时间：2022-06-17 05:29:07
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇农村合作医疗制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
新型农村合作医疗保障制度在我市实施已经三年了。在各级党委、政府的重视和有关部门的配合下，在社会的广泛关注下，我市农村合作医疗工作取得了一定的成效，初步发挥了缓解农村因病致贫和看病难问题的作用，减轻了农民的医疗费用负担，促进了农村卫生事业发展，把党和政府对广大农民群众的关心落到了实处。但是，建立新型农村合作医疗制度是一项长期、艰巨、复杂的工作，不会一蹴而就，需要不断总结经验
此外，各地在规范报销程序、数据统计以及阳春市的网络化管理方面也有不少好的经验。
（三）全面推动了新型农村合作医疗发展。
经过三年的探索和不断完善，我市除海陵试验区外，其余县（市、区）都建立了农村合作医疗制度。今年，在市委、市政府的高度重视下，各县（市、区）都积极开展工作。阳西县和阳东县的宣传发动工作比以前做得更加深入，各镇的发展比较平衡，覆盖率全部都达到了40%以上。阳春市是省的示范点，今年实现了信息化管理，在规范管理等方面积累了不少经验。这三个县（市）在今年的农村合作医疗工作考核中获得了优秀。据统计，全市今年有78.8万农民参加农村合作医疗，占全市农业人口43.6%。三年来，我市农村合作医疗筹集资金达3566万元，其中农民集资1293万元、省财政扶持1713万元(含救助基金)、市、县（市、区）、镇扶持560万元。全市共有9728人因病住院得到补偿，补助金额687万元；大病救助816人，金额124.5万元；扶持特困农户参加农村合作医疗48428人，金额37.7万元。大量事实说明，新型农村合作医疗在减轻农民的医疗费用负担、缓解因病致贫、因病返贫问题、促进农村卫生事业发展方面确实能够发挥很好的作用，是一项实实在在的民心工程。今年6月，省人大代表对我市建立和完善农村合作医疗保障制度议案实施情况进行了检查，充分肯定了这项工作取得的成效。
二、农村合作医疗工作存在的问题
建立和完善农村合作医疗保障制度是一项长期、艰巨、复杂的工作，虽然我省农村合作医疗发展出现了良好的势头，但发展不平衡，取得的成绩只是初步的，这次市政府对各县（市、区）的考核，发现各地合作医疗仍然存在不少问题，工作难度依然很大。
（一）认识不足，工作积极性不高。一些地方仍然没有把建立农村合作医疗保障制度摆上议事日程，个别地方迟迟没有开展这项工作；一些地方对能否在农村建立农村合作医疗保障制度持怀疑态度，特别是一些镇的领导干部，只强调困难，工作欠主动，难以打开局面。有的地方对合作医疗采取放任自流的态度，对合作医疗存在的问题不闻不问。有的地方不是在提高农村合作医疗制度的质量下功夫，有的甚至靠弄虚作假、上报虚假数字掩盖工作的不足，
（二）地方财政比较困难，经费投入不足。一些地方安排专项资金扶持农村合作医疗工作有难度，特别是镇级的合作医疗机构连必要的工作经费都没有。从总体上看，我市各级财政在农村合作医疗工作上投入的资金不多，所以保障标准不敢定高，不足以吸引群众参加合作医疗。
（三）合作医疗的操作形式和管理不完善。我市大多数地方的合作医疗是镇统筹，统筹层次低，在制度规范、监督管理上有一定的难度，容易产生漏洞。各县（市、区）对合作医疗方案的设定、补偿标准测算、资金管理等方面缺乏经验，影响了方案的正确实施。如我市整体的报销封顶线偏低，造成合作医疗资金滞留较多，没有充分发挥好合作医疗有限资金的作用，影响农民群众受益。
（四）宣传发动工作欠深入。由于过去合作医疗办办停停，政策不稳定，使一些群众对合作医疗缺乏信心，有的缺乏互助共济意识，怕吃亏。因此在发动群众参加合作医疗时难度较大，阻碍了我市农村合作医疗工作的进一步开展。有些镇村因参加人数少，或工作不到位，难以举办合作医疗，使部分农民最终被排除在外。
建立新型农村合作医疗制度是一项全新的工作，我们指出问题的目的，是为了充分认识存在问题，研究解决问题，把农村合作医疗工作推向一个新的高度。
三、下一步工作意见
建立新型农村合作医疗制度是市委、市政府确定的一项民心工程，也是省人大议案的要求，县（市、区）、镇党委、政府要把农村合作医疗作为一项中心工作来抓，各级卫生行政部门要当好党委、政府的参谋，积极协调各方面的关系，继续贯彻落实全省新型农村合作医疗和农村卫生工作电视电话会议精神。要以中央、国务院和省的有关文件为指导，统一思想认识和工作标准，认真做好各项工作。这里提出以下意见和要求：
（一）集中力量做好20*年度农村合作医疗宣传发动工作
人口覆盖率是农村合作医疗工作成效的重要标志，是基础性工作。省的文件已经明确，从今年起要统一全省农村合作医疗的宣传发动时间。今后各地要将第四季度作为下年度农村合作医疗的宣传发动期，集中领导、集中力量、集中时间做好发动农户参加合作医疗的工作。要早做准备，早定方案。宣传发动工作要做细做实，政策、制度要宣传到位。要定出宣传发动工作的时间表，严格掌握宣传发动的时间。农户参加合作医疗的交费时间主要定在10月至11月份，12月10日前，各乡镇要把群众交纳的资金集中上缴到县农村合作医疗基金帐户。名册和人数统计要在12月中旬上报。参加人数一律以实际交费人数为准，不得上报计划参加数，也不得用财政资金、集体资金或其他个人资金垫付。20*年全市的目标任务是覆盖率达到50%。时间紧迫，任务艰巨，各级党委、政府一定要高度重视，立即集中力量、集中时间组织开展宣传活动，全省已统一下发了农村合作医疗工作进度表，各地要按时上报。20*年度农民个人负担经费的收缴工作原则上都要在2004年底之前完成。到期未参加的农户，只能在下一年度参加。以后原则上不再跨年度吸收农民参加合作医疗。收费时间截止后，即使达不到计划的覆盖率要求，也要停止收款，确保新型农村合作医疗制度运行周期从20*年1月1日开始。
验，解决存在问题，进一步统一思想认识，规范管理制度。从明年开始，全省将逐步实行县（市、区）统筹，新型农村合作医疗将更加规范和完善。根据省的统一部署，今年剩下的两个月时间将是农村合作医疗宣传发动的关键时期。今天市委市政府召开这次会议，一方面是总结推广经验，对今年农村合作医疗工作考核优秀的县（市、区）以及先进单位、先进个人进行表彰奖励，另一方面，就是对下一阶段的工作进行部署，明确任务要求，使我市的农村合作医疗工作有较大突破。下面，我讲三点意见：
一、农村合作医疗工作的主要成效
(一)理顺了农村合作医疗管理体制和工作思路。
我市自20*年开始实施省人大《关于建立和完善农村合作医疗保障制度的议案》，农业部门做了大量的工作，使我市的农村合作医疗工作有了一个良好的开端。根据市政府的决定，今年六月，我市的农村合作医疗管理职能由市农业局划转市卫生局。市卫生局接管合作医疗工作后，立即对做好交接期间的工作提出了意见，确保合作医疗工作不受职能移交的影响，较快理顺了各级农村合作医疗工作关系，并要求各县（市、区）以职能移交为契机，进一步明确农村合作医疗工作机构和人员编制。目前我市各县（市、区）都设置了农村合作医疗专门工作机构，工作力量得到加强，工作条件有明显改善。同时，市卫生局对这项工作非常重视，主动向市政府汇报工作情况，提出进一步加强合作医疗工作的措施，引起了市委、市政府的高度重视。为加强对农村合作医疗工作的领导，市政府成立了农村合作医疗工作领导小组。6月28日，市政府召开了全市新型农村合作医疗工作会议，明确工作思路，进一步部署建立新型农村合作医疗制度的工作。尽管我市是全省最后一个完成农村合作医疗职能移交的市，但各级党委、政府以及各有关部门互相配合，扎实做好各项工作，今年我市较好地完成了省、市农村合作医疗的工作任务，阳春市还实现了信息化管理，成了省的示范点，今年全省的农村合作医疗工作现场会在阳春市召开。
（二）初步形成了农村合作医疗工作的基本方法
为吸引广大农民群众参加合作医疗，调动各方面的积极性，各级政府和各有关部门在明确责任、宣传发动、落实资金、加强管理等方面做了大量卓有成效的工作，三年来各地总结摸索出了一套农村合作医疗的工作方法：
一是集中宣传发动。按照合作医疗的运作规律，统一宣传发动时间，把每年第四季度作为下一年度合作医疗的宣传发动期，用1到2个月，集中力量、集中时间进行宣传发动，报名时间截止后，不再接收报名。利用各种宣传手段，向农民讲清楚合作医疗的作用，宣传典型事例，营造良好氛围。
二是财政资金引导。为推进农村合作医疗发展，从今年起，市财政按参加人数人均2元的标准安排合作医疗引导资金，同时要求县（市、区）、镇两级财政扶持资金力争达到人均8元以上，农民个人出资不低于人均10元的标准。根据省、市的要求，各县（市、区）也不同程度地增加了对合作医疗的扶持资金，提高了合作医疗对群众的吸引力。
三是发动社会力量帮扶。对农村特困群众参加合作医疗，各地都采取了帮扶措施，从有关专项资金中给予资助。有的通过挂钩单位、社会热心人士资助困难群众参加合作医疗。有集体经济收入的村组，也按一定比例扶持农户参加合作医疗。这些办法增加了群众参加合作医疗的热情。
四是改进医疗机构的服务。各县（市、区）都规定乡镇卫生院为参加合作医疗的人员提供就诊让利优惠，例如到镇卫生院就诊，可免收1元挂号费；一些检查项目，可减收10—20%的费用；对参加合作医疗的急诊病人，救护车费可以减免；定期派医务人员到村为参加合作医疗人员巡诊。通过这些措施，让群众感受到合作医疗的好处，也改变了乡镇卫生院的工作作风。
2003年第三次国家卫生服务调查显示，全国有45%的患病农民应就诊而未就诊，30.3%的患病农民应住院而未住院，其中主要是由于经济原因。多少农民因此背上了沉重的经济负担，失去了往日的欢乐，生活陷入困境。“脱贫三五年，一病回从前”，“住一次医院，一年活白干”。这严重地制约了我国全面建设小康社会的步伐，影响城乡之间、地区之间的社会公平和农村居民健康权利的实现，影响城乡和谐社会的建设。实施农村合作医疗迫在眉睫。
据有关研究表明，我国农村合作医疗最早出现于时期的保健药社和卫生合作社。建国以后，随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立，合作医疗制度得到了空前的发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10.00％，1962年接近50.00％，到上世纪70年代中期则达到90.00％。但是，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80％。农民的医疗保障几乎完全变成了自费医疗，农民越来越无力支撑日益上涨的医疗费用，农民健康问题凸现，因病返贫现象增多、农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃。我们*市亦是如此。
从上世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为，加强农村卫生工作，关键是完善农村合作医疗制度。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，我市临邑县被列入第一批试点县，拉开了实行新型合作医疗制度的序幕，目前我市已实现全面覆盖。
一、*市医疗卫生基本情况及开展的工作
*市面积10356平方公里，辖11个县（市、区）和2个开发区，132个乡镇（街道办事处），556.9万人。其中8348个行政村，农业人口423.69万；21个街道办事处和2个城关镇城镇居民43万。2007年实现GDP1180.82亿元，地方财政收入42亿元，城镇居民人均可支配收入12392元，农民人均纯收入4986元。全市有公立卫生机构184个，卫生技术人员16484人，床位9747张，固定资产12.98亿元。其中，市直卫生机构9个，县级卫生机构43个，乡镇卫生院128处。村卫生室4090个，乡村医生7155人，民营医院或诊所553个。社区卫生服务中心7个、服务站25个，职工95人。年医院门诊总人次380.3万，住院总人次29.5万。每千人口拥有卫生技术人员2.94人、床位1.74张。
市政府逐步加大对卫生事业的投入，全市卫生事业财政拨款04年6204万元、05年11033万元、06年9729万元、07年1.08亿元，分别比2003年增长4、90、68、79个百分点，成为历史上我市卫生事业财政投入最多的一个五年。05年，市财政投资3000万元，较全省提前一年规划建设了37处中心卫生院。06年又重点建设了12处一般乡镇卫生院，07年完成“1127工程”项目87个。市120急救指挥调度中心去年7月建成启用，实现了全市突发公共事件处理和医疗急救的统一调度指挥。
（一）新型农村合作医疗制度健康运行。我市自2003年开始实施新农合试点以来，市政府始终将新农合制度试点摆在突出位置,加强领导、完善政策，扎实推进、稳步提高，目前已覆盖全部乡镇村。2007年，全市388.2万农民参合，参合率90.86%，基金使用率84.82%，住院补偿比31.53%。农民参合率等有关指标高于全省平均水平。今年参合农民409.96万，参合率96.76%，一季度已为48.11万人次报销医药费5827.3万元。为将这一惠及农民群众的好事办好，各级、各部门实施了扎实的保障措施。
一是组织领导到位。市、县两级政府都成立了新型农村合作医疗领导协调小组，连年将其列入改善城乡人民生活的十件实事，市政府连续两年下发关于加强新农合工作的意见，并作为政府重点督查事项。市、县两级卫生行政部门成立了新型农村合作医疗技术指导组，与财政等部门联合定期进行督导、评估和检查。政府组织引导、部门协调配合的运行管理体系已经成熟。二是经办机构到位。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。07年支出公务经费457.06万元。县域内实现了审核报销、数据分析微机联网。三是宣传培训到位。各县市区除运用广播、电视、报纸、明白纸、公开信、宣传车等形式进行宣传发动外，近年来更加注重运用大病报销实例来影响群众。目前，参合已成为农民的自愿迫切要求，积极性空前高涨，没有发生强迫参合的事件。年年开展新农合管理干部和经办人员业务培训。07培训县、乡管理人员395人次，定点医疗机构经办人员4922人次。四是资金筹集到位。新农合资金“县筹县管”。个人缴纳的10元于每年3月底前筹集到位；市、县财政补助列入年度财政预算，于每年5月底前足额到位。今年我市筹集额为每人每年70元。除中央、省财政补助外，市、县财政分别补助4元、14元，并于近期到位。五是资金管理到位。各级经办机构认真贯彻有关规定，基金实行财政专户储存、专人管理、专款专用、封闭运行。健全了社会监督、审计监督、舆论监督等机制，各级经办机构和定点医疗机构及时将报销补偿情况向社会公示。2007年，2个县接受了省级审计，5个县（市）接受了市级审计，表明市县资金管理规范，工作运行良好。六是方案调整到位。每年在基线调查的基础上，测算起付线、封顶线和补偿比例，适时调整方案，逐级审批。今年全市将实行“四统一”、“两规范”、“一提高”的运行机制，即统一起付线和封顶线、统一报销比例、统一报销程序、统一药品目录和诊疗范围，规范二次补偿、规范健康查体，提高中医药和中医适宜技术报销比例。在确保不突破风险基线的前提下，要最大限度地提高基金使用率。七是医疗救助到位。04年市政府下发了《关于建立和完善城乡困难群众社会救助制度的通知》。07年市红十会制定了《参加新型农村合作医疗困难群众大病医疗救助管理办法》，当年救助52个家庭计10.4万元；民政部门发放20.29万元，资助5000余户贫困家庭参加新农合。
（二）健全农村卫生服务体系，提高农村卫生服务能力。与新农合制度的实施相配套，建设体系、改革机制、提高能力一并推进，县、乡、村三级医疗保健网络初步形成。一是建设体系。目前，全市11个县级综合医院、11个疾病预防控制中心和妇幼保健站及10个县级中医院已成为三级医疗保健网的龙头；处于枢纽地位的128处乡镇卫生院全部达到了建筑标准，房屋、设备基本配套。5062处村卫生室有2370处达到了“四室分开”的甲级室标准。在卫生院改貌建设基本完成后，我市计划从2008年开始，利用四年的时间，每年重点规划建设1000处村卫生室，这项工作已列入政府的十件实事，调研规划正在进行之中。二是改革机制。按照国务院关于每个乡镇设置一所政府举办的卫生院，实行县级为主的管理体制的要求，庆云、武城、临邑三县的乡镇卫生院已全部上划县级卫生行政部门管理，其余县市区乡镇预防保健人员也已上划到县级财政管理。所有卫生院均实行了公开选拔院长和公开聘任人员制。有的还实行了县医院托管（宁津托管4处，陵县、乐陵托管8处）。对村卫生室实行乡村卫生服务一体化管理，一体化率占79.44%。乡村两级所需药品、器械实行以县为单位集中招标采购，今年我市还准备实行配送制度，方案正在制定之中。三是提高服务能力。全市已建立*市人民医院和陵县、齐河两个县医院三个乡村卫生技术人员培训基地。到去年底，已培训乡镇卫生院技术骨干404人,占总人数的50%，剩余的50%今年全部完成。全市7155名乡村医生均经培训考核取得了《山东省乡村医生执业证书》。市卫生局出台了《关于市、县两级医疗卫生机构支援农村卫生工作的实施意见》。目前，每天有市县两级医学专家在128个乡镇卫生院坐诊。通过专家应诊，直接带动了乡镇卫生院技术水平的提高。98％的乡镇卫生院建有中医科、中药房，推广使用中医适宜技术；1/5的村卫生室有中医中药。新农合中药补偿标准和中医适宜技术补偿标准得到相应提高。
二、新型农村合作医疗的特色
第一、新型农村合作医疗制度是由政府组织引导并直接出资对参合农民予以补足的制度。新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。
第二、新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：2003年至2005年，中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3；2006年筹资比例为中央和地方财政各增加一倍，农民个人缴纳比例不变;*市政府刚刚下达文件,2008年新农合资金筹资额为每人每年70元,其中,中央、省补助42元，市4元、县14元，农民个人缴纳10元不变。2009年开始为每人每年100元,农民个人缴纳20元。临邑县已于2008年6月1日起率先施行。这更多地体现了国家和政府的责任，是中央对农村“多予、少取”惠农政策目标的实现形式，是国家和政府公共管理、公共政策、公共财政向农村倾斜的具体体现。而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。
第三、新型农村合作医疗以“大病统筹”为主,即因病住院治疗和大额的医疗费用,重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。
第四、在建立以“大病统筹”为主新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，即对于特困户、五保户和交不起合作医疗经费的、或自付医疗费用无法承担的，国家设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，实行医疗救助制度，给予他们一定的补贴。同时，作为社会医疗保险制度的雏形，它的建立和完善将为社会保险事业逐步覆盖农村居民打下良好的基础。
第五，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和多方参与管理的体制。一个县的人口，大县有100多万人口，小县也有20—30万人口，统筹的范围大，互助共济、抗御疾病风险的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（2—3万人口）统筹，互助共济的能力较小。
第六，新型农村合作医疗注重建立和完善多方参与管理和监督的民主制度建设。从政府来看，有国务院多家部委参与的联席会议制度，各省、市、县都有领导小组和经办机构；在农村成立了由农民代表参加的县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，鼓励农民积极参与管理与监督，并要求将医疗费用补偿情况在村务公开栏公示，接受农民群众的监督，这有利于培养农民的民主管理和民主监督意识，推进社会主义新农村“管理民主”目标的实现。
第七、农民看病就医问题得到一定的改善。通过大病统筹制度，一部分得大病的农民享受到“新农合”制度带来的实惠，过去一些农民因为无钱求医问药，大病拖、小病抗，结果“小病积成了大病，大病在家等死”的现象逐渐改善。农民看病由原来完全自费的“无人管”到大病统筹补助的“有人管”，这是一个历史性的进步。从我们调研的结果看，近两年来，乡镇卫生院的门诊量比新农合前普遍提高30%以上，个别有的达到100%，“新农合”使农民看病就医率有所上升，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有了很大缓解。
第八、医疗救助制度为一些特困农民（五保户、地保户）加入新农合，解决看病就医难问题提供了保障。大病医疗统筹保障制度在一定程度上减轻了农民因疾病造成的经济困难，但对身患重病的农民来说，享受补助后家庭仍然摆脱不了贫困。目前我国“新农合”的保障水平还不是很高，最高报销的封顶线2007年是2万，目前规定为4万元。
新型合作医疗制度的建立和完善关系到我国农村9亿农民的健康和利益，是我国医疗制度改革的重要组成部分，是中央为解决三农问题而做出的重大决策，对于落实以人为本的科学发展观、促进城乡协调发展、全面建设小康社会、构建和谐社会、建设社会主义新农村都具有十分重要的现实意义。
三、新农合运行中存在的问题
1、筹资水平低导致大病统筹补助水平低，大病农民自费医疗费用仍然居高不下。我市是欠发达市地，对新农合的财政支持十分有限。农村大部分地区还不富裕，地方政府财政比较困难，除了发工资以外，可用于发展经济的资金十分有限，教育、卫生方面的公共投入更是难以提上议事日程。新农合的筹资能力明显不足。目前，在推行新型农村合作医疗中,我市执行了国家规定最低的每年10元的人均缴费标准,即使加上2008年新调整的中央和省、市（含县）财政各拿20元的补助,农民拿10元的参合费用，最终形成的合作医疗基金还是非常有限的。据我们的调查,在这样的筹资水平状况下,农民患大病所获得的补偿比例大约在30%左右。过低的参保待遇不能实现新型农村合作医疗制度重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题的政策目标，一些贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
2、报销比例分级、分段报销，报销起报线高，封顶线低，不能有效解决农民看病难问题。例如我市平原县定点医院住院费用补助标准:
起付线：乡镇卫生院80元，县级医院300元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的55％，县级医院按45％，市及以上医院35％的比例报销。最高限额20000元。临邑县的政策稍微优惠一些，起付线：乡镇卫生院没有，县级医院200元，市及以上医院500元，起付线以下自付。起付线以上，乡镇卫生院按可报费用的60％，县级医院按50％，市及以上医院40％的比例报销。
3、以大病统筹和大病救助为主要内容的新农合制度没有让广大农民享受到新农合制度的实惠。大病统筹制度针对的主要是得大病的农民，而得大病的农民在农村毕竟是少数，1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%～4%的农村人口住院治疗，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，满意度会提高。但对于绝大多农民来说，得了病而不需要住院治疗，受益的人少，没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，就降低了继续参保的积极性。而且以保大病为主放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。因为，真正影响农民健康水平的是常见病和多发病。并且，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病治疗的效果远不如对常见病和多发病的及时预防。
另外，农村医疗救助制度目前主要救助对象是五保户和特困户，对这两类人口之外的其他因天灾人祸致贫的贫困人群关注不够。同时，医疗救助基金总量不足，使医疗救助对象在享受大病统筹补助后的高额自费费用还不能得到有效地解决。有些大病农民在大病统筹补助后的自费费用高达70%以上。
4、新农合的管理费用较高。市、县、乡均建有专门的合医办。其中县级13个、99人；乡镇146个（在乡镇政府的53个，在卫生院的93个）、475人。仅07年支出公务经费达到457.06万元。
5、农村乡镇卫生院没有全科医生，医护人员的总体水平较低使新农合的惠民政策打了折扣。目前农村的乡镇卫生院还没有全科医生，大专以上学历的医护人员不足七分之一，设备、设施也较为简陋，这使新农合的惠民政策打了相当的折扣。
6、县乡的计划生育服务站没有切实参与新农合制度。
四、几点建议
1、为了帮助农村困难群众加入“新农合”和提高抵御大病风险的能力，2004年1月，财政部、民政部颁布了关于印发《农村医疗救助基金管理试行办法》的通知。通知明确指出，农村医疗救助基金是用于农民贫困家庭医疗救助的专用基金。基金通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。县级人民政府要建立独立的农村医疗救助基金。基金来源包括财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助、利息收入等。
“新农合”制度的发起是政府，主导也是政府。但是，由于我国现阶段经济发展水平的限制，政府为“新农合”提供的医疗救助资金非常有限，同时又不能有效地吸引和配置社会资源。而作为社会公益组织的红十字会加入“新农合”制度建设后，建立了社会资源流入医疗救助基金的渠道。（例如即墨市红十字会3年来向社会募捐了3920万元的大病医疗救助基金，一定程度上缓解农村医疗救助资金的不足，形成了政府与社会团体组织之间平等合作的伙伴关系。）2005年9月8日，国务院同意增补红十字会总会为国务院新型农村合作医疗部际联席会议成员单位。并明确了红十字会总会的职责：“参与对农村贫困人口的医疗救助工作，支持新型农村合作医疗制度的建立与完善”。使原来单一、封闭的由各级政府和政府部门组成的“新农合”的组织结构逐渐被开放的、有社会团体参加的组织结构所替代。从而实现了“新农合”组织结构的创新。更为我们切实提高新农合的补偿比例，减轻患病农民的负担开辟了新的渠道。
2、新农合方面，我市主要实行了家庭帐户与大病统筹相结合的模式，模式的改革势在必行。中央、省财政补助到位时间晚，基层医疗机构垫付压力大。随着“一卡通”的实行，监管任务越来越重。一方面建议省政府明确各级经办机构设置标准和编制要求，上级资金分期拨付或实施预拨付；另一方面引入保险业参与新农合工作。据有关方面统计，2007年，7家保险公司在全国14个省（市、自治区）的114个县（市、区）参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3017万人，875余万人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。建议引入保险行业采用基金管理模式提供经办服务，即政府支付适当的管理费用，委托保险公司提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，节余转入下一年度。这种“征、管、监”分离的运行机制，有助于减少“人情支付”等问题，防止“骗保”等现象发生，节约了政府经办成本。例如，河南新乡市采用该模式后，从事新农合工作的政府人员从519人减少到56人，政府管理费从每年1000万元减少到300万元。又如，江苏江阴市农民人均住院费用同比下降11％,平均结报医疗费用时间缩短为15分钟,政府没有接到过一例农民投诉。
3、农村卫生服务体系方面。乡镇卫生院建设虽然在房屋、设备方面基本建设到位，但整体水平仍然不高，建议省政府继续加大对乡村卫生服务机构的投入。参照浙江省的做法，明确对乡镇卫生院和乡村医生的补助政策。目前，乡村卫生人才缺乏特别是全科医生的缺乏是制约农村卫生服务能力的瓶颈，结合全省“村村有大学生”工程的实施，建议山东省政府制定基层卫生人才引进、培养和使用方面的政策。
老农村合作医疗在将近50年的发展过程中,先后经历了20世纪30到40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60到70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。进入21世纪我国经济与社会的高速发展,贫富差距不断扩大,“三农”问题日益凸现。特别是农民看病难、看病贵,小病扛、大病拖的现象普遍存在。2003年的调查显示,群众有病时,有48.9%应就诊而未就诊,29.6%该住院而未住院。农民因病致贫、因病返贫现象日益严重。为此,新型农村合作医疗制度从2003年开始试点推行,现已基本覆盖全国农村。
新老农合医疗相比最大的不同是:老农合医疗立足于预防保健与常见病、多发病;新农合作医疗则立足于发生概率大的大病保险,政策方向以大病为主,解决因病致贫、返贫问题。即政府补助的人均40元和农民自己缴纳的10元,都主要补助大额的医疗费用或住院费用,同时新型农村合作医疗实行的是参保的自愿制,即农民可以自主的选择参保与否。
二、新型农村合作医疗制度还需完善
(一)与农村医疗救助制度的衔接需完善
现行医疗救助的社会参与度不高,主要资金来源为中央和地方政府的预算,社会福利彩票的销售和慈善捐赠。缺少政策支持与引导,基本上是政府唱独角戏,而且医疗救助作为一项面向全社会的公益事业,与新型农村合作医疗制度的关系也不够明确,把医疗救助与是否参加合作医疗相联系,也存在制度设计上的公正性与合理性问题。
(二)“低保费,高共付率”的补偿办法需完善
由于现行制度设计实行的是低筹资、低补偿政策,参保农民的补偿受益率仍很低,多数地方参合农民的门诊费用仅能报销10―20%,大病报销5000元至10000元封顶,一般还要剔除用药目录以外的医药费用。因此,对于绝大多数身患大病的患者来说,依靠新型农村合作医疗制度提供的低费用补偿,并不能真正解决因病致贫或因病返贫问题,新农合的保障水平大打折扣。近日,一些卫生经济学者建议,应提高合作医疗的筹资标准,各级财政应提高对参保农民的补贴。
(三)控制运行成本
管理成本高与新农合医疗制度缺乏组织能力和管理成本分析控制能力有关。以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但实际情况却是,绝大部分县都有人口众多、居住相当分散、健康状况差异很大且健全完整的记录有限及合作医疗经办机构工作量大等问题,县政府在面对这些问题时组织管理能力上缺陷凸显,管理成本之高难以负荷。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中,管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上,有限的资源成为管理者的人头费,没有充分发挥其应有的作用。
三、建立新型农村合作医疗制度的政策建议
(一)加强医疗体制改革宣传力度
成立专门的新型农村合作医疗制度宣传小组、切实的深入到广大农村中去,通过各种渠道,增加各个环节的透明度,尤其是资金使用管理透明度,让农民们切实的感受到医疗体制改革的好处。政府还应该改变自己一贯的形象,取得农民的信任,建立起对合作医疗体制的信心,自愿加入到新型农村合作医疗中来。
(二)在实施中不断完善制度
建立完善的新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程,在不断探索、调整、完善过程中,一定要从维护广大农民根本利益出发,各级政府和有关部门及时深入了解和分析农民的疑虑和意见,听取专家及各方的合理要求和建议。我国地域辽阔应多组织调查研究,为不断完善政策制度提供可靠依据。目前各方意见集中在三方面:
一是及时调整补偿标准,保持收支平衡。补偿标准确定的基本原则是以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度。
二是扩大定点医疗机构,方便参合农民就近就医。对于部分符合条件的村卫生室、社区卫生服务中心可以纳入定点,根据成熟一家定点一家的原则,逐步扩大定点医疗机构的覆盖面。
三是家庭帐户建立,提高资金使用管理透明度,吸引更多农民自愿参保,提高新农合医疗制度的参合率。应针对农民怕吃亏的思想,尽快建立家庭帐户,提高资金可操作性,将农民个人所缴的费用全部或大部分划入家庭帐户,使农民看得见摸得着,消除农民怕“白交或吃亏”的思想。
(三)改善医疗基础设施和服务模式
新型农村合作医疗中,农民、政府、医院是不可或缺的主体,医疗机构的作用十分关键,医疗设施和服务模式直接关系到参合农民的切身利益。
一是要发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业,多渠道筹集资金,重点加强乡镇卫生院和村级卫生室的建设,逐步配套必要的医疗卫生设备;合理调整优化农村卫生资源,加快改进乡镇、村卫生机构服务模式,加快开展社区卫生服务。
二是鼓励优秀的医学院毕业生到乡镇卫生院和村卫生室工作,提高现有医务人员的业务技能,特别是要加强市、县、乡、村医疗机构纵向业务合作,不断提高乡、村医疗机构的服务能力和水平,让更多农民能方便、快捷及时、低成本就医。
三是扩大培养全科医生途径。国内外全科医生培养学历教育有五年和八年制模式,学制长无法满足广大农村社区卫生服务人才需求。根据陈竺部长希望母校“在培养目标上要面向基层、农村、社区培养全科医生,在全科医学教育中进行探索,积累经验,做出成绩”的指示我校建立全科医生培养试点。
(四)完善有效的监督机制
完善的有效的监督机制是新型农村合作医疗制度顺利实施以及可持续发展的基础条件。目前处于试点阶段的新农合的各项管理,尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿等方面,必须有相应的监督机制作保证。
1、完善政府的审计、监察部门的监督
由审计部门定期审查资金使用情况,并向社会公布,接受各界的监督检查,完善由监察部门检查相关工作部门的工作效率和公正情况,确保资金正确合理使用。
2、完善农民的监督
农民的监督可以选出代表参加监督委员会,检查有关部门的工作情况和资金运行情况,保证农民的知情权、参与权和监督权,真正取信于民。
3、完善对定点医疗机构的监督
当前，我国农村医疗市场总体还比较混乱，如，假冒伪劣药品和非正规渠道的低价药品和大量进入农村药品市场严重影响了新型农村合作医疗制度在农民群众中的声誉。因此，规范农村医疗市场，完善农村医疗秩序，对新型农村合作医疗市场运行至关重要。
1.1加强农村药品市场监管，规范农村药品市场秩序
我国药品监督管理工作的重点区域是农村，各有关部门一是要按照《药品管理法》、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》等有关法律、法规的规定，严格审核农村药品经营的准入条件，规范经销机构的药品销售行为，严格执行进货检查验收制度，保障农村药品质量可靠和用药安全。二是逐步推行和完善农村医疗卫生机构药品集中招标采购制度，规范农村医疗卫生机构药品招标采购渠道。逐步扩大集中招标采购药品的品种，将主要药品品种都纳入集中招标采购的范围。三是加强对药品价格的监管，严格控制药品流通环节差价率，鼓励大中型药品经营企业将销售网络向县乡基层延伸，由批发商直接为农村地区配送药品，减少中间流通环节。四是加强医药产品的研究，，充分发挥中医药在防止常见病、多发病和慢性病种的优势作用，实现成本相对低廉的优势。
1.2明确用药规范，确保农村医疗用药安全
规范农村用药，是实现参合农民在新型农村合作医疗制度中用药安全的重要保障。一是要建立国家基本药物制度，对于包括政府创办的基层医疗卫生机构在内的各类医疗机构都必须全部配备和使用基本药物；二是要加大基本药物的补偿政策，将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。
2加强农村医疗卫生服务体系建设
新型农村合作医疗制度综合功能的发挥最终要靠农村卫生服务体系建设所提供的服务的质量来体现。实践中，有很多参合农民即使患轻微疾病后也要城市的医疗机构就诊，主要原因是卫生服务体系建设难以有效满足参合农民的基本医疗需求。因此，必须加快农村医疗卫生服务体系建设以减少农民疾病风险和降低农民医药费用负担，并有力夯实新型农村合作医疗制度的基础。
2.1完善农村医疗卫生服务网络建设
农村三级医疗卫生服务机构是由县级医疗卫生机构、乡镇卫生机构、村卫生室构成，承担着农村居民基本医疗、防疫保健、健康教育等基本功能，改革开放后，由于政府长期对农村医疗卫生事业投入不足，导致农村三级医疗卫生服务机构建设处于长期停滞状态。从有效利用基层卫生资源和提升广大参合农民医疗服务质量的角度，一是各级政府应持续加大对农村各级医疗卫生机构建设的资金投入力度给予农村医疗卫生机构以更多物质支持；二是各地在加强农村三级医疗机构硬件建设的同时，也应采取措施鼓励县、乡、村卫生机构间开展纵向业务合作，实行专业技术人员错层下沉制度，充分发挥县级医院的龙头带动作用，提高农村卫生服务网络的整体功能。
2.2加强农村卫生服务人员的培养
新型农村合作医疗试点初期，许多农民参加合作医疗积极性的不高，重要是由于农村卫生人员技术水平低、设备落后，而且也有少数乡村医生没有职业道德，包括卖假药、乱收费等。具体措施方面，一是各级卫生行政部门要建立农村卫生技术人员在岗培训制度[3]，努力提高乡村卫生技术人员的业务技术素质；基层医务工作者应持续加强自身业务学习和修养，努力提高自身诊疗业务水平，为提升基层医疗机构工作效率作贡献。二是加大宣传，积极鼓励促进医学院毕业生到农村进行服务，提升农村医疗人员整体素质。三是要注重加强基层医务工作者职业道德建设，使其树立正确的服务观和价值观，自觉地约束和规范行医行为。
2.3加深农村卫生体制改革
当前，医疗卫生体制改革需要在医疗机构数量构成、公立医院收支管理和财务核算模式等方面进行深化。一是要建立以非营利性公立医院为主体的农村医疗服务体系，县级公立医院、乡镇卫生机构以及村卫生室在数量上要构成合理比例。二是要改革公立医院机构的收支管理机制。明确收支、账目清楚，阻断盲目追求利益的源头；实现核算系统的独立，避免医院乱开药，乱定价，实现医院与药房的独立。三是改革公立医疗机构的薪酬制度，保障医生的收入与其专业技能和工作量相匹配。逐步建立以服务质量为核心的考核和激励制度。四是积极引导并规范管理民营医疗资源，以促进农村医药市场的合理竞争，满足民众更高层次服务需求。
3努力实现农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的有效衔接
县新型农村合作医疗制度实施办法
第一条为了建立完善我县新型农村合作医疗制度，切实保障全县农村居民身体健康，促进农村经济快速发展和社会稳定，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）、《重庆市人民政府关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见》（渝府发〔2005〕102号）、《重庆市新型农村合作医疗制度暂行管理办法》（渝办发〔2004〕36号）和《重庆市新型农村合作医疗运行指导方案（试行）》（渝农合办〔2006〕6号）等精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条本办法所指新型农村合作医疗是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病（指符合住院指征的疾病和大额医疗费用的疾病）统筹为主，兼顾基本医疗的农民互助共济制度。
第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
（一）自愿参加，多方筹资；以收定支，略有节余。
（二）大小兼顾，补偿适度；互助共济，公平公开。
（三）优质服务，经济便捷；科学管理，民主监督。
第四条凡我县辖区的农村户籍居民，以家庭为单位（以户口簿人数为准）参加合作医疗，履行缴费等义务后，享受规定的权益。
第五条本办法适用于在丰都县行政区域内自愿参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）和从事新型农村合作医疗管理与服务的有关单位及人员。
第六条参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：
（一）享有新型农村合作医疗制度规定的权利；
（二）因病在定点医疗机构治疗的，按规定获得新型农村合作医疗医药费用补偿；
（三）有权对新型农村合作医疗管理提出意见和建议；
（四）有权对未按新型农村合作医疗规定获得应有补偿申请复核；
（五）有权参与新型农村合作医疗的监管；
（六）法律政策规定的其他权利。
第七条参加新型农村合作医疗的农民应当履行以下义务：
（一）遵守新型农村合作医疗规章制度；
（二）按规定及时交纳新型农村合作医疗个人缴费资金；
（三）保证以户为单位参加新型农村合作医疗；
（四）如实举报违反新型农村合作医疗规定的行为；
（五）宣传新型农村合作医疗方针政策和有关规定；
（六）法律政策规定的其他义务。
第八条县政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责对全县新型农村合作医疗工作的领导管理、组织协调、业务指导等工作。其主要职责是：
（一）负责制定新型农村合作医疗规划、年度工作目标；
（二）负责新型农村合作医疗实施方案的审定；
（三）负责新型农村合作医疗宣传发动和资金筹措；
（四）负责新型农村合作医疗的组织实施和检查、考核、监督；
（五）负责资金预算、决算和监管；
（六）督促落实新型农村合作医疗管理委员会各成员单位积极履行职责；
（七）向社会公布新型农村合作医疗有关管理和运行情况；
（八）定期向县委、县政府报告工作；
（九）接受同级人大、政协、纪委的监督；
（十）法律政策规定的其他职责。
县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称县合管办），具体负责全县新型农村合作医疗日常事务。其主要职责为：
（一）拟定新型农村合作医疗实施方案；
（二）拟定年度工作计划；
（三）拟定年度基金的预算和决算方案；
（四）拟定新型农村合作医疗各项管理规章制度；
（五）负责新型农村合作医疗基金的管理；
（六）按规定审核新型农村合作医疗报销凭据；
（七）审定和监督定点医疗机构服务、药品招投标行为；
（八）负责对新型农村合作医疗有关人员进行培训和考核；
（九）负责新型农村合作医疗有关信息的收集整理和上报工作；
（十）定期向新型农村合作医疗管理委员会及监督委员会汇报工作；
（十一）协调相关部门，执行上级新型农村合作医疗管理组织和新型农村合作医疗监督组织交办的其他工作任务；
（十二）接受和处理群众投诉，查处新型农村合作医疗违规行为；
（十三）处理新型农村合作医疗制度实施过程中的其他事务；
（十四）法律政策规定的其他职责。
第九条各乡镇人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责对本辖区新型农村合作医疗工作的组织领导、协调管理、监督考核等工作。其主要职责是：
（一）宣传新型农村合作医疗的有关政策，组织发动广大农民群众自愿参加新型农村合作医疗；
（二）制定本乡镇新型农村合作医疗工作计划；
（三）负责本乡镇新型农村合作医疗资金筹集和定点医疗机构的管理；
（四）完成县新型农村合作医疗管理委员会交办的事务；
（五）履行法律政策规定的其他职责。
各乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，业务上接受县合管办指导、监督和考核，具体负责本乡镇新型农村合作医疗日常事务管理工作。其主要职责：
（一）负责本地新型农村合作医疗宣传发动和资金筹措；
（二）监督乡、村定点医疗机构执行有关全县新型农村合作医疗的各项规章制度，包括服务质量、药品价格、进药渠道等，控制本地新型农村合作医疗资金额度，防止超支；
（三）收集整理和上报新型农村合作医疗有关信息和资料；
（四）定期向社会公布本乡镇新型农村合作医疗基金收支、使用情况，接受群众监督，接受和处理群众投诉；
（五）完成县合管办交办的其他工作；
（六）履行法律政策规定的其他职责。
第十条各行政村设立新型农村合作医疗管理小组，由村委会主任、文书、社长、村卫生人员和参加新型农村合作医疗的村民代表组成，其主要职责包括负责本村新型农村合作医疗的组织、领导、宣传发动、筹资和对村卫生室服务行为的管理等。
第十一条新型农村合作医疗基金采取农民个人缴费、政府财政补助、特困医疗救助、集体资助和社会团体个人捐助及利息收入相结合方式多方筹集。
（一）农民个人缴费是指本县农村居民自愿向新型农村合作医疗缴纳的参合资金。
（二）政府财政补助是指中、市、县财政部门向新型农村合作医疗拨付的资金。
（三）特困医疗救助是指相关部门筹集的用于补助困难群众的资金。
（四）集体资助是指乡镇、村集体经济组织资助新型农村合作医疗的资金。
（五）社会团体个人捐助是指由社会团体、个人捐赠用于支持新型农村合作医疗的收入。
（六）利息是指新型农村合作医疗基金存入银行产生的利息。
农民个人缴费坚持农民自愿的原则，通过宣传积极动员农民缴费，不得采取强迫、垫付或其他违背农民意愿的作法。
第十二条新型农村合作医疗基金筹集标准为：
参合农民个人缴费，每人每年10元。
中、市、县财政按实际参合农民每人每年补助40元，其中中央财政补助20元，重庆市财政补助18元，县财政补助2元。
第十三条全县新型农村合作医疗资金筹措按以下原则执行：
（一）自愿参合农民应当在每年的12月10日前预缴次年参合资金。每年的9-11月份进行集中收取的农民参合经费。由各乡镇合管办在每年12月10日前，将农民个人缴纳的参合资金缴存到县新型农村合作医疗基金专户。平时不定期收取的农民参合经费，由乡镇财政所在每月的5号汇总，在5个工作日内缴存到县新型农村合作医疗基金专户。
收取农民参合资金时，必须开具由市财政统一印制的基金专用收据。以村、社为单位统一开具收据的应附参合农民名单。
（二）由相关部门为农民补助的农村特困医疗救助参合经费在每年的11月30日前，由乡镇人民政府提供名单，由相关部门审核，并按标准在12月10日前直接拨付到县新型农村合作医疗基金专户。
（三）县财政对参加新型农村合作医疗农民的补助经费：由县财政部门于每年的3月30日前按实际参合农民人数和补助标准全额拨付到县新型农村合作医疗基金专户。
（四）中央和重庆市财政补助经费于每年6月至10月由重庆市财政局直接拨付到县新型农村合作医疗基金专户。
第十四条参合农民交纳参合经费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受新型农村合作医疗补偿。
第十五条新型农村合作医疗基金管理坚持“专户储存，封闭运行；县级统筹，乡镇协管；总量控制，超支分担；额度扣减，节余续用”的原则。任何单位及个人不得挤占和挪用。
（一）专户储存，封闭运行。县财政局负责基金专户的设置和收支，县合管办负责审核并按规定进行补偿。新型农村合作医疗基金实行封闭管理，农民个人缴费和各级财政补助资金均缴存到基金专户，基金只用于定点医疗机构经审核报销的医药费用支出。
（二）县级统筹，乡镇协管。新型农村合作医疗基金由县合管办统一管理，各乡镇协助控制新型农村合作医疗门诊家庭帐户基金的使用额度。
（三）总量控制，超支分担。县合管办对全县的新型农村合作医疗基金实行总量控制，并根据各乡镇参合农民人数、门诊统筹基金分配标准分配基金使用额度到各乡镇。各乡镇使用新型农村合作医疗基金必须控制在使用额度范围内，如出现超支，由乡镇政府承担40%，乡镇定点医疗机构承担60%。全县大病住院统筹基金出现超支，则由县级承担60%，乡镇承担40%（县、乡比例中，政府承担60%，定点医疗机构承担40%）。
（四）额度扣减，节余续用。参合农民在本县范围内户籍所在地以外的其它乡镇定点医疗机构就诊所发生的医药费用补偿，从所在乡镇基金使用额度中扣减，并由县合管办补偿给发生医药费用的乡镇定点医疗机构，当年节余的基金使用额度可结转下年继续使用。
第十六条新型农村合作医疗基金专户的设立。县财政局要在指定银行开设新型农村合作医疗专用账户。只能开设一个银行基金专户。不得在其它部门设立的结算中心开设基金专户。
第十七条新型农村合作医疗基金专户的主要用途：一是接收乡镇缴存的参加新型农村合作医疗农民个人缴费；接收相关部门拨入的特困医疗救助资金，接收本级和上级财政部门拨入的补助资金，接受其它方式筹集的资金，该账户形成的利息；二是向定点医疗服务机构拨付经审核的医药费用补偿金。
第十八条基金专户凭银行出具的原始凭证记账。县合管办无法得到银行原始凭证时，由基金专户出具缴拨凭证，并加盖专用印章的原始凭证复印件，交县合管办记账。
第十九条新型农村合作医疗基金按以下原则进行分配：
（一）新型农村合作医疗基金主要分为家庭帐户基金和统筹账户基金。统筹账户基金又分为门诊统筹基金、大病统筹基金、风险基金。
（二）大病统筹基金又分为住院补偿金和慢病补偿金。大病统筹基金占总基金的60%，其中住院补偿金占总基金的55%，慢病补偿金占总基金的5%。
（三）风险基金占总基金的10%，风险基金又分为大病储备金和风险储备金，其中大病储备金和风险储备金各占总基金的5%。
（四）门诊家庭帐户设置为8元/人·年，门诊统筹基金和家庭帐户占总基金的30%。
第二十条新型村合作医疗基金按以下用途使用：
（一）大病统筹基金主要用于参合农民因大病（指住院及慢性非传染性疾病）发生的医药费用补偿，其中住院补偿金用于参合农民住院医药费用补偿，慢病补偿金用于参合农民因患主要慢性疾病所发生的医药费用补偿。
（二）门诊统筹基金和家庭帐户用于参合农民门诊医药费用的补偿，家庭帐户未使用或未用完的可结转下年继续使用，但不能冲抵下一年度的参合资金。
（三）大病储备金主要用于已享受最高住院补偿封顶线后，仍难以承担医疗费用的参合农民的救助。
（四）风险储备金主要用于新型农村合作医疗基金超支或意外情况的应急支付。由县新型农村合作医疗管理委员会决定如何使用。
新型农村合作医疗基金分配图示
风险基金10%（5元）
风险储备金5%（2.5元）
大病储备金5%（2.5元）
大病统筹基金60%（30元）
住院补偿金55%（27..5元）
慢病补偿5%（2.5元）
门诊统筹基金
（7元/人·年）
新型合作医疗基金（50元/人·年）
统筹基金（42元）
家庭帐户基金（8元/人•年）
占总基金的30%（15元）
第二十一条参合农民的医疗补偿按以下原则执行：
（一）补偿模式
门诊家庭帐户+门诊统筹＋住院统筹
（二）补偿标准
1、门诊补偿
按参合农民每次在定点医疗机构就诊的医药费用的40%给予补偿，全年每人累计门诊费用补偿不超过20元（含门诊家庭帐户），参合农民门诊医药费用补偿首先在家庭帐户中支出，家庭帐户报销范围内全家可调剂使用。
2、住院补偿
根据不同档次定点医疗机构确定不同的起付线及补偿比例，一人当年内累计最高补偿限额（封顶线）为10000元。
住院补偿表
乡镇卫生院
（中心卫生院）
县级医疗
卫生机构
县级以上
医疗机构
起付线
50元
300元
1000元
补偿比例
55%
40%
25%
封顶线
10000元
中医药费用部分在同级医疗机构补偿标准基础上增加5%的比例。
3、慢病补偿
患有冠心病、慢性支气管炎、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管意外康复期、恶性肿瘤的后期治疗、肝硬化等8种慢性病经县级医疗机构确诊并办理《慢性病门诊药品费用补偿证》在全县县、乡定点医疗机构治疗的门诊费用，补偿比例为35%，每人每年最高补偿限额为500元。住院按住院医疗费用的标准补偿。
4、外出务工人员补偿
只对住院进行补偿，其补偿起付线、补偿比例与我县规定的同级同类定点医疗机构标准相同。
5、参合农民享受最高住院补偿封顶线，仍难以承受医药费，通过本人申请，村民委员会和乡镇合管办核实，乡镇政府、县合管办审核，报县合作医疗管理委员会审批，年底在大病统筹基金有节余的情况下，可享受一定数额的大病救助二次补偿金。（大病救助二次补偿方案另行制定）
（三）补偿范围
1、门诊补偿范围：各种检查检验费、药品费、治疗费、观察床位费。
2、住院补偿范围：新型农村合作医疗基金只对新型农村合作医疗规定疾病所发生的医疗费用，在新型农村合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目范围内给予补偿。如：住院费、护理费、中西药费、治疗费、手术费、麻醉费、三大常规检验费、肝肾功能检查费、血糖检查费、血生化检查费、x光检查费、b超检查费、心电图检查费、胃镜检查费。
（四）不予补偿范围
下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗补偿范围：
1、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、违法犯罪、因公负伤、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、职业病、孕产期保健等发生的医疗费用；治疗性病和戒毒费用；
2、使用非基本用药及非规定诊疗项目目录的费用；
3、在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；
4、未经县级定点医疗机构会诊和县新型农村合作医疗管理办公室批准，擅自转诊到县外就医所发生的一切费用；
5、器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等产生的费用；
6、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；
7、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
8、各种减肥、增胖、增高等项目费用；
9、特殊检查（如ct、核磁共振、彩超）、血液费及血液制品等、特殊材料等其他城镇职工基本医疗保险不能报销的费用。
第二十二条参合农民的医疗补偿方式按以下规定执行：
（一）参合者凭《丰都县新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）和身份证、户口簿可自由选择县内定点的县级医院、乡镇级卫生院、村卫生室就诊。转县外及县级以上三级医院就诊由县级定点医疗服务机构出具诊疗证明并报县合管办审批。危急重症须到周边区县就诊的，可先予抢救，并在24小时内报县合管办。
（二）参合者在定点村卫生室凭身份证、户口簿、《合作医疗证》就诊，使用合作医疗专用三联处方，参合者只支付自己应负担部分的医疗费用，并由病人或其亲属在专用处方和报销登记簿上签字生效，村卫生室每月25日—30日凭专用处方、报销登记簿和报销旬报表等到乡镇合管办审核，凭审核结算单到乡镇卫生院报结补偿经费，其补偿经费由乡镇卫生院垫付。
（三）参合者在乡镇卫生院及其门诊部凭身份证、户口簿、《合作医疗证》就诊实行现场报销，即随看、随付、随报，并由病人或其亲属在专用处方和报销登记簿上签字生效。经乡镇合管办审核后，每月1日—5日将上月的相关材料（含村卫生室结算单）报县合管办审核报结补偿经费。
（四）参合者在县级定点医疗机构，凭身份证、户口簿、《合作医疗证》就诊所发生的医疗费用应报销部分，由定点医疗机构按规定审核垫付，农民只交纳自付部分，定点医疗机构每月25日—30日凭相关材料直接向县合管办申报审核后报结补偿经费。
（五）参合者经转诊在县以外医疗卫生机构就诊，由本人先自付全部医药费，之后凭身份证、户口簿、《合作医疗证》、出院证明、住院病历复印件、处方、统一收费凭据、每日清单和转诊证明等到户口所在地合管办经审核后按规定结算补偿经费。
（六）外出务工人员申请补偿必须持医药费发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、住院病历复印件、合作医疗证、身份证、户口簿等证明材料，到乡镇合管办审核后补偿，由乡镇合管办将相关材料报县合管办审核结算补偿经费。
第二十三条县政府成立县新型农村合作医疗监督委员会，定期监督、检查新型农村合作医疗基金使用和管理情况。县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会及办公室，卫生、财政、民政等相关职能部门以及全县范围内的定点医疗服务机构应当依法接受其监督、检查。
第二十四条县合管办定期在全县范围内向社会公布新型农村合作医疗基金使用情况。乡镇合管办要公示受益参合农民名单。接受社会监督，确保新型农村合作医疗实施的公开、公平和公正。
第二十五条建立投诉及违规行为举报奖励制度。县合管办设立公开举报电话（023-70608569、70608308），县、乡镇合管办分别设立投诉箱，对举报属实可给予一定奖励。
第二十六条实施新型农村合作医疗基金专项审计制度。由审计局负责对新型农村合作医疗基金的管理和使用情况进行专项审计，确保资金使用安全。
第二十七条全县新型农村合作医疗制度建立完善过程中，应当建立健全公示制度，并按以下要求执行：
（一）各乡镇在政府所在地和行政村人口相对集中的地方，设立一块固定的永久性的新型农村合作医疗公示栏。在乡镇公示栏公布新型农村合作医疗基金的收、支情况以及门诊、住院补偿人次和金额；在村公示栏内公布参合农民门诊补偿人数及补偿金额，以及参合农民住院补偿情况，包括患者的基本情况、就医机构、住院时间、住院总费用和补偿费用等；
（二）各级定点医疗机构在院内醒目的地方设立公示栏，对新型农村合作医疗规定的基本诊疗项目、基本用药目录及价格、基本医疗服务价格和新型农村合作医疗基金补偿的范围、比例、方式等进行公示。
（三）通过经常走访群众、民主测评、问卷调查等多种形式，主动听取和征求群众对新型农村合作医疗管理和医疗服务的意见和建议。
（四）县合管办对定点医疗机构的收费及服务情况实行定期通报制和警示告诫制。
第二十八条新型农村合作医疗制度建立完善过程中，应加强对从事新型农村合作医疗管理与服务的有关单位及人员的管理和监督，并按以下规定执行：
（一）新型农村合作医疗的医疗服务实行定点医疗机构和人员准入制，合理确定定点医疗机构。
（二）按照“方便、安全、经济”的原则，合理选择符合条件的定点医疗卫生机构。定点医疗机构的确定坚持申报考核、择优定点、强化监督、签约服务、动态管理的原则。每年由具有资格的医疗卫生机构书面申请，经县合管办组织专家审核确定后，颁发合作医疗定点单位证件，并向社会公布。凡被确定的服务单位必须完善服务设施设备，保证服务质量，提高服务效率，并有效控制医疗费用，以满足人民群众就诊需要。
（三）严格执行《定点医疗机构管理办法》和《新型农村合作医疗服务合同》有关规定。卫生行政部门要依法加强医疗卫生机构的管理，规范医疗服务行为，加大卫生监督执法力度，让参合农民享受优质、便捷、价廉的医疗服务。成立新型农村合作医疗合理医药专家组，按照临床诊疗规范要求，定期或不定期对定点医疗机构合理医药情况进行督导和检查。（定点医疗机构管理办法另行制定）
（四）全县定点医疗机构的药品推行集中询价采购制度，县级医疗机构执行顺加作价政策，乡镇卫生院执行国家最高零售限价基础上下浮30%作为统一药品零售价格。村卫生室的药品由乡镇卫生院代购，保证药品的质量和用药安全。
（五）各定点医疗机构应取消单纯以医疗收入指标与工资奖金挂钩的分配制度，完善以医德医风、服务质量、服务态度、门诊住院人次为主的综合分配制度，健全内部制约机制，严格执行物价政策和新型农村合作医疗定点医疗机构服务管理办法、基本用药目录及基本诊疗项目，禁止大处方、乱检查、乱收费等行为发生。使用非基本用药目录和非基本诊疗项目时，应先征求患者意见，并让患者签字。严格控制诊疗费用，实行门诊用药一般每次不超过3天，人均门诊处方费用村卫生室一般不超过15元，乡镇卫生院不超过25元（急救、抢救除外），县级医疗机构不超过40元。县级医疗卫生机构要执行住院一日清单制和单病种限价付费制。住院床日费用控制330元以内，出院人均费用控制在3000元以内。
第二十九条搞好信息网络化管理。建立和完善计算机网络监督控制系统，使用统一的新型农村合作医疗管理软件。乡镇合管办和定点医疗机构要配备专（兼）职人员，负责合作医疗的有关资料、信息的收集、统计和整理工作，搞好信息反馈，为指导合作医疗的正常运行提供可靠的信息依据。
第三十条县政府与乡镇政府及有关职能部门签订实施新型农村合作医疗单项目标责任书，纳入年度综合目标管理。
县政府对在合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
第三十一条合作医疗经办机构（含办理补偿的定点医疗机构）及相关部门工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评、扣发奖金、年度考核评定不称职的处理；造成损失的，加倍追偿损失资金。属单位责任的，视其情节轻重，给予取消单位年度评先选优资格，取消其主要领导、分管领导当年评先选优资格处理：
（一）工作不负责任，，导致合作医疗运行受阻；
（二）对补偿资格、证件、材料审核不严或计算错误，导致错误补偿；
（三）挪用、挤占、截留合作医疗基金；
（四）故意拖延不当场兑付补偿金，向病人索取好处，有索贿受贿行为的；
（五）授意他人或协助他人编造虚假证明的；
（六）知情不报或知错不纠仍给予补偿补助的；
（七）擅自更改补助补偿标准、项目、范围和比例的；
（八）办理补偿时不按规定准确填写《合作医疗证》的；
（九）有其他违纪违法行为的。
第三十二条定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评、扣发奖金、年度考核不称职的处理；造成损失的，加倍追偿损失的有关资金。属医疗机构责任的，视其情节取消单位年度评先选优资格，同时取消其主要领导、分管领导当年度评先选优资格；情节特别严重，取消其定点医疗机构资格：
（一）出据虚假疾病诊断证明、医药费用收据、处方、病历等证据为他人谋取好处的；
（二）将不予补偿项目、范围改为可以补偿项目、范围的；
（三）有意推卸责任、签署虚假姓名，导致运行混乱的；
（四）不执行诊疗常规和管理规定，将门诊诊疗改为住院诊疗的；
（五）在诊治、补偿等环节中，不执行相关规定，侵犯参合人员权益、刁难病人的；
（六）接受或向病人索取好处的；
（七）违反国家物价政策，乱收费的；
（八）不执行诊疗规范，将不符合入院标准的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的；
（九）违反用药规定，开大处方、人情方；违反处方管理办法，与患者联合造假，将非基本用药目录药品篡改为基本用药目录内药品的；
（十）有其他违纪违法行为的。
第三十三条参加合作医疗人员违反合作医疗有关规定，除向直接责任人追回已发生的医疗补助补偿金外，视其情节分别依法给予以下处理。
（一）申报参合人员时，有意隐瞒或谎报家庭成员，导致应参合家庭成员未全部参合或不该参合人员参合的，取消该户参合人员当年应享受的合作医疗权利；
（二）用虚假医疗费用收据、疾病诊断证明、处方或其他方式，骗取合作医疗补助补偿金的，取消其家庭全体成员当年应享受的合作医疗权利；
（三）涂改、伪造医药费用收据、疾病诊断证明、病历、处方和辅助检查报告单等，或授意医护药剂人员做假，骗取合作医疗补助补偿金者，取消其家庭全体人员当年应享受的合作医疗权利；未遂者，取消其本次补助补偿待遇。
（四）将《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》转借他人使用，骗取合作医疗补助补偿金的，取消转借者和被转借者家庭全体成员当年应享受的合作医疗权利。
（五）不遵守合作医疗及其他规定，无理取闹影响合作医疗正常秩序的，取消本人当年应享受的合作医疗权利。
第三十四条参合人员、定点医疗机构、合作医疗管理机构的工作人员及其他人员违反本办法规定，由县卫生局会同相关部门给予处理；追偿的资金首先用于损失的合作医疗资金归垫，余额用于对举报人的奖励和弥补工作经费的不足。情节严重的，移送相关部门依法追究相应责任。
第三十五条参合人员或社会各界人士向合作医疗管理机构或监督机关举报违反合作医疗政策的行为，一经查实，可以给与举报人相应奖励，并为举报人保密。
第三十六条本办法自2007年1月1日起试行。
第三十七条本办法在适用中的具体问题由县合管办负责解释。
（此件发至镇内各村民小组）
主题词：农村卫生合作医疗办法转发通知
抄送：县卫生局
【关键词】新型农村合作医疗制度；医疗费用；补偿标准
鄂尔多斯中心医院住院处于2012年底新上了新型农村合作医疗制度的医保系统，现在我就新农合的一些简单问题做一下简述。
2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。新农合对解决农村人口看病难的问题发挥了重要作用。今年上半年，全国已有34万余名患者被纳入新农合的重大疾病救治保障范围，其中白血病患儿有4000多人，先心病患儿14000多人，费用的补偿比分别达到74.1%和77%，负担明显减轻。
1新农合的报销范围
新农合参加合作医疗的农民，无论门诊或住院，实际发生的医疗费用，只要符合合作医疗相关规定，均可获得一定比例的补偿。
1.1门诊补偿参合农民在定点医疗机构门诊就医，其医药费用，可按县市制定的门诊补偿办法及补偿程序，获得补偿，但在非定点医疗机构就医的不予补偿。
1.2住院补偿参合农民因病需住院治疗，必须在合作医疗定点医疗机构住院，其补偿方式及补偿比例，需按县市制定的实施细则（方案）要求进行补偿。
1.2.1参合农民在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，首先扣除起付标准规定的数额，再扣除超出基本用药目录范围的药品费和有关特殊检查费后，按比例补偿。起付标准，按不同级别的医疗机构确定。越是基层医疗机构，起付标准越低.越是上级医疗机构，起付标准越高。确定起付标准，是按一级医院（乡镇卫生院）、二级医院（县市级医院及部分州级医院）、三级医院和省级及以上医院四个等级划分的。
1.2.2参合农民在定点医疗机构住院发生医疗费用，减去起付标准的金额。再减去应当自付的部分金额，就是计算补偿的范围。以此为基数。按补偿比例计算出应当补偿参合人的具体数额。具体补偿比例，也是按照一级医院、二级医院、三级医院和省级及以上医院级别确定的。具体比例分别为60%、50%、30%、20%。个别县市在制定方案时，适当提高了基层定点医疗机构的补偿比例，属正常情况。
2新农合的报销标准
2.1原则上规定，参合农民每人每年补偿标准最高不超过6000元。参合农民因患大病，当年医疗费数额特大的实行二次补偿。二次补偿最高限额不超过6000元。即参合农民当年因患大病住院治疗，当年可享受最高12000元的补偿。少数县市制定的方案略高于此标准。
2.22011年，新农合政策范围内的住院费用和报销比例也由60%提高到了70%，最高的支付限额已经从3万元提高到不低于5万元。同时各地还将普遍开展新农合的门诊统筹，农民门诊就医也可以按照比例来报销。这个报销比例是根据医院等级来的，而不是按照市级或者县级来的，另外各个省根据当地经济水平不同，报销比例也会有5%的差异。
门诊报销比例上调至30%，住院报销比例一级医院不低于75%、二级医院不低于55%、三级医院不低于45%，政策范围内住院实际补偿比达到70%，最高封顶线10万元，达到农民年人均纯收入10倍以上。基本药物、中药饮片（包括院内中药制剂）及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术报销比例提高10%。
2.32010年6月，卫生部会同民政部启动农村居民重大疾病医疗保障工作，由农村儿童先心病和急性白血病开始，逐步扩大到20种疾病。新农合在限定费用基础上，将重大疾病的报销比例提高到70%，对于符合条件的救助对象医疗救助再补偿20%。
报账补偿程序：既要方便参合农民报账，及时得到补偿，又要保证合作医疗资金安全。合作医疗试点县市制定的合作医疗管理办法和实施方案，对报账程序、报账要求、补偿方式等均有明确规定。合管机构工作人员和参加合作医疗的对象都必须严格遵守。住院补偿需按照医疗机构级别和医疗费用数额大小，分层补偿。
我院是三级甲等医院，起付线是1000元，扣除1000元后，能报销的费用在1001―40000，按55%予以报销；在40001以上的按65%予以报销；封顶是12万元。其中起付线是指参合人员报销的起点，在起付线以下的费用有农牧民自己支付。最高报销限额是指参合人员一年内累积能获得的最高补偿金额，超过最高报销限额的部分由农牧民自己支付。
3特殊住院报销比例
3.1五保户，低保户住院报销比例提高5%。
3.2宫颈癌，乳腺癌住院报销比例提高5%。
3.3使用《国家基本药物目录》和《自治区增补目录》内的药物，报销比例比非基本药物提高10%。
3.4在蒙中医医疗机构就医的医药费报销比例，在其他定点医疗机构住院使用中蒙药和中蒙医诊疗项目的该项目报销比例提高15%。
3.5享受优惠政策后累计报销比例每个段次最高不得超出95%，二次补偿旗区最高不得超出100%，同一病种同一年内不设第二次起付线。
3.6实行住院保底补偿，实际补偿比例过低的，可按住院医疗总费用扣除起付线后的35%给予保底补偿。
3.7在市内新农合定点医疗机构住院治疗，由于农牧民个人原因导致无法即时结报而到参合地旗区新农合经办机构申请报销的，补偿比例降低5%。
4报销流程
鄂尔多斯市参合农牧民市内住院治疗患者自由选择新农合定点医疗机构核实身份（身份证，合作医疗证或健康卡），住院报告医疗机构治疗即时结报出院凭有效医疗证或健康卡，诊断证明书，住院收据，费用清单，及相关证件直接在定点医疗机构办理报销手续支付参合农民补偿金公式医疗机构与新农合管理机构申请结算资金新农合管理机构审核，拨付医疗机构资金。
参考文献
[1]新华网：“新农合”制度，2009年09月10日.
[2]新型农村合作医疗报销范围及报销程序，2011-07-25.
关键词：新农合医疗制度;监督管理;利益博弈
定点医院、参合农民与地方政府之间的博弈是以前两者使用新农合的基金进行博弈，二者利益一致，定点医院与参合农民为利益会合谋新农合的基金。在新农合中，政府是付费方，为防止医患合谋侵蚀新农合基金，地方政府要对新农合的日常运行进行监督与管理。
一、博弈分析框架
假设一三方静态博弈，参与人1是地方政府，参与人2是定点医院，参与人3是参合农民（如图1所示）。地方政府在同定点医院、参合农民三者的利益博弈中，预期收益由当地新农合基金出资带来的收益Zi、监管时对定点医院违规行医的罚款收入c‘I‘（I‘为定点医疗机构的违规成本，c’为发生的概率）和违规就医参合农民的罚款收入cI（I为参合农民的违规成本，c为发生的概率）三部分组成:其预期成本分别由政府为新农合基金出资ZN和为新农合运行监管费用出资Zl两部分组成。在整个博弈中，地方政府可以选择的行动集为（监管，不监管）。定点医院的预期收益是由向参合农民提供医疗服务的合理收费Y1与违规收费部分Y1（即超额收益）组成；其预期成本为医疗成本L与对参合农民进行不合理收费时被查处的违规罚款支出为c’I‘。定点医疗机构可以选择的行动集为为（合理收费，违规收费）。参合农民的预期收益由获得医疗服务aNi与按比例获得的医疗费用补偿a-bY组成；预期成本由农民参合所需缴费为NN、就医医疗费用为aY、不诚实就医在受到的处罚cI。农民得大病概率为a（a<1），参合后就医获得补偿比例为b（b小于定点医院的收费总和）。参合农民的行动可以选择的行动集为（诚实就医，违规就医）。
二、博弈分析
（一）地方政府的行为选择
如图1矩阵A，当地方政府对新农合运行不进行监管，不用付出监管费用，此时其预期净收益为Zi-ZN；如图1矩阵B所示，地方政府对新农合的运行进行监管，其预期净收益最大为Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘。将上述两种情况下的净收益进行对比，在cI与c‘I‘两类违规罚款收入在数值上非常小时，且不足以弥补地方政府为新农合监管所付出的成本Zl，他此时的预期净收益Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘远小于地方政府不监管的净收益ZiN-ZN，所以地方政府会选择对新农合不监管。
（二）参合农民的行为选择
当地方政府对新农合中参合农民与定点医院的行为不进行监管时，此时的博弈是在此二者之间进行。参合农民作为一个利益集团同定点医院这个集团相比，处于弱势地位，他们没有能力改变定点医院的选择，而是被动接受不合理医疗服务，致使超额付费。此时参合农民想要提高预期净收益，只有通过不违规就医才能额外获得收益，此时三方的博弈均衡是c使下，参合农民也易产生道德风险。参合农民人数众多，政府在获得参合农民的信息成本巨大，因此增加了政府对新农合日常运行监管的难度。要付出高昂的监管成本会使地方政府弱化对参合农民就医行为的约束，农民参合后就可以凭借信息优势发生违规就医行为。
（三）定点医院的行为选择
地方政府对新农合运行不进行监管时，利益博弈是在定点医院与参合农民之间进行。如图1矩阵A所示，定点医院在同参合农民的博弈中，预期净收益最大发行在对参合农民进行不合理收费时，定点医院会选择不合理收费。地方政府对新农合运行进行监管时，此时是三方进行博弈，只要超额收益Y1大于被查处的违规罚款支出c‘I‘，定点医院就会选择不合理收费。在新农合运行中，政府是新农合基金的出资者，此时，定点医院与参合农民在利益上具有一致性，定点医院也会主动与参合农民进行合谋，来降低定点医院不合理收费被查处的概率c‘，而使c‘I‘变得更小，更利于定点医院进行违规收费。如果地方政府有能力提高概率c‘，并且加大违规成本I‘，使定点医院的违规罚款支出c‘I‘大于其超额收益Y1，定点医院才不会选择违规收费。但是，定点医院在确认专业技术的优势下，他们不认为地方政府进行监管就能提高概率c‘，因此，他们即使监管也影响不大。信息不对称使定点医院对参合农民的不合理收费不易识别，因此，不论在同地方政府进行博弈还是同参合农民进行博弈,定点医院都会倾向于对参合农民的不合理收费。专业知识形成专业技术壁垒，加大专业与非专业的信息不对称，使地方政府、参合农民难以分辨定点医院所提供医疗服务的合理性，地方政府与参合农民束手无策，所以定点医院可以大肆对参合农民提供过度医疗服务，从而获得高额收益。
（四）博弈结论
在当前的新型农村合作医疗制度下，有四点原因致使地方政府没有动力对新农合的运行进行监管。首先是中央政府在制度设计方面，并没有表明地方政府的政绩考核与其对新农合运行的监管效果有关，即地方政府对新农合运行的监管效果对地方政府在博弈中的预期收益的增减没有产生太大影响；其次，无论中央政府或是地方政府为新农合基金出资后，如果该项资金由于定点医院或参合农民的违规而造成流失都属于沉没成本，流失基金再追回也要归入新农合原有基金，对于当地政府，其下一年的出资额也不会减少，不会影响对地方政府预期收益的增减，因此不存在利益驱动；第三，地方政府监管成本Zl是一笔巨额开支，是由当地政府财政承担，严令不允许从当地新农合的基金中支出，如果地方政府对新农合日常进行监管，这笔巨额开支会大大降低地方政府的预期收益；第四，医患合谋、信息不对称的存在，地方政府要获得更多更准确的关于定点医院与参合农民的信息，势必要加大对其进行监管的成本，这无疑对其财政方面又是雪上加霜。地方政府在新农合的运行中，收益与付出不对等，责权利不统一，所以地方政府对新农合运行的监管没有积极性。中央政府明令要地方政府对新农合运行进行监管，必须设置地方监督与管理机构，因此地方政府就必须照做。在与定点医院、参合农民的博弈中，地方政府会选择对自己最有利的策略。地方政府既想要保证一定的预期净收益又想保证对新农合运行有监管，在当地财政资金不足时，最有利的办法是削减新农合监管经费开支。这样做的结果是对新农合监管的资金不足就会造成监管技术落后，人员安排不足，致使监管力度不够、监管缺位。
三、建议
（一）加强监管队伍和监管机制的建设
新型农村合作医疗运行中，地方政府安排的监管人员素质不高，直接导致监管能力不足。首先要提高新农合管理人员素质。当务之急是加大对新农合管理人员的专业培训，提高他们的整体素质。其次，要建立使用新农合基金制度与条例。对于地方政府，把新农合的资金流失与政府绩效、利益相联系，例如，对追回新农合流失基金的行为要给予奖励，否则任其流失要予以惩罚，对于查处定点医院与参合农民违规使用新农合基金行为，要严惩；建立完善的定点医院准入与退出制度，政府指定的定点医院不能一家独大，应存在竞争，提高参合农民就医的满意度；另外还要对医生处方和病历设置审查制度。
（二）加强对定点医疗机构的监督与管理
首先，建立方便快捷的信息化系统。信息化系统应用到新农合日常运行的监管工作中，对定点医院的服务、参合农民就医报销进行记录，有效地对新农合资金使用进行动态监控。其次，加大对定点医院及其医务工作者的医疗服务行为的约束，实行全方位的监督与控制，尤其是监管技术的提高，遏制医药费用的过快增长；对定点医院的医疗服务人员进行道德教育，并建立监督举报制度，防止医患合谋。
（三）加强参合农民就医与报销的监管
参合农民作为医疗服务的需求方，是政府建立新型农村合作医疗制度的保障对象，新农合是否能够持续发展，参合农民就医是新农合顺利运行的一个关键环节。农民的问题是在新农合中发生道德风险，违规就医，因此对参合农民的监管是重中之重。建立新农合参合农民医疗服务信息系统，对参合农民就医过程进行监控。利用计算机网络对参合农民就医进行全程动态监控；对参合农民进行道德教育，引导他们进行合理的医疗服务消费，对参合农民就医的违规进行严惩，促使其规范就医。
参考文献：
[1]崔伟燕,陈岱云.论政府与农民博弈下的新型农村合作医疗[J].胜利油田党校学报,2007(11).
Abstract: Since the implementation of new rural cooperative medical system, the financing level of China's new rural cooperative medical system has increased greatly, but there are still many restricted factors which can not be ignored. These restricted factors bring a series of problems which result in the slow development of new rural cooperative medical system and influence the operation quality and effect of the system. Therefore, eliminating the restricted factors of the new rural cooperative medical system and build a lasting and stable increasing financing mechanism is the important condition for the sustainable development of new rural cooperative medical system.
关键词:新型农村;合作医疗制度;筹资
Key words: new type of rural area;cooperative medical system;financing
中图分类号:R-1文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)30-0088-01
0引言
新型农村合作医疗制度实施以来,我国新型农村合作医疗制度的筹资水平有了较大幅度提高,但仍存在许多不可忽视的制约性因素。由此带来了新型农村合作医疗发展缓慢等一系列问题,影响了制度的运行质量和效果。因此,消除新型农村合作医疗制度筹资的制约因素建立持久、稳定增长的筹资机制,是新型农村合作医疗可持续发展的重要条件。
1新农合筹资现状
我国新型农村合作医疗筹资实行的是“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的原则,即农民个人、集体和政府是筹资的基本来源。新型合作医疗的筹资利益主体主要包括农民、政府及医疗机构三方。从性质上看新型农村合作医疗类似于国家社会保险,同时要求有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持,要求农民自愿缴纳新型农村合作医疗费用。新型农村合作医疗采取以县(区)为单位的社会筹统方式,改变了传统农村合作医疗制度的低层次统筹方式,增加了新型农村合作医疗基金抗风险的能力。
2存在的制约因素及原因分析
第一,筹资主体的制约性因素。新农合筹资利益主体主三方都各自在筹资比例、来源、途径等具体操作上存在一定的困境。首先是个人,“新农合制度”规定,农民自身需要负担一定数量的费用。这就意味着,一个普通家庭每年要花费几十元用于“未来”、“不确定的”问题。由于受传统观念或其他因素影响农民不愿交纳。其次,地方政府财政在筹资中承担责任过重,难免不出现资金不到位的现象。这不仅影响到地区开展新型农村合作医疗的积极性,而且影响到筹资的稳定和可持续运行。再次,医疗机构的制约性因素。距离医疗机构距离远、定点医疗机构技术水平和服务态度差、转诊不规范、定点机构收费偏高及不合理等一系列因素的存在。客观上形成了医疗服务的提供方对农民利益和新农合资金的潜在威胁。
第二,筹资成本高且效率相对低下。首先,由于合管办硬件设施设备薄弱,功能定位不明确,工作人员多数为临时抽调,缺乏综合业务技能培训,资质相对低下效率低下经办机构不够规范无人无钱办事较突出。其次,传统的筹资方式提高了筹资成本高。同时,县里设立农村合作医疗管理局,成立农村合作医疗办公室,人员和办公经费都大大增加了额外的制度成本。
第三,筹资定位存在偏差。新农合以大病统筹为主,但对于大多数人来说,患大病的几率很小,轻病、小病得不到补偿,农民看病大部分还是自费医疗。同时还忽视了基本的医疗保健保障的问题,没有全面统筹农民的健康风险。
3完善筹资机制避免制约的策略
第一,增加农民收入,适当提高农民缴费水平。随着各级政府支持力度的提升,在补偿幅度更高、保障更加有力的前提下,增加农民收入提高农民的主体筹资能力更加重要。
第二,筹资模式高效化。首先,需要改变传统模式收费的现象,精简筹资队伍,实现低成本、高效率的筹资效果。其次,加强筹资模式监管,按照“专户储存,财政检查,年度审计,多层监督”的基本原则,建立健全合作医疗基金的收缴、管理、使用制度。在加强内部监督的同时,建立健全外部筹资约束机制,充分保障农民参与、知情和监督的权利。再次,积极构建城乡一体化的基本医疗保障制度,城乡一体的基本医疗保障制度是改进筹资公平,促进筹资效率,增进基金安全的最切实手段,也是新农合的最终出路。
第三,提高社会医疗合作意识,创造良好社会条件。要想增强满足农民基本医疗服务需求和抗大病风险的能力,就必须有充足的资金,在现有筹资渠道的基础上开辟新的渠道加以辅佐。如:充分合理利用国家相关政策,鼓励发动企业、社会各界和个体工商户等为合作医疗基金募捐。采取社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金,充实合作医疗基金,提高抗风险能力。社会力量筹资是筹资多元化的重要补充和有力支持。使整个社会形成良好的合作抵抗健康风险的氛围。
从总结历史经验的角度看,农业、农村、农民问题是一个整体。
因此,我们应从整体角度来思考解决农民医疗问题的筹资方式。增加农民收入,提高社会医疗合作意识,创造良好社会条件是新型农村合作医疗制度筹资良性发展的保证。只要我们不断从改革实践中总结经验吸取教训,在地区间广泛学习交流借鉴,采用科学的筹资模式、高效的筹资手段、多元的筹资渠道,新型农村合作医疗制度的可持续发展将不再是难题。
参考文献:
[1]王靖元.当前新型农村合作医疗的几个关键问题[J].中国农村卫生事业管理,2008,28(7).
【关键词】制度缺陷;需求方;供给方;问题
新型农村合作医疗制度旨在促进社会公平和协调发展,对于缩小城乡差距,构建和谐社会具有重大意义。我国新型农村合作医疗试点工作自开展以来,取得了一定成效。但是现实中仍存在一些问题影响着该制度的健康运行,只有解决这些问题,才能促进这项制度的可持续发展。
一、制度设计自身的缺陷
(一)“自愿性”原则导致“逆向选择”问题
保险市场上的逆向选择主要是指高风险人群更愿意购买保险,低风险人群则更倾向于不购买保险,于是保险基金便面临更大的风险,不利于保险市场的可持续发展。我国新型农村合作医疗制度规定农民“自愿”参保,由于缺乏参加合作医疗的强制性,农民参保的积极性并不高,尤其是健康状况良好的青壮年人群更不愿意参保,积极参保的多是高风险的老、幼、病、残人群。这就导致新型农村合作医疗制度面临较高的赔付率和较重的费用负担,不利于制度的良好运行。
(二)“大病统筹”原则和“起付线”的设立导致农民实际受益很少
新型农村合作医疗制度的宗旨是“大病统筹”,从目前的实际情况来看,参保农民中得大病的比例很低,占农民医疗消费比重最大的是一些常见病和多发病,这些病种却不属于合作医疗的统筹范围。即使一些农民符合“大病统筹”的条件,但“起付线”的设立又使得一些家庭贫困的农民因交不起“起付线”而不得不放弃治疗。另外一些病人的医疗费用因未达到“起付线”标准,自然也不属于合作医疗保险补偿的范围,也只能由农民自己负担。由此可见,农民在新型农村合作医疗中的实际受益是很少的。
二、医疗服务需求方存在的问题
新型农村合作医疗制度的需求方为农民,由于受到传统文化观念的影响以及对制度认识存在偏差,导致农民对新型农村合作医疗心存芥蒂,参保积极性不高,对制度的发展产生了不利影响。
(一)受传统文化观念的影响,农民参保的积极性不高
受到几千年的儒家文化的影响,中国是一个以家庭为核心的伦理国家,从文化的视角来看,中国人认为个人应该对家庭负责。就新型农村合作医疗制度而言,人们认为一个人在青壮年时期生病尤其是生大病的可能性比较小,再加上很多农村家庭生活还不富裕以及受到农民自身“短视”行为的影响,于是处于青壮年时期的农民便希望可以通过不缴纳保险费来节省家庭开支,减轻家庭经济负担,于是选择拒绝参保;另一方面农村老年人作为患大病的高风险人群,本应是积极参加新型农村合作医疗的群体,在我国的大部分农村,老年农民因丧失劳动能力而基本无收入来源,靠子女供养维持生活,出于节约家庭开支的考虑,他们参保的积极性也不高。
(二)农民对制度存在认识上的偏差
广大农民没有深刻认识到新型农村合作医疗制度作为我国一项基本的医疗保障制度的重大意义,对互助共济的作用不了解,互助共济意识淡薄。农民对医疗消费存在侥幸心理,对潜在的医疗风险缺乏足够的认识,认为对未来不能确定发生的疾病进行预先投资是没什么必要的。特别是当连续几年参保而并未从中获得补偿时,会认为自己是在浪费钱,那些因病从制度中受益的人白白占用了自己的资源,此时他们参保的积极性将会大幅度降低,甚至出现退保现象。
三、医疗服务供给方存在的问题
(一)政府在制度运行过程中存在的问题
1.国家政府责任的缺失。首先表现在立法滞后。在新型农村合作医疗的试点过程中国家只是出台了一些指导性意见,制度建设的任务主要集中在县级。目前,指导新型农村合作医疗的最高纲领性文件是《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),提出具体实施意见的有国务院的规范性文件以及相关部委的单项指导性意见。随着新型农村合作医疗的全面覆盖,它已成为我国的一项基本制度,仅靠目前的规范性文件是不够的,应该加快这方面的立法。其次表现在政府财政投入不足。农村合作医疗属于“公共产品”,国家应该承担供给责任,我国政府对卫生的投资比例较低,仅占中央财政支出的1.6%～1.7%,其中70%的医疗费用用于城镇,只有30%用于农村。最后表现在管理不力。组织管理能力不足,主要表现在管理人员数量不足且质量较低和管理成本不高;基金管理能力不足,凭借经验操纵基金管理缺乏科学性,并且资金管理机制缺乏长效性;信息网络化管理能力不足,信息管理系统建设滞后。
2.一些地方政府对制度认识存在偏差。一些地方政府在新型农村合作医疗制度的推进过程中,受到不合理的政绩观的影响,在缺乏对当地实际情况的科学论证以及条件不具备时,简单、盲目地采取定指标的方法,片面追求制度的高覆盖率,忽视了制度实施所能产生的实际效果,没有充分认识到此项制度作为我国的一项基本社会保障制度对解决我国广大农民的医疗问题以及构建和谐社会所具有的重大意义,导致了在制度的具体实施过程中出现了违背自愿原则和弄虚作假行为的发生。
(二)医疗机构在制度运行过程中存在的问题
1.医疗机构的医疗水平较低、服务质量较差,不能满足农民的实际需求。在新型农村合作医疗制度中,参保者在乡、县两级医疗定点机构看病可以按比例报销,到县级以上医疗定点机构就医则没有任何补偿或补偿很少。我国乡、县两级医疗机构的医疗人员专业技术水平比较低,医疗设备也比较差,难以满足农民患大病时的医疗需求水平。医疗服务供给垄断使得医疗定点机构缺乏竞争和市场的约束,造就了这些机构的“优越感”,这会导致医疗机构人员的服务态度不好,服务质量较差。
2.受经济利益趋使,医疗机构的医疗行为缺乏规范,导致医疗费用的不合理增长。医疗费用居高不下且增长迅速是我国医疗保障制度构建过程中面临的一大问题,其原因是多方面,医疗机构市场化趋利行为是其中的一个重要原因。20世纪80年代开始,我国在医疗服务领域进行了一系列市场化改革,结果是:社会上出现了一定数量的非公有、营利性医疗机构;另一方面政府减少了对公有医疗机构的财政补助,让其更多的从市场经营中获取生存和发展所需的资金。在市场化改革趋势下,医疗服务提供机构的趋利化行为不可避免。在就医过程中,医疗机构医务人员存在违规操作,给患者提供一些不必要、过度的医疗服务,如给患者开大处方、开高价药、让患者做不必要的检查,以此来增加机构的收入。高额的医疗费用不仅增加了农民的负担,而且降低了合作医疗基金的使用效率,对合作医疗基金的可支付性和制度的可持续性提出了严重挑战。
参考文献
[1]张朝华.新农合存在的焦点问题及其完善―基于广东连平的调查[J].云南行政学院学报.2010(1)
[2]高丽敏.新型农村合作医疗制度:问题与完善[J].中国初级卫生保健.2006(2)
关键词:合作医疗制度;缺陷;可持续机制;农村
中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0047-03
合作医疗制度是中国农村医疗保障体系的主要制度安排,20世纪80年代,由于代替了集体经济,使依赖于集体经济的合作医疗失去了主要的经济基础,农村合作医疗濒临解体。为了解决农民的医疗保障问题,中国政府试图恢复与重建合作医疗制度,但由于种种原因并没有达到预期的目标。党的十六大提出全面建设小康社会的奋斗目标,而全面建设小康社会的重点、难点在农村,广大农民的健康水平直接影响到农村小康目标的实现,以及全面小康目标的实现。为解决广大农民的医疗保健问题,国家在总结传统合作医疗制度的经验和教训的基础上,提出建立新型农村合作医疗制度,并于2003年起在全国开始试点。推进新型农村合作医疗制度建设,关系到广大农民群众的健康和利益,是医药卫生体制改革的重要组成部分,是中央为解决三农问题作出的一项重大战略决策,对于落实科学发展观,促进城乡协调发展,全面建设小康社会,具有重要的意义。从全国试点情况来看,新型农村合作医疗在解决农民“看病难、看病贵”问题有所缓解,农民就医条件有所改善,但距离预期的设想相差甚远,在实践中暴露出许多问题和不足之处,有待于进一步完善。
一、新型农村合作医疗制度缺陷的表现
1.农村合作医疗制度本身存在的缺陷,导致参保农民受益面窄,参保积极性不高。农村合作医疗制度致力于大病保险,放弃了对大多数人合作医疗的基本需求。同时因为管理的需要即使是门诊购药也必须到定点医疗机构,与一些药店相比存在着药价偏高的现象,加之农民用自己的钱购药还要履行一些相关的手续,感到很麻烦,致使参合农民不满意。
2.政府管理资源短缺,管理能力不足。一是管理人员数量不足;二是管理成本高,政府管理负担重。据有关统计资料显示,政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上;三是信息网络化管理系统建设滞后。要继续加强农村药品监督网络建设,促进农村药品供应网络建设,充分利用现有网络和人员,建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系,规范药品供销渠道,加强质量监管,严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购,也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品,鼓励药品连锁企业向农村延伸,对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道,保证农民用药安全、有效、经济;四是管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的、重复性的日常管理工作。而在保障方案设计、费率厘定、信息分析、监督等能力方面较差。
3.资金管理机制缺乏长效性。农村合作医疗制度中亟待解决的是资金的筹集。这是农村合作医疗制度可持续发展的前提条件。但目前财政资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保障机制,导致资金不能及时、足额到位,上半年空账运行,年底出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面,自愿缴费仍是工作难度最大的环节。根据调查,仅有5%的农民认为,目前筹资水平过高。因此并非是农民负担不起,而是受农村经济社会文化特点、价值观、农村合作医疗制度的实施等各种因素的影响。在相当长的时期内,采用农民自愿缴费的方式进行筹资仍有相当大的难度,还需要有专门的人员宣传和引导。
4.农村医疗卫生设施及医技水平现状制约新型农村合作医疗制度的发展。近年来,随着乡镇卫生院建设和村卫生室建设步伐的加快,各乡镇卫生院就医环境得到了较大改观,但在医疗设备和医技人才配备等方面严重滞后。督查调研发现大部分乡镇卫生院现有的人员编制、医疗设备、医疗技术、住院床位、业务用房等难以满足新型农村合作医疗的发展需要,少数乡镇卫生院仍然依靠“老三件”来维持,部分经济条件差的偏僻村由于没有合格的村医而无法建立村卫生室,导致新型农村合作医疗制度确定的“农民小病不出村、一般疾病不出乡”目标难以落实到位,制约了新型农村合作医疗制度的发展。如何提高农村卫生人员的专业知识和技能,鼓励让更多的高等医学院校的学生毕业后为农村医疗单位服务,也是现在新型农村合作医疗制度所面临的关键性问题。
二、构建新型农村合作医疗制度可持续机制设想
(一)深化医疗体制改革,改善农村医疗服务
1.加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。加大对卫生服务的投入,加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入,健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络,改善农村的医疗环境。各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则,建立和完善农村卫生经费保障机制。
2.积极探讨农村三级医疗服务体制和机制改革的有效途径。进一步完善定点医疗机构的准入和退出机制。严把准入关,将那些服务质量好、社会信誉高、符合条件的纳入到定点医疗机构范围,并实行协约式管理。对违反政策、损害农民利益的,要采取坚决果断措施,取消其定点资格,健全动态管理机制。规范定点医疗机构的服务行为,各级各类定点医疗机构应建立行之有效的自律机制,规范自身行为。各级经办机构应进一步探索控制医疗费用的手段和方式,切实控制医药费用不合理增长。
3.加强农村基层卫生技术人员培训,建立终身教育制度,提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养,扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策,鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制,城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。开展对农村医务人员的在岗培训,提高医务人员的专业素质。
(二)建立稳定的筹资机制
1.多元化筹资机制构想。为确保新型合作医疗制度顺利发展,必须建立一种新型的筹资机制,它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主,集体出资为辅,社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比,在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时,强化了政府责任,能够确保中国新型农村合作医疗制度建设所需资金。
2.多元化筹资渠道及出资比例。现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化,即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任,同时也要积极争取社会资金援助。社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时,必须承担一定的缴费义务,这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识,避免医疗资源浪费。为逐步实现筹资的城乡统一化,农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管(以账户方式)且主要用于个人的日常医疗开支,所以这一筹资比例也可以为农民接受。为避免“一人投保,全家吃药”的“免费搭车”现象,并简化基金核算工作,应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭,可降低缴费比例,但不能免除,同时在医疗费用开支上,除正常的报销补偿外还可以给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户,由各农户分别保管,家庭成员共同使用,主要用于成员的日常小额医疗开支,如门诊费用、小额药费等。
从世界绝大多数国家来看,政府拨款形成保障基金的主要来源已成为社会保障的一个基本特征。因此,新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持,也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平,在分配方面必须消除国民收入的不均等现象,而中国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理,在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下,政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇,因此,政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜,才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。
3.科学合理的筹资水平。确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。
(三)完善管理运行机制和监督机制,要加快立法进程
要始终把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、控制医药费用增长,作为推行新农合制度的一项重要工作来抓。应进一步完善和落实好新型农村合作医疗基金监管的各项制度,保证新农合基金的安全运行,严肃查处违规行为。
1.抓规范化建设,管住不合理收费。县卫生局、县合管办要求各定点医院严格执行全省新农合基本药品目录,严格控制和掌握大型设备检查的指征,对目录外药品及大型仪器设备检查项目必须执行“告知认可签字制度”,确因病情需要的自费药物及诊疗项目,由病人或家属填写《自费用药同意书》,并归入病历中保存备查。同时严格规定各定点医院对参合患者的收费必须实行“一日一清单制”,并要为参合住院病人建立住院病历,准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历资料,上报兑付住院病人人数要与病历份数相吻合。
2.抓药品统购统销,管住药价虚高。鉴于各定点医院进药途径不同,药品价格存在明显差异的情况,为减少药品采购中间环节,降低流通成本,全县对新农合药品实行了公开招标、集中采购,实现了“四统一”管理,即统一代购、统一配送、统一价格、统一管理,从而保证了药品质量,降低了药品价格,节约了新农合资金。同时严查药价虚高,损害参合农民利益的行为。
3.抓单病种限价,管住住院消费诱导。为防范(下转59页)(上接48页)少数定点医院对参合患者多收费、分解收费、重复收费以及将入院条件放宽、出院条件从严,诱导参合农民“小病大养”的违规现象,永兴县制定了 “常见单病种手术住院治疗最高费用限额”等规定,要求各定点医院严格掌握入、出院指征,不得接收不符合住院标准的参合病人,也不得让参合病人“小病大养”,更不得挂床住院或将门诊病人作住院病人处理。
4.是抓信息化建设,管住违规操作。应加快信息化建设,尽快实现联网对接,通过省级信息平台实时监控各县基金流向,加强对重点地区的监测和评估,加强科学规范管理。应建立和完善由农民参与的监督机制,赋予农民真正的参与权、知情权和监督权,真正使医疗补偿兑付工作公开、公平、公正,把新农合资金完完全全用在广大参合农民身上。
中国是一个发展中的农业大国,三农问题始终是关系到国家发展、稳定的一个重要问题。而农民问题又是中国的根本问题,他们的每件事情都牵动着整个中国社会。农民好了,社会才能更好;农民幸福了,我们的生活才能更加幸福。农村的医疗保障制度,对于做好农村的稳定和持续发展的第一步具有重要的现实意义和深远意义。
参考文献:
[1]汪和平,叶宜德,汪时东,岳青,罗珏.中国卫生经济[M].哈尔滨:中国卫生经济学会,卫生部卫生经济研究所出版,2003.
[2]毛正中.规范和完善新型农村合作医疗制度[N].人民日报,2008-06-24.
[关键词]新型农村合作医疗；富拉尔基区；农民
[中图分类号]R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）09 — 0069 — 02
我国实施的新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）是统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，为保障农民的基本医疗卫生提供了强有力的保障〔1〕。富拉尔基区新农合实施以来，大大改善了农民的就医条件，提高了农民的健康水平和生活质量，得到农民的拥护和支持，参合率逐年上升。
一、富拉尔基区新农合的建立发展和运行总体情况
富拉尔基区的新农合工作起步于2007年。由于龙沙区、铁锋区、建华区、碾子山区、昂昂溪区和富拉尔基区（以下简称：六城区）农村人口所占比例不足各自总人口数的70%，齐齐哈尔市政府决定对这六个区新农合工作实行捆绑式统一管理，医疗统筹资金专户设在齐齐哈尔市财政局，成立齐齐哈尔市六城区合作医疗管理办公室，建立网络平台统一管理。七年来，富拉尔基区新农合工作取得了非常迅速的发展，为解决农民医疗卫生问题做出了巨大的贡献。达到了政府得民心、农民得实惠、卫生得发展的目的。逐步建立起以大病统筹为主的新农合管理体制、筹资机制和运行机制，各年度参合率、受益人数始终居全市六城区之首，截至到2013年全区新农合参合35177人，参合率达99.8%，个人筹资标准已到达70元，政府补贴达到280元，最高住院报销额高达10万元。
1.富拉尔基区新农合参合缴费情况
筹资标准上看，7年来各级政府对新农合投入都呈逐年增长态势，每名参合农民筹资总额为2007年60元、2008年90元、2009年100元、2010年150元、2011年230元、2012年290元、2013年350元，连续7年呈逐年上涨趋势，涨幅达5倍之多。随着筹资标准的变动，参合农民个人缴费也随之逐年上调，从2007年的个人缴纳16元到2013年缴纳70元。从表1中可以看出，由于新农合政策宣传到位及富拉尔基区当地农民经济情况，个人筹资额虽然逐年上涨，但农民参合情况并没有减少，反而参合农民越来越多，参合率均达97%以上。说明新农合政策深入人心，充分调动了农民参合的积极性。2008年起，富拉尔基区政府还为农村低保户、五保户，优抚对象和持证残疾人等困难群体承担个人新农合上缴的费用，困难群体参合率达100%，减轻了困难农民的经济负担。
2.富拉尔基区新农合补偿报销情况
在补偿模式上也不断完善。由最初的实行“以大病统筹为主，兼顾小额医疗费用补助”的模式到“大病统筹+门诊补助+二次补偿”到如今实行“住院补偿+门诊慢病补偿+门诊大病补偿+门诊统筹”的模式转变。7年来农民的最高保障标准由最初的1.5万元到2013年的10万元，逐年增高。从2007年实施以来，新农合基金运行安全，补偿人次及补偿金额大幅攀升，有力保障了参合农民的利益。2007年全区新农合住院总人次446人次，仅占总参合人数的1.36%，报销比例仅为21.65%；2008年全区新农合住院总人次1059人次，占总参合人数的4.15%，报销比例27.94%；2009年全区新农合住院总人次2218人次，占总参合人数的8.06%，报销比例28.18%；2010年全区新农合住院总人次2178人次，占总参合人数的6.85%，报销比例29.82%；2011年全区新农合住院总人次2311人次，占总参合人数的7.23%，报销比例38.81%；2012年全区新农合住院总人次3786人次，占总参合人数的11.24%，报销比例54.25%；2013年截止7月末全区新农合住院总人次3298人次，报销比例49.61%。可以看出来新农合由最初的比例偏低也影响了农民参合的积极性到逐渐的再不断的被农民所认可，农民逐年受益，参合意愿也随之提高。
二、富拉尔基区新农合制度运行中存在的问题
1.新农合制度政策深入宣传力度不够。区政府有关部门虽然采取了多种形式的广泛宣传，但广大农民对新农合有关具体政策深入了解还不够，对新农合互助共济，共担风险的性质还存在模糊认识。另外，许多参合农民对新农合政策的变化、报销程序不明确，不清楚自己应享受那些权利和义务，认为报销程序很繁琐，导致参合农民一旦发生医疗费用不能顺利报销的情况时，就对新农合产生质疑，一定程度上影响了农民参合的积极性。
2.新农合经办机构不健全。目前仅市新型农村合作医疗管理中心有独立编制专职人员。齐齐哈尔市六个区合管办（含富拉尔基区合管办）均为临时机构，无固定编制，工作人员严重不足，管理不规范。富拉尔基区合管办三名工作人员均属借调且未能与原单位完全脱钩，人少事多，对新农合定点医疗机构监督和管理难度大。
3.新农合管理上缺乏必要的法制监督。目前，国家和省没有出台相应的《新型农村合作医疗管理条例》，新型农村合作医疗制度在法律法规和制度体系上还不完善，在我国现行的制度中，卫生行政部门具有双重角色，即代表参合农民的利益，又是卫生服务机构的行政主管，对卫生服务机构和新农合经办机构监管就陷入两难的尴尬境地〔2〕。
三、富拉尔基区新农合制度运行中存在的问题对策建议
1.加大新农合宣传力度，提高农民参合率。一是通过采取村干部和乡村医生走村入户，做耐心细致的宣传工作，提高农民的认识；二是各定点卫生所（室）对新农合相关政策进行公示，向参合农民介绍门诊统筹、转诊、异地就医、外伤等政策规定，提高政策知晓率，明确参合农民的权利和义务；三是可利用参合农民受益的典型例子宣传，通过农民身边熟悉的参合获益人现身说法，增强合作医疗制度的吸引力，切实让农民懂得参合不仅能保障自己的生命健康，而且还能让自己得到实惠的大好事〔3〕。
2.进一步深化改革，完善农村合作医疗管理机构建设。应及时完善经办机构，建立区级合管办，固定人员及编制，合管办应直接隶属于齐齐哈尔市新型农村合作医疗管理中心，明确新农合管理委员会和监督委员会及各相关职能部门在工作中的职责；健全管理机构，制定规章制度，加强对合作医疗制度运行全过程的监督，降低管理运行成本和农合基金风险。对于管理经办机构正常运转所需工作经费问题，建议应从新农合基金利息中提取或纳入地方政府财政预算内经费支付，确保经费足额拨付。
3.完善制度体系，加大违法违规的查处力度。尽快建立健全新农合管理法规。加快新农合相关条例的制定，以法律或法规的形式明确各级政府及相关职能部门、农民、医疗卫生服务机构等在新农合中的权利和义务、职责及任务、违规的法律责任等，让新农合运行进入法制化的轨道。
4.进一步强化医疗监管，提高农合基金使用效益。一是完善新农合监管体制。将季抽查，半年、全年检查及不定期检查等方式真正落到实处，规范合管办及定点医疗机构服务，公布举报电话，根据新农合工作运行中出现的问题和不良倾向，进一步强化定点医疗机构的管理责任和管理意识。二是加强对定点医疗机构的监管。对自费药品、比例药品及特殊检查事先告知情况，严把入院指征关，对故意截留病人、开大处方、做无谓的检查、搭车开药等项目加大监督检查力度，形成长效监管机制，为参合农民提供更加优质的医疗服务。三是高效使用新农合基金。引导医务人员合理治疗、合理用药，使定点医疗机构的医疗行为不断规范。引导农民就近就医，合理治疗、合理用药，使广大参合农民更好的享受门诊统筹政策，扩大参合农民的受益面。
〔参 考 文 献〕
〔1〕 卫生部农村卫生管理司.新型农村合作医疗文件汇编（2002～2011年）〔C〕.2011.
所谓的新型农村合作医疗制度是由政府出资、地方财政配套、集体经济支持、农民个人缴费三个出资主体，农民自愿参加，报销一定比例的门诊、住院费用及意外伤害等医疗费用的一种制度。在新农合制度中政府的专项资金支持，在新农合制度中各级政府是不仅是出谋划策的主要人，更是承担责任最多的主体。辽宁省新型农村合作医疗制度于2005年成立，至今运行已经有十年的时间。参加农村合作医疗的农民，占常住农业人口比例为99％。十年来，新农合筹资标准逐步提高，从十年前的20元/人，增加到2014年400元/人，其中农民个人80元；各级政府配套320元。农村五保户、低保户及优抚对象个人缴费资金由财政全额代缴。新农合工作得到广大农民的认可。
二、辽宁省新型农村合作医疗制度存在的困难及问题
（一）缺乏全省统一的管理及监督机制
目前，辽宁省并没有建立全省统一的新农合管理平台，各市分头制定政策进行管理，执行标准差异很大。
1、缺乏全省统一的定点医疗机构信息化网络平台。2011年，辽宁省卫计委投资建设全省统一的信息化平台，旨在使全省的定点医疗机构全部实现联网，方便各市农民看病、转诊及报销。
2、缺乏省、市、县(区)三位一体的全透明资金监管审核机制。目前，各市执行的新农合资金监管机制都是以经办单位为主的督查机制，只有辽阳市作为试点正在运行审核软件系统，其他各市均为人员定期现场监督检查，没有一套完整统一的电子化信息监管系统，难免出现监管不到位的情况。
3、缺乏全省统一的管理、执行方案作为指导工作的依据。辽宁省各市县的新农合都是作为独立的系统在省的统一指挥下工作，但是省里面并没有制定一套行之有效的工作流程和切实可行的操作方案。比如门诊报销的比例统一是多少，是否封顶，住院报销的比例是多少，是否包干，这些都没有明文的规定，只是要求不能透支，导致各市都是根据自己的实际情况出台相应的政策，基金剩余量大的地区农民享受的待遇就好一些，资金结余量小的地区农民享受的待遇就差一些。
（二）乏工作执行依据及法律保障
1.药品目录和医疗目录体系尚不健全。目前，辽宁省没有出台统一执行的适用于新型农村合作医疗机构执行的医疗目录，暂行的目录是医保的医疗目录。而新农合的药品目录已经过于老旧，很多常用药没有收录其中，不能满足农民日常用药的基本需求。
2、缺乏相关法律切实保障参合农民、经办单位和医疗机构的权益。目前，辽宁省的新型农村合作医疗工作属于协议合作阶段，即经办单位和医疗机构签署协议规范权利义务来约束双方行为，并没有相关的法律法规可以依照，一旦出现重大纠纷则没有依据保护相关单位的权益。
（三）基层医疗单位服务水平参差不齐，医生素质普遍偏低
1、辽宁省范围乡镇医院服务水平差距很大，比如，辽阳的穆家医院是首山的一个乡镇医院，工作人员61人，其中正高5人，副高5人，科目基本全覆盖，该医院甚至可以进行关节移植手术和血液透析这样的高难手术。而同样是乡镇医院的辽阳河东卫生服务站只有13个工作人员，不能提供住院治疗，门诊基本只卖一些常用药，有两个中医轮流坐诊，医疗服务范围十分狭窄，水平跟穆家医院相差甚远。
2、招人难，招聘高素质人更难已经成为全省各地乡镇医院甚至县医院共同面临的问题，随着我省进人制度的改革，各单位基本很少进入正式在编制的员工，基本都处于只出不进的情况，一些实例较强的医院则花高新聘请其他医院退休职工坐诊以增强本院的服务水平，但是一些实力较弱或者公立医院则用人缺口则更加明显。
三、辽宁省新型农村合作医疗存在问题的解决方案
(一)建立全省统一的信息化平台，实现定点医疗机构及基金监管系统网络全覆盖
将全省的合作医疗定点医疗机构全部实行联网，方便统一领导、统一指挥。建立全省统一的基金监管系统，统一管理模式，使基金使用充分透明，实时可查，建立电子病案系统，随时可监可控。
（二）完善新农合相关政策，出台新农合法律法规
新农合工作开展十年，一直沿用医保的医疗目录，尽早组织编写新农合医疗目录，以实现为参合农民就医更好服务；新农合的药品目录已经过时，很多药品不能满足农民常见病的需要，应该组织重新编写，根据当下实际情况，更好解决农民实际问题；制定新农合的相关法律法规，使工作有章可循、有法可依，有效保障农民、经办机构和医疗机构的合法权益。
（三）统一医疗机构服务能力，提升基层医生基本素质
