肾亏虚,气血衰弱,标为风、寒、湿邪侵袭及痰湿、瘀血阻滞,同时七情内伤、劳损、外伤等亦是发病的重要因素。
2中国传统医学对椎动脉型颈椎病的治疗
2.1牵引治疗牵引疗法是治疗CSA的有效方法之一,颈椎牵引能限制颈椎活动,解除肌肉痉挛,纠正椎后关节的错位,增大椎间隙及椎间孔,改变颈椎负荷力线,减轻钩椎关节骨刺对椎动脉的刺激,使在横突孔中的椎动脉扭曲获得解除,改善椎动脉的供血量。但目前对牵引角度、力度、方向和时间仍无明确的定论,各家所言较多。如周章武〔1〕认为牵引时应后伸15°,可缩短横突间距离,避免椎动脉受牵拉,力值以3~12kg,时间以15~30分钟为宜。而比较具有代表性的是施杞〔2〕报告通过尸体颈椎标本建立正常与损伤颈椎力学模型后,观察并比较了不同的牵引对颈椎的生物力学的影响,结果提示颈椎牵引以前屈15~25°,重量为4~6kg较为理想。
2.2手法治疗运用手法治疗CSA是中医治疗的一大特色,认为其病变和中国传统医学描述的“骨错缝”、“筋出槽”有关。大量的临床报道表明,正骨、矫正与运动关节类手法具备纠正“骨错缝”、“筋出槽”之独特效应,具有积极的病因病理上的治疗作用。推拿按摩治疗颈椎病的作用主要在于:①疏通经络,止痛止麻。②加宽椎间隙,扩大椎间孔,整复椎体滑脱,解除压迫。③松解神经根及软组织粘连,消除炎症、水肿等,解除痉挛,改善血液循环,缓解症状。具体手法有摩、揉、点、松、扳法等,分理筋与正骨手法,前者注重摩揉点松,后者在上提颈部时,利用患者体重对抗牵引,进行多次间歇性拔伸和旋转,从而加强颈部血液灌注而改善症状。传统的手法治疗该病,是在颈部放松手法的基础上,再行颈部的拔伸旋转扳法,一般认为听到“咔塔声”是这一手法成功的标志。但是对于手法治疗争议最大地是关于旋转手法的应用,目前大量的基础研究对旋转类手法治疗CSA提出疑问,指出旋转手法对C1、2作用明显,而对C3、4、5作用较小,而临床上C1~6错位皆可引起CSA;同时发现头颈部的极度旋转可影响椎动脉的血液供应,甚至可使椎动脉闭塞,造成损害,特别是旋转至极限时,部分实验标本的椎动脉血流几乎完全停止,而临床上常用的旋转手法正是旋转至极限时施以旋扳的力量以纠正错位的小关节,故椎动脉的受压几乎不可避免,对有血管变异的患者,容易引起意外。因此有医家认为旋转手法易致椎动脉内膜下撕裂、血肿、血管周围出血、血栓形成、椎动脉痉挛等,故主张运用于各种姿势下转颈试验阴性的患者,而对于急性期则严禁使用。封建国〔3〕认为,颈椎拔伸旋转扳法具有盲目性,且旋转的颈椎节段和方向都难于控制,患者依从性差。他采用扩胸松骨及仰卧拉拔伸手法治疗CSA,并认为这是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋转手法潜在的副作用,患者依从性好。可使拔伸应力更好地集中于颈椎病多发的下位颈椎,有利于颈椎纵向内在力学的平衡,使屈曲的椎动脉保持通畅。李胜利等〔4〕用定点顺势扳法,避免了常见手法之不足,他依赖准确触诊,结合颈椎X线片,确定移位节段,施手法时使患者颈部转向患侧而不是向健侧,在轻度牵引下,顺着患者主动旋转的趋势,因势利导,轻轻提扳,整个操作轻灵巧妙,可避免关节囊、韧带、肌肉的拉伤,不致产生医源性损伤。然而另一方面,有的医家在实践中运用旋转和侧扳手法治疗CSA却又获得良好的效果,且越是急性期患者,治疗效果越好。因此关于旋转手法的应用,到目前为止仍没有一个统一的认识。但不论何种治疗方法,均切忌使用蛮力大幅度的旋转手法,尤其是对伴有椎动脉变异、动脉硬化明显、高血压等患者要慎用。施杞〔5〕亦同时指出反复旋转颈部只会加重关节面磨损,使突出物更易刺激椎动脉和交感神经,故当慎用旋转手法,可采用“拔伸牵引前俯后仰点按法”代替之。
2.3针灸治疗运用针灸补虚泻实,通过疏通脏腑经络气血,作用于“神气之所游行出入”的经络腧穴,阻断或转移心神对疼痛刺激的感知作用,达到“住痛移疼”的目的,这是针灸产生即时镇痛效应的基础,同时也可以减轻或阻断疼痛刺激本身加重气血运行障碍的恶性循环。岑玉文等〔6〕通过取穴颈夹脊、百会、风池辅以阿是穴、肩井治疗15例CSA,有效率为86.7%,认为针灸治疗可改善组织微循环,促进炎症的吸收,缓解肌肉痉挛,改善椎动脉系统对脑部的血液供应,以缓解症状。林威等〔7〕认为该病在于诸虚而清空失养。故治疗在补虚求本的基础上,又务使经络舒通,气血畅达,于“通”上作文章,其采用三通法同时予以针灸、艾灸和刺络拔血,比单纯毫针法作用更全,疗效更好。钱伟华等〔8〕以温针灸颈夹脊穴为主,同时配合风池、百合、太冲疏风散寒、通络止痛,有明显改善血流动力学的作用,有效地缓解临床症状,总有效率达95%。夏阳〔9〕用头针治疗本病,认为头针较药物,具有疗效好、操作方便的特点,是一种治疗CSA的好方法。任小英〔10〕则用耳针取皮质下、肾上腺、交感和神门等穴亦取得明显的效果。
2.4中药治疗由于西药在本病的治疗方面主要以扩血管药物为主,如尼莫地平、脉通、维脑路通、西比灵、西其汀、利多卡因、能量合剂、甘露醇以及一些营养脑细胞药物合剂等。这些药物疗效常不能令人满意,易反跳,副作用较大。因此运用中药治疗本病是目前最有效和常用的方法之一,在治疗本病上具有极大的优势。①有效性:中药治疗本病疗效明显,据文献报道,有效率约在95%;②可补性:在选用手术治疗失败后或疗效不全时,中药往往可以补救,部分病例可有显著的效果;③持续性:根据本病进行性、反复性退变的特点,运用中药长期治疗,可寓防于治,集预防、治疗和康复于一体。潘之清等〔11〕将CSA分为肝阳上亢、痰浊中阻、气血虚弱、肝肾不足、痰瘀交阻五型,分别采用羚角钩藤汤、半夏天麻白术汤、八珍汤、金匮肾气丸(或知柏地黄丸)等治疗。丁谔〔12〕在承认现代医学对CSA局部病变认识的同时,以中医学的整体观念为指导,认为本病不仅是颈椎骨骼、间盘、血管等的局部病变,更是全身病变在颈椎的集中反应。因此,在治疗中不仅要注意局部,更强调全身用药。提出脏腑不足,气血瘀滞是CSA的中心病机,并将本病分为气虚血瘀、肾虚肝旺、浊痰中阻等三种证型,以自行研制的颈椎活血片为基础用于临床治疗取得了很好的疗效。李飞跃〔13〕总结名老中医李国衡治疗CSA经验,辨证分型肾虚肝旺、气血两虚、气虚瘀滞、痰湿阻滞,分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗,疗效显著,经验独特。乐北治等〔14〕根据浙江名老中医周林宽经验对147例辨证分型为气滞血瘀、痰瘀交阻、风阳上亢的患者进行治疗,结果总有效率为92.5%。上海名医石仰山遵循“无痰不作眩,无虚不作眩,无瘀不作眩”的中医理论,研制出椎脉回春汤,邱德华〔15〕应用该方法治疗162例CSA,总有效率为93.21%。姚源璋〔16〕运用张仲景《伤寒杂病论》中治疗痹证的方法治疗35例CSA,结果治愈57.13%,有效率为100%。江姜〔17〕从风痰立论,以半夏天麻白术汤治疗CSA,优良率达91.4%。蒋建民〔18〕宗《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之理,运用滋肾平肝、化痰通络法治疗50例CSA取得良效。杨友发〔19〕认为CSA病因病机不外乎精血不足,痰瘀互结,肝风上扰,故用理肝化瘀法治疗32例,结果治愈率71.88%,总有效率87.5%。于竹力〔20〕以肾虚为本,血瘀为标,采用补肾化瘀法治疗CSA,疗效满意。李柏冬等〔21〕认为本病机理是血痰阻滞,经络不通,血流不畅,脑失所养,拟健脾祛痰化瘀法治疗,总有效率为88.88%。
2.5物理治疗CSA在物理治疗上目前主要有药蜡外敷、红外线频谱照射、低周波、电中频、超声波、超激光、高压氧、体外反搏、局部中药热敷或中药离子导入等方法,临床效果比较确切,可以充分改善颈部循环,减轻肌肉挛缩,促进血流加速,缓解疲劳。如吴弥群〔22〕应用分米波治疗3例,治愈率48.84%,总有效率为90.7%。黄美连等〔23〕用温热式低周波治疗104例,通过低频电刺激,促进血液循环,使炎性物质和水肿吸收,解除肌肉痉挛,同时产生内源性吗啡样物质,起到明显的止痛效果,有效率为97.1%。史文红等〔24〕采用电刺激小脑顶核的方法治疗49例,有效率为93.9%。
2.6综合治疗现已较多地被临床应用,并逐渐成为治疗CSA的主流方法,能起到比单纯疗法更好的效果。目前多采用中药、理疗、推拿、针灸甚至心理等疗法进行综合治疗。
3小结
综上所述,对于椎动脉型颈椎病,中国传统医学虽然没有一个准确的病名,但是在浩瀚如烟的中医典籍中,对其的病理认识和治疗已经有着丰富的记载,今人治疗本病大多以古人之理论加以应用与发挥,从而使得对该病的认识和治疗不断发展和深入,本文所参考文献只是其中的沧海一粟。因此作者认为,在西医迅速发展的今天,我们仍应坚守传统医学这一广阔天地,充分挖掘古人留给我们的遗产,使我们在认识与治疗该病上更上一层楼。
【关键词】循证医学 肿瘤学 教学改革
20世纪90年代初，加拿大临床流行病学家David Sackett教授首先提出了循证医学(evidence-based medicine，EBM)的概念，使临床医学研究和临床实践的概念发生了巨大转变，逐渐成为临床医学的学科发展方向。循证医学的兴起对传统医学教育模式提出了新的挑战，对医学教育也起到了良好的推动作用。为适应医学教育的发展，结合研究生肿瘤学临床教学实际，有必要在临床教学中应引入循证医学的理念和模式，提高肿瘤学临床教学水平。
一、循证医学及循证医学教育
循证医学是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据，提倡在临床实践中发现问题、寻找最好的证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和判断预后。循证医学医学模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，已逐渐成为治疗疾病和医疗决策的最新思维方式。
循证医学模式的产生对医学教育提出了更深更广的要求，带来了医学教育的根本变化，循证医学教育(evidence-based medical education.EBME)应运而生。循证医学教育是“一项终身的、自我导向的学习过程。在此过程中通过对学生的医学教学产生了有关指导设计、学习、启发、记忆、应用和其他医学教育问题的重要教育信息需求”。因此，如何实践循证医学是循证医学教育发展的关键，也是评价循证医学教学成功与否的重要指标。作为代表当前医学实践的主流方法学，美国70％以上的医学院校开办了循证医学课程，多数西方国家已将循证医学列入了继续医学教育的重要内容，将其作为制定治疗指南的主要依据。
二、传统教育模式向循证医学教育模式的转变
1.传统的肿瘤学教育模式的不足
当前，我国的医学教育基本都是“灌输式”的教学方法。肿瘤专业临床医师教学一般分为理论教学、临床实践和科研指导三部分。肿瘤学理论教学一般都是以导师、小课室和相关教材为中心，以传授已有知识和共识为目的，讲述最新前沿进展，重单学科系统性教学，轻多学科交叉的综合性教学；重知识传授，轻实践操作能力和综合素质培养；重自然科学教育，轻人文社会科学教育，缺乏引导肿瘤专业临床医师主动参与，培养其交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的机制。肿瘤学临床实践以科室轮转为主，轮转其他科室与自己专业科室之间精力投入明显不一，对自己专业临床实践热情高，而对其他临床、或者辅助科室轮转重视程度不够。对于其他科室相关疾病诊断、治疗和预后的问题关心程度不够，通常是被动地接受上级医师提供的知识。科室在传授临床医学知识的讲课、查房、病例讨论及大查房多数仍是采用的“灌输式”的方法，临床医师学习的积极主动性不高。肿瘤学临床科研设计和科研方法指导缺乏自主创新，重复国内外实验研究多，自己查阅资料提出创新见解少，束缚了医学研究生的能力培养和发展，对研究生的全面发展和综合素质的提高极其不利。随着医学模式的转变以及医学技术的迅猛发展，传统医学教育模式逐渐显露弊端，运用传统医学教育模式培养的医学生，其基本理论较好，但学生的实践能力、创新精神和创造能力明显不足，缺乏思维的活跃性、深刻性和广泛性。
2.肿瘤学循证医学教育模式
循证医学是一种新型的医疗理念，它代表了现代医学的前进方向。现代临床医学教育必须顺应这一趋势。改革传统临床医学教学理念，在肿瘤学教学中引入循证医学理论和方法，提高肿瘤专业医师在临床教学及科研实验中的主动性，对全面提高肿瘤学医学教育质量和水平，培养高素质的肿瘤学专业人才具有积极作用。
循证医学是自觉、公正、慎重、准确和明智地获取与应用研究成果，对前人的经验采用“批判中继承、继承中批判”的态度，传统医学中的“经验”无论是间接的，还是直接的，都是产生于具体的医学实践过程中，循证医学模式的引用，并不是对传统医学模式的“经验”进行全盘否认，而是客观地理解、科学地分析引用。
在肿瘤学专业医师的培养中，要充分考虑到临床肿瘤学独有的学科特点及思维模式，按照循证医学的原则，有针对性地加强培训，要求肿瘤专业教师在教学中包括备课、课堂传授内容与方式，不能总是围绕着教材内容转，而是必须坚持教学内容与方式最新最佳性原则。肿瘤专业临床医师也要通过相关途径自觉检索相关医学科技文献，了解发展动态，搜集最新证据，与导师共同判断评价相关信息内容，能够客观、准确地评价肿瘤学的最新前沿及进展，跟上时代的步伐。只有这样，才能培养出具有完善的临床肿瘤学专业知识和正确临床思维模式，为广大肿瘤患者提供科学诊疗方案的高素质的肿瘤学专业临床医师。
三、循证医学教育模式对肿瘤专业临床医师能力的培养
1.培养肿瘤专业临床医师主动学习的意识
主动学习的意识就是在肿瘤学教学与临床实践中认清问题、找到问题的关键及解决问题的最佳方法，在教学中以问题为中心进行肿瘤学教学，培养肿瘤学专业临床医师主动学习的态度。其基本程序是：提出问题、搜集资料、分析资料、找出证据、做出诊疗决策。在循证医学指导下的教学特别注重对一个专题的综合考虑，尤其适合于临床实践教学。这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案，在这个教学过程开始就将学生带进主动学习的轨道中去。首先让他们去查找一个问题的来龙去脉，了解前人认识这个问题的过程以及研究所得出的结论，通过运用所学过的统计学方法去分析这些结论的可靠性，按照循证医学的原则将结论进行分级，教导他们使用最好的有循证医学根据的结论来指导某一疾病的治疗。在文献查找过程中，可以提出对某一问题的不同看法，使肿瘤专业临床医师认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，为日后的临床和基础研究工作打下基础。相信将目前引领临床实践的循证医学思维融入临床教学中去之后，能很大程度地改变目前临床医师肿瘤学临床学习的被动局面，冲击过时的灌输式的教学模式，开创肿瘤临床教学的新局面。
2.培养肿瘤专业临床医师科研创新能力
加强对科研创新能力的培养，是提高培养质量的关键，也是衡量教学质量的主要标志。应用循证医学的原则培养科研创新意识和创新能力应当自始至终贯穿于临床教学中。循证医学不断发展，为临床科研提供了新的思路，对肿瘤专业临床科研的各个步骤都产生了不同程度的影响。
首先，肿瘤专业临床医师在临床实践中发现研究目标，在广泛检索MEDLINE、EMBASE、Cochrance图书馆、CBMdise等常用数据库后，一般都会发现研究的切入点，然后作出正确的选题。正确的肿瘤专业科研选题直接关系到科研成败和研究水平，在整个科研试验中占着举足轻重的地位。其次，问题的解答需要科学的设计方案，包括研究目标、观察指标的确定、研究方案、技术线路的设计等。科研设计的优劣不仅关系到科研的科学性、先进性及可靠性，而且决定课题进行速度和是否经济的问题。这就要求肿瘤专业临床医师一定要按照循证医学的原则设计课题。尽可能采用合理的随机对照试验研究，以保证研究成果的科学性、先进性和可靠性。最后，科研总结要按照循证医学要求，认真科学地对实验结果、观察指标进行整理和分析。要重视研究结果，即使阴性结果或与当前主流学术思想相悖也要尊重事实，进行全面、客观的分析，寻找引起差异的原因，避免遗漏或忽视重要发现而前功尽弃。
3.培养肿瘤专业医师临床决策能力
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西医结合临床专业研究生的教育和教学工作越来越受到重视，培养高学历和高素质的中西医结合专业医生队伍适应我国医学发展的要求。这就需要在有限的时间内提高研究生临床实践过程中的理论和临床能力。苏州大学（以下简称“我校”）附属第一医院中西医结合科教研室探索引入病例教学法（case-based-learning，CBL）并与问题教学法（problem-based-learning，PBL）联合的教学方式在研究生教学工作，以慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）为例开展教学改革实践。CBL联合PBL教学方法工作的核心是以具有典型意义和亲身体验的临床病历为引导、以认识和解决具体临床问题为根本的综合教学方法。此种方法不仅能调动学生的学习自主性，也可以提高研究生临床工作的能力。
中西医结合临床医学既包含了传统中医药基础理论和临床实践的丰富内涵，同时又注重与现代医学知识和技术的广泛融合。本学科是一门具有高度实践特点的学科，需要具备扎实的理论基础和系统的知识学习，而传统的中西医结合临床研究生的教学工作中基于知识的完整性和系统性教学往往采取循序渐进的课堂方法，这种方法对于教师而言开展系统教学达成教学目的，对于学生而言可以使医学基础知识更加稳固，但这种家学方式会使部分学生产生乏味的感觉。而CBL与PBL联合的教学方式恰恰是解决这个问?}最好方式[1-5]。因此，我校附属第一医院中西医结合科教研室结合研究生培养特点在国内率先尝试临床典型病历与临床核心问题教学相结合（CBL联合PBL）的教学模式。对于没有太多临床经验的研究生而言可以使其掌握如何面对患者、如何看待临床常见症状、如何应对常见并发症、如何查阅文献认识疾病等诸多问题从而提高临床处理病患的能力。在临床实践中，通过分析典型病历，在指导教师指导下自学理论知识，并以参与者（医生）的身份与指导教师一起询问患者病情、中医四诊、研究病历、分析检查单、讨论和解决患者的治疗方案等典型临床疑问，促使参与学习地研究生积极思考，综合判断和分析病情，可以快速提高学生地临床思维及综合分析能力[6]。通过对近年毕业研究生工作单位回馈的评价该培养方式取得了较好的效果，因此这种培养方式值得应用和推广，本文就近年来中西医结合临床专业硕士研究生（肾脏病方向）的CBL联合PBL教学法的体会总结如下：
1 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的实施方式
基于CBL联合PBL的中西医结合临床医学专业硕士研究生的教学实施方案主要是将中西医结合临床专业（肾脏病方向）硕士研究生作为教学的主体、以不同病变阶段的典型慢性肾脏病病历为引导、以临床核心问题为根本的综合教学方法，教学方法的开展和实践对于研究生的基础及临床应用取得了显著效果。实施过程中，研究生的基础知识、思维能力和临床应变水平获得了提升，独立临床工作能力有了大幅度的提高。CBL联合PBL的教学工作在具体实施过程中遵循了以下几个方面的内容[7-13]：
首先，采用循序渐进、由易到难的方式选取合适的病历。结合CKD病变不同时期的特点结合选取的病历特点体现不同阶段CKD患者典型表现并以此为基础设计一系列相互关联的问题。问题按照CKD的发病特点和不同病变时期临床变化和症状特点，选取的病历紧密结合临床CKD诊断和治疗方面的重点和难点，选择的病历病史和诊疗措施记录详细，病历的诊治和特点对于专业研究生临床工作具有较好的启发性和针对性，注意在教学活动的同时与医学影像、临床检验等兄弟教研室紧密合作，将患者的影像和实验室辅助检查等资料完整地呈现给学生。结合CKD患者病变特点设计的问题由易到难、层层深入，可以使学生在研究客观病例的基础上运用所学的相关知识，经过思考得出正确的诊断和治疗方案。病历中既要注重问题由浅入深的渐进过程，同时把握基础及临床知识点之间的衔接，通过渐进和启发的方式提高学生分析和解决问题的能力。在开展此项教学工作之前，教研室所有授课教师进行了多次集体备课，设计问题和编写教学大纲，通过会诊的形式确立教学病例并编写针对学生和教师所使用的教案。
其次，考虑到研究生培养不仅是培养具备诊治疾病的医生，还需要具备从事相关临床研究工作的能力。按照教学计划在进行病例教学之前两周，课题组授课教师选择典型的慢性肾脏病病例提交课题组集体备课，确立病例和思考题目。在进行病例教学工作之前一周，课题组授课教师指导研究生阅读指定的专业书籍并精读部分重要章节。指导学生将基础知识与临床问题相互借鉴，有利于研究生对病历进行深入思考。开展教学之前三天将相关教案资料发给参与学习的研究生，让学生提前了解近阶段教学工作中需要掌握的重点和难点知识，特别是可能涉及到的案例和疑难问题。指导研究生课前进行必要的文献查阅并对相关的基础和临床医学知识进行积累和学习。设置课堂讨论的工作，考虑本学科研究生人数的限制，每两个研究生为一个研究小组，强调学生之间的协作意识。正式进行学习讨论时授课教师结合病例特点、教学大纲与自身临床、教学和研究工作中的经验教训讲授，病历导入并围绕案例提出的问题展开课堂讨论。在此过程之中征得患者同意的基础上，让患者直接出现在教学现场。由于教学的准备时间和临床诊治疾病的工作之间具有一定的时间差，这就需要提前对教学病历的患者情况进行再评价，并对患者进行培训和指导，注意患者病变过程定阶段病情和症状相关的影像等资料的留取，特别是能够直接反映患者病变情况的相关资料。学生根据教师提出的实际问题，一方面直接向患者询问病情，开展四诊和体格检查；另一方面根据病史、实验室和影像学等检查结果、文献和论著等资料，对案例资料进行再分析从而确定诊断和制定治疗方案。指导研究生在今后的临床实践工作中注意动态观察典型病情，随访和了解治疗效果。由于中西医结合临床医学既包含现代医学的病理学、生理学、病理生理和内科学等基础和临床知识，同时也包括中医学中的四诊、病因病机和中医内科学的知识。通过典型的病例学习和讨论可以将上述这些知识内容融会贯通，这样既保证教学的直观性，同时也有效地融合基础与临床相关内容，保证研究生所学习知识的完整性和系统性。课堂讨论是知识应用和检验的过程，教师需要在这个过程中注重引导学生发挥主观能动性进行知识的梳理和巩固。可以采取多种方式组织学生进行病历的分析和讨论，分小组讨论或者编排时间表让学生轮流担任讨论组长，由组长带领大家将案例资料总结归纳，确定初步诊断及相应的分析，罗列诊断依据和鉴别诊断的分析思路，特别是分析慢性肾脏病的病因病机、常见的临床症状和最新的治疗策略。特别需要注意在此环节中医药知识的学习和分析归纳，将本专业具有学科特点和诊治优势的知识能够被研究生掌握。学生将对临床诊治问题的解答融合到讨论和分析过程之中，通过讨论和分心过程完成新知识的学习，逐步掌握CKD的病因病机及临床表现。培养研究生处理具体问题时独立分析推理、归纳等临床思维能力。真正体现教师为主导、学生为主体的教学理念。教学过程最后一个重要的环节是教师的分析和点评。教师分析是全面检阅学生的讨论中的亮点和不足，点评主要是结合病历相关疑难问题的设置和涉及核心知识的制定原则，这些问题的知识点和难点，使用的病历资料应该如何分析使用、基于中西医结合的视角对病因病机进行深入浅出的分析，教学工作处置临床问题时的不足并针对性地提出改进的意见和建议。
2. 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的体会
2.1 通过教学模式改变调动学生学习的积极性和主动性
我国研究生教育改革过程中专业学位研究生教育和教学工作发生了较大的变化。其中最为显著的改变是课堂教学时间大幅度压缩，同时临床实践时间明显延长。研究生有更多的时间参与临床实际工作。这种情况下如何将提高实践能力和巩固基础知识融合一体非常重要。也就是说培养模式的改变自然就要求相应地改革旧的教学模式和探索新的教学模式。教学模式改革的目的是培养知识、能力和素质并重的中西医结合临床专业高层次人才。课题组在教研室指导下开展以CKD为例实践CBL联合PBL教学方法获得了较好的教学效果。CBL与PBL教学法包括多个工作模块，这些工作模块彼此相互衔接，构成一个有机的整体。核心的模块包括病历选择、问题设计、课前指导、亲身体验、小组讨论、解决问题等多个环节[14]。将灌输知识为主的课堂讲学改为以解决临床实际问题为核心、客观病例为辅助的互动式教学，CBL联合PBL教学模式的特点和关键就是通过这种方式将抽象的理论通过临床现实活动直观的展现出来，研究生可以直接接触客观真实的患者及相关病历资料，指导老师通过问题提出和寻求解决的方式引导研究生在学习和分析病历的基础上查阅病历相关的知识和资料，通过这个过程掌握病历相关知识并获取解决临床问题能力的教学方法。学生是教学过程中认知活动的主体，一系列相互关联的临床实际问题可以引导学生主动获取相关的知识，有利于对学生的自主学习能力的提高。进而通过课堂讨论和小组发言等学习环节提高其语言表达能力和综合分析能力。应用这些方式学习的过程有助于研究生逐步形成正确的临床思维模式并较快成为具有独立处置能力的合格医务人员。
在教学过程中独立发现和解决问题可以为培养高层次临床科研工作打下扎实基础。中西医结合临床医学包含传统中医学和现代医学的相关知识，中医药基础和临床诊治知识比较抽象，学习难度大，导致研究生毕业后独立应用时产生恐惧感和压力感。指导老师直接通过患者的客观症状和体征解释病历中疾病的问题所在和相对应的处置方法，会让学生直接体会临床治疗的过程和方法，通过问题的提出和如何分析与解决问题的过程，使得研究生获得直接处置患者的亲身体会，从而促进研究生提高学习兴趣和处置患者的能力。通过教学过程中指导研究生针对性地查阅图书文献不仅提高了研究生的自学能力，同时极大地调动学生的学习主动性。以小组为单位的讨论不但可以提高研究生地表达能力和综合判断能力，同时有效地检测学生的处置能力，通过这种方式检验和肯定研究生处置患者的综合能力有利于提高其学习的欲望和动力。
2.2 融入??立临床思维的教学法可以有效地提高学生的临床能力
CBL联合PBL教学法改革了传统教学中学生被动接受知识的填鸭式教学，传统教学方式束缚了学生的独立思维和合作精神。CBL联合PBL教学法注重学生对于客观病历的综合分析，借助所学知识和问题解决的过程培养临床思维能力。整个学习过程围绕客观真实的临床病例，学生可以直接和患者对话并通过指导教师指导学生将CKD相关的中西医学知识、肾脏专科理论知识和自主学习过程的医学新进展融汇贯通。在此过程中促使学生面对实际患者能够有效地运用所学的中西医临床医学知识从容地解决临床问题。通过病历体验和讨论阶段指导每位研究生针对每一个重点和难点问题提出各自不同的见解，大胆质疑和分析他人意见，促进对临床问题更深入地思考，形成良好地临床工作习惯，提高综合评判能力。整个教学过程体现了以中西医结合临床专业硕士研究生为主体，指导教师通过一系列中西医结合临床肾脏专科疾病问题为基础，通过多个相互关联地学习模块如病历诊治问题的拟定、临床文献和基础知识地查找以及课堂讨论等方式变学生的被动接受式学习为主动参与式学习。渐进式地逐步指导研究生树立正确的临床思维，从而使研究生具备独立运用所学知识认识临床问题和解决临床问题的能力。
2.3 借助多媒体等教学辅助手段提高教学质量
对于医学研究生而言，从理论学习逐步向临床实际工作过渡的过程中建立患者和病情的直观认识非常必要，既可以增强研究生处置的信心，同时也可以在医患交流过程中提高患者对于研究生的信任度，从而获得较好的效果。临床处置之前仅仅通过文字描述很难使学生印象深刻，如果借助先进的多媒体影像设备在教学中将病例通过文字、图片、影音等方式立体性地呈现出来，有利于对患者全面情况地了解、分析和诊断。特别是具有中医药特色的望诊、舌诊和问诊等内容，使诊治疾病的过程客观真实，有利于提高学生对于中医药临床的认知能力。精选典型案例――设计合理问题――资料汇总――讨论与分析――教师点评。教师通过建立与研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的联系，有利于充分利用课外时间进行教学互动，实时地讨论和解答问题并建立长期的互动教学模式，有利于师生的信息交流和教学效果的提高。
2.4 培养高素质的研究生指导教师团队
课题组在进行CBL联合PBL教学的过程中深刻体会到高素质的指导教师团队是开展工作地先决条件。参与教学改革的教师均是具有讲师及以上职称且硕士及以上学历的骨干教师。指导教师团队对的要求主要包括以下几个方面：首先，指导教师要有能力根据专业特点和某个疾病重点和难点相关临床实际问题选择恰当的病历，熟悉本专业研究生培养的要点和专科疾病诊治的要点与新进展。其次，指导教师需要具有较强的分析判断能力。在教学活动展开之前能够了解学生地基本能力、医学专业知识水平和综合工作能力。了解研究生医学逻辑思维和判断能力地形成方式和方法。从而在教学过程中有效地指导研究生有目的、有计划地完成新知识和新技能地学习。第三，开放和讨论是教学工作的核心，因此要求指导教师能够有效的控制课堂节奏、善于调动研究生的学习和发言的积极性，从而达到教学的最佳效果。因此，培养高素质研究生指导教师团队是CBL联合PBL教学法的先决条件。
2.5不可忽视传统医学的作用
