时间：2022-10-23 03:17:06
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。20世纪80年代，随着在中国农村全面铺开，社会经济结构发生了深刻变化，农民由原来的合作医疗群体变成了自费医疗群体，农民看不起病、看病难的问题日益突出，农民的医疗保障问题再次引起了政府的高度重视。国家开始逐步推行新型农村合作医疗制度之后，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。新型农村合作医疗制度虽然取得了巨大的成就，但是在其运行过程中也出现了不少问题。随着中国经济的发展，人民生活水平的不断提高，如何解决新制度运行中出现的瓶颈已经成为迫在眉睫的问题了。中国新型农村合作医疗制度发展面临的困境主要有以下几个方面：
一、没有形成稳定的筹资增长机制
筹资困难，新型农村合作医疗保障能力不强。根据规定的合作医疗标准，2006年在政府提高补助标准后，新农合的人均筹资也只有50元，与城镇职工医保人均筹资1000元的标准差距明显，这直接表现为最后补偿比例、最高限额等方面的差距。即使国家、地方政府、集体、个人筹资的钱全部用于村民的医疗支出，根据国务院发展研究中心的专家调查统计，村民一次住院的平均花费是7000多元，而有的大病住院动辄就是上万元，合作医疗只保住院，政府出资部分主要用于住院费用报销，农民自己出资部分多数试点区县全部或大部分用于农民门诊费用报销，现有的大病统筹制度实为“杯水车薪”。另外，针对新型农村合作医疗制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，国家虽已出台关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见，但是还没有具体的指导实践的法律法规。
家庭账户难以发挥应有的作用。家庭账户在解决农民门诊需要方面发挥的作用有限。特别是这种做法减弱了统筹基金的规模，影响了患大病农民的受益面和受益额。农民家庭账户资金沉淀现象比较普遍。沉淀资金过多也会导致不少问题：一是弱化了制度的共济功能，从而增加了动员农民参加新农合的积极性；二是存在着家庭账户空账运行的隐患等。医疗合作资金缺乏保障。一方面表现在资金筹集难度较大。农村合作医疗经费除了一部分来源于政策允许的已列入村提留公益金的范围外，其余大部分必然是以农民个人缴纳为主，客观的经济发展水平，过多的农民负担项目制约了农村合作医疗发展，从而决定了合作医疗资金收集的分散性、参加对象的波动性和工作的复杂性，致使合作医疗资金的筹集一直很难形成一种有效的机制。另一方面表现在财政资金很难到位。参合农民医药费不能及时报销，将严重影响农民参合的积极性，不利于参合率的提高。
二、农村医疗卫生机构服务水平低，无法满足农民多样化医疗需求
医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院医疗设备紧缺，乡、村两级医疗卫生机构是农民看病治病的主要场所，而镇、村两级卫生机构服务能力不高，服务项目少。特别是村卫生室状况令人担忧：某些村卫生室设施非常简陋，不能适应农民的健康需求；卫生员的业务素质与合作医疗工作的要求极不相符。另外，合作医疗经办机构工作人员不足、办公经费紧缺。农村卫生医疗机构条件差，新型农村合作医疗水平不强。自启动新型农村合作医疗试点工作以来，各乡镇的卫生院、村卫生室均在不同程度上得到了发展，但由于种种原因，多数乡镇卫生院生存能力和自我发展能力相当薄弱，基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后，医疗机构业务收入低、房屋设备陈旧老化、队伍素质差、医务人员长期得不到培训、技术骨干流失严重、债务负担沉重等现象，许多地方农村地区的医务人员队伍依然以老医生为主，甚至还有一些赤脚医生，他们只会用传统的土方法为农民看病，购买的先进设备成了摆设，会用的人很少。农村卫生投入、医疗条件、医疗水平远远不能满足当地群众就近就医的需求，影响了参合的积极性，也不利于新型农村合作医疗工作的持续发展。
三、宣传不足导致部分农民缺乏参保积极性
一些地方对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足；对试点工作的有关政策理解不透，未能很好贯彻落实，管理粗放。有些地方政府在落实合作医疗制度时，层层分解，规定参保人数，下达硬指标，但由于部分农民对“新农合”缺少了解和信心，担心合作医疗基金被挪用，担心医疗费用升高、得不到实惠等，影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。此外，农民经历了以往农村合作医疗制度的变迁，农民存在着支付能力、思想认识等方面的制约因素，造成只顾眼前利益，不思长远利益，加上“新农合”不可避免的管理疏漏和报销程序的烦琐，也使农民的积极性大打折扣。
新型农村合作医疗制度自2003年开始试点以来，整体发展状况良好，到2008年，已经实现了对全国农村的全面覆盖。然而，在广大贫困地区，因为资金投入不足，卫生人才匮乏等原因，贫困地区农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象依然存在。因此，如何使新农合制度更适应贫困地区的现实情况、真正解决贫困地区农民的医疗保障问题，值得我们进行深入的思考和积极的探究。
一、印江县新型农村合作医疗制度实施现状分析
（一）调查地点及样本情况
印江土家族苗族自治县位于贵州铜仁地区西部，辖17个乡镇，总人口42.8万。2008年全县实现生产总值19.16亿元，城镇居民人均可支配收入8826元，农民人均纯收入2410元，为国家级贫困县[1]。样本取自印江县沙子坡镇、峨岭镇，并随机抽取其辖区内六个行政村作为调查子样本。在问卷发放过程中，主要采用了定点偶遇和入户调查等方法抽取了112位样本对象，并发放问卷110份，收回问卷104份，其中有效问卷96份，问卷有效率达92.3％。调查对象中，各村样本所占比例分布较为均匀，年龄主要以20岁、40岁、60岁三个年龄段为主。
（二）印江县新农合制度的实施现状
从相关政策的落实情况来看：印江县筹资渠道较单一，筹资水平仍属于贵州省较低水平，未得到有效利用的结余较多；其次，上级政府给下一级政府制定“参合率指标”任务并层层累加从而实现参合率86.3%、90%、96.7%的增长，农民存在“被参合”的现象。从定点医疗机构的医疗服务状况来看：定点医疗机构四级阶梯模式中的村卫生室一级形同虚设，各级医疗机构之间医疗资源分配不均衡，人均医疗资源不足。现有定点医疗机构缺乏专业医疗人才，服务质量参差不齐，硬件资源的配置远远不能满足就诊者的需求。从农民对新农合的满意度评价来看：参合者中的高收入人群对报销总额上线满意度较高，而低收入人群则多数表示不满意；在仅有的43.5%了解新农合报销范围的人当中，多数表示并不满意；同时当地农民对现有的每人每年20元的自缴资金相对满意，对于30元或更高的自缴金额则由于收入有限不愿接受。村民普遍反映现有的网络、媒体等宣传方式缺乏实质性效果，多数参合者对新农合政策表示不了解。
二、新农合制度运行中存在的问题及原因分析
（一）从贫困地区的实际情况及农民自身分析
首先，当地恶劣的交通条件导致农民村内和村外就医的时间成本和额外的交通费用成本居高不下。其次，各级政府的财政能力影响其对新农合的资金投入，有限的医疗投入也影响着医疗服务的输出效果。此外，当地的村民思想落后、维权意识薄弱，也造成了自愿参合原则受到严重威胁、新农合制度赋予的合法权益得不到保障。
（二）从新农合制度本身及经管部门工作的落实情况分析
1.新农合制度规范显现出“一刀切”弊端首先，各级政府补偿未考虑到贫困地区在经济条件、医患关系等方面的特殊性，因而导致相同补助水平下，农村贫困地区新农合制度的实际输出效果与其他地区存在显著差距。同时，报销总额上限的设定也未能考虑贫困农民对医疗价格十分敏感的这一事实，导致部分农民未能从这一上限中获得足够的补偿，反而缓解了那些相对富裕的农民的医疗负担。
2.政策规定过于原则化，缺乏实际操作性首先，当地关于大病统筹政策规定没有对住院这一标准进行明确规定，因而各级部门、医疗机构对此落实上存在着很大的差别，同时，由于不同的落实方式又会影响到其他部门的利益和参合农民的质疑。其次，当地关于慢病、特殊病的补偿政策未能考虑当地农民的文化和意识水平，烦琐的认定和审核程序使得多数农民无法从这一政策中真正获益。
3.监督机制不健全，缺乏职能履行的外在动力从当地新农合相关机构的设置来看，现有的内设型的机构设置模式不能有效地实现职能履行的内部监督作用，同时，由于类似意见箱、举报电话等监督途径未能接近基层患者和农民，使得外部监督同样严重缺失，因而导致相关部门、工作人员在工作上的不负责任。
（三）从定点医疗机构的实际条件及工作落实情况分析
1“.工薪不对等”造成新农合相关工作人员工作积极性下降据了解，新农合工作落实后，各定点医疗机构并未因增添了相应的新农合工作而获得其他的额外薪酬或补助，在工作量加大的同时，反而会经常因为工作失误造成自身利益的损失，从而影响其工作的积极性。
2.定点医疗机构工作人员失职，未能发挥引导和辅助作用由于缺少监督机制和相应的薪酬激励，在各定点医疗机构的新农合相关工作落实中，工作人员没能做好相应的引导和辅助工作，如在费用报销过程中讲解新农合政策等，因而导致患者未能在就医过程中加深对新农合的了解和认可。
3.医疗资源配置不均衡，存在资源的相对过剩现象村、镇两级定点医疗机构的硬件和软件资源有限，无法满足农民就近医疗的需要；县级医院的资源虽相对较多，但随着就诊人数的增加又无法完全满足人们的就医需求，从而“小病不出村，大病不出县”的政策目标未能实现。
四、关于提高新农合制度在贫困地区实施效果的对策探讨
（一）加大宣传，提升农民的参合意识首先，政府应预留新农合政策宣传专项资金，构建政策宣传媒介和相应的人力资源体系，并加强对相应人员的培训。同时，深入了解信息接受者的实际情况，制定有针对性的宣传方案，创新宣传形式，使用“人际宣传为主，大众宣传为辅”的宣传手段，提高农民的对政策的了解程度。
（二）因地制宜，构建合理的政策体系
1.拓展筹资渠道，优化筹资比例首先应该拓展社会的志愿供给。政府可建立新农合慈善基金会，鼓励企业和个人开展慈善捐助，扩大基金统筹额。此外，若参合者是某一乡镇企业的员工，政府可规定用人单位按比例缴纳一定的参合基金。其次，在中央及地方政府的资金下拨过程中，应对贫困地区予以倾斜，调整筹资比例，降低农民出资额度，提高政府补贴力度。
2.结合实际，制定更为合理的补偿标准应构建差额的补偿机制，加大对贫困人口的扶持力度，例如，提高对“五保户”家庭、慢病、特殊病患者的补偿比例和范围。此外，应降低对慢病、特殊病患者的实际准入门槛，改原有的自愿认定为上门认定，同时相应简化相关的年审和报销程序，从而使患者得到更多的实惠。
（三）统筹兼顾，完善新农合运行机制
1.实施激励政策，提高新农合相关人员工作积极性针对工作人员工作积极性不高的问题，政府部门要找到促进工作绩效的激励机制，满足其对经济利益的需要，从而提高工作积极性。同时，还需要广大人民群众的积极参与，建立一种双方的长效合作机制，形成统一的社会价值观，共同为社会保障体系的发展和完善努力。
2.完善监督机制，强化经管部门自主性首先，应通过上级单位对下级单位的定期审查、财务核算、建立资金跟踪监督制度，完善上行监督；其次应提高下级单位的独立性，在面对县合管站不合理的政策要求或察觉其基金运行存在纰漏时，应及时与其沟通解决，以提升下行监督效果。
（四）全面协调，强化医疗机构输出效果
1.减少定点医疗层级，优化医疗资源配置为解决村级定点医疗机构形同虚设、乡镇医院资源有限的问题，建议将村级定点医疗机构的有限医疗资源分配到乡镇级定点医疗机构，以此来平衡医疗资源在各级定点医疗机构的配置，减小经管机构的协调压力。在乡村一级可以实行医疗服务的“共同治理”，推进医疗社会志愿服务体系的形成，让有一技之长的村医等乡村精英人物充分发挥其主观能动性，建立具有乡村特色医疗服务体系。
印度虽然不太富裕，并且人口众多，但为了保证广大民众病有所医，仍然推行全民免费医疗制度，建立了一套政府医疗服务体系。这一体系包括国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，除此之外还有各级医疗中心。据统计，印度共有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊疗所。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。
随着上世纪90年代印度的经济改革，私立医疗保健机构开始出现并增多，特别是非印度居民在印度医院的投资增加，或进入印度医疗保险市场。有一些邦正试图通过各项政策转变医疗保健工作机制，包括吸引私人投资，医疗机构和公立卫生机构私有化或半私有化，或投资于公立医院的诊断部门。
政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，如德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食。但政府要求给穷人免费用药，由高水平专家做心脑手术。由于提供免费医疗服务，政府医院不以营利为优先目的，因此其条件比私立医院要差得多。经济条件比较好的患者很自然地“分流”到私立医院。阿波罗医院看上去好像一座五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。私立医院拥有高水平的医务人员，很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。在高水准的私立医院就诊，当然比公立医院费用高，但按照一般国际标准衡量，价格仍然是相对便宜的。大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。
由于印度缺乏资金，现有的公立医疗卫生系统不能满足全体居民医疗服务需求。现阶段印度的人口与床位数之比是1300：1，有1.3亿多人不能得到医疗服务。印度政府现在正在增加私人资本来经营现有的医疗机构。在这方面有两种策略。一种是纯粹的慈善捐助方式，保留原有的管理机制，但有些是私营部分参与医院管理和设备供应。另一种策略是增加医院的私营资金，但要在非营利基础上经营运行，要保留原有的医务人员，或按照政府的常规有效地更换人员，负责支付工资。私营医院要按政府规定的标准收费，而得到的盈利收入要单独列账，只可用于修缮房屋和提高医疗服务的技术水平。医疗机构部分私营化对印度是适用的，目的是要提高诊治质量，保留由国家主管公共卫生和疾病预防工作。
早在20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。在各大城市印度政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。
占印度人口72%左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。印度目前大约有2.7亿贫困人口，约占人口总数的1/4，其中绝大部分生活在农村。自1947年独立以来，印度政府一直致力于建设农村医疗体系，提供免费医疗服务。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。社区卫生中心无法处置的病人一般都送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。一个地区通常有2到3座这样的医院。印度农村的医疗体系既减轻了农民家庭的经济负担，也在一定程度上保证了社会公平。
更值得注意的是，印度政府对金融保险市场一直持有强硬的干预手段，规范银行和保险公司的行为，促使其采取足够的措施照顾弱势群体。据了解，印度政府2005―2006年度用于农村公共健康事业的总资金投入约24亿美元，与世界上很多国家相比并不算多，但是，印度政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方，在配置有限的医疗资源上尽量做到公平公正。
西方认为，发展中国家由于贫穷支付不起建立社会保障制度的代价。印度却决心将绝大多数人都纳入形式多样的社会医疗保险之中。印度不仅建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，以保障弱势群体、特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。印度政府还非常注重公共卫生制度的创新，印度的非正规经济部门在医疗保险制度创新上就推出了三种医疗保险：农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目。兴办这些保险项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区和社团的凝聚力。这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险。采取社区和社团集体投保的方式也克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本太高。而社区和社团集体投保一方面降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者获得正规保险服务，另一方面由于和保险公司挂钩从而强化了单个社区和社团的风险分散能力。
关键词：科学发展观医疗服务核心医疗制度落实
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2011）07-0195-02
提高医疗服务质量，完善服务模式，提升社会服务能力是国有大型综合医院在医药卫生体制建设中应担负的责任，而医院质量是医院的立院之本，是医院管理永恒的主题。加强核心医疗制度的建立、健全与落实，增强质量安全意识，以更加优异的医疗质量服务于全国人民是做为公益事业的国有医院在社会主义精神文明建设中的具体表现。
1 保障群众得到安全有效的医疗服务是医疗卫生事业发展的客观要求
科学发展观强调以人为本，从人民群众的根本利益出发谋发展，不断满足人民群众日益增长的物质文化需要，切实保障人民群众的政治、经济、文化、社会权益，让经济社会发展的成果惠及全体人民。医疗卫生服务关系到每个人的健康，关系到社会稳定和国家长治久安。坚持公立医院的公益性，坚持“以病人为中心”的服务理念，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是以人为本的基本要求，是执政为民的具体体现，也是医疗卫生事业发展的客观需要和必然结果。只有坚持把人民群众利益高于一切的理念落实到工作中，才能更好地保障医疗质量和安全，才能在全面建设小康社会和社会主义和谐社会的进程中履行好医疗服务，也才能真正把落实科学发展观的要求贯彻好。
2 安全、有效的医疗服务需要科学的制度来保障
医疗质量、医疗安全关系到人民群众的根本利益。这决定了在确保医疗服务质量、医疗安全工作中，必须自觉把科学发展观作为强大的思想和理论武器，使科学发展观的主旨在医疗质量与医疗安全体系的建立中得到具体的体现。使用科学管理手段、不断创新管理方式、科学的制度规范医疗行为。没有科学的制度作保障，安全、有效的医疗服务的承诺也必然是毫无力度。医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动中经验和教训的科学总结。它明确医务人员岗位职责范围，规范了医疗工作程序和工作方法，提高了工作效率，保证医疗质量，体现了以人为本的科学发展观，具有防范医疗事故的发生的重要的作用，是构筑医疗安全大厦的基石。通过落实核心制度、加强医患沟通、注重用药安全、控制医院感染等多个方面的建设和管理，切实降低医疗风险，提高医疗质量，减轻群众负担，才能赢得广大人民群众的支持和信任，才能保证医疗卫生事业的健康发展。
3 核心医疗制度落实需要贯穿医疗工作的全过程
核心制度的落实不能仅停留在形式上，而是要贯穿于医院医疗工作的始终。在医疗活动中要贯彻科学发展观，转变思想观念真正把核心制度的落实当作重中之重来抓。医务部将医疗质量、医疗安全管理制度制作成册，下发给每一位医务人员，要求认真学习，并且在医疗过程中必须认真执行。
3.1强化服务意识，加强三基培训，提高服务能力
医疗服务是高尚的事业，也是严谨的工作。医疗服务的直接对象是病人，医务人员要本着对人民群众高度负责的精神，把病人的利益放在首位，进一步增强服务意识，切实改善服务态度，不断提高服务质量。在医疗过程中，严格执行谈话告知制度，做到入院后、特检特治疗前、会诊前后，输血前，手术前，麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头及出院前均有谈话，必要时有签字。加强与病人及其家属的沟通，争取得到他们的配合和理解，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。进一步落实首问负责制，对服务对象提出的问题，热情、耐心、准确的答复，不得推诿敷衍，严禁使用“不知道”、“不清楚”或用手势表示回答，遇到疑难问题或服务对象对服务结果不满意时，工作人员应逐级向上反映及时疏导、化解矛盾。
针对当前医院各专科越来越细化，中青年医务人员过多注重专科知识，而对基础知识和基本技能重视不够问题。加强初中级医务人员基础理论、基础知识和基本技能的“三基"培训，进一步提高他们的理论水平与操作技能，全面提高医疗服务质量水平，为核心制度的落实打下良好基础。
3.2突出重点，加强环节管理，切实保障医疗安全
医疗服务是一种高技术、高风险的工作，为规范医疗流程，提高工作质量，加强安全管理，长期以来，建立了各种规章制度，其中核心制度为最重要、最核心的制度。做好核心制度落实，重点是要加强质量管理制度的落实和医疗服务过程中重点环节的管理。
进一步落实首诊负责制。实行首诊负责制是杜绝推诿病人的有效办法，门(急)诊各科室是实施首诊负责制的重要部门，接诊医务人员要详细询问病史，认真体格检查，做好各种诊疗记录，不得拒看、拒收病人。遇有重危病人做特殊检查时要陪护到位，遇有诊断不明或需会诊时，应及时邀请相关科室的专家进行会诊。对因病情需要，确需留察和住院的病人，要协助病人办理相关手续，并做好交接工作。
严格遵守医疗质量管理制度。重点要强化交接班制度，三级医师查房制度，疑难重危病人讨论制度，会诊制度，术前讨论制度、交接班制度、技术准入制度，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。明确科室质量管理小组在医疗质量管理中的责任，科主任是医疗质量的第一监管人。在科主任负责制的基础上，进一步强化对科室医疗质量制度的监督、管理、落实，加强对医疗质量的把关。强化病历书写基本规范与管理制度的落实，特聘请老教授督导医疗质量，通过检查在架、出院、死亡病历，查找问题，进一步规范病历文书的书写。
总之，在今后的工作中，必须以科学发展观为指导，认真开展“制度落实年”活动，完善落实核心医疗制度，规范医疗行为，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，确保医院工作的科学发展。
参考文献
[1] 黄简,符力.全程项目化管理在提升核心医疗制度执行力中的作用[J].国际医药卫生导报,2010,16(24).
关键词：农村；医疗制度；改革
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-000-01
中国是世界发展中国家，也是农业发展大国。目前老龄化人口日趋增多，因此，医疗保险成为了人们关注的主要问题。据调查养老金问题是目前谈论的主要热点话题之一，人们对医疗保险和养老保险的关注度已经超过70%，由此可知，国家和政府解决民生问题势在必行。
一、建设社会化的农村卫生服务网络
农村卫生服务网络是由政府、集体、社会和个人共同在县、乡、村的范围之内举办的各种医疗卫生机构所组成，以公有制为主导，而形成的多种所有制共同发展的社会化网络。一方面它能使地方各级人民政府加强宏观调控，另一方面也充分发挥了市场机制的积极作用，进一步打破了所有制和部门间固有的界限，对农村的卫生资源进行了综合的利用。
二、加强农村卫生机构建设
我国正向小康阶段努力，农村医疗问题我国必须严肃面对。目前我国农村的生活水平较低，因病返贫、因病致贫问题突出，阻碍了小康社会发展。所以，应该有效管理农村医疗网络。为了使农村在致富道路上得到有效的保证，必须建设新型农村医疗卫生机构。农村卫生机构是以防为主，以治为辅的机构，可直接让处于底层的农村群众得到实惠，加强农村卫生所的建设尤其重要。
三、改革乡镇卫生院的管理体制
与发达国家相比我国医疗管理制度特殊，县级卫生院是由县级行政部门进行总体管理的，据职责进行明细管理，上级部门划经费给县级单位，因此，深刻地调查每一笔款项的划下并进行取用跟踪，落实专款专用工作，高层政府可从关注起点以锁住源头。并且当地政府可运用多种改革操作的形式工作。切实的可行的运行机制，是以任用乡镇卫生院院长的工作为重点，周期性地对乡镇卫生院的院长进行管理技能和相关政策的指导训练，加强机制管理，提高水平。运用多方面的条件真正落实工作，对重点试点的医疗服务部的服务状态，农村人民的患病现况、医药费用状况等的样本进行调查，尽量避免无目的性，盲目的医疗试点工作的开展。各省、市、自治区、直辖市的财政等部门应组织制订新型农村合作医疗基金的管理办法和会计制度，正确监管和运用基金。如出现挪用、贪污、浪费基金等情况，应坚决依法严处。
看似三农问题已经解决，但新的医疗改革下的农民问题并未解决。我国医改目前存在三个深层次问题，即医疗机构不分公益性和赢利性、不分医药、不分管办。新型的医疗改革制度的步骤应如下：首先，应坚持结合、分离、联动三步走政策：结合市场方式和政府方式解决医疗卫生资源配置问题；彻底分离盈利性组织与公益性组织、医药分开、管办分开；同时整体设计医药改革、医疗改革、医保改革。其次，国家政府应在各地设置专门监管医疗改革的部门，采取法律手段监督医疗改革的实施。在各级政府成立专门机构，以镇或乡为单位，监管地方官员制度执行的情况，定期对医改政策的贯彻情况进行上报。最后，国家财政应对地方医疗的每笔拨款数额进行合理分配，资金要进行明细化记录，为保证信息真实性，利民性，有效性，每笔款项都要对使用具体明细进行公示。
历来的实践已经充分地证明了试点法的功能和有效性。在把医疗保险制度改革不断推向深入的同时，全国各地区均应在解放思想的基础上，勇于创新，充分依靠预付制、后付制、一体化等类型的合同关系来探讨能够有效地抑制医师道德风险的方法，把医疗费用维持在一个合理、稳定的水平上。但是，不同的合同形式可能会带来不同的道德风险，所以，控制医师道德风险的措施也应因地制宜、各有侧重。在推进我国医疗保险制度改革的过程中，应紧密结合各地的具体情况，同时也要注重借鉴其他地区的先进经验，避免一刀切的错误做法。
四、新型农村医疗制度改革的缺点
与其它发达国家相比，中国目前的医疗水平较低。但是近几年国家重视医疗现状，财政拨款的很大部分得到了落实，阶段性医疗目标在我国的整体医疗水平上得到了提高。但是新型的农村医疗制度改革仍存在有待完善的方面。
1.地区间经济发展不够平衡，城市、农村和偏远地区的发展不均衡。偏远地区和农村的人们把钱储蓄起来，不重视个人医疗保险和养老保险。由于自我保护意识强，思想陈旧，导致在偏远地区医疗制度的改革迟缓，不能根本解决实际的问题。
2.由于偏远地区人们的收入水平较低，因此，农民无力支付高额的医疗费用。
3.在实施的过程中，医疗改革制度存在很多弊端，国家的财政支持不足以让所有地区同时享受医疗改革带来的实惠。因此，如果能够动员全部社会力量为农村医疗事业贡献一份力量，那么我国的乡镇医疗的改革事业的发展步伐必将加快。
五、结语
“农业，农村，农民”三者协调发展是目前社会解决的一种重大问题，因此，国家应针对三农问题创建新型合作医疗制度，解决相关问题并保证政策落实到实处。通过建立新型农村合作医疗对保障农民脱贫致富以及推动农村的持续发展至关重要，但改革道路复杂艰辛，需借鉴相关经验，结合各地的具体情况实施改革策略，以推进我国医疗保险制度的进程。
参考文献：
[1]解保生.不断巩固和发展农村医疗制度改革成果[J].社会主义论坛，2010（5）：39-40.
[2]刘峰.我国农村医疗保障制度改革的困境与突围[J].湖南师范大学社会科学学报，2011，40（6）：98-101.
一、基本情况
我镇于xxxx年xxx月开始实施新型农村合作医疗制度试点，xxx年xx月全面推开。xxx年来，在镇政府及有关部门认真组织实施，做了大量工作，取得了较好的成绩。主要有以下几个方面特点：
（一）组织领导不断加强，进一步完善了运行机制。新农合制度自试点以来，镇政府及有关部门高度重视，成立了由相关部门主要负责人为成员的新型农村合作医疗管理委员会，并成立了新农合办公室，具体负责全县新型农村合作医疗的日常业务管理。各定点医疗机构成立了相应的组织领导机构和办公室，配备了专用设备，配齐了工作人员。建立健全了报销管理、新农合基金预决算、内部审计、财务会计、医药费用公示及基金超支预警报告等各项制度，新型农村合作医疗制度初步步入了制度完善、管理科学、运行规范的良性发展轨道。
（二）群众的参合积极性比较高。镇政府及有关部门把加强宣传发动，提高农民对新农合制度的认知度作为一项基础性工作，通过各种形式积极进行宣传。各村设置固定标语、举办培训班、召开会议等形式进行广泛宣传，尤其在收取新农合基金时，镇村干部全部参与，广泛做好群众的宣传发动工作。医疗卫生部门也利用送医下乡、健康查体等机会，进一步向农民群众宣传新农合制度。通过宣传，提高了农民对新农合制度的了解和参合积极性，参合人数和参合率总体呈逐年上升的趋势。
（三）医疗服务水平不断提高，为参合群众提供了良好的服务。县政府及主管部门坚持对镇村医护人员开展经常性的业务培训，提高了基层医疗服务水平。积极筹措资金，加大医疗设备和服务设施的投入，改善了镇卫生院和村卫生室的医疗护理条件。对村级卫生室进行了合理的合并，并强化监督管理，在村卫生室实行了定点医疗报销，方便了群众就医。逐步完善医疗报销和监管制度，简化手续，实行参合农民自主选择就医点制度，县内就医不再办理转院手续，进一步方便了群众。
二、存在问题
（一）新农合普及率还不够高。2008年我镇农民参合率为xxxx%，与普及新农合制度的目标还有很大的差距，从全鹅观草县来看，我镇的农民参合率低于其他冲部分乡镇。现有的宣传多集中在介绍新农合给农民带来的表面好处上，部分群众并不真正了解新农合制度的意义，没有树立起风险意识、救助意识，一些青壮年家庭由于自己身体好，生病住院的概率低，仅从自己短期得失的角度考虑，参合积极性不高。在宣传过程中没有把具体的补偿标准发给农民，报销时期望值与实际情况有时不相符合，容易产生怀疑、抵触情绪，影响了继续参合的积极性。另外，我县外出务工人员和流动人口较多，影响了参合率的提高。
（二）基层医疗水平和服务质量不能满足群众的需求。多数镇卫生院存在科室设置不全、医护人员技术水平不高、设施落后、环境条件差的现状。村卫生室经过合并后，几个村共用一个卫生室，群众就医不方便。部分村卫生室条件简陋、卫生差、医疗水平低、管理不规范。镇村定点医疗机构存在的这些现象，在一定程度上影响了群众的参合积极性。
（三）运行机制还不够健全完善。由于地方财力紧张，县财政垫付款较低，镇定点卫生院新农合周转资金不足，周转期长，运转困难。镇卫生院还没有实行上划管理，县卫生行政部门对镇村医疗卫生机构的人员、业务、经费等不能进行有效管理。“以药养医”的现象依然存在，参合农民在治疗过程中被动使用新农合药品目录之外的高价药、新药，增加了医疗负担。
三、几点建议
（一）加大投入和管理力度，提高基层医疗服务水平。要按照上级文件要求，进一步理顺对镇卫生院的管理体制。加大资金投入，加强基础设施建设，引进先进医疗设备，狠抓内部管理，努力提高镇卫生院的医疗水平。积极推进乡村卫生一体化管理，根据村民居住情况和交通条件，合理设置村卫生室，方便群众就医。
2003年第三次国家卫生服务调查显示，全国有45%的患病农民应就诊而未就诊，30.3%的患病农民应住院而未住院，其中主要是由于经济原因。多少农民因此背上了沉重的经济负担，失去了往日的欢乐，生活陷入困境。“脱贫三五年，一病回从前”，“住一次医院，一年活白干”。这严重地制约了我国全面建设小康社会的步伐，影响城乡之间、地区之间的社会公平和农村居民健康权利的实现，影响城乡和谐社会的建设。实施农村合作医疗迫在眉睫。
据有关研究表明，我国农村合作医疗最早出现于时期的保健药社和卫生合作社。建国以后，随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立，合作医疗制度得到了空前的发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10.00％，1962年接近50.00％，到上世纪70年代中期则达到90.00％。但是，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80％。农民的医疗保障几乎完全变成了自费医疗，农民越来越无力支撑日益上涨的医疗费用，农民健康问题凸现，因病返贫现象增多、农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃。我们*市亦是如此。
从上世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为，加强农村卫生工作，关键是完善农村合作医疗制度。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，我市临邑县被列入第一批试点县，拉开了实行新型合作医疗制度的序幕，目前我市已实现全面覆盖。
一、*市医疗卫生基本情况及开展的工作
*市面积10356平方公里，辖11个县（市、区）和2个开发区，132个乡镇（街道办事处），556.9万人。其中8348个行政村，农业人口423.69万；21个街道办事处和2个城关镇城镇居民43万。2007年实现GDP1180.82亿元，地方财政收入42亿元，城镇居民人均可支配收入12392元，农民人均纯收入4986元。全市有公立卫生机构184个，卫生技术人员16484人，床位9747张，固定资产12.98亿元。其中，市直卫生机构9个，县级卫生机构43个，乡镇卫生院128处。村卫生室4090个，乡村医生7155人，民营医院或诊所553个。社区卫生服务中心7个、服务站25个，职工95人。年医院门诊总人次380.3万，住院总人次29.5万。每千人口拥有卫生技术人员2.94人、床位1.74张。
市政府逐步加大对卫生事业的投入，全市卫生事业财政拨款04年6204万元、05年11033万元、06年9729万元、07年1.08亿元，分别比2003年增长4、90、68、79个百分点，成为历史上我市卫生事业财政投入最多的一个五年。05年，市财政投资3000万元，较全省提前一年规划建设了37处中心卫生院。06年又重点建设了12处一般乡镇卫生院，07年完成“1127工程”项目87个。市120急救指挥调度中心去年7月建成启用，实现了全市突发公共事件处理和医疗急救的统一调度指挥。
（一）新型农村合作医疗制度健康运行。我市自2003年开始实施新农合试点以来，市政府始终将新农合制度试点摆在突出位置,加强领导、完善政策，扎实推进、稳步提高，目前已覆盖全部乡镇村。2007年，全市388.2万农民参合，参合率90.86%，基金使用率84.82%，住院补偿比31.53%。农民参合率等有关指标高于全省平均水平。今年参合农民409.96万，参合率96.76%，一季度已为48.11万人次报销医药费5827.3万元。为将这一惠及农民群众的好事办好，各级、各部门实施了扎实的保障措施。
一是组织领导到位。市、县两级政府都成立了新型农村合作医疗领导协调小组，连年将其列入改善城乡人民生活的十件实事，市政府连续两年下发关于加强新农合工作的意见，并作为政府重点督查事项。市、县两级卫生行政部门成立了新型农村合作医疗技术指导组，与财政等部门联合定期进行督导、评估和检查。政府组织引导、部门协调配合的运行管理体系已经成熟。二是经办机构到位。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。07年支出公务经费457.06万元。县域内实现了审核报销、数据分析微机联网。三是宣传培训到位。各县市区除运用广播、电视、报纸、明白纸、公开信、宣传车等形式进行宣传发动外，近年来更加注重运用大病报销实例来影响群众。目前，参合已成为农民的自愿迫切要求，积极性空前高涨，没有发生强迫参合的事件。年年开展新农合管理干部和经办人员业务培训。07培训县、乡管理人员395人次，定点医疗机构经办人员4922人次。四是资金筹集到位。新农合资金“县筹县管”。个人缴纳的10元于每年3月底前筹集到位；市、县财政补助列入年度财政预算，于每年5月底前足额到位。今年我市筹集额为每人每年70元。除中央、省财政补助外，市、县财政分别补助4元、14元，并于近期到位。五是资金管理到位。各级经办机构认真贯彻有关规定，基金实行财政专户储存、专人管理、专款专用、封闭运行。健全了社会监督、审计监督、舆论监督等机制，各级经办机构和定点医疗机构及时将报销补偿情况向社会公示。2007年，2个县接受了省级审计，5个县（市）接受了市级审计，表明市县资金管理规范，工作运行良好。六是方案调整到位。每年在基线调查的基础上，测算起付线、封顶线和补偿比例，适时调整方案，逐级审批。今年全市将实行“四统一”、“两规范”、“一提高”的运行机制，即统一起付线和封顶线、统一报销比例、统一报销程序、统一药品目录和诊疗范围，规范二次补偿、规范健康查体，提高中医药和中医适宜技术报销比例。在确保不突破风险基线的前提下，要最大限度地提高基金使用率。七是医疗救助到位。04年市政府下发了《关于建立和完善城乡困难群众社会救助制度的通知》。07年市红十会制定了《参加新型农村合作医疗困难群众大病医疗救助管理办法》，当年救助52个家庭计10.4万元；民政部门发放20.29万元，资助5000余户贫困家庭参加新农合。
（二）健全农村卫生服务体系，提高农村卫生服务能力。与新农合制度的实施相配套，建设体系、改革机制、提高能力一并推进，县、乡、村三级医疗保健网络初步形成。一是建设体系。目前，全市11个县级综合医院、11个疾病预防控制中心和妇幼保健站及10个县级中医院已成为三级医疗保健网的龙头；处于枢纽地位的128处乡镇卫生院全部达到了建筑标准，房屋、设备基本配套。5062处村卫生室有2370处达到了“四室分开”的甲级室标准。在卫生院改貌建设基本完成后，我市计划从2008年开始，利用四年的时间，每年重点规划建设1000处村卫生室，这项工作已列入政府的十件实事，调研规划正在进行之中。二是改革机制。按照国务院关于每个乡镇设置一所政府举办的卫生院，实行县级为主的管理体制的要求，庆云、武城、临邑三县的乡镇卫生院已全部上划县级卫生行政部门管理，其余县市区乡镇预防保健人员也已上划到县级财政管理。所有卫生院均实行了公开选拔院长和公开聘任人员制。有的还实行了县医院托管（宁津托管4处，陵县、乐陵托管8处）。对村卫生室实行乡村卫生服务一体化管理，一体化率占79.44%。乡村两级所需药品、器械实行以县为单位集中招标采购，今年我市还准备实行配送制度，方案正在制定之中。三是提高服务能力。全市已建立*市人民医院和陵县、齐河两个县医院三个乡村卫生技术人员培训基地。到去年底，已培训乡镇卫生院技术骨干404人,占总人数的50%，剩余的50%今年全部完成。全市7155名乡村医生均经培训考核取得了《山东省乡村医生执业证书》。市卫生局出台了《关于市、县两级医疗卫生机构支援农村卫生工作的实施意见》。目前，每天有市县两级医学专家在128个乡镇卫生院坐诊。通过专家应诊，直接带动了乡镇卫生院技术水平的提高。98％的乡镇卫生院建有中医科、中药房，推广使用中医适宜技术；1/5的村卫生室有中医中药。新农合中药补偿标准和中医适宜技术补偿标准得到相应提高。
二、新型农村合作医疗的特色
第一、新型农村合作医疗制度是由政府组织引导并直接出资对参合农民予以补足的制度。新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。
第二、新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：2003年至2005年，中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3；2006年筹资比例为中央和地方财政各增加一倍，农民个人缴纳比例不变;*市政府刚刚下达文件,2008年新农合资金筹资额为每人每年70元,其中,中央、省补助42元，市4元、县14元，农民个人缴纳10元不变。2009年开始为每人每年100元,农民个人缴纳20元。临邑县已于2008年6月1日起率先施行。这更多地体现了国家和政府的责任，是中央对农村“多予、少取”惠农政策目标的实现形式，是国家和政府公共管理、公共政策、公共财政向农村倾斜的具体体现。而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。
第三、新型农村合作医疗以“大病统筹”为主,即因病住院治疗和大额的医疗费用,重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。
第四、在建立以“大病统筹”为主新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，即对于特困户、五保户和交不起合作医疗经费的、或自付医疗费用无法承担的，国家设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，实行医疗救助制度，给予他们一定的补贴。同时，作为社会医疗保险制度的雏形，它的建立和完善将为社会保险事业逐步覆盖农村居民打下良好的基础。
第五，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和多方参与管理的体制。一个县的人口，大县有100多万人口，小县也有20—30万人口，统筹的范围大，互助共济、抗御疾病风险的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（2—3万人口）统筹，互助共济的能力较小。
第六，新型农村合作医疗注重建立和完善多方参与管理和监督的民主制度建设。从政府来看，有国务院多家部委参与的联席会议制度，各省、市、县都有领导小组和经办机构；在农村成立了由农民代表参加的县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，鼓励农民积极参与管理与监督，并要求将医疗费用补偿情况在村务公开栏公示，接受农民群众的监督，这有利于培养农民的民主管理和民主监督意识，推进社会主义新农村“管理民主”目标的实现。
第七、农民看病就医问题得到一定的改善。通过大病统筹制度，一部分得大病的农民享受到“新农合”制度带来的实惠，过去一些农民因为无钱求医问药，大病拖、小病抗，结果“小病积成了大病，大病在家等死”的现象逐渐改善。农民看病由原来完全自费的“无人管”到大病统筹补助的“有人管”，这是一个历史性的进步。从我们调研的结果看，近两年来，乡镇卫生院的门诊量比新农合前普遍提高30%以上，个别有的达到100%，“新农合”使农民看病就医率有所上升，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有了很大缓解。
第八、医疗救助制度为一些特困农民（五保户、地保户）加入新农合，解决看病就医难问题提供了保障。大病医疗统筹保障制度在一定程度上减轻了农民因疾病造成的经济困难，但对身患重病的农民来说，享受补助后家庭仍然摆脱不了贫困。目前我国“新农合”的保障水平还不是很高，最高报销的封顶线2007年是2万，目前规定为4万元。
新型合作医疗制度的建立和完善关系到我国农村9亿农民的健康和利益，是我国医疗制度改革的重要组成部分，是中央为解决三农问题而做出的重大决策，对于落实以人为本的科学发展观、促进城乡协调发展、全面建设小康社会、构建和谐社会、建设社会主义新农村都具有十分重要的现实意义。
三、新农合运行中存在的问题
1、筹资水平低导致大病统筹补助水平低，大病农民自费医疗费用仍然居高不下。我市是欠发达市地，对新农合的财政支持十分有限。农村大部分地区还不富裕，地方政府财政比较困难，除了发工资以外，可用于发展经济的资金十分有限，教育、卫生方面的公共投入更是难以提上议事日程。新农合的筹资能力明显不足。目前，在推行新型农村合作医疗中,我市执行了国家规定最低的每年10元的人均缴费标准,即使加上2008年新调整的中央和省、市（含县）财政各拿20元的补助,农民拿10元的参合费用，最终形成的合作医疗基金还是非常有限的。据我们的调查,在这样的筹资水平状况下,农民患大病所获得的补偿比例大约在30%左右。过低的参保待遇不能实现新型农村合作医疗制度重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题的政策目标，一些贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
2、报销比例分级、分段报销，报销起报线高，封顶线低，不能有效解决农民看病难问题。例如我市平原县定点医院住院费用补助标准:
起付线：乡镇卫生院80元，县级医院300元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的55％，县级医院按45％，市及以上医院35％的比例报销。最高限额20000元。临邑县的政策稍微优惠一些，起付线：乡镇卫生院没有，县级医院200元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的60％，县级医院按50％，市及以上医院40％的比例报销。
3、以大病统筹和大病救助为主要内容的新农合制度没有让广大农民享受到新农合制度的实惠。大病统筹制度针对的主要是得大病的农民，而得大病的农民在农村毕竟是少数，1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%～4%的农村人口住院治疗，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，满意度会提高。但对于绝大多农民来说，得了病而不需要住院治疗，受益的人少，没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，就降低了继续参保的积极性。而且以保大病为主放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。因为，真正影响农民健康水平的是常见病和多发病。并且，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病治疗的效果远不如对常见病和多发病的及时预防。
另外，农村医疗救助制度目前主要救助对象是五保户和特困户，对这两类人口之外的其他因天灾人祸致贫的贫困人群关注不够。同时，医疗救助基金总量不足，使医疗救助对象在享受大病统筹补助后的高额自费费用还不能得到有效地解决。有些大病农民在大病统筹补助后的自费费用高达70%以上。
4、新农合的管理费用较高。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。仅07年支出公务经费达到457.06万元。
5、农村乡镇卫生院没有全科医生，医护人员的总体水平较低使新农合的惠民政策打了折扣。目前农村的乡镇卫生院还没有全科医生，大专以上学历的医护人员不足七分之一，设备、设施也较为简陋，这使新农合的惠民政策打了相当的折扣。
6、县乡的计划生育服务站没有切实参与新农合制度。
四、几点建议
1、为了帮助农村困难群众加入“新农合”和提高抵御大病风险的能力，2004年1月，财政部、民政部颁布了关于印发《农村医疗救助基金管理试行办法》的通知。通知明确指出，农村医疗救助基金是用于农民贫困家庭医疗救助的专用基金。基金通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。县级人民政府要建立独立的农村医疗救助基金。基金来源包括财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助、利息收入等。
“新农合”制度的发起是政府，主导也是政府。但是，由于我国现阶段经济发展水平的限制，政府为“新农合”提供的医疗救助资金非常有限，同时又不能有效地吸引和配置社会资源。而作为社会公益组织的红十字会加入“新农合”制度建设后，建立了社会资源流入医疗救助基金的渠道。（例如即墨市红十字会3年来向社会募捐了3920万元的大病医疗救助基金，一定程度上缓解农村医疗救助资金的不足，形成了政府与社会团体组织之间平等合作的伙伴关系。）2005年9月8日，国务院同意增补红十字会总会为国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员单位。并明确了红十字会总会的职责：“参与对农村贫困人口的医疗救助工作，支持新型农村合作医疗制度的建立与完善”。使原来单一、封闭的由各级政府和政府部门组成的“新农合”的组织结构逐渐被开放的、有社会团体参加的组织结构所替代。从而实现了“新农合”组织结构的创新。更为我们切实提高新农合的补偿比例，减轻患病农民的负担开辟了新的渠道。
2、新农合方面，我市主要实行了家庭帐户与大病统筹相结合的模式，模式的改革势在必行。中央、省财政补助到位时间晚，基层医疗机构垫付压力大。随着“一卡通”的实行，监管任务越来越重。一方面建议省政府明确各级经办机构设置标准和编制要求，上级资金分期拨付或实施预拨付；另一方面引入保险业参与新农合工作。据有关方面统计，2007年，7家保险公司在全国14个省（市、自治区）的114个县（市、区）参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3017万人，875余万人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。建议引入保险行业采用基金管理模式提供经办服务，即政府支付适当的管理费用，委托保险公司提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，节余转入下一年度。这种“征、管、监”分离的运行机制，有助于减少“人情支付”等问题，防止“骗保”等现象发生，节约了政府经办成本。例如，河南新乡市采用该模式后，从事新农合工作的政府人员从519人减少到56人，政府管理费从每年1000万元减少到300万元。又如，江苏江阴市农民人均住院费用同比下降11％,平均结报医疗费用时间缩短为15分钟,政府没有接到过一例农民投诉。
3、农村卫生服务体系方面。乡镇卫生院建设虽然在房屋、设备方面基本建设到位，但整体水平仍然不高，建议省政府继续加大对乡村卫生服务机构的投入。参照浙江省的做法，明确对乡镇卫生院和乡村医生的补助政策。目前，乡村卫生人才缺乏特别是全科医生的缺乏是制约农村卫生服务能力的瓶颈，结合全省“村村有大学生”工程的实施，建议山东省政府制定基层卫生人才引进、培养和使用方面的政策。
一、提高筹资标准
2008年，新农合筹资标准为参合人员每人81元，较2007年增加16元（其中，区、镇各负担8元），参合人员以户为单位每人仍交纳15元，政府共补助66元。
二、改革报销办法
为使医疗报销更科学、更合理，将报销方法做以下改革：
1.实行“分段定比，超额累进”的报销办法。所谓“分段定比，超额累进”，即在对各级各类医院划分档次、并确定各档次报销比例的基础上，参合人员住院发生的可报费用，根据所住医院的档次划分，采取由低到高的办法，分段计入不同档次，再依据相应比例计算各段应报费用，最后累计计算参合人员应报费用。在镇（街）卫生院产生的500元以上（不含500元）可报费用，报销比例提高5％。
2.调整家庭账户报销方法。报销时，可报费用先从家庭账户中支出，余额再按比例报销。
3.明确特殊情况报销办法。对既参加了城镇职工医疗保险，又参加了新农合人员，实行差额报销，即在城镇职工医疗保险报销后的剩余部分，再到新型农村合作医疗报销。
三、规范报销程序，强化监督管理
1.在区外医院就医的参合人员，要在五个工作日内向区合作医疗办公室登记备案；出院后必须于十五个工作日内将完整的住院病历、身份证复印件、《合作医疗证》、住院病人费用明细清单和住院收费专用票据等相关资料送到参合人员户籍所在地的镇（街）合作医疗办公室审核。
2.镇（街）合作医疗办公室收到相关资料后，应在十五个工作日内审核报销完毕。
四、增加直接审核报销医院
为方便参合人员报销，增加第107医院为直接审核报销医院，病人出院时，可直接在该院办理报销手续。
本方案自2008年1月1日起执行。
新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到71.00%，实际补偿为55.80%，门诊医疗费用政策补偿63.89%，实际补偿为51.31%，这是上海市嘉定区新农合2010年运行效果。
1上海市嘉定区新农合实施方法
嘉定区的新农合在长期研究和实践中始终坚持贯彻“保大病”为原则，在新农合资金容量逐步扩大的基础上，谨慎地将基本医疗服务延伸到各级医疗机构的门诊服务，探索出“保两头，放中间”的新农合运行基本模式[1]。简洁一点讲，一头重点保住院和门诊大病医疗费用，解决因病致贫；另一头逐步扩大和提高保门诊诊医费用，解决保基本服务，扩大覆盖面，同时提出个人也必须分担一定医疗费用的基本运行模式。嘉定区新农合制度简洁、明了、可行并有效。主要表现为住院和门诊大病补偿；1~1600元以下补偿50%（1600元以下是上海市城镇职工医疗保险制度个人自付部分），1600元以上，60岁以下参合人员的住院和门诊大病补偿70%，60岁以上补偿80%，封顶为6万元，是当地农村居民上年度可支配收入的6倍。到年底对病人自付1万元以上医疗费用者，1万~2万元救助80%，2万元以上救助90%，上不封顶[2]。在初步实现住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到70%以上的基础上，剩余的资金集中从下而上地解决门诊基本医疗费用。即医疗机构层级越低补偿的比例越高。门诊医疗费用补偿的比例设置为村卫生室补偿80%，乡镇卫生院补偿70%，区级医疗补偿60%，市级医院补偿50%。具体运行为，门诊补偿分成3段：第一段为基本医疗费用补偿段，按政策对各级医疗机构补偿的比例实际补偿到600元；第二段为个人自付600元；第三段为高额医疗费用补偿段，即在个人自付超过600元后，继续按政策补偿比例继续补偿，直至封顶1万元以上。嘉定区新农合不设起付线[2]。新农合的补偿范围与上海市城镇职工基本医疗保险制度一致，便于农民理解和接受，也便于新农合管理人员操作。但是，如果病人在治疗中使用了超出以上范围的项目、医疗材料和药品不给予任何补偿。嘉定区新农合制度的定点医疗机构是以新农合选择定点医疗机构与个人选择医院相结合。由于嘉定区城市化进程非常快，人居分离现象非常严重，如果严格设定病人在某个区域内一定要逐级转诊的话，给病人就医带来非常大的困难。为此，新农合制度设定参合人员在区县内，可以任意选择不同层次的公立医疗机构就医。如果病情加剧，病人可以自行选择区外上海市任何一家三级公立医院就医。如果病人选择区外二级及二级以下医院，或者市外任何医院不给予任何补偿。外出打工参合人员在年初办理参保时，与经办机构办理登记外出打工城市医院就医的手续，就医后准予报销。
2效果与分析
嘉定区新农合的“保两头、放中间”运行模式的成效早在2008年就达到了国家2011年新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70.00%左右的目标。2009年住院和门诊大病医疗费用政策补偿比例达到70.76%，实际补偿为58.00%，门诊医疗费用政策补偿达到63.40%，实际补偿为51.60%。2010年住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到了71.00%，实际补偿为55.80%，门诊补偿达到了63.89%，实际补偿为51.31%。2009年对一所区级综合医院参加上海市3种主要社会医疗保障制度的尿毒症病人进行了医疗费用补偿情况的调查，发现嘉定区新农合实际补偿比与上海市城镇职工基本医疗保险制度实际补偿比基本接近。但上海市小城镇职工医疗保险制度的实际补偿比与新农合实际补偿比相比，上海市小城镇职工医疗保险制度要差10%左右[3]。另外，2008、2009和2010年资料显示，在区民政局和区红十字会的共同救助下，参加新农合的低收入尿毒症病人（人均年收入低于5600元以下）中没有病人需要新农合给予医疗救助。可见该模式在保障病人的住院与门诊大病医疗费用上已发挥了积极作用，最大程度地缓解和初步解决了因病致贫问题。“保两头、放中间”运行模式对病人就医流向也起到了合理的调节作用。对2009和2010年门诊病人流向分析显示：2009年在社区卫生服务机构门诊就诊的病人比例达到了58.40%，区级医院为36.20%，市级医院为5.30%；2010年社区卫生服务机构为68.37%，区级医院达到了25.78%，市级医院为5.86%。2009年住院病人分流情况：社区卫生服务机构为8.20%，区级医院往为73.10%，市级医院为18.70%；2010年分别为7.30%、69.90%和22.80%。社区卫生服务机构住院病人减少的主要原因是上海市在社区卫生服务综合改革中提出将社区卫生服务中心的床位实行分类管理，一般床位转为护理和康复床位为主，这样导致了嘉定区原本可以在社区卫生服务中心住院治疗的病人大部分流入了区级医院接受住院治疗。
3讨论与建议
3.1保障目标明确，保障力度到位嘉定区新农合“保两头、放中间”的基本运行模式实践证明，一种社会基本医疗保险制度在任何时期，不管其筹集的基金总量有多少，保障的对象是谁，如果不突出其保障重点，什么都想保，其结果是不能很好地在第一保障层面上解决基本问题，往往需要通过二次补偿，或者通过其他社会医疗救助来缓解和解决因病致贫问题，这是制度不成熟和不完善表现，而且二次补偿增添了工作程序，增加了工作量，更给本来困难的病人带来了不少麻烦。另外，如果社会医疗保险保障的重点和目的不明了，解决不了老百姓最迫切最希望解决的问题，必然造成老百姓对制度的不满意，政府对制度的不满意。如果制度什么都想保，因此，造成资金不足，其结果是医疗保险拖欠和减少了原本应该支付给医院的资金，或者与医院平摊超支部分，更是给制度带来很大的社会负面影响。嘉定区新农合2010年筹集的人均资金在上海市9个区县新农合筹集的资金排名第7位，但是在全市各区县的新农合制度住院和门诊大病以及门诊政策补偿和实际补偿的水平和保障的力度方面领先，仅住院和门诊大病两项常规制度性补偿比就远高于上海市2010年门诊、住院和二次补助合计占总费用49.5%的水平[4]。嘉定区新农合住院、门诊大病和门诊医疗费用补偿结果充分证明“保两头、放中间”的运行模式保障目标明确，保障力度到位，具有可操作性、可行性。
3.2保障的重点突出，资金利用率高不论是什么类型的社会基本医疗保险制度，最根本和最关键的是如何将有限的基金发挥最大的社会效益和经济效益，提供最高的医疗保障水平，达到最广泛的社会接受程度。嘉定区新农合“保两头、放中间”的运行模式是最适宜的基本运行模式。它适合不同时期的社会经济发展水平，适合拥有不同数量基金的社会基本医疗保险，适合社会医疗保险管理不同层面的操作。目前，社会热议着各种社会基本医疗保险制度的支付方式，如实行资金总额预付、按病种付费或按人头支付等，这些只是支付方式的改革。但是，这些支付方式都必须建立在一个基本运行的模式上，没有这样一个基本运行模式为基础，各种支付方式就会发生保障目标不清，保障水平低下，再多的支付方式有何意义？“保两头、放中间”是比较适应各种支付方式的基本运行模式，它是社会基本医疗保险制度的基础，关键是它保障的重点突出，资金利用率高，解决参保人员最迫切最希望解决的问题，为政府分担社会责任。
3.3社会基本医疗保险制度要设计科学、统筹兼顾医疗保障制度在设计时须很好地考虑住院与门诊之间的保障水平、保障重点，以及它们之间的平衡衔接。门诊基本医疗费用保障段补偿比例要高于住院和门诊大病医疗费用；住院1.00~1600.00元以下补偿为50.00%，村卫生室、社区卫生服务中心和区县医院的门诊补偿为80.00%、70.00%和60.00%。这样可以鼓励病人充分利用基层三级医疗卫生机构的门诊服务，提高基层医疗卫生服务机构的基本卫生服务的利用率，也可以降低门诊服务转住院治疗的情况发生。另外，由于门诊基本医疗补偿比较高，它在社区防治慢性病方面更能发挥积极作用。2007年嘉定区对参加新农合的高血压病人在原来村卫生室医疗费用补偿80.00%的基础上，实行了6种基本药物免费服药的管理。这项高血压免费服药管理只是在原来医疗费用补偿的基础上每年只需增加21.20元，全年人均治疗费用仅需106.00元[5]，就非常好地解决了一直困扰高血压病人管理率和干预率低下的问题。2010年嘉定区参加新农合高血压病人的规范化管理率和服药依从率均达到了96.00%以上，治疗率和控制率分别达到98.23%和99.22%。远远高于全国平均水平[6]。
3.4社会基本医疗保险制度设计要有所为，有所不为所有的社会基本医疗保险制度在实际管理中，受到社会各种因素的影响，都会感到基金量不足。新农合在其他社会基本医疗保险制度中筹集的资金是最少的，这种情况更为突出。因此，在制定政策中首先必须贯彻落实中央文件政策精神，保障住院和门诊大病，在保障住院和门诊大病医疗费用后，剩余的基金宁可从保障村卫生室和乡镇卫生院的门诊服务起步，放弃县级及县以上的门诊医疗保障。对村卫生室和乡卫生院的门诊服务设计比较适宜的补偿比例，方便、快捷解决农民的基本门诊需求。20世纪90年代嘉定区合作医疗在保障住院后，门诊只保村卫生室，以后随着合作医疗资金的逐步增加，再向上延伸保障层级。其次，门诊补偿比例不能太小，特别是最基层的医疗机构补偿低，加上看病手续、补偿手续和交通等，其成本加起来比新农合补偿到的钱还要大，起不到任何保障作用，吸引不了病人，还不如到药店自己买药方便和便宜。第三，对保障范围以外的服务项目和药品和非定点医疗机构的服务一律不予报销。要确保新农合有限的资金集中用于保障范围内的服务，切实提高政策内的保障水平，实现新农合制度的主要功能。第四、在门诊补偿中间设计一个个人自付段，这要比设计一个起付线更科学。（1）由于自付医疗费用在后，一旦病人患病，不会拖，他们即刻就会去就医，及时得到医疗服务，有效地降低小病拖，酿成大病情况发生；（2）由于在自付段后不是封顶，而是还有一个高额医疗费用保障段，可以满足大多数人的门诊基本服务需求；（3）由于资金有限，自付段可以防止病人过度利用医疗服务用。另外，中间的一段医疗费用个人与医疗保险制度实行风险分担，有效地平衡了医疗保险资金；（4）参合人员由于考虑到有一个自负段，他不会轻易地将自己的资金额度给他人使用，造成其他人来享用新农合的资金。中间设计一个自负段有利于参保者参与社会基本医疗保险管理。
3.5社会基本医疗保险运行模式要便于管理操作“保两头、放中间”运行模式很好地解决了保什么和怎么保的问题。如果医疗保险一味要测算什么病可以保，什么病不可以保，没有一批高层管理和科研人员进行深入实际的调查和复杂的设计是很难做到。“保两头、放中间”运行模式不管你患什么病，都是以病人的医疗费用来定。新农合管理人员无需进行各种繁杂的疾病分类等基本医疗知识的培训，在为病人补偿费用时只需输入各种医疗费用数额，计算机通过已设定的电脑软件，就可以快捷地为参合人员进行结报。另外，对参合人员来讲也是非常公平和公正的，不论你患什么疾病，看病就可以得到合理的补偿。对疾病来讲不存在什么病可报，什么病不可报。对医疗保险来说没有什么病是属于保障范围，什么病不属于保障范围。更主要的是，简易的制度设计老百姓便于接受，管理人员便于操作，领导也容易理解。总之，一种社会基本医疗保险制度的设计光靠理想化的设想是不行的，它需要综合考虑社会各种因素，相关的条件，群众迫切需要解决的重点问题，更需要长期的科学研究和切合实际的管理实践。嘉定区新农合“保两头、放中间”的基本运行模式经过了十几年的磨练和完善，应该说是已初步形成了一种适宜于我国经济社会发展的社会基本医疗保障制度运行的基本模式，具有推广和参考意义。
关键词：农村医疗；改革制度；建议
农村医疗服务制度改革可以提高农村居民的身体健康，还关系到农村经济的发展，完善农村医疗卫生服务体系是我国医疗卫生工作的重要内容，目前，农村医疗设备比较落后、农村医疗资金不足、医疗工作人员技术水平较低、医药费用较高这使农村医疗服务制度改革面临困难，因此，要深化农村医疗服务制度的改革，完善农村医疗服务体系，全面提高农村医疗服务水平，促进农村医疗制度改革的发展，进而推进农村经济的发展。
一、我国农村医疗卫生服务体系的现状
农村医疗制度改革后，农村的医疗制度发生了变化，在乡镇医疗卫生院的指导下，开展农村医疗卫生服务工作，不断完善农村医疗卫生服务机制。目前农村医疗卫生服务体系主要是通过乡镇医疗卫生院提供服务技能引导农村医疗卫生服务工作，以农村医疗卫生室为基础的服务体系。制度改革为了使农村医疗卫生室制度更加健全可以更好的服务于农民。实现农民在村卫生室看小病或一般疾病，严重一点的疾病可以在当地乡镇卫生院就医的理念，大病去城市就诊。近年来，政府逐渐重视乡镇农村医疗卫生服务人员专业技能的培养，在不断壮大农村医疗卫生队伍。由于农村医疗卫生设施落后，医疗人员技术水平较低，政府不断加大医务人员的培养和数量，加强对农村医疗卫生人员的专业培训。
二、我国农村医疗制度改革存在的问题
（一）对医疗制度改革认识不深刻
农村医疗制度改革后，政府增加了很多惠民政策，加大医疗制度改革的宣传，但在宣传过程中仍存在一定问题，政府对农村医疗制度改革过分宣传其优势，但在实际的医疗中却很少涉及。由于政府对医疗改革的投入资金有限，农村的合作医疗保险报销及使用的药物都有一定的限制，只看到了医疗制度改革给农民带来的利益，忽略了医疗的适用范围，农村居民在看病时的医药费用报销较难，给农村居民带来经济压力，对政府的公信度降低[1]。
（二）农村卫生服务质量较低
就现阶段医疗状况来看，乡镇农村的医疗比较落后，大多数医疗人才都集中在城市医院，重点医学院培养的医疗人才基本都分配到当地城市医院，一般专科医学院的学生更多的分配到乡镇卫生院。农村卫生室的大部分医生的专业技能相对较低，不能满足农民的医疗保健需求。农村医疗卫生人员的医疗知识欠缺，医生的医疗经验较少，医疗技术水平相对较低，从而导致农村医疗卫生服务总体质量较低。
（三）农村卫生网络服务落后
乡镇农村的医疗卫生网络布局不合理，卫生机制也不健全，农村医疗资源配置不合理，医疗卫生的机构的设置，妇女老人和儿童的保健机构及计划生育机构使农村医疗资源比较分散，这严重影响医疗机制的规模和效率[2]。乡镇卫生院与城市医院产生竞争的发展趋势，农民大多向城市医院进行看病就医，乡镇农村医疗卫生院的专科业务较少，医疗设施不足或是落后，无法支持专科检查。
三、推动农村医疗制度改革的措施
（一）加大对医疗改革的认识，建设社会化农村卫生服务网站
要加强对农村医疗制度改革的认识，增大医疗制度改革的宣传力度，做到宣传的准确真实性，提高对医疗制度改革的实施。加强农村医疗制度改革是促进农村经济发展的重要因素，农村的医疗制度较落后，加强农村医疗服务网站的建立是非常重要的内容。农村医疗卫生服务网站是指政府、社会及个人在相应的范围举行的医疗卫生机构，形成社会化网络。卫生服务网站加强了政府对农村医疗制度的宏观调控，发挥了市场机制的作用，使农村医疗资源得到充分的利用。
（二）改革乡镇卫生院的管理机制
乡镇卫生院的管理工作是我国医疗管理机制中的重要单位，地方政府对农村乡镇卫生院的管理工作高度重视，首先建立卫生室、卫生院合作经营机制，当地政府引导村卫生室、乡镇卫生院建立合作经营的机制，对工作人员进行相关的指导训练，加强管理机制，提高专业水平。此外，对农村和乡镇卫生院的服务、农民身体疾病、就医及医药费等情况进行全面的了解和掌握，减少医疗制度改革试点的盲目性[3]。在实践中不断探索农村医疗卫生服务资源管理的有效措施，由于目前乡镇农村卫生院的医疗资金不足，政府和有关部门不断组织相关管理人员加强农村医疗制度改革的资金管理和会计制度的建设。部分农村医疗卫生室通过借款获取医疗经费，这也将作为医疗经费的主要来源之一，医疗卫生服务经费由财务部门审核后，将资金转入医疗机构的账户中。在农村医疗制度改革过程中，要转变医疗服务模式，坚持以群众健康为本的原则，拓展医疗服务内容，为农村居民提供较好的服务，取得农民的信任。
（三）加大对农村医疗资金的投入
农村医疗资金不足导致农村医疗条件较差，医疗设备比较落后。为了推动农村医疗制度改革，当地政府应该加大对农村医疗资金的投放。农村卫生室的医疗设备需要改进，医疗水平有待提高，乡镇卫生院要对农村卫生室的业务进行管理和医疗技术指导，村卫生室需要进行卫生服务和农民一般的疾病的治疗工作。地方政府要加大对各村卫生室进行专项资金补贴，对一些较大的转染病、特殊的人群包括妇女老人和儿童的健康管理、公共卫生服务、一些卫生事件处理等专项服务补贴[4]。政府要加快农村医疗卫生设施建设，提高医疗卫生室的条件，改善农村医疗设备，加大对农村医疗资金的投入。政府要积极带动社会群众参加到农村医疗建设中来，加大社会投资。另外，卫生室要引进专业的医疗人员，壮大医疗的队伍，医疗制度改革要求相关的医学院对农村卫生所培养专业人才，政府要加强医疗卫生技术人员的培训，不断提升他们的医疗知识和水平，对医疗人员的考核力度也不断加大，临床医疗人员要有相关的执照。同时，医疗改革制度还要加大医疗志愿者队伍，政府为农村医疗制度改革提供有力条件和支持，进而提高农村医疗水平。
（四）加强农村医疗卫生所的预算管理
首先医疗卫生室的财务管理人员要加强预算意识，严格预算的审批流程。村医疗卫生室的每个科室都要加强预算意识，预算的申报应有相关的管理人员进行审核，制定预算方案，再有财务人员进行预算编制，通过领导的审核确认发放预算[5]。医疗卫生室的财务人员要严格控制预算支出，加强预算管理工作，财务部门要建立完善的财务考核制度，将实际的预算支出与原来的预算数额进行比对，充分调动各科工作人员执行预算制度的主动性，重视农村医疗卫生室的财务预算管理。
四、结束语
目前，乡镇农村医疗制度改革保护了农民的健康，解决了农民看病困难的难题，制度的不断深入，农村医疗服务体系不断完善，农村医疗制度改革取得了较好的效果，使农村居民病有所医、老有所养，一定程度上推动了乡镇农村医疗服务的发展。
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1.西华师范大学政治学研究所；2.西华师范大学管理学院四川南充637009
摘要：新型农村合作医疗是我国社会主义保障体系中的重要环节，也是民生工作的重要内容。现阶段，我国的新型农村合作医疗制度已经基本确立，对于完善农村医疗服务，缓解农村居民的家庭负担有着重要的意义。然而，现阶段新农合制度由于实施条件的不完善而引发了许多问题，本文将主要针对新型农村合作医疗制度的困境进行思考，并探索解决其困境的对策。
关键词 ：新型农村合作医疗制度；农村；合作医疗
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是政府引导的一种对于农村医疗服务政策性制度，是缓解农民生活压力，改善农村医疗卫生服务，统筹城乡发展，维护社会公平与稳定的重要手段。在我国实施新型农村合作医疗以来，由于地区发展不平衡、社会发展不均衡等因素，使得新农合制度的缺陷也暴露出来。如何完善新农合制度，促进农村合作医疗的发展是当前需要解决的首要问题。
1 我国新型农村合作医疗发展情况概述
新型农村合作医疗制度的提出。新型农村合作医疗制度的实施是与我国的经济发展速度相适应的。在新型农村合作医疗实施以前，我国农村地区推行的是农村合作医疗，由于农村合作费用低廉，方便居民就医，在一定程度上改善了农村的医疗卫生条件。随着我国社会经济的发展，人们的物质生活环境发生了巨大的变化，同时，对医疗卫生的需求也在不断增多，农村合作医疗体制已不适应当时社会的发展。因此，2003 年，国务院出台了《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，促成了新型农村合作医疗体制在我国的推广，以减轻农村地区居民的经济负担，维护农村地区的安定和团结。所谓新型农村合作医疗体制，就是指“由政府主导并组织的，农村居民自愿参加的，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度”。由此可知，新型农村合作医疗制度是为解决由于农民大病问题而引发的经济负担，并为农民提供经济补助，以降低农民因病致贫的风险，保障农民的正常经济生活水平为目的而设立的。在市场环境下，推行新农合体制对于缓解社会矛盾，缩小城乡发展差距，维护社会稳定和团结有着重要的意义。
2 现阶段我国新型农村合作医疗制度发展存在的主要问题
2.1 人口流动导致新农合制度实施困难
在我国城镇化发展的过程中，人口流动成为社会发展中的一个普遍现象。大规模的人口流动主要体现在一个庞大群体的出现———城市农民工，他们及其亲属大多参加了城镇职工医疗保险或在原户籍地参加了新农合，由于城市报销标准和乡镇报销标准不一致，以及城市医院没有针对各地农村制定药目信息库，农民工在外工作时就无法到定点医院或药房就医或购药，而无法满足农民工的参合要求。随着我国城市化的不断发展，大批的农民工进入城市，农民工医疗问题必然会成为新农合制度管理的一项重要难题。
2.2 新农合基础设施服务无法满足农村医疗卫生发展的需要。
在新农合实施的过程中，由于各级政府资金短，对新农合的财政投入不足，造成农村公共服务基础设施建设无法满足农村医疗卫生发展的实际需求，相关的医疗设备和器械等一旦损坏，也没有精力和金钱进行维修，这严重影响了新农合工作的开展。此外，还有部分政府盲目投资，对城镇和农村的医疗资源配置不均衡，造成城市医疗资源浪费而农村医疗卫生基础薄弱、服务水平偏低等问题，也制约了新农合的发展。
2.3 新农合实施相关手续过于烦琐。由于新型农村合作医疗参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，且有相当一部分农民前往城市打工，当办理参合手续时，必须要具备身份证、户口簿以及参合的保险证等证件，此外，由于新农合相关机构工作效率极低，在办理参合手续和报销手续时耗时非常长，农民需要等相当长的时间才能领到医疗补助款，这在一定程度上影响了参合农民的积极性。
2.4 新农合相关监管机制不健全。在财政较为困难的基层政府，他们为了弥补政府办公经费的不足，往往会挪用合作医疗基金，使得合作医疗基金监管力度大打折扣。在实行合作医疗基金管办分离后，由于基金管理办法尚未形成统一的体系，以及贪污、挪用等情况的出现也使得新农合的作用大打折扣。
3 完善新型农村合作医疗制度的对策
3.1 完善流动人口参合机制。就现阶段而言，新农合制度管理首先应处理好流动人口参合的工作。首先，要灵活利用新型农村医疗合作制度，将新农合与城市医疗保障体系有效衔接，从而在本地区形成统一的社会基本医疗保险制度，加强对城市和农村的医疗卫生保障制度的统一管理，避免出现重复参合和重复报销的情况。其次，还应加强新农合制度管理的信息库，实现城镇居民的医疗信息共享，从而解决流动人口异地就医和报销等问题。
3.2 改善农村基础医疗设施。地方政府和各级卫生行政部门，必须贯彻执行以“农村卫生工作”的工作方针为重点，保障经费落实，增加农村卫生投入，动员各方面力量向农村倾斜，支援农村，添置和更新医疗设备，及时供给药品。同时，还应提供设备技术等方式，改进乡村医疗机构诊疗条件，使参加新农合医疗的农民不出村、乡就能获得对农村常见病、多发病的优质医疗服务，确保各项工作有效运行。
3.3 统一合作医疗补助形式。医疗卫生部门应完善新型农村合作医疗统一补偿标准，规范和创新新型农村合作医疗的模式，简化转诊手续，扩大补偿范围，将门诊大病纳入统筹基金补偿范围，消除县(区)之间新农合补偿差距，进一步方便农民群众看病就医，提高基金使用效率和参合农民受益水平。
3.4 强化合作医疗基金监督。各地方合作医疗管理部门应提高管理机构能力，健全基金监管体系，使基金管理规范化、流程化，实行并落实监督工作责任制，提高合医基金的监管力度，应该杜绝，同时强化健全内部和外部监管机制，基金监管不流于形式，而真正落到实处。
4 小结综上所述，新型农村医疗合作制度是实施农村居民生活保障的重要手段，在其实施过程中，依然存在一些管理和制度层面的问题，需要相关部门做好统一协调工作，加快新农合基础设施服务建设，简化相关手续，同时还应加强监管工作，积极完善新型农村合作医疗制度，推进我国医疗卫生事业的发展。
关键词:社会保障,新型农村合作医疗;合作医疗意愿
中图分类号:F840.684 文献标识码: A 文章编号:1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,合作医疗制度的有效实施最终还要落实到农民的参与意愿之中｡新型合作医疗的一个重要特征就是坚持农民的自愿原则｡目前在广大农村地区推广的由政府组织､引导､支持,农民自愿参加,个人､集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新农合制度即是构建农村社会保障体系的重要举措,它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高,而且也关系着整个社会的和谐发展｡党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一,提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务｡
2003年以来,中国政府在农村广泛试行了新型农村合作医疗制度,并取得了很大进展｡河北省的新农合建设从2003年8月开始试点工作,到2007年最终基本实现全覆盖,全省139个县(市､区)实施新型农村合作医疗,占全省县(市､区)总数的80.81%,共覆盖1 849个乡镇､47 608个行政村､农业人口5 194万人,参合农民达4 176万人,参合率80%｡全省参合农民共有1 346.18万人次得到合作医疗补偿,补偿总金额17.22亿元｡其中,住院补偿187.44万人次,补偿14.99亿元;门诊补偿1 131.09万人次,补偿1.81亿元;其他补偿27.65万人次,补偿0.42亿元｡次均住院费用比2006年下降13%｡次均住院补偿798.48元,住院补偿比占32%,比2006年上升2个百分点｡统筹基金使用率87%(《河北卫生信息》2008年第3期)｡广大农民通过参加新农合,农民就诊率和住院率明显提高,就医经济负担有所减轻,因病致贫､因病返贫现象有所缓解,农民的健康意识､互助共济意识､风险意识得到提高｡但同时,这项制度在实际运行过程中也存在一些问题｡认真分析这些问题产生的原因,找出解决办法,是进一步完善和推广新型农村合作医疗制度的迫切需要｡
参与意愿是农民个体对制度的主观信任度､信心度等各种心理信息的结构性组合,它是农民对新型农村合作医疗制度本身支持倾向的直接反映｡一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与,福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体――农民在自身视角下对该制度的再建构,以及与该制度的互动模式｡那么农民如何看待新型合作医疗?又是哪些因素影响了农民的看法?新制度怎样才能获得农民的理解与配合?本文基于河北省新农合制度建设现状的研究,对参合农民意愿进行分析,为进一步完善相关政策和制度设计提供依据｡
二､河北省新农合制度建设进程中的农民意愿分析
农民意愿是决定新型农村合作医疗制度成效的关键因素,这项制度实施过程中必须要考虑到农民的意愿｡首先,从根源上讲,农民是新农合制度的受益主体,在实施这项制度过程中首先要考虑到“农民满意不满意,农民答应不答应”,如果抛开农民的意愿而单行其事,这项改革必将成为无果之花｡其次,从实施过程看,农民也是新农合制度的参与主体,获得农民的支持是这项制度得以成功的关键因素｡最后从必要性角度看,通过农民意愿,可以反映制度上存在的一些问题,从而能在各项工作中能够“对症下药”以更好地完善这项制度｡
(一)新农合实际保障水平与农民期望存在差距
现今农村医疗保障所面临的突出问题在于:农民不是看不起门诊,而是看不起大病住不起院;农民最看重和最期望的,还是住院和患大病时能得到更多合理的补偿｡在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例､起付线与封顶线等几个方面来衡量｡从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表1所示)｡
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较高的起付线和较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障｡另外,即使能够报销一部分费用,报销手续的繁杂也使得农民对合作医疗信心不足｡很多农民抱怨参加合作医疗之初,交钱时大家都说得很好,但真正到报销补助时还要到处求人,往往最后所要报销的钱还不够支付车费等开支｡其效率的低下､效果的微弱,让农民很不满意｡
总之,目前新农合对农民医疗保障水平与农民的期望值有一段距离,新农合在缓解农民“因病致贫､因病返贫”的状况中所起的作用很小,需要不断改进制度逐步提高保障水平｡
(二)农民对医疗可得性的忧虑
理想的可得性是指医疗机构行为规范,价格合理｡就目前实际情况而言,医疗可得性与农民意愿差距甚远｡从药价方面看,医疗供给方诱导需求及药品价格虚高成为相当普遍和严重的问题｡尽管各级财政补助已逐步提高,合作医疗的保障水平也随着试点工作的展开而逐年有所提高,但仍远低于医疗费用的增长速度,造成农民得到的实惠少;可以说庞大的医疗费用直接导致了新型农村合作医疗的实际保障力度下降,农民基于存在的医疗经济负担风险的判断,认为现在医疗费用高了,合作医疗不管用,对合作医疗能否真正解决看病问题产生了怀疑｡
从医疗机构的行为是否规范方面看,在医疗行为中,由于医疗信息的不对称,患者往往被动地服从医生的建议,无法作出自己的选择｡村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任｡由于缺乏医疗知识,村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助｡他们担心参加了合作医疗,不该做的检查和化验会比以前做得更多｡“哪个住院的也会花些冤枉钱”,他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑｡得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的吸引力,认为合作医疗只是为政府或医院赚钱,而不是为老百姓办实事｡
(三)农民对现有医疗可及性的不满
良好的可及性则表示服务质量有保障以及可方便获取｡目前,医疗卫生设施已经在广大乡村普及,农民就近就医比较方便(如表2所示)｡但这并不意味农民对目前乡村医疗状况较为满意,农民实际上更看重的是乡村医疗的服务质量｡河北省了新农合定点医疗机构管理办法,规定县､乡､村三级卫生医疗网,首先将乡村医生实行一村一点,减少了村级竞争对手｡在县级规定只能是非营利医院为新农合定点医疗机构｡采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,由于缺少了竞争压力,服务质量也难以保障｡
目前乡村医疗人员素质不高,技术与设备落后,基层医疗环境也比较恶劣,多数生病的农民都不去乡镇卫生院｡作为一个理性的“经济人”,基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑,老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生､私人诊所和专科医院那里｡事实上,私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势,价格和村卫生室处于几乎同等的优势地位,服务质量上与“公立”的村卫生室､乡卫生院却没有本质上的差别｡在这种情况下,充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力,是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度地给农民提供方便与实惠的重要之举｡但事实上,私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的｡这种规定极大地限制了农民的择医空间,也抑制了农民部分医疗服务需求的满足,进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心｡
(四)农民对医疗基金管理风险的担忧
首先是对基金市场风险的担忧｡目前合作医疗的筹资水平､基金的使用范围和比例的确定､医疗费用减免的范围和标准等制度上的设计还需基于深入的调查研究和科学的推算｡许多地方在合作医疗基金的管理上随意性较大,筹资测算有欠科学,造成农民对合作医疗缺乏信心｡其次是农民对基金管理人员自身存在的道德风险的担忧｡由于在合作医疗基金的监管上,缺乏透明性和责任性,许多农民担心这些资金被挪用甚至贪污｡虽然县级政府加大了监督力度,成立了合作医疗监督委员会,并建立了审计监督､社会监督及群众监督等制度,但这些监督只属于事后的或外在的监督,缺乏直接的制约机制和有效的监督措施,合作医疗基金支出存在失控的潜在风险｡
(五)农民对新农合的发展远景缺乏信心
在调查中发现,一些村民对新农合之一新生制度抱着不是太乐观的态度,可以从三方面对此作出解释:(1)从历史经验上,中国历史上曾组织农民发展合作医疗,虽然取得过巨大成就,但这项制度最终趋于瓦解,部分农民基于前车之鉴,害怕这次又重蹈覆辙,因而持观望态度｡(2)从农民自身局限性上,由于存在认知水平､经济条件､收入水平､就医环境等诸多因素的局限,即使一部分农民已经加入了新农合,对这项制度仍缺乏基本了解｡(3)宣传工作不到位,不透明的宣传,无法弥补农民和政府之间政策信息不对称的问题｡在新型合作医疗制度的实施中,在大部分地方,实施方案通过政府权力层级体系,层层部署传达｡有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”｡但这些正规信息渠道功能的缺位,使道听途说､街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式,而这种民间传播方式,由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇,在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程｡(4)从这一制度组织者角度考虑,由于农民对政府信任度的缺失影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡在如何应对将来疾病风险问题上,村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往,认为“拿一点钱就能解决大问题,真是件大好事”｡但是由于长期以来干群关系不协调､政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在,农民对政府及其官员､以及政策有效执行的信任度明显降低,这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡
三､基于农民意愿基础上的制度改进
在新农合制度改进与创新的过程中更多地是要考虑农民意愿,必须在基于农民意愿背景下进行制度改进工作｡
(一)鼓励各地开展制度创新,增强制度弹性
新型农村合作医疗应是国家层面的一个制度平台,提供的是一个操作框架,对各地的具体实践带有方向性､指导性｡中国地区差距､差异大的国情,决定了不可能设计出一个统一的､能适合各地的具体运行模式｡作为开放式的制度平台,它鼓励也需要各地在这个平台上创造性地去实施,创建不同的具体运行制度｡河北省一些地区已经做了一些有益的尝试｡如河北省黄骅市针对当前群众参合“四怕”(即怕政策有变､怕报销繁琐､怕资金被挪用､怕报销不公平)心理,建“四制”(单病种限价制度,基金定期公示制度,技术人才定期交流制度,出院即报销制度),以解“四忧”;迁安市针对农民受益小的问题,调整新农合补偿方案,实行“一扩两降四提高”,即扩大慢性病补偿范围､降低县级及市级住院起付点､提高封顶线及乡级县级市级的补偿比例,给农民以更多的实惠｡
(二)调整补偿方案,提高保障水平
新型农村合作医疗制度补偿方案中,起付线和补偿比的设置直接影响农民受益面､受益水平,也直接关系到基金的安全｡所以,这两个指标的设定基本做到了科学而谨慎｡同时,补偿方案的设计,考虑到了以下两方面:正确引导农民的就医选择;方案设计要与服务能力状况相匹配｡因此,在确保基金安全运行的前提下,积极探索科学､合理､简便､易行的补偿报销管理模式和程序,切实解决“报销难”的问题,取信于民;同时,在确保“收支平衡,确保支付”的前提下,适时调整和优化补助方案,减少资金沉淀,尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病､慢性病､多发病的保障水平,切实减轻农民因疾病造成的经济负担,让农民真心感受到合作医疗的好处,扩大新型农村合作医疗制度的影响力｡
(三)加大资金投入力度,提高筹资水平
只有建立与社会经济发展水平相适应的新农合长效筹资增长机制,增大新农合基金总量,才能提高参合农民的受益率和补偿比｡现行筹资主要来源是政府资助､农民个人缴费,并且以政府资助为主｡根据《河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架(修订)》规定,参合农民个人缴费每人每年不低于20元(2008年仍暂执行不低于10元的缴费标准),中央财政补助每参合农民每年40元,省､市､县三级财政补助每参合农民每年合计40元,投入扩大1倍｡但这只是一参照方案,各地根据情况不同可以调整｡比如根据当地农民对新农合制度的认知度和经济状况,突破每人每年20元的筹资标准,实行参合农民可自愿选择按每人每年20元､30元､40元三个不同的标准缴费,对30元､40元标准筹资的参合农民,提高医药费用补偿比例｡
(四)控制医药费用不合理增长,减少农民看病成本
控制医药费不合理增长是降低和减少农民看病成本的的关键因素｡为此,各定点医院对参合农民就医用药严格按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行外,还可有以下几项可行性措施:(1)实行药品最高限价,让利患者｡(2)实行支付方式改革:单病种定额付费､人头付费｡(3)实行限额管理制,包括服务单元费用限额､单病种最高限额､费用总额控制､费用增长率限额､自负比例限额､补偿范围外费用限额等｡(4)实行首诊医生连带责任制｡(5)加强与定点医疗机构的沟通,促进机构的自我管理;加强人员培训,提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力｡(6)建立费用分析､评估制度,及时采取干预措施｡(7)组织技术专家进行医疗质量审查;加强审核､审批制度｡
(五)改善乡村基层医疗环境,提高业务水平
要加强农村卫生队伍建设､改善乡村基层医疗环境,提高乡村医疗的可得性与可及性｡(1)政府还应通过财政倾斜､人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷､及时的服务｡(2)主管机关在乡村定点医疗单位的评定上严格把关,最好每3年或5年评定一次,并对审查通过的定点医疗单位不定期检查,对检查不合格者,取消定点医疗单位的资格｡对于符合条件的私立诊所､药店也要一视同仁地对待,将其确定为新型合作医疗制度的定点机构,给农民更多的选择机会,更好地满足农民医疗需求｡(3)鼓励农村现有的在职卫生人员参加成人高等教育举办的医学类､相关医学类的药学类专业的学历教育,建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度｡(4)实行大医院与小医院结对帮扶,如帮助培训人员､捐赠药品和设备器械等,促进大中城市过剩的医疗卫生资源向农村流动,先进的技术和管理经验向农村推广｡
(六)降低资金风险,提高资金管理水平
(1)明确监管主体和监管对象,建立有效的地方监督链,发挥农民参与监管的作用｡(2)采用单病种付费､包销直通车和控制医疗机构收入总量增长幅度等措施,减少提供者针对政策采用“对策”的维度和空间,从机制上促使他们自觉的控制成本､约束自己的行为｡(3)在合作基金的使用上,引入保险基金运行机制,在深入调查和测算的基础上,科学设计基金的使用范围和补偿比例,提升合作基金的使用效率,扩大农民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反馈机制,促进制度优化与完善
民意信息反映新型农村合作医疗的宏观运行质量,及时掌握对新型农村合作医疗的态度,了解意愿和要求,奠定民意基础,推动可持续发展｡具体工作在以下几个方面展开:(1)向参保农民发放反馈表,寻找新型合作医疗运行中热点和兴奋点;(2)建立管委会和监督委员会例会制度,定期征求意见;(3)注重发挥农民代表作用,形成畅通的信息反馈渠道;(4)设立咨询监督电话;(5)定期通报合作医疗基金使用情况,作到公开透明｡
参考文献:
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(课题主持人:蔺丰奇; 课题组成员:杨欢､李丹､臧玉磊､刘爱军)
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
