时间：2022-05-02 02:28:13
关键词：公立医院；全成本核算；成本控制
全成本核算及成本控制，是目前公立医院的重要工作之一。通过全成本核算及控制可以合理配置医院资源，改善医院运营环境；医院的绩效考核与成本管理挂钩，提高医务人员成本控制积极性。全成本预算及控制是提高医院运营效率、增长业务动力的有效途径。本文将分析目前公立医院全成本核算及控制现状，探讨如何完善构建新医改形式下公立医院全成本核算及控制体系。
一、公立医院新医改提出的背景
我国现阶段医疗改革取得了巨大成就，但是人们仍然面临着看病难、医疗负担重的问题。另外我国公立医院依靠资源消耗求得发展，使其公益性愈加淡化，这种发展模式导致投入产出的不平衡。同时随着城市化加快，城市三甲医院面临巨大的压力，导致医护人员超时工作，医疗事故时有发生。在此背景下公立医院要寻找新型发展路径，突破发展瓶颈，恢复公益性本质，实现医院发展的二次转型。为此我国2009年出台了国务院深化医药改革的意见，意见指出医疗保障逐步覆盖城乡居民并全面推进五项改革。2011年国务院出台文件并实施公立医院改革，选择条件符合的区域进行改革试点。2014年出台了深化医药体制改革重点任务，将公立医院的医疗改革作为工作重点。2015年国务院又出台了公立医院改革试点意见，意见指出了公立医院应该更新运行机制，重视并落实好成本预算、成本控制问题，对公立医院政府必须加强监督，加紧实施全成本核算制度。一系列医疗改革政策的出台我国公立医院的转型和进一步发展带来了巨大的机遇和挑战。
二、公立医院成本核算以及成本控制面临的问题
1.公立医院成本核算面临的问题
（1）成本核算体系不完善。虽然《医院会计制度》和《医院财务制度》有全成本核算及控制内容，但不少公立医院并未建设成本核算及控制体系；或者虽然已有制度，却缺少实施细则，不能落实或执行不到位，成本核算及控制流于表面。完善的成本核算及控制体系，要建立完整的执行系统，建立各科室、各成员之间的横向与纵向衔接，明确成本核算及控制细节，使成本报表具有相关性、可比性，从而优化资源配置和医疗服务。（2）未充分发挥成本核算的激励作用。也是连接医院及其工作人员的重要纽带。绩效对于医护人员有重要的激励作用，合理的绩效考核可以优化医院的资源配置，对于医护人员的工作表现有重要的引导作用。现在很多公立医院未将成本控制纳入绩效考核中，有些医院也考核成本控制这一指标但是所占权重低，考核可有可无、流于形式。这种情况下成本控制的程度和医护人员的绩效、收入是分离的，很难激发他们进行成本控制的热情。（3）财务和其他业务信息的分离。公立医院要想实现全成本核算必须搭建完整的信息平台，实现财务信息和其他业务信息的资源共享。现阶段多数医院还不具备这种完善的信息平台，有些医院刚刚开始建立网络平台，医院不同业务之间存在一个个信息孤岛，财务系统、HIS系统、PACs系统、LIS系统、麻醉系统没有实现信息交互共享，财务信息和其他业务信息无法进行转换；财务和其他业务数据所用口径并不同相，在信息处理时必须进行人工转换，不但浪费了人力成本，同时也降低了数据的准确性和真实性，导致医院的成本核算层次低并且内容不完成。
2.成本控制面临的问题
（1）全成本核算及控制意识薄弱。目前，很多公立医院的成本管理仅仅体现在绩效考核上，但却缺少具体成本管理指标，权重较低。不能从发展的战略角度看待全成本预算及控制，导致医院在成本管理方面采取了粗放经营的模式，无论是基层医护人员、后勤人员，还是医院的领导班子，在成本核算及控制方面意识薄弱，未能真正合理地配置资源、优化投入产出。（2）投资消耗型发展模式的弊端。现阶段大批公立医院为了进一步发展进行基建投资、成立分院、大搞院中院，以期通过硬件配置和规模效应提高经济效益。一定程度上规模经济确实可以促进业务指标增长，短期内实现经营目标，但是很多医院在扩建时忽略了资源优化配置、改善经营管理模式、完善服务体系、不注重改善床位周转率、人均住院费等指标，在扩建中造成高投入低产出的状况，抵消了规模经营的红利，不利于医院的可持续发展。（3）资源不足和资源浪费并存。首先，现阶段我国公立医院投入严重不足，医院必须自筹资金进行发展，另外大批医院大搞基础设施建设；在采购医疗设备等物品时忽略科学轮种，一般由科室主任提出购买建议，职能部门负责实施采购，不重视采购流程的审批，导致医疗物品的重复购买。很多医院存在设备闲置、开机率严重不足等问题。其次，在采购设备时一般厂家直接给科室主任报价，医院根据这个报价进行采购预算，对此预算职能部门并不进行复核，设备商在投标的过程中经常采取围标、串标等非常手段，导致采购价格不符合市场平均水平，抬高了设备采购成本，造成了医院的资金浪费。再次，很多公立医院并不重视预算，在采购时不预算或者是突破预算的情况非常普遍。在进行采购时往往忽略年初财务部门上报的采购预算，预算缺少约束性不利于医院的成本控制。
三、改善医院成本核算与控制的对策
（1）落实全成本核算。全成本核算除了医疗项目的全成本还包括科教收入的折旧和资产摊销、国家补助折旧和资产摊销。完善的全成本核算应该包括核算制度、流程、组织体系和工作准备。全成本核算应该包括科室成本核算、病种成本核算、诊次成本核算、床日成本核算。（2）以预算为基础加强成本控制。首先，医院应该重视并加强对预算的管理，从预算贬值开始，到预算的审批、执行、调整、分析、考核每一个步骤都需要落到实处，形成预算管理的闭环系统，对每一个环境都要进行科学的成本控制。事实证明以预算为基础的成本控制具有良好效果。（3）要加强医院成本分析。首先，要加强对全成本核算的分析，这样可以更好的判断医院是不是实现了经营和成本控制目标，找出医院成本控制方面存在的问题，减少投资经营中的浪费，充分发挥成本控制作用。其次对科室成本核算、床日成本、诊次成本核算要加强分析，找出成本控制中的不合理问题，优化医护人员诊疗行为，通过加速周转降低医疗成本。再次要加强对病种成本、项目成本核算的分析，从而优化临床路径以达到控制成本的目的。随着社会的进步我国医疗事业也获得了巨大发展，公立医院在表面繁荣下面临着严重的管理问题和经营压力。长期以来公立医院通过基础建设、规模扩张实现经济增长，随着自主经营时代的到来，公立医院必须按照医改要求向管理要效益，通过全成本核算以及成本控制实现资源优化配置，提高医院经济效益。
作者:单丽敏 单位:南京市胸科医院
参考文献:
1.陈晓玲.浅谈医院开展全成本核算的重要性.现代经济(现代物业下半月刊)，2008（17）.
2.耿颖.浅谈医院成本核算的重要性.金融经济，2007（21）.
3.史万军.论医院开展成本核算的重要性.当代经济，2009（09）.
4.施颖苗,吴斌,王伟忠.浅谈全成本核算对医院经济管理的重要性.经济师，2012，12（28）.
关键词：成本管理；公立医院；成本核算
2021年初，为了推动公立医院的高效发展、促进现代医院管理制度的完善、规范公立医院的成本核算工作，中华人民共和国国家卫生健康委员会（简称国家卫生健康委）和国家中医药管理局联合印发了《关于印发公立医院成本核算规范的通知》。
一、公立医院成本核算的内容
医院成本指的是医院根据工作需要划分的成本核算对象在核算期间产生的各种资源耗费，如有形资产耗费、无形资产耗费和其他耗费。公立医院成本核算指的是公立医院在各种业务活动中将实际发生的成本，根据特定的对象和项目进行汇总和分配，并据此确定出这些核算对象或项目的总成本、单位成本，最终向医院管理者和上级或其他信息需求方提供相关信息的过程。
二、公立医院成本核算的作用
公立医院进行成本核算有利于降低医院的成本，有利于提高公立医院的经济效益，也有利于提升公立医院的管理水平和医疗服务水平，对医院健康稳定发展具有重要意义。医院成本核算的作用主要反映在以下几个方面。
（一）促进公立医院降本增效
公立医院进行成本核算可以实现对业务活动的控制。比如，公立医院可以核算某个临床科室的成本，也可以核算某种病种的成本，或是某个重大建设项目的成本，从而反映该业务活动的收支情况。医院的管理层能够通过分析成本核算的结果，及时管控影响成本的因素，并将实际发生的成本控制在预期的范围内，从而达到控制成本、降本增效的作用。因此，公立医院进行成本核算可以促进医院降本增效，实现医院的可持续发展[1]。
（二）有利于健全公立医院的绩效考核体系
公立医院进行成本核算有助于对医院所有的业务活动过程实施成本控制，医院的管理层可以借助成本核算的数据，全面了解医疗服务过程中的各种影响因素，从而建立全面的绩效考核评价体系[2]。公立医院进行成本核算有利于根据自身业务需要设置与成本相关的考核指标，考核医院各科室的工作效率、项目资金的效益、各项医疗活动的服务成本，以此来充分调动全院工作人员的工作积极性，促进内部良性竞争，从而提升医院整体的竞争力。
（三）有利于提升公立医院精细化管理水平
公立医院通过成本核算，可以完善医院的运营管理，提高运营管理效率。成本核算可以充分反映医院的某个项目或科室的经营成果。另外，借助成本核算，还可以监控公立医院特定时期内的预算执行情况，从而分析各类病种成本、科室成本、专项资金成本，也能体现相关业务活动的科学性和合理性、各类医疗设备的利用效率等。
三、当前形势下公立医院成本核算过程中存在的不足之处
（一）对公立医院成本核算认识不到位
在公立医院最初发展阶段，大部分医院注重扩张型的发展，医院运营管理主要围绕提升医疗技术、基础建设、购置设备等方面开展，使得很多管理者对成本核算的概念较为模糊，认为收支核算就是成本核算，收支结余也只是为了分配绩效。而随着医改政策的不断深化推进，原来粗放的发展模式已经不能满足公立医院高质量发展需求，因为公立医院的成本核算是一项工作量极大、涉及范围广的工作，若对成本核算的认识不到位将会给医院的成本核算工作带来较大阻碍，从而严重制约医院的高质量发展[3]。
（二）公立医院成本核算制度不完善
现阶段，很多医院的财务管理制度已经很难满足自身发展需求，成本核算制度也没有与时俱进地更新，因此无法有效结合医院的实际情况，制定出系统的核算方法和口径。另外，很多医院的成本核算不是全成本核算，难以完整全面地覆盖医院经营活动的各个方面，并且受主观因素影响较大，导致医院的成本数据参考价值较低，不能对成本进行有效的监督和控制，也无法为医院管理提供有效的数据支持。
（三）医院信息化建设不足
医院实施全成本核算对数据采集的要求特别高，涉及的成本数据量很大、归口的科室很多。现阶段，公立医院逐步开始注重信息化建设，每年都会投入一定的资金在信息系统的维护和升级上。但在成本核算方面大多医院的信息化建设仍存在一定不足之处，很多医院的成本核算还处于手工统计或半信息化统计阶段，相关的配套设施也不完善。这些问题既增加了医院全成本核算的难度，也严重影响了医院的成本核算水平。
（四）成本核算人员素质有待提高
成本核算人员的综合素质是影响核算科学与否的重要因素。医院全成本核算是一项复杂、精细的系统工作，需要专业、高素质的会计人才支撑。尤其是在成本核算信息化背景下，成本核算工作人员不仅需要具备丰富的财务知识，还要熟练掌握计算机软硬件操作技能，以及基本的职业素养。但很多公立医院的财务人员非会计专业出身或安于现状，无法满足成本核算工作人员的基本素质要求，严重影响了全成本核算的推行。
四、公立医院成本核算工作建议
（一）以更新理念为先导，提高对成本核算的重视
改变固有理念，提高对成本核算的认识是公立医院进行成本核算的基本前提。成本核算的范围涉及医院的各个工作环节，临床科室、医技科室及后勤各个科室都应积极参与到成本核算控制中来[4]。另外，公立医院应加强医院领导班子对成本核算的重视程度，发挥医院领导层和各科室工作人员的主观能动性，并保证全员参与，从而真正全面落实医院成本核算管理体系，发挥成本核算在医院运营管理中的作用。
（二）建立完善的成本核算体系
首先，公立医院要根据医院实际建立健全成本核算制度，并明确成本核算要遵循的原则、医院成本核算的组织机构和领导小组、承担成本核算工作的牵头部门或职能部门[5]。另外，公立医院应根据国家规定的成本核算口径设置成本核算项目，并且对每个核算对象按照成本项目进行数据归集。同时按照医院管理的需求对成本进行分类，并积极探索先进的成本核算方法，以达到医院降低成本提高效率的目的。其次，公立医院应定期生成成本报表、出具成本报告，并对相应的结果进行说明。同时，医院还要开展成本核算结果的分析工作，分析影响成本变动的因素，制定成本控制措施，并提出相应的整改建议。医院的成本报表具体包括医院各科室直接成本表、医院临床服务类科室全成本构成分析表、医院临床服务类科室全成本表。具体如表1、表2、表3所示。
（三）加强成本核算的信息化建设
要实现公立医院成本核算的信息化，首先，公立医院应组织力量开发或采购符合本院成本核算需要的信息系统，将现有的医院信息管理系统、财务、资产、采购等管理信息系统与成本核算软件进行有效衔接，以保障各个系统的数据同源、准确，从而提升成本核算效率。其次，在成本核算系统设置时，公立医院应根据不同的资金来源设置相应的成本分摊标准和方案，以满足财政资金、科教资金、其他资金等各类资金的成本核算要求。另外，医院的成本核算系统应生成多维度、全方位的成本报表体系。比如，全成本报表、临床科室直接成本表、专项资金成本表、病种成本等，从而为医院的决策和管理提供数据支撑。最后，医院的成本核算信息化建设要根据医院实际发展需求不断完善、持续优化，为医院的成本核算提供强有力的保障。
（四）提高成本核算人员素质
首先，公立医院应加强对相关工作人员的业务培训。因为医院成本核算工作是全员参与的工作，所以要针对不同人群开展相应的培训。比如，财务人员要培训财务相关知识，对于年纪较大的工作人员还要培训计算机软硬件相关知识。除了财务相关科室，临床各科室也是成本核算工作中的重要组成成员，也要培训其对成本核算重要性的认识及相关考核要求。其次，公立医院的成本核算人员应不断学习，及时更新观念和知识。随着医疗体制改革的不断深化，对公立医院提出的要求越来越严格，因此公立医院要鼓励全员多学习、熟悉医改政策和医院发展目标，从而提高工作效率。综上所述，在医改不断深化的形势下，公立医院面临着前所未有的挑战。只有加强成本核算，降本增效，实行科学化管理，才能保证公立医院高质量长期稳定发展，从而为人民群众提供更加优质的医疗服务。
参考文献
[1]唐晓丽.医院成本管控现状分析及改进措施[J].财经界,2020(33):75-76.
[2]吴玉书.公立医院成本控制相关思考[J].财会学习,2021(1):147-148.
[3]祝豫.现代化医院实施成本核算的探讨与策略[J].财经界,2020(32):23-24.
[4]魏隆慧.医院成本控制存在的问题与对策分析[J].营销界,2020(51):178-180.
关键词：全成本核算 目标成本 管理费用 间接费用 作业成本
公立医院在医疗卫生领域占据着绝对的地位，公立医院的管理水平及运行效率，直接关涉着医疗卫生体制改革能否顺利推进、公立医院的公益性能否充分的体现、能否真正的为广大人民群众谋利谋福。对公立医院来说，目前所面临的境遇较为复杂，尤其是自身管理体制、医疗保障制度、卫生服务体制和医药制度的改革。因此具有传统性、习惯性、粗放型的医院管理方法，已经无法支持公立医院完成神圣的历史使命，无法支持公立医院更好的履行社会职责。公立医院必须在观念上进行更新，在制度上进行完善，在管理上进行挖潜。全成本核算作为一种新型的管理技术和手段，目前也正在逐渐的融入到医院整体管理体系中。然而由于众多的医院管理者对全成本核算缺乏必要的理解和认识，导致了全成本核算的功能尚未真正的发挥出来，全成本核算的行进步伐依然是艰难而又蹒跚。
一、调查准备
（一）基本思路
依据对河南省207家县级以上公立医院进行调查所获取的各项数据，以及对公立医院相关人员的访谈记录，进行综合分析，进而厘清现状、查找问题、总结经验教训，并结合公立医院在医改形式下的发展趋势，基于现有对公立医院全成本核算的研究成果，提出全面推进公立医院全成本核算的建议和意见。
（二）调查对象
选取河南省内省级、市级、县级及以上的公立医院作为调查对象。本次问卷的发放，包括综合医院和专科医院，从规模角度覆盖了一级到三级医院。
（三）调查方法
本次课题研究过程以调查问卷为主，实地访谈为辅。本次调查问卷的填写采用电子问卷的形式，通过E―mail或者网站进行，要求被调查者对各项提问及备选选项准确理解、客观做答。问卷收回时间为2016年3月8号，回收样本总量为207。进行实地调研的单位为河南省内各级具有代表性单位，被访谈对象有医院管理层、总会计师、会计主管、一般会计岗位等。
采用电子问卷有效的规避了问卷填写不完整，出现逻辑错误等情况，也有利于问卷的发放和收回。导出的数据结果也更加直观的反映出管理会计在公立医院存在的问题。
（四）问卷设计
本次问卷调查共由6个方面的问题组成，包括单位是否采用了建立了全成本核算体系、全成本核算的开展情况、业绩指标的划分、间接成本的分摊方法、对全成本的认识、作业成本法的运用情况、作业成本法应用的阻力因素、作业是本法的作用范围、作业成本法的利用情况等。本次调查问卷的设计大部分以选择题形式出现，使调查结果更具有客观性，数据更容易量化，便于统计处理与分析。也有利于保持调查问卷的严谨性和真实性，也保证了统计口径的一致性。
（五）质量控制
调查涉及到的对象和数目较多，为确保回收的调查表填写内容的准确性和完整性，在对调查问卷进行核查比较，在录入数据过程中进行逻辑校对，避免录入过程的认为差错，及时发现缺损、异常等，并及时进行修正。
（六）统计分析
本次研究采用SPSS应用软件对调查问卷数据进行统计分析处理，对于个别SPSS软件无法统计的数据，采用Excel建立相应数据库，进行手工汇总统计。其中，调查对象中未能填列的指标以“统计缺失”字样处理。
二、公立医院全成本核算调查
（一）公立医院全成本核算的现状
在回收的207家有效样本中，只有74（35.58%）家公立医院建立了全成本核算体系，大多数公立医院还没有建立相应完善的全成本核算体系。但是，有些单位虽然没有建立完善的全成本核算体系，但是也已在不同程度上开展了全成本核算工作，可是数据显示，还有36.71%的被访单位没有开展全成本核算工作（见表1）。
除此之外，还对实施全成本核算管理前和管理过程中的一些问题进行了调查研究，数据结果显示，在具体实施成本核算管理前，100%的受访者认为，单位引入新项目前，财务部门要会同其他相关部门分析研究项目的可行性，并共同明确提供服务需要消耗的作业项目和相关资源项目；对于本单位实施全成本核算的受访者中，还有6.73%的受访者表示对目前采用的全成本核算管理不是很清楚；3.37%的受访者对全成本核算划分的步骤不是很清晰。在实施全成本核算过程中，97.60%的受访者表示他的主管领导经常阐述降低成本的重要性；99.04%的受访者表示如果方案有助于增加患者满意度和提高医疗质量，主管领导会在不增加成本或者增加一定成本的情况下同意方案；0.96%的受访者表示不能和上司、下属一起分析成本动因，了解成本支出的目标和限制，作为一个团队，还不清楚全成本核算过程的工作具体面向哪些部门；3.85%的受访者认为他的主管领导评价其年度/期间业绩时，主要关注的不是他的工作效率和成本之间的关系和有效性。
医院开展全成本核算可以真实反映成本信息，降低医疗成本，实现经济利益最大化，并且降低病人费用，缓解医患关系。本文主要阐述了医院全成本核算的重要性，医院全成本核算存在的主要问题以及全成本核算的具体实施。
关键词：
公立医院；全成本核算；实施
一、公立医院为何要进行全成本核算
1、在我国公立医院基本还处在以药养医的现状，药品收入占全院总收入的一半以上，2009年政府提出了医改实施方案，提了出取消药品加成，2017年全国开始逐步实施公立医院取消药品加成，医院效益必将受到巨大影响。2、只有开展全成本核算，才能真实反映成本信息，使员工加强成本意识，降低医疗成本，实现效益最大化，从而降低病人的医疗费用，不仅提高医院的竞争力，而且和谐医患关系。
二、现阶段公立医院全成本核算存在问题
（一）医院管理者成本核算意识薄弱观念落后
以往公立医院都是政府差额拨款发展，这导致医院在经营方面压力比较小，医院管理者更关心是设备更新，房屋的建设，但对固定资产的管理却不注重，造成设备及房屋等固定资产管理混乱。医院的成本核算只停留在奖金分配上，认为成本只是为了算奖金，完全曲解了成本核算的真正目的，是医院经济管理的科学化，规范化的需要，如果管理者不支持，全成本核算根本无法开展。
（二）医院成本核算的信息化不完善
之前由于医院对全成本核算不重视，成本管理的理的理念也落后，软件信息化程度也比较落后，很多医院成本核算软件都不能和院财务信息系统接口，信息得不到共享，很多数据都是手工录入，造成数据准确率和工作效率低下。
（三）医院成本核算的方式落后
以往医院成本核算只是简单地将临床科室的医疗成本直接成本计入成本核算，而对医技，医辅及行政管理科室的间接收入不分摊计入成本核算。根本无法反映真实的成本，造成管理者盲目乐观。很多医院都没有一套系统的完整的核算体系，根本不能实行全成本核算。
三、公立医院全成本核算的具体实施
（一）完善核算的组织体系
成立以院长级别为组长的核算小组，财务负责人为副组长，成立独立的核算小组，小组成员由人事、信息等相关职位科室负责人等组成，核算员由财务人员担当，并且各核算科室要有设置一个联络员。
（二）完善核算信息系统
成本核算数据量大，科室设及全院各个科室，没有完善的网络系统根本无法完成核算工作，要把财务系统、设备系统、总务、人事等等系统，联系起来建立一个医院大信息管理平台，真正实现数据互通共享。
（三）确立核算方法
公立医院成本核算方法主要分，科室成本核算方法、病种成本核算方法、医疗项目核算方法及门诊人次和住院床日核算方法等等，但现各医院主要以科室成本核算方法主，我们这里主要阐述科室全成本核算方法的具体实施。科室全成本核算不明而语，就是以各科室为核算单元，进行成本的归集、分配的核算方法。成本直接与科室绩效挂钩，促使各科室人员提高成本意识，主动开源节流，可有效控制医疗成本的浪费，最终达到增收节支的目的。1、首先做好科室分类及科室编码工作。将科室分为四大类，临床类、医技类、医辅类和行政后勤类，按照编统一的编码规则对各类科室进行分类编码。2、各科室成本的归集汇种。成本核算首先把各科室成本归集，将各科室发生的直接成本计入该科室，间接成本进行分摊计入。（1）直接成本指各医疗科室直接发生的人员工资、领用的材料、固定资产折旧、水电费、差旅费、物业费、房屋占用费等等费用，这些可直接计入临床科室成本核算。（2）间接成本，指不能直接计入医疗科室的管理费用和其他支出，这些费用要先归集，然后按一定的分摊标准在各受益科室之间进行分配。公立医院成本分摊主要采取三级分摊方法，具体如下：行政后勤类科室成本一级分摊：把后勤机关科室的管理费用根据人员比例分摊至临床、医技、医辅类科室。医疗辅助类科室成本二级分摊：医辅科室按科室工作总量分摊成本，将成本分摊到临床、医技科室。医疗技术科室成本三级分摊：医技科室按科室工作总量分摊成本，将成本分摊到临床科室。
（四）对核算科室成本进行分析和控制
医院可根据成本核算的最终结果，可采取趋势分析法、结构分析法等成本分析方法实时分析成本的变动情况及变动的缘由，找出原因对不合理的成本进行控制从而降低成本提高工作效率和经济效益。
（五）对核算科室进行成本考核
有些科室为到达到节约成本的目的，而降低了医疗质量，医院应适时对科室的全成本核算进行监控发现问题并向科室提出方案共同解决问题，面不是简单的降低成本，并且要制定相应的奖惩制度。医院通过实行全成本核算不仅增加员工的收入，更重要的是提高了医院在医疗市场的竞争力，使医院长久发展，并且降低患者的就医成本，缓解医患关系这个社会问题。
参考文献：
[1]赛岳,段德春.公立医院成本核算中存在的问题和对策.卫生经济研究,2007,3(6)65—66.
[2]晁芙蓉.公立医院成本核算问题研究.现代经济信息,2008(08).
关键词:成本核算；应用及现状
2010年底，卫生部联合财政部修订了《医院会计制度》和《医院财务制度》，并要求2012年1月1日起在县级以上医院全面实施。新制度修订的主要内容之一就是“完善成本归集和核算体系”，借用企业的成本控制理念，提高医院的成本核算意识，强化内部经济管理，降低服务成本，提高运行效益。2015年11月18日，省卫计委发文通知要求开展县级公立医院成本核算工作，并将此项工作作为深化县级医院综合改革的重要任务和考核内容之一。
一、成本核算在我院的应用
“成本核算”一词在我院最早用于绩效考核中。2008年，为降低支出，增加医院纯收入，我们首次在《效益工资方案》中引进了“成本核算”的概念，将科室部分直接费用计入支出，采用“收支节余”的办法计算科室劳务提成。在当时的形式下，降低了医院的成本支出，增加了职工的收入，提高了职工的积极性，挖掘了医院发展的潜能。但在日常财务会计核算中，基本没有“成本核算”一词，财务人员更多关注的还是“收支结余”，真正在财务核算上有“成本核算”概念的还是2011年。《医院财务制度》和《医院会计制度》改革修订内容之一就是“完善成本归集和核算体系”，按照制度要求，我们将医院实际开展的科室分为：临床、医技、医辅和行政四大类。将医院发生的费用对照《政府收支分类科目》要求，明细分类归集。能直接计入的归集到各科室形成该科室的直接成本，不能直接计入的，先归集到管理费用中职能科室中再三级分摊。分摊方法按照简单的科室人数逐级分步结转，先将行政后勤科室耗费分摊到医辅科室、医技科室、临床科室的间接成本；再将医辅科室的直接和间接成本分摊至医技科室和临床科室的间接成本；最终将医技科室的直接成本和间接成本归集到临床科室形成医院的全成本。这种核算方法基本满足了卫生部的财务报表需求，但数据的准确性、真实性有待商榷。2015年，我院被市卫计委列为本地区启动成本核算试点医院之一。研读后，我院具体做了如下工作：成立了成本领导小组，明确工作职责。院长任组长、分管财务的副院长任副组长、各职能科室的负责人任成员、财务科长任办公室主任，具体负责落实相关工作。财务科设立会计核算岗位两个，专职成本会计1名。领导小组负责费用分摊方法，各职能科室按月统计报送其职责范围内的成本费用，由财务科负责收集、整理各职能科室报送的成本数据，进行会计制证工作，再由专职成本会计进行成本核算的复核，保证成本核算数据与相关财务、会计报表数据一致性，最后分析成本数据编制成本报表，撰写成本分析报告。设置成本责任中心：按照《办法》指引，我们将实际成立的科室归集到四大类责任中心之下，除此之外在行政后勤类下还另设一个虚拟成本中心—其他科室，将不能直接计入的成本费用先归集到该成本中心；按照要求对各责任中心重新进行编码，并整理了HIS系统的科室名称和代码，力争将HIS系统和财务管理信息系统内部的科室代码、名称保持一致，因客观原因无法保证一致的，我们也通过接口对两个系统进行了衔接，以保证数据能准确传递。财务管理系统和HIS系统端口衔接：2016年度将财务管理系统中的会计科目重新进行了细致的分类，并通过端口直接从HIS系统中提取数据，生成凭证，减少录入环节的误差，保证数据的准确性。
二、成本核算工作中存在的问题
认识不足，没有引起足够的重视。开展成本核算不仅是会计制度的工作要求，更是县级医院综合改革提出的重要任务，所以是一把手工程，应该全员重视、全员参与。但纵观全院，上至领导下到职工，都以为成本核算是财务科的事，甚至很多人不知道成本核算是怎么一回事，有什么实际意义？文件一签基本上就没什么动静了。具体怎么做、能够做到哪种阶段、哪些问题需要解决等等无人问津，全凭财务科长的专业能力和敬业精神。没有独立的成本核算软件。现阶段开展的成本核算都是在财务软件里完成的，而财务软件基本上都是按照《医院会计制度》要求进行开发的，不能完全满足成本核算的需求。成本责任中心名称难以按标准制定。县级公立医院综合性强，但由于硬件设施，如房屋、医生人员跟不上，专业难以细分，一个科室通常涵盖多个专科，所以成本责任中心没办法严格按标准制定。由于核算口径不一致，纵观全局，决策部门归集的数据利用程度不高。临床责任中心门诊、住院成本难以严格划分。临床科室分门诊和住院，门诊医生都是由科室人员轮流坐诊，而且科室成本管理都由住院部护士长和科主任进行，办公印刷等用品也难以区分，所以一个责任中心的门诊和住院成本难以严格划分。间接成本分摊方法没有统一的标准。四大类成本责任中心直接成本数据容易提取，但国家对间接成本没有统一的分摊方法，导致每家医院数据核算口径不一致，可比性不强。为图省事，没有进行可研性分析，只是将所有的间接成本按照同一个方法进行分摊，导致各成本责任中心对分摊到的成本产生质疑。
三、思索
成本核算工作是一项长期艰巨的工程，对于县级医院来说不能要求一步到位，应该循序渐进。通过调查研究，评估县级医院的综合实力，加大投入，制定一套科学的核算方法，将成本进行合理的分摊。从而达到控制成本，提升科学化、精细化管理的水平，才能真正地为县级公立医院的医改提供准确的数字依据。
作者:郑菊莲 单位:东至县人民医院
一、公立医院成本管理现状
重收入，轻成本，成本核算到科室成本、门诊成本、住院成本，项目成本比较简略，病种成本核算难度大，没有进行核算或者很不准确，成本核算不规范、不准确，成本管理缺少系统化常规化，成本控制单一。具体问题：
（一）科室成本核算中存在的问题
科室分类不规范
医疗辅助类科室混淆到行政后勤科室比如：护理部、医务处、病案室、图书室、医保办等，导致应该在医疗业务成本中列支的费用，在管理费用科目列支，无形中加大了管理费用的数额，影响到管理水平的正确评价，医疗成本不真实不准确。
一次性发生的费用简单归集成本
制单条目多需要归集到多科室的直接费用，一笔计入管理费用或者医疗业务成本重的公共费用科室，直接成本变为分摊计入成本，增加了成本分摊的工作量，医疗业务成本挤占管理费用份额，影响到成本考核；进修费、维修费、网络维护费、贷款利息等一次发生多期收益的费用，直接一次性计入发生经济业务发生的当期，导致当期科室成本偏高，违背了成本核算的配比性原则。
需要计量计算计入的费用，简单按人员或面积计入科室，如水费、电费，因没有预置水表、电表，后勤工作人员简单估算计入相关科室，随意性强，导致考核缺乏科学可信赖的依据。
固定资产折旧费、设备房屋的维修费，没有按照收益大小进行科学计算，计入科室数额不准确，或应直接计入临床科室的，计入管理费用进行分摊；忽视了财政补助或科教项目补助形成的固定资产的折旧和维修的成本核算，减少了科室成本；
不设二级物资库，一些易耗品或者卫生材料，如消毒品、备用药品、化验试剂、放射材料等，一次领用，当期不能用完，成为库存，在领用当期一次性计入成本，导致当期材料支出与实际材料支出不匹配，成本忽高忽低，丧失可比性。
部分医疗收入（如体检中心的体检费）等，单位体检，往往根据名单手续先体检，后结算，存在服务时间长，只在最后趸交结算当期实现医疗收入，导致成本核算过程中的医疗风险金提取、按照收入系数分摊的成本、科室损益不真实，不准确。
（二）忽视隐形成本的管理
科室部门间协作性不强，执行力差，交流不畅，会议多，工作流程繁杂，工作邋遢，无端增加加班加点，增加水电等消耗，增加隐形成本。应收款项管理不重视，增加资金成本。
（三）成本控制缺乏切实的标准
医院成本核算是医院管理的一种手段，其本身不是目的，其目的是为决策者提供依据，成为成本控制、减低成本的依据，为医疗价格制定提供依据，目前，大部分公立医院预算不到具体科室，成本控制缺乏预算标准，只能总量控制.或者有预算但是在费用发生时没有计算预算余额，导致成本控制工作大而空，资源浪费成本超出预算。
二、公立医院全成本管理存在问题的处理
（一）加强重视
成本管理是与收入同等重要的因素，医院应该成立成本管理小组，由院领导或分管院领导直接负责，确定成本员的身份，由专业会计人员专职或兼职督促检查经济业务的必要性，各项费用的科学合理性，并且制定各种消耗的定额，将成本作为科室考核的一项重要指标，与科室绩效挂钩，日常经济核算中，控制成本的增长，达到增收节支的目的，提高医院资源的利用，防止浪费。
（二）科室科学分类
按照医疗卫生行业认同的分类进行科室设置，统一编码，1临床医疗，2医疗技术，3医疗辅助，4行政后勤，尤其注意医疗辅助部门与行政管理科室的区分，要准确，统一，便于系统内汇总和同级医院比较，便于科室成本的使用，为科室成本核算打好基礎。对费用支出科目也进行具体约束匹配：医疗业务成本科目的支出必须对应科室类型编码为1、2、3的科室，而4打头的编码类型的科室的支出，应该在管理费用科目核算。
（三）全面实施权责发生制
在处理日常经济业务的时候，严格遵循权责发生制原则，当期发生的费用，计入当期，当期发生的收入当期确认，对于当期发生的收入，暂时没有收到的，计入应收医疗款如：体检费，垫付的病人待结算医保费；或其他应收款，如：损坏物资赔偿，租金收入等；当期费用报销，以后各期收益的，按照收益期限，当期只列支当月应负担的，以后收益期内的，先计入待摊费用科目，以后各期在列支并减少待摊费用，如取暖费。充分利用预提费用科目，按照预提项目设置二级明细，对借款利息、进修费、设备房屋维修费、网络维护费等，按照预期的总额，每期平均预提，列入当期支出，可以直接计入科室的费用，同时根据进修计划或设备收益科室，进行成本归集，而在实际支付时，冲减预提费用科目，年末对于实际发生额与预算额有差额的科目或者科室，制作电子表格，列示科室、项目，差额，进行调整，并对预算完成情况考核，分析。
（四）需要计量的水、电、气等，安装计量表，每月实事求是计算计入科室成本、项目成本
（五）固定资产卡片设置
资产管理模块或资产管理系统中，按照国家规定的年限，科学设置固定资产卡，一物一卡，卡片中的支出科目一定要和费用科室类型匹配，科室类型编码为123开头的科室，支出费用的科目应该为5001-04（医疗业务成本-折旧费），费用科室类型编码为4的，支出费用的科目应该为5301-04（管理费用-折旧费），并在卡片中预置好相應的资产科目（1601），折旧科目（1602），认真设置，增加卡片的审核程序，保证卡片信息完整无误，一旦提取了折旧，卡片不宜随意变动，资产类别符合医院会计制度的规定，这样确保月底的折旧凭证准确；对于房屋建筑物的使用如果存在管理科室和非行管科室共同使用的建筑物，建议分成2个资产卡，一物二卡，在名称上标注***楼1/2***楼2/2，并在卡片中按照科室的使用面积大小确定科室分担比例，以确保费用科室与支出科目的匹配，月末折旧的准确无误。
（六）确定成本归集的原则：能放直接成本，不列间接成本，属于临床医疗科室的，直接计入，繁琐的条目多的支出，可以通过设置导入数据程序，利用电子表格导入，不能图省事，一笔计入某个科室，或者医疗公共等公共科室等待分摊，更不可以简单计入管理费用，减少间接费用，减少分摊费用，提供成本的可靠性、真实性，及成本分摊的速度。
（七）加强物资管理，规范出入库程序，不以领代支，减少领物资领用量，根据预算数据或历史数据控制出库数量和物料成本，当期使用当期领用；创造条件设置二级库，按照二级库的实际消耗确定每期的直接成本。
（八）根据谁收益谁负担的原则，将由财政补助资金或科教项目资金形成的资产的折旧费计入相关科室的科室成本，相关项目的项目成本，以及病种成本中，增加成本的完整性。
（九）做好成本预算
预算为成本提供目标[1]，预算是上年的结束，也是新年工作的开始，要在每年的年尾，早布置，先由基础核算单元的科室编制科室预算，上报财务；财务相关部门，根据医院整体计划，确定总的支出预算，编制支出经济科目预算；财务部门对科室收支进行汇总，再根据医院总体预算，反馈到科室，通过几上几下的过程，将总预算与科室预算互相调整衔接；年初，再根据上年的完成情况，国家政策变动，做最后的调整，形成科学合理的科室成本预算、项目目成本预算，病种成本预算，为成本管理考核提供基础。
（十）在成本管理的内容上，显性成本和隐性成本并重，以预防和减少隐性成本；过去成本和将来成本并重，以控制和降低未来成本。不仅要重视和控制生产成本、销售成本、资本成本等显性成本，而且要重视和控制人力资本、无形成本、组织运行成本等隐性成本。
（十一）三级医院收治病人，严格按照科学的专业划分，治疗过程中严格执行临床路径，为核算病种成本提供基础。
【关键词】医改；公立医院；成本核算
一、研究背景
2009年4月6日，政府公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-201 1年)》。新医改摒弃市场化路线，回归公益性，提出了基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，承诺政府在基本医疗卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难的问题，实施方案还明确，要推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。公立医院属于差额拨款医院，医院要得到长足发展，根本上还是要依靠自身通过改革，在改革中成本核算体现出了强大的生命力，成为医院改革的核心。
二、公立医院成本核算的必要性
随着社会主义市场经济和卫生事业改革的不断深化和完善，医疗市场竞争的日趋激烈，目前“优质、高效、低耗”的运作模式已被公认为是医院可持续发展的主要方向，医院在国家逐步减少补助的情况下，只有增强自身的积累和发展能力，才能继续生存和发展。医院实行成本核算，对医院本身和卫生事业来说。具有十分重要的现实意义。成本核算的目的有：1合理有效地利用现有的卫生资源，优化配置；2增加医院的原始积累；3降低医疗服务成本，减轻患者负担(解决看病贵的社会效益)；4推动医院资金的良性循环，最终提高资金的使用效率。这些都能有效地提高医院的竞争力。
附属医院作为公立医院，属于差额拨款单位，其中职工工资由国家承担60％，另外的40％由医院自己创收，职工的奖金分配由创收部分决定。随着社会主义市场经济的发展和医疗卫生事业改革的不断深化，医院的发展越来越依赖自身的医疗服务经营收入。医院虽不同于企业要追求利润最大化的目标，并且承担着救死扶伤的社会责任，但是这并不意味着医院不需要营利。随着医院的不断改革，公立医院改变了以往完全依靠政府拨款的格局，采用部分依靠政府财政拨款，部分依靠自己的模式，这使医院开展财务管理成为必需。我国现有医院现状是资源投入不足和浪费并存。因此，医院财务管理的目的在于合理有效地使用现有的卫生资源，提高资金的使用效率。资金使用效率最大化必然成为医院财务管理的最终目标。医院要提高资金使用效率、提高医院管理水平、促进医院发展，就必须加强医院财务管理，而成本管理则是其重中之重，成为当务之急。
笔者拟根据在雅安职业技术学院附属医院(以下简称附属医院)的调查，试图对公立医院的成本核算问题进行探讨。
三、附属医院成本核算现状及成本构成
(一)成本核算现状
附属医院目前已有初步的成本核算体系。但实行的是不完全成本核算，科室成本归集不完全，行政、后勤服务成本来进行分摊，例如：行政后勤人员的人工成本，还有公务费用如水电、清洗费、排污等等；成本核算仅限于计算奖金，没有上升到管理的高度；核算只是针对结果，未做到事前、事中监督和控制。
(二)主要成本构成情况
附属医院的成本构成主要包括人力成本、材料费、低值易耗费以及固定资产的修购基金、公共费用、维修费以及其他费用。该医院2009年11月份成本核算资料显示，人力成本占总成本的70％，是附属医院最主要的成本项目。其次是材料费、低值易耗费以及固定资产的修购基金，约占总成本的11.4％。具体情况见表1和图1：
四、附属医院成本核算的主要问题及成因
(一)成本核算面临着比较复杂的现实环境
产权关系模糊，运行机制僵化。当前，国家作为医院的所有者是抽象的，医院作为经营管理者没有清晰的财产利，实际上并不完全拥有经营权。职工对医院的所有权“虚化”，加上内部控制的受益主体不明确。因此。造成医院市场竞争意识淡薄，内部控制制度不健全。作为现代医院加强经济管理手段、适应行业竞争的成本核算工作，似乎也未被真实具体地有力执行并落到实处。使其应有的功能得到最大限度地发挥。宏观目标与微观管理不一致。医院进行成本核算，主要是为了满足政府的宏观管理。对医院进行指导微观管理的方面运用的很少。另外，医院财务管理人员技能的局限和各个科室对经营活动的资料提供不具体以及医院信息网络建设不完善，都影响了成本核算在医院管理中发挥应有的作用。
(二)医院领导、财务人员以及医院职工的成本意识较低
医院领导在面对医院发展问题的时候。多注重增加收入方面，对成本管理重视不够，由于医院经营规模小，担心成本高，影响职工收入。财务人员只履行单纯的记账、报账职能。没有注重成本核算，更没有发挥成本核算对财务管理的作用。现实中许多同志对医院开展成本核算的理解不够，认为这是财务部门的工作。对这项工作的支持不够，职工的成本意识和降低成本的主动性尚未建立，并且存在部分医疗人员只注重自身利益，不考虑医院的全局发展。造成了医院资源的浪费。
(三)内部结构划分不明晰
附属医院没有明确的职能机构负责成本管理工作，只注意医疗服务过程的成本管理，而忽视行政后勤服务全过程的成本管理。忽视药品、材料、物资、设备、劳动力供应过程的成本管理。就医院自身的复杂性和多样性，至今未形成一套系统的、科学的成本控制方法体系，没有统一的财务操作办法，这就使得费用的分摊不明确，这势必会造成医院成本管理的盲目性。对成本核算工作造成很大的不便。
(四)缺乏对成本核算的全面审计
成本核算审计除了对财务部分核算工作进行审计，还要对各个科室日常运行工作中的成本进行审计，但审计人员缺乏医
五、加强职附属医院成本核算的几点建议
(一)以人为本，加强成本意识的培养
要从改变全院工作人员的思想观念人手。形成共同合作的局面，从医院收入支出的各个环节形成节约的氛围，为加强医院的成本核算改革创造必要条件。
(二)完善医院内部的成本制度，认清医院当前的环境，建立核算组织机构，形成上下三级的组织管理体系
一级是由院领导组成领导小组，保证成本核算工作的顺利进行。二级是在财务部门设置成本核算机构，专门开展成本核算工作。并且改变原有的记账方法，有记账型会计向管理型会计转变。三级是在各个科室设置成本核算联络员。解决财务人员不懂医的尴尬局面。
(三)划清应由服务对象负担的和不应该由服务对象负担的成本及其费用界限和层次，科学设置会计科目
在成本核算的过程中，划清费用界限是一个重要的前提。应该划清各个月的费用界限，出院人员和在院人员的费用界限以及各个科室的费用界限。医院实施成本核算可分为四个层次：医院总成本、科室成本、医疗项目成本、病种成本。
(四)对成本核算工作进行全面的审计，有效地进行成本控制，建立合理的分配机制
医院要进行全面的成本核算，在努力增加医疗卫生服务收入的同时，控制支出，节能降耗。组建有效的运行体制，科学地设置工作岗位，采用收支节余后的绩效工资，合理地进行人员管理。建立专门的收支管理机构。规定收支范围和定额标准。避免资源的浪费，同时设立内部审计人员和制度，建立监督机制。对于医院的物质财产的流动管理，也要建立专门的后勤管理部门和监督部门。这些都能为医院进行成本核算提供依据。
(五)实施医院成本核算的网络化管理
[关键词] 公立医院；成本核算；探讨
[中图分类号] F230 [文献标识码] B
新《医院财务制度》和《医院会计制度》的颁布实施，顺应了新医改对公立医院要为广大群众提供低成本服务，维护其公益服务性特质的要求，为公立医院开展成本管理管理工作提供了依据。随着新医改的推进，公立医院的收入结构、竞争模式将发生重大变化，成本管理水平的高低直接影响到公立医院的生存、发展和稳定。因此，加强成本核算，降低成本费用，是新形势下建立节约型医院的必然要求。
一、新形势下公立医院加强成本核算的必要性
（一）实现公立医院改革目标的需要
公立医院改革要解决“看病难、看病贵”的问题，除政府补偿不足外，医院片面追求经济效益是最主要的原因。通过加强成本核算，可以减少劳动耗费，节约物耗成本，降低就医费用，在保证医疗质量的前提下，让病人享受到高效率、高质量的医疗服务，提高公立医院的经济效益和社会效益。因此，加强成本核算是公立医院参与医疗卫生体制改革的重要举措，只有积极有效地降低医院的运营成本，提高竞争力，才能切实解决当前存在的“看病难、看病贵”问题。
（二）是提高公立医院经营管理水平的需要
在公立医院的经营管理中，药品、卫生材料、办公耗材等的采购价格和使用情况是决定医疗成本高低的直接因素。因此，实行招标采购制度，规范物资供应途径及领用程序，保证采购物资质量，杜绝采购价格虚高和使用的浪费是关键。另外，通过建立健全成本控制奖罚激励机制，使职工由被动的进行成本控制变为主动节约成本，以促进成本管理。因此，加强成本核算，优化资源配是提高公立医院经营管理水平的重要手段。
（三）是增强公立医院核心竞争力的需要
随着新医改的推进，公立医院面临的形势更加严峻。以药补医机制的取消和总额预付制的实行，将对公立医院的收入模式产生直接的影响；多元化办医格局的形成，将导致医疗市场竞争加剧。在政府补偿不到位的情况下，要在激烈的医疗市场竞争中取胜，极为重要的途径就是要在成本核算方面有所作为。通过成本核算，管理层能更清晰地掌握资金流，尽可能在保证医疗服务质量的前提下开源节流，实现效益的最大化，以便在同行业的竞争中处于优势地位。
二、新形势下公立医院开展成本核算的依据
新制度要求医院在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制，并提出建立健全成本管理制度、费用审核制度等，纠正、限制不必要的成本费用，控制成本费用支出，为公立医院开展成本核算提供了依据。
（一）明确了成本管理的要求
新《医院财务制度》指出，成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。
（二）规范了成本核算的内容
新《医院财务制度》将成本核算分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。明确规定医院应该开展科室、诊次及病床日成本核算；三级医院及有条件的医院还应该开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算等。对科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、诊次和床日成本等给出了明确的定义和核算方法。新制度关于成本核算的有关规定为医院开展成本核算提供了规范和统一的标准与依据，避免了成本核算的盲目性和随意性。
（三）划定了成本核算的范围
新《医院财务制度》对于部分费用是否纳入成本核算给出了明确的界定：开展医疗全成本核算的地方或医院，应将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；开展全成本核算的地方或医院，还应在医疗成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围。为了正确反映医院正常业务活动的成本和管理水平，新制度也规定了部分费用不应纳入成本核算的范围，例如对外投资的支出、有经费来源的科研、教学项目支出等。
（四）设计了新的成本报表体系
新《医院会计制度》新增了医院各科室直接成本表、医院临床服务类科室全成本表及其构成分析表等一系列成本报表。在成本报表的基础上，增加了成本分析指标，如每门诊人次收入、每门诊人次支出及门诊收入成本率等三类成本管理指标和人员经费支出比率等四类收支结构指标。新的报表体系为公立医院的成本管理工作提供了统一规范。
三、新形势下加强公立医院成本核算的思路
（一）健全成本核算的组织机构
公立医院应根据实际情况，在财务部门设立专门的成本核算机构进行成本核算，在各医技科室成立二级成本核算中心，负责各科室的成本核算工作。成本核算机构对各项成本费用根据新制度的规定进行收集整理和划分，具体监督二级成本核算中心的工作。此外，人事、后勤、医务及信息等各部门相互协作，以医院整体成本核算工作为中心，形成覆盖全院各部门的成本核算管理网络，为成本核算工作奠定良好的基础。
（二）提升对成本核算工作的认识
成本核算是一项系统工程，领导重视是前提，职工参与是保证。医院领导要高度重视成本核算工作，严格执行成本考核方案。同时，应利用各种渠道做好成本核算的宣传工作，鼓励广大员工思想上重视成本核算，行动上积极配合成本核算，使成本核算成为广大员工自愿参与的一种行动和习惯。通过对医疗服务成本的核算和管理，更新公立医院经济管理观念，提高全体员工的成本核算意识，最大限度的降低资源的损耗。
（三）严格执行预算管理制度
严把预算关是做好成本核算的前提。在成本管理中将预算指标层层分解，实行谁分管谁负责的原则，把预算控制准确地落实到各科室。严格执行预算管理制度，细化成本费用预算，定期对成本费用预算执行情况进行考核分析，及时发现在成本费用预算执行中存在的问题，并提出改进措施。对预算与实际支出出入较大的项目进行重点分析，查找原因，及时采取有效措施予以调整。对于特殊支出项目，可根据实际情况进行论证并调整预算，在全院范围内树立节约意识，提高成本控制的主动性、积极性。
（四）实行成本管理的绩效考核
通过成本预算与成本实际执行情况的对比划分奖惩，在成本预算范围之内或者为医院节约成本的，应该给予适当奖励；在成本预算范围之外的，应追究相应的责任归属，追究直接负责人的经济责任。实行相应的绩效考核制度，以绩效管理为平台，将成本管理与个人绩效挂钩，明确责任、权利和利益。这种做法有利于调动员工节约成本意识，提高员工的工作效率，促进医院整体管理水平的提高。
（五）提高成本核算的信息化水平
公立医院日常运营基本实现了信息化，涉及医院的收入和支出信息基本来源于医院的HIS系统，医院各科室发生的成本如差旅费、培训费、办公费、招待费、会议费、物业费等，可以利用财务软件的辅助科室核算功能将成本计入各科室。为适应新制度对成本核算的要求，需要升级会计电算化系统，开发功能更加齐全、操作更加简易、性能更加安全的成本核算软件系统，使财务人员能够方便的接收和输出财务数据，实现成本核算的网络化、自动化。
[参 考 文 献]
[1]张合礼，安治国.对加强成本控制促进公立医院可持续发展的思考[J].中国卫生经济，2012
[2]张慧君.对未来公立医院成本核算思路相关问题的探讨[J].中国卫生经济，2011
(一)医院绩效管理的含义医院绩效管理是指医院管理者为实现医院战略目标，不断提高和改善下属员工职业能力与工作业绩所作的一系列管理活动。绩效管理是一个包括绩效规划、绩效评估、绩效反馈与绩效改进等过程的一系列管理活动。它是对实现绩效过程各要素的管理，是对医院战略目标的建立、分解和业绩评价。并将绩效成绩用于医院的日常管理活动中，以激励员工业绩，持续改进并最终实现医院战略目标的一种管理活动。
(二)我国公立医院绩效管理的进展顺应国际卫生系统绩效评价和卫生发展的潮流，绩效管理正式进入我国公立医院的管理视野，部分公立医院开始探索绩效考核工作的开展途径和方法。这一时期的绩效管理还不是严格意义上的真正的绩效管理，还只是简单的管理形式和一些绩效考核工作。2000年以来，国务院八部委开始在我国实施城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构改革和药品生产流通体制三项改革。公立医院的经营管理意识不断加强。一些医院真正开始绩效管理的尝试和探索，在关注医疗收支的同时，将医疗质量、服务质量、教学科研工作以及病人满意度等纳入到医院绩效管理的范畴，关于医疗机构绩效评估体系的研究取得相当大的进步。但是，目前对科室层次内部绩效评估的研究较少，还处于探索阶段，存在的主要问题是评估的目的局限于职工奖金分配，而不是绩效管理；指标、权重缺乏科学理论和依据；评估方法单一落后等，所以需要新的方法引入内部科室的绩效评价体系，推动建立科学的科室绩效评价体系。
二、公立医院金成本核算与科室绩效管理
(一)医院全成本核算的特点2004年开始，公立医疗机构开始着手开发新的全成本核算体系。新的全成本核算体系是以会计核算数据为基础，按成本控制对象归集分配各项成本和费用，运用现代企业成本核算的理论方法，将各个层次的成本进行逐级分摊，最终实现财务核算与成本核算并轨，保证财务核算与成本核算结果一致的一种成本核算方法。其特点体现在以下三方面。
第一，实现了真正的医疗全成本。医院的全成本核算根据院级、科室级、作业级、项目级等多级成本恒等关系，从管理科室、医疗辅助科室、医疗技术科室到直接医疗科室进行层层分摊，使直接医疗科室的成本真正保持在了全成本状态，准确、完整地反映了最终医疗成果的成本。开展医院的全成本核算要达到成本最低化的目的，必须实行全面成本管理，即全院、全员、全过程的管理，从医院、科室、班组各个层次，诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节都实现成本管理，通过计划、决策、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与。做到医院诊疗护理工作和经营活动全过程都进行成本目标管理，这样才能保证“全”成本的数据准确性。
第二，保证了医院成本核算结果与财务会计核算的一致性。全成本核算体系在会计原则和成本项目确定上严格遵循了一贯性原则、收支配比原则和权责发生制原则，保证了会计资料的统一，便于分析、评价、利用。
第三，实现了财务会计与责任会计双轨制的并轨。一段时期以来，医院科室成本核算都是建立在责任会计的理论方法基础上，对各责任单位的责任成本、收益进行考核。尽管方法各异，但基本上都是执行双轨制，核算结果与财务会计核算也不一致，虽然起到了控制费用、激励科室的作用，但不能真正起到经营决策的作用。全成本核算实现了科室医疗成本核算的结果与财务会计核算结果的一致，使财务会计和责任会计的双轨制得到完美的统一，能够很好地并轨。这样医疗成本核算资料不仅能满足医院管理预测决策的需要，而且能满足科室管理、预测决策的需要，使医院每个科室都能发挥作用，保证医院总体目标的实现，也为科室的绩效考核管理奠定了坚实的基础。
(二)医院全成本核算与科室绩效管理的关系医院全成本核算与医院的科室绩效管理两项工作相辅相成，相互促进，共同发展。公立医院内部科室绩效管理中财务指标的科学订立与考核需要全成本核算工作的有效配合。医院全成本核算是正确合理实施分配制度的基础，是分配制度改革的重要组成部分，进行分配制度改革首先要进行成本核算，成本核算与绩效考核是科学评价员工工作绩效、调动员工积极性、提升管理成效、节约运行成本的重要管理手段和方法。医院全成核算的原始数据来源于医院的各科室，通过对数据的归集、分类、分摊，产生准确的成本数据，为科室的绩效管理提供可靠的数据支持。全成本核算管理的最终目的是“优质、商效、低耗、可持续发展”，开展医院全成本绩效评价可以充分调动医院卫生人员的积极性，不断提高卫生服务的质量和效率，从而使医院整个卫生系统绩效得到有效的提高。当然科室的绩效管理不能单纯以全成本核算的数据作为奖金分配制度，而应该在医院各科室全成本核算数据的基础上加入业绩评价指标。对医院的各科室进行科学、系统的绩效管理。其根本目的是降低医疗成本，为患者提供最大限度的优惠，并通过医院科室的绩效管理，进一步促进和激励医院全成本核算工作的开展。
三、全成本核算绩效评价体系的设计
(一)全成本核算绩效评价体系的基本框架按照系统分析思想，本文提出科室全成本核算绩效评价体系的基本框架。如图1所示。科室全成本核算绩效评价体系总体框架包括制度体系、组织体系、评价层次、评价指标、评价标准、评价方法、评价报告、信息反馈等几个部分。
(二)符合科室绩效管理需要的全成本核算单元设置目前公立医院日常运营基本实现了信息化、网络化，涉及收入和成本支出信息来源和处理的两套系统一般是医院信息管理系统(HIS)和财务核算软件系统。HIS系统能全面提供各个医疗科室开单收入以及各个医技科室执行收入的信息，还可以根据各种情况针对不同医生或是病人类别进行收入的统计分析。财务软件可以利用辅助核算项目将成本支出准确地记入到科室。所以全成本核算系统(CBCS)没有必要单独重新设立医院各个科室的收入、成本支出信息采集平台，完全可以通过科室代码的衔接，从HIS系统中将收入导人全成本核算信息系统，从财务核算系统中将支出信息导人到全成本核算信息系统中来。但是，要想使这两个导入信息的过程准确无误，又符合科室绩效考核的需要，三个信息系统科室代码对照表的准确建立非常重要。
(1)建立医院信息管理系统(HIS)与全成本核算系统(CBCS)的科室代码对照表。通常HIS的末级代码标示到科室内部的每一个工作站，如心电图室在医院信息管理系统中核算收入来源的有三个工作站，分别有三个HIS代码，如表1所示，但是全成本核算绩效考核通常只考核到科室，或是科室内部的小组，至于科室内部每个工作人员的绩效考核不是本次研究的内容。所以，必须要根据科室全成本绩效考核的需要将末级HIS代码予以合并，并与预先设定的某一个CBCS代码相对照，而且这种对照关系是唯一的，这样才能保证被考核科室收入计量的准确性。如表1所示，心电图室作
为全成本核算绩效评价单元有1个CBCS代码即“20302”，与HIS中的“85、235、84”三个代码相对应。医院其他绩效考核科室的HIS代码与CBCS代码对应关系参照表1。
(2)建立医院财务核算软件科室代码与全成本核算科室代码的对照表。目前公立医院会计系统基本实现了电算化，不论何种财务核算软件均可以根据需要将成本列支到需要记录的最详细的科室。所以在确定财务会计核算的末级明细科目及其代码时，首先是确定全成本核算绩效考核的单元，然后根据考核单元确定的全成本核算科室代码建立起与之相对应的财务会计明细科目代码，如表2所示。医院四类不同科室的财务软件核算代码与全成本核算科室代码一一对应，从而使全成本核算科室的成本可以在期末直接从财务软件中导人。
通过以上两表的编制，软件工程师就能根据医院的需求将绩效考核科室的收入和成本在期末准确及时地从HIS系统和财务软件系统导入到全成本核算系统，完成数据收集工作。
(三)全成本核算绩效考核指标的筛选全成本核算绩效考核的目的不仅仅是为了节约成本，而应体现“优质、高效、低耗、可持续发展”的目的，所以对于有收入的临床和医技科室不能单独考虑成本降低，而应考虑成本占医疗收入的比例是否能持续降低。另外。采用四级分摊的全成本核算方法使得临床科室、医技科室的成本中有一部分是因为接受其他部门的服务而分摊过来的成本。这部分成本该科室不能控制。绩效考核时应将其剔除出去。因此，最终全成本核算绩效考核的核心指标是“可控成本占医疗收入比率的降低率”。可控成本是指某科室主管可以决定其支出与否和支出大小的费用，如办公费、印刷费、水电费、材料费等。
(四)全成本核算绩效考核的评价标准科学的绩效考核评价标准应既可以促进科室不断降低可控成本占医疗收入的比例，又不会损伤科室工作的积极性，需要医院的绩效考核部门会同全成本核算部门、各个科室负责人商定。通常这个评价标准是在年初编制预算时以部门预算的形式下发到各科室，除非年内发生重大事件，一般不进行特别的调整。
(五)全成本核算绩效考核的应用绩效评价结果不是最终目的。最终的目的是要利用绩效考核结果提高科室财务绩效水平。“可控成本占医疗收入的比率”是个相对值指标，考核结果不仅可以使科室注重成本节约，还可以在收入方面加强管理，“收支”两方面的管理同时得到加强是全成本核算绩效评价体系不同于以往经济考核的重要好处。需注意的是，在对科室进行全成本绩效评价时，由于实际成本计量手段的限制，虽然有些成本的发生是该科室可以实际控制的，与该科室的业务活动密切相奖，但由于只能采取分摊的形式间接计入，导致这类责任成本的实际不可控，从而这部分成本也就没有纳入科室全成本绩效考核中来，所以对科室“可控成本”的理解应因地、因时制宜，灵活运用。
参考文献：
【关键词】公立医院 科室成本核算 责任成本管理
一、引言
随着公立医院科室成本核算的全面实施，公立医院科室成本核算不断改进与完善。科室成本核算继续深化的方向有：（一）、对外部信息使用者，科室成本核算可以通过实施作业成本法，为项目、病种核算提供有用的信息，如：医疗项目定价、单位病种付费等；（二）、对内部的管理者，在科室成本核算基础上，可以通过责任成本管理，为医院资本项目投资决策，为科室评价、考核，为绩效工资核算提供相关数据。
二、实施流程
在科室成本核算下公立医院责任成本管理的流程图如下所示：
按照公立医院内部责任中心的权责范围以及医疗业务活动的特点，公立医院责任中心可以划分为成本中心、利润中心二大类。
三、具体实施方案
（一）成本中心（cost center）或称费用中心（expense center）
成本中心是指有权发生并控制成本的科室单位。通常公立医院可以划入成本中心的部门有：人事部、财务部、医务科等部门。这类成本中心一般不会产生收入，可以通过现有的公立医院科室成本核算系统准确记录该类成本中心的发生每一笔的成本数据，并对其中的本部部门可控的成本进行评价考核。
1.成本中心处理的原则。①只评价和考核成本，不评价和考核收入；②只对可控成本负责，不负责不控成本；
2.可控成本确认的三个条件。①该成本的发生是成本中心可以预见的；②该成本是成本中心可以计量的；③该成本是成本中心可以调节和控制的。
3.成本中心标准成本的制定，应当与医院发展战略一致，与部门预算相结合，开展的医疗业务活动情况下的预算责任成本（可控），同时预责任成本的制定应不受“成本控制即为成本降低，成本到一定程度即无法再降低”的传统思维定式的束缚，充分认识到医院成本降低的潜力是无穷无尽的。评价考核的指标有：①预算成本节约额=预算责任成本（可控）-实际责任成本（可控）；②预算成本节约率=预算成本节约额÷预算责任成本（可控）。
4.某三甲医院2014年1～9月部分成本中心评价、考核指标如下表（2014年1～9月预算责任成本按2014年度预算平均分解）：单位：万元。
（二）利润中心（Profit Center）
利润中心既能控制成本，又能控制收入和利润的责任单位，公立医院归属于利润中心的科室部门有：医技类科室，临床类科室等。
1.公立医院利润中心的特性。①独立性；利润中心对外虽不是独立开展医疗业务，但对内医疗收入、材料成本、人员配备及设备投资等可以独立核算，即在科室全成本核算的前提下，可以独立核算部门的收入、成本和利润。②获利性；在科室全成本核算的前提下，都能以其盈亏金额来评估其经营绩效。故每一个利润中心都有收入与支出。
2.利润中心考核指标。①边际贡献=销售收入总额-变动成本总额；该指标反映了利润中心的盈利能力。②可控边际贡献=边际贡献-该中心负责人可控固定成本；是评价利润中心管理者的理想指标。③部门边际贡献=可控边际贡献-该中心负责人不可控固定成本；反映部门为医院利润和弥补有关的成本所作的贡献，适用于评价部门业绩。
3.某三甲医院外科类2014年1～9月利润中心评价、考核指标如下表：单位：万元。
四、结束语
目前全社会解决老百姓“看病难、看病贵”呼声的日益高涨， 同时医院“以药养医”的时代将一去不返，医院生存压力空前膨胀，成本费用和医院生存也是息息相关的。医院通过设立责任中心，设定责任成本，进行评价、考核，当然责任成本管理并不是一味地控制成本，责任成本管理理念也可通俗地表述为“为了省钱而花钱”的思想，即为了未来的更多收益应该支出某些短期看来似乎是高昂的费用。
参考文献
关键词：公立医院 成本核算
在社会主义市场经济中，公立医院同样需要参与市场竞争，但这种竞争从本质来看是一种成本的竞争。深入挖掘医院现有设备和病床的价值，提高其使用率和职工工作效率，在保证完成高质量的医疗服务前提下，以最小的成本获得最大的效益，是实现医院可持续性发展的关键。
一、中国公立医院现阶段成本核算面临的问题
（一）成本核算意识缺失，认识不足
医院作为国有资产， 基本不存在破产、倒闭的情况。现阶段公立医院考核重点围绕医疗水平展开，其次才是财务考核。职工的成本管理思想普遍不高，认为成本核算工作仅仅是几个院领导和财务部门的事情。其实成本核算不仅仅是一种会计方法，同时也发挥着管理方面的作用。例如，在进行重大项目投资时公立医院常常可以轻松申请到财政的专项拨款，结果却造成发展目标出现偏差，盲目投资，忽视经营风险，没有进行科学的项目论证，没有进行成本收入的测算。最终导致疏于管理，对设备管理情况了解不全面，使得帐、卡、物严重不符，设备闲置现象严重，造成医疗资源浪费，无法实现比较高的经济效益。在公立医院的日常管理中重医疗，轻管理的现象较为普遍，成本核算工作形同虚设，使得公立医院经营成本偏高，效益低，严重的情况下会出现亏损。有些公立医院甚至为了能多增加收入，乱收费情况严重，将医生待遇与处方量挂钩，从而严重偏离了公立医院作为福利事业单位的本质，造成“看病难、看病贵”的问题。
（二）成本核算内容片面性
目前，公立医院成本核算主要是为服务于考核绩效和分配奖金。对于到底该将哪些费用列入成本核算范围这个问题，医院的做法往往比较随意，缺乏客观性，存在很多不合理的地方。为保证医疗部门工作积极性，很多公立医院没有将发生于行政和后勤部门的管理费用实施分摊。固定资产折旧和跌价损失也没有在相应的会计科目上反映，造成医院无法进行全面的核算。这种不重视间接成本的核算，使计算出来的医疗成本低于现实中的成本，造成医院效益虚高。
（三）没有专职人员开展成本核算工作
公立医院医疗机构人员编制不够，在成本核算方面没有专职人员， 这些工作都需要财务部门负责，但是财务人员因为业务水平的限制，无法充分了解医院业务活动流程，容易造成成本核算与业务活动的脱节。
（四）成本核算的计算机网络化管理水平太低
成本核算涉及众多数据以及部门，是一项精细化程度很高的内部管理工作。成本核算部门的计算机网络无法与其他部门的计算机网络兼容，影响信息的共享，使得成本核算的数据收集、传递、汇总和分析不顺畅，电子化水平低，缺乏规范性，成本核算效率低下，错误率高。因此成本核算所产生的数据缺乏可用价值。
二、改进现阶段公立医院成本核算工作的对策
（一）树立成本核算理念，努力将成本管理责任制落实
医院的领导层先要转变观念，在保证现有医疗水平的基础上，提高对医院管理的重视程度，充分认识医药卫生体制改革的趋势。成本核算理念需落实到实处，体现在医院管理的方方面面。广泛宣传成本核算工作的重要性，使得人人都重视医院成本核算工作，建立正确的意识，将成本核算理念融入到日常工作中。成本核算管理体系应建立在责任制度的基础之上，通过激励机制促进成本核算的落实，通过约束机制强力控制医院运营成本，如果有员工降低了医院成本，可以适当给与个人奖励，如果出现浪费资源的情况，也应该给与惩处。
（二）明确成本核算目的，进行全成本核算
医院进行成本核算的目的不是光为了分配奖金，而是为了在确保医疗质量的基础上，充分控制医疗成本，实现医院经济效益的显著提高，同时达到不错的社会效益。全成本核算对所有支出实施严格控制。内容方面包括了直接和间接成本。过程方面涵盖了医疗服务的整个过程。并遵循“谁发生，谁承担；谁受益，谁分摊。”的原则；其范围覆盖了整个医院各部门和所有员工。全院上下都需要遵循成本核算制度，将节约成为一种习惯，构建一种良好的成本控制的氛围，积极的采取各种方式降低医疗成本。全成本核算工作意义重大，解决了固定资产被无偿使用的弊端，有效控制成本，帮助各个成本科室计算出准确的经济效益，协助医院决策层做出正确的管理决策。
（三）加强对成本核算基础工作的完善
在核算资产净值时，需要认真清点登记，同时把物品的归属明确，这样资产剩余价值才能确认，使得账面价值与实物价值能够充分的匹配，帮助医院管理者充分了解医院现有的资产情况，做到全盘掌握。资产管理制度需要建立在落实情况与绩效考核的基础之上，实现精确的资产盘查，完善核算基础工作。
（四）构建和优化医院的计算机网络信息管理系统，提高成本核算工作效率和准确性
在医院信息化体系构建中，计算机网络管理系统是关键所在，通过构建全院计算机信息管理系统从而实现成本核算的电子化。在现有系统基础之上，持续优化整合。提高财务人员的参与度，应与软件工程师充分沟通，在数据接口方面做好工作，使医院各部门之间信息充分流动，尽量减少手工录入工作，降低错误率。
（五）将成本预算、成本控制、成本费用分析工作常规化
要认真处理好医疗成本各个阶段的预测，控制和分析评价。对各项医疗成本的分析，识别管理漏洞，分析其原因，计算优化成本费用指标，提前与核算科室做好必要的沟通，确立成本控制目标，并且在核算的过程中，强调控制，促进管理目标的有效实现。通过高效的成本控制，实现更好的经济效益，同时有效的降低病人的医疗成本，减轻他们的负担。这是公立医院未来发展的目标，也是适应市场竞争的一种表现。公立医院在全成本核算方面需要加大投入，建立起一套适用于自己医院的成本核算办法，从而使得医院运营过程的每个环节都可以实现精确的成本控制。
（六）对财务人员要加强培训， 提高财务人员的专业水平
不断加强对医院财务人员的多方面培训，使其建立起正确的成本管理意识，充分收集成本核算工作需要的数据，通过构建数据平台，加强部门之间的信息交流。
（七）将成本核算工作纳入医院绩效考评体系
医院需要充分利用好成本分析报表体系，成本分析报表体系具有非常大的实用价值，体系中的丰富医疗数据可以给公立医院提供最优质的考核。可作为奖金分配与绩效考核的指标。
医疗卫生机构主要是以公立医院为主导，其他卫生机构相辅，因此，长期以来公立医院一直占据医疗服务市场的较高份额。伴随着医疗卫生改革的不断深化，公立医院所面临的外部经济环境发生巨大变化，在医院财务管理中市场经济规律发挥着越来越大的作用。面对市场经济宏观环境的变化和公立医院自身运营的改革问题，如何建立适应公立医院改革要求的会计管理体制显得尤为重要。
一、公立医院会计研究的相关理论
1、公立医院成本核算系统
公立医院成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本，以确定一定时期内的成本水平，并加以控制和考核的一种经济管理活动。新《医院会计制度》主要采用以科室作为成本核算的对象，即将医院业务活动中的各项耗费以科室为核算对象进行本文由收集整理归集和分配，计算出科室成本。对于三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务、病种等作为成本核算的对象。
2、公立医院的绩效
新《医院会计制度》实行后大多数医院探讨实行以成本为核心的绩效评价体系。这种评价体系虽然较收入支出的绩效评价方法已是很大的进步，但是，以成本为核心的绩效评价体系仍然具有局限性，主要表现在：一是成本仅能衡量货币化的费用，对于非货币化的费用，成本的信息仍不能反映。二是成本可比性方面的不确定性。因此，以成本为核心的绩效评价体系并不能够成为评价组织绩效的主要依据。
二、公立医院会计管理的现状及存在的问题
1、会计资产核算不合理
医院对固定资产的核算不合理现象主要体现在以下方面：一是，对固定资产的核算存在问题。二是， 无形资产的核算无法满足实际需求。医疗卫生行业属于高风险、高技术行业，医院要获得展，取得竞争力，就必须增强其科研创新能力，发展具有经济收益的科研项目。这些无形资产不易细化且难于管理， 而目前也没有相应的制度和法律来进行无形资产的核算。
2、医院的坏账制度存在问题
坏账一直是医院长期面临的难题，虽然有制度规定，医院可以根据年末应收的医疗款和应收病人的医疗科目余额的3—5%提取坏账准备，但是仍无法满足实际需求。医院的坏账以医疗欠费为主，大量的欠款无法收回，导致医院流动资金的周转困难，偿债能力较低。
3、缺乏成本核算和控制管理体系
公立医院作为事业单位，要遵守事业单位会计制度的要求实施权责发生制，但是目前只有部分的公立医院执行了权责发生制，这种制度存在公立医院中明显存在执行不到位的问题。
4、内部控制制度不够完善
部分公立医院内部控制制度不够健全，内部控制的水平跟不上医院的发展，存在较大的漏洞和隐患。缺少完备的财产管理控制制度，容易出现违规违纪的行为，部分材料缺乏监管部门的监管，导致出现了流失、回购、变卖等现象。
三、对公立医院会计管理及其发展的建议
1、增强成本核算的意识
新《医院财务制度》中对一成本核算的对象已划分
的足够详细，公立医院的工作人员应明确财政部门对成本核算的重视，提高医院成本核算的意识。根据新医改的要求，公立医院之间应进一步加强沟通协作，缩小不同医院间的医药价格差异，尽可能建立统一的医药定价机制，增加公立医院医药成本的可比性，减少公立医院中不必要发生的成本，促使成本核算工作能够在公立医院中顺利进行。
2、建立全成本管理核算体系
医院领导可成立专门的成本管理小组，由院长亲自领导，具体的成本核算工作可有财务处室配备专职成本核算员执行，相关部门应积极配合，形成自下而上、全员参与、相互配合的成本管理组织机构。
3、建立良好的内部控制环境
