时间：2022-11-18 15:17:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇卫生体制，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
摘要：什么标准能评价某一个国家的发展？ 我很干脆地说“健康”。不仅是我一个人，保证每个人都会说出只有“疾病，疼痛”存在时，就国家而言，发展这个词，就家庭而言幸福这个词慢慢地消失。自从我留学到中国以来通过四年里学国际经济与贸易的过程中研究了不少的国家为我国投资，他们看重我国自然资源，认为我们国经济近10年里快速发展。同时每次放假我回去发现，国家统计局发表的也是我国经济迅速发展，如：2011年人均GDP 从3000$增长至2012年的3508$，因此目前成为外资理想的投资地方。数据就是这个样子，但是人们的生活水平有没有提高是一个最重要考虑的问题。尤其是人们健康是最重要，解决这个问题的最重要方法是完善医疗卫生体制。改革开放以前和以后我国医疗卫生体制受到很大的变化，下面介绍蒙古国医疗卫生体制，其历程和存在问题。
关键词：蒙古国；医疗卫生体制；社会保障；经济
在2015年初，蒙古国人口刚达300万，其中有65.1%的人在城市，大约有34.9%为农村人口。蒙古国的医疗卫生服务体制是根据国家行政管理体制而逐渐建立的。乡层面基层卫生人员为助理医生或初级医生，在旗层面主要设置小型旗医院，病床大约在10-20 张。目前约有1400名乡初级医生在全国的300多家旗医院承担对当地游牧民与农村居民的初级和基本的卫生保健服务。省立医院与地区医院拥有200至300张床位，主要为居民提供的是二级医疗卫生服务。
一、蒙古国医疗卫生体制的历程与背景
（一）蒙古国医疗卫生体制的历程
蒙古国政府已作出了巨大努力，向当地居民提供现代化的医疗。在上世纪80年代，医疗是免费的，是通过一系列的诊所和医院提供。在农村地区，最低水平医疗服务是一个医疗站，配备了一名助理医师，在30-40公里半径间为人民提供医疗服务，这是一个Sum（等于县）医疗站。下一个是省总医院占地150到200公里半径。在系统水平越高，更多的医疗特点和诊断设备更。最低水平集中在急性护理，公共卫生工作，并借鉴了层次筛选病例。
蒙古的医疗卫生制度的建立与发展分为三个主要阶段：
1921-1940C建立初期蒙古国的现代医疗体系；
1941-1990C建立社会主义医疗卫生体制；
1991年至今，医疗卫生体制从计划经济向市场经济过渡。
由于巨大的努力在制备国家医疗服务，医疗人员和专业人员，建立农村各级医疗设施和集中的地区。1940年在省市的37医院有12个医生，159个开业医生，38个卫生技术人员，269个护士，157个开业医疗人员在农村地区曾经历了药品专项训练。此外，从1923开始进行医生和护士特殊训练课程，并在1934年人类医药学院成立，这标志着蒙古卫生服务的一个新时代的开始。
在1990 年蒙古国自从计划经济转移市场经济，当实行计划经济时蒙古国医疗卫生体系完全通过政府支持筹资并提供的。居民只能通过四级卫生服务机构享受免费的医疗卫生服务。国家目前将政府预算的8%-10% 或 GDP的5%-7%在医疗卫生领域利用。1990年蒙古国改革开放后实行市场经济以来，导致原来外援明显减少，从而促使了医疗卫生总费用占GDP比例1992年与改革开放的第一年相比下降了2.7%；并由于高通货膨胀及图格里格（蒙古国货币）贬值的影响，政府医疗卫生预算与原来医疗卫生预算相比，刚满足了实际值的60%至70%，各种药品与耗材出现短缺，在一定程度上影响了国内卫生体系的有效运行，从而卫生服务质量下降。原来的免费检查和药品以及急救车的服务不再是免费了，而开始收费等在医疗卫生机构中的支付方式也出现了变化。此外居民支付能力的不断下降影响了蒙古国医疗卫生服务的可及性。当时政府也开始意识到了只依赖政府筹资将会难以持续维持原始免费的卫生服务，因此卫生体制需要调整结构性的改革。
（二）蒙古国医疗卫生体制的背景
改革的目的是为了进一步建立一个能够持续而稳定发展的公平医疗卫生筹资体制。蒙古国政府需要将社会资源合理分配于医疗卫生领域，应保护居民当中那些脆弱人群与低收入人群的医疗卫生方面的可及性等。
改革开放为蒙古国带来长期经济发展的机会，可是同时带来法律方面的不利影响，尤其是在医疗体制方面到现在还有存在严重问题。实行计划经济时期我父母、爷爷奶奶，他们都说虽然没有今日这么高技术的发展，可是针对种种人群来说看病比现在容易得多，那时候社会上失业的现象很少，因此大部分人至少能享受部分医疗保险。可是改革开放以来的整整12年里蒙古国医疗卫生体制仍然处于落后地位。由于人口少，蒙古国家能享受各种福利的机会算是比较多，如：失业补助金、但是没有合理的配置，意思就是享受福利的人多，可是真正需要享受人的福利金额与其他人相同，主要是医疗保险方面。
二、蒙古国医疗卫生体制面临的挑战
（一）医疗卫生费用不断增长
由于蒙古国除了人口密度低的现象之外，药品、物资及医学仪器大部分从国外进口，卫生服务的费用总体上较高。建立了医疗保险制度有助于改进了医院筹资方式和渠道，但是由于住院服务按照床日为支付等医疗保险制度的不适宜导致卫生服务利用率的迅速上升。自1993年以来三年的时间内，在国内住院人的次数由37.6万人次上升至50.4万人次，从而使蒙古国医疗保险在经费的可持续性方面受到严峻挑战。因此，在1998 年与2002 年政府修改医疗保险法时，引进了5%-15%的国内医院的住院费用共付，住院之前可以采取预付制的支付方式。预付制是按照预先确认的数量来进行补助，而不涉及治疗的实际支出成本以及床位使用率，这种现象不得不促使了蒙古国需要改善医疗服务及其激励方面的机制。预付制实施后不久在居民平均住院，平均院的天数以及床位使用次数下降等出现了一些积极的结果。
（二）医疗保险方案有待完善
蒙古国医疗保险制度建立并实施以来已经有二十年了，可是其医疗保险方案还处于落后状态，需要进一步完善。一是医疗保险制度逐渐扩大到门诊服务。二是以个人为参保单位的现象已取代以家庭为参保单位替代。这种变化除了预防有些疾病发展成大病的同时也扩展参保者的自身受益面有利。三是进一步完善游牧居民的医疗保险基金及其筹集方面的相关制度。就我国而言，游牧居民占人口的相当比例，因此十分重要。四是优化国内私立医院与其他治疗中心管理以及加强其给付与准入管理。
（三）私立医疗卫生机构的迅速发展
由于医疗保险缺乏对医院、治疗中心等对医疗服务提供者的合适的统一规划与准入管理。私利医疗卫生机构与国有相比相对较快发展，到2013年为止蒙古国共有1321所私立医疗卫生机构，他们在国内占住院服务的38%。私利医疗卫生机构的迅速发展使患者在就医时有更多的选择，但是政府尚未建立统一的私利医疗卫生机构费用控制的机制，加上私利卫生机构的质量方面的问题，就目前蒙古国医疗保险体系而言，是一个严峻的挑战。（作者单位：首都经济贸易大学）
参考文献：
[1] 蒙古国国家统计局
[2] 蒙古国卫生部 http：//moh.mn/
[3] 娜琳. 蒙古国经济社会现状[A]. 东北亚论坛
[4] wpro.who.int/countries/mog/
党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。
1公共医疗卫生支出机制
界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者———医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。
2我国公共医疗卫生支出现状及存在问题
2.1我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。如图1所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看1990年卫生总费用为747．39亿元，人均值为65．37元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从2000年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短10年，卫生总费用从2000年的4586．63亿元猛增到2009年的17541．9亿元，人均卫生总费用从2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440．3元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如SARS、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。
2.2卫生总费用的结构分析卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出3部分构成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年为例，可大致看出我国卫生总费用结构的大体变化趋势。如图2所示。1990年，社会卫生支出在卫生总费用中所占的比重最高，为39．22％。在此后的几年，个人现金卫生支出在卫生总费用中一直处于领先地位，特别是2000年所占比重高达58．98％。政府卫生支出虽呈逐年上升的趋势，但在2002年以前，占卫生总费用的比重却在逐年下降，最低值为2000年的15．47％。一直到2003年比重才出现逆转，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突发，引起了政府部门对医疗卫生事业的高度关注。从2006年起，政府卫生支出及所占比重急剧攀升，到2009年，绝对量高达4816．3亿元，占卫生总费用27．5个百分点。
2.3我国公共医疗卫生支出存在问题探讨
2.3.1整体财力不足尽管我国卫生总费用绝对量在不断增加，但其占GDP比重在2009年以前一直低于5％，且增幅不显著，体现出公共医疗卫生投入与经济增长速度的不协调性。《2010年世界卫生统计》显示，即便是最高数值的2009年，也仅为5．15％。对比2007年西方发达国家的这一数据，我们发现，美国为15．7％，加拿大、法国、德国均在10％以上。由此可见，我国的卫生总费用占GDP比重无论是在横向上还是在纵向上力度都远远不足。
2.3.2居民个人医疗卫生负担过重尽管最近几年政府明显加大了医疗卫生的投入力度，但居民个人仍是公共医疗卫生费用的主要承担者，占卫生总费用的比重高达50％左右。而在一些发达国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，在我国，昂贵的医疗卫生费用依然是压在人民头上的一座大山，老百姓“看病难，看病贵”的问题迟迟得不到有效解决。
2.3.3政府公共卫生支出配置不合理从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。①从卫生事业经费使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。②本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。③由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。#p#分页标题#e#
3优化我国公共医疗卫生支出机制的几点建议
为了适应市场化改革的需要，改变公共医疗卫生支出项目不合理的局面，笔者对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制提出以下几点政策建议。
3.1增加政府公共医疗卫生支出对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革“以药补医”的机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
［关键词］公共利益；卫生体制改革；价值取向
［中图分类号］D6［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2008）10－0028－04
卫生事业是体现我国人权状况、社会经济发展水平的重要内容，关系到千家万户的健康，关系到人民群众生活的质量，其公益性已经为世界所公认。但是，当市场机制介入医疗卫生领域的时候，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。在市场经济条件下，医疗卫生体制改革必然要面对追求公益与追求私益的矛盾，以及由此所带来的卫生公平、社会公平等问题。因此，在当前医疗卫生体制改革的过程中，我们需要思考的问题是，在市场机制介入医疗卫生领域的条件下，什么是医疗卫生体制改革应追求的价值取向？政府在保证和维护医疗卫生的公共利益上具有什么样的责任？政府应如何发挥作用？如何在医疗卫生体制改革中实现公共利益的有效增进与公平分配？
一、公共利益的内涵及卫生事业的公益性特性
公共利益和大众福祉一直是社会进步和文明发展的关注焦点和产物，也是一般法律所追求的基本目标，在我国努力推行依法治国、依法管理的新的历史时期，公共利益当然成为公共管理及其政策的核心价值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指谁的利益？古今中外，不同研究领域的诸多学者对公共利益的内涵作出了不尽相同的理解。英国学者边沁认为，“共同体是个虚构体，由那些被认为可以说构成其成员的个人组成。那么共同体的利益是什么呢？是组成共同体的若干成员的利益的总和。”［1］美国思想家潘恩认为，“公共利益不是一个与个人利益相对立的术语；相反，公共利益是每个个人利益的总和。它是所有人的利益，因为它是每个人的利益；因为正如社会是每个人的总和，公共利益也是这些个人利益的总和。”［2］而美国学者庞德则认为公共利益是“包含在一个政治组织社会生活中并基于这一组织的地位而提出的各种要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高阶英汉双解词典》的解释，公共利益中的“公共”（public）意味着“公众的、与公众有关的”，或者是“为公众的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在这里，公众是一个集合名词，公众组成的群体可以看作是共同体。因此，公共利益与公众利益或共同体利益密切相关，它是一个与私人利益相对应的范畴。同时，也必须看到，共同体利益不一定是公共利益，公众利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一个不特定的群体，这种不特定的群体具有开放性，即“任何人可以，不封闭也不专门为某些个人保留”。这种“公共性”原则意味着只要大多数不确定数目的利益人存在，即属于公益。所以，公共利益就是能为一定社会群体中不确定的多数人所认可和享有的利益。
公共利益的内容相当广泛，涉及到社会生活的方方面面，凡是与人们生活有关的，能够为多数人共享的领域或范围，公共利益都可能存在。其中，医疗卫生事业就是一项重要的内容。世界上几乎所有的国家都强调其卫生事业的公益性，更有甚者将其视为一种福利事业，免费或者低价向全体公民提供。承认医疗卫生是公益性事业，追求公共利益已经成为医疗卫生事业发展与改革的基本价值取向。医疗卫生服务乃国民维持正常生存所必需，也是社会经济可持续发展的客观要求。其公益性主要表现在两个方面：一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益；二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富。“身体是革命的本钱，健康是财富的源泉”，国民能否有健康的身体素质与整个国家的繁荣富强息息相关。医疗卫生不仅具有促进个人发展的本体功能，同时具有促进社会发展的社会功能。因此，医疗卫生事业不仅是一种保证和实现个人利益的活动，更是一个国家和社会为了实现和保障社会公共利益的基本途径。所以，医疗卫生事业的发展与改革必然包含着符合公共利益的基本价值观念和行为规范要求，医疗卫生的目的必须符合国家与社会的共同利益，代表着整个社会和公共的要求与利益，而不是任何个人或者集团的利益。改革在本质上是关系大多数人利益的公共性问题，其制定和存在的理由是对公共利益进行合理有效的选择、分配和调节。因此，改革必须以公共价值为基础，以公共利益的实现为其效果的衡量标准，确保公共利益的增进和合理分配是改革的最终归宿，尤其是关乎民生的医疗卫生体制改革。
二、医疗卫生体制改革中公共利益价值取向的偏离
在我国医疗卫生体制改革的进程中，市场机制介入医疗卫生领域已成为不争的事实。市场机制的介入，意味着公共利益的主要的和现实的物质表现形式――医疗物品与医疗服务的供给和提供的模式发生了变化，也意味着公共利益的实现方式发生了变化。在计划经济体制下，医疗卫生活动的公共利益是利用政府的强制机制，通过由政府垄断提供医疗卫生服务来实现的。在政府垄断提供医疗卫生服务的背景下，医疗卫生服务被界定为纯公共物品，政府既是医疗卫生的举办者，又是管理者，通过医疗卫生活动追求公共利益是政府的责任。由于政府本身就是为了实现公共利益而建立的行使公共权力的组织，它主要使用纳税人的钱来举办医疗卫生事业，它所提供的医疗卫生经费主要来自于公共财政。这样，医疗卫生活动追求公共利益就成为一个必然结果。但是，随着社会主义市场经济体制的建立与完善，政府与市场、政府与公民社会的关系发生了变化，这种变化必然引发政府与医疗卫生关系的变化，并对医疗卫生体制改革的公共利益价值取向提出挑战。
从我国医疗卫生体制改革的实践中，我们可以发现医疗卫生体制改革并没有起到实现社会公共利益，没有实现其追求的公共性目标。医疗卫生服务出现严重的两极分化，公平性大大降低。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，从总体上讲，医疗卫生体制改革是不成功的。国家卫生部副部长、党组书记高强表态“不能把医疗服务变成牟利的工具”，事实上是对医疗卫生体制改革偏离公共利益取向，呈现商业化、市场化倾向的批判。我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离主要表现为：
1．政府财政投入不足，群众医疗负担增加。公共利益的实现需要相应的政府财政予以保证，我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离与政府卫生财政投入的逐年减少密切相关。高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％，这使群众承受了更多的医疗负担。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10％，其中的80％～90％由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45．6％（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我国的水平。政府卫生支出的减少必然伴随着群众卫生支出的增加。据统计，1980至2000年间，尽管卫生总费用在增加，政府对卫生的投入绝对量也在增加，但是卫生费用的结构却发生了很大的变化，政府卫生支出占卫生总费用的比重由36．4％下降到14．9％，居民卫生支出所占比重却由23．2％上升到了60．6％。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778．9亿元，仅占18．1％；社会卫生支出3210．9亿元，占32．6％；居民个人卫生支出4853．5亿元，占49．3％。据世界卫生组织2000年的调查，在191个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188位，即倒数第4位［5］。
2．卫生资源配置不公平。市场机制介入医疗卫生领域，必然鼓励对效率、效益和多样化的追求。这种追求在提高医疗质量和效益的同时，却给实现卫生公平带来了新的问题。在市场介入的条件下，追求私益与资本的寻利性将会使卫生资源的配置形成有利于追求利润的态势，卫生资源将会流向那些能够给医疗卫生服务提供者带来最大化利润的地区、群体和个人，从而在地区之间、医疗卫生机构之间、个人之间造成卫生资源配置的不公平和医疗卫生事业发展的不均衡。我国政府将“人人享有卫生保健”作为医疗卫生体制改革的基本目标，而人人享有基本医疗卫生服务的一个重要着眼点是促进公平。然而，实践中的医疗卫生体制改革却背离了这一价值目标。从城乡来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市（北京高达85％），城市卫生资源的80％集中在三级甲等医院。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。
3．医疗卫生保障严重不足及享有不公平。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。48．9％的人该看病而没能看病，29．6％的人应该住院而未能住院。一些贫困地区因病致贫、因病返贫占贫困人口的2／3。2006年，中国社科院的《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65．7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1／4的受访者因为无力支付医疗费用而弃医。改革开放以来，在农村，随着农村合作医疗的衰落，绝大部分农村居民失去了社会医疗保障，变成了完全的自费医疗者。而在城市不同收入人群医疗保险覆盖方面，高收入者覆盖面极广，低收入者覆盖面极窄，医疗保障成为“富人的俱乐部”，公平性大大降低。
4．公立医疗机构公益性质淡化。在市场介入医疗卫生领域的条件下，医疗卫生活动不再必然导向公共利益。在市场领域，市场运作机制是由市场主体通过自主自愿机制追求私益，追求私人利益的满足和利润的最大化是市场活动的内在法则。只要资本选择提供具有私人物品属性的医疗卫生产品或医疗卫生服务，并按照市场机制进行运作，资本的寻利性就会自觉地通过医疗卫生活动追求私益和利润的最大化。这必然导致医疗卫生领域中出现追求公益和追求私益的矛盾，医疗卫生活动也难以必然保证其公益性。政府设立医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。据统计，我国95％的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。
三、政府责任与医疗卫生体制改革中的公共利益
古希腊哲学家亚里士多德在《政治学》一书中指出：“依绝对公正的原则来判断，凡照顾到公共利益的公众政体就都是正当或正宗的政体；而那些只照顾统治者们利益的政体就都是错误的政体或正宗政体的变态（偏离）。”［6］法国启蒙思想家卢梭也提出，建立于社会契约之上的国家和政府乃是一种公共人格，其活动的意志是一种“公意”，这种公意反映了全体人民的共同利益；政府应该为实现公共利益而存在，公共政策必须服务和增进公共利益，这是对政府行为最基本的约束性义务和责任［7］。在对国家事务、社会事务、行政事务等方面进行管理的过程中，政府的基本任务就是处理个人与集体、不同社会集团、不同社会阶层之间的关系，寻找在多元的利益冲突中的共同基点――公共利益。由此可见，公共行政权力与公共利益密切相关，政府行使公共权力的根本目的就是使社会公共利益实现最大化，并对公共利益进行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍卫者，公共利益是政府存在的宗旨和归宿，公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程。对公共利益的追求，使公共行政获得了公共性，也使政府获得了存在的合法性，因此，维护和增进公共利益是政府的基本责任。这一点，在医疗卫生体制改革中显得尤为重要。
上世纪70年代后半期以来，西方各国公共管理领域掀起了一场声势浩大的“新公共管理”运动。“新公共管理”作为一种思潮与实践模式，它强调使用私人部门管理（工商管理）的理论、原则、经验、方法和技术，引入市场竞争机制，注重结果或绩效管理而非过程管理，提倡顾客导向和改善服务质量。在新公共管理理论的引导下，市场的势力再度抬头，政府在凯恩斯观点时期的成长和作用受到高度质疑和批评，解除管制、减少政府干预、扩大市场作用的改革在世界范围内的各个公共管理领域扩展，医疗卫生领域也不例外。在全球行政改革浪潮的影响下，我国政府管理医疗卫生事业的职能和角色发生了变化。政府角色和作用的转变是与“解除管制”、“市场化”以及“质量和效率”等概念联系在一起的。政府减轻了对公共医疗卫生的直接控制，从对医疗卫生的微观管理转变为宏观调控，即由医疗卫生事业的举办者向医疗卫生的管理者转变，政府通过一系列政策手段来实现对医疗卫生的监督与管理，减少对医疗机构的财政、人事等方面的管制，以市场力量取代政府干预，将更多的权力下放给医疗机构，赋予它们更大的管理弹性。
我们在肯定改革带来的优势的同时，应该把更多的目光关注于它所产生的负面影响，即当前的一些改革措施在一定程度上不利于维护公共利益。这不仅仅表现在以市场化方式运作医疗卫生事业，也体现在政府对医疗卫生经费的投入以及对社会弱势群体的医疗保障方面。从许多国家以市场化改造医疗卫生体制的改革来看，一个主要的出发点就是缓解政府的财政压力。但是，以市场化为指导的医疗卫生体制改革，在减轻政府财政负担的同时，却有可能使政府推卸或转移应有的责任；在提高效率和效益的同时，却有可能忽视社会弱势群体的公平。这一切必将损害社会的公共利益，并最终使政府失去其存在的合法性。在医疗卫生体制改革的过程中，政府具有维护和增进社会公共利益的重要责任。公共利益的增进与实现不能单纯依靠自由市场原理，“看不见的手”的假设并没有揭示公共利益的本质，也不可能自动导致公共利益的实现。现代经济学原理已经表明，由于存在外部性、信息不对称以及自然成因，“对个体来说是妥善的行为，有时对整个国家来说却是愚蠢的事情”［8］。也就是说，单纯依靠市场机制不可能维护和实现卫生事业的公益性，在一定的场合中它甚至会失效，为此，政府必须在医疗卫生体制改革中承担维护公共利益的重任，确保公共利益的有效增进与公平分配。
四、医疗卫生体制改革中公共利益有效增进的制度安排
医疗卫生体制改革中公共利益的实现，政府负有不可推卸的责任，但是这并不意味着政府是公共利益的唯一维护者和分配者。现代政府“治理”理念也显示，政府不是公共利益唯一的维护者和提供者，非政府组织和公民的参与同样可以有效增进公共利益。在医疗卫生体制改革中，为了维护和增进社会公共利益，坚持公共利益的价值取向，必须加以全面考虑，综合治理。
1．在改革目标上，政府不仅要追求效率，更要追求社会公平与正义，把维护公共利益，保障社会公平作为基本职责。台湾学者萧武桐说，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他将公共行政的“公共哲学”概括为三层含义：一是在民主制下为公共利益服务，以公共意志与公共价值为行政决定的论证；二是行政裁量权的公众取向；三是为提倡公平观念的公共行政理论［9］。因此，从性质上分析，政府改革的目标只能是公共利益。在医疗卫生体制改革中，政府虽然不应垄断医疗卫生资源与医疗卫生服务的提供，但是，政府维护与增进公共利益、保障社会公平的传统责任和职能是不能放弃的。特别是市场机制介入医疗卫生领域的情况之下，更需要政府发挥有效作用，保障社会公共利益，并对社会公共利益进行合理、公正的分配。这种有效作用的发挥，首先，表现在要坚持卫生事业的公益性，保证卫生经费投入，保障社会中的弱势群体获得平等的就医机会，人人享有初级卫生保健，为社会其他管理主体提供制度化的途径，以及通过评估制度、财政制度以及宏观的政策调节实现社会统一性。其次，政府要以身作则，通过改革，逐步建立公正廉明、办事公道、勤政为民、公开民主、高效运作的政府机构，以便在全社会中树立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社会积极开展以社会公德和公共生活伦理为核心内容的教育，开展遵纪守法教育，加强法制建设。
2．建立完善的监督机制。在医疗卫生体制改革中，一个重要的方面就是市场机制进入医疗卫生领域。在市场条件下，更多的权力从政府转移到具体医疗机构和个人手中，更多的民间资本、非政府组织、营利性组织进入医疗卫生领域。显然，医疗卫生领域内的分权与放权在提供给医疗机构和个人更多的选择性、灵活度的同时，也加大了差异性和多样性；更多的民间资本的介入在缓解卫生投入不足的同时，也因为资本的寻利性而不可避免地带来对利益和利润最大化的追逐。因此，为了保证卫生事业的公益性，应建立完善的监督机制。首先，建立对政府运行的监督机制。在理论上政府应该有效增进和公平分配公共利益，但在实践中又并不必然地反映公共利益。因为政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性会扭曲改革的公共利益取向。政府的扩张性自利，不论是政府官员个人的自利，还是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是违法的，因此必须建立对政府运行的监督机制，否则公共行政权力会产生异化，卫生政策的公共性会大大弱化，政府会变质。其次，建立对公共医疗卫生机构运行的监督机制。在鼓励社会资本进入医疗卫生领域的同时，对医疗卫生机构的权能要进行必要的限制，政府对医疗卫生机构的监督与指导不能因市场的介入而弱化。如政府要对进入医疗卫生领域的社会资本进行必要的监督，防止资本的寻利性造成对公共利益的损害。
3．发挥非政府组织、公民社会的作用，建立公共利益实现中政府与社会的合作机制。现代国家，公共利益仍是政府政策的核心。根据现代治理理念，政府与其他组织的运行逻辑是“以谈判为基础，强调行为者之间的对话和协作以便更好地提供公共物品和服务来促进公共利益更好的实现”［10］。因在实现公共利益方面，不仅市场会失灵，政府同样会失灵，多元化的网络管理体系会促进公共物品和服务的优质供给与公共利益的更好实现。首先，建立公共利益表达机制。公民社会要求通过公共利益表达机制使政府的行为符合公共利益，政府权力必须以保障公民权利为基础，以关注社会需求和民意诉求为起点。这就要求建立和完善利益表达机制，以充分了解不同社会利益群体的不同利益需求，并在意见综合和决策中加以协调，形成有利于公共利益实现的公共政策。因此，改革应广泛听取并充分尊重各利益的相关者的意见和建议，确保公共利益真正体现民意。医疗卫生体制改革关系到公众切身利益，吸纳民意进入政府公共决策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保证医疗卫生体制改革符合公众利益。造成医改“基本不成功”因素是多方面的。但有一点必须看到，那就是当初的医改方案基本是几个相关部委“闭门造车”的结果，缺乏公共利益的表达机制。其次，建立政府与社会共同参与的公共利益实现机制。公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程，在实现公共利益最大化的社会管理过程中，反对国家一元中心，强调发挥民间组织、非政府组织、非营利组织、企业组织的作用，建立政府与社会共同治理的伙伴关系，实现合作行政。市场失灵、政府失灵和非政府组织失灵的共存表明，在实现社会公共利益的活动中，仅有市场，或仅有政府，或仅有非政府组织都是不够的。应充分发挥政府、市场和非政府组织的作用，建立新的公民与政府、市场之间的联系与交往方式，寻求政府、市场和非政府组织在实现公共利益过程中的协同，建立公共利益实现的多中心体制和互补机制。在医疗卫生体制改革的过程中，我们不仅要发挥政府维护和增进公共利益的作用，更要发挥企业组织、非政府组织等社会力量在实现公共利益中的作用，建立政府与社会互动的公共利益实现机制。
参考文献：
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为贯彻落实国家和省医药卫生体制改革工作精神,扎实推进我市医药卫生体制改革工作,对照我市—医药卫生体制改革任务分解工作,我委结合我市实际,主要完成以下几项工作:
一、做好我市医药卫生体制改革项目资金测算工作
按照市政府的统一部署,我委积极配合市财政局做好我市—海口市医药卫生体制改革资金测算工作。主要做好农村标准化卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、职业病防治、疾病预防、卫生监督机构等卫生医疗设备购置、农村普及卫生厕所等项目资金的测算工作。
二、进一步完善基层医疗卫生服务体系
为了加快我市村卫生室标准化建设,不断提高标准化率,我委结合我市财力,将我市农村卫生室标准化建设项目列入为民办实事项目,并安排资金200万元,项目已完成,我市农村卫生室标准化率已达50%以上;演丰乡镇卫生院中央投资100万元,我委已及时下达资金,现该项目主体已完工,正在进行装修阶段。
三、努力促进基本公共卫生服务逐步均等化
1、积极筹措市一批卫生重点项目建设。主要完成市120急救中心、疾控中心、中医院、人民医院、旅游医疗服务保障中心项目建设资金,确保项目顺利实施。目前除旅游医疗服务保障中心项目主体封顶装修外,其他项目都已竣工投入使用,我市群众“看病贵、看病难”问题得到明显改善,我市医疗卫生水平上了一个新的台阶。
2、加快市皮防中心疗养院项目建设。市政府投资项目计划安排该项目建设资金500万元,项目总建筑面积3000平方米。项目建设资金我委已下达给市卫生局,现由于项目用地有调整,项目正在开展前期工作。
3、推进秀英区疾病预防控制中心办公综合楼项目建设。市政府投资项目计划安排该项目建设资金350万元,项目总建筑面积5000平方米。该项目我委已安排100万元,区财力也安排了400万元,项目已落实资金合计850万元。现项目正在进行招标阶段。
4、抓好建国等四个社区卫生服务中心中央投资项目建设。中央投资资金900万元我委已及时下达给市卫生局,目前四个社区卫生服务中心项目中建国卫生社区已完工,海秀社区已开工,城西社区前期工作已完成并准备开工,国兴社区正在项目概算审批阶段。
5、做好农村普及卫生厕所工作。下达农村改厕专项资金200万元,完成农村6000户家庭厕所改造工作。
6、做好我市医改项目投资计划编制工作。我委已将50家农村卫生室标准化项目,卫生信息化“一卡通”项目,农村改厕项目,以及乡镇卫生院、职防、皮防、疾控、卫生监督机构等设备购置列入市政府投资项目计划,计划安排基本建设资金万元。
四、存在主要问题
1、部分医改项目前期工作滞后,影响项目按时开工。如:四个社区卫生服务中心项目中的国兴社区项目,至今项目初步设计及概算仍未按要求编制完成报审。
2、我委列入年度计划的医改项目资金,计划下达后但资金未能到位,影响了项目的按原计划实施。如:我委列入市政府投资项目计划并下达市卫生局的医改基本建设资金计划万元,目前实际到位资金只有1000万元。
五、相关建议
在即将过去的一年里，全市卫生工作以“三个代表”重要思想为指导，坚持科学发展观，围绕解决群众看病难、看病贵问题，努力推进医疗卫生体制改革，各项工作取得了积极进展。
一、以乡镇卫生院建设为重点，健全农村医疗保健体系。今年，市委、市政府决定集中时间、集中力量对58所房屋建筑不达标政府办卫生院进行改造。各县、区按照“统一规划、统一标准、统一建设”的原则，切实加强组织领导，加大投入力度，强化监督管理，乡镇卫生院建设进展顺利。截至11月底，已竣工投入使用26所，主体完工11所，乡镇卫生院内外环境和医疗条件得到明显改善。切实做好卢龙、抚宁新型农村合作医疗试点，20xx年两县参合农民61.74万人，参合率分别为68%和81%，筹资总额1853.21万元。截至11月底，28.8万参合农民得到医疗费用补偿，补偿金额1694.31万元，其中报销万元以上的35人。
二、大力实施医疗惠民工程，缓解群众“看病贵、看病难”。今年，我们确定军工医院为惠民医院，并在二级以上公立医院设立了惠民病房，对城乡低保人群、农村“五保户”及特困人群实行“一减三免”（免挂号费、减收检查费、治疗费、床位费）。同时，在县级以上医院实行了检查结果互认制度和单病种质量费用等惠民政策，开展了药品、医用耗材集中招标采购，共为群众减免医药费1500万元，减轻了患者的经济负担。同时，充分利用现有卫生资源，积极开展社区卫生服务工作。截至目前，三个城市区共设立社区卫生服务中心17个，社区卫生服务站100个，社区卫生服务从业人员800名。一年来，共建立居民健康档案20万份，开展义诊、健康咨询50余次，极大地方便了群众就医。
三、加快公共卫生体系建设，增强突发公共卫生事件应急处置能力。经过几年的努力，到今年11月份，5个疾控中心、5个传染病院(区)和1个紧急救援中心国债建设项目全部竣工并投入使用，总投资6000多万元，公共卫生基础设施条件明显改善。继续推进县(区)卫生监督体制改革，××关区、××县和××*经济技术开发区完成了疾病预防控制中心和卫生执法监督所组建，三区也都制定了改革方案。加强市级医院建设，市第一医院外科楼已于10月动工，市妇幼保健院妇科大楼正在进行规划、立项，市中医院迁建也被列入市政府议事日程。整合医疗急救资源，对医疗救治工作实行统一指挥、协调联动，组建了市卫生应急调度中心，目前正在进行人员招聘，今年底或明年初即将投入使用。
20xx年全市卫生体制改革的总体思路是：以科学发展观为统领，以解决群众“看病难、看病贵”为目标，强化政府职能，坚持公益性质，推进卫生体制机制改革和制度创新，促进卫生事业与经济社会协和发展。
一、全面推进农村卫生工作，保障农民基本医疗需求。在调查研究，统筹规划的基础上，加大财政投入，力争用2年左右的时间使全市乡镇卫生院装备全部达到基本配置标准。加强村卫生室建设，开展村卫生室标准化建设试点，逐步改善村卫生室散、乱、差的状况。实施农村卫生人员素质提高工程，制定优惠政策，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构卫生技术人员到农村服务。强化继续医学教育，有针对性地开展业务知识和技能培训。深化人事管理制度，实行全员聘用制和乡镇卫生院院长招聘制，有计划地清退乡镇卫生院卫生技术岗位上的非卫生技术人员。扎实推进新型农村合作医疗，加强对两县新农合试点工作的督导和技术指导，确保明年1月1日正式启动。认真总结××、××两县经验，扩大保险病种，调整报销比例，加强医疗监管，确保4县新农合参合率达到80%以上，使更多农民受益。同时，开展调研，摸清底数，积极探索三个城市区农民医疗保障体制建设的新路子。
二、大力发展社区卫生服务，为城市居民提供便捷、优质的卫生服务。制定《全市发展城市社区卫生服务工作实施意见》，提出全市社区卫生服务发展的总体目标、设置规划和相关政策，做到目标明确、布局合理、功能完善。要强化政府责任，切实落实城市人口每人每年10元的社区卫生补助标准。充分利用现有卫生资源，整合城市医疗机构。公立医疗机构要主动参与社区卫生服务，承担相应责任，部分二级、一级公立医院要转型为社区卫生服务中心(站)。同时，鼓励和支持社会力量参与，举办不以盈利为目的的社区卫生服务机构。加强监督管理，建立健全内部激励机制和外部监管机制，规范服务行为。采取政府购买服务的方式，按提供卫生服务的质和量核定财政补助。20xx年，三个城市区要建成4-6个规范化社区卫生服务中心，覆盖社区居民健康档案建档率达100%，力争使30%的城市居民能够享有“六位一体”的综合卫生服务。
三、实施医疗惠民工程，有效缓解群众“看病贵、看病难”。各级公立医 院要坚持公益性质，努力控制和降低医疗费用。继续确定军工医院为惠民医院，二级以上公立医院都要设立惠民病房，为低保人员和特困患者提供医疗服务，实行“一免三减”政策。继续推行辅助检查检验结果互认制度和单病种质量费用综合管理，并逐步扩大医院和病种范围。规范药品集中招标采购，进一步降低药品价格，切实减轻群众的经济负担。要改革和完善经济核算制度，严禁职工分配与经济收入直接挂钩，坚决禁止科室承包、开单提成、小金库等违规行为。加强市级医院建设，充分发挥龙头和辐射作用，市第一医院外科楼年底前要完成主体，市妇幼保健院产科楼年内要动工兴建，启动市中医院整搬迁改造。
四、加大监督管理力度，促进卫生事业健康发展。各级卫生行政部门要进一步转变政府职能，强化宏观调控和依法监管能力。实施区域卫生规划，整合城乡卫生资源，合理布局卫生机构，实现全行业监管。建立医院评价和巡查制度，定期对各类医疗机构的医疗质量、医疗收费进行监督检查，检查结果向社会公布。加强对医疗服务、食品卫生、职业卫生、学校卫生、放射卫生的监督管理，确保人民群众身体健康和生命安全。
一、指导思想和基本原则
深化医药卫生体制改革的指导思想是:以“三个代表”重要思想为指导,以建立适应社会主义市场经济要求的医药卫生体制为目标,尊重医药卫生事业发展规律,充分发挥市场机制的作用,破除垄断体制,引入竞争机制,优化卫生资源配置,增强医疗机构的生机和活力,营造公平、有序的竞争环境,促进医疗卫生事业快速发展,使人民群众享有质量优良、费用合理的医疗服务。
深化医药卫生体制改革的基本原则是:坚持政府履行卫生职责与运用市场机制兴办卫生事业相结合,合理确定政府举办医疗机构的数量与规模,积极引导社会资本进入医疗卫生服务领域;坚持经济效益与社会效益相结合,既要确保基本医疗服务的供给和质量,又要保障投资者的合法权益,不断满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求;坚持改革与发展相结合,大胆创新,稳步推进,规范操作;坚持转变政府职能与加强行业监管相结合,加快管办分离步伐,实行卫生全行业管理。
二、大力深化公立医院管理体制和运行机制改革
各级政府要按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求,优化卫生资源配置,合理确定公立医疗机构的规模和数量,重点办好代表区域水平的综合性医院,具有专科特色的中医院、妇幼保健院,覆盖一定区域的传染病、精神病等专科医院。对资源配置不合理、经营管理不好、服务效率低下、区域同类性重复明显的公立医院,积极引入社会资金,从结构与数量上进行调整。
保留的公立医院定性为社会公益类事业单位,以增强活力、提高效率为目标,不断深化管理体制和运行机制改革。
(一)建立出资人制度,积极推进管办分离。
明晰公立医院产权关系,将其资产纳入国有资产管理范围,并按照管资产与管人、管事相结合的原则,建立出资人制度,落实医院的法人自。在国有出资人代表尚未明确之前,暂由原主管单位代行出资人职能,承担出资人责任。
有条件的地方,可试行组建国有独资的医疗投资发展公司,创新公立医院的产权管理模式。医疗投资发展公司经同级政府或国有资产管理部门授权,作为国有资产出资人代表,经营管理现有公立医院中的国有资产及财政对公立医院建设的新增投入,并承担相应的职责。
(二)完善院长负责制,落实院长经营自。
公立医院院长的选聘由出资人决定。院长的任职资格条件由省卫生行政部门制定,适用全省。院长的选聘可采取直接聘任、公开招聘、推选、委任等多种方式。医院行政副职的选聘由院长提名,出资人决定。院长在院内具有充分的人事、分配及经营自。院长对出资人负责,以社会效益为首要目标,不断提高医疗服务水平,努力提高国有资产的使用效率。
建立科学合理的院长任期目标考核制度。院长的报酬主要与社会效益以及国有资产的使用效率挂钩,由出资人确定。积极探索效益工资和年薪制等多种报酬实现形式。
(三)创新人事分配制度,完善社会保障机制。
改革公立医院人事制度,打破人员身份限制,由身份管理向岗位管理转变,建立全员合同聘用制。机构编制部门、卫生行政部门主要对医院人员编制和卫生技术人员从业资格实施管理,医院有权根据医疗业务的需要,自主聘用员工。
改革分配制度。现行工资作为档案工资进行管理。员工的工资福利由医院根据劳、责、绩、效综合考核,按照绩效优先、兼顾公平的原则,在核定的工资总额内,自主确定工资分配方案,合理拉开分配档次。
各级政府应加快建立事业单位的社会保障制度,促进公立医院员工由“单位人”向“社会人”转变。公立医院员工养老、医疗保险待遇按当地事业单位政策执行。解聘分流人员按当地事业单位的改制政策妥善处理。
(四)优化资源配置,充分发挥公立医院的综合服务能力。
打破部门和行政隶属关系的界限,鼓励各类医疗机构在业务、技术、人才、资金等方面开展多种形式的联合、重组。对部分中小型公立医院,可区别不同情况,整体进入综合性医院或转为专科医院、社区卫生服务机构,也可以通过联合重组进行资源整合,提高规模效益。鼓励城镇综合性医院向社区和农村延伸,与社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行多种形式的合作,建立“双向转诊”制度,增强基层卫生服务能力。有条件的地方,可以综合性、高水平的大型医院为龙头,以资本和业务为纽带,组建医疗集团,整合医疗资源,提高资源利用效率。
(五)加大财政投入,扶持公立医院发展。
各级政府要加大对公立医疗机构基本建设、大型设备购置和维修、重点学科建设以及执行政府指令任务等方面的投入,确保公立医院稳定、健康发展。同时,要改革完善财政投入方式,切实提高财政资金的利用效率和社会效益。
允许公立医院在做好基本医疗服务的同时,开展部分特需医疗服务。公立医院发展、改造所需征用土地、置换土地,参照当地公办学校的有关政策执行。
乡镇卫生院也要合理调整和优化布局,原则上一个建制乡镇保留一所政府举办的卫生院。保留的乡镇卫生院,参照上述有关原则和具体做法深化内部运行机制改革。对其余的乡镇卫生院,可以因地制宜地选择不同形式,大力推进产权制度改革。乡镇卫生院深化改革的具体实施办法另行制订。
三、积极鼓励发展多种形式的民办医院
民办医院是指由社会资本为主投资兴办的具有一定规模的医疗机构。民办医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围,享有与公立医院同等的法律地位,履行相应的社会义务。积极鼓励社会资本到医疗资源相对薄弱的地区投资兴办医疗机构,在大中城市重点引导发展具有较高水平、较大规模的综合性医院和专科医院。
民办医院的设置由各级卫生行政部门审查批准,其设立条件、资质审核、审批程序等与公立医院相同。积极吸引外国医疗机构、企业和其他经济组织以及香港、澳门、台湾地区的投资者在我省投资举办合资、合作医疗机构,以学习借鉴国际先进管理模式和服务模式,补充和改善当地在医疗服务能力、医疗技术、资金和医疗设施方面的不足。中外合资、合作医疗机构的设置审批按国家有关规定执行。
(一)选择部分公立医院改制为民办医院。
公立医院改制为民办医院,是发展民办医院的重要内容和重要途径。各级政府要积极稳妥地选择部分公立医院通过产权制度改革,改制为多种形式的民办医院。
公立医院改制,必须认真做好资产评估、产权界定、资产提留、不良资产核销、非经营性资产剥离等各项基础性工作。国有资产出让必须贯彻公开、公平、公正的原则,向社会整体出让的价格一般不得低于评估价,所获收益在安置职工后的结余仍用于发展医疗卫生事业。国有资产管理部门应加强对改制公立医院国有资产处置的监督和管理,切实防止国有资产流失。
实行产权制度改革的公立医院,原则上国有资产应全部退出。国有资产一次性退出有困难的,经批准,可以有偿使用国有资产的形式支付占用费。也可探索通过整体租赁、委托经营等形式,向社会转让公立医院经营权,搞活内部经营机制。
公立医院改制后,确需以股权形式保留部分国有资产的,应按照国家有关国有股权管理规定,报财政部门办理有关手续,并明确国有出资人;涉及事业单位非经营性资产转为经营性资产的,应办理相关手续。
公立医院改制或向社会转让经营权,要依法转换医院职工的劳动关系,全面推行劳动合同制(聘用制)。公立医院改制时已离退休人员原有待遇不变。对改制过程中的分流人员,按照有关规定予以妥善安置,其经济补偿、提前退休标准、各类人员的社会保险衔接及经费保障,均按照当地事业单位改制的有关政策执行。
公立医院实行产权制度改革后,原则上核定为营利性医疗机构。但对符合区域卫生规划,主要提供基本医疗服务,执行政府规定的医药指导价格,所获收益主要用于改善医疗卫生服务条件的,可核定为非营利性医疗机构。
公立医院的产权制度改革,由当地政府统一组织实施。公立医院改制后列入民办医院范畴,适用政府有关民办医院的政策规定。
(二)鼓励社会资本投资兴办民办医院。
新设立的民办医院(含中外合资、合作经营医院),原则上定为营利性医疗机构。其中确实符合相关条件的,也可定为非营利性医疗机构。营利性或非营利性民办医院均可根据劳动保障等部门的规定,申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。
民办医院在获得执业许可证后,定为营利性医疗机构的到工商行政管理部门进行工商注册登记,定为非营利性医疗机构的到民政部门进行民办非企业单位登记。
非营利性民办医院的医疗服务执行政府指导价,同时按照有关规定,享受税收优惠政策。财务管理执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关规定。卫生行政部门要会同审计部门,建立对非营利性民办医院财务管理的有效监督制度。
营利性民办医院可根据服务成本,自主确定其医疗服务价格,依法开展相关业务活动。财务管理方面执行企业的财务、会计制度。其收入直接用于改善自身医疗卫生条件的,可按国家有关规定享受税收优惠政策。
民办医院的建设应符合土地利用总体规划并纳入当地城镇建设规划,在征用土地和减免建设配套费等有关规费方面,享受与公立医院同样的优惠政策。土地使用性质发生变化时,按国土资源管理的有关规定执行。
营利性民办医院产权按“谁出资,谁所有”进行界定。非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内也按上述原则界定,五年后自愿继续保留非营利性性质的,其产权暂按如下方式界定:举办者对医院的原始投资属于举办者所有;民办医院中的国有资产投入部分属于国家所有。民办医院资产的增值部分包括受赠的资产属于医院法人所有,在医院存续期间由医院支配,用于医院的发展,医院投资人无权另行处置。民办医院在用人方面享有充分的自。民办医院人事档案可由当地人才交流中心进行托管。民办医院在人才引进、技术职称评定、参加学术组织及学术活动、政策知情等方面,享有与公立医院同等的待遇。营利性民办医院可自主确定收入分配标准和方式。非营利性民办医院的收入分配比照公立医院办法管理,在工资总额限额内自主确定收入分配,合理拉开收入差距。
民办医院应建立健全规范的法人治理结构、完善的财务制度和有效的管理制度,自觉接受卫生、财政、劳动保障、药品监管、物价、工商、民政和审计等相关部门的监督。民办医院职工应按照国家有关规定参加养老、医疗等社会保险。
民办医院必须承担当地政府交办的预防保健工作,承担县级以上政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务,当地政府以购买服务的方式在经费上给予合理的补偿。民办医院应当发扬人道主义精神,对无主病人、特困病人等给予力所能及的帮助,期间所发生的费用可由当地公共卫生救助基金给予适当补偿。当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时,民办医院有义务执行政府指令任务,政府视情予以政策优惠或经费补助。
四、采取措施,切实降低过高的医药费用
加快开放药品零售市场。规范药品市场准入条件,对零售药店的设立实行核准制,不限数量,不论公私,不定距离,鼓励发展零售药店。零售药店按有关部门规定,自主申请列入医保定点药店的范围。
进一步规范推进公立医院药品集中招标采购。扩大医院用药招标品种范围,城镇职工基本医疗保险用药目录中的药品和临床普遍采用、采购量较大的非基本医疗保险用药,都应纳入招标范围。加强中标药品的价格管理。对招标采购的药品,根据单位价格高低采取差别差率的办法顺加作价,以中标价为基础加购销差率确定招标药品的零售价格。加强对中标药品使用情况的监管。对不使用中标药品、不按政府核定的招标药品价格销售药品的,医保部门在经费结算时不予列入医疗保险支付的范围。自费用药的非医保人员有权对上述违规行为或价格歧视行为进行投诉。
逐步理顺医药价格体系。按照医药费用“总量控制,结构调整”的原则,参照招标药品的价格管理办法,对药品价格实行顺加作价,切实降低“虚高”的药品价格,不断减轻患者的药费负担。合理调整医疗服务价格,适当提高部分过低的医疗项目收费标准。根据优质优价的原则,拉开不同等级医疗机构的服务差价,引导病人合理分流。
规范医疗服务行为。医疗机构要明确医疗服务项目,统一项目收费标准,禁止各种形式的自立项目收费、分解项目收费、增加医用材料收费;加强医生职业道德教育,坚决摒弃诊断治疗中不必要的重复检查、扩大检查范围、“套餐式”检查、开“大处方”等行为;明确患者有获取诊疗处方选择药店配药的权利,医疗机构要主动提供规范书写的纸质处方让患者自主选择配药,不得进行任何形式的限制。
进一步深化药品流通体制改革,培育公平、有序、竞争充分的药品流通市场。鼓励有条件的医药批发企业跨地区兼并或联合市、县级批发企业,逐步将市、县级批发企业改组成区域性基层配送中心,实行统一进货、统一市场营销策略、统一核算和批零一体化,形成规模化经营优势。支持中小医药流通企业靠大靠强,凭借企业自身特色优势,向“小而特”、“小而专”的“小型巨人”企业发展。通过医药流通企业的改革重组,整合现有资源,促进医药流通组织结构向规模化、集约化方向发展,培育具有国际竞争力的大型医药流通企业集团。
五、切实转变政府职能,加强卫生全行业管理
各级卫生行政部门要切实转变职能,从办医院向管医院转变,积极推进政事分开。强化区域卫生规划,优化卫生资源配置,积极引导社会资本特别是从公立医院退出的国有资本,充实卫生资源薄弱领域和地区,保障全社会的基本医疗及公共卫生产品供给。综合运用法律、行政、经济等手段,加强行业管理,进一步完善医疗机构、从业人员、医疗技术等服务要素的准入制度。强化卫生监督,严格卫生执法,禁止各种非法行医,坚决打击各种不正当竞争行为。加强职业道德教育,纠正行业不正之风。
（一）加强公共卫生服务体系建设，构筑健康屏障，保障群众能够“防得了病”。
全面贯彻“预防为主”方针，着力改变“重医轻防”的局面，突出加强公共卫生建设，努力使群众“少得病、不得病”。积极促进公共卫生服务均等化，全市城乡居民规范化电子健康档案建档人数199万人，建档率73％。实施了农村牧区孕产妇住院分娩、“两癌”检查、免费服用叶酸项目和贫困白内障患者免费复明手术，改造农村牧区户厕5.6万座。加大传染病防控力度，完善全市三级传染病直报网络，强化传染病预警预测，切实抓好传染病防控工作。强化卫生监督，切实履行食品安全综合协调职能。市财政投入800万元购置水质全分析仪器，使我市水质检测项目达到国家标准。强化妇幼机构和产科管理，全市孕产妇住院分娩率达到99.98％，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率明显下降。完善自愿无偿献血网络，实现临床用血100％来自自愿无偿献血。加强卫生应急管理体系、预案体系、应急队伍、应急演练等基础性工作，应对突发公共卫生事件的能力显著提升。落实创卫长效机制，顺利通过国家卫生城市复审。今年6月1日自治区人大批准《____x市爱国卫生工作条例》正式颁布实施，爱国卫生工作迈上法制化轨道。
（二）构建和完善城乡医疗服务网络，提高群众就医的可及性，确保群众“看得上病”。
医疗资源配置不均衡，是我市医疗卫生的客观现状。据统计，我市医疗资源83％集中在城市，城市中又有80％集中在大医院，造成农村牧区和城市社区医疗资源缺乏，成为“看病难”的原因之一。为此，着力发展农村牧区卫生和城市社区卫生服务。
1. 在农村牧区卫生方面。抓住国家以项目资金的形式对农村牧区卫生基础设施和设备配置给予支持的有利时机，近年来，实施了15所县级医疗卫生机构、53所苏木乡镇卫生院、138所嘎查村卫生室新建改扩建项目。2014年，积极推进十个全覆盖工程标准化嘎查村卫生室建设项目，目前104个嘎查村卫生室建设项目中，完工并投入使用13个，主体完工正在装修中22个，正在进行主体建设40个，未开工29个。三年投入252万元专项经费，用于城市医院对口支援苏木乡镇卫生院。农村牧区三级卫生服务体系不断完善，农牧民群众在乡村的就诊率明显提高，逐步引导形成“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的就医观念。
2. 在城市社区卫生方面。社区医疗服务具有方便、价廉等优势，既有利于分流病人、缓解大医院的就诊压力，又有利于降低卫生服务成本、减轻城市居民的医疗费用负担，是缓解城镇居民“看病难、看病贵”的根本出路。我市合理调整卫生资源，鼓励和引导医院延伸服务开展社区卫生工作，将一级医院、部分二级企业医院、区属医院、门诊部、分院、街道卫生院转型或改造为社区卫生服务机构，形成政府主导、行业推动、医院举办的发展模式。实现社区卫生服务基本覆盖全体居民，并形成“十五分钟服务圈”，极大地方便了居民群众就医，逐步形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局。
与此同时，不断加快大型医院建设，先后建成市中心医院、包医一附院、包医二附院、包钢医院、北重医院、市肿瘤医院、包钢三医院、市传染病医院等医院新大楼。2013年启动新都市区医院筹建工作，开工建设了精神卫生中心病房大楼。
（三）完善机制，健全医疗保障体系，确保人民群众“看得起病”。
立足卫生行业实际，多途径构建医疗保障体系，着力推进新型农村牧区合作医疗和基本药物制度，强化医疗机构内部运行管理机制，改进医疗服务，努力缓解群众就医负担。
1. 不断完善新农合工作机制。2014年全市参合农牧民69.63万人，参合率99.07％，人均筹资标准提高到425元，基金达到2.96亿元。实行重大疾病医疗保险，病种扩大到29种，其中将14种大病以及无责任意外伤害纳入大病商业保险范围。今年住院报销最高封顶线提高到13万元。
2. 积极推进实施国家基本药物制度。全市693个基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物、自治区增补药物，实行药品零差率
销售，实现基层全覆盖的目标，有效降低群众用药负担。3. 加快医疗机构运行管理机制改革。
一是推动公立医院改革。九原区医院、达茂旗医院、固阳县医院和土右旗医院分别列为自治区和国家县级医院综合改革试点医院，重点在人事管理、收入分配、绩效考核、优质护理、医药价格机制等方面进行改革探索。
二是强化医疗服务管理。同时全市二级以上医院不断改善诊疗环境和服务流程，积极开展临床路径管理、优质护理示范工程、预约诊疗服务。强化医疗机构对口帮扶，促进优质资源共享，启动市中心医院与土右旗医院协作办医。积极推动包钢三医院股份制改革。与市公安部门联合开展医院安全防控体系建设。启动市综治委、卫生、公安、司法等部门联合建立的医疗纠纷第三方调解机制。积极推行医师多点执业工作。大力发展医疗服务，鼓励不同形式的社会办医，形成多元化的办医格局。
三是积极开展医疗机构公益性建设。推行济困门诊、济困病房建设和对口支援农村牧区工作，大力推行单病种最高限价。深入推进“健康____x行动”。
四是加强行风建设，努力营造良好的医疗服务环境。大力开展“三好一满意”活动和医德医风教育活动，在12家三级医院安装了反统方软件。积极推行医疗服务信息公示制度和诊疗费用一日清单“五统一”制度，实现诊疗收费电子监督，努力提升卫生行业形象和医院公信力。
（四）加强设备配置和队伍建设，提高医疗卫生服务能力和水平，确保群众“看得好病”。
提高医疗机构诊疗水平和医疗卫生工作人员技术水平，是保障人民群众就医效果的根本所在。在抓好各大医院人才培养和引进，建立高、精、专医疗技术队伍，更新陈旧医疗设备的同时，着力抓好农村牧区和社区卫生服务机构的设备配置、卫生队伍建设，促进全市整体医疗水平的提升。
加强医疗设备装备。为406个嘎查村卫生室、40个社区卫生服务中心配备价值317万元和260万元的基本医疗设备。投入276万元为35个社区卫生服务中心配备了双向转诊车。投入253万元实施农村牧区基本卫生服务全覆盖工程，配备了17台流动卫生服务车及车载设备，发放3314个家庭健康保障小药箱，为全市173个没有卫生室的行政嘎查村农牧民提供基本卫生服务。
加快基层卫生信息化建设。投入750万元在固阳县医院、达茂旗医院、土右旗医院实施旗县医院能力建设，配备PACS系统，用于日常监测信息采集和远程会诊。投入700万元实施基层医疗卫生机构信息管理系统建设，完成全市一体化嘎查村卫生室和社区卫生服务机构信息管理系统。
加强第三方医疗服务。2013年，我市首次引进医疗服务第三方评价组织机构，对我市12家医院进行了全面的医院服务管理暗访调查，对每个被调查医院形成完整的调查报告。并就存在的问题与医院领导班子面对面、一对一、全方位、逐条逐项进行反馈，对改进医院管理提供了科学的决策依据。
加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。健全和完善培训制度和规划，加强培训基地建设，确定包钢医院、市中心医院、包医一附院为全科医生临床培养基地。
加强名医培养和学科建设。全市有国家级临床重点专科5个，自治区级领先、重点学科14个，重点实验室3个，自治区临床医学研究所5个，____x市领先、重点学科71个。拥有享受国务院政府特殊津贴专家33人，国家级突出贡献专家1人，省级突出贡献中青年专家8人。引进和培养医学博士、硕士210名。2013年启动实施名医人才培养工程，五年投入1000万元。首批5名名医培养对象、10名名医后备培养对象陆续赴国内外进修深造。对未进入名医培养工程的蒙中医、儿外、传染病、精神科等学科进行专项资助培养。今年确定培养对象22名，其中名医培养对象5名，名医后备人才培养对象10名，名医后备中蒙医7名。
虽然我市卫生事业取得了长足的发展，但仍然滞后于经济的快速增长，医疗卫生保障水平与人民群众的期望以及社会需求还存在一定的差距。医改面临不少困难，一些体制性、机制性、结构性矛盾还没有从根本上解决。
（一）全市公共卫生体系建设还不健全，公共卫生财政投入不足，重大传染病防治工作任务仍十分艰巨。疾控、卫生监督、妇幼保健等公共卫生机构基础设施等比较陈旧、滞后，妇幼保健机构作为差额拨款单位，财政投入总量仍然不足，运行存在一定压力。艾滋病、结核病等传染病防治经费不足。慢性病防控一是经费投入不足，部门间协调沟通、各负其责、有效监督的工作机制及疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制尚未建立。县级以下各级各类医疗机构传染病监测和报告能力低下，全市90％以上传染病是由县级以上医疗机构发现并报告。地方病防治专业队伍建设滞后，目前全市地方病防治专业人员40余人，工作任务繁重，人员年龄普遍较大，学历水平普遍较低。全市9家县级妇幼保健机构中，目前仍有3家妇幼保健机构（东河区、石拐区、昆区）还未纳入政府全额事业拨款单位，与《全国县级妇幼卫生工作绩效考核标准（试行）》中要求的“明确妇幼保健
机构为全额预算事业单位”的目标还存在差距。全市9家县级妇幼保健机构均为单独建制，名称规范，科室功能设置基本能与其开展业务相匹配。现达茂旗妇幼保健所、青山区妇幼保健院开展产科、住院临床业务，其他机构受条件限制仅能开展门诊诊疗和妇女、儿童保健服务。除昆区、达茂旗、固阳县妇幼保健所以外，其余机构业务用房均未达到《考核标准》的要求，其中白云区、东河区、石拐区妇幼保健所等机构甚至未达到要求的50％。妇幼保健机构人员配备中，专业人员所占比例平均占75％以上，本科学历所占比例达50％以上，按照《考核标准》中保健人员与当地人口比例1：10000的最低编制要求，昆区、青山区、东河区妇幼保健机构人员配置均不达标，白云区、石拐矿区由于服务人口较少，存在开展业务工作专业技术人员缺乏的现状，而其他达标旗县也存在人员老化，专业人员断档的问题。（二）城乡之间、区域之间的医疗卫生资源差距较大，一些地区医疗卫生机构重复设置，布局不合理。优势医疗资源多集中在市三区，特别是青山、昆区，三级医疗机构重复设置，职能交叉，资源“过剩”，新都市区、九原区和其他旗县区医疗资源匮乏，难以形成区域内资源的合力优势。特别是农村牧区卫生工作基础薄弱，发展水平总体不高，卫生资源总量、质量、卫生基础设施、服务条件及人口健康状况等方面都落后于市区，绝大多数大型先进医疗设备都集中在了城区大型医院，农牧区医疗设备短缺、落后，且旗县区之间、乡镇之间存在一定差距。
（三）卫生专业人才总量不足，供需矛盾仍然突出。8家直属医疗单位1997年核定编制人数3970人，床位数2590张，已不适应各单位目前业务增加、服务需求增多的实际需要。目前8家医院实际开放床位4341张，按照床位和专业人员1：1.5的比例，应核定人数为6652人，总体人员短缺。同时，疾病预防控制、卫生监督机构专业人员不足，疾控机构具备流行病学调查能力的人员比例不足30％～40％；卫生监督员总体数量不足，平均监管数量大，监督频次低。基于此种情况，一方面需要充分利用好现有编制，畅通进人渠道，有效缓解部分单位现有专业技术人员严重不足的问题。另一方面，根据国家有关规定，立足目前我市医疗单位发展实际规模，在充分调研和测算的基础上，分批分步有序增加部分医疗单位编制，从长远角度解决人员不足问题，以形成专业人员梯队建设。
（四）“无主病人”救治机制亟待完善。我市几乎所有医院都存在“无主病人”欠费情况，2009至2013年各医院累计接诊无主病人1995人次，累计投入救治费用515.3万元。巨额的医疗欠费，医护人员长时间辛苦付出得不到回报，影响医疗机构正常运转秩序和医护人员的积极性。同时，国家卫计委要求地方设立大病救助基金，我市目前还没有开展此项工作。
（五）公立医院改革滞后，有待于加快探索推进的步伐。目前，我市公立医院改革仍然停留在表层的服务管理方式的改进，深层次的“四个分开”（政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开）仍然没有推开。
（六）村医的养老问题亟待解决。我市共有乡村医生921人，50岁以上占40％。乡村医生面临人口老化，而绝大多数又没有养老保险的现状。为保障村医老有所养，调动和发挥村医积极性，需要积极探索实行村医养老保险机制（鄂尔多斯市制定养老补助待遇：在岗工作满10年，女满55岁，男满60岁的村医，每月发放养老金1200元）。
（七）健康服务业发展滞后。人口老龄化问题的突出，健康服务中所需供应出现短板，导致现行健康消费保障机制不完善。服务链上的关键环节缺损，使得健康服务业的发展无法与消费需求和新兴业态发展趋势相匹配。第三方医疗服务需求逐年增加，现有的第三方医疗服务能力不能满足群众需求。
（八）120急救能力落后于经济社会发展。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，均具有极其重要的意义。由于我市政府投入不足、急救资源不足，急救队伍结构不合理等问题，导致我市院前急救一直处于供需不平衡的状态下。政府投入不足，各急救分站业务收入只能维护一般运转，基本建设、更新车辆、增添设备困难重重，120急救车辆配备严重不足，且车辆更新不及时，车辆状况差，存在“带病”出车现象。按每5万人配置一辆救护车，我市至少应配60辆救护车用于院前急救，现有的27辆远远不能满足需要。各急救分站实行24小时两班倒，有4个分站由于人员不足，实行每班24小时制，医护人员超负荷工作。国家对急救服务辐射半径规定为3－5公里，而我市由于急救网络医院不足，服务半径远远超过五公里，服务距离大，急救时间也在延长。在我市的报警求救电话中有30％的是骚扰电话。
（一）以将改革开放和创新作为核心驱动，提高医疗卫生服务和管理能力。
1. 应进一步推进卫生信息化建设。尽快拿出区域性卫生信息化建设规划，以卫生业务为主线，以实用共享为目标，参照____x市卫生信息化“12446”工程，加大政府卫生信息化建设投入，建立全市统一的卫生信息化平台。
2. 加强机制体制创新，强化卫生人才科技支撑。完善公立医院服务体系，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，开展分级诊疗试点工作。将人才战略与体制创新相结合，深化“将才、团队、平台”的科研人才发展模式，以人才培养带动公立医院法人治理机制和运行机制进一步完善。逐步建立基层医疗服务监管制度，推动基层医疗服务监管队伍建设，加强基层医疗服务监管工作。建议市政府保障名医人才培养工程持续推进，加大名医人才培养工程影响力，更好建设与管理重点学科，完成科研成果、适宜技术推广、应用。
3. 加快推进健康服务业发展。根据国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》，针对健康服务中所需产品供应短板，大力发展第三方检验、检测、评价等服务，引导发展专业的医学检验中心和影像中心。建议市政府整合全市医疗卫生资源，支持发展第三方医疗服务评价、健康管理服务评价，以及健康市场调查和咨询服务等健康服务产业集群，建立我市独立的第三方评价机构。
4. 院前医疗急救带有社会公益性和政府行为的特征，是社会抵御重大灾难、集体突发事故不可缺乏和不可替代的重要力量，完善的院前急救体系和快速的现场急救能力，是社会安全保障机制的重要组成部分。在我市院前急救与经济社会发展，建议市政府加大投入，整合120急救指挥中心和各医院急救分站医疗急救资源，参照北京模式建立符合实际的综合型120急救体系（既指挥各家医院的急救分站做好院前急救，同时也有自己独立的一支急救队伍，指挥中心的急救队伍平时也参与院前急救，一旦遇到突发事件，可以迅速到位，及时开展应急救援）。
（二）注重保障和改善民生，继续推进基本医疗卫生制度建设。
基本医疗保障体系进一步加强，基层卫生服务水平和公共卫生服务能力有所提升。新农合成果进一步巩固和发展，城乡一体化医疗保障服务体系基本构建。居民健康档案真实性和规范性核查进一步加强，《____x市爱国卫生管理条例》基本落实，并实行城市卫生长效管理。在实施城乡医院对口支援项目的基础上，以城带乡，积极探索推广上下联动的医疗联合体机制，促使大医院的人才向基层流动，并积极探索村医养老保险机制。建议市政府出台有关政策制度以便加快支付制度改革深化进程，并通过提高筹资标准、增加财政补助等方式，增强制度保障能力，提高参合患者医药费用补偿比例，并进一步规范城市社区卫生服务机构建设，加强管理标准化，实现社区卫生服务中心、服务站一体化管理。
（三）完善公共卫生服务体系，更好提升医疗卫生安全保障能力。
基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。近几年，我市在卫生公共服务体系和医疗卫生安全保障方面有了全面发展，下一步建议市政府通过进一步完善政策，将健康管理融入社会管理的各个环节，呼吁并引导城乡居民提高健康意识、改善健康行为，实施健康自我管理，全面提高群众健康素质。
（四）调整和优化卫生发展布局，促进城乡卫生统筹协调发展。
自2009年新医改出台后，我国的医药卫生体制改革正在有序推进。作为医改工作重要力量的护理队伍，也在医改的浪潮中勇于尝试，不断创新，持续推进护理改革。2010年初，卫生部召开全国护理工作会议，提出要从“践行全心全意为人民健康服务的宗旨，落实医改各项重点工作任务，改善医院服务质量，惠及广大患者”的高度，开展各项护理改革工作，并在全国卫生系统开展了“优质护理服务示范工程”活动，全面提高医院临床护理工作水平，并取得一定成效。本文就当前医改过程中护理工作所面临的困难做一阐述，并提出自己的观点。
1存在的问题及影响
1.1医改对护理工作的重视不够，护理领域问题未提上日程:一些卫生行政部门和医院管理者对护理工作的地位和重要性认识不足，虽然口头上重视，其实依然重医轻护。 纵观2009年医改方案的全文，我们不难发现护理这一领域仍然被医改所忽略，这充分说明了中国护理工作长期被忽略，得不到足够的重视。
1.2护士配置远不达标:在2005年初卫生部调查的全国400多家二、三级综合医院中，其中三级综合医院病房护士与床位比平均为0.33∶1，最低的为0.26∶1。此外，我国目前沿用的护士编制还是1978年制定的，即护士与床位的比例是0.4∶1。这说明，一个标准执行了长达28年，至今仍未达到，更不用说与国际标准接轨，这不得不令人感到震惊。
另一方面，近年来很多地方都在进行医改，名医、名刀成了很多医院追逐的目标，而护士却成了减员增效的对象，不少护士下岗或者面临下岗，还有许多护理专业的毕业生找不到工作，造成“ 护士过剩” 的假象。
事实上，我国目前护士总人数相对于13亿的总人口来说是远远不够的。世界上大多数国家护士与总人口的比例约为千分之五，而我国只有千分之一，以此计算，我国尚有百万名护士的缺口。
1.3护士层次结构安排欠缺合理:国内医院目前尚未做到护理人员按职称分层上岗，不同级别护士虽然有相应的职责，但岗位并不明确。许多临床一线的高年资护士仍和低年资护士做着同样的工作，没有发挥其在护理质量控制、护理科研、护理教育、专科护理和护理管理等方面的作用，而新护士基础还没打牢就开始进入临床一线。存在护理梯队结构不够合理，骨干队伍薄弱，护理人力资源缺乏与浪费现象并存等问题[1]。
1.4护理队伍不稳定，护理人才流失:护理队伍不稳定是各级医院普遍存在的现象，医院为追求经济效益，降低护理成本，倾向于招收合同制护士，正规编制的护理队伍逐渐被合同制护士代替，而合同制护士与在编护士同工不同酬，使得合同制护士频繁更换，严重影响了护理队伍的稳定、发展。此外，在医院里，许多高年资护士或有特殊情况的护士向非临床一线岗位涌去，如供应室、功能科室、后勤和机关部门等，造成临床一线护理人才的流失[2]。
2对策
2.1全面重视，将护理工作纳入医改范畴:各级卫生行政部门与分管领导有必要对护理工作进行重新认识和定位，高度重视，并采取有效措施。医院的院长们更要站在医院整体发展的高度，把加强护理才人队伍建设和护理人才培养作为医院管理的重点工作来抓，通过制定强有力的政策保障，加大对护理人才培养的支持力度，逐步缩小我国护士比例与世界平均水平的差距，改变我国护患比、医护比严重失衡的局面，不断满足社会医疗卫生事业发展对护理人才的需求。
2.2严格考核力度，强化保障措施。在2005年3月16日卫生部印发的《医院管理评价指南（试行）》中，对护理质量管理与持续改进有明确的评价指标和考核内容，但却存在政策柔性有余而刚不足的问题。为此，建议卫生部门尽快修订1978年颁布的《县及县以上综合性医院组织编制原则（试行草案）》，今后应将护理人员编制作为医院开诊的硬性指标，并将此作为医院评审、考核院长的重要指标。
2.3合理使用护理人力资源:如何在现有护理人力资源配置的条件下，最大限度的发挥护士的工作积极性与潜能，不断提高护理质量，确保护理安全是每位护理管理者都应关注的问题[3]。合理调整临床一线护士数量，实行弹性排班制和分层次管理，满足护理人员被尊重和自我实现的需要，可以在一定程度上调动护理人员的工作积极性，也有利于护理人员自身素质的提高，维护护理队伍的稳定性。
2.4改革护理模式，提高护理质量:推进护理改革，以 “改革护理工作模式”为切入点，即全面实施责任制整体护理，通过科学的管理来调动广大临床一线护士工作的积极性，为更多的患者提供全面、全程的优质护理服务，真正做到“以病人为中心”。另外，应实施并优化护理绩效考核制度，充分调动护理人员的工作积极性。
解决护理领域中存在的问题，其根本在于认清形势，把护理工作放在医疗卫生事业改革和医院长远发展的大局当中，以科学发展观作指导，通过加强管理、创新机制的手段达到标本兼治的目的。我们要勇于接受挑战，把握机遇，不断探索适合中国国情的护理发展道路，不断改进，创造我国护理事业灿烂美好的明天。
参考文献
[1]许燕玲，曹建文. 科学配置护理人力资源中的问题与对策[J].护士进修杂志，2006，21（11）：997-999
9月20日，全市召开了领导干部大会，省委常委、市委书记连维良同志发表重要讲话，对各级领导干部都要讲党性、重品行、做表率提出了明确的要求。为全面深入贯彻有关会议精神，结合卫生系统当前重点工作面临的形势和任务，经局党组研究，专门召开这次全系统领导干部大会。大会的主要任务是：传达市委、市政府要求，部署安全生产、稳定等重点工作，认清形势，提高认识，进一步增强全系统各级领导干部的责任心，切实提高圆满完成当前各项重点工作的执行力。今天的会议，也是全系统最高规格、最大规模的安全生产会议和稳定会议。
一、进一步提高认识，全面增强责任心和使命感
9月19日，总书记在全党深入学习实践科学发展观活动动员大会暨省部级主要领导干部专题研讨班开班式上发表重要讲话指出，今年以来，一些地方发生重大生产安全事故和食品安全事故给人民群众生命财产造成重大损失。从这些事件中反映出，一些干部缺乏宗旨意识、大局意识、忧患意识、责任意识，作风飘浮、管理松弛、工作不扎实，有的甚至对群众呼声和疾苦置若罔闻，对关系群众生命安全这样的重大问题麻木不仁。我们对这些事件及其后果的严重性必须充分估计，对其中的惨痛教训必须牢牢记取。
省委常委、市委书记连维良同志在《全面提高执行力，促进各项决策更好更快落实》重要讲话中指出，因为主观原因而不落实分几种情况：一是因为责任心不强而不落实；二是因为思想不重视而不落实；三是因为相互不沟通而不落实；四是因为工作作风不良而不落实；五是因为方式方法不佳而不落实；六是因为腐败干扰而不落实；七是因为能力素质不高而不落实。9月20日，连书记在全市领导干部大会上强调，不落实的一切原因的深层次原因，都是责任心不强。他提出，责任是一种使命，责任是一种能力，责任提升能力，责任胜于能力；负责是一种素质，负责是一种美德。会议列举了，负责的人拥有十三种共同的品质、共同的美德，也是对各级领导干部提出的具体要求：即宁可多一事，决不少一事；宁可动点干戈，决不侥幸麻痹；宁可干别人的事，决不耽误事；宁可子自己麻烦，决不偷懒省事；舍得为事业弯腰，并非死要面子；善于多策并举，并非一招孤行；凡是不是一批了之、一讲了之、一开会了之、一发文了之、一交办了之、一过问了之、一次协调了之；善于把责任归到自己身上，耻于把责任归到别人身上；宁可加班加点，决不推迟一天；善于有选择地躬亲力行，决不当甩手掌柜；事事有回音，而不是不问不反馈，更不是不追问就遗忘；注重沟通协调，注重人际关系；既注重希望，更注重考核。
会议还提出了提高责任心的方法：尽职尽责，培育责任文化；加强培训，有效提高个体责任落实力；完善的制度，落实责任的有力保障；有效沟通，决定责任落实的成败；合理授权，全面落实责任的助力器；严格考核，进行责任追究；责任落实到位，关键看结果；不作为、迟作为、乱作为的背后，就是责任的缺失。
卫生事业的方方面面都涉及人民群众的身体健康和生命安全，卫生系统的各级领导干部责任重大，使命光荣。必须在安全管理、稳定等重点工作中，践行以人民群众为本的理念，进一步增强责任心和使命感，把各项工作真正落到实处。
二、进一步认清形势，更加重视和做好安全工作
近来，一些地方安全事故频发，责任追究力度显著加大。三鹿牌奶粉重大食品安全事故，国家质检总局局长引咎辞职，河北省委常委、石家庄市委书记被免职，石家庄市长、分管副市长、畜牧水产局局长、药监局局长、质监局局长、三鹿集团董事长被罢免，18名犯罪嫌疑人被逮捕。山西省襄汾县“9·8”特别重大尾矿库溃坝事故，排查出268人失踪，已确认262人遇难。山西省省长引咎辞职，副省长、临汾市委书记、市长、副市长被免职，襄汾县委书记、县长被停职，对该尾矿库所在乡乡长等8名相关国家工作人员立案侦查并刑事拘留。深圳龙岗“9·20”特大火灾致43人死88人受伤，深圳市委、市政府已问责免职7名龙岗区官员，刑拘14人。登封“9·21”煤与瓦斯突出事故，造成37人遇难。郑州市市长、分管副市长向省委、省政府作出深刻检讨，登封市委书记受党内警告处分，市长、分管副市长被免职。新安县鑫泰煤业公司透水事故，造成10名矿工遇难。安全生产形势严峻，安全工作责任重大。市委、市政府已决定下发《关于切实加强安全工作的指示》，这是近年来很少使用的文种，表明了市委市政府的决心和力度，各级领导干部必须树立高度的政治敏感性，扎扎实实地做好安全工作。
医疗卫生机构属人员密集场所，防火和安全工作尤为重要。全市卫生系统形成了“主要领导负总责，分管领导亲自抓，其他领导干部结合分管工作抓监管”的安全工作领导机制，坚持和完善了每季度的“自查、互查、抽查和督查通报”的安全工作制度，系统上下分管安全工作的各级领导和广大安全保卫人员，尽职尽责，医务人员和患者的安全感不断增强。我们先后被洛阳市政府评为安全生产先进单位、消防监管工作先进单位，为全系统的安全稳定做出了积极的贡献。但是，我们必须清醒地看到消防和安全工作形势不容乐观，有的单位门诊或住院部旧楼房，没有消防验收合格证；有些单位消防设备陈旧，灭火药具过期失效；个别单位消防通道不畅，经常锁闭或被堵塞；少数单位医疗用房抗震级别低，甚至出现墙体倾斜和裂缝现象；有些医院内保措施不力，就诊群众和住院患者被抢、被盗时有发生；医患纠纷困扰医院发展和形象，平安医院建设任务繁重等。上述问题的存在将会严重威胁人民群众的生命财产安全，直接影响卫生系统的形象和卫生事业的科学发展。近期，全市要开展安全工作暗访巡查，对消防通道不畅等重大隐患单位将在媒体曝光，并对责任人采取特殊强制措施；市委组织部要对分管安全工作的领导干部进行开展形式多样的平时考查工作。全市都要对安全工作实行严格的责任追究。因此，我们必须保持清醒的头脑，坚决克服各种松懈麻痹思想，加大工作力度，查找薄弱环节，抓好各项措施的落实。第一，各级各单位必须进一步加强对防火和安全工作的领导和投入，明确安全责任体系，舍得在安全工作技防和人防上投入，设备要及时更新添置，保卫力量要按照比例配齐配强。第二，各单位要立即组织开展隐患排查治理。要创新隐患排查形式，邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者和群众代表，发挥单位离退休老同志和工青妇组织作用，拓宽隐患排查面，主要领导要盯紧排查出的各种隐患，采取综合措施，确保隐患消除。第三，重申明确消防和安全工作责任。按照“属地管理”、“行政隶属管理”的原则，市卫生局对局属单位的消防和安全工作负责，督导城市区二级以上医疗机构开展消防和安全工作。各县（市）、吉利区卫生局对其直属单位负责，并督导辖区内所有医疗机构的安全工作落实；城市区卫生局对各自的直属单位负责，并督导辖区一级（含一级）以下医疗机构安全工作的落实。各级各单位要自觉接受当地政府和综合治理、公安消防部门的领导和指导，按照要求组织开展安全生产和消防工作。第四，各县（市、区）卫生行政部门、各卫生监督、疾病控制、院前急救和血液保障机构，要认真履行行业职能，做好食品和餐饮业卫生、学校卫生、饮用水卫生、职业卫生安全和各种重大传染病疫情安全工作，确保完成各种突发事件的医疗卫生紧急救援保障工作。
三、进一步明确责任，更加重视和做好工作
奥运会、残奥会期间市卫生局共接待群众来访112人次，受理群众来信41件。从京、省反馈的结果看，全市卫生系统未发生赴京到省恶性上访、赴京到省集体上访、赴京非正常上访、重大、重复上访和在京省有重大影响其他问题，完成了市委、市政府关于奥运会、残奥会期间稳定责任目标，这是各级各单位高度重视、狠抓落实的结果，也是全系统工作专（兼）职工作人员坚持不懈、辛勤努力的结果。回顾近期稳定工作，主要呈现以下几个特点：一是思想重视、认真部署。市卫生局连续三次召开党组会，传达市委、市政府稳定会议精神，学习上级关于做好稳定和责任追究各项要求，通报案件稳控措施、进展情况和稳定情况，并对新排查出不稳定问题，研究防范措施和应对措施，明确责任，督促落实。又分别在全市卫生系统思想政治工作会和局属单位稳定工作会议上，分析了卫生系统工作面临的形势和存在的问题，明确奥运会、残奥会期间卫生工作任务。各级各单位按照局党组的要求，积极行动，明确任务，层层落实责任，积极排查和化解矛盾，确保系统和谐稳定。二是分工明确、措施得力。局党组对上级交办和排查出的3个易发集体上访及9个易发非访的案件（事项），明确包案领导、责任单位、责任科室、责任人和联络人，每天跟踪收集进展和稳控情况，并及时进行督办，确保矛盾解决或稳控到位。三是集中精力、认真排查。各级各单位均能把稳定工作当作政治任务来抓。从7月23日开始，伊川、嵩县、栾川、宜阳、新安县卫生局，局属各单位坚持每天（双休日、节假日不间断）排查不稳定因素、有无赴京到省上访情况，建立了工作台帐，做到了查人不失控，查事了解事项处理进展程度，查包案再次明确领导责任，查方法确保解决和稳控。四是规范接访、及时化解。坚持开展领导接待日活动，每天有一名领导干部，采取预约接待来访群众和随机接待来访群众相结合、到科与到现场处置问题相结合的方式接待群众来访，确保了群众合理诉求得到及时解决。各级各单位采取不同形式接待群众来访，做到了接访活动有计划、有安排、有接待场所、接访处理过程有据可查。同时，还要看到工作存在的问题。一是个别单位领导对工作重视不够，解决矛盾的措施不得力。二是有个别单位对本单位发生的事项不主动解决，不及时报告情况。三是系统工作人员依法按政策、积极主动解决群众问题的意识和能力有待进一步提高。
近日，连书记对今后一个时期稳定工作提出“重视程度不能减、工作力度不能减、责任心不能减”的要求，全系统必须认真贯彻落实。第一，提高认识，切实增强做好工作的责任感。做好工作就是做好新时期的群众工作，不重视工作，就是漠视群众利益。总书记在全党深入学习实践科学发展观活动动员大会暨省部级主要领导干部专题研讨班开班式上发表重要讲话强调，必须紧紧依靠人民群众，做到谋划发展思路向人民群众问计，查找发展中的问题听人民群众意见，改进发展措施向人民群众请教，落实发展任务靠人民群众努力，衡量发展成效由人民群众评判。这是对于各级领导干部如何贯彻群众路线的新要求，也是对于那些漠视群众安危和利益的干部敲响了警钟。各级各单位一定要从讲政治的高度，从维护系统形象和社会稳定大局出发，自觉把工作纳入重要议事日程，确保本辖区、本单位不出现有重大影响的稳定问题。第二，明确职责，切实形成卫生工作格局。之所以产生问题，与我们工作中存在的不足或管理不到位有着直接关系，各级各单位、机关各科室在办理事项时既可以查找工作的问题，又可以提高解决问题的能力，从而完善制度，弥补不足，决不可以把问题推给上级、推到各级卫生机构。为了明确责任、规范工作，近期市卫生局和局联合出台《关于进一步明确全市卫生系统工作责任的通知》，制定了市卫生局机关《工作暂行办法》，印发了《关于违反工作纪律处分暂行规定》和《关于对奥运会期间发生赴京到省上访进行责任追究的通知》文件，明确了各级各单位、机关各科室的工作范围和职责，大家要认真学习，必须贯彻落实。第三，从严问责，切实加大落实任务的力度。市卫生局将根据上级交办的事项（案件）、排查出的不稳定因素及时交办和告知各级各单位。各县（市）区卫生局对市卫生局告知的稳定事项要认真落实解决和稳控措施。驻洛省直、企业医院对市卫生局告知的稳定事项，主要领导要带头包案，组织专门力量，采取切实措施，落实稳控责任，确保在规定时限内妥善解决。局属各单位对市卫生局交办的稳定事项要明确责任，逐件解决，落实稳控任务。在今后的工作中，凡发现久拖不决、矛盾上缴或推诿扯皮、敷衍塞责的，将给予通报批评；对隐患排查不认真、问题跟踪处理不及时、不按规定期限办结的，造成重大影响或工作损失的，要根据责任追究规定追究有关人员的责任。
四、进一步落实措施，更加重视和做好卫生行风工作
今年以来，全市卫生系统各级各单位牢牢坚持“四个一”的指导思想，深入开展卫生行风建设，以病人为中心的服务理念不断加强，便民措施不断完善，群众就医环境不断改善，医疗质量和服务水平不断提高，医患关系日趋和谐，人民群众满意程度逐步提高。市卫生局在年初公布的行风政风评议中排序跃居第五名，实现了行风建设的新跨越。但是，从今年上半年市委、市政府委托洛阳日报社发行公司组织城市社区居民的满意度调查结果来看，从省政府纠风办行风评议反馈我市卫生系统的意见建议来看，卫生行风建设永无止境。存在的主要问题：一是个别单位的领导，有满足和松劲情绪，抓行风建设的力度减弱了，出现了便民政策不能落实到具体医疗服务实践中的棚架现象；二是有些医院看病排队、交钱排队、化验排队、手术排队、住院加床，出现了新形式的“看病难”；三是部分医务人员服务态度不好，不愿多解释一句话。医患沟通不够，主要责任在医方。有的患者说，民营医院收费高，但服务态度好；公立大医院服务态度差，收费也不便宜。要不是相信大医院的技术，不会来这里受气。
年底前，省、市还要组织大规模的行风政风评议活动。卫生系统能够和其他部门和行业相比较的只有行风工作，各级各单位要像爱护自己的眼睛一样重视行风建设，唱响主动服务这个主旋律，积极参与并搞好民主评议行风工作。第一，积极开展医疗服务进社区、进机关、进村庄、进家庭，卫生执法服务进企业活动。各县（区）卫生局，市区二级以上医疗单位要选派工作能力、协调能力强的人员开展这项工作，明确工作目标和任务，推进工作落实。一是各单位要对“五进”工作人员进行专项培训，让他们了解怎样为群众服务，怎样宣传卫生工作；二是工作要量化。从现在到11月底，各单位的每个工作组要主动开展3次以上的服务，做到社区全覆盖、机关全覆盖、村镇全覆盖。从明年开始要把这项工作规范化、制度化、经常化。三是要把“五进”工作同帮扶社区建设、卫生村建设结合起来，同卫生、科技、文化三下乡活动结合起来，同城乡医疗机构对口支援工作结合起来，同落实，同促进。四是要建立“五进”活动的奖惩工作制度，对工作负责、实际效果好的单位和个人表彰奖励，对责任心不强、工作进展迟缓的要通报批评。第二，积极开展和参与政风行风评议工作。一是要积极主动开展本地区、本单位的行风评议工作，评议内容设计要科学易懂，便于了解情况、改进工作，各医疗卫生单位要把评科室、评医生放在突出位置，抓实抓好、要把评议结果与干部使用、奖金分配、绩效考核挂起钩来，让群众评出好医院、好科室、好医生；二是要积极参与各级纠风部组织的政风行风评议。各县（市）区卫生部门要经常、主动地征求当地纠风部门对卫生工作的意见建议，宣传卫生工作，让他们了解卫生工作，支持卫生工作；三是要及时了解行风评议的信息。做到联络畅通及时，整改迅速到位，效果明显、群众满意。第三，狠抓《河南省便民惠民医疗服务40条》落实。结合“构建和谐医患关系活动”，完善服务措施，简化就医程序，缩短等候时间，保持洁净的就医环境，处处体现以人为本的服务，尽最大努力方便患者就医。第四，严格医疗收费管理，坚决纠正医疗乱收费。各医疗单位一定要严格执行国家有关医疗服务项目和药品价格政策，健全收费管理制度。规范执行住院费用“一日清单制”和费用查询制，落实医疗收费、药品价格公示制度。积极推行按病种收费。各单位近期要组织一次自查，发现问题及时整改。市纠风办同市卫生局将组织抽查，对公示不到位的单位要进行通报，对乱收费行为要严肃处理，并追究领导责任。第五，加大对违纪违法案件的查处力度。重点查处拿回扣、开单提成、收受和索要“红包”等违法违纪案件。特别要进一步加大对顶风违法违纪问题的查处力度，严厉查办各类招标过程中的商业贿赂、暗箱操纵、不履行合同等违法违规案件，纯洁队伍，维护形象。
五、进一步规范程序，更加重视和做好患儿筛查救治工作
三鹿婴幼儿奶粉特大食品安全事故发生后，全市卫生系统迅速行动，全力做好筛查救治工作。一是市卫生局迅速成立了专项工作领导小组，负责全市食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系结石患儿诊疗工作的领导和协调工作。二是组成了市级医疗救治专家组，负责对各地的诊疗工作技术指导、会诊及重症医疗救治。三是指定了河科大一附院、市中心医院、市妇女儿童医疗保健中心3家医院为全市重症患儿定点收治医院；指定了25家二级以上综合医院为城市区初筛医院，指定了县医院、县妇幼保健建和中心乡镇卫生院为当地初筛医院。四是各定点医院开辟了“三专门诊”。对筛查技术规范和工作流程进行了培训。五是各县巡诊专家组对辖区乡村完成了巡诊。六是立即组织患儿筛查和救治的数据统计工作，实行了统计数据和工作进展的日报工作。七是利用新闻媒体及时公告，告诉群众该疾病可以治疗、可以治愈，一般不引起后遗症，告诉群众筛查、治疗的政策和程序，做好宣传解释和稳定患儿家长思想工作。八是会同财政部门及时下拨了有关经费。
我市所有定点医疗机构，对于筛查和治疗的患儿一律由医疗机构垫资实行免费筛查、治疗。真正落实了省政府提出的“不使一例食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿漏筛，不使一例确诊患儿漏治，尽最大可能不使患儿留残或死亡”和连书记提出的“绝不能拒收病人，轻症病人只要要求住院，也要收治，绝不能让群众有意见，务必做出周密安排”的批示精神。据近几日统计数据显示，全市目前筛查人数仍呈增长态势，新发患儿日均人数，已呈下降趋势。目前，患儿家长情绪稳定，患儿筛查救治有序开展。省卫生厅周学山厅长带督导组现场查看了偃师人民医院和市妇幼保健中心的救治工作，听取了三家定点医院的汇报后，对我市的筛查和救治工作给予了充分的肯定。
根据国家对“问题奶粉”特大食品安全事故患儿筛查救治的相关政策，按照“属地负责，按区域免费筛查，按区域免费治疗，相关费用由同级财政予以负担”和筛查救治工作由同级卫生行政部门组织实施的要求，各县（市、区）卫生局要借鉴前期救治工作的经验，认真组织属地医疗机构有计划地免费开展筛查和救治工作，要落实筛查、救治工作“三专门诊”的要求，迅速组织到位，有序开展筛查救治工作；要积极争取当地财政部门及时下拨筛查救治工作经费。各级医疗机构要做好数据的统计上报和资料整理工作，确保统计数据真实准确，上报及时有效；要安排专人对接受检查婴幼儿的姓名、性别、年龄（月龄）、联系方式、诊断结果等基本信息逐一进行登记，并完整保存接受患儿筛查婴幼儿的病历资料备查。全系统都要开展广泛的健康教育和宣传工作，引导群众合理检查、治疗，服务好每一名患儿及家长，善始善终地做好每一名患儿的筛查救治工作。
六、进一步理清思路，更加重视和做好大讨论工作
“新解放、新跨越、新崛起”解放思想大讨论活动已经进入整改提高阶段，各级各单位要结合查摆问题阶段梳理出的问题和各自的工作实际，认真组织整改提高工作，确保收到实效。结合卫生工作实际，整改提高必须围绕“一个主题”坚持“四个统一”。就是要紧紧围绕团结和发展的主题，坚持以下四个方面的统一：一是坚持解放思想与为人民健康服务的统一。解决卫生资源的有限性和需求的无限性问题，要坚持公共医疗卫生公益性质，坚持预防为主，坚持以农村为重点，坚持中西医并重的四项基本原则。二是坚持解放思想与实事求的统一。围绕群众少生病，重点完善公共卫生体系；围绕群众看得上病，重点发展农村卫生和社区卫生；围绕群众看得好病，重点全方位提高医疗、服务水平；围绕群众看得起病，重点加强医疗保障体系。三是坚持解放思想与以人为本理念的统一。要更加重视倾听人民群众呼声，更加重视群众诉求，更加重视稳定，更加重视行风建设。四是坚持解放思想与创新体制的统一。要加快城乡医疗保障制度建设，建立科学合理的物价制度，建立基层医疗卫生服务体系，促进基层卫生服务均等化和积极推进公立医院改革试点等工作。
当前要抓好以下几个方面的工作：在医院管理工作中，一是要积极推进优势医院倍增计划，努力实现3年规模翻番，5年效益翻番；二是积极推进市属医疗机构分配制度改革；三是扎实抓好医院重点专科建设。在公共卫生体系建设中，一是要积极争取公共卫生财政政策的进一步落实；二是推进公共卫生体系向乡村和社区延伸，充分发挥体系作用。在基层卫生工作中，一是要通过“县级三院”建设和村卫生室建设，进一步完善农村卫生县乡村服务体系；二是推进城市医院和社区卫生服务机构的分级医疗和双向转诊工作。在卫生行风建设中，一是转变服务观念，医疗卫生是特殊的服务行业，其本质仍然是服务，服务就不是群众来“求医问药”，而是要真正以群众和病人为中心，想方设法更好地为患者服务；二是要认真落实省卫生厅提出的“便民服务40条措施”的落实；三是要深入开展构建和谐医患关系工作，发挥医方的主导作用；四是积极推进“五进四评”活动，树立卫生行业新形象。在卫生行政机关建设中，一是要认真落实省委、省政府的“两转两提”，认真落实连书记提出的“32字”要求，进一步提高机关效能；二是要结合“五查五看”，狠抓机关人员素质提高，狠抓作风纪律转变。在解放思想大讨论工作中，一是整改措施要进一步细化、量化，明确整改时限；二是整改阶段要有选择地突破难点，创新发展；三是对一时难以整改到位的问题，要提出整改计划，逐步整改，确保解放思想大讨论活动取得成效。
七、进一步盘点梳理，更加重视和确保实事的完成
各县（市）要高度重视省、市定实事中卫生局主办的工作任务。标准化村卫生所建设是省、市分别确定的实事之一，我们已经专门召开会议进行了安排部署，必须坚决完成。同时，省、市定实事涉及卫生局主办的其它任务，也要高标准完成。一是必须如期完成县级三院建设项目。二是必须努力做好扩大免疫规划工作。扩大免疫规划，即通过免疫预防的传染病由原来的7种增加到15种，是今年省定、市定实事之一。三是必须认真做好新农合2009年筹资工作。针对今年我省农民参合缴费标准由10元/人提高至20元/人这一可能影响农民参合因素，市新农合协调领导小组及早安排部署2009年新农合筹资工作。要求各县（市、区）卫生局要高度重视，把新农合筹资工作作为当前新农合工作的首要任务，切实加强组织领导，广泛进行宣传发动，努力调动广大基层干部，特别是乡、村干部筹资的热情和积极性，确保全市参合水平在上年的基础上稳步提高。在筹资过程中要始终坚持农民自愿参加的原则，严禁采取下指标、定任务、行政摊派、行政征收等违规做法，强行让任何单位、集体或个人为农民垫缴参合资金。要按期完成下一年度新农合启动前的各项准备工作。原则上下一年度新农合集中筹资工作要于11月上旬完成。合作医疗证件制作或年度审验工作应于12月中旬完成，12月下旬必须发放到参合农民手中。
再过2天，就要放国庆节七天长假了，各级各单位领导干部一是必须更加重视和做好值班通联工作，每天都要明确带班领导和值班人员，带班领导和值班人员一般不得变动，如确实不能到岗，必须事先告知单位办公室，明确顶替人员；决不能出现值班电话长时间无人接听，值班人员无法收发传真，值班人员长时间联系不上单位领导，带班领导离岗、关闭手机，主要领导离开洛阳超过一天不打招呼等现象的发生。二是必须更加重视和做好廉洁工作，按照连书记提出的“以淡泊之心廉于律己，切实提高免疫力”，要认识到权利是一把“双刃剑”，权利不受监督必然导致腐败，要防微杜渐，警钟长鸣，重事业、轻名利，近君子、远小人，谨慎交友、守好家门，管住自己、管好家人。
关键词：社会工作；医疗改革；路径
一、我国医疗卫生体制改革的问题现状
我国的医疗卫生体制经过多年的改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：首先，在医疗卫生体制方面：医疗保险覆盖面不断扩大，但保障体制不健全，有待于进一步完善。其次、在医疗保障定位方面：政府的制度设计和政策框架设计不健全。最后、在医疗卫生运行机制方面：资金运行机制缺乏规范性。
综上所述：我国医疗卫生体制改革的核心问题在于，一是如何定位政府的职能。政府应该更多的插手医院还是让医院实行市场化。二是如何健全政府的制度设计和政策框架设计。三是如何增加卫生资源总体数量，优化布局与结构，如何杜绝资源浪费和医药费用上涨过快，个人负担过高。四是医院的管理机制如何完善。包括医药运行管理，医务人员管理。
二、运用能力与脆弱性分析框架对我国医疗卫生体制现状的分析
能力与脆弱性分析框架：
可见，政府把主要权利交给医院使医院走向市场化，出现一系列问题。医疗资源配置不合理，药品价格虚高，缺乏统一的管理标准。医务人员素质普遍偏低，医患矛盾尖锐。但同时还是有许多优势和值得肯定的地方。
社会工作视角下对我国医疗卫生体制的改革路径的介入方案设计（政府+市场 医疗机构+医务人员+个人）
根据以上能力与脆弱性分析框架的分析，可以看出现阶段我国的医疗体制虽然问题很多，但从社会工作的优势视角出发可以发现目前的医疗改革现状也有很多值得我们肯定的东西，无论从物质技术、观念态度、还是组织制度方面都有很多优势。从整合的角度看我国和医疗相关的各方面资源也很丰富，利用这些优势在结合我国的具体国情我将尝试设计如下医疗卫生体制改革的路径以此来解决医疗卫生体制方面存在的问题。结合社会工作的理论和方法具体来讲就是：
第一，从社会工作整合理论出发，我们可以找寻与医疗卫生体制改革有关的所有资源，如政府和市场。要发挥政府的主导作用，强化政府责任。明确医疗事业的基本目标，合理增加对医疗事业的投入。
第二，根据社会管理理论，要完善和健全医疗机构的管理与运行。公立医院的药品和医疗器械需求由医院报计划，政府通过公开招标直接向生产厂家统一采购。定期对医疗机构的用药情况进行检查，防止扩大药品使用范围的情况。严厉惩处违规行为。
第三，根据优势视角的理论定期对医务人员做小组工作，全面提高医务人员的综合素质。对医务人员技术方面可参考教师的考核制度，实行定期考核。在思想道德方面要制定规范条例以供参照，并定期让医务社工做小组培训。运用社会工作的小组工作方法，将医务人员分成几个小组，通过社会工作者的策划与引导（ 比如游戏"各种集体活动等） ，使成员之间彼此分享技术和与患者沟通的经验，以协助改善其他工作人员的医疗技术与患者沟通的能力，在开展此类活动时，也可以邀请专家对医务人员做定期培训。
第四、运用个案工作的专业手法通过一对一的服务解决个体问题。医务社会工作个案工作专业手法主要是以患者及其家属个体为服务对象，病人在患病的过程中，个人与家庭除了受到疾病问题的缠绕以外，还有可能因疾病产生各种各样的心理"社会"情绪等问题，与医护人也会产生这样或那样的矛盾，而这些纠纷不是通过医学技术就可以解决的在治疗过程中，医务社会工作者可以协助医生工作，解答患者提出的有关疾病与治疗方案的疑问，并将了解到的可能导致患者致病的心理和社会因素及时向医生反馈，协助医生制订合理的治疗方案。无论是患者还是家属遇到心里、精神方面或者对医生的不满应及时找社工调节，避免与医生出现冲突。在医院专门设立社工办公室，医院住院部每个楼层2个，每个办公室配有4-5个专业医疗社工，为病人和家属及时做心里疏导，做好患者与医生的沟通工作。
三、结语
随着社会经济的发展，社会工作的发展空间也不断扩大。因此，作为社会工作专业的学生，思考能从社会工作的角度出发来尝试提出一些解决医疗卫生改革的办法，从社会工作的整合理论，优势视角，社会管理理论出发对政府和市场的资源加以利用，解决看病贵看病难的问题。再对医务人员和患者做小组和个案工作，提高医务工作员的素质和改善医患关系。
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【论文摘要】2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失。弥补公共卫生领域资源配置中存在的“市场失灵”，必须发挥政府的公共经济职能，同时培育良性的市场竞争机制。建立健全公共卫生保障系统是保障我国经济稳定发展、实现全面建设小康社会宏伟目标的必要条件。
2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失，对我国的公共卫生保障体制进行改革势在必行。公共卫生保障体制改革要达到三个目标：其一，要根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配有限的卫生资源，更有效地为整个社会服务；其二，要引入社会效率高的医疗服务保障体系提高卫生医疗服务的质量；其三，建立健全高效运转的公共卫生防疫系统。第一和第三个目标更注重公平性，需要适当的政府干预和充足的财政投入，第二个目标更注重效率，需要通过发挥市场的作用来实现。所以公平与效率的权衡也体现为政府干预与市场机制的补充。
1建立公共财政体制，加大政府对公共卫生保障系统的投入
从1998年起，为应对亚洲金融危机，保障国民经济平稳健康增长，我国实施了积极的财政政策。到2002年的5年间累计已经发行长期建设国债6600亿元，积极的财政政策体现了经济增长优先的目标，对我国国民经济持续健康快速增长起到了重要作用，但相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、缩小收入分配差距等社会经济发展目标。非典疫情的突然出现，不仅使得忽略这些问题的代价在短时间内集中显性化，而且对宏观经济造成了更大损害。这迫使我们重新评估以前的宏观经济增长目标模式，财政政策目标转型也就成为必然。今后的财政职能必须向公共财政转变，更多的关注市场不能有效解决的问题，如公共安全、公共健康、环境保护等。
2通过政策干预纠正公共卫生保障领域中的“市场失灵”
公共卫生保障部门是一个不能简单听凭市场调解的领域。这是因为，第一，医疗保健的需求弹性非常低，价格的高低对需求的影响极小。卫生需求的低弹性和服务的随机性，让市场需求来确定医疗的价格将会使卫生保健的费用很快超出社会和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范围并不仅仅局限于病人本身，而可能是整个社会。就拿非典事件来说，它造成的危害不仅是患者的生命危协，同时也影响了社会、国家，甚至全球的正常生产和生活秩序，其危害之大，单凭市场调解是远远不够的，必须要由国家和国际组织做出统一部署和安排。第三，医疗服务行业含有专业条件的限制性，一定范围内的垄断性，医生和病人知识的不平衡性及医疗效果的不确定性等特点。第四，在以知识经济为特色的21世纪，国家承诺人人享有基本医疗保健，这不仅可以保护人力资源、改善劳动力整体素质，从而可以进一步提高国家竞争力，增强国家的整体实力。由于公共卫生医疗行业的特殊性，需要通过适当的政策干预来纠正其“市场失灵”，并确保医疗服务利用的社会公平性，以保证社会福利和公平目标的实现。政府介入该领域，实行价格规制，让医疗企业依法经营，可以实现医疗保障普遍供应的社会公平原则，实现政府保护消费者利益、向弱势人群提供保障，加大社会福利的政策目标。
3引入市场竞争机制提高公共卫生服务效率
公共卫生服务领域应由政府来介入这是无可非议的，但如果国家对这一领域进行垄断经营，既会造成一定程度的资源配置失效，同时也会造成该部门的低效率。在公共卫生领域必须引入市场竞争机制。医疗服务领域既可以由国有企业经营，也应该让非国有企业进入。这既可以使有限的卫生资源得到充分利用，又提高了效率。我国的公立医疗机构已经开始了服务收费，这标志着公共卫生部门已经进行了一定程度的商业化改革，但我国的医疗服务市场却缺少充分的竞争，病人面临的选择非常有限，并且医疗机构对公众提供的基本信息缺少规范而且非常不充分。要解决这一问题，就要允许病人选择医院和选择医生，引入不同付费方法以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构之间的竞争。在改革付费的方法中，应当加强对医院的成本制约机制。各国医疗保障系统改革的经验表明，成本制约的关键不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。如上所述，我国通行的“按服务付费”的付费办法，会产生“供给诱导需求”。这种付费方法与医疗服务机构的药品补偿机制相结合，更成为近年来我国医疗费用快速上涨，在医疗服务费用中药品费用比重不断升高的主要原因。鼓励不同所有制的医疗机构开展竞争，能够提高效率和降低成本。在这些方面，国外有许多成功的经验可供借鉴。
4选择具有中国特色的公共卫生保障模式
由于各个国家的历史、文化传统以及经济和政治体制不同，公共卫生保障系统的建设具有不同的模式，呈现出多样性和变动性。OECD1987年的报告曾把各国公共卫生保障系统模式简要分类为以下三种：一是以英国、意大利、西班牙和新西兰为代表的NHS（NationalHealthService）模式，即国民医疗制度，其最大特征是医疗机构国有国营，医疗费用基本上由政府支付。二是以德国、法国和日本为代表的社会保险制度，又称为陴斯麦模式（BismarckModel），其特征是强制保险，雇佣者和个人共同负担保险金，医疗机构既有公有又有私有。三是以美国为代表的个人保障模式，又称消费者模式，其特征是个人和企业负担保险金，医疗机构完全私有。我国实行的是以公有制为基础，多种所有制共同发展的社会主义经济制度，应实行社会统筹保险与国家财政保障相结合的公共卫生保障模式，医疗保险由国家、企业和个人共同负担，卫生防疫系统的建设和疫情的防控主要由政府负担。
5参考文献
1李长明.中国农村卫生发展现状与策略[C].北京：中国卫生发展论谈-中国农村卫生改革与发展国际研讨会,2000-11
“公立医院改革是最大的难题。”参与多次医改政策制订的卫生部政策法规司司长刘新明说，公立医院改革必须处理好“维护公益性”和“调动积极性”之间的关系。
多年来，由于政府投入不足，公立医院创收趋利明显，公益性严重弱化。“公立医院的维持、运行和发展主要资金来源是服务收费。”刘新明指出，由于医患信息的不对等，医院在提供服务中有过多自身利益考虑时，诱导需求很容易产生，无形中就会增加群众看病负担。
刘新明指出，能否调动医务人员“维护公益性”而非创收的积极性，是公立医院改革能否成功的关键。
他说，公立医院如果全部由政府投入，这虽能最大程度体现公益性，但是目前国家财力不允许，同时还有可能“养懒人”，影响医院和医务人员积极性。因此改革中一方面要增加政府投入，扭转医院逐利势头，同时通过合理调整部分技术服务收费标准等充分体现医务人员的知识和技术价值，改善内部分配机制，调动其积极性。
医保的投入能否真正成为老百姓的实惠?
《实施方案》中则进一步明确：201O年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率提高到90％以上，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。
目前，面对疑难病、大病、慢性病患者的高额医药费用时，城镇居民医保和新农合的报销水平明显有些“力不从心”，患者仍然不堪重负。
在医疗保障水平有限的同时，医保实施过程中还有医药费“水涨船高”和“过度治疗”的现象。由于医疗的专业性以及医疗过程的复杂性，强有效的监管也是医疗保障面临的难题之一。从医14年的网友“李新”列举了身边的例子：一个阑尾炎手术成本约700元，如今在乡镇卫生院也要花3000元左右，按照当地70％的医保报销比例，患者仍然要掏近千元。政府投的钱并没有真正给老百姓带来实惠。
清华大学经济管理学院经济系主任白重恩强调，应重点保大病，将资源集中在对人民群众影响最大的问题上，再逐步扩大医保报销范围。
如何走出基层医疗卫生人才的困境?
大医院里常常人满为患，挂号犹如春运期间买车票，“一号难求”；而在基层社区、尤其是偏远农村的医疗机构则冷冷清清，有近一半的医疗设施几近闲置。
根据《意见》，我国将加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。
刘新明坦承：“健全基层医疗卫生服务体系，人才是最伤脑筋的事。”
卫生部部长陈竺也曾指出，虽然我国已经建立了社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是要往大医院跑，其中最重要的原因就是社区的全科医生队伍太年轻。由于工资待遇低、业务发展空间有限，经过系统培养的医学院校毕业生很少愿意到社区及乡镇卫生院工作。
辽宁省锦州市卫生局局长刘华指出，解决基层卫生人才资源匮乏的问题，一方面应实施全卫生行业统一的人事、社会保障等制度改革，另一方面也可以参考国外的做法，通过立法，采取强制性手段，实行高层次医疗卫生人才到基层医疗卫生机构服务制度。
这次医改提出，将在大医院建立大规模的住院医师培训制度。陈竺说，这将是一个走出人才困境的“牵牛鼻”之举。更多的医学院校毕业生在大医院经过正规培训后，可以下到基层工作。
基本药物制度能否让药价“应声而降”?
建立基本药物制度是医改方案的重要内容之一。 《意见》中明确，基本药物实行公开招标采购，统一配送。但是基本药物目录如何建立?如何保障它的生产和供应?这一系列问题在我国目前还处于摸索阶段。用基本药物制度真正解决“看病贵”问题还有漫长的路要走。
针对药价虚高的问题，我国此前已对药品采取招标采购。然而由于“以药养医”机制的存在，出现了药价越招越高、廉价药一招就死的怪现象。
刘新明也指出，基本药物不等于便宜药、廉价药，而是临床必需的，使用方便，价格合理。而如何确保建立一条招标透明、定价合理、使用规范的完整链条，才是让老百姓享受到物美价廉药品、为其解决“看病贵”难题的关键。
