时间：2023-02-12 22:06:06
1.1调查对象的选取
本次调查以山西省S医科大学在校本科生为调查对象，采取发放调查问卷的方式进行。共发放问卷1300份。收回问卷1173份，有效问卷1095份，有效回收率为84.2%。其中男生占45.6%，女生占54.4%；一年级学生占15.4%，二年级学生占17.3%，三年级学生占17.7%，四年级学生占18.4%，五年级学生占31.2%（由于五年级临床实习的学生较多所以相应的比例较大）。调查对象的专业选取主要集中在临床医学专业（占43.6%）、麻醉学专业（占23.7%）和医学影像专业（占18.6%）。为了保证样本的普遍性，对药学、公共卫生管理等医学相关专业（占14.1%）的学生也进行了调查。调查对象的专业分布能集中有效地体现出样本的医学特性，同时，调查样本数量占总体数量的50.0%以上，能有效代表S医科大学的总体情况。
1.2调查方法
本研究将网络影响下医学生的医德教育状况分成30个项目。主要围绕：当前学生的上网情况及对医学生思想道德的影响；当前医学生对医德的认识和医德教育现状；校园网络建设对医德教育的影响这三个维度进行调查。
2调查数据与分析
2.1当前医学生的上网情况
第一，大学生对网络的依赖性比较强，而且上网条件日益便利，学生每天都通过手机或笔记本电脑上网浏览网页，并将其作为他们每天必做的一项事务。学生的上网时间大多集中在中午和晚上的课余时间占58.9%，42.6%的学生全天合计上网时间在3个小时左右，利用上课时间上网和全天上网时长超过5个小时的学生分别占17.49%和20.5%。调查结果显示，大部分学生能够较为合理地掌握上网时间，但是仍有学生自控能力比较差，上网时间过长，尤其是在上课和自习时间上网，影响上课和学习，甚至有些学生存在沉迷网络的现象。第二，学生对纷繁复杂的多元化网络信息普遍持相信态度，而且缺乏对有价值信息的甄别和筛选。学生对网上内容的真实性和可信度考虑的很少，大多数学生都认为网上信息基本都是真实的，见表2。第三，大多数学生对网上的不良信息能够做到自觉回避，但仍有一部分学生浏览过不良网站，甚至有些学生上传过不良信息，见表3。
2.2医学生对医德教育的认识程度和医德教育状况
第一，大多数医学生能够认识到医德教育的重要性和必要性，但对什么是医德教育和医德教育的意义认识不足。医学生对“医德教育”的概念和内容了解的不够全面。另外，学生们没有真正了解医德教育的目的，也没有正确认识到医德教育的意义所在，见表4、表5。第二，学生们普遍认为医患矛盾突出与医德医风的教育与引导不足有着直接关系。学生们认为当前社会的医德医风总体较好，但医患矛盾突出的主要原因仍是医生的职业道德滑坡，这些问题的产生与医德教育不足有很大关系，见表6。第三，当前医学生课程中都设有医德教育的相关内容，但学生对医德教育的满意度偏低，学校对医德教育的重视程度有待提高，见表7。
2.3当前校园网络建设情况与网络医德教育现状
学生不能自觉有效利用校园网络资源（见表8），校园网的教育功能被大大削弱。校园网站中缺乏思想道德教育的相关内容，更缺乏关于医德教育的相关专题（见表9）。学生们对运用校园网络进行医德教育的需求较为强烈（见表10），但网络上关于医德医风方面的负面信息对学生的影响较大，医德教育的社会舆论环境较差。
3对策建议
3.1讨论
根据调查结果得出以下结论：大学生对网络的依赖性日益增强，网络对大学生的道德观念和价值观念的改变也越来越明显。“这些改变，一方面对思想政治教育的传播者作为‘意见领袖’的条件提出了更高的要求；一方面使得他们的主体权威受到了质疑和挑战”[1]。由于学生的自控能力和道德判断力较弱，学校又缺乏对学生上网行为的有效规范和正确引导，很容易使学生受到网络不良信息的负面影响；其次，学生对当前社会医患矛盾日益突出和医生道德水平明显滑坡等现象比较关注，并能由此认识到加强医学生医德教育的重要性，但对医德教育内涵的理解存在偏差，对医德教育的意义认识得不够深入；第三，学生对接受系统而全面的医德教育表现得较为期待，但现有的医德教育内容和教学模式已经不适应当今网络化社会的需要。因此，必须采取积极有效的措施，推动医德教育向着更加系统化、全面化的方向发展。
3.2对策及建议
第三终端市场主要包括包括了广大农村医药市场以及城市社区卫生服务站。国家和各地方政府无论从宏观政策上还是具体的实施办法上,在今年都有了进一步的落实,尤其是对城市社区卫生服务站的具体指导措施也在不断完善,明年将使之拥有一个更大的市场机会。而今年针对广大农村医药市场主要包括县以下乡镇卫生院、农村卫生所、诊所和部分城乡结合部的卫生所、私人诊所、厂矿企业门诊部等。他们不受今年各地药品招投标的限制,使许多药企尤其是处方药企业纷纷开始重视第三终端市场的开发。今年面对第一终端的药品销售,面临许多地区的药品挂网招标导致的价格降低和国家发改委针对药品尤其是抗生素类药品的降价措施,使许多处方药品在第一终端的销售陷入困境。第三终端尤其是乡镇卫生院、农村卫生所、诊所等小型医疗机构的发展潜力成为各药企的青睐的对象。
目前全国市场第三终端市场的发展非常不均衡,市场差异化也比较大,区域经济发展和农村医疗体系进展也不一样,各地医药商业渠道拓展第三终端的步伐也不一致。这些因素都直接或间接地影响着我们拓展第三终端市场的步伐。同时我们也应该注意到开拓第三终端的销售模式也比较单一,一是依托面对第三终端市场的医药商业公司平台,通过商业渠道资源间接开展第三终端的销售活动;二是企业自己组建专门从事第三终端市场开发的销售队伍,深入一线市场通过某种销售模式如推广订货小会等,深入挖掘市场,发挥当地卫生院等较大终端的能力开拓第三终端市场。无论哪种形式,哪种销售模式,我们的根本目的必须明确,那就是将我们的产品有效地向这些空白市场拓展。第三终端市场是一个高速发展的市场,同样存在市场竞争不断加剧的发展过程,明确销售目的,实时洞察市场环境的变化,尤其是当地区域医药商业渠道格局变化、农村医疗服务体系和城市社区医疗卫生服务的发展阶段,顺应市场变化,结合企业自身状况,走出一条符合企业发展方向的第三终端开拓模式。
企业的品牌和实力是开拓市场的先天优势,同样体现在第三终端市场地开发。品牌企业或具有开拓实力的企业在目前市场竞争口趋白热化的今天拓展第三资终端市场势必是一项很好的选择。但在开发过程中需要注意和重视的问题有以下两个方面: 1、利用品牌企业的知名度推动非品牌产品的销售
品牌产品的良好声誉可以作为打开第三终端的敲门砖,己经进入第三终端市场的品牌产品可以吸引客户,借助产品品牌和企业品牌,推广和带动其他非品牌产品的销售;没有进入第三终端市场的品牌产品,依托起己经营造起来的销售氛围,依靠己经形成的品牌产品的市场效应可以轻松地进入市场,抢占市场份额,提高市场占有率。
2、结合企业其他深度分销工作低成本针对第三终端进行人员配置
开拓第三终端市场实际上是我们深度分销工组的一部分,对于许多企业来说,首先让大家头疼的事就是人,人力成本、投入产出、人员编制增加带来的管理问题等等都是困扰大家的大事。而对于品牌企业来讲尤其是强势品牌产品的企业,打假工作是销售团队长期的一项任务,而假货最容易出现的地区就是在第三终端市场,我们完全可以结合企业的打假工作,配置第三终端市场的深入分销人员,将开拓第三终端市场和企业假货查处结合起来,既节省了资源又深入拓展了市场,一举两得,何乐而不为。
第三终端市场的特点是终端数量多、分散,单个终端消化量小而整体市场容量大,点多面广、需求量大、配送困难、利润低、风险小。这就决定了我们开发第三终端的模式主要是以通过医药商业渠道平台和企业自身组织的销售会议进行销售,会议销售成为第三终端开发最主要的销售方式。这种针对第三终端客户举行的面对面式的会议销售,非常关节的一环是我们销售人员的拉单能力。我们以前组织过很多这样的第三终端会议,会议订货的效果往往决定于业务人员的工作能力。相同的产品,相同的促销政策,相似的区域环境,不同业务人员参与的会议活动,订货量相差很远。因此,重视业务人员会议销售工作的能力是放在销售工作的第一位,也是唯一的无法让竞争对手仿制的东西。在目前市场竞争同质化产品、同质化销售严重的今天,加强销售队伍的软件建设,提高团队的工作能力是赢得这场战斗的法宝。业务人员的拉单能力需要通过集中培训和实战操练来完成。
第三终端客户业务达成后最主要的也是最难的问题是配送问题,开发第三终端对于生产企业来讲需要寻找具有区域市场配送能力的医药商业公司作为我们的合作伙伴,对于医药商业渠道来讲就必须建立自身建立和完善配送能力或寻找专业物流公司完成此项功能,这是开发第三终端的临门最关键的一脚。开发第三终端市场最主要需要解决的是配送和售后服务的问题。配送问题的解决原则是充分开拓和挖掘第三终端资源,以量取胜,摊薄配送成本。同时加强管理,在配送模式、销售管理、提高服务质量、扩大配送规模等方面争取低成本、高效率。
目前主要的配送模式有以下几种形式:
1、自建配送体系
2、成为两网定点单位或利用两网定点“中转模式”实现配送,充分利用政府支持
3、利用县级医院和乡镇卫生院作为物流中心
4、利用目前中国最健全的物流体系邮政物流网络
5、利用第三方物流
6、利用目前快速消费品的物流网络
(二)有效利用招标中介资源
医药卫生体制改革以来,为了解决药价高的问题,医疗机构实行了药品集中招标采购制度,药品集中招标采购工作一般按照下列程序进行。
(一)医疗机构组织有关部门或人员编制本期拟集中采购的药品品种(规格)和数量计划,经单位药事管理机构集体审核后提交药品招标采购经办机构(指医疗机构联合组织的招标采购机构或招标机构即招标中介)。
(二)药品招标采购
1.汇总各医疗机构药品采购计划
,组织专家委员会审核各医疗机构提出的采购品种、规格,确认集中采购的药品品种、规格、数量,并反馈给医疗机构。 2.确定采购方式,编制和发送招标采购工作文件。
3.审核药品供应企业(投标人)的合法性及其信誉和能力,确认供应企业(投标人)资格。
4.审核投标药品的批准文件和近期质检合格证明文件;
5.组织开标、评标或谈判,确定中标企业和药品品种品牌、规格、数量、价格、供应(配送)方式以及其他约定。
1.1感染性疾病的存在和疾病谱的改变
从20世纪初，英国的细菌学家弗莱明发明了青霉素，并通过临床实验证明它是有效的杀死和抑制炭疽杆菌、白喉杆菌、葡萄杆菌等革兰氏阳性细菌的广谱抗生药物。随着医学医药科学的发展，各种抗生素被广泛地应用于临床治疗感染病。一直到上世纪六、七十年代各种抗生素在对革兰式阳性病菌治疗的临床应用取得了重要的主体作用。而到了八、九十年代初以革兰氏阴性病菌感染为主，感染病发生了重大的变化，伴之而来的是真菌、厌氧菌感染率的上升。近几年来，新生的病菌和病毒又急速袭来，如SARS、禽流感、埃博拉、登革热等，更需要我们的医务人员以新的思维、新的理念、新的技术、新的药物及疫苗迅速的根除它。
1.2感染病药物的合理使用和对新药临床应用方面的学习、应用
随着现代医药科学的发展，各种新型和升级换代的抗生素飞速上市。当然这对于感染科医生和患者应该是一件好的事情，但一些临近学科的患者，(比如感冒、呼吸科疾病等)为了实现自身疾病的快速好转，也在不同程度上使用抗生素甚至过量使用，从而造成了极为不良的后果，引起了国家医务管理部门的高度重视，多次下发文件规范抗生素的使用。当然治疗的过程就是初步诊断、检验、用药、观察、进一步实施有效的治疗直至病愈。而对新型药品的使用更是要通过大量的临床使用，观察其治疗效果与有关该药在使用过程中所产生的副作用与不良反应，从而使医务人员在使用药物上更加合理。尤其是对抗生素的使用，而这类药物的使用集中在感染科医生上。所以正确使用新型抗生素及同类药物是感染科医生要学习和领悟的重点。只有通过自身医疗水平的提高才能教育好新参加医疗工作的医务人员，并扩展到整个社会。这在当前也是备受社会和国家医疗管理部门关注的重要问题。因此新的课题又摆在我们的面前，同时也说明了作为感染科医生接受教育和再教育的必要性。更重要的是感染科医生在新的知识理念指导下，对新接触受外来感染患者确诊和治疗方案的实施，对被感染者病理认知和对感染源的认定。比如此次对肆虐非洲大陆的埃博拉疫情的治疗和控制，我国毅然决然地派出了医疗队并取得了相当的成绩和宝贵经验。从感染学上讲，这次医疗救援行动是使我国医护工作者对埃博拉这种新的病毒有了全面的了解，在治疗以及发病原因有了深刻的认识，对感染学上的研究以及药物的使用也取得了长足的进步。对于这些来之不易的知识也成为对感染科医生在临床理论研究上进行再学习和再教育的重要资料，也说明了从实践中学习在实践中接受再教育并在实践中反复应用这种理论的重要性。作为这方面的管理人员更有义务在组织专业人员业务交流会上、学习资料的准备和充实等工作上把工作做细做好。
1.3多学科交叉
感染性疾病不是以单一的形式出现，它会呈现与多种疾病的交叉感染的综合性疾病。这为治疗的初期诊断带来了困难，所以感染学不能是单一面对和解决患者病痛的学科。感染科医生必须对大内科和其他内科疾病有一定的了解。在一定的情况下会同其他病科的医生共同解决患者的病痛。医疗知识的广泛性和全面性对感染科医生提出了更高的要求。继续学习与感染科相关的综合性医疗知识是非常必要的。20世纪90年代通过各方面科技人员的努力终于成功研究破解了基因－这个支持生命的基本构造和性能的新学科，并将这一科研成果引入诊断技术，为最终确定病原微生物做了方法上的补充。这一技术上的研究成功使人类在生理学、病理学、遗传学等领域里迈出了一大步，其实用价值涉及众多领域。好多以前解决不了的问题现在迎刃而解，好多以前似是而非的问题得到了确定的答案。这说明深入研究的理论的存在意义。作为感染病的医护人员应及时的学会和应用这一成果来探索微生物感染更深层的意义，找出救治感染病更新更快捷的方法。所以更好地利用外来的科研成果为己所用，这种转换更需要刻苦学习和实践。然而随着人类经济的发展，人员和物资的大量流动，自然和生态的负性改变，战争与自然灾害对人类生存环境危害的存在。还有极大一部分地区的人对环境卫生和传染病存在有着极大的认识误差。抗生素被广泛应用与污染致使耐药菌株的出现，为可能新的传染病暴发和快速传播提供了客观条件。
2加强感染科医生的继续教育
2.1继续医学教育内容必须紧跟时代步伐
近几十年来世界在医学基础理论和临床治疗上都取得了飞跃的发展。广大医务人员深感自己原有的知识已跟不上新形势的发展，非常有必要接受新的理念与临床技术。因欧洲黑死病的肆虐，使人类明白了传染病的严重性。随着显微镜的发明，人类清楚地看见并认识到了细菌———这个单细胞微小动物的存在，细菌为了自身的生存而产生的生存液体，这是直接导致人类生病或死亡的致命因素。而在客观条件充分允许的条件下它可以通过各种渠道(包括它的载体动物和植物、空气、患病者的唾液)进行直接或间接的传播。在人类消灭了众多传染病菌(如鼠疫、伤寒、天花)以后，随着时间的推移和客观条件的改变，新的传染病菌又先后出现在世界的各个地方。比如2003年的SARS、现在依然流行的禽流感、登革热以及新发现的埃博拉疫情。人类在承认客观事物是在不断地发展事实的面前，就必须以全新的理念去应对这一事实的出现，并从主观上去研究控制它。对传染科医生要广泛开展学习班，病理、临床研讨班更新他们的知识领域，提高他们对新知识理念的掌握和运用，使他们在临床实践中得到提高。
2.2重视学科交叉
现代科学不断地向高度细化、专业化发展，同时在某些领域又进行统一化和综合化发展使之系统化。医学界为了临床应用的需要首先细化了它的学科，即原来简单的内科细化成胸内、肾内、呼吸、肠道、消化等不同的专业科室，这只是让医务人员在某一领域的知识更加精细化、专一化，这是从纵向看。那么从横向来看其中各科更有着紧密的联系。这样的纵横联系就表明了从事医疗工作人员的知识既要有它的专一性，同时还要有综合掌握相关知识的能力。具体讲作为一个医务工作者在掌握了一项专长以外，在其他相关领域里尽可能地造就自己。只有这样才能使自己尽快成长、提高，尽快的适应客观事物的发展规律。具体一点即感染科医生要经常和大内科医生进行临床和基础理论的交流，掌握临床病原微生物知识，用以提高自己对感染病患者医疗水平的实力，从综合病情来处理患者病情。用药要根据患者的病情发展选择合适的用药途径、合理的剂量及给药间隔疗程，这样才能提高对危重患者的救治能力和重症感染的综合诊治能力。
2.3加强医院感染队伍建设
将医院感染科纳入专业教育体系，加强专业人员的业务培训，学习内容除医院感染学、医院感染管理规范、消毒隔离与防护等基础知识外，还应加强对传染病防治法、应急条例、传染病学、灾害医学等知识的学习。加强对感染性专科疾病的重视，增加感染性疾病专科医务人员学习、进修和交流的机会，可以使科室学术团队的科研意识、创新意识、临床能力等诸方面均得到不断提高和加强，学术队伍建设进入可持续发展的轨道。
2.4开展多种形式的继续医学教育
为推广本学科的新知识、新理论、新技术，积极申办各级各类继续医学教育项目，通过各级继教项目的举办，全面调动了感染科医生参加继续医学教育的积极性，增强了大家自觉参加继续医学教育的意识，提高了他们的业务水平和综合素质，促进教学水平、医疗水平和管理水平全面发展。广泛宣传感染病和医院感染预防知识，教育全体人员重视医疗活动中的隔离原则和无菌观念，了解各种传染病和感染致病菌的传播途径，做好针对性隔离措施。
2.5加强与国际间的交流合作
及时掌握全球传染病流行趋势，保持与WHO等国际组织的联系、交流和合作，建立全球性信息合作关系非常重要［2］。
3讨论
转化医学自提出以来取得了显著的医学、社会和经济效益，国际上转化医学已取得的成果使其成为未来医学发展的方向。我国医学的发展要顺应时展的步伐，大力培养转化医学人才是必不可少的策略。当前，我国医学研究生的培养主要分为两种类型：科研型和临床型。这两种传统的研究生培养模式在我国医学专科人才的培养中发挥了重要的作用，但其研究生素质的定向培养，尚不能满足转化医学理念的要求［5］。因此，转化医学理念对医学研究生教育，具有重大意义。
1.1转化医学理念可以激发学习兴趣实施转化医学教育，理论联系实践，可以激发医学研究生的学习兴趣。医学是一门实践性很强的科学。研究生经过了五年本科的基础知识、基本理论的学习，经过了本科临床实习期的观摩，已构建其知识体系，对各种疾病也有初步的认识。在研究生阶段，强化他们基础理论研究与临床应用相结合的意识，倡导其以患者为中心，以疾病的诊疗为目标。医学研究生在临床实践中发现和提出问题，并积极主动地去寻找解决问题的方法，自觉地查阅相关文献和资料，请教研究生导师。避免单纯以为目的，科研创新性差，成果应用前景渺茫的研究方向。这样的学习过程，能让他们逐步发现自己感兴趣的学习方向，能激发其继续深造的欲望，从而明确自己未来想要从事的研究方向，并在长期的教学、科研以及临床工作中沿着这个方向继续不断深入，不断探索，不断完善。
1.2转化医学理念可以培养团队精神一些重大疾病、多系统疾病从病因、机制、诊治到预防，涉及的因素众多，极其复杂，临床问题的解决靠单一专业学科医疗力量很难完成。这往往需要多学科的基础、临床人员组成研究团队，发挥各自专业优势，进行多学科交叉研究，通力合作、联合会诊，共同完成疾病的诊治。转化医学即倡导基础与临床科技工作者的密切合作，由临床研究者对疾病的进程和特性进行观察，提出科学问题，基础研究人员进行深入研究，然后将基础科研成果快速指导临床应用，为临床治疗提供用于疾病医疗的新工具，从而提高医疗总体水平。另外，医学实验技能课和动物实验课，也需要研究生们团结合作，齐心协力才能完成。研究生在接受转化医学教育的同时，就水到渠成地培养了这种互助、共进的团队精神。
1.3转化医学理念可以提升综合素质对医学研究生进行转化医学理念的教育，有利于培养具有转化医学能力的医学精英，进而有利于提高我国的医疗水平，促进医疗事业发展。在现今转化医学的时代，仅具有单方面的科研能力和临床技能是远不够的，转化医学理念主张高素质、综合型人才的培养，既精于科学研究又精通临床技能，有扎实的理论基础，能敏锐发现临床中待解决的问题，开展科学研究，具有丰富的多学科、多专业的知识，具有良好的团队合作意识和组织能力、交流沟通和协调能力，能组织多学科多领域的科学研究工作。因此，对医学研究生进行转化医学教育，可使其自身专业素质更加全面、系统，厚积薄发。
1.4转化医学理念为交流合作提供平台转化医学在实施的过程中，需要基础教学科研人员和临床医务人员频繁的交叉对话，使双方均能不断熟悉对方语言，进而促使转化医学变成双向通道———从实验室到病床，再从病床到实验室，依此形成良性循环。转化医学教育无疑为研究生的成长提供了一个学科交叉的开放式交流合作平台，鼓励多学科介入机制以完成研究项目的跟踪、系列研究。藉此互动平台，医学研究生可以不断提高与他人沟通交流的能力，提升个人的科研领导、科研协调的能力，建立联系网络，形成积极、和谐、互助的团队合作的局面，这也将最终促进其个人职业生涯的成长。
2推进转化医学教育理念的策略
对医学研究生加强转化医学理念教育，有利于培养具有转化医学能力的医学精英，有利于提高我国当前整体医疗队伍的水平，有利于跟进国际医学发展的步伐。推进转化医学教育理念的广泛普及，需从政府、高校、医院、企业等各层面齐抓共管，打造出蔚然成风的蓬勃局面。宏观把握制定转化医学发展的长期战略规划，联合医科、理科、工科等多方面的力量，组建跨学科多专业研究团队，搭建医学研究共用平台，建立促进转化激励引导机制，催生高层次研究成果，形成“产学研”一条龙发展模式［6］。以转化医学理念加强医学研究生综合素质的培养，具体包括如下策略：
2.1强化师资力量充分发挥专业优势，增选综合素质高、博学强识的授课教师，保证师资力量。为教师们提供交流的平台。可以在基础医学院和临床医院之间定期举办学术沙龙、会议、讨论会等，让不同专业方向的教师们增进沟通，取长补短，更新研究理念，拓宽研究思路，这样才能为更深入、有效地开展转化医学教学奠定厚实的师资基础。可以实行双导师制，如科研型的研究生可以选择临床医学的教师作为副导师，临床型的研究生可以选择基础医学的教师作为副导师。主导师和副导师联合为研究生制定个体化的培养计划，这样可使研究生们在基础和临床领域中得到全方位、深层次的指导和培养，有利于科研思维的拓展，有利于临床实际问题的科研化，能促进青年学子们的长足成长。
2.2优化课程体系转化医学的核心理念即打破基础医学与临床医学之间的固有屏障，建立彼此间的紧密联合。因此，在课程体系的建立上，适当减少公共课学时，确立以基本知识、临床应用、实验技能为重点的教学内容，将基础课程和临床课程有机融合，以疾病为基本元素讲授相关知识，围绕临床问题的各个方面（从病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等）展开启发式教学。重视综合性的系统生物学的教育，增进医学生对学科之间的交叉和基础医学知识与临床医学知识之间的衔接融合的理解，在理论层面真正跟进转化医学的思维模式。实验课程应适当减少演示性和验证性实验，加强综合性实验和设计性实验课程的开设，充分调动研究生的主动探索和创新精神，培养其对知识融会贯通的能力。另外，科研工具和方法学的教学亦是必不可少。良好的文献检索、文献综合能力，扎实的外语功底，医学统计学的熟练掌握和应用等，均有助于医学研究生合理知识体系的构建，为今后顺利开展科学研究提供知识储备。国内很多高校调整学科结构，目前增设了转化医学二级学科，这为医学成果的转化和转化医学人才的培养提供了良好的孵育基地。
2.3拓展实践应用目前医药行业在基础、临床、新药和器械研发等各个环节存在严重的脱节现象，基础研究人员不重视研究成果解决实际问题的可行性，临床医务人员不能跟进国内国际的前沿科学问题，药物和器械临床试验不能紧贴临床的实际需求，这样造成了大量的医疗资源的浪费。实现转化医学理念，需要政府机构、医院、高校、高新科技企业等多方面力量来共同推进，需要不同学科背景的人员切实合作，才能形成“产学研”一条龙的发展模式。在研究生培养模式上，应鼓励他们积极参与社会实践，启发其获得科研灵感，培养自己独特的科研兴趣和方向，并在长期的职业生涯中努力践行。
3结语
一、医学生PBL教学模式的基本要素
1．设立问题很重要，因为问题是学习的起点，所有的学习内容是围绕所设立的问题架构出来的；2．问题的设置应该和临床医学生未来可能面对或遭遇的现实状况相对应，并没有一个固定解决问题的方法和过程；3．学生担负起学习的责任，把以老师为中心转变成以学生为中心；4．强调团队合作精神和自主学习能力，讲述法的教学方式不能作为主要学习方式；5．教师的角色是作为知识建构的学科专家、信息的咨询者；6．当完成一个问题或完成一个课程单元时，积极进行自我评价和小组评价。
二、PBL的教学模式在医学教育过程中的实施方式
PBL教学法是跨学科的学习教学方式，改变了传统的教学方法，让独立的知识点化作整体的知识链，进一步突出“以问题为基础，以学生为主体，以教师为引导”的教学理念。[9]目前国内外许多医学院校实施PBL教学时各有所异，但其中心内容相差不大，一般分为提出问题、建立假设、收集资料、论证方案、归纳总结等步骤。1.组成教师指导和学生学习小组，根据临床场景提出问题、建立假设由多学科的临床和专业的人员组成问题设计小组，设立问题，建立好完善的学习模块[10][11]，如消化道出血和休克、心肺功能衰竭以及心脑血管疾病等，设立对某一病例的PBL手册，提供给教师、学生、模拟病人，让他们组成真实或虚拟的场景，在公开讨论课上，围绕相应的问题进行讨论。2.查找资料，探索问题每一个单元学习结束后，可以安排一至数天间歇，在这段时间内学生可通过教材、软件、参考资料、图书馆等学习媒体对此病例的发病情况、病理生理、解剖、诊断、治疗等方面的问题查找资料，寻求答案。3.讨论并提出新的问题，得出报告结果每一次的讨论都会有相应的主题，首先会针对患者各种辅助检查结果提出问题，由学生对某一症状或体征进行发病机制分析，接下来会针对患者的治疗疗效以及出院后的康复治疗进行分析，另外还要对医生的关怀职责进行讨论，由学生将这些信息和之前有用的信息进行整合，形成一个完整的知识框架。4.归纳总结，进行反思教师将每小组学生多次的讨论结果进行汇总，指出问题，提出意见，归纳得出正确结论。此外，小组成员不仅需要反思自己在案例学习中的学习态度、效率，而且要思考改进的方法和提高团队协作效率的途径，使小组在接下去的案例学习中发挥更大的效能。作为教师，也要思考怎样为学生创造一个更加良好的学习环境和学习气氛，帮助学生更快地适应新的学习环境和PBL的教学模式。至此，一个核心专题的学习方告一段落。概括起来说，PBL教学模式即是学生在老师的引导下，围绕每一个教学模块中包含的核心知识或问题展开主动学习，经过提出问题、建立假设、自学解疑、论证假设获取医学知识的逻辑过程。[10]
三、PBL教学模式在医学教育上的优点
目前PBL的教学模式在培养创造型的医学人才过程中，会有着传统教学法无可比拟的优点。[12]具体表现如下：1.提高学生的创造力和自学能力PBL教学模式强调以学生主动学习为主，通过学习者的自主探究来解决问题。在这个学习探究的过程中，老师所起的作用仅仅是引导，学生才是问题与知识的发现者，这能够使医学生及早树立自学意识，在遇到疑问时能主动地问“为什么”，并自觉地通过各种途径查找合理的答案，打破传统的照本宣读、被动接受的学习模式，可以增强了学生的自主性和创造力。2.可以更好的培养学生团队协作能力和解决问题的能力PBL教学模式下的医学生大多具有较强的自主获取知识的能力，学生通过自己发现问题，自行查阅资料，和老师与同学进行讨论，这种知识体验的获取过程更加能够加深学生对知识的理解及应用，使学生的各项综合素质都能得到有效的提高。3.有利于学生医学知识的整合运用，培养临床思维PBL教学使医学生在学生时代就面对具体的临床问题。一个真实的病例能够包含各基础学科和临床学科的知识点，使医学生能够培养以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，逐步具备成为一名合格医生所要求具有的比较全面贯通的医学知识和临床思维的素质。总之，PBL教学法使学生的学习与思维方式得到明显发散与提高，更加有利于培养创造型和开拓型医学人才。[13]
四、PBL教学模式在医学教育的现状
根据国内外各院校实施PBL的经验，笔者认为，中国式PBL教学的改革存在以下几点问题：1.师资不足PBL是一种导师制的教学小组形式，如果一个班级（30－40多人组成）被拆分为几个小组，对于教师的需求数量显然明显升高。此外，PBL教学对教师的素质和能力要求也较高。[14]教师不仅需要转变传统教学观念，树立正确的PBL理念，掌握PBL教学思路和实施方式，还必须了解PBL实践过程遇到的问题及其对策等。因此，教师的素质和能力，决定了PBL教学的效果。2.教学条件不足PBL教学对场地、图书、网络等教学设施有较高的要求，因为缺乏足够的信息，所以必须扩大图书馆藏书量，添置必要实验设备、教学仪器及电子工具等，才能满足学生拥有足够信息来源的需求。但是教学资源的匮乏不单单是PBL教学的缺陷，也是传统教育模式的缺陷。3.现成的PBL教材缺乏由于PBL目前仍处于试行阶段，还没有一部适合其教学使用的教材。特别是医学院校，目前的传统教材是不符合PBL的教学模式和要求的，因此，如何重新编写教材成为推广PBL医学教学的关键问题。4.学生自主学习条件的欠缺我国的医学生基本上是从高中毕业后直接考入医学院校，学生自主学习能力并未得到很好的开发，如果让学生们突然接受PBL教学，会使不少学生觉得无所适从。因此，如何转变学生的思想，提高学生自主学习、搜索信息、整合判断、表达交流、团队协作等能力，也是PBL教学的方向之一。
五、关于PBL教学的几点考虑
PBL是一种新的教学模式，如果要求所有的老师、学生在中国传统教育体制下，马上认识、接受，甚至实践，并不是一壶茶的时间可以完成的。虽然在国内有医学院校已经开展试验性PBL教学，但尚未普及。因此，我们的医学生的PBL教学模式改革可以从以下几方面进行。1.应该加强医学院校的教师对PBL教学模式的学习教师传业授道必须获取更多关于PBL教学的方法，国内外关于PBL教学的文献阅读、总结，逐步使教师从观念上认识、了解、接受、体会，从而形成PBL教学思维。我们根据医学生上课的特点，把内科的PBL教学按照医学系统进行分类，对不同专科的教师进行单独培训和PBL学习选修课，以尽快让相关专科教师更加快速熟悉PBL教程。2.临床PBL教学是进行PBL教学的突破口因为临床所遇到的问题和书本上的知识并不完全吻合，这种情况下，应根据临床实际情况所提出的问题，围绕问题去组织PBL模式的课程，如组织一次课对临床真实病例进行讨论，践行PBL学习的思想，以便启发学生自主学习能力。3.不能对医学生过于强调参与PBL教学模式由于医学是一个需要大量时间和实践证明的学习过程，对于临床医学中需要牢固掌握的理论，如仅仅通过PBL教学难以使所有的学生都充分掌握，而且PBL教学对学生的要求也十分高，学生免不了会产生压力，强制实施PBL教学会引起消极的反应。医学院校教学方法的改革需要大量的人力、物力，PBL教学模式的启用与实施更需要教育资源的投入和转变观念。教学不能再是填鸭子式教育，应启发学生思维，培养具有创造力的医学生。为了让学生以后更快适应临床实践，大家都应该积极参与PBL教学，这样医学生教学方法的改革才能取得实效。
作者：周袁申 李婷 郭力恒 单位：广东省中医院
(一)医患关系的现状
近年来，伴随着医疗体制的改革，医患矛盾、医疗纠纷、医患诉讼以及医闹现象等呈现上升趋势，紧张的医患关系已经越来越成为社会关注的焦点。尽管新医改已着力解决“看病难、看病贵”的问题，加强基层医疗卫生服务建设，缩小城乡的卫生差距;不断增强与完善法律与保险机制，保障医生和患者的权利;增强医务人员的职业道德素质等等。这些措施在一定程度上可以缓解医患关系紧张的现状，约束一些违法犯罪行为的发生，医患关系紧张仍旧是焦点问题。总体而言，患者不满情绪增加，医患双方缺乏信任和相互沟通。这种信任危机的一个重要原因是人们在“看病难、看病贵”以及“以药养医”的固有认识的影响下，对医务人员的医德医风存在质疑。当医务人员与患者及其家属在诊断、治疗过程中，发生矛盾或纠纷时，就容易被激化。一旦这种矛盾或纠纷缺乏有效的宣泄和解决途径时，就会被扩大化，进而产生严重的社会效应，带来“集体不信任”。这一问题的产生与医疗信息不对称、医患双方缺乏有效的沟通有密切的关系。在医疗行业中，医患沟通有助于改善思维定势、增进医患间的信任，减少纠纷，使医生与患者实现双赢。
(二)医学生沟通教育的必要性
在我国医疗改革的特殊时期，许多医疗纠纷是由于医患双方沟通不够，导致不信任感增强引发的。通过沟通可以让医患之间突破固有的思维定势作用，让医患双方可以了解彼此的心理需求，增强信任感。同时，医学是自然科学和社会科学相结合的学科，而且医学的主要研究对象是“人”，医疗工作的有效开展，不仅要专业知识深厚、职业道德高尚，而且要有高度的社会责任感、高尚的人文精神，还要有良好的心理素质和沟通技巧，能够妥善应对工作中的突况，在医疗过程中注重与患者、与家属、与其他医护人员，甚至是与社会大众的沟通与配合。当前我国的医学生沟通技能缺乏令人担忧，一方面医学生自身仅重视专业知识和技能的发展，忽视人文素质的提升，不注重对患者的人文关怀;另一方面我国的医学专业长期受生物医学的影响，在人文素质教育方面留下了很多遗憾，在沟通教育方面还很薄弱。因此，医学生的沟通能力和换位思考的思维能力亟待加强。
二、医学生医患沟通教育的现状
所谓医患沟通是指医患双方所进行的既包括疾病诊治，也包括同疾病诊治相关的心理、社会等因素内容的信息交流，这种信息交流主要是围绕患者健康及诊断治疗进行的。医患沟通教育就是利用形式多样的教育活动引导医学生树立科学的理念，具备良好的沟通技能与应对能力。当前医学教育长期存在着过分关注学生专业知识和技能，忽视人文道德及人文素质的培养。不少学生在医患沟通方面，没有系统的医患沟通心理学、社会学等知识，人际交往、沟通能力弱，独立解决实际问题的能力弱。这种情况将不利于医学生在今后具体的临床实践中，妥善处理医患矛盾，维护和谐的医患关系。当前我国医学生医患沟通教育存在的具体问题主要包括六个方面。
1.沟通教育课程不系统、不全面。
在美国等一些国家，在医学课程的设置中，沟通技能的教学是课程的核心环节，每个学年都安排有医生、患者和社会课程，将医患关系教育贯穿教育的始终。与西方国家不同，在我国当前的医学课程设置中，有助于提升医学生人文素养的课程学时偏少，且内容空泛，关于医患沟通教育没有统一的规定、无纲可依，内容分散。
2.教学方法缺乏针对性和实效性。
在教学中仅涉及简单询问病情、病史，并没有病情治疗交待，医患之间意见交流等具体的沟通培训内容、医患纠纷的案例及问题讨论缺乏，致使学生在学习过程中仅仅具备了专业知识，而缺乏必备的沟通知识与思考能力。
3.医学沟通教育在见习或实习等具体实践中缺乏付诸实施和检验。
在医学生见习和实习阶段，学生拥有与患者直接接触的机会，但多数临床带习老师包括学生本人都将重心放在了临床技术上，而对沟通技能相对忽视，错失了进行沟通实践的最佳时机。
4.医患沟通教育考核的标准不科学，不能客观地评价教育效果。
部分医学院校针对学生的沟通教育往往通过与固定的标准化患者面对面地交流，并流于固定模式，对先后沟通的内容都有固定要求，这种以分数为考核标准的教育难以收到实效。
5.教师教学中对医患沟通教育的重视不足。
由于教学科研的学科专业性强、任务重，教师关心学生的专业知识及临床技能，而对医患沟通教育长期忽视，缺乏相应的师资力量，研究领域差异大，教学基于经验，缺乏系统的理论知识与专用教材。第六，医学生自身缺乏必要的知识储备和心理素质。现在，许多医学生自身缺乏人文知识，法律意识、法律知识淡薄、不足，在遇到复杂情况时，无所适从，不能恰当地应对患者。另外，现在一些新闻媒体，遇到医疗纠纷事件时，会有意炒作，加深了民众对事件的误解，同时也给医学生带来一定的心理压力，使他们在遇到医疗纠纷时缺乏自信，紧张、焦虑，不敢与人沟通。
三、增强医学生医患沟通教育的对策
医学生的医患沟通能力不单单是人际交往的能力，更是其职业认知、职业态度能力等的综合体现。在当前医患关系紧张的现状下，引导医学生正确认识沟通教育的重要性及其现存问题，在日常的教学与管理中增强沟通教育的实效，将有助于和谐的医患关系的构建。
1.改革课程体系，改进教学方法。
目前，我国仅有少数医学院校开设《医患沟通的课程》，大部分院校仅是在《临床导论》《护理学导论》中涉及到沟通教育的内容，导致沟通教育在教学中所占比重较少，重点不突出，教学效果不好。因此可以借鉴西方国家的先进经验，把开设沟通教育的专业必修课程，纳入到教学计划中。同时在教学中可以模拟临床上常见的医疗情景，提高学生的应对和处理能力，还可以邀请校内外的专家举办专题讲座，以前辈们的良好行医风范来影响学生，拓宽学生的思维空间。
2.将医患沟通教育纳入到日常的临床实践中，用实践来检验理论。
医学是一门服务患者、服务社会的技术性、社会性很强的学科，应在实践中培养学生的服务意识。在见习或实习过程中，带习老师应将沟通教育渗透在每一天的临床教学中，在保护患者、尊重患者意愿的情况下完成教学任务，对学生进行临床思维与人文素养的结合训练，让学生能够针对不同患者多形式、多层次进行沟通，在实践中循序渐进地总结沟通经验，建立良好的医患关系。
3.完善课程考核评价体系。
良好的规章制度的执行，还需要完善的考核评价体系来保障实施，各类医学院校长期以来忽视对沟通教育的评估。以往的考核都是通过书面的或利用固定模式的交流进行考核，缺乏针对性。在今后的考核中，除了侧重专业知识外，还应对沟通技能进行考核，可以通过真实临床考试法，告知学生需要完成的任务，如告知病人坏消息等等，也可以通过调查法与量表法相结合的方法反映沟通教育的实效。同时，在教学测评中，还可以对教师的沟通技能与专业素养进行考评，提高其教学与临床带教水平，更好地发挥言传身教的作用。
4.加强人文知识教育，重视医患沟通能力的提升。
医患沟通能力作为一项重要的人文技能，在医学生教育中应占重要地位。加强人文知识教育，提升医学生的人文素养对于提高医患沟通能力有重要作用。高校思想政治辅导员和代课、带习教师应提升自身的人文素质，同时在教学与管理中增强互动性，给学生更多的提问、沟通、交流的机会。具体可以通过:开办人文教育的系列讲座，采取灵活多样的授课方式，提升医学生的学习兴趣及乐趣;开展类型多样、健康向上的校园文化活动，如演讲比赛、摄影展、艺术节和科技文化节等，提升其兴趣爱好;通过类型多样的人文社团建设，如音乐类、书画类、体育类等，组织开展多项社团活动，陶冶学生情操。
5.实施体验教育，进行社会实践。
在现实的学习过程中，医学生往往存在内心理想与社会实践、社会角色扮演与内心感受等多重矛盾与冲突。通过开展医学生社会实践教育，可以将其内隐的知识与外显的能力相结合。可以组织学生在见习、实习之余，开展志愿者服务活动、“进社区服务”活动、健康咨询与教育活动等。通过这些活动为学生提供一个与患者或亚健康人员直接沟通的机会，从而提高学生的实际沟通能力。
6.医学生自身要注重提升自己的人文素养和心理素质。
1.医学生行为存在严重的失范，影响和干扰良好行为习惯的形成
比如缺乏公德、论文造假、不尊师重教或者考试作弊等，这些问题和现象均在不同程度上影响着医学生良好职业行为习惯以及伦理规范意识的形成、培养，继而进一步影响其今后上岗操作。
2.教学和课程设置中过于重视技术忽略了伦理教育
很多医学生在学习期间简单地认为只要熟练掌握专业操作技术即可，对于医学伦理学方面的知识不够重视，认为其可有可无，其实不然当医学生进入到实践工作岗位以后，若缺失良好职业人文素养，很容易迷失在价值困惑或者道德困惑中，影响和干扰其人生道路。
3.缺失无私奉献的意识和竞争，同时拜金主义、利己主义以及单纯经济主义等现象严重。
因受利己主义的干扰以及影响，部分医学生以及医生在学习和工作中多做一点就会抱怨，遇到困难或者加班等退缩，再加上社会主义经济发展速度的加快，拜金主义思想的影响，使得部分医学生和医生过于追求个人经济利益，而使得医疗服务逐渐商品化，自愿奉献的人逐渐减少，一味追求个人利益以及经济指标，而缺失作为一名医生应有的素养以及道德。
二、加强医学生医学伦理教育的分析
1.加强医学生医学伦理教育的必然性与重要性
医学伦理学所研究的内容主要为医学道德，经医德现象研究，将其所表现于医德关系中各种问题矛盾和其发展规律揭示出来，医学伦理学着重从三个方面对医务人员提出了要求，即医德伦理、医德实践以及医德规范。目前就国内医患关系来看，普遍都比较紧张，医患纠纷事故频发，所以加强医学生医学伦理教育，使其成为一个技术精湛以及具有良好医德的医生应变得尤为重要。加强医学生医学伦理教育的必然性与重要性主要表现为以下两个方面：
（1）和其他行业工作者相比，医疗工作自身的特殊性要求从事该项工作的人要更为严格地按照职业伦理要求和规范操作
在工作中不仅要及时缓解患者疼痛，同时还应保护好患者隐，尊重其人身权利，若忽略了这些很容易发生医疗纠纷。对此，只有医务工作者具备良好职业伦理素养和规范意识，自觉约束自身行为，才可更好地担负起自身工作使命，减少和避免医疗纠纷的发生。
（2）因医疗工作自身比较繁杂
一旦出错很容易引起医疗纠纷，严重时还会引起医疗事故，在这种形势下对医务工作者的伦理规范意识和技术水平所提要求也就更高。只有具有良好伦理规范意识以及道德操守，同时具备高水准职业道德的医务工作者才可更好担任起作为医师的责任，本着对患者负责这一态度，严格按照规定和要求操作，且甘于奉献，能够和他人进行密切配合，以此最大程度避免和降低错误、医疗事故的发生。
2.对策
基于上述医学生伦理教育所存问题和加强伦理教育必然性的分析，下面就如何加强医学生医学伦理教育提出相关对策：
（1）改变以往陈旧教育观念，加大伦理教育重要性的宣传，正确引导。
不管是教育者，还是受教育者均应改变其以往的陈旧教育观念，将专业理论知识、实践技能以及人文素养的学习与培养有机结合，强化医学生人文意识。充分利用现有的各种媒体技术宣传医学伦理教育重要性，比如网络、报纸以及电视等。同时树立先进榜样和典型，正确引导学生，从而帮助其提升自我修养，使其伦理规范意识得到增强。
（2）合理且有效地应用各种教育方式和培养方法。
在教学中应避免照本宣教和教条主义，综合考虑学生自身情况和当前医学行业的需求，和临床实例有机结合，经具体实例的分析，使学生认识到伦理教育重要性。或者设定相应的医疗工作场景，要求学生来扮演病人，以此实现换位思考。构建合理且有效的课程体系，大力实施课外教育，比如讲座、心理咨询、卫生服务、知识竞赛以及社会时间等，充分利用网络实施现代化教育，加强学生人际协调交往能力、心理素质、沟通能力、应对突发问题能力、创新能力、相关法律法规理解能力和应用能力等的培养。此外，还应健全医学伦理教育方面的评价体系，综合考核与评价学生各项素养和能力。
三、小结
1．非法行医未能根本遏制
非法行医首先以无证行医最为常见，主要是未取得《医疗机构执业许可证》“黑诊所”的诊疗活动，与无行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传招摇撞骗，或打着医学科研、包治神效等幌子误导和欺骗患者的诊疗活动；其次是医疗机构聘用非卫生技术人员行医，或者出租、承包科室，超出许可登记范围执业，利用B超非法鉴定胎儿性别，及选择性别地进行终止妊娠手术等行为。非法行医未能从根本上遏制，还与一些群众就医安全意识不强，加上科普知识缺乏，贪图方便、省钱、省事，特意到非法行医处就诊或自愿接受其治疗存在直接关系。监督机构在处罚取缔中就常因为法不责众而不了了之。统计显示，近十年来全国各县乡镇共取缔无证行医达25．1万户次，吊销医师个人行医证照1110张，有3201户的医疗执业许可证被吊销。值得注意的是，基层非法行医行列中还包括一些由于制度变革未及时规范的无证诊所与行医人员。此类诊所与人员又分为两类，一类是1994年原卫生部颁布实施《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）前已取得卫生行政部门登记许可证照者，由于《条例》未对他们如何有效衔接过渡作出明确规定，《条例》实施后又因其本身年龄大、文化程度低等原因至今仍未取得执业资格，从而导致一直处于无证行医状态。另一类是随着城镇化改革的加快，近些年来许多地方的村子改为居民区，原已取得医疗执业资格的乡村医生，必需按照在城镇实行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》申领新证，不再适用《乡村医生从业管理条例》。而这些村改居后的乡村医生，大多也受年龄与文化程度限制很难考领医师资格证书，因此也无法取得执业许可证。结果，这些诊所和人员都变成无证行医。而他们实际上长期就在本地行医为生，得到当地群众的认可，加上当地医疗卫生服务的需要，要加以取缔都比较困难，进行也有难度。事实上他们与社会上到处流窜的非法行医者有所区别，属于历史遗留问题，如何处置还待进一步研究。但无论怎么说，非法行医的泛滥，特别是那些招摇撞骗的江湖郎中到处流窜，近些年来已引起社会公愤。一是它威胁着人民群众的身心健康和生命安全。由于大多数都没有行医资质，没有专项技术设备，缺乏医疗防范意识和急救措施，以及药品来源不明和质量低劣，导致医疗事故频发，对就诊者造成伤害，甚至给患者造成无法挽回的严重后果。二是它扰乱了正常的医疗市场秩序。非法行医者常常以营利为目的，随便设点开设诊疗科目。这些行医点虽然投资少，条件差，设施简陋，却收益快，可以逃避卫生执法人员的检查，迅速挤占医疗服务市场，造成卫生市场的不对称性，扰乱医疗服务市场管理秩序。三是它增加医疗纠纷概率和影响社会稳定。非法行医者往往无法保证医疗质量，误诊、漏诊经常发生，常常延误疾病的最佳治疗时机，从而导致严重后果，造成医患冲突频频出现，并由于缺乏有效监管，一旦发生事故纠纷，往往溜得很快，采取逃跑与躲避的方式，极易引发。
2．虚假医疗广告监控不力
虚假医疗广告泛滥，是长期以来公众对有些媒体与医疗机构罔顾社会公德的一大不满。由于受经济利益的驱使，这一严重危害人民群众的现象几度泛滥成灾，甚至像鱼鳞片一般贴满大街小巷与居民住房的楼房门壁。后来虽然几经惩罚打击有所收敛，但时下仍不时有医疗单位与一些媒体唯利是图，见利忘义，置国家法律法规和道德准则于不顾而见诸报刊电视，引诱病急乱投医者上钩。比如，福州市卫生监督所联合工商部门曾对医疗广告市场进行过一次较大规模的整治，共监督检查医疗广告52件，其中违规的达39件，占75％。违规广告行为主要表现有：未经批准擅自刊登，擅自变更医疗广告证明内容，夸大宣传药品或疗法的功能、疗效，文句中出现根本不存在或不可能做到的医效，如“祖传秘方”，“药到病除”，“名医传授”，“治愈各种疑难杂症”等用语，或者出现“XX博士、专家”等医学高级专业技术职称头衔。时下，随着人们经济收入和物质生活水平的提高，爱美之心趋于普遍，一些行医者则开始做起非法医学美容、美体服务牟取暴利的美梦而进行虚假宣传，在一些媒体上明目张胆地自吹自擂，误导消费，这是基层卫生行政监督值得警惕的又一个新动向。
二、监督不到位的主要原因在于体制本身还不健全
从实际情况看，基层医疗卫生行政监督中存在的上述问题，都无不与监督体制存在漏洞缺失有关。
1．相关法律法规仍有缺失
自从上世纪八十年代各领域开始全面改革开放以来，新出台的医疗卫生法律法规、部门规章相当多，但由于新情况不断出现，以及时间跨度大等原因，导致其中有些法规变得相对滞后，相互难以衔接，甚至出现矛盾，不能切实解决医疗卫生服务行业冒出的新问题，难以对一些违法违规行为起到规范作用。例如，《条例》是1994年颁布的，其中有些内容就与后来的实际情况不相适应。如向社会开放的部队医疗机构监管职权的归属问题，医疗机构区域设置规划与市场经济发展的关系问题，危重病人因某种原因拒绝抢救的医院法律责任问题等，《条例》当时都没有作出明确规定。还如，《条例》的某些条款与后来新的一些相关法律规定衔接不紧，如医疗机构的犯罪行为与《刑法》的规定不太一致，《条例》规定的卫生技术人员与《执业医师法》中关于医师执业资格的规定存在矛盾，医疗广告与药品宣传广告的专门法规与《药品管理法》和《广告法》之间有的条款前后不对应等等。此外，近些年来的一些新形式的卫生医疗活动，法规上尚存在空白，无法可依。如社会上以义诊、体检、免费体检等名目，从事医疗活动、推销药品及各种治疗仪器械等现象，就找不到明确的法律规定。又如，《执业医师法》到底适用不适用无医师执业证书人员，《条例》中的“医疗机构”究竟怎么界定，以及这两个法规在取缔、打击非法（无证）行医行为时调整范围怎么认定等，在执法过程中也都争议很大。再如，在《执业医师法》《条例》及其《实施细则》中，均未对被卫生监督机构没收后的药品器械的保存处置作出相应规定。因此，尽快填补或完善有关法规，也是当前加强医疗卫生行政监督的一大迫切需要。
2．机构与职能尚未理顺
目前全国承担医疗卫生监督职能的主体有两种，一种是卫生行政部门，由卫生厅（局）的医政部门直接进行监督管理，另一种是移交或部分委托给专门的卫生监督机构。例如对医疗市场的执法监督移交给卫生监督机构，而医疗机构设置审批和校验工作仍留在卫生行政部门。不同的省市主体不同，同一省市的县区也不尽相同。体制的不统一，执法分散，使监督有时无法有效统一实施，监管效率变低，力度减弱，效果转差。机构与职能没有理顺，也使得卫生监督在日常工作中与公安、工商、药监等部门的综合执法、联合执法协调变难。在实际生活中，医疗卫生行为常常涉及房屋出租、流动人员管理，及计划生育、医疗广告、药品管理、医疗纠纷等问题，甚至涉嫌非法行医罪的立案查处等，都与这些部门的履行监管职责有关。如果本系统自身都不统一，政出多门，各自为政，那与其他部门密切配合就会变得更加困难。我国目前专门从事卫生行政监督工作的人员共有以下三种身份：第一种，实行公务员管理，约占3．3％；第二种，参照公务员管理，约占16．3％；其余绝大部分属于事业单位编制。卫生监督人员身份的多样化，反映了卫生行政监督机构的性质和地位不统一，难以制订统一的法律法规，也表现了卫生监督体制改革的不彻底。当然，把其中大量人员列为事业编制，从政府精简机构的角度考虑有道理，但对于卫生行政监督而言，如果长期名份不全或没有名份，肯定会给工作带来不利影响。众所周知，我们的医院多数是公办，如果对他们实施监督的不是行政部门及其公职人员，就有“名不正，言不顺”之嫌，工作也较难开展。同时，在实施卫生监督执法过程中由于身份不明确，权威性必然受影响，乃至引起暴力抗法。
3．队伍和人员数量素量缺保证
由于对卫生行政监督的机构和人员编制没有统一规定，这一方面基层存在的第一个普遍问题就是执法力量不足。据笔者统计，目前全国卫生行政监督人员虽然达94000多人，但越往任务更为具体艰巨的基层人数反而越少。以福建而例，目前省卫生监督所编制80人，在编70人；南平市50人，在编42人；到了延平区这一级，编制反倒仅18人，因人手不够，只好聘请4个兼职人员。据此可以看出，越是基层缺编越明显。基层直接面对成千上万个监督对象，五花八门的医疗活动，监督执法任务十分繁重，不仅要承担县（市、区）乡（镇）村（居）的医疗卫生监督工作，而且还要承担传染病和其它卫生监督工作。在人员严重不足的情况下，要使监督工作的质量有保证，就需要每名监督人员付出更大努力。实际上由于人手紧，基层很多卫生监督机构长年疲于应付，难以积极有效地对越来越多的行医人员与频繁的行医活动实施严格监督，与政府和社会的要求也就常存差距。根据《卫生监督体系建设与发展研究报告》测算，按照履行职责的需要，基层卫生监督人员与实际需要之间普遍存在34％以上的缺口。尤其在当前需要集中力量切实整治医疗卫生服务秩序之际，人员数量不足显得尤为突出。若不能得到及时解决，监督不力，监督覆盖率低，监督质量不高就难以避免。基层卫监队伍人员存在的再一个问题是素质整体不高。基层医疗卫生行政监督始于改革开放以后，起步晚，起点低。上世纪九十年代初，各县区卫生执法监督所成立以前，公共卫生监督执法由各地防疫部门承担，医疗卫生监督执法没有专门的执法队伍，职责主要由各地卫生行政部门医政科承担。此后按上级要求实行机构改革以后，各地刚成立的卫生监督所为解决工作人员问题，采取权宜之计，一部分人直接从原卫生防疫站划转过来，但他们以前从事的都是公共卫生监督执法工作，对医疗卫生监督比较陌生。另外，则降低准入门槛，放宽录用要求，从外单位调入或从社会录用。由于这一历史原因，迄今为止，基层卫生监督队伍总体上学历层次偏低，知识结构不合理，专业人才缺乏，能力素质普遍有待提高。不少人是改革之初涌入卫生监督执法队伍的，甚至是无大学学历、无职称、无专业技术的“三无”人员。据统计，2008年时县级卫生监督员中曾有43．3％仅是中专或高中学历。少数学历高知能强的年轻人由于社会地位不高、收入少而外流，呈现人才流失的“剪刀差”趋势，使队伍构成更不合理。加上岗位培训和继续教育工作没有到位，外出学习机会偏少，即使没有流出，也是知识更新慢，观念陈旧，工作在低水平重复。工作人员知识能力这种结构显然很不适应新形势下医疗卫生行政监督的需要。
4．经费投入不足
基层卫生行政监督目前存在的又一突出问题是财政投入不足。卫生行政监督属于纯公共产品，理应全部由公共财政埋单。但基层各地政府的财政投入普遍偏少，使执法监督工作连必备的交通、采证等物力配备都存在缺口，直接导致监督频次不够，覆盖面不广，监督质量得不到保证。另一方面，也使得卫生监督人员的劳动价值得不到应有体现，有的地方甚至连人员工资都没有保障。为弥补经费困难，有的县区只好巧立名目，靠行政收费来补充。据权威人士调查，长期以来基层政府对卫生监督的筹资职能严重缺位，由财政完全提供经费的仅占所调查机构总数的18．2％，有35．8％的基层政府只承担卫生监督活动所需经费开支的50％，有0．5％的机构国家财政完全没有投入。即使在能够完全承担的地方，其投入也离切实履行监督职能的需要有较大差距。有学者调查温州市卫生监督机构财政情况后指出，目前卫生监督机构的预算外收入占到其全部收入的30．46％（审批、监测、培训、体检、检验、罚返等），地市级卫生监督机构财政拨款的87％用于人员和社保经费，县市级则超出100％，几乎没有任何业务经费。经费缺乏保障，导致很多基层所站平时要用较多精力搞创收来维持业务工作开展和职工福利待遇，不能认真全面地开展监督活动，有时连正常的监督行动都顾不上。当然，不可否认，卫生监督体制还不健全也不排除其他一些社会不良因素的影响。比如，由于医政监督工作所管理的对象绝大部分是本系统的单位和人员，关系网错综复杂，人情压力重重，在监督中有的人难以突破“关系网”、“人情网”的压力，认为走走过场、摆摆样子就行了，不必动真格。于是，实施约束、申诫或处罚，有时表面看非常严厉，力度很大，处罚金额不小，但随着工作的难度的增加，被监督者抵触情绪趋大，“雷声大雨声小”、“君子动口不动手”等现象也就随之出现。开始时是声势浩大，声色俱厉，到后来则虎头蛇尾，一切好商量，随意性变大，个人感彩渐浓。变成执法虽严效果却差，影响监督的公信度与有效性。
三、福建省南平延平区的实证分析
延平区医疗卫生行政监督虽然与全国一样已大体走上轨道，并颇有成效，但存在问题及成因也十分明显，较有代表性。
1．监管的体制性矛盾突出
自2010年开始到现在，南平市的10个县（市、区）中只有1个将医疗机构行政许可和卫生监督执法全部移交卫生监督所，有4个只是将医疗卫生监督执法移交给卫生监督所，有2个只将打击非法行医专项整治工作移交给卫生监督所，其余的3个县（市、区）则仍全部留在卫生局。这种不一致的情况使各县（市、区）执法主体多元化，执法主体与执法队伍分离，执法模式不统一，常导致卫生监督职能时有交叉，执法机构不一，执法尺度不一，工作要求不一，办事效率不高，难以有效地集中力量统一行动，以争取更为有效的监督效果。在延平区，由于对区内卫生机构的管理职能权限大多仍保留在区卫生局手中，如医疗机构的设置和许可审批注册、登记等，所以，区卫生监督所为了监督的权威性，在监督中便多以其名义行使职能。这样，监与管脱节，关系变得十分不顺，监督显得缺乏力度，无法从源头上控制医疗卫生事故苗头。卫生局对医疗卫生活动既管理又监督，实则是自管自监，“既当运动员又当裁判员”，监督执法也就势必“打折扣”。如在对一些医疗卫生行为实施监督时，有的医务人员就认为都是一个系统的，何必那么较真。还如，对监督执法人员提出的意见，有的医务人员就不够重视，能应付就应付。结果，都使得有关卫生法律法规在本系统医疗机构贯彻不到位，难落实。
2．监督执法主体力量薄弱
目前延平区辖区人口约50万，属于监督对象的医疗机构共有292个，其中医院2家，疾病预防控制中心1家，社区卫生服务中心（或站）18家，乡镇卫生14家，村卫生所230家，个体诊所及其它医疗机构27家。同时，全区的医疗卫生、传染病卫生、饮用水卫生、职业卫生和放射卫生等也离不开相应的监管。而区卫生监督所目前在岗的18人中女性占17个，其中有医学预防本科学历的仅1人，护理专业专科毕业的1人，其余皆为中专以下非专业学历人员。面对需要实施有效监督的大量机构和人员，卫监所人员的业务素质和执法水平时常有点跟不上；加上体制不顺，以及知识更新机会少，经费不足，监督手段落后，完成各项监督任务就经常显得吃力繁重。无可否认，延平区的医疗卫生行政监督有时难以到位也存在一些客观原因。例如，监管对象多数分散在偏僻的农村，且多路途较远，以及乡镇卫生院普遍“缺医少护”，常不得不使用一些非卫技人员，有时默认超许可诊疗活动，监督中出现疏漏等就在所难免。还比如，现在的一些无证诊所流动性极大．一般都隐藏于城乡结合部和乡村及居民区的楼院内，非法执业者又多为外来流动人口，居无定所，来去无踪。为逃避执法部门的打击，他们往往采用“游击战术”，经常在住处附近变更诊疗场所，且诊疗场所与药品存放处也不在同一地点，这也给卫生监督执法人员查处带来一定的难度，当卫生执法人员离开现场后，他们又照旧行医，无法加以取缔。
四、加强基层医疗卫生行政监督的对策思考
为了更好保障人民群众的生命安全和身体健康，深化基层医疗卫生监督体制改革，建立健全其相关法律法规与执法监督体系，加强对医疗机构及其医疗服务质量、合理用药以及医疗广告等实施的有效监管，显然势在必行，十分迫切。
1．规范监督责任，理顺监督职能
实践说明，基层医疗卫生行政监督在实际工作中存在缺位、错位和越位现象，原因之一是执行主体不一致，上下工作不对口，信息沟通不畅。因此，首先应该进一步明确卫生行政部门和卫生行政监督机构各自的职能，统一实行管监分离，政事分开，各司其职，将卫生监督所作为卫生行政部门内的一个职能机构，或者作为单列的行政机构。今后我国事业单位改革的一个方向，就是要把完全承担行政职能的单位转为行政机构。这样，既有利于切实解决执法主体不清、职能交叉等问题，也有利于卫生行政部门抓好行业管理，真正当好“裁判员”，提高行政效率。如果再继续什么“委托执法”，显然无益于减少行政管理重复运转环节及消除多头执法等弊端，也不符合事业体制改革的趋势。理顺了机构和职能的关系，监督人员目前存在的身份混乱问题，就可名正言顺地加以统一，即宜于一律转为行政编制，人员实行公务员管理。改制后由于同样都由财政开支，不但不会增加财政负担，还有利于整合卫生资源和转变行政职能，提高行政监督效率。现代西方发达国家行政管理改革的一条重要经验，就是将政府的决策与执行职能逐步分开，缩小政府组成部门及其决策人员的规模，适当扩大行政执行人员规模，进而提高行政决策科学性，加强专业监督力度。
2．加强队伍建设，提高人员素质
基层的卫生监督工作也要靠人来做。建设一支能适应医疗卫生市场需要的结构合理、素质过硬、业务精湛、廉洁自律、秉公执法和办事高效的监督执法队伍，是搞好基层医疗卫生监督工作和保障人民健康的关健。因此，首先应该满足监督人员数量的合理需要，参照原卫生部关于按“辖区每万名常住人口配备1－1．5名卫生监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制”的规定，配足配齐工作人员。其次要调整卫生监督队伍结构，增加临床医学、法律学、公共卫生管理学等相关专业的人员，让熟悉医疗流程、懂得医疗市场管理的专业人员从事医疗卫生监督工作，提高监督效率。为此，一要严格把好入口关，聘用人员时应严格按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，把“遵守法律和职业道德”、”具备卫生监督相关的专业和法律知识”、“经过卫生监督员岗位培训并考试合格”、“新录用人员应具有大专以上学历”五个条件作为标准，公平竞争，择优录取，配齐配强队伍，从源头上为建立负责任、有活力的卫生监督队伍奠定基础，尽快适应当前形势和任务需要。二要重视培训轮训。基层医疗卫生行政监督涉及面广，专业性强，即使接受过高学历教育，随着医疗知识和技术的丰富与发展也会老化。所以，为适应卫生行政监督工作的新要求，要通过各种形式，认真实施原卫生部《2005—2010年全国卫生监督员教育培训规划》，及时让他们得到继续教育，提高整体素质就显得必不可少。培训轮训的内容应该重在实际工作需要，首先是加强医疗卫生法律法规的学习，提高依法监督能力；其次是充实医政管理专业知识，真正成为医政执法监督工作的行家里手；同时重视进行“廉洁勤政、执法为民”的教育，提升职业道德境界。
3．规范执法行为，增强内部协调
与其他行政工作一样，加强内部管理也是保证基层医疗卫生行政监督公正与效率的重要手段。为此，也应当按照原卫生部印发的《全国卫生监督机构工作规范》、《关于卫生行政执法责任制的若干规定》等一系列文件规定，建立明确的责任制，认真履行职责，做到任务明确，责任到人。主要是建立健全规章制度和工作程序；完善制约机制，建立关健岗位轮换和执法回避制度；公开办事程序和办事结果，接受社会监督；强化服务意识，保护和尊重监督对象的合法权益；大力推进监督执法考核和过错责任追究，不断规范卫生监督执法行为，真正做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。此外，由于基层医疗卫生监督在针对具体事情或问题时多涉及到多个部门，如医疗机构进行上环、取环、结扎、人流等项目时涉及到计生部门监管，药品、医疗器械等使用时涉及到药监部门监督，医疗广告时涉及到工商部门监管，非法行医罪查处时涉及到公安部门监控等，所以，要取得实效并非只靠卫生行政监督一家机构就能凑效，更需要相关部门的密切配合。这就需要加强各个相关部门的联系协作，建立信息共享，探索协调新方法。如铲除非法行医这颗毒瘤，卫生行政监督机构固然责无旁贷，但如无公安、药监、工商、监察、科技等部门配合，就很难取得效果。特别在开展一些大规模或重大的打击非法行医行动中，不仅要成立专门的领导小组，制订联席会议制度，开展联合执法；而且要加强与基层政府、派出所、村（居）委会、城管等部门的联系，如严格出租屋管理，严禁屋主租借场地给他人从事非法行医活动等，才能有效化解监督人员孤军独进的困境，提高监控效率，使非法行医无藏身之地。
4．增加财政投入，提供必要保障
基层医疗卫生行政监督是纯公共服务，需要公共财政保障其有效运作。因此基层政府都应当按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，提供“卫生监督机构履行卫生监督管理职责所需的一切经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出”，按照财政部、国家计委、原卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社12000217号），在政府预算中根据其需要加以合理安排，保证其履行职责拥有必要经费。为了使财政投入得到保障，还应该通过立法形式在法律法规上得以固定，以防止这一方面的投入出现非常规形态变化。同时，基层卫生行政监督机构也应当按时积极向同级政府汇报说明工作需要，争取财政全额预算安排的主动权。财政保障的一个重要体现是物力保障。针对目前基层卫生监督机构普遍存在建设面积不达标，快速检测设备数量不足，执法取证工具和办公设备性能陈旧，信息网络建设落后等严重影响监督监测质量和执法公正性权威性的现象，基层政府也有责任按照原卫生部关于《卫生监督机构建设指导意见》规定的配置标准，积极提供监督执法办公用房、执法车辆，以及取证与快速检验的设备、通讯工具、防护装备、网络建设等基础设施，为卫生监督和综合执法提供物质保障，从根本上解决“收费养人”问题。
5．依靠群众，发挥社会监督威力
1．1研究对象
采用分层整群抽样的方法，抽取新疆医科大学大一～大四年级的在校本科生526名，收回有效问卷500份，其中男生202名，女生298名;汉族学生321名，民族学生179名。中药学学生100名，中医学学生86名，口腔学学生84名，预防医学学生106名，卫生事业管理学学生61名和针灸推拿学学生63名。125名大一学生，92名大二学生，87名大三学生，196名大四学生。
1．2方法
1．2．1一般情况
调查收集被调查者性别、民族、专业、年级及出生年月等一般信息。
1．2．2研究方法
定量调查:自行编制调查问卷，经预调查后修订而成，内容包括:对学生评教的认识途径、程度及态度分析;评教影响因素的分析;评教结果反馈的分析等。问卷由专门人员进行发放，对参加问卷调查的学生采取现场发放、不记名填写、现场收回调查表的形式，以确保调查内容的真实性和完整性。定性调查:从500名学生中随机抽取20位同学进行访谈。
1．2．3统计学处理使用Epidata
3．1软件建立数据库，利用SPSS17．0软件进行分析。
2结果
2．1对学生评教的认识途径、程度及态度分析91．6%的学生参加过学校的“学生评教”;在知晓途径上，64．2%的同学是通过学校的网站得知;对学生评教的了解程度上，71．2%的同学都是不太了解甚至是一点都不了解;69．6%的同学认为“学生评教”的时机应是在期末;学生在评教时的态度上，51．4%的同学都是端正认真的。
2．2不同专业之间评教的比较不同专业学生在是否参加、知晓方式、评教频率、评教时机、评教态度、最佳方式、影响因素、公布情况、评教用途9个维度的比较具有统计学差异(P＜0．05)
2．3不同年级之间评教的比较不同年级的学生在是否参加、是否了解、评教时机、评教态度、最佳方式、影响因素、公布情况和评教用途8个维度之间的比较具有统计学差异(P＜0．05)
3讨论
大量实践和研究表明，学生评教对提高教学质量和确保教学目标的实现有着很积极的作用。本次调查新疆医科大学本科生评教情况发现，91．6%的学生参加过学校的“学生评教”;在知晓途径、评教的了解程度和评教时的态度上，大部分同学知晓和了解评教，态度较为认真。不同专业的学生在知晓情况、评教时机、评教态度、影响因素、结果公布情况及评教的用途等方面的认识具有统计学差异，造成这种差异的原因是课程设置的不同。对临床专业来说，从大学一年级开始的基础课程到大学三年级的专业课程，学生评教时会考虑到课程难易程度而对评教结果产生影响。而对操作性要求很高的口腔医学和法医学专业，学生从入学开始就会接触到很多模具，不单单对课程有帮助，也会培养学生的学习兴趣，这样在学生评教时考虑到学科的趣味性会给出较高的分数。不同年级的学生在了解程度、评教态度、影响因素和评教用途的认识上有统计学差异，高年级学生比低年级学生参加评教的次数多，对评教的了解程度更高。而在评教态度上，大学一年级与大学四年级学生要比大学二年级和三年级学生认真，通过访谈可知，大学一年级学生由于刚入校，学校的日常事务对于新生而言都是新鲜的，所以对待评教的态度较为认真，而二年级与三年级学生已参加过评教，评教态度上没有一年级学生端正认真。大学四年级学生在经历过一年级的新鲜和二三年级的学习沉淀之后会越发的沉稳，对教课教师的评教态度很严谨认真。在影响因素和评教用途的差异上，高年级学生较低年级学生更为理智。
3．1加大对学生评教的宣传力度
“学生评教”的结果如何关键取决于参与评教的学生的理论与实践基础。价值观念等因素的影响，其主观性与不可预测性较大，这就需要对学生做好宣传工作。宣传的目的是为了能激发出学生参与评教的动机，端正学生的评教态度。首先，应该让学生清楚地认识到评教的目的和意义。本次调查研究发现，如果评教前没有做好对学生的宣传工作，将会导致学生评教盲目而随意。学校有责任让自己的学生了解评教并不只是一个形式，这对于学生评教结果的反馈也有重要的作用。其次，应该强化学生的评教意识，有助于提高评教过程的积极性。
3．2完善学生评教指标体系
评教量表对于学生评教的预期结果至关重要。评教量表的设计应该由教师与学生共同参与，在量表中加入教师与学生的真实想法，改变学生评教的被动地位。本次调查所涉及问题的设计也有部分不合适。例如“影响给教师评教的因素”中一个选项是教师的严格程度，不同的教师有不同的教学风格，严格程度也视人而定;“关于评教结果主要用途有改进教学、决定奖金、末位淘汰、教师晋级职称”这个问题，学生们只能凭感觉来选择，不仅是学生，大部分的教师对学生评教的结果用途不知晓。
3．3改进学生评教的方式
学生评教的方式对于学生评教的运行有重要的作用，合适的评教方式不仅可以让学生最大限度地发挥自己的评教权利，还可以保证评教结果相对可靠。本次调查发现，评教是在学期末网上选课前举行，形式是网上评教，因此存在由于学生急于选课而不认真对待、敷衍选择，甚至一些学生没有看清老师的姓名与评教的内容就盲目地选择，这样的评教结果即使可以方便的回收也达不到评教的最终目的。因此，评教的时机不仅仅限于学期末，还可以在学期中开展，在调查中有10．4%的同学认为评教应该在学期中举行，还有11．6%的同学认为评教应该经常举行，这也说明学生们自己也发现了学期末评教不能很好地达到评教的目的。而评教方式的选择也不应一味的采用网上评教的方式。有23%的同学认为应该采用集体座谈的方式进行评教，也有20%的同学认为应改用问卷的方式评教。单一的评教方式应该向多元化的评教方式转变，这也有助于学生评教时的新颖感。
3．4合理利用评教结果，增强反馈环节
1儒家文化核心内容与医学学生人文素质教育的重要性
儒家文化的理论核心是“仁”“、仁爱”,即“爱人”“;忠、恕”是儒家文化的中心思想“,忠”的本义为诚心竭力“,恕”包含有宽恕、容人的意思“;诚信”是儒家文化的行为之本,强调做人做事要重“诚”守“信”。医学所具有的科学与人文的双重属性,在医学科学迅猛发展、社会文明不断进步、现代医学模式改变以及卫生服务需求加大的背景下,对医务工作者的人文精神要求越来越高。高等医学教育担负着为医学培养和输送合格人才的重任,医学学生素质的高低,将影响今后医疗卫生工作的质量。医学学生人文素质在医学学生各项素质中起着正本清源的作用,高等医学教育在对单纯科技理性教育反思的基础上,更加关注医学学生人文素质这一根本素质的培养。
2儒家文化的“‘仁’本思想”对医学学生素质教育的主导作用
儒家文化以“人”为本,主张人与人之间要互相尊重,承认人与人之间的同类性,强调人的作用,重视人的生命价值,严于律己,宽以待人,体现了“仁者爱人”的人道主义思想,即尊重人,理解人,重视人,同情人,关怀人。医学学生要成为合格的医务工作者要具有仁爱之心,急人之所急,想人之所想,看到病人的痛苦,看到病人家属的忧虑,就会动恻隐之心,不是为了金钱,也不是为了迎合谁,而是发自内心的“不忍人之心”,就产生要尽力救治的冲动。有此仁爱之心其医术方能称之为仁术。同时,培养救死扶伤的人道主义情怀是医德建设的根本宗旨,这就要求医学学生在今后工作中,同情和尊重患者,做到儒家所提倡的“仁者人也”“、仁者爱人”。“仁”是儒家文化的根本核心。医学学生是未来社会上的医务工作者,医学学生的“仁”对于培养医学学生人文素质教育具有巨大的主导作用。
3儒家文化的“‘忠、恕’思想”对医学学生素质教育的导向作用
“忠”和“恕”是“仁”的具体表现。“。忠”表现为人与人之间交往的忠厚诚恳,以及对事业的恪尽职守的敬业精神“;恕”体现了推己及人、将心比心的思想,构造了一种忠诚、宽恕、兼容、博爱的精神体系。选择医学,人民健康所系,群众性命相托,这样的责任是一名医学学生、一名医者一生为之奋斗的目标。医学学生要忠诚于自己、忠诚于患者、忠诚于自己的专业知识;想病人之所想、急病人之所急,为病人的疾病做出正确的诊断及引导,病人消除紧张焦虑情绪,医生的工作也会相对顺利。为何当今社会医患关系如此紧张？除少数是因患者的无理取闹外,多数还是因为医患的地位不对等,患者不理解医生导致的误会和矛盾,医生以忠诚、宽恕、兼容、博爱的精神去理解患者,将心比心的关心患者,医患关系紧张这种问题自然不会出现。医者应以“仁”为本,拥有一颗“忠诚”“、宽恕”之心,这不仅是对医生这一行业的负责,更是对那一条条人命的负责;不仅是忠诚的对待患者,更是与患者建立心灵上的桥梁,为今后的医务工作升华。
4儒家文化的“‘诚信’思想”对医学学生素质教育的自律作用
“诚者,天之道也;诚之者,人之道也”《(中庸》)“。诚信”,指待人处事诚实不欺,言行一致,儒家主张“言必信,行必果”《(论语•子路》)“,人而无信,不知其可也。”《(论语•为政》)。医学学生在今后的工作中面临的是活生生的生命体,面对这些生命体,在科学面前,我们必须以诚相待,以信相守。诚实守信是当今医务工作者不可缺少且尤为重要的品格。在医疗社会关系中,作为患者一方由于处于一种相对弱者的地位,更由于病患在身,往往对医师寄以极大的期望,这种期望是超乎理性的,具有强烈的“情”的色彩。在患者就医过程中,总会对医护人员产生信赖感、亲近感。如果医务工作者除高超医术之外,还具有认真敬业的精神,善良宽容的心态,向患者及其家属真实地陈述患者的病情,适当检查,对症下药,医院合理收费,争取让病人以最少的代价治好疾病。拥有这样诚实守信的品质,将更加吸引和影响病人,有利于良好医患关系的建立,而且最终有利于促进医学事业的发展。正如《中庸》所说“:唯天下至诚,为能尽其性,能尽其性,则能尽人之性。”医学学生培养最基本的“诚”、“信”,这不仅是提高人文素质的要求,也在医学学生内心培养了行为规范,为今后的医务工作起到了自律作用“。言忠信,行笃敬”,这样才能做得“君子坦荡荡”。
作者：侯建成 马赫 谢维 田敏 王艳春 任旷 单位：吉林医药学院基础医学院生物化学与分子生物学教研室 吉林医药学院临床医学院 吉林医药学院基础医学院生理教研室 吉林医药学院基础医学院
论文摘要:目的了解医学研究生生涯规划的现状和生涯教育的需求。方法问卷调查法。结果分析发现医学研究生生涯规划有如下特点:自我认知程度高;职业探索存在不足;个人调适有待提高,就业信心较为乐观;职业决策导师影响最大;生涯规划元认知较差,生涯教育需求大。经相关性分析发现:性别、年龄、考研身份都与生涯成熟相关。结论医学研究生存在很大的生涯教育需求。
生涯教育一词,由美国的马兰德于1971年提出[1]。职业生涯规划理论起始于20世纪60年代的美国,90年代中期传入我国[2]。生涯规划是指有系统的引导生涯选择,以展现个人的生涯自主和增进生涯适应[3]。在国内,生涯规划和生涯教育理念越来越受到关注。但是,医学研究生的生涯教育却一直处于被忽视的境地。
1研究方法
舒伯(Super)认为:生涯成熟是指人在既定的生涯发展阶段,对环境和机体需要的准备程度[4]。根据其生涯发展理论,把调查定为六个维度:自我认知、职业探索、个人调适、职业决策、生涯元认知、生涯教育需求等[5]。经试测、修改、专家审阅后,在上海交通大学医学院一年级硕士研究生中发放问卷400份,涵盖所有专业,回收有效问卷358份。数据分析采用SPSS14.0软件系统,量表采用4点量尺计分法,对调查内容是完全正向肯定的记4分,比较肯定的记3分,不太肯定的记2分,完全否定的记1分。经过分析,得出结果。
2调查结果分析
调查样本中男女生比例分别为44%和56%。最小年龄为20岁,最大年龄为46岁,平均年龄为25岁。
2.1自我认知程度高,职业探索存在不足
从图1中可以看出,医学研究生对自我的了解得分较高,相比较而言,对职业世界的探索略显不足,特别是对就业政策及法规的了解度更低。对职业探索的滞后客观上是由于一年级研究生在院本部而不是在医院学习,对以后主要的就业市场医院的了解途径受到限制;主观上由于还是一年级学生,对于就业市场的了解还没有到很迫切的程度,而同时管理部门也没有提供相应的途径帮助学生了解。对于法规、政策的淡漠说明医学研究生法律意识还不够强。
2.2个人调适有待提高,就业信心较为乐观
如表1所示,入学以来,研究生的专业学习兴趣还是很高的,学习压力总体比较居中,学习计划性和未来生活的规划处于水平位置,对于目前的学习状态,表示不满意的学生略占上风,但未来的就业信心还是比较乐观的,对未来的职业发展目标也比较清晰。对于医学院校来说,高度的专业性和较大的市场需求使在校学生对就业表示出一定的信心,而专业发展路径的定向性也使学生对未来的职业发展目标比较清晰。
2.3职业决策导师影响最大,性别影响就业得到认同
如图2所示,各种社会关系中,对于职业决策影响的重要性由高到低依次是导师、父母、恋人、朋友和同学。导师在学术上的地位、对本专业的了解、在本行业的人脉等因素都是导师影响力的重要来源。
对于“先就业后择业”观点的认同,得分为2.62,说明学生总体上对此观点还是认同的。对于“性别影响就业的认同度”得分高达2.85,目前的研究生大都经历过本科就业,因此对就业的现实情况有一定了解,就业过程中的男性性别优势也是一个不容回避的社会问题。
2.4生涯规划元认知较差,生涯教育需求大
如表2所示,学生们对“生涯规划的含义”认知程度不是太高,而另一方面,又认为生涯规划很重要。从表3中可以看出,对未来发展存在职业困惑的情况比较普遍,这给我们一个不小的警示:并非是读到研究生阶段的医学生就没有职业困惑了。有职业困惑愿意求助专业人士的学生和愿意参与职业生涯规划活动的学生很多,说明生涯教育与咨询存在很大的需求,也具有很大的现实意义。
3相关分析
经相关性分析发现,职业规划状况与研究生的个体属性,如年龄、考研身份、性别等都表现出相关性。(注:**Correlationissignificantatthe0.01level(2-tailed).*Correlationissignifi-cantatthe0.05level(2-tailed).)
3.1性别与生涯成熟相关
表4示,男性比女性在生涯规划的很多维度上表现出优越性。在生活规划、就业信息搜集、就业信心等方面优于女性。在遇到职业困惑时,女性比男性更愿意求助专业人士,女性也更愿意参与生涯规划活动,这说明男性即使碰到问题,也比女性更少愿意求助专业人士。
3.2年龄与生涯成熟度相关
如表5所示,年龄越大,对未来生活的规划、了解自我、职业探索、就业信心等方面都越好,对生涯规划元认知也更好,相应地,对未来的职业发展困惑就越少,生涯成熟度越高。
3.3考研身份与生涯成熟相关
如表6所示,按应届毕业生、待业考研、辞职考研、在职考研的顺序,对自我的认知、职业的探索和生活规划的程度呈递增的趋势。这表明,总体上越是有工作经验的学生,生涯成熟度越高。
4结论及建议
4.1研究生生涯教育应引起重视
在开放题中,有81位学生表达了希望开展生涯教育的意愿,其中有5位表示从来没有听说过生涯教育,表达了想了解的强烈愿望。有学生说,“希望多开展生涯规划的讲座和培训,因为即使读到硕士、博士阶段,很多人仍然还是迷茫的。”数据显示医学研究生对未来的就业,对自己的职业发展不乏困惑,因此,广泛开展医学研究生生涯教育和生涯辅导是非常必要的,应引起重视。
4.2生涯教育的内容要有针对性
开放题中,学生们对生涯教育的内容比较关注。有17位学生说“要有针对性,不能泛泛而谈。”多位学生建议要多提供往年的就业去向等信息,让低年级研究生对未来有更多了解;也有几位学生建议邀请医院、科研机构、公司等的职业人士来介绍各行业的情况。的确,医学研究生对职业探索的不足,在生涯教育中应给予更多的关注。
4.3生涯教育要采取丰富多彩的形式
不少学生建议采用生涯教育讲座的形式,有多位建议开展个别咨询,有2位学生建议把生涯教育作为选修课或必修课。在信息时代,生涯教育也应有更广泛的载体,这也是调查中学生们表达出的意见:有学生建议利用网络平台,可以考虑开通咨询热线等。生涯教育具有丰富的内容,同时需要有丰富的形式作为支撑。
4.4生涯教育应尽早实施,贯穿所有年级
有9位学生建议生涯教育要尽早开展,从学生一入校就开始。生涯发展是连续的、动态的、前后影响的,学生的生涯教育不是仅仅毕业生才需要的,生涯教育要实现全覆盖,贯穿所有年级。
4.5生涯教育应由专业的生涯教师实施
联合专业的咨询机构,提供更专业、更全面的咨询和辅导,这是几位学生所特别提出的。这部分原因可能是由于目前实施生涯教育的队伍还不够专业化,多是由思政教师、心理健康教师等进行,由于缺少生涯教育的专业背景,教育效果也难免受影响。
综上所述,医学研究生的生涯困惑并不少,生涯教育需求也很大。教育管理部门和教育者要充分认识到这一点,在医学研究生中及早开展行之有效的生涯教育。让我们呼唤:生涯教育的时代早日来临。
参考文献:
[1]EdwinL.Herr,StanleyH.Cramer著,余鑑译.终生之生涯辅导与咨商[M].台北:国立编译馆,1999:38.
[2]魏晓华,程春生.大学生职业生涯规划刍议[J].沈阳农业大学学报(社会科学版),2003(4):365-366.
[3]林清文.大学生生涯发展与规划手册[M].台北:心理出版社,2004:12.
1采取日常考试累积法进行课程成绩评定
1)开卷考试:考试中允许学生带教科书和笔记本进考场，在规定时间内完成试卷。考虑到采用开卷考试，出题的原则作了适当的调整，绝大部分题目有一定的灵活性。对所学过的一些基本知识、基本观点、基本概念如已理解和掌握，不用翻书，稍事思考就能找出正确答案，否则即使翻书、看笔记也无法直接找到答案。例如，在“氨基酸代谢”一章，有一道这样的题目:与S-腺苷甲硫氨酸无关的反应有:A.肌酸的生成;B.胆碱的生成;C.多胺的生成;D.尿素的生成;E.肾上腺素的生成，选项中所列反应，除去尿素的生成，其他都与S-腺苷甲硫氨酸有关。而上述相关反应，分别在脂代谢、氨基酸代谢等章节中学到过，但需要同学们自己进行归纳。其目的在于调动学生思维，更多地通过理解去掌握知识，而不是一味地死记硬背。2)计算机模拟考试:学习若干章节后，在规定时间内学生到计算机上抽题测试。测试是在师生之间充分信任的基础上实行的免监法，在充分的诚信品质教育培养的基础上由学生自觉作答，使学生的发挥达到最佳，也对学生的综合道德品质培养和主动学习的态度起到不可估量的促进作用。免监考的目的在于建设良好的学风［5］。心理学的研究表明:人都要求平等和受到尊重与信任，渴望拥有自［6］。最有力量的学校管理者不是那些只会行使行政权力人，而是那些善于尊重人、相信人的人［7］。免监考，让学生对自己的行为负更大的责任、具有更大的自，从而也更有力地调动了学生遵守纪律的自觉性。
2采用大班案例讨论课考核分析、解决问题的能力
对于一个患病的机体来讲，同时存在着机能、形态和代谢方面的改变。案例分析是生物化学教学过程中经常使用的方法，也是学生应当具备的学习能力［8］。如女性较为注意自己的形体，关注自己身体各部位的比例正常，有些女性刻意减少饮食量以保持身材苗条，有的女性由于过度减少进食量而出现低血糖的现象。教师授课时首先提出日常生活中可以见到的这个现象，引起学生的强烈好奇心，再分析糖代谢的内容，最后回到案例本身，使学生既学到了糖代谢的相关基础知识，又能将这些知识运用到生活及临床实践中，为将来的临床课程学习打下基础［9］。在案例的选择中我们特别注重案例与生化知识点的相关性及相互联系。例如:我们选择糖尿病的病例，讲解了糖代谢中血糖的来源及去路，与学生一起分析糖尿病患者为什么会出现“三多一少”的症状，糖尿病患者为什么容易出现酮症酸中毒?通过这个案例的学习，不仅讲解了糖代谢，同时还与脂代谢途径联系在一起，有利于学生对生化各章节内容从纵向到横向结合起来。在讨论的过程中，请学生先分析，教师参与讨论，及时引导，调动了学生的学习积极性、活跃课堂气氛，是一种有效的、主动的学习方式。同时建立起案例讨论成绩评定方法以考核学生分析、解决问题的能力。即大班病例讨论成绩由病例讨论课现场讨论各班成绩(70%)和个人成绩(30%)组成。其中讨论课现场讨论成绩由教师及学委组织的答辩委员会评出;而个人成绩则根据每人准备工作多少、答辩参加状况、任务完成情况等内容，由学委组织学生评分。案例式教学考核提高了学生的综合能力和团队精神［10］。
3采用论文综述撰写与答辩方法考核创新能力
生物化学及分子生物学是发展较快的学科，很多知识来源于科研实践［11］。因此，在生物化学第二课堂中尝试评定学生创新能力的考核方法。具体来说本门课成绩分为综述和答辩两部分，由老师组成的考核小组对其评定。其中学生们根据老师讲课内容选择感兴趣的题目，查阅文献资料完成的论文综述占成绩的60%，根据综述的学术水平、新颖性、综述形式等方面内容进行评定。对综述的讲解与答辩占成绩的40%。按照对综述内容的熟悉程度、答辩的表达方式、课件制作水平、对老师、同学提问的答辩情况分别进行评分。多数学生论文报告思路清晰，条理分明，回答问题也较为准确。综上所述，以培养诚信素质能力为基础、以提高学生创新能力、分析和解决问题能力为目的、形式多样的生物化学全程素质考核系统，能够更公平的评价学生，指导学生主动学习。这种生物化学全程素质考核方法符合“临床专业认证”的考核要求，做到了“学业成绩评定必须针对教育目标;主张平时采用形成性评价方法;提倡使用跨学科整合的试题;强调采用现代技术、先进客观的方法”［12］，为今后提高新时期素质教育理念提供了有力的依据。
作者：文朝阳 王雅梅 杨晓梅 侯燕芝 单位：首都医科大学
