时间：2022-12-12 21:44:59
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第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。
第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。
第二章医疗保险费的征缴
第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。
第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。
用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。
军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。
第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。
第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。
具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。
第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。
第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。
职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。
依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。
第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。
第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。
第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。
第三章统筹基金和个人医疗帐户
第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。
用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。
第十七条当年统筹基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；
(二)统筹基金的结余及利息；
(三)按规定收取的滞纳金；
(四)政府资助金；
(五)合法收入。
第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：
(一)在职职工个人缴费的全部；
(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；
(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。
第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。
从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：
(一)35周岁以下为1％；
(二)满35周岁至45周岁以下为2％；
(三)满45周岁至退休前为2．8％；
(四)退休人员为5．1％。
第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。
参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。
社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。
第四章医疗保险费用的支付与结算
第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。
用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。
第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。
基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。
市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。
第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。
个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：
(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；
(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；
(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；
(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。
第二十五条门诊特定项目包括下列范围：
(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；
(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；
(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；
(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。
(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。
第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：
(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。
(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。
参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。
第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。
(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。
(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。
第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。
(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。
家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。
第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。
第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。
参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：
(一)自杀、自残的(精神病除外)；
(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
(七)按有关规定不予支付的情形。
第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。
(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。
第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。
参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。
第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。
(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。
(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。
(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。
(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。
(六)其他付费方式。
第五章就医和医疗保险服务管理
第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。
承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。
根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。
第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。
第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。
第六章城镇职工其他医疗保障
第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。
用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。
对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。
在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。
第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：
(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。
(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。
在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。
参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。
重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。
第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。
企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。
企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。
其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。
符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。
第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。
第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。
第七章医疗保险金管理和监督
第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：
(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；
(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；
(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；
(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；
(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；
(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
(十)国家、省和本市规定的其他职责。
第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。
第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。
第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。
第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。
第八章其他规定
第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。
第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。
第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。
第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。
第五十八条离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。
第九章法律责任
第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。
第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。
第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；
(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；
(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；
(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。
有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。
第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)不按处方药物、剂量配药的；
(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；
(三)将处方药物换成其他药品、物品的；
(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。
有前款所禁止的行为情节严重或者责令限期改正仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店的资格。
第六十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，对直，接负责的主管人员和直接责任人由劳动保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者地税部门负责追回：
(一)减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；
(二)不按规定审核用人单位、职工的缴费工资基数，以及违反医疗保险金使用管理规定，造成医疗保险金损失的；
(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的。
有其他法律、法规和规章禁止行为的，依法追究行政或者刑事责任。
第六十七条劳动保障行政部门及其工作人员不履行本办法规定的监督检查职责或者、、的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十八条财政、地税、卫生、食品药品监管、物价、审计、工商、民政、人事、教育等部门及其工作人员不履行本办法规定的相应职责或者、、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六十九条劳动保障行政部门或者地税部门的工作人员有本办法第六十八条、第六十九条所列行为，致使医疗保险金流失的，以及单位或者个人挪用医疗保险金的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。
第十章附则
第七十条本办法所称的医疗保险金包括基本医疗保险基金、过渡金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金、公务员医疗补助金。
本办法所称的社会申办退休人员是指参加社会养老保险，达到法定退休年龄，符合退休条件，向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。
本办法所称的社会化管理退休人员是指参加社会养老保险，并按规定办理有关手续，由区、县级市退休职工管理机构接收管理的退休人员。
本办法所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
本办法所称的社会保险年度是指从每年7月1日至次年6月30日。
第七十一条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，分步实施。
在实行市级统筹之前，花都区、番禺区和县级市以及暂未纳入本市统筹管理的行业，经报市人民政府批准，可以按照统一政策、独立统筹、自行管理的原则，建立城镇职工基本医疗保险制度。其医疗保险办法及待遇标准的调整，应当报市人民政府批准后实施。
关键词 城镇职工 基本医疗保险 基金结余
一、引言
我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，随着城镇职工参保人数的不断增加，以及城镇职工基本医疗保险基金收入的不断增长，在城镇职工基本医疗保险的收支上出现了不均衡性，造成了城镇职工医疗保险基金结余以及基金累计结余规模不断增加，对于城镇职工基金医疗保险基金管理提出了新的更高要求。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理的水平，同时有力控制城镇职工基本医疗保险费用支付风险，保护城镇职工基本医疗保险参保职工权益，已经成为当前城镇职工基本医疗保险管理的重要内容，这对于促进城镇职工基本医疗保险管理工作水平也具有重要意义。
二、城镇职工基本医疗保险运行的基本原则
第一，城镇职工基本医疗保险要与经济社会发展相适应。城镇职工基本医疗保险顺利运作需要相应的财力支撑作为保障，最重要的两点要求就是城镇职工基本医疗保险的待遇水平应和职工负担适度。医疗保险待遇水平适度，要求必须实现医疗保险资源的最大化利用，并确保满足城镇职工医疗保险的实际需求。在负担方面，要求必须综合考虑城镇职工以及参保单位的经济承受能力，缴费必须保持适度水平。
第二，城镇职工基本医疗保险必须强制参加，同时遵循属地管理原则。为了确保能够为城镇职工提供基本的医疗保障，在城镇职工基本医疗保险管理上，需要强制参加，而且应该实行属地管理，在统筹范围内对于城镇职工基本医疗保险政策必须统一，对于医疗保险基金也要统一筹集、运作和管理。
第三，城镇职工基本医疗保险实行统账结合管理模式。当前我国城镇职工基本医疗保险实行的统账结合模式，城镇职工个人缴费全部都计入个人账户，单位缴纳费用部分计入个人账户，剩余部分计入统筹账户。在用途上，个人账户资金主要用于门诊医疗费用支出，而统筹账户则是用于城镇职工的住院费用支出。
三、城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因分析
当前，在我国城镇职工基本医疗保险基金运作过程中，出现了两种现象，一种是城镇职工普遍反映存在看病难、看病贵的问题；另一种则是大量的城镇职工基本医疗保险基金结余，造成了城镇职工基本医疗保险基金沉淀，影响了资金使用价值。导致城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因主要有以下几方面：
第一，城镇职工医疗保险基金运作模式造成的基金结余。现阶段在我国城镇职工基本医疗保险统账结合运作模式下，城镇职工基本医疗保险的个人账户基金主要用于职工个人门诊费用，而统筹账户则主要用于住院和大病费用。但是由于个人账户的适用范围相对较为狭窄，而个人账户在实际的运作过程中，受到使用条件的限制，造成了个人账户基金中容易出现沉淀的问题。
第二，城镇职工基本医疗保险支付管理严格造成的基金结余。在我国城镇职工基本医疗保险运作过程中，由于城镇职工基本医疗保险经办机构对医患双方的门诊和住院费用控制非常严格，特别是在支付程序、支付标准方面要求较为严格，在城镇职工基本医疗保险的报销比例结构、住院费用起伏线、大病医疗最高支付方面把关严格，造成了支付费用远远小于医疗费用收入，出现了大量的基金结余。
第三，城镇职工基本医疗保险的统筹层次不高造成的基金结余。当前，我国的城镇职工基本医疗保险基金统筹层次仍然相对较低，统筹层次不高导致了医疗保险基金在筹集、支付和异地结算等方面还存在着较多的问题，不仅直接增加了基金管理成本，同时降低了基金使用效率，在一定程度上推动了医疗保险基金结余问题。
四、实现城镇职工基本医疗保险基金结余合理化水平的措施
第一，逐步提高城镇职工基本医疗保险基金统筹层次。城镇职工基本医疗保险基金统筹层次不高，是造成基金结余的重要原因，而统筹层次不高的原因就在于不同区域间的经济发展水平存在较大差距。要解决这一问题，应该加快实现城镇职工医疗保险制度在更大范围内的跨区域衔接，尽可能地实现城镇职工基本医疗保险关系的转移接续和异地就医结算，促进医保基金统筹层次的提高，通过统筹层次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金过度结余的问题，并借助于更大范围内的基金调剂管理，分散基金风险，进一步解决城镇职工基本医疗保险基金结构性失衡问题。
第二，实行城镇职工基本医疗保险基金总额控制管理。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理水平范围，可以探索加强城镇职工基本医疗保险基金的总额控制管理。实行总额控制管理，首先应该确保满足医疗保险基金安全运行、个人负担合理、定点医疗机构服务水平有所保障等基础条件上实施。在具体的措施上，首先，应该科学合理地进行预算的分配，对于经过批准的城镇职工基本医疗保险基金，在预留适当比例的风险准备金后，分配给各定点医疗机构。其次，注重加强对职工就医行为的管控，特别是加强医疗服务质量和医疗保险预警管理，控制重复诊疗、超量用药现象。最后，应该加强基金收支平衡管理，特别是通过预算、结算、清算等手段，提高城镇职工基本医疗保险基金管理水平。通过实施城镇职工基本医疗保险基金总额管理，既可以有效遏制过度医疗、医疗费用快速增长的问题，同时也能够有效提升医保基金的抗风险能力，并通过基金的规划管理，控制基金过度结余问题。
第三，适度扩大城镇职工医疗保险个人账户的适用范围。保持城镇职工基本医疗保险基金合理化水平，也应该提高个人账户适用范围，在根源上减少基金结余问题。首先，应该逐步探索城镇职工基本医疗保险个人账户基金近亲共享，可以探索用于职工本人和直系亲属，参保个人和家庭成员在定点医疗机构或者是医院的医疗费用均可用职工个人账户基金来付费，通过这种方式，进一步提高城镇职工个人账户基金使用效率，缓解城镇职工基本医疗保险基金个人账户资金沉淀问题。其次，可以探索不断扩大城镇职工医保个人账户使用范围，比如，可以探索允许参保人员个人账户可用于自主购买商业健康保险、补偿个人就医时支付的医疗费用支出等，提高基金使用效率。
第四，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警管理。保证城镇职工基本医疗保险基金结余处于合理水平，关键还应该在城镇职工基本医疗保险基金运行风险和运行效率之间实现平衡。这就要求在基金管理中，应该加强对城镇职工基本医疗保险基金收支、结余的分析，特别是建立基金当期结余绝对数、当期结余率、累计结余绝对数、累计结余率等指标评价体系，合理地调整城镇职工基本医疗保险的报销比例、人均缴费基数等，并制定城镇职工基本医疗保险基金保值增值措施，促进实现基金结余的合理化。
五、结语
实现城镇职工基本医疗保险基金管理结余水平的合理化，应该注重加强城镇职工基本医疗保险统筹层次，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警，探索实施医疗保险基金浮动费率，并逐步扩大医疗保险个人账户适用范围，确保城镇职工基本医疗保险基金结余维持在合理水平。
（作者单位为山东省烟台市长岛县社会保险服务中心）
参考文献
[1] 董黎明.城乡基本医疗保险基金收支平衡研究[J].现代经济探讨，2014（05）.
关键词：城镇职工 基本医疗保险 统计指标体系
当前，我国的基本医疗保险在工费和劳保医疗方面都发生了很大的变化，由福利保障转向了社会保险，这就使得我国的劳动者可以以低廉的费用获得优质的医疗服务，使我国的社会保障体系得到了进一步的完善，符合了我国社会主义市场经济发展的需求。但是我国城镇职工的医疗保险还存在一些问题，所以建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系十分有必要。
一、建立城镇职工基本医疗保险统计指标体系的意义
医疗保险改革是我国实行经济体制改革的一个重要方面，尤其是社会统筹基金建立以后，有效的实现了社会医疗保险的互助共济的原则，合理地利用了医疗资源，统筹调剂某一范围内的医疗保险基金，使医疗费用得到了很好的均衡，有效促进了医疗风险的分散，切实保障了职工的医疗水平，在一定程度内实现了社会公平。
基本医疗涉及的范围比较广，而且是一项十分复杂的工作。为了促使医疗保险改革的顺利进行，以高效发挥统计对医疗保险的调查、分析和监督作用，就要建立一种与之相适应的相关的统计指标体系，这样才能更加准确、及时地向相关部门及领导提供统计资料及分析报告，为领导做出高效的决策提供科学的依据。因而在城镇职工基本医疗保险中构建统计指标体系不仅是重要的，更是必要的。
二、如何构建基本医疗保险中的指标体系
1.建立参保单位以及相应单位人员的指标体系。这个指标体系主要反映的是统筹地区参加基本医疗保险的单位数量和职工数量，换句话说就是基本保险所覆盖的范围。通常情况下包括参保单位的数量，参保人员的数量，本期增减的数量，相应单位的退休人员所占的参保人员的比率等等。该体系会直接反映某一地区在一定时期内参保的总的规模和水平状况，是相关部门制定和监察计划的一项基本数据。
2.建立相应的基本医疗保险的征缴指标体系。征缴指标体系直接反映的是基金的筹集情况。基本医疗保险费用通常是由用人单位和职工按照一定的比例共同缴纳的，一般包括缴纳基数，应缴纳数额、实际缴纳数额、征缴率等等，征缴指标数值越大，那么基本医疗保险基金也就越多，反之就会越少。征缴指标反映的主要是在一定时期内的基金征缴数额指标体系。
3.建立相应的保险基金使用情况指标体系。一般包括统筹基金费用、医疗救助的费用、个人账户资金支付的费用等等，该体系主要反映的是参保人员对于医疗费用支付的大小状况，直接体现了相关参保人员对于医疗水平需要的一个总量上的指标。
4.制定相关定点医疗机构的治疗情况的相关指标体系。这项指标体系一般包括急诊抢救住院的人数、异地转院的人数、异地安置的人员、相关定点医院的住院人数、出院的人数、住院率、住院的医疗费用、个人支付的费用等等。人均住院的费用和人均支付的医疗费用能够用来当作医疗保险机构定期向社会公布各个定点医疗机构的医疗保险运行情况的重要指标。一方面，可以促进定点医院之间的有效竞争，促进医疗卫生资源的优化配置；另一方面也有效地保证了参保职工的合法权益，更为相关医改政策的制定提供了科学的理论依据。
三、如何完善城镇职工基本医疗保险统计指标体系
相关领导和部门一定要充分认识到建立统计指标系统的重要性，并能够积极构建；相关的统计人员一定要系统地掌握相关的专业知识，具有较高的业务能力，爱岗敬业；参保人员更是要重视指标体系的建立，以确保自身的合法权益。在确立指标体系之后，一定要通过相关专家的科学论证，这样才能使指标体系更加科学合理，易于执行。在信息化社会迅速发展的今天，相关的部门还要重视开发一定的统计软件，这样可以提升统计工作的质量和速度，促进城镇职工基本医疗保险事业的发展。
随着我国经济水平的不断提高，我国人民的生活水平也在不断提升，人们对于健康的要求更是日益提高。为了有效保证城镇职工的基本医疗保险权益，相关的部门一定要建立统计指标体系，为医疗保险管理提供数据支撑，进一步完善管理制度，这样才能不断增强职工的医疗水平，促进医疗保险改革事业的发展。
参考文献：
[1]张帆,孙涛,林海峰,张华平,孙全胜.黑龙江省城镇职工补充医疗保险需求调查与影响因素分析[J].中国卫生经济,2009,2
[2]王正斌，刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究[J].中国软科学,2003,2
[3]高铁,张丹,李亚东,赵昕,傅全威.某医院城镇职工基本保险患者住院疾病构成的帕累托图分析[J].中国卫生统计,2011,6
【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。
【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(2010)08-00-01
城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。
1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;
1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题
1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;
1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。
为适度减轻部分参保人员门诊特殊病种医疗费用过高,个人负担过重的实际困难,根据《*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》,制定本办法。
一、本办法所称门诊特殊病种，是指经二级及以上或专科定点医疗机构明确诊断的医疗费用较高的以下病种：1、须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植；2、须做放化疗的癌症；3、III期高血压；4、糖尿病；5、冠心病；6、中风后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、重症肌无力；9、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）；10、精神分裂症。门诊特殊病种暂定以上10种，试行一段时间后，将视统筹基金结余情况和疾病谱变化作适当调整。
二、患有上述规定的特殊病种的参保人员，由个人提出申请，用人单位签署意见，附各种检查报告及近2年个人病史资料，由市医疗保险经办机构组织专家每半年进行一次鉴定审批。
三、凡须做血透的肾功能衰竭病人、须服用国产抗排斥药的肾移植病人和须做放化疗的癌症病人，其用于治疗本病的属于基本用药、基本诊疗项目、基本医疗设施目录内的医疗费用结算视同住院病人处理，在1个统筹年度内先由个人自付住院起付段标准以下的费用，再由统筹基金按规定分段报销，超过住院封顶线以上的部分按大病医疗救助办法执行。
四、凡患有III期高血压、糖尿病、冠心病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）和精神分裂症的在职人员，其符合规定的医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按60％的比例给予补助；对退休（职）人员按70％的比例给予补助；对建国前参加革命工作的老职工按80％的比例给予补助，每年度补助额以2000元为限。
五、特殊病种患者到医院就诊，因治疗本病所开具的药物应使用单独处方，每次处方量不得超过1个月。
六、特殊病种的认定应坚持真实、准确、有客观依据的原则，不得弄虚作假，放宽尺度，如发现违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用，严重的由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定实施处罚。
七、市医疗保险经办机构应设立医疗专家组，聘请有关专家，对特殊病种治疗情况进行抽查复核。
八、本办法由*市劳动保障行政部门负责解释。
九、本办法自《*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》实施之日起施行。
第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
第十八条、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
【关键词】医疗保险制度；医院市场行为 ；过度医疗
1 我国医疗保险制度现状
随着我国基本医疗保险制度的推广与普及，我国医疗保险制度由原来单一的公费医疗、劳保医疗逐渐转变为全民普遍医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。在1998年12月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险制度开始不断完善，基本医疗所覆盖的范围不断扩大，对医院的市场行为也产生一定的影响。
我国社会保障体系主要由社会保险、社会福利以及社会补助组成，其中社会保险是社会保障体系的中坚部分。社会保险则主要包括五险，基本医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险以及生育保险。其中基本医疗保险是社会保险的重要组成部分，是将原来由个人主要承担的医疗风险，改由个人与用人单位共同参加的一种社会保险，用来保障民众的医疗需求，提供民众福利，改善民生。
2我国医院市场行为的特点
我国医院市场，因为其提供商品和服务的特殊性，整个市场存在供给双方信息的严重不对称性和政府参与较多市场竞争不完全的特点。1）供给双方信息不对称。卫生服务作为市场和商品，需求方为患者，表现为刚性需求；供给方为医生，则表现为医生信息和知识比患者多，医生在学术知识方面的权威性等都是造成供给双方信息不对称的主要原因。伴随着信息上的不对称，医疗服务的提供者和消费者对于医疗服务的内容、质量、效果、价格等信息的了解程序不同，供方往往作为患者的“人”和“参谋”，对服务的种类、数量、方式等作出选择，医患之间存在着“委托关系”以及双方“激励不相容”的可能性，容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵。2）政府参与较多，不完全竞争市场。医疗服务作为国计民生中重要的一个环节，在社会保障方面有着重要的作用。因此，医院市场在性质上便跟传统的商品市场一样完全市场经济。
3 医疗保险制度对医院市场行为的影响
3.1医疗服务价格方面的影响
我国医疗机构的经费来源包括3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。地方财政拨款取决于地方政府的财政能力，而非医院的自身盈利能力决定。由于政府财力不足，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，为了促进医院的市场化运营，政府放权给医院自己定价出售药品。于是便造成了今天”以药养院“的局限，大多数医院将药品加价后卖给消费者。但是基本医疗保险制度实施后，规定消费者可以在指定的医疗机构或药店购买含政府补贴的相对低价的药品，因此，医院对药品的垄断经营被打破，无法获得超额利润。此外，由于政府参与市场配置，价格相对低廉，医院销售这些药品并无法维持其生存。因此，部分医院非法出售限价外药品，从而获得利润。
3.2医疗服务质量方面的影响
医疗服务质量并不单单指治疗的效果，还包括医院的服务效率以及医院的服务态度，总的来说，医疗服务质量可以用医疗满意度来代替。但是在实行基本医疗保险后，医院因收入来源的减少，在提供医疗服务上，普遍存在着过度医疗的现象。
所谓过度医疗，是指医生违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求，实施不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。中国医疗保险中的“六非”行为，主要是指非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇，一直广受诟病。由于基本医疗制度的普及，医疗服务不再是垄断高利润行业，而是一项社会公共服务品。但是医院在运营操作上还是原来那一套模式，没有及时转换角色，做好定位，从而出现，不得不依靠过度医疗来维持原有的高利润。
3.3对医疗机构定位产生的影响
基本医疗保险制度改革的实施，对医疗机构的影响是全方面的。其中最为重要与根本的影响，则是将颠覆传统医疗机构的功能定位。传统的医疗机构没有对患者进行细分，多是综合性大医院，而随着基本医疗保险制度的全面覆盖，综合性大医院则多为国家或政府补贴医院。商业性的医疗机构则需要对目标客户群体进行市场细分，针对每个细分市场提供优质的服务，从而获得利润，例如医疗教育服务、特殊人群保健、高级护理诊所等方面的市场。随着社会经济的发展，人们经济生活富足，越来越关注身体，对各项身体护理及医疗服务质量的需求也越来越高，例如随叫随到的家庭医生服务，专业体检医院或高级护理医院等等。此外，中国是世界的人口大国，也开始逐步步入老龄化社会，针对老年人的护理与保健服务都将是下一阶段很大的市场需求。
随着我国基本医疗保险制度的推广与普及，我国医疗保险制度由原来单一的公费医疗、劳保医疗逐渐转变为全民普遍医疗保险制度。但由于医院市场具有信息不对称、政府干预、医患激励不相容等特征，城镇职工基本医疗保险制度的全面推行，从医疗服务价格、医疗服务质量以及医院功能定位三个方面对医院的市场行为产生了影响。
参考文献
关键词：医疗保险 参保人数 基金结余
中图分类号：F840.684
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）08-087-02
在我国，医疗保险制度始于建国初期。1951年2月原政务院颁布《劳动保险条例》，标志着以劳保医疗为主的医疗保险制度的初步建立，该条例规定，劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工及其供养的直系亲属，所需医疗经费按照企业职工工资总额的一定比例提取，职工个人不需要缴费。改革开放以来，我国对原先的医疗制度进行了改革。1993年11月十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，该规定明确提出要建立社会统筹和个人账户相结合社会医疗保险制度。随后进行试点，而后在此基础上，1998年12月出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》并颁布实施，标志着我国社会医疗保险制度正式建立起来，相应的规定有：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。除此之外，我国顺应时代步伐，相继建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度等，初步形成了覆盖全社会的医疗保险制度，真正进入了“全民医保”的时代。
在国家对医疗保险制度改革的背景下，山西省响应中央的号召，积极建立并改革医疗保险制度。1999年，山西省政府出台《山西省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》（晋政发〔1999〕43号）该意见要求，采取有力措施，加快城镇职工医疗保险制度改革步伐，在年内基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人数达到50%以上；2001年达到70%以上；2002年基本实现覆盖城镇所有用人单位及其职工。通过几年的努力，山西省城镇职工基本医疗制度得以最终确立，并不断的发展。本文主要以山西省城镇职工为例来分析医疗保险制度的运行状况，准确的说是分析城镇职工基本医疗保险制度运行状况。
自从有记录的数据以来，山西省城镇职工参加基本医疗保险的人数有了大幅度的上升。从2001年的156万人猛增到2012年的1055.9万人，年均增长81.8万人，年增长率达到了19.8%。覆盖人数增长如此之快，得益于山西省各级政府和经办机构积极贯彻执行各项决定和意见，从制度层面，保障城镇职工对基本医疗服务的需要。
山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度以来，山西城镇职工基本医疗保险基金收入有了很大的提高。基本医疗保险基金收入从2001年的1.32亿元猛增到2012年的141.04亿元，年均增长54.53亿元，年增长率达到了61.52%，在2003年更是达到了惊人的146.73%，可以看出，山西省城镇职工基本医疗保险基金收入一直保持高增长态势，这对于城镇职工基本医疗保险制度的稳定和可持续发展具有重要的意义。山西省城镇职工基本医疗保险制度的物质基础是企业和职工缴纳基本医疗保险费所形成的基本医疗保险基金收入，如果基本医疗保险基金收入少，相应的基本医疗保险基金支出少，这就使得城镇职工基本医疗保险制度无法发展壮大，无法实现制度建立的初衷，起不到满足城镇职工基本医疗需求和维护社会稳定的作用。
基金支出是保险基金的最终环节（基金收入-基金投资运营-基金支出）和目的所在，从企业和职工那里收集的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金收入，然后将基本医疗保险基金收入的一部分用于储备和结余运营，其他大部分用于基本医疗保险基金支出，这样一个“闭环”是对医疗保险基金运行的真实写照。检验城镇职工基本医疗保险制度运行的好坏，关键在于基本医疗保险基金支出程度和方向。支出程度指的是基本医疗保险基金支出的多少，山西省自从建立城镇职工基本保险制度以来，除了覆盖人群、基金收入明显增长外，基本医疗保险基金支出一直保持高增长的趋势，尤其在2010年山西城镇职工基本医疗保险基金支出环比增长率达到了51.41%。将基本医疗保险基金收入的大部分用于基金支出，这对于满足城镇职工基本医疗的需求和稳定职工队伍具有重要的意义，使职工集中精力从事工作。
一般来说，除了正常的基本医疗保险基金支出外，基金收入的一部分要用于储备和结余运营。将基金收入的一部分用于储备以满足无法预料到医疗需求，如传染病等，基金结余是在扣除基金支出之后剩余的基金，包括提取的储备基金。这些基金一时间没有支付需求，为此，可以用来投资运营，以实现基本医疗保险基金的保值和增值。从2004年以来，山西基本医疗保险基金结余占当年基本医疗保险基金收入一直保持合理比例，约为30.7%，近5年来，基金结余占当年基金收入约为25.9%，可以看出结余基金流量每年在减少，但是一直维持在合理的区间内。保持合理范围的基金结余，一方面可以应对不时之需，将损失减少到最少；另一方面可以维持城镇职工基本医疗保险制度物质基础的稳定，从而使制度更好满足职工对基本医疗服务的需求。
纵观山西城镇职工基本医疗保险制度建立以来近十多年的发展，该制度的运行保持稳定，无论从参保人数，还是基金收入都有明显的增长，基金支出一直保持合理的范围，这种运行趋势对于山西城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展具有重要的意义。
参考文献：
[1] 李珍.社会保障理论（第三版）.中国劳动社会保障出版社，2013
第二条凡参加城镇职工基本医疗保险的下列人员，均属本办法医疗补助对象：
（三）县财政全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。
省、市驻天行政、事业单位工作人员（含退休人员）实行属地管理，参照本办法执行。
第三条公务员医疗补助遵循补助水平与财政负担能力相适应、补助办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接、保障参保人员合理的医疗待遇等原则。
第四条设立公务员医疗补助基金，主要由用人单位缴纳的公务员医疗补助金及其收益构成。
县直公务员医疗补助基金，在县财政设立专户，专款专用。县社会保险事业管理局统一管理，统筹使用，并与城镇职工基本医疗保险统筹层次相一致。
第五条公务员医疗补助基金由用人单位缴纳。缴纳标准为：在职人员按本人上年工资总额的2%缴纳，退休人员按本人上年退休金总额的2%缴纳。以后年度每年分别不低于0.2%提高缴纳标准，最终达到4.5%的比例。
用人单位必须在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助金。
第六条用人单位缴纳公务员医疗补助基金，属于县财政统发工资的单位，由县财政列入当年财政预算予以安排，并纳入县财政专户。非财政统发工资并符合公务员医疗补助范围的县直单位和省、市驻天行政事业单位人员的公务员医疗补助基金由单位筹集，与基本医疗保险费一起由单位按月（季）上缴县地税部门，再由县地税部门划拨到县财政专户。
第七条县财政应将公务员医疗补助基金按年初预算和用款计划，及时足额拨付给县社会保险事业管理局。公务员医疗补助基金节余转入下年继续使用，不得冲减下年财政拨付的医疗补助基金数额。医疗补助基金年度如有超支，超支部分由县财政予以补助。
第八条公务员医疗补助基金的使用范围。公务员医疗补助基金主要用于城镇职工基本医疗保险基金支付外由参保人个人负担且符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的住院医疗费用补助。具体按下列标准进行补助：
（一）在一个年度内发生的城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以内应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员；经国务院和省政府批准享受特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家；正副地级干部及退休人员补助70%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员补助60%；其他人员补助50%。
（二）在一个年度内发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、进入大额医疗互助保险基金应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员；经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家；正副地级干部及退休人员补助90%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员补助85%；其他人员补助80%。
（三）在一个年度内发生符合城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助条件、应由个人负担的特殊疾病门诊医疗费用补助：对患有恶性肿瘤门诊放、化疗，器官移植术后抗排异门诊治疗，肾衰竭（尿毒症期）透析门诊治疗的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额以内的部分补助25%；其他特殊疾病的门诊医疗费用补助20%。
（四）在一个年度内发生超过大额医疗互助保险支付限额以上、且符合城镇职工基本医疗保险支付范围的部分医疗费用，按80%的比例给予补助，最高补助限额为16万元。
（五）具有正、副高级专业技术职称并被聘任为正、副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员；经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家，正副地级干部及退休人员在就诊、住院时除按上述规定享受医疗补助外，对住院期间干部病房与城镇职工基本医疗保险服务设施标准之间的差额费用给予补助（其中：三级医疗机构不超过40元，二级医疗机构不超过30元，一级医疗机构不超过20元）。
（六）享受公务员医疗补助的女职工，对符合计划生育政策的生育和实施节育手术中发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按生育保险的规定予以补助。
（七)享受公务员医疗补助的人员，因公受伤抢救和住院治疗、旧伤复发住院治疗期间发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按工伤保险的规定予以补助；非因工伤残抢救和住院治疗发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定和本条（一）、（二）款的规定予以补助。
第九条公务员医疗补助基金专款专用、单独建账、单独管理，与城镇职工基本医疗保险基金分账核算。
第十条县劳动和社会保障行政部门主管本县国家公务员医疗补助工作，并进行管理和监督；县财政、审计部门负责对公务员医疗补助基金使用情况的监督、审计。社会保险事业管理局负责制定参保单位国家公务员医疗补助结算办法，并建立健全公务员医疗补助预决算制度和内部审计制度。
第十一条非财政统发工资的单位应按时足额缴纳医疗补助基金，因单位中断缴费或者欠缴医疗补助基金造成公务员医疗待遇减少的部分，由用人单位负担。
第十二条参加城镇职工基本医疗保险的差额拨款和自收自支事业单位的工作人员（含退休人员），可参照本办法执行。所需医疗补助基金，由单位自筹缴纳。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中、四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，建立我区城镇职工大病团体补充医疗保险制度，基本解决我区城镇职工基本医疗保险参保人员超职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用支付问题，提高职工基本医疗保险参保人员抵御患重大疾病风险的能力。各部门、各单位要从保障干职工的身体健康、维护干职工的切身利益和维护社会稳定的大局出发，认真做好全区城镇职工大病团体补充医疗保险工作。
二、基本原则
区城镇职工大病团体补充医疗保险应坚持以下基本原则：城镇职工大病团体补充医疗保险应与我区社会经济发展水平相适应；所有参加城镇职工基本医疗保险的区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体的在职和退休的干部、职工都要参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；实行属地管理原则，鼓励其他用人单位和个人参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；区城镇职工大病团体补充医疗保险费由单位和职工（个人）双方共同负担；区城镇职工大病团体补充医疗保险资金实行“按年筹集、当期支付，结余结转使用、不足财政保底”的原则。
三、适应范围和对象
区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位的干部职工（离休干部除外）。
我区行政区域内的所有企业（国有改制企业、集体企业、中外合资企业、外商独资企业、私营企业等）、民办非企业社会团体等单位及其职工和个体工商户、灵活就业人员等。
四、管理机构
区人力资源和社会保障局为区城镇职工大病团体补充医疗保险的行政主管单位，其所属的区医疗保险管理局（以下简称区“医保局”）为区城镇职工大病团体补充医疗保险的经办机构，按区职工医保模式进行管理和业务经办。
城镇职工大病团体补充医疗保险基金全部转入区医保局在银行开设的基金专户，实行专项储存，专款专用，不得挤占挪用，所得利息并入基金。
五、参保登记和资金筹集
职工大病团体补充医疗保险费在每年1月31日前筹集，2011年度在5月31日前按以下标准和规定筹集。
1、各单位（含困难企业留守机构）负责在每年1月31日前到区医保局办理本单位职工本年度的职工大病团体补充医疗保险参保登记缴费手续。
2、其他人员在每年1月31日前到区医保局办理本人的职工大病团体补充医疗保险参保登记手续。
3、区城镇职工大病团体补充医疗保险费按每人每年75元筹集（个人负担30元，单位负担45元），应在每年1月31日前一次到区医保局（或区城镇职工大病团体补充医疗保险基金专户）。区城镇职工大病团体补充医疗保险费的具体参保缴费办法如下：
⑴区本级行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①区直行政机关、事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由区财政全额负担；
②差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位负责代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑵各乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①各乡（镇、街）机关事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由各乡（镇、街）财政全额负担。
②各乡（镇、街）义务教育单位负担的职工大病团体补充医疗保险费的筹集，仍按湘府由财政直接拨付。
③各乡（镇、街）机关、事业单位的差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑶国有关闭、破产、改制等困难企业职工由单位或留守机构负责代收大病团体补充医疗保险费统一到区医保局办理参保缴费手续；单位或留守机构撤消的，由个人到区医保局办理参保缴费手续。
⑷其他企业职工及灵活就业人员在每年1月31日前到区医保局办理参保缴费手续。
⑸年度内新增职工基本医疗保险参保人员要参加城镇职工大病团体补充医疗保险的，应在申请参加职工基本医疗保险的同时参加职工大病团体补充医疗保险，按年度职工大病团体补充医疗保险费筹集标准交纳职工大病团体补充医疗保险费，从享受基本医疗保险待遇之日起纳入职工大病团体补充医疗保险。
六、赔付范围和标准
1、职工大病团体补充医疗保险参保后超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用纳入职工大病团体补充医疗保险赔付范围，单位应协助本单位职工办理职工大病团体补充医疗保险的理赔事宜。
2、职工大病团体补充医疗保险医疗费用赔付范围按省、市、区城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目、标准执行。
3、参保职工当年发生的超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（40000元）以上的医疗费用，由区医保局负责按规定审核赔付：①40000元以下（含40000元）支付85%，个人负担15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，个人负担10%；③80000元以上支付95%，个人负担5%；④每人每年区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额为100000元（含个人部分负担的自付费用和个人按比例负担的部分）。
4、个人垫付的补充医疗费用超过20000元以上时，可以凭经单位担保的借款证明向区医保局申请预付，借款在赔付金额中抵扣，不足抵扣的在一个会计年度内个人应及时归还，参保人未及时归还的，由担保单位负责归还。
5、年度内超区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用按原享受医疗待遇的途径解决。
七、医疗服务管理和费用结算
1、区城镇职工大病团体补充医疗保险的医疗服务管理按城镇职工基本医疗保险医疗服务管理规定执行。所有城镇职工基本医疗保险管理制度和有关规定，均适应区城镇职工补充医疗保险。
2、区城镇职工大病团体补充医疗保险费用结算年度以公历1月1日—12月31日为一个会计年度。
3、参保职工申请大病团体补充医疗保险医疗费用的赔付，应持个人医保卡、身份证、单位证明和有关医疗凭证到区医保局办理理赔事宜。
八、责任与处理
1、单位或职工个人拒缴或拖欠城镇职工大病团体补充医疗保险费的，区医保局以书面形式发出催缴通知，单位或职工个人应自催缴通知送达之日起10日内，必须按照通知要求及时缴纳欠缴的职工补充医疗保险费，超时不缴的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定自欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。
2、单位或个人出具虚假票据，冒领城镇职工大病团体补充医疗保险金的，经办机构应当如数追回已支付的补充医疗保险金，并视情节报请有关部门追究相关责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
3、医务人员明知就医人人证不符，仍为其开具医疗保险单据或协助城镇职工大病团体补充医疗保险对象弄虚作假冒领和骗取职工大病团体补充医疗保险金的，卫生行政主管部门或单位应当给予相应的处分，情节严重的，应当取消执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4、城镇职工大病团体补充医疗保险经办机构，有下列行为之一的，由城镇职工大病团体补充医疗保险的主管部门责令改正，并追究责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
①未按规定及时将职工补充医疗保险费转入专户挪作他用的；
②、索贿受贿，贪污职工补充医疗保险费的；
③擅自减免单位或个人应缴职工补充医疗保险费和擅自更改职工补充医疗保险待遇的。
九、其他
1、财政、审计、人力资源和社会保障等部门应加强区城镇职工大病团体补充医疗保险费使用情况的监管，确保资金专款专用。卫生、物价等部门应大力支持、协助职工大病团体补充医疗保险经办机构在医疗服务质量和医疗服务收费等方面的监督检查。
2、区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位干部职工没有参加区城镇职工大病团体补充医疗保险的，超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用一律自行解决，单位和财政均不予补助。
3、参保人、参保单位、经办机构之间发生有关城镇职工大病团体补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商解决不成的，可以申请仲裁解决，或依法向人民法院提出诉讼。
4、本办法实施满一年后，经办机构可根据区城镇职工大病团体补充医疗保险运行情况，对区城镇职工大病团体补充医疗保险费筹集标准、赔付标准、年最高赔付限额等提出调整意见，经区政府批准后执行。
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
第一条为保障我省优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《军人抚恤优待条例》和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》(民发〔*〕l01号)的有关规定，结合我省实际，制定本办法。
二、保障范围
第二条本办法适用的优抚对象是指享受国家定期抚恤和生活补助的退出现役的残疾军人、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外,在本办法中简称其他优抚对象。
三、保障原则
第三条优抚对象医疗保障水平与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。
(一)属地参保。优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。
(二)建立优抚对象医疗补助制度。
(三)医疗优惠。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
(四)医疗救助。对符合条件的纳入医疗救助范围。
四、医疗保险
第四条一至六级残疾军人医疗按照属地管理的原则由抚恤补助所在地或单位参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，确保现有医疗待遇不降低。
（一）、有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人，参加城镇职工基本医疗保险，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；参加城镇居民基本医疗保险或参加新型农村合作医疗的，按规定标准缴费。
（二）、所在单位无力参保的、无工作单位的一至六级残疾军人由残疾抚恤关系所在地县（市、区）以上民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续，其单位缴费部分，经当地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金等渠道解决。
（三）、一至六级残疾军人参加医疗保险个人缴费确有困难的，由所在单位帮助解决；单位无力解决的和无工作单位的，经残疾抚恤关系所在地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助经费解决。
（四）、一至六级残疾军人所在单位关闭破产或改制时，应向社会保险经办机构一次纳十年基本医疗保险费和大额医疗保险统筹费用，纳入改制成本。
（五）、一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹缴费标准、单位改制预缴十年基本医疗保险费标准,由统筹地区民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门依据有关政策确定。
第五条在城镇就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。各地政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，所在单位确有困难的，各地应通过多渠道筹资帮助其参保。
第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。对确有困难的由其抚恤补助所在地民政部门通过城乡医疗救助基金等渠道帮助其缴费参保。
五、医疗补助
第七条对一至六级残疾军人实行医疗补助，确保其现有医疗待遇不降低；其他优抚对象中未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障制度的，以及参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的，享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。
第八条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作的，由工作单位解决；特困破产企业和无工作单位的，由其抚恤补助所在地城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金解决。
第九条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本办法的由原单位继续予以保障，不得降低保障水平。
第十条各地要建立优抚对象医疗补助制度，所需资金应通过财政预算安排、福利彩票公益金、以及吸收社会捐赠等多渠道解决。中央和省级财政对重点优抚对象较多的财政困难地区给予适当补助。
医疗补助资金由民政部门发放。优抚对象享受医疗补助资金的条件、标准和具体办法由各地民政部门会同有关部门确定。
六、医疗优惠
第十一条对参加城镇职工基本医疗保障、城镇居民医疗保险的优抚对象到医疗机构就医，凭区县(市、区)卫生局、民政局制发的《重点优抚对象医疗证(卡)》优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院；到各非营利性医疗机构或定点医疗机构就医,凭证免付普通挂号费，并认真按照《*省卫生厅关于在全省医疗机构开展廉价就医服务的通知》（黔卫发[2005]145号）的规定，做好优惠对象医疗费用的减免工作。
第十二条医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理收费。定点医疗机构要按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务。
七、组织实施
第十三条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门管理并组织实施,各部门要密切配合,切实履行各自职责。
第十四条民政部门要将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助制度；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。确保优抚对象医疗补助资金专款专用。
第十五条财政部门要及时安排优抚对象医疗补助资金,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
第十六条劳动保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保范围;做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。
第十七条卫生部门要将符合条件的农村优抚对象纳入新型农村合作医疗；组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务;加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优惠服务政策,落实优质服务措施。
