时间：2022-08-10 19:24:23
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医保管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1，2]，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保人员。医疗保险的目标是利用有限的资金，为参保人员提供高质量的医疗服务，医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务，这就要求医院要把好医疗费用关，遏制医疗费用的不合理增长，让医疗保险基金能得到合理使用。
自2000年6月泰州市实行城镇职工医疗保险制度改革，我院紧抓机遇，8年来不断总结工作经验，加强医保管理，将医保费用控制在适当的范围，同时降低个人自付比例，使患者合理享受医疗保险待遇，我院做法有以下几点。
1 加强医保政策宣传，使医保政策深入人心
做好医务人员、参保患者的医保宣传工作，使其理解医保改革的深远意义，了解医保的相关政策。根据市医疗保险的文件精神，结合本院的实际先后制定了相应的规章制度，规范医保患者就诊、住院、治疗、结算的全过程，减少工作中的失误，保证了各项医保政策在我院的贯彻落实。
医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保病人就诊管理办法的通知》、《关于医保病人费用结算的考核方案》等到每一位医务人员，方便临床医务人员学习医保政策。
2 科学化管理，适度医疗，控制费用增长
2.1 规范医疗行为，因病施治，合理控制医疗费用。一流的技术，优质的服务，舒适的环境，合理的收费是我们追求的目标。只有努力实现这一目标，才能在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。医疗保险费用的管控是医院医保管理工作的关键[3]。要求临床医生严格遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”原则，在治疗前告知患者所用药物的价格、自付比例，降低药品比例，减少资源浪费，控制医疗费用增长。采用分科定额管理办法，实现医保费用的合理利用。根据市医保中心制定的医疗费用基数，下放到每个病区，制定每个病区医保费用均值考核表，具体方法是以各病区前2年人均住院费用为基础值，适当上浮一个统一的幅度，以后根据科室的发展情况，每年进行一定幅度的上下浮动。每月统计各病区的费用均值并进行考核，对超标的科室扣罚奖金。
经过全院职工的努力，有效地控制了医疗费用，近2年平均住院费用及个人自付费用均明显下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。
2.2 实行惠民减免制度：对家庭经济困难的医保患者，我院实行惠民减免，凡下岗职工、特困人员、双拥优抚对象均可凭相关证件入住惠民病房，个人自费部分减免25%，2006~2007年共减免2 812人次，减免费用130万元，切实减轻了患者的经济负担，真正让群众看得起病，解决了参保患者“看病难、看病贵”的问题。
3 建立定期反馈制度
3.1 建立医疗保险结算定期反馈制度：医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。
3.2 网上监控，减少医保中心扣款：医保办工作人员每天网上监控患者费用明细，对住院的医保患者提供每日清单，列出医保报销费用及个人自付费用，同时深入科室查阅病历，发现可疑不规范收费项目或医疗文件书写不全及时通知管床医生和护士站，以减少医保中心的扣款。
医疗保险制度实施8年来，医院已较好地顺应了医改的需要，医院加大对医疗保险工作的管理力度，不断提高服务质量，适度医疗，控制医保费用，减少医疗浪费，构筑了一个和谐的医、保、患关系。
参考文献：
[1] 刘 键，高东宸.医疗保障制度对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（5）：279.
[2] 刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.
关键词：PDCA模式 医院管理 医保管理 应用
一、PDCA的基本意义
PDCA是一种质量管理的模式，是按照计划、执行、检查、行动这样一个顺序不断重复循环的质量管理。这种质量管理模式能够将复杂的质量管理标准化、程序化，从而是质量管理的效率得到提高。目前这种管理模式在医院的各项质量管理工作中广泛应用，在医保管理上，根据实际工作，将PDCA循环分成四个部分：P阶段，分析管理中存在的问题，制定工作计划；D阶段，采取一定的措施保证计划的执行；C阶段，检查目标的实现程度；A阶段，总结本次工作并指出下一次工作。
二、PDCA循环在医院医保管理中的应用
1、制定目标
根据政策法规对医院医保部门的要求，并且结合医院的实际情况，将医保管理工作的总体目标制定出来，并且通过召开工作会议的方式将医保管理的目标传达给医保部门所有的管理者与员工。传达过程不仅要包括目标的内容，还需要将目标所反应的理念与要求一并传达。各个科室应当根据部门的总体目标制定符合本科室情况的具体目标，科室目标应当包括三项指标：执行医保协议和规章制度目标、医保政策培训目标、医保费用管理目标。另外，目标的制定还要考虑考核的问题，目标的内容应当能够用数量指标或者质量指标描述出来，便于考核。制定的目标还应当具有可实现性。例如，在制定执行医保协议和规章制度目标中，医师需要对患者的身份进行核实，并且将身份证明证件复印件与病例保存在一起。
2、实施目标
医务人员是医院中医保管理的主体，医务人员的医疗质量对于医保管理具有很大的影响，这就要求医院中所有的一线义务人员都应当加入到医院医保工作中，承担医保管理中的责任。在医保管理体系中，一般都是以院长作为总负责人，医保部分作为主导，临床参与的目标管理模式；在科室层，科室主任对于科室医保工作全面负责，护士长与医保专管员监管为医保管理领导小组，临床医务人员全员参与的医保目标管理模式；医保领导小组围绕本科室的医保质量管理目标组织各层次、各专项的医保培训，向医务人员和参保人员宣传医保政策，从而保证医保政策能够在所有的医务人员身上得到落实，还应当与参保的病人及家属做好沟通工作，保证医保的各项政策与规定都能够顺利实施。在医院中，医保部分需要将上级的指令传达下去，所以还要严格保证这个过程的准确性。
3、考核目标
医院的医保部门应当设置专门的人员对医保质量管理的状况进行检查与考核，检查与考核的内容包括全院各相关科室的医保培训、医保政策及医保协议的执行医保费用的使用等目标完成情况。检查与考核人员需要对考核记过进行计算，以分数的形式纳入到医院的目标管理中，对于考核中发现的问题，应当以书面的形式及时反馈给相关领导，以便对政策做出调整。还需要将医保工作中出现的问题进行整体，及时反馈上去。
4、效果与体会
在医院医保管理中使用PDCA循环，主要目的是达到这四个具体效果：一是保证医保的培训工作到位，使得一线的医务人员对于医保政策也有一定的了解，保证所有的医务人员都能够准确的了解医保政策并且严格执行；二是明确目标，通过对管理目标的培训，让所有的医务人员对于医保部门的目标有一定的了解，将医保管理工作变成医院全体人员参与的行为，提高其控制行为，保证目标的实现；三是将考核工作与绩效工作结合起来，调动所有工作人员的积极性，；四是与病患者和家属有一个很好的沟通，提升就医者与对医院的满意程度，促进医院的发展。
三、实例分析
下表是某医院在2009年度至2011年度的门诊、住院患者费用同期对比：
从这个图表可以看出来，2009年至2011 年医保总额指标及医保药品指标超标比例逐年降低，尤其是2011 年，两项医保总量指标均达到医保机构给定的范围内，呈结余状态。在应用了PDCA模式以后，此医院的所有指标完成程度比起之前都有一个很大的提升，而且医务人员与患者之间的矛盾明确减少，患者的投诉情况也减少了。这充分表明PDCA模式在医院医保管理中具有积极作用。
结束语：
随着社会的发展，我国的各个领域都在进行变革，而引进先进的、科学的管理制度是医院制度改革中的重要内容。PDCA是一项能够提升医院管理水平和管理效率的质量管理模式，对于保证医院医保工作的高效率进行具有重要作用，值得在医院医保工作中大力推广。参考文献：
[1] 王兵，邵建华，阎元.医院适应医保总额预付制改革的探索与思考[J]. 中国医疗保险，2011，28（35）：47―49.
[2] 方洁新，邵瑞芳.运用PDCA 循环管理规范门诊重点部门护理工作[J]. 中国医疗前沿，2011，6（1）：75―76.
1 军队医院医保管理中存在的问题
1.1对基本医疗保险政策认识、宣传不够。部份医护人员对医保政策了解的不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药；医院对参保人员到医院看病住院，正确引导参保患者合理治病用药宣传力度不够。
1.2对医保政策知晓率普遍较低。参保患者对医保政策理解有误，对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
1.3医疗保险政策不健全 ①医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保办无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚；②医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；③因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。
1.4医保医疗费用控制困难 当前医院基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，而不能满足患者的全部医疗需求，由于医保部门根据医保基金收支平衡的原则给各医保定点医院制定了费用控制指标，医院就要对患者的检查、治疗和用药严加限制，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准。这样，一旦控制费用就容易得罪患者，引起纠纷；从医院自身来讲，既要符合医疗保险要求，又要增加医院收入，其医保管理难度增大。在医疗服务过程中除要面对参保患者无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院在医疗费用控制方面处于是两难的境地。
目前，医保实行"以收定支"的结算方式与定点医疗机构中较高医保费用存在矛盾，如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，导致医院在收治危重危医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对"基本医疗"的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
1.5医保政策掌握不熟练 医保工作是一项政策性很强的工作，且涉及到医疗过程的多个方面，要求每个医务人员都要熟练掌握和执行各项医保政策。当前，我国现行的医保政策较为复杂，且军队医院与其它地方医院不同，医保定点机构地位的特殊性与军队医院保密的特殊要求，使得军队医院医保政策信息不能实现网络化直接普及，加上医务人员流动性大，从事医保工作人员少，且工龄短，经验不足，加之日常工作繁忙，没有更多的时间学习、领会医保相关政策，直接影响医院医保工作的顺利开展。
1.6医患之间矛盾不断加大 目前的军队医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变。一是按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触隋绪。二是医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解，导致部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医务人员身上，使原本紧张的医患关系更加紧张。
1.7医疗纠纷与费用超标的风险共存 医疗纠纷风险与费用超标风险在军队三级甲等医院就诊的患者共存，就诊的大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
1.8经费补偿机制不够完善 目前，"以药养医、以检查养医"的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了"以药养医"，"以检查养医"的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，成为对定点医院管理的难点。
2 加强医院医保管理
2.1抓好医保政策的宣传培训 医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医保办应结合国家医保政策适时调整医院实际情况，如定期召开医保工作会，医保管理人员要制定合理的的医保政策培训制度，通过培训，使医务人员熟练掌握医保政策的各项规定和要求，利用医保管理更好地提高医疗质量；要加大宣传力度，设立宣传专栏将医保政策及关于医疗费用报销的注意事项展示出来，为患者提供参考与指导，提高患者对医保工作的满意度。医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保患者对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如患者非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险患者的知情权、健康权，向患者解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中"基本"的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
2.2建立完善目标考核等管理机制 要建立考核机制，使医院与科室之间明确责任，签订医保管理责任书，对违规操作以及未按规定要求引发的医患纠纷均纳入考评范围；加强监督管理，对医保患者的检查及用药等费用要定期进行检查，及时消除出现的问题；医保小组成员要定期对医保工作进行检查，定期召开工作会议，交流与沟通。各部门相互协调，确保医保工作质量；分管院长在周会工作总结中，抓重点、分析工作难点，对全院的医保工作进行通报，对工作中存在的问题研究出解决方案，从而达到提高医保管理质量，促进医疗质量的目的。
2.3建立健全的医保管理制度 ①建立和完善医院领导、医教部主任及医保办公室三级组织，明确各级责任，由医保办对医保具体工作的实施进行全程化管理，落实从患者的门诊挂号到出院的的全面掌控和管理；配备专职人员，制定专项制度，如医保质量监控制度、违规处罚制度、处方审核制度等；②加强医保成本核算。医疗保险实行总费用控制、定额结算补偿及按项目支付费用后，由结合现有的成本核算制度，施行医院与科室共同合作管理，将科室的全部资产、设备及职工薪酬都纳入到成本体系中来；③要提高医务人员的综合素质，加强医疗团队素质建设。定期对医务人员进行医保相关知识的业务培训，提高其对医保知识、医保政策以及医保相关药品的熟悉度，做到熟知熟用，增强规避风险的能力。
2.4加强培养高素质的医保管理人员 医疗保险工作是一项全新的工作，比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在日常管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，这对促进医保事业的健康有序发展至关重要。
2.5规范医疗服务行为，降低医疗成本。医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。
2.6加强与医保管理部门和社会的联系与沟通 医院应加强与医疗保险管理部门的协调联系，增进与社会的沟通，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持，以利于医院顺利实施医疗保险有关规定。让医保管理部门了解医院的学科优势、收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，用数据和事实说话，争取获得对医院的理解与支持。基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面起着重要的保障作用。医院只有先给自己定好位，坚持"以患者为中心"的服务宗旨，努力提高经济效益和社会效益，并且不断的增加和完善服务项目，建立强有力的医疗服务监督机制，才能使医院在市场经济的大环境下稳健发展，使患者真正以低廉的价格享受到满意的医保服务。
2.7加强住院患者管理，降低医疗成本。严格控制住院患者出、人院指征，患者在就医过程中，常因用药、费用、服务质量等因素引发医患纠纷。医保办应严格按照医保管理规定，审核是否存在多收、少收以及不合理收费隋况，并及时将情况告之相关科室进行纠正；定期和不定期检查各种特殊药品与特殊项目的使用是否符合规定，患者出院时所带药物是否过量或违反处方原则；正确把握患者入、出院指征，杜绝小病当成大病的现象，对符合出院条件的患者要及时安排出院，减少患者在院时间，同时对在院患者进行严格管理。杜绝挂床、压床住院现象的发生，增加床位周转率，避免医疗资源的浪费，降低诊疗费用从而降低医疗风险，并且能够避免一些医患纠纷的发生，避免医保资金的不合理增长，提高医疗质量，从而达到医保、医疗共赢的目的。
2.8 改善服务质量，提升医院服务管理。医保工作人员要充分发挥军队医院帮扶群众、优质服务的良好传统，改变一直以来患者就医难的现象，提高医疗服务质量。加强医德医风建设，以患者为中心，建立方便、高效的就医程序。强化信息管理，通过互通信息减少复杂的就医流程，将医保管理部门、医院信息中心、医生、护士、患者等相关信息进行互通；医生、护士可及时查阅药品及诊疗项目信息，医保管理部门能随时查阅患者的病历记录以及相关检查等，患者也可通过医院的各个治疗终端进行缴费，不仅优化了就诊流程，也减少了患者的就诊时间。医疗过程中，以患者评价好、医院创收为目标，杜绝过度医疗的行为，严格控制医疗费用、减少不必要的医疗纠纷。对乱开处方、随意治疗、不合理检查等增加医疗保险费用的现象进行严格控制与处罚；务必严格执行医疗收费标准，将检查、治疗以及药品等项目的收费标准公布出来；严格管理药品采购，在保证本院医保规定目录药品的供应的前提下，严格控制目录外药品的进药量；患者就医过程中，主动为他们介绍各项医疗备选方案的优缺点，让患者根据自身情况选择。降低患者住院费用，提升医院服务管理层次。
关键词：医院；医保管理；体系建设
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）05-00-01
众所周知，医疗保险体系涉及千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事。目前，我国公立医院改革正向纵深发展，内部运行机制逐渐优化，随着医保制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面越来越大，医保管理与控制的难度正逐年加深，医院如何适应形势发展要求，妥善处理好参保患者、医保机构和医疗机构这三方面的关系，是关乎医院生存和可持续发展的重要基础。现在我国很多医院在医保管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。
一、目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题
1.很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度
在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。
2.医保管理信息录入不完全
自从国家倡导全民医保以来，参保人数越来越多，医保种类越来越丰富。有许多患者盲目参保，对自己是自费、医保、商保不明确，造成了患者入院医保信息录入不全，不仅影响了科室医疗指标的准确性，同时也影响了病人的医保报销，甚至埋下了医疗纠纷的隐患。
3.治疗期间医保政策没有贯彻到底
针对每一个医保病人，医生应该知晓与其相关的医保政策，不熟悉的也应该及时和医保办联系、咨询，医保办也应该派相关工作人员到各科室抽查贯彻医保政策的情况，以保证病人能真正享受到医保政策的好处。
4.医保政策的属性、地域性及其他的种种不同造成管理不便
职工医保、居民医保、农村合作医疗等各种不同的医保种类由于国家补贴比例不一、患者缴费的不一，造成了门槛费以及报销比例的不一，而各地的经济发展水平的不一，又造成了不同地区的门槛费以及报销比例的不一，这就给医保的结算工作带来了许多的不便。
二、改善医院医疗保险管理体系的解决措施
淮北市人民医院是淮北市唯一一家市级综合性医院，医院先后被授予国家三级甲等医院、爱婴医院、淮海经济区十佳医院、诚信医院和文明单位。在探索医院发展道路过程中，主动适应医疗保险改革大局，转变观念，增强竞争意识，建立了一套完整的医保管理体系，实现了社会效益和经济效益的双赢。
1.高度重视是做好医保工作的思想前提
随着医疗保险工作的不断深入，医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下，医院面临的既是机遇，也是挑战，本院领导高度重视，多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议，使全院职工提高了对医保工作的认识，转变了观念，增强了自觉做好医保工作的意识，为做好医保工作树立了良好的思想前提。
医院的医保管理工作人员既是医保政策的执行者，又是医保政策的宣传推介者。首先要把现行各种医保政策、规定、要求以及实施细则弄清楚，搞明白，特别是新出台的医保政策，更要认真学习，深刻领会其内涵，并结合医院医疗运作的实际情况和模式进行贯彻落实。同时，医院的决策层也要主动掌握医保基本政策、规定和要求，以便在具体工作中能进行正确的指导和判断。
2.健全机构是做好医保工作的客观保障
健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点，为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手健全机构。一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中，使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。
3.制定管理措施及管理指标，提升医保管理水平
通过制定《医保病人管理办法细则》，规范医务人员医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转、降低平均住院日、降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理的范畴。
4.完善制度是做好医保工作的坚实基础
对医保数据实行量化分析，医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。
规范出院结算这一环节的服务行为，针对不同的医保种类，实行专人负责，以免出现政策混淆，补偿错误的现象，本着以广大参保患者的利益为中心的宗旨，审核人员严格把关，结算人员友情操作，认真解答参保患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者或家属带着不满和疑问离开。
淮北市人民医院正以新的医疗卫生体制改革为动力，以深化医院内部运行机制改革、加强内涵建设、持续质量改进为重点，以提高医疗质量为核心，内强素质，外树形象，更新观念，创新思路，以改革创新的姿态与时俱进，为淮北市的经济腾飞和人民群众的身心健康保驾护航。
参考文献：
第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。
第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。
第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。
第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。
第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。
第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。
第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。
第十条公务员医疗补助仍由县市管理。
第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。
第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。
第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。
第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
尊敬的**区医保局：
我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：
一、存在问题：
1、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。
二、整改措施
1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。
2、及时更新程序，并加强培训。
3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。
4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。
5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。
三、处罚措施
1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。
2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：
（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元
3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚
药剂科主任：处罚金额1044.24元
护士站护士长：处罚金额1044.24元
住院部主任：处罚金额696.16元
院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元
摘 要：国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项改革，对老百姓带来了更多的社会保障，也给医院带来更多的挑战。医院医保管理工作能否做好，直接关系到参保方的切身利益，也能体现医院的应对能力。笔者结合自身过年的工作经验，在参考相关资料的基础上，对如何做好医院医保管理工作提出了如下建议：确立医保组织，重视各环节的管理；建立信息平台，合理利用病案资源；加强医院管理，提升医疗内涵质量；加强财务管理，确保资金内部监控；制定培训机制，完善奖惩制度。
关键词 ：医院 医保管理 管理工作
一、确立医保组织，重视各环节的管理
医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，在临床科室的医保管理方面，应设立兼职医保联络员，护士长负责收费，并且制定详细的规章制度，这样整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。
医院的医保管理工作关系到很多管理部门，包括护理部门、财务部门、药剂部门、信息部门等等，因此增强全院工作人员对医保工作的重视十分必要，应当不断完善医疗质量管理体系、规范医疗行为。医保部门要接受省、市、区医保中心和医院院长的领导，认真执行上级部门的规定，还需加强与其他科室的配合。医保部门要配合药剂科及计算机房对目录库信息的修正和维护，以确保临床科能正确使用药品和诊疗项目。医保部门还要与医务科及护理部协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用。严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。
二、建立信息平台，合理利用病案资源
病案是患者报销医疗费用的可靠凭证，其详细记录了患者病史、检查、诊断、治疗以及护理等相关情况，对患者住院天数、术后并发症等数据信息有准确的说明，真实完整地记录患者从病情发生经过治疗到好转的过程，是患者健康的证明。病案在医保监督审核中的作用不容小觑，医保机构通过对病案的审核，可以起到监督医疗费用合理使用、防止不必要浪费的作用，还能为参保人员对医疗费用存在异议的情况进行提取病案重新核查工作，以解除疑虑。因此，病案有利于协调医保机构、参保单位、参保人以及医院的关系。管理病案信息的工作人员应当在落实医疗保险改革的进程中不断提高病案资料在医保中的价值和作用，从而为医院的顺利运行和有效管理做出贡献，增强医院的经济和社会效益，最终推进医院更好地发展。在管理病案信息中的一种重要工具，也就是电脑，必不可少。医院应当不断加强信息化建设，从而增强管理工作的效率和质量。高效、准确、快捷的病案管理系统能够为医院的重大决策提供依据，也是医院实现各项科学管理的重要保障，同时为患者提供网上专家会诊成为可能，有利于更高效地为疑难杂症提供及时而可靠的信息。
三、加强医院管理，提升医疗内涵质量
为了保证医院能在市场竞争中获胜，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格规范药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，应当调整医保目录内药品比例，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，约束药品的合理使用，并及时进行指导，以便从源头上控制药品用量，降低医院成本。建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。
四、加强财务管理，确保资金内部监控
为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。通过这种财务管理及监控对会计信息的可靠和医保资金的合理使用都起到重要影响。加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。
五、制定培训机制，完善奖惩制度
加强在医院内部对医保政策和法规的宣传，通过培训让医护人员明确医保用药的目录，确保医护人员正确认识与贯彻医保政策。加大对护士长以及医保联络员的培训力度，保证其能够牢固掌握医保政策并认真执行，对医生的用药和检查按照医保的要求进行监督，从而减少不必要的浪费。
此外，医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学、合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，有利于形成监督效应。例如：滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失，如有多次违规操作，应对其行为进行严肃处理。医院的医保部门应及时与各医保经办机构联系，对医保工作执行中遇到的难题进行汇报，从而获得各级经办机构的指导和帮助，及时解决这些问题。另外，医院应当不断进行自我约束和自我检查，对医保政策和制度认真地学习和贯彻，保证医院真正为参保单位及参保人员服务，让参保方获得真正的益处，实现医院与患者及医保方共赢局面。
参考文献
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关键词：居民医保参保政策；执行主体；互动分析
中图分类号：D0 文献标识码：A
收录日期：2012年10月16日
一、引言
目前，中国城乡三项基本医疗保险参保人数超过13亿，覆盖了95%以上的城乡居民，“普惠医保”的目标已经基本实现，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出：“在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题”。巩固和扩大医保覆盖面既是健全全民医保体系的要求，又是提升医保质量的要求。自2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保障法》以法律的形式规定了职工应当参加职工基本医疗保险，居民医疗保险则依然是自愿参加的原则，这就使巩固居民医保覆盖面的扩大和参保率的提升成为实现政策目标的重要环节。为此，针对当前居民医保巩固扩面政策执行中出现的问题，分析影响居民医保参保政策执行主体的消极因素及其互动关系，提出优化对策，以促进医保政策的有效实施。
二、居民参保政策执行主体
1、医保中心。医保中心作为人力资源和社会保障部门的直属单位，参与医保政策的制定，也是城镇医疗保险的经办机构、医保政策的主要执行主体。医保中心参与医保政策的制定与执行，掌握着主要的政策资源，即满足实施医保政策所需要的人力、物力和财力，并且在与其他主体沟通的过程中扮演着信息者的身份。
2、社区劳动保障工作站。社区劳动保障工作站是为了缓解劳动与社会保障工作的紧张局面，方便居民群众办事，在街道社区组织成立的基层街道社区劳动就业社会保障服务机构。作为劳动保障部门的基层服务窗口，基层社区劳动就业社会保障服务站是医保准入的直接把关者、医保政策的宣传者、医保政策建议的提供者，是连接社会保障保障部门和广大人民群众的重要桥梁和纽带，落实医保政策的前沿阵地。
3、高校。2008年国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》的文件，明确把大学生纳入城镇居民基本医疗保险，规定了参保的原则、范围、保障方式、资金筹措等。据《中国统计年鉴》，截至2007年，中国普通高等本专科院校在校学生连同研究生接近2，000万人。高等院校是落实大学生公平享有基本医疗保障权利的重要执行主体，是巩固医保扩大覆盖范围和提高参保率的重要角色。
三、居民参保政策执行主体存在的问题
1、执行主体成员的素质和工作态度问题。政策执行者的知识水平和理解能力会制约其对政策的准确把握，很容易因为对政策的把握能力不足导致执行中的失真、失当、失误。另外，政策资源不足或执行出现挫折时执行者如果意志力薄弱、责任意识不强则会寻找各种借口轻易放弃，表现为一些执行者对公共政策避重就轻，有选择性地执行。
2、执行主体价值取向不一致导致政策规避。在现有的体制下，不同的执行主体之间责、权、利在一定程度上存在着不统一，不同主体会有各自的价值取向，当价值取向出现不一致时就会导致政策规避。中央党校的王国红博士在深入分析政策规避问题后给出了一个较为规范和权威的定义，即政策规避是指政策执行主体和执行对象在政策执行过程中，采取有意偏离、违背政策目标的行为或者以消极不作为来逃避、妨碍、干扰政策对相关利益的调整和分配，从而使政策目标不能实现的现象和情形。政策规避是对政策执行偏差、政策执行走样、政策执行消极、政策执行停滞以及其他一切不能实现政策目标的执行行为的理论概括和总称。如果说政策的本质是利益的调整与分配，那么政策规避的本质就是对政策所调整和分配的利益的反向调整与分配，是实现政策目标的一种功能。政策规避最直接和最明显的消极影响，就是政策预期目标的没能实现。
借用“经济人”假设说明，组织机构和自然人一样都有追求自身利益的导向，法国行政学家夏尔·德巴什指出，对于行政机构来说，“如果决策与它所期望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，他将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容”。政策很好地完成后本文分析的三方主体都会收到很好的社会声誉，但显然保障方面的社会评议对代表政府行使职权的医保中心意义要更重大，除了责任意识的因素外，更是权、责、利不均衡的表现。
四、加强医保参保政策中医保中心、社区和高校互动分析
政策的执行是整个政策过程中介于政策制定和政策评估之间的重要环节，在执行的过程中政策执行主体之间的互动关系会直接影响到是否达到预定的政策目标或政策完成的程度，也就是政策执行的效果。
1、医保中心与社区劳保站的互动。医保中心和社区劳动保障工作站在医保政策的沟通过程中更符合纵向沟通的特征，在纵向沟通中医保中心作为上级向社区劳保站政策信息，社区劳保站向医保中心反馈政策执行过程中的问题以及想法和建议。从上至下进行的下行沟通是纵向沟通的主体，而自下而上的上行沟通是纵向沟通的关键。医保中心向社区传达政策并提供培训，帮助社区提高政策认识水平和执行能力，强化服务意识，同时医保中心设定和完善办事程序为社区劳保站避免和解决来自参保对象的不当要求和纠纷。社区劳保站配合医保中心工作，并在执行的同时收集参保对象对政策的意见和建议结合自身工作情况反馈给医保中心。在整个互动过程中值得进一步明细化的地方在于：医保中心应当协调劳动保障行政部门对社区劳保站制定详细奖惩措施，引入竞争机制，在推动保障工作站经费落实的基础上，标榜典范，给予优秀社区医保协理员特别的精神和物质的奖励，从而起到对双方权、责、利的较好调适。
2、社区与高校的互动。社区与高校在医保政策的执行过程中发生互动关系主要有两个时间节点，即参保对象升入大学及参保对象大学毕业。在这两个时间节点上居民的参保身份发生变化，首次是由在校中小学生向在校大学生的转变，第二次是由在校大学生向就业年龄段的城镇居民转变。社区在第一个时间点上为参保人办理迁出社区手续及时与否直接影响参保人的缴费标准和享受待遇水平，高校则负责及时为新生办理参保迁入手续。第二个时间点上学校负责为毕业生办理迁出手续，而社区负责接收未参加工作的大学毕业生的医保关系。两个主体在工作的接续环节主要靠参保人沟通，参保人在两机构之间通过开立证明、传递转移资料来完成迁入、迁出的手续，整个过程由于参保人的非专业性容易导致资料的缺失和手续的失差，从而造成“跑断腿”的现象，如果两边办事机构及时建立沟通平台互相交换信息，将会大大提高办事效率。
由于居民医保开展在先，大学生纳入居民医保在后，因此社区协理员有着比高校经办老师更丰富的基层经办经验，而高校老师由于知识水平较高在政策的理解上会较快、较准、较深。在建立双方良好的沟通机制后会大大提高整体经办的效率和准确性，促进彼此发展成为学习型经办主体，互相学习，形成良性互动。
3、医保中心与高校的互动。相对医保中心和社区劳保站都属于人力资源和社会保障系统，不同的隶属关系使得高校在医保政策经办的过程中身份较为特殊，医保中心很难与其建立约束激励的关系，然而高校的校医院是医保定点医疗机构，这就为高校和医保中心建立了联系。部分高校将参保登记和征缴的工作由学生处转移到了校医院，正是出于建立良性互动的愿望。根据国家的相关文件精神，各级政府都给予了相关财政补贴，各地都给予了大学生优惠的政策，同时在医保中心与高校之间建立了良好的沟通渠道和互动关系，其中允许高校“参照制定政策”是最具开放性和创新性的互动。在政策的主体框架内对主体之间进行利益和资源的调配，对政策目标实现的促进作用比行政沟通尤其是不同部门间的横向沟通更加有效。
五、小结
从以上的分析可以看出，除了政策执行必要的政策资源保障，如物质条件、人员构成、环境条件等，政策执行主体之间的有效沟通会防止政策失真、走样、扭曲、甚至失败，良性互动会帮助彼此树立主体意识、责任意识，强化服务意识。另外，执行主体在政策执行中必须贯彻原则性与灵活性相统一的原则，一方面必须严格遵循政策的精神，保持政策的统一性、严肃性和权威性；另一方面坚持从实际出发，采用灵活多样的方式方法，因时因地制宜，使政策目标创造性地得以实现。
主要参考文献：
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关键词：医保管理；医院；内部控制；制度
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）10-0-01
为了适应现代医院的经营管理，医院的管理部门普遍的采用了内部会计控制，它是现代医院进行内部管理的一个十分重要的部分。医院实行有效的内部控制，不仅能够保护相应国有资产的安全及完整，还能够堵塞相应的管理漏洞，消除医院隐患，对相应的错误和舞弊行为能够及时发现并纠正，进而确保会计资料的真实性和完整性，不断规范医院的财务管理。
一、建立医保管理内部控制的原则
内部控制是相应单位管理层和员工一同实施的，目的是实现控制目标的过程。在制定的时候要遵循以下几方面的原则。
（一）内部控制制度必须具有较好的完整性
首先，相应的管理人员要确保医疗保险基金可以安全运行，保证在管理上的欠缺可以通过相应的方式进行弥补；其次，医保基金管理的内部控制要设计所有业务活动的全过程，因而控制环节必须设置齐全，公开内部控制制度，进行全过程的有效控制。
（二）内部控制制度必须具有合理性
除了完整性，还应认真考虑医保管理的工作目标、运行环境等等因素，所以为了保障医保管理能够正常运转，制定的内控制度必须具有较强的操作性及适用性。
（三）内部控制制度必须具有有效性
主要指医院内控制度在运行中设计的业务活动可以得到有效的贯彻和执行，充分发挥作用，从而避免错误的产生。
医保内部控制制度的完整性是易行基础，合理性则是深化内部控制的要求，有效性为实行内部控制的精髓。
二、医保管理内部控制的问题
（一）管理层不能严格遵守规章制度
部分医保中心管理人员对于内控制度并没有深刻的认识，因而在管理和监督方面的工作很难达到医院内部相应控制制度需要的程度，还有一些管理人员会违反相应的规章制度，严重威胁了内部控制制度的执行。无论内部控制制度设计得多么完善，如果相应的管理层不能有效执行，那么就相当于没有控制，从而为医院带来很大风险。
（二）形式主义现象院中
形式主义的表现就是内部控制措施在具体的控制活动当中不能有效的落实。有的医院虽然具有很健全的内控制度，但也只是停留在纸上，流于形式，还有些医院虽然有内控制度，但相应的奖惩机制不健全，没有效，内控制度只是一个形式，很容易挫伤医务人员工作的积极性。
（三）不能明确职责，风险意识十分淡薄
受计划经济体制的影响，很多医院在机构设置上还不够科学和精简，一些医院普遍的存在着职责不明、权利重叠的现象，一些医院的业务活动谁都能管，谁有都能不管，如果出现漏洞或者问题，部门及人员之间就会相互推卸，相互指责，很难明确到底是谁的责任。
（四）没有健全的内部控制监督评价体系
虽然很多医院都建立了相应的内部控制制度，可是却严重缺少比较有效的监督评价机制，有些医院及时设置了内审机构，可是却没有对相应的内部控制体系进行一种科学的、持续性的检查、监督、评价，根本没有发挥出其应有的作用。
三、增强医院内部的会计控制制度的作用和措施
（一）不断提高管理层对内部控制制度的认识，有效落实内控制度
在内部控制制度的落实和运行当中，管理层的认识起着十分重要的作用，在一定程度上，可以决定内部控制制度运行的成败。我国相应的医疗机构财会规定要求，“医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责”，所以规定了医院内部会计控制的负责人。医院相应管理层的风格和管理理念会对内部控制受重视程度直接产生影响，而且同时决定了内部控制所采取的方式和方法，是控制环境当中最重要也是最基本的一个因素。
建立、完善、执行医院内部会计控制制度，涉及了医院文化、权责分配、机构设置、业务流程等等方面，所以只有医院相应的管理层在思想观念上充分重视内部控制，在行动上严格执行相应的制度，而且要以身作则，起到带头作用，只有这样才能促进医院的长远发展，从而促进医院内部会计控制制度得到认真有效的落实和实行。
（二）增强会计人员业务素质，有效执行内控制度
通过会计的产生及发展，我们可以确定，会计本身就具有一定的内部控制作用，会计主要有反映和监督两种职能，而监督直接体现了内部控制作用。从地位上看，会计人员最适合做内控制度的执行者，因为会计工作在医院内部经济管理当中处于中心环节，医院所有的经济业务都必须经过会计这个环节转换为相应的会计信息，所以会计人员可以对医院的经济活动和财务状况进行全方面的掌握。而且根据我国相应的规定，财务部门是内部控制的组织及实施的部门。
（三）建立健全比较严谨的内部控制制度
医院经营管理的一项最基本制度就是内部控制制度，它是衡量相应的管理者和部门员工相应工作质量的一个尺度，还是考核相应医院财务管理水平的一个标准，所以建立并完善内部控制制度是有效管理医院的一种客观需要。从建设制度方面看，要严格遵照我国《中华人民共和国会计法》、《内部会计控制规范》等法律，有效结合医院自身的特点和实际发展情况，制定出适合自身发展的内部控制制度，包括收入控制、预算控制、固定资产控制、货币资金控制、工程项目控制、固定资产控制等等。利用严谨的内部控制制度有效约束相关人员的经济业务，使得医院所有的员工在内控制度前都人人平等，而各个员工也要积极执行和维护医院的内部控制制度，这样才能有效落实医院的内部会计控制制度。
（四）有效把握内控制度的关键环节及控制点
内部控制制度要对医院经营管理活动中的轻重缓急及重要方面进行全面的控制，建立起一个可以包含医院经营管理活动整个过程的内控整体框架。明确相应内控的关键点，制定出有效的控制措施。例如控制医院的收入，就要充分把握国家的相关法律法规和政策，绝不可以设置“小金库”，提高退费管理和收费票据的工作水平，强化结算起止时间等等。根据医院自身的具体情况，按照我国《医疗机构财务会计内部控制规定》中相应的控制关键点来是定处理业务的操作规程，从而实现标准化和制度化的工作过程，利用科学的制度约束所有员工的具体行为。
结论
医院的责任是救死扶伤，保证人民的就医需求，促进人们的身体健康。在市场经济环境中，医疗机构的竞争日益激烈，在保证医疗服务质量的前提下，为了有效降低成本，提高经济效益，医院必须建立健全内部会计控制制度，通过有效的医保管理，可以保证医保患者利益的同时，促进内部会计控制制度的落实和执行，进而促进医院的长足发展。
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关键词：医疗保险；环节控制；组织结构
基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。
一、建立健全医保管理组织机构
医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。
二、强化医保政策管理人员的培训
医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。
三、环节控制的分析
医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。
四、结束语
在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。
参考文献
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关键词： 住院医生站； 医保信息化； 管理； 信息技术
中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1006-8228（2012）04-68-02
Application of in-patient doctor workstation to medical insurance informatization
Fu Chao, Kou Bin, Wei Xing
（Tianjin 4th Center Hospital， Tianjin 300000， China）
Abstract： With development of information technology, the demands of medical care level grow constantly. Medical insurance informatization is a significant part of hospital informatization. The authors introduce briefly in this paper medical insurance informatization system, focusing on the technology of in-patient doctor workstation on dividing the medical insurance charges and its vital contribution.
Key words： in-patient doctor workstation； medical insurance informatization； management； information technology
0 引言
医疗保险管理信息化[1]是指通过建立内部及外部的信息管理平台，实现医疗保险的管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。随着我国惠民医疗保险政策和医疗保险体制的日益完善，医疗保险种类不断丰富，参保人员的数量增多，对医保偿付的速度与质量的要求越来越高，要做到实时、准确的偿付，对医疗保险管理信息化提出了更高的要求。当前，不少医院在医疗保险信息管理建设方面还存在诸多不足, 需要进一步改善[2]；同时, 有些医院还缺乏对医保相关信息数据的统计分析, 不能为医院医保管理工作提供有力的决策支持。因此，加大医保信息化建设投入，完善医保信息系统显得极为重要[3]。
1 医保信息系统
医保信息系统的设计目标是指医院通过配备医保专用前置服务器，通过局域网，使得医保中心与医院联网，实现医院与医保中心的实时交易；在医保信息系统进行实时信息传送和费用结算的基础上，通过对参保人员就医费用的审计，对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督，促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。
医保信息系统中各子系统的功能与流程如下。
1.1 门诊挂号收费系统
首先验证病人医保身份的有效性，实时上传挂号或门诊诊疗项目，根据病人卡号检索病人未结账就诊信息、费用分类合计、计算分类费用并打印发票，结算成功后打印收费票据和结算清单[4]。
1.2 住院收费系统
医院住院登记模块负责医保病人医保手册、身份证、姓名、年龄、身份、在职与退休、住院次数、费别等数据的录入。这些数据与费用结算的分割直接有关，录入错误势必导致费用分割错误, 造成费用结算时出现困难和问题[5]。医保病人出院结算的流程的流程是，医保工作人员将出院病人住院期间所发生的医疗费用加以划分，结果上传到医保中心进行结算，结算成功后打印收费票据和结算清单。
1.3 住院医保管理系统
住院医保的管理流程是：首先填写住院病人医保资格确认书，上传到医保中心进行审核，完成后生成医保资格确认书，则病人可以享受医保病人的待遇。在医保病人办理出院手续后，医保人员通过住院医保管理系统对病人住院期间所发生的所有医疗费用进行划分，生成医保代码，是医保代码的所有费用是由医保中心支付的，最后将划分好的费用上传到医保中心审核。因此，医保费用分割这个功能关系着住院病人的切身利益，是整个医保信息系统中最重要的环节。
在传统的医保管理流程中，医保工作人员是通过医生填写的纸质文件，对费用进行医保代码的拆分。该文件记录的是医保病人住院期间所有费用中可由医保支付的项目名称，以及项目数量。这种做法的缺点是，病人在住院期间发生费用的项目一般有近百项，医生必须逐个查看，同时将医保项目名称和数量手写记录下来，这样查看一个病人要花费不少的时间；同时，一些医生为了节省时间，手写时字迹潦草，造成医保工作人员查看时很难辨认，增加了拆分医保代码的时间。通过对住院医生站进行升级改造，使其支持住院医保管理工作，大大提高了医生和医保管理人员的工作效率，进一步实现无纸化流程，提高了医院信息化水平。
2 住院医生工作站
住院医生工作站面向病房临床医生，实现了医生日常工作的各种功能需求，包括下医嘱、写病历、开申请、查报告、填首页、病历检索等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。通过医生工作站，可以使传统病案中的大部分内容电子化。医生工作站和护士工作站的连接，将护士的医嘱转抄工作简化为对医生站传来的医嘱进行校对、生成执行单。护士站输入的护理等信息也提供给医生站随时查阅，实现了病人信息共享，提高了工作效率。住院医生站的基本情况，介绍如下。
2.1 运行环境
软件针对windows 平台开发，编程语言采用Powerbuilder9.0。后台服务器操作系统采用windows 2003 server，前台操作系统采用win2000、winXP，后台数据库采用Oracle10。
2.2 系统主要功能
⑴ 开立医嘱。医生接受住院病人后，通过此模块为病人开立医嘱。此功能分为新开和执行，对在院病人开立医嘱在新开界面中操作；执行界面中的医嘱内容是经护士站转抄后的医嘱内容，医生若需作废医嘱，可在执行界面中右键点击作废。同时，为方便医生录入医嘱，模块提供支持编辑和调用医嘱套餐功能。
⑵ 开立处方。对于药房需要特别管理的药品（如毒麻药、贵重药等）和中成药，医生必须开成“处方药”。医嘱中开的“处方药”或“出院带药”，在护士站必须生成取药处方，医生签字后护士才能取药；通过处方功能，直接开立“处方药”或“出院带药”，信息直接传到药房，无需护士打印处方单，提高了医生工作效率，又减轻了护士工作负担。
⑶ 开立电子检查单。医生通过开立检查申请单将病人的基本信息和检查项目传到医技科室。开立检查申请时，通过勾选自动生成医嘱，在保存检验申请单的同时会自动生成对应的检查医嘱；申请单录入完毕后，可以在医生站打印申请单。
⑷ 开立电子检验单。共有三种开立方式，分别为“空白申请单”、“制式申请单”、“选择式申请单”。“空白申请单”，指开立化验单时，医生一项项录入化验项目同时选择对应的检验科室。这种申请方式比较灵活，医生开立时要明确化验项目和对应的检验科室。“制式申请单”，常规的几个检验科（临检室、免疫室、生化室、微生物室）的化验项目已经由检验科维护成了化验单形式的套餐，医生可以方便地选择对应的检验细项，生成化验申请单。“选择式申请单”，按化验项目的类别，已经由检验科维护了对应的化验项目细项，医生通过选择对应的化验细项来生成化验单。
⑸ 开立手术申请单。病人做手术前，由医生开手术申请单，填术申请单中的内容，保存后系统会自动生成对应的手术医嘱。手术医嘱相关的费用系统不自动计费，由手术科室自行录入费用。
⑹ 查看基本信息。通过查看病人住院情况，住院费用和诊断史，有助于医生了解病人病情和用药情况。更重要的是，透支情况和医保资格确认书，使得医生及时了解参保病人的详细信息，为患者更好的服务。
⑺ 填写病历。新入院病人来到病房，在护士工作站办理入科并分配床号后，医生工作站首先要新建该病人的病历，再来进一步开展治疗工作。对第一次住院病人，通过病人口述病史、家族史、过敏史等信息，医生直接输入或通过调用模板完成住院病历的录入；而对于再次入院的病人，医生在诊治过程中，可以调阅患者历次完整就诊的记录，为患者提供更为准确的、连续的医疗服务。
⑻ 填写病案首页，记录病人出入院基本信息、入院诊断、出院诊断、手术信息等与病案管理相关联的数据，实现信息共享。改变过去由每个科室打印病案首页的流程，而是直接在住院医生站中写入数据，这样既提高了医生工作效率，又节省了病案管理人员录入数据的时间。
2.3 医保管理功能
医保管理功能实现了与住院医保管理系统中病人费用数据的共享。医生不再需要手写费用单子，而是在医生站中直接对病人所有费用项目进行医保划分，在医保数量列中填写该项目医保所能报销的数量。按回车键后直接生成非医保数量。医保窗口提供三个功能。
⑴ 诊断描述及化验说明：病人出院前，医生将病人的出院诊断，化验说明以及出院转归情况填写在此，详细的出院诊断和化验说明是病人合理用药的重要依据。
⑵ 费用调整：在此处病人的所用费用按照项目的诊疗类别进行排列，医生在医保数量中写入当前科室开立项目中医保可以报销的数量，回车确认后自动生成非医保数量。对于转科病人，当前病人所在科室只能修改本科室开立的所有项目的医保数量，其他科室开立的所有项目变成灰色，无法对其进行修改。
⑶ 限制使用的费用明细：将医保局各类药品限制使用的情况罗列出来，医生通过查看它，可以加深对医保用药政策的了解，有助于规范合理用药，为病人节约医疗费用。
3 优点
3.1 为住院医生提供一个实用、方便、快捷的使用工具
医生工作站的建立减轻了住院医生书写病历的工作量，医生可采用模板录入住院病历；通过套餐调用，开立医嘱和处方，提高录入效率，并可完整保存患者的病历、检查、检验结果，为医生的诊治提供有效数据。对已开立的医嘱可直接复制调用，同时可以查看病人以往住院的所有信息。这样医生可以把时间更多地用于对患者的诊治上，提高了患者的满意度。
3.2 实时了解病人的情况，方便诊治
医生站中开立的检验、检查申请，在医技科室做完后，检验、检查结果可实时显示在医生站中。同时医生站会将检验结果与对应项目的正常值做对比，如果检验结果值超出了正常值的范围，则用红色显示。这样医生在查看检验结果时可很快的识别出红色的检验项目，有利于快速了解病人的病情。
3.3 促进了医疗保险信息化管理
本院取消了手写医保单。医保数据能直接在住院医生站中进行分割处理，同时显示出开单科室和执行科室，这样有利于医保管理人员查看病人医保费用分割明细情况，为实现医保费用实时上传提供基础数据，有助于提高医保管理人员工作效率。同时，医生进行医保数量分割的修改时间和医生姓名，在医保管理系统中都有记录，一旦发现医保拒付的情况，可以追查到个人，做到有证可查，有据可报，增强了医保管理工作的严谨性。
4 结束语
住院医生工作站是临床信息系统信息化的核心，是提供住院患者信息的主要平台。住院医生工作站不仅减轻了住院医生书写工作量，规范了住院医疗文书，同时提高了住院工作效率，是为住院患者提供更好的医疗服务的有效工具。住院医生站的建立使整个医疗流程清晰透明，它实现了病历、检查、检验、手术、用药、医保管理等一系列数据的电子化录入，完全实现了无纸化办公，甩掉以前辨认不清的手写处方、申请、诊断、医保费用清单；实现了信息在各系统共享，使患者的就诊信息、医保费用信息更快、更容易得到，提高了医疗质量，使医保管理工作整体效率有了较大提升。住院医生站的使用，使住院收费、LIS 系统、PACS系统、医保管理系统等有机地联系在一起，通过统一管理使医保信息化管理水平、医院的信息化水平上了一个新台阶。
参考文献：
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[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制
[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。
1 医保持卡实时结算的账务处理流程
1.1患者挂号收费
医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。
1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账
财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。
1.3 数据上传及申报
每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。
1.4医保机构审核并通知银行支付款项
医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。
1.5 医院收到拨款
一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。
1.6 医保结算款的核对及差额处理
财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。
2 医保持卡实时结算的财务风险
2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性
医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。
2.2 数据传递风险
医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。
2.3 计算机硬件故障导致的财务风险
医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。
2.4 回款风险
医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。
2.5 医保拒付风险
拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。
3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施
3.1 财务记账的控制
（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。
3.2数据传递的控制
医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。
3.3 系统故障时的应急控制
医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。
首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。
其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。
3.4 回款的控制
财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。
3.5 拒付款的控制
出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。
3.6 对财务人员的控制
财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。
4讨论
实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。
结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。
同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。
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