时间：2022-06-30 13:18:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇城镇职工医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
关键词：城镇职工医疗保险制度；问题；对策
伴随着改革开放不断深入落实，特别是我国社会经济转型关键时期内，原有医疗保险制度无法满足城镇职工医疗需求，城镇职工医疗保险问题越加严重，所存在的问题对于我国新医保制度落实造成严重影响，社会大众都希望政府部门可以推出新型政策，对我国城镇职工医保制度进行完善，有效解决城镇职工医疗保险内所存在的问题。
一、城镇职工医疗保险制度存在的问题
1.个人账户约束有限。现阶段，城镇职工医疗保险还处于初步发展阶段，同时由于社会经济处于转型关键时期，部分城镇职工还没有参保。未参保人在就诊之后，经常会冒顶参保人员账户。与此之外，退休人员在城镇职工内比例较高，自付费用和统筹资金所占据的比例要低于城镇在职员工。部分积累大量账户资金的在职员工，对自身账户资金并不关注，仅仅应用在医疗消费上面，间接性增加不必要医疗消费比例。2.医疗保险覆盖率低。根据国家统计局调查数据显示，在2015年我国参加城镇医疗保险人数仅仅为120万，其中90%为城镇职工医疗保险，与2014年相比较增长了5%。虽然我国城镇职工基础医疗保险覆盖面积在一直保持稳定增长态势，但是与发达国家相比较，医疗保险覆盖率依旧较低。与此之外，我国城镇化发展建设过程中，农民工数量每年都在增加，为城镇化发展建设作出重要贡献。按照不完善统计数据，在2015年我国农民工数量超过2亿人，其中参保人数仅仅不到5%，虽然与2014年相比较增长了0.6%。3.医疗费用增速快，但是效率低下。我国在全面落实城镇职工医疗保险制度之后，卫生费用一直在快速上涨。在2007年到2015年之间，卫生费用由原有10932亿元上升到15235亿元，卫生费用基本上维持10%左右上升速度增长。要是从卫生投入整体成绩来说，卫生费用投入比例虽然显著提升，但是人们健康指标没有得到有效提升，部分情况下甚至还出现了恶化问题。从流行病层面来说，慢性疾病在社会大众之间蔓延，结核病发病率显著提升，艾滋病病患人数超过百万。4.政府财政投入少，个人负担重，公平性不足。卫生费用主要由三个部分构成，分别为社会卫生支出、个人卫生支出与政府预算卫生支出。城镇职工医疗保险制度深入落实情况下，卫生费用数值不断提升，但是其中上升速度最为显著的为个人卫生支出，政府预算卫生支出却在不断下降。按照我国统计局所调查的数据显示，政府每年在医院所投入的支出仅仅在医院10%左右，医院所购买的医疗仪器或者是医疗服务基本上都由自身收入所获取，同时由于医院还需要参与到国家医疗救治，医院运行负担显著增加，医院对于运营经济效益越加关注。医疗费用作为家庭主要经济支出，与家庭经济收入之间有着紧密关联，一旦医疗费用在家庭经济收入被占据较高比例，就会出现因病致贫或者是因病反贫问题。但是大部分社会群众依旧无法得到医疗卫生支持，处于经济原因，贫困家庭甚至都无法得到最为基础的卫生服务，对医疗卫生公平性造成严重影响。
二、城镇医疗保险制度改革对策
1.个人账户应先从缴费体现。个人账户实际上就是医疗保险账户内所具有的资金全部归属个人所有。个人缴费在医疗保险内仅仅占据2%，这个比例显然是太低了，造成个人无法承担起自身职责，可以适当增加个人费用在医疗保险内所占据的比例。按照国家医疗保险所取得的成果可知，个人缴费需要在医疗保险内占据50%左右，这个比例相对较为合理，进而增加个人对账户资金节约意识，企业缴费比例也可以适当降低，企业负担显著降低。2.适应就业多元化，拓宽医疗保险制度覆盖面积。城镇职工医疗保险制度在改革中，拓宽所覆盖面积，适应不同就业形势及所有制结构已经成为必然改革内容，从企业工作人员向自由职业者方向拓展，将其全部归纳到城镇职工医疗保险制度内。首先，构建多元化缴费水平，为不同群体提供针对性医疗保险服务，提高对自由职业者吸引力；其次，推出一系列优惠政策，引导非公有制经济组织参与到城镇职工医疗保险制度内；最后，降低医保缴费比例，采取跟踪服务方式，提升对城镇农民工关注度，有效解决农民工所需要面对的城镇医疗保险问题。3.加快完善医疗保险制度有关配套改革措施。城镇职工医疗保险制度与医疗机构和药品生产之间有着十分紧密关联。医疗机构在进行改革之后，可以合理对卫生资源进行配置，提升卫生资源利用效率，为城镇职工医疗保险制度改革落实提供卫生系统支持。原有药品生产流通机制是医疗费用快速增长原因之一，对药品生产流通机制进行改革之后，可以有效对医疗费用增长问题控制，进而保证医疗保险基金支出与收入相平衡。因此，城镇职工医疗保险制度改革最终效果，与医疗卫生改革与药品流通体制改革成效之间有着紧密关联。4.建立强有力医疗保险机构。除了医院与患者之间，政府部门应该构建第三方医疗保险机构，主要作用除了医疗服务事后买单主体之外，还需要调节好医院与患者之间的关系，充分承担起医疗服务职能。这也就标示医疗保险机构在构建之后，首先，有效对患者合法权益进行保护，对医生所存在的不合理行为进行约束，严格监控医疗服务质量。现阶段，社会大众普遍认为看病难度较高，医院掌握大量医疗资源，在医疗关系内处于有力地位，医保机构就更应该为老百姓说话；其次，医保机构借助市场经济建设优势，借助自身购买力优势，为病人提供医疗服务，最大程度为患者提供更大权益。5.大力发展社会医疗卫生服务。就我国医疗资源与实践结果表明，让社会卫生服务承担起初步医疗卫生服务工作，是最为有效并且理想的途径。按照我国社会卫生服务所存在的问题，可以从以下几方面进行完善：首先，提升对社会卫生服务机构重视程度。卫生部门需要帮助对医疗服务机构对自身工作职责进行划分，让社会卫生服务机构真正成为初步医疗卫生服务地点。医院内全部工作人员都应该转变自身观念，参与到社会卫生服务工作内，借助自身行为举止，转变社会大众对社会卫生服务机构错误认知。其次，提升社会卫生服务机构质量。社会大众之所以不愿意到社会卫生服务机构内救治，主要原因是由于社会卫生服务机构服务水平及质量相对较为低下。在这种情况下，就需要增加社会卫生服务机构医院及护士专业水平，对社会卫生服务机构内设备进行更新，提升社会卫生服务机构硬件设置水平。
三、结语
现阶段，我国城镇职工医疗保险制度改革基本上还处于探索阶段，城镇职工医疗保险制度具有较强弹性，尚未与有关法律规定紧密结合，主要通过政府文件方式落实。对城镇职工医疗保险制度改革内所存在的问题进行了解，认识到造成城镇职工医疗保险制度改革出现问题主要原因，进而提出针对性意见，对我国城镇职工医疗保险制度改革具有重要意义，可以为城镇职工医疗保险制度改革提供一定理论依据。
参考文献：
[1]郭珊珊,韩俊江.我国城镇职工基本医疗保险制度存在的问题及对策探析[J].劳动保障世界(理论版),2012,07:16-18.
[2]缪伟.浅议中国城镇医疗保险制度改革中存在的问题及对策[J].经济研究导刊,2011,06:76-77.
[3]张鹏.城镇医疗保险制度改革中的问题及对策[J].人力资源管理,2011,05:187.
[4]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海,2014,01:52-58.
[5]王超群,顾雪非.我国城镇职工基本医疗保险制度改革的经验与问题——基于对政策文件和制度环境的分析[J].中国卫生政策研究,2014,01:29-34.
1.多层次的医疗保障体系还不健全。许多参保人在按基本医保负担相当比例的医疗费后得不到合理补助，造成个人医疗费负担过重。
2.基本医疗保障政策尚不完善。医改初级阶段，没有全面考虑乙类药品、特殊检查、特殊治疗等个人自负部分和不同参保职工的支付能力，有宽进严出的现象。
3.医药卫生体制改革相对滞后。医疗机构的经济补偿渠道仍主要依赖于药品收入，使得基本医疗保险定点医院过度谋取药品销售收入，加上药品生产流通秩序混乱，也加重了参保患者的个人负担。
二、我国城镇职工医疗保险制度的对策研究
(一)建立和完善以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系
在建立和完善以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系过程中，应当坚持如下几点：
1.开拓创新，坚持总体规划、分步实施、稳妥推进的原则，全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革。实行医疗保险社会统筹与个人账户相结合的制度，逐步推进城镇职工基本医疗保险制度改革，在实现传统劳保医疗和公费医疗向基本医疗保险的平稳过渡的基础上，结合实际，构建以基本医疗保险为核心，以大额医疗救助、企业补充医疗保险、困难及破产改制企业医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗统筹为补充的多层次医疗保障框架，不断提高医疗保险基金的保障水平，切实保障了社会不同层次人群的基本医疗需求。
2.强化管理，不断提高医疗保险基金运行质量。强化基金征缴，最大程度地保证单位参保率和基本医疗保险上缴率；加强基金监管，强化医疗服务各环节的管理和监督，千方百计堵塞医疗消费中的漏洞，提高医疗保险基金的运营效率，减轻参保人员经济负担；规范基金支付，严格执行医疗保险基金“收支两条线”和纳入专户管理的规定，不断完善费用控制机制，以确保基金的安全和合理使用。
(二)完善医药体制的改革
简言之，医药体制的改革就是给医药卫生领域引入市场机制，实现市场机制和政府调节的优化组合，以合理利用有限的卫生资源。医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发。
1.坚持政府主导与引入市场机制相结合。既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，也要发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。
2.实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加快发展社区卫生服务，构建新型城市医疗卫生服务体系。
3.改革医疗机构补偿机制和药品价格管理机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。
4.依法行政，实施卫生全行业监管，规范服务行为，提高管理水平，改善服务质量，保证群众医疗安全。
5.妥善处理各方面利益关系，既要坚决维护人民群众的切身利益，又要调动医务人员的积极性，鼓励他们通过良好的服务、诚实的劳动和高超的技术，获得较高的报酬。
(三)医疗保险制度的法制化
1.管理与办理职能分开。医疗保险应游离于政府管理之外，应以第三方购买者的身份参与。从法律的高度，确保基金收缴、运营有法可依，用法律约束参保人和医疗机构。
2.建立医疗保险基金风险预测、预警、监控机制。目前，我国医疗保险的基金负担较重，必须建立医疗保险基金风险预测、预警、监控机制，以确保医保制度的正常运行。
3.对低收入人群的医疗保障应给予更多政策和资金的支持。
三、结语
第二条《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，办理社会保险登记，参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。
用人单位与职工签订劳动合同，或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起，单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续，缴纳基本医疗保险费。
第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：
（一）《办法》实施前已参保的用人单位，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险;
（二）《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位，按属地原则，在用人单位所在地或单位隶属关系地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。
第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务：
（一）《办法》实施前已参保的个体参保人员，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险；
（二）新参保的个体参保人员，在户籍所在地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。
第五条单位缴纳基本医疗保险费，以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。
单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和，未按规定申报的，社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后，次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。
社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后，缴费基数不得变动，国家、省、市另有规定的除外。
第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数：
（一）职工因工作调动，以在新单位领取的月工资收入作为缴费基数，月工资变动的，以变动后的月工资作为缴费基数；
（二）转业、退役军人和机关、事业单位职工到企业工作，以到企业工作的月工资作为缴费基数；
（三）用人单位内部退养职工，以内部退养前12个月的月平均工资作为缴费基数，内部退养生活费高于退养前12个月平均工资的，以内部退养生活费作为缴费基数；
（四）在医疗期内的病休职工，以实际领取的疾病津贴作为缴费基数；
（五）企业停工放假的职工，以实际领取的生活费作为缴费基数；
（六）与用人单位保留劳动关系的脱产学习人员，由用人单位支付工资的，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；
（七）公派出国、出境工作，外派、外借到其他单位工作的职工，以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数；
（八）因特殊情况不能准确核定月工资的职工，以上一年*市职工月平均工资作为缴费基数。
第七条单位职工的基本医疗保险费缴费基数低于缴费时上一年*市职工月平均工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上一年*市职工月平均工资300%的，按300%作为缴费基数，缴费基数计算到元。
第八条达到法定退休年龄办理了退休手续，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员，本人基本养老保险金高于上一年*市职工月平均工资300%的，个人账户的划入按上一年*市职工月平均工资300%作为个人账户的计入基数。
第九条用人单位缴纳基本医疗保险费由国有商业银行代扣缴纳。用人单位应当向社会保险经办机构提供其在国有商业银行开设的银行账户作为代扣账户，并按月在规定时间内将应缴纳的基本医疗保险费足额存入代扣账户。
第十条参加基本医疗保险的单位职工，因单位进行公司制改造、股份制改造、出售、拍卖等原因变动工作单位，应继续参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费。
第十一条用人单位破产或注销的，基本医疗保险费缴至人民法院宣告破产之日或注销之日。
第十二条用人单位在人民法院宣告破产或注销后，应当依照法定程序清算欠缴的基本医疗保险费，并按下列规定为退休人员缴纳一次性基本医疗保险费：
（一）企业破产的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳8年；
（二）用人单位解散或撤销的，按上一年*市职工平均工资的15%一次性缴纳10年。
第十三条终止或解除劳动关系的参保职工，应当在四个月内接续基本医疗保险关系。
第十四条个体参保人员应当与社会保险经办机构签订银行代扣缴纳基本医疗保险费协议，通过国有商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。
第十五条《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，因国有企业改制、破产解除和终止劳动关系，或困难企业经批准按上年度*市职工月平均工资的4%缴纳基本医疗保险费的，达到法定退休年龄办理退休手续，由医疗保险经办机构，按《办法》第八条规定从养老保险待遇审批的次月建立个人账户。
第十六条个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可自愿选择按上一年*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费比例为9.5%的统账结合参保方式参保，建立个人账户；也可选择按上一年*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费比例为4%的住院统筹参保方式参保，不建个人账户。
个体参保人员确定基本医疗保险参保方式后，一个自然年度内不得变更。
第十七条缴费年限中既有统账结合参保方式缴费年限，又有住院统筹参保方式缴费年限的个体参保人员，在达到退休年龄并办理领取养老金手续后，按下列规定享受基本医疗保险待遇：
（一）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限累计达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；
（二）《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹缴费年限合计达到15年，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限累计不足15年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到15年的，医疗保险经办机构按照《办法》的规定，从办理补缴费用的当月为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数（应补交月数以第一次选择住院统筹参保方式缴费年度起顺延计算。下同）
（三）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇，建立个人账户；
（四）《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的，统账结合参保方式缴费年限与住院统筹参保方式缴费年限合计达到连续15年或累计20年的，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受住院基本医疗保险待遇，不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限不足连续15年或累计20年的，参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额，使统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的，医疗保险经办机构从办理补缴费用的当月起为其新建个人账户，补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为：【（补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%）－（补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数
第十八条用人单位欠缴基本医疗保险费的，单位参保人员暂停享受医疗保险待遇，在按照《社会保险费征缴暂行条例》规定补缴医疗保险费、利息和滞纳金后，补记个人账户和缴费年限。欠费期间职工住院发生的医疗费用，按照入院时医疗保险政策规定的统筹基金支付标准和范围等予以报销。
第十九条按规定办理了异地安置及长期在本市行政区域外工作的参保人员，个人账户金由医疗保险经办机构拨给单位，由单位发放给个人，或由医疗保险经办机构委托银行或邮政部门随养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料：
（一）单位经办人身份证；
（二）单位开具的非经营性收据；
（三）领取个人账户金的人员名单。
第二十条参保人员中止缴纳基本医疗保险费，并在本市行政区域外就业或出国定居的，其个人账户金一次性支付给本人。办理支付手续时，需提供以下资料：
（一）参保人员身份证原件及复印件、社会保险卡原件及复印件；
（二）《*市参加基本医疗保险人员提取个人账户金申请表》；
（三）异地就业和参保证明或出国定居证明材料的原件及复印件。
委托他人办理的，应提交委托书和受委托人身份证原件及复印件。
第二十一条参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理手续时需提供以下资料：
（一）死者死亡证明原件及复印件；
（二）死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件；
（三）社会保险卡原件及复印件；
（四）法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件；
（五）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
由单位代办或委托他人办理的，应提交单位代办人身份证明原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。
第二十二条参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医院就医和药店购药。除急救抢救外，在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条城镇职工基本医疗保险住院医疗费用的报销，按照基本医疗保险的药品目录、医疗服务目录、医用材料目录以及《办法》所规定的支付范围和标准执行。参保人员住院医疗期间使用特殊医用材料的费用，按*市劳动和社会保障局《关于确定我市基本医疗保险统筹基金支付植入人体材料和人工器官等特殊医用材料费用比例的通知》（成劳社发[2004]186号）执行。
第二十四条城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：
（一）普通住院床位三级医院30元/日，二级医院20元/日，一级医院及以下（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）15元/日，在此基础上，肿瘤、妇产科病房床位上浮30%，结核病医院、传染病医院、精神病医院及综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；
（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICU\CCU\层流病房、器官移植病房等）三级甲等医院60元/日，三级乙等医院50元/日，二级甲等医院40元/日，二级乙等医院30元/日，一级医院27元/日，无级别的医疗机构24元/日；
参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的，按实际费用纳入报销范围。
第二十五条参保人员因病情需要，使用血（含成份血），按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。
参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的费用，个人首先自付10%后，纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。
第二十六条参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用，比照《办法》规定的一次性住院医疗费报销范围和标准由统筹基金支付。
参保人员因定点医疗机构条件限制没有在医疗机构结算，全额垫付的医疗费用，在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）死亡证明（须加盖定点医疗机构公章）；
（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；
（五）社会保险卡；
（六）死者和人的身份证原件及复印件；
（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第二十七条参保人员因急救抢救在非本市定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了异地安置的参保人员在安置地选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用，办理了市外转诊的参保人员在转诊医疗机构发生的住院医疗费用，以及因特殊原因未能在定点医疗机构完成医疗费结算的费用，由本人全额垫付，出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）异地安置人员需提供《*市基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险（医疗保险）经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明，市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》；
（三）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（四）出院病情证明或死亡证明；
（五）社会保险卡；
（六）参保人或人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
委托他人办理的应同时委托书和受委托人的身份证原件和复印件。
第二十八条参保人员因外伤、中毒等住院发生的医疗费用，在住院期间经参保关系所在地医疗保险经办机构确认，属于基本医疗保险报销范围的，由定点医疗机构结算;不属于基本医疗保险报销范围的，由个人全额支付。
住院期间不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，出院时由本人全额垫付，出院后经参保关系所在地的医疗保险经办机构调查核实属于基本医疗保险报销范围的，参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）出院病情证明或死亡证明；
（四）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（五）社会保险卡；
（六）参保人或人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第二十九条《办法》第十一条所称精神病是指阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构和五城区（含高新区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算；其余的定点医疗机构和定点零售药店，由所在区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。
第三十一条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第三十二条参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用、住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用，由参保人员所住定点医疗机构全额垫付，并入当次住院医疗费与医疗保险经办机构结算。
第三十三条参保人员出院时，定点医疗机构应及时与个人结清全部费用，办理出院手续。
第三十四条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料：
（一）结算申请单；
（二）住院医疗费用统筹基金支付汇总表；
（三）住院医疗费用统筹基金支付结算表；
（四）记账专用表；
（五）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；
（六）患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单；
（七）出院病情证明。
第三十五条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算个人账户费用时，须提供《个人账户结算申请单》或《费用结算汇总表》。
第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起20个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。
第三十七条参保人员住院或门诊抢救无效死亡期间，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时，以参保人员入院时或门诊抢救开始时的标准执行；统筹基金最高支付限额以参保人员出院时或门诊抢救无效死亡时的标准执行。
第三十八条经本市定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者、因条件限制不能在本市医疗机构进行检查或治疗的伤病员，可以申请办理市外转诊。
申请办理市外转诊的程序是：参保人员提出申请，填写《基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。
本市指定可以办理市外转诊的医疗机构是：四川大学华西医院、四川省人民医院、*中医药大学附属医院(限中医方面)、*市第一人民医院、*市第二人民医院、*市第三人民医院、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、*市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科）。
第三十九条医疗保险经办机构每年对达到法定退休年龄，按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员享受基本医疗保险待遇的资格进行核查。
经本市社会保险经办机构核查了养老待遇资格的退休人员，基本医疗保险待遇资格不再重复核查。
第四十条医疗保险经办机构向参保人员发放《社会保险卡》，参保人员可持卡在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、查询基本医疗保险信息。
第四十一条《社会保险卡》遗失或破损的，参保单位或个人应当及时到参保关系所属医疗保险经办机构办理挂失、申领手续。
参保单位办理挂失、申领手续时，经办人应提交加盖公章的《社会保险卡制作（挂失）申请表》及申领人身份证原件和复印件。
个体参保人员办理挂失、申领手续时，应提交本人身份证或户口簿原件和银行代扣协议书。
委托他人代办的，应提交申领人身份证和委托书，以及代办人身份证原件和复印件。
参保人员凭本人身份证明或户口簿原件及已经受理的《社会保险卡制作（挂失）申请单》领取《社会保险卡》
关键词 医疗保险；个人账户；医疗费用
一、研究背景
医疗保障是国家经济和社会福利的重要制度安排，是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。目前，中国医疗保障体系主要由三大保险构成：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。作为三大制度中建立时间最早、保障水平最高、运行最完善的制度安排，城镇职工医疗保险的运行机制对其他医疗保障制度的发展具有重要的标杆和参照作用。20世纪90年代初，伴随国家计划经济向社会主义市场经济的转型，始于50年代的公费和劳保医疗制度也面临了前所未有的发展困境和转型挑战，中国政府开始了城镇医疗保险体制的改革历程。1994年，“统账结合”的城镇职工医疗保险体制改革在镇江和九江两市启动。“统”指的是社会统筹账户(Social Pooling Accounts，SPA)，“账”指的是医疗个人账户(Medical Saving Accounts，MSA)，一般被称为“个人账户”。“统账结合”的筹资模式是改革后城镇职工医疗保险体系的一个重要特点，新制度安排下个人账户的实施效果成为人们评价新医保体系成功与否的重要方面。医疗个人账户最早产生于新加坡。20世纪80年代初，新加坡政府苦于医疗费用的飞速增长和效率极其低下，于是重新设计了医疗筹资以及付费模式，强制人们把一部分钱存起来，专门用于支付自己以及家人的医疗费用，这就是个人账户。
中国“统账结合”的模式实践至今，已经有15年的历史，主要的实现方式有两种。一种是“通道式”，该模式下个人账户、个人自付和社会统筹资金顺序释放，个人账户用来支付最低段的医疗费用，不分门诊和住院。镇江医保是“通道式”的典型代表。另一种是“版块式”，该模式下个人账户用于支付门诊费用，社会统筹基金主要支付起付线以上的住院费用和少数几种门诊慢性病费用。目前我国大多数城市的城镇职工医疗保险都采用“版块式”的模式。在“版块式”下，个人账户负责门诊费用的支出，统筹基金负责住院费用。参保人为了节约个人账户中的基金，可能出现用住院服务替代门诊服务的现象。于是，一些城市的医保机构推出了门诊特种慢性病报销办法，由统筹基金支付几种常见慢性病的门诊费用。该政策的实施目的在于，一是提高参保人员的待遇，二是解决用住院服务替代门诊服务的问题。该模式已经由最初的“版块式”转变为“统帐结合”下的“综合模式”。以南京市为例，南京市于2001年开始实行“统账结合”的城镇职工基本医疗保险，目前南京市的医疗保险统筹基金除了用于支付起付线以上的住院费用，还用于分担48种门诊特种慢性病的医疗费用。医疗个人账户既可以用于支付普通门诊费用、定点零售药店购药费，也能用作职工住院和门诊特种慢性病费用中个人负担的费用。
医疗个人账户的设计初衷，一是期望控制不断飞涨的医疗费用，同时也希望通过个人账户结余资金的有效积累，来应付未来人口老龄化带来的医疗费用增长。但自医疗个人账户推行以来，国内外学者对它的功能和作用一直存在争议。从国外的研究来看，Query(2000)认为美国私人保险领域引入医疗个人账户的原因主要有两个因素：一是不断攀升的医疗费用，二是持续衰退的私人医疗保险。他通过实证分析发现，医疗个人账户的积累有助于分担未来的医疗费用。由于这些花费主要在退休后发生，所以个人账户可以被用于退休后医疗费用的支付。同时，Springer(2000)指出，在自由的医疗服务市场中，医疗个人账户计划很可能既保证医疗服务的质量，又有助于缓解医疗费用的增长。但Barr(2001)认为，尽管医疗个人账户致力于增强个人自身责任意识以控制医疗费用，但新加坡卫生筹资的成就主要应归因于政府对医疗服务提供方的严格控制。
自“两江试点”以来，我国学者对个人账户的看法也持不同观点。林枫(2004)认为，个人账户归个人所有，一定程度上对患者形成自我约束，同时，有利于医疗市场中形成合理供求关系，改善医疗资源配置效率，能够减少医疗供需双方过度供给与过度消费行为。王晓燕(2004)从理论层面证明，个人账户作为一种激励性的保险计划，可以促使参保人员采取一种更健康的生活方式，通过有意识增加预防、保健方面的费用达到个人福利最优，进而达到社会福利最优。但有学者指出，在个人医疗账户存有大量资金结余的情况下，继续强化个人医疗账户的积累功能将对基本医疗保险发挥其共济作用带来不利影响。薛新东和赵曼(2007)指出，医保个人账户运行效率低下，费用控制功能有限，建议取消我国目前的医保个人账户。但是，有学者通过实地调研得出，医疗保险实施过程中存在的一些问题不能直接归于个人账户的设计，问题的出现与门诊待遇和住院待遇不平衡有很大关系。所以简单的取消个人账户，实行大病统筹的办法，从控制基金风险的角度来说是不可取的。目前，国内从定量角度对医疗个人账户进行的研究尚不多见。Liu et al(2002)和刘国恩等(2003)根据镇江医疗保险数据的实证研究发现，实施以个人账户为特点的城镇职工医疗保险后，居民医疗总费用有所下降，门诊对住院的也有一定的替代影响。刘国恩等(2008)的近期研究还表明，在“通道式”统账结合模式下，医疗保险个人账户在一定程度上能够起到控制起付段支出和统筹支出增长的作用。
个人账户是针对需方行为的一种费用控制措施，学术界关于个人账户对医疗支出的影响作用始终存在争议。本文目的在于，从实证分析的角度考察医疗个人账户的设置对个人医疗支出的产生了何种影响，为医疗保险政策的完善和深化改革提供科学依据。
二、研究设计与方法
(一)数据描述
该研究的数据来源于2001至2006年南京市门诊患者医疗保险数据库，合并医疗费用及个人信息库的相关变量，构成面板数据(Panel Data)。2001年南京市参保人员约23.8万人，根据课题组的抽样方案，研究样本量占总参保人数的10％。经代表性检验，抽取样本的分布与总体分布一致。为了在尽可能长的时间里观察数据的走势，本文选取2001年参保人员作为研究对象，观察其在2002至2006年间的门诊就诊情况。为了最大限度利用可获得的数据，我们采用非平衡面板数据法(Unbanced Panels)进行估计。在剔除掉缺失了重要变量的观测值
后，进入非平衡面板数据的有效样本量如图1所示。可以看出，各年在职人群就诊人数在11000人上下浮动，无明显增减趋势。随着时间的推移，退休人员的就诊人数逐渐上升，由2002年的3872人增加到2006年的6336人。由于在职人群占总人群的比重大，所以从就诊人数的绝对值来看，各年在职人群的就诊人数约为退休人群就诊人数的2倍左右。
根据2003―2006年《中国统计年鉴》的医疗保健价格指数，对历年的医疗费用进行调整后，每年门诊患者的人均费用如图2所示。2002―2006年间，门诊患者总样本每人的年均门诊费用逐年上升，由593元上涨到1176元。历年退休人群的年人均费用均高于在职人群，约为退休人员年人均费用的2倍，这一定程度上反应了人口老龄化将会给医疗保险所带来的巨大压力。
(二)基本模型
基于我们面板数据的优势特点，本文采用非平衡面板数据固定效应模型(Fixed Effect，FE)的估计方法，以削除不随时间变化的个体变量影响和难以观测的个体异质性，集中考察个人账户积累量和工资水平对个人医疗支出的影响，基本模型设定如下：
yit=β1msait+β2incit+ai+Σit
模型中下标i、t分别表示“个人”和“时间(年)”；msait表示第i个人在第t年的各项医疗支出；incit表示第i个人在第t年年初个人账户资金积累总量；ai表示第i个人的年度工资水平；￡；。是时间固定效应，即年度虚拟变量；是随机误差项。为了确保模型的稳健性，本文在进行固定效应回归的基础上，引入Robot和chuster方法对标准差和残差进行修正，放宽回归方程中随机误差项独立的假设。
表1列出了与分析相关的变量的统计描述。在变量的选择上，本文主要关注的因变量包括：医疗总费用、个人账户支出、社会统筹支出，以及个人支付。其中，医疗总费用是后三者之和。最主要的两个自变量为：一是MSA年初额，它在很大程度上反应了个人账户资金积累总量；二是个人的年工资水平。此外，本文引入了年份虚拟变量作为控制变量，因为各年相关政策和社会环境变化的变化可能会对分析结果产生重要影响。固定模型自动削除了如性别等不随时间变化的个人变量。对于不可观测的个人信息，我们假定其在五年的时间里变化不大。
三、主要结果
表2为门诊在职人群的模型估计。结果显示，MSA年初额对门诊患者医疗总费用的负向影响在5％的水平上显著，Robust和Cluster校正后，二者的相关关系不再显著，回归系数仍然为负。不论是固定效应还是Robot和Cluster校正后的结果，MSA年初额与个人账户支出的正相关关系，MSA年初额与社会统筹支出的负相关关系，以及MSA年初额与个人现金支出的负相关关系均在1％的水平上显著，并且Robust和Cluster校正的结果和基本固定效应模型的结果相似，标准差也较接近。在控制时间变量的影响后，MSA年初额每增加10％，门诊患者的医疗个人账户支出增加1.13％，社会统筹支出减少0.5％，个人支出减少0.96％。
个人工资水平与门诊总费用、个人账户支出、社会统筹支出，以及个人现金支出等各项开支都显著正相关。工资水平每增加10％，门诊医疗费用将增加1.77％，个人账户支出会增加0.79％，社会统筹支出上升0.42％，个人的现金支出也会增加0.53％。
如表3所示，门诊退休人员的Robust和Cluster校正结果与固定效应的结果一致，仅标准差略有增加。与在职人群的回归结果相比，门诊退休人员的MSA资金总量与门诊医疗总费用显著负相关，与三个分项费用(个人账户、社会统筹及个人支出)的关系和在职人群一致。MSA资金总量每增加10％，门诊患者的医疗总开支减少5.03％，医疗个人账户支出增加2.86％，社会统筹支出减少4.11％，个人支出减少3.46％。此外，工资水平对各项医疗费用的影响不太显著。
为检验上述结论的稳健性，我们进行以下敏感性分析：(1)将五年都有数据的门诊患者形成一个完整的面板数据，采用固定效应、Robust和Cluster校正进行回归，得到的结果与上述结果吻合(仅系数数值略有变化)；(2)分别使用2002、2003年参保人群的相关信息，对其参保后几年的数据进行回归，分析结果一致。
四、讨论与结论
本文利用非平衡面板数据的固定效应模型，主要分析了南京市2001年参加城镇职工医疗保险的人群，在2002至2006年间个人账户与门诊医疗支出的关系。根据模型估计结果，大致得到如下结论：
1 对于不同的人群，个人账户总量对门诊医疗总费用的约束作用有所不同。在职人群的门诊医疗总费用受个人账户总量的影响不显著，不过从回归系数的方向来看，负向关系在一定程度上还是反映了个人账户有朝着约束医疗费用的方向发展。从上文对样本人群历年医疗费用的描述结果可以看出，在职人群的年人均医疗费用远小于退休人员的医疗开支。因此，导致回归系数不显著的一个可能原因是，与退休人群相比，在职人群的身体状况尚佳，对医疗服务的需求较小，加上在职人群的缴费基数较大，个人账户资金划入量较多，所以在职人群的门诊开支更多的是受到身体状况等其他因素的影响，而医疗个人账户总量对其门诊费用的影响作用有限。对于退休人群而言，个人账户总量与医疗总费用显著负相关。从图2可以看出，退休人员的年人均费用远高于在职人群的开支，门诊花费高。因此，回归系数显著负相关的一个可能原因是年初个人账户资金越多的这群人，是健康状况更好的人群，他们看病就诊的概率较小，由此导致个人账户资金越来越多，而医疗费用开支较小。相反的，对于健康较差的退休人员，其医疗服务需求更大，所以年初个人账户总额也越来越少。两类人群的健康状况不同，对医疗服务的需求度也不同，从而导致医疗费用与年初个人账户总额呈反比关系。即，账户积累越多的人群，医疗花费越低；而账户积累越少的人群，其医疗花费越多。从某种意义上讲，医疗个人账户的“蓄水池”功能有所体现。因为医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。
2 不论是在职还是退休人群，个人账户总量越多，账户支出就越多，个人支出越少。由于个人账户支出直接与账户存量挂钩，所以账户开支与账户资金总量显著正相关这点不难理解。又由于在南京市医保“统帐结合”的“综合模式”下，医保患者自行选择用个人账户或者自掏腰包的方式，支付医疗费用中个人自付的部分。本文的回归结果至少从实证角度证明了一点，就是在医疗个人账户总量较多的情况下，大多数患者还是会选择先用个人账户的钱，而不是自掏腰包，
支付个人自付部分的医疗费用。
3 不论是在职还是退休人群，个人账户总量与社会统筹支出呈反比。南京市的门诊费用中可以报销的部分是门诊特种慢性病。对于能够进入社会统筹的人群，其个人账户及现金支付的总量都达到了一定的起付线标准。由于患者更倾向于先使用个人账户的钱，再用现金支付，所以社会统筹支出越多的人群，其个人账户总量也会越少，而社会统筹支出较少(或者没有支出)的人群，其个人账户的总量会越大。
4 在职人员的工资水平与各项医疗支出正相关，而退休人员的医疗支出受工资水平影响甚微。对于在职人群，经济状况的好坏直接影响到医疗服务购买力水平。其中个人账户的划入量与个人工资直接挂钩，所以个人账户的支付能力也直接受到个人工资的影响。而对于退休人群，其账户资金划入量与本人的养老金直接挂钩，其划入基数远小于在职人群，所以个人账户的资金总量不大。再加上退休人员的医疗费用远高于在职人员，所以退休人员的工资水平(在医疗保险中反映为养老金水平)对医疗费用没有明显影响。
在城镇医疗保险不断发展的过程中，个人账户的设立受到了很多质疑。不可否认，制度设计和执行等多方面的原因确实导致医疗个人账户还不够完善，其缺陷和问题不可避免。但从数年的运行情况来看，个人账户发挥了一定的作用。本文主要的实证结果显示，在现行的城镇职工医疗保险制度安排下，个人账户的设置在一定程度上实现了政策设计的初衷，尤其是对于退休人员而言，医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。作为社会三大基本医疗保险制度之一，城镇职工医疗保险的特殊性决定了该制度稳定、有序的发展是经济进步的根本保证。所以从短期来看，取消个人账户并不是最佳的选择。如何完善个人账户，促进城镇职工医疗保险的有效运行，从而为国家社会经济稳步发展提供更坚实的医疗保障是决策部门需要深思的议题。
本研究存在的不足之处主要包括三个方面：
(1)由于数据的限制，本文仅对门诊患者的门诊总费用和各项支出进行了分析，没有涵盖住院人群的医疗支出状况。
1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题.这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用.以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%。
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出.有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素.这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费.而有的地方采取的开放式管理方式,取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡.
个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错.这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本.2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口.使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生.药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心.
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用.然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题.而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险.
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖.权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置.而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性.张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率.这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾.
第一条（目的和依据）
为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）
上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章 登记和缴费
第四条（登记手续）
用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。
第七条（医疗保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。
第八条（征缴管理）
用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第三章 个人医疗帐户、统筹基金和附加基金
第九条（基本医疗保险基金）
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
第十条（个人医疗帐户的建立）
市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。
第十一条（个人医疗帐户的资金计入）
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：
（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；
（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：
（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。
第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）
职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。
第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）
个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。
第十四条（个人医疗帐户资金的查询）
职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。
第十五条（附加基金）
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。
第四章 职工就医和医疗服务的提供
第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）
本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）
定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）
本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。
第十九条（职工的就医和配药）
职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第二十条（医疗保险凭证）
职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章 医疗费用的支付
第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。
本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）
在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。
（四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。
第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）
退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
（五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。
第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。
第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。
在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。
在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）
统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）
职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
第二十九条（不予支付的情形）
有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（四）国家和本市规定的其他情形。
第六章 医疗费用的结算
第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）
职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十一条（医疗费用的申报结算）
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十二条（医疗费用的核准与拨付）
[关键词]城镇职工；医疗保险；问题；对策
近几年来，我国的社会经济取得了巨大的发展和进步，社会主义市场经济体制正式建立，并不断完善。在这种时代背景下，为了响应国家号召，提高城镇居民的医疗条件，全面贯彻落实民生工程，构建社会主义和谐社会，我国政府进一步加大了对社会保障体系的建设力度，医疗卫生改革持续推进，相继推出了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，并取得了巨大的成效。但是从城镇职工基本医疗保险运行的实际情况来看，还存在很多问题和不足。为此，本文从医疗保险的内涵、特点和作用出发，总结了现阶段该制度存在的问题，并提出了针对性的解决措施，旨在提高城镇职工基本医疗保险水平，促进其健康发展，具体论述如下：
一、医疗保险概述
（一）内涵阐述
所谓医疗保险，就是指人们在患病后接受医疗服务的过程中，由国家和社会共同对治疗费用进行全部或者部分报销的社会保障方式。它不仅可以为人们提供优质的医疗服务，还可以对他们予以一定的经济补偿。由此可知，医疗保险制度的内涵表现为：由国家向人们提供医疗和经济补偿服务而开展的保险金筹集和分配制度。通常，医疗保险可以分为两个部分，即私人保险、社会医疗保险，前者主要是私人承担保险费用，后者则是由政府主办的，其保险资金主要来源于政府、单位和个人。
（二）基本特点
和城镇居民基本医疗保险制度、新r合比较，城镇职工基本医疗保险自身具有独特的特点，主要表现在如下几方面：第一，具有强制性特点。因为它是政府主办的，保险金的费用由国家、单位和个人三方共同承担的。第二，支付比例和其他保险形式也存在较大的差别。在一级的医疗机构中，它的支付比例为75%；在二级医疗机构中，其支付比例为60%：在三级医疗机构中的支付比例可以达到50%。
（三）重要作用
城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善具有非常重要的作用。当城镇职工遭遇病患时，可以减少他们的负担以及经济损失额，不会因为医疗费用较高而看不起病，以致贻误治疗，有助于提高劳动力的健康水平。城镇职工基本医疗保险制度的建立可以减轻家庭、企业和社会的医疗负担，消除职工在就医时的后顾之忧，拥有健康的身体来做好本职工作，实现个人在企业发展中的最大价值。
二、城镇职工基本医疗保险存在的问题
（一）覆盖率较低
目前，城镇职工医疗保险存在的主要问题就是保险的覆盖率较低，只限于正式职工，非正规就业的职工并不在其范围内。相关调查数据显示，在总就业人数中，城镇职工医疗保险的覆盖率不足50%，局限于事业单位、国企以及党政机关，广大的民营企业、私人企业、合资企业以及个体工商户等并没有参与其中。
（二）公平性不高
近几年来，我国社会成员的收入差距逐渐增加，富裕者的医疗需求基本能够得到满足，但是占据大多数的不富裕者的医疗需求则很难满足。同时，退休人员的医疗保险报销的比例都是相同的，而年龄越大的退休人员患病的比例越高，所需的医疗费用越大，自我支付能力越低，明显缺失公平性。
（三）缺乏先进的医疗卫生体制
现阶段我国医疗卫生体制与医疗保险制度改革不匹配，医疗卫生体制主要包括医疗机构的补偿体制和药品生产和流通方面的问题。在社会主义市场经济的体制下，医院的经营也要追求利润，因此在药品的生产和流通方面中还存在许多问题。医疗卫生体制的不健全严重影响我国城镇职工医疗保险制度的实施。
三、完善城镇职工基本医疗保险的主要对策
（一）提高医疗保障体系的科学性
要完善我国城镇职工基本医疗保险制度，最根本的措施就是立足于我国的国情，建立符合实际情况的医疗保障体系，提高其科学性。随着我国城市化的迅速发展，城镇人口不断增加，城镇职工的数量也越来越多，为城市经济的发展做出了巨大贡献，所以应进一步扩大城镇职工医疗保险的覆盖范围，在坚持公平、公正的基础上，逐步建立起科学完全的医疗保障体系，使所有的社会成员都在其覆盖的范围内。首先，对于不同群体以及不同风险的疾病，可以采取差异化措施来区别对待，进一步完善多种疾病风险的防范机制。其次，对补充医疗保险加以完善，这也是提高医疗保障体系科学性的重要措施，具体来说，就是国家和政府应该积极鼓励有条件的企业建立补充医疗保险，并对它们给以一定的政策倾斜，扩大城镇职工医疗保险的覆盖面。再次，大力发展商业保险，和国家承担的保险相比，商业保险最大的优势就是赔付率较高，患病的城镇职工可以获得更多的经济补偿。最后，不断完善公共卫生服务、社会医疗救助以及城镇居民医疗保险等社会医疗保障体系的辅助组成部分，从整体上提高城镇职工的医疗保障水平。同时，随着我国医疗保险的改革，还可以发展多元化的经营主体，除了政府之外，可以积极吸纳社会力量。另外，我国还要完善市场准入制度，对保险金的缴纳和赔付流程等进行严格的监督和管理，促进医疗保险制度的合理发展。
（二）建立完善的资金筹集制度
根据当前城镇职工医疗保险制度的现状来看，国家、企业和个人都需要为医疗保险承担一定的资金，但是个人承担的费用比例应该控制在一定的范围内。政府要进一步拓宽医疗保险金的缴纳层面，对于不愿意缴纳的职工采取一定的强制措施，并积极利用商业来完善补充医疗保险。一方面，政府相关部门要深入到基层，加大城镇职工医疗保险的宣传力度，让城镇职工充分认识到缴纳医疗保险的重要作用，在社会中形成一种良好的氛围。另一方面，政府还可以建立医疗保险的专项资金，用来补充贫困职工和退休职工的医疗保险资金缺口，用作社会救济资金的补助。另外，政府还可以利用福利彩票、发展公益事业以及对破产的企业进行拍卖等方式来筹集医疗保险的资金。
（三）加快医疗卫生体制的改革步伐
要促进城镇职工基本医疗保险事业的健康发展，还需要加快医疗卫生体制的改革步伐，实现医疗保险、医药以及医疗服务的共同改革，具体措施如下：第一，积极解决药品在生产和流通环节中出现的各种问题，尤其是药品价格过高的问题，切实解决看病贵的问题。第二，对于医疗保险各个利益群体进行协调，在降低医疗成本的基础上提高医疗服务的效率。第三，制定明确的标准和制度，规范医疗保险服务，对提供医疗保险服务的医疗机构要做好监督和管理的工作，确保医疗保险的各个程序都公开透明。第四，提高医疗的服务质量，简化看病赔付的一系列复杂程序，提高办事效率。
〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市
中图分类号：F8426文献标识码：A文章编号：10084096（2015）06004105
一、问题的提出
我国的社会保障体系建设以养老、医疗和工伤等社会保险项目为核心，先后经历了多次改革，在改革进程中我国的社会保障事业得到了快速发展。其中，社会保险作为社会保障制度的核心组成部分，在保障人民群众的基本生活、维护社会稳定、深化国有企业改革和推进经济结构调整等方面发挥了重要作用[1]。近年来，尤其是“十一五”期间，我国社会保险事业实现了跨越式发展，不仅制度体系基本健全，“扩面”工作的成效非常显著，而且参保人员的待遇水平也在稳步提升。目前，我国已经建立起以“企业职工基本养老保险”“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“失业保险”“工伤保险”“生育保险”“新型农村合作医疗”等为主要内容的社会保险制度体系，各项社会保险制度的覆盖面都在不断扩大。基本医疗保险制度作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展阶段，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。虽然基本医疗保险制度得到快速发展，保障水平也在不断提高，但是，在我国人口老龄化日益严重的背景下，基本医疗保险基金的收支平衡问题日渐突出[2]。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行是迫切需要解决的问题。尤其是城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）正面临着多方面的问题，如近年来基本医疗保险基金支出增长较快，有的地区出现了当期收不抵支的现象，且赤字不断扩大。基金统筹层次较低，基金规模较小，加剧了部分地区的收支缺口，并且，个人账户资金沉淀较多，使用效率低等问题也十分突出。
无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。
二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析
全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。
（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式
1社会统筹的现收现付制
社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。
2基金积累的个人账户制
基金积累的个人账户制是以个人储蓄为主的预提分摊模式，强调个人责任和资金的纵向积累，着眼于长期平衡。在个人参保期间，按照保险期全体参保人缴费与待遇平衡的原则，测算缴费水平，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行管理和运营。如果能够有效保障积累资金承受住通货膨胀的压力并实现合理增值，那么对于合理高效使用医疗保险资金及卫生资源具有很强的推动作用。当然，由于个人账户制的风险共担功能相对比较弱，对于一些低收入者和没有收入来源的人，往往需要通过政府与社会的救济来解决个人保险资金的积累问题。
3社会统筹与个人账户相结合
社会统筹与个人账户相结合（简称统账结合）是前两种融资模式的综合体。这种融资模式可以实现横向与纵向的平衡，既有资金统筹、风险共担、互助共济的功能，又有基金积累、应对长期支付风险的功能，还有利于约束卫生服务供需双方过度利用卫生资源的行为。因此，统账结合的筹资模式往往是各个国家应对众多社会成员医疗保险需求不断增长问题的现实选择。现阶段，我国的城镇职工基本医疗保险制度采取的就是统账结合的模式。然而，近年来的相关实践也表明，这种模式依然很难控制高额的医疗费用，甚至会抑制对基本医疗服务的需求，降低医疗基金的使用效率，不利于健康风险共担。
（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付
1医疗保险基金的筹资方式
医疗保险基金的筹资方式一般有缴费和税收两种，税收方式又分为医疗保险特别税和一般税收两种。缴费或医疗保险特别税通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。政府一般税收往往没有独立的医疗保障基金，政府通过财政税收手段筹资，以国家预算拨款的方式补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用，这种方式使个人得到较高程度的医疗保障，但国家财政不得不面临高额的医疗成本，特别是当医疗成本增长高于财政收入增长时，将产生巨大的财政压力，进而很难保证制度的可持续性，我国现行的行政事业单位公费医疗制度的资金来源于财政预算，但采取差额预算制的方法，国家财政负责预付差额部分。
2医疗保险费用的分担方式
为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。
3医疗保险费用的支付方式
对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。
三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况
城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。
（一）支出增长率高于筹资增长率
扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。
（二）部分地区出现当期收不抵支
我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。
（三）个人账户资金沉淀较多
从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2 587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。
四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测
为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。
（一）精算模型构建
依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。
（二）结果与分析
本文使用大连市的相关数据，根据精算模型对大连市城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行分析与预测。
1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口
大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。
2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率
（1）统筹基金收支与缺口
依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。
大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。
（2）当期需要的费率
根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。
（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口
依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。
五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略
结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。
（一）完善医疗保险筹资机制
修订筹资机制，增加医疗保险收入。主要途径有：扩大医疗保险的覆盖面、加大医疗保险的缴费基础、提高医疗保险缴费比例、禁止员工提前退休、退休人员适当缴纳医疗保险以及其他筹资途径。通过上述这些筹资途径可以增加医疗保险收入，但从实际操作层面看，这些筹资途径的可行性存在差异。例如，当前医疗保险的覆盖面已经很大，所以，通过扩大覆盖面和增大缴费基数来增加医疗保险收入的空间已经不大[6]，根据我国当前的情况，提高医疗保险缴费基数执行起来也较为困难。鉴于此，增加医疗保险收入较为可行的途径是禁止员工提前退休，或者是让退休人员缴纳适当的医疗保险费用，抑或是通过其他筹资途径来增加医疗保险收入，逐步扩大缴费基数。根据前文对医疗保险基金收支平衡的测算情况得知，影响医疗保险基金长期收支平衡的重要因素是医疗保险缴费基数增长率。目前，各个地区对职工医保缴费基数规定存在偏差，而且缴费基数包含的范围偏小，有些地区以职工工资总额的60%作为医疗保险缴费基数，还有一些地区以基本工资作为行政事业单位人员的医疗保险缴费基数，由于对医疗保险缴费基数把关不严、核定偏差导致我国医疗保险缴费基数总体偏低，增长率也比职工平均工资增长率低。对于这一问题，我国可以借鉴法国、台湾等国家和地区的经验，把员工工资薪金以外的其他收入也纳入到医疗保险缴费基数中。
适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。
（二）合理控制基本医疗保险支出
控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。
建立激励和制约机制，合理降低住院率，分散住院。住院人员集中在三级医院是在短期内造成医疗费用膨胀的重要原因，而人口老龄化是造成医疗费用膨胀的长期原因。通过降低住院率、减少住院时间或分散住院病人到其他医院等途径来解决降低医疗费用的问题。而降低住院率和减少住院时间的有效办法是实行门诊统筹，让不该住院的患者在门诊解决就医问题。提高其他医院的服务质量是分散三级医院住院人数的前提条件，尤其是要扶持基层医疗服务机构的建设。
实现均次住院费用合理化。均次住院费用的价格取决于住院时间和医疗成本，医疗成本取决于医院的收费标准和服务量。随着疾病的变化和经济水平的提高，均次住院费用的合理增长属于常态。但是，如果人为增加医疗成本就会造成医疗费用的不合理增长。从目前医院管理体系来看，医疗成本高、医疗费用结构不合理是造成看病难、看病贵的主要原因。
（三）加快医疗保险付费方式改革
加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。
探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。
（四）引入商业保险参与医疗保障管理
市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。
（五）建立基本医疗保险精算系统
对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。
强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。
参考文献：
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[5]肖争艳精算模型[M]北京： 中国财政经济出版社， 2010
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[7]韩剑辉，王振医疗保险基金控费机制研究[J]中国医疗保险， 2014， （2）： 16-19
记 者：请康主任介绍下医保转移接续的相关政策背景。
康主任：根据人社部《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》、人社部社会保险事业管理中心《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知》等文件精神，福建省自2011年1月1日起开始按照人社部和部社保中心制定的试行经办流程开展医保关系转移接续业务。经过近两年的实践，医保关系转移接续业务经办逐步规范，同时，相关经办流程在执行过程中也暴露出一些问题，如经办周期较长、效率不够高、手工操作方式难以适应工作要求、转移人员享受医保待遇受到较大影响等。
针对经办过程中发现的问题，福建省医保中心在人社部、部社保中心相关办法和规程的基础上，结合福建省的实际情况，对医保关系转移接续流程进行梳理和完善，制定了《福建省流动人员医疗保险关系转移接续信息系统操作规程》，并于2012年7月开始全省统一执行。
为进一步提高工作效率，2012年10月起，福建省职工基本医疗保险关系转移接续业务经办全部使用信息系统办理，并通过全省转移接续信息平台传递接收数据。
记 者：福建省内不同统筹区之间医保关系转移接续如何办理？
康主任：1.转移人员持本人有效身份证件在原参保地申请打印本人《参保凭证》；委托办理的，须同时出示委托人和受委托人有效身份证件。2.转移人员向新参保地申请参保，同时出示原参保地的《参保凭证》申请办理医保关系转移接续。
记 者：跨省不同统筹区之间医保关系转移接续如何办理？
康主任：1.有接收单位的转移人员，直接向新参保地申请办理医保关系转移接续。2.无接收单位的转移人员，在原参保申请打印本人《参保凭证》，向新参保地申请参保，同时出示原参保地的《参保凭证》申请办理医保关系转移接续。
记 者：福建省医保关系转移时，个人账户资金余额能否申请提取现金？
康主任：依照现行的政策规定，这部分资金余额不能提现：1.《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》：个人账户原则上不得提出现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。2.《流动就业人员医保关系转移接续暂行办法》：城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。3.《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知》：（流动就业有新就业单位）有个人账户的，办理个人账户余额划转手续，划转时需标明转移人员姓名和医疗保障编号。（流动就业无接收单位）有个人账户的，个人账户余额按当地规定处置。4.《贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》：参保职工个人账户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。
记 者：如果医保关系转移接续出现中断缴费是否需要补缴，如何补缴？
康主任：根据《关于福建省城镇职工基本医疗保险关系转移衔接有关问题的通知》规定，参保缴费时间应保持连续，不得随意中断。参保人员转移前后，中断期间的医疗保险费应在转入地续保时补足。
中断补缴是防止选择性参保、保证参保缴费公平性的必要手段，强制补缴目的是形成全民参加医保的政策导向，培养成公民参加医保的意识。
医保关系转移接续不成功原因较多，归纳起来，目前比较常见的有：1.在原参保地欠费。转移人员需回原参保地先清偿所欠医疗保险费的；2.转移人员提供了错误的原参保地，申请转移不成功的。这种情况，需由转移人员提供准确的原参保地，重新向新参保地重新申请办理转移；3.转移人员在原参保地与转入参保地提供的身份证、姓名等关键参保信息不一致。需转移人员持有效身份证件将两地参保关键信息修改一致；4.转移人员在原参保地参加城镇居民医保（含大学生医保）、新农合等，目前政策未明确规定与职工医保衔接制度的。需等待有关政策出台后，申请办理转移。
记 者：为什么医保关系转移接续人员必须在转入统筹区实际缴费年限满十年方可享受当地退休职工基本医疗保险待遇？
康主任：福建省医疗保险实行市级统筹，参保人员在职时缴费，退休不缴费。同时，医保关系转移接续只能转移个人账户资金余额，无法转移统筹基金。年龄大的医保险关系转移人员实际将对转入地医疗保险基金造成支出压力。因此，在转入统筹区实行实际缴费年限限制政策，是保障统筹区参保人员整体利益的客观要求。综上考虑，福建省医疗保险关系转移接续要求转移人员在最后转入地达到法定退休年龄时，累计缴费年限应满25年，实际缴费年限应满10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
记 者：下面请康主任就大家所提出的问题进行解答。
郑碧文：我是宁德地区的职工医保，是个国有企业的下岗女职工，周岁45岁。1987年参加工作，现在已定居在福州。想要把宁德的医保转移福州要怎么办理？到我正式退休还要补交多少钱？能帮我解答下吗？
康主任：未达到国家规定的退休年龄、基本养老保险关系已转移到福州市接续、且具有福州市城镇户籍的非就业人员，出示宁德市当地医疗保险经办机构出具的《参保凭证》后，可以向福州市医保中心申请城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险。具体参保缴费政策请咨询福州市医疗保险管理中心968906。
林女士：我原在南平邵武参加过城镇职工医保，现辞职回福州参加福州巿城镇居民医保，因南平制出过社保卡，造成福州居民医保无法制卡。经与南平邵武沟通已将原社保卡停用，现福州什么时候可以制出卡？需要去医保中心办手续吗？
康主任：按照福建省政府的部署，社会保障卡由各设区市政府与经选择确定的合作银行共同制发。福州市的社会保障卡由福州市医保中心具体负责制发，请网友直接向福州医保中心查询相关社保卡的制况，联系电话968906。
李先生：我原是泉州市安溪县户籍，2012年2月迁往厦门思明区。请问：怎样转移城镇居民医疗保险关系？要不要在安溪先注销社会保障卡？
康主任：城镇居民医保实行一年一缴费，一年一保障。可在厦门直接缴费参加当地的城镇居民医保。但参保前需行先行注销原参保地的社会保障卡，方可办理新参保地社会保障卡。
周 丹：我是一位下岗女职工，2007年随丈夫调动，户口从宁德寿宁转到福州。请问：我是否可以将社保和医保转到福州？
康主任：如果您尚未达到国家规定的退休年龄，基本养老保险关系已转移到福州市，且具有福州市城镇户籍的，出示宁德市寿宁县当地医疗保险经办机构出具的《参保凭证》后，可以向福州市医保中心申请城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险，并办理职工基本医疗保险关系转移接续。
郑晓清：在福州缴交了两年的医保社保（缴交到2008年底），2009年7月开始在厦门缴交医保社保，我想问下在福州缴交的两年能不能转到厦门来呢？如果可以的话要怎么办理呢？
康主任：可以。您可以持个人有效身份证件或社会保障卡到福州市医保中心打印《参保凭证》，凭《参保凭证》向厦门社保中心申请办理医保关系转移接续。
贾 明：我父母均是宁德地区离休干部，户口转入福州并居住三十多年，只是工资和医疗关系还在宁德，每次看病都要先垫付大笔医疗费后寄回宁德报销。这样一方面等待报销时间很久，另一方面两位高龄老人（90岁和80岁）就需要准备一大笔备用金以防不测负担很重。请问，他们这种情况能否将医疗关系转到福州享受便利的福州离休干部的医疗待遇，以解先垫付再报销的不便？需要办理哪些手续？
康主任：离休干部待遇属财政支付范围，由财政部门管理，您父母亲的医疗关系转移您需向财政部门咨询。
彭 宏：外统筹区转入的医保在查询明细时无法体现，那么是否会合并计算医保缴交年限？参保人如何了解详情？
康主任：外统筹区缴费年限合并计算医保累计缴费年限。转移人员可向原参保地申请打印本人《参保凭证》，了解有关参保缴费信息。
蔡 辉：我是2005年从公务员岗位辞职，累计工龄23年，没有办医保，前几年交了居民保，现在又招聘了一份工作，请问医保如何办理？
康主任：福建省内公务员已全部参加城镇职工医疗保险。辞职后重新就业的，随单位参加城镇职工基本医疗保险。跨统筹参保的，可申请办理职工基本医疗保险关系转移。
兰先生：由于工作关系跨地区调动，医保已办理，原单位已办理过社会保障卡，但社会保障卡还未转接成功，时间已有两年左右，请问该怎么办？
康主任：根据福建省人社厅的规定，福建省正常参保职工只能制发一张“有效”状态的社会保障卡，若更换参保地市或参保类型，需重新制发社保卡。您可向您原参保的地市医保中心查询原社保卡状态，若为“有效”状态，则新参保地市医保中心无法制卡，需改为“停用”状态方可由新参保地市医保中心制发新的社保卡，您已经从原地市医保中心退保，可以申请将原卡改为“停用”状态。
缴费年限作为城镇职工基本医疗保险制度建设和管理的一项重要内容，根据《社会保险法》规定，缴费年限的含义是：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
一、 退休人员适当缴费的理论基础
1. 医疗保险实行现收现付制。医疗保险基金的筹集模式一般实行现收现付制，以横向平衡为原则筹集资金，本期医疗保险基金收入仅仅满足本期基金支出的需要，每年筹集的基金收入和当年的基金支出基本平衡，本期征收，本期使用，即用现在的钱看现在的病，不为以后年度的医疗保险支出储备资金，是当年收支即期平衡的财务制度。
疾病风险不同于老年风险，老年风险是确定的，集中于职工退休之后，疾病风险随时可能发生，无论在职还是退休阶段。疾病的发生是随机的，不容易预测的，任何年龄段都有疾病风险。医疗保险主要是对参保人患病提供基本医疗保障，参保人会不会得病，得什么病，什么时间得病，得病后如何进行诊断和治疗，疾病的预后和花费，都是很难确定的。医疗保险对于因疾病产生的医疗费用的补偿也是短期的、经常性的，不像其他社会保险项目如养老保险是长期的，可预测的。通常认为，医疗保险是短期保险制度，建立在非寿险精算科学的基础上。从基金安全性和制度的可持续性考虑，需要降低基金支付破产的风险，也要提高基金的使用效率，适度结余。
同时，医疗保险的现收现付与养老保险的现收现付有所差异。从分配角度看，养老保险的现收现付制是代际分配制度，由在职这代人缴费，退休那代人消费的下一代人养上一代人的制度。而医疗保险的现收现付制度，不是代际抚养，而是运用大数法则，健康的参保人员帮助生病的参保人员，基金的原则是短期平衡。
2. 医疗保险遵循大数法则，是分散风险的机制。保险是风险分散的机制。生病接受医学治疗是概率事件，符合保险的理念，体现小概率事件靠保险分担的机制来解决。基本医疗保险制度借用商业保险运行的原理，即大数法则，它集合众多数同质风险，将少数人的意外损失分散于社会。同时，基本医疗保险作为社会保险，兼具保险性和社会性，核心是大数法则下的风险分担、互助共济。医疗保险制度的参保人通过缴纳一定的医疗保险费，可以换取对不确定的疾病风险发生后的一定程度的经济补偿。通过在一定范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡参保人的医疗费用负担。
基本医疗保险的风险分担机制，决定了该制度不是福利制度，也不是救助制度。参保者的疾病经济风险，由一定统筹区域内的全部参保者共同分担，利用所有参保人缴纳的保费建立的医保基金，对少数遭受因疾病造成医疗费用损失的被保人提供补偿。参保人越多，损失被分得越小，每个人的损失分担即保费越少，所累积的保险金额也就越大。通过风险分散机制，使健康状况良好的参保人对健康状况较差的人进行了补贴，体现了社会保障的再分配功能。
3. 医疗保险一定程度上强调权利与义务对应。城镇职工基本医疗保险制度作为社会保险制度，在一定程度上强调权利与义务的对应。制度设计之初，该制度是与就业相关联的，它保障的对象享受医疗保险权益的资格和保障的水平，直接或间接的与参保者的工资水平、工龄长短等因素相联系。参保人对城镇职工基本医疗保险的权利很大程度上取决于他对该制度供款的多寡。
基本医疗保险制度能分摊参保人的疾病风险，无论劳动者在职或退休，生病后都能即时、随时获得医疗保险基金的补偿。根据保险原则强调的权利与义务相对应，参加了某种保险，履行了该保险的缴费义务，就拥有享受该保险待遇的权利。
4. 社会保险具有法定强制性，不能选择退出。社会医疗保险利用强制性限制人们自由选择参保的权利来消除逆向选择。基本医疗保险制度由国家通过立法强制参保和筹集基金，它的法定强制性能排除部分消费者“自我保险”的短视行为，还因要求高风险人群和低风险人群都必须参保，从而很好地克服了商业医疗保险市场上的逆选择和风险选择问题，实现了疾病风险在不同人群间的分散。
强制参保表意味着没有退出机制。法律规定在职时必须缴费，没有退出权利，一旦退出不再缴费就不享受待遇。《社会保险法》等法律、法规、规定就基本医疗保险的保障项目、对象、内容、形式、应尽的义务、享受标准及运作程序等进行明确规定，并要求符合条件者必须参加。只有强制的社会保险制度才能做到应保尽保，当社会成员发生某种风险时才能受到保护；同时强制保险也有利于社会保险税费的有效征集，对制度的可持续发展意义重大。虽然强制性是对个人选择自由的一种限制，但好的制度设计能促进公平与效率，有利于整体上更好的实现公民健康权利。
二、 退休人员适当缴费的现实意义
1. 制度可持续发展和基金自我平衡的要求。可持续发展的基本医疗保险制度，不仅需要满足当代人的医疗需求，而且不能损害下一代人满足医疗需求的权益，确保下一代人的权利不受当代人侵犯，实现制度可持续发展的良性循环。基本医疗保险基金追求自我收支平衡，待遇水平由基金的支付能力决定。但基金平衡的“度”需要被公众认可和接受，确保能实现对参保人的权益承诺，同时能对风险的出现和防范有预见性。
在人口平均预期寿命提高、人口老龄化、医疗产业新药新技术快速发展、疾病谱改变的众多挑战面前，医疗费用快速上涨是不争的事实，医疗保险基金面临巨大的支付压力，无限的健康需求无法被有限的医疗资源满足，且矛盾会越来越突出。近10年的数据显示，中国卫生费用增长每年约到14.2%左右，但医疗需求的刚性导致压缩医疗费用总量很有难度，于是医疗支出的压力越来越大，医保基金结余率将出现一个加速下降的过程，基金高结余即将成为过去，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源。数据显示老年人口的健康支出是全部人口平均数的大约3倍。有研究表明，在医疗费用快速上涨以及人口老龄化加剧的双重压力下，现行的基本医疗保障体系将逐渐出现较大债务。若仍然坚持退休年龄不变、退休职工不缴费的现状，必然面临医疗保险“系统老龄化”。为维持医保基金平衡，可采取相应提高缴费率，延长退休年龄，实行老年人缴费等措施。
2. 增进制度的公平性，缓解代际矛盾。基本医疗保险属于社会保险，这意味着该制度不是政府承担无限责任的全民福利，参保人必须履行一定的缴费义务，才能拥有医疗保障的权利，权利和义务的基本对等也是基本医疗保险制度能够持续稳定运行的基础之一。基本医疗保险制度作为国家社会保障政策的重要组成，从制度公平性角度看，一是体现在待遇享受资格的公平性上，即确保所有的参保者都具有平等享受医疗保障的资格；二是体现在筹资环节的公平性上，筹资环节的不公平也会给制度带来瑕疵。筹资环节中，作为社会保险的参保者，部分被保险人缴费不足，会同时影响横向公平和纵向公平：缴费不足的参保者与依法履行缴费义务的参保者享受相同的医疗保险待遇，占用了他们的资源，造成了同代参保者间的不公平，即横向不公平；而缴费不足的参保者导致基金筹资减少，引起基金支付能力不足，这会影响统筹基金的长期平衡和制度的可持续发展，引发对下一代参保者的不公平，即纵向不公平。
退休不缴费政策，使得在职一代成为医疗保障筹资的主要对象和费用的主要承担者，退休一代则是享有者，但老年群体规模庞大，很多地方占到参保人数的1/3左右，而他们花费的医疗保险基金却占到一半以上。为了更好的明晰基本医疗保险制度中参保人的权利与义务，以及更好的保证制度的公平性，公平起见，老人应量力而行，以便平衡在职一代的负担。
3. 有利于解决基本医疗保险关系跨统筹地区的转移接续。基本医疗保险制度参保人因地域流动导致的异地就医问题，实质上是医疗服务和医保服务的异地转移，而不同医疗保险制度间的保险关系跨统筹地区接续困难，已经成为制度瓶颈。基本医疗保险关系转移接续的关键是缴费年限的接续，而现行制度并没有在这方面做出统一规定，各统筹地区对于基本医疗保险的具体缴费率、缴费年限、待遇标准等规定多种多样，国家也无统一的指导意见。跨统筹区域流动的劳动者，其基本医疗保险的缴费年限不能简单的合并计算或折算，导致很难有效衔接，给基本医疗保险关系的转移接续造成困难，使得劳动者的基本医疗保险权益，尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到一定损失。因此，基本医疗保险关系的转移接续，在破除户籍限制和城乡分割的基础上，跟随劳动关系转移而转移，才能实现权益累计、待遇分担、终身保障。统筹区域间特别是不同省之间需要衔接好服务接口；中央政府统筹规划，明晰流入地与流出地间各自的权利义务，建立调剂金机制和协商监管机制，探索缴费年限合并计算及基本医疗保险关系转移接续。
三、 关于退休人员适当缴费的政策建议
1. 设置最低缴费年限。若退休人员终身缴费短期不能实现，设置一个全国统一的最低缴费年限则是权宜之计。最低缴费年限不是一个退出机制，并不意味着在职时缴够一定年限就可以停止缴费而等待退休后享受医疗保险待遇，在职时依法缴纳社会保险费是必须遵循的义务。若退休时仍未缴够年限，则退休后也应缴费。最低缴费年限是作为社会保险待遇享受的资格条件的约束机制，确保参保人员有足够的缴费年限，是计算社会保险待遇的重要依据。要维持医疗保险基金的收支平衡，根据现收现付制的特点，就需要确保参保者与待遇享受者保持适当的比例，且参保者的缴费水平与待遇享受者的待遇水平要达成平衡。影响医疗保险基金筹资的直接因素有：缴费基数、缴费费率、缴费年限，以及在职退休人员比例。因为缴费基数与缴费费率在同一统筹地区是相同的，这意味着最低缴费年限这个指标具有重要作用了。最低缴费年限设置的长短与统筹地区的医疗保险费率有密切关系。同一统筹地区内，若医疗保险费率较低，基金收入较少，则需设置较长的最低缴费年限，相反则最低缴费年限可设置较短。最低缴费年限的设置还需综合考虑如下因素：一是统筹区域内参保人员中退休人员所占比例及变化趋势；二是参保者中退休人员的医疗费用支出情况及变化趋势；三是平均期望寿命变化趋势；四是单位和个人经济承受能力如何等。一旦设置了最低缴费年限，就可以更好的明确在职参保者缴费时间长短的预期，以及缴费人数和筹资总额，能更准确的测算和控制医疗保险基金的长期平衡。
最低缴费年限设置的初衷是增进社会保险公平性，使参保人权利和义务基本对应，弥补现行筹资机制的缺陷。医疗保险基金能否平衡的关键还是在于缴费水平与待遇水平的均衡，这也是最低缴费年限能发挥作用的基础。最低缴费年限的设置只能一定程度改善医疗保险基金的收支状况，但并不是维持基金收支短期平衡与长期平衡的主要办法，基金的长期平衡需要完善筹资与补偿环节的政策。
2. 对退休老人设计门诊统筹，更方便的满足老龄人口的就医需求。现行医疗保险制度的实践中，实行社会统筹与个人账户相结合的费用分担方式。个人账户的设置有以两江（江苏镇江、江西九江）为代表的“通道式”和大部分城市起步阶段采用的“板块式”两种模式。目前医疗保险个人账户支付模式主要是采取板块式。“板块式”中个人账户主要用于支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用，同时规定某些慢性病病种可由统筹基金支付一定比例。“板块式”的支付模式，为减少统筹基金的支出，门诊费用主要由个人负担，参保者患病后经济负担较重。且该模式重在保大不保小，存在诱导住院需求的道德风险，占用原本紧张的医疗资源。“通道式”中医疗费用首先由个人账户支付，无论大病小病、门诊或住院，在个人账户支付完后，参保人需要先支付年工资的一定比例，仍有超出部分的医疗费用就进入社会统筹，由社会统筹医疗基金负担大部分比例，个人负担小部分。该模式受诟病的地方主要在于刺激了医疗服务过度利用，造成了统筹基金的严重超支。
第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
第十八条、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
