时间：2022-08-15 09:33:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇职工基本医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1、城镇职工基本医疗保险由职工本人缴费，单位缴费，国家补助构成；
2、城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度；
3、城镇职工基本医疗保险通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构可给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
（来源：文章屋网 ）
第一条为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障制度，保障本市企业职工的基本医疗，有效控制不合理的医疗费支出，减轻企业负担，根据国家有关医疗制度改革的规定，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条本市行政区域内的下列企业及其职工（含退休人员），除国家另有规定的外，均应参加企业职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）：
（一）国有企业和城镇集体企业；
（二）股份制企业；
（三）外资、合资、合作企业；
（四）港澳台胞投资企业；
（五）私营企业。
城镇个体劳动者适用本暂行办法。
企业离休人员不适用本暂行办法。
第三条医疗保险坚持国家、企业、个人共同承担，医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
鼓励开展补充医疗保险、商业保险和社会救助，不断提高医疗保障水平。
第四条医疗保险由本市及各县市区人民政府统一组织实施，实行市、县两级统筹，属地管理。
本市及各县市区医疗保险行政管理部门对医疗保险实施行政管理。
本市及各县市区卫生、医药、财政、审计、价格管理、经贸等部门，依照法定职权协同做好医疗保险的管理工作。
第二章医疗保险管理机构
第五条本市及各县市区社会劳动保险机构负责医疗保险的具体工作，承担下列职责：
（一）负责医疗保险基金的收缴和管理；
（二）负责核发《企业职工基本医疗保险证》；
（三）负责审核和支付企业职工基本医疗费；
（四）同级医疗保险行政管理部门委托的其他事项。
第六条社会劳动保险机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格依照国家规定及时足额支付企业职工基本医疗费，并接受医疗保险行政管理、财政、审计等部门和投保者的监督。
第七条医疗保险管理经费经医疗保险行政管理部门审核，报财政部门审批后列入同级综合财政预算。
第三章医疗保险基金的收缴和管理
第八条企业职工的医疗保险费，由企业和职工个人共同缴纳。企业按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。
个体劳动者的医疗保险费，由本人按当地上年度职工平均工资的9%缴纳。
企业中的退休人员个人不缴纳医疗保险费。
医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素确定和适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第九条医疗保险费按月缴纳，由经办的社会劳动保险机构与参保企业签订合同，委托企业开户银行按月从其帐户中扣缴。
职工本人应缴纳的医疗保险费，由企业从其工资中代为扣缴。
个体劳动者应缴纳的医疗保险费，由本人或人直接向当地社会劳动保险机构缴纳。
第十条企业因停产、半停产或濒临破产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向当地医疗保险行政管理部门申请，经批准并与社会劳动保险机构签订缓缴合同后可以缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。缓缴期满应当如数补缴医疗保险费及利息。
第十一条依法宣告破产的企业，在清偿债务时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和退休人员10年的医疗费。退休人员的医疗费以当地上年度退休人员平均医疗费为标准计算。
企业合并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的企业缴纳原企业欠缴的医疗保险费。
第十二条企业应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，自觉接受企业工会和职工的监督。
第十三条企业缴纳的医疗保险费支出列入企业管理费用。私营企业和个体劳动者缴纳的医疗保险费列入成本。
第十四条医疗保险费一律存入社会劳动保险机构在银行开设的企业职工基本医疗保险基金专户，实行专项储存，专款专用。
医疗保险基金及利息不计征税费。
第十五条本市及各县市区社会劳动保险机构应当为参加医疗保险的企业职工、退休人员和个体劳动者设立医疗保险个人帐户，办理《企业职工基本医疗保险证》和有关手续。
第十六条企业职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充：
（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户；
（二）从企业缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按2%，年满45周岁的职工按3%划入医疗保险个人帐户；
（三）从企业缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。
个体劳动者的医疗保险个人帐户，比照前款第（二）项规定的年龄段，分别按3%、4%、5%的比例从本人缴纳的医疗保险费中划入。
第十七条医疗保险个人帐户储存额属个人所有，累计储存，可以依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。
参加医疗保险的职工调动工作单位的，其医疗保险个人帐户储存额随之转到调入单位所在地的社会劳动保险机构或者其他社会医疗保险机构。
第十八条医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹帐户。
第四章医疗保险基金的使用
第十九条企业职工、退休人员和个体劳动者从参加医疗保险的第二个月起，依照本办法规定享受医疗保险待遇。
凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受医疗保险待遇。
第二十条享受医疗保险待遇的人员在医疗机构门诊治疗或在药品经营机构购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。
第二十一条享受医疗保险待遇的人员，住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，分年度计算先由本人按其医疗保险个人帐户年缴费工资基数的5%支付，超过部分按下列规定负担：
（一）5000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担20%，退休人员个人负担15%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，职工、个体劳动者个人负担10%，退休人员个人负担8%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（三）10000元以上至当地上年度职工平均工资四倍以下的部分，职工、个体劳动者个人负担5%，退休人员个人负担3%，剩余部分从医疗保险社会统筹帐户中支付；
（四）当地上年度职工平均工资四倍以上的部分，通过补充医疗保险、商业保险或社会救助途径解决。
前款规定的数额，以上含本数，以下不含本数。
第二十二条享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医生同意，进行《基本医疗保险服务项目》所列的特殊检查、特殊治疗和使用抖基本医疗保险药品目录》中所列贵重药品的，所需费用由个人负担20%。
第二十三条享受医疗保险待遇的人员确需转往本行政区域以外住院治疗的，须经取得基本医疗保险服务资格的县级以上医疗机构同意，并经社会劳动保险机构审查备案，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗。
第二十四条职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。
因交通事故或医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
企业中的离休人员和企业职工供养直系亲属的医疗费，仍按原有规定执行。
第五章医疗保险服务
第二十五条符合下列条件的医疗机构，可以申请取得基本医疗保险服务资格：
（一）持有当地卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》；
（二）自愿遵守医疗保险服务的有关规定；
（三）具有相应的管理制度、管理人员和必要的设施、设备；
(四）自觉接受社会劳动保险机构的检查和监督。
医疗保险行政管理部门会同卫生行政主管部门对符合条件的医疗机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，并由社会劳动保险机构与医疗机构签订医疗保险服务合同。
第二十六条医疗机构对出具《企业职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，在该患者缴纳30%的住院预付金后，应当及时安排住院治疗，其余部分的住院预付金由社会劳动保险机构在3日内预付。
享受医疗保险待遇的人员出院时，由医疗机构开具住院医疗费用清单，经社会劳动保险机构核定该患者自付的医疗费数额，并由本人向医疗机构交清费用后，即可出院，其余部分由社会劳动保险机构支付给医疗机构。
第二十七条医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保
险服务项目贩、《基本医疗保险住院病种目录》及《基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，社会劳动保险机构
不予支付。
第二十八条医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员进行治疗时，必须按价格管理部门规定的收费标准和药品价格收费。
第二十九条医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用专用复式处方和复式医嘱。
社会劳动保险机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询处方、医嘱和收费清单，医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。
社会劳动保险机构、享受医疗保险待遇的人员与医疗机构之间因医疗费结算发生争议的，可以申请仲裁机构仲裁。
第三十条社会劳动保险机构对在基本医疗保险服务工作中取得显著成绩的医疗机构，可以给予奖励。对违反本办法的医疗机构，医疗保险行政管理部门、卫生行政主管部门可以视情节轻重给予警告、责令限期改正，直至取销其基本医疗保险服务资格，并可提请有关行政主管部门给予行政处罚。
第六章附则
第三十一条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市、县市区人民政府视具体情况统筹解决。
第三十二条本办法施行前的医疗费欠帐，由企业按原规定办理。
实行补充医疗保险的企业，可按本单位上年度全部职工工资总额的4%提取，其费用从职工福利费中列支。
第三十三条《基本医疗保险服务项目》、《基本医疗保险住院病种目录贩及《基本医疗保险药品目录》由**市劳动局、**市卫生局、**市物价局共同制定。
答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。
②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?
答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。
3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?
答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。
②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。
③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。
4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?
答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。
②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。
5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?
答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。
二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。
6．参保职工基本医疗待遇有哪些?
答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；
②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支
付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；
③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?
答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。
8．职工如何办理参保手续?
答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。
9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?
答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。
10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?
答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。
11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?
答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。
③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。
12．门诊、住院特殊检查有何规定?
答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗
统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o
13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?
答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。
14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?
答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。
15．专科疾病如何就诊?
答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。
16．在外就医人员医疗费如何报销?
答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．
其费用不予报销。
17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7
答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。
18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。
19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?
答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。
20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?
答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。
21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?
答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。
22．医保基金不予支付的费用有哪些?
答：医疗保险基金不予支付的项目有：
(一)服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分
子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或组织移植。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
(五)生活服务项目和服务设施费用
①就(转)诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费
及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(六)其他
①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?
答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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xx县城镇下岗职工基本医疗保险实施方案
根据xx县政府《关于转发xx地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》精神，为在xx县及时启动和推行城镇下岗职工基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关政策，结合xx县城镇下岗职工实际，制定此方案。
一、指导思想
着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善xx县社会医疗保障体系。
二、目标任务
20xx年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。
三、筹资标准及缴费核算
根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：
（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。
（二）缴费标准
1、少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）参保每人每年缴费20元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的少年儿童、中小学阶段的学生共有x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计h元，自治区财政补助合计g元），共计z元。
2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计h元（其中，中央财政补助合计k元，自治区财政补助合计z元），共计f元。
3、对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保，每人每年个人缴费60元，财政补贴100元（中央财政补助50元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助30元）。xx县现有符合此项标准的城镇退休职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f（其中，中央财政补助合计h元，xx区财政补助合计g元，县财政补助合计j元），共计z元。
4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费10元，财政补助50元（中央财政补助25元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助5元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计g元，xx区财政补助合计h元，县财政补助合计j元），共计z元。
凡属参加xx县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。
关键词：退休人员；基本医疗保险；缺陷；措施
退休人员的医保问题一直是城镇职工基本医疗保险制度中，不够完善的一个环节，对于退休人员来说，享有现行的政策来参加城镇职工基本医疗保险。但是退休人员参加医保中的各种问题却层出不穷，使得退休人员的医疗保险得不到真正的落实和普及。
1 医疗保险的特点
医疗保险是社会保险的一个分支，是为了补偿疾病所带来的医疗费用的保险。医疗保险的宗旨是保障广大社会劳动者的基本医疗需求以及减少不合理的医疗费用支出，使参保人员能够及时的得到治疗从而康复。
1.1复杂性 ①医疗保险的水平与国家的经济发展和生产力的发展有着重要的关系，同时医疗保险还涉及到医疗保健服务的需求和供给。②医疗保险需要设计必要的制度机制，以确保医疗保险的合理使用和正常运转，为广大参保者提供合理的引导与控制。
1.2普遍性 医疗保险的普遍性表现在医疗保险的保障对象在原则上是社会中的全体成员，不像其他的工伤、失业、生育等保险面向的主要是劳动者的这些有可能规避的风险。疾病是每个人都不能回避的风险。
1.3短期性、随机性、不确定性 养老保险、生育保险等保险是长期的，或者可预测的，或者一次性的保险。由于疾病是短期的，具有突发性且随机发生，所以医疗保险就具有短期性、随机性和不确定性。
1.4补偿形式的不同 医疗保险的补偿形式是医疗给付的形式，补偿数额的大小与所缴纳的保险费没有太大关系，主要取决于疾病的严重程度[1]。
2 退休人员医疗保险缺陷的原因
退休人员依照国家政策享有医疗保险的保障服务，但是在实际运行中还是存在着一些问题。
2.1自身医疗费用负担沉重 医疗保险在疾病的补助方面存在着封顶线，而虽然医疗费用超过封顶线所涉及的人数不多，但是一些退休人员完全支付这一部分费用仍然有困难。还有一部分患有慢性病的退休人员，对于门诊医疗费用的支出较大，个人没有完全能力支付这一部分费用，负担较大。
2.2企事业单位的缴费能力不足 很多地区都有着，企业可以根据自身水平来确定相应的待遇水平的规定。这就导致了退休人员享受的基本医疗保险待遇的高低，由企业的缴费能力决定。而企业是否能够持续为退休人员缴纳费用，也决定着退休人员是否能持续享受医疗保险，这造成了极度的不平衡。尤其在乡镇地区，乡镇企业的缴费能力不如城镇企业，而乡镇农民的收入也比不上城镇居民，使得乡镇企业职工很难负担起严重疾病的诊治，导致了严重的两极分化[2]。
2.3医保基金压力大 ①退休人员不需要或者只需要很少量的缴纳医疗保险费用，使得在职人员缴费构成的基金要消化退休人员的医疗费用支出，而且退休人员的医疗保险消耗份额大，给医保基金带来巨大的压力。②我国的人口老龄化越来越严重，我国的医疗保险基金将会不堪重负。③提前退休人员越来越多，《中国社会保障》杂志社在2002年的问卷调查中显示，男性的平均离退休年龄为57.25岁，女性的平均离退休年龄为51.06岁，同时数据显示，有40.9%的人是在法定退休年龄之前退休的。这三个原因造成了目前我国的医疗保险基金压力大增，亟待改善。
3 完善退休人员医疗保险的建议
在我国人口不断老龄化的时代，退休人员的医疗消费已经越来越高，应该劝退休人员合理的进行医疗消费，正确的利用有效的方法来治疗疾病。同时要调整现行的退休人员的照顾政策，将有限的医疗保险资金整合起来，深入群众去帮助真正有风险的人群。以下是对于完善退休人员医疗保险的几点建议。
3.1弱化个人账户功能，实行社会统筹制度 个人账户中的纵向调剂功能，不能很好的适用在退休人员这一个群体之中，就会使得设计变成了无用的功能，无法达到设计这项功能的初衷。医保制度可以适当的调整退休人员个人账户计入比例，使个人账户与统筹基金的分配比例合理恰当。或者实行同一地区的离退休人员划入统一金额，使个人账户只用于治疗简单的疾病。这样在减少个人账户划入量的同时，增加了统筹基金的数量，使统筹基金能够真正的用在对退休人员相应病种的统筹支付[3]。而退休人员在就医时就能够享受到相应的折扣，减少了个人自负的比例。退休人员的医疗保险实行社会统筹，能够使参保人员在退休后与原单位脱钩，不受原单位缴费能力的影响，实现真正的城乡平等，“老有所医”。同时，社会统筹的医疗保险制度实行，能够真正的实现覆盖面的广阔。
3.2建立新的退休医疗待遇标准 现行的政策中以是否退休来作为对老人的医疗照顾界限，根据我国当前的基本国情来看，这种政策是极为不合理的，我国的老人与是否退休不能划上等号。医疗保险制度应该建立一套新的标准，来统一各地区在实际的医疗保险运转过程中对于退休人员享受基本医保的条件，严格控制一些退休人员对于小病大治，大病豪治的不当行为。同时，医保制度还应该将退休人员与本单位在职人员捆绑的措施进行改变，避免在职人员所产生的压力，同时也避免由于一些企业缴费困难所造成的退休人员没有长期医保的情况。
3.3完善社会医疗救助制度 社会医疗救助是政府通过拨款或者社会募捐建立基金，对于困难家庭或者没有得到保障的家庭，人员进行医疗保障的最后一道安全网。完善的社会医疗救助制度会使得因种种原因没有享受到基本医疗保险，或者在享受完医疗保险之后还是无力支付医疗费用的退休人员，能够得到相应的社会援助，以缓解其经济压力。同时应该加强社会呼吁，鼓励富余的人们建立社会医疗救助基金，来保障广大困难群众的医疗保险问题[4]。
4 结论
总而言之，医疗保险是我国政府为了保障人民的生命安全所做的一项利民政策。而我国的人口老龄化加剧，困难企业对退休人员医疗保险费用的无力支出以及退休人员医疗费用居高不下的问题，都对我国的医疗保险基金造成了巨大冲击。只有改善医疗保险的制度，重新统一退休人员享受医疗保险的标准，并且积极加大社会统筹工作的实施，完善社会医疗救助的制度。
参考文献：
[1]赵鹿超.城镇职工基本医疗保险制度改革研究――以晋中市为例[D].山西财经大学，2013.
[2]李丰.城镇职工基本医疗保险制度改革研究――以呼和浩特市为例[D].内蒙古大学，2013.
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。
第三条 建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 市和县（市）、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。
第五条 基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。
市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和各区合为同一基本医疗保险统筹单位，对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。
各县（市）的基本医疗保险由各县（市）人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上，各自实行统筹。
第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第六条 基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：
（一）企业按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，纳入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。
（二）国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下统称国家机关）按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中在职职工缴费基数之和的5．5％由市医保机构纳入统筹基金，其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。
（三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法：对应当参照企业缴费的，适用本条第（一）项；对应当参照国家机关缴费的，适用本条第（二）项。
职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。
第七条 转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。
在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费，由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60％作为基数缴纳，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一；由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一；其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。
职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险；失业职工允许按规定参加住院医疗保险。
第八条 基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。
用人单位必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。
第九条 用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。
用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。
第十条 用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。
第十一条 企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。
第十二条 基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
基本医疗保险费不得减免，不计征税费。
第十三条 职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。
第十四条 建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。
基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。
第十五条 基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十六条 参保人员在本规定施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含经医保机构审核的视同缴费年限）不足15年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第十七条 企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十八条 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。
个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分，统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。
第十九条 企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。
国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理，具体管理办法另行制定。
其他用人单位，参照企业缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第一款；参照国家机关缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。
第二十条 个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。
第二十二条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人自行承担。
参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人自行承担；统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。
统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元。
第二十四条 统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。
恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元，起付标准以上部分由统筹基金支付80％，参保人员承担20％。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病医疗救助金支付90％，参保人员承担10％。
统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分通过社会医疗救助办法解决。
第二十五条 参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担10％后，再按第二十三条、第二十四条办理。
第二十六条 参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条办理。
第二十七条 企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。
第二十八条 国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。
第二十九条 参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。
省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。
第三十条 离休人员、老的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。
第三十一条 二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。
第五章 医疗服务和费用结算
第三十二条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。
定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。
定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
第三十三条 对医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。
第三十四条 企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
国家机关（包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方；需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
第三十五条 参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。
参保人员因病情严重需要转外地就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。
第三十六条 参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地附近的公立医院就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。
第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。
医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付医疗机构。
第三十八条 企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算；国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。
第三十九条 参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。
第六章 法律责任
第四十条 未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十一条 参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任，并依法征缴基本医疗保险费；延迟缴纳的，除加收滞纳金外，还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第四十二条 不符合享受基本医疗保险待遇条件，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人，由劳动行政部门责令退还；情节严重的，由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。
第四十四条 劳动行政部门、医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动行政部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第四十五条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。
第七章 附则
第四十六条 基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。
第二条 本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。
第三条 加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
第四条 基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。
第五条 门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。
第六条 特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。
第七条 住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。
第八条 住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；
第九条 医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。
第十条 当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。
第十一条 定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。
第十二条 实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。
第十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。
第十四条 定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。
第十五条 市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。
第十六条 常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十七条 探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十八条 定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。
第十九条 各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔18〕44号）确定的“低水平、广覆盖、统帐结合、共同负担”和“权利与义务对等”原则，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，不断增强医疗保险筹资能力，确保医疗保险制度可持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，结合南京实际，现提出《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发〔2000〕25号）补充办法如下：
一、调整基本医疗保险单位缴费比例
基本医疗保险单位缴费比例由8％调整为％。个人缴费比例不变。
二、对退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位征收基本医疗保险调节资金
（一）凡退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位，须为超过在职职工人数33％以上部分的退休人员缴纳10年基本医疗保险调节资金。
缴费标准由市劳动保障部门根据上一年度社会平均工资测算后确定，并向社会公布。
（二）10年基本医疗保险调节资金原则上一次性缴清，全部纳入基本医疗保险统筹基金。
（三）依照部省、市有关文件进行改革改制的单位参加基本医疗保险也应当按上述办法办理。
三、本办法从2005年4月1日起执行。
第二条 特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗。家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便、住院治疗有困难的家庭治疗。
第三条 参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。
第四条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：
（一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元
1、有肾病史，且有肾功能异常；
2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治疗 2000元
（三）恶性肿瘤 5000元
恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。
（五）高血压病3期 2000元
有心、脑、肾、眼并发症之一者。
（六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成 3000元
1、头部CT确诊经住院治疗后病情好转；
2、有偏瘫后遗症、血压高者；
3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。
（七）帕金森氐病重症 2500元
原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。
（八）慢性再生障碍性贫血 2500元
1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；
2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。
（九）老年性慢支气管哮喘 2500元
1、年龄在55周岁以上；
2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；
3、发作时有“三凹症”；
4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；
5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；
6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。
（十）精神病 1000元
第五条 已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。
第七条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。
第八条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。
第九条 参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。
第十条 特殊病种门诊和家庭病床治疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。
一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理
我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。
1.基本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：
2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。
3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和的负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。
二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法
如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：
1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“化系统。”
基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。
首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化政府审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法规等。
其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。
同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完成，而且独立审计的作用会越来越重要。
通过以上我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。
2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。
职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：
（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。
（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。
（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的性和有效性。应重点审计如下：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。
（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。
（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。“EDP”意为“数据处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的。但同时，更多的也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。
在建立基本医疗保险基金EDP审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：
（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。
（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。
（3）提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力。
为做好我县城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，促进基本医疗保险制度可持续发展，现将市人民政府《关于印发市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》转发给你们，并结合我县实际，提出如下补充意见，请认真贯彻执行。
一、缴费比例。机关事业单位（包括社会团体，下同）以上年度在职职工工资总额和退休人员退休费总额之和为缴费基数，按8%的比例缴纳。所征收基金按规定划入职工个人账户后，剩余部分划入统筹基金。职工个人按本人上年度工资总额2%的比例缴纳，全部划入个人账户。个人帐户的建帐标准仍按原规定执行。
企业以在职职工工资总额为缴费基数，按5%的比例缴纳，城镇个体劳动者按照企业缴费比例执行，所征收基金全部划入统筹基金。
退休（包括退职和按月领取养老金，下同）人员个人不缴费。
二、参保人员中断缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。中断缴费不满6个月的，从重新缴费的次月起享受基本医疗保险待遇，超过6个月的，须连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费前的缴费年限可视为城镇职工基本医疗保险连续缴费年限。
三、12月31日前已经退休的参保人员（含按月领取基本养老金的人员），其医保连续缴费年限不足25年、实际缴费年限不足10年的，在今年6月底前由其单位或本人按补缴时的标准（含高额补充医疗保险费）一次性补足相应缴费年限费用，逾期未按规定补缴的暂停享受基本医疗保险待遇。
四、参保人员门诊就医须持本人基本医疗保险卡，未持卡就医或在非门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
门诊统筹定点单位暂定为：已定点的二级及以上医疗机构、县妇幼保健所、符合条件的社区卫生服务机构。
参保人员患病住院期间不同时享受门诊医疗待遇。
五、异地安置退休人员及派驻外地人员，可在安置地或派驻地选择1-3家当地定点医疗机构作为本人特约医疗机构。在本人选择的特约医疗机构就医发生的门诊医疗费用，可按规定报销。
