时间：2023-01-23 13:34:00
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗卫生服务，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
隆化地区卫生服务建议的探索
重庆南川市隆化社区卫生服务中心：汪力
关键词：隆化地区卫生服务，探索，建议和发展
摘 要：作为基层医务工作者，最关心本部门本地区卫生事业的改革，建设和发展，屋满在上，知之在下，从隆化地区的实际情况出发，通过现状分析，找出成绩和问题，提出相应的的对策，是本文讨论的主题。
南川隆化地区既市主城区和近郊区，辖区有3个街道办事处，49个居委会，16个村委会，58408户，175870人，加上流动人口，常住人口在20万以上，是南川市的政治、经济、文化、交通中心，把隆化地区的卫生工作搞好，的确任重而道远。
自改革开放以来，党和政府为了加强卫生工作，采取了一系列措施，医疗卫生条件是经过民办银行贷款县和三分之一重点县建设项目实施后，建立健全了三级医疗保健网，初步实现了初级卫生保健目标。通过实施公共卫生计划，积极开展合作医疗。有效地控制了传染病、地方病和寄生虫病的流行，大幅度降低了死亡率。居民健康水平和平均期望寿命，均有很大的提高。为经济建设和保护人民身体健康作出应尽贡献。
隆化地区是卫生资源密集地区，除市级医疗预防机构外，还有乡镇卫生院，村卫生站，民营医院和个体诊所。随着经济的发展，社会的进步，改革的深化，人民生活有了不断的提高，隆化地区卫生事业仍然面临着一些矛盾和问题，集中表现在卫生事业的需要，其主要原因有思想观念陈旧，管理体制不顺，工作重点不突出，卫生改革滞后，卫生投入不足等因素。根本的出路在于坚持与时俱进，加快发展步伐。
理论是行动的指南，有正确的指导思想，才会有正确的行动。要坚持与时俱进，进一步提出三个认识：党的十六大报告指出：“建立适应新的形式要求和卫生服务体系，着力改善农村卫生状况，提高城乡居民的医疗保险水平”。认真落实十六大精神，是社会的共同任务，新世纪新时期的新任务是加快社会主义现代化建设，全面实现小康社会。卫生事业是小康建设的组成部分，如人均预期寿命，婴儿死亡率，孕妇死亡率，实现初级卫生保健等指标，都是小康水平的基本监测指标，淀部门要把卫生事业纳入小康建设规划，卫生部门要围绕小康建设打好总体仗，当代政府历来关心群众疾苦，要进一步加化公民意识，把保护人民健康作为实践“三个代表”的具体行动，把群众生老病死等实际问题解决好，作为执政为民的实际体现。
隆化地区由乡镇化步伐加快行政区规划做了相应的调整，既撤销7乡1镇建制，新成立东城、南城、西城3个街道办事处，新的卫生管理不能有机会组合，形成合力不利于健全卫生服务网络，建立高素质的卫生服务队伍，高效的卫生管理体制和大病统筹的合作医疗制度，要坚持以块为主，条块结合，最好形成卫生所+卫生服务中心+社区卫生服务站的模式，即各街道办事处分别建立卫生所主管卫生服务，隆化医疗保障制度。
隆化地区卫生工作有两个特点：一是常住人口近20万。农村人口占绝大多数，卫生服务的重要要摆在基层，目前，乡镇卫生院亏损严重，村口卫生站和合作医疗都面临着很多困难。要集中精力把卫生服务中心和社区卫生服务站建设好，彻底改变基础建设设施落后，卫生人才匮乏，医疗服务条件较差的状况，二是人口密度大，流动人口多，要坚持预防为主的方针，加强公共卫生服务，控制传染病、流行病和各种突发事件的发生。
黑龙江省新型农村合作医疗试点于2003年下半年启动，先后在林口县、海伦市等5个县(市、区)个县进行新农合试点〔1〕，2007年在全省所有农村县(区)全面推行，截至2010年3月，全省参合人数达1390.5万，参合率达到98.84%〔2〕。各级政府补助水平达到每人120元〔2〕，直接用于农村居民的医疗卫生，更大程度地降低了农村居民个人支出的比重。为了解黑龙江省农村新型合作医疗农村居民卫生服务需要及利用状况，为进一步发展和完善新型农村合作医疗提供依据，本研究于2010年3－6月对黑龙江省9个县的农村长期居住居民进行新型农村合作医疗卫生服务需求与利用调查，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象采用多阶段分层整群随机抽样方法，按黑龙江省综合经济水平〔3〕，在全省经济水平低、中、高3类地区共抽取9个县为样本县，每类地区3个样本县，再在每个县中随机抽取3个乡镇，每个乡镇随机抽取3个自然村，每村随机抽取30户家庭。以户为抽样单位，以经常或久居本地≥7岁农村居民为调查对象。共发放问卷9741份，收回有效问卷9740份，有效率为99.99%。年龄最大为92岁，最小为7岁，7岁～为194人，24岁～为3803人，41岁～为4216人，58岁～为1417人，75岁～92岁为110人，平均年龄为(45.04±13.08)岁。其中男性为5313人，占54.55%，女性为4427人，占45.45%。男女性别比例为1.20:1。
1.2方法由经统一培训的专业人员，以户为单位，使用统一的调查问卷入户进行面对面调查和记录，对年龄较小的调查对象(7～15岁)通过询问本人和监护人方式调查，调查数据均纳入统计分析中。调查表采用“第4次国家卫生服务调查家庭健康调查表”和卫生部专家组统一设计的“新型合作医疗实施情况调查表”〔4〕相关条目，主要涉及个人及家庭的基本情况、是否参加新农合和卫生服务需求利用情况3个方面共43个条目，其中个人及家庭的基本情况包括了年龄、性别、家庭收入等17个条目，卫生服务需求利用情况包括了2周患病、就诊、治疗和住院等方面的25个条目。对农村居民2周患病未就诊、1年内医生诊断应住院而未住院排名前3位的主要原因给出7个选项，要求调查对象按主次程度选出排前3位的未就诊原因。
1.3统计分析采用EpiData2.0软件建立数据库，对调查问卷资料进行双录入，应用SAS8.1软件进行χ2检验。
2结果
2.1黑龙江农民参合率情况新型农村合作医疗参合率达94.52%，高于第四次国家卫生服务调查的结果93.00%〔5〕，但差异无统计学意义(P＞0.05)，其中9个样本县中，参合率最高的县达到97.64%(1033/1058)，最低的县为88.28%(972/1101)，男、女性参合率分别为95.12%(5052/5308)和93.78%(4150/4425)。
2.2黑龙江农民2周患病率及1年内因受伤住院率黑龙江农村居民2周总患病率为13.53%(1317/9740)，低于第4次国家卫生服务调查全国水平(17.7%)〔5〕。在9个调查县中，2周总患病率最高的肇源县为16.29%(175/899)，其次是明水县为15.18%(156/872)，最低桦南县为10.87(136/1115)，不同县农民2周患病率比较差异有统计学意义(χ2=21.505，P＜0.05)。2周患病率在7～15岁年龄组中最高为21.74%(5/23)，其次55～岁组为21.86%(331/1183)，15～25岁组最低为4.10%(5/122)，差异有统计学意义(χ2=247.320，P＜0.05)。调查人群中1年内受伤住院人数为150人，住院率为1.55%(150/9740)，不同年龄、县(区)农民1年内因受伤住院率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.3黑龙江农民2周患病就诊率及未就诊原因(表1)农村居民2周就诊率为42.28%(557/1317)，高于第4次国家卫生服务调查的结果15.2%〔5〕，9个县农村居民2周患病就诊率比较差异有统计学意义(χ2=76.911，P＜0.05)。不同年龄、性别、文化程度、家庭收入、家庭是否有存款的农民2周就诊率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
2．4黑龙江农村居民应住院而未住院比例及原因(表2)调查地区在1年内医生诊断应住院而未住院比例为79.22%(2157/2723)，高于第4次国家卫生服务调查的结果24.7%〔5〕，差异有统计学意义(P＜0.05)。经χ2检验，应住院而未住院率所在县、家庭年收入、家庭是否有存款均有统计学意义(P＜0.05)。进一步分析应住院而未住院原因发现，应住院而未住院的主要原因依次为没钱、不必要和没时间。
2．5黑龙江省农村居民门诊就诊及住院费用报销比例(表3)门诊就诊费用报销中有58.44%的人不清楚报销比例，住院费报销中也有20%～32%的人不清楚报销比例。3讨论本次调查结果显示，调查县平均新型农村合作医疗参合率达到了《新农合定点医疗机构管理办法》中的规定，但县与县之间参合率不均衡，参合率最低县未达到黑龙江省出台的《新农合定点医疗机构管理办法》中规定的农村居民参合率达到＞90%的要求〔6〕，提示部分县还需要进一步落实新农合相关政策，提高农村居民参合率。本次调查农村居民2周患病就诊率为42.28%，低于第4次国家卫生服务调查全国水平〔5〕，也低于2008年调查的北京农村居民2周患病率〔7〕。黑龙江省不同调查县，2周患病就诊率差异较大，2周患病就诊率在调查县中林口县最高，林口县为黑龙江省最早的试点县之一，提示新农合卫生服务门诊利用可能与实施新农合政策时间、新农合相关机制完善程度有关。通过进一步分析发现未就诊原因主要是经济困难和小病扛着，与第4次国家卫生服务调查的结果一致。提示经济困难是影响黑龙江省新农合医疗服务利用重要原因之一，与国内其他调查结果一致〔8〕。本研究显示，1年内医生诊断应住院而未住院比例高于全国水平，与农村居民所在县的经济状况有关系，是否与定点医疗机构随意放宽入院标准等不规范的医疗行为有关，还有待进一步调查证实。
自《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》在网上并公开征求意见以来，引发了一场网络热议。这份事关全体国民切身利益的文件传达了哪些医改新精神，在改革措施上有哪些新亮点，大家密切关注。
全民均享基本医疗卫生服务
加快发展农村和城市社区医疗卫生建设，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”。
《征求意见稿》指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”要达到这一目标，关键是要依靠政府财政倾斜，加快发展农村和城市社区医疗卫生建设。
当前我国城乡和区域医疗资源分布极不平衡。统计显示，如今医疗条件最好的北京，每千人拥有的医院、卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.25，两者相差4.2倍。目前，占全国人口15％的城市居民享受着2／3的医疗卫生资源，而占85％的农村人口却仅获得不足1/3的医疗卫生保障服务。本来就很短缺的医疗资源过分集中于城市和发达地区，使得占中国人口绝大多数的农民群体难以享受基本的医疗服务。
城市社区医疗卫生服务则面临社区医疗机构资源匮乏、技术薄弱、设备陈旧等问题，在疾病预防控制和初级诊疗服务上，没有发挥应有的功能。一些社区医院门可罗雀，而大型医院却人满为患，医院与社区卫生服务机构的分工协作机制极不完善。
因此，必须加快推进农村和社区医疗卫生体系建设，缩小城乡和区域医疗卫生条件的差距，达到医疗资源的分配平衡。《征求意见稿》提出，政府要加大财政投入力度，大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立农村三级医疗卫生服务网络。在城市里，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，完善社区卫生服务功能。
有了合理完善的城乡医疗卫生体系，还要让老百姓看得起病，用得起药。过去由于缺乏医疗保障，许多居民尤其是城乡贫困居民“有病不敢医”，对此《征求意见稿》提出，近期力争实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保合率达到90％以上，并逐步提高筹资和保障水平。再加上城乡医疗救助和慈善援助，就能够逐步实现“全民覆盖”的医疗保障体系，使城乡居民告别求医问药靠自费的历史，真正达到“人人享有基本医疗卫生服务”，从根本上解决群众“看病难，看病贵”的问题。
政府主导公益性医疗卫生事业
坚持公共医疗卫生事业的公益性质，强化政府主导和监管责任，是“新医改”确立的核心精神。
回顾过去20多年间的医改历程，由于“民进国退”导致的政府监管不善和财政投入减少、医疗机构市场化以及改革措施执行不力等种种因素影响，使得城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医药费用上涨过快等问题凸显出来。其间，“政府主导派”和“市场派”的医改模式选择之争也使医改进程反反复复，迷失了方向。随着卫生总费用的扩张，增加医疗卫生投入的沉重负担落在了消费者的肩上，由此造成的群众“看病难、看病贵”、医患矛盾尖锐等问题，始终得不到妥善解决，民众反响强烈。社会发展以民生为本，医药卫生体制改革的成败，关乎国民健康和社会和谐稳定，总结过去医改的经验和教训，着力解决当前面临的困境，推动新一轮医药卫生体制改革势在必行。
2006年6月，国务院正式启动新医改，成立了由国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组，负责研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。
经过两年多的调研和讨论，2008年10月14日，发改委了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》。该《征求意见稿》明确提出，要“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”，“强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。”
以人为本，突出医疗机构的公益特性，强化政府主导和监管责任，这是一个令人瞩目的信号，即中国政府正力图扭转过去屡遭诟病的市场化改革导向，而以公益性和公平性为原则，更加关注9亿农民及城市中低收入者和非就业人员的利益，通过政府主导，投入巨额财政资金，努力弥合医疗保障方面的城乡差距和贫富差距，建立惠及全民的公平的医疗卫生保障体系。公益事业，政府主导，成为这份《征求意见稿》传达的核心精神。
深化医药制度改革
破除公立医院的“以药养医”，建立国家基本药物制度，是医药体制改革的重点。
在《征求意见稿》提出的近期工作重点中，医药行业的制度改革占据了显著的位置。“以药养医”是过去公立医院生存发展的重要途径，也是备受争议之处，其最大的顽症在于“过度医疗”，医院、医生使用的贵重药品越多，获利就越多，而患者只能成为花冤枉钱的“冤大头”。
破除“以药养医”的关键，是解决公立医院合理补偿问题，减少其对“市场”的依赖。《征求意见稿》要求，要探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，落实公立医院政府补助政策，改进医院内部管理，优化服务流程，努力让百姓更加方便快捷地看病就医。这实际上是力图通过财政投入，让公立医疗卫生机构回归公益性质，并通过制度改革，发挥其应有的高效规范的服务功能，在基本医疗服务体系的建立和运行中起到中流砥柱的作用。
与医院改革紧密联系的是药品供应问题。我国的药品经营企业呈现“多、小、散、低、乱”的特征，医药市场流通秩序混乱，药品流通环节太多，医药市场无序竞争、过度竞争现象严重；过度的竞争也导致药品供应中普遍存在虚高定价、高回扣等不正常现象；一些地方假劣药品充斥市场。
针对这一状况，《征求意见稿》提出建立国家基本药物制度，即由中央政府统一制定和国家基本药物目录，合理确定我国基本药物品种和数量；建立基本药物生产供应体系，实行招标定点生产或集中采购直接配送等方式，确保基本药物的生产供应；完善基本药物的医保报销政策，减轻群众基本用药费用负担。有了政府的主导和监管，医、药分离并各自规范，切断了医药购销之间的利益链，药品市场将得到有效整顿，药价将回归合理，群众才能够享受到真正透明有效的治疗。
第一条为加强和规范我市医疗卫生单位收费管理，根据《中华人民共和国价格法》、《广东省行政事业性收费管理条例》、《广东省医疗收费管理办法》、《*经济特区行政事业性收费管理若干规定》和国家卫生部、财政部颁发的《医院财务制度》、《医院会计制度》等有关政策法规，结合我市实际制定本方法。
第二条医疗卫生单位是预防保健和医治疾病，保护人民健康的具有公益性的福利事业单位，其经费来源除国家拨款外尚需按照规定的各项收费标准，收取一定医疗卫生服务费用，以补偿医疗卫生服务中的人力、物力和财力消耗，维持其正常运转。
第三条建立健全医疗卫生收费管理工作体系，明确职责，规范行为。严格执行物价政策，严肃物价纪律，切实做到依法管理，依法收费，维护人民群众和医疗卫生单位的利益。
第二章管理机构与人员
第四条市、区卫生局设置专门或兼职医疗卫生服务价格管理机构，要有一名领导负责，并配备专（兼）职卫生服务价格管理人员。负责医疗卫生服务价格管理，组织拟定调整方案，申请新的服务项目及其收费标准，对所属医疗卫生单位进行日常检查、指导和监督，及时受理有关收费问题的等有关业务工作。
第五条各级各类医疗卫生单位要成立医疗卫生服务价格管理领导小组，由主管领导、财会、医疗、护理、药剂、医技等部门人员组成，领导和贯彻实施本单位的医疗卫生收费和价格调整工作。建立健全收费管理人员岗位责任制、明码标价制度、收费票据管理制度、划价及复核制度、内部收费检查监督制度、奖惩办法等各项收费管理制度。
第六条区级（含区级）以上的卫生行政部门设置专职物价管理员，各级医疗机构设置专（兼）职物价管理员，把收费管理工作责任落实到人。
物价管理员的职责是宣传物价政策和法规，贯彻执行国家、省、市颁发的有关医疗收费的法规、政策和*市医疗收费标准，对本单位执行医疗收费标准情况进行经常性的监督检查。对本单位的医疗新项目、新技术作出拟调标准和成本测算并上报市卫生局审核报批。
第七条各单位收费人员编制，参照下列原则根据实际工作需要配备：
门诊收费处人员配备：日门诊量500人次以下设4-5人，每增加150人次增加1人。
住院处结算人员配备：100张床位设4人，每增加50张病床增加1人。
第八条收费员的职责是依法收费。严格执行国家、省、市物价、卫生行政主管部门共同制定的收费标准。必须持证亮证上岗，负责本单位门诊和住院的划价、结算等收费工作。必须使用财政主管部门统一印制的票据，填写字迹、金额必须端正、清晰、准确。未经物价、卫生和财政主管部门批准的收费项目和标准，不得收费。
第九条物价管理员、收费员必须参加由卫生与物价主管部门组织的业务培训，经考试考核合格，取得相应资格证后才能上岗。平时要自觉认真学习有关政策、法规和专业知识，不断提高思想政治素质和业务技能。
第十条各单位的财会部门是具体负责收费日常业务的职能部门，负责贯彻实施国家、省、市的物价政策、法规，执行上级及本单位价格管理机构的决定，按规定的收费标准组织收费，实施明码标价制度和开展经常性自查自纠工作，及时妥善处理涉及医疗收费的群众来信来访。
第十一条重视和加强对医疗欠费的管理，及时做好催收工作。
第三章管理原则
第十二条切实维护病人的合法权益，必须坚持因病施治、合理用药和合理检查的诊疗原则，禁止开大处方、滥检查、滥用药物，增加病人的经济负担。
第十三条要本着救死扶伤的精神，正确处理好治病救人和收费的关系。病情危重需要急救的病人应及时报告上级领导或总值班负责人，先抢救后收费和办理有关手续，在不影响抢救治疗的前提下，由住院处或门诊收费处及时收取医疗费用。
第十四条各单位收费项目的划价、收费一律由收费员负责，科室和医护（技）人员只能提供应收费的具体项目，不得划价收费，严禁直接收取现金。
第十五条住院病人的检查、治疗、用药、处置等各项诊疗收费，必须以医嘱为依据，按发生的日期、次数据实按收费标准计收，不得提前或汇总填写收费通知单。门诊病人按医护（技）人员开具的诊疗项目依照标准划价收费。
第十六条为保障资金周转的需要，实行住院病人预交金制度，收取预交金时，应根据病人的病情和治疗的需要确定收取额度。
第十七条切实加强门诊、住院、出诊、联合办医、特需服务等各项收费的财务管理工作，严格执行收费票据的印刷、验收、保管、编号、领发、登记、复核、销号等制度，堵塞漏洞，提高收费工作的质量。
第四章医疗卫生收费管理和审批权限
第十八条国家、省统一管理的项目是：计划生育手术费、卫生防疫监测和药品检验等行政事业性收费。
其他医疗收费项目由省统一管理，标准由我市制定报省物价部门审核备案。
新增医疗服务项目的立项、收费标准的制定或调整必须按上述管理权限报批。
开展新技术、使用新设备的各项检查、治疗服务项目，根据国家有关规定，实行按成本（不含工资）收费。其收费标准的制定先由医疗卫生单位提出具体方案，做好成本测算，报市卫生局审批、物价局备案后试行一年（区、镇属医疗卫生单位，先报各区卫生局审核，统一报市卫生局、物价局审批备案）。试行期满后由物价主管部门审批立项。
第十九条各级各类医疗卫生单位均不得自定收费项目和标准，必须严格执行市卫生局、物价局、财政局制定的《*市医疗收费标准》。
第二十条卫生防疫防治、药品检验等行政事业性收费，执行国家和省制定的收费标准。行使监督监测职能要严格执行国家规定的分工检验范围、检验的项目和频次，不得以任何借口乱检查、乱收费，不准多头监测、重复收费。
第二十一条各医疗单位购入的药品，其零售价按国家规定以实际进价加规定的加批零差率和折扣制定。
医院自制药品作价，按国家、省和市物价局的有关规定执行。
第二十二条各级各类医疗单位要执行国家、省对医疗机构医药费用实行“总量控制、结构调整”的政策，业务收入和药品收入占业务收入的比例要严格按照规定增幅的控制和相应比例指标执行。各医院大型医疗仪器检查阳性率不得低于卫生部制订的医院分级管理评定标准。
第二十三条外国人、外籍华人、华侨和港、澳、台同胞就诊的医疗收费，根据国家规定，实行国民待遇，执行现行的统一医疗收费标准。
第二十四条根据国家的有关规定，在满足群众基本医疗服务的前提下，可申办特需医疗服务。其收费标准由医院按合理利润原则自定，报市物价局、卫生局审核备案。实行独立核算，设立独立财会帐户，纳入预算内管理，按规定报送财会报表和有关报表，接受各级物价、卫生、行政管理部门监督。
第二十五条特需医疗服务的内容必须明示，其收费标准必须事前明确告知患者，让患者自愿选择，不能以任何方式暗示、诱导或强行安排患者就诊。享受社保、劳保、统筹、合作医疗待遇的人员，自愿选择特需医疗服务，其费用属基本医疗服务规定范围内的部分，经有关部门审核批准予以报销，超标超额部分自负。
第五章监督与奖惩
第二十六条各级各类医疗卫生单位要把医疗收费管理工作纳入综合目标管理责任制考核内容。建立健全有效的奖惩制度、约束机制和监督机制。对严格执行医疗物价政策的单位和个人，给予表扬、奖励；对管理不力、违反规定、擅自设立收费项目、提高收费标准等违规违纪的单位与个人，坚决查处，并按本办法第三十一条予以惩处。
第二十七条市属各医疗机构必须按月将本单位医药费用总收入、药品收入占业务收入的比例和每门诊人次平均费用与每床日平均费用的情况、医保费用支出情况报送市卫生局计财处；各区卫生局要做好对所属单位报表按月审核和季度审核汇总，每季度报送市卫生局计财处。
第二十八条凡超过规定控制指标的医疗机构，情节严重者依照粤卫[1998]301号文第（七）条有关规定：不准参加甲等医院的评审，已经评为甲等医院的要下降一个等级并全市通报批评。其超过指标部分的收入所得，全额上交同级财政专户实行“收支两条线管理”，全额返回同级卫生主管部门，用于卫生科研教育、弥补医院欠费、奖励“总量控制、结构调整”和医疗卫生收费管理工作做得好的医疗卫生机构。
第二十九条各医疗单位要将*市医疗收费标准以全市统一格式明码标价，安装多媒体电脑触摸屏，方便病人查询。实行电脑收费的单位，要向病人出具医药费用清单，自觉接受群众的监督。
第三十条下列行为者属违规行为：
1、分解医疗收费项目，自定收费标准的；
2、自立名目收费或随意收费、非收费人员划价、收费的；
3、擅自提高收费标准和各种药品、卫生材料等差率的；
4、处方划价错率（按处方张数计算），西药、中成药在百分之二以上（不含百分之二），中草药饮片在百分之五以上（不含百分之五）；
5、票据填写不清或原始记录不完整，屡查屡犯的；
6、医疗收费不开具收费票据；
7、不按统一格式公布医疗收费标准、实行明码标价和收费清单的；
8、擅自转让、转借、代开收费收据的；
9、不使用市财政部门统一印制的收费票据的；
10、大型仪器设备检查阳性率，达不到国家医院分级评定标准规定的；
11、凡超规定业务收入增幅控制和药品收入占业务收入控制指标的；
12、违反本办法的其他违纪违规行为的。
第三十一条对有违规行为的单位和个人，根据情节的轻重对直接责任人、主管人员和领导，按照下列原则惩处：
1、限期整改；
2、通报批评；
3、扣缴违规所得乃至等额至五倍罚款；
4、按*市政府令*年第51号下列有关规定处理：
作为全面建设小康社会的目标之一，党的十六大正式提出“构建社会主义和谐社会”，为我们紧紧抓住和用好重要战略机遇期、实现全面建设小康社会的宏伟目标提供了重要的思想指导。
实现社会和谐，建设美好社会，始终是人类孜孜以求的一个社会理想。从中国古代孔子提出的“致中和”，董仲舒宣扬的“天人之际，合而为一”，到近代思想家康有为提出的“大同社会”，无一不体现出对和谐社会的追求和向往。只有在和谐稳定之中，社会才能发展进步。无数事实证明，哪个时期社会和谐稳定，哪个时期社会经济发展的就最好、最快，人民就安定幸福；反之，社会经济发展就受到阻碍，人民生活就难以安定幸福。[1]
和谐体现在社会的方方面面，有人际之间的和谐，人与自然的和谐，人与社会环境的和谐等等。无论哪一个方面出现问题，都会影响和谐社会的构建，增加社会不稳定因素，影响社会发展的进程。从这个角度上说，在和谐社会的建设中没有局外人，只有人人参与和谐社会的建设，才能形成整个社会的和谐美好。因此，社会各界、各个行业都要树立和谐意识，迅速行动起来，积极投身到构建和谐社会的实践中去。具体到医务工作者，就是要不断提高自身服务水平，努力构建和谐的医患关系。
1 要讨论和谐医患关系，首先要清楚何谓医患关系
现在医学伦理学认为，医患关系是以医疗职业为基础，以道德为核心，并在医疗实践过程中产生和发展的一种特殊的人际关系，也是各种医疗人际关系中最基本、最重要的人际关系。一般而言，医患关系指以医生为主体的医务群体和以患者为中心的就医者群体，以治疗或缓解疾病为目的而建立起来的特殊的人际关系。[2]
2 医患关系具体可分为技术关系和非技术关系
2.1 技术医患关系：美国学者Szasz和Hollender于1956年在《内科学成就》杂志上发表的“医患关系的基本模式”一文中，首次提出了医患双方在诊疗过程中的三种类型，即：主动――被动型；指导――合作型；共同参与型。
2.2 非技术医患关系：即指在医疗过程中医患双方的社会、伦理、心理方面的关系，也就是通常所说的医务人员的服务态度和医疗作风等；体现在患者方面即是否信任医生，是否期望得到过分的利益等。
3 和谐医患关系的定义
应该是――在技术医患关系中，提倡指导――合作型或者共同参与型；在非技术医患关系中，医患双方在伦理关系、行为关系、利益关系、价值关系、法律关系等各方面实现相互尊重、相互信任、充分交流的一种医患关系。
4 和谐医患关系的特点
4.1 和谐医患关系的必要条件：首先，要构建和谐的医患关系，需要医患双方的配合和实践，只有单方面的努力，缺少任意一方的配合，都无法实现和谐医患关系；其次，和谐医患关系是极其单纯并且简单的，表现医患双方在唯一的共同目标上（治疗或缓解疾病），表现在医患双方共同信任的基础上，表现在医患双方的参与态度上（避免“主动――被动”型）。
4.2 和谐医患关系的核心：建立和谐医患关系，医疗质量是核心问题。由医患关系的定义可知，“治疗或缓解疾病”是这一社会人际关系的核心目标。因此，过硬的医疗质量是建立和谐医患关系的根基。没有高质量的诊疗技术和服务水平，无法达到广大群众预防、去除或减轻病痛的要求，医患关系就不可能和谐。
5 农村基层医疗卫生领域医患关系中存在的主要问题
5.1 作为农村基层医疗单位和基层医务人员群体，所承担的医疗和卫生服务相对市县级医院更为扁平化，“广而不深”是其特点。目前，我国农村基层医疗卫生单位普遍存在医务人员严重缺乏、站点设置不够合理、技术水平参差不齐等问题，农村基层医疗卫生服务水平与广大群众需求还有着很大的差距。作为医患关系中的核心内容，服务质量的欠缺是导致医患关系较为紧张的核心原因。
5.2 我国农村人群尤其是中老年农村人群普遍存在健康意识淡薄、医学常识掌握不足等问题，而以中老年人为主的重点人群即是基层医疗单位服务的重点对象，这样的背景导致医患交流存在障碍，进一步加剧了医患关系的紧张。
6 改善和建立和谐医患关系的必要措施
6.1 在政府积极引导下，进一步建立和完善农村基层医疗卫生单位服务网络。尽快完善基层和区域中心医院双向转诊制度，加快分级就诊模式的形成；加大对基层医疗卫生单位的投入，建立完善便捷的服务网络；在政策上促进基层卫技人才的培养，补充基层医务人员队伍，合理分配医疗资源，让广大农村群众得到更为优质的医疗卫生服务。
6.2 培养和转变医务人员服务理念：现代医学对医务人员提出了“社会――心理”模式的要求，必须以患者为中心而非以疾病为中心开展服务。医务人员的服务理念必须顺应此模式，改变传统的“悬壶济世”道德中的“施恩”或者“救世主”的心态，尊重患者、信任患者，并且在整个诊疗过程中必须坚持良好的服务态度和服务质量。
6.3 建立和谐医患关系，不应过分强调医务人员因素。尽管在基层医疗活动中，农村群众当前处于一个弱势地位，但仍不应过分强调医务人员因素在构建和谐医患关系中的作用。医患关系本身属于两个主体之间的社会人际关系，始终不应忽略一个主体而突出另一个主体。在建立和谐医患关系过程中，必须加强宣传和科普，让广大人民群众了解医学和医疗知识，这也是在技术医患关系层面追求“共同参与型”医患关系的必要基础。医学是一门始终处于探索中的科学，可以说人类在医学上的认识还很浅薄。医患双方必须相互信任、相互尊重、充分交流，为了共同的目标而协作。
参考文献
[1] 2005年9月卫生部和中医院管理学会召开的构建和谐医患关系座谈会上卫生部长高强的讲话.
以党的十和县委十五届三次会议为指导，以“人人享有医疗卫生服务”为目标，以发展城乡一体化和创新社会治理为抓手。抓改革，谋发展，不断改善设施，健全功能，提高服务能力和服务水平。认真解决突出问题，着力构建县、镇、村三级医疗卫生信息网络平台，大力推进县镇村医疗卫生服务一体化管理，充分发挥以县级医院为“龙头”、乡镇卫生院为“枢纽”、村级卫生室为“网底”的县镇村三级医疗卫生服务网络作用，深化医药卫生体制改革，促进全县医疗卫生事业又好又快发展。
二、建设目标
到2016年底，建成县、镇、村三级医疗资源共享机制，全县医疗卫生条件明显改善，整体服务能力显著增强，基本达到机构标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化，广大群众享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，在全市率先建成覆盖城乡居民的三级医疗卫生服务网络。
三、建设内容
三级医疗卫生服务网络是群众医疗预防保健“可及性”和“公平性”的组织保障，是当前和今后一个时期内医疗卫生的重要举措。加强三级医疗卫生服务网络的重点是建立四个机制。
（一）科学规划，建立健全长效的管理机制
县卫生局在医政股设立三级医疗卫生服务网络建设办公室，负责协调、调配全县的医疗卫生资源。各单位在确定工作目标，制定本单位中长期发展规划的同时，也要成立相应的办公室，制定工作制度，指派专人负责，落实工作责任。
（二）共享资源，形成互利共赢的协作机制
县级医院是三级医疗卫生服务网络的龙头，是全县医疗行业的技术与指导中心。要充分发挥区位优势，建立以大带小、以强带弱、以优带差、资源共享、利益共享的纵横联系。
一是解放思想，拓宽帮扶渠道。2014年底以前县级各医院必须将帮扶渠道上挂外联至上级医院，并至少与2所市级医院、1所省级医院建立长期对口协作关系，定期选派业务骨干进修学习，将对口帮扶不仅建立在医院与医院，更要建立在科室与科室、人员与人员、医疗设备的开发上，争取使每位患者遇到紧急情况，都有上级或同级专家参与救治，每个医院遇到业务难题都有同行专家授业解惑。
二是上下联动，实行对口帮扶。县级医院要采取对镇、对村分级指导的工作模式。派出业务技术骨干到镇卫生院定期轮换坐诊，到村卫生室下乡义诊；镇卫生院派技术骨干到村级卫生室开展业务指导，传授先进的医疗技术和科学的管理方法。在服务模式上变“坐堂待诊”为“进村巡诊”。
三是多措并举，严格执行对口帮扶制度。严格执行医生职称聘任前必须下基层支援帮扶制度，建立长效帮扶机制。帮扶的项目要从业务指导上拓展到医疗设备、人员培训、双向转诊、特色专科建设、医院管理等方面，加大对基层医疗机构的扶持力度，促进县镇各级医院晋级升档工作。
（三）加强镇卫生院建设，建立镇卫生院良性运行机制
镇卫生院在三级医疗卫生服务网络中处于承上启下的地位，发挥枢纽作用，关键是要强化镇卫生院的公益性质，在投入上、队伍上、管理上加强建设。
一是加强基础设施建设。镇卫生院实行建、管结合，重在建设，实现房屋、设备、人才相配套。充分利用当前国家、省、市国债资金，加强基础设施设施，特别是要加强标准化内涵建设。按照“实用、够用、管用”和“缺什么、补什么”的原则，分步实施建设规划，逐步实现医院晋级升档，提高基本医疗服务能力。
二是加强人才队伍建设。采用三个“一批”：公开招聘一批医学专业毕业生。增强镇卫生院的造血功能，激活医院活力，提高服务能力；在职培训一批卫生技术人员，建立终身教育制度。要有计划多形式地对现有的工作人员定期轮训，提升医务人员学历教育，不断提高执业医师和执业助理医师从业比例，提高医务人员的专业知识和技能；反聘一批离退休卫生技术人员。坚持不为所有，但求所用，发挥离退休同志在卫生事业发展中的服务推动作用和培养下一代示范教育作用。
三是深化人事分配制度改革。积极推行镇卫生院公有制实现形式多样化，深化镇卫生院运行机制改革。实行院长负责制、目标管理责任制和聘任制，推行优胜劣汰平等竞争的用人机制。实行以数量和质量为基础，多劳多得，优劳优酬的绩效考核制度。
（四）强化网底功能，加强村卫生室运行机制
一是合理配置村医。按照方便群众、便于管理的原则，根据人口数量、地理位置等合理配置乡村医生，保证每村都有一名中医或者能中会西的医生，年龄原则上控制在60周岁（含）以下，对于确有一技之长或因工作需要且身体健康能胜任工作者，可适当放宽。
二是严格乡村医生管理。乡村医生开展执业活动必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员必须参加市局统一组织的乡医补充考试合格后，或具备执业助理医师及以上资格，经村级聘任，乡镇推荐，县局同意后方可开展执业活动。
三是加强村医的培训工作。各镇卫生院作为辖区村卫生室的直接管理部门和业务指导单位，要积极创造条件，加强对村医的在职教育和规范化培训等工作。开展以“三送”（送人才、送技术、送管理）、“三共享”（人才共享、设备共享、文化共享）为核心“牵手”活动，组织乡医到镇卫生院、县级医院进修学习，加快乡医服务功能、服务模式、知识结构的转变，努力打造“下得去、稳得住、干得好”的农村医疗卫生队伍。
四是全力保证村医待遇问题。村卫生室是协助县、镇两级医疗机构直接面向农民提供基本公共卫生和基本医疗服务的群体，是群众健康保障的最后网底，各镇卫生院要全力保证村医的各项待遇，严禁扣留、挪用任何村级补助经费。
四、保障措施
（一）提高认识、加强领导。实施县镇村三级医疗卫生服务网络建设是惠及千家万户的重大民生工程，是落实创新社会治理的实际行动，要站在全局的高度，加强组织领导，加大推进力度。各单位要形成主要领导负总责，分管领导具体抓，科室人员相配合的工作局面，形成上下联动、多方协作、共同推动的工作格局。
[关键词] “3+X”家庭责任医生团队；社区卫生
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭责任医生团队是促进社区卫生服务模式改革的内容，其指导思想就是通过开展“3+x”家庭责任医生团队服务，整合社区医疗服务机构、公立医疗集团和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务、优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民 “一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。“3+X” 家庭责任医生团队工作机制给社区医疗卫生服务赋予了新的内涵。
1 “3+X”的概念及组成 “3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”为变量，可以由公立医院医生、护士，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。其中，“X”可以是固定的成员，也可以随服务需求不断变化来确定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的职责分工 “3+X”家庭责任医生团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。
3 “3+X”的服务方式“3+X” 家庭责任医生团队组建后，每周用于上门服务的时间不少于3天，先由团队中“3”针对责任片区居民的基本医疗需求和公共卫生需求，确定“X”的组成，然后建立契约服务关系，签订“居民家庭责任医生团队服务协议”明确团队责任，并接受居民监督，契约形成后团队的服务由政府财政埋单，政府通过考核支付费用。
4 “3+X”的服务内容 为了保证“3+X” 家庭责任医生团队的服务目的明确，确定团队以公共卫生服务为主，兼顾进门入户的基本医疗服务，其主要内容包括：
4.1 开展社区卫生调查，摸清居民健康的基本情况，影响健康的主要因素，为制定健康促进计划和干预措施提供依据，为团队服务提供方向。
4.2 建立居民健康档案和家庭健康档案，实行动态健康检测和管理，对老年、慢性病患者等重点人群定期随访。
4.3 做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，进行治疗方案管理、随访、健康指导和行为干预等。
4.4 提供上门服务，主要为残疾者和精神病患者提供家庭康复、健康咨询，对一些治疗措施明确的老年人、慢性病患者进行出诊服务，或送药上门，协助居民闲着适宜的就医路径、预约上级医院诊疗服务和转诊。
4.5 协助传染病管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
4.6 做好妇女儿童保健工作，包括孕期保健、产后访视、计划生育技术指导和儿童生长发育指导等。
4.7 通过服务开展社区健康教育，开展防病知识宣传、营养卫生指导，以及根据居民需求拓展上门服务内容，协助社区管理部门拓展社区服务等。
5 “3+X”的服务的优势
5.1 “3+X”家庭责任医生团队由社区医生、护士、和预防保健人员组成，分片包干，网格化管理，每个服务团队服务2000-3000人，能够和居民建立起相对固定的“熟人”关系，社区居民有健康需求，会首先想到团队，会想到能够帮助解决问题的“熟人”。这种情况，在农村地区比较有感触，和以前一个村医生给一个村的人提供医疗保健服务一样，群众更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭责任医生团队组建灵活，除了“3”作为常数外，“X”作为变量，可以根据服务对象的需求，临时搭建组成，增加了团队的服务内涵，提升了团队的服务能力，社区居民更愿意接受。因为作为常数的“3”，来自于社区，对于专业的医疗和公共卫生服务可能不一定完全满足需要，这时，就要求有“X”来补充。比如，社区居民中有一个精神病患者，在平时服务时通常有“3”参与和一名精神科医生就够了，但在某一天，该精神病患者出现了糖尿病，此时，上述团队肯定不能满足需要了，就必须有一名内分泌医生加入，如果这个病人住院或出院了，那么他的床位医生可能就是最合适的“X”，应该加入其内；当然，“X”也可以是其他人，如一个瘫痪的老人，平时有保姆照料，团队有保姆参与会保证团队服务效果，保姆就是有意义的“X”。
5.3 “3+X”家庭责任医生团队服务方式灵活。团队可以根据服务对象情况，可以根据“X”的作用确定不同程度的服务。如：可以电话咨询，可以是进行健康档案动态跟踪；可以是上门移动刷卡配药；可以是寻求住院、住院帮助等；可以是群体型的健康教育讲座，也可以是进行针对性指导等。
5.4 “3+X”家庭责任医生团队可以有利“促进小病进社区，大病进医院，康复回社区”目标的实现。家庭责任医生团队主要由社区医务人员组建，社区能够提供基本的医疗服务，可以保证小病在社区得到有效的治疗，防止医疗资源的浪费。对于，一些社区不能医治的疾病，可以通过“X”的指导或引导到医院治疗或转院，从而保证及时治疗。康复是社区的“六位一体”的功能之一，社区团队可以继续进行康复指导服务，。这样就有效弥补了分级医疗和双向转诊中存在的不足。
一、我国医疗服务业对外开放的现状
（一）“引进来”：国外医疗卫生服务输入
近年来，我国医疗卫生事业取得快速发展，对医疗卫生服务的需求也日益增加。到2013年底，我国医疗卫生总经费达27846.84亿元，人均医疗卫生经费达2056.57元。近十年来我国医疗卫生服务市场发展迅速、潜力巨大。
2012年，我国医疗卫生与社会服务业吸引外商直接投资项目数24个，占我国吸引外商直接投资项目总数的0.1%，比上年增长近120%。2012年，我国医疗卫生与社会服务业实际使用外资金额0.64亿美元，占全国实际利用外资金额的0.05%，较上年下降17%。
在医疗卫生服务领域，我国对外开放的主要形式主要为商业存在和自然人流动。
在商业存在方面，即主要利用外资举办医疗卫生服务机构。从控股情况来看，2011年，我国医疗卫生行业企业法人数为15929个，其中，外商控股71个，占0.45%；港澳台商控股41个，占0.26%。
从登记注册类型来看，我国医疗卫生服务行业15929个企业法人单位中，港澳台商投资43个，占医疗卫生服务行业企业法人单位总数0.27%；外商投资87个，占0.55%。
在自然人流动方面，《中国服务贸易承诺减让表》承诺允许持有本国颁发的专业证书的外国医生，在获得相应卫生部门的许可后，在中国提供短期医疗服务。服务期限为6个月，并可延长至1年。随着我国与国外医疗卫生服务领域交流愈加密切、频繁，多元化医疗卫生服务需求的增加，近年来外国医师来华服务人数也呈稳步上升姿势。
（二）“走出去”：国内医疗卫生服务输出
与国外医疗卫生服务输入相比，我国在医疗卫生服务输出方面规模还较小，发展速度还较慢。医疗卫生服务的形式也主要为商业存在、自然人流动和境外消费。在商业存在方面，2012年在医疗卫生和社会服务行业对外投资净额为538万美元，较前两年有较大幅下降。
近年来，我国在国外投资建立的诊所和合资建设的医院逐步增多，主要分布在非洲、中东、东欧及部分欧洲国家，但规模相对较小。
在自然人流动方面，我国从1963年始即向发展中国家派遣援外医疗队，2013年是中国援外医疗队派遣50周年。截至2013年6月，中国先后向亚、非、拉、欧和大洋洲的66个国家和地区派遣过援外医疗队，累计派出医疗队员约2.3万人次，诊治患者2.7亿人次。目前，中国向49个国家派有援外医疗队，其中有42个国家在非洲，1171名医疗队员分布在113个医疗点上。全国有27个省（区、市）承担着派遣援外医疗队的任务。迄今已有1001名医疗队员获得受援国首脑颁发的勋章等多种荣誉，有50名医疗队员因疾病、公伤、战乱、意外事故等在受援国牺牲。通过无偿向发展中国家派遣援外医疗队，援建医院和开展疟疾防治，短期巡视和建设专科医疗中心以及卫生人力资源培训，为促进受援国医疗服务水平，通过发展中国家人民健康水平做出了杰出贡献。
近年来，随着我国医疗卫生服务业开放程度的不断提高，来华外籍人士逐渐增加，活动的地域范围逐渐扩大，在华外籍人士对医疗卫生服务需求的逐步增加，客观上增加了境外消费形式的医疗卫生服务对外开放程度的增加。另外，中医在世界范围内逐步得到认可，也在一定程度上增加了对中医服务的消费需求。
（三）医疗器械贸易
据海关统计，2013年我国医疗器械贸易总额达343.1亿美元，同比增长14.13%，较2012年增长1个百分点；其中，出口额为193.35亿美元，同比增长9.92%，较2012年下降了2个百分点；进口额为149.75亿美元，同比增长20.07%，较2012年增长5.5个百分点；贸易顺差43.6亿美元，同比下降14.8%。我国医疗器械贸易规模排在了世界第三位，其中全球进口规模排在美国、德国、日本和荷兰之后的第五位，全球出口规模排在美国、德国之后的第三位。中国医药保健品进出口商会预测，未来十年中国医疗器械行业处于快速稳定增长期，2014年，依据综合因素预测我国医疗器械贸易有望实现12%的增长率，进口增速强于出口增速成为常态，预计全年医疗器械贸易总额接近400亿美元。
二、我国医疗卫生服务业对外开放存在的问题
（一）从总体上看，医疗服务业对外开放的规模小、水平低
据统计，我国医疗卫生服务业无论在吸引外商直接投资项目数方面，还是在实际使用外资金额方面占比均低于0.1%，表明我国吸引和利用外资的规模之小、水平之低。在对外投资方面，2012年，我国在医疗卫生和社会服务行业上对外投资仅为538万美元，当年对外直接投资存量为4676万美元。这一规模和水平显然远远不能适应我国服务业对外开放的要求和构建开放型经济新体制的战略目标。
（二）从医院结构上看，合资医院在中国医疗服务市场所占的份额相对较小
我国绝大部分的医疗资源仍然集中在以公立医院为主体的非营利性医院。2011年，外商控股和港澳台商控股的医疗卫生行业企业法人数为112个，占比0.71%。从注册登记类型来看，港澳台商投资和外商投资的医疗卫生服务行业企业法人单位数为130个，占比0.82%。由此可见，我国医疗卫生服务市场在吸引外资举办医院方面水平较低，合资医院在医疗服务市场中所产生的影响相对较小。
（三）从地域结构上看，医疗卫生服务对外开放存在不均衡
一方面，在吸引外商直接投资方面，东部沿海地区要明显优于中西部地区。在总量较小的情况下，中西部地区在医疗卫生行业利用外商直接投资方面基本处于起步阶段。另一方面，利用外资兴办的合资医院亦主要集中在北京、上海、广东等东部发达省市；中西部地区的合资医疗机构很少。
（四）从贸易形式来看，医疗卫生服务对外开放以商业存在和自然人流动为主，境外消费和跨境交付的比重相对较低
相较而言，跨境交付以及境外消费的开放程度较高；商业存在以及自然人流动服务方式的开放程度较低。受发展阶段、发展水平和技术条件等因素限制，目前，我国医疗卫生服务贸易仍以商业存在和自然人流动为主要方式；而跨境支付和境外消费将是未来医疗卫生服务贸易的发展趋势。
（五）从外资来源来看，渠道稍显单一
主要集中为韩国、美国、新加坡、香港和台湾等地。在我国成立较早和比较有影响的合资医疗机构多为美国、新加坡、韩国、台湾等国家和地区的工资与国内医疗卫生机构建立合资医院。但相对说来，我国医疗卫生服务业的外资来源相对单一，对欧洲等发达国家的资金吸引和利用较少。
（六）医疗卫生服务“走出去”存在的问题
其一，我国医疗卫生和社会服务行业对外投资相对不足，且近两年有较大幅下降。其二，医疗卫生机构对外投资合作项目存在诸多问题。近年来，我国医疗卫生服务机构通过对外投资组建集团医院、创办“分院”、投资兴办营利性子公司或联营公司、股票投资等形式逐步扩大对外投资规模、增加合作项目，但在追求规模扩张、经济效益的同时，也存在投资水平较低、投资效益不高、可行性论证缺乏、财务管理不规范等诸多问题。其三，我国医疗卫生服务对外输出存在地域不均衡。无论是在商业存在方面，还是在自然人流动方面，都主要集中在非洲等欠发达地区，对欧美等发达地区医疗服务市场的开拓能力亟待增强。
三、我国医疗卫生服务业对外开放的思路与政策建议
（一）基本原则
积极稳妥原则。与货物贸易和其他服务贸易相比，医疗卫生服务业尚处于起步阶段且规模相对很小。因此，在世界经济一体化和构建开放型经济新体制的大背景下，要积极推进医疗卫生服务业扩大对外开放。同时，以我国医疗卫生服务业发展状况为基础和前提，有序、有步骤地渐进式开放，稳妥进行。对尚不能完全开放或较敏感的领域，可实行“先试点，后推广”的原则。
适度保护原则。一方面，对其进行适度的保护能够保证医疗卫生服务业的规范、监控、迅速发展；另一方面，对其进行保护是非永久性的、差异化和持开放态度的保护。
地域均衡发展原则。在医疗卫生服务业开放的初期就要注意缩小内陆与沿海地区的开放水平差异。一方面，创造条件，大力吸引外资和外企进入中西部内陆地区；另一方面，增强激励，积极鼓励中西部地区有条件医疗卫生机构进军国外市场。
内外并重原则。医疗卫生服务业开放不仅要对外开放，也要对内开放。要充分利用国内、国外两个市场，内外并重，充分发挥两个市场的双向竞争作用，盘活国内外两个市场，增加医疗卫生服务行业活力，提高医疗卫生服务业开放水平。
（二）开放模式与路线图
我国医疗卫生服务业扩大开放的模式是准入前国民待遇和负面清单。通过渐进式开放，以达到医疗卫生服务业整体不进入负面清单的目标。为此，建立扩大医疗卫生服务业开放的基本路线图，扩大金融服务业开放可以分“三步走”。第一阶段，建立准入前国民待遇和负面清单管理模式，清除“玻璃门”或“弹簧门”的限制措施；第二阶段，逐步缩短负面清单，用审慎监管代替准入要求；第三阶段，将医疗卫生服务业整体从负面清单中移除。
（三）政策建议
第一，增强国内医疗卫生服务业竞争力是扩大对外开放之根本。长期以来，我国服务贸易发展大大滞后于货物贸易发展，医疗卫生服务领域开放滞后于其他服务领域对外开放。不可否认，我国医疗卫生服务业的整体水平和实力与发达国家还有较大差距，且尚未形成一个完善的医疗卫生服务对外开放体系。因此，扩大我国医疗卫生服务业对外开放水平，必须把增强国内医疗卫生服务竞争力作为重要抓手，在壮大自身发展中寻求开放，在扩大对外开放中实现发展。
第二，大力推动跨境支付和境外消费，优化贸易形式。一般而言，跨境交付以及境外消费在服务贸易中所占比重越高反应该领域的开放度就越高。目前，医疗卫生服务贸易主要以商业存在和自然人流动为主，跨境支付和境外消费所占比重相对较低。未来，我国在继续做强商业存在和自然人流动两种贸易形式的同时，要通过提升医疗卫生服务质量，优化医疗卫生服务消费技术条件以加快跨境支付和境外消费两种贸易形式的发展，逐步优化医疗卫生服务贸易形式。
第三，高度重视高端医疗卫生服务业发展，优化服务层次结构。随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，老百姓特别是国内发达地区对高端医疗卫生服务的需求亦逐步增多。我国在吸引外资进入国内医疗卫生服务市场，参与服务竞争之时，要注重横纵两个方向的延伸。横向上，要注重引导资金、人才资源向发达地区如长三角、珠三角、京津冀等高端医疗卫生服务业需求市场流动，集聚服务资源、创造服务需求，提升服务层次，完善与优化服务功能。纵向上，要注重在医疗卫生服务业的产业链上进行拓展，积极促进健康服务产业发展，构建多层次、高质量的医疗卫生服务产业体系。
第四，扩大对外投资规模，优化投资结构。在实施“走出去”战略方面，我国在外医疗卫生服务业的对外直接投资占服务业投资的比重很低。因此，我国在应加大医疗卫生服务业对外直接投资，扩大投资规模。另外，要健全对外投资制度机制，重视投资可行性论证、评估，加强投资监督管理，减少重复性、低水平投资，提高外资经营能力和投资效益，优化投资结构，提升投资质量。
第五，引导外资向中西部和东北地区流动，优化区域结构。制定和完善支持医疗卫生服务贸易的优惠性财政税收政策，优化营商环境，推进医疗卫生服务贸易便利化，引导和支持外商在中西部内陆地区投资于医疗卫生服务业。另外，完善吸引外资特殊优惠政策，加快中西部和东部地区医疗服务业基础设施建设，拓宽医疗卫生服务业融资渠道。逐步扩大和放宽外商投资领域，提高对外资开放水平。
1、县乡医疗卫生服务管理一体化的背景
目前我国在卫生工作方面存在着重城市轻农村、重治疗轻预防的倾向，导致卫生事业结构失调，特别是乡镇卫生院已经成为我国医疗卫生体系中的薄弱环节。一方面，公共卫生服务职能弱化，另一方面，医疗服务能力差。在传统的卫生管理体制下，县、乡、村三级医疗机构之间相互独立，多竞争少协作，使得分级医疗、双向转诊等制度难以有效落实。
要解决上述问题，必须改革传统的卫生管理体制。通过实施县乡医疗卫生服务管理一体化，将县、乡两级医疗资源进行有机整合，实现医疗卫生资源的合理配置和有效利用，提升乡镇卫生院的医疗质量和技术水平，形成以县带乡、以乡促县的发展格局，促进县乡卫生事业和谐发展。
2、影响一体化实施效果的关键因素
目前的县乡医疗卫生服务管理一体化还没有形成统一的标准，一般是由一个核心医院牵头，对一体化范围内的其他医疗机构在人员、技术或者设备上进行帮扶，甚至参与其管理。县乡医疗卫生服务管理一体化，在实施中会碰到很多体制，所以，一体化工作必须由政府主导，赋权给核心医院，由核心医院去做县域医疗资源整合的具体工作。而影响一体化实施效果的关键性因素有以下四点：
①核心医院对其他医疗机构管理层人选的决定权；
②核心医院对其他医疗机构普通员工的人事管理权；
③核心医院对其他医疗机构的其他业务方面的管理权限等；
④核心医院与其他医疗机的利益关联度。
3、各地一体化模式的分类
以上4个关键性因素还可以作为标尺，将不同地区的一体化分为2类：紧密型一体化模式与松散型一体化模式。
3.1紧密型一体化模式
（1）核心医院主导着对乡镇卫生院管理层的任命权；
（2）乡镇卫生院人员的人事关系全部划归核心医院，打破乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈，实现优秀医疗人才的下沉；再加上考核与薪酬权力，核心医院就可以实现对员工的自由调配，实现人才县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动；
（3）核心医院对乡镇卫生院有财务、后勤、药品耗材等方面的管理权；
（4）一体化并不改变核心医院与乡镇卫生院的独立法人地位，但由于一体化关系，核心医院与乡镇卫生院之间由竞争关系转变为协作关系，对人员、业务和设备等能够实现有效的统筹和整合。
我国河南安阳县[1]、郑州金水区[2]、陕西阎良县[3]等地的一体化实践，便是紧密型一体化模式的代表。
3.2松散型一体化模式
（1）核心医院仅派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导，并不参与乡镇卫生院的管理工作，或仅参与部分业务的管理；
（2）乡镇卫生院人员的身份保持不变，核心医院派出的帮扶人员的人事关系也依然保留在核心医院。在考核、薪酬等方面，核心医院完全管不到乡镇卫生院的员工；
（3）核心医院不参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理；
（4）核心医院和乡镇卫生院是独立法人，独立核算；核心医院与乡镇卫生院存在着竞争关系，很难实现对人员、业务和设备的有效整合，帮扶工作难以建立长效机制。
甘肃陇西县[4]、陕西千阳县[5]等地所推行的县乡一体化，便属于松散型一体化模式。
3.3两类模式的综合比较
以安阳县、金水区、阎良县、陇西县、千阳县等地推行的县乡医疗卫生服务管理一体化为例进行综合比较，比较的维度是上文提到的4个关键性因素。
每个维度分别用“3”、“2”、“1”、“0”这4个数字来表示权力或关联度的“大”、“中”、“小”、“无”。
序号 地区 特征比较
对管理层的决定权 对普通员工的人事管理权 其他管理权 经济关联度
1 安阳县 3 3 3 3
2 金水区 3 3 3 3
3 阎良县 3 3 3 3
4 陇西县 0 0 1 1
5 千阳县 0 0 1 1
4、两类一体化模式的评价
对于这2类一体化模式，分别从患者的角度、医院的角度、医疗资源配置的角度进行评价。
4.1对紧密型一体化模式的评价
（1）从患者角度看，农民群众可以享受到优质医疗服务和乡镇卫生院低廉的收费，病人离优质医疗资源更近，看病更方便。
（2）从医院角度看，一体化带来的改变立竿见影，以安阳县为例，2012年，总医院年门诊263013人次，同比增长13.71%。年住院36301人次，同比增长16.88%。全县县、乡两级医疗机构门诊人数达到40.98万人，新农合患者县外转诊率为37.9%，较去年下降了近10%。
（3）从医疗资源配置的角度看，由于乡镇卫生院人员的人事关系都属于核心医院，极大地增强了核心医院的人员调配权，实现了技术下沉、人才下沉、服务下沉目的，打破了乡镇卫生院引人难、留人难、育人难的瓶颈；同时大多数常见病、多发病患者都留在了当地卫生院就诊，危、急、重病人能够及时转诊到核心医院，使患者得到及时有效的治疗；康复期的病人，又可以从核心医院转回乡镇卫生院继续治疗，“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式逐步实现。
4.2对松散型一体化模式的评价
在松散型一体化模式下，医疗单位重视程度不够，帮扶人员的工作积极性有限，也难以建立起长效管理机制，帮扶管理工作不实的情况也有发生；人事管理机制不活，县乡两级医务人员流动机制无法形成，严重制约了一体化工作的拓展和延伸。
松散型一体化模式，无论是对于解决患者“看病贵，看病难”的问题，还是对于解决乡镇卫生院人才架构问题，或是对于优化资源配置，实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的就医模式所能起到的作用都是有限的。
总体来看，紧密型县乡一体化模式效果更佳，一方面有利于降低县外转诊率，另一方面有利于发掘基层的医疗需求，解决了几十年来乡镇卫生机构没人愿意去、去了留不住的问题，解决了医疗卫生资源配置失衡，基层卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务能力和需求不相适应的难题，更符合我国经济社会和卫生事业发展的需要和未来趋势。推行这种新模式，是应对我国人口老龄化和慢病对卫生工作挑战的良策，对统筹城乡协调发展、提高卫生服务公平性、实现人人享有基本卫生服务具有重要的意义。
参考文献：
[1]安阳县医改在全国叫响“安阳模式”
[2]《金水区城乡卫生一体化管理汇报材料》
[3]阎良卫生县镇村一体化管理
一、普遍保障制度
基本医疗卫生制度应建立面向全社会、覆盖全社会、保障社会全体成员获得基本医疗卫生服务这样一项普遍保障的法律制度。为了实现普遍保障，确保我国卫生体系能以较低的卫生支出为全民提供基本医疗卫生服务，建议加快加强总额预付、均等性法律机制、社区保健与初级保健、医保基金跟随病人等四项法律制度建设。
总额预付法律制度，即基本医疗卫生服务的资金筹集、支付和服务提供的组织安排都由政府负责，政府通过总额预付的机制和办法，对公立医疗机构进行预算管理（李玲：“英国模式：国民卫生服务体制”，《瞭望》，2007年第9期），对民营医疗机构则由政府大宗概括购买服务，以减少基本医疗卫生服务管理环节，降低管理成本。
均等性法律机制，即建设一套强调基本医疗卫生服务均等获得的法律机制。基本医疗卫生服务主要不是根据支付能力，而是基于病情、可获得的医疗技术、治疗效果、费用测算和年龄、社会公正性这些因素，经伦理评估，将有限的医疗卫生服务资源尽可能多地投入到那些效果好、受益广、费用低廉的诊疗护理项目。这有利于最大限度地合理利用卫生资源，杜绝过度医疗和浪费。
社区健康服务与初级卫生保健法律制度方面，一是对居民的就诊地点实行必要限定，患者只能在经常居住地所在社区选择自己的全科医师、诊所或门诊部；二是初级保健主要供给病人的一般健康保障需求，如患大病需要转诊，需经全科医师、诊所或门诊部安排或介绍，才能到医院获得专科服务。通过发挥社区全科医师和全科诊所的“守门员”作用，实现有序医疗，从而确保卫生资源获得更有效利用。
当然，实行社区健康服务卫生与初级保健法律制度，可能带来患者选择性较差、候诊时间过长、甚至被全科医师为难等问题。对此，可借鉴英国现行做法，改革服务方式，尊重患者的选择权，实行医保基金跟随病人制度，让病人能够选择就治的地点，医疗机构就有了更大的动力去缩短排队等候时间并提高质量。对病人而言，也能够给病人更多的选择空间，使患者获得个性化的医疗方案，最终达到有针对性治疗的效果（黄清华：“英国卫生体系基本法研究”，《法治研究》，2012年第8期）。
立法上实现基本医疗卫生服务普遍保障，需要把以上四种制度和机制融入到“基本医疗卫生服务法”之中。
二、医疗保险加国家救助制度
我国实现基本医疗卫生服务普遍保障离不开医疗保险加国家救助的双重作用。必须意识到，为了保障社会全体成员人人享有基本医疗卫生服务，仅仅强调社会保险（含新农合）是不够的。我国依靠领取社会救济金度日的那部分低保人群同样缺乏购买医保的经济条件。这部分人群需要国家提供医疗救助。
国家救助实求“国家对那些没有足够收入的人，负有特殊责任提供必要的医疗保险和卫生保健设施”，并在基本医疗卫生服务方面“防止任何国际上禁止的歧视，尤其是有关健康权的核心义务”（董文勇：“健康权的标准及其实现”，《中国社会科学院院报》，2004年6月4日法学版）。在法国，政府为经济确实困难的人员投保，就是以社会保险为基础，以国家保障为后援。2005年法国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为14.2%和79.7%，以社会保险加国家保障的方式，不仅满足了医疗卫生服务普遍保障的需要，而且提供高质量保障。
英国则更为“激进”。英国《国家卫生服务法》确立了（基本）医疗卫生服务国家保障制度，即国家作为唯一的支付主体对NHS（英国国家医疗服务体系）实行国有化，国务（卫生）大臣负有提供能满足所有合理要求的综合医疗卫生服务的义务。而此项义务又（反过来）成为国务（卫生）大臣向议会申请卫生财政支出的法律依据。2005年，英国政府卫生支出占财政支出的比例和卫生总费用比例，分别为15.8%和87.0%。由此可见，在（基本）医疗卫生服务方面，英国政府甚至比法国政府承担了更多的政府责任。英国对（基本）医疗卫生服务实行国有化的考虑是：第一，医疗服务的市场机制，即由消费者通过保险计划或在需要的时候“自由”地购买医疗服务，其本质是以市场的力量配置卫生资源。市场机制尽管有某些优点，例如，可以阻止不适当地使用医疗服务。然而，医疗服务的市场化并不可取，它不能解决那些无能力负担医疗费或商业健康保险费的人群的生存和病痛问题。第二，医疗服务的市场机制妨碍疾病的早诊早治，延误治疗，增加治疗康复成本。第三，医疗服务并不存在一个自由的市场。有效的市场部分地依赖于知情而有自主能力的消费者。由于医患之间严重的信息不对称等原因，病人并不像其他消费品的购买者可以自由选购医疗服务（黄清华：“论建立统一的健康保险法律制度”，《中国医疗保险》，2013年第3期）。
有人担心，我们的国情和国力还达不到对基本医疗卫生服务实行社会保险加国家保障的水平。只要了解一下英国国家卫生服务的历史和演变就可消除这种忧虑。英国1946年颁布《国家卫生服务法》决定为英国全体居民提供免费卫生服务之时，刚刚从“二战”的废墟中爬出来，物资供应极为匮乏，面包和衣帽等生活必需品均凭票供应。正是《国家卫生服务法》执行病人和公众（健康）中心主义的社会政策，鼓舞了国民战后重建的信心，激发了战后重建的热情。我国建立基本医疗卫生服务社会保险加国家救助的法律制度，既可以消除人们的依赖心理，避免吃“大锅饭”现象；又可以确保政府对基本医疗卫生服务必要的投人，使基本医疗卫生服务的普遍保障成为“有源之水”，让人们感受到国家和政府的温情。
从立法上实现基本医疗卫生服务的社会保险加国家救助，需要确认一项宪法原则，即获得基本医疗卫生服务是公民基本权利，并在“基本医疗卫生服务法”立法中界定基本医疗卫生服务的内涵和外延。同时，也要相应地适当修改现行《社会保险法》，明确国家在基本医疗卫生服务领域参与社会保险的范围，使社会领域的这两部基本法律协调起来。
三、基本保障制度
从长远来看，基本医疗卫生服务应当由各省（自治区、直辖市）根据病人需求免费向全体居民均等提供，其范围、项目和水平由各省（自治区、直辖市）根据其财力和卫生总费用确定，中央财政对经济落后省份以转移支付的形式予以补贴。基本医疗卫生服务以外的其他服务则根据病人的支付能力提供。例如，假设基本医疗卫生服务可为病人提供每天40元的病床费，超出部分则由病人自费支付。这样一种富有弹性的制度安排，有利于确保基本医疗卫生服务的可普遍获得性。
医疗卫生服务的基本保障同样需要从法律制度上作出相应安排，除了从保障基本医疗卫生服务的角度规定基本药物制度外（基本药物制度作为我国一项基本卫生制度，应当主要体现在药品法中），以下两方面尤为重要：一方面，明确中央财政与省级财政的转移支付关系。如《加拿大1984年健康法》作为联邦立法，主要调整联邦政府对省级政府为落实健康保险计划而发生的财政转移支付关系。为此，该法的主要内容就是规定健康保险联邦财政转移支付的标准、条件和程序。另一方面，在个人与政府的关系上，也需要“硬”法调整，即建立基本医疗卫生服务的个人追诉机制，允许个人就没有享受基本医疗卫生服务诉诸司法审查。英国1987年在R v Secretary of State forSocial Services（国家社会服务大臣）一案中，被告社会服务大臣曾批准过一项额外的整形外科服务计划，后由于资金短缺，这项计划被搁置10年。本案原告认为其所在地区没有提供足够满足需要的整形外科服务，根据1977年《国家卫生服务法》第3条第1款的规定，主张社会服务大臣搁置这项计划的决定违反了其职责。英国上诉法院确认，社会服务大臣提供能满足所有合理要求的综合卫生服务这一义务，“并非是绝对的并且受制于可获得的（卫生）资源”（黄清华：“法治视野下的英国NHS及其优点与启示之以司法措施实现基本保障”，《医药经济报》，2013年1月18日医改版）。本案尽管原告（患者）败诉，但其积极意义却是告诫政府要注意卫生资源分配的公平性、合理性，并且让政府及时知悉患者与公众对基本医疗卫生服务的正当诉求。有人担心，就基本医疗卫生制度进行立法会束缚政府的“手脚”，制约政府。英国的这一案例表明：第一，建设法治政府应当为政府职责立法，这是建立问责制的前提。第二，政府并不会因此而处处被动，相反，政府仍有许多正当理由使自己免于问责；而问责的程序促进了社会与政府的互动，保证了社会与政府之间的力量平衡。
因此，为了实现基本保障，确保人人享有获得基本医疗卫生服务的权利，基本医疗卫生服务应当实行省级统筹；“基本医疗卫生服务法”必须明确中央财政对省级财政转移支付的标准、条件和程序，必须建立中国基本医疗卫生服务的个人追诉机制。
四、倾斜保护制度
基本医疗卫生服务应实行倾斜保护，即通过协助和关怀，增进社会弱者对基本医疗卫生服务等公共产品的可及性（龚向前：“众善之首：健康权析论”，《医学与哲学》，2009年第3期）。这是因为儿童、妇女、老年人、残疾人对健康服务各有特殊需求，法律上规定给予一定的特殊照顾，实行必要的倾斜，使生理上的弱者真正享有平等参与、平等发展的权利，这是社会立法的重要特征（沈春耀：“关于加强社会领域立法的若干问题”，2009年4月23日访问中国人大网）。对儿童、妇女、老年人和残疾人等弱势人群的健康权利和其他社会权利实行倾斜保护，是国际社会公认的价值观和原则。《经济、社会和文化权利国际公约》和有关其实施的第14号一般性意见等国际法律文件，都确认了倾斜保护原则。
基本医疗卫生服务实行倾斜保护，其本质是“强调获得健康保健和卫生服务的平等性”。倾斜保护使我们的社会更多文明和关爱，因此也是“基本医疗卫生服务法”框架下的一项基本制度。
五、公益性和非营利性制度
就基本医疗卫生服务而言，公益性和非营利性至少应有下列四层含义：
其一，并非所有的医疗卫生服务都应具有公益性和非营利性。非治疗性的隆胸隆鼻等整形手术，昂贵药物保健、豪华病房……诸如此类的医疗卫生服务，非满足人的生命、生存和基本尊严需要所必须，具有非基本性，显然不应从公益或医疗保险基金中支付。然而，基本医疗卫生服务事关人的生命、生存和基本尊严，应当体现公益性和非营利性。这意味着国家应通过政府对其合法居民获得基本医疗卫生服务负有责任。
其二，基于国家为全体届民均等提供基本医疗卫生服务的责任，建设中的我国基本医疗卫生制度，立法上应将基本医疗卫生服务定性为公共服务，对提供基本医疗卫生服务的公立医疗机构按公益性、非营利性原则依法治理，使之在投入、政策目标和法人治理结构等核心问题上区别于营利性医疗机构。
其三，在公立医疗卫生机构服务能力不足的方面，宜由政府向营利性医疗卫生机构大宗概括购买基本医疗卫生服务，以平抑营利性医疗机构的价格。与此同时，为了防止公立医疗机构凭借因制度而产生的垄断地位怠于履行服务职责，也由政府出面组织营利性医疗机构参与竞争，而不是将市场交易和竞争法则简单地引入医疗卫生服务领域。
其四，在非基本医疗卫生服务方面，虽然引入市场机制，价格实行市场调节，其前提是对公益性与商业性、非营利性与营利性加以严格区分。首先保证有足够数量和品质的公立医疗机构提供具有公益性、非营利性的基本医疗卫生服务。这就涉及体现社会政策的医疗机构立法问题。按照国际经验，如加拿大安大略省《公立医院法》和英国《2000年照护标准法》，应就公益性和非营利性医疗机构与营利性医疗机构分别立法，适用不同的法律调整。
为确保基本医疗卫生服务体现公益性和非营利性，我国公立医院立法和其他类型医疗机构立法，应在“基本医疗卫生服务法”的框架下作具体的制度设计。例如，有关县级医院的功能、作用和补偿渠道的法律安排，从法治层面保障基本医疗卫生服务的公益性和非营利性。
六、民主管理制度
基本医疗卫生制度建设需要实行民主管理，确保病人与公众广泛参与：
1.病人和公众（健康）中心主义应是基本医疗卫生制度和基本医疗卫生服务的核心理念，应当体现到“基本医疗卫生服务法”中来。
2.公众应当参与有关基本医疗卫生制度的立法，不仅参与制定“基本医疗卫生服务法”，还参与公立医院法和药品（管理）法的制定、修改。
3.应围绕尊重、保护和实现病人权利，从医疗立法上推动转变医疗服务运行模式，逐步实现医疗机构从提供医疗（技术）服务到健康关怀的转变。
4.立法推动公立医院法人治理结构改革，从法律制度上确保公立医院管理层有能代表医院所在社区民意的公众代表参与，并能根据公立医院章程行使表决权。
5.建立省、市、县级“患者和公众健康参与委员会”，依法建设“病人权利论坛”（《2009年国家卫生服务约章》），公众可以通过论坛来表达对基本医疗卫生服务的诉求。相关部门对公众诉求的反馈情况，应作为对相关部门主要负责人的民意考评依据。
民主管理制度之所以重要，归根结底，当前的医改本质上就是在调整政府、医药企业、医疗机构、医生和作为患者的社会公众之间的利益格局，是他们之间利益上的博弈。改革的目标应当实现各方利益的平衡。在这一过程中，当前，政府、医药企业、医疗机构和医生，都可以有组织地发声，唯独患者在我国没有一个专门的病人权利组织可以经常性地代表他们开展活动，倾听他们的意见和建议，反映他们的愿望和要求，监督政府、医药企业、医疗机构和医生的活动。这恐怕是我国当前在利益格局不断调整的情况下，医患关系越来越紧张的重要原因之一。总之，只有从法律制度上确认基本医疗卫生服务民主管理原则，保障病人和公众参与基本医疗卫生制度建设，才能确保基本医疗卫生制度成为大众红利。
关键词：农村基层医疗卫生；财务管理；县级医院；乡镇社区卫生服务中心；村级卫生服务站 文献标识码：A
中图分类号：R197 文章编号：1009-2374（2015）15-0003-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2015.15.002
农村基层医疗卫生主要是由各地区县级医院、乡镇社区卫生服务中心以及村级卫生服务站组成，由这三部分满足农村居民对医疗卫生服务的日常需求，支撑起农村公众健康卫生服务。基层医疗卫生机构是否合理和快速发展决定了当地医疗卫生系统是否完善、农村居民的求医是否得到了保障以及农村卫生项目是否成功。基层医疗卫生机构的发展状况很大程度上取决于基层医疗卫生机构财务状况。对基层医疗卫生机构的财务现状中产生的问题进行针对性分析，才能得出合理的解决方案与措施，这样才能改善目前基层医疗卫生机构中的经营病态问题。
1 目前基层医疗卫生财务工作中的主要问题
1.1 基层医疗“以药养医”的模式依旧存在
目前，大部分农村基层医疗卫生服务运营状况依旧不佳，收入和支出严重不平衡，严重亏损。在农村基层医疗机构中只有药品出售得相对较好，其他医疗服务性收入几乎没有，机构运营成本结果只能靠药品收入来弥补，但依旧远远不够。
1.2 基层医疗卫生机构财务运营情况不佳
目前农村的基层医疗卫生机构缺乏良好的财务运营管理，还不具备良好的盈利能力。在获得了大量优质医疗资源后却无法有效的合理利用，导致产生了严重的资源浪费情况。财务运营不佳则就无法将基层医疗卫生机构的业务发展扩大。因为收入和成本不成正比，在收入增长的同时，支出的增长速度比收入更快，导致每年的运营结余不足以维持当年基层医疗卫生机构的发展。
1.3 部分基层医疗卫生机构巨额负债
部分地区的基层医疗卫生机构因为基本建设等各种原因存在着负债，但是又因为财务运营能力不佳，无法获取足够的盈利进行偿债。这样就经过长年积累，产生了巨额的负债。
1.4 各级基层医疗卫生机构总体发展不平衡
众所周知，在农村中普遍存在着各级医疗机构发展不平衡的状况。不同地区的相同级别基层医疗卫生机构发展不平衡，同一家基层医疗卫生机构不同年份发展不平衡，同地区三级基层医疗卫生机构之间发展不平衡，因为卫生机构之间存在优劣之分，加上绝大部分患者都有“重优质、重高级”思想观念，这就导致了好的医疗机构发展越来越好，甚至在超负荷运转，差的医疗机构则发展越来越差，甚至出现了医疗资源浪费。纵观全国大部分农村比较得出：村级卫生服务站发展情况不佳，乡镇社区卫生服务中心相比村卫生服务站稍好，县级医院是三级医疗卫生机构中发展最好的。因为发展不平衡，则无法同步进步，相互之间还会有所制约，甚至导致部分基层医疗机构业务无法拓展。
1.5 政府投入不足制约了基层医疗卫生机构的发展
各地政府虽然每年都有对基层医疗卫生机构投入的资金，但投入资金的比例和数额几乎维持原样，导致分配到各个基层医疗卫生机构的比例相对来说就是逐年降低。在基层医疗卫生机构自身缺乏盈利手段的情况下，政府
投入不足最后制约了农村基层医疗卫生机构的发展。
2 改善目前基层医疗卫生机构财务现状的建议
2.1 政府性投入资金需合理
应将地方政府的卫生财政情况加入政府每年考核中，使得当地政府能够更加重视农村基层医疗卫生财务状况以及机构的发展情况与问题。政府应能够对基层医疗卫生机构加大投资力度，提高在基层医疗卫生机构的每年投资总量，将基层医疗卫生机构的发展彻底地落实，不再停留在纸上谈兵。制定有效合理的投资分配计划，将有限的医疗资源能够高效地分配到三级医疗卫生机构中，做到三级医疗卫生机构能够合理平衡的发展，对经济欠发达地区尤其需要重点关注和支持。
2.2 任用培训相关经济类管理人才
拥有充足资金后更需要加强合理的运营管理，不能让非专业管理人员盲目进行管理，导致资金不能发挥最大效用。需要挑选合适人员进行专业培训学习，提高其对基层医疗卫生机构的财务意识以及经营管理能力，使得其能够对机构营运支出和收入进行综合协调，能够将机构的效益最大化发挥。除了以上所述，在资产管理以及机构设施合理配置上也应进行长远规划，使得投入资产能够得到充分利用，降低因自身不了解而产生资源浪费的情况。
2.3 相关医疗保险制度需要完善
为了提高基层医疗卫生机构的利用率，需要制定一系列合理适用的配套医疗保险制度，使得广大居民能够合理地被分配到各级医疗机构就诊，要从制度上使得农村居民对于看病求医的方式得到改变，而不是一拥而上过度集中到其中某一级医疗机构就诊或是自己盲目买药胡乱治病。
2.4 完善基层医疗卫生体系建设
根据各地不同的卫生体系建设情况，制定出不同的计划，继续加强对基层医疗卫生机构的建设进行推进和发展，有效地提高各级医疗机构的服务水平。可以充分利用三级医疗卫生机构的合作机制，合理优化分配各级医疗机构卫生资源，减少因为系统内部上下游竞争而互相抑制发展。
2.5 系统的成本核算及适度收支平衡
为了避免在基层医疗卫生机构出现“以药养医”的现象，需要对整个医疗服务价格体系进行规划调整，不仅能做到将人群进行分流就诊，还能进行系统的就医成本核算，使得在业务拓展的同时，能够使得收支适度平衡。
2.6 对固定资产及各种物资进行适用管理
就当前各地区存在的同类大型医疗设备采购过多，实际效用并不高的现象，相关部门应统一对其进行盘点与管理，同时也可相互调剂，将自身不需要的设备通过折旧采购或者赠送的方式，移交给急需此类设备的医疗机构。今后应以地区为单位对大型医疗设备的采购进行规划，在对应的规划管理措施论证后，再决定是否采购；进一步建立完善大型设备库存物资及固定资产的调剂制度和流程，提高大型医疗设备的效用。
3 结语
目前的农村基层医疗卫生财务管理工作状况差强人意，依旧有很多问题需要解决。可喜的是基层各级医疗卫生机构正在一步步发展和改革之中，通过不断抽丝剥茧式的改革，在不久的将来，农村基层医疗卫生工作将会逐渐往优良的趋势发展。
参考文献
[1] 朱兰芳.县级卫生系统财务管理存在问题及建议[J].临床医药文献电子杂志，2014，（1）.
[2] 肖律.浅析加强医疗卫生财务管理工作的相关措施
[J].财经界，2014，（27）.
关键词:HL7 RIM 健康档案 卫生信息
Based on the HL7 Medical Information Services Platform
Abstract:Objective Built a HL7 Based electronic healthcare records information-sharing network platform through the digital hospitals clinical systems. Methods Based on SOA architecture, using the XML and Web Service technique to achieve the system functions. Result Build an information network platform relaying on Tianjin Renmin Hospital network. Conclusion The platform realizes the medical resource sharing, improves the security and integrity of the store data, and contents the healthcare departments’ requirements.
Keywords:HL7 RIM; health record; health information
引言
我国卫生信息化建设具有明显的阶段性,第一个阶段体现在计算机技术的应用上,如医院收费管理、药品管理等,将传统业务管理模式计算机化;第二个阶段是依托计算机网络技术加快业务领域的信息系统建设阶段,如公共卫生、卫生监督、网络直报系统等信息系统建设;医院内部建设重点转移到临床信息系统,如HIS、PACS、LIS等。第三阶段是区域化卫生信息阶段,包括社区服务、远程医疗、网络健康教育、电子政务等,这一阶段更要依赖于计算机技术、特别是网络技术来实现医疗服务和卫生管理一体化的信息化系统应用。
由于我国一直没有统一的医疗卫生信息系统指标体系与交换协议,这些应用系统大多是由不同的软件厂商或者医院内部研制,相对独立运行,有各自的应用目标,自定义的信息格式,医院之间的网络环境也处于割裂的状态,信息不能互通,犹如孤岛。这一问题严重制约了我国医疗卫生领域信息化、网络化和数字化的建设与发展,也给今后全国建立和完善医疗卫生保障体系,实现全国医疗卫生信息资源共享并与国际接轨,全面发展和建设数字医院,都带来了不可逾越的障碍。因此迫切需要构建一个统一的信息共享平台,集中各医疗机构丰富的医疗信息资源,使得异构的医疗信息数据能够更直接、无障碍的被共享、交换。
医疗信息服务平台建设是借助于现有医疗卫生机构已经建立的诸多信息系统,参考国际与国家医疗卫生信息建设标准,利用信息化技术实现卫生管理科学化与规范化,实现业务系统之间,上下级机构之间互联互通与信息资源共享、增进业务协同的重要手段。医疗信息服务平台设计是依据现代信息学与管理学理论知识,借鉴国内外经验,明确其目标定位、指导思想和建设原则。
设计思路与目标
医疗信息服务平台是一个复杂的信息系统,需要选择科学的方法论指导,对具体方案设计提出基本设计要求,保证分散系统的灵活性,实现异构系统的互联互通与信息共享。医疗信息服务平台设计的思路是:统一顶层标准体系设计和规范工作,避免各系统数据之间的不一致和不统一问题;采用现有的信息标准,逐步形成和完善系统数据整合与数据管理标准体系。在这方面积极采纳了HL7 RIM以及卫生部电子病历基本架构与数据标准。HL7主要是针对临床信息的共享而开发的,是一个成熟的关于医疗应用的信息模型。
医疗信息服务平台设计目标是要服务于不同角色用户:服务于医疗服务人员,在任何时间、任何地点都能及时获取必要的信息,并且信息内容更加专业化和精细化,以支持高质量的医疗服务;服务于公共卫生工作者,能全面掌握人群健康信息,做好疾病预防、控制和健康促进工作;服务于居民个人,能掌握和获取自己完整的健康资料,参与健康管理,享受持续、跨地区、跨机构的医疗卫生服务;服务于卫生管理决策者,提供综合的,多方面的,多角度的统计分析信息和预测报告,能动态掌握卫生服务资源和利用信息,实现科学管理和决策。
医疗信息服务平台组成
医疗信息服务平台是由注册服务、医疗信息存储服务、医疗信息共享和协同服务、信息接口服务、医疗机构内部信息系统数据交换、数据仓库、健康档案浏览器。其中注册服务是医疗信息服务平台的关键组成部分,比如:个人的身份识别、健康档案索引服务、以人为中心的存储服务、数据交换服务以及数据调阅服务,见图1,下面主要对这些基础服务进行分析和功能描述。
1.注册服务
注册服务包括对个人、医疗卫生人员、医疗卫生机构、医疗卫生术语的注册管理服务,系统对这些实体提供唯一的标识。针对各类实体形成各类注册库(如个人注册库、医疗卫生机构注册库等),每个注册库都具有管理和解决单个实体具有多个标识符问题的能力。注册库保有一个内部的非公布的标识符。
(1)个人注册服务
个人注册服务是指在一定区域管辖范围内,形成一个个人注册库,个人的健康标识号、基本信息被安全地保存和维护着,提供给区域卫生信息平台所使用,并可为医疗就诊及公共卫生相关的业务系统提供人员身份识别功能。
个人注册库主要扮演着两大角色。其一,它是唯一的权威信息来源,并尽可能地成为唯一的个人基本信息来源,用于医疗卫生信息系统确认一个人是某个居民或患者。其二,解决在跨越多个系统时用到居民身份唯一性识别问题。个人注册服务是区域卫生信息平台正常运行所不可或缺的,以确保记录在健康档案中的每个人被唯一地标识,他们的数据被一致地管理且永不会丢失。该注册服务主要由各医院、社区和公共卫生机构来使用,完成居民的注册功能,见表1。个人注册服务建议遵循IHE ITI PIX规范。
表1 个人注册涉及服务组件
序号 个人注册操作 描述
1 查询个人信息服务 根据部分信息查找个人
2 获取个人ID服务 根据所有符合要求的个人信息返回个人ID
3 注册新人服务 添加一个新的个人信息
4 更新个人信息服务 根据个人ID更新其它信息
5 个人身份匹配服务 根据模糊身份匹配算法,对数据中心个人身份进行合并
(2)医疗卫生人员注册服务
医疗卫生人员注册库,是一个单一的目录服务,为本区域内所有卫生管理机构的医疗服务提供者,包括全科医生、专科医生、护士、实验室医师、医学影像专业人员、疾病预防控制专业人员、妇幼保健人员及其他从事与居民健康服务相关的从业人员,系统为每一位医疗卫生人员分配一个唯一的标识,并提供给平台以及与平台交互的系统和用户所使用。
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该功能的基本流程为,各医院、社区和公共卫生机构提供所辖医疗卫生人员基础信息给医政,医政完成审核并将这些医疗卫生人员信息在平台上给予注册,见表2。医疗卫生人员注册服务建议遵循IHE ITI EUA、XUA、PWP规范。
表2 医疗卫生人员注册涉及服务组件
序号 医疗卫生人员注册操作 描述
1 查询医疗卫生人员信息服务 根据部分信息查找卫生人员
2 获取医疗卫生人员ID服务 根据所有符合要求的人员信息返回卫生人员ID
3 注册医疗卫生人员服务 添加一个新的医疗卫生人员信息
4 更新医疗卫生人员信息服务 根据卫生人员ID更新其它信息
5 医疗卫生人员身份匹配服务 根据模糊身份匹配算法,对数据中心医疗卫生人员身份进行合并
(3)医疗卫生机构注册服务
通过建立医疗卫生机构注册库,提供本区域内所有医疗机构的综合目录,相关的机构包括二三级医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健所等。系统为每个机构分配唯一的标识,可以解决居民所获取的医疗卫生服务场所唯一性识别问题,从而保证在维护居民健康信息的不同系统中使用统一的规范化的标识符,同时也满足区域卫生信息平台层与下属医疗卫生机构服务点层的互联互通要求。
医疗卫生机构注册服务主要由医政(卫监)来使用,完成医疗卫生机构的注册,见表3。医疗卫生人员注册服务建议遵循IHE ITI EUA、XUA、PWP规范。
表3 医疗卫生机构注册涉及服务组件
序号 医疗卫生机构注册操作 描述
1 列出医疗卫生机构场所服务 根据条件返回满足要求的场所列表
2 查询医疗卫生机构服务 根据部分信息查找机构
3 获取医疗卫生机构ID服务 根据所有符合要求的信息返回机构ID
4 注册医疗卫生机构服务 添加一个新的医疗卫生机构
5 更新医疗卫生机构信息服务 根据机构ID更新其它信息
(4)医疗卫生术语和字典注册服务
建立术语和字典注册库,用来规范医疗卫生事件中所产生的信息含义的一致性问题。术语可由平台管理者进行注册、更新维护;字典既可由平台管理者又可由机构来提供注册、更新维护,见表4。
表4 医疗卫生术语和字典注册涉及服务组件
序号 医疗卫生术语和字典注册操作 描述
1 列出术语和字典服务 根据条件返回满足要求的术语及字典列表
2 查询卫生术语和字典服务 根据部分信息查找术语和字典信息
3 注册卫生术语和字典服务 添加一个新的医疗卫生术语或字典
4 更新卫生术语和字典信息服务 根据术语和字典ID更新其它信息
2. 医疗信息存储服务
健康档案存储服务是一系列存储库,用于存储健康档案的信息。根据健康档案信息的分类,健康档案存储服务可包括七个存储库:个人基本信息存储库、主要疾病和健康问题摘要存储库、疾病管理存储库以及医疗服务存储库。
存储服务除了对POS和业务协同平台提供健康档案的访问服务,也承担将来自POS和业务协同平台的业务文档按照健康档案的数据模型解析和封装为健康档案
文档。健康档案存储服务建议遵循IHE ITI XDS规范。
3. 医疗信息共享和业务协同服务
健康档案信息共享和业务协同服务基于健康档案存储服务,提供医疗卫生机构之间的信息共享服务。
根据健康档案信息的分类和服务需要,健康档案信息共享服务分为七个域:个人基本信息域、主要疾病和健康问题摘要域、儿童保健域、妇女保健域、疾病控制域、疾病管理域以及医疗服务域。这些域又可以进一步细分为若干个子域,例如医疗服务域可以分为诊断信息域、药品处方域、临床检验域、医学影像域。
(1)个人基本信息。个人基本信息域对外提供个人基本信息共享服务,其提供的主要服务组件如下。。。。。。。
(2)主要疾病和健康问题摘要域
主要疾病和健康问题摘要是区域卫生信息平台中的一个核心部件,它将所有与个人健康相关基础摘要信息进行汇集、存储、并对外提供服务。主要疾病和健康问题摘要域在区域卫生信息平台中主要包含以下内容:血型、过敏史、慢病信息等,这些的摘要信息汇集不是从某个基础业务系统中单独获取,而是从众多的基础业务系统中抽取汇集而成。摘要域的主要服务方式是为医疗卫生人员提供一种通用的、及时的、可信的调阅服务,为医疗卫生人员在进行医疗卫生服务时能够及时、快捷的了解患者、居民基础健康信息提供一种技术支撑。
(5)医疗服务
医疗服务是用于临床信息共享和医疗业务协同的,包括诊断信息、药品处方、临床检验、临床检查和医学影像。
诊断信息:诊断信息――也被称为临床诊断信息。临床诊断信息记录患者的临床表现和诊断信息,提供完整的诊断记录,并为医生开处方和医技医嘱提供支持服务。区域卫生信息平台诊断信息服务支持用户通过药品处方或医技医嘱提取患者临床表现和诊断并进行显示。
药品处方信息:药品处方记录处方和药物治疗信息,提供完整的患者用药记录,并为医师开处方和调配药物提供决策支持服务。卫生信息平台药品处方服务支持用户通过药品处方存储服务提取患者临床数据并显示。
临床检验信息:临床检验信息是一个管理患者检验申请单和向临床医师患者检验结果的系统。在不同的卫生管理区,实验室可采取各种不同的形式和规模。关键在于要将浏览检验结果的解决方案与为了获得结果而涉及的与医嘱信息相关的一系列支持数据的方案的区别开来。
可以汇总化验结果及伴随数据,这样可以向医疗卫生人员提供结果汇总信息视图。在最简单的状态下,检验系统会自动从源系统中采集检验相关事件,如申请、标本、检验结果,并且允许基于标准消息查询这些数据以提取其中的任何信息。更先进的解决方案除提供这些基本功能外,也将支持流程自动化和申请及结果生成状态的管理,同时也会以一个更加积极的方式与源系统交互,生成警告和通知,以加快处理。
检验信息服务通过基于标准的消息与产生和管理申请的实验室系统进行交互,同时也与系统中用以产生结果的采样和检测机构进行交互。
这些应用系统,通过与信息平台相连接,能把关键相关结果数据或提升到患者的电子健康记录中。
医学影像:医学影像用于维护和管理医学影像的医嘱和结果信息,医学影像检查是健康档案的一个重要组成部分。大容量图像和其他二进制文件的管理和高效传输的技术要求是使得这部分服务独立原因。
该服务允许集中获取和共享大型分布式网络中符合DICOM(Digital Imagingand Communication in Medicine) 的对象。这些网络包括在医院或诊断中心实施的图像归档及通讯系统(Picture Archiving and Communication System, PACS)以及产生图像的诊断设备。通常情况下,与医学影像检查相关的数据有两部分,一份用于说明概要结论的书面报告和影像。影像可以采取不同的形式,如视频或声音,但多数时候会采取一张或多张影像的形式。无论是书面报告,还是用来达成结论的关键影像都可从数据中心服务中获得。
结语
医疗信息服务平台充分参考了HL7标准与国家医疗卫生信息标准,利用信息化技术,实现不同医疗机构间,不同业务系统之间医疗信息的互联互通与资源共享、提高了信息的利用率,满足了患者及医护人员的使用需求,增进了医疗机构间的业务协同。
参考文献
[1] HL7 Resources. 省略.
[2]国家卫生数据字典与元数据管理系统省略.cn
[3]健康档案基本架构与数据标准.
