时间：2022-04-23 11:56:38
1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题
20世纪末，以问题为基础的学习（Problem－basedLearning，PBL）在医学教育改革实践中获得广泛认可，作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，在促进学生学习兴趣和动机，自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而，随着大量研究客观证据的，知识更新速度的加快，传统教学方法日现弊端，需要转变医学教学模式，通过更好的应用科学证据来指导临床实践，在这种模式下，如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。
1.2神经外科循证医学教育的应用及问题
1992年David Sackett教授首先提出循证医学（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径，取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析，特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上，通过上述循证医学手段和方法，对其优缺点有所扬弃，在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，尤其是注重实证，以临床证据为行动依据，注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏，神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异，许多治疗方法、方案大量出现，所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下，教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等，较易令学生重主观，重师承，轻客观，轻实证，难以达到预期教学效果。因此，在神经外科问题为基础的教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。
2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价
2.1培训体系的建立及具体授课内容
循证医学相关课程培训：①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法；②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例；③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙（Journal club）：①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关，以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料，准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等，提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论，讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当，文中对研究数据的解释是否合理，文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容：由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队，主要由7个学时完成。具体授课内容：①选取神经肿瘤典型病例，引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题；②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳证据；③根据循证医学评价文献的原则，以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价，并结合病例具体情况，阐述自己的诊断和治疗；④指导教师进行点评和小结，最后提出临床处理方案；⑤密切观察和随访，总结临床经验，对已进行的临床实践作后效评价；⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。
2.2教学效果的评价
在神经外科专科见习及培训结束后，增加循证医学案例分析考核评价内容，使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果，反馈到教学各环节，进一步改善教学质量，提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中，共发出不记名评价表60份，全部收回，并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL结合EBM教学。
3在神经外科临床见习中运用循证医学结合PBL教学法的体会
1俄罗斯科技政策系统的“拉赫京模式”
俄罗斯科技政策的制定与学者们对科技政策的长期理论研究密切相关。
俄罗斯科学院科学技术史研究所高级研究员拉赫京博士（Г．А．Лахтин）长期从事科技政策理论研究，并参与了俄罗斯科技政策条文的制定过程。他在2000年的《科技政策总论》一书中陈述了科技政策理论，从系统论观点出发，把科学技术作为一个与社会相关的开放系统。他认为，科技政策是解决上述系统内部以及系统之间问题的思想理念和行动方案，因此也应该形成相应的系统。科技政策系统应该分为两个层次。第一层次是国家总体科技政策，解决科学技术与社会的关系问题，以全面实现科学技术与国家经济相关联的总体规模调整。第二层次是各种具体政策，解决科学技术系统内部各要素间的问题。笔者根据拉赫京的相关理论[1]，提出俄罗斯科技政策系统的“拉赫京模式”。
“拉赫京模式”是结合俄罗斯现实问题的理论研究产物，其意义在于：展示了科技政策对于解决“科学技术与社会关系”问题的指导；囊括了科技政策系统应有的内容；揭示了科技政策系统的内在逻辑关系；对于制定科技政策具有前瞻性、普遍性理论指导意义。
“拉赫京模式”既体现了对苏联时期的科技政策的沿袭，又体现了转型期的特点。
“优先发展方向政策”和“保护和发展科学潜力政策”在政策框架上承袭苏联传统，在内容上增加了为适应新时期、解决新问题的调整。例如：转型期俄罗斯从三方面改革了科技人才政策：首先，由从粗放型发展，即只注重人才数量增长，向减少数量、重视质量转化；第二，从对人才的完全行政管理方式向引进市场机制调整；第三，从全部由国家指令强制，向合作伙伴型转化。在国家层面上，需要加强财政和工作岗位的竞争。就私营企业而言，需要调整机制以便吸引青年科技人才与企业兴趣保持一致，更快地将科学技术成果投入市场。
创新政策、知识产权保护政策、科研和高校一体化政策、商业化政策、科学领域中的私有化政策等是转型期以来出现的新科技政策，正处于探索之中。
“拉赫京模式”的理念在俄罗斯联邦近年来颁布的科技政策中得到具体体现。
2俄罗斯国家总体科技政策
俄罗斯国家总体科技政策用于协调科学技术与国家经济、社会的关系。国家的主导作用不仅体现在落实财政方面，而且体现在改变落后观念、实现总体规模上的调整。
1996年颁布的《“关于科学和国家科学技术政策”联邦法》（下称《科技政策法》）是苏联解体后俄罗斯的第一部有关科技政策的联邦法律，是其科技政策的总纲领。“用于协调科学和（或）科学技术活动主体、国家权力机关以及科学和（或）科学技术产品（工作与服务）需求者之间的相互关系。”
《科技政策法》明确规定了俄罗斯国家科技政策的概念、基本目标和实施原则。
“国家科学技术政策是社会经济政策的组成部分，它表明国家对科学和科学技术活动的态度，明确俄罗斯联邦国家权力机构在科学技术以及实现科技成果转化领域的目标、方向和活动方式”。
俄罗斯国家科技政策的基本目标是：“发展、合理安排并有效利用科技潜力，扩大科学和技术对发展国家经济的影响，完成最重要的社会任务，保障对物质生产领域进行结构性进步改造，提高物质产品的效益和竞争力，改善生态状况并且保护国家信息资源，巩固国防，维护个人、社会和国家安全，加强科学和教育的相互关系。”
实施国家科技政策根据如下原则：“认清科学实际上是决定国家生产力发展水平的重要部门；利用各种社会讨论形式选择科学和技术的优先发展方向并且公开化，对通过竞标形式实施的科学和科学技术规划、项目给予鉴定；保障基础科学的优先发展；在科学研究和试验开发过程中，以高等专业教育机构、国家级科学院乃至各部属机关和其他联邦权力执行机构的科研组织为基础，建立教学—科研联合体，通过由高等专业教育领域的工作人员、研究生和大学生参与等各种形式，实现科学、科学技术和教育活动的一体化；支持在科学和技术领域里的竞争和企业活动；把资源集中到科学和技术优先发展方向上；通过经济系统和其他优惠方式对科学、科学技术和创新活动给予奖励；通过建立国家科学中心系统和其他结构，发展科学、科学技术和创新活动；促进俄罗斯联邦主体的科学、科学技术和创新活动及其科学技术潜力的一体化；发展俄罗斯联邦的科学和科学技术的国际合作。”[2]
《科技政策法》对科技活动的主体、内容、成果鉴定、财政、国际合作等方面作了明确界定，第一次以法律形式规定了“在联邦预算中民用科学研究与试验开发资金应占联邦预算支出的4％以上”。[2]应该说，俄罗斯《科技政策法》在基本概念的界定及其陈述、对科技活动主体权利的规定等方面表现出学者们的理性思考和战略远见。
《科技政策法》的缺陷在于未把科技体制改革问题与俄罗斯国家现状相结合，未把科技发展道路与国家发展道路的选择问题联系起来，未明确涉及科技人员的切身利益，没有具体的实施方案。因此，叶利钦政府尽管颁布了此法，却因陷于经济困境而无暇顾及科技界使之未能发挥应有的作用。
2002年3月30日由普京总统批准的《俄罗斯联邦2010年以前及更长期科技发展政策原则》（下称《政策原则》）[3]内容更现实、深入，措施也更具体，代表了俄罗斯科技政策的新理念。
《政策原则》明确规定：“科技发展要与国家社会经济发展任务相符合，并且与提高俄罗斯联邦的优先地位相关。”“俄罗斯联邦科技发展政策的目的是实现向国家发展的创新途径转化，保障本国研发产品的竞争力，加速使用这些产品对发展经济的效益，支持国防达到必备的水平，保卫个人、社会和国家的安全。”《政策原则》规定了俄罗斯科技界的近期任务是“促使科技联合体向市场经济转化”；“把隶属于国家的科学技术与私人资本建立相互联系”；“使国家调节与市场机制达到合理配置，对科研、技术和创新活动采取直接和间接的奖励措施”，从而摆脱科技界的危机状况，激发企业家对科技投入的兴趣，使科学再生；远期目标要摆脱或尽量缩短俄罗斯科学与西方发达国家的差距，通过转向高科技产品的研发与生产，改变俄罗斯目前大量的科研成果和工艺缺乏竞争力的状况。
《政策原则》在以下几方面表现了与《科技政策法》的显著区别。
（1）《政策原则》第一次把提高居民生活质量当作实现国家科学技术政策的首要任务，把发展国家实力与提高人民生活放在同等地位上。这是俄罗斯在转型期中实现观念彻底转变的最重要表现。其重要意义在于从根本上调整了科学技术与社会的关系，把科学技术置于为社会服务的地位，充分体现“以人为本”的发展方针，把国家利益与民众利益真正地结合在一起。
（2）《政策原则》首次把实现国家发展向创新途径转化当作政策目标。从以往单方面强调科学技术对国家发展具有重要作用、国家必须支持科技发展，转变成强调科研人员的自主创新、强调完善科学技术的自我生长发展机制。通过对知识产权——特别是非物质形式的知识产权的管理实现把科技成果引入国民经济领域，从而实现向创新经济转化。这也是俄罗斯在经济转型背景下所更新的观念。
（3）《政策原则》首次总结了俄罗斯国家所拥有的科技发展优势：①拥有各种法律形式，拥有各具特色的、与从事科研、技术活动以及培养科学工作者的组织相关联的孵化器和科技综合体，这些组织拥有人才、信息、物质技术基础和设计基地；②拥有雄厚的基础科学、具有特色的科学学派和达到世界水平的科学成就、拥有发展着的高等教育；③拥有可以开展独立生产和发展新型工艺、技术的工业潜力；④拥有能够处理国家机构中复杂科技问题的丰富咨询经验；⑤拥有丰富的自然资源、发展着的交通和建筑业。
基于对国情的客观分析，俄罗斯利用政策扬长避短，充分树立振兴国家的自信。
（4）《政策原则》首次明确提出建立国家创新系统的任务和具体措施，把发展俄罗斯国家科学技术提高到与世界知识经济时代同步发展的水平上。
（5）《政策原则》强调了扩大并充分发挥对科学技术发展的私人投资的作用，体现了转型期俄罗斯促进科学技术发展的新途径。
（6）《政策原则》提出了比原有目标更加集中的新时期的科技优先发展方向。
（7）《政策原则》首次把科技发展与国际反恐怖主义运动相结合，从政策角度为国家科技发展赋予新的重要使命。
显然，与《科技政策法》相比，《政策原则》更加切中俄罗斯原有科技体制缺少创新途径的要害，反映了俄罗斯顺应世界潮流发展的决心和策略。
3科技优先发展方向政策
科技优先发展方向政策是俄罗斯科技政策的重要组成部分，用以保证在有限资源条件下使国家科技实力得到稳定增长，决定把有限的资源集中到筛选出的科技优先项目上。该政策的核心内容是确定“科技优先发展方向”的对象。
俄罗斯学者在确定“科技优先发展方向”的对象上经历了三个阶段：第一阶段（1992年）选择优先项目；第二阶段（1996年）确认科技优先方向和关键技术两个等级；第三阶段（1998年）出现优先方向、联邦级关键技术和涵盖所有领域的详细项目的三级分类法。可以说，完成对所选对象的分类并寻找各类的特征构成了科技优先发展政策的任务之一。
1998年俄罗斯科学部“科学研究与统计中心”组织进行了联邦级关键技术和具体项目的评估和发展的前瞻性研究工作。有大约1500名学者、科研管理者、国家科学中心和工业企业的专家共同参与，对70项关键技术进行评估。
这次评估使用了三级分类法：总分类确定7个优先方向；中级分类确定70个关键技术；详细项目分类确定258项针对直接实验对象的技术。其中详细项目分类技术包括：34项信息技术和电子学技术；33项生产工艺；42项新材料和化工产品；57项生命系统技术；15项交通技术；55项燃料和能源技术；22项涉及生态和自然资源的合理利用。
评估结果认为：俄罗斯在7个优先发展方向中仅有4个方向被认为是满意的。在70个联邦级关键技术中有18项是俄罗斯的“强项”，52项是“弱项”。在“强项”中有3项超过世界水平，15项相当于世界水平。在70项关键技术中仅有6项具有向世界市场销售的前景。在258个详细项目分类技术中有63项技术是相当于或超过世界水平的。
俄罗斯政府主管部门每2—3年必须对科技发展优先方向、关键技术进行一次调整。2002年的《政策原则》规定了筛选俄罗斯联邦国家战略优先发展方向项目所根据的原则：提高居民生活质量；依靠创新发展取得经济增长成就；加强基础科学；改革教育体制；保障国防和国家安全。由此确认了9个科技优先发展方向（信息通讯和电子技术；航天技术；新材料和化学工艺；新式武器、军事和特殊技术；生产工艺；生物技术；燃料和能源；交通；生态和资源的合理利用）和54项关键技术。在此基础上，俄罗斯联邦政府批准了《科技优先发展方向研发2002—2006年规划》[4]，对实施科技优先发展方向政策给予了进一步明确的目标认定。
可以看到，俄罗斯对优先发展方向的确定极为重视。这说明俄罗斯为保证国家整体科技实力继承了计划经济体制的优势，同时根据转型期的时代要求有选择、有重点地进行政策调整。这些调整建立在严谨的科学分析基础上，从而保证了发展方向的正确性、决策的有效性。
4创新政策
创新政策是俄罗斯为适应转型期提出的具有市场经济特色的新政策。主要包括从信息、组织、财政等方面采取有效措施促进科技活动主体探索提高创新绩效的途径，鼓励其主动追求获得利润。
创新（Инновация）概念直至20世纪末期才出现在俄罗斯媒体中。俄罗斯“科学研究与统计中心”参照相应国际标准将创新活动定义为：把研发成果或者科技成就转化为新型或改良的产品或服务投入市场，在实践应用中利用新的或改善的工艺流程或者服务、加工的生产方式。[5]
俄罗斯政府的创新政策有：《“关于创造吸引创新投资条件”的政府规定》[6]；《“关于1998—2000年俄罗斯联邦创新政策构想”的政府规定》[7]，及《“关于科学创新政策”的俄罗斯联邦政府规定》[8]、《2002—2005年俄罗斯联邦创新政策构想》等。
在《“关于1998—2000年俄罗斯联邦创新政策构想”的政府规定》中阐述了政府对创新活动的立法规范以及对创新活动的奖励机制。
《2002—2005年俄罗斯联邦创新政策构想》规定了创新发展目标：提高产业的技术水平和竞争能力；确保创新产品打入并占领国内外市场；逐渐实现以国内产品替代进口产品、促进工业生产稳定增长。
上述文件从宏观和微观两个层面为俄罗斯创新活动发展搭建了政策平台。创新政策的宏观方面解决创新活动的法规、奖励机制、制度转换系统、知识产权保护和把科技产品引入市场的问题。从国家调控角度看，创新政策对调动全社会力量投入创新，把研发机构推向市场，在信息保障系统、鉴定系统、金融系统的联合方面起到了促进作用。突出表现在，通过税收调节扩大资金来源，鼓励私人为创新项目投资。创新政策的微观方面通过与优先发展方向政策相结合，解决创新项目的选择问题。通过政策作用，加速开发具有世界先进水平的创新项目和自然资源再生产项目。引导创新企业在仪器制造、电子、信息技术、通信、轻工业和食品工业、农业、医疗技术、医药等重点领域上发展。
俄罗斯政策专家把一般创新模式分为“原创型”（直接研发成果，如美国）和“追赶型”（间接迅速产生成果，如日本）两种类型，并对应两种创新政策。第一种是从零开始的“全方位”创新政策，即一手牵住科研产品生产的总链条。第二种是“拼装式”政策，即把生产中各单元的各种变化加以统一。在不同领域采用不同的创新政策：对于原有的科学院系统推广第一种创新政策较为合适；在新兴小企业中则倡导第二种创新政策。
在创新政策推动下，俄罗斯产生了新的多级网状式创新组织：小型创新企业——孵化器——技术园——科学城（俄罗斯联邦国家科学中心、技术创新中心）——科学院大学——创新开发区——国家创新系统。其中，科学城是俄罗斯特有的创新结构；科学院大学是正在计划建立的新型科学创新组织。
俄罗斯政府充分认识到：从国情出发建立国家创新系统是迅速振兴俄罗斯的有效措施。《政策原则》规定：“建立国家创新系统是最重要的国家任务，是国家经济政策不可分割的部分。”俄罗斯国家创新系统“必须具备：良好的经济和法制基础；创新结构；完善国家的科技研发与商业成果相结合的机制”，“应该保障国家管理机关与所有科研机构和经济企业在加速把科技成果用于提高居民生活质量和巩固国家经济发展的利益上紧密结合”。“建立国家创新系统需要完成以下任务：（1）完善相关机制，密切创新过程参与者（包括科研组织、高等院校和生产企业）之间的关系，在新技术投产、提高全体成员水平等方面达成共识；（2）对创新过程参与者实行经济政策，通过预算外财政进行奖励，对高科技项目建立法制服务，发展风险投资；（3）建立并发展创新机构主体（创新技术中心、技术园、技术“商务孵化器”、高等院校部门实验室）和创新活动集中服务网络，巩固建立与发展小型科技创新企业、个别产品的专业生产商和科技服务。”
在联邦预算、地区预算和预算外资金的支持下，目前，在俄罗斯24个地区建立了大约50个技术创新中心、70多个技术园区。2003年1月，俄罗斯政府计划在国家科学中心基础上，在俄罗斯远东、西伯利亚、西北和中央地带建立4个科技创新开发区。这些开发区统一纳入国家创新系统，用于带动科学城自身的改组，促进俄罗斯的科研机构走上创新、自我发展的道路。
5结论
俄罗斯转型期科技政策的总方针是集中力量和资金，力主自我创新。主要特点表现在：
（1）在处理科学技术与社会和国家发展的关系上，从片面强调科学技术需要国家资金的支持作用、强调国家从外部对科技资源的保护作用，转变为强调科技主体变被动为主动，从内部走自我创新发展的道路。通过创建国家创新系统，实现科学技术为国家经济发展作贡献的最终目的。
（2）在处理科学技术的服务对象上，从以抽象的国家利益作为对象，转变为以具体的公民利益作为对象；从片面发展军工领域的研发和生产，转变为加强以提高居民生活质量为目的的科技产品的研发和生产，从而体现了“以人为本”的人文主义思想。
（3）在处理基础科学和应用科学的关系上，通过优先发展方向政策，把二者结合起来。既保证国家对基础科学发展的支持，又集中有限资源突出阶段重点，以优先发展方向项目带动相关领域基础科学的发展。
（4）在研发财政来源上，从计划体制中的国家单一来源转变为市场经济条件下的多种来源，逐渐降低国家科技财政在总体科技财政中的份额，鼓励企业和私人对研发的投资。
（5）强调科学教育一体化的作用，打破多年来科教分离结构，有效整合国家的科技资源。
（6）在全球化背景下，从对外封锁、自我封闭，转化为开放国门，加强国际科技合作。通过国际科技合作，充分开发本国的科技资源，在促进世界科技发展的同时，保护国家利益，提高国家地位。
这些反映了俄罗斯科技政策研究者和制定者观念的转变。但其科技政策仍然存在许多问题。
（1）人才政策力度不够。一方面没有真正解决人才外流的有力措施，另一方面没有吸引人才流入的政策。特别是没有科技移民政策。
（2）由于税收政策不到位，一方面，创新企业缺少研发资金，另一方面又得不到税收优惠，严重影响了企业对创新产品研发和生产的积极性。
（3）缺乏风险资金政策以及与中介服务、产品销售的配套政策和法规，没有真正解决创新环节缺失问题。
1.1一般资料
本院2013年6月~2014年1月对120例胸外科患者实施优质护理措施,作为观察组,以实施优质护理前的120例患者为对照组,主要疾病类型为肺癌、食管癌、气胸、胸部外伤等。对照组男76例,女44例；年龄24~82岁,平均年龄(52.6±8.3)岁；观察组中男72例,女48例；年龄22~80岁,平均年龄(51.8±8.4)岁；两组患者性别、年龄及病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2研究方法
对照组实施常规护理,观察组患者实施优质护理服务,即在全面提升常规护理服务标准的同时引入竞争机制。所有患者在出院时完成调查问卷,内容包括语言规范、服务态度、健康及药物宣教和沟通交流四个方面等四个方面进行评价,结果分为满意、尚可、不满意三个等级,满意与尚可均归入满意标准；存在争议的情况以护理检查和质量检查记录为标准。比较两组患者上述四个方面的差异。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者调查问卷情况
两组患者共发放240例调查问卷,收回240例调查问卷,有效率为100%。
2.2两组患者护理满意度比较
观察组患者语言规范、服务态度、健康及药物宣教和沟通交流四个方面的满意度均明显高于对照组患者,差异均有统计学意义。
3讨论
护理服务在医疗服务中占有重要地位,因为它是与患者接触最多、关系最为密切的部分,患者对护理服务的直接感受对于和谐的医疗关系有着举足轻重的影响,因此提升护理服务水平和患者对医疗的满意度是摆在护理人员面前的重要任务。作者在胸外科从事护理工作数十年,对于胸外科的护理有一定的经验和认识。尤其是近年来本科将竞争机制引入日常工作,全面实施优质护理服务,使得护理工作的水平有了大幅度的提升,现将实施优质护理的具体内容和一些经验认识总结如下：①以患者为中心,满足患者需求：护理和医疗一样,其中心都是患者,因此要摒弃以往的只是简单的基础护理观念,使护理人员在进行护理时不只是机械的从事技术操作,也不只是简单地执行医嘱,而是要和患者进行有效的沟通,了解患者的心理,关心患者的病情,从心理上给予安慰。责任护理对于大部分患者来时是一种心理上的依靠,在护理人员中占有特殊的地位,因此作为责任护士要用好这份特殊的信任,使患者从入院开始就给予住院指导、住院护理,直到最后的出院指导,在各个护理环节都要照顾到患者的需求。②修订岗位职责,优化排班方式：重新修订护士长、主管护师、责任护士、值班护士等工作职责,对于其中的不合理内容要进行改正；要定期进行总结和反馈,召开科务会进行强调和改进。优质的护理需要护理人员有着充沛的体力和精神,因此改革排班制度,制定合理的休息和上班时间表至关重要。为了保持护理人员的体力并且使护理工作更有连续性可在原有班次的基础上采取弹性排班,减少交接班次数。③加强专业知识培训,提高业务素养：现代护理认为,丰富的专业知识与娴熟的技术操作一样都是优质服务的重要内容。可是要定期举行知识讲座,熟悉本科室常见疾病的基础知识,尤其是治疗原则和常见的手术类型以及术后可能出现的并发症,使得护理人员在进行护理时能够及时识别一些并发症并及时采取相应措施,确保患者住院安全。定期进行护理查房,在全科室形成良好的学习氛围。护士自身的素质建设对于良好的沟通效果起着决定性的作用。作为护士要提高自身修养,不断充实自我,除了资深专业知识以外,还应该关注自然、人文和社会等方面的知识,扩展自己的知识面。④引入竞争机制,奖励与惩罚并举：将竞争机制引入工作,使护理人员在工作的同事时刻保持竞争性和危机感,促使其发挥自己的特长和主动性、责任心,有助于保持护理队伍的活力,护士之间也可以相互鼓舞和激励。并且将护理质量与绩效考核挂钩,对于护理出现问题较多的要给予适当的惩罚,而对于护理工作较为突出的则给予一定的奖励,例如评选“护理明星”等方式。⑤加强药物与健康宣教：研究证实,对住院患者实施药物与健康宣教可以有效提高患者满意度,而且也有利于患者院外服药的依从性。对所有住院患者均要进行健康与药物宣教,使其对于自身的疾病有更为深入的认识。在输液时要告诉患者输液的名称和药物作用,使患者做到心中有数。对于一些特殊的药物要告诉患者不能随意调节输液速度,以免引起患者不适。
4结语
1．1一般资料
从本院2012年1月至12月收治的骨外科门诊患者中随机抽取200例，男112例，女88例;年龄25～87岁，平均年龄(51．0±7．5)岁。患者文化程度均为初中水平以上，随机分为对照组和观察组，每组各100例，对照组男58例，女42例，平均年龄51．2±7．5岁，观察组男54例，女46例，平均年龄51．5±7．3岁，两组患者在性别、年龄、家庭背景、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2研究方法
对照组采用常规护理，观察组在常规护理的基础上给予人文关怀，具体如下:
1．2．1更新护士的服务理念为了使护士了解人文关怀的“以人为本，一切为了患者，一切服务于患者，一切方便患者”的服务理念，医院定期组织人文知识的培训和考核;为了使护士从根本上转变既往“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，医院定期举行各种形式的培训及讲座，着重理论与临床实际工作的结合，坚持以患者为中心，不断提高护理技能水平及护理服务意识。
1．2．2提供高效的人文关怀服务骨外科门诊的骨折患者，就诊时需要做各项检查，大大延长就诊时间，考虑到搬动患者、移动患者要有正确搬动方法，为此，医院合理配备护士护送。根据门诊工作需要实行护士弹性排班，中午以及下午延长下班时间直到所有患者就诊结束，同时派专人及时疏导患者，有效调动护士的积极性和主动性，减少医疗纠纷，保证患者享受优质、高效、便捷的服务。
1．2．3营造良好的人文关怀氛围为了创建一个温馨舒适的就诊环境，医院设置足够舒适的候诊座位及方便患者的人性化公共设施;为了优化就诊流程，护士在每一个就诊环节都给予明确的指引及温馨提示;为了使患者了解相关疾病知识和方便患者根据自己的病情选择就诊专家，医院在候诊区设置健康宣传栏和健康宣传手册、各专科专家介绍以及当天出诊的专家和专科医生等，这样有效舒缓患者紧张的就诊、候诊情绪。
1．2．4实施个体化的人文关怀指导骨外科就诊的患者分布在各个年龄阶段:对于年幼的脱位和外伤骨折患者，沟通时除了注重精神接触及，还要与患儿家属及时沟通缓解他们的紧张情绪;年轻的患者经常能从网络中获取到大量信息，有部分错误信息可能对患者造成误导，护士需要及时带领患者走出误区;年长患者的沟通应着重在宽慰他们，通过微笑及与患者或其家属的交谈了解患者的痛苦，给予相应的适当的疏导，必要时要全程帮助没有家属陪同的老年患者。与患者接触时，护士需通过面部表情、语气、语调、眼神等传达自身的热情态度，与患者建立起良好的信任关系，帮助患者消除陌生感以便积极地配合医护人员的治疗。
1．2．5构建良好的人文关系骨外科复诊患者都是术后或慢性骨科患者，具有复杂性、长期性、久治不愈的特点，所以同一名患者来门诊就医的次数可能有很多。采取共同参与的模式进行沟通，通过对患者进行健康宣教，使患者及家属对疾病有充分了解并能积极配合医护人员的治疗，定期规则复诊。根据患者及家属的个体情况设计个性化的教育方案，包括讲授、示范、阅读指导，使他们能以积极的心态面对疾病。
1．3评价方法与标准
结合江苏省卫生部门的满意度调查表，自制开放式门诊患者满意度问卷，包括医疗服务环境、医院工作人员服务态度、诊疗技术、医疗费用、医患沟通等诊疗过程中的医疗服务满意度情况。由护士长在门诊随机抽取患者，向患者说明方法和目的，被调查者匿名填写对应的很满意(5分)、比较满意(4分)、一般满意(3分)、不太满意(2分)、很不满意(1分)，五个等级给予打勾。总满意率=(很满意+满意数/总数)×100%，问卷当场收回，有效率为100%。
1．4统计学分析
应用SPSS19．0统计软件进行数据处理，采用χ2检验进行比较，P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
在我国，许多医院和大学培养外科人才大都是从进入临床外科科室工作或考入外科研究生之后开始。同时，许多医院和专家培养外科人才多侧重于外科疾病基础研究，往往忽略对外科人才手术技术和外科应用解剖的培养。这些高学历外科医生一旦进入临床，不仅外科操作技术不熟练，而且对手术部位解剖结构也不熟悉;甚至有人进入临床工作3～4年后，连外科最基本的小手术也不会做。如果让他们独立操作手术，往往容易发生手术事故或差错进而导致医疗纠纷，因此上级医生对他们也不敢大胆放手。在临床实践中，有人称他们为“三高”医生(高学历、高学位、高智商)和“三低”医生(低技能、低实践、低情商)。近年来，医疗环境整体并不理想，医疗纠纷时有发生，医患关系紧张，甚至出现打砸医院和杀医的严重事件。这些也使高学历低技能医生在临床工作中更加畏首畏脚，唯恐出现差错。鉴于上述原因，很多年轻外科医生成长缓慢，长久下去势必会严重阻碍我国外科事业的进步与发展。因此在大学里，通过模拟手术，“超前”培养年轻外科人才刻不容缓。
2模拟手术实施的目的与意义
模拟外科手术不仅为了学生掌握临床外科基本理论和训练外科思维能力，更重要的是提高外科手术技术和实践操作能力。在国外，临床医生技能训练可以通过医学模型来练习，也可以在尸体上模拟操作训练。在国内，医学模拟模型也广泛应用于临床技能训练，但模型与人体结构毕竟还存在差距，不能完全符合临床外科实践要求。我们在大学生中选拔与培养未来的外科人才，不仅让其在医学模型上训练操作技能，而且在尸体上模拟各种外科手术，让其“超前”地掌握外科手术技术。经过大学培养与训练，这些人毕业后在从事外科临床工作中能熟练进行各种手术操作。模拟手术比在医学模型中训练更逼真，它相当于在临床真正外科手术的“演习”，其效果完全符合临床实践操作要求。通过模拟手术，可以帮助这些未来的外科医生强化无菌观念，了解手术流程，掌握外科基本理论知识及外科手术操作技能，可以为祖国医学更快地培养更多合格的实用型外科人才。
3模拟手术实施方法和措施
3．1外科基本理论教学方法
在校期间，由有丰富理论和外科临床经验的外科教授和解剖老师任教，这些专家结合自身实践经验和书本知识，同时引入临床外科病例资料，通过对临床病例的分析探讨，向学生讲授外科基本操作、手术操作要点及注意事项、手术适应证并发症禁忌证和常见手术的外科应用解剖等，提高学生对外科基本理论知识的掌握程度，培养学生的临床外科诊疗思维。在讲授过程中，带教老师要应用灵活而生动的教学方法。为了加强学生记忆，常常用简记归纳等教学方法传授外科操作方法，如打外科手术结的单手正结归纳为:一捏二压三翻四勾五挑六拉;单手反结为:一捏二扛三钻四挑五拉。在教授外科应用解剖学知识中，我们还编写了许多解剖学歌诀，这些歌诀形象生动，便于记忆与掌握。同时，我们也用多媒体进行辅助教学，在教学过程中进行外科手术视频电教，播放外科手术录像，进一步强化学生对外科手术的直观感受。在对外科人才培养中，我们制定了理论知识和实践技能考核制度，并定期对所培养的外科人才进行严格和系统的理论和实践操作考试。通过上述方法，不仅强化了学生对理论的记忆，也不断提高了他们的外科操作水平，使他们能够理论联系实际，对所学知识进行整合并灵活应用。
3．2模拟外科手术教学方法
模拟外科手术的本质就是实践，通过在尸体上反复进行外科手术模拟练习，不断提高学生外科操作技术水平。模拟手术主要选择局部解剖教学用过的或较新鲜的尸体来模拟各种外科手术。为了不影响正常教学，模拟手术一般选择在节假日和晚间业余时间进行。在模拟手术前，为了加强临床实践技能训练，学生在老师的指导下先在医学模型上进行训练。在教学过程中，遵守现代医疗环境和临床工作的要求，腹穿、胸穿等可由带教老师边演示边讲解操作的适应证、禁忌证及注意事项等;对消毒、铺巾、穿脱手术衣等外科无菌技术训练，由带教老师边演示边讲解技术操作的规范要点。然后将学生进行分组，组员之间互当患者模特，相互反复练习，既逼真形象又便于掌握。学生在自主操练时，带教老师要认真负责，做到放手不放眼，发现问题及时纠正。在医学模型训练后在尸体上再进行模拟外科手术。在模拟手术开始前，解剖老师首先讲授手术区局部解剖结构，使学生熟悉手术区解剖结构。如模拟做腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟管的局部解剖结构;模拟大隐静脉曲张手术，就必须熟悉大隐静脉根部的位置和其属支。学生采取分组形式，每组4名学生，由1名既精通解剖又有丰富的临床外科工作经验的外科教授统一带领。带教老师任主刀，学生任助手和器械护士，每名学生轮流担任不同角色，通过角色模拟训练，让学生亲身体验术者、助手和护士的工作情况，既能提高外科基本操作技能，又锻炼手术组成员间的协调配合能力，为今后的临床外科工作打下坚实的基础。当一组学生在手术模拟时，其他组成员可以观摩学习，但必须遵守手术室的规定，强化学生的无菌意识。在模拟手术过程中，带教老师可在尸体上讲解局部解剖结构，让学员更形象地记忆与掌握解剖知识。同时，带教老师要对每一个步骤和操作技术作详细的讲解，如切开、游离、止血方法、各种缝合方法、深部送线打结和止血钳打结等各种技术与方法，这些操作技术都直接在尸体上作讲解和演示。带教老师在模拟手术中现场演示指导，然后让学生自主独立实践操作，使学生更好地将理论知识与实践结合起来。在模拟手术中，也可让学生轮流任主刀亲自实施模拟手术，老师任助手，指导学生操作并对错误动作进行纠正。经过在多例尸体上反复进行模拟手术，使学生熟知手术流程和掌握外科操作技术。我们鼓励学生利用业余时间，在医学模型进行临床实践技能操作练习;在学生间互作模特练习外科无菌技术;在尸体上反复模拟练习肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合、血管吻合和肌腱吻合等各种手术操作技术，使学生得以巩固理论知识和提高实践操作技术。
4模拟外科手术效果与体会
4．1模拟手术的效果
通过模拟手术的理论与实践教学，学生熟悉了各种手术部位的应用解剖、外科手术步骤与方法、术中注意事项、术后并发症、外科无菌技术及切开、分离、止血和结扎缝合等外科手术基本操作技术。在多年教学探索中，我们通过模拟手术在大学生里“超前”培养了280多位外科人才;在大学期间，这些学生在尸体上模拟了120多种外科疾病手术方法并掌握了30多种缝合法;同时学生之间互为模特学习了30多种外伤绷带包扎法和人体常用的体表标志。通过随访，他们毕业后能够迅速胜任临床外科工作，基本上达到1～2年以上住院医生的水平，成为上级医师的得力助手;其中不少人能够独立操作1～2级外科手术，还有少数学生在上级医师指导下，能熟练操作3级手术。
4．2模拟手术的体会与思考
手术是外科治疗的重要方法。手术操作技术固然重要，但是医生的医德和品质更加重要。我们要学生不仅要熟悉手术部位的解剖结构，要讲究手术技巧和方法，更重要是不断提高自身的素质，要有高尚的道德品质，要树立对患者有如亲人的良好医德医风。通过模拟外科手术，我们教导学生对外科技术精益求精，避免出现任何差错和事故;让学生牢记，一名优秀的外科医生首先是一名优秀的人体解剖人员，只有熟练掌握手术部位的结构层次、毗邻关系等手术应用解剖，才能做好手术。若对手术区局部解剖不熟悉，往往一刀下去就会酿成重大的医疗事故。同时，我们要学生认识到，虽然是在尸体上模拟手术，要将尸体当做患者，一切以临床操作要求为标准，从消毒到手术每个细节都仿照临床外科手术操作;术中学生要相互配合，养成团队意识。台上一分钟，台下十年功，通过在医学模型和尸体上反复模拟练习，不断提高外科操作技术，使学生练就过硬技术本领，将来才能更好给患者治病。我们还教导学生要不断提高自身素质，让未来的外科医生要相信自己，要有“我能!我行!”的自信;不推诿患者，不惧怕外科手术，要有攀登医学高峰的信心;要有“当猎人不怕狼，当外科医生不怕手术”的勇气和决心;要有做手术“只许成功，不许失败”的坚定信念。要培养学生树立“优秀的外科医生只相信自己所看到的，劣质的外科医生只看到自己所相信的”的精神和提高手术灵活应变能力。在手术中出现复杂和特殊情况，要做到临危不惧遇难不惊，对特殊情况要积极应对处理;如果术中出现解剖学变异或特殊变化，要妥善识别和处理好手术中器官组织的变异，在术中要做到游刃有余，有百分之百的把握;如果术中出现差错，要积极面对现实，要有“只为手术成功找方法，不为失败找理由”的思想，要有“在绝望中寻找希望，永不放弃”的精神，敢于承担责任，总结经验教训。同时，我们教导学生要敢于创新，要有“不唯书;学习权威，但不唯权威，敢于向权威挑战。”的信念。查阅文献，我们发现国外的一些临床技术的革新或者手术路径和方法的改良也多数从尸体模拟开始，先在尸体上论证操作或技术革新的可行性，然后在逐渐应用于临床实践。
5总结
二战之后，人类面临着更多的理论和现实问题，国家之间交流与合作日益频繁，全球环境问题恶化，世界急需建立的国际新秩序都在考验着人们在学科间地交流与合作，学科研究单一化模式已经一去不复返了。在全球化浪潮的影响下，跨学科研究于20世纪60年代蓬勃发展起来。对外汉语教学在语言本体研究领域中一直为跨学科研究的领军者，由于其本身具有交叉学科的性质，理论基础即建立在语言学理论、心理学理论、教育学理论等多学科之上，因此“跨学科”研究对于对外汉语教学尤其重要。吕必松在论及学科理论时曾指出：“对外汉语教学的学科理论具有跨学科的性质。”[1]近年来，由于学科的发展越来越朝着多元化和信息化方向迈进，对外汉语教学已经不再局限于传统的学科门类。
一、对外汉语教学与经济学领域的“博弈”
“博弈论”是专门研究理性个体之间相互冲突与合作的一种理论，包括局中人、策略空间和支付结构三个要素[2]。奥地利哲学家维特根斯坦指出，人类的活动都可以看作是一种游戏，首次将博弈理论引入语言研究[3]。受维特根斯坦理论的启发，人们开始从博弈论的角度看人类的言语交际行为。将博弈理论运用到“言语交际行为”中即为：说话人双方运用语言规则达到自身利益最大化的目标，即能够持续地进行有意义的交际。美国哲学家盖尔斯在理论研究上提出了话语交际应遵循的合作原则，这一原则主要包括以下三方面的因素：数量准则、质量准则、关系准则、方式准则。如果说话的一方违反了上述规则，另一方必然要推断说话人违反规则的言外之意。比如这样一个例子，家长到学校问老师孩子的学习情况，老师这样回答：“他体育倒是不错的。”很明显，老师违反了会话合作的质量准则和关系准则，即所答非所问，但是家长可以从中推知老师的言外之意，即孩子的学习不太好。也就是说即使老师从字面上违反了会话准则，但是却也遵循了合作原则，违反准则也是遵循合作原则的一种表现。在对外汉语教学中，这种合作原则体现为对第二语言学习者的交际策略能力的培养，“学习者为顺利进行言语交际活动，而有意识地采取一些计划措施或是方法技巧，这是语言使用者交际能力的一部分”[4]。而教学过程中常见的交际策略包括回避、简化、语言转换、母语目的语化、母语直译等15种。这些交际策略都反映出学习者在交际过程中遇到理解或表达方面的困难时，不得不求助于一些策略手段，以保证交际的顺利进行。这其中一些策略如“回避、简化、造词”等无疑会造成语言的偏误现象。因此教师在对语言交际策略进行鼓励和培养的同时，一定要注意配合语言知识学习和语言技能的训练。而其他一些交际策略如“使用交际套语、重复、语义替代、描述等”都是从正面体现了“博弈论”中的合作原则。如果学习者在言语交际中使用交际策略而违反上述语言规则，那另一方必然能推测出话语的言外之意（即表达或理解遇到困难），从而帮助学习者共同完成对话。因此加强这些合作原则的研究可以使语言学习者在二语习得过程中降低言语交际的难度，提升与人交流的流畅性，从而达到“语言博弈论”所提倡的，使人们可以运用语言规则进行持续的有意义的交际。
二、对外汉语教学与“语言经济学”
语言经济学最早是由美国人于1965年提出。在我国，最早引入语言经济学的，是语用学家何自然，他于1997年出版了《语用学与英语学习》一书，在书中论述了社会语用与经济的关系，并概述了这一新兴边缘学科的核心观点[5]。后来，许其潮将何自然的语言经济学理论作了如下概括：“一是从等同理论上看，语言就是一种难得的人力资本。作为人力资本的语言在人力资本形成和生产中的投入应视为或相当于一种经济投资，这种投入可以成为获得知识和技能的资本。所以说，语言能使学习者获得一定的知识和技能就是使人们获得了一定的资本。二是从实践论上说，学习第二种语言（或外语）是对人力资本生产的一种经济投资。考虑到学习第二种语言（或外语）的“投资费用”和学成语言后的“投资预期效益”。三是从价值论上说，语言作为人力资本有其价值即经济价值大小之区别。这种经济价值的大小完全取决于该语言承担何种任务、完成何种目标、被何种职业何种部门活动运用及运用程度如何。四是从哲学理论上说，语言的经济效用取决于其他诸多普遍联系的因素。这些普遍关联的因素主要有劳务市场是否急需、在私人和公共消费市场上的应用多寡、人际交往中是否常用等。”[6]受到“语言经济学”的影响，人们也开始在对外汉语教学中发现其“经济学”效应。如前所述，语言是一种人力资本，而语言本身的经济价值有高低之分。所以，在进行汉语国际推广和开展对外汉语教学时，我们应该看到人们在选择二语时考虑的经济因素，从而提升汉语本身的经济价值，影响人们学语的“投资预期效益”。可见，语言的经济价值大小取决于该语言在社会生活中的使用程度，随着近年来中国在全球地位的提高，经济、政治、文化等领域都处于世界前列。全世界的人们想要和中国人进行交流与合作，学习汉语是他们的必然选择。而“目前汉语国际推广的现状是对外汉语教学滞后市场需求，很多高校没有投入到兴建孔子学院的队伍中来，使得很多优质对外汉语专业毕业生缺乏有效就业，转而进入非对口行业。造成汉语人才市场资源的严重浪费。”[7]然而，“我们在人才培养和输出方面存在很大问题，更深层次的原因是我们的观念以及我们所培养的人才质量均存在问题”[8]。因此，首先我们应与时俱进，从观念上重视新形势下我国对外汉语教学的开创性发展，其次应从源头上保证高校培养的对外汉语输出人才的高质量，使得汉语国际推广得到切实有效地实行。最后，国家和政府应加大对于汉语国际推广的投资力度，不仅体现在建立孔子学院方面，更应该体现在汉语人才输出方面给予更多的政策优惠，为人力资本输出提供畅通的渠道。
三、对外汉语教学与“生物语言学”
“生物语言学”是上世纪50年代，由乔姆斯基为代表的生成语法学派对于语法属性的研究。从研究的本质来说，“生物语言学”特别强调人的生物属性中与语言的学习和使用十分相关的一种机能元素，也就是“语言机能”。乔姆斯基著名的“普遍生成语法”理论认为：人自出生以来，先天具有一种习得语言的特殊能力，表现为儿童头脑中有一种受遗传因素决定的“语言习得机能”。这种习得机能是存在于每个个体身体中的，它既和人体的其它机能相联系，又不同与其它功能，独立发挥其功能和作用。研究人员发现，其中一个功能和作用表现为以一定的数码组成的语言规则，这就是研究人员通常所说的语法规则。这种普遍的语法规则在母语习得中的巨大影响已经得到一定的证实。正是根据这一理论，研究人员能够说明一个健康成长的孩子很容易学会自己的母语，并能够随着时间的增加，更加清楚地理解自己的母语，不断提高表达能力。在二语习得中，这种普遍的语法规则理论是否仍起作用，人们的看法就不一样了，有研究人员用实验表明，在二语学习中经过一定时间的训练，这种语法规则同样能够发挥它的功能和作用，其中最重要的原因在于学习者对于获得的第二语言的系统信息能够按照母语学习时的语法规则进行整合[9]。也有研究人员通过实验证明语言信息系统参数不能进行第二次定值，其中重要原因是学习者在过了青春期之后，他们的左右脑进行了分工，分工后人脑中的思维功能形成了新的机能体系。因此，这些研究人员就此得出结论：成人二语习得就不再是自己先天的语言机能自觉发挥作用，而是一种像学习数学、物理那样的有意识的学习[9]。不论人们对于普遍的语法规则看法如何，不可否认的是，自上世纪80年代中期以来，从生物学为出发点和基础的普遍语法理论对第二语言习得研究起了很大的推动作用。以语言原则参数理论为基础的第二语言习得研究，已成为近几年来二语习得研究的主流，并将成为今后一个重要的发展趋势。
作者：方晓敏 单位：安徽大学文学院
在实验中学生的相关理论知识如“换药的目的”“换药应遵循的原则”“换药时间”“换药的注意事项”等忘记了或不能清楚的表达，如果不掌握这些陈述性知识或不在正确的护理知识指导下练习动作技能，学生只能是很机械地模仿学习实验操作步骤或一段时间后遗忘操作步骤及相关实验内容的理论知识。在课堂上，教师示范动作是在一段时间内连续以正常速度完成的，学生对于连续的若干个局部动作的视觉观察及模仿能力不强，就很难通过教师的一次示教就掌握动作要点，往往会出现不知道先做什么再做什么，或会顾此失彼，如做到正确取下污染敷料，却忘了两把镊子不可接触，造成污染等。
2无菌观念不强
尽管在学习《护理学基础》课程时已经学习并考核了无菌技术，但是在实验课上，仍然有不少学生无菌观念差，表现为不会正确取用及使用无菌器械、不会合理摆放物品、不会正确消毒、跨越无菌区域等。
3应对策略
3．1合理分组
在示教阶段时，小组人员太多，学生看不清楚，不利于模仿学习，人员太少没有充裕的教师进行示教，故每组12人～15人较为合理；而在分组练习阶段时，每组5人或6人较为合理，保证每名学生都有充裕的练习时间。
3．2重视课堂理论与实验教学相结合
操作技能的学习可以分为操作的定向、操作的模仿、操作的整合与操作的熟练4个阶段［2］。操作定向是操作技能形成过程中一个重要的环节，即要求学生要掌握与动作有关的陈述性知识和程序性知识的一个环节。因此，在课堂理论教学时可观看“外科换药”教学录像，以让学生初步了解“外科换药”是做什么，怎么做，从而可以准确而清晰的有效调节和控制实际操作活动。操作的模仿，是在定向的基础上进行的，缺乏定向的模仿是机械的模仿。故任何操作技能都有理论基础，只有在掌握陈述性知识或正确的护理知识指导下练习动作技能，才能在操作中理解并牢记理论知识，真正达到理论知识在实践中的融会贯通。教师可通过课堂提问及课后布置作业等方式对学生实验理论知识学习情况的了解。当然开放式课外练习也是必不可少的，它既是学生达到操作技能的高级阶段即操作的熟练阶段的主要途径，又是解决学时不足的最好方法。
3．3创设问题情境
布鲁纳在《教育过程》一书中主张应激发学生的内在动机，用奖赏或竞争等外在动机的收效是有限的，也不能保持长久。由此他主张围绕兴趣组织学生学习，引发其学习动机［3］。怎么激发学生的内在动机呢？可以通过创设问题情境实施启发式教学，从而激发学生的内在动机。但如果问题太易或太难，均不能构成问题情境，教学效果不理想，所以问题的创设需要充分熟悉教材、了解学生认知结构的基础提出，并且问题情境的创设应该贯穿于整个教学过程。问题的提出既可以通过教师设问的方式，也可通过实验报告、学生日常经验引进。该实验教学创设问题情境，笔者从“生活中你受伤会怎么处理”“不处理会怎么样”“什么时间需要外科换药”“外科换药注意事项”等问题贯穿于整个实验教学中。
3．4用物预处理的教学
医疗垃圾分类在临床上是非常普遍又极为重要的，不会正确进行医疗垃圾分类处理常常导致疾病的感染和传播，造成医疗环境的污染。因此，在实验教学中医疗垃圾分类处理是不可缺少的部分。在“外科换药”实验课中模拟医院临床实际的情境，在这种情境下不仅学会医疗垃圾的分类，还知道正确规范的处理，从而减少了学生医源性损伤的发生。
3．5课后评价
实验课教学效果的评价，重点对学生的动手能力和解决实际问题的能力的考核，可以取得学生反馈信息，掌握学生的操作情况，有利于学生了解操作要点和实践难点。评价体系可以将每个实验操作按护理程序分为几个部分，并将各部分分解为许多步骤，对每一步骤都给出评价标准，操作后给予评价并依据评价反馈信息及时进行讲评、纠正、总结［4］。笔者课后评价方式主要是学生为主教师为辅，通过这种方式学生不仅能发现并纠正操作中错误的手法或程序，而且会主动思考“为什么这么操作”“可以这么做吗”等问题，从而学生的主观能动性和解决实际问题的能力提高，培养学生独立操作能力，提高实验教学效果。为了增强学生临床运用及解决问题的能力，还应注意结合临床实际案例进行实验考核，如“破伤风病人的换药”，“甲状腺大部分切除术术后换药”等案例。
3．6编制《外科护理学实训指导》
任何一种动作技能都具有时间上的先后顺序和一定的空间结构，目前使用的教科书以文字形式为主，配有少量手绘黑白图片，操作以流程形式描述，不直观，这不利于学生对于动作技能的学习。教师示教是对一个完整的操作过程进行演示，在演示过程中学生很难看清楚关键动作，在练习课中，学生往往不知道该如何练习。制作关键技能动作图片并配以文字说明，能帮助学生掌握动作要点；制作配有文字的操作流程图，能让学生在练习当中知道如何与病人进行语言交流，而不是进行机械式操作；制作适合于学生互评的操作评分表，能让学生在练习时互相指导，指出操作中的不足，实现互教互学［5］。
3．7多元化实验教学方法
（一）PBL的定义
以问题为导向的教学方法 (problem-based learning，PBL)，是一种以病人问题为基础、学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学方法。PBL教学不仅能够帮助学生获得基础知识，还能促进学生学习外科护理临床科学知识，同时，还能够提升学生解决问题的技巧。PBL教学能够实现将问题提升为一个新的学习议题的目的，以使学生获得参与议题自主讨论的机会，并能依据同学及老师的协助，获取更好的学习成果及更佳的回馈效果。
（二）PBL的特点
PBL教学模式是要求学生必须积极主动地参与的，同时学习基础医学与临床医学，在进行生物医学训练的同时，学生还必须要熟练掌握技能，并鼓励自己获得独立学习的能力，进而再树立自己终身学习的理念。PBL教学在传授解决问题的能力时，并不是依据综合信息的提供，而是依据一个更自由、更真实的空间提供出发掘问题、解决问题的学习环境。
在对PBL的众多解释中，梁继权认为PBL是一种反推式学习法(backward learning)，在学习的过程当中，学生先获得一个真实(或模拟真实)的临床问题，接着必须要对问题进行认真仔细的分析，并确认出问题，然后针对所确认的问题提出假设、制订相应的学习目标、找寻及整理与问题相关的数据、解答问题、评估结果等步骤[2]。这种学习方法不仅能够把所学的知识及时转用在对临床问题的解决上，还能够训练学生批判的思考能力，是与临床问题的处理最为接近的。在外科护理学中，PBL能够满足护士终生学习的需要，能够培养学生面对问题、解决问题的能力，还能够弥补传统学习法中存在的不足。
（三）PBL的应用现状
目前，PBL教学模式在我国外科护理学教学中的应用的主要形式是“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结”5步教育。这种形式已广泛应用于我国本科、大专以及中专的外科护理课程教学活动中。另外，根据对相应的文献的分析、报道，还能发现PBL教学模式在个案护理、护理查房、临床护理教学、在职护士培训以及护理程序教学中的广泛应用。
二、PBL应用于外科护理教学的劣势
（一）耗时较多，只适合部分学生
PBL虽然是一种很好的教学模式，但并不适合所有的外科护理学生，对于一些基础知识较差、理解能力不高、自学能力不强的学生，再应用PBL的效果就欠佳。PBL教学模式需要进行师生互动，整个教学过程耗时较多，师生需要充分的教学时间去实现。然而，由于外科护理的临床护理人力紧缺，护理的工作量很大，怎样落实PBL教学模式有待进行深层次的思考。
（二）教学资源要求丰富
参考书籍相对较少、教学资源相对缺乏、校园网不够健全等因素，在一定程度上也制约着PBL教学模式的广泛开展。
（三）护理师资要求水平高
PBL教学模式对教师的要求很高，需要教师具备扎实、全面的专业知识和高水平的专业技能，同时还要具备一定程度的教学水平以及渊博的综合知识。然而，目前很多的外科护理临床带教老师的年龄普遍偏大，学历也不高，多是中专、大专，虽然他们具备丰富的临床护理经验，但是缺乏良好的知识系统，在对知识及教学水平的更新上还没有与目前的专、本科教育的要求接轨，因此，目前的外科临床护理师资也制约着PBL教学模式的发展。
三、PBL应用于外科护理教学的优势、意义
（一）有利于促进学生形成双向交流
PBL是属于一种学生作为主体，将问题作为基础，并且在教师的全称指导、把握之下，通过现代如教材、图书馆、多媒体、电脑技术等等先进的科技手段，形成的护生自学的模式；在教学的课堂之上，PBL教学模式强调学生应该成为教学的主体，能够主动积极的参与到学习中去，有效的提高学生的学习效果以及长期学习记忆的形成。而从教学的方面入手，教师与护生的有效解除，充分的了解护生之所想、护生之所趣，着重培养学生的个性发展，也能够做到在教学当中有的放矢的进行指导，并且逐渐促成教师与护生的双向交流。
（二）有利于培养学生的临床思维能力和解决问题的能力
PBL教学模式能够让护生再一个现实的场景当中，面对实际的临床问题。而PBL教学模式的使用，也能将护理各个学科以及临床知识联系到实际例子当中，教学知识、实际知识的相互渗透，从而有利于以护生以及对病人的护理整体作为中心，培养出学生发散性、聚敛性的思维模式的形成，从而大大提高护生的学习能力以及对知识的灵活运用能力。
（三）重视传授学生实用性强的知识
PBL模式的目的很明显，以优秀护生的培养为目标，教导护生在面对不同的病患的时候，能够根据病患各种各样的需求给予病患最优质、最恰当的专业护理；面对危重症患者，要能及时的发现其病情的变化，能够配合医生进行及时的、快速的抢救。所以PBL模式是从实用性知识的传授出发，让学生掌握面对各种病患必要的护理知识、相关医学知识以及沟通、医护协作等等人文知识。
（四）重视培养学生的协作能力和团队精神
PBL小组教学模式主要教学中最主要的成分，让护生以小组为单位，当老师讲授了专业知识以及相关技能之后，通过护生之间的不断讨论与探索，之后再选出一位护生来逐个发言并演练出小组探讨的成果，然后再由其他的护生以及老师来分析讲解过程。
通过教学师生、护生之间的互动，能够逐渐形成护生的团队学习的精神、有效的培养出协作能力，这对于一个合格的护生是尤为重要的。在临床工作中，护士之间的相互协作，才能够给予患者最优质护理。
（五）能够促进教学绩效的准确评估
PBL教学的考核，是一种全方面的考查，它包括了学生在每一次讨论会的发言情况、准备，从最基本的护理概念到问题的解决的方法、能力以及整体思路等等。当一个学习环节结束，需要将分散的考试与最后的综合型考试相结合，主观和客观以及定性和定量相结合的评估体系，科学的、合理的判断出PBL教学绩效，这样能够有效的刺激学生积极的投入到下一个教学环境中去，从而达到学习强化的效果。PBL教学本身就是为了培养学生的思维、创新能力，为了学生的自我展现、表达提供一个平台，让学生逐渐的客服恐惧和羞怯，提高护生语言的表达能力。
1.1一般资料
本次研究过程中所选取的病例对象均为2011年12月~2012年12月期间本院收治的耳鼻咽喉头颈外科患者。全部患者共136例,男100例,女36例,年龄15~66岁,平均年龄(44.34±3.24)岁。随机将患者分为常规护理组和风险护理组,每组68例。两组患者一般临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有临床研究可比性。
1.2护理措施
1.2.1常规护理组
本组患者均实施一般常规性的耳鼻咽喉头颈外科护理措施和方法。
1.2.2风险护理组
本组患者在采用常规护理措施的基础上,同时采取以下风险护理措施和方法：①将手术结束后进行必要的有关知识向患者讲解,使其对术后存在的跌倒的可能性和危险性有充分的了解；②根据压疮出现的危险因素对患者进行客观评估,对患者的健康教育工作也要进一步加强,使患者充分了解加强翻身的重要性；③护理人员要对患者身上的管道情况进行识别,气道湿化管和静脉输液管都需维持一定压力。针对不同管道应该设计不同颜色标识,使其一目了然,使护理隐患和护理失误的发生减少。
1.3观察指标
观察并比较两组患者实施不同临床护理干预措施后不良反应事件发生情况与护理满意度情况。
1.4统计学方法
数据分析过程采用的软件以及统计工具均为SPSS18.0软件包,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组患者实施不同临床护理干预措施后不良反应事件发生情况与护理满意度情况比较结果如下：常规护理组68例患者实施常规护理措施后,有7例患者发生了不良事件,针对护理整体评价结果为满意的患者55例；风险护理组68例患者实施风险护理措施后,没有患者发生不良事件,针对护理整体评价结果为满意的患者66例。不良发生率组间比较,常规护理组患者显著的高于风险护理组患者水平,差异具有统计学意义(χ2=7.3798,P=0.0066)；临床护理满意度组间比较,风险护理组患者显著高于常规护理组患者水平,差异具有统计学意义(χ2=9.0667,P=0.0026)。
3讨论
对于耳鼻咽喉头颈外科的患者而言,在针对其实施护理实践的过程中,不断提升护理风险管理意识,对于改善和提高护理实践效果和临床护理满意度具有重要的实践意义。本院在不断探索和总结护理工作实践经验的基础上,结合本院临床护理耳鼻咽喉头颈外科患者的特点,不断总结并提出了一套了护理风险管理措施。通过临床病例的验证,护理风险管理措施在临床实践应用过程中取得了较好的实践效果。本院在组织开展相关护理实践的过程中,要求临床护理工作人员提高护理工作中的风险意识,能够清醒的认识到护理风险始终贯穿于整个护理服务的全过程中。本院经常通过专题培训、集中讨论的形式不断向相关医护工作者强调和灌输“护理风险管理具有长期性和持续性的特点”,并通过案例分析,专家讲解等形式来帮助临床医护人员提升其对耳鼻咽喉头颈外科护理实践能力和应对风险实践的效率,从而确保耳鼻咽喉头颈外科患者迅速康复,显著提升临床护理满意度水平。从本文研究数据比较情况上分析,实施风险护理患者的不良事件发生率水平显著降低,而临床护理满意度水平显著升高。
4结语
1．1一般资料
选取2011级专科护理班中4个教学班参与此次教学实践研究，分为试验组和对照组，每组2个教学班，分别采用TBL和传统讲授式教学方法进行课堂理论教学。其中，试验组的2个教学班分别有学生58名和48名，对照组的2个教学班分别有学生53名和59名。4个教学班级所有学生均为全日制大专层次护理专业学生。
1．2教学团队
由外科护理教研室全体专任教师及院校结合班的兼职教师组成教学团队，全程、共同参与教学实践探索。全部专任教师均具有大学及以上学历，均为“双师型”教师，其中，1名教师具有副高级职称，1名教师为硕士研究生。
1．3教学过程
1．3．1教学准备过程
由教学团队全程、共同参与教学准备过程。在综合考虑教学进度、教学知识点分布、教学目标等多方面因素后，指定《外科护理学》（第2版，人民卫生出版社，熊云新主编）第12章第5节胸部损伤患者的护理作为本次教学探索的教学内容。采用集体备课的方式进行教学准备，主要包括：反复学习和探讨如何在教学中应用TBL、讨论TBL课堂教学过程中各个阶段的时间分配、拟定TBL课堂教学阶段所需试题、进行课前试讲、拟定课后调查问卷等。教学团队利用教研室举行教研活动的机会，通过集中反复学习和探讨，让团队中每位教师都能良好地掌握TBL。在教学实践开始前，教学团队组织主讲教师采用传统讲授式教学法和TBL两种教学方法进行课前试讲，并反复讨论、完善各教学环节。提供《外科护理学》、《外科护理学》、护士执业资格考试大纲和部分相关文献等资料作为试验组学生课前自学的参考资料。在课堂教学开始前1周将参考资料目录和教学目标向学生公布，鼓励学生自行查阅其他相关资料、自行安排时间自学。TBL课堂教学所需的试题包括：个人测试题、团队阅读评价试题和应用性练习试题3部分。其中，个人测试题主要针对基本理论和基本概念，主要由A1型题组成；团队阅读评价试题主要针对相对复杂的知识点和较为简单的知识运用，主要由A2、A3型题组成；应用性练习试题主要针对综合运用知识解决临床实际问题的能力训练，主要由A4型题和病例分析题组成。
1．3．2课堂教学过程
分配2个学时（80min）进行课堂教学实践，由团队中教龄最长的两名教师作为教学实践的主讲教师，每名教师分别承担1个试验组教学班和1个对照组教学班的教学任务。其中，TBL课堂教学按以下3个阶段依次进行。
1．3．2．1个人测试阶段
本阶段约15min，由每位学生独立完成。开始课堂教学后教师将试题分发给学生，在学生完成答题后公布正确答案。采用学生间自由讨论、相互解答的方式讲解试题，鼓励学生主动发表意见，活跃课堂气氛。对于学生无法解答或错误解答的内容，教师应及时纠正、提供正确解答。
1．3．2．2团队阅读评价阶段
本阶段约30min，采用即时反馈评价技术（immediatefeedbackassessmenttechnique，IFAT）进行教学，学生以团队为单位共同完成。在本阶段中，学生以团队形式进行讨论后答题，直至所有团队正确解答所有试题为止。之后，教师引导团队间相互讨论，以解答各团队在答题过程中团队内部不能解答的问题。在讨论、解答过程中，教师应及时对学生的表现进行合理地评价，并适时引导学生正确理解和运用所涉及知识。本阶段中的学生团队通过学生自行分组和教师协调分配的方式形成。每个团队由6～8名学生组成，均有平时成绩相对较好、一般和较差的学生；各团队间的平均成绩、学习积极性、性格特质等情况相对均衡。IFAT是一种以刮涂卡形式让学生可以获得及时反馈的评价方式。学生在答题后即可立即得到答题反馈，刮开正确答案可获得提示；而刮开错误答案则不能获得提示，学生需要继续答题，直至获得提示。教师可根据学生刮涂卡的次数给予相应的评分；刮涂卡次数越少，学生对于该项知识的掌握情况越好，评分则越高。
1．3．2．3应用性练习阶段
本阶段约35min，学生以团队为单位共同完成。本阶段中，教师组织学生以团队为单位通过讨论、查阅资料的方式对测试题进行集体解答，并逐题进行公开发表。选择题由各团队以举牌的方式示意答案，并根据教师公布的答案进行相互解答和讨论；病例分析题由各团队派代表轮流进行陈述，并就各自意见展开团队间讨论。在讨论过程中，教师应积极鼓励全员参与，正确引导讨论方向，合理掌控课堂秩序，及时给予评价反馈。1．3．3教学反馈过程课堂教学结束后，授课教师派发调查表，调查学生对于该次授课的主观感受；并对课堂教学过程和效果、学生表现等进行总结和评价。
1．4教学效果评价
采用“教学情况评价表”对教学效果进行评价。该表于学校现用的“教学评议表”基础上修改而成，共16个条目。调查内容包括课堂教学对学生学习积极性、自学意识、团队协作意识等综合能力培养情况的主观认同度，以及学生对于课堂教学气氛、教学效果等主观认同度。学生根据自身情况独立做出选择，包含“认同”、“无意见”和“不认同”3个选项。本次调查共发放问卷218份，回收问卷218分，其中有效问卷218分，有效问卷回收率为100％。
1．5统计学处理
采用SPSS13．0统计软件进行分析。对问卷调查资料进行定性资料统计描述，对差异性采用秩和检验进行分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
对两组间16项内容认同度的差异性进行秩和检验。结果显示，TBL在教学创新性、调动学习积极性、促进课前预习、帮助建立自学观念、集中注意力、增进团队协作意识、启发性方面的认同度优于传统讲授式教学法，且教学效果的认同度也相对较高。
3讨论
随着护理事业的发展和进步，护理教育也越来越多元化，许多新教学方法、教学模式得到了实践和推广。TBL将学习的主动权还给学生，教师在学习过程中适时地帮助、推动、引导学生正确理解、运用知识。这样不仅可以完成教学任务、实现教学目标，还加强了学生综合素质的培养。因此，为了满足专科层次护理学科教育的发展和学生的培养需求，本教研室将TBL实践于课堂理论教学中，积累了教学经验，也取得了较为满意的教学效果。
3．1TBL的应用可促进全面发展，受到学生认可
由教学效果评价分析结果可知，学生对于应用TBL进行课堂教学有优于传统讲授式教学的认可度。学生认为TBL具有创新性、能调动学习的积极性、可以促进课前预习、帮助建立自学观念、课堂上能集中注意力、能培养团队协作意识、具有启发性、有良好的教学效果。这一结果与其他研究报告结果基本一致。传统讲授式教学由教师掌握教学的主动权，从教师的角度向学生讲授知识；而TBL将教学的主动权还给学生，教师在教学过程中根据学生的实际情况引导、帮助学生学习，这是两种教学方法的主要不同之处。TBL的课堂教学大部分环节要求学生以团队的形式参与，学生在团队中的表现将作为课程考核的参考，这对调动学生的学习积极性是非常有意义的。每个团队的组成不仅参考成绩，还综合考虑其他因素，这让每位学生都有自己的优势，为“后进生”提供了更好的学习环境。传统讲授式教学使学生过分依赖教师的课堂教学，让学生失去了自学的意识；而TBL强调了自学的重要性，也注重培养学生的自学意识，这在一定程度上能推动学生毕业后的继续教育。
3．2TBL的应用可推动教师进步，提升执教能力
TBL的课堂教学包括了3个环节，教师需根据各个环节的教学目标、教具要求等做好充分的教学准备，相较传统讲授式教学法教师需要更多的前期准备时间。除此之外，教师还应具备足够的相关知识积累，才能随时对学生在课堂教学中提出的问题和疑惑进行解答、满足学生对于知识的需求。相较传统讲授式教学，TBL课堂中教师需要的不仅是把握课本知识和临床相关知识，还需要更多、更新、更全面的相关知识，这能显著提升教师参与进修、继续教育的热情。TBL的课堂由学生掌握主动权，如何让课堂“活而不乱”是教师重要任务，这又对教师都提出了不同于传统讲授式教学的新要求。因此，TBL能够推动教师的进步和提升，提高综合执教能力。
3．3在专科层次护理专业的学生中应用
TBL具有可行性和必要性TBL的教学准备过程要求学生自学教学内容和相关教学材料，这对学生的专业基础和自学能力是有一定要求的。本研究中的教学对象为专科层次二年级学生，该年级学生已经完成了医学专业相关的基础知识储备，通过1年的大学学习也具备了一定的自学能力，能够配合教师完成教学准备过程。在该阶段的学生中应用TBL是具有可行性的。本研究中的专科层次二年级学生在完成该学年学习后即将迈入临床实习阶段。临床实习不仅要求学生具备相关的知识基础，也要求学生具备较好的综合素质，如：良好的团队协作意识等。TBL对于学生综合素质培养的优势恰好可以弥补传统讲授式教学法在这一方面的不足，能帮助学生为即将开始的临床实习奠定良好的基础。因此，在该阶段的学生中应用TBL是有必要的。
3．4局限性与展望
1.1一般资料
选取本院泌尿外科2012年1月至2014年5月收治的82例患者，随机分为观察组和对照组各41例。观察组中男27例，女14例；年龄28~62岁，平均（34.5±5.1）岁；文化程度：小学12例，初中12例，高中及以上17例；疾病类型：前列腺增生19例，输尿管结石10例，压力性尿失禁12例。对照组中男29例，女12例；年龄25~58岁，平均（31.4±6.2）岁；文化程度：小学13例，初中15例，高中及以上13例；疾病类型：前列腺增生20例，输尿管结石12例，压力性尿失禁9例。两组患者在性别、年龄、文化程度、疾病类型等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组给予常规护理，观察组在护理质量管理中应用循证护理，成立以护士长为组长的循证护理小组，小组成员均由大专以上学历并接受过循证护理知识培训、写作能力较强的护士组成。具体方法如下。
1.2.1提出问题
需要广大医护人员利用评判思维的方法发现患者急需解决的问题。临床问题可来自以下几个方面，如何对患者进行健康教育；静脉留置针封管使用肝素效果好还是生理盐水效果好，对特殊人群的疼痛管理方法等；如何对并发压疮患者作出确切判断；腹部手术患者肺部并发症的预防及引流管护理等。
1.2.2循证支持
针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。然后制订相关的改进措施，以此节省护理时间，提高护理质量。
1.2.3循证应用
包括健康教育、饮食护理、心理护理三大主题。施行临床教育路径，根据患者病情的个体差异，制订相应的健康教育路径表，悬挂在患者床头，并与患者及家属做好沟通工作，保证患者及家属了解相关疾病知识及防治措施，促进护理质量。同时，由于外科患者大多需要手术治疗，因此，术前需要对患者进行心理指导，消除其焦虑、紧张等不良情绪。护理人员在护理过程中要结合患者的病情进展情况，利用证据支持制订高标准护理措施，进一步提高护理质量及患者满意度。
1.2.4观察指标
对实践后的效果和效率进行评价，最终通过时间促进临床护理水平及护理质量的显著提升。护理过程中，制订护理质量考核表，由监督指导小组成员就基础护理、专科护理、护理书写、护理操作等内容进行检查，并提出高标准要求。同时，制订患者满意度调查表，内容包括健康教育、服务态度、生活护理、护理操作技术、心理护理、饮食护理等，待患者出院时，发放调查表并认真填写进行统计。满意度=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。
1.3统计学处理
应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理质量比较
观察组在护理制度、病房管理、基础护理、护理书写、护理操作及专科护理等方面优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组患者护理满意度比较
出院后对两组患者进行问卷调查，观察组患者的护理满意度达97.6%，对照组为73.2%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
在临床实践中，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。临床护理工作需要具有较高综合素质、较强分析与处理问题能力、有较新护理观念的新型护理人员。通过查阅相关文献寻找实证，对文献结果进行科学分析，将可信的、有价值的研究结果应用于临床实践，以达到最佳的护理效果。循证护理即遵循证据的护理，也叫以“实证”为基础的护理，步骤为提出问题-寻找实证-护理干预，其基于临床护理人员的临床经验和个人技能，是受循证医学影响而产生的一种新的临床护理观念、模式或护理方法学，其核心思想是运用现有的最好的研究证据为患者提供服务，为护理人员做出正确的护理决策。循证护理的依据是有价值、可信的科学研究结果，相对普通护理而言，循证护理是基于临床护理人员的实践技能与经验，重在遵循科学、可靠的证据，将实证与患者的具体情况相结合，从而选取正确、有效的护理措施，给予患者优质的护理服务，既可提高护理质量，又能增加患者对护理服务的满意度，充分体现了人性化、科学性原则。因此，循证护理自推广以来，受到广大医护工作者的青睐，也得到患者的认可。循证护理重在遵循科学、可靠的证据，主张将实证与护理人员的经验、患者具体病情相结合，通过循证以“安全、有效、经济、效益”的原则选择更加合理的护理方法，最终受益的是患者的护理服务得到明显提升。循证护理与传统护理比较，循证护理在个人经验的基础上更加注重研究证据，其需要花费足够的时间和精力，通过发现问题-寻找证据-解决问题的步骤来寻找最适合患者的临床护理决策。同时，在施行循证护理的过程中，护理人员也必须不断学习循证护理相关知识，掌握循证护理的理论与方法，并付诸实践，指导临床工作。本研究结果发现，循证护理的护理质量及患者满意度远远大于传统护理，差异有统计学意义（P＜0.05），说明循证护理应用于泌尿外科护理管理中，不仅显著提高了护理质量，也提高了患者对医院护理服务工作的满意度，取得了良好的应用效果。
4结语
1.1研究对象
选取2014年7－12月某院参加择期手术的手术医师、手术室护士，经充分沟通，同意参与本实验研究的医务人员100人，按照随机数字表法随机分为对照组和实验组，每组50人。对照组参照《手术室护理实践指南(2014年版)》外科手消毒流程，实验组采用经精细化管理培训、考核合格后使用的操作流程，所有人的手消毒过程均由一名固定人员监督，所有人均能按要求完成手消毒。分别统计每人清洁剂、消毒剂的使用量，揉搓时间及监测效果。
1.2清洁、消毒物品
上海利康洁芙柔润肤皂液(1L)、上海利康洁芙柔泰新牌消毒液(1L)、脚踏式取液器、无菌巾。
1.3方法
1.3.1外科手消毒流程
采用免刷手消毒方法中的免冲洗手消毒方法，遵照《手术室护理实践指南(2014年版)》中外科手消毒流程:用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3;取适量的清洁剂(洁芙柔润肤皂液)清洗双手、前臂和上臂下1/3;再用流动水按上述顺序冲洗干净，取2块无菌巾擦干以上部位;取适量的免冲洗手消毒剂(洁芙柔泰新牌消毒液)涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓至干燥;再取适量的免冲洗手消毒剂按照六步洗手法揉搓双手至手腕部，揉搓至干燥即可采样。
1.3.2实施精细化管理手消毒流程
除严格按照上述外科手消毒流程外，还规定了按六步洗手法图解双手的每个部位揉搓各10次，手腕部至上臂下1/3处每个部位揉搓各5次。由于前臂的长度约为3个手掌大小，所以又将其细分为下、中、上三段进行揉搓，达到无缝衔接。大多数人前臂至上臂从生理上逐渐变粗，从前臂上段开始至上臂下1/3处，每个部位除了掌心朝下握住另一侧环转揉搓各5次外，还增加了掌心朝上环转揉搓各5次。经测量该院使用的脚踏式取液器垂直下压到底一次取液量约2ml，整个外科手消毒过程中规定每人在手部、双侧手腕部取皂液共3次，共取液约6ml;在手部、双侧手腕及手肘部，最后再手部取消毒液共6次，共取液约12ml。
1.3.3采样方法
由医院感控处固定一名专职人员采样。被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
1.3.4检测方法
将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样品接种2个平皿，平皿内加入已融化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。
1.3.5监测标准
按照中华人民共和国卫生部《医务人员手卫生规范》(WS/T313－2009)中要求:外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
1.3.6统计标准
应用SPSS11.0统计软件，计量资料以(x－±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1清洁剂、消毒剂的使用量及揉搓时间比较
实验组比对照组每人清洁剂、消毒剂使用量明显减少，实验组均能按规定的消毒剂揉搓时间(≥3min)完成，两者差异有统计学意义(P﹤0.01)。
2.2手部细菌菌落监测
对照组中有一名手术医生监测细菌菌落总数为7cfu/cm2)，超出正常范围(≤5cfu/cm2);实验组全部合格。
3讨论
将精细化管理中的核心思想“精、准、细、严”应用于手术室外科手消毒管理中，既节约成本，又细化、规范、统一了操作流程，提高了管理质量。
3.1精是做精，求精，追求最佳、最优对操作流程做精，求精;对手卫生设施及手消毒方法追求最佳、最优。不断涌现的新技术对手术室护士的技术和专业素质提出了越来越高的要求，同时也不可忽视常规基础操作技术，手术室管理的最终目标是保障手术及患者安全。管理者应严格执行卫生行业标准，遵照手消毒剂的使用说明制定具体操作流程，并配备有效、便捷的手卫生设施。有学者认为频繁用刷子刷洗皮肤时，可因去除了外层表皮导致皮肤干燥并暴露皮肤深层菌群，反而促进了微生物在此大量聚集繁殖，而且从手部脱落的微生物数量增加的同时也会传播更多的细菌。国内外不少研究表明，刷手对皮肤的损伤弊大于利，应该适时改革。临床外科手消毒方法也由传统的外科刷手向免刷洗式外科手消毒转变。现在刷手消毒方法已不建议常规使用，避免了手术人员因每日频繁刷手对皮肤造成的刺痛损伤。此外，洗手用水应安装水温调节装置，水温建议控制在32～38℃，避免寒冷季节因水温过低出现手消毒不彻底的现象，从而提高医务人员对外科手消毒的依从性。
3.2准是准确、准时准确到每人的清洁剂、消毒剂的使用量，准时到揉搓时间。《医务人员手卫生规范》中提到“手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明”。洁芙柔润肤皂液使用说明中提到:取本品适量于掌心;洁芙柔泰新牌消毒液提到:取本品5ml按规定方法揉搓3min至干。实施精细化管理后，使用最少的量达到要求的时间和要求的效果。操作者揉搓至规定部位取液并规定了取液量，清洁剂、消毒剂使用量明显减少。针对手术医务人员因着急手术揉搓速度快、部位不全、时间上不能完全达到消毒液使用说明中规定的3min，规范了每个部位的揉搓方法和次数，这样做经监测不论揉搓快慢均能按规定时间完成，并做到消毒液自行挥发干燥。手部细菌菌落监测，实验组全部合格，而对照组一名手术医生细菌菌落数超出正常范围，经追查为本院刚轮转至外科的医生，但患者未发生手术切口感染，切口愈合良好。
3.3细是做细，具体是把工作做细、管理做细、流程做细根据生理结构，细化各部位的操作流程。《医务人员手卫生规范》中仅提供六步洗手法的图解，对于手腕、前臂至上臂下1/3部位只要求认真揉搓，无具体细节说明，因此各医院手术医务人员揉搓方法也各不相同。为此，依据双手、腕部、前臂、肘部、上臂下1/3处的皮肤纹理、皱褶走向，大体呈五段式进行。按照规定的揉搓方法和次数达到了规定的揉搓时间和效果，避免了观察不到部位的皮肤揉搓遗漏的现象。按此方法采样监测，不仅手部，腕部至上臂下1/3各部位均无细菌生长，最大限度保证了患者的安全。护理工作要做到“零缺陷”，不可忽视每一个细微环节。
3.4严就是执行，主要体现对管理制度和流程的执行与控制严格执行手术室护理操作也是预防手术部位感染、保障患者安全的重要环节，是医院感染领域最早采取和循证确认有效的预防措施。建立健全的规章制度和操作流程，使每位手术室护士在执行过程中有统一标准。通过定期培训考核本科室人员、实习和进修护士，刷手区粘贴图文并茂的外科手消毒流程图、处理，合理治疗，病情观察等医嘱的依从性，增强对疾病治愈的信心，促进其行为的改变，对患儿病情痊愈和防止手足口病交叉感染及疫情扩散有显著的作用。
