时间：2023-02-22 04:23:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇cbl教学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（一）理论考试评价
统一对两组学生进行理论测试，成绩以百分制评分。与传统教学比较，P<0．05
（二）开题报告评价
对两组学生规定时间内完成的开题报告进行评价，评价结果以优秀、合格、不合格表示。与传统教学比较，P<0.05
二、讨论
GreenML将循证医学描述为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。现代医学教育因为循证医学的出现而出现了一种新的教学模式，循证医学应用于临床教育时，会提供一种以问题为基础的自我教育学习方式，其基本的解决步骤包括：依据临床病历资料提出需要解决的问题；依据提出的问题寻找最好的临床证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中。循证医学可为多因素疾病的预后及有效治疗提供有力的指导，众多研究者认为循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，它必将逐步取代传统的经验医学。以病例为基础的学习(casebasedlearning，CBL)模式是基于以问题为基础的学习(problembasedlearning，PBL)模式发展而来的全新教学方法。1969年Barrows教授首先创立了以学生自学为中心，老师为引导者，自我指导学习及小组讨论为教学形式的PBL教学法。循证医学和CBL教学都强调：寻找发现问题、查找参考资料、解决问题的循环式学习方法。因此循证医学导向下采用CBL教学是打破传统教学模式，提高教学效果的有效方法。
（二）循证医学指导下CBL教学可激发学生创造性思维
目前我国的医学教育，无论是本科生还是研究生，仍然沿用的“理论学习、临床见习再临床实习，最后直接接触临床”的模式。这种模式有它循序渐进的道理，但是却忽略了理论和实际结合思维能力培养以及学生自己分析解决问题能力的培养。而且目前我们的教材大多落后于实际医学前沿发展，传统的理念固然重要，但是接受医学最前沿发展动态对于医学生，特别是研究生是不可或缺的。因为只有了解和掌握了最新的知识才能激发其创造性思维。缺乏创造性这也是目前我们的教育所面临的困境。在神经外科专业而言其医疗技术和理念更新很快，如果仅仅是停留在书本上的知识，那将永远不可能有自己的创造性成果和独特的见解。因此而对于神经外科研究生来说重要的是要学会查阅并运用最新的医学证据来验证并给出最佳的治疗方案，而不仅仅是对传统经验积累的思考。这正符合循证医学的理念和要求。而对于导师，也不能再停留在传统的教学模式，而是要运用更为开放和互动的教学方式，例如CBL、PBL等教学法进行授课，这样才能“授之以渔”。有学者在本科临床教学中运用循证医学取得了良好效果，也说明了循证医学对于医学教育得重要性。而在我们的前期工作中在本科生实践教学中引用CBL教学法也取得了良好效果。
（三）循证医学指导下CBL教学更易调动师生的积极性和互动性
关键词：PBL教学法；CBL教学法；中医内科学
1资料与方法
1.1一般资料
将我院轮转的50名实习生纳入本次研究，将该50名学生按照随机数字表法分为实验组和对照组。实验组学生25名，年龄23岁-26岁，平均年龄（24.42±0.49）岁；本科学历18名，研究生学历7名，实验组采用PBL教学法教学。对照组学生25名，年龄23岁-27岁，平均年龄（24.48±0.51）岁；本科学历20名，研究生学历5名；对照组采用CBL教学法教学。两组学生的一般资料通过统计学分析发现差异不具有统计学意义（P0.05）。
1.2方法
（1）实验组采用PBL教学法教学，学生首先根据科室病人病例寻找和发现自己不懂的问题，通过查阅资料先自行解决，然后进行全面讨论与分析，老师进行补充说明。老师解答完学生的问题后提出学生没有发现的问题，由学生自行查阅资料和自我思考后进行交流讨论，老师进行最终点评和解答。（2）对照组采用CBL教学法教学，学生首先进行临床案例的系统学习，通过讨论交流的方式进行查漏补缺，老师对学生遗漏之处进行补充和对学生的学习成果进行点评。
1.3观察指标
本次实验主要以平时测评成绩、出科考试成绩、老师满意度测评、学生相互测评这4个方面进行综合评定。首先老师通过平时日常表现对学生的学习态度、学习能力等方面进行评分。每月进行一次月考，每次月考成绩的平均值作为平时测评成绩。出科时前对学生进行一次综合考察并组织学生进行相互测评。
1.4统计学分析
本次实验所产生的全部数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中所产生的数据利用t检验进行计量分析，若分析结果P0.05表示实验数据具有统计学意义，具有可比性。
2结果
学生教学后的学习成果：经过统计学分析后发现：运用PBL教学法教学的实验组学生的各个方面的成绩都比运用CBL教学的对照组学生高，差异具有统计学意义（P0.05）。
1现今军队任职教育培训存在的弊端
任职教育的目的是面向岗位需求，通过知识更新、技能训练、素质培养等，拓展学员的专业知识，增强学员的职业技能，提高学员的整体素质，从而更好的胜任专业技术岗位。现今随着我军现代化建设的不断加速和加深，军队任职教育已取代学历教育成为我军军事高等院校教育任务的主体。长期以来，学历教育一直是军队高校主要的教育任务，因此高校机构及授课教员普遍存在重学历教育轻任职教育的倾向］，往往把学历教学的教学内容和教学方法做简单修改甚至不加修改的应用于任职教育，缺乏针对性和目的性，无法满足培训学员的实际需要，这是任职教育培训亟待解决的重要问题。军队任职教育是学员在完成高等学历教育的基础上，为适应岗位职务以及逐级晋升需要而进行的专业教育，在教学对象、教学目的等方面与学历教育有很大不同。学历教育主要强调的是“三基”教学，使学员具备扎实的专业理论背景，从来为其将来进入工作岗位后依据需要进行自主学习和知识扩充打下基础。参加任职教育的学员本身已接受过专业知识的系统学习，已具备专业知识背景，都是来自于部队实际工作一线，具有实践经验。任职教育的目的性更强，对实践知识和技能的需求更大，其教学重点不再是强调“三基”的训练，而是重视培养学员发现并解决实际问题的能力，同时更新知识结构，切实提高其业务素质和水平。作者通过问卷调查和座谈交流等方法调查和分析了所在校任职教育青年学员的学习动机和培训需求。结果表明，学员的学习动机普遍很强，期望通过培训学习增加人际交往并提升自身素质和业务水平；在教学内容的需求上，学员注重“获取知识的方法和途径”以及“解决实际问题”的策略；在教学方法上偏向案例式、讨论式教学，同时要求教员了解部队，能够将理论与部队实际相结合开展有效教学。可见，不断优化教学方法和教学内容，切实提高教学效果和学员的满意度是任职教育改革面临的重要挑战。
2CBL教学特点适合任职教育营养学专业培训
CBL（Case－basedLearning）和PBL（Problem－basedLearning）是国际上近些年较流行的两种教学方法，随着我国教学改革的深入，众多院校学习国外先进教学经验，引入了这两类教学方法，以提高教学质量。CBL与PBL都是讨论式教学，但两者的教学思路和方法存在一定的差异。PBL教学以问题为先导，以学生为主体，以教师为旁听者，最大限度地调动学生的自我求知欲。这种教学方法与我国的传统教学方法有着本质差异，最突出的表现是教师失去了有力的主导性，从知识的“传播者”变为“旁听者”，教学的成败关键取决于学生个人自主学习的能力和努力，以及教学内容可获得性的难易程度。PBL的特点决定了其应用对象的范围，并不是所有层次、性质的学员都可以开展PBL教学，有研究调查表明，对于很多专业和层次的学生，PBL的优势与作用无法在教学中得到发挥，教学效果并不如预期显著。CBL是基于PBL模式发展而来的全新教学方法，它的特点是需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。其核心之处在于强调“引导”。在具体实践中，以典型案例为先导，根据教学大纲和学生实际水平，发挥教师为主导和学生为主体的双边活动作用，需要教师做出周密的教程设计，组织学生进行分析和讨论。在本教学法中，始终要贯彻教师引导学生如何发现问题，解决问题。CBL教学兼顾了教师发挥“知识提供者”的主导作用以及学生主动思考和学习的主体地位，使两者可以很好的互动，既充分发挥学生的主观能动性，提高学生的参与度和学习成就感，又保证了教师传授知识和经验的机会，使学生更易获取和掌握专业知识和技能，达到理想的教学效果。CBL教学的特点使之十分适合职业、任职教育教学，能够使学员充分掌握“获取知识的方法与途径”，培养其发现并解决实际问题的能力，提高业务水平，满足学员的培训需求。营养学是一门重实践的应用性学科，特别是针对任职教育，重点是培养学员发现并解决部队营养问题的能力。从以往教学经验和与学员的交流掌握的信息来看，学员对实际开展膳食调查、官兵营养状况评价、疾病预防的营养宣教等具体营养工作并不太熟练，而这些正是学员在实际工作中最缺乏和需要的知识和能力。CBL教学为进一步提高任职教育教学培训效果提供了一条新思路和新方法，特别是对于军队营养学等实践性强的实用性学科，尤其适合其教学目的。
3CBL教学在任职教育营养学专业培训中的实施和需注意的问题
CBL教学案例的筛选和优化。首先，应该分别针对膳食调查、官兵营养状况评价、疾病预防的营养宣教等营养学专业技能和知识要点，筛选适合任职教育培训的典型案例，然后通过与教学经验丰富的教师和部分学员代表进行交流和沟通，评价它们的代表性、专业性和可操作性，从而保证筛选出的案例既要在基层部队较为常见和典型，能够引起学员的兴趣和共鸣，又要最大限度的应用到专业知识和技能，切实使学员的业务能力得到训练。CBL教学的组织与实践。针对筛选出的案例和教学目的以及学员的实际情况，做出周密的教学设计和课堂设计，精心安排教学内容，认真领悟并切实开展CBL课堂教学，组织学员对案例进行细致分析和积极讨论，发挥学员主动思考和参与的积极性，使其亲身体验并亲自着手解决实际问题，同时布置课后作业，让学员独自完成某项具体工作，对学员的作业完成情况进行点评，使其真正掌握解决此类实际问题的能力。另外，积极发挥网络教学平台的作用，利用“论坛”、“常见问题”、“信息资源”等板块引导学员对案例和热点问题进行讨论、提问和自主学习。CBL教学效果的调查、评价与分析。课程教学全部结束后，利用知识技能考核、问卷调查、当面交流等形式，评价CBL教学的考核成绩、学员认可度和满意度，综合评价教学效果。考试应采用“考教分离”原则，授课教师不参与试卷命题和考卷评阅，考核分为理论知识考核、专业技能考核，比例各占50％。同时利用问卷调查、座谈交流等形式，组织学员自评和讨论，评价培训期间个人的学习动机、兴趣和自我效能感，并对授课教师、教学过程和方法进行不记名选择评价，鼓励他们提出意见和建议。CBL教学总结与优化。课程教学及效果评价结束后，对CBL教学的应用案例、内容组织、课堂授课过程、具体实施细节以及作业、考核等应认真进行总结，重视学员反映的意见和建议，客观评价CBL教学的效果，分析其中存在的问题和不足，并提出相应的改善策略和措施，不断提高CBL教学的应用效果。
作者：常徽 朱俊东 张乾勇 糜漫天 单位：第三军医大学营养与食品卫生学教研室
【摘要】 以病例为基础的学习(Case Based Learning, CBL)模式是一种全新的教学模式,其核心是以“临床病例为先导,以问题为基础”的小组讨论式教学法。本文拟就CBL教学模式在解剖学实验教学中的应用进行初步研究。
【关键词】 CBL教学法 解剖学 实验教学
随着人类和社会的不断进步，人们对医生的要求愈来愈高。医学作为一门发展迅速的生命科学，在培养高水平人才方面有着重要的使命，而我国现行的教学模式存在着一个很大的弊端，即理论知识的传授与解决临床疾病的应用脱离，教学与实践脱节，教与学之间难以互动，导致教与学的分离，这往往使学生缺乏学习的主动性，最终结果导致学生进入临床后缺乏对临床问题的处理能力，接触到实际病例时会无从下手，因此，改变传统教学方法，训练和加强医学生主动学习的能力已成为现代医学教育急需解决的问题，也是现代教学发展的必然要求。CBL教学模式是基于以问题为基础的学习( Problem-Based Learning, 简称PBL )发展而来的全新教学模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学法[1]，解剖学是一门重要医学基础学科，该教学模式以典型病例讨论为内容，使学生将医学基础知识和临床应用有机结合起来,充分调动学生的学习积极性和主动性,提高教学成效。
目前CBL教学模式已在欧美国家许多医学院校相继使用，在国内各高校都在相继尝试，为提高解剖学实验教学的教学效果，在我校2009级五年专护理专业学生解剖学实验教学中采用CBL教学法，收到了良好的教学效果，现报告如下：
1 对象、方法
1.1 对象:选择我校2009级五年专护理学专业1个班学生共90例。随机将此班分为2组，每组45人，此两组在年龄、性别、入学成绩等各方面差异具有可比性。设1组为试验组，2组为对照组，两组其他课程（除解剖学实验课）均以一个大班为单位进行，即同样的辅导员、同样的各课程老师、有关教材、教学大纲、教学目标、教学时数等均相同。
1.2 方法:具体方法如下：
(1) 对照组采用传统教学方法，教师按照传统实验教学模式，即“以教师为主体、以讲课为中心”，结合解剖标本、模型及挂图进行讲解授课。
(2) 实验组在实验教学的部分内容（适合CBL 教学法的内容）采用 CBL 教学法，即：病例设问―讨论―总结三段式教学，主要程序及实施步骤包括：① 结合解剖标本或模型，从人体解剖角度，教师根据学生现有水平及知识结构 ，以教学大纲的要求为核心，精心设计与临床关系密切的病例。（以系统为单位，结合实验内容及课时等因素，每个系统可设计1-3个相关病例，现举例说明如下：运动系统；1男性，20岁，1小时前因外伤后右后臂部局部肿胀畸形， X线显示肱骨中下段骨折，请你根据现有解剖学知识考虑该病人有可能出现哪些运动障碍？出现哪些部位的运动和感觉障碍？消化系统：1男孩，2岁，两天前误食一个直径为2厘米、表面粗糙的颗粒状金属玩具，B超显示该物已到达降结肠部位，思考：该小孩的哪些段消化管道的黏膜可能会被此金属玩具损伤？生殖系统：一对夫妻已生育两个小孩，现响应国家计划生育政策，欲做节育手术，根据你所学的解剖学知识，你认为男性和女性的手术部位各自应选择在什么部位？若从手术创伤的程度考虑，你会建议这对夫妻中的丈夫去接受此手术？还是建议妻子去？为什么？循环系统：一阑尾炎病人，医生建议口服药物，采取保守治疗，思考：该药物从口服，要经过哪些路径方能到达阑尾发挥治疗作用？ ）②学生以10-12人为一学习小组，在已学习相应章节理论知识的基础上，围绕病例进行课堂讨论，提出各自的观点，小组内要求每个成员积极参与，组员间也可进行分工，在此基础上各组学生推选代表发言。通过对病例分组讨论，激发学生的求知欲和探索潜能。③教师归纳总结。学生讨论完毕，由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳重点、难点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，总结各自的优缺点，完善教学。
（3）设计学生考核评价：①结合人体标本或模型，从人体解剖学角度设计与临床关系密切的病例作为考核内容，考核两组学生综合分析问题和解决实际问题能力，针对考核内容做出严格清楚的评分标准。比较实验组与对照组实验考核成绩，结果用卡方分析，以P
2 结果
两组期末实验考核成绩比较（见表1)，实验组成绩明显高于对照组，差异具有统计
3 讨论
3.1 CBL教学法在解剖学实验教学中的优势:(1) 为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使学生们能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点；(2)可使有关解剖学的问题尽可能多地当场解决，在讨论中可以随时纠正自己不正确的观点加深，对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短， 印象更加深刻；(3) 它不仅对解剖学实验学有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如：文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等， 这些将对以后开展临床护理工作和解剖学研究等打下良好基础；(4) 教学过程中近似模拟临床工作程序 ，有利于学生尽快实现从疾病到症状的教科 书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，进而提高解决临床问题的能力；(5) 教学中涉及面广， 必然涉及基础与临床多学科知识，有助于学生对所学知识的综合运用[2]。
3.2 CBL教学法在解剖学实验教学中存在的主要问题：(1)教师应该熟悉解剖学实验教学大纲和学生的能力情况，才能规划好学习的重点难点，根据临床病例制定有针对性的讨论提纲，选择出合适的临床病例，是做好 CBL教学的基本前提，它要求教师不仅要精通解剖学的专业知识，具有丰富的临床知识，更要注重对新知识的吸纳与传授，这无疑对教师自身的素质、能力和教学技巧都提出了更高的要求；(2)CBL教学的开展，需要学生的主动配合,而作为我校高职高专层次的学生，适应起来有一定的难度；（3）CBL教学法中学生通过以病例为中心来学习，缺乏了传统教学的系统性[3]；(4) CBL教学中，学生必须参考大量的文献资料，学校现有的信息资源很难满足；（5）实施过程耗时费力，教学课时严重不足；（6）无现成的CBL教学法解剖学实验教材。
4 小结
通过这次将CBL教学法在解剖学实验教学中的应用尝试，显示了该教学法在解剖学实验教学中具有明显的优势和一定的可行性。对于存在的某些问题，还需要在实践中不断探索，才能使之成为更加科学、高效、成熟的教学方法。
参考文献
［1］ 吴锡莲，CBL教学模式在口腔内科学教学中的应用探讨，中国论文下载中心，2011.6.
关键词 医学教育改革 CBL 教学法 临床见习
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of CBL Teaching Methods in the Teaching of Obstetrics and Gynecology Clinical Clerkships
Abstract With the changes in the pattern of medical education， led to the changing perceptions of medical personnel training， medical education reform has become a global problem. Explore teaching methods to adapt to the needs of modern medical education， that focus on the basic theory and clinical practice， medical students' clinical training as the main line. In 1969， the American Academy of Neurology Professor Barrows pioneered in Canada's McMaster University School of Medicine， "Case-based learning （Case-Based learning CBL）， the case teaching method was first introduced in the field of medical teaching， and has been in domestic and foreign medical schools was more prevalent implemented and achieved good results， also apply this teaching method in clinical practice teaching.
Key words medical education reform； CBL； teaching methods； clinical clerkships
临床见习是医学生临床医学教育的重要阶段，是将课堂所学的基础理论知识与临床实践相结合的关键时期。然而，鉴于目前医患要求。针对此问题，我校在妇产科见习带教中采用CBL教学法，有针对性地引入相应病例，使学生在课堂上感受临床气息，激发学生的学习兴趣，同时也可培养学生临床思维模式，进而提高教学效果。对教师而言，也可促进自身教学水平的不断提高。
1 转变妇产科学见习带教模式的必然性
医学作为一门发展迅速的生命科学，在培养高水平人才方面具有重要的使命，而我国现行的教学模式存在着一个很大的弊端，理论知识的传授与解决临床疾病的应用脱离，即教学与实践脱节，最终结果导致学生进入临床后缺乏对临床问题的处理能力、应对能力，接触到实际病例时无从下手。②
妇产科学是一门理论性、实践性、应用性很强的临床二级学科，而临床见习是理论课知识的延伸与补充，主要是训练学生的临床思维模式，也为接下来的临床实习教学工作打下坚实的基础，以往我教研室通常采用以下三种形式进行临床见习带教：
（1）单纯课堂讲授 传统的“填鸭式、灌输式”的教学模式充斥课堂，学生始终处于一种被动学习的地位，学生始终觉得课程内容枯燥乏味，并且部分见习课内容与理论课相冲突，难以提高学生的学习兴趣和积极性。
（2）观看教学碟片 采用观看教学碟片的方式，学生也觉得对手术录像过程看不太懂，往往在观看过程中就出现打瞌睡、玩手机、看课外读物等现象。据调查统计，此教学方法的效果相对较差。
（3）真实的临床病人 近年来由于医学院校的大力扩招，导致各专业学生人数的猛增，每轮见习同学人数相对太多，假如采用临床中真实的患者作为学习实践的对象，常常得不到患者的理解与配合。
案例教学法（Case -Based Learning-CBL）是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情境中，学生可充分利用所掌握的理论知识，自主地进行分析和决策。通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。③目前，该教学方法已得到国内外医学教育专家的认可，成为医学教育改革的方向之一。
2 CBL教学法实施的具体步骤
2.1 一般资料
选取重庆医科大学第五临床学院2008级临床（全科医学）五年制本科学生共220名，其中男生128名，女生92名。每12-13名同学分成一个见习小组，然后每组确定一位带教老师，通常一种疾病见习3个学时。
2.2 教学过程
（1）选择合适的病例 无疑是CBL教学法的基本要求，所选择的案例必须是临床医疗中真实的案例，且一定要符合教学大纲的要求。如在讲解异位妊娠时，选择的病例如下：女性患者，28岁，职工，主诉因“停经61天，阴道不规则流血29+天”入院。体格检查：生命体征平稳，面容及口唇红润，全身皮肤黏膜无黄染、苍白等，肝、肺、腹部未见明显异常发现。专科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，见少量血性分泌物，无异味；宫颈、子宫、双侧附件未见明显异常发现。辅助检查：我院彩超提示右侧附件区异常回声伴盆腔积液；尿HCG弱阳性；人绒毛膜促性腺激素：111.50IU/L；阴道后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。
（2）分组采集病史后问题讨论 同学模拟医生、患者角色，进行问诊、采集病史、体格检查等，然后带教老师将事先准备好的影像学资料发给同学进行问题讨论。
（3）结合病史，考虑的初步诊断是什么？并请讲出理由。（展开讨论）
（4）其次本病需要和哪些疾病相鉴别？并请讲出理由。（展开讨论）
（5）再次该病最恰当的治疗方案是什么？并请讲出理由。（展开讨论）
（6）教师及时引导并调整课堂教学节奏 学生每讨论完一个问题，教师及时进行引导并归纳总结，进行适当的理论讲授，特别是需要重点掌握的知识点以及学生难以理解的内容，然后再进行下一个问题的讨论。
（7）最后，带教老师对本次见习课内容进行归纳总结，并对各位同学课堂上讨论的情况进行当场点评和打分。
3 教学效果评价
为了解此次CBL教学法的效果，我教研室采用无记名方式，借助学校网络辅助教学平台进行了问卷调查。于学期末发放调查问卷220份，共回收问卷220份，有效问卷回收率为100%，调查问卷主要涉及以下几个方面：活跃课堂气氛、调动学习积极性、培养自主学习能力、培养临床思维模式、提高学习效率、提高语言表达能力、提高竞争与合作意识、提高学生综合素质能力、融洽师生关系等，结果表明多数学生认为CBL教学法明显优越于传统教学法，只有少数同学认为效果一般或者不好。同时，由学院资深教授根据学生课堂上讨论的情况填写教学评估表，主要从总体和宏观角度评估教学效果和项目前景，专家们一致认为CBL教学法在调动学生课堂积极性以及培养学生临床思维能力等方面具有明显的优势，是学院值得大力推广的一种新型教学方法。但值得提出的是，CBL教学法在实施应用中教师起着决定性的作用，希望学院给予实施新教学法的授课教师更多的经费支持。
4 CBL教学法的优点
（1）打破传统“以教为主”的教学模式，使学生变被动学习为主动学习，充分发挥学生的主观能动性，同时让他们体会到这些案例是临床医疗中真实的病案，并为接下来的临床实习工作打下坚实的基础。（2）CBL教学法加强理论知识与临床医疗相结合，通过听取同学之间的讨论以及带教老师的讲解，对妇产科常见疾病的理解和认识将会更加深刻和全面。（3）对教师而言，通过CBL问题的编写，加强了自身对不同医学课程之间的学习，扩大了知识面。
5 CBL教学法所存在的问题
任何教学方法都不是完美无缺的。传统教学法的最大缺点就是重知识、轻能力，培养出来的学生普遍缺乏创新能力，而CBL教学法刚好弥补了这点，它最大的优点就是激发了学生自主学习能力，以及综合分析问题、解决问题的能力。④
CBL教学法在实施过程中自身也面临诸多问题，如对于场地、设备、师资等硬件要求苛刻。其次，由于见习学生第一次接触临床，其临床思维方式难免存在偏差，在CBL教学法实际应用过程中，有时会出现个别学生在病例讨论时一句话也不答，那么带教老师如何去评价学生的成绩？再次，最重要的一点是带教老师如何在较短的时间内选择合适的案例，并且病例应将妇产科学和基础学科知识融会贯通，便于学生讨论、分析和系统掌握知识。在我们今后的不断改革探索中，以上问题将逐步得到完善。
注释
① 孙光远，赵学维，徐志飞等.CBL教学法在胸外科教学中的应用[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2010.1.2（1）.
【关键词】 CBL教学法；外科护理；临床创新思维
【中图分类号】R473.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0158-02
随着现代医学的不断发展进步，在外科护理中对具有创新能力的复合型医学人才的培养变得尤为重要。针对这一情况，只注重教材知识传授的传统的教学方式已不能满足外科护理的要求[1]。有关研究显示，CBL（Case-based Learning）这种以病例为基础的教学法模式相比传统教学方式而言，能有效培养学生的思维能力，增强其思考的积极主动性，提高学生的临床实践能力[2]。为探讨CBL教学法模式在外科护理措施中的应用效果，特选取了我校169名护理学院学生的教学数据进行了对比分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析169名贵州省铜仁市铜仁职业技术学院2014级护理学院学生的教学数据，按照教学方法的不同分为观察组和对照组。观察组中有86名学生，平均年龄为（22.7±0.3）岁，入学成绩为（192.32±16.79）分。对照组中有83名学生，平均年龄为（21.5±0.8）岁，入学成绩为（197.69±17.63）分。两组学生在年龄、入学成绩等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组学生均采用相同外科护理教材，由统一老师进行教学，课时安排同为总共108课时，包括72课时的理论课程和36课时的实践课程。
对照组的83名学生采用传统的教学方式进行外科护理教学，即按照教材内容对学生进行教学。
观察组的86名学生采用CBL的教学模式进行教学。具体方法为：①根据大纲选取临床真实案例。根据先易后难的原则，授课前选取简单普遍的病例，授课后再选取较为困难和复杂的病例。②要求学生对病例进行预习，必要时安排老师对学生进行指导。③授课时，先介绍选取的案例，随后再根据选取的案例提出相关问题。提出的问题要与教学知识点有衔接，层层递进，激发学生思考。④鼓励学生查阅案例相关文献并对案例进行分析讨论，研究出问题的解决方法，随后整理为汇报材料。⑤安排各小组的汇报和讨论时间，要求学生对各自小组的方案进行陈述与汇报，然后让其他小组对汇报进行评价讨论。⑥汇报讨论后对不足之处进行总结分析，并对学生进行辅导，以修正其错误。
1.3 观察指标
1.3.1 分析比较两组学生的考试成绩 对成绩的评价采用我校自制的期末试卷进行统一考核评分。试卷满分为100分，试题均为从试题库中随机抽取的客观题。考试共2小时，且为闭卷考试。试后成绩评分≥60分则判定为及格，成绩评分
1.3.2 分析比较两组学生的教学满意度 采用自制的调查问卷调查两组学生的教学满意度。共发放169份调查问卷，回收169份，问卷有效率为100%。
1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组学生理论考试客观题总成绩的比较分析 观察组理论考试总成绩明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P
2.2 两组学生教学后满意度的调查分析 观察组教学各项满意度明显高于对照组，两组数据比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
现代医学越来越注重理论联系实践的理念，而在注重专业性和实践性的外科护理中，传统的教学方式局限于理论知识，只是在课堂上传授书本相关的基础知识，而忽视了临床实践的重要性，不利于学生培养临床创新思维[4]。
有学者表示[5]，CBL教学法与传统的教学方式相比，更能培养学生的临床自主思维能力。本研究也发现，采用CBL采用CBL教学法进行教学的学生的客观题总成绩为（85.3±6.74）分，明显高于采用传统教学方式进行教学的的学生（78.41±7.25）分，且采用CBL教学法的学生各项满意度都明显高于传统教学法。说明CBL教学法的教学能够在巩固理论知识的基础上提高学生分析解决问题的能力，使其具备临床思维，并有助于学生将理论和实践相结合来处理分析问题。在CBL教学的过程中，学生会因为教师讲述的临床案例而被带入较为真实的情境之中，激发其对临床问题的好奇心，从而产生学习的兴趣，促使学生积极主动分析临床案例，接触临床实践。但是在使用CBL教学法的过程中，还应注意以下几点：一是选取案例时要注意难易适度，且难易程度要根据讲授进程层层递进，这样有助于学生对案例的理解和掌握；二是选取的案例不能脱离实际，最好是真实且有代表性的案例，这样有助于学生掌握更多的临床数据，有利于学生发散思维；三是结合重点知识点进行案例讲述，以免在有限的课时中不能完成知识的讲授；四是注意将理论和实际相结合，两者缺一不可。
本研究显示，采用CBL教学法进行教学能促进学生思维模式的转变，提高其分析问题的能力和解决临床问题的能力，在临床护理措施中的应用效果明显优于传统教学方式。
总之，CBL教学法模式能提高学生的思维能力和临床反应能力，有利于外科护理措施的实施，值得在临床应用中广泛应用。
参考文献
[1] 钟正伟，刘丹丹，唐旖旎，等.外科护理教学中引入典型案例的应用研究[J].重庆医学，2014，（14）：1815-1816.
[2] 岳琳，牟绍玉.PBL结合CBL双轨式教学在《外科护理学》教学中的应用[J].激光杂志，2011，32（4）：92-93.
[3] 陈凌，任振华，王佳茵，等.案例分析在临床神经外科教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2013，23（21）：105-107.
[关键词]中医内科学；教学模式；LBL+PBL+TBL+CBL多种教学模式的联合
[基金项目]国家自然科学基金项目（81503417）；保定市科技局项目（18ZF185）
[作者简介]李元滨（通信作者）（1981—），女，河北保定人，博士，主治医师，主要从事中西医结合临床研究和教学工作。
[中图分类号]G642.4[文献标识码]A[文章编号]1674-9324（2020）31-0165-03[收稿日期]2020-02-15
一、中医内科学具有重要的学科地位
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》提出培养创新型人才，并明确指出创新人才的培养模式，包括注重学思结合、注重知行统一、注重因材施教，以适应新时代医疗卫生事业发展的需要。
中医药千百年来在维护中华民族的身体健康方面一直发挥着不可磨灭的重要作用。在众多的中医学科中，中医内科学是继中医经典、中医诊断学、中药学等基础课程后的一门主干课程，其以病因为依据，以外感和内伤杂病为分类方法，涉五脏六腑、气血津液、经络肢体等多种病证，内容包括病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治、临证要点、预防调护等诸多内容，与中医基础知识密切相关，是从基础到临床的桥梁课，具有非常重要的学科地位。但在教学过程中我们发现，学生上课积极性不高、主动性不够、逻辑性不强，对所学基础学科知识掌握不牢固，学习比较吃力，困惑较多，缺少发散性思维等问题。如何提高中医内科学的临床教学质量，改善目前培养模式中存在的不足，已成为中医内科学教学的关键，也是培养适应中医药事业发展的优秀创新型人才亟待解决的现实问题。结合相关教学方法及本人教学经验，本文探讨了中医内科学教学过程中的相关问题。
二、目前中医内科学的各种教学方法各有优劣
1.以授课为基础的学习法（Lecture-BasedLearning，LBL）是传统的“教学型”教学模式，以教师讲授为基础，主要体现在系统地讲解基本理论知识，强调理论学习的深度和系统性[1]。这种“填鸭式”教学模式在我国教学中长期存在，有助于学生梳理基础理论知识点，构建知识框架。LBL教学法对基础和临床扎实的学生而言，相当于对其既往学习知识的综合和温习，但对新学者来说，初始学生还能按部就班做笔记，后期的教学过程中因采用同一个模式及框架，学生在学习过程中经常出现注意力不集中，学习兴趣下降等问题，甚至疲于应付，考试临时抱佛脚，基本不能体味到学习的兴趣及中医学的博大精深。
2.基于问题的学习方法（Problem-BasedLearning，PBL）是以学生为中心，以问题为导向的教学方法，注重提高学生解决问题和自主学习、主動思考的能力[2]。这种开放式教学模式可以最大限度地调动学生自学的积极性，对初始接触临床课程的医学生比较适合。但PBL教学模式在实际执行过程中也暴露了很多问题，比如，有些学生不能适应小组讨论，对老师的启发和诱导无动于衷，消极应对，不愿或不能针对问题进行自主学习，将自己主动排除在讨论之外，因此对部分学生来说只能流于形式。其实，学生出现这样的问题和个人的经验、经历及知识结构等密切相关，知识结构决定了问题讨论的深度和广度，仅仅采用PBL模式也不完全适合中医内科学的教学。
3.团队为基础的学习方法（Team-BasedLearning，TBL）是以团队为基础的新型教学模式[3]，由教师提前告知学生教学内容和要点，学生根据教学内容和要点进行充分预习和课前准备，课堂教学时间用于小组测试、个人测试和应用性练习。TBL教学模式中教师有主导地位转变为指导地位，学生组成团队，通过合作交流共同完成教师布置的任务。其目的是促进学生利用小组资源进行自主学习，重点提高学生分析问题和解决实际问题的能力，特别是对学生的团队协作精神和沟通能力的培养也起到了重要的作用。缺点是不利于掌控课堂时间，可能会影响课程进度。同时，对中医相关问题的认识可能有意见及见解不同的现象，对相同的问题很难形成共识，加之知识结构不同，认识的深度和广度不同，更容易出现意见分歧，可见，TBL的应用对中医内科学的教学也有不合适的地方。
4.案例教学法（Case-BasedLearning，CBL）是以案例为导向的一种较传统的教学方法，其过程是通过教师引导下的典型案例分析，引导学生发现问题、解决问题，培养学生的分析及解决问题能力。它在紧扣教学大纲的前提下，注重专业知识的获得，学生在实战中锻炼自身发现、分析、解决问题的能力。在临床课程的教学中，通过真实病例的引导，使学生对所学理论知识有更全面深入的理解，逐步形成临床诊疗思维，渗透科研思维，进而提升其独立分析和解决问题的能力。但对初接触临床的学生而言，因临床经验和医学知识的不足，自学难度较大，耗费时间较长，学生会产生浮躁心理。
三、LBL+PBL+TBL+CBL多种教学模式的有机结合具有重要的现实意义
从上述分析可以看出，单用LBL教学模式，容易出现理论与临床脱离，学生对知识的理解程度及接受程度有限；单用PBL教学模式，容易流于形式；单用TBL教学模式，容易形成学生之间的互相依赖；单用CBL教学法，容易使学生丧失学习乐趣。为此，我们尝试根据学生学习程度及内容的不同采用不同的教学方法，观察学生的接受程度，教学过程中取得良好效果。有研究显示[4]，对初进临床的学生实施PBL教学法，更有利于学生成绩的提高，学生自评和互评的分数也较高；但随着时间的推移，学生对CBL教学法更接受，考核成绩、自评和互评分数均优于PBL组。同时，我们在教学过程中还发现，学生之间的协作性较差，个别学生甚至袖手旁观，相当一部分学生选择独立完成问题。
中医内科学是综合性和实践性都非常强的学科，单独一种教学模式难以提高学生的综合能力。授课教师有责任灵活运用授课方式，优化知识结构，增强学生信心，同时加强自身素质建设，将多种教学模式合理应用、有效融合以培养新型人才，适应新时代医疗卫生事业发展的需要。
1.加强授课方式的更新以激发学生的学习兴趣。PBL、TBL、CBL教学法是学习临床课程的大学生非常喜爱的学习方式，是对传统教学模式的补充，运用这些辅教学手段能活跃课堂气氛，利于课程知识传授任务的有效完成，能够使学生对零散知识点全面把握，通过反复学习发现问题、分析问题，利用小组讨论和协作探究解决问题，使理论和实践紧密结合，达到内化知识的目的。课堂与教师角色都发生了一定的改变，学生的学习也向主动学习转变。同时，授课教师还应将临床见习穿插在中医内科学教学期间，让学生接触真正的临床，引导学生培养临床思维，激发学生的好奇心、积极性，使学生带着问题去主动学习，找寻答案，帮助学生将理论与实际结合，从而提高学生的临床实践能力及综合素质。
2.增加学生对中医学习的信心。中医学的学科特点使其不能像西医学一样拿出更多直观的资料佐证诊断、治疗效果等。临床上确实存在用西医学的标准评价、指导中医，许多学生在学习中医过程中会变得不自信，对中医的疗效持怀疑态度，个别学生甚至认为学习中医是浪费时间。这种态度直接影响学习效果，也不利于中医学的传承发展，甚至还会引起中医学的倒退。这就需要我们任课教师正确引导学生，充分利用医案开展教学，选择真实、可靠、完整且能体现中医学优势的临床病例，同时也可以邀请名老中医给学生做专题讲座，传授学习中医的方法和临证经验，向学生展示如何应用中医学整体观念、取象比类、六经辨证、脏腑辨证、审证求因、药物归经等经典理论知识指导临床，使学生充分了解疾病的全过程以及治疗后疾病的转归，尤其是对于新病种或者诊断不清的疑难杂症，以此为学生树立信心，增强学习动力。
3.加强对于课程结构的优化。中医内科学是一门以解决临床医学实际问题的应用型学科，更强调逻辑和推理思维，基础课程的讲解模式和课程结构设置不适用中医内科学，因此需要对课程结构进行优化。一是对教学内容的设置。中医内科学课程一般安排在中医经典和中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础课程之后进行，在讲授中医内科学各章节时，可以先引领学生回顾涉及本章节既往所学的相关基础知识，继而逐步进入病证学习，易于学生接受，便于记忆掌握，同时可以防止基础知识的“废用性遗忘”。二是对问题的设置。教师要做好引导，尽可能选择开放式问题，既符合教学大纲要求，又有一定的深度、广度，充分发挥学生的主观能动性，这样也利于学生开阔思路、发散性思考、积极性提高，实现自我学习能力的提升，便于应对复杂多变的临床病例。
4.加强教师队伍的建设。由于PBL、TBL、CBL教学模式是开放式教学模式，不确定因素较多，相应地对任课教师也提出了更高的要求。在师资教学筛选中，应侧重授课教师师德（医德）、理论、实践、综合知识等方面。为适应新时代人才培养的需要，教师需要有高尚的师德（医德）、高度的社会责任感、中医使命感，更扎实的理论知识、更丰厚的知识储备、更丰富的临床经验及教学经验，敏锐的逻辑推理能力、开阔创新的思维及教育心理学知识。
中醫内科学涉及的知识面十分广，相关知识的学习也不是一蹴而就的，所以，教学不仅仅是课程内容的教学，更重要的是通过授课培养学生的学习兴趣，综合学生既往的相关知识，培养学生思考问题的能力及自学能力，而仅仅依靠书本内容来解决临床问题是远远不够的。
医德高尚，文学功底深厚，综合知识较全面，谙熟经典理论并结合时代问题提出新理论，解决时代医疗相关问题，是历代中医名家的普遍特点。笔者认为，谙熟经典理论、兼取中医各家之长，结合自身临床实践及时代人文背景，根据自身的特点，将所学理论内化为解决时代问题的实用性理论并在实践中不断深化，是提高中医学师资水平的有效途径之一；其中，对药物、理论的深入研究和认识也是提高教学能力的重要前提[5，6]。同时，中医学师资应对现代科学有充分的了解，二者虽归属不同体系，但研究的对象均是人体，二者可有机结合，相互补充，不可偏执一端，以偏概全或用现代科学内容机械阐述中医学的相关理论，当以引导思考为主，以防误导。
我们在5年制医学生神经外科临床实习带教中通过采用CBL神经影像教学，有效地提高了学生对神经外科学习的积极性，取得了较好的学习效果。CBL神经影像教学对于教学模式的改革和素质教育的完善有着积极的推动作用。
教育教学模式改革是现今我国各大高校大力提升教学质量的主要途径，医学教育模式变革尤其显得重要。特别是由传统教学模式(Lecture-based Learning，简称LBL)向以问题为基础的学习模式(Problem-based Learning，简称PBL)的转变更是各学科教学改革的热点之一。只不过PBL教学目前大多尚处于探索和尝试阶段，无论是应用的范围还是应用的水平都有待改进和提高。
神经外科尽管在外科教学中是非主干课程，课时少，但其专业性强，需要一定的知识面，如神经解剖学知识、神经生理学和病理学知识以及神经影像学等多学科知识，传统的课堂教学难以将上述的所有知识点与实际相联系，转变为临床技能。本单位神经外科采用以病例为基础的学习(Case Based Learning，简称CBL)结合神经影像教学模式，使教学效果明显提高，学生分析问题和解决实际问题的能力明显增强，拓展了知识面，真正做到神经外科理论与临床的有机结合，从而更好地开展临床服务工作。现将应用情况总结如下。
一、资料与方法
1.对象：对来自上海交通大学医学院附属新华临床医学院的5年制临床医学系的120名学生(2012年，2013年)，分为4个学习小组，每组30人。这些学生已经完成了基础理论课程的大班授课学习，在进入神经外科临床实习时采用分组形式的CBL神经影像教学带教，每组都有相应的带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。
2.方法。(1)教师准备。临床实习阶段的CBL神经影像教学是以实际的住院病人为载体，以提出问题、分析问题和解决问题为线索的教学方法，因此承担此教学任务的教师必须具有充分的课前准备。首先要熟悉教学大纲的要求，在此基础上选择好典型病例，并设置好教学中的重点问题。教师应具备丰富的临床经验，对设置问题的分析、临床鉴别诊断、形成机制等内容要有详细的了解，同时还应该对学生可能提出的新问题进行辅导教学。
另外，不同带教老师之间的相互交流、病例共享、典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、PPT课件的制作、教师集体备课及试讲都直接影响着教学的总体质量。当然，教师还必须适应此教学模式对传统教学理念、教学方法和教学方式转变的要求，熟练掌握启发式教学的精髓与方法，充分调动学生在发现问题、分析问题和解决问题中的主动性，提高学生利用已经掌握的基础理论知识来分析和处理临床问题的能力，最终培养学生独立学习和独立处理临床问题的实践能力。
(2)学生准备。CBL神经影像教学模式要求学生由被动式学习向主动式学习转变，在整个教学过程中，学生只有积极参与才能确保对主要问题的理解和主要知识点的掌握。不仅要根据老师准备的问题积极思考、查阅参考书与文献，也要结合影像学检查相互间积极讨论，同时还必须重视临床观察，详细了解病人临床问题的演变特征，在老师指正的环节应该将自己的临床思维方式、思考内容与最终结论与带教老师的讲授内容详细比较，不断提升自己的独立思考和独立处理问题的能力。当然学生还必须了解临床实习与基础理论学习的不同，应该紧紧围绕病人的影像学检查、临床查体、病历书写进行思考、分析、判断和制定解决方案。
(3)课程实施。开始授课前带教老师首先应该将本次授课的形式、步骤、主要内容和需要掌握的知识点简单说明，然后把准备好的病例、影像学检查资料和相关临床问题发给学生。学生根据拿到的问题进行临床检查，然后结合影像学资料分别对自己负责的问题进行分析和思考，力求获得正确的临床判断。在此基础上，不同学生间展开讨论，对存在争议的部分再次查阅文献资料、详细核对病史要点、体检结果以及医学资料的正确解读，最终形成学习小组的一致结论。最后是带教老师的讲评与总结部分，首先让每个学习小组派代表发言，详细阐述其对所负责临床问题及对应临床病例的分析与观点，要求利用生理学、病理解剖、影像学检查等基础理论知识进行系统详细的分析和推理，并结合实际病例的临床特点进行对照，组内的其余学生参与补充。在此过程中，带教老师不仅要总结归纳本课程的重点、难点，对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析和讲解，同时对各组的发言进行点评。同时还要充分引导学生将理论知识与临床实践相结合，传授学生正确的临床思维方法和处理临床问题的规范与注意事项，激发学生独立思考和独立处理临床问题的综合能力。
同时我们为了有利于学生课后进一步查询相关资料，科室内部还建立了神经影像配套在线课程，具体内容包括：(1)神经影像资料病种数据库的建立：借助医院影像中心先进的影像传递系统，按照神经外科病种，将相关CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神经导航、术中超声结果等资料，以及患者临床病理资料整理归纳，建立病种数据库。(2)网上CBL教案建立：目前我科已经建立了CBL案例资料库，借此机会进一步完善和更新，同时将合适的案例上网。(3)讨论交流平台：借鉴学校内学生广泛应用的“饮水思源”BBS，可以在科室网络内建设论坛，学生之间、师生之间，甚至不同学院之间可以进行交流，进行CBL案例的想法以及讨论;还可以借助丁香园，生物谷等相关医学网站，进一步促进实习学生的交流，也扩大我校师资在国内外的影响力。(4)网上作业和在线自我评估：通过神经影像数据库的建立，并可以将一部分标准化试题上网，使得同学能够在学习一个疾病后有在线评价的工具，有助于学生对疾病知识的巩固和掌握。
二、结果
1.学生的满意度。在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，以便了解学生对CBL神经影像教学的意见及建议。调查问卷发现，90%以上的学生都对CBL神经影像教学方法非常支持，而且也强烈希望扩大CBL神经影像教学的范围。同样学生们也对进一步改进和完善CBL神经影像教学方式提出了很多有建设性的建议，比如建议CBL神经影像教学问题的设置应该更有针对性和代表性;带教老师应该全程参与，实时给予必要的引导和指正，对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答;在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与影像学检查、基础理论进行结合，这样更有助于培养学生正确的学习方法和提高临床思维能力。
2.出科考试结果。在每批学生出科之前都进行以临床能力为主的考试，以便检查学生对教学大纲要求知识点的掌握情况，出科考试是以临床问题为基础的口试与操作考试。结果发现，参加CBL神经影像教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，提高了病史采集的准确性，提高了体格检查的正确率，增强了面对临床问题时的自信心和主动性，提高了利用影像学检查、参考文献和基础理论知识来分析解决临床实际问题的能力。
3.带教老师的反馈。所有参与CBL神经影像教学的老师都完全支持这种全新的教学模式，也都积极参与了教学的各个环节，并对如何提高教学质量提出了很好的建议。首先是带教老师的遴选，带教老师不仅应熟练掌握教学大纲的授课要求，而且应当具有相当水平的临床经验和影像学分析能力，否则面对学生各种各样的提问很难起到启发、引领和表率的作用。
其次是带教老师教学理念的转变，传统的教学模式只注重知识的讲解，而忽视了学生的主动性和创造性，CBL神经影像教学更强调在分析解决实际问题的过程中学习和掌握相关的基础理论知识，因此要求带教老师更多地扮演启发者和引领者的角色。再次就是教学方式方法的转变，CBL神经影像教学更注重以病人的实际问题为导向，以个体化分析问题和解决问题为最终目的，更加注重发挥学生的独立思考和分析判断能力，因此要求带教老师要围绕设置的问题，教授学生利用各种基础理论和基础知识来分析解决临床问题的能力
三、讨论
随着医学知识的不断丰富，临床分科越来越详细，传统的教学模式已不能适应日趋繁重的教学任务和教学目标，尤其是临床医学各学科的复杂性和多变性为传统医学教育提出了更高的要求，因此填鸭式的传统医学教育模式越来越不能适应当今社会的需要，如何培养医学生的自学能力和创新能力成为了当今医学教育改革的主要目标[1]。早在1969年，美国的神经病学教授Barrows率先提出了PBL(Problem based learning)教学模式[2]，并在实践中推广应用。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式——以病例为基础的学习(CBL)模式[3]。
CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维;“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[5]。
但在我国，也只是近年来才开始尝试CBL教学，虽然迄今已经有多个医学院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了国外的CBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验，但总体上CBL教学的应用范围十分有限，应用水平也有待进一步提高。我们在CBL教学模式的基础上结合神经外科学科特点开展了CBL神经影像教学，取得了良好的效果。
CBL神经影像教学以结合影像学资料开展典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中结合影像学检查资料准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL神经影像教学在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。总结我们近两年来开展CBL神经影像教学的过程，我们认为提高教学质量的关键有以下几点：(1)转变观念，形成教育模式改革的大环境。CBL神经影像教学模式的改革和推广实施需要教育主管部门和教师队伍共同努力，主动去探索CBL神经影像教学的规律与方法。
(2)教师队伍的培训。要让所有参与教学的老师充分了解CBL神经影像教学的本质、特征、流程和规律，做好教学的课前准备，同时带教老师也需要及时补充相关的专业知识，了解国内外的研究进展，否则很难面对学生们突发奇想式的提问，也只有这样才能充分发挥老师引导、启迪和榜样的作用。
(3)课程的设置。做好CBL神经影像教学需要系统的课程设置，在仔细研究教学大纲和教学内容的基础上，结合典型个体化病历和影像学资料，设置相应的关键问题，确保学生在分析问题和解决问题的过程中能够了解和掌握相应的基础理论知识，既不失问题的灵活性又保证了问题的针对性。(4)CBL神经影像教学的质量监控。进行定期的教学质量监控，我们认为学生的满意度调查问卷和出科考试不失为一种有效的方法，既能定期检查学生的学习水平，又能及时反馈学生对教学模式的建议。当然，老师在整个教学模式中应该主动监控教学的质量，并根据学生的反馈及时完善教学方式和教学内容，确保CBL神经影像教学质量的不断提升。因此，要求我们在实践中逐渐改进CBL神经影像教学法，使之更适合教学要求。
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）28-0192-02
《妇产科学》是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。产科学是一门关系到妇女妊娠、分娩、产褥的全过程，并对该过程中发生的一切生理、病理、心理改变进行诊断、处理的医学学科。妇科学是一门研究女性在非孕期生殖系统（例如子宫、卵巢、输卵管或阴道等）的生理病理改变，并对其进行诊断、处理的临床医学学科。
一、网络信息化是一种现代化的教学理念
《妇产科学》是医学教育教学过程中的一门主干课程，对于培养医学专业人才十分重要。为了达到学习目标，在学生学习的全过程中非常强调理论联系实际，要紧跟临床发展的步伐，使学生见到临床各种常见病例。而传统的教育教学方法只能依靠教师口头讲解为主，辅以教学模型及PPT课件进行，教学形式单一，很难体现复杂且多变的临床状况，知识的及时更新度不够，教学较抽象，学生记忆不深，学习的连续性和系统性不够，自然最终的学习效果也不会理想。而当代高科技的发展和网络信息化的普及却能够弥补这一不足。
随着当今互联网科技的迅猛发展，网络信息化在临床医学教育教学中不断普及和应用。信息化教学是指采用现代化的信息技术，将教学信息、教学环境及教学活动数字化，对教育教学资源实施科学有序的管理，从而有效地推动教育教学模式、教育教学方式及学习方式产生根本变革，实现教育教学现代化的过程[1]。在信息化教学过程中，教师可以将网络技术、多媒体技术及各类医学教学资源整合进教学内容中，使抽象的概念更加直观、生动地呈现在学生面前[2]。通过现代化的信息技术，让学生能够更加逼真的去观看在日常学习中遇到的抽象内容和教师不易启口的内容。使用各种现代教育理念开展教学活动，调控教学过程，精心设计教学环节，运用各种教学法等与学生开展互动。将以教师为中心、以教材为中心、以课堂为中心的教学模式转变为以学生为中心、以活动为中心、以实践为中心的教学新模式[3]，并把课程制作成网络课件，在数字化平台上实现资源共享，使学生随时随地都可以进行自主学习，并可以与教师交流互动，体现了现代化的教育理念。现代化的教学方式，不仅解决了教学中的部分难题，同时还带来了更为方便直观的交流方式，可以解决因学生专业参差不齐所带来的教学烦恼。
二、在《妇产科学》教学中采用网络信息环境下结合CBL教学法的重要性
基于案例的教学模式（Case Based Learning，CBL）是为了适应医学教学的需求和发展，专门针对临床医学教学的独特性特点而发展出的教学模式，CBL是以病例为基础，其采用“病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式教学模式。在CBL教学法实施前，教师应正确引导医学生围绕需讨论的临床病例和问题进行查阅文献；在实施CBL教学时，学生在小组内自由、充分、积极的表达各自的观点，并获得了综合其他同学和教师的观点。CBL教学有别于传统教学法，在传统教学中，教师在教学活动中是起主导地位的，而在CBL教学中，教师是从属地位，只是课堂小组讨论的组织。CBL教学法的教学目的是不断提高医学生自我创造力及自我解决各种问题的能力，多数从教者赞同，CBL教学模式为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，有利于培养学生的自我学习和创新能力[4]。因此，本课题旨在通过在《妇产科学》教学中建设网络信息化教学平台，以此平台为依托推行CBL教学法，使教学内容形象生动、通俗易懂，通过组织讨论学习积极调动学生的学习主动性和学习兴趣，培养学生的逻辑推理能力及临床思维意识，对医学生主动将社会科学与自然科学结合，将临床案例与基础知识结合颇有益处，因此，本课题对培养高级医学专业人才具有较强的现实意义。[5]
案例教学法已是美国当今师范教育、师资培训、医学与法学教育中非常盛行而有效的一种教法。美国等发达国家的医学教育已经意识到案例教学的重要性，Seifan等人[6]提出医学生入学后学习临床课程时一定要接触临床案例，使书本知识和临床知识不至于脱节。对于此种教学法我国某些临床医学科目教学进行了尝试，并取得了一定效果，但在我国尚未广泛运用开来。广西中医学院黄清[7]最早在高职大专生的《妇产科学》中引进案例教学法，初步认为该教学法有利于培养学生综合分析和解决问题的能力，提高其创造力。暨南大学肖小敏等[8]将发展性案例讨论法应用于临床医学教育中，发现该方法能培养学生的临床推理、评判性思维、沟通技巧、表达自我观点并接受不同意见的能力。然而以往在《妇产科学》教学中，教师也会经常结合相关的医学案例来丰富医学教学内容，但是这些医学案例的侧重点仍然是放在教师对医学案例的分析上，教师会将对案立的理解毫无保留地灌输给学生，学生的参与度极低。而对于CBL教学而言，教师只需要提供案例的原始材料，并不需要给学生提供其观点，因为分析和讨论是学生的任务。近年来，案例法在生理学和护理学教学中的应用也有零星报道[9-12]。目前，许多学校并未采用妇产科学（全国高等医学院校规划教材）案例版教学，甚至并未借鉴，因而适合本科医学生的新形式――案例教学法的教学形式并未成熟及大力推广。
在当今信息化快速发展的时代，我们的教育也应该跟上时代的发展。古为今用，洋为中用，与时俱进。尤其是“90后”和“00后”的学生，他们的思想观念也非常适应现在的高科技教学模式，既改变了枯燥单一的旧的教学模式，同时由于新的教学模式是高科技下的产物，也能够大大地提高学生学习的积极性。在《妇产科学》教学中，由于专业性比较强，使得新生在学习过程中，仅仅是对课堂的讲述比较难理解，而通过网络信息化教学模式，教师能够通过做三维立体的图像来使一些抽象的概念实际化，降低学生进入新教学内容的门槛，使更多的新生能够更快的接受新的知识。
综上所述，在《妇产科学》教学中构建网络信息化教学平台，利用此平台推行教学改革，引入CBL教学法，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心、以学生主体实践为主的教学氛围，让学生尤其是新生在初入门庭时能够轻松的接受新知识和新内容，同时，也让教师在教学过程中能够得心应手，所以在《妇产科学》教学中构建网络信息化教学平台，对于培养学生创新素质和健全人格、创新精神和创新能力以及稳步提高教育教学的质量有着极其重要的意义。
关键词：基础护理学；自主学习；素质教育
1医护人员的素质教育和学生自主学习能力
现在的医患环境要求护理工作要病人至上，提供优质服务，建立优秀的团队和品牌经营的文化，对护理人员素质提出了更高的要求。素质教育要求护理学专业教师改变基础护理学传统的教学理念、教学模式和教学方法迫在眉睫，大力倡导学生自主学习，这种学习方法鼓励学生积极主动、自觉、有主见的学习，以此来全面提高护生的综合素质。
2在基础护理学教学中CBL和PBL相结合的尝试
2.1 我国高等医学院校基础护理学教学现况护理学以基础医学、临床医学、预防医学、康复医学以及与护理相关的社会、人文科学理论为基础，为人们生老病死这一生命现象的全过程提供全面的、系统的、整体的服务。目前，在国内将PBL教学法应用于护理教学中已经成为一种共识，PBL教学法对于基础护理学的教学意义已经得到了专家和广大教师的认同[1]。如何将理论知识转化为实践技能一直是基础护理学教学所面临的难题。基础护理学教师应重点研究如何开展适应现代基础护理学教学发展的教学实践问题。
2.2 案例教学法( CBL) 和以问题为基础的教学法(PBL) 的特点CBL和PBL是当前医学院校教学的常用模式。CBL教学法以案例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组教学[2]。与CBL不同，PBL教学法“以问题为基础，学生为主体，教师为导向”的启发式教育模式，其特点为打破各个学科界限，围绕中心问题展开讨论，培养学生的独立性、创新能力、解决问题的能力，以提高学生获取知识和有效运用知识的能力[3,4]。PBL将结合学习与问题，使学生投入其中，强调把学习设置到问题情景中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，形成自主学习的能力[5]。学生在PBL 教学法中通过问题进行学习，缺乏对基础知识的系统性学习，导致学生有可能将注意力集中在解决问题上，而忽略了理论知识的系统学习，最终只知其果不探其因。所以，如果在医学教学过程中全部采用PBL教学方法，固然提高了学生的独立学习和解决问题能力，但对医学生的全面发展是不利的，从这个意义上讲，CBL对PBL的不足进行了有效的补充[6]。此外，我国的传统教育模式根深蒂固，学生普遍依赖性较强，而PBL教学法强调学生的自主学习能力，会使一部分学生无从下手，甚至依赖小组其他成员，而难以达到教师预期的结果[7]。
2.3 CBL和PBL两种教学法相结合在基础护理学教学中的应用CBL和PBL均强调学生自主学习，理论以实例和问题为导向，我们在教学中尝试将两者综合起来，形成一套适合基础护理学教学要求的综合模式，培养学生实践工作中需要的一般技能，包括查阅资料能力，归纳总结能力，口头表达能力，主导学习、终身学习能力，团队协作能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。以我校2013级护理学专业1班《基础护理学》“排尿护理”一节为例，课前教师先选好案例，学生查阅生理学、解剖学等基础课课本复习泌尿系统相关知识，再以案例为导向进行预习，课上学生汇报，教师引导，学生积极发言，解决问题，课后教师再做总结归纳，形成一个完美的循环。
CBL和PBL相结合的教学模式也存在许多问题。首先是对教师的要求高，一方面要求教师对基础护理学内容熟练掌握，另一方面要求教师扎实掌握临床护理学以及相关学科知识，还要具备提出并解决问题的能力、灵活运用各学科知识的能力、缜密的逻辑思维能力和较好的管理能力。其次对学生的要求较高，要求学生具有团队合作能力、分析能力、利用网络资源能力等。第三学生需要使用电脑网络资源，因此对网络、多媒体等的设施要求较高[5]。
3结论
CBL和PBL教学法的出现彻底改变了填鸭式传统教学方式，转变为以学生为中心、教师引导，学生带着问题查阅文献、书籍，通过解决实际问题来主动获取知识的主动学习模式。两种教学方法巧妙地结合激发学生的主观能动性、培养学生的评判性思维能力、使学生掌握解决临床护理问题的方法。CBL与PBL教学法结合在基础护理学自主学习教学中的应用是当代全面实施素质教育的一种有效尝试和实践。
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[中图分类号] R193 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0165-04
Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching
FU Yu FAN Dongsheng LU Ming SONG Hongsong
Department of Neurology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of teacher as standardized patient （TSP） combined with case based learning （CBL） teaching mode to solve clinical teaching "persistent" problem of the transient ischemic attack （TIA）. Methods TSP combined with CBL was used in 38 eight-year medical students of grade 2012， while TSP was used in 38 eight-year medical students of grade 2011. At the end of the study， teaching effect was assessed by the final examination and questionnaires. The data were processed by t test. Results The average test score in the TSP combined with CBL group was （88.76±3.48） scores， which was significantly higher than that in the TSP group （85.27±3.01） scores （P < 0.05）. Scores of clinical thinking， cooperating with others and solving problems in TSP combined with CBL group were significantly higher than those in TSP group （P < 0.01）. The score of the questionnaire in the TSP combined with CBL group was （92.29±1.56） scores， which was significantly higher than （85.27±3.01） scores in TSP group （P < 0.01）. Scores of “understanding of teaching materials”， “satisfaction with new teaching method”， “combination of favorable theory and clinical practice” in the TSP combined with CBL group were better than those of TSP group. Conclusion The TSP combined with CBL can be a valuable strategy， which has universal significance in clinical teaching to such attacks-intermittent disease.
[Key words] Teacher as standardized patient； Case-based learning； Tansient ischemic attack
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是神经内科教学中的重要课程。TIA为发作性疾病，患者多于间歇期就诊，无临床体征，诊断主要靠问诊[1]，故成为教学中的难点。单纯依赖老师“填鸭”式灌输、学生“死记硬背”的传统授课模式[2]，已无法满足现代医学生的教学需求。
当今医学领域教学模式主要有教师标准化患者（teacher as standardized patient，TSP）教学法[3-4]、问题导引教学法[5]、病例导引教学（case based learning，CBL）法[6]、团队为基础教学法[7]等，实践证实各有千秋。为适应新医学教育模式转变，符合“培养全面素质人才”的高等教育理念，本教研组在教学中结合国情进行探索。从2014年4月起选择TSP+CBL模式TIA课教学法，经过2年多的与单纯TSP模式对照评估，发现此模式对TIA课教学效果有显著性提高，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取北京大学第三医院八年制临床医学系2011、2012级各38人为研究对象。前者采用单纯TSP教学法（TSP组），后者用TSP与CBL结合模式（TSP+CBL组）。两组TSP、带教老师相同，两组教学研究前平均学习成绩、年龄及性别构成比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 TSP 选择与培训 选择沟通和表演能力好的医护志愿者2名，培训4个半天。通过梳理内容，重点学习患者被问诊时的心理反应、常见表述方式和模拟技巧，包括服饰、情景设计及神态、动作模仿，按病案和教学大纲要求，经全面考核均为合格者。
TIA课病案题目定为“头晕”，内容：模拟场景设计、患者一般情况、主诉和现病史、其他（包括文化、经济、职业背景）、辅助检查、模拟要点和道具化妆。由临床和教学经验丰富的高年资主任医师根据数位病例原型撰写初稿，经全科充分讨论，由科主任定稿。
1.2.2 TSP+CBL组的教学内容 第1步：教学前 3 d，发放课时安排、教学大纲要求和特意设计不完整病案以及提供CBL计划，包括TIA发作特征、启发性问题、可利用资源（如图书馆、资料室、网络、专业参考书）等。学生自主检索资料学习，寻找答案。
第2步：授课开始35 min内，学生充当医生。将全班38人分成两组，每组推荐2名同学，通过问诊、查体，独立向TSP获取病史资料。其他学生一起思考、记录，随时给提问同学以提示和补充。注意问诊沟通技巧，如：启动问诊、核实所获信息、注意安抚患者情绪等。期间， 部分影像、化验等辅助检查结果， 通过幻灯提供（只有检查结果，没有诊断），TSP始终不参与学生讨论。而后，所有同学均完成1份病史粗稿和分析意见（上交老师评分）。
第3步：CBL教学30 min。学生针对前面问诊、检查及病历粗稿进行讨论。讨论中带教老师既要反复提醒所有学生积极发言（表现要评估记分）；还要随着问题引入，逐渐给出其他信息，引导学生思考。如：引起头晕的常见疾病？该患者是TIA吗？可能病因？还需进行的化验和影像学检查？让学生不断归纳总结TIA的临床特点、定性、定位、鉴别诊断等，从而逐步建立起临床问题的立体思维方式。期间，老师可以参与讨论，但以引导、启发为主，留心学生知识点薄弱和有误处，随后的理论讲解时重点解惑。
第4步：全面总结20 min。老师详细解释重难点内容，引导学生思考：该患者治疗方案是什么？预后如何？患者突然发病如何处理？治疗TIA的药物有几种？作为主管医生，应向患者交代哪些注意事项？并介绍新进展，拓展学生视野。同时还要针对性穿插医患沟通技巧。使学生对TIA有全面、完整认识的同时，增加“临战”、“实战”体验。
第5步：学生课堂考核和教学效果评价15 min。对所有学生进行理论、实践技能及课堂表现3方面考核。
在考核结束后，下发自行设计的教学效果调查问卷。由学生独立打分。2组均发出38份调查问卷，各收回有效问卷38份。
1.2.3 TSP组开展的教学内容 除缺少上述“第3步”外，其他各步骤程序与TSP+CBL组一致，但每步骤内容则有较大区别。如“第1步”中，既无CBL计划安排，也无根据粗病历找问题来讨论和辩论的兴奋紧张准备；第2步，虽然都由接触TSP先行导入，但TSP组不要求完成粗病历；第3步（TSP+CBL组“第4步”），老师汇总内容无对学生粗病历和讨论情况总结，类似传统授课一人“灌输”的比重较大；第4步（TSP+CBL组“第5步”）。
1.3 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 TSP+CBL组与TSP组课堂考核成绩比较
TSP+CBL组平均分达（88.76±3.48）分，高于TSP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。除在问诊查体、医患沟通能力上，两组平均分比较差异无统计学意义外，其他包括对TIA的闭卷测试、临床思维、课堂表现，TSP+CBL组均高于TSP组（均P < 0.05）。见表1。
表1 TSP+CBL组与TSP组学生课堂考核成绩比较（分，x±s）
注：TSP：教师标准化患者；CBL：病例引导教学
2.2 两组教学效果问卷自评分比较
对新教学法效果的汇总评价，TSP+CBL组为（92.29±1.56）分，显著高于TSP组（P < 0.01），提示学生对TSP+CBL组教学法更为称道。其中，调查问卷①、②、⑤三个方面，两组总体评分最高（均P < 0.01）；其次，调查问卷④、⑦两个方面，两组得分差异有统计学意义。值得指出的是，在调查问卷⑥中，两组学生的自我评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），对调查问卷⑩教学生动的认可度也并不如想象那么高，两组学生评分比较差异有统计学意义（P = 0.042）。见表2。
表2 两个组教学效果调查问卷得分结果比较（分，x±s）
3 讨论
TIA是神经系统常见病，因其系发作性疾病，缓解期如常人，而发作时往往又脱离医生视线，学生初次接触缓解期病例常会无从下手。加之神经科理论课时有限，像TIA类发作型疾病，在临床教学上一直是个“老大难”问题。鉴于此，该课教学模式的选择不仅会影响TIA课的教学质量，而且对同类发作-间歇型的急-慢性病都有普遍性的指导意义。经教研组分析讨论，发现典型TIA的临床表现仍有特异之处，针对此特点，结合教学大纲要求，是选择和实施TSP+CBL教学模式的良好基础。另外，随着近年来患者维权意识加强、见习医师人数增多、临床各种检查增加、患者拒绝配合教学的事件不断增多[8]，“床边教学法”受到前所未有的挑战[9]，这也从另一面坚定了最终选择TSP+CBL这一顺应社会潮流的新教学模式。
“标准化患者”由美国神经病学教授Barrow在1963年提出[10]，加拿大心理学家Geoffrey Norman于20世纪70年代命名[3]，专指经培训后能稳定、逼真扮演真实临床情况的正常人，标准化患者用于医学教育已有30余年历史[4，11]。在美国采用标准化患者培训医学生的医学院校占80%以上[12]，加拿大1993年始还将其用于医师执业考试[13]。TSP则是我国近年临床医学教育改革实践中延伸出来的一种新的教学模式，也是对世界医学教育模式改革的一个贡献[14]，即以临床医护人员、教师模拟标准化患者直接参与教学的模式[15]。本研究中，学生在教学课前准备时获得的患者主诉仅为“头晕”，通过新教学法，经启发问诊逐渐挖掘出TIA典型表现：“一侧肢体无力”、“一过性黑?”、“运动性失语”等一系列可逆性症状，使学生对该病有一整体认识。
CBL教学法“第3步”源自德国教育家瓦?根舍因等[5]和最先倡导的PBL法[5]。是一种适应医学教学需求、全新、以病例为基础的教学模式[6，16]。其核心是“病例为先，问题为纲，学生为主，教师为辅”的小组讨论式教学[17-18]。教师在这种教学模式实施过程中，由传统的讲授者变为引导者和辅助者。这不但要求教师具备丰富的专业知识和临床经验，还要具备良好的组织能力、引导技巧等，可促进教师临床水平和教学技巧的全面提高[19]。
本次TIA课教学中，将上述TSP和CBL两者有机结合应用，无疑成为一种理想的理论与实际相结合的教学方式，更是一种促进知识整合和培养终身学习、深度学习的教学方式。其本质是通过 TSP 展示病例，围绕病例采集资料并展开讨论[20]。其最大优势是通过“强强联合”，相得益彰，创造一个“准真实”的学习环境，使学生既有“准患者”可观摩、接触，避免“哑巴操作”，感受“身临其境”，提高医患沟通技巧，增强爱伤观念，还在热烈的讨论中无形转变了思维方式，活跃课堂气氛，激发学生主动学习热情，打开理解记忆的大门。
【中图分类号】 R-1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0443-02
PBL（Problem based learning）教学模式自1969由美国的Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学提出后,逐渐扩展开来，目前已成为国内外广泛运用的一种新的教学方法[1]，期间一些学者又提出了在医学教学中CBL（Case based learning）教学模式，并在一些见习课程中取得良好的效果，而传统教学模式（LBL，Lecture based learning）历经多年的发展，其规模及程序趋于完善，仍为我国目前教学方式的主流。本文以三种教学模式在国内外多家医学院校中的应用，就其在我国医学院校中应用的利弊作一对比分析，并对其可能原因、发展趋势及今后的应用作一探讨。
1LBL、CBL、PBL三种教学模式的特点
1.1、传统教学模式（LBL）在我国已有悠久的历史，长期以来一直是我国医学教育的主流形式，目前仍是我国教育的主要模式[2]。LBL以传达书本知识为目的，以课堂讲授为其主要形式，强调学科知识的系统性和完整性,知识面广，条理清晰,框架明确,教学活动进展速度快，传授的信息量大，学生也可以系统性地掌握知识[3]；同时LBL以老师为模式的中心，经验丰富的老师、紊然有序的教案、生动风趣的课件都可以帮助学生快速增长知识，减少记忆时不必要的弯路，使学生在更短的时间内掌握更丰富的知识。
然而，LBL也存在着不可忽略的缺陷：首先，它以老师为主导，使学生处于教学的被动地位,不重视学生学习能力的培养，学生未能真正成为学习过程的主体，极大地制约了学生创造性和主动性的发挥，易造成“高分低能”的现象；其次，它以掌握知识为目的，以课堂讲授为主要手段，以通过各种考试为主要标准,而忽视了知识应用及创新性思维能力的培养,并易与临床脱节，不利于医学生与医生模式的转换；再者，它重视知识的完整性，完全以书本为模板，缺乏深度及新鲜血液的注入，不利于学生对于新的问题的思考和思维方式的培养。
1.2以案例为基础的教学模式(CBL)是指以案例讨论为主要方式的教学模式，常常运用与临床学科或者桥梁学科，注重知识的广度，以及多学科之间的联系，因此往往需要教师和学生共同分担责任,并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题[4]。它可以为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围,锻炼学生的临时思维能力；同时提高大家的兴趣，也可以十分容易地获得来自其他同学和老师的信息。更重要的是它还可锻炼学生多方面的能力,如查阅资料、归纳总结、综合理解的能力,逻辑推理、口头表达的能力,主导学习、终身学习的能力等[5]。CBL教学模式同时结合于临床，有利于医学生临床思维的锻炼,有利于学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变,进而提高解决临床问题的能力。
但是CBL仍然存在诸多缺陷，如需要大量的时间做前期准备、讨论中对老师的过分依赖等，其最主要的弊端还在于它只能作为LBL或者PBL的补充，而不能单独作为一种独立的教学模式，因为CBL以病案讨论为主要方式，其知识面相对较窄，不能形成完整规范系统的知识体系加以掌握，不利于初学者尤其是本科医学生的系统学习。
1.3以问题为基础教学模式（PBL）是指以问题为基础、以学生为中心以小组讨论的方式实施教学的一种教学模式，其实质是围绕问题开展教学，培养学生的独立性、自主性、创造性、获取新知识的能力和运用知识解决问题的能力[6]。PBL教学模式显示出强大的优势，首先其提高了学生自主学习的能力，培养学生综合运用知识的能力，锻炼了学生的口头表述交流等能力；其次，它有利于学生基础医学知识的整合运用，培养临床思维，有教学评估结果显示PBL教学的后期效应明显,通过PBL整合教学训练的学生专业能力强, 毕业后可以很快进入临床医师角色[5]；第三，PBL以小组为单位进行，锻炼了同学之间合作及交流沟通的能力，Nieminen[7]等认为PBL的实效性在很大程度上都取决于团队协作、分工以及沟通、分析及解决问题的能力；第四、其开拓了学生的思维，在PBL的查阅及探讨中有关知识的纵向发展相对于其他教学模式有着不可比拟的优势。
虽然PBL教学模式有着强大的优势，是未来医学教育中不可缺少的模式之一，但是在我国现状医学高校中运用PBL教学模式也存在不少弊端：1）其提倡以问题为引导学习,打破了基础知识完整性,不可避免的漏掉了一些内容,它注重创新、实践能力的提高,而忽视了全面的、系统的理论学习，对于医学本科全面发展来说是一个不可忽视的问题。2）我国医学院校繁缛的教学任务不可能在PBL教学模式下完成，医学本科生从基础到临床，教学任务繁琐众多，而PBL教学众所周知需要大量的时间查阅质料、提出问题以及解决问题，而并不是每一个问题都可以顺利的解决，甚至有遇到“死胡同”的可能，因此在全部课程运用PBL模式教学，教学任务根本不可能完成；3）思维的转变还需要一段时间，尽管PBL教学模式由关超然教授[8]引入我国已有十余年，但是我们的本科生从小学、中学到大学，经历中考、高考等无数考试，受传统观念、灌输式教学模式在大家心中早已根深蒂固， 而教师也早已习惯了传统的教学法，短时间内改变根本不可能。
2目前三种教育模式的比较
随着PBL教学模式传入大陆，LBL模式受到了强大的冲击，几年间国内数十家医学院校都在尝试着PBL教学带来的新鲜气息，并在试验中与LBL形成强烈的对比，PBL在改善学生思维和培养学生能力方面的巨大优势使得一时间对LBL的批判颇多，但随着时间的推移，各种实验数据的结果显示，单纯的PBL教学模式在我国目前状况下仍存在很多不可忽视的问题，许多学者又逐渐反思LBL与PBL各自的优劣，取长补短，采取PBL、LBL双轨教学[2、3]，并取得了较好的成绩。
目前关于CBL与PBL模式教学的对比不多，但在国内外仍均有报道，Srinivasan[9]在调查加州大学洛杉矶分校(UCLA)和加州大学戴维斯分校(UCD)学生和教师对PBL和CBL的认知和感受，结果发现，89%的学生和84%的教师更倾向于CBL教学法，两校教师和学生都认为CBL的引导式探究优于PBL的开放式探究。PBL、CBL都强调发挥学生的主观能动性, 并且寓理论于实例之中,不过CBL侧重培养学生的自主分析及决策能力,一般需要先对理论进行讲解。PBL则是更为彻底的自主学习,学生为了解决案例提出的问题,需要自己搜集素材,学习相关的理论内容。
国内外尚未见CBL与LBL模式对比的实验研究和调查，一方面可能由于CBL不适合单独作为一种独立的教学模式，其借助案例提高学生能力，转变学生思维的优势必须在全面掌握相关知识的基础上，因此CBL离不开LBL，而CBL结合LBL模式的教学效果者远远由于单独CBL教学模式，尤其是在临床实习与见习中。
3灵活运用多种资源，取各种教学模式之长
随着社会的高速发展，各种网络资源维普、万方、PunMed等资源在国内各医学院校均得到共享，而 Internet、MSN、QQ等交流平台也为我们学习提供了更多的方式。有教育学者运用网络[6]、QQ平台[10]实行PBL教学，发现其在培养学生表达能力、加强师生互动交流等方面具有明显的优势，利用这些现代模式进行教学，师生均可以就感兴趣和疑惑的问题进行讨论，一方面由于网络的氛围较为轻松，平时较为内向的学生在其他同学的带领下亦多会尝试参加讨论，再者随着讨论氛围的逐渐浓厚，更多的学生参与了进来，形成了一个良性循环。而教学资料的交流共享，先进动向的掌握，既让学生生动的学习了书本上知识，有用较快的速度查阅了PBL教学所需的资料，为PBL教学模式节省了大量的时间。
4关于双轨教学、三轨教学模式应用的思考
PBL教学模式是未来医学教学模式的发展趋势，其进一步完善后取代LBL教学模式只是时间问题，但是LBL仍然是目前国内教学的主流，短时间内不可有较大的改变，而CBL虽然不可独立成为一种教学模式，但其在课堂及临场实习、见习应用的优势也不可忽视。有学者认为双轨教育（LBL联合PBL、CBL联合PBL）可互取优点，充分发挥各自的强势，从各方面培养出更优秀的学生。
而笔者认为综合运用各种资源，采取课堂、病房、网络等各种手段，灵活选用LBL、CBL、PBL三种模式的三轨教育，可能会取得更好的效果。在理论学习中，以LBL结合PBL为主要教学模式，在知识点众多、内容繁琐的章节采取LBL教学，利用老师条理清晰,框架明确的讲解迅速掌握各种知识，在有较大发展空间，尚存在争议的章节，采取PBL教学，锻炼大家的能力与思维，敢于运用新的知识对书本中老的知识提出不同意见，也可增强学生的自信心和探索真理的欲望，而在PBL教学中又可借助学校丰富的网络资源，不但可快速准确的查阅相关资料，还可了解相关知识的最新发展，而其中小组讨论不仅可在课堂上讨论，还可在MSN、QQ平台、网络视屏等现代网络工具上讨论，还可不受时间和地点的限制。
而在临床教学如临床见习、实习教学中，则可采用CBL结合PBL的教学模式，临床教学的目的就是要培养学生成为具有缜密的临床思维, 将来能解决实际问题的临床医生，因此将CBL与PBL教学法结合起来，运用PBL教学模式使学生对某一疾病不仅在宽度还是在深度上都有较好的认识，从而在对具体Case分析时可以考虑的更加全面、深入，而CBL讨论中将所掌握的各种相关知识加以分析、排除，得出准确的诊断和处理方法，又可锻炼临床现场处理能力，加快从医学生到医生的转变。CBL与PBL的结合在临床教学中互根互惠，逐渐形成良性循环。
5总结
纵观目前国内外诸多教学模式的改良，其目的不外以更方便、更轻松的方法更好的锻炼学生的能力，培养良好的思维，丰富学生的知识。因此不可拘泥与某种教学模式，而应该博众取长，灵活运用，充分利用各种资源和现代化设备，使学生在新的教学模式下收益更多。
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