时间：2022-08-06 03:57:41
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇循证医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
探讨一种基于医院循证医学小组信息服务的循证医学实践模式，以满足医务工作者对循证医学信息服务日益增长的需要，对于医院医疗质量的提高和医师诊疗水平的提升有促进作用。
［关键词］
循证医学小组;信息服务;实践模式
循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。
1传统循证医学实践存在的问题
循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。
2循证医学教育及实践在国内外差异
欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。
3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性
医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。
4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨
4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。
4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。
5循证医学服务的改进方面
5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。
5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。
6总结
【关键词】循证医学；教学；临床
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
目前， 循证医学已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科。 其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案。 近年来，循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变、教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段，同时也预示了现代医学的发展方向。
1 循证医学引入临床教学的意义
循证医学是遵循证据的医学，2000年加拿大著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义修订为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值观和意愿，完美地将三者结合，制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式，但不是对传统医学模式的全盘否定，而是对传统经验医学模式的补充和发展，其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心，一切为了患者，尊重患者的价值和愿望，体现了良好医德的基本要求。
1.1 循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点
循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验客观的科学研究证据及患者的意愿结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计集成后服务于每位具体患者。正是循证医学理念强调以人为本，注重证据，批判吸收，持续学习，符合当代医学教育改革要求，加上当前计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，为开展循证医学教学提供了条件，循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点。
1.2 循证医学教学促进学生能力培养
将循证医学的思想引入医学教育体系，教会学生如何查证用证，使学生由被动记忆知识转变为探究知识、从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，形成终生教育观。用传统经验教学培养的医学生虽然掌握基本理论较好，但实践能力、创新精神和创造能力不足，在思维的活跃性、深刻性和广泛性等方面往往存在缺陷。循证医学教学法和经验医学教学法的。学习实践循证医学是以解决临床实际问题为出发点，全面培养医学生在实践中发现问题、分析问题，充分利用当达的互联网资源广泛收集信息。
2 循证医学在教学中存在的问题
教育部和卫生部制定的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中明确提出了医学院校要在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成科学思维，掌握科学研究方法。 但现实中，将循证医学引入高等医学教育尚存在诸多的困难与不适应，需要我们积极面对，采取有效措施。
2.1 教学内容和方式的改革提出新要求
循证医学的主要教学内容包括概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价，及循证医学中的生物统计学原理、临床流行病学原则、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等，教学方式多以小组讨论为主。目前，我国的本科医学教育标准明确提出了医学生应具有运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。 这就要求医学生必须把其所掌握的计算机和网络技术、外语和医学知识等充分结合起来， 要能够依据现代技术手段和科学的方法及时获取国内外最佳医学科研成果， 把握医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。
2.2 对循证医学教学理解不够深入
随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多，学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富，部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重，没时间去收集和选择循证医学信息资源外，相当一部分教师则高、大、全思想较重，一味追求高质量、全面的临床证据，一味机械地照搬硬套，片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少，很难获取高质量的文献，而且某些地区病人经济条件较差，遵医行为差，即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱，在教学中开展循证医学活动困难；基于这样的认识，循证医学用于临床实践者少，而用于教学者更少。
2.3 开展循证医学的教学资源相对缺乏
主要体现在师资缺乏，进行循证医学课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训，并且人数少，能在工作中全面开展循证医学实践的更少；此外教师外语水平整体较低，语种单一，学校医学信息库较少，获得高质量全文医学文献（尤其是外文文献）的能力有限，这也是客观事实。
3 讨论
循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习，培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养，使学生从被动学习者转变为主动学习者。开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学，使医学生根据所提出的问题，查找最佳的研究证据，评价证据的真实性、重要性和适用性，运用证据并后效评价循证实践过程，能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。
总之，临床医学本科中开展循证医学教学是高等医学教育发展的必然，这应该引起我们足够的重视，在教学过程中应不断传播循证医学理念并结合学校或医院的实际情况逐步开展循证医学实践。
【参考文献】
[1]陈丽芬，邓芬，陈阳美.临床实习教学中应重视循证医学思维的培养[J].重庆医学，2008，37（10）：1124-1131.
循证医学（evidenced-basedmedicine，EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据．循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科．著名临床流行病学家DavidSackett[1]教授将循证医学（EBM）定义为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据来确定病人的治疗措施”．其定义扩展为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者的要求，将2者合理的结合，制定出患者的治疗措施”，更加丰富了循证医学的内涵[2，3]．它的出现，使临床医学研究和临床医学教学实践发生了深刻的变革，由目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势．国外在70年代便开始了EMB的研究，发展速度迅猛，尤其在发达国家，EMB的研究成果已经在临床医疗实践、卫生决策等方面得到应用．
在目前的临床教学环节中，应该看到，循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展将对传统医学教学模式的变革产生深远的影响[4]．眼科作为实践性十分强的学科，近年来也大量引入循证医学进行眼科医疗、科研实践活动的指导[5-7]．研究生作为科研和临床教学实践的重要力量，在科研和临床教学实践环节中也有必要推广采用循证医学的手段进行教学手段的改革与探索，培养学生的创新能力和面对复杂临床病例的处理能力[8].眼科学是一门涉及学科多，专业性强的临床医学学科，近年来由于分子生物学、遗传学的飞速发展新理论、新诊疗手段和技术层出不穷，对眼科医学的素质提出了更高的要求，而我国目前的传统经验医学的教学体系中，眼科学的课堂理论知识学习和临床实践教学环节均不如外、内、妇产、儿科等大学科．在传统经验医学模式获取的知识往往在新问题面前受到巨大的挑战，对相同病例，依医生职业素质和职业能力的差异，个性化诊疗习惯的差异，会形成差异化巨大甚至相反的治疗意见．有必要在眼科研究生中开展EBM的教学，来指导眼科研究生的科研和临床实践活动[9，10]．
1循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁
现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．
2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系
目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.
3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变
循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．
4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才
在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．#p#分页标题#e#
5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力
医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．
6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．
7循证医学教学过程即是知识创新的过程
【关键词】 循证医学; 临床医疗模式; 个体化医学; 辨证论治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3 中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
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[关键词] 循证医学；医学图书馆
[中图分类号]G258 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循证医学（evidence base medicine, EBM）即遵循证据的医学。作为一门新兴的临床方法论――循证医学，已成为21世纪新的临床医学模式，这是现代医学发展的必然，循证医学的发展也对医院图书馆提出了新的挑战，带来了新的任务，医学图书馆作为循证医学最佳证据提供者之一，迫切需要参与到循证医学工作中，并主动为临床医师提
供高质量的情报信息服务。
1 循证医学实践与医学图书馆的关系
循证医学实践过程可归纳为“五部曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践提高临床学术水平和医疗质量。循证医学所要解决的核心问题是：如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出针对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优的证据。循证医学的主体是临床医务人员，而文献检索是循证医学实践中不可缺少的一环，由此可见，循证医学实践与医学图书馆工作息息相关。
2 医学图书馆参与循证医学实践的必要性与可行性
2.1循证医学发展的需要
循证医学强调所有医疗活动都应以科学证据为基础，要求临床医师在掌握专业知识及传统技能的基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，采用先进的手段进行高效检索，选择最佳有关研究成果，并运用循证医学原理判断信息的有效性。对于每天忙碌于临床工作的医师来说，从浩如烟海、无限无序的医学文献中迅速、准确地查找可遵循的最佳证据，显然是勉为其难，因此，急需一个专业机构为他们解决这些问题，而医学图书馆是医院的信息中心，担负着医学信息服务的任务，其中就包括医学文献检索服务，另外，医学图书馆拥有丰富的数据资源、网络资源和专业的文献检索人员，所以，无论是在文献检索方法和技巧的掌握与运用上，还是在时间上，医学图书馆都具有临床医师所无法比拟的优势，医学图书馆在循证医学实践中的作用将越来越明显。
2.2图书馆自身发展的需要
21世纪，人类进入信息时代，在循证医学环境下，信息质量服务是医学图书馆生存和发展的前提，是医学图书馆的主要目标和服务宗旨，所以，必须具备一支高水平、高素质的复合型馆员参与循证医学实践，使医学图书馆馆员以“信息咨询员、网络导航员”的角色立足于社会。循证医学给医学图书馆带来了新的挑战，也给医学图书馆带来了新的机遇，它将一扫过去的那种只是书刊借阅场所的旧形象，成为医学临床学证据中心的全新形象，成为医学临床工作中的重要组成部分，医学图书馆应抓住机遇，充分发挥其在循证医学实践中的作用。
3 循证医学环境下医学图书馆员应具备的素质
3.1具有良好的专业知识，努力成为复合型人才
专业知识是一个医学图书馆员自身素质的基础，开展优质服务的前提，当前医学信息工作者应具备以下专业知识：医学知识、图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；公共外语、图书情报外语及医学专业外语知识；医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；信息技术知识。
3.2学习和宣传循证医学知识
医院图书馆员应率先学习循证医学的理论和方法，了解循证医学的一般知识，参与循证医学的各项培训，为达到共同提高认识，更新观念的目的，可在医院主办的内部刊物中开辟循证医学专栏，及时提供最新的循证医学培训班信息，使临床一线的医务人员，受到不同层次的培训，掌握循证医学资源库如Cochrane等的信息检索技能。
3.3掌握先进的信息技术
为使临床医疗工作者使用到最好的医疗证据，图书馆员应掌握先进的信息技术，利用网络信息技术及各种数据分析与检索等技术，进行信息的采集、鉴别、筛选、评价与合成，全面、快速、准确地找到临床医师所需的有用证据。
总之，循证医学要求医学图书馆积极参与到实践活动当中，提供优质的服务。医学图书馆应抓住机遇，拓宽服务范围，充分发挥自身优势，与时俱进，不断创新，树立终身教育观，更好地为临床医学服务。
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1•1全球面临的挑战随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高,使医疗费用以高于国民生产总值的速度增长,国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力。而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷,更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下,促进医务人员临床医疗决策的科学化,合理应用现有的医学技术如药物、诊断和治疗措施等,充分发挥有限卫生资源的效率,控制医疗费用上涨,已迫在眉睫。而要形成医务人员良好的医疗实践行为,最有效的方法是从医学生的医学教育抓起。为此,我们将面临新的挑战,即如何使医学教育适应21世纪的需要。
1•2信息时代的挑战在当今知识爆炸的时代,临床医学研究突飞猛进,日新月异。据估计,1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增长率约为6•7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此,如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献,掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法,并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践,是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。
1•3知识更新1956年,哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过:医学生在校期间所接受的知识中,有一半在10年内将证明是错误的,而糟糕的是,没有一位教师知道,哪一半是错误的。这就形象地说明,随着时间的飞逝,我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。Ransey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现,临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限,而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。为了更新知识和提高临床技能,临床医师常常参加一些继续教育(continuingmedicaleducation,CME)项目的培训。系统评价(systematicreview,SR)有关医学继续教育项目的随机对照试验却发现,传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识,却既不能改变临床医师的长期临床实践行为,也不能改善疾病的最终结局。因此,如何使医学生在校期间学会主动更新过时的知识,成为一名终身的自我教育者,急需改变传统的、灌输式医学教育模式。
1•4我国现有医学教育存在的问题我国高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一与社会用人单位接口过窄的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。因此,改革教学方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主导地位,培养学生主动学习的意识和能力,是我国高校教学改革的重要任务。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶,强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑,为每个病员作出最佳的医疗决策,这是对传统医学模式(即根据医师的经验、直觉进行医疗决策)的挑战。从医学教育的角度看,循证医学不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,培养医学生主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。在医学教育中引入循证医学的原则和方法,帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中,将极大地提高疾病的诊治水平,改变目前医学教育的局面。
221世纪医学教育的方向—循证医学教育和再教育
1982年McMaster大学率先对住院医师进行了以“病人问题为中心的自学课程培训(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是当今循证医学实践的初型。目前,许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式,其基本步骤如下:第1步:从临床实践中,提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题;第2步:检索相关的、现有的最好研究证据;第3步:根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性;第4步:应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题,指导医疗决策;第5步:评价实践后的效果和效率,进一步提高。
2•1如何在医学教育中引入循证医学
2•1•1新入校的医学生循证医学教育的对象主要为临床医学生,但对新入校的医学生,应尽早开设此课程,介绍循证医学的理念和原则,让学生从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势,引导学生认识事物发展的双重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的实践经验,为避免可能形成的不良观念和行为模式,规范医学生的职业行为打下基础。
2•1•2临床前期的医学生(preclinicalstudent)临床前期的医学生,应教会他们必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料,重点是为他们在临床实践循证医学打下基础。应先讲授相关理论和原则,再结合真实或模拟的病例进行实践和讨论。例如,根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,提出需要解决的具体问题,指导学生采用正确的检索策略,查寻有关的文献资料,对所检出的文献认真阅读和严格评价,以明确文献的真实性、临床重要性和推广应用价值。未进入临床的医学生由于缺乏临床经验,在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定的难度,讨论病例由教师提供,分小组进行讨论。
2•1•3进入临床的医学生和各级临床医师临床实践每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案,以这种被动方式获得知识虽然方便,却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一,但多数仍是采用灌输式的方法。采用以问题为基础的自我教育方式,可变被动为主动,充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。其基本方法为:由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据,大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性,最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策,指导实施、全程监测和后效评价。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统、全面地查寻研究证据,正确评价文献的真实性和临床价值,如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。
2•2如何有效地进行循证医学教学要有效地开展循证医学的教学,必须与日常的临床实践紧密相连,否则让人感觉只是学术上的海市蜃楼,可望而不可及。为此:(1)教授循证医学的教师必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技能,具有满腔的热情;(2)选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的临床问题,特别是有争议且目前尚未统一认识的问题,这样有利于使学生深刻认识进行文献评价的实用性和重要性,启发学生学习的积极性和主观能动性;(3)文献评价的原则应尽可能简明、扼要,不要让学生望而生畏,如诊断性试验的评价,应重点强调研究对象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如轻、中、重度患者,治疗和未治疗的患者等?诊断性试验是否与金标准进行了盲法和独立的比较?(4)创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。例如:除了常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库外,应提供目前世界上经过评价的文献数据库(cochranelibrary、bestevidence)或相关的杂志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、书籍(evidence-basedcardiology)等,以帮助教师和学生快速、有效地查寻信息;(5)注意将现有的最佳证据用于临床决策,指导医疗实践,并后效评价效果,总结成功的经验和失败的教训,从中发现存在的差距或不足,用以指导进一步的实践。
3循证医学教育的实践与展望
自1982年McMaster大学将循证医学引入医学教育,已引起全世界的广泛关注。许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中,特别是研究生、住院医生培训和医学继续教育。美国20%以上的大学开设了循证医学课程。巴西为本科生、护士、临床和社区医务人员开设了循证医学培训课程,培养循证医学硕士、博士,从事高层研究、教学和管理。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一,已纳入医学生必修课程。意大利、英国、荷兰等国家也已对全科医师进行循证医学培训。四川大学于1999年率先对医学生、研究生、临床医务人员、中华医学系列杂志的编辑、卫生部、省市卫生厅局、计生委和中管局的管理干部等进行了循证医学、卫生技术评估等相关知识的培训。
为提高本院临床中药学的教学质量，在研究生教学中开展循证医学培训与锻炼。采用课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识，利用网络资源丰富循证医学知识，教师带教过程中培养循证医学理念，基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合，鼓励研究生撰写循证医学论文等教学方法，取得了丰富的教学成果。但目前仍存在以下教学难点：国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料，研究生的统计学功底普遍薄弱，研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力。总的来说，循证医学有助于临床中药学的学科建设与人才培养。
[关键词]
循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点
循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。
1循证医学应用于临床中药学的教学方法
1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识
在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
1.2利用网络资源丰富循证医学知识
在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。
1.3教师带教过程中培养循证医学理念
在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
1.4基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合
与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。
1.5鼓励研究生撰写循证医学论文
在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
2循证医学应用于临床中药学的教学成果
自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。
3循证医学应用于临床中药学的教学难点
3.1国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料
循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。
3.2研究生的统计学功底普遍薄弱
循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。
3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力
限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。
4展望
将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。
作者：续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位：首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院
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关键词：循证医学 中医内科 教学实践
循证医学(Evidence―based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
3、利用循证医学实现教学相长
在中医内科教学中实践循证医学，有利于增强学生的中医内科临床专业技能训练。同时循证医学教学有助于提高教师教学水平。问题是创新的源泉，在教学中学生提出的每一个问题，教师要科学地、实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据。对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是对教师能力的挑战，有助于教师更深入掌握循证医学思想的精髓，并将其切实地运用于自己的教学及日常医疗工作。
循证医学(evidence-based medicine，EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。
1 循证医学对口腔医学教学的意义
1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。
1.2 循证医学的价值
1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。
1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。
2 循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2 引入循证医学理念，制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。
2.3 实施循证医学的条件
2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine，EBM)、循证牙科学杂志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及书籍等。
2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。
3 口腔循证医学实践面临的问题
循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。
总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。
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传统医学的教学，主要针对教科书和教学纲要进行讲解，但教科书和教学纲要的撰写和更新时间很长，同时知识要点常受编者的水平及经历影响，它的知识结构通常滞后本科目的进展。而且这种授课方式，强调内容的教学、课堂的传授和参考书，主要促使学生对基本内容、基础知识及根本技术能力，这样培养出来的医学生，虽然基础知识较好，但创新能力不足。因而，探索一种新的教学方法，能自主认识、发现并解决临床存在的实际问题，强调以全世界最新、最好的临床论据指导本学科的实践，从而让医学生打牢基本理论、基本知识、基本技能，并增加对知识不断更新的能力，进一步发展成为创新型医学专业人才［2］，是现代医学教育发展的必然趋势。循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)在这种现实要求基础上逐步发展起来的。本作者将循证医学的理念及模式引进胃肠专业临床教学中，取得了较好的教育成效，现予以报道。
一、对象与方法
1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。
2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。
3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。
4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。
2．实验组与对照组学生对各自教学方法的认同情况比较。讨论循证医学是临床医学的规范化模式，它起源于上世纪末，其核心是所有临床诊治方案必须有最好的证据，目的是解决临床实际问题。提出一系列的相关理论和方案，予以在临床实际操作中发现问题、寻找目前最佳的医学证据、评价和系统分析获取的证据资料及正确运用临床所获取的结果指导疾病的诊治及预后，有利于培育临床医学生树立正确、科学的医学思维方式，规范其以后的临床实践能力。循证医学要求提供解决问题的依据是最新且最佳的，因而循证医学教育必须与现有的科学技术水平共同发展，洞悉医学发展方向，科学、客观评价医学证据，如实引进相关医学信息，自始始终坚持最新的医学原则。同时以开放的、发展的思维对待循证医学的相关证据，但科学证据并不是永恒的，而是随着科学技术水平相应地有所发展，由于受到科学技术条件的制约，当前有些似乎最好的证据，随着临床实践的证明不一定是正确或最好的证据。循证医学着重强调新的证据不断出现，同时反复通过临床实践，持续完善临床相关医学指南。医学教育应用循证医学，将有助医学生掌握知识的更新和临床实际操作能力，重视积极地、独立地获取得、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力;让医学生以证据为基础，树立规范的医疗行为，并与个人智慧和经验相结合，应发展为具备新世纪高级临床医生的职业素养特征;让医学生有效运用医疗资源，使医疗服务质量得到明显提高;医学生合理运用有限的时间和精力，在广博的医学文献中选择到精确的医学成果;培养医学生树立正确的临床思维方法，从而把教师个人经验与循证医学的科学证据有机地结合起来，使医学生养成良好的职业规范和行为能力。循证医学要求医学生在临床实际操作中持续提出问题，通过严格的搜索，挑选和评价相关文献并回答、解决相关问题，不断更新知识，因此这种教学方式是医学生不断更新知识的有效途径。所有从事管理、教育、临床的医学生必需转换思维观念，从传授知识转变为自学本能;由医学知识的被动接受者转化为学习的积极主动者、设计者。在最短的时间里，以临床实际问题作为基础，掌握目前最实用的、最急需的知识，从而使学习达到最佳。积极发挥学习医学知识的主动性、创造性和积极性，探索知识的有效运用。从有限时间的“充电”转变为终身持续教育、不断更新。在胃肠外科医学生临床教育中，本作者运用循证医学理念和模式，通过两组教学的比较，收到了预期的效果。本实验结果显示，采用循证医学教学方法，医学生学习胃肠外科的兴趣显著提高，对照组中产生兴趣者仅有63．3%(19/30)，而实验组产生兴趣者达到93．3%(28/20)。胃肠外科学是一门专业性很强的学科，专业内容复杂难懂，传统的教学模式注重传授知识，主要以老师、课本为中心，学生的学习是被动的，因而学习枯燥、乏味，实习兴趣低。但循证医学的教学模式倡导以学生为主体，采用以提出、发现问题为中心的教学模式。它穿插持续医学教育、讲座、小组讨论、多媒体教学等多种方式。本实验研究表明，循证医学教学模式提高医学生的自主学习能力，包括查阅相关文献、善于培养沟通和分析、解决问题能力等，实验组医学生达到96．7%(29/30)而对照组仅53．23%。循证医学教育在发达国家被视为医学生的终身自我教育方式。其环节有:在临床实际工作中擅长发现问题;运用多种医学资源，收集最新、最佳的证据;对其进行严格的综合评价;并结合患者实际的要求制定准确的临床方案;在临床实践操作中，持续从不断更新证据的浩瀚知识中进行检索，获得迫切需要的新证据，及时更新本专业知识，从而整体提高自己的专业技术水平。本研究结果显示，实验组的医学生临床综合处理能力，如病案分析、临床操作能力显著优于对照组。总之，循证医学是求证医学，代表现代医学科学的发展方向，因而也必将渗透至普外科各种疾病的诊疗过程中。在未来医学教育学中加强循证医学的普及，让医学生掌握循证医学思维，并在临床工作中不断实施、强化，使外科临床医生提前接受正确、先进的观念，确立正确的临床思维，掌握科学的学习、工作方法。
作者：汪泳 于刚 程云生 刘瑛 单位：安徽医科大学第二附属医院
学期末以笔试和实验操作两种形式对《临床麻醉学》这门课进行测试，其中笔试满分70分，实验操作满分30分。笔试两个班使用同一套试卷，其中客观题占50%，主观题占50%。此外还分别对两个班进行对本课程满意度的问卷调查，人手一份并且回收率100%。统计学处理采用SPSS13统计分析软件，采用t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
与传统教学班相比，循证实验班在期末笔试平均成绩、实验操作成绩和对本课程满意率均有明显提高（P＜0.05）。
2.1两组学生期末笔试和操作考核成绩比较。
2.2两组学生对本课程满意率的问卷调查结果比较。
3讨论
3.1传统教学方法在《临床麻醉学》教学应用中的不足
《临床麻醉学》是临床医学中一个重要的二级学科，其特点是知识量丰富，技能操作多，同时又与临床医学各专科紧密联系，所以临床麻醉师被称为“外科中的内科医师”。此外物种类多，麻醉机、呼吸机和监护仪等医疗仪器多，工作节奏快和技能操作多也都是临床麻醉的特点。传统的教学模式已经不能完全适应上述特点，比如课堂灌输式的教学使得学习过程体现为单纯的记忆过程，使学生对教学内容不求甚解；再如传统的理论教学和实际操作均是以教师为中心，学生处于附属地位，容易使学生养成单纯接受现成知识的被动学习的习惯，。大多数学生的独立临床思维还没有形成，缺乏解决具体问题的能力。怎样把学生的知识转化为真正的临床技能，是临床课教师普遍需要解决的一个大问题。因此必须探索新的临床医学教学模式，使医学生能够充分发挥其主观能动性，培养医学生形成终身学习的新思维和新观念是十分有必要的。
3.2循证医学教学模式有助于提高临床麻醉学教学效果
循证医学简而言之就是遵循证据的医学。著名临床流行病学家DavidSackett定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和经验，并且考虑患者的价值和愿望，最终制定每个患者最佳的诊治措施。以临床问题为基础的循证医学教学模式，使学生的学习状态由被动接受转变为主动参与，这就决定教师必须通过启发激励等教学方法，强化学生的主动参与意识，激发学生主动学习的精神。我们通过循证医学教学实践，明显地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了学习积极性和主动性。采用循证医学教学模式还可以培养学生的正确的思维方式，达到“授之以渔”的教学目的。仅仅通过被动的机械记忆是不可能随时更新专业知识的，所以要重视培养学生的独立的自主学习能力。循证医学充分体现了以患者为中心的思想，通过教学实践，使学生的学习模式发生转变，培养了临床思维能力，并且能在今后的实习和临床工作中自觉运用，成为终身受益的学习者。
3.3循证医学教学模式有助于《临床麻醉学》教师水平的提高
要顺利实施循证医学教学模式，高水平的教师必不可少，要求教师在文献检索、统计、英语和计算机等方面具有比较高的水平。另外教师不再是单纯地灌输知识，而是整个教学活动的组织者和指导者，其实是一种深层次上的身份转变。另一方面，教师也可从证据的评价应用的讨论中得到许多很有价值的启发，可以有针对性的应用于教学，真正做到教学相长。
3.4循证医学教学模式在《临床麻醉学》教学中的局限之处
在课余和学生交流时，有学生反应这种教学模式和传统模式相比需要课下付出较多的精力，占用了相当多课余时间。如果每一门课都采用这种方法教学，有不少同学估计是应付不过来的，教学效果也可能就打了折扣。同时循证医学模式对学生自我学习能力要求较高，但是仍然有少部分学生自学能力较低，也没有完全体现出教学效果来。
4展望
既往的临床医学生在医院实习过程中，带教老师多以传统教学方法如填鸭子式教学方法来指导临床教学及实习带教过程，传统的带教模式是一种基于教科书和经验的教学模式。带教老师根据教科书和自己的经验指导学生，多以主动灌输的方式把教科书上的知识和自己的临床经验传授给实习学生，主要注重于“临床三基”的培养，在整个带教过程中学生过多地以被动方式接受知识，学生积极性较差，不能形成自己的独立思考和判断能力，不能发挥学生的创造能力和创新精神。随着医学的发展，很多疾病从发病到诊断、治疗及预后可能有新的再认识。因此传统教学方法显然已不能适应现代教学要求，需要进一步探索新的教学方法以改进教学质量和效果。近年来循证医学在临床实践中得到广泛应用，为解决多因素疾病诊断、治疗与预后提供指导，随着循证医学在临床医学领域内的迅速发展及循证理念的深入，这为临床医师的培养提供了新方法，为临床教学提供了新的思路。本文浅谈将循证医学理念引入肾内科临床教学的意义，以期望该方法在临床实践中得到推广应用。
1循证医学概念及其在肾内科临床教学中的必要性和重要性
循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出，意为“遵循证据的医学”，是一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提，用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平，还可以提高医生的临床实践水平，提高医生患者的诊治能力水平，改进患者的治疗及预后，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。
随着医学研究的进展，医学知识更新很快，有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变，然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来，因为医学教科书编写有其时间限制的局限性，其内容往往相对滞后，因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候，发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符，这就要求实习医生要丰富医学知识的来源，学会独立思考问题方法，形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容，学生的学习一般是被动性，师生之间的互动性较差，学生的积极性不高，因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好，但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学，实践的过程中需要总结经验，归纳，系统评价，形成理论，然后再应用实践，然后再观察，再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力，有时候需要突破传统的理论体系，需要具有很强创新能力，然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少，因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要，在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法，利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足，其优势主要体现在以下方面：一方面从教师层面来说，从单纯的传授知识转变为如何教会学习，彻底改变了传统的填鸭式教学模式。
整个教学过程体现为学生为主体，老师起到主导作用，重在培养医生学习能力，将教会医生主动学习的方法与途径，使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习，从被动接受转变为主动求索。此外，对二者来说也是一个双赢的过程，通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展，提高自身的临床医疗水平，学生可以获取教科书以外的专业知识，弥补了理论和实践的脱节。
2在肾内科临床教学中实施循证医学
如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念，首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师，对学生进行循证医学知识专题培训，让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有互联网，万方，中国知网，PubMed，medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据，这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序：（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践，如以IgA肾病的治疗为例，2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗，首先要评估IgA肾病的进展性危险因素，如患者的血压，血尿的严重程度，蛋白尿水平，肾脏病理的严重程度分级等；其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白＞1g/d时，推荐使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[儿童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建议使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜125/75mmHg；当ACEI或ARB治疗3～6个月且蛋白尿仍持续＞1.0g/d时，患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗，不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案，我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南，并进行分析学习文献和指南解读，然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情，然后再决定患者的最佳治疗方案，不同病情的患者其临床治疗方案差别较大，牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物，以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化，另外在治疗的过程中我们要积极观察随访，随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况，再根据指南来修正治疗方案，这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程，实习医生可以通过阅读大量文献，通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。
3小结
经过循证医学实践教学的初步尝试，我们发现把循证医学理念引入医学本科生及研究生的肾内科临床教学中，对普及循证医学基本知识、提高学生自我学习能力和创新能力具有很好的实用性，其目的重在能力培养，授之以鱼不如授之以渔，旨在改变医学生由传统的被动学习转化为主动去学习，学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，来解决临床实际问题，有利于把教科书上的理论知识和临床实践相结合起来，从而推动肾脏医学的发展。
作者：兰雷 王科 任伟 单位：安徽医科大学附属省立医院肾内科
