时间：2022-03-28 01:41:34
1加强全科医学理论和实践能力
疾病的治疗往往不是单一的内科治疗，包括外科治疗、放射治疗、中医治疗等多学科治疗。而患者常常同时患有多个疾病，涉及多学科。故需要加强全科医学理论和实践的能力，而指南就是多学科的综合，对指南的学习能加强全科医学理论和实践能力。它是完善临床医学基础教育的重要内容，是传播全科医学理念、从事全科医学与基层医疗卫生工作的基本途径，是逐步建立统一规范的全科医生培养制度的重要内容之一。为此，对指南的学习能加强全科医学课程建设。如：ATA甲亢指南在儿童甲亢、甲减治疗中的运用，成人甲亢患者可选用抗甲亢药物治疗、碘131治疗、手术治疗。而指南则具体提出：驥5岁的患者，由于易诱发甲状腺癌、肿瘤，避免碘131治疗。5~10岁的患者则可以选用碘131治疗，剂量应小于10Mci。并提出儿童的一线治疗选他巴唑治疗（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢药物———丙基硫氧嘧啶，由于易引起儿童肝功能衰竭，不推荐使用。而对妊娠期甲状腺功能异常者也提出了具体的检测方法、指标、药物治疗、停药指针、疾病预后等。这些疾病治疗方案中不单单是内科学内容，还加入了儿科学、妇科学、放射治疗学等多学科内容。故对指南的学习能加强全科医学理论知识和实践能力。
2加强各个科室间的沟通和学习
临床指南除了包含内科学内容，还含有外科学、妇科学、儿科学、诊断学等学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能促进各学科间沟通和学习，促进学科发展。在教学过程中，可加强学生对临床各学科的联合理解和联合运用。部分指南中提及的先进的实验室检查，很多医院没有此检查项目，更加需要检验科和临床科室进行沟通、交流。检验科能了解到某项实验项目的重要性和必要性，从而发展检验科的业务。临床科室也能了解某实验项目的可行性。通过各科室的相互协作，提高医院实验检测水平，又能提高诊疗技术。如：①甲亢的治疗，可选用抗甲亢药物治疗、碘131治疗、手术治疗。就一个病例而言，就需要外科、放射科、内科相互沟通，才能选择最好的治疗方案。②嗜铬细胞瘤，以高血压为首发症状，在诊断和治疗，需要内分泌科、心血管科、外科相互参与，才能得到正确的诊断和合理的治疗。
3强化基础知识
临床指南除了包含临床学科内容，还含有药理学、诊断学、病理学等基础学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能加强学生对基础知识的理解，能融会贯通基础知识和临床实践技能，并能灵活运用诊断等基础知识，有助于指导治疗。临床工作中，也能促进相关科室业务开展。如：ATA甲亢指南中，诊断部分提及多种实验室检查，而临床医师对实验室的检查方法、原理、结果都难以掌握和理解。通过检验科人员的指导，才能更好地使用实验检查。深入理解各项检查，能提高临床诊断和指导治疗。学生才能理解检查项目的重要性。
4及时更新知识内容
目前，有部分医院、科室、相关学术会议组织相关医护人员、研究生开展指南的学习，有助于业务水品的提高和知识的及时更新。如：①甲状腺功能减退症的治疗。目前的部分中西医结合内科学、内科学教材在甲状腺功能减退症药物替代治疗中，仍将甲状腺干粉列入治疗药物。但由于甲状腺干粉制剂生物效应不稳定，已不推荐使用。通过这样指南的学习，能让学生了解最新知识。②糖尿病的诊断和治疗。2000年，世界卫生组织就将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型。现在还可以看到地区医院的诊断中写到Ⅰ型糖尿病。诊断命名更改超十年了，还有地区没有更新。治疗方面每年更新，就更需要及时学习、早日运用，给患者带来福音。
5加强学生文献检索能力
指南是循证医学研究体系的产物。在学习过程中，一定会产生一些问题，就需要检索原文进行了解。应用系统方法学检索证据，提供证据检索策略的细节，包括使用的检索术语、检索的数据库和文献的日期等。文献来源可以是电子数据库，如MED－LINE；系统评价数据库，如CochraneLibrary、DARE；也可手工检索杂志，查阅会议论文集和其他指南库，如美国国家指南交流库，检索策略应尽可能地广泛。因而能加强学生文献检索能力，问题解决能力。虽然指南学习已经在各专业年会进行了推广，但临床教育中尚未开展。目前在指南的学习过程中仍存在一些问题：(1)指导老师团队缺乏多学科专家教授参与。由于指导老师主要为本科室教授，缺乏外科、妇科、影像学等相关科室专家教授的参与，导致在解读指南时，某些相关知识的指导不够完善。(2)缺乏中医内科规范治疗。目前指南仅阐述西医内科学部分疾病内容，但在中医病症的学习过程中，主要在教授辨证施治，理法方药上，因临床病情具有多样性，治疗多面性，难以做到规范统一。临床实践中，中成药口服制剂、注射剂等也得到广泛运用。但按疾病来选择中成药治疗，从中医辨证论治角度考虑这样运用中药是不合适的。部分科室将用到的中成药根据证型进行归纳，但如何辨证，何种证型用何种中成药，一直是难点，故临床教学工作中，学生辨证分型能力有待加强。
作者：田莎黄立中田雪飞宋炜熙罗银和曾光单位：湖南中医药大学内儿教研室
医学是一门生命学科, 历史以来为人类健康作出了突出贡献。西方医学即西医学,是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门重视人体解剖的现代医学科学理论体系。西方医学主要采用科学实验方法,从宏观到微观,直至目前的分子基因层次水平,发展极为迅速,超过其它任何一门医学科学,一度成为世界医学舞台的主角。西方医学从19世纪初开始,对中国医学发生了很大影响。医学与人文学科具有天然联系,因为医学的对象是人,文化关注的对象也是人,这是从文化角度来讨论医学的基础。当前,人类对科学的迷狂状态,使得人文精神受到挤压,医学人文学科的研究相对薄弱。昝加禄,昝旺[1]提出,现代社会背景下的医学教育,重科学技术轻文化内涵、重实用功利轻人本情怀的现象,缺乏文化的理性与自觉,尤其缺乏从文化层面去认识医学的高度。因此,本文就西方医学文化为研究对象,帮助人们重视认真其其各方面特点。
2 西方医学文化的历史哲学渊源和诊疗特点
医学现象十分复杂, 医学文化涉及的内容非常丰富。西方医学文化作为西方文化的组成部分,其最为原始的两个源头来自两希文化:即古希腊文化和希伯来文化。
古希腊人曾将古埃及的许多药物和治疗方法引入欧洲,并发展了自己独特的医学文化。当时重要的医学文化成就包括较高的解剖学技术和生理知识如证明脑是思维器官、人的一切感觉都是通过脑神经传递、血液循环理论等。古希腊医学之父希波克拉底的医案和着名的医学理论,也说明了希腊医学文化的重要成果。希腊医学在希波克拉底以后,在亚历山大达到顶峰,且不久即开始渗入罗马。罗马对健康和疾病的态度与希腊颇为相似,解剖学进一步得到发展。古罗马医学的高峰时期,在“神圣的医生”盖伦时代。
从西方医学文化的另一个历史渊源看,西方医学文化也是对希伯来医学文化的继承和发展。希伯来医学文化的最大特点是宗教与医学的密切结合。鉴于当时希伯来民族的知识水平, 希伯来医学文化中包含着浓厚的宗教因素。马月兰[2]指出,西方医学文化是古代希伯来文明的重要组成部分,古代希伯来医学主要是僧侣医学, 经验医学作为补充而存在,《圣经》就是犹太教渗透到希伯来医学文化中的例证。其中,僧侣医学文化意识有这样的基本观念:只有信上帝, 精神和肉体才能得到医治和拯救。从医学的角度来看,在律法书的613 条诫命中, 与疾病有关的达213条,其中许多犹太教戒律和饮食禁忌对人体有益,可养生保健。沐涛,季惠提出,当时医学主要采用大自然提供的药物疗法,这很类似于我国的中医疗法[3]。可见,希伯来医学文化是在僧侣医学和经验医学的基础上发展起来的,其中蕴含的医疗理念对之后乃至现代西方医疗保健仍有重要影响。
从西方医学哲学思想上看,西方人认为,天下万物都可以无限分割的, 这是西方自然科学分析法的哲学基础。余谋昌[4]指出,西医立足于笛卡儿哲学,依据机械论思维,认为“人体是机器,疾病是机器失灵,医生的任务是修理失灵的机器”。它按照还原论的方法把人体视作机器,从而将其分割成各种各样的部件。西方医学研究问题,偏重于结构还原、解剖分析和实验比较。西医一般是把事物分解成若干部分,抽象出最简单的因素来,然后再以部分的性质去说明复杂事物。
笛卡尔奠定理论基础的分析方法,其着眼点在局部或要素,遵循的是单项因果决定论,虽然这是几百年来在特定范围内行之有效、人们最熟悉的思维方法。西方人进而认为,生命现象最终可以还原为物理过程与化学过程, 于是在医学生理学中逐渐派生出生物物理学与生物化学等分支学科[5]。19世纪初,细胞学说被提了出来。到19世纪中叶,德国病理学家菲尔肖倡导细胞病理学,将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括:细胞来自细胞;机体是细胞的总和;疾病可用细胞病理来说明。在这些医学思想引导下,西方医学研究非常重视微观实验数据,并一直将人体细化到细胞分子和基因水平。1953年,沃森和克里克确定了DNA 双螺旋结构,这一发现被誉之为20世纪生物学最伟大的发现, 是分子生物学诞生的标志, 这是一项具有划时代意义的贡献, 也是还原论、分析法有效性的一项明证。
西方医学在诊疗中的思维模式是分析性思维。人体疾病的发生部位,通过各种现代仪器对身体相应部位进行检查和体液化验来作出准确的判断,作为诊断结果和治疗依据。西方医学在临床治疗中也已直接消除眼见的和实在的人体确定部位病变为目标,并采用有严格标准的药物进行化学治疗,或同时给予物理方法治疗,以排除这个部位器官的故障。因此,西药往往由单一或有限的几种人造化合物组成,药物的有效成份一清二楚,药量准确无误,并以生化、生理和病理的准确实验数据为依据。从西方医学诊疗技术水平看,由于采用各种高技术的诊断设备,西方医学对于器质性病变的观察和定性更加快捷,病位确定更加准确。西方医学所开发出来急病救护技术和设备也常常能起到极好的临床疗效。长期以来西方医学实践证明,在还原论与分析法的指引下,西方医学文化获得了显着的丰富和发展,在诊疗中也取得了重要成果。
但是,随着现代科学技术进一步发展,人们对人类的身体和人的种种生理与心理的结构、功能和运行机制,进而对人类的疾病和健康问题有了更加全面的认识。西方医学界逐步意识到,现实生活中的人是一个生命有机整体,离开生命整体的任何器官只能是一种物体。 同时,社会中的人和生物性的人在医学文化中都应该得到关注。虽然没有任何人体生命现象与细胞和生物大分子无关,但也没有任何人体生命现象不和社会相关。因此,西方医学文化需要超越笛卡尔的观念,需要一个新的医学文化,它依据人是生命有机整体和社会有机体的观点,把人的疾病的生物学研究与人的整体及相关的社会、环境、心理因素联系起来。也就是说,在医学研究中,我们应该看到,人既是生物性存在,又是社会性存在,只有全面深刻把握人在自然界和社会生活中的身心状态,医学才能真正做到养生保健和有效治疗。
3 西方医学文化缺陷及发展方向
西方医学在把人越分越细的过程中, 人逐步被分解成器官、细胞、分子,而整体的人不见了。为了查清病因及确切致病原理,西方医学病理学研究一贯尽量排除切断不可控因素因素,尽量将病因与机体发病现象放置在在一个单纯可控的孤立环境条件下,通过单因单果的直线思维模式,研究病理过程。但是,这种研究方法与实际存在的人与环境之间的多因多果关联网络远远不符。1980年,德国东方史研究所满晰驳说:学者们应该觉醒,要认识西方医学的基本危机, 西方医学已经进入方法学的死胡同。匡调元[6]指出,原论与分析法的片面性、西医发病学说的逻辑基础线性因果论、临床上的对抗疗法等方面,也提示了西方医学的局限性,需要在今后注意在医学哲学和临床诊疗中增加整体论与综合法的尝试。
现代西方科学哲学界已开始领悟到,用还原论分析法研究人体,有着明显的片面性和局限性,因此, 必须注意吸收其他医学模式优势,对西方医学文化进行整合,在未来医学研究中争取走整体论与综合法的道路。当前世界卫生组织(WHO)给人体健康定义为:“健康包括躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。”这个定义就认知了人体健康的网络支持系统,而不是一个单因单果的问题。北美现代医学教育的开拓者威廉?奥斯勒也认为,“人们过分强调科学,容易忽视医学的人性关怀与怜悯。现代医学异常发展有可能毁了自身”[7]。可见,对于医学研究与实践,医学科学和医学人文都必不可少。西方医学文化,在继承西方古代医学界的经验与智慧之后,在实验科学研究长足发展之后,需要在人文研究方面逐步加强,避免在治疗上只看到病看不到人,或是只治病不治人,只治局部不治全身。今天西方医学模式的由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,也是其进一步完善发展的重要表现。
耗散结构理论创始人普利高津在《从存在到演化》[8]一文中说:人类新医学将从东西方文化双向接轨与融合中诞生,就是一种对新的自然哲学与自然观的说明与试探。西方医学文化和中国医学文化趋向接轨的信号,也可能是西方医学文化未来发展趋向。而且,我们还会发现,医学信念也是医学文化发展中应该重视的一个方面。对于医学由其文化特征带来的文化功能,比如说疗效,法裔德籍自然科学家阿达尔贝特?冯?沙米索(Adalbert von Chamisso,1781-1838)早有阐述:“对于需要医学的人来说,医学几乎是一种神奇的魔术,而它的效力总有一部分来自对它的信念。”这段话明确表达一个观点:部分医疗效果来自于人们对医学的信念。这里的“信念”,就是典型的文化因素[9]。因此,西方医学文化在建立医学信念方面也应有所举措。
【关键词】中西医结合抗肿瘤免疫学
在众多的对肿瘤治疗方法的探索中，各种治疗方式的结果大多不如预期有效［1］，而传统的化疗药具有明显的毒副作用及耐药性，从天然产物中提取可以用于临床的有效成分激发机体免疫系统的活性一直是多年来学术界感兴趣的重要研究课题。我国传统医学不但具有独特的优势，而且与西医相比，中医更重视整体认识疾病发生的条件，强调“治未病”。中医认识到正虚是疾病的重要内因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚学说已被现代医学认识和承认。西医比较能融合现代科学成就，认识病症具体、深入。越来越多的意向认为中西医应当互相补充，但如何互相补充又是摆在人们面前的一个迫切需要解决的难题。我们认为，这种结合或补充，不但在于临床实践中的摸索，而且还应同时解决理论上的问题，只有这样才能被国际医学界认可。现将中西医结合抗肿瘤的免疫学机制研究综述如下。
1对非特异性免疫抗肿瘤的影响
机体免疫机能状态的异常及肿瘤免疫逃逸是肿瘤发生的重要原因，同时肿瘤细胞及其产生的肿瘤性免疫抑制因子往往导致荷瘤机体免疫机能低下，由于肿瘤细胞抗原性较弱或抗原调变等因素导致肿瘤特异性免疫往往难以奏效，因此非特异性免疫在机体抗肿瘤免疫方面发挥着重要作用。机体的非特异性免疫包括单核巨噬细胞及NK细胞所构成的机体肿瘤免疫监视中的第一道防线。
1.1中西医联合对巨噬细胞抗肿瘤的影响榄香烯是从姜科植物温郁金中提取的抗癌有效成分。将其用专利方法制备出Hca-F榄香烯复合瘤苗HSP70（HSP70HTCV），分析其对小鼠腹腔或脾脏巨噬细胞功能的影响及抗免疫作用的机制，发现HSP70HTCV免疫小鼠脾脏巨噬细胞分泌TNF的能力高于HSP70BCG免疫小鼠的脾脏巨噬细胞，且巨噬细胞吞噬中性红的能力亦明显增强，由此得出结论［2］，HSP70HTCV免疫诱导的巨噬细胞对肿瘤细胞有更强的杀伤活性。
1.2中西医联合对NK细胞抗肿瘤的影响艾迪注射液联合化疗药物环磷酰胺、长春新碱、阿霉素等对恶性淋巴瘤进行的临床治疗研究中，两个疗程后，治疗组NK细胞活性明显高于对照组，能够提高化疗的耐受性，治疗后KPS有明显地提高，对肝肾功能、骨髓功能无明显影响［3］。艾迪注射液是由人参、黄芪、刺五加、斑蝥等组成，主要含有人参皂苷、黄芪皂苷、黄芪多糖、刺五加多糖及去甲斑蝥素。研究者认为此药可作为临床抗肿瘤治疗的辅助药物。那么，分析其药物成分，再结合现代药理学研究，国内外学者对人参、黄芪、刺五加免疫学机制抗肿瘤作用的研究中均得到肯定的结果［4~9］，如研究显示人参皂苷Rg1和Rh1均可不同程度地增强正常人外周血DC刺激T细胞的增殖及LPAK细胞对肿瘤细胞的杀伤能力，推测Rg1和Rh1可能促进DC合成分泌IL-2和IL-12并提高DC表面共刺激分子的表达，从而增强DC的抗原递呈能力［6］；而斑蝥有抑制肿瘤生长的作用，经去甲基处理的斑蝥素在保持其原有疗效的同时，可促进骨髓造血干细胞向粒－单核细胞分化而使白细胞增加［10］。当然，中药复方制剂的分析是不能仅以每一成分的作用进行简单的叠加的。另外，艾迪注射液抗瘤作用的免疫学机理也是多方面的［11］，同时诸如艾迪注射液与化疗药物联合这样通过增强NK细胞活性发挥抗癌作用的药物也还有香菇多糖［12］、益肺颗粒［13］等。
2对特异性免疫抗肿瘤的影响
机体对肿瘤的免疫应答包括细胞和体液免疫，两者相互协作共同杀伤肿瘤细胞，但以细胞免疫为主。
2.1对细胞免疫的影响参与抗肿瘤细胞免疫应答的主要有T细胞、树突状细胞以及前文中所提及的对特异性细胞免疫起重要调节作用的NK细胞和巨噬细胞等。
2.1.1对T细胞的作用
αβT细胞：αβT细胞包括MHCI类分子限制的CD8+CTL细胞和MHCⅡ类分子限制的CD4+辅T细胞，两者活化都需要双信号刺激。第一信号是抗原刺激信号，指从肿瘤细胞脱落下的肿瘤抗原，经APC摄取，加工成抗原多肽，并与细胞表面MHCⅡ类分子结合递呈给CD4+TH细胞。在肿瘤细胞合成的肿瘤肽，与MHCI类分子结合后共同表达于细胞表面，而被CD8+CTL细胞识别。黄芪注射液联合MHCI类限制性肿瘤抗原多肽Mut1致敏的树突状细胞（DC）对肺癌小鼠的治疗作用及免疫学原理的研究中，发现以肿瘤抗原多肽致敏的DC与黄芪注射液联合治疗能更有效的促进荷瘤宿主的免疫应答，具有显著的体内抑制肺癌转移的效果［14］。再说第二类信号，即协同刺激信号，T细胞除通过TCR与Ag-MHC分子复合体接受抗原信号外，还要通过APC或肿瘤细胞表面协同刺激信号，才能使T细胞有效地活化。活化的CD4+T细胞可产生大量细胞因子，促进CD8+T细胞活化，激活巨噬细胞，参与抗肿瘤作用。放化疗法配合艾灸神阙穴治疗晚期鼻咽癌就有一定的抗肿瘤和抗放化疗损伤作用［15］，还有如百合固金汤口服联合利君派舒静脉滴注治疗肺癌［16］，治疗组IL-2，CD3，CD4，CD4/CD8均明显上升，与治疗前比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01)。
γδT细胞：γδT细胞分化发展早于αβT细胞，多分布在全身各处上皮组织内，所发挥的细胞毒作用可能不受经典MHC分子限制，且能杀伤对NK细胞不敏感的靶细胞，因此γδT细胞与NK细胞同样被认为是抗肿瘤免疫监视功能的第一道防线。已有研究发现此类细胞能在体外杀伤骨髓瘤和淋巴瘤的细胞系［17］等。循环的Vγ9Vδ2T细胞可选择性的表达自然杀伤细胞受体蛋白1A（NKRP1A），NKRPIA分子的表达受IL-12水平的调控，效应性T细胞在杀伤肿瘤时可以释放IL-12，如此可吸引更多的NKRPIA+的γδT细胞浸润肿瘤组织。肺瘤平膏即可上调DC与抗原递呈功能相关膜分子MHC-Ⅱ，CD80，CD83，CD86及CD40的表达，并促进DC分泌IL-12水平，提高机体的抗肿瘤免疫监视功能［18］。那么，IL-12水平上升后是否对γδT细胞产生影响，作者并未做出进一步实验加以证实，同时也未见其他相关报道。
2.1.2对树突状细胞的作用树突状细胞具有很强的递呈抗原的能力，能显著刺激T细胞的活化增殖，起抗肿瘤作用。现代研究认为人体免疫功能状态即中医所指的“正气”，当机体的免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下时，免疫监视机能下降，DC功能低下，正气亏虚，机体易患肿瘤。“久病入络”“久痛入络”，表明“络”既是组织细胞实现功能协调的物质载体，又是疾病在体内传变的中心环节［19］。因而应用中药扶正培本，通络解毒，通过干预和调节肿瘤患者DC的抗原递呈功能，可能是今后中西医结合防治肿瘤的重要切入点之一［20］。这是在中医理论框架内，把中医扶正培本治则即提高机体抗邪机能的机制与DC抗原递呈功能有机地结合，应用扶正培本为主的中药或复方制剂，作为外源免疫调节剂，通过多途径干预和调节患者DC表面分子的表达，调节其抗原递呈功能，提高患者抗肿瘤机能，抑制肿瘤形成、增殖、侵袭与转移。这不但在中西医结合理论上进行了阐明，而且又研究了其实际应用价值，可谓中西医结合解决抗肿瘤问题的典范。
2.2对体液免疫的影响肿瘤抗原刺激所产生的抗体是通过免疫监视而产生保护性作用的，能被抗体所识别的肿瘤抗原可能是T细胞活化剂［21］。在用琼脂扩散法测定36例放疗加艾灸和30例单纯放疗病人治疗前后的IgG，IgA，IgM后，发现艾灸组免疫球蛋白明显高于单纯放疗组，尤其IgG有非常显著的意义［22］。针刺曲池、合谷、足三里等穴，对恶性肿瘤放化疗患者血清IgG，IgA，IgM含量具有双向调节作用［23］。在肿瘤患者体内存在早期阶段就出现的针对肿瘤抗原而产生的免疫应答［24］，抗肿瘤抗原的抗体出现常与正常体细胞的交叉反应，引起了许多肿瘤病人的瘤外综合征［25］。平消胶囊主要成分为郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、火硝、干漆(制)、枳壳(熬炒)等药物，与放疗联合后能明显降低血清VCA-IgA，EA-IgA抗体水平，改善生活质量，提高近期和远期疗效［陈绪元，代晓波，张菊，等.平消胶囊与放疗联合治疗对鼻咽癌血清VCA-IgA,EA-IgA影响研究.平消胶囊治疗肿瘤论文汇编(西安正大有限公司编)，2003：122］。这些机制体现了中西医结合治疗恶性肿瘤从体液免疫水平分析，不但发挥了“免疫激发剂”的作用，而且还发挥了“免疫抑制剂”的作用，从多方面调节机体的免疫水平，正符合中医辨证治疗，以扶正培本为主的特色及优势。
3结语
中西医结合一直是一个有争议的话题，因为它们具有两个不同的理论体系。目前中西医结合存在的问题是：①还没有真正在发病机理及治疗机理方面将中西医的理论真正揉合起来或对应起来；②对抗肿瘤药物的筛选多为将对肿瘤治疗有一定作用的中医药与放化疗或其它现行西医疗法及药物合用，观察效果，较为肤浅、生硬，没有从机制上加以阐明；③中医“辨证施治”“异病同治，同病异治”的理论优势没有体现出来，大多为将一种中药与某种西医疗法连续应用，没有随机体免疫状况或肿瘤发展状况的变化而调整治疗方案；④结合中，中医药大多为辅助治疗，几乎没有调整的价值；⑤对于中晚期患者的治疗远期生存率不高；⑥没有对中西药各成分之间的作用进行研究。
当然，在近几十年中西医结合方面也取得了很多成绩，如扶正类中药在对放化疗耐药性及副作用治疗方面有优势，中医药在辅助西医治疗中取得了很大进展。另外，中医药在肿瘤预防及康复领域具有令世人瞩目的成就，并且从中西医结合角度得到了国际医学界的认可。相信，通过加强国内外合作研究，与最新研究成果结合（如计算机模拟等），通过强调高效、实用、综合，中西医结合会得到全面发展，中西医结合抗肿瘤研究会取得突破性的进展。
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论文关键词：中西药治疗乳腺增生病
乳腺增生病，属中医乳癖范畴，是妇女常见病。近年来，用平消胶囊配合六味地黄丸治疗乳腺增生病42例，并与天冬素片治疗26例进行对照，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组68例中，来自门诊54例，住院14例，均为女性病人。随机分为治疗组42例，对照组26例，治疗组年龄最小17岁，最大54岁；病程最短4个月，最长7年。对照组年龄最小18岁，最大49岁；病程最短6个月，最长8年。两组年龄均以30～40岁居多。两组年龄、病程均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：按《中医病证诊断疗效标准》中对本病的诊断标准。临床表现为单侧或双侧乳房外上象限有一个或多个扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛；月中块边界胀痛，每随喜怒而消长，常在月经前加重，月经后缓解；多见于20～40岁；X线摄片检查可见小叶增生或囊性增生的阴影。
2 治疗方法
治疗组：予口服国产平消胶囊，每次4～8粒，每日3次免费论文。配合六味地黄丸，每次1丸，每日2次。
对照组：予口服天冬素片，每次4～6片，每日3次。两组均为60天l个疗程。
3 疗效评定标准与结果
疗效评定标准按《中医病证诊断疗效标准》有关规定及钼钯X线摄片复查结果判定为治愈：乳房肿块及疼痛消失；好转：乳房肿块缩小，疼痛减轻或消失；无效：乳房肿块及疼痛无变化。
结果：治疗组42例中，治愈23例医学检验论文，好转16例，无效3例；对照组26例中，治愈7例，好转12例，，无效7例，两组总有效率分别为92.86 ％、73.08％。
4 讨 论
通过对比观察，并经统计学处理，说明治疗组疗效明显优于对照组，其中治疗组治愈率较高，占54.16％，而对照组则以好车专率为多，占46．15％，说明治疗组X寸本病的治愈作用更优（X2＝5．27，P＜0.05）。
乳癖是由情志内伤、冲任失调、痰瘀凝结而成，肿块和疼痛与月经周期有关，而冲任失调是乳癖形成的重要病机。气滞、血瘀、痰湿循经聚于乳房，从而出现乳房疼痛，肿块结节等症状。乳房和子宫通过冲任之脉相连，冲任失调后上则瘀滞痰浊凝结于乳房而发乳癖，下则经水逆乱并致疼痛，这也是乳癖形成后其症状、体征的出现或加重与月经周期关系密切，并多在月经前症状明显的原因所在。
平消胶囊具有活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪的作用，六味地黄丸具有滋肾阴、调冲任的作用，二者配合，标本兼治，冲任血海充足，经络气血通畅，使乳房疼痛缓解，结节肿块逐渐消散，应用此法治疗乳腺增生病可收到良好效果，但对结节型乳腺增生病疗程需更长。
痛风是临床常见病、多发病。采用中西医结合治疗高尿酸血症及痛风，可互为补充，达到标本兼治的目的。明确痛风病的诊断，建立包括中西医临床综合治疗方案，是临床医师应熟悉和关注的问题。笔者在痛风专科跟师学习期间，对中西医结合诊治痛风病积累了点滴学习体会，总结如下，与同道交流。
1痛风病诊断经验
1.1临床症状与鉴别
痛风初起最常见的症状是关节突发红肿疼痛，具有以下特点：典型部位疼痛，多累及第1跖趾关节、手指和膝关节，其他关节也有发生，但多为单关节；夜间突发或加重，疼痛多在1天内达高峰，部分患者能自行缓解；多发年龄一般为40～50岁，老年人也是重要的患病人群；男性多发，女性少见，大多与绝经期有关；口服秋水仙碱有明显止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多变，有时伴发热；寒、湿、冷、劳累、外伤、饮酒、饮食、情绪是重要诱因。目前，国内比较公认的痛风关节炎的诊断是美国风湿病协会1977年提出的9条拟诊标准。关节症状是痛风诊断的重要依据，因此需与类风湿关节炎、风湿关节炎、银屑病关节炎、骨关节病、外伤性关节病及假性痛风病等鉴别。痛风病的分期不同，症状多变，常累及肾脏，出现腰痛、水肿、高血压、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往与其他肾脏病并存。在无尿酸结晶的确切诊断时，排除其他原因导致的肾病，如高血压肾病、肾小管疾病、肾炎、高血脂肾损伤等，考虑高尿酸血症肾损伤。痛风结石患者发作时有明显的肾区剧烈疼痛、血尿、尿痛等，确诊需检出尿酸盐结晶，并与其他肾脏病和尿路结石鉴别。无症状高尿酸血症往往不具有内科病主症，现代医学对血尿酸高于500μmol/L，主张予以药物干预，寻找高尿酸血症的病因及相关因素，中医辨证治疗。有较长痛风史患者多伴有痛风石沉积，而缓解期无症状。
1.2病史
痛风性关节炎具有急性发作后数天内自行缓解，间隔数月甚至数年再发的特点，易被漏诊。药物致血尿酸升高、痛风发作，属继发性痛风病范畴，最常见是噻嗪类利尿药，作为治疗高血压的常用药，长期服用易导致痛风发作。此外，阿司匹林对血尿酸的影响，有认为低剂量升高血尿酸，而高剂量则降低，循证医学的证据尚未有定论［1］。较常见继发因素还有癌症放化疗、血液病、其他原因导致肾功能损伤引起血尿酸升高。原发性高尿酸血症和痛风系多基因遗传病，可能与高血压病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并发，其机理与胰岛素抵抗有关［2］。家族史有助于诊断，受凉、劳累、饮食、手术等，均能诱发关节炎。
1.3实验室及辅助检查
痛风确诊需实验室检查：血尿酸超过正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常规，pH降低，常在6.0以下，或有红、白细胞；24h尿检查：尿量减少，尿酸减少或正常，也可增多，有尿酸盐或尿酸结晶为诊断标准；肾功能检查：血肌酐、尿素氮异常有助于痛风肾病诊断，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分数的计算，可早期发现并确诊痛风肾损害，进行早期干预；同时排查继发性痛风，加强原发病的治疗；X线摄片检查，轻者有组织水肿和关节腔积液，关节改变不明显，重者软骨缘破坏，关节面不规则和骨质的穿凿样变，是与其他关节炎的鉴别要点；排查相关内科疾病，常规血压、血脂、血糖、血钙、CRP（C反应蛋白）、RF（类风湿因子）的检查也十分重要。
2治疗经验
2.1生活调理
痛风病患者不宜饮酒，尤其在发作期；饮食低嘌呤，忌吃动物内脏、海产品、火锅汤、毛豆，少食豆制品，蔬菜类除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、鸡蛋等可作为摄取蛋白食物，研究认为［1］，减少碳水化合物的摄入，增加少量蛋白质可提高胰岛素的敏感性，从根本上解决代谢综合征；增加每天摄水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可缓解疼痛，绝对休息有助于缓解症状，循证医学已证实了这两点［1］；减少心理应激，保持平和心态，痛风发病的年轻化与社会压力有关［3］；缓解期适当运动，减轻胰岛素抵抗，降低体重指数。
2.2西医治疗
基本治疗原则是针对症状和高血尿酸。用药宜从低剂量、循序渐进，密切观察药物不良反应，急性期不用降尿酸药物，以防诱发和加重关节症状。①非甾体类抗炎药：急性关节炎发作主要用芬必得、扶他林等，本着止痛效果好、副作用小、用量少的原则；②秋水仙碱：是治疗痛风特效药，缓解疼痛疗效确切，但副作用大，有报道缓解期和慢性期小剂量使用可预防痛风发作［4］；③别嘌醇：减少血尿酸合成，用于非急性期，从低剂量、低频次使用，如无副作用，逐渐加量，维持血尿酸在较低水平，减少痛风发作和促进痛风石缩小或消除，血尿酸水平稳定维持3月后逐渐减量；肾功能异常者相应减量，注意监测肝肾功能，每月1次；④苯溴马隆：增加尿酸排泄，对低排泄型痛风患者可与别嘌醇合用，有痛风结石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氢钠：碱化尿液，促进尿酸排泄，减少尿酸结晶沉积，尿pH值保持在6.2～6.8之间，适用于各期患者，也可用碱性合剂；⑥对血糖、血脂、血压等异常者要针对性治疗，避免使用减少尿酸排泄的药物；⑦消除痛风诱发因素，继发性痛风者，积极治疗原发病；⑧联合应用抗痛风药［5］，如别嘌醇与苯溴马隆、别嘌醇与非甾体抗炎药、别嘌醇与秋水仙碱等，别嘌醇与苯溴马隆小剂量联合用药，疗效较好，不良反应少。
2.3导师经验
导师曹克光教授认为，本病发病特征为湿热内生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不发病，积渐日久，或与外邪相合，终致淤结，闭阻经络而致骨节剧痛，兼夹凝痰变生结节，久之溃流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形；湿热下注，煎熬津液，可见石淋、尿血；瘀阻肾络，可见腰痛、水肿、虚劳等。韦绪性［6］提出痛风湿热蕴壅、瘀血阻络的主要病机，目前湿热和血瘀在肾脏疾病病机的重要性也已确立。痛风不同阶段病机不同：急性期关节红肿热痛，多为湿热痹阻证；间歇期多表现为脾虚湿困证；慢性关节炎期，多为脾肾亏虚，痰湿瘀阻；痛风长期不愈发展至后期，约1/3患者合并肾脏损害，此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚，日久则阴虚及气，气阴两虚较多见。①急性期以清热利湿解毒为主，采用痛风合剂（萆薢、土茯苓、山慈姑）治疗，缓解疼痛疗效显著，可替代非甾体类抗炎药用于急性痛风关节炎发作。血淤加鸡血藤、当归等；风盛加威灵仙、防己、秦皮；热重加黄连、牡丹皮；气滞加陈皮、枳壳等。痛风合剂有明确的降尿酸作用，可缓解痛风性关节炎症状，防止复发，并能增加尿酸泄分数，抑制患者血清黄嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸盐肾病属中医学水肿、腰痛、淋证、关格等范畴，治以清热利湿、活血化瘀，采用痛风合剂合四物汤治疗，适加扶助正气之品；如并发关节炎按急性期治疗；缓解期及慢性期邪气已祛，以调理脾肾为主，脾肾阳虚用济生肾气丸加巴戟天、淫羊藿、菟丝子等，肝肾阴虚用六味地黄丸加女贞子、旱莲草等，脾虚湿重者用四君子汤合二陈汤加减。③尿酸性肾结石属中医学淋证、尿浊、尿血等范畴，治以清热利湿，通淋排石，用痛风合剂加海金沙、车前子等，并结合现代药理研究选用青皮、金钱草等，碱化尿液，增加尿酸排泄，减少尿酸在肾小管内的聚集和结石发生。④针对降尿酸药物造成的不良反应，出现血细胞减少时，宜选用鸡血藤、黄芪、当归、大枣等益气养血、扶助正气；肝功能指数升高，酌情停用西药，单用中药治疗，以痛风合剂合四逆散清利湿热、养血疏肝柔肝。治疗痛风病虽有相对成熟的治疗方法，但应以中医理论指导为原则，灵活组方用药，因人而异、不拘泥于教条，与西医提倡的痛风病个体化治疗的观点是一致的。
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我院对2000年3月至2005年6月收治的大肠癌患者45例，采用中西医结合治疗方法，有效地延长患者生存期，改善患者生存质量，总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
大肠癌患者45例，其中男32例，女13例；年龄24～75岁，平均年龄49.3岁；病程1～6年。患者均出现不同程度乏力、腹痛、腹泻、便秘、便血、便脓、消瘦以及肠梗阻等症状。患者接受大便隐血检查、直肠指检、直肠镜、结肠镜、钡灌肠、超声及病理等检查，并根据患者具体病情不同采用CT或核磁共振，确定病变扩散范围以及肠管受癌肿侵犯层次。经确诊，升结肠癌14例、降结肠癌5例、乙状结肠癌3例、直肠癌20例，横结肠癌3例。合并肠梗阻5例，心血管疾病6例，贫血3例，发现腹腔广泛浸润3例，淋巴转移4例，肺转移1例，骨转移1例。中国改良Dukes分期：A期13例，B期21例，C期9例，D期2例。按Border分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期5例，Ⅳ期4例。所有患者均接受手术及术后化疗，卡氏(Kamofsky’s)评分为60～90分［1］。
1.2治疗方法
1.2.1手术治疗：DukesD期2例患者行姑息性切除术，其余患者根据病变部位不同，分别采取根治性右半结肠切除术13例，左半结肠切除术5例，乙状结肠癌根治术3例，直肠癌腹会阴联合切除术11例，直肠前切除术8例，横结肠癌根治术3例。所有患者术后均行化疗、免疫治疗和中药治疗。
1.2.2化疗方案：①OLF方案，其中奥沙利铂（OXA）130mg/m2,第1天；亚叶酸钙（CF）100mg/m2，然后联合5氟尿嘧啶（5Fu）750mg/m2，第1～5天均静脉滴注；3周为1个周期，化疗3个周期以上。②采取MF方案，其中氨甲蝶呤(MTX)，200mg/m2，第1天，5Fu1200mg/m2，静脉滴注第2天，MTX给药24h后，给予四氢叶酸钙25mg肌内注射，1次/6h，注射8次，24h内补液2500ml。同时静脉滴注150mg碳酸氢钠以碱化尿液。每15天为1周期，化疗3个周期以上。③情况较差、骨髓脆弱患者，采取口服FT207或UFT，联合左旋咪唑1年。每周检查血常规，肝肾功能各1次。
1.2.3免疫治疗：免疫治疗时间选定在手术、放化疗前疗后进行：白介素220万U肌内注射，隔天1次，4周为1个疗程。
1.2.4中药治疗：患者术前、术后均可积极给予中药辨证论治，术前以湿热内蕴型、瘀毒内阻型为主，术后以脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和气血双亏型为主并依据患者体质酌量加减药量。按大肠癌常见的临床5型中医分型［2］：湿热内蕴型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和气血双亏型给药。①湿热内蕴型：苍术、白术各10g，生薏苡仁30g，茯苓10g，厚朴10g，野葡萄根30g，龙葵30g，败酱草30g，白头翁20g，延胡索10g，红藤20g。②瘀毒内阻型：三棱10g，莪术10g，败酱草30g，红藤30g，马齿苋30g，菝葜30g，龙葵30g，蛇莓30g，儿茶10g，厚朴10g，土茯苓30g，猫人参60g，蛇舌草30g，藤梨根30g，半枝莲30g。③脾肾阳虚型：党参20g，苍术、白术各10g，茯苓10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，干姜6g，石榴皮10g，生黄芪30g，生薏苡仁30g，炙甘草6g，老鹳草10g，儿茶10g。④肝肾阴虚型：炙鳖甲20g、龟板20g、青蒿20g、地骨皮20g，柏子仁30g、郁李仁12g、火麻仁6g，三棱10g、莪术20g。⑤气血双亏型：党参15g，生黄芪30g，茯苓30g，肉桂6g，柏子仁20g、炒枣仁50g、远志30g，砂仁20g、焦白术20g，蔻仁10g，炒谷芽12g，炒麦芽25g，陈皮15g，地榆20g，槐花炭6g，血余炭6g。以上各药煎汤内服，每日1剂，早晚分服，根据患者病情治疗1～3个疗程。
1.3疗效评价
按照WHO制定实体肿瘤近期疗效评价标准［3］确定患者临床治疗效果。治愈：根治性切除术后症状消失，切口愈合，无并发症，肿瘤完全消失，维持4周以上；好转：姑息性手术后，症状改善，肿瘤最大直径和最大垂直横径乘积缩小50%以上，无新的病灶出现，维持4周以上，或缩小低于50%但增大低于25%；无效：肿瘤最大直径和最大垂直横径乘积增大25％以上，或有新的病灶出现。
2结果
治愈21例，好转16例，无效8例。观察患者经治疗后1、2、3年的生存率、复发率，分别为86.7%(40/45)、24.4%(11/45)，75.6%(34/45)、42.5%(17/40)，48.9%(22/45)、26.5%(9/34)。毒副反应情况，患者对症服用中药后，出现白细胞下降9例，出现呕吐12例。
3讨论
手术治疗大肠癌是临床上最主要的治疗方法，但在行根治性切除术后，仍有1/3左右的患者出现复发及转移，通过化疗和免疫治疗，甚至生物和基因治疗可提高患者的生存率，延长生存时间，在治疗大肠癌的同时都无可避免地损害了机体的正常功能，化疗常引起胃肠道反应、骨随抑制等毒副作用［4］。中药抑制肿瘤生长的作用机制可能是抑制肿瘤细胞壁的生长、DNA的合成和癌细胞分裂，破坏肿瘤细胞蛋白质等分子机制。根据中医对大肠癌的5种分型，辨证施治，对症给药，并且根据患者不同时段机体状态不同，酌量调整中药配伍和剂量，合理地对患者进行综合辨证，可取的理想疗效。
中医认为，正气不足、湿毒瘀滞凝结，为大肠癌的基本病机，再加手术创伤，更损正气。临床研究中，我们将大肠癌分为临床常见5型，湿热内蕴型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和气血双亏型。各型之间既有个性又有共性，大部分大肠癌术后患者的辨证分型以虚为主，此乃共性。脾虚湿蕴型，治以健脾益气，理气化湿；气血双亏型，治以益气养血；脾肾阳虚型，治以温补脾肾；肝肾阴虚型，治以滋补肝肾。所有病例都表现出脾虚。除脾虚湿蕴外其他证型患者也存在着脾虚的改变。大肠癌术后脾胃之气大伤，加之化疗药物的应用使脾胃之气更虚。治疗中强调手术和化疗的同时应用中医辨证施治，注意补脾益气对提高患者的生存质量，减轻化疗过程中的不适症状，均具有重要意义。
但是目前临床单独应用中医药治疗大肠癌，尚缺乏理论及系统化的研究，中医药在这个领域的基础与临床两个方面的研究亟待加强。另外对中医药相关药理的研究仍显不足，今后应加强中药抗癌机制的实验研究，将现代医学的检查及实验方法等运用于中医药的研究开发之中。
【参考文献】
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2吴文江，范小华，罗湛滨，等．大肠癌辨证分型．中华国际医学杂志，2001，4：382383．
胆汁反流性胃炎是由于过多的含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，导致胃黏膜炎症的消化系统疾病，病因较为复杂，临床上亦无特效治疗药物，给广大患者造成了极大的痛苦。笔者在临床工作中通过中西医结合的方法治疗观察了180例胆汁反流性胃炎患者，收到了满意的疗效，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料180例胆汁反流性胃炎患者均为2005~2007年两年来门诊就诊病例，均参照《3200个内科疾病诊断标准》［1］予以确诊，其中男87例，女93例，年龄18~75岁，病程3个月~10年以上。
1.2分组情况将180例患者随机分成两组，其中对照组88例，男42例，女46例；治疗组92例，男45例，女47例。
1.3症状与体征见表1。表1两组患者的临床表现
1.4胃镜及病理情况见表2。表2两组患者胃镜及病理情况
1.5治疗方法
1.5.1对照组西利片（每日3次，每次5mg，餐前15min服用），维生素B6（每日三次，每次20mg），奥美拉唑胶囊（每日2次，每次20mg）。
1.5.2治疗组在对照组基础上加用中药“清胃汤”。基本方组成：柴胡、枳实、白芍、香附、黄连、石菖蒲。随症加减：口苦较甚加金钱草，纳呆加神曲、山楂，口干加沙参、麦冬。以上药物加水煎煮，取汁200ml温服，每日2次。
1.5.3治疗时间两组药物四周为一个疗程，连用两个疗程。
1.6疗效观察
1.6.1疗效标准显效：症状消失，胃镜复查未见胆汁反流，黏液糊清，胃黏膜炎症消失；有效：症状减轻，胃镜复查胆汁反流明显减少，黏液糊稍混，胃黏膜炎症减轻；无效：症状无好转或加重，胃镜复查仍有胆汁反流或加重。
1.6.2疗效观察见表3。表3两组治疗结果经统计：对照组显效72例，占81.8%，有效10例，占11.4%，总有效率93.2%；治疗组显效60例，占65.2%，有效12例，占13.0%，总有效率78.3%，经统计学处理，差异具统计学意义（P＜0.05）。
2讨论
胆汁反流性胃炎病因较为复杂，多是由于神经功能紊乱或幽门括约肌舒缩功能障碍而引起，可分为原发性及继发性两类。原发性即非手术原因引起，继发性则是由于手术（如胃大部切除术、胆囊切除术、幽门成形术等）原因引起。现代医学认为胆汁反流性胃炎发病机制为中枢神经系统及植物神经系统功能失调而导致幽门失去正常的舒缩功能，或术后幽门丧失，导致十二指肠内容物反流入胃，对胃黏膜产生损害。在祖国医学中，胆汁反流性胃炎属“胃痛”、“嘈杂”、“呕吐”范畴。《内经》曰：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”病机为本虚标实，虚实夹杂。本病病位在脾胃，又与肝胆密切相关。由于肝胆失于疏泄而致脾胃升降失司，胃气上逆，即出现胃痛、呕恶、口苦等症。故治则应以疏肝和胃为本，并清热利胆，自拟“清胃汤”中柴胡疏肝解郁，枳实行气，两药合用升清降浊。现代药理研究表明：柴胡、枳实对胃排空及小肠推进功能能起促进作用［2］，白芍柔肝理脾，缓急止痛，香附行气解郁，黄连为清中焦热之主药，石菖蒲化湿理气解郁，并能有效调节植物神经功能。西药西利和维生素B6可增强平滑肌收缩，促进胃肠排空，使胆汁向下排泄，同时维生素B6亦可调节植物神经功能，奥美拉唑保护胃黏膜，抑制胃酸分泌，减少反流。综上所述，中西医结合治疗胆汁反流性胃炎较纯西药治疗具有更好疗效，值得我们进一步研究探讨。
【参考文献】
目前大多数中医院校的西医诊断学教学通常采用传统的灌输模式进行，而且教学内容陈旧，更新缓慢，学生在学习过程中积极性较差，无法开发其综合能力和创新能力；同时，考试多以笔试为主，学生感觉学习的目的只是为了应付考试，而死记硬背所学知识，使得所学基础知识在临床实践中无法应用。
2提高中医院校西医诊断教学质量的对策
2.1转变观念，增加学时
中医诊疗源自丰富的哲学内涵和人体认识，西医诊疗则源于精细的人体解剖学知识，中西医诊断的共识都源自远古时代的对人体的基本认识[3]。西医诊断学是解决中医院校理论与实践分离、基础与临床脱节等弊端的最佳途径。因此，有必要加强认识，了解西医诊断学教学在中医院校教学工作中的重要性，保证足够的教学时数；转变学生观念，使其充分认识到学习西医诊断学的重要性。
2.2不断改进教学方法
西医诊断学教学中引入情境教学法，有机结合问题式（PBL）与授课式（LBL）教学模式。情境教学是培养全面型人才教育理论的指导下的一种创新教学方法，在教学过程中利用多种手段，模拟或恢复教学内容情境[4]。LBL教学法以学生主动学习为主，将学生引入问题后激发其积极思考能力，通过自我讨论、探究及总结，在教师的引导下掌握知识[5]。PBL教学法则以问题为基础，学生为中心，学生在教师引导下，在学习中解决问题并在解决问题中学习[6]。教师在教学过程中基础知识的传授采用PBL与LBL教学模式进行，临床实践中准备典型案例让学生模拟患者或选择标准化患者，教师让学生通过询问病情、采集病史、书面记录达到教学目的。学生通过对教学过程的参与，激发学习兴趣和积极性，从而提高临床实践能力和综合分析能力。
2.3教学与临床相结合
教学过程别是体格检查和症状学部分应尽最大可能地将书本知识与日常的常见病、多发病相结合，激发学生的学习兴趣。如：学生自身患过或接触过某种疾病的患者，很快会将书本知识与实际认知相结合；讲完症状及体征后，可选择常见病例，包括患者病史、实验室检查、体格检查及器械检查等，以提问的方式让学生进行疾病判断等，不但巩固了学生的课堂知识，而且锻炼了其诊断能力。
2.4充分利用多媒体
多媒体教学技术是将网络、多媒体等计算机技术充分结合的综合教学技术，是理论知识最好的教学形式。具有内容丰富、直观、高效的优势，通过多媒体演示视频、图片及动画，将枯燥的理论知识变得直观、生动，对学生学习热情的激发、学习主动性的调动都具有重要意义。课堂上采取教师讲解一段后，再播放正确的及错误的操作录像，正常的及异常的体征对比，使学生加深印象。诸如，教师可以将心脏杂音和心脏搏动的动画、心电图利用多媒体同步播放，再与其他各类型杂音进行比较，帮助学生加深感性认识，提高教学质量。
2.5建立临床技能培训室
1疗效判定标准
治疗12周后判定临床疗效。愈合:全身症状及局部肿痛消失，瘘道疮口闭合;显效:全身症状改善，创面不存在脓性分泌物或脓液，肉芽组织新鲜，组织深层基本修复，瘘道基本稳定，创面愈合面积超过70%;有效:全身及局部症状好转，瘘道残留，创面愈合低于70%;无效:大部分创面未愈合，创面脓性分泌物无明显变化。以前三项合计为总有效。
2统计学处理
采用Epidata3．1软件建立数据库，采用SPSS19．0统计软件进行分析。平均愈合时间的比较采用两小样本t检验;构成比比较采用χ2检验，不满足条件者采用fisher精确概率法;临床疗效比较采用Mann－WhitneyU秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
3结果
术后随访10～16个月，平均(12．8±2．0)个月。术后12周两组患者创面不同程度愈合，X线摄片显示不同程度骨痂形成，两组疗效构成差异有统计学意义(P＜0．05)，观察组愈合率、总有效率均稍高于对照组(fisher，P=0．185;fisher，P=0．733)，见表2。随访期内两组均无二次感染病例，观察组、对照组创面平均愈合时间分别为(5．2±2．4)个月和(7．1±2．8)个月，差异有统计学意义(t=2．933，P=0．005);两组骨折愈合时间分别为(8．3±2．9)个月和(10．6±3．5)个月，差异有统计学意义(t=2．880，P=0．055)。
4讨论
开放性骨折内固定术后发生感染主要与手术清创不彻底、张力缝合、术后细菌感染、无菌性炎症和自身免疫反应有关，其中以细菌感染为主[4]。感染时炎性细胞不仅破坏组织，造成移植组织坏死，而且阻塞骨的营养血管，引起骨坏死，死骨又成为异物，使感染迁延不愈，进展为慢性骨髓炎，严重者会面临截肢风险。因此，尽快控制感染进展，预防骨髓炎是内固定术后感染防治的关键环节[5]。临床控制创面感染的常规治疗方案为清创与处理死骨，重建骨支架的力线与稳定性，合理使用抗菌药物，对骨缺损、肌肉缺损者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用内固定后发生感染，锁定钢板和髓内钉往往成为细菌的滋生地，因此去除骨折后的内固定物相当重要;取出内固定物后改行外固定，重建骨的稳定性选用外固定支架较为合适，既能达到稳定效果，又能避免内固定周围细菌的滋生，且也能满足创面消毒的要求[7]。临床对术后感染抗菌药物的使用周期无严格标准，笔者认为需根据患者创面分泌物和瘘道闭合情况决定抗茵药物使用时间。本研究中抗菌药物的使用均达到10周以上，最长达术后半年，最后创面瘢痕愈合。祖国医学虽无内固定术后感染病名，据患者创口流脓、局部胀痛、发热等症状看，应属中医“附骨疽”范畴，“附骨疽”多因痈疽丁疮、流注等毒热未解，深窜入里，伏骨结毒，以致蕴脓腐骨、蚀筋腐肉而成病。中医认为，“附骨疽”多以肝肾阴虚、气血不足、瘀阻经络为病机，经络不通而病变之肌无以营血滋养而发病，故应以补益肝肾、气血双补、活血祛瘀为主要治则[8]，若辅之外用洗剂行清热解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功则更佳[9]。
医院药剂科自拟补肾益气活血方汤剂中人参、杜仲、附子、淫羊藿、熟地补肝益肾，温补肾阳。药理学研究证实，补肾中药能激活病灶周围产生白细胞、巨噬细胞来杀灭细菌，且能促使病变部位新生大量毛细血管，感染防治效果显著[10]。当归、黄芪、白术补气益血、固表升阳，川芎、桃仁、红花破血祛瘀、活血通络，活血化瘀中药可改善炎症局部的血液循环，降低血液黏滞性，还可增强机体中性粒细胞和吞噬细胞的趋化、吞噬功能[11]。金银花疏表解热，蒲公英疗毒疮肿，黄柏解毒利湿，白芷消肿排脓，四药托毒消痈;甘草性平，补脾益气，调和诸药。诸药配伍，共奏补肾益精、舒肝健脾、活血化瘀之功效，全方共奏补肝益肾、祛瘀活血、清热解毒。中药洗剂外敷方中，大黄、苦参、黄岑、黄连、连翘、黄柏等药物中的有机酸、生物碱、黄铜、挥发油等有明显的清热解毒、祛瘀消炎、抑菌杀菌作用[12]。观察组患者在常规治疗基础上加服补肾益气活血汤并中药洗剂外敷，12周后创面愈合率、总有效率均高于对照组，随访期间，创面与骨愈合时间均较对照组显著降低。综上所述，在常规治疗内固定术后创面感染基础上，配合服用补肾益气活血汤剂并中药洗剂外敷，能明显促进感染创面愈合，提高临床疗效。
作者：陆继梅 单位：河北省石家庄市中医院科研科
现代医学教学活动中的西医内科学是临床专业课的组成部分，其也是医学生的基本学习内容所在。现阶段，中医药高职高专院校的中医专业教学活动的开展为三年制专科，对西医内科学的相关内容有所涉及。通过对中医院西医内科学的教学方法与教学内容进行优化设计，以此来提升教学活动的开展成效是十分必要的。在这个过程中，教学内容既需要对教学病例的选择有效运用，也需对多媒体技术积极落实，以此来实现对现有教学方式的优化升级，激发学生参与教学活动的兴趣，让教学活动的开展成效得以显著提升。
一、西医内科学在中医教学活动中的表现分析
1.知识讲解内容较为复杂，影响了学生的学习成效
针对于西医内科学的教学是每一教师都需要面对地问题所在。因为西医内科学每个疾病的讲解内容包括概述、病因和发病机制、病理、临床表现、实验室与其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗等7大部分，有的用1学时，最多2学时讲解，同时要针对重点有层次地讲解，易造成以灌输为主的教学方法，使学生没有时间思考。
2.课程设置存在着严重的不足
在课程设置方面，我国大部分中医药高职高专院校都存在一个共同的问题，那就是西医内科学在课程设置方面，从课时到内容，都存在严重的不足和缺陷。就西医内科学的课时而言，连中医课时的二分之一都没有占到；而旧西医内科学的教材《西医内科学（第三版）》来讲，内容繁复，重点不清，导致教师在讲课的时候都不得不在有限的课时内将繁复的内容讲授给学生，从而导致学生的理解和接受效率也不高，致使临床实践的过程中，不仅知识不够用，动手能力也非常欠缺。
3.学生无法在短暂的临床见习中实现对书本知识的融会贯通
因为中医药高职高专院校不少学生的见习单位往往是中医院，这也就使得学生难以在短暂的临床见习中，加深对西医内科学认识。大多数中医院的分科不细，病种有限，加之医院的水平参差不齐，不能满足临床见习带教的要求
二、中医药高职高专院校加强西医内科学教学方法实践建议
1.加强实践教学内容与模式的重构以提高临床诊治能力
相较于其他专业来讲，医学专业不仅需要具备充足、科学的理论知识，而且要求有一定的实践动手能力。因此，中医药告知高专院校在改革和优化西医内科教学模式时，必须对实践教学加以高度重视。将理论教学、实践教学和资格证考试三者有机的结合起来，重点进行实践教学内容与模式的重构，让学生在实践中掌握理论，再通过理论指导实践，在反复的学习、实践、再学习、再实践的过程中，提高自主学习的能力和积极性，同时还能促进学生动手能力和人际交往能力的提升。
一是开展早临床、多临床、反复临床的阶段性实践教学，可以分别在课程前一学期、课程中、课程后一学期进行临床相关实践，形成创新的阶段性实习模式。课程前实践主要增强学生对临床疾病的感性认识。二是可以实行以病例为先导，以问题为中心的实践教学模式在临床实践中，由带教完成，先对学生展示疾病的典型病例，提出问题，然后去病房接触患者，先问诊再进行体格检查，然后再进行辅助检查及相关诊断技术，提出诊治方案，书写病历及开具医嘱，带教老师总结及指正。
2.注重理论与实践相结合改革教学内容
理论教学的最终目的，是为了服务于社会需求。因此，在改革西医内科学教学内容时，应当充分了解市、乡、镇的中医药、卫生所等单位对高职高专院校中医学专业岗位的相关需求，包括理论和技能。在充分了解之后，在根据具体的需求进行教学内容的改革，从而确保培养出适合社会需求的西医内科学专职毕业生。
一是开设西医内科学的导论课使学生早期接触临床疾病，理论学习后组织学生深入病房进行4学时的临床见习，使学生早期进入医生角色，可以激发学生学习的兴趣及自觉性。
二是理论教学内容与模式重构提高基础理论知识的水平及利用度。我们建议优化课程结构，调整授课顺序，例如考虑疾病发生的季节，按照季节的不同，讲授相应的疾病，如脑血管疾病在冬季的发病率明显高于其他季节，为让同学们见习到更多的典型病例，我们打破原来按照教材和教学大纲编排的授课顺序，冬季安排脑血管疾病的教学。
3.改革教学方法以提高授课质量
一是床边教学法的应用。床边教学法，又称现场教学法。教师可以定期组织学生以小组为单位，到医院中去了解和收集病例，检查病人的体格，再提出辅助检查的项目，然查看辅助检查的详细结果，自己提出診断和治疗措施，写出病历，最后与医院的病历进行对比，带教老师讲评。此法使学生真正接触患者，学习印象深刻。二是强化案例导入法的应用案例导入法。三是尝试应用情景模拟法。教学过程中，学生将分组扮演患者与医生的角色，体现问诊、查体、诊治的全过程，使学生既真正体验当医生的感觉，又实实在在体验到作为患者的滋味。
关键词： 中西医文化差异 术语英译障碍 英译障碍
中医是中国文化的瑰宝，随着全球经济一体化的深入，中医以其独特的疗效被越来越多国家的人民接受。但是中西医文化存在的诸多差异对中医英译产生阻碍，如何让中医文化走向世界，让世界人民准确地理解中医文化是中医对外传播研究的重点。
一、中医术语英译障碍分析
中西医在研究对象和研究目标等很多方面都具有共同点，两者都是研究生命过程及防病治病的科学。但是中医和西医在理论体系、思维方式和语言表达各方面具有不同的特点。
（一）理论体系不同。
中医以阴阳五行为理论基础，通过望、闻、问、切的方法，探求病因。中医文化还融合了儒家和宗教文化，以及即佛教和道教文化。西医文化基于哈维血液循环理论的建立，这一理论首次解释了人体结构的循环系统。此后，近代自然科学发展影响了西医文化的发展，以分子学为基础，以盘尼西林为标志，细菌图谱确立了西医两大理论基础――系统论和分子论[1]。相对于西医的直观，西医术语的简洁明了，中医是从整体和宏观把握人体的规律和共性的，中医语言具有抽象性和模糊性的特点。
（二）中西方语言思维方式不同。
1.中国传统语言哲学思维
儒家、墨家和道家关于语言问题的相关思想和研究构成了中国传统的语言哲学观。儒家的语言观是言论，辩说应该合乎礼制、名分。墨子主张“取实予名”的语言精神，即根据实际情况来定名，以做到名副其实。《老子》中的“道，可道，非常道；名，可名，非常名”具有哲学意义。“名”是指人们描述人与事物之间存在的区别；而当人们描述相关情绪感受时，则用比喻或象形的方式表达内心的感受，正所谓“娓娓道来”“名状道物”等。儒家、墨家和道家的语言哲学思想代表和反映了汉语重意合而不重形合的基本特点。这些思想对汉语的形成、发展和变化产生了深远的影响，也为中国文化，包括中医文化的基础理论和语言表达留下了深刻印迹[2]。
2.西方古典语言哲学思维
柏拉图和亚里士多德是西方古典语言哲学的代表人物。柏拉图的“命名理论”建立了西方第一个语言哲学学说：语言是命名，名字的本分是表达本质。柏拉图认为语言是表达知识的工具，也是表达和交流的工具。亚里士多德是形式逻辑的创立者，也是第一个对语言进行系统和全面探讨的哲学家。他总结了主谓结构为句子核心的语法规则，定义了西方语言中重要的词类，并对词语进行了分类[3]。
3.中西方整体与个体的思维方式对语言表达的影响
中医是整体性思维，天、地、人是不可分割的整体，相互作用，相互依存。笛卡尔创立的西方近代哲学明确把主题与客体对立起来。英语民族的思维方式明确区分主体与客体，将主体与客体对立起来，分别进行分析和研究。思维方式直接影响着语言的表达，中西方不同的思维方式决定了中西医文化语言不同的表达形式。中医文化中整体性思维对汉语的影响就是语言全面、周到，词语的意思必须在整体中得以反映，要结合上下文才能确定词语的意思。中医术语大部分来自古代医学典籍，语言结构较松散，术语概念的内涵和外延较为复杂，表达和阐述具有修饰色彩，有很强的隐喻性。西医文献结构严谨，在英语文化个体分析的影响下，英语的词法、句法形态、形式明确具有显性特征，其专业术语往往意义单一，具有专词专用的特点。
二、中医术语英译障碍的解决对策
（一）中医术语英译的“总体解决方法”――直译为西医的对应词。
直译是中医术语英译的首要原则，主要内容是字面翻译法和西医术语重合法。中医五官和形体的名词术语主要遵循字面翻译法。如将五官（five sense organs），七窍（seven orifices），气门（sweat pore），骨（bone）， 脑（brain），髓（marrow），脉（vessel），关节（joint）等术语直译为西医中的“对应词”就行。比照西医术语重合翻译法是最常用的方法，疾病和脏腑的名称与西医切合度较大的术语主要采用这种方法。如将心、肝、脾、肺、肾等术语直接翻译成西医的对应词：heart， liver， spleen， lung， kidney。疾病的名称也往往能在西医术语里找到重合：瘟疫（pestilence）， 感冒（common cold）。中医语言很多源自于古代医学典籍，文字多使用古汉语，晦涩抽象，文学性很强，所以在翻译的过程中，先要将其转化为浅显易懂且能准确表达原文意思的现代汉语，再进行英译，这样才能符合译文忠实于原文的要求。如 “生气”，不是指的发脾气，而是先要将其转化为现代汉语“生命力”，再翻译为 “ vitality”； “ 带下医”，不是指的“躲在裙带下的医生”，先要将其转化为 “妇科医生”， 再翻译为 “gynecologist”； 女子胞，意思不是 “双胞胎的女性”，指的是“子宫”，再翻译为“uterus”。不加转化，直译的结果就会贻笑大方。
（二）音译加注释法。
因为中西医文化上的差异，往往有一部分中医术语是找不到重合的西医术语进行翻译的，这时可以采取拼音翻译加括号内注释的方法进行翻译，这是补偿译文化缺失的有效方法。如精：jing（as the world origin in ancient philosophy）； 气：qi （as the world in ancient philosophy）。拼音翻译虽然直接，保留了中国文化的特色，提供了文化传播的途径，但是不应在中医术语英译中采用大量的拼音翻译法，不然会“过犹不及”。
（三）用意译方法翻译隐喻，类比方式命名的名词术语。
直译很难翻译出通过类比和隐喻方式命名的名词术语。“白虎历节”和“乌风内障”是通过隐喻的手法分别表示类似游走性关节疼痛和青光眼的眼疾，所以乌风内障应翻译“glaucoma”，“白虎历节”翻译为“acute arthritis”。
（四）规范术语，根据语境选词。
一词多义的现象在中医术语中大量存在。不同的语境里，中医术语的含义是不同的。如“虚”是中医学中应用非常广泛的一个概念，有“体虚，血虚，脾虚”之分。“虚”不能一概而论，而应该根据语境的不同分别翻译。指脏腑的虚时可用asthenia，脾虚时可译为“asthenia of spleen”。“脾虚水泛”一词，其原意是指由脾脏运化水湿的功能障碍而引起的水肿，所以同样是脾虚，这个“虚”应该译作“hypofunction of spleen”。至于阴阳，气血的“虚”，则可译为deficiency。？纯指功能的虚弱，可用hypofunction。表示体虚这一概念时，也可用weakness或debility来表达[4]。
三、结语
中西医在理论体系、思维方式、语言表达等各个文化内涵方面都存在不同。中医术语存在模糊性和一词多义的现象，这些都成为中医术语英译的障碍。中医术语英译应遵循：直译是中医术语翻译的总体原则，因为其体现了术语翻译的自然性和简洁性。对于最具有文化内涵和隐喻特色的中医术语，应该采取拼音翻译加括号内注释的方法来补偿这种文化缺失，以体现中医术语的民族特征。中医术语中一词多义的现象应该根据语境进行翻译。
为了克服中医术语英译的障碍，准确地表达中医，让中医文化得以更好地传播，我们就必须学习中西医文化的差异，研究中医英译的特点，以提高中医英译的质量，为中医文化走向国际创造更多有利条件。
参考文献：
[1]马平中.西医文化差异视角下的中医英语翻译障碍[J].外语研究，2013.
[2]刘炜，林文娟.中西思维差异在汉英意形合医学术语中的映射[J].Negative，2016.
[3]刘润清.西方语言学流派[M].北京：外语教学与研究出版社，2002.
中医哲学和中医学及中国生命科学
一、中医学的哲学问题
中医学是中国传统中宝贵的文化形式，是中国科学的代表形式之一，是中国生命科学的重要组成部分。在中国文化发展的历史长河中，中医学的进步不但对中华民族的生存、繁衍有过不能以其它文化形式可替代的作用，也由于其坚实的本体论基础而持久的影响了中国文化发展的理路，“儒必通医”就是最好的说明。
近代以来，随着西学东渐的历程，西方的医学思想和医疗模式也开始输入中国。由于西方医学在治疗技术上的方便性，使之国人在医疗实践中能够接受西医的治疗方式，但是，正是这种实用主义和“全盘西化”的价值承诺形成了对中医学和中国文化的否定思潮。表现在思想形式上，由于自五四以来的“全盘西化”思潮对中国传统文化的全面否定，数典忘祖、思想浅薄、急功近利成为学术思想界的主流之后，中医学也成为被否定的内容之一。为了提供否定中国文化的理性基础，自觉的不自觉的以西方的哲学思想判释中国文化的方法就成为时代的风气，以西方的医学模式判释中医学以比较两者的优劣，成为这个时代中医学研究的重要特点。如果说以西方医学技术上的特点做为可接受的标准还带有实用主义的特点，从而还能在经验论的层次上证明理性的必然，那么，以“全盘西化”对中国文化及其对中医学的否定就是对中国文化理性自觉的背叛，而成为厚西薄中的思想方法了。
时至今日，随着对西方科学文化产生的一系列误区的深入认识，中医学在医学实践中的特殊的、基本的疗效被肯定，中医学也日渐受到重视。但是，对中医学的肯定仍然是在经验论的层次上，远没有在哲学理性上实现自为而自在的统一。尤其对于解决这一已经产生了几千年的中医文化的继续发展的理路问题而言，就更需要哲学的根据和支持。
问题表明，对中医学的正确认识及其发展理路的研究，首先需要中医哲学的研究作为基础。然而，以我们已经熟悉并习以为常运用于思想的西方哲学思维进行中医学的哲学研究，是不能产生正确的结果的。以西方哲学的模式为坐标系进行中医学的研究，其结果只能是南辕北辙。正确的方法是，应对中国文化之所以能产生中医学的哲学思想进行发掘，进而研究中医学的科学性，以对中医学的发展方向作出推定。这些是研究中医学发展应解决的基础理论问题，应当成为一切关心中医学发展的学者应投以相当大的精力进行研究的问题。
但是，对于中医学发展方向的困惑而言，面对的问题既是中医哲学带来的也是以哲学对中医学提出的本体论承诺出现的。这表现为一个问题的两个方面，一方面是中医学学科的科学性及其产生的哲学基础与我们所熟知并运用自如的现代科学和哲学对其进行研究而产生的误区，另一方面则要求中医学本身能证明自身的科学性和哲学基础，即中医学的学科性在本体论哲学的支持下表明其科学形式与哲学方式的统一──中医学是中国哲学形而中论的自在自为的统一。
就中国哲学的基本原理进行研究，其表明的哲学原理与中医学有怎样的相关性以及中医学表现出怎样的规律，是中国哲学研究中的重要组成部分。中国哲学和中医学的关系，表明了中医学的思维方式在与中国哲学的基本规律的统一性中展示出的科学上和文化上的重要意义。如果说由于中国文化的哲学基础生成了中医学的学科形式，从而表明了中国文化的一以贯之的理论特点，那么，中医学就在其内容和形式中展现出的基本规律将代表中国文化和哲学的基本形式。因此，应当说，进行中国哲学研究──真正想探索中国哲学奥秘、并认为中国哲学是不同于西方哲学的、具有独立的哲学形式，就应在《周易》、《道德经》和《内经》及《论语》等儒家和道学经典的研究上下功夫，这是研究中国哲学的基本方法，同样，这也是研究中医哲学的基本方法。
对中医学的哲学思维进行的研究，以发现其基本规律，这是中医学的基础理论问题，这已成为现代以来中国哲学研究中的重要内容之一。但是，由于近代以来的西学东渐产生的“全盘西化”、西体西用的理性进路，所以，目前的研究结果表明，和以西方哲学推定中国哲学的研究一样，中医学的哲学研究无不是以西方哲学的思维方式、概念、范畴及科学模式对中医学的思维方式、概念、范畴及科学模式进行西化式的推定。从产生的研究结果而言，由于脱离了自在的中国文化的基础──中国文化对哲学的承诺及其原理的推定，应当认为这些推定的结果根本不是中国哲学或中医哲学的本来面目，而只是西方哲学和西医学对中医学理论的异化。
（篇幅：42000余字）
