时间：2022-10-31 15:59:44
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇甲状腺手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R736.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0206-01
临床统计显示，近年来，我国居民甲状腺相关疾病的发生率在逐年上升，甲状腺手术患者人数也在逐年的升高，由于疾病的复发，首次手术方式不完善等相关原因导致甲状腺再手术患者人数也在逐年增加[1]。甲状腺再手术患者较首次手术比较而言，再手术患者的解剖层次不清晰，手术部位组织粘连、水肿等使手术操作难度加大，患者术后发生并发症的概率也明显升高[2]。本文就2009年1月-2012年1月在我院进行甲状腺再手术20例患者的临床治疗进行总结，探讨甲状腺再手术的手术指征，以及并发症的预防措施等。
1资料与方法
1.1一般资料：本文所观察的20里患者均为2009年1月-2012年1月在我院进行甲状腺再手术的患者，其中男性患者5例，女性患者15例。患者的年龄在19-63岁，平均年龄为43岁。再次手术局首次手术时间在6个月-3年。
1.2治疗方法：再手术前详细了解患者的首次手术方式、手术范围及患者的病理检查结果，并在再手术前完善患者的相关实验室检查，了解患者残余甲状腺病变状况然后制定与之相适应的手术方式。
2结果
经过对患者再手术术后病理结果证实，结节性甲状腺肿患者为17例，甲状腺腺瘤患者为3例。术后发生暂时性喉返神经损伤2例，甲状旁腺功能暂时性低下1例，其余术后恢复良好。此组患者中未出现永久性甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的发生，所有患者经过再手术治疗均痊愈出院。
3讨论
该组患者均存在手术部位的解剖结构不清晰，残余的甲状腺腺体与周围组织存在明显的粘连等问题，因此该组患者应充分暴露手术视野，减少手术操作过程中对患者造成的损伤。
导致甲状腺再手术患者原因为残留的甲状腺结节再次增生压迫周围的组织从而引起患者吞咽及呼吸不适等临床症状。对再手术患者在术前应做好充分的准备，首先要详细了解患者首次手术治疗的方式，病通过影像学检查判断病变的部位、及周围组织的关系[3]。此外，应加强对患者术前是否存在甲状旁腺功能情况、甲状腺分泌功能情况然后制定手术切口、手术方式等情况。并在再手术过程充分注意一下几点，以预防术后并发症的发生。
3.1充分暴露手术视野，进行血管的处理：再手术时应尽可能选择原切口的位置，正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙，分离时上、下皮瓣两侧需显露胸锁乳突肌表面，并游离胸锁乳突肌，手术中避免离断颈前肌群和游离甲状腺外侧时误伤颈部大血管[4]。对甲状腺上、下血管，采用缝扎的方法，简单而安全，由于甲状腺下极较易游离，甲状腺下动、静脉较易充分显露，远离甲状腺组织用4号丝线双重缝扎之。
3.2喉返神经及甲状旁腺的防护：有效处理好甲状腺血管的同时，要做好喉返神经的保护工作，在手术过程中应远离甲状腺下极，将甲状腺下动、静脉分开，用4号丝线双重结扎缝，在切除腺体时，应用血管钳在预定切除线钳夹甲状腺固有包膜，避免手术误切到喉返神经，在缝扎甲状腺残体时，间断缝合残体的两个切缘，缝针不可过深，在处理甲状腺背面及残体出血时，不可用电刀电凝止血，以防止对喉返神经造成永久性损伤[5]。因此应先处理甲状腺上血管，再处理甲状腺侧血管及下血管。采用充分游离上极周围组织后将血管与血管旁的组织完整的结扎，同时避免过度的牵拉有效避免喉返神经的损伤。经过上述操作，本文所观察的患者近2例患者出现短暂性声音嘶哑现象。
因首次手术使甲状旁腺向外向前移位，再手术误切甲状旁腺的可能性较大，手术中应尽可能多的保存甲状腺侧方和背侧的被膜，有效避免甲状旁腺被误切。因此在再手术前应通过甲状腺超声扫描，评估甲状腺的大小，容积，在切除病变的基础上尽可能多的保留甲状腺的正常组织，避免患者术后发生甲状腺功能低下的情况。
3.3手术过程中防治发生呼吸困难及其他不适：对部分手术前发现患者有气管受压及器官软化症状的患者，在手术过程中应进行气管悬吊，以防止患者在术后出现呼吸困难及器官塌陷等症状，同时手术过程中预防患者发生呼吸困难及预防患者窒息是确保手术顺利进行的重要保证。
总之，甲状腺再手术的难度较大，患者术后发生并发症的概率较高，再手术前应加强对患者进行相关的检查及诊疗经过的了解，进行充分的诊疗方案的研究，再手术过程中应严格注意对患者周围组织的保护，减少并发症的发生提高患者术后的生活质量。
参考文献
[1]陈宗义，胡小池，王慧静，刘道生. 甲状腺手术中喉返神经显露与非显露的选择探讨[J]. 现代诊断与治疗. 2012（04）
[2]崔志安. 甲状腺良性结节复发再手术的防治[J]. 临床误诊误治. 2007（11）
[3]关晓东，贾英斌，麦美芳. 甲状腺再手术中喉返神经的保护[J]. 中国现代医生. 2009（26）
【关键词】 甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症
甲状旁腺损伤和低钙血症是甲状腺手术的主要并发症之一， 是手术中医源性损伤的结果。因此在甲状腺手术中如何保护甲状旁腺， 减少和避免甲状旁腺的损伤应成为医生关注的重要问题。本院2004年6月～2012年6月共实施各类甲状腺手术1584例， 发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例， 永久性甲状旁腺损伤及低钙血症1例， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年龄20～76 岁， 平均年龄 46.5 岁。其中甲状腺腺瘤427 例， 结节性甲状腺肿 1087例， 桥本氏甲状腺炎18 例， 甲状腺功能亢进17例， 甲状腺状癌 35例。
1. 2 手术方法 单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例， 一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例， 一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例， 双侧甲状腺腺叶次全切除93例， 一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例， 双侧甲状腺全切除29 例， 双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。
2 结果
本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症， 其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切， 4例发生于双侧甲状腺全切除术， 6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2 d出现低钙症状， 测血钙浓度平均为1.23～1.90 mmol/L， 9 例表现为口周和四肢麻木感， 无抽搐， 4 例出现口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 给予葡萄糖酸钙静脉推注， 同时口服钙剂和维生素D制剂， 全部患者在术后1～4周内症状缓解， 3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术， 术后血钙浓度持续低于2.0 mmol/L， 需长期口服钙剂及维生素D制剂， 且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82% （13/1584）， 甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4% （11/45）。
3 讨论
甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧， 数目不固定， 一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢， 维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤， 可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症， 引起手足和面部麻木， 重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻， 残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿， 低钙血症多能在短期内恢复。 如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症， 则患者需长期服药， 生活质量下降， 精神痛苦， 给生活带来诸多不便。
作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态， 不能正确识别甲状旁腺， 造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱， 钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤， 为了避免复发和再次手术， 随意扩大手术切除范围， 无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。
甲状旁腺损伤的预防措施主要有：①保护每一个甲状旁腺是一个重要理念[1]。应本着对患者高度负责的精神， 不放弃任何1枚甲状旁腺， 尽可能的将手术后甲状旁腺功能不足的发生率降至最低。若遇到辨识和保护甲状旁腺有困难时， 应该及时求助于有经验的上级医师， 将患者的利益始终放在第一位。②熟悉甲状旁腺的解剖和血供特点， 准确识别甲状旁腺， 是避免甲状旁腺被误切或血运破坏的关键。甲状腺手术时要注意在甲状腺固有被膜和外科被膜之间游离甲状腺， 处理血管应该尽可能的在分支水平紧贴甲状腺结扎血管， 保留不进入甲状腺的所有血管分支， 尽量保留下动脉上行支和上动脉后支主干， 保证甲状旁腺的血供， 同时采用甲状腺上极脱帽技术[2]， 确保上位甲状旁腺不受损伤， 以达到上位甲状旁腺真正意义上的解剖和功能性保留。下位甲状旁腺的识别和完整的血供保留较为困难。如果术中能清楚识别下位甲状腺， 即使原位保护困难较大， 也不要轻言放弃， 应尽可能仔细分离。③甲状旁腺组织脆弱， 剥离甲状旁腺时须异常轻柔， 避免使用电凝或电切停留时间过长， 以减少局部血液循环障碍；避免过多、过重钳夹腺体， 以减少对腺体的直接损伤。④甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切除， 应该谨慎选择， 严格把握。因甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下达35%～45%[3]。甲状腺状癌行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫， 对甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺的影响不可避免。在确定没有淋巴结残留的情况下， 重点注意原位保护上位甲状旁腺。下位甲状旁腺的保护要以不影响手术彻底性为前提， 对受侵的甲状旁腺要一并切除[4]。⑤做好术中甲状旁腺损伤的判定和处理。若手术结束前发现甲状旁腺误切或血供严重障碍， 要进行积极自体移植。自体移植的效果虽不及原位保护， 但却明显好于不进行自体移植。
综上所述， 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征， 合理选择术式的前提下， 掌握甲状旁腺的解剖和血供特点， 术中精细操作， 力争原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。
参考文献
[1] 陈曦.甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护. 中国实用外科杂志， 2010，30（10）：895-897.
[12 程若川， 艾杨卿， 刁畅， 等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究.中国普外基础与临床杂志， 2009， 16（5）： 351-355.
[3] 嵇庆海， 马东白. 双侧甲状腺状癌术式选择.中国实用外科杂志， 2003， 23（3）：137- 138.
关键词： 胸乳入路；腔镜；甲状腺手术；开放甲状腺手术
Abstract： Objective to explore the Clinical Comparative Study of Thyroidectomy Via Areola Breast Approach and Traditional Open Thyroidectomy.methods 144 cases of unilateral benign thyroid lesions were divided into observation group （n = 68 patients） and control group （n = 76 patients），the control group were treated by conventional open thyroid surgery，the observation were treated by Thyroidectomy Via Areola Breast Approach.the operative time in the control group and the observation was （74.6 ± 10.9 min vs42.3 ± 13.8 min），blood loss was （24.1 ± 12.0ml vs38.6 ± 10.5 ml）， length of hospital stay was （5.3 ± 2.1 d vs7.4 ± 2.9 d）， postoperative pain score was （3.07 ± 0.51 points vs4.02 ± 0.35 points ），the evaluation of cosmetic effect after 3 months was （91.2% vs15.8%）， the evaluation of cosmetic effect after 6 months was （88.2% vs18.4%）， all P 0.05. Conclusions Thyroidectomy Via Areola Breast Approach compared traditional open surgery with less blood loss thyroid ， short hospital stay ， Less postoperative pain and high beauty evaluation from patients.
Keyword：Thyroidectomy Via Areola Breast endoscopic ； thyroid surgery ； open thyroidectomy
在临床的实际工作中，传统的开放性甲状腺手术已经成为一种安全有效的甲状腺疾病的手术[1]，但该手术效果虽然可靠，但一条长约6cm的疤痕给患者带来了巨大的心理痛苦，严重降低了患者的生活质量[2]，腔镜手术经过20多年的发展，手术技巧日渐成熟，手术效果日益可靠，手术适应症不断扩大，腹腔镜手术在临床上获得了日益广泛的应用，经胸乳入路的腔镜甲状腺切除手术是目前临床上切除良性甲状腺肿瘤的有效方式[3]。本文探讨了经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术临床效果，总结了手术经验，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将我院于2011年6月至2013年12月普外科收治的144例单侧甲状腺良性病变患者作为研究对象，按照患者充分知情自愿原则分为观察组与对照组，观察组68例患者中男9例，女59例，年龄27-46岁，平均年龄37.8±12.4岁，肿瘤大小2.3-4.9cm，平均3.3±1.4cm，其中甲状腺腺癌11例，结节性甲状腺肿瘤57例。对照组患者76例中男8例，女68例，年龄年龄26-50岁，平均年龄38.3±13.2岁，肿瘤大小2.1-5.0cm，平均3.4±1.7cm，其中甲状腺腺癌14例，结节性甲状腺肿瘤62例。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径及疾病分布情况相比较无明显统计学差异，P >0.05，具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组：患者采用传统的开放甲状腺手术进行治疗。术前采用B超或CT检查腺叶探查，明确肿块大小，于胸骨上颈前正中顺着皮肤纹理方向做一6-8cm衣领装切口，充分分离颈前肌群，充分暴露甲状腺，分离正常甲状腺组织，后游离甲状腺肿块并对周围血管结扎，切除甲状腺肿块，缝合颈部切口，完成手术。
1.3.2观察组：患者均采用气管插管全身麻醉，取患者的平卧位，人字形或大字形手术，略微垫高肩头部，保持患者颈部自然伸直，手术医师于患者两腿之间，于患者左前方放置手术监视器。先于患者的胸骨正中平处采用注射器皮下注射10mm的皮丘，后采用手术刀做出一10mm的横行手术切口，采用甲状腺专用注水器对胸骨前预造空间区域应用肾上腺盐水进行皮下注射（减少出血），一般注射30-40ml，使胸部至颈部的皮下空间区域充分分离，注水过多容易使超声刀分离过程雾化模糊视野。应用分离棒对胸骨前（上界至胸骨上窝）进行有效分离，双侧胸锁乳突肌内侧缘分别用分离棒预定分离为术野区域外缘标记。于切口内放入直径为10.5mm的可转换穿刺器，在可转换穿刺器置入一30°的10mm广角腔镜，连接co2通道后，控制co2压力为4-6mmHg，分别于患者的双侧乳晕区域内的内上部位做一5mm的手术切口，将5mmm专用穿刺器与水平成角约45°方向从皮下潜行向上穿刺，左侧乳晕切口处置入分离钳，于右侧乳晕切口置入超声刀，在内窥镜的指引下，采用超声刀分离皮下的疏松结缔组织，在经由胸部分离时尽可能靠近胸筋膜，于患者颈部沿颈阔肌深面分离，充分暴露锁骨上窝与双侧胸锁乳突肌内缘至预定分离标记线，上至甲状软骨下缘水平，寻找到颈白线后，用超声刀切开颈白线，甲状外侧被膜有效分离，充分分离病灶侧颈前肌与甲状腺间的疏松间隙，充分暴露甲状腺，分离被摸，后进行甲状腺肿块切除术，手术切除过程中尽量远离喉返神经避免损伤，超声刀切除时应尽可能切除甲状腺的上、中、下静脉防止出血。术后利用生理盐水常规清洗手术视野，手术创面严格止血，于乳晕区放置引流管一根，4-0薇乔可吸收线间断缝合颈白线，缝合切口，乳晕区常规固定引流管的外部，创可贴于切口处贴上，手术完毕。
1.4 观察指标 ① 观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、术后住院时间及术后疼痛状况（术后3d 采用可视化视觉模拟评分 VAS评价）；② 比较两组患者术后并发症情况及随访术后3个月、术后6个月患者对手术满意状况。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用均X±s表示，采用t检验，以p
2 结果
2.1 手术指标比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后疼痛评分与对照组比较有统计学差异，P
2.2 术后并发症及手术满意度状况 观察组与对照组的术后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），术后切口疼痛发生率（8.8% vs11.8%）、感觉减退发生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不适感发生率（7.4% vs11.8%），均无统计学差异，P >0.05。
3 讨论
本研究中采用胸前乳晕入路的手术时间、术中出血量、住院时间及手术疼痛状况均显著优于传统的开放甲状腺手术，P
参考文献：
[1] 申阳，唐朝晖，江拥军，等.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿临床效果分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（17）：2541-2543.
[2] 蒋超，庄茂友，鱼海峰，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术与开放手术的临床对比分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（8）：627-630.
关键词：甲状腺；手术室；护理
[中图分类号]R322.5+1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下方，紧贴于气管两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺由两层被膜包裹，内层被膜称甲状腺固有被膜，紧贴腺体并伸入到腺实质内；外层被膜称甲状腺外科被膜，易于剥离，两层被膜之间有甲状腺动、静脉、淋巴结、神经和甲状旁腺等，因此手术时分离甲状腺应在此两膜间进行。甲状腺次全切术术后容易出现声音嘶哑、术中甲状腺危象等，因此护士需做好手术的配合工作。本文就20例行甲状腺次全切术患者的手术室护理分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组研究对象为近2年来本院治疗的20例行甲状腺次全切术患者。其中男1例，女19例，年龄35――62岁，平均年龄41.3岁。经诊断巨大单纯甲状腺肿7例，甲状腺功能亢进5例，结节性甲状腺肿4例，甲状腺良性肿瘤4例。
1.2方法
所有患者给予全麻，行甲状腺次全切术。具体手术室护理如下：
术前，护士认真书写“手术清点记录单”和“手术安全核查记录”。同时做好患者术前准备工作。
手术前准备手术患者取垂头仰卧位，行全身麻醉。护士需在切口周围皮肤消毒，范围为：上至下唇，下至连线，两侧至斜方肌前缘。手术室护士传递给主刀医生22#大圆刀，在胸骨切迹上两横指处切开皮下组织及颈阔肌。传递纱布，缝合在上下皮瓣处，牵引和保护皮肤；传递组织钳提起皮肤，电刀游离上、下皮瓣。形打开颈白线，传递甲状腺拉钩牵开两侧颈前带状肌群，暴露甲状腺。传递圆针慕丝线缝扎甲状腺上动脉和上静脉、甲状腺下动脉和下静脉。传递血管钳或直角钳分离并钳夹峡部，传递15#小圆刀或解剖剪切除峡部。传递血管钳或蚊氏钳，沿预定切线依次钳夹，传递15#小圆刀切除，取下标本，切除时避免损伤喉返神经。传递慕丝线结扎残留甲状腺腺体，传递圆针慕丝线间断缝合甲状腺被膜。生理盐水冲洗，传递吸引器吸尽冲洗液并检查有无活动性出血；放置负压引流管置于甲状腺床，传递三角针慕丝线固定；传递圆针慕丝线依次缝合颈阔肌、皮下组织，三角针慕丝线缝合皮肤，或使用无损伤缝线进行皮内缝合，或使用专用皮肤吻合皮钉吻合皮肤。
2结果
经过合理有效的手术室护理，全部患者手术成功。且无并发症发生。住院1周左右，20例患者康复出院。
3讨论
甲状腺次全切术是甲状腺手术常用的方式。甲状腺次全切除术的手术患者应放置垂头仰卧位，该适用于头面部及颈部手术。在手术患者全麻后，巡回护士与手术医生、麻醉师一同放置。放置垂头仰卧位时除了遵循放置一般原则外，还需注意：在仰卧位的基础上，双肩下垫一肩垫平肩峰，抬高肩部20°，使头后仰颈部向前突出，充分暴露手术野；颈下垫颈枕，防止颈部悬空；头下垫头圈，头两侧置小沙袋，固定头部，避免术中移动；双手平放于身体两侧并使用中单将其保护、固定；双膝用约束带固定。
术中发生高频电刀报警，电刀无法正常工作使用，巡回护士应先检查连接线各部分完整性以及电刀连接线与电刀主机、电极板连接线与电刀主机的连接处，避免连接线折断或连接部位接触不紧密的情况发生；查看电极板与手术患者身体部位贴合是否紧密，是否放置在合适部位，当进行以上处理后问题仍未解除，应更换电刀头，如仍无法正常使用，更换高频电刀主机，及时联系厂家维修。此外，当手术医生反映电刀输出功率不够，要求加大功率时，巡回护士不可盲目加大功率，造成手术患者发生电灼伤隐患；应积极寻找原因，检查电刀各连接线连接是否紧密的同时，提醒洗手护士及时清除电刀头端的焦痂，保持良好传导性能。
【摘要】目的：探讨甲状腺手术致甲状旁腺功能低下（甲旁低）的病因及预防措施。方法：回顾分析2009年1月～2012年1月间收治的570例甲状腺疾病手术患者临床资料。结果：单侧甲状腺叶术后出现甲旁低1例，经治疗临床症状消失，血钙恢复正常。双侧甲状腺叶手术后出现甲旁低14例，经治疗后，13例临床症状消失，血钙恢复正常，1例成为永久性甲旁低。结论：甲状腺手术中致甲状旁腺损伤重在预防，熟悉甲状旁腺的解剖及变异，术中采取旁腺探查显露保护法，不结扎甲状腺下动脉主干，保留后方被膜，是甲状腺手术中预防甲旁低的有效方法。一旦发生应正确合理应用钙剂及维生素D，指导患者治疗。
【关键词】甲状腺手术；甲状旁腺功能低下；预防
甲状旁腺功能低下是甲状腺手术的严重并发症之一，表现为低钙、手足搐搦，发生率可达0.5%左右1，后果极为严重。其发生原因为术中误切或损伤甲状旁腺后引起血清甲状旁腺激素浓度下降，导致的低钙血症。我院2009年1月～2012年1月间施行甲状腺有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等570例，发生甲状旁腺功能低下15例，现就甲状腺手术甲旁低发生的原因及预防分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组570例患者均为我院2009年1月～2012年1月收治的住院患者，其中男192例，女378例，年龄12～71岁，平均40.3岁，甲状腺瘤患者245例，甲状腺功能亢进患者118例，甲状腺癌患者76例，结节性甲状腺肿患者131例。单侧甲状腺叶手术（包括腺叶全切、次切及部分切除）175例，其中腺叶全切52例；双侧甲状腺叶手术（包括一侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除+对侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除）395例，其中甲状腺全切除6例。甲状旁腺损伤引发手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲状腺功能亢进症手术5例，甲状腺癌手术2例。手足搐搦4例发生在术后2～3 d，3例发生在术后3～5 d。
1.2 手术方法
甲状腺非全切除时紧贴甲状腺腺囊结扎血管行囊内楔形切除，不探查甲状旁腺，保护甲状旁腺解剖区域，保留完整的侧叶后被膜，不结扎甲状腺下动脉主干。甲状腺全切除时，紧贴甲状腺真被膜逐个结扎进出甲状腺的血管分支，尽可能探查辨认甲状旁腺，保留甲状腺后方的被膜，尽量不结扎甲状腺下动脉主干，保存甲状旁腺供血的吻合支及下极动脉分支。
2 结果
单侧甲状腺手术后发生甲旁低1例，均为一侧腺叶全切除者，经治疗临床症状消失，血钙恢复正常，为发生永久性甲旁低。双侧甲状腺叶术出现甲旁低14例，其中甲状腺全切术2例，甲状腺近全切除2例，甲状腺次全切除术10例；经治疗后，13例临床症状消失，血钙恢复正常，1例成为永久性甲旁低。所有病例手足搐搦均发生在术后2～5 d。
3 讨论
甲状腺全切除术或甲状旁腺切除术后常并发甲状旁腺功能低下，多为手术中甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切所致损伤所致。血供障碍为术后甲状旁腺功能低下最常见原因，此观点已被大多数学者接受，有人认为80%的术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的2。血供障碍原因是结扎旁腺血管，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死。甲状旁腺组织脆、柔软，术中钳夹、缝扎、挤压均可致其挫伤。误切甲状旁腺引起永久性甲状旁腺功能低下仅限于旁腺存在严重解剖变异的病例。甲状旁腺可能的变异较多，可异位于甲状腺实质内、纵隔内；形态多样，可呈卵形，扁平，叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状等；多为黄褐色，棕红色、棕黄色，肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别 ，且变异多，易损伤。
目前对甲旁低的处理尚无根治的方法，避免和减少甲旁低重在预防。术前应常规查血钙、血磷及血清碱性磷酸酶（AKP），对血钙降低、AKP增高者术中应特别注意预防旁腺损伤。当手足抽搐发作时应立即静脉注射葡萄糖酸钙注射速度宜缓慢必要时可观察后重复注射发作严重时尚可短期辅以安定或苯英肌肉注射以迅速空置抽搐与痉挛。对甲状旁腺功能减退症患者每日须补充葡萄糖酸钙或乳酸分次口服，氯化钙容易吸收但对胃由此及刺激作用碳酸钙含钙量虽较多但长期国外服用后可引起硷中毒从而加重低钙血症不宜多用。轻症甲状旁腺功能减退患者经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常。症状控制较重患者则须用维生素D制剂但在甲状旁腺功能减退症患者者由于PTH缺乏肾脏使（H）D转变为（OH）D的Iα羟化酶活性低所以这些患者对维生素D的需要量较大在擅长治疗过程中容易引起高钙血症应定期复查血清钙。
预防甲状旁腺被误切，术中是否探查显露旁腺，至今无统一认识。我们的经验是（1）游离时紧贴甲状腺真被膜。（2）旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周围组织。结扎血管时不结扎下极动脉主干，只结扎入甲状腺的分支，既保留甲状旁腺组织又要保存甲状旁腺的血供。（3）熟悉甲状旁腺大小、形状、颜色、位置及可能的变异，避免误伤。（4）甲状腺非全切术行囊内楔形切除时，必保证甲状腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜；甲状腺全切术紧贴甲状腺真被膜分离切除腺体后背部分，也应尽可能保留甲状腺后方的被膜。（5）缝合残留腺体及被膜时，缝扎不宜过深，避免缝扎旁腺致其坏死及缝扎旁腺供血血管致甲状旁腺缺血。（6）对切下的甲状腺标本，应仔细检查有无误切的可疑甲状旁腺，切下标本常规送病检时应检查有无旁腺组织，如有则应移植于胸锁乳突肌内，缝合肌膜固定之。
甲状旁腺损伤既可以是因手术误切引起的即刻性、永久性损伤，也可以是因手术或手术后并发症造成甲状旁腺血供不良引起的迟延性、暂时低下。术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺解剖形态、术后检测血钙及血磷水平的监测是预防、发现甲状旁腺损伤关键。
参考文献
[1] 侯萍，孙秀琪.甲状腺手术并发症的预防观察及护理[J].中国现代药物应用，2008，2（8）：100.
关键词：甲状腺瘤 传统切除术 改良小切口术【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）12-0060-01
甲状腺瘤是外科常见性、多发性良性肿瘤，在通常情况下，其瘤体包膜处于相对完整状态，具有清晰的边界，无脉管浸润显效，是一种实体瘤。通常采用手术治疗该肿瘤疾病[1]。笔者选取2011年5月至2012年5月收治60例甲状腺瘤患者，其中30例给予改良小切口手术治疗，取得了良好的治疗效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2011年5月至2012年5月收治60例甲状腺瘤患者，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组30例。研究组男性17例，女性13例，年龄34～55岁，平均年龄44.2±7.4岁，病程5月～6年，平均病程3.1±1.2年。对照组男性18例，女性12例，年龄33～54岁，平均年龄44.1±7.3岁，病程7月～6年，平均病程3.0±1.2年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料对比，存在显著性差异，具有可比性（P
1.2 方法。
对照组：给予传统甲状腺瘤切除术。
对照组：给予改良小切口切除术。确定平行锁骨处1～2cm设计切口，长度约为5cm左右，切开表皮后，选择电刀分离切割，将皮瓣游离，由上到甲状软骨，游离下缘。选择钝锐法分离甲状腺的真假包膜，充分分离腺体的上、下、前端、外侧组织。为防止术后发生甲状腺功能下降，在手术时，不应过多切除甲状腺组织。在手术过程中，防止损伤喉返神经。选择0号线缝合，不给予引流管放置[2]。
1.3 观察指标。完成手术后，观察两组的手术时间、术中出血量、伤口大小、住院时间、并发症发生率。
1.4 统计学分析。本次研究患者的临床资料与数据全部采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，治疗前后采用X2检验，P
2 结果
两组患者的治疗效果对比：经过治疗后，研究组20例治愈、9例有效、1例无效，有效率为97.2%，对照组11例治愈、14例有效、5例无效，有效率为84.6%，研究组临床疗效明显优于对照组，两组对比存在显著性差异（P
表1 两组患者的临床疗效对比
组别例数显效有效无效总有效率研究组30209197.2对照组301114584.6P值
表2 两组患者的各项指标结果对比
组别例数手术时间
（min）术中出血量
（ml）住院时间
（d）手术切口
（cm）研究组3085.6±20.020.0±9.13.8±1.15.0±0.5对照组30110.2±22.132.2±10.86.3±1.39.1±0.8P值
对于甲状腺瘤的手术治疗，主要包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫，完全切除肿瘤十分重要。本组实验可以看出，研究组的改良小切口手术，其手术切口、手术时间、术中出血量、住院时间均优于传统甲状腺手术，具有恢复快、损伤小、安全性高等优点。在手术时，传统甲状腺切除术需横断处理颈前的肌群，因此会严重损伤机体。而改良小切口手术无需横断操作肌群，经过颈白线可直接至甲状腺，无需缝扎颈前浅静脉，使机体损伤最大限度的减小[3]。传统手术会切断颈前肌、颈阔肌，导致颈阔肌、颈部皮肤、颈部皮下、甲状腺、胫前肌出现粘连，各层次间的粘连，严重影响颈部的肌肉活动，容易导致患者发生颈前区疼痛、发音功能障碍、吞咽功能障碍灯症状，而改良小切口术无需横断颈前肌群，不影响颈前肌肉活动，术中无需引流，因此术后有利于颈部活动的恢复[4]。
在本组实验中，研究组患者给予改良小切口手术，取得良好的治疗效果。经过治疗后，研究组的手术时间与住院时间明显短于对照组，研究组的术中出血量、并发症发生率明显低于对照组，研究组临床疗效明显优于对照组，两组对比存在显著性差异（P
[1] 何挺佳.改良小切口手术治疗甲状腺瘤的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（31）：121-122
[2] 黄陈.甲状腺腺瘤60例手术体会[J].现代医药卫生，2008，24（12）：1863-1864
[关键词] 甲状腺手术；喉返神经；显露保护
[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）07（ac）-152-01
甲状腺手术最为常见的并发症中，喉返神经损伤是较为严重的。在国内报道中，喉返神经损伤由手术所引起的比例最高达到13.3%。因此，采取必要的喉返神经保护措施，是甲状腺手术中的重要研究课题。本文对我院2007年4月~2009年4月收治的60例甲状腺手术患者的临床资料进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年4月～2009年4月在我院进行甲状腺手术治疗的患者60例，其中，男26例，女34例；年龄16~69岁，平均（42.6±4.3）岁。其中，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变10例，结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿并存7例，甲状腺癌11例（状甲状腺癌7例，滤泡甲状腺癌2例，未分化甲状腺癌2例）。患者病程15 d～18年，平均病程为16个月。手术治疗初次52例，再次8例。患者就诊均为甲状腺肿瘤，经B超、CT或同位素扫描确诊甲状腺的占位性病变。已排除囊内甲状腺部分切除和甲状腺肿块摘除的病例。将其随机分为观察组与对照组，各30例。两组在性别、年龄、肿瘤分型、病程、手术方法和类型上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均采用全麻的手术麻醉方法。术中垫高患者肩部，后仰头部，取颈部为中位。胸骨切迹上方2.5 cm处，沿颈前皮纹以弧形切开患者皮肤、皮下组织和颈阔肌，将颈白线切开。甲状腺全貌显露于甲状腺的真假包膜间。上极贴近腺体离断处，将甲状腺上动静脉结扎，将悬韧带结扎，中部将甲状腺中静脉离断结扎，下极于主干部位将甲状腺下动静脉离断结扎。观察组患者轻轻地将腺体拉向对侧之后，将喉返神经解剖显露出，并给予相应的保护措施，然后进行相应的甲状腺切除术[1]。对照组患者直接进行甲状腺切除术。
1.3 喉返神经损伤标准
以术后患者出现声音嘶哑且经喉镜检查认定声带麻痹或运动受限为标准，根据声音嘶哑恢复时间2周为界分为长期性损伤和暂时性损伤，排除术前喉返神经已经受损的病例。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，率的比较采用χ2检验。
2 结果
观察组患者中有1例发生单侧喉返神经损伤，为暂时性损伤，术中喉返神经损伤率为3.33%；对照组暂时性损伤3例，长期性损伤2例，术中喉返神经损伤率为16.67%。两组相比，喉返神经损伤发生率的比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
永久性或暂时性喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺和甲状旁腺手术中最为严重的并发症之一，引起喉返神经损伤的常见原因为分离、切断、牵拉、钳夹、吸引器吸引或者电刀灼烧，轻者可引起术后声音嘶哑、发音障碍，严重者会导致呼吸困难，甚至威胁生命[2]。因此，避免喉返神经损伤是甲状腺和甲状旁腺外科手术中的关键问题之一。有关甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率报道不一，国外文献报道的永久性喉返神经损伤的发生率为0.5％～5.0％，国内报道的发生率为0.3％～9.4％[3]。喉返神经的损伤主要与手术者的经验、局部解剖的熟悉程度和操作技术等因素有关，因喉返神经的解剖变异常发生在右侧，故右侧喉返神经的损伤多于左侧，熟悉相关的一些预防性处理措施可以减少喉返神经损伤的发生[4-5]。
本组60例患者的手术治疗中，甲状腺肿瘤较小且为良性，手术仅单纯剜除肿瘤或切除部分甲状腺即可。由于手术操作范围为甲状腺的包膜内部，因此较难损伤喉返神经，在术中可将显露喉返神经的常规操作剔除，能够将手术时间有效缩短，减少术中出血量。当甲状腺肿瘤巨大且良性较多，由于推移或压迫所导致的喉返神经解剖位置发生异常变化，在手术操作中极易造成喉返神经损伤，应采取常规显露喉返神经的操作。针对病灶周围的解剖层次发生破坏、瘢痕收缩或组织粘连的情况需再次手术，在术中必须采用显露喉返神经的常规操作。
[参考文献]
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[2] 郭东来.甲状腺手术中喉返神经显露217例[J].中外医疗,2010,29(21):176-176.
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[4] 赵伟军,吴慧潮,章水林,等.解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例[J].实用医学杂志,2005,21(24):2762-2763.
目前甲状腺结节已成为一种临床常见病，在成年人群中发病率达到4%-8%，超声筛查人群甲状腺结节检出率为40-50%[1]。甲状腺结节患者多无明显症状，常常是在体检或是无意间发现颈部肿物。甲状腺结节发病原因多种多样，包括炎症、自身免疫性疾病、退行性改变以及肿瘤等等，结节可以单发，也能多发，多发结节发病率较高，但甲状腺癌多表现为单发[2]。笔者今年共收治甲状腺结节患者68例，现报告如下。
1 一般资料
1.1 一般资料 全组患者68例，男8例，女60例；年龄30-68岁，平均年龄45.6岁；病程3天-14年，平均3个月。所有病例均因发现颈部肿物入院，发现肿物到手术治疗时间为1周到14年，病程中有胀痛不适感觉23例，有甲亢表现者5例，均无声音嘶哑及饮水呛咳表现。
1.2 辅助检查
1.2.1 实验室检查所有患者常规检查甲功五项：T3、T4、TsH、TPOAb、TgAb。1例患者T3及T4升高，但TSH值正常；剩余患者T3、T4及TSH正常；所有患者TPOAB、TgAb为阴性。
1.2.2 颈部彩超 所有患者行颈部彩超检查，均发现有多发结节存在，其中单侧30例；双侧38例；结节数目2-7个；最大直径0.6-5.9cm。
1.2.3 术后病理 所有患者术后均送病理，结果为：57例结节性甲状腺肿,8例甲状腺腺瘤，3例甲状腺癌（均为状癌）。
1.3 治疗方法 采取全麻，于颈静脉切迹上约2横指处取弧形切口，逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌，然后游离皮瓣，上到甲状软骨，下到颈静脉切迹。找到颈白线，沿其纵行切开，拉开颈前肌群，纵行切开甲状腺外科被膜。术中探查结节的分布，并据此选择手术方式，将结节务必清除彻底。术中送冰冻切片，若结果为恶性，则进一步扩大手术。术毕仔细检查确认无明显出血后留置橡胶引流条，逐层关闭创口，皮肤以0/5可吸收线皮内缝合。本组患者甲状腺部分切除术17例，甲状腺结节摘除术13例，次全切除术29例，腺叶切除术6例，甲状腺癌患者3例，均为单侧，行患侧腺叶及峡部切除术。
术后所有病人口服左旋甲状腺素片(优甲乐)50～150ug／d，并根据血中T3、T4及TSH的水平加以调整。良性甲状腺病变患者术后若出现甲状腺功能低下，采用替代治疗，即补充不足之甲状腺素，维持T3、T4及TSH于正常水平，而甲状腺癌术后病人则采取规范系统的内分泌治疗，维持T3．T4于正常水平上限，而TSH水平控制在1.0mmol／L左右．
2 结果
所有病例手术顺利，无手术及住院期间死亡，术后无大出血、感染、饮水返呛及甲状腺危象；4例患者出现术后声音嘶哑症状，但2周内均恢复正常。术后随访半年以上，所有患者甲功正常，定期复查颈部彩超未发现有结节复发。
3 讨论
甲状腺结节是甲状腺疾病中最多见的临床表现，其部位、大小及数量不尽相同，而且甲状腺局部解剖关系较为复杂，并且涉及到气管、食管、喉返神经以及甲状旁腺，手术较复杂、风险大，对术者要求较高。在甲状腺结节中，最常见的为结节性甲状腺肿，此外还有甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、炎性结节及甲状腺癌等。进行甲状腺诊断时，要注意明确结节的数目及部位，并对结节定性。通过手法检查，我们能够对直径1cm以上的结节的性质进行初步评估。而彩超检查作为临床上最为常用的检查方法，具有方便、经济、无创等优点，而且有相当的准确性，能够检出直径在0.2cm以上的结节并能明确其囊实性、数量及位置。甲状腺CT及MRI检查能够整体观察结节大小、位置和数目，并可检查结节与周围器官的关系以及颈部的淋巴结，对明确结节性质有一定的意义，但是花费高，临床上不是很常用。而目前诊断甲状腺结节最精确的检查是细针穿刺涂片检查[3]，国外有文献报道其确诊率高达90%[4]，通过该法能够极大减少不必要的手术，并可提高恶性肿瘤的诊断率，对甲状腺结节的诊治有极大的帮助。
甲状腺结节分为良性和恶性，良性结节主要指结节性甲状腺肿与腺瘤。对单侧的结节，行患侧腺叶及峡部切除术。而对于双侧的结节，应行较大或者较多侧腺叶及峡部切除术，从而减少术后复发率。由于桥本病最终可导致甲功低下，因此我们要慎重对待桥本病。对于毒性结节性甲状腺肿，最好行患侧腺叶及峡部切除、对侧腺叶次全切除术。
总而言之，彩超可作为甲状腺结节诊断的首选方法，术前最好进行细针穿刺细胞学检查来明确结节性质以及手术的必要性。本组所有患者经手术治疗后预后良好，说明若术前充分准备，术中精细操作并选择合适的手术方式，术后精心护理，甲状腺结节通过外科手术治疗能达到满意的疗效。
参考文献
[1]马东白.甲状腺结节手术方式探讨Fj"1.实用外科杂志，2003.23(3)：129
[2]连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2006）》解读.中国实用外科杂志，2007,27（12）：933-936.
【关键词】 甲状腺疾病； 外科手术； 并发症
甲状腺位于颈部前下方，前方为颈前肌肉群，其后为第六气管环状软骨。甲状腺瘤是临床一种常见病，该病发病率女性明显高于男性，良性多见，恶性约占10%，合并甲状腺功能亢进的大约占20%，一般多见于40岁女性［1］。手术是甲状腺肿瘤最有效的治疗方法，但若手术不当，易引发一系列暂时、永久性并发症［2］。本文收集笔者所在医院近年来共行甲状腺手术126例的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年8月～2011年4月126例甲状腺疾病患者为研究对象，男84例，女62例，年龄16～52岁，平均（39.4±10.6）岁。肿瘤位于双侧者45例，位于单侧者81例，甲状腺结节直径1.2～4.3 cm，平均（2.03±1.6） cm。术前均行甲状腺超声、甲状腺激素和甲状腺抗体等检查，术中标本全部送冰冻切片检查。良性病变结110例，其中结节性、毒性甲状腺肿分别为42例、38例，桥本甲状腺炎15例；恶性病变结16例，甲状腺腺瘤9例，甲状腺癌、微小癌分别为5例、2例。126例甲状腺疾病患者，随机分为两组，观察组76例，采用不规则性切除及囊内切除法；对照组50例，采用传统的甲状腺次全切除。两组患者年龄、性别、病程差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 治疗组：术前行静吸复合麻醉，行不规则性切除及囊内切除术。（1）麻醉后患者取仰卧位，肩与手术床背板、头板关节处平行。上达下颌下缘和下唇，下达两肩和前胸平面常规消毒。（2）颈前区开一切口，电刀依次切开真皮、皮下组织及颈阔肌。夹取皮瓣边缘，将皮瓣分离，缝扎浅静脉，纵行切开颈白线至包膜，分离甲状腺真、假包膜间隙，并游离颈前肌群。（3）以包扎线牵引，轻轻将颈前肌群向外侧拉扯，暴露甲状腺中静脉、下极血管及悬韧带，切断甲状腺锥状叶，游离瘤体一侧后切断峡部，并依据病变组织外形切除瘤体。（4）止血后植引流管，常规缝合甲状腺创面。对照组采用传统的甲状腺次全切除术。
1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件处理对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术平均出血量 观察组甲状腺肿及甲状腺炎患者术中平均出血量明显少于常规手术对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 手术后并发症 两组患者术后均出现了一定的并发症。观察组术后出现甲状腺危象、神经损伤、暂时性受阻抽搐、血肿致呼吸困难、短时声嘶及甲状腺机能衰退等并发症比例分别为1.3%（1/76）、2.6%（2/76）、2.6%（2/76）、1.3%（1/76）、1.3%（1/76），均较传统手术组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
常规甲状腺切除术有引起甲状旁腺血供损伤的风险，如吻合支损伤、血管栓塞及痉挛，且病变部位的切除往往不彻底。而不规则切除法使得甲状腺后背膜获得了保留，从而保证了残留甲状腺体及旁腺血供，对误切甲状旁腺的预防起到一定作用，还经由源头预防因血供问题而导致的甲状旁腺功能低下［3］。此外，临床实践表明，部分甲状腺病变组织体积过大，形状不规则，若行传统手术切除，疗效得不到保证，此时不规则切除法的应用具有较强针对性的特点，可以依甲状腺病变组织形状行对应的无定型手术，但需要注意病变组织原则上需彻底切除。本组调查表明，传统的甲状腺切除手术术中平均出血量明显多于不规则性切除及囊内切除法（P＜0.05），且术后甲状腺危象、神经损伤等并发症发生率也较高（P＜0.05）。
结合笔者临床实践，甲状腺组织的不规则切除术具有如下特点：（1）手术切除彻底，降低了术中并发症，同时可减少出血量；（2）手术切除过程灵活，避免了对患者组织的过度损伤；（3）术中保留甲状腺上下动脉可保证甲状旁腺血供，为预后创造了条件。总之，甲状腺组织的不规则切除术是安全、可行的，其具有灵活性强、操作简单、疗效确切的特点，有一定的临床实践意义。
参 考 文 献
［1］ 梁委军，关小勇.甲亢患者治疗前后红细胞参数变化的临床分析.放射免疫学杂志，2009，22（4）：363-364.
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关键词 甲状腺疾病 围手术期 优化护理
甲状腺疾病在当前临床上的常见疾病，同时随着外科技术的发展，甲状腺切除术已成熟应用于临床。但是很多甲状腺疾病伴有各种器官慢性疾病的患者逐年增多，使手术的难度及危险性增大，所以围手术期的医院优化护理对患者的手术成功比较重要［1］。统计2006年4月～2010年6月成功实施了甲状腺切除术125例。现将医院优化护理体会介绍如下。
资料与方法
2008年4月～2010年6月成功实施了甲状腺切除术125例，其中男75例，女50例，年龄18～63岁。原发疾病：甲状腺机能亢进4例，结节性甲状腺肿100例，甲状腺瘤15例，甲状腺癌6例。本组患者经过手术治疗与积极的护理后，都痊愈出院。
护 理
术前护理：①心理指导：甲状腺疾病病人入院前存在焦虑、易激动、发怒的情绪，再加上入院后要面对手术治疗，更易产生焦虑、烦躁不安。尤其是甲状腺功能亢进病人症状更为严重。因此，应做好耐心解释工作，说明各项检查的目的和意义，争取病人的配合，避免各种不良刺激，使病人保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心，并能积极配合治疗和护理［2］。②作息指导：手术前保持心情舒畅和保证充足的睡眠，为病人提供安静、舒适的环境。对精神过度紧张或失眠多梦的病人，除加强心理疏导外，可遵医嘱适当用镇静药物。③行为指导：头后仰卧位的训练指导：术前3天开始练习，枕垫肩下，头向后仰，抬高床头5°～10°，练习时间由短到长，直至能坚持2小时，注意饭后2小时内避免练习，防止发生呕吐［3］。④用药指导：复方碘溶液避免用塑料杯盛放及直接吞服，应充分稀释并在饭后服用。通常剂量是每次10滴口服，3次/日，连续服用10～14天。如出现舌、唇麻木的现象时，应警惕为药物过敏，需通知医生给予停药。β-肾上腺受体阻滞剂，常用药为心得安，心得安能较快地控制甲状腺功能亢进病人心率和交感神经兴奋症状，可用于快速术前准备的病人以及抗甲状腺药物无效或不能耐受的病人［4］。⑤病人手术部位皮肤的准备：皮肤准备范围为上至下唇，下至平面，两侧至斜方肌前缘。备皮时注意不要把皮肤刮破，并仔细检查该部皮肤有无毛囊炎及小疖肿，皮肤用肥皂和温水擦洗干净。
术后护理：①术后病房的准备：病人进入手术室后要准备好病房，将病床铺成手术后备用床，更换床单、被套、枕套。床边常规准备气管切开包、气管套管、吸痰机及吸痰用物、氧气及吸氧用物、引流袋等物品，并准备好各种急救药品。②护理：全麻病人麻醉未清醒前，去枕仰卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎；血压稳定，麻醉清醒后可采取半卧位，以利于呼吸、伤口引流，减轻颈部充血水肿。③口腔护理：病人术后常因伤口疼痛不愿意吞咽，口腔内分泌物较多，故术后1～2天应给予漱口液，间断含漱，加强口腔护理。并常规雾化吸入3天，减轻咽喉水肿，稀释痰液［5］。④饮食指导：术后第1天可进温凉流食或半流食，例如：奶类、稀粥、豆花、饮料等，不宜进过热食物，避免增加咽部不适。待咽部不适缓解后可恢复正常饮食。如果患有喉上神经内支损伤表现时，为防止呛咳，避免误吸，不宜给予流质饮食，应改为成形软食或半流质饮食，例如稀粥、豆花等。⑤康复指导：术后当天应卧床休息，少讲话，避免剧烈转动颈部，防止诱发伤口出血，术后第1天可离床活动。拔除伤口引流管后，可做颈部小幅度活动，也可用手按摩、松弛颈后肌，防止颈肌疲劳，术后3～6天伤口拆线后，可做颈部左右、前后转动锻炼，但避免过伸颈肌。
术后并发症及护理：①术后出血：术后伤口出血多发生在手术后24小时内，在此时间内应经常巡视，加强观察。若发现伤口引流量多于100ml或伤口渗血较多时，应及时通知医生做相应处理。除观察伤口有无出血外，还应注意颈部两侧及背后，因为有的病人伤口出血时，虽然敷料染血不多，但血液沿颈部两侧流向背后，这点不可忽视。伤口内积血压迫气管时，可表现为颈围增粗，呼吸不畅顺，同时可有皮下淤血，遇此情况应立即通知医生。对甲状腺术后病人，伤口引流管的护理特别重要，经常挤压颈部引流管，保持通畅，防止扭曲、受压，避免过度牵拉。②呼吸困难及窒息：甲状腺术后病人可因气管软化塌陷，伤口内血肿压迫，喉返神经损伤，喉头水肿，痰液堵塞，伤口敷料包扎过紧等原因，造成呼吸困难，甚至发生窒息。因此，在护理过程中必须注意加强观察、巡视病人，倾听病人主诉，如患者有胸闷、气憋感时，要检查敷料是否包扎过紧，有无出血及颈部皮下淤血或软组织肿胀。注意呼吸频率和深浅度，声音有无改变，口唇是否发绀，有无烦躁，出汗较多，心率过快过慢等情况。为防止发生窒息，除注意伤口出血外，还应注意术后痰多而不易咳出者，要警惕痰液堵塞呼吸道，做好保持呼吸道通畅的护理，应帮助病人轻按伤口，鼓励病人将痰液咳出，同时可给予雾化吸入。③手足麻木、抽搐的护理：甲状旁腺被误切、损伤或血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能不足，发生手足麻木、抽搐。症状多在术后1～2天出现，多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇部或手足的针刺感、麻木感或强直感，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺代偿增生，起到代偿作用，症状便可消失。严重者可出现面肌、手足有疼痛感觉的痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息。一旦发生此并发症，应适当限制肉类、乳制品和蛋类等食品的摄入，抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙，切勿将药液漏于皮下，以免发生组织坏死。症状轻者可口服补钙，并可加服维生素D，促进钙在肠道内的吸收。④甲状腺危象的观察和护理：甲状腺危象多发生在术后12～36小时内，尤其是术后24小时内发生的机会较多，要注意术后患者的体温是否突然升高至39℃以上，可伴有抽搐、烦躁不安、谵妄等。持续高热不退，多为甲状腺危象体温，也可视为甲状腺危象先兆症状。危象早期可有脉搏加快，当脉搏超过100次/分时，除考虑其他原因外，还应注意有无甲状腺危象先兆。对甲状腺危象病人的护理，除严密观察生命体征变化外，对烦躁不安、谵妄或昏迷的病人要加床栏，防止病人坠床。对高热病人可用冰袋冰敷，冰盐水灌肠或温水擦浴等物理降温。及时应用肾上腺皮质激素，镇静剂，吸氧，口服复方碘溶液。严重者可给碘化钠1～2g加入等渗盐水中做静滴。
讨 论
甲状腺疾病围手术期的优化护理术前应保持安静，避免噪音等不良刺激。加强自控，防止情绪过激。指导病人练习手术时的头颈过伸。术后早期尽量避免活动过频或者谈话，以减少切口内出血。拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕挛缩。术后可进行小运动量的活动，避免剧烈活动。
参考文献
1 杨辉.全国规范性护理常规［M］.北京:人民卫生出版社,2007,1.
2 梁朝旭.复发性甲亢的外科手术治疗册［J］.国际医药卫生导报,2007,13（10）:59-61.
3 石瑜,王巍松,严光亮,等.甲状腺功能亢进症手术治疗1954例分析［J］.全科医学临床与教育,2007,5（1）:24-26.
资料与方法
9年来收治甲状腺肿物患者268例，男39例，女229例，其中18～24岁6例，25～65岁249例，>65岁13例。术前均行彩超检查，术后病例标本均做常规病理切片，其中甲状腺腺瘤131例，结节性甲状腺肿124例，桥本甲状腺肿7例，甲状腺癌6例。
症状与体征：以颈前部无痛性肿块为表现218例，有颈部不适或疼痛38例，有吞咽或呼吸困难10例，有声音嘶哑2例，病程2小时～26年，术前均行甲状腺彩超与甲状腺功能检测。
手术方法：均行手术治疗，其中单纯腺瘤（囊肿）摘除术16例，腺叶部分切除术30例，1侧次全切除术34例，1侧次全切峡部切除术10例，双侧次全切及峡部切除术115例，双侧次全切除术14例，一侧次全切及峡部全切除及对侧甲状腺次全切除术5例。
结果
268例手术患者无1例死亡，无切口感染；发生暂时性声音低调3例，暂时性呛咳2例，永久性声音嘶哑1例，甲状腺功能低下1例，术后无大出血、窒息及气管切开病例。
讨论
甲状腺结节的鉴别诊断：①详细病史采集。②体检：以末节指腹端检查肿块，是一侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，与周围组织粘连情况。有压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑，颈前淋巴结肿大者高度怀疑恶性变，双侧、多个、囊性则考虑良性结节。③甲状腺功能测定。④B超与CT检查。⑤针穿刺细胞学检查。⑥术中快速病理切片。
手术方式选择：做低衣领式-胸骨切迹上方1～2cm顺皮纹切口，不横断颈前肌群。其中单纯腺瘤摘除术32例，腺叶部分切除术34例，一侧次全切峡部切除术70例，双侧次全切及峡部切除术115例，一侧或双侧甲状腺次全切或加峡部切除术19例。
并发症的预防：甲状腺切除术后并发症最严重的是喉返神经损伤，避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防。甲状腺肿瘤行甲状腺全切时常规显露喉返神经全程，行甲状腺次全切时并不常规显露喉返神经。行甲状腺全切除术时要注意：①切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；②处理甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应与喉气管前缘有一定的距离；③处理甲状腺下极应在囊内结扎甲状腺下动脉分支，而不结扎其主干；④为防止甲状腺内侧残端后滑和出血，在预定切断平面前先用血管钳钳夹后切断；⑤控制出血切忌盲目粗暴大块钳夹组织，尤其在神经入喉平面和甲状腺下动脉的周围，非全麻患者应确认声音无异常改变再行结扎；⑥缝合甲状腺残端特别是缝合上极时，最好是正确缝合内、外侧包膜，不宜直接缝合在气管筋膜上；⑦尽可能采用颈丛麻醉，以便观察术中声音改变；⑧术中或围手术期激素的应用。
术后复发与替代治疗：大多数是由于首次手术范围大小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，结节的复发也可高达10%～20%，而行甲状腺全切除或近全切后因结节复发而再次手术的病例明显下降。因此，近年来国内外许多学者主张首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切。
因此认为，术前对甲状腺结节性质的正确评估是决定术式的关键，规范性腺叶加峡部切除术值得推存。术中常规行冰冻切片可以明显减少误诊和漏诊，处理甲状腺上极和腺叶内侧平面不过于靠后，切除腺体时应保留甲状腺后包膜完整性，细致钳夹止血，正确缝合内外侧包膜，甲状腺全切时常规显露喉返神经全程等，这些对预防喉返神经损伤的发生有重要的指导意义。
参考文献
【关键词】 甲状腺；腹腔镜；手术配合
甲状腺疾病是普外科的常见病与多发病[1]。手术是治疗的首要方法[2]。传统手术多采用颈部切口切除病变，病变清除效果较好，但术后瘢痕明显，给患者心理造成不良影响[3]。近年来，随着腹腔镜技术及设备的应用和普及，腹腔镜下甲状腺切除术因兼顾了医疗效果和美学效果而被医生和患者一致认可和接受，但同时也对手术室护士的配合提出了更高要求。在本次研究中选择我院从2010年10月到2011年10月收治的20例来行腹腔镜下甲状腺手术的20例，给予术前、术中、术后全程护理配合，回顾相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院从2010年10月到2011年10月收治的30例来行腹腔镜下甲状腺手术的20例。其中男8例，女22例。患者年龄在20～64岁之间，平均年龄为（44±2.1）岁。患者的病程在13 d～3个月之间。患者在患亚急性甲状腺炎之前普遍有上呼吸道感染病史。在所有的30例患者中，有27例患者的表现症状为颈部疼痛、头痛以及甲状腺单或双侧肿大疼痛。双侧甲状腺受累的患者有15例；单侧受累的有15例，其中左侧的有8例，右侧的有7例。
1.2 手术方法 所有的30例甲状腺患者均在气管内全麻，常规消毒铺巾，胸胃前皮下注射1/20 万肾上腺素生理盐水150～200 ml（配比：生理盐水∶ 飞肾素=200 ml∶ 10滴）。于右内下缘做长约12 mm切口，深达皮下深筋膜层，用剥离器在此平面做皮下隧道性胸前预分离，置入10 mmtrocar，置入10 mm 30度镜头，CO2充气创造手术空间，压力6～8 mm Hg。左右侧乳晕边缘镜子直视下分别置入5 mmtrocar各1只。超声刀分离皮瓣，暴露胸锁乳突肌并沿肌膜及紧贴颈阔肌下的疏松结缔组织曾向上分离。范围上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌外缘，切开颈白线，暴露甲状腺，向内上轻推甲状腺叶。用超声刀紧贴甲状腺被膜一次出了甲状腺下极及中静脉，再离断甲状腺叶与峡部连接，在甲状腺后被膜前做锐性分离，暴露喉返神经与甲状旁腺加以保护，继续向上游离，离断部分甲状腺悬韧带，最后处理甲状腺上动脉及上极。完整切除后，置入标本袋取出，置颈部硅胶管引流，逐一缝合切口。
2 护理配合
2.1 术前准备 由手术室护士提前一天访视手术患者，交代手术注意事项及介绍手术室环境。采用腹腔镜下甲状腺切除术是近些年来最新开展的手术方式，因为开展的时间比较短，患者对于这种方法的认识度还不够，所以或多或少会出现紧张、焦虑的负面心理情绪，患者还会顾虑到手术的成功率。所以医护人员需要做好对患者的心理护理工作，对患者耐心的讲解腹腔镜下甲状腺手术的方法、优点，并且介绍一些成功的案例，增强患者对于战胜疾病的信心。
术中患者要求颈仰卧位，手术室护士给患者做示范动作，让患者做锻炼，来有效降低术后患者头枕部疼痛的状况。交代患者禁食12 h，禁饮6 h，术晨去除假牙、首饰。对于女患者长头发应将头发分开并梳于两侧，进手术室时戴好帽子，防止头发散落污染手术野。由供应部护士根据手术通知单准备手术器械，并进行低温等离子灭菌。
2.2 术中配合 术日晨由返回扬土将患者带入手术间，由巡回护士，麻醉医生，手术医生三方核对患者姓名，床号，住院号，手术名称及手术部位。脱去患者的衣裤，开放患者右上肢静脉，由麻醉医生插管全麻后，协助医生将患者置颈仰卧位，肩部垫斜坡枕，颈部置小圆枕，头部置头圈，充分暴露手术野，眼部用薄膜覆盖防止角膜损伤。患者双上肢固定于身体两侧的中单内，双下肢分开至60度，以便于医生操作，膝部用约束带固定，膝部和脚跟部用喱垫保护，防止皮肤受压。腔镜系统置于患者头侧。洗手护士提前15 min上台，整理好器械，检查腔镜器械功能，备好台上的特殊用物：止血用的小纱布，0/3，0/1薇荞，保温杯盛80℃的热水，镜套，连接好超声刀头。由医生消毒铺单后，连接腔镜系统的摄像头，光源，气腹线，百特冲洗管，超声刀线路，镜头置入热水去雾化，对白，调焦。将C02压力调节在68 mm Hg洗手护士精神集中，及时传递器械，整个手术过程都需要超声刀操作，应及时去除超声刀的血痂，保证顺利切割组织及凝血功能。随时观察患者的心电监护及C02分压，及时供应台上所需物品。
2.3 术后处理，手术完毕 ①及时撤去患者肩后的垫枕，减轻胸壁伤口的张力。②胸壁隧道区域用碎纱加压包扎，促进伤口愈合。③整理腔镜线路，防止受压打结，并做好登记情况，医生护士双签名。④帮助患者穿上衣裤，送至PACU，与PACU护士交接班。⑤洗手护士将器械交入供应部清洗间，由供应部负责清洗打包器械。
3 体会
采用腹腔镜下切除甲状腺是目前比较先进的医疗技术，随着人们经济水平的不断提升，人们的生活水平的不断提高，对于外表美的要求也在逐渐升高，采用这种方法能够减少创口，术后没有疤痕。医护人员在手术过程中的有效配合能够使得手术更为有效，使医生顺利完成手术，减少手术时间，提高治愈率。所以手术室的护士需要熟练掌握各项专业知识和技能，提高自身的护理水平，对于手术的操作过程需要熟悉，并且主动准确的传递手术器械。
参 考 文 献
[1] 柯重伟.胡兵馓创普通外科全真手术.南京：江苏科学技术出版社，2007：215，222.
[2] 叶彩顺，杜海红.腔镜甲状腺手术的观察与护理.国际医药卫生导报，2009，15（22）9091.
