时间：2022-05-13 11:45:03
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇农村合作医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
我国农村合作医疗制度虽然开始的时间早，但一直没有得到相关单位的重视，首先一般的农村合作医疗机构都是以乡为单位的；其次是村级医疗单位，这是根据不同地方的人口分布情况和经济发展水平来决定的，而国家所拨款项中用于农村合作医疗机构及制度建设的部分也不知去向，反复这样，现状迟迟得不改善，农民的生活水平和身体健康指数也长期得不到提高。
二、农村合作医疗现状分析
1.医疗物资的短缺
在农村，医疗物资的短缺问题是常年存在的，出现这样的问题有还能多方面的原因，从客观来讲，在我国经济发展较为落后的地方，对于医疗物资的远送不是和方便，由于交通的原因，很多地方的医疗物资的更换周期长达一年甚至更久，而主要还是主观原因，首先是政府部门对以来哦卫生事业的重视程度不够，才导致医疗物资在缺乏的情况下还得不到解决，其次是资金问题。一方面，农村看病本来医疗费用的大部分都是要报销的，因此，医院在医疗费用上不会有民营药店的收入；另一方面，国家所拨放的医疗帮扶款项不能够及时地到达农村医疗机构，这就导致了农村的医疗机构中资金不足。
2.农村的保险立法意识的缺失
我国的农村和城市出现严重的两极分化，不管是在经济上还是在教育、医疗卫生上，而农民的教育水平决定了他们在医疗卫生上对自己的权利的维护意识的强弱，很多农民都不知道怎样去维护自己的合法权利，而对于这样的基层的医疗机构，又是医疗事故多发点，没有专门的而法律法规来对这些医疗机构进行约束，是不利于新农村建设和合作医疗的开展的。
3.农村合作医疗资源原则
农村合作医疗的开展的目的是为了让人们在医疗卫生方面达到互相帮助的局面，而在现在的农村中，合作医疗的参与原则是采取自愿原则，合作医疗自改革开放以来就从国家政策变为了地放政策，这就意味着不同的地方可能制定出不同的合作医疗制度，但是不管制度制定得怎样，放任自流的自愿参保原则在很大程度上影响了合作医疗工作的开展。
三、新型医疗保险制度的设计和模式的选择
1.制度的设立具有强制性
不管是医疗制度还是经济制度以至于其它各方面的制度的这里，都有其强制性，强制性主要体现在制度的执行上。农村合作医疗制度的设立，其出发点是为了保证人们的身体健康，为了提高人们的生活水平，但由于我国农村的受教育水平普遍低下，在政府或者相关部门建议投保的时候他们往往首先考虑到的不是自己能得到什么，而是会失去什么。因此，不光是制度要轻质执行，相关工作人员还需要向他们普及参与医疗保险的知识，使他们明白其中的好处，以便农村医疗合作嫩巩固有序进行。
2.制度的制定要有针对性
投保人的范围要有针对性，在新型农村的建设下，要让人们能够充分享受国家政策带来的福利，对于农村人口的医疗投保问题，可以就年龄区分为三个等级：首先是未成年的小孩，这些人由其法定监护人决定是否参与医疗投保，对于他们来说，能够享受到医疗保险的时间还长，可以采取自愿原则；而中青年这一个阶段可以采取强制投保的措施，一方面是因为他们正值拥有充沛的劳动能力，能够在好的政策下为自己的老年打下基础；另一方面是中年投保在老年的时候正好能够享受到国家的福利政策；而作为老年人，也是必须参保的，但对于他们应该采取特殊化对待，因为医疗保险制度是一种相互帮助的政策。因此，作为老年人，他们只需要一个参保名额，而不需要参保金，而他们一旦到了退休年龄就能够享受到医疗保险服务，这些保险服务的来源正是来源于正在参与投保但是还未享受这些费用的中青年等人群。
3.制度的执行需要力度
在农村医疗保险上以往常出现的医疗费用的无故抬高需要得到制止，在制度的约束下还百姓一个正真的医疗费用的报销。要想医疗制度的执行能够有力度、有深度，还必须结合相关的法律法规来进行约束。
试点工作运行情况汇报
20*年1月*日,我县*届人大*二次会议通过了《关于建立新型农村合作医疗制度的决议》后，县委、县政府高度重视,先后召开了县长办公会议、县政府常务会议、县委常委会议，决定我县建立的新型农村合作医疗保险制度主要以农民自愿为原则，以家庭为单位，以农民缴费和政府、集体支持为筹资方式，以大病统筹，互助共济为保障形式，以提高集体抗风险能力为目的，以提高农民整体健康素质为目标，并由分管副县长牵头，县卫生局具体组织实施。先后组织有关部门到*等试点县学习经验，结合我县实际，制定实施方案，确定*两个乡镇开展新型农村合作医疗保险试点工作。在策划、筹备以及试行过程中，原创：得到了全社会的广泛关注和试点乡镇农民的普遍支持，进展顺利。这为我县全面推行新型农村合作医疗保险制度开了个好头，打下了良好基础，也积累了宝贵的经验。现将近一年来我县新型农保试点工作的运行情况汇报如下：
一、运行情况
从*年*月1日正式开展以来，由于领导重视，组织健全，措施有力，农村合作医疗保险试点工作运行良好，基本赢得
了农民的认可。同时也为增强农民集体抗风险能力，缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会安定稳定发挥了一定的作用。
1、承保情况。*镇、*乡两个试点乡镇共有农业人口*人，其中学生人数*8人，参加商业保险人数2*人。本年度两个乡镇应参保人数*人（包括五保、低保户6*人），实际参保人数*8人，参保率5*42%；全县共筹集农保基金580元，其中县财政拨付补贴资金30*元。（具体见表1）。
2、补偿情况。截止2年月2日，共2××人次获得保险补偿，给付补偿金额累计v.54元，平均补偿金额为每人次××14元，单次最高补偿金额为××元,最高赔付比例为××，平均赔付比例为v60%。在县内县级医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额v65%;在县外医院住院治疗的，赔付金额占总赔付金额27.57%；选择在基层卫生院住院治疗的，获保险补偿的仅有2例，赔付金额占总赔付金额0.××%。（具体赔付情况见表2、3、4、5、6）。
二、主要措施
1、充分做好前期准备工作。先后召开县长办公会、试点工作管委会成员会议及××等乡镇人大代表和群众代表座谈会，深入开展基线调查，在基线调查和反复论证的基础上，制定并通过了《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》,为开展试点工作打下了坚实的基础。同时，县政府常务会议决定依托中国人寿保险有限公司××支公司对试点乡镇开展业务理赔工作，实现对新型农村合作医疗保险的专业化管理和运作。
2、健全组织机构。一是成立由县长为主任、分管卫生的副县长为常务副主任、分管农村的副县长为副主任、有关部门负责人为成员的新型农村合作医疗保险试点工作管理委员会（简称“县医管会”），下设办公室（简称“县医管办”），具体负责日常事务。二是设立县新型农合作医疗保险试点管理中心（简称“县医管中心”），建立农保网络服务平台，实行电脑网络化管理。三是确定县医院、县中医院及三班、美湖卫生院为定点医疗机构，并设立“医保管理站”。四是两个试点乡镇分别成立了相应的领导机构和办事机构，认真落实各项工作。五是成立由县人大、政协、监察局及参保人员代表组成的县新型农村合作医疗保险试点工作监督委员会，进一步加强对机构、人员、基金管理和赔付运作的监督。
3、广泛宣传发动。一是通过召开干部动员大会、村民代表会议、座谈会，认真做好县、乡镇、村三级动员工作。对每一个参与农保活动的工作人员进行深入引导，明确政府责任，详细安排和部署运行办法，使试点工作一开始就高标准、高效率运行。二是印制“××县新型农村合作医疗保险（试点）”宣传单××000多份，分发到试点乡镇的每家每户。同时采取领导干部包村，村两委干部包组，小组长、党员包户，把农村医保的优惠政策、实施办法给群众讲明，让群众清楚。三是利用广播电视、《瓷都××》报、宣传车和标语等方式，加大宣传参加农村医保的好处，努力营造良好舆论氛围。此外将受惠农民的典型事例制作成专题片在有线电视台予以宣传，使农民群众从实际事例感受到农村合作医疗的优越性，进一步提高农民群众的自我保健意识和健康投资意识，引导广大农民自觉参加新型农村合作医疗保险。
4、抓好基金管理。本次合作医疗基金筹措主要是实行农民（居民）个人缴纳保险基金、集体扶持和政府资助相结合，五保户、低保户由县政府统一缴费参保。农保基金由乡镇政府负责收缴，在规定的收缴截止日前向县医管办上缴全部保险基金;县医管办在保险生效之日前一天，把全部基金一次性汇入县医管办在县会计核算中心设立的农村合作医疗保险基金专用帐户，实行专户储存、专款专用管理。资金按照以收定支、收支平衡的原则，实行公开、公平、公正地管理，试点乡镇、村每月对合作医疗保险基金的收支情况进行张榜公布，接受社会监督。
5、强化工作职能。加强对试点工作的跟踪、调研和总结，及时解决在实施过程中出现的新情况和新问题。坚持以人为本，及时核实并兑付医疗补偿费用，以优质服务取信于民。《管理办法》明确规定，赔付金额在1000元以下的赔案，实行现场理赔；赔付金额在××元以上的赔案，一般在七日内向参保人给付补偿金(据统计,全部案件中××按照要求及时结案。在未能及时给付的v件赔案中，有××是发生在××)。在定点医院里，把参加农村合作医疗保险的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度张贴上墙，让群众清楚明了。同时要求试点乡镇农保管理小组及时掌握本辖区参保人员住院情况并提供指导服务；各个定点医疗机构以住院病人健康和利益为重，实行重点服务、规范服务；医保协管员对住院病号实行跟踪服务，及时答复疑难、解决问题。
三、主要成效
1、提高了农民对疾病治疗资金的储备意识。新型农村合作医疗保险制度为农民储备疾病治疗资金提供了新的有利的载体，农村居民可以每年做好计划，预留新年度合作医疗个人缴费款。从而使参保农民治病、防病的行为更加科学、效果更加明显、意识更加增强。
2、建立了弱势群体参保费用代缴制度。试点乡镇的农村“五保户”和最低生活保障对象，参加新型农村合作医疗保险的个人缴费由县财政代为缴纳，使农村居民弱势群体享受到与其他农村居民同等的医疗保障待遇，解决了弱势群体因贫困参保难的问题。
3、增强了农民抵御重大疾病风险的能力。在××9人获得保险补偿中，获得500元以上医疗补助的农民有129人，其中有××人达到10v0元以上，新型农村合作医疗制度已充分展示出大病统筹、互助共济的作用。
4、简化了办事程序。和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度更强调“简单”、“方便”。在《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中，明确了参保人申请医疗费用补偿所需的简要证明和材料，同时规定了赔付金额和时限。县医管中心还经常深入参保农民家中，把医保补偿金直接送到农民手中。
5、融洽了干群关系。过去一些因病返贫、因病致贫的农民因生活困难，而找政府寻求帮助。政府由于自身财力有限，往往是只能救济一时，不能长期解决。通过开展新型农村合作医疗保险，从根本上缓解了农民就医用药的问题，提高了农民健康水平，融洽了干群关系，又改善了政府形象。
四、存在主要问题
1、政策宣传有待进一步深入。在新型农村合作医疗保险启动初始，由于时间紧，工作量大，宣传工作还不够深入，还有部分农民对新型农村合作医疗保险认识不足，存有疑虑。
2、试点乡镇参保率总体不高。由于各试点村经济发展不平衡，影响了试点工作的全面铺开。基础较好的村参保率可达到100％，较差的村仅为××％。××两个试点乡镇的参保率分别为××%，有将近一半的农民还没参保。
3、基层卫生院服务功能较低。由于我县大部分乡镇卫生院服务设施简陋，基础条件较差，技术水平有限，尽管这些医疗机构医疗服务收费较低，但农保补偿的优费标准和县级医院差距不大,加上农村居民大量流入城关，群众选择在乡镇卫生院看病的愿望不高。从补偿情况来看，在乡镇卫生院诊治的只有××人次。
4、县外医疗费用控制难度大。尽管《××县新型农村合作医疗保险试点工作管理办法》中明确规定了“县外诊治的费用，原创：按县内标准的××补偿”。但是从目前的补偿情况看，县外赔付案件件数及赔付金额所占比例均偏高,尤其省级医院治疗的案例平均赔付金额将近是县级医院的××倍。因此，制定更为合理的医疗费用补偿机制有待今后进一步解决。
五、下阶段工作打算
1、继续强化宣传教育工作。进一步深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗保险存在的疑虑，通过身边事例等方式广泛宣传新型农村合作医疗的益处，使广大农民真正树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，并适时扩大试点乡镇范围。
【关键词】新型农村合作医疗保险 制度 绩效
新型农村合作医疗制度（New Rural Cooperative Medical System，NRCMS，简称“新农合”）是我国改革开放以来农村医疗卫生体系的一项重大变革，其目的是为广大农村居民提供基本医疗保障，重点解决农民因病致贫、返贫的问题。本文旨在对我国新农合制度实施绩效做一个阶段性评论，为进一步研究提供一个分析框架。
我国新农合制度的运行现状
2003年，国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，指出在全国范围内进行新农合试点。自新农合启动以来，我国政府多次提高补助标准，试点之初各级政府补助20元，2008年、2010年、2011年将补贴幅度分别提高到每人每年80元、120元和200元。2012年起，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年240元，政府补贴占筹资总额比例高达80%。目前，全国参加新农合人数已达到8.32亿人，参合率超过97%。
现阶段，我国新农合采用的补偿模式主要有三种：住院统筹加门诊统筹、大病统筹、大病统筹加门诊家庭账户。从总体实施情况来看，新型农村合作医疗在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫、返贫方面发挥了重要作用。然而，在经济发展程度不同地区，该制度的实施状况存在一定差距。具体而言，与经济欠发达地区相比，无论从保障对象范围、筹资水平、报销周期，还是从当地的医疗卫生服务体系上看，经济较发达地区在新农合制度实施过程中显现出明显优势。
新农合制度实施绩效评议
新农合对医疗供求者行为的影响。在新农合实施过程中，作为该项制度的参与主体和直接受益者，农户应作为新农合制度的一系列政策和目标的最终落脚点。如何将这些政策和措施落实到位，让农民更多受益，既取决于政府和社会的利益引导，更依赖于农户自身的价值取向及行为特征。新农合对于参合农户行为的影响表现在：一是改善了参合者“有病不医”的状况。程令国①等指出参加新农合显著提高了参合者生病时能得到医院救治的可能性，获得救治的概率提高了6%～8%，且非常显著。二是加入新农合使得就医者倾向于选择更多的检查和治疗，即消费更多的医疗服务，而其中许多从医疗角度来看是没有必要的②。三是新农合实施增强了农民的保险意识，促进了农户对于健康保险产品的购买需求。一方面，新农合实施的目的在于为农村居民提供基本的医疗保障，该制度具有保障水平较低、保障范围较窄、共付比例高的特征。另一方面，新农合的高补贴机制使得参合者实际的保费支出成本较低，许多农户仍有能力购买商业健康保险。
然而，也有学者指出新农合的主要受益者是医疗机构而非农民。封进等③发现新农合对村诊所的价格没有明显影响，但会导致县医院价格上涨20～40%，且报销比率越高，价格上涨幅度越高，价格上涨幅度和报销比率基本相同。文章认为当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格上涨，从而冲销医疗保险的效果，因此，加强医疗供给方的竞争性是有效发挥新农合制度作用的必要条件。
新农合制度的经济绩效。从现有研究来看，新农合的经济绩效似乎并不理想。一方面，学者们认为新农合降低了参合者的大病支出保障，减轻了因病致贫，但效果微弱。Sun et al④利用山东临沂的农户调查数据，发现医疗费用支出依旧是农村居民的一大负担，加入新农合使得大病支出的发生率从之前的8.98%仅下降到8.25%左右，作用有限。另一方面，程令国、张晔⑤利用中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）数据考察新农合的绩效，发现新农合降低了参合者的自付比例约5%，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。因此，新农合也没有显著减轻参合者的医疗负担⑥。
学者们认为，新农合并未显著降低医疗支出，原因之一是参合者享受了更多的医疗服务。Lei & Lin⑦发现新农合降低了对于传统赤脚医生的需求，增加了参合者对预防性医疗服务尤其是日常体检的使用，但对于正规医疗服务的利用率并未增加。
可见，参合农户倾向于接受更昂贵的健康护理服务，导致农户实际的医疗费用并未降低。同时，新农合制度本身设计中存在的某些不足也是其经济绩效不明显的原因之一。在一些地方的实施方案中，起付额高，封顶线低，报销比例较小，且保障范围受到诸多限制。一些地方只保障住院医疗支出，而对非住院医疗支出补偿很少，导致新农合在降低实际医疗支出方面作用有限。因此，扩大新农合制度的保障范围，提高补偿比例可以更好地减轻参合者的经济负担。
新农合制度的健康绩效。近年来，新农合对于参合者健康水平的影响也受到了一些学者们的关注。孟德锋等⑧利用2000年和2006年中国家庭营养与健康调查（CHNS）江苏农民调查数据，研究了农村新型合作医疗对农民健康状况的影响，结果显示，新型合作医疗没有改变农民的健康状况，但存在道德风险的倾向。Lei & Lin⑨使用“自评健康”和“过去四周内生病或受伤次数”考察了新农合的健康绩效，发现新农合并未能显著改善参合者的健康状况。其他学者则提出新农合的健康绩效值得肯定。马双、张⑩发现在控制家庭收入等特征变量后，新农合能够显著改善家庭营养结构，使家庭人均每日蛋白质、脂肪摄入量分别显著增加2.55克和11.65克，使碳水化合物摄入量减少0.3克，且人均收入越低的家庭，新农合对其的影响越强。程令国，张晔发现在中国农村老年人这个群体中，参合者的健康水平大概提升了3%～5%。
新农合有助于提高参合者的健康水平，其原因主要有两个方面：一是新型农村合作医疗保险作为农村居民应对大额医疗花费的保障制度可以在一定程度上减少农民面对未来的不确定性，进而增加当期各营养物质摄入量；二是由于参合者的医疗服务需求价格弹性较大，使得参合者提高了寻求医院治疗的可能性或消费更好更多的医疗服务，从而改善了参合者的健康水平。
总结
综上所述，我国新农合制度实施近十年来提高了农村居民对于医疗服务的利用率，改善了参合者有病不医的状况，人们的总体健康水平也有所提高。然而，新农合制度本身在设计中存在一些不足，如补偿额度低、保障范围窄等因素导致新农合的经济绩效并不显著，加上部分医疗服务供给者行为的扭曲部分抵消了经济补助效果。此外，制度是影响我国农业经济增长的重要投入变量。在我国新农合制度推行过程中，参合农民在就医观念及其效果等方面都得到了一定的改观，一定程度上缓解了参合医疗费用压力，抵御了健康风险，该项改善民生的制度反过来可以扩大农户的消费需求、减少谨慎性存款，从而拉动经济发展。因此，新农合运行对于农业经济发展的影响有待我们进一步探讨。
总之，新型农村合作医疗制度的设计和完善是一项渐进、复杂的社会系统工程。要实现新农合制度的可持续、稳定的发展，不仅要解决好新型农村合作医疗制度本身的合理设计问题，而且必须充分发挥各主体的职责作用并不断规范各主体行为，同时还须为我国新农合制度的健康持续发展创造良好的外部环境。
（作者分别为四川农业大学经济管理学院讲师， 四川农业大学经济管理学院副院长、教授、博导；本文系国家社科基金西部项目“‘新医改’背景下新型农村合作医疗制度研究”成果，项目编号：10XGL014）
注释
①⑤程令国，张晔：“‘新农合’：经济绩效还是健康绩效？”，《经济研究》，2012年第1期，第120～133页。
②Brown，P.H.and C.Theoharides，2009， Health-Seeking Behavior and Hospital Choice in China's New Cooperative Medical System， Health Economics， 2009（18）： S47～S64.
③封进，刘芳，陈沁：“新型农村合作医疗对县村两级价格的影响”，《经济研究》，2010年第11期，第127～139页。
④Sun， X.，S. Jackson， G. A. Carmichael， et al.， 2008a， Catastrophic Medical Payment and Financial Protection in Rural China： Evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong Province， Health Economics，2008（18）： 103～119.
⑥Winnie Yip， William C. Hsiao. Non-evidence-based policy： How effectiveis China's new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment？. Social Science & Medicine. 2009 （68）：201～209.
⑦⑨Xiaoyan Lei， Wanchuan Lin. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China：Does More Coverage Mean More Service and Better Health？. Health Economics， 2009 （18）：25～46.
⑧孟德锋，张兵，王翌秋：“新型农村合作医疗保险对农民健康状况影响分析”，《上海金融》，2011年第4期，第110～114页。
做好新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并工作，是实现城乡居民人人享有均等医保待遇的必然要求，是建立城乡一体化医疗保障体制的需要。近年来，全县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险工作取得了较好成效，对解决群众“看病难、看病贵”，起到了积极的推进作用，并有效缓解了“因病致贫、因病返贫”现象。但由于两种保险制度分在两个部门实施，在参保时间、筹资标准、医保待遇、定点医院范围、结报程序等制度设计方面存在差异，不同程度存在城乡居民交叉和重复参保、各级财政重复资金配套、医保部门重复报销现象，引起了社会广泛关注和一些参保群众不满。将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度并轨，统一归属卫生部门管理，有利于从根本上消除制度设计差异，避免群众重复缴费、财政重复配套、医保部门重复报销现象，从而提高群众对城乡医保工作的满意度。因此全县上下要进一步统一思想认识，积极作为，确保“两险合并”工作顺利推进，加快我县医疗保险城乡一体化进程。
二、新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的主要工作内容
围绕新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险有机整合，要实现“六个统一”
（一）统一机构名称。将城镇居民医疗保险工作划归县新型农村合作医疗管理中心，原“新型农村合作医疗管理中心”更名为“县城乡居民合作医疗管理中心”。
（二）统一组织实施。合并后的合作医疗，由县城乡居民合作医疗管理中心组织实施；各镇的合作医疗工作由镇合作医疗管理委员会办公室（原合管站）负责组织实施。
（三）统一缴费标准。城镇一般居民和农民、中小学生及18周岁以下非从业居民参合个人缴费标准统一，即2012年为每人每年50元，并随着国家政策调整而调整。
（四）统一缴费时间。我县城乡居民合作医疗2012年缴费时间定于年11月1日至12月10日，享受待遇为次年全年。由于本年度城镇居民医疗保险待遇截止日期为今年9月底，其断档的10-12月份，由县人社部门按照原城镇居民医疗保险政策继续为原参保人员办理报销手续，所需资金从社保结余资金中解决，结余不足部分由县财政足额补助。
（五）统一补偿待遇。制定出台《县城乡居民合作医疗实施方案》，执行统一的补偿种类、补偿标准，包括门诊统筹补偿、住院分娩定额补偿、特殊慢性病门诊补偿和住院补偿等，同时，随着筹资标准的提高而调整。
（六）统一办理合作医疗证。县城乡居民合作医疗证统一采用IC卡，进行身份识别以及使用管理。
三、强化新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并工作各项保障
（一）加强组织领导。县政府成立新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并工作领导小组，县政府常务副县长任组长，分管副县长任副组长，县政府办、卫生局、人社局、财政局、编办、审计局、监察局等有关部门负责人为成员，负责合并工作的组织领导。领导小组办公室设在县卫生局，承担具体的合并协调和组织实施工作。各镇、开发区管委会要确定专人具体负责两项医疗保险的合并工作。县直有关部门、各镇要大力宣传两种医疗保险合并的重大意义及相关要求，做到人人皆知、家喻户晓。
农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市选择县（市）进行试点，截止2004年4月，在全国304个试点县已有6444个乡实施了新型农村合作医疗制度。实际参加合作医疗的人数达到1.0397亿，人口的参合率（参加合作医疗的人口比例）为54.70%。各地开展新型农村合作医疗试点的基本做法是自愿参加合作医疗的农民按每人每年10元（部分东、中西地区高）缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县（市）国有商业银行或信用合作社的财政基金专户内；参保农民到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县（市）或乡（镇）合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。
实践证明，新型农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻，参保农村就诊率和住院率明显提高。
虽然合作医疗的试点工作取得了很大的成绩。但是，从全国农村情况看，由于受到种种原因的制约，我国农村医疗保险运行中存在着众多的问题，医疗保险并没有充分发挥其作用。
（一）农村医疗保险覆盖率不高
截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。2006年全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次,补偿资金支出合计为155.81亿元。但是我国的农村人口超过8亿，仍然有大部分农民没有参加到合作医疗体系中。
（二）农村医疗保险保障水平低
从新型农村合作医疗实际运行情况看，大多数试点的起付线、封顶线以及报销比例不合理，农民的收益面偏小，难以有效防止因病致贫、返贫。根据2003年新型农村合作医疗试点筹资和运行状况统计：截止到2003年底，实际参加合作医疗的1.0397亿农民的平均受益面（门诊服务和住院服务的平均补偿率）只有30.00%左右，农民自费负担70.00%左右，这说明新型合作医疗的保障水平还很低。
（三）乡镇卫生院的资源利用率低
乡镇卫生院处于村级诊所和县医院之间，在技术上不如县医院，而在服务的灵活度以及成本方面又比不上村诊所，因此，乡镇卫生院的资源利用率严重不足，业务量减少，自身生存困难，乡镇卫生院的病床使用率、出院者的平均住院天数均低于全国平均水平。
相对与全国的情况，我乡的情况还是相当不错的。我乡2003年有7369人参加了合作医疗，占总人数的78.39%，到了2006年底有10043人参加了合作医疗，占总人数的93.6%，上升了15.2%。财政共为合作医疗补贴资金200860元人民币。农民的门诊服务和住院服务的平均补偿率达到了50%，乡镇卫生院的病床使用率达到40%，一般的病都不用去区里的大医院。
二、农村合作医疗保险存在问题的原因分析
（一）政府的投资额少，地方补贴不足
恢复和重建农村合作医疗保险制度，最重要的就是解决资金来源问题。目前的农村合作医疗在制度自身设计上存在技术缺陷，国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗没有明确的支出渠道。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多乡村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源明显不足。
（二）基金统筹层次低
目前我国农村合作医疗制度多在村一级实行，以村为单位，抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低，不可能形成具有经济规模的投保人群。根据保险的基本原理，农村医疗保障参加的人数越多，人群覆盖面越大，分散风险能力则越强，测算出来的医疗资金出现过多节余或超支的可能性就越小。
（三）农民参加医疗保险的积极性不高
农民由于经济上的原因和对农村医疗保险的认识和信任不足，参加医疗保险的积极性不高。
首先，是农民收入水平不高。进入20世纪90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，农民收入有所增加，但是增幅有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。从1994年至1999年，农村人均收入增长12.6%(，低于负担的增长（超过23%)。虽然农村税费进行了改革，但农民的医疗费用不断增加，医疗的攀升超过了农民的实际收入水平的增长幅度。农村医疗费在农民的家庭年收入中所占的比例使大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起。
其次，是农民对合作医疗的满意程度比较低。从全国合作医疗保险的现状看，大多数地区脆弱的信任机制使农民对这一利国利民的好事认可差，参保意愿不强。信任机制的缺失表现在，一是宣传教育不够，不少地方乡、村干部工作方法比较简单，只向农户收钱，不向农户做宣传教育工作，致使近80%的农民对医疗保障制度不了解，对其作用、权利、义务、运行程等更是缺乏认识，直接影响农民参保的积极性。二是对干部不信任。因为不少地方存在“干部病了吃好药，群众病了熬草药”现象，大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去，会部挥霍掉。同时，对乡镇卫生院和医生的医疗水平及个人品质也不满意。
（四）管理水平低
首先，现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足，甚至可有可无。
其次，卫生技术人员缺乏、水平低、服务差。卫生技术专业人员少，技术水平低，文化程度不高。据有关调查统计，乡（镇）卫生院医生中拥有中级及中级以上职称人数仅占总从业人员的20%左右；村医生中有专业技术职称的不到一半。这离小病不出村、大病不出乡（镇）的标准还有一定的距离。而且没有对医德、医风进行有效监控。
再次，县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外还设有计划生育指导站。这些机构大多自称体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量非专业人员，提高了机构运行成本。
三、建立农村合作医疗保险的建议
（一）发挥财政资金和财政政策的支持和引导作用
农村医疗保障是典型的“社会公共产品”，财政在“公共产品”的提供方面负有义不容辞的义务和责任。根据政府当前的财政能力和各地经济发展水平，应加大对农村医疗经费拨付的比例，明确资金分担比例，对贫困地区的分担份额高于发达地区，对低收入或无收入者，应制定一些减免办法。加强对农村医疗保险的扶持力度，把政府作为医疗保险体系的一方，充分发挥政府的立法、监督和管理的职能，尽快建立相对独立的农村医疗专项预算基金。在解决农村医疗保险问题上，政府不仅应加大财政资金向农村倾斜力度，更重要的是引导全社会和农民对农村医疗保险的高度重视，让全社会充分认识到，农村医疗保险问题得不到充分解决，农民就不能从根本上摆脱贫困。我们九峰乡目前的情况是农民已经意识到合作医疗的好处和必要性，但是我乡的经济相对于发达地区还比较落后，没有十分有效的办法帮助农民解决实际困难。我们现在主要是在增加农民的收入方面下功夫，在财政的资金和政策上帮助农民尽快的致富，从而达到解决农民医疗问题的目的。
（二）加大财政预算，提供廉价优质的医疗服务
向广大农民提供廉价优质的医疗服务，是当今农村医疗保险的关键。医疗保险事业的社会公益性要求能够保障医疗服务质量，抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使医院在医疗质量、医药价格、服务态度等方面展开竞争，建立优胜劣汰的机制，提高医院的整体素质。而这一切都需要强大的资金作为后盾，为此应加快医疗、医药体制改革，给农村医疗保险创造良好的环境和条件，加大力度整顿农村医疗市场，取缔非法行医，打击伪劣药品。实行医药公开，规范统一药品购销和规范用药，同时加大财政资金的支持。就我乡来说财政每年拨出2万元农村医疗合作专款用于宣传和乡镇医师的培训。同时积极的筹集和储备资金用于乡医疗站的设备更新。
（三）创新农村医疗保险模式
关键词商业保险合作医疗社会主义新农村
十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。
1商业保险参与新型农村合作医疗的背景
2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。
1.1新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。
另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
1.2新型农村合作医疗的经办方式
在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。
1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因
为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。
而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。
2商业保险参与新型农村合作医疗的方式
目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。
两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。
在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析
3.1优势
3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。
3.1.2有利于节约政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
3.2应注意的问题
3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向
商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。
因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。
3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
参考文献
1李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005
一、资金筹措及管理
居民医疗救助基金的筹措主要通过上级拨付的专项资金和市财政预算安排。市财政部门要根据有关政策的规定足额安排医疗救助资金，并设立医疗救助资金财政专户，根据民政部门提供的救助金额及时将款项拨付至各医疗救助机构。
救助资金当年结余部分全额结转到下一年度继续使用。资金实行封闭运行、专款专用，不得挪作它用。
二、医疗救助定点医疗机构的确定
为方便救助对象就医，确定我市21家医院为我市居民医疗救助对象就医定点服务单位（见附件）。市民政局要与定点医院签订服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，建立医疗救助定点机构垫付救助对象住院医疗救助资金、定期与市民政局结算的医疗救助机制，实现居民医疗救助与新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险同步结算，从根本上减轻城乡困难群众就医压力。
三、救助范围、标准及结算程序
（一）救助范围
1．持有效的《济源市居民最低生活保障金领取证》及《济源市居民医疗救助证》的低保对象；
2．持有效的《**省农村五保供养证》及《济源市居民医疗救助证》的五保供养对象；
3．享受国家定期抚恤补助的退役残疾军人（含伤残民兵民工）、在乡老复员军人（指1954年10月31日开始试行义务兵役制以前参军，持有复员、退伍军人证件的人员）、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、带病回乡退伍军人、参战退役人员（以下简称优抚对象）；
4．因患重大疾病导致家庭经济出现严重困难的人员。
对于因打架斗殴、吸食、酗酒、赌博、自残等引发伤害和由第三方承担赔偿责任的治疗费用不予医疗救助。
（二）救助标准
1．资助参合：按照本年度参合标准，资助二类低保、五保对象、优抚对象缴纳新型农村合作医疗个人应负担的资金。
2．普通疾病救助：
（1）居民低保对象、优抚对象患普通疾病住院医疗救助报销标准：被救助对象在新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险核定的报销范围内报销后，剩余部分10000元以下按照50%的比例予以救助，10000元以上按照70%的比例予以救助，每人每年累计享受医疗救助金额原则上不超过10000元。
（2）农村五保对象住院医疗救助报销标准：农村五保对象因病住院，新型农村合作医疗报销后，属于报销范围内剩余部分全额救助，未列入新型农村合作医疗报销范围的费用由五保对象户籍所在地的镇级财政负担。
3．重大疾病救助：
（1）医疗救助对象患大病住院，新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险核定报销范围内剩余部分，按照80%的比例予以救助，但每人每年累计享受医疗救助金额原则上不超过20000元。
（2）本方案所称重大疾病主要指以下9种疾病：
恶性肿瘤；
白血病；
血友病；
慢性肾功能不全（失代偿期以上）需定期血透、腹透的；
异体器官移植；
心脏病（手术治疗）；
重症肌无力；
再生障碍性贫血；
系统性红斑狼疮。
4．门诊救助：
（1）五保对象和重症慢性病享受门诊救助。本意见所称重症慢性病指以下6种疾病：
尿毒症；
白血病；
异体器官移植术后抗排异和并发症；
血友病；
重型再生障碍性贫血；
恶性肿瘤放化疗。
（2）五保对象到定点医院进行门诊治疗，凭《济源市五保供养证》享受医疗救助，每人每月救助费用标准不超过100元；低保对象、优抚对象中的重症慢性病患者持新农合或医保颁发的重症慢性病卡及《济源市居民医疗救助证》到定点医院进行门诊治疗，在新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险核定的报销范围内报销后，剩余部分按照50%的比例予以救助。救助对象门诊救助费用和住院救助费用累计一年不超过20000元。
（三）结算程序
1．居民医疗救助对象经定点医院治疗出院时，须持民政局《济源市居民医疗救助证》和本人户籍所在地的村（居）委会出具的住院证明，定点医院结算中心按本意见规定直接救助。
2．定点医院在每月的25日结算救助费用，并上报市民政局，市民政局审核无误后，报市财政局，将定点医院垫付的救助资金直接划拨到定点医院帐户。
3．对于医疗救助对象需转院治疗的，按新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的有关规定办理。非定点医院发生的医疗费用由个人全额垫付，患者出院后持结算单、转院证明、住院疾病诊断书，到市民政局进行申请救助。未经定点医院办理转院手续的，在非定点医院治疗的不予救助。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。建立居民医疗救助与新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗保险同步结算机制，是切实保障困难群众基本医疗，健全和完善社会救助体系的一项重要举措。各镇（街道）及各有关部门要站在构建和谐社会的高度，充分认识做好居民医疗救助与新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗保险同步结算的重要性和紧迫性，加强领导，周密安排，切实将医疗救助政策落到实处，维护城乡困难群众的基本医疗权益。
（二）明确职责，密切配合。各有关部门要建立工作协调机制，各司其职，密切协作，形成平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的运行机制，共同做好居民医疗救助与新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗保险同步结算工作。民政部门负责居民医疗救助与新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗保险同步结算的组织和实施工作、资金的审核和监管；财政部门要负责救助资金的筹集与核拨，并安排一定工作经费；劳动和社会保障部门要做好一类低保家庭人员参加城镇居民医疗保险工作，认真落实有关待遇；卫生部门要加强对定点医院的监督管理，规范医疗服务行为；定点医院要配合民政部门安装好医疗救助同步结算软件，并指派专人负责数据的输入、维护及报表管理，做好救助资金的垫付和核销工作；各镇（街道）要做好居民医疗救助与新型农村合作医疗及城乡居民基本医疗保险同步结算机制的宣传工作。
（三）严格程序，严明纪律。民政部门要加强监督、严格审核，建立健全救助资金审定报销的各项规章制度，切实杜绝违规操作；从事医疗救助的工作人员要严格办事程序，严明工作纪律，一经发现营私舞弊，取消定点医院资格。对外借《济源市居民医疗救助证》造成经济损失的，追回已冒领的医疗救助金并取消其低保资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、其他
1以户参保与一人多保的关系
新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。
实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额，有人笑话：“生病反而可以致富”。
再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人，患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用，再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。
新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时，城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套取和骗取补偿金。
另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千万不能伤民心、损民利。
2门诊医药费与住院医药费补偿的关系
新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10～25，而住院补偿比例一般在25～50）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500
～1500元，而住院补偿最高封顶可达15000～30000元）；四是门诊只补偿药费，而不补偿检查费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿。
上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。
如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适 当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。
如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。
正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县20__年度门诊住院补偿总人次为29031人，其中门诊补偿15300人次，占补偿总人数的53，住院补偿13731人次，占补偿总人次的47，门诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。
3“帮富”与“帮穷”的关系
新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好的农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷”。
上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。
政府举办新型农村合作医疗的目的，正是为了解决这种贫富差异，防止农民因病致贫、因病返贫；解决贫困农民有病无钱看、有病看不起、小病拖、大病挨的现象。因此，我们在制定合作医疗相关章程的时候，要从多角度多层面考虑问题，要根据资金筹集情况和当地医疗消费水平，向经济条件差的农民倾斜，向医疗消费支出水平相对集中的人群倾斜，这样来保护参保农民中绝大多数人的利益。既考虑到经济条件富裕的农民医疗需求，也要遏制和防止同病异治而发生的医疗高消费。在制定补偿标准时，根据不同疾病谱，不同层次医院，不同用药档次，不同地区医疗消费水平制定不同补偿比例。探索一些常见病、多发病，按单病种实施定额补偿。如阑尾炎和剖宫产这两种手术，在农村卫生院或在二、三级医院开展，其医疗费相差2～4倍，一般在800元～3500元不等。其实，这两种手术在农村卫生院都能进行。但是，一些经济条件好的农民却舍近求远，挤进二级医院甚至三级医院去进行。因为那里就医条件比基层医院要好得多，安全系数也高于农村卫生院。针对这些情况，我们可以考虑按病种实施定额补助，无论你去哪级医院治疗，支付费用多少，我们根据定额给予等额补助。从而抑制不必要的医疗高消费，避免“帮富不帮穷”。当然在考虑其公平性的同时，还要注重考虑新型农村合作医疗的互助共济性。要从农村合作医疗筹集的资金中，提取一定比例的专门用于特困农民患病的补偿金，对这部分农民，除了按正常补偿比例给予补偿外，再根据实际情况，经患者所在地区村民委员会群众评议后再给予一定的补偿，让贫困农民有所救。
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
关键词：基本医疗保险制度；少数民族地区；岫岩地区状况调查
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）28-0135-03
一、基本医疗保险制度现状与少数民族地区实施状况
我国的基本医疗保险制度是由新型农村合作医疗与城镇医疗保险共同构成的，两项医疗保险政策分别针对我国的农村地区和城镇地区适用。其中城镇医疗保险又由城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险共同构成，国家逐步取消公务员的公费医疗模式将其划入城镇职工医疗保险的范围内，因此准确地说我国的基本医疗保险制度的构成是分为三部分的。即：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。
城镇基本医疗保险由城镇职工和城镇居民医疗保险两部分构成。城镇居民医疗保险面向的是没有工作的成年城镇居民以及未成年人和在校学生，实行个人缴费与政府补贴相结合的方式运行，参保人员属于非强制性参与。城镇职工医疗保险虽然属于国家强制性参与的保险，但是相对于城镇居民医疗保赔来说职工保险不仅报销额度大并且由于实行的是职工、企业、政府三级缴费，个人负担较低，应当说是一种最为有利的保险。参与城镇医疗保险的城镇居民拥有一张医疗保险卡，医保卡不仅可以用来就医而且对于账户中未使用的资金可以购买相应的药品。医疗保险实施以来取得了很大的成果，城镇医疗体系可以说已经相对健全，但其还存在着基本医疗覆盖面小、弱势群体医疗保障不足以及就医门槛费较高、个人缴费负担过重等问题。补充医疗保险方面，企业补充医疗保险和商业医疗保险的发展还相当落后。少数民族自治地区的城镇医疗保险除了国家给予补贴上的加大以外和其他地区并没有太多的变化，总体来说城镇医疗保险制度的实施还是受到了人民群众的肯定。
新型农村合作医疗是由政府组织、农民自愿加入，国家、集体、个人分别出资构成的医疗基金，以“大病统筹”为主的一种农村医疗救济制度。新农合实施以来取得了巨大的成就，它有效解决了农民看病难看病贵的问题，但是新农合“保大不保小”的运行模式不利于农村基本医疗保障体系的建立，“保大病”的模式在新农合制度推行之初就被认为是一个制度创新的特点，但是在实施过程中其运行的成效并不乐观，究其原因有以下两点：一方面，在农村地区最应该首先被关注的是一些常见病、多发病和地方病的预防和治疗，而制度将目标定在保大病，不可能获得良好的效益。另外一方面，新农合过分强调以大病为主，往往使人们认为大病为主就是“治疗为主”，过分强化卫生机构的地位，误导医疗资源配置布局，形成资金、技术和人才向大型医疗机构转移[1]。
由此，我们可以发现虽然新农合政策几乎每年都会更改完善，门槛费不断降低，报销额度不断加大，但是主要问题还未根本解决，农村地区的医疗保健水平、医疗人员素质依然较低，这也是新农合政策一直改革但仍被诟病的原因。少数民族地区与其他地区一样，也是在不断的探索中按照国家关于新型农村合作医疗的相关规定逐渐形成和建立了一套符合本地区情况的新型农村合作医疗保险制度。但众所周知少数民族地区，尤其是少数民族农村地区的经济水平都是相对落后的，政府的出资能力有限，农民的个人缴费能力更是有限，而国家除了对中西部极困难地区给予相应政策优惠，其余地区少数民族农民按照当地标准缴纳。
新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险之间存在着一定差异，较新农合而言差异主要体现在医疗资源分配上以及报销额度上，城乡医疗卫生人员的服务情况犹如城乡之间的经济增长水平呈现越拉越大的现象（参见表一）。
上述资料表明，较城镇医疗保险而言，新型农村合作医疗差异主要体现在就医报销门槛费高、缴纳保费数额大上。
因此，寻求一种相对公平的统筹性医疗保险制度迫在眉睫。国家赋予了少数民族地区一定的自治权，并且少数民族地区大多为落后地区，城乡之间的经济水平差异较大，因此少数民族地区利用其相应的自制权限实施一种新型的统筹医疗保险不仅有利于保障少数民族地区人民的生命健康，而且有利于地区的稳定。
二、辽宁岫岩满族自治县医疗保险状况调查
为了更加深入地了解我国现行医疗保险制度在少数民族地区的实施状况以及广大少数民族群众对于其所参与的医疗保险的评价，课题组在指导老师刘灵芝教授带领下对辽宁岫岩满族自治县进行了实地考察调研。岫岩满族自治县位于辽东半岛的北部，面积4 502平方千米，人口50万，县内辖15个镇、7个乡、2个办事处，岫岩镇为县政府所在地。岫岩有满族、汉族、蒙古族、朝鲜族、回族等13个民族，其中满族占全县人口的90%[2]，因此以岫岩为调研点是极具代表性的。
（一）研究方法
实地调研采用问卷调查与实地走访相结合的方式进行，课题小组向岫岩镇卫生院、清凉山镇卫生院以及社会公共场所发放调查问卷500份，收回486份，有效问卷450份，有效率90%，其中少数民族376人，汉族74人。调查问卷以“辽宁岫岩地区医疗状况保险群众调查”为主题，设计20个相关问题进行调查。问卷包括两部分，第一部分是对被调查者的个人基本信息的调查，包括7道题（如：您的家庭人口数量是多少？），剩余17道题是就被调查者关于其所参与的医疗保险满意度及建设性意见调查包括13道题（如：您认为差距的具体表现在哪一方面？）。对于调查问卷我们采用的是随机抽样无记名调查。课题组在实地调研期间还走访了当地的医保局、合作医疗局，并采访了其相应的主管领导，更加全面地了解了当地的医疗保险政策。
（二）相关问题的调研结果以及分析
1.关于新型农村合作医疗的调研分析。课题小组通过走访岫岩镇卫生院、清凉山镇卫生院两个具有代表性的定点医院以及通过对岫岩县合作医疗局相关人员的采访得出以下结论。（1）新型农村合作医疗有利于患者的就医，政策实施以来本地就医量增加了30%，新农合的参保率达到了90%，就医门槛费较低，政府每年预留一定的风险基金。同时根据2012年的调研我们知道当时的新型农村合作医疗收费额为每人每年50元，报销额可达11万元，参与报销的基本药物大约有507种，并且已经有了提高报销限额到13万元的计划。同时，岫岩县2011年利用剩余的农合基金，具体针对参与人员进行了二次报销。综上我们可以得出结论：岫岩地区新农合的实施状况总体上还是达到了预期效果，农村居民的就医状况得到了明显的改善，每人每年50元的参保费用也是在当地农村居民的可接受范围内。（2）新型农村合作医疗在岫岩地区实施过程中也遇到了许多问题。根据调查问卷数据显示，参加新型农村合作医疗的农村居民中有85%对其所参与的医疗保险中的相关政策几乎一无所知，就医后的报销等问题大多需要亲自前往有关部门去询问，大多数群众属于被动参加。新农合在乡镇级的定点医院存在采购药品困难、医学人才不足、医疗保健器材严重匮乏的现象。由此课题组得出结论：岫岩地区新农合政策的宣传普及尚未达到目标，政策中明确规定的自愿参加在许多地区变为强制性参加，违背了新农合的基本要求；药品、医疗器材采购困难，基层乡镇医院医学人才的严重匮乏使农村地区的基本医疗保障体系建立困难，未从根本上解决农村地区的医疗保健问题；无法可依，缺乏监督，单纯地依靠制度并不能完全地杜绝实施过程中的违纪问题。
2.关于城镇医疗保险的调研分析。城镇职工医疗保险与城镇居民基本医疗保险均由统筹基金和个人账户构成，现今采取国家规划范围，具体由县级统筹，地方财政统一支持支付的方式建立城镇医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。未成年居民每人每年筹资标准为80元，其中普通未成年居民个人缴纳40元，政府补助40元；低保或重度残疾的未成年居民个人缴纳10元，政府补助70元。成年居民18周岁以上非从业居民每人每年筹资标准为280元，其中男60周岁以下、女50周岁以下成年居民个人缴纳230元，政府补助50元；男60周岁以上、女50周岁以上老年居民个人缴纳180元，政府补助100元；低保或丧失劳动能力的重度残疾成年居民个人缴纳50元，政府补助230元。①城镇职工缴纳费用基本在280―350元之间。我们所知道的“门槛费”是指基金支付的起付标准，岫岩县城的门槛费是400元，各乡地区是200元，外来人员转入需要门槛费700元，报销费用封顶是21万元，一些特殊病报销比例可达80%。总体看来，岫岩的城镇基本医疗保险在报销范围上与其他地区基本持平，同时也存在着就医门槛费过高、缴费金额相对于新农合来说过高的问题。
3.调研结论。（1）新农合与城镇医疗保险均处于无法可依的状态，现阶段我国尚未出台一部正规的医疗保险法，这就导致了医保制度实施过程中监督管理不足，容易滋生腐败。（2）由于合作医疗局与医保局属于分别办公，两机构缺乏一定的沟通，这就出现了“两头参保”的情况，造成了医疗保险资源的严重浪费。（3）岫岩满族自治县作为少数民族自治地区并未享有任何政策上的优惠而是和辽宁其他地区一样实行统一规划，而其自治权利并未得到充分的利用，岫岩县经济水平在辽宁排名靠后，这也极大限制了医疗基金的构成。（4）根据以前的研究成果以及本次调研成果，我们可以看出农村与城镇医疗保险均具有各自的优势但又存在着严重的不足，因此利用好当地自治权吸收借鉴两者各自的优势以及国外的先进经验建立一种新型的统筹型医疗保险制度应当被提上日程。
三、建立少数民族地区统筹型医疗保险制度的建议
（一）民族地区完善立法，使医疗保险制度有法可依
“法律的目的是创造一个稳定的、可以理解的行动结构，在这个结构中个人能够执行其计划并多少意识到可能产生的结果。”[3]一项制度只有在拥有法律的规范制约下才能真正地贯彻实施，少数民族自治地区可以根据本地区实际情况制定自治条例和单行条例。因而少数民族自治区域应当运用这项权利完善本地区的医疗立法，使医疗保险真正实现有法可依。
（二）建立城乡统筹型医疗保险制度
总结分析我国现行医疗保险制度实施状况中的经验和不足，借鉴国外的医疗保险体系案例，课题小组提出建立一种“城乡统筹型医疗保险制度”的方案，少数民族自治区域由于拥有一定的自治权可以进行试点工作。下面分别从缴费、基金管理、报销、宣传四个方面介绍该方案。
1.采取级别缴费方式。现行医疗保险制度的缴费，农村地区与城镇地区、城镇职工与城镇居民的缴费金额都是不同的，其中城镇地区的缴费金额要远远高于农村地区。因此笔者及课题组提出建立一种“统一的级别缴费方式”，即将参保费用分为上中下三级，下级参保费用的缴费标准参照新农合缴费进行划定，上级参保缴费标准按照城镇职工保险标准划定，中级标准取两者中间值。同时，为参保人发放医疗卡，并将一定标准以上所缴纳的保费划入该医疗保险卡，标准根据地区情况由医保管理部门划定。不同级别的参保所得到的报销额度也是不同，报销额度按照级别分为11万、16万、25万三个级别。农村合作医疗局与医保局实行统一办公，这将有效杜绝两头参保现象，同时也有利于效率的提高。
2.统一管理医疗保险基金，同时引入商业保险。医疗保险基金实行统一管理，将国家以及地方的补贴统一归拢在一起，实行统一分配，对于企业对城镇职工的补助，职工可以凭有效凭证减少一定比例的缴费金额。对于统筹型医疗保险采取强制性加入，最低额为下级参保额，最高到上级参保额，同时引入商业保险，保障报销额以外的医疗支出，参保人员可以自愿加入。
3.试点医院的报销。试点医院按照原有划分级别进行报销，报销额以参保人所参加保险级别划分，商业险部分由保险公司负责。
4.加大对医疗保险制度的普及宣传。医疗保险制度涉及每一位公民，它属于社会保险法的范畴之内，可以说医疗保险贯穿每一位公民从出生到死亡，制定一种合理的医疗保险制度可以造福每一位公民，因此加大对医保制度的宣传力度，使每一位公民了解这项制度不仅是对公民知情权的尊重，更有利于一项制度的普及。
参考文献：
[1]高则一.解读新型农村合作医疗制度：发展历程、困境和对策[J].前沿，2010，（1）.
关键词：农村人口，医疗保障，实证研究
国际社会保障协会第28届全球大会(2004，北京)的主题是：“社会保障：确保社会公平”，其中一个重要议题是对农村人口的社会保护，而农民的医疗保障问题则是其中最重要的内容之一。据国际劳工局(1LO)介绍，近10年来，世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在各国都有所体现。
2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗(简称新农合)试点。为深入了解农村医疗保障状况，我们采用典型抽样的方法对山东省农村医疗保障问题进行了问卷调查和典型调查。问卷调查的样本量覆盖全省17地(市)，在每地(市)抽取2乡镇，每乡镇随机抽取1个村，每村随机抽取15户。课题调查组于2004年10月，对每户农民进行人户调查。发放问卷510份，回收有效问卷450份，有效率为88%。调查所得资料经复核后，用SPSSl0.0建立数据库，录入数据并进行分析。
一、新型农村合作医疗取得积极效果
1.农村人口的医疗保障有所突破
当前，山东省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，有的试点地区同时也建立了医疗救助制度，有些经济发达地区的部分农民还自行购买了商业医疗保险，一定比例的农村外出务工人员享有工伤、医疗等社会保险。调查显示，山东省农民中，参加新农合的比例为21.84%，购买商业医疗保险的比例为11.10%，因外出务工或其他原因享有工伤、医疗等社会医疗保险的比例为11.36%。总体而言，享有一定医疗保障的农村人口比例为31.41%(扣除其中12.89%的重叠、交叉部分，据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.89%)，比全国平均水平高出10个百分点(见表1)。
总体而言，山东省农村人口的医疗保障有所突破，一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障(这在前些年几乎都是不可能的事情)。
2.新型农村合作医疗试点工作进展顺利
2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县(市、区)。省政府建立新型农村合作医疗联席会议制度，在省卫生厅设立联席会议办公室。省卫生厅在基层卫生与妇幼保健处加挂农村合作医疗管理办公室的牌子，还成立了省新型农村合作医疗专家技术指导组，举办了全省新型农村合作医疗培训班。在2003年试点工作初见成效的基础上，2004年又确定了19个省级扩大试点县(市、区)。总体而言，山东省新型农村合作医疗试点工作进展顺利。根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》，截至2004年12月，山东省共有1370.62万农民参加了新型农村合作医疗，各级试点共筹集资金3.2亿元，已经为458万农民报销医药费1.4亿元。这样的力度在山东省历史上是前所未有的，在广大农村及社会各界产生了强烈的反响，为缓解试点地区农民因病致贫、因病返贫发挥了重要的作用。不仅如此，山东省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的“全员参与”、潍坊青州市—的乡村卫生服务管理一体化的经验等。
3.农村人口的健康水平有一定提高
近些年，山东省农村交通和通讯条件显著改善，农民收入增加，对基本医疗卫生服务的购买力和承受力较前些年增强，农村人口对医疗卫生服务的可及性(能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务)与可得性(有能力购买医疗卫生服务)提高。农民的医疗保障和健康水平也有一定提高。据统计，山东省农村法定报告传染病发病率由1990年的144.90／10万下降到2003年的100.88／10万，计划免疫“四苗”接种率由92.5%提高到97.72%，农村自来水覆盖率和卫生厕所普及率分别达到63%和65%，全省提前两年实现了全国农村初级卫生保健(PrimaryHealthCare，简称PHC)第一个十年目标。山东省农村人口的一些健康指标高于全国平均水平。2003年底，全国农村孕产妇死亡率为65.4／10万，婴儿死亡率为28.7%；而同年山东省这两项指标分别为35.15／10万和15.47%o，都远远好于全国平均水平。
4.医疗救助正在探索实施
农村医疗救助的内容是由政府出资帮助救助对象参加合作医疗，：在此基础上对大病实施救助。针对470万农村贫困人口存在的现实，根据《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，山东省计划在2005年底以前建立农村医疗救助制度，作为新型农村合作医疗的补充。在2004年抓了20个试点、35个县(市、区)开展医疗救助的基础上，2005年开展农村医疗救助的县(市、区)将达到70个，每个市至少将再抓好一个县，青岛、东营、烟台、威海、莱芜5市则将全面铺开；没有开展新农合的县(市、区)，也将率先探索实施大病救助，力争到2007年全面建立农村医疗救助制度。
虽然山东省农村医疗卫生保障工作取得了一些成绩，但总体而言，农村卫生事业的发展滞后于经济社会发展，农民看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决。
二、新型农村合作医疗在试点中也出现一些问题和发展障碍
1.筹资水平和保障能力较低，农民的满意度低
调查显示，山东省参合农民的筹资总额(包括个人筹资额和各级财政补助额)在20元左右。如此低的筹资水平导致保障能力的低下。低水平的保障又影响到农民的满意度和积极性。31.62%的农民认为新农合存在的主要问题是“筹资水平低，保障能力不强”；63.35%的农民对当地开展的合作医疗“不满意。希望办得更好”，有近30%的农民表示“基本满意”，仅有不到10%的农民表示“很满意”。
2.工作方法简单粗放
一是宣传发动工作不深人、不广泛，农民知晓程度低。仅有9.77%的试点地区农民对当地开展的新农合“很明白”(能够说出报销手续、起付线、地点、病种等)，有39.06%的农民“大致了解一些”，更有51.17%的农民“不知道具体细节”。二是存在垫资、代缴参合费用的现象。个人缴费由村集体或村干部代缴的参合农民比例为25.54%，这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支参合费用的农民极易不珍惜参合后的权利，缴费意识不强，影响新农合的健康持续发展。三是未按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，透明度不高，参合农民心存疑惑。
3.农民受益面窄，信任度和配合度低
根据《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》提供的数据，山东省参合农民的受益率为29.35%，人均受益额为30.57元。而就同期全国平均水平而言，参合农民受益率为65.07%，人均受益额为：38.00元。山东省新农合参合农民的受益面和受益水平都很低，尚不及全国平均水平，这严重影响到参合农民的积极性。山东省新农合参合率为72.73%，比同期全国75.20%的平均水平低近3个百分点。而在27.27%未参合的农民那里，“对此事不信任，怕不能兑现”被列为拒绝参加新农合第一位的原因。有35.18%的农民对新农合表示出极大的不信任，认为其存在的首要问题是“报销不能及时公开透明，老百姓得不到真正实惠”。
4.一些地区的试点方案不尽合理
有的试点县(市、区)未能很好地利用基线调查(有些试点地区根本就未按要求做基线调查)确定报销范围、测算起付线、封顶线和报销比例，在方案设计上主观的东西多，随意性大。有些试点县(市、区)经济水平、筹资水平相当，但起付线、封顶线、报销比例、参合农民的受益面、受益程度差异很大，出现资金沉淀过多和基金透支两种倾向。据统计，山东省有一个试点县运行满1年时，资金使用率仅为33.32%，受益人口仅为参合农民总数的1.07%，资金沉淀率高达67%。在试点地区，有18.97%的农民认为，“报销手续、起付线、病种等规定不合理”是新农合存在的主要问题。
5.基金筹集、运行和监管方面存在漏洞
新农合基金的筹集主要有农民个人缴费和政府补助两部分。目前山东省参合农民的缴费方式多种多样，缺乏长效机制。有的地方采取基层干部登门收缴的办法，有的采取财税部门或农业部门代收的办法，缴费的时间不一致，出据的票据不统一。有的地方甚至要求定点医疗机构从医疗收入中提取一定比例上缴合作医疗基金。在政府补助方面，还缺乏对补助资金到位情况的有效调控机制。据统计，截至2004年11月底，山东省2004年扩大试点县(市、区)县级财政补助资金的到位率为85.15%，市级财政补助资金到位率只有47.93%，有8个市至今没有拨付补助资金。新农合基金的运行和监管方面也存在很多漏洞。山东省财政厅在2004年10月份的检查中发现了一些违规操作现象，如有的地方对基金没有设置专户存储；经办机构管账又管钱，与医疗机构或农民直接进行现金结算，不经过财政部门审核；个别乡镇在收取个人缴费的同时向村委会收取一定的费用，用于奖励完成任务好的村干部；有的地方挪用合作医疗基金用于垫支办公经费等。
三、不同特征农村人口对医疗保障的需求和承受能力存在较大差异的状况尚未得到重视和解决
1.不同收入农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性
在山东省新农合试点地区，农民收入与其参加合作医疗、购买商业医疗保险的意愿以及对个人筹资额的承受能力都存在高度正相关关系。即随着收入的增加，农民的参合意愿、购买商业医疗保险的比例、对个人筹资额的承受能力都相应增强(见表2)。
2.不同经济发展水平地区农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性
调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为86.7%、78.3%、56.0%。不同经济发展地区的农民对商业医疗保险的需求也有一定差异，西、中、东部地区农民购买商业医疗保险的比例分别为9.0%、10.4%和12.9%。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80%的参合农民所能承担的个人筹资额是10元(中央和山东省规定的最下限)，没有人能够承受30元以上。中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30%多的农民可以承担11~30元的个人筹资额。东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是11—30元，更有15.7%的农民可承担30元以上的筹资额。
当前，山东省新农合的制度设计并没有顾及到不同收入、不同经济发展水平地区农村人口在医疗保障需求和承受能力上存在的上述差异。
四、与经济发达省(市)、与全国平均水平比较，山东省农村人口医疗保障有一定差距
为更直观地了解山东省农村医疗卫生保障的发展状况，辨清其在全国中的地位，我们择取几个有代表性、有可比性的指标，将山东省农村医疗卫生及保障状况分别与全国平均水平、与经济发达省市、与经济发展水平不如山东的几个省份进行了比较。
山东省农村医疗卫生资源供给与利用的总体状况较好，很多指标好于全国平均水平。但也有些指标不及全国平均水平，与经济发达省市更有很大距离，甚至不如一些经济发展水平低于山东的省份。以2003年为例，山东省人均地区生产总值高出全国平均水平4500多元，但每千农业人口拥有的乡镇卫生院床位和人员数与全国相当，村卫生室占总村数比例比全国低27个百分点，乡镇卫生院的病床使用率不及全国平均水平。与上海、北京，广东等经济发达省市比较，上述指标差距较大。即使与人均地区生产总值明显不如山东省的黑龙江、河北省比较，村卫生室占总村数比例也过低。
在新型农村合作医疗试点方面，山东省的步子迈得相对较大。截至2004年12月，在全国开展新型农村合作医疗试点工作的333个县(市)中，山东省、市两级共有试点县(市、区)69个，占到全国的20.72%。不仅如此，山东省率先在2004年5月开通“山东新型农村合作医疗网”，比“中国新型农村合作医疗网”的开通还早一个月。但与一些经济发达省市和全国平均水平相比较，山东省新型农村合作医疗的开展力度和效果仍有一定差距，可以通过对参合率、农村受益人口比例、人均受益额这三个反映新农合实施效果重要指标的对比看出。
新型农村合作医疗受益率与人均受益额是相互影响的。一般而言，受益率高的地区，如河北、全国平均、山东省首批试点地区等，其人均受益额均不高，仅在200040元之间；而受益率低的地区，如浙江、广东、黑龙江省，其人均受益额相对较高，在700元以上。这其实折射出新型农村合作医疗实施过程中的主要矛盾一扩大受益率(面)与提高受益额之间的矛盾。
五、农村医疗保障地区发展不平衡，贫困地区是重点和难点
整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区差异，34.77%的农民认为“不合适、不公平”。逐步打消这种意见和顾虑，让农民都能享受到较高水平的医疗保障——无论其贫穷与否，应当是我们努力的方向。
除上述问题外，山东省新农合试点工作也还存在一些潜在的薄弱环节，如运作资金来源问题、经办机构能力建设落后、定点医疗机构管理不规范等，这些问题尽管目前较为隐蔽，有的大致也得到部分解决或缓解，但由于缺乏制度性保证措施，难保在今后的工作中一直顺利。如果解决不好，很有可能浮出水面，由“潜在的薄弱环节”转化为现实问题或发展障碍，甚至成为制约新农合顺利发展的“梗阻”。另外，自愿原则和提高参保率之间的矛盾、扩大受益面和提高受益水平的矛盾这两对矛盾也亟须得到重视和合理解决。
六、山东省农村人口医疗保障制度设计及对策建议
1.合理选择适合山东省情的农村人口医疗保障模式
当前，山东省农村人口的医疗卫生服务需求已呈现出明显的层次性，单一的保障形式已不能满足农民多层次的医疗需求。因此应依据不同地区经济社会发展状况，遵循普遍保障、分类实施、水平适度的原则，合理选择与当地经济发展水平、与农民医疗保障需求和承受能力相适应的医疗保障发展模式和侧重点。东部沿海经济发达地区，应构筑新型农村合作医疗、医疗救助和商业医疗保险等多种形式共同发展的医疗保障模式；中部经济较发达地区，医疗保障的发展模式应以新型农村合作医疗为主体，医疗救助和商业医疗保险等多种保障方式并存；西部经济欠发达地区，医疗保障模式应以发展医疗救助为重点和主体，同时缓慢、渐次推进新型农村合作医疗。
2.积极构建多层次农村人口医疗保障体系
(1)加强农村基层医疗和公共卫生服务供给——农村医疗保障的基础性工程
这是山东省农村医疗保障体系中第一层面的内容。首先要通过调整和改革乡镇卫生院和村卫生室、有效整合卫生部门与计划生育部门医疗卫生资源等途径强化农村基层医疗卫生服务能力，改善农民医疗卫生条件。其次，加强农村公共预防保健，做好重点疾病预防控制工作。第三，建立城乡双向转诊、纵向联合、上下流动机制，全面实施城市卫生支农工作；建立培训中心和进修基地，定期培训乡、村两级医务人员；实行行业准入制度和退出机制等。
(2)稳步推进新型农村合作医疗——农村医疗保障的主体
一是重建信任基础。主要通过加强宣传引导、让参合农民真正受益、做好公示粗度等途径。二是创新筹资手段和机制。应建立群众自愿、方便、安全、低耗的筹资征收机制。对于各级政府补助和农民筹资的额度，应改现行的定额筹资为依据经济发展和农民收入增长状况，逐年按比例增加筹资，同时因地制宜完善财政转移支付制度，在一定程度上提高合作医疗的补助标准。三是创新农民受益方式。主要有：降低住院补助门槛费基数，改变住院补助方式、探索一种使农民参加新农合年份越长，受益额度和比例也相应提高的新机制等。四是基金监管方面的创新。对定点医疗机构、经办机构和合作医疗基金等进行有效监管。五是规章制度方面的创新。新农合制度要建立长效的运行机制就必须纳入法制化建设进程，通过立法和法律实施推行。六是建立合作医疗绩效评估体系。应包括抗风险能力指标、卫生服务利用指标、医疗费用控制指标、健康效果指标、供需双方满意度指标、基金管理与安全指标等。
(3)探索完善农村商业医疗保险——较高层次的补充性医疗保障
应积极探索农村商业医疗保险的路径：其一，加强政府部门同商业保险公司合作开发农村商业医疗保险市场；其二，政府应在税收、信贷以及保险基金证券市场准人等方面扶持商业保险公司开拓农村医疗保险业务；其三，鼓励农业保险公司开展包含医疗保险在内的农业农村综合险业务；其四，积极探索农村商业医疗保险公司参与新农合的路径，如将合作医疗基金的管理、运作委托给擅长这项业务的商业保险公司等；其五，政府应着力于制定保险公司的推入条件和运行规则，在保险公司的竞争中确立公共利益代言人的角色，加强对保险公司的监管，防止其侵害保户的利益等。
(4)普遍建立医疗救助制度——农村医疗保障的兜底工程
应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，重点抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助，为农村特殊群体和弱势群体(计划生育户、优抚对象、老年、残疾和贫困人口等)建立医疗救助制度。首先，逐步加大对卫生扶贫的投入，解决贫困地区的基础卫生设施建设与“缺医少药”问题；其次，把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来；第三，积极探索包括财政拨款、彩票公益金、社会捐助、利息收入等多元化医疗救助基金的来源途径等。
关键词：农村人口，医疗保障，实证研究
国际社会保障协会第28届全球大会(2004，北京)的主题是：“社会保障：确保社会公平”，其中一个重要议题是对农村人口的社会保护，而农民的医疗保障问题则是其中最重要的内容之一。据国际劳工局(1LO)介绍，近10年来，世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在各国都有所体现。
2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗(简称新农合)试点。为深入了解农村医疗保障状况，我们采用典型抽样的方法对山东省农村医疗保障问题进行了问卷调查和典型调查。问卷调查的样本量覆盖全省17地(市)，在每地(市)抽取2乡镇，每乡镇随机抽取1个村，每村随机抽取15户。课题调查组于2004年10月，对每户农民进行人户调查。发放问卷510份，回收有效问卷450份，有效率为88%。调查所得资料经复核后，用SPSSl0.0建立数据库，录入数据并进行分析。
一、新型农村合作医疗取得积极效果
1.农村人口的医疗保障有所突破
当前，山东省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，有的试点地区同时也建立了医疗救助制度，有些经济发达地区的部分农民还自行购买了商业医疗保险，一定比例的农村外出务工人员享有工伤、医疗等社会保险。调查显示，山东省农民中，参加新农合的比例为21.84%，购买商业医疗保险的比例为11.10%，因外出务工或其他原因享有工伤、医疗等社会医疗保险的比例为11.36%。总体而言，享有一定医疗保障的农村人口比例为31.41%(扣除其中12.89%的重叠、交叉部分，据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.89%)，比全国平均水平高出10个百分点(见表1)。
总体而言，山东省农村人口的医疗保障有所突破，一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障(这在前些年几乎都是不可能的事情)。
2.新型农村合作医疗试点工作进展顺利
2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县(市、区)。省政府建立新型农村合作医疗联席会议制度，在省卫生厅设立联席会议办公室。省卫生厅在基层卫生与妇幼保健处加挂农村合作医疗管理办公室的牌子，还成立了省新型农村合作医疗专家技术指导组，举办了全省新型农村合作医疗培训班。在2003年试点工作初见成效的基础上，2004年又确定了19个省级扩大试点县(市、区)。总体而言，山东省新型农村合作医疗试点工作进展顺利。根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》，截至2004年12月，山东省共有1370.62万农民参加了新型农村合作医疗，各级试点共筹集资金3.2亿元，已经为458万农民报销医药费1.4亿元。这样的力度在山东省历史上是前所未有的，在广大农村及社会各界产生了强烈的反响，为缓解试点地区农民因病致贫、因病返贫发挥了重要的作用。不仅如此，山东省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的“全员参与”、潍坊青州市—的乡村卫生服务管理一体化的经验等。
3.农村人口的健康水平有一定提高
近些年，山东省农村交通和通讯条件显著改善，农民收入增加，对基本医疗卫生服务的购买力和承受力较前些年增强，农村人口对医疗卫生服务的可及性(能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务)与可得性(有能力购买医疗卫生服务)提高。农民的医疗保障和健康水平也有一定提高。据统计，山东省农村法定报告传染病发病率由1990年的144.90／10万下降到2003年的100.88／10万，计划免疫“四苗”接种率由92.5%提高到97.72%，农村自来水覆盖率和卫生厕所普及率分别达到63%和65%，全省提前两年实现了全国农村初级卫生保健(Primary Health Care，简称PHC)第一个十年目标。山东省农村人口的一些健康指标高于全国平均水平。2003年底，全国农村孕产妇死亡率为65.4／10万，婴儿死亡率为28.7%；而同年山东省这两项指标分别为35.15／10万和15.47%o，都远远好于全国平均水平。
4.医疗救助正在探索实施
农村医疗救助的内容是由政府出资帮助救助对象参加合作医疗，：在此基础上对大病实施救助。针对470万农村贫困人口存在的现实，根据《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，山东省计划在2005年底以前建立农村医疗救助制度，作为新型农村合作医疗的补充。在2004年抓了20个试点、35个县(市、区)开展医疗救助的基础上，2005年开展农村医疗救助的县(市、区)将达到70个，每个市至少将再抓好一个县，青岛、东营、烟台、威海、莱芜5市则将全面铺开；没有开展新农合的县(市、区)，也将率先探索实施大病救助，力争到2007年全面建立农村医疗救助制度。
虽然山东省农村医疗卫生保障工作取得了一些成绩，但总体而言，农村卫生事业的发展滞后于经济社会发展，农民看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决。
二、新型农村合作医疗在试点中也出现一些问题和发展障碍
1.筹资水平和保障能力较低，农民的满意度低
调查显示，山东省参合农民的筹资总额(包括个人筹资额和各级财政补助额)在20元左右。如此低的筹资水平导致保障能力的低下。低水平的保障又影响到农民的满意度和积极性。31.62%的农民认为新农合存在的主要问题是“筹资水平低，保障能力不强”；63.35%的农民对当地开展的合作医疗“不满意。希望办得更好”，有近30%的农民表示“基本满意”，仅有不到10%的农民表示“很满意”。
2.工作方法简单粗放
一是宣传发动工作不深人、不广泛，农民知晓程度低。仅有9.77%的试点地区农民对当地开展的新农合“很明白”(能够说出报销手续、起付线、地点、病种等)，有39.06%的农民“大致了解一些”，更有51.17%的农民“不知道具体细节”。二是存在垫资、代缴参合费用的现象。个人缴费由村集体或村干部代缴的参合农民比例为25.54%，这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支参合费用的农民极易不珍惜参合后的权利，缴费意识不强，影响新农合的健康持续发展。三是未按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，透明度不高，参合农民心存疑惑。
3.农民受益面窄，信任度和配合度低
根据《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》提供的数据，山东省参合农民的受益率为29.35%，人均受益额为30.57元。而就同期全国平均水平而言，参合农民受益率为65.07%，人均受益额为：38.00元。山东省新农合参合农民的受益面和受益水平都很低，尚不及全国平均水平，这严重影响到参合农民的积极性。山东省新农合参合率为72.73%，比同期全国75.20%的平均水平低近3个百分点。而在27.27%未参合的农民那里，“对此事不信任，怕不能兑现”被列为拒绝参加新农合第一位的原因。有35.18%的农民对新农合表示出极大的不信任，认为其存在的首要问题是“报销不能及时公开透明，老百姓得不到真正实惠”。
4.一些地区的试点方案不尽合理
有的试点县(市、区)未能很好地利用基线调查(有些试点地区根本就未按要求做基线调查)确定报销范围、测算起付线、封顶线和报销比例，在方案设计上主观的东西多，随意性大。有些试点县(市、区)经济水平、筹资水平相当，但起付线、封顶线、报销比例、参合农民的受益面、受益程度差异很大，出现资金沉淀过多和基金透支两种倾向。据统计，山东省有一个试点县运行满1年时，资金使用率仅为33.32%，受益人口仅为参合农民总数的1.07%，资金沉淀率高达67%。在试点地区，有18.97%的农民认为，“报销手续、起付线、病种等规定不合理”是新农合存在的主要问题。
5.基金筹集、运行和监管方面存在漏洞
新农合基金的筹集主要有农民个人缴费和政府补助两部分。目前山东省参合农民的缴费方式多种多样，缺乏长效机制。有的地方采取基层干部登门收缴的办法，有的采取财税部门或农业部门代收的办法，缴费的时间不一致，出据的票据不统一。有的地方甚至要求定点医疗机构从医疗收入中提取一定比例上缴合作医疗基金。在政府补助方面，还缺乏对补助资金到位情况的有效调控机制。据统计，截至2004年11月底，山东省2004年扩大试点县(市、区)县级财政补助资金的到位率为85.15%，市级财政补助资金到位率只有47.93%，有8个市至今没有拨付补助资金。新农合基金的运行和监管方面也存在很多漏洞。山东省财政厅在2004年10月份的检查中发现了一些违规操作现象，如有的地方对基金没有设置专户存储；经办机构管账又管钱，与医疗机构或农民直接进行现金结算，不经过财政部门审核；个别乡镇在收取个人缴费的同时向村委会收取一定的费用，用于奖励完成任务好的村干部；有的地方挪用合作医疗基金用于垫支办公经费等。
三、不同特征农村人口对医疗保障的需求和承受能力存在较大差异的状况尚未得到重视和解决
1.不同收入农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性
在山东省新农合试点地区，农民收入与其参加合作医疗、购买商业医疗保险的意愿以及对个人筹资额的承受能力都存在高度正相关关系。即随着收入的增加，农民的参合意愿、购买商业医疗保险的比例、对个人筹资额的承受能力都相应增强(见表2)。
2.不同经济发展水平地区农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性
调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为86.7%、78.3%、56.0%。不同经济发展地区的农民对商业医疗保险的需求也有一定差异，西、中、东部地区农民购买商业医疗保险的比例分别为9.0%、10.4%和12.9%。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80%的参合农民所能承担的个人筹资额是10元(中央和山东省规定的最下限)，没有人能够承受30元以上。中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30%多的农民可以承担11~30元的个人筹资额。东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是11—30元，更有15.7%的农民可承担30元以上的筹资额。
当前，山东省新农合的制度设计并没有顾及到不同收入、不同经济发展水平地区农村人口在医疗保障需求和承受能力上存在的上述差异。
四、与经济发达省(市)、与全国平均水平比较，山东省农村人口医疗保障有一定差距
为更直观地了解山东省农村医疗卫生保障的发展状况，辨清其在全国中的地位，我们择取几个有代表性、有可比性的指标，将山东省农村医疗卫生及保障状况分别与全国平均水平、与经济发达省市、与经济发展水平不如山东的几个省份进行了比较。
山东省农村医疗卫生资源供给与利用的总体状况较好，很多指标好于全国平均水平。但也有些指标不及全国平均水平，与经济发达省市更有很大距离，甚至不如一些经济发展水平低于山东的省份。以2003年为例，山东省人均地区生产总值高出全国平均水平4500多元，但每千农业人口拥有的乡镇卫生院床位和人员数与全国相当，村卫生室占总村数比例比全国低27个百分点，乡镇卫生院的病床使用率不及全国平均水平。与上海、北京，广东等经济发达省市比较，上述指标差距较大。即使与人均地区生产总值明显不如山东省的黑龙江、河北省比较，村卫生室占总村数比例也过低。
在新型农村合作医疗试点方面，山东省的步子迈得相对较大。截至2004年12月，在全国开展新型农村合作医疗试点工作的333个县(市)中，山东省、市两级共有试点县(市、区)69个，占到全国的20.72%。不仅如此，山东省率先在2004年5月开通“山东新型农村合作医疗网”，比“中国新型农村合作医疗网”的开通还早一个月。但与一些经济发达省市和全国平均水平相比较，山东省新型农村合作医疗的开展力度和效果仍有一定差距，可以通过对参合率、农村受益人口比例、人均受益额这三个反映新农合实施效果重要指标的对比看出。
新型农村合作医疗受益率与人均受益额是相互影响的。一般而言，受益率高的地区，如河北、全国平均、山东省首批试点地区等，其人均受益额均不高，仅在200040元之间；而受益率低的地区，如浙江、广东、黑龙江省，其人均受益额相对较高，在700元以上。这其实折射出新型农村合作医疗实施过程中的主要矛盾一扩大受益率(面)与提高受益额之间的矛盾。
五、农村医疗保障地区发展不平衡，贫困地区是重点和难点
整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区差异，34.77%的农民认为“不合适、不公平”。逐步打消这种意见和顾虑，让农民都能享受到较高水平的医疗保障——无论其贫穷与否，应当是我们努力的方向。
除上述问题外，山东省新农合试点工作也还存在一些潜在的薄弱环节，如运作资金来源问题、经办机构能力建设落后、定点医疗机构管理不规范等，这些问题尽管目前较为隐蔽，有的大致也得到部分解决或缓解，但由于缺乏制度性保证措施，难保在今后的工作中一直顺利。如果解决不好，很有可能浮出水面，由“潜在的薄弱环节”转化为现实问题或发展障碍，甚至成为制约新农合顺利发展的“梗阻”。另外，自愿原则和提高参保率之间的矛盾、扩大受益面和提高受益水平的矛盾这两对矛盾也亟须得到重视和合理解决。
六、山东省农村人口医疗保障制度设计及对策建议
1.合理选择适合山东省情的农村人口医疗保障模式
当前，山东省农村人口的医疗卫生服务需求已呈现出明显的层次性，单一的保障形式已不能满足农民多层次的医疗需求。因此应依据不同地区经济社会发展状况，遵循普遍保障、分类实施、水平适度的原则，合理选择与当地经济发展水平、与农民医疗保障需求和承受能力相适应的医疗保障发展模式和侧重点。东部沿海经济发达地区，应构筑新型农村合作医疗、医疗救助和商业医疗保险等多种形式共同发展的医疗保障模式；中部经济较发达地区，医疗保障的发展模式应以新型农村合作医疗为主体，医疗救助和商业医疗保险等多种保障方式并存；西部经济欠发达地区，医疗保障模式应以发展医疗救助为重点和主体，同时缓慢、渐次推进新型农村合作医疗。
2.积极构建多层次农村人口医疗保障体系
(1)加强农村基层医疗和公共卫生服务供给——农村医疗保障的基础性工程
这是山东省农村医疗保障体系中第一层面的内容。首先要通过调整和改革乡镇卫生院和村卫生室、有效整合卫生部门与计划生育部门医疗卫生资源等途径强化农村基层医疗卫生服务能力，改善农民医疗卫生条件。其次，加强农村公共预防保健，做好重点疾病预防控制工作。第三，建立城乡双向转诊、纵向联合、上下流动机制，全面实施城市卫生支农工作；建立培训中心和进修基地，定期培训乡、村两级医务人员；实行行业准入制度和退出机制等。
(2)稳步推进新型农村合作医疗——农村医疗保障的主体
一是重建信任基础。主要通过加强宣传引导、让参合农民真正受益、做好公示粗度等途径。二是创新筹资手段和机制。应建立群众自愿、方便、安全、低耗的筹资征收机制。对于各级政府补助和农民筹资的额度，应改现行的定额筹资为依据经济发展和农民收入增长状况，逐年按比例增加筹资，同时因地制宜完善财政转移支付制度，在一定程度上提高合作医疗的补助标准。三是创新农民受益方式。主要有：降低住院补助门槛费基数，改变住院补助方式、探索一种使农民参加新农合年份越长，受益额度和比例也相应提高的新机制等。四是基金监管方面的创新。对定点医疗机构、经办机构和合作医疗基金等进行有效监管。五是规章制度方面的创新。新农合制度要建立长效的运行机制就必须纳入法制化建设进程，通过立法和法律实施推行。六是建立合作医疗绩效评估体系。应包括抗风险能力指标、卫生服务利用指标、医疗费用控制指标、健康效果指标、供需双方满意度指标、基金管理与安全指标等。
(3)探索完善农村商业医疗保险——较高层次的补充性医疗保障
应积极探索农村商业医疗保险的路径：其一，加强政府部门同商业保险公司合作开发农村商业医疗保险市场；其二，政府应在税收、信贷以及保险基金证券市场准人等方面扶持商业保险公司开拓农村医疗保险业务；其三，鼓励农业保险公司开展包含医疗保险在内的农业农村综合险业务；其四，积极探索农村商业医疗保险公司参与新农合的路径，如将合作医疗基金的管理、运作委托给擅长这项业务的商业保险公司等；其五，政府应着力于制定保险公司的推入条件和运行规则，在保险公司的竞争中确立公共利益代言人的角色，加强对保险公司的监管，防止其侵害保户的利益等。
(4)普遍建立医疗救助制度——农村医疗保障的兜底工程
应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，重点抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助，为农村特殊群体和弱势群体(计划生育户、优抚对象、老年、残疾和贫困人口等)建立医疗救助制度。首先，逐步加大对卫生扶贫的投入，解决贫困地区的基础卫生设施建设与“缺医少药”问题；其次，把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来；第三，积极探索包括财政拨款、彩票公益金、社会捐助、利息收入等多元化医疗救助基金的来源途径等。
3.加大政府作为的力度
