时间：2023-02-14 16:06:56
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肝胆外科，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
胰管栓塞在Whipple术中的应用研究(附30例分析) 韩有志，张玲，韩风，花亚伟，李现光
胆道梗阻后肝线粒体钙代谢变化及其对呼吸功能的影响 李靖，迟彦邦，方学军，Li Jing，Chi Yanbang，Fang Xuejun
小切口胆囊切除术漏诊原发性肝癌两例 李晨阳，王在国，张爱玲，丁福全，刘光中
胰腺囊肿术式探讨及疗效评价(附118例报告) 刘树荣，何三光，刘永锋，张德洲
电刀胆囊切除与腹腔引流的相关性研究 李君久，王景明
选择性保脾术治疗小儿外伤性脾破裂16例体会 徐开佐，周春华，韩庭跃，Xu Kaizuo，Zhou Chunhua，Han Tingyue
关于施行小切口胆囊切除术 夏穗生，谭毓铨，黄莛庭，张建希，王炳煌，梁力建，严律南，冯玉泉
浅谈小切口胆囊切除术(附280例报告) 何世举
小切口胆囊切除术的围手术期处理 张光全，程泰煦
小切口胆囊切除术(附106例报告) 戴显伟，卜献民，肖勇，马凯，戴阳，王亮
小切口胆囊切除122例临床分析 张天玉，张炳彦，王炳煌，王琳
132例小切口胆囊切除术临床总结 马红兵，王林，王作仁，石景森
改良小切口胆囊切除术治疗胆囊疾病初探 邱宝安，马元桂，夏念信，白钢，白宏伟，张志成
小切口胆总管切开取石术(附110例报告) 王宪华，李明珍，岑荣飞
腹腔镜胆囊切除术后切口种植腺癌两例中华 吕保华，王千里，周文阁，吕柯，王耿泽，曹青
快速取肝法的实验和临床研究 周杰，李朝龙，吕祥枝，邹衍泰，林智琪，林建华，王雯
门静脉激素疗法对肝切除术后肝衰的预防价值 王在国，丁福全，刘光中，张爱玲，廖洪，姜准芫，张媛
日本(1998)肝门部胆管癌最新手术技巧研讨会简报 焦宛
腹腔镜胆囊切除术联合内镜Oddi括约肌切开术治疗胆囊-胆总管结石现状 陈焰，张冰
手术治疗肝胆管结石475例 李运福，叶观瑞，钟焕清，车斯尧
急性胰腺炎微循环障碍与治疗 王自法，潘承恩，刘绍诰
腹腔镜胆囊切除术后血液凝固性改变 朱江帆，单礼成，孙晓明，吴桂荣
微载体培养人肝细胞系作为人工肝生物材料的研究 高毅，徐小平，杨继震，Gao Yi，Xu Xiaoping，Yang Jizheng
微囊化新生猪胰岛异种移植治疗糖尿病大鼠的实验研究 章乐虹，胡以则，黄仲初，焦群
背驮式肝移植 叶启发，夏穗生
肝脏恶性肿瘤病人的肝脏移植 梁力建，陈规划，黄洁夫
努力发展我国的肝移植外科 黄洁夫
涉及肝癌诊断和治疗的几个重要问题a 孙文兵
外伤性胰腺损伤30例诊治体会 赵新江，林春莲，李建秀，葛秀芹
闭合性胰腺损伤19例诊治体会 张国典，钟进营，雷素斌，吴新宇，宋福杰，韩文献
重症急性胰腺炎保守疗法的临床体会 赵付生，孙红霞，张明，贾桂云
5-FU静脉推注后对胰腺组织穿透性的动态变化过程 陶蔚，赵玉沛，蔡力行，朱预
原发性肝癌的超声与临床病理诊断的对比 王悦华，刘永雄，冯玉泉，罗渝昆
供肝的保存 刘永锋，刘浩
肝移植术后胆道并发症的防治 陈规划
减体肝脏移植 王学浩，张浩
肝细胞性结节性占位病变的鉴别要点 纪小龙，程有权，申明识
第Ⅷ肝段肝癌外科分区及手术切除 刘华安，詹又佳，Liu Huaan，Zhan Youjia
原发性胆囊癌601例临床分析 石景森，刘刚，周连锁，王作仁，王林，郝秀原，韩文胜，卢云，刘绍诰
肝动脉栓塞化疗在预防小肝癌术后复发中的应用 詹世林，陈国忠，霍枫，Zhan Shilin，Chen Guozhong，Huo Feng
超声引导经皮微波凝固治疗肝癌的临床研究 梁萍，董宝玮，于小玲，苏莉，陈东风，王向东
三例浮游性胆囊扭转的诊治 包炎毅
利他林对肝动脉门静脉化疗中顽固性呃逆的治疗作用 丁福全，王在国，李世群，张爱玲，胡勇，刘光中
肝、胆囊结核误诊一例报告 陈宏志
胆肠引流术治疗梗阻性胆道疾病25例体会 栾春，冯培刚，陈世瞻，陈鸿尤
肝脏脂肪瘤一例报告 胡勇，丁福全，王在国，刘光中
外伤性延迟性脾破裂(附38例报告) 邱云峰，党玉林，宋兆东，曲晓良，曲刚，田发林
美国肝移植现状及一些新进展 陈剑秋，郝希山
微波技术在外伤脾保留手术中的应用 王佐田
肝移植供体手术的实际和供肝切取技术 陈大志，陈嘉薇，陈昭民
胆道残留结石50例临床分析 陈华健，陈翠群
胆囊癌多种癌基因表达及其与细胞增殖关系的研究 许春森，殷凤峙，陈大良
蛋白酶ICH-1在肝细胞癌中的表达及与bax表达的关系 郭琳琅，曹长安，郭颖
门静脉高压症的术式选择 阮长乐，于振海，李兆亭，光，李光新
梗阻性黄疸体外引流动物模型的建立方法 王宇，薛建国，张忠涛，周延忠
布-加综合征的介入治疗 于振海，阮长乐，光，李光新，李兆亭，周祝谦，孙立国，张丽萍，王连祥
超声导向穿刺冲洗在细菌性肝脓肿治疗中的应用(附17例报告) 甄宜华，卢明书
微波透热致肝癌血管破裂大出血一例 李东方
血栓调节蛋白与肝细胞癌门静脉癌栓的关系 周俭，樊嘉，汤钊猷
肝再生与肝癌复发关系的初步探讨 刘超，王捷，陈双
抗肝癌血管内皮细胞的单克隆抗体的制备和鉴定 夏红天，黄志强，袁玫
肝胆管结石并狭窄的外科治疗研究 王福春，郭树军，李永研
球体培养人、猪肝细胞：一种理想的体外生物人工肝模式 李铎，孙家邦，Hoheleiterler BW
无症状期胆管结石病人的胆汁细菌学分析 廖彩仙，邹衍泰，林建华
nm23-H1基因mRNA在人肝细胞癌中的表达 徐骁，郑树森，陈智
肝胆动态显像对胆管结石手术前后肝胆排泄功能变化的观察 田忠，吴硕东，李剑明
肝脏巨大局灶性结节性增生一例 范亦明，卢丽，王瑞芳
重症恶性梗阻性黄疸围手术期处理问题 何振平，梁力建，赵玉沛
肝门部胆管癌的手术切除治疗(附32例病例分析) 梁力建，汤地，黄洁夫
肝门部胆管癌临床病理特征及术式选择的评析 邹声泉，陈汝福，钱家勤
T管改作支架内引流治疗不能切除肝门部胆管癌18例体会 吴俊发，陈昌泽，张建青
39例肝门部胆管癌手术治疗经验 胡义利，李洪，赵宜仁
肝门部胆管癌的外科治疗(附136例报告) 郭仁宣，张浩，田雨霖
肝门部胆管癌多种术式的疗效分析 陈伟瑜，李现光，韩广森
77例胰腺假性囊肿的治疗分析 王强，秦晔，孙威
肝细胞癌合并门静脉主干癌栓的外科治疗(附22例分析) 王兴国，胡宗泽，张清泉
肝细胞性肝癌P53、Bcl-2蛋白表达及其临床意义 程俊波，姚和祥，黄建富
肝局灶结节性增生症(附四例报告) 陈涛，马晓青，陈积圣
肝门部胆管癌的胆道支架放置术(附11例报告) 孙学英，张鹏，李克
刮吸法断肝术在腹腔镜肝脏切除术中的应用 蔡秀军，彭淑牖，李立波
原发性肝癌术后种植灶的治疗 邱双健，吴志全，樊嘉
肝切除术中控制肝出血方法的选择 熊奇如，张宗耀，耿小平
低温下的肝脏切除术 戴朝六，唐志宇，常青
胆囊良性疾病的分类 石景森
胆酸钠、乳果糖、山茛菪碱对梗阻性黄疸内毒素血症的临床治疗观察 徐德征，胡铭荣，王雄
右肝管囊肿一例 张永杰，沈伟峰，夏医君
粒细胞集落刺激因子对急性胆管炎大鼠肺的保护作用 杨兴无，范然，孟一文
胆囊床胆管的损伤与处理对策 毛根军，季敬伟，郑樟栋
蛋白酶抑制剂对大鼠肝缺血再灌注和原位肝移植后肝功能的保护作用 李桂臣，刘永锋，张佳林
第六届全国脾外科学术会议简报 聂淑文
肝囊肿再次手术的原因及再次手术方式 杨广顺，卢军华，秦建伟
腹腔镜医源性损伤(附9例报告) 李国祥，何明鑫，石毅力
胆囊管狭曲综合征的诊断与外科治疗 张立军，陈佛来，李洁
老年病人胆道术中迷走神经反射的防治 王勇，孙立，宋运琴
原位肝移植术后下腔静脉狭窄的诊断和治疗 陈规划，王国栋，何晓顺
经皮胆囊碎石术随访结果分析 杜继东，李为民，箫荫祺
胆囊管先天性异位汇入十二指肠一例 袁江水，余燕傧，何平
先天性胆管扩张症 屠金夫，王炳生，张启瑜
第八届全国胰腺外科学术会议简报 赵玉沛，刘永雄
[关键词] 肝胆外科;医院感染;调查
当前的肝胆外科手术过程比较复杂，大多数进行手术的患者以高龄患者居多，在患者住院治疗期间会出现一定的被感染几率，大大影响了患者的身体恢复和健康。针对肝胆外科住院患者在住院期间的受感染的治疗问题进行调查研究，加强肝胆外科的医疗质量。
1 资料和方法
1.1一般资料
2010年1月至2013年1月间，我院有312例肝胆外科住院患者，男性201例，女性111例;手术患者123例，男性87例，女性36例;没有进行手术的患者189例，男性114例，女性75例;所有患者的年龄在3岁至98岁间，患者年龄平均51.63岁;男性患者年龄在3.5岁至98岁间，平均52.14岁;女性患者年龄3岁至97岁，平均年龄50.89岁;所有患者平均住院时间6天，在住院期间出现感染现象的患者住院平均时间为38天。
1.2 调查方法
以我国卫生部在2001年颁布的《医院感染诊断标准》作为依据，使用回顾性的调查方式开展工作。医院感染管理部门要设定专门人员定期对医院肝胆外科住院患者出现的感染病例进行记录，督促患者临床医生和护理做好《医院感染病例登记》登记;对医院肝胆外科出院患者的所有资料进行查阅，并在患者进行出院回访。
2 结果
通过对所有的患者进行详细的调查研究，得出：312例住院患者中，出现医院感染的患者人数为8次，医院出现感染的概率为2.56%;出现感染例次是11例，例次出现的感染概率是8.93%;肝胆外科进行手术的患者为123例，手术之后患者出现感染的病例为7例，例次感染的概率是5.61%;患者的手术部位出现感染为3例，例次感染的概率是2.43%。肝胆科没有进行手术的患者为189例，出现感染的患者为3例次，例次出现感染的概率是1.59%。
2.2 医院感染类型
医院感染的类型主要分为下呼吸道感染、外科手术部位感染和菌血症感染，这几种感染类型出现的概率分别为：外科手术部位感染概率为27.27%、下呼吸道感染概率为18.1%、菌血症感染为18.1%，还有胃肠道、泌尿道、皮肤和腹腔感染，分别占9.09%。
2.3 医院感染病原菌分布
对本次出现感染例次的11例次中检验出病原菌19株，其中肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌各2株，分别占10.53%;阴沟肠杆菌3株，占15.79%;大肠埃希菌4株，占21.05%;粪肠球菌有5株，占26.32%。当然，还有铜绿假单胞菌，嗜麦芽寡养单胞菌和弗氏柠檬酸杆菌各1株。
3 讨论
3.1 医院感染病症的情况
肝胆外科患者在住院期间的感染概率是2.56%，例次感染概率是8.93%，在感染患者的病例中有3名患者的病症为混合感染，就是一名患者出现不同部位的感染现象和患者身体的同一个位置出现不一样的病原菌的情况。
肝胆外科所有患者的平均住院时间为6天，而患者在住院期间出现感染现象的患者平均的住院时间则为38天之久，这就表明患者在住院期间发生感染现象会明显加长患者在医院住院期间的治疗。针对这种现象，为了缩短患者的住院时间，减少患者承受的痛苦，对肝胆外科患者住院期间的医院感染进行调查研究是增加患者生存概率、减轻患者负担、缩短住院期限和减少患者痛苦的关键环节。
3.2 医院感染部位
由上表1可以知道医院感染部位出现的几率由大到小分别为外科手术部位、下呼吸道、菌血症、胃肠道、泌尿道、皮肤、腹腔，所有的感染部位中主要是由外科手术部位、下呼吸道和菌血症为主要的感染部位，他们三者占全部被感染为主的43.47%。所以，要想加强对肝胆外科住院患者住院期间医院感染的预防，就必须从外科手术部位、下呼吸道和菌血症三个方面作为重点研究对象。
3.3 医院感染病原菌
通过对上表2的分析可以看出，病原菌引起的感染因素有很多，但是粪肠球菌占的比例是最大的，有5株，占全部病原菌的26.32%，而大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌分别为4株、3株、2株、2株，占的比例分别为21.05%、15.79%、10.53%、10.53%。有表中我们可以看出粉肠球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌这几种病原菌在所有的病原菌中占据的比例最大，这几种病原菌都是因为环境当中和人体自身的因素出现的，由此可以看出，条件致病菌出现的感染是当前肝胆外科患者医院感染的主要原因所在，这和当前国内外大多数相关方面的研究结论是一样的。
3.4 医院感染危险因素
肝胆外科患者住院期间医院感染的案例当中，手术患者在手术之后出现感染的概率是2.56%，而非手术患者被感染的概率仅为1.59%，手术患者被感染的概率是非手术患者的2倍。由此可见在肝胆外科进行治疗的患者，出现医院感染的重要因素就是患者进行手术治疗。在肝胆外科进行手术的患者最常见的手术就是肝脏和胰腺肿瘤切除的手术，这两类手术占同期肝胆外科治疗感染的4成，明显超过其他手术患者的被感染率。造成这种现象的因素有很多，进行这两项手术的患者大多为高龄患者，在对肿瘤进行治疗过程中，特别是放疗和化疗，严重摧残着患者的身心，影响患者的身体素质，并且在手术过程中，过程十分复杂，手术的时间很长，在手术过程中患者会出很多血，手术之后患者要经过长时间的经常才能够恢复，且一些患者还需要使用呼吸机进行辅助通气。同时这两种手术在肝胆外科的治疗患者中所占的比例很高。
3.5 治疗医院感染的措施
为最大限度地减少医院感染现象的出现，针对上述特点，应采取措施治疗，帮助患者早日康复。具体措施如下：（1）确保病房卫生合格。如果患者出现医院感染现象，医护人员要进一步加强对患者病房卫生的管理力度，制定统一执行标准，确保房间空气流通正常，房间干净卫生，为患者营造一个良好的治疗环境，;同时，医护人员要树立正确的医院感染治疗意识，在对患者进行治疗和服务过程中，要严格按照相关要求标准执行，做好杀菌工作，认真按照无菌技术要求进行规范操作，减少病菌入侵的渠道;（2）加强对外科手术部位感染的治疗措施。外科手术部位感染出现的几率很高，如果患者出现该部位感染问题，那么就对患者采取积极的治疗措施。引发患者感染的情况有很多，在治疗过程中首先要查清感染原因是什么，不同病菌感染的治疗手段各不相同，并且有些患者对治疗药物存在过敏反应，不能够使用通常的治疗措施。患者发生感染的因素和治疗促使有很多，在这里就不一一列举。在使用药物治疗的过程中要关注患者感染部位每天的变化，根据变化更改药物的品种和剂量。感染患者的治疗并不是一尘不变的，每位患者的情况也是各不相同的，在治疗过程中更多依靠的是医生丰富的工作经验和责任心。（3）提高患者的安全意识。护理人员要对患者可能出现的感染情况详细的为患者和家属进行讲解，并着重强调患者受到感染后可能造成的一些后果，并且详细像患者及家属讲解医院感染治疗的各方面措施，能够积极配合医生和护士的工作，共同治疗医院感染。如果发现感染患者出现一些反常现象应及时报告院感管理部门，采取消毒隔离措施，避免患者病情恶化。
4 总结
总之，肝胆外科住院患者在医院期间的医院感染现象主要是手术部位感染引起的，病原菌大多数是革兰氏阴性菌，治疗过程一定要找清患者的病情引发的原因，根据患者的实际情况，综合考虑各方面因素，使用符合患者情况的治疗方案。今后要针对上述问题进行深入研究，认真防治，针对医院自身和患者的特点，认真研究治疗和预防方案，使用积极稳妥的和最有效的治疗方案，并在患者住院期间加强对患者可能出现感染现象的监测。
参考文献
[1]王荣土.肝胆外科医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，22：3046-3048.
目的：对细节管理应用于肝胆外科护理中的效果进行分析研究。方法：选取于2014年4月-2015年11月期间在我院接受手术治疗的肝胆外科患者85例，并随机分为参照组（42例）和观察组（43例），对常规护理管理和细节管理的效果进行观察并比较。结果：观察组患者的不良事件发生率为9.3%，显著低于参照组患者的28.6%；同时观察组患者的患者的健康教育知晓率为93.0%，护理总满意度为95.3%，均显著高于参照组患者的73.8%和76.2%，组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。结论：细节管理应用于肝胆外科护理中的效果确切，能够大大降低不良事件发生率，对提高健康教育知晓率以及护理满意度具有十分重要的作用。
【关键词】
肝胆外科；细节管理
护理管理的重要性与医疗质量管理相同，护理工作主要是对医疗工作的执行，如果没有进行有效的执行就会导致诊疗方案失去意义，而如果不重视对护理细节的管理，也将直接影响到护理工作的质量和水平[1]。肝胆外科患者主要采用手术方式进行治疗，患者术后一般均需留置导管，如果护理不当，则会大大增加管道安全事件的发生率。
1资料和方法
1.1一般资料
选取于2014年4月-2015年11月期间在我院接受手术治疗的肝胆外科患者85例，其中女性患者和男性患者分别为36例和49例；年龄最小的患者34岁，年龄最大的患者77岁，中位年龄:(46.57±6.32)岁。根据护理方式的不同将以上患者采用平行对照、临床开放的设计方法分为参照组（42例）和观察组（43例），2组患者的性别、年龄、病情等一般基本资料经统计学处理，没有较大差异，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
参照组的42例患者接受常规护理管理，主要包括为患者营造一个温馨的治疗环境，对患者进行心理护理、日常护理、健康教育以及出院指导等。观察组的43例患者在上述护理管理措施的基础上接受细节管理，具体措施如下：（1）强化细节管理意识。本科应该定期组织安全护理实例教育，对每一起肝胆外科隐患发生原因进行深入剖析，并将“风险源于细节，细节决定安全”的意识深入到护理人员的工作中[2]。（2）加强细节管理知识培训。要定期或不定期对护理人员进行细节管理知识的培训，对肝胆外科管道种类、导管护理常规、引流方法和注意事项以及异常的引流液等相关知识进行全面的掌握。（3）制订和完善理制度及流程。本科应该根据护理工作的实际情况来对相关制度以及护理流程进行制定和完善，例如要对导管标识粘贴部位进行有效规范，应该于引流管末端上4-5cm处粘贴导管标识，如果外露引流管在5cm以内则可以于引流袋接口下4-5cm处粘贴标识；改良固定方法：要根据留置导管种类的不同选择更为妥善的固定方法，引流量小的腹部引流管应该采用3M强力胶于下腹壁固定引流管，第2道仍床边固定，而对于引流量大的患者，则需要在下腹壁固定的同时，将引流袋接口下采用扁棉布带用双套节进行固定并系于患者下腹部。（4）沟通与宣教的细节管理。护患双方良性互动是优质护理服务要求，应该根据患者的接受能力以及学习需要给予针对性的健康教育，可以将导管名称、留置时间、留置部位、颜色、性状等内容制作成各类导管健康教育处方，通过口头与书面宣教结合的方式来对患者进行健康宣教，真正提高患者的健康教育知晓率。（5）交接班中的细节管理。护理人员对于管道留置的患者需要在床边进行工作交接，交接时应该查看标识是否完整，引流是否通畅以及外露长度及固定，同时要重点描述管道患者的特殊情况，以引起下一班的护理人员的重视。
1.3统计学分析
本文所得实验数据均采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）的形式表示，组间对比采用t检验，计数资料对比采用X2检验，检验标准P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1比较两组的不良事件发生率以及健康教育知晓率
参照组患者中发生12起不良事件，不良事件发生率为28.6%，患者的健康教育知晓率为73.8%（31/42）；观察组患者中发生4起不良事件，不良事件发生率为9.3%，患者的健康教育知晓率为93.0%（40/43）；组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。
2.2比较两组患者的护理满意度
参照组患者中满意率为38.1%（16/42），一般满意率为38.1%（16/42），不满意率为23.8%（10/42），护理总满意度为76.2%；观察组患者中满意率为65.1%（29/43），一般满意率为30.2%（13/43），不满意率为4.7%（2/43），护理总满意度为95.3%；组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
本次研究结果显示：观察组患者的不良事件发生率为9.3%，显著低于参照组患者的28.6%；同时观察组患者的患者的健康教育知晓率为93.0%，护理总满意度为95.3%，均显著高于参照组患者的73.8%和76.2%，组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。综上所述，细节管理应用于肝胆外科护理中的效果确切，能够大大降低不良事件发生率，对提高健康教育知晓率以及护理满意度具有十分重要的作用，值得大力推广。
作者：唐红 单位：重庆市忠县人民医院
参考文献
关键词：腹腔镜; 肝胆外科
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0301-01
腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、痛苦少、恢复快等优点。近20年的发展使得腹腔镜技术被广泛接受并获得巨大发展。从来没有其他技术能够像腔镜技术这样深刻的影响着外科医生的观念和手术方式。大量的临床实践已证实多种腹部手术能够安全地在腹腔镜下实施，并具有传统手术方式所没有的优越性。以腹腔镜胆囊切除术为代表的腹腔镜胆道手术，是起步最早，发展最成熟的腹腔镜手术；相对而言，腹腔镜肝脏手术、胰腺手术由于手术本身技术难度高、风险大，发展较缓慢，目前仅能开展一些较简单的手术，总体上还处于发展成熟阶段，随着手术经验的积累、手术器械的改进、新技术、新设备的应用，腹腔镜肝脏胰腺手术将很可能成为腹腔镜外科的下一个发展热点。本文就腹腔镜肝胆胰脾外科手术进展作一评述。
1腹腔镜肝脏手术
腹腔镜肝叶切除手术已从起初的局部切除向较大范围的如肝段、 联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除发展。已报道的腹腔镜肝叶切除适应症包括[1-3]: ①血管瘤;②结节性增生;③肝脓肿;④多发性囊肿;⑤肝细胞腺瘤;⑥肝内胆管结石;⑦活体供肝的切除;⑧肝脏恶性肿瘤等。在我国，肝内胆管结石是近几年和以后腹腔镜解剖性肝叶切除的主要适应症，尤其左肝外叶。虽然腹腔镜肝切除术治疗恶性肿瘤的近期疗效是肯定的，但在我国原发性肝癌8 0%左右伴肝硬化，在选择病例上应十分慎重。进行腹腔镜肝叶脏切除的理想病灶位置是肝脏病变比较小，主要局限于I- V段。术者可以根据自己的技术水平扩大腹腔镜肝叶切除.术的适应症。在开展之初，也可选用手助腹腔镜肝叶切除术技术。
2腹腔镜胆道手术
LC已成为治疗胆囊良性疾患的“金标准” 术式，适应证已由原来的慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、 萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎甚至有上腹部手术史的胆囊疾患。但LC的适应证因设备器械条件、手术者的经验及技术掌握的熟练程度而不同，不能一概而论。目前，国内LC术后的并发症发生率已明显降低，低于开腹胆囊切除术的并发症发生率，同国外报道相比无显著差异。LC术中避免胆道损伤至关重要，必须要求每个病例显露出胆囊管、 肝总管和胆总管，做到万无一失；同时也可避免过长管残留，一般来说显露胆囊管、胆总管容易，而肝总管不易显露(尤其肥胖者)，这时可以采用冲吸钝性解剖法显露肝总管；这种方法显露“三管”容易，且不易造成损伤，可以避免胆道损伤的发生。术中胆道造影也可以明确三管关系，而且术中胆道造影尚可发现胆总管结石残留。
3腹腔镜胰腺手术
由于胰腺为腹膜后器官，解剖位置较深，而且紧邻门静脉、肠系膜上血管和脾血管。胰腺手术一直被视为腹部外科的高难度、高风险手术之一。目前 腹腔镜技术被大量应用于腹部外科，但腹腔镜胰腺外科手术发展仍比较滞后， 虽然随着技术水平的提高、经验的积累及手术器械的改进，近年来有了一定的发展但其应用范围、普及程度非常有限， 在整个腹腔镜外科中， 成为仅次于肝脏手术的又一大难点。
4腹腔镜脾脏外科手术进展
腹腔镜脾切除术的适应症包括:①内科治疗无效的部分血液病: 如特发性血小板减少性紫瘫、血性贫血和霍奇金病等。部分血液病患者在接受脾切除术后其症状可能没有得到根本改善。②脾脏良性肿瘤: 如脾淋巴管瘤、脾血管瘤等。可行腹腔镜肿瘤切除、脾部分或全脾切除。③脾恶性肿瘤: 如脾血管肉瘤、恶性淋巴瘤等。脾恶性肿瘤是否适合应用腹腔镜治疗，至今仍有不同意见。在切除脾脏的同时，应注意脾包膜的完整及脾门周围淋巴结的清扫及放疗、 化疗等综合治疗。④脾损伤: 患者生命体征稳定，估计出血不迅猛， 在腹腔镜下行脾修补、部分切除或全脾切除术。⑤肝硬化、门静脉高压伴脾功能亢进，既往有上消化道出血史，胃镜检查有重度的胃 底食管静脉曲张，肝功能Child A级或B级，在行脾切除时可联合门奇静脉断流术，是近几年我国腹腔其次在手术方式的拓展上， 随着技术方法及手术器械的更新，腹腔镜胰十二指肠切除术有望摆脱以往手术时间长、术后并发症率高的情况。
目前,腹腔镜胰腺手术有很大的发展空间。首先在手术的推广应用上，随着经验的积累和技术的成熟，腹腔镜胰体尾部切除等相对较简单的胰腺手术的安全性将逐步提高，有望在条件较好的地市级医院推广；其次在手术方式的拓展上，随着技术方法及手术器械的更新，腹腔镜胰十二指肠切除术有望摆脱以往手术时间长、术后并发症率高的情况，在一些大型医疗机构开展，并进一步完善发展。
参考文献
[1]Cheng J, Hong D, Zhu G, et al.Laparoscopicp lace ment of heparery in fusion pumps: technical considerations and early results Ann Surg Oncol， 2004,11;589-597
[关键词] 胆漏；肝胆外科；原因
[中图分类号] R619+.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0133-02
Postoperative bile leakage and the prevention: an analysis of 27 cases
ZHANG Ke
Department of General Sugery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China
[Abstract] Objective To analyze the causes of bile leakage after surgery. Methods A retrospective analysis of the past 5 years in our department to implement the 1 531 cases of hepatobiliary surgery, bile leakage occurred in 27 cases (1.76%). According to the common reasons of bile leakage after surgery, make the following three statistical analysis: surgical site analysis, operation of liver and bile; Subjective and objective analysis, divided into subjective and objective reasons; Age analysis, divided into > 45 years and ≤ 45 years of age. Results Twenty-seven patients with biliary leakage complications, 21 cases of conservative treatment, 4 cases of laparoscopic surgery, a routine B-percutaneous catheter drainage in the treatment, 1 patient conversion to surgery. Conclusion Surgical technique and the lack of experience is the main reason for postoperative bile leakage. The preoperative and pathologic anatomy of the lesion are analyzed in detail, thus preventing bile leakage occurred.
[Key words] Bile leakage; Hepatobiliary surgery; Causes
肝胆外科手术是临床中常见的手术，由于肝胆局部解剖学的复杂性，则增加了肝胆外科手术的难度。若术者缺乏较高的技术水平或者经验，容易发生术中术后并发症，如术中术后的大出血、胆漏、梗阻性黄疸及胆管炎、膈下感染及脓肿及术后肝衰竭等。其中胆漏在肝胆外科手术的并发症中发生率较高，若不及时发现及治疗则可能引起化学性腹膜炎，从而导致化脓性腹膜炎甚至休克等不良后果[1]，同时也给患者带来剧烈的疼痛。因此有必要分析其原因，以便根据不同原因采取不同的处理方法[2]。本研究主要分析近5年发生的肝胆外科手术后27例胆漏，探讨其原因及防治策略，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2010年9月在我科实施肝胆外科手术共1 531例，发生胆漏27例（1.76%）。所有实施肝胆手术的患者均符合手术适应证。胆漏患者中男性16例，女性11例，年龄19～74岁，平均45.42岁。主要表现为局限性或弥漫性腹部疼痛，腹腔引流管内引流出多余正常术后表现的胆汁，经影像学检查及穿刺、手术证实胆汁，符合胆漏诊断[3]。发现胆漏时间3 d～1周。
1.2 研究方法
（1）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按手术部位分析，分为：①胆部操作组，共1 450例，胆漏27例（包括胆囊切除术17例、胆总管探查及切开取石T管引流术10例）；②肝部操作组，共81例，为肝囊肿开窗引流术。（2）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按主客观原因分析，分为：①主观组，即主观原因引起的胆漏，共21例，包括医源性肝外胆管损伤3例、T管放置及拔除4例、钛夹钳夹不全5例、结扎线滑脱9例；②客观组，即客观原因引起的胆漏，共6例，包括双胆囊管畸形1例、迷走胆管1例、局部粘连致解剖不清3例、患者体质及疾病因素1例。（3）根据我国肝胆外科手术后发生胆漏的主要原因，将1 531例肝胆外科手术按患者的年龄分析分为：①>45岁组，共846例，胆漏20例；②≤45岁组，共685例，胆漏7例。
1.3 统计学方法
本研究为定性资料，采用卡方检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义，采用SPSS17.0统计学软件分析。
2 结果
27例胆漏并发症中，21例保守治疗（占77.8%），4例行腹腔镜手术治疗（占14.8%），1例行B超下穿刺导管引流术治疗（占3.7%），1例中转开腹手术治疗（占3.7%）。根据上述资料，分析肝胆外科手术部位与胆漏的关系，见表1；分析肝胆外科手术中的主客观原因与胆漏的关系，见表2；分析肝胆外科手术中患者年龄与胆漏的关系，见表3。
3 讨论
肝胆外科手术过程中包括胆道切开、显露、引流及缝合等操作，若术者缺乏较高的操作技术或者经验，则容易引起胆漏。胆漏为胆汁或含胆汁的混合液持续向胆道外异常流出。胆汁液具有强烈的化学刺激性，发生胆漏后可刺激临近脏器，发生化学性腹膜炎，若合并细菌感染则可转化为弥漫性细菌性腹膜炎，患者疼痛难忍。凡是涉及胆道或与胆道相邻脏器的手术操作均有可能会引发胆漏，常见的手术方式包括胆囊切除术、胆总管探查及切开取石T管引流术、胆肠吻合术、肝叶切除术、肝囊肿开窗引流术、肝门胆管癌根治术、肝外伤手术及胰腺的手术等。手术中由于操作不当、手法粗略及对病变部位的病理或解剖因素的认识不足，是造成胆漏常见的原因[4]。这些原因常见的有肝创面缝合不严、医源性肝外胆管损伤、T管放置不严密、钛夹钳夹不全、肝叶切除残端胆管结扎不全、结扎线滑脱、双胆囊管畸形及迷走胆管术中未发现、副胆管的损伤及遗漏、局部粘连致解剖不清及患者体质及疾病因素等。
本研究中，胆部操作共发生27例胆漏，胆漏率为1.86%；肝部操作主要为肝囊肿开窗引流术，未发生胆漏。主观组比客观组易于发生胆漏（P < 0.01），说明术者操作技术及失误明显关系到胆漏的发生，而手术的难度及病变部位的复杂性则对胆漏的发生影响较小；此外，年龄>45岁组比≤45岁组更易于发生胆漏（P = 0.0440），说明与患者年龄有关的体质因素对术后胆漏的发生也存在一定关系。
胆漏在肝胆外科手术的并发症中发生率较高，应在术前及术中做好充分的防范措施预防术后胆漏。术前应结合患者病历资料充分评估病情，掌握患者病变部位的病理及解剖特点，选择恰当的手术方式。尤其要在术前及术中认真辨认手术相关器官正常与异常解剖。对于年纪较大、体质差或伴随其他疾病的患者，应做好充分的围手术期准备，使患者更好地耐受手术，加快手术部位的创面愈合，防止窦道形成。术中要尽可能排除可疑管道，一旦发现则予以结扎或缝合并关闭手术创面。处理胆管时，应保持胆管通畅，缝合时使用无损伤的针线保持胆管黏膜的完整性，避免缝合过松或过紧。分离胆管时，避免分离过深从而损伤肝包膜[5]。术中出血时，应辨别出血来源，避免盲目钳夹止血从而破坏肝胆总管。对于胆管残端的处理，应将结扎线的节打牢防止滑节出现及防止松脱；应用钛夹时，避免夹闭的组织过多或第二个夹夹在第一个夹上，从而造成钛夹钳夹不全。放置T管时，要特别注意引流的通畅；拔除T管时，应注意T管行程弯曲及拔管方向的问题。以上因素应引起术者的充分认识，处理不当均可能发生术后胆漏。
术后胆漏的治疗，多可采用保守治疗，本研究为77.8%。因为肝胆外科手术常规置有腹腔引流管，只要严密观察患者、保持引流管通畅加上创面修复，胆漏具有自限性[6，7]。对于包裹性胆漏可行B超下穿刺导管引流术治疗[8，9]。对于并发弥漫性腹膜炎或严重并发症的患者，则应尽快手术治疗。
手术操作技术及经验欠缺是发生术后胆漏的主要原因，同时，术前应详细分析病变部位的病理及解剖，在手术中注意避免人为因素引起的胆漏，选择恰当的手术方式，以有效避免肝胆手术后胆漏。
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近年来，随着人们健康观念的不断增强，越来越多的人对外科护理质量有更高的要求，这就需要医院积极寻找合适的方法来提高外科护理质量。2021年，我国卫生健康委员会开展了“患者满意、社会放心”的系列活动。这一活动体现了国家对护理事业的重视，但我国目前护理服务的质量仍存在一定问题，需要医院及时采取措施进行改进。在本次研究中，主要通过期望值和感知值对医院管理服务进行评价，具有一定的可靠性和保障性。对肝胆外科护理质量进行研究，不仅有助于缩小感知值和期望值之间的差距，增强住院患者的良好感受，还有助于提高现有护理能力，提高患者满意度。本次研究采取问卷调查法，对300名肝胆外科住院患者进行调查。研究内容是寻找影响护理质量的因素，并提出具体化解决策略。在研究过程中通过对期望值和感知值的分析，发现肝胆护理过程中存在的问题，以提升肝胆护理的效率和能力。在对期望值和感知值进行测评时，主要从以下三方面入手：肝胆护理是否具有可靠性；肝胆护理能否满足患者实际需要；肝胆护理能否有助于患者身体康复。通过对这三方面的研究不仅可以增强肝胆外科护理的专业性，也可以更好地促进肝胆外科护理事业的健康快速发展。本研究主要包括：查阅文献，撰写综述；确定课题，设计研究方案；设计问卷，确定量表；开展相关调查；回收整理问卷；统计学分析；撰写论文。通过此种研究设计可以使研究内容更全面，研究结果更科学准确，可以更好地为肝胆外科护理发展提供理论指导。
肝胆外科护理质量的现状
本文通过抽样调查的方法对护理质量发展现状进行了分析，分析结果表明，在被调查的300名住院患者中，有71.2%的女性患者对护理质量不满意，有28.8%的男性患者对护理质量不满意。由此可见，女性患者对护理质量的要求远高于男性患者。肝胆外科护理质量是多方面相互作用的结果，一旦护理过程中一方面出现问题，会直接影响肝胆外科整体护理质量的提高。但是在研究过程中，相关研究人员往往只看到了某一方面因素对护理质量的影响，而忽视了其他因素的作用，这在一定程度上导致了研究结果覆盖性较差，很难满足患者的实际需要。
哪些因素影响着肝胆外科护理质量
肝胆外科护理质量的影响因素包括：①医护人员业务能力较弱。现阶段主要面临的问题是肝胆护理人员专业性较差，缺乏专业护理知识。②医护人员数量较少。肝胆患者在治疗期间往往需要全天进行护理，但由于医护人员数量较少，难以进行合理的调配，很难满足每位肝胆住院患者的个性化需求。在专业化护理过程中，也经常会出现少数护理人员照料整个肝胆科室患者的情况，这会使患者产生不良心理情绪。③医护环境不理想。在护理过程中，可能由于医院的基础设施不够完善，出现墙壁没有扶手、病床没有护栏的情况，这会直接影响患者对护理的满意程度。④缺乏和患者之间应有的交流。由于专业医护人员较少，所以在实际护理过程中，可能会出现未经患者允许就直接治疗的情况，此种情况不利于建立良好的医患关系。患者对护理质量的期望值期望值指的是患者对护理服务的满意程度，在患者的护理认知过程中起着关键作用。通过对住院患者期望值的分析可以发现，住院患者主要关心服务内容是否正确、是否给予病人足够的尊重、药物分发是否及时。以上三者在一定程度上直接影响护理质量和水平，所以需要从这三方面入手采取策略进行研究。同时，护士对患者病情的关心程度、护士服务的时间长短、护士的护理专业度，对护理质量的影响较小，患者的关注度不高，但医院方面也应给予相应的重视。患者期望值过高可能会造成与原有的心理预期不符，这就给医院和医护人员提出了更高的要求。医院应紧跟医疗技术发展步伐，引进相应医疗设备器械，加强基础设施建设，不断提高肝胆外科护理质量。医护人员在进行肝胆护理的过程中，需要及时关注患者身体疾病的发展状态，关心患者的心理健康，避免患者出现烦躁、焦虑等不良情绪，多和患者进行交流，为患者排忧解难。
患者对护理质量的感知值
感知值指的是患者对护理质量的心理感受，是影响护理质量提高的重要方面。通过对住院患者感知值的分析可以发现，住院患者主要关心护士衣着是否干净得体、服务内容是否正确无误、护士服务过程中态度如何，以上三者是住院患者最关心的部分，是影响护理质量的关键因素。同时，护士是否会给予患者个性化关心、护士是否及时了解患者病情发展、护士是否服务礼貌，对感知值的影响较小，患者的关注度不高。肝胆外科住院患者在实际住院过程中，往往会出现期望值和感知值之间差别较大的情况，导致患者不满意现有的护理方式和护理质量。基于此问题，医院要从多方面入手，对管理服务过程进行调整，要不断提高医疗服务管理策略，增加服务接触，简化服务流程，提高护理质量和水平。护理质量改进策略为了更好地改进肝胆护理质量，可采用以下几个策略：①提高医护人员的专业化水平。医院要定期开展专业化培训，教授医疗器械的使用方法，不断提高医护人员的理论水平和专业技术能力。②要对人员进行合理分配。医院在护理人员分配过程中要坚持宏观调控的原则，要从医护人员充分的科室中调出部分人员到其他科室，实现人力资源的合理分配。③要增加护理人员的数量。医院中肝胆外科护理质量不高与该科室护理人员较少有关，应不断引进相关人才，提高医护人员比重，解决原有的护理过程中所存在的问题。④要改善护理环境。医院要不断引进先进医疗设备，建立护理保障体系，改善患者住院环境。护理质量提升方向提高护理质量需从宏观层面上进行调整，具体可从以下方向入手：①加强有关护理质量的宣传教育。医院要定期组织护士学习优质护理工作服务方案，提高其护理意识和护理素养。②以患者护理质量的满意度为目标。在肝胆外科护理质量提升过程中，要结合患者实际需要，从多维度制定提升策略，不断满足患者心理需要。③实行责任负责制度。在肝胆外科护理质量提升过程中，要将责任具体到个人，一旦发生意外情况，应追究相关负责人的责任。④完善相关医疗制度。医院为更好地提高肝胆外科护理质量，应制定明确的规章制度，对原有医疗条款进行详细化处理，不断丰富护理制度的内容，提高护理的专业化程度，满足患者的实际需要。肝胆外科护理是医疗管理过程中的重要组成部分,提高肝胆外科护理质量对肝胆患者具有重要的意义和价值。因此,本文已对其影响因素和改进策略进行了相关论述,相信在不远的将来,医护人员可以不断提高自身专业化水平,为肝胆外科护理提供高质量服务,不断满足肝胆患者的护理需要,促进肝胆外科护理事业的健康繁荣发展。
作者：王娟 单位：白银市第一人民医院
关键词：肝胆外科；护理管理；临床经验
0引言
肝胆外科主要研究重型肝炎、肝炎后肝硬化、肝胆管结石以及肝细胞癌所造成的急性肝功能衰竭[1]。在肝胆外科疾病的治疗方法中，手术治疗有着较为理想的治疗效果，但是临床研究显示，柔性护理能够有效提高护理质量，降低护理人员在护理中出现的差错[2]。因此，本研究以2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝胆外科患者为研究对象，对比分析肝胆外科中两种护理管理方法带来的护理效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。
本研究对象为2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝胆外科患者为研究对象，将其随机分为观察组与对照组，观察组50例，其中男22例，女28例，年龄为23~75岁，平均年龄为（46.5±10.5）岁。患者手术原发病：15例为腹部外伤，25例为肝胆管结石，10例为急性胆囊炎。对照组患者50例，其中男27例，女23例，年龄为22~76岁，平均年龄为（45.8±11.5）岁。患者手术原发病：15例为腹部外伤，20例为肝胆管结石，15例为急性胆囊炎。两组患者年龄、性别、手术原发病等基本资料相对比，差异不显著（P＞0.05），无统计学意义，具有可比性。
1.2护理方法。
对照组患者进行常规护理管理，观察组患者进行柔性护理管理，其具体的护理管理方法如下：
（1）要积极鼓励年纪较轻、资历较低的护理人员向临床护理经验丰富、资历高的护理人员学习与请教专业的护理知识，本科内部要经常组织护理人员经验交流会，使护理人员养成良好的学习习惯，促使护理人员在工作经验方面取得长足的进步。
（2）在对护理人员进行排班时，要进行科学合理的编排，使每个护理人员都能够在紧张的工作中得到放松。其次，本科室可以定期召开小型的交谈会，主要用来解决护理人员在护理过程中所遇到的问题，可以采用各抒己见的方式，让每位护理人员畅所欲言，表达出自己的想法，然后由与会人员共同探讨，营造一种团结的氛围，激发护理人员的工作积极性。
（3）积极组织科室活动，使每一位护理人员都能够发挥出自身独特的作用，并定期召开学习讲座，鼓励每一位护理人员上台演讲，通过这些方法来提高护理人员的知识掌握水平，增强科室护理工作的创造性与凝聚力。
（4）鼓励护理人员主动与患者进行交流与沟通，站在患者家属的角度与患者聊天与交谈，增强患者对护理人员的信任感，建立良好的护患关系。护理人员要向患者介绍肝胆外科手术治疗的基本过程，通过向患者介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心，消除患者的孤独与紧张感，使其能够用良好的情绪来面对治疗。
（5）建立护理人员奖励机制，对表现优秀的护理人员给予奖励。向院领导申请奖励经费，对年底被评选为先进工作者的护理人员，通过颁布证书以及奖金奖励的形式，鼓励护理人员在今后的护理工作中发挥自身最大的工作潜能，为他们提供工作动力。通过柔性化的奖励机制间接促使护理人员提高其护理质量，增强护理人员的可是归属感，充分体现人性化管理。
1.3观察指标[3]。
观察分析两组患者对护理人员的投诉情况、护理满意度、护理质量以及护理人员出现差错的情况。其中护理质量评价标准为：根据护理部统一制定的护理质量评价标准，对基本规章制度执行情况、手术室管理质量、术前基础护理质量等进行综合评分。
1.4统计方法。
统计相关数据，应用统计学软件SPSS19.0处理，计量资料对比用t检验，计数资料对比用χ2检验。P＞0.05对比结果无显著差异，无统计学意义，P＜0.05对比有显著差异，有统计学意义。
2结果
对两组患者对护理人员的投诉情况、护理满意度、护理质量以及护理人员出现差错的情况进行对比分析可知，观察组患者的护理满意度为（98.56±1.1）分，对照组为（72.25±2.1）分，观察组的护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（t=8.67，P＜0.05）。观察组患者的护理质量评分为（92.52±8.9）分，对照组为（71.25±0.8）分，观察组的护理质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=8.45，P＜0.05）。观察组护理人员差错发生率为2%，对照组为10%，观察组护理人员差错发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.45，P＜0.05）。观察组患者对护理人员的投诉率为0%，对照组为12%，观察组患者对护理人员的投诉率显著低于于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.45，P＜0.05）。综上可知，观察组的护理满意度以及护理质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组护理人员差错发生率以及患者对护理人员的投诉率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
柔性管理从本质上来说是一种以人为中心的人性化管理，它主要是在研究人的行为与心理规律的基础上，采取非强制性的方法，在员工心中产生一种潜在的说服力，进而促使组织意志变成个人的自觉行动[4]。柔性管理在护理中的具体应用主要是通过为护理人员营造良好的工作环境，采用奖励的方式，提高护理人员的工作积极性，使其发挥出自身最大的内在潜能[5]。根据柔性管理在护理管理中的应用特点可知，柔性管理应该充分体现激励管理、人力资源管理、情感管理以及民主管理等多方面的内容。本研究以2014年7月至2015年7月我院收治的100例肝胆外科患者为研究对象，通过研究可知，观察组的护理满意度以及护理质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组护理人员差错发生率以及患者对护理人员的投诉率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，在肝胆外科中应用柔性护理管理，能够显著提高护理质量，降低护理差错、提高护理满意度，值得广泛推广。
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关键词：实习；外科；课堂教学；改革
经过多年的不懈努力，医学教学改革对我国的医学教育事业发展起到了积极的作用。然而随着社会进步和医疗行业的快速发展，我国的医学教育逐渐显现出对医学生实习教学模式的单一性和滞后性这一不足[1]。教学内容和方法逐渐不适应医疗技术的日新月异，复杂的医学学制设置在一定程度上也反映了对究竟要培养什么样的医学人才的不确定性。
作为从学生向医生角色重要过渡的实习生阶段，对培养优秀的医学专业人才具有重要的桥梁作用。本文以所在国家重点学科-浙江大学外科学多年的临床教学实践为基础，结合近年来开展的实习教学改革探索，就今后外科实习课堂教学模式的发展方向作一初步探讨。
1外科实习课堂教学中存在的问题
目前，受国内社会环境、医疗环境以及各教学医院条件限制等因素影响，我国各医学院校的临床医学实习、特别是外科实习课堂教学工作在不同程度上存在一些问题。
1.1临床实习时间有限，见识疾病数量不一 医学生在实习阶段多采取在各科轮转的形式实习，在单科的实习时间多为数周。以浙江大学医学院肝胆胰外科实习为例，医学生在肝胆胰外科实习时间为3w左右，在此较短时间内无法完整见到肝胆胰外科的常见疾病；而且各个教学医院资源不一，在各个季节疾病发生频率也不同，导致实习生在实习期内无法完成教学大纲规定的所有实习病种。
1.2实践操作欠缺 医学生学习刻苦，往往具有宽厚的理论基础，但受多种因素影响，目前，我国实习医学生的临床操作训练机会偏少[2]。除外上面提及的实习时间受限以外，其它影响因素还包括：受我国国情和整体医疗环境影响，部分患者不愿意配合实习教学[3]；教学医院的医疗任务和就诊患者数量多，临床工作强度大，各种文书工作等大强度临床工作挤占了学生的动手机会。
1.3学生的主动学习能力不够 医学教科书上的内容往往落后于前沿的最新医学知识3～5年。处于本科阶段的临床医学生在传统的"教与学"模式下，其往往处于长期被动学习的状态。如果一味依靠教材，就会导致其学到的内容滞后于医学发展速度，而且在临床思维上缺乏创新性[4]。此外，学生初入临床，如不采用科学的教学方式加以引导，部分学生无法适应，学习的主动性大大减退。
1.4教学模式单一，带教队伍不稳定 在传统的医学生临床教学中，多为以教师为主体，教师讲课，学生听讲。在这种模式下，学生在有限的时间内学到的东西相对有限，而且缺乏学生的主动参与性，积极性不高。部分教学医院的带教考核信息化、量化考核制度不够健全，带教队伍素质不稳定进而导致实习带教质量不尽人意。
2我院肝胆胰外科实习课堂教学的改革措施与今后方向
面对上述问题，本学科在郑树森院士的带领下，结合"以学生为主导"的教育思想，以提高实习生主动学习能力和临床实践操作能力为突破点，在肝胆胰外科实习教改方面逐步探索以下课堂教学改革措施并初获成效。结合院士查房病例库的典型病例，建立肝胆胰外科实习教学病例库；探索医学前沿知识的English topic课堂演讲，能有效优化实习内容；最终探索建立"病例讨论理论授课多媒体教学及操作演练英文文献查新补充汇报"的肝胆胰外科实习课堂一体化教学模式。
2.1授课形式改变，引导学生主动参与课堂教学 2013年，本学科探索性地根据各批实习学生的人数，以小组授课模式为主（每次上课约5～10人），通过在带教老师指导下选择典型病例，将纯理论授课改革为以病例探讨为起点，实习生英语汇报肝胆胰外科典型的临床病例，内容包括病史、过去史、查体、实验室检查和影像学检查等。对病例的诊断和治疗相关进行提问；并引导学生进行自由开放式讨论，最后教师归纳总结。这种授课形式可以让学生主动参于课堂教学，从既往在课本中学习疾病转为直接从临床病例中学习，主动式的学习让其记忆更牢固，思维更加容易积极调动起来，英语病例简报更是强调了实习生专业英语的主动性学习。
2.2授课内容改革，精品典型病例 由于实习学生已在学校接受相关理论大课学习，实习期间的理论讲解避免"大而全"，改为针对典型病例的"精耕细作"。科室以建设肝胆胰外科疾病的电子书包为抓手，在授课前充分依托网络将PPT课件提前上传科室网站，便于学生预习并准备问题。以学生为主导，每次安排一位学生进行理论讲解，同组其他学生补充。授课结束后，教师针对目前临床实际补充理论内容，特别注重学生答疑为主。学生主导授课以及生生互动的课堂交流模式提供了学生更多的主动参与机会。
2.3多媒体教学及临床操作演练 在国家数字卫生教材改革项目的资助下，本学科已开始建立外科学"电子书包"，并探索建设临床操作标准化视频库。建成以后将包括两个视频库：①肝胆胰外科的疾病病例库，包括肝细胞性肝癌，胰腺癌，胰腺导管内状粘液性肿瘤等常见的和非常见的病例，病例库内容包括：典型病例，疾病理论教案，治疗过程，手术录像，治疗结果等。②肝胆外科临床技能标准化视频库。摄制肝胆外科的规范化临床操作技能录像演示，让学生进行1对1的互动演练，并对该疾病进行外科手术录像的观摩，在过程中可让学生自由发言，激发学生课前自主学习的兴趣。
2.4自主学习能力改革，英文文献查新训练 针对授课内容中的典型疾病，授课教师引导性地提出一些疑问，如该病的最新临床诊断新方法，最新的预后诊断技术，近期出现的新治疗方法等等。带着疑问进一步引导学生课后进一步主动查阅最新SCI文献和成果，对综述和荟萃分析和最新研究结果进行解读和学习，以PPT的形式进行英文汇报演讲。
2.5规范带教制度，加强带教团队的培训 教师队伍建设是医学教学改革进程中一项长期、艰巨的任务[5]。合格的教师队伍是教学力量的核心。本学科在医院教学部的统一管理下，组建了一支合格标准化教学团队，规范化肝胆胰外科带教制度和规定，完善考核制度，团队人员必须获取带教资格并定期培训和考核；每年派出团队中的优秀青年教师参加医院和学校的临床操作技能竞赛，团队的教师均在各项技能竞赛中取得了优秀的成绩。此外，每年选派教学团队青年骨干参加英国爱丁堡皇家学院-香港外科医学院联合会员资格考试，加强教学国际化建设。
3结论
医学生的实习教育是医学生教育的重要环节，与未来医务人员队伍的整体素质、医疗队伍的稳定性和医学领军人才的培养休戚相关。提高医学实习课堂教学质量的努力没有终点，应本着大胆探索，反复论证，谨慎实施，注重实践的原则，有步骤有计划地逐步推进。本文是在肝胆胰外科实习的课堂教学过程中对教学方法和模式的一些初步尝试，期望对建立符合中国国情的外科学实习课堂教学模式具有一定的借鉴意义和推广应用价值。
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关键词：控制性手术；肝胆外科损伤；肝脏；效果
肝脏是人体腹腔内最大的实质性器官，有其重要的生理调节功能，且人体肝脏部分血供情况相对来说比较丰富，胆管与血管共同输送体内胆汁[1]。肝胆外科损伤属于临床较为常见的急症损伤性疾病，多表现为体温降低、凝血功能障碍、酸中毒等症状，给机体带来不可逆性损伤。一般肝胆损伤主要由暴力刺激所引起，可引起人体生理功能紊乱，严重情况下可能对患者的身体健康带来严重威胁。近年来有大量文献提示，控制性手术在肝胆外科损伤患者的治疗中有重要的作用[2]。基于此，为进一步证实控制性手术治疗肝胆外科损伤的临床效果，我院将近年来收治的72例患者进行了对比研究分析，现报告如下。
1资料与方法
1.11一般资料 选取于2012年5月～2014年5月在我院接受治疗的72例肝胆外科损伤患者作为研究对象。所有纳入研究对象急诊手术时间均超过90min，且酸碱值小于7.5，体温低于35℃。其中男性47例，女性25例；年龄在22～61岁，平均年龄为（27.6±4.3）岁；患者合并关键血管以及多个脏器出现损伤，与损伤控制型手术的治疗标准相符。采用随机抽样的方法，将患者均分为对照组与观察组，每组各36例，且两组患者在性别、年龄等基本资料的对比方面并不存在明显差异（P>0.05），具有较强的可比性，见表1。
1.2方法 对照组：患者实施常规I期手术治疗，手术完毕后迅速关闭患者腹腔，进行引流处理，随后给予常规恢复治疗。
观察组：患者则行控制性手术治疗。①术前准备。患者行控制性手术治疗前，应采取剖腹手术，对断裂的血管做修补和结扎处理，填塞腹腔，并且借助外力压迫的作用，对患者血液流出进行有效控制。与此同时，综合分析患者的情况，包括病情、体质、止血情况等，然后再决定是否行控制性手术。当患者符合控制性手术治疗时，再确定相应的手术方案。②术中操作。根据患者的损伤部位，采取不同的手术操作。？K对肝脏破裂的而患者，则迅速控制其入肝血管，清除腹腔内受损肝组织，选用结扎、阻断等方式纠正患者的出血现象。对伴有肝外胆管损伤患者则在修补术实施完毕后，进行T管引流处理。？L针对脾脏破裂相对来说比较严重的患者，则迅速实施脾脏切除手术治疗，并进行止血处理。？M针对空腔脏器官或胃肠器官破裂的患者，则对其破裂部分进行结扎处理，防止外渗，避免腹腔污染。？N对骨盆骨折所致的腹腔出血患者，则立即控制其腹腔内部主动脉，降低出血量。③术后处理。在完成手术处理后，暂时关闭患者腹腔。在手术治疗中，还要在复苏阶段对患者进行对症处理，并严密监测患者的生命体征，迅速补充患者的血容量，纠正其代谢性酸中毒表现，同时给予患者必要的营养支持。待其生命体征稳定后，实施确定性手术治疗。
1.3 观察指标 观察两组患者手术治疗情况，记录其并发症发生率，比较其病死率与死亡病例数。
1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取构成比（%）表示，组间对比进行χ2检验；计量资料采取（x±s）表示，对比进行t检验，以P
2结果
入选本次研究的72例患者在接受不同手术治疗后，大部分患者临床症状均得到不同改善。少部分患者发生术后并发症，主要为出血和胆漏。其中，观察组患者并发症的发生率（8.33%）明显低于对照组（27.78%），差异显著具有统计学意义（P
3讨论
肝胆损伤属于临床肝胆外科常见急症之一，病情先对来说比较严重，对患者的身体健康威胁比较大，同时可能引起生理功能紊乱，导致代谢功能受损。临床上多表现为凝血功能障碍，体温低，酸中毒等，且三种症状存在相互影响、相互制约的关系，甚至可能产生恶性循环，若不及时控制三联征的进展，则可能导致疾病恶化，甚至出现不可逆的机体损伤[3]。
临床上有报道提示，控制性手术在治疗肝胆损伤方面效果比较显著。其实施主要分为三个不同的阶段，①为早期简化手术阶段，旨在控制患者的出血量，稳定其生命体征，纠正其临床症状。②则为复苏阶段，主要通过配合使用常规治疗方式来稳定患者的症状表现，促使其生理机能得到恢复。③在确定患者达到耐受标准后，再根据其具体恢复情况，制定二次手术。控制性手术中的简化手术可根据患者的伤势情况对其血管实施控制，并清除其受损游离肝组织，并对其肝门血管实施修补，以控制患者的出血表现。而复苏阶段则可纠正患者紊乱的水电解质，补充其血容量，使其体温恢复正常。再次确定性手术则可修复其损伤脏器官，使患者酸碱值恢复正常，同时削减对其机体的创伤，提高其临床治疗效果[4，5]。
在本组研究中，采用控制性手术治疗的观察组患者并发症发生率明显低于对照组患者，同时也进一步证实，在肝胆损伤患者的治疗中，应用控制性手术治疗能够降低患者并发症的发生率，效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]艾比拜・依明，艾克白尔江・艾尼瓦尔.肝胆外科损伤控制性手术临床分析[J].中国伤残医学，2013（11）：103-104.
[2]彭春平.控制性手术治疗80例肝胆外科损伤的临床观察[J].中国民族民间医药，2013，22（16）：55-55.
[3]张，樊小伟.肝胆外科损伤控制性手术应用效果观察[J].中国基层医药，2012，19（1）：49-50.
关键词：肝胆结石；外科；临床护理
肝胆结石属于胆道系统疾病，临床上通常是采用外科手术治疗，但是这种疾病术后并发症的发生率较高，护理作为临床上一种辅助治疗手段，对肝胆结石手术患者予以合理的护理有助于促进患者病情的康复，减少术后并发症的发生率[1]。我院对50例肝胆结石手术患者予以综合护理方式，取得的效果令人较为满意，具体医学报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年4月～2014年4月在我院接受治疗的100例肝胆结石手术患者作为研究对象，随机分为综合组与常规组，每组各50例，综合组男32例，女18例，年龄49岁～78岁，平均年龄（63.7±9.5）岁；常规组患者男31例，女19例，年龄48岁～77岁，平均年龄（62.4±8.7）岁，综合组患者与常规组患者在一般资料的比较方面无统计学意义（P>0.05），有比较意义。
1.2护理方法
1.2.1常规组 对常规组患者均予以常规的护理。
1.2.2综合组 对综合组的患者均予以综合护理方式，具体措施如下。
1.2.2.1做好术前检查 在患者手术之前，护理人员需要全程陪同患者做好各项检查，并且让患者了解自己的各项检查情况，在检查的过程中，护理人员还需要密切观察患者的临床表现与生命体征，并记录患者的情况，一旦发现异常及时报告给医生。
1.2.2.2术前心理护理 大多数患者面对手术的时候都可能会产生焦虑、害怕的心理，护理人员需要及时告诉患者其病情的发展情况、手术治疗的重要意义以及手术的方式、手术治疗的效果等，以减轻患者的心理负担，并告诉患者用药之后可能会出现的不良反应，以消除患者不必要的恐慌。同时加强与患者的沟通，及时了解患者的心理状态，并予以针对性的疏导，鼓励患者对自己要有信心，告诉患者目前临床上已经研究出治疗肝胆结石的有效方法[2]。
1.2.2.3术后做好患者病情观察工作 在术后，观察患者的出血量，做好全天候的心电图监测，并密切关注患者的生命体征变化情况，特别是要重视患者的脉搏与血压情况。如果患者的心率不正常，或者血压发生变化，及时报告给医生。
1.2.2.4做好T管护理工作[3] 首先固定好T管，在患者活动之前，先检查T管是否固定好，以防止患者在活动的时候发生意外脱管事件。同时还要定时检查T管是否受到挤压、堵塞等。T管口的辅料要保持干燥，并密切观察和记录T管口渗出液体的情况，一旦发生异常，及时报告医生，防止切口感染。T管的引流袋应更换1次/d。
1.2.2.5做好饮食指导工作[4] 合理的饮食有利于控制患者的病情，并促进患者病情的早日康复。肝胆结石手术患者的饮食应以清淡为主，指导患者多食用维生素含量高，容易消化、脂肪低、热量高的食物，课多吃鱼肉、鸡肉、蔬菜、水果。禁食高胆固醇的食物与刺激性的食物。
1.2.2.6做好皮肤护理工作[5] 肝胆结石手术患者可能由于病情的原因，出现皮肤瘙痒的情况，因此，需要告诉患者不能用手抓，并用温水擦洗皮肤保持皮肤的洁净，以减少感染。
1.3统计学分析 使用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P
2结果
综合组患者对护理的满意度为94%，明显高于常规组80%，综合组患者术后并发症的发生率（8%）明显低于常规组（22%），两组患者这两项指标的比较上差异较大，有统计学意义（P
3讨论
目前，肝胆结石的发生率呈不断上升的趋势，临床上治疗肝胆结石主要是采用手术的方式，但是肝胆结石手术患者术后并发症的发生率较高，为了降低患者术后并发症的发生率，对患者实行综合护理是一种行之有效的手段。
在手术之前协助患者做好各项检查，有利于及时了解与掌握患者的病情，制定合理的手术方案，并且护理人员全程陪同患者检查，有助于取得患者的信任，与患者建立好关系。在术前的心理护理，通过告知患者其病情的发展情况、手术治疗的方式以及重要性，能够有效的消除患者因认知的缺乏而产生的不良情绪，同时与患者加强沟通，可以及时了解患者的心理状态，及时有针对性的帮助患者消除或者缓解消极心理，以积极的心态面对手术治疗。在手术之后严密的观察患者病情护理中，护理人员可以及时的掌握患者的病情，及时发现患者的异常情况并及时报告医生予以处理，这样可以减少患者并发症的发生率。在T管的护理中，有助于预防患者发生感染，减少T管意外脱落事件。皮肤护理工作可以保持患者皮肤的清洁，也有利于防止感染。饮食指导有利于控制患者的病情，通过摄取身体需要的营养促进患者身体的康复，通过禁食一些食物有利于防止患者病情的恶化。本次研究中，采用综合护理干预的综合组患者对护理的满意度为94%，明显高于常规组80%，综合组患者术后并发症的发生率（8%）明显低于常规组（22%），可见，对肝胆结石手术患者予以综合护理干预，有助于减少并发症，提高护理满意度，提高医疗质量。
参考文献：
[1]董华娣.肝胆结石外科100例临床护理体会[J].医药前沿，2013（20）：230-231.
[2]赵容.肝胆结石外科100例护理体会[J].求医问药（学术版），2013，11（2）：531-532.
[3]陈凤.肝胆结石外科护理观察[J].中国伤残医学，2014（14）：219-219.
肝胆外科疾病是我国临床上常见的一种疾病，这一疾病具有病情严重而且非常复杂的特点，主要的发病人群为中老年患者[1]。这一疾病在进行治疗的过程中会给患者带来一定的心理压力和负担，会使患者产生焦虑、不安的心理状态，严重的影响了治疗的总有效率，所以要对有效的护理方法进行探讨和分析[2]。本文选取2011年12月至2013年12月在我院选进行肝胆外科手术治疗的患者134例为研究对象，对肝胆外科患者手术期运用心理护理的临床效果进行了探讨和分析，并取得了很好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年12月至2013年12月在我院进行肝胆外科手术治疗的患者134例为研究对象，其中男性77例，女性57例，年龄最小的为36岁，最大的为69岁，平均年龄47.9岁，随机分为观察组和对照组，每组67例患者。两组患者在性别、年龄等基本情况上没有明显差异，具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
对照组患者进行常规的护理服务，观察组患者在此基础上加用围术期心理护理，具体的护理内容如下：
1.2.1建立和谐的护患关系：患者在进行治疗的过程中直接接触的就是护理人员，同时也护理人员也是与患者接触最多的一个岗位，所以要建立和谐的护患关系，进而降低不良心理反应的发生率。患者在患者进入医院时要热情的接待，并协助患者熟悉医院的环境，减少患者的陌生感。
1.2.2进行健康教育活动：护理人员要根据患者的实际情况开展健康教育活动，在实施活动之前要对患者的资料进行收集，根据患者的不同年龄和性别以及文化程度实施具有针对性的健康教育，在手术前要防止患者喝酒、饮水和进食，进而提高围术期心理护理的质量。
1.2.3实行针对性的围术期心理护理：肝胆外科手术患者在进行治疗的过程中具有大致相同的心理反应，但是因为患者的实际情况不同所以会导致心理反应发生的方式不同，所以要对患者进行针对性的围术期心理护理，降低患者不良心理反应的发生率，使患者的心理状态更加的积极，提高治疗的有效率。
1.3观察指标
对两组患者对护理的满意程度以及并发症的发生率和治疗配合度、出院时间做出详细的记录，以供分析。
1.4统计学分析
对数据库的录入及统计分析均通过 SPSS16.O 软件实现。其组间构成比较用卡方检验，组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析，两组均数比较用 t 检验，治疗前后比较用配对 t 进行相关检验，P
2结果
2.1观察组共67例患者，对护理的满意程度为95.5%；对照组共67例患者，对护理的满意程度为86.6%，观察组患者对护理的满意程度明显优于对照组，两组数据对比有统计学意义，（P
表1 两组患者对护理的满意程度对比分析
*注：与对照组比较，P
2.2观察组和对照组各67例患者，观察组患者并发症的发生率以及治疗配合度和出院时间明显优于对照组，两组数据对比有统计学意义，（P
表2 两组患者临床护理效果对比分析
*注：与对照组比较，P
3 讨论
肝胆外科疾病作为我国临床上发病率极高的一种疾病，同时也具有较高的并发症发生率，给患者造成了二次伤害，并给患者疾病治疗的有效率带来了一定的影响。面对这样的情况要对这一疾病进行及时、有效的治疗。首先就要提高护理的质量，让患者得到更好的护理服务，尤其是围术期的护理服务更要符合患者的实际需要[3]。
方法：随机选取我院2011年4月至2012年5月所收治的肝胆损伤病例30例，采取损伤控制性手术，分析回顾其临床疗效。
结果：采用该手术理念，手术时间为40-125分钟，平均手术时间为55分钟。手术期间死亡病例2例，术后因多器官功能衰竭或失血性休克导致3例死亡，死亡率为16.67%。患者住院平均天数为27天。
结论：在临床遇有严重的肝胆创伤时，可采用创伤控制性手术理念作为抢救指导，从而制定全面综合、灵活应变的手术治疗方案，有助于提高患者的存活率，有效地挽救生命。
关键词：肝胆外科 损伤控制性手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.165
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0154-01
随着传统外科手术的逐步发展，对于危重患者的抢救往往存在着手术成功率日益提高，而患者存活率却并未随之有明显提高。而损伤控制性手术理念的诞生改变了这一状况，这一理念认为，在处理创伤的早期，先对创伤进行简单的控制外科手术，便能够使传统手术认为无法抢救的危重患者转危为安。狭义而言，这一理念属于一种适用于严重危重损伤患者的手术方案，只是在救治早期进行暂时的简单控制操作，不过多地增加手术对患者机体的损伤，只求对创伤进行有效控制，防止有进一步恶化，从而利于后期处理及患者康复。在这一理念出现的早期，主要用于救治腹部的创伤，后来逐渐在救治各部位的创伤中广泛应用，旨在控制救治手术本身造成的损伤，从而提高患者生存率。本文根据我院采取这一理念进行的30例救治病例，总结了在肝胆外科中的救治效果，报道如下。
1 一般资料与治疗方法
1.1 一般资料。随机选取我院2011年10月至2012年11月收治的肝胆损伤危重患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄分布在14-55岁，平均年龄为36.5岁。损伤原因包括：交通事故损伤13例，高处坠落损伤5例，钝器击打损伤及其他损伤12例。肝撕裂伤为21例，胆损伤为9例。患者从受伤到入院，时间长度为20-245分钟，平均98分钟，均由急诊室移入手术室，入室时全部患者均处于失血性休克状态。
1.2 治疗方法。在开腹后采取钳夹、气囊导管或填塞方式进行压迫止血，从而对出血现象进行有效控制。并尽量使腹腔内脏器同外界空气的接触时间尽量缩短，术中操作动作也尽量减少，从而控制发生感染的风险，在最短时间内关闭腹腔，随即采取复苏治疗，对患者进行呼吸支持、补液、生命体征维持、恢复体温、纠正凝血障碍及纠正酸中毒等抢救措施。待经过48-72小时的观察后，视患者的机体功能恢复程度及手术可耐受程度制定二次手术的方案。
2 结果
采用该手术理念，手术时间为40-125分钟，平均手术时间为55分钟。手术期间死亡病例2例，术后因多器官功能衰竭或失血性休克导致3例死亡，死亡率为16.67%。患者住院平均天数为27天。
3 讨论
损伤控制性手术理念是1983年由Stone等人经过对在抢救出现严重创伤，同时并发有凝血障碍的严重危重患者时经验的回顾总结后，提出的新型抢救治疗理念。该类手术理念要求在提重危重患者的救治成功率时，应分析依据患者创伤的严重程度以及当时对手术的耐受性，采取分期治疗的救治方案，应首先采取最为简单且损伤最小的紧急手术处理，止血并维持生命体征的稳定，从而最大程度地缓解机体内环境的紊乱现状，而减少患者所受到的损伤，提高患者生存率。待患者的病情趋于稳定之后，再视患者的耐受程度制定二期手术，对损伤进行决定性的治疗[1]。详细而言，损伤控制性手术方案包括3步：
（1）一期简单手术。运用最为快速的临时措施，对出血及外界污染情况进行控制，尽快实施并尽快结束。经验表明，在患者达到死亡三联征前，这段时间是黄金一小时。此时此去一期控制手术。能够尽快打断危重患者受到损伤的恶化进程，从而为接下来死亡三联征的救治措施争取更多的时间。
（2）复苏处理。在第一步的基础上做进一步死亡三联征的纠正，对患者进行呼吸支持、血容量的恢复、恢复体温、血流动力学的稳定维持、纠正患者的凝血机制紊乱情况，以及纠正患者机体代谢性酸中毒情况。
（3）二期手术。经过上述两步的早期处理后，通过观察患者的损伤控制程度及耐受力情况，安排有效的二次手术，决定性地修复患者受损脏器。使患者恢复血流动力学的稳定，体温得以正常恢复，消除凝血功能障碍。此项手术往往安排在一期处理手术之后的1-2天进行。
临床救治手术中，理念应用均同，只是在具体操作方面略有差异[2]。
（1）在进行肝脏损伤的控制性手术中，由于肝脏的体积相对较大，且血运丰富，质地较脆，其结构功能均较为复杂，一旦出现损伤，往往出现较重的伤情，容易导致患者失血性休克，或者胆汁性腹膜炎，具有较高的死亡率及并发症。因此，采取损伤控制性手术格外重要，应在整个治疗过程中贯穿始终。首先，由于血流动力学出现极不稳定现象的患者往往死亡率极高，因此手术前的复苏治疗显得极为重要，应立刻将呼吸机输液通道开通，使患者能够尽快得以复苏并纠正血流动力学，为二次手术争取时间，并减少损伤。例如，可采取肝周气囊导管填塞法，或者肝周填塞压迫法止血，及血管介入栓塞的方法。而若遇有肝破裂达到Ⅳ-Ⅵ级的患者，应立刻进行剖腹强抢救，在有效止血的前提下，应尽量最大程度保留正常的肝组织。
其次，当患者病情较为严重时，不应进行较为复杂的手术，不宜操作过多，例如肝修补手术、缝合填塞手术或清创性肝脏切除等复杂手术。可适当进行简单的主要血管修复手术，从而确保患者的生命体征趋于平稳，提高二次确定性手术的耐受力。
（2）在进行胆道损伤的控制性手术时，由于急性胆管炎具有发病快、变化快、病情较为危急的特点，因此其关键在于尽快采取胆道引流措施进行减压，使胆道梗阻尽早消除，防止患者在早期发生休克从而导致死亡[3]。若患者已经合并休克，早期控制治疗应着重于抗休克。微循环的改善及胆总管引流等方面。随后转入外科监护室进行复苏治疗，从而对病情做进一步的控制，以便为二期手术打好基础。治疗方法同样应简单有效，不宜进行复杂手术，从而降低并发症的发生率，提高患者生存率。
综上所述，危重肝胆损伤的抢救操作，应以损伤控制性手术理念为主导，根据患者具体情况，灵活制定个性化的救治方案，从而提高存活率，确保抢救疗效。
参考文献
[1] 戴睿武，田伏洲，王雨，等.急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：78-80
