时间：2023-01-14 08:53:24
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇商业健康险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
美国的商业健康险，一部分是雇主为员工购买，另一部分是投保人主动购买。由公司雇主出资的部分，按人均计保费约为5570美元/年，按家户计年均保费为15991美元。由投保人自主购买的部分，按人均计保费约为2998美元/年，按家户计年均保费为6448美元。商业健康险汇聚的资金对推动美国医药研发进步和资助医疗设施建设发挥了重要作用。2015年6月25日，美国最高法院以6票对3票通过支持奥巴马医改的决议，标志着该法案得以持续合法实施。需要注意的是，全面评估该医改的实际效果需要长时间的实践观察，而我们要做的只是找到其创新之处，在政策设计时进行参考：（1）扩大了医保覆盖面，给已投保人提供反歧视保护，控制医疗费用；（2）建立了保险交换机制；（3）在联邦及州建立了三个风险分担机制；（4）限制了健康险公司的保费用途；（5）管理式医疗保险产品促进医保合作，共同压制医疗成本，还续用了税收激励；（6）政府鼓励的责任医疗组织（ACO,AccountableCareOrganization）有更强烈的控费动机来提供价格公平的医疗服务。
2对我国协调发展商业健康险
和社会医疗保险的启示虽然寿险和健康险都属于人身保险，但沿用寿险经营模式处理健康险业务的不足在于：风险本质不同；缺乏成熟的健康相关指标体系控制；缺乏成熟的联合医疗产业经验；保单处理导向而不是风险控制导向。在健康险的产品设计上，暴露的问题更加明显：首先，健康险专用业务数据库缺位，我国健康险萌芽于上世纪80年代，2000年后才逐渐有所起色，到现在顶多覆盖了两代人，即便是从欧美购买的疾患资料也无法把握东亚人种就疾患索赔的有效情报。第二，寿险公司推出的多是寿险-健康险联合式的健康险品种，重在对结果的赔付，不符合“健康管理是健康险发展重点”的行业发展方向。比如招商信诺合资寿险公司2014年近50%的收入来源于健康管理。健康管理概念被引入医疗健康管理领域后，会促使投保人形成对自身健康管理更高的认识并提出更高的诉求。帮助客户提高健康管理视域下的保健意识，使其少生病，而不是对生病后的理赔过程做出反应，这才是健康险行业发展的未来走向。第三，高赔付经历，吓阻了新型产品的开发。第四，健康险的过程控制基本为零，或是方法不正确。事前控制即核保存在的问题：一是，根据免体检限额（FCL,freecoverlimit）自动接受了大量保单，但是并不清楚有多少份额适保。二是，核保人员医学常识和审查指标有限。事后控制存在的问题：一是，被动理赔。由于大部分健康险，尤其是医疗险，从保险事故发生到确定风险强度有一定期间，由于过程弱控制，具体赔付金额受被保人影响很大。二是，滞后理赔。由于结算手段繁琐落后，在医疗险上的投诉比例较大，不仅影响公司形象，而且对重复就医也无法做出快速反应。2010年，奥巴马医改法案从税优、财政补贴和惩罚等方面对雇主和个人购买商业健康保险提出了新要求，堪称“胡萝卜加大棒”。对雇主来说，雇佣超过50名员工的企业必须给员工办医保；政府对为员工购买医疗保险的小企业减税；雇员低于25人的企业主动购买商业健康险可获得政府资助。个人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府给予医保补贴。对低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可购买到全额保险。可见该法案对投保人相当慷慨，这是“胡萝卜”。对存在道德风险嫌疑，生病后临时购买保险的，法案规定对其处罚；对于第一年没有购买最基本医疗保险的违规者，罚金标准上涨到每年695美元或年收入的2%，这是“大棒”。美国商业健康险和社会医疗保险“双管齐下”的启示在于：一是我们有必要提倡一种“健康管理”的概念，重新审视商业健康险的社会地位，应把商业健康险作为中国金融和医疗保障领域的重要产业，完善税优政策，提供多层多种的保障选择，完善全民医保体系。二是加强社保和商保合作，鼓励私营保险业发挥社会管理功能。三是加强“医”“保”合作，鼓励保险公司持股私人医院。四是建议适度“引狼”，鼓励有实力、有担当的资本和外资健康险公司参与进来，产生“鲶鱼效应”。
3政策建议
3.1改变我国保险的笼统分类法，提高健康险公司的专业程度。在定价基础和专业管理上，健康险与寿险、意外伤害险区别还是很大的，在美国健康保险市场份额比财产保险、寿险还大，社会走向发达的过程就是健康险快速发展的过程。美国商业健康保险与寿险是两回事，而我国只是笼统地将保险分为人身保险、寿险和责任险（或再加信用险），这种粗犷的分类法在将来恐怕不适应保险生产力发展的要求。遵循发展规律，专业化经营，树立专业化的经营理念、经营策略，输入专业化运作人才、精算体系和核保核赔体系，才能在私人领域更有效地与政府的社会医疗保险相配合，又不挤占政府资源。
3.2加强健康险行业监管和适度引入“健强险”及惩罚措施。美国医改方案中对保险公司的监管比以往严厉，规定保险公司不得以客户既往病史为由拒保或收取高于原始一定比例的保费。强制雇主投保，拥有50位以上全职员工的公司必须为雇员购买团体健康险，否则按每员工2000美元罚款(豁免前30个员工)。该法案最受争议的是据说有违反美国宪法嫌疑的“个人责任”条款，个人强制购买健康险，否则就面临罚款。罚款标准每年各异，如2014年家庭每个成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年为325美元或收入2%的最大值，2016年为695美元或收入2.5%的最大值，对未成年人的罚款标准是成人的50%，每个家庭的罚款上限是2085美元。奥巴马医改法案对具体操作、赏罚额度量化得非常清晰，惩罚机制提高了人们不买健康险的成本。而我国的医改方案比较泛化，原则性、规范性的语言较多，我们没有必要像美国那样罚得过死，但附有惩罚机制的健康强制保险也是我国未来发展的方向。
3.3建立第三方仲裁委员会，保质保量控制医药费用。奥巴马医改方案中提出要建立联邦医疗服务监管委员会，对医疗服务效果及发生的支出进行审核。我国的医疗保险是费用报销型的后付制，病人在看病时首先自付全部的费用，然后再拿着账单找保险公司报销，保险公司实际上非常孤立，没有参与医疗和用药。由于病人对医疗服务的价格缺乏弹性，加上医生串谋“药代”、医疗器械销售人推销药品、过度治疗的冲动（尤其是私立医院），导致多做不必要的检查、多开贵而无当的药物等，使得医药费用居高。我们有必要引入一种比较颠覆式的思维，去建立一个中立的、有法律效力、但干预实际业务极少的第三方仲裁委员会。它既不会站在医疗机构的谋利角度尽可能供给过多医疗服务导致医疗费用居高，也不会站在保险公司的角度力图压缩医疗成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”医疗机构的费用支出，在不造成医疗资源浪费前提下，同时保证医疗服务质量，有效降低医疗费用，甚至在一定程度上减少医患纠纷的发生率。
3.4强化市场机制，建立广义公私合作模式（PPP,Public-Private-Partnership），鼓励三个有管理的竞争——保险公司与医院的竞争、公立医院与私立医院的竞争、以及商业健康险与社会医疗保险对被保险人资源的竞争。和中国情况正相反，美国过去以商业健康险为主，整个保险市场基本由市场效率所决定，联邦公共医保体系覆盖面并不大。由于商业险对资本的嗜好，必然会出现无效率者（无资本者）买不起保险的不公平现象。奥巴马医改的做法实质是落实全民医保体系，彰显干预经济的凯恩斯主义，但商业健康险在美国保险市场中的重要角色依然无可取代。笔者提倡采用有管理的竞争模式。有管理的竞争是指鼓励商业健康险极大填补社会医疗保险的未及之处，对较高的需求档次提供人性化服务。医疗机构所提供的卫生服务以及健康保险的费用仍由国家发改委调度，基于市场机制来促进医院和保险公司的价格竞争，以改善管理绩效、提高服务质量。我国政府可以提供有建议性质的“菜单”，推荐不同人群在不同阶段选用不同健康险种和不同优惠方案的试点医院的多种健康险组合计划；还可以借鉴美国医改法案的部分优点，使保险公司与社保机构形成竞争，让居民选择更适合自己的医疗保险。与此同时《，意见》提出要“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，也是表示对公私医院竞争的支持。管理学家彼得•德鲁克（PeterF.Drucker）曾指出：“政府必须面对一个事实：政府的确不能做、也不擅长社会或社区工作。”在我国经济“新常态”中，保险资源的汲取与分配应该以高效率的方式进行。公共领域与私人领域应该各司其职，各取所长，商业健康险的发展趋势是演变成社会医疗保险的耦合体。政府负责政策制定与规划，而将政策执行落实于私营领域，这样不仅可以减轻政府长久以来的财政负担和精力负担，又可将社区及民众力量引入公共服务的进程当中，还能强化公民意识与社会认同感，同时提高资源使用效能和运营效率，共同促进广大受众的医疗保健需求与有效保险保障的对接。因此，在国家发展进程中，对私人领域的商业健康险和政府主导的社会医疗保险耦合协调发展的PPP研究具有非常积极的意义。
作者：蒋宇华 单位：中央财经大学保险学院
保证续保、既往症不拒保、享受税收优惠、无等待期、零免赔额……
自2017年7月1日起，将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施。
“对商业健康保险产品的支出进行税前扣除，实际上是一种税收优惠，使购买商业健康保险的个人可以少缴纳一部分个人所得税，降低购买商业健康保险的成本。”中国社科院财经战略研究院研究员张斌表示，此次将试点扩至全国，将推动商业健康保险加快发展，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。
叫好不叫座
我国的健康险潜力巨大。自2010―2016年，原保费收入从691.72亿元迅速增长至4042.50亿元，增长4.8倍。
与健康险的快速发展形成了鲜明对比的是被称之为“小社保”的个人税优健康险。据悉，税优险的保障条款中，允许“带病投保”并“保证续保”，这是大部分商业健康险无法企及的。另外，税优险规定，年保障额度不低于20万元，累计保障额度不少于80万元，且每年医疗保险简单赔付率不得低于80%，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。这一政策性保险未推出就赢得一片叫好声，试点一年多来，其发展之路似乎并不顺畅。据悉，去年26家保险公司在31个试点城市销售税优健康险，总保费收入为1.18亿元（保单67272件，每均1760元）。
个人税优健康险叫好为什么不叫座？根据政策规定，个人购买税优健康险可按照2400元/年的限额标准予以税前扣除，相当于将个税起征点每月上调200元。保险目前主要是由单位统一办理，而职工的收入不同，需要分人计算，对于单位人事部门和财务部门的人来说，工作量很大，单位团体投保也没有什么积极性。
中央财经大学教授郝演苏认为，正是由于普遍存在着团体投保麻烦、个人投保更麻烦的情况，导致了试点期税优健康险业务发展的尴尬。
作为准公共产品，监管曾对税优健康险的发展原则作出“收支平衡、保本微利”的定调，这也意味着税优健康险产品的公益性质更加明显。税优健康险允许投保人带病投保，且有80%的最低赔付率要求，这对保险公司的数据积累及精算能力、专业能力都是个挑战。此外，如果保险公司大力推动税优健康险，可能还会影响其他商业健康险的正常销售。导致试点地区获得经营税优健康险资质的部分保险公司有所顾忌，公开场合支持税优健康险发展，内部规定限制承保税优健康险业务。目前来看，该产品的逆选择风险加大，短期难以实现盈利，因此保险公司态度相对谨慎。
700亿蛋糕待切
《2017年中国商业健康险行业研究报告》数据分析，301名无购买健康险意愿的被调研者，在“税优健康险”政策影响下，有42%的被调研者发生了观念转变，转为有购买意愿；58%的表示对“税优健康险”不感兴趣。
根据公开资料披露的有关投行测算数据，按照全国未来3000万个税纳税人口测算，商业健康保险个人所得税政策在全国实施后，有望撬动700亿元左右的增量保费。
从国际经验来看，税收是商业健康险发展的重要杠杆，个人税收优惠是关键因素。国外多数国家已出台针对个人的税收优惠政策。如在美国，所购买商业健康险产品的免赔额和2700美元（家庭5400美元）两者取较大值的金额可以税前列支；自由职业者购买健康保险100%免税。在澳大利亚，私人医疗保险投保人可获澳洲政府回赠30%保费。在南非，购买私营健康保险可享受不同比例税收补贴。
国外普遍执行健康险缴费税前扣除或者递延征税，那为何在国内的效果并不理想呢？
有险企表示，如果费用管控得当，个人税优健康险产品可以“保证微利”，尤其税优健康险目前充当了健康险市场的有益补充，预计随着后期流程优化、互联网渠道推动，将会促进这类产品销售的提速。
业内专家认为，目前我国税优健康险还存在一些亟待解决的问题，包括宣传不够到位、税优额度有限、办理手续冗杂、公司态度谨慎等。
问题待解
北京工商大学保险研究中心主任王绪瑾表示，保险的目的在于给国民提供“保障”，目前个人税优健康险还存在程序比较复杂、配套设施不到位、公民意识没有被完全激发等现状，未来政策和企业努力的方向包括但不限于扩大优惠力度和推广力度、简化程序等方面。
保监会副主席黄洪认为，税优健康险存在五大问题。一是政策宣传力度不大；二是政策的优惠力度不够，吸引力不强；三是产品设计缺乏吸引力，部分公司只站在公司角度，开发的产品并不能满足群众的需求；四是业务支持系统存在问题，税优健康险产品投保环节多，再加上代扣代缴的税收征缴体制，导致投保流程复杂、时间长；五是保险公司在试点中的一些工作方式方法存在问题，有的公司只开发团险销售渠道，不开放个险渠道，而有的公司怕影响其他商业健康险产品的销售，在税优健康险方面推动不力。
中国社科院世界社保研究中心主任、保监会重大决策咨询委员会专家郑秉文则认为，个人税优健康险的展开和推广还存在一些外部环境和产品设计等方面的约束。第一，我国是财政收入以间接税为主的国家，纳税人的数量比例很少，个人健康险的税优政策敏感度太低；第二，我国个税实行的是分项所得税制，投保人离不开企业单位，个人税优健康险的可及性很差；第三，个人税优健康险现有的产品具有明显的准公共性，保险公司在市场启动阶段会很困难；第四，免税额不高，降低了健康险对中等收入群体和高收入群体的边际效用。
惠民微利
“应该把税优健康险与医疗保险改革进行衔接，充分发挥社保平台的优势，单纯依靠个人营销，规模很难上去，且容易出现病人愿意投保的逆向选择现象，这也会给保险公司的销售和风险管控带来很大的挑稹！蹦峡大学风险管理与保险系教授朱铭来表示。
税优健康险是惠民工程，具有准公共产品性质，行业要坚持“收支平衡、保本微利”原则；税优健康险要面向所有试点地区的纳税人群，要体现公平性原则；税优健康险是整个医保体系的重要组成部分，要有效衔接基本医保；税优健康险要立足于个人医疗费用负担部分。
关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营
中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
一、国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
二、大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
4.加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
5.加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
参考资料：
1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003
2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003
3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003
4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004
5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004
6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004
【关键词】 商业健康保险 SWOT分析
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险，医疗费用保险，失能收入保险和长期护理保险。商业健康保险在过去的几年中得到了快速发展，但一直以来，它并没有发挥其应有的地位和作用。目前我国商业健康保险的发展仍处于起步阶段，还有诸多问题亟需解决，明确其面临的环境，采取合理的缓解措施对于商业健康保险的发展至关重要。
一、商业健康保险的SWOT分析
（一）优势
（1）广大的需求预期。国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的需求预期高达77%，在人身险各类业务中居第一位。（2）完善基本医疗保险。商业健康保险可以充分发挥对基本社会保险的补充作用，包括在保障程度上的补充功能和保障范围上的替代功能，满足消费者多样化和高程度的保障需求。
（二）劣势
1.市场环境不成熟。到目前为止，健康险方面的法律法规仅有2006年出台的《健康保险管理办法》，这不利于健康保险的明细化、专业化管理；对商业健康保险还没有明确的监督管理机关，重复监管和监管真空同时存在，极易形成谁都管谁都不管的尴尬局面。（2）承保公司缺乏经验技术和创新力。核保过程要求严格、事故发生频率高、涉及许多医学上的技术问题等等，使得健康险的经营需要综合性的专业性的精算人才；目前保险公司缺乏专业化的数据搜集整理系统和合理高效的核保理赔制度，产品结构单一，有效供给不足。（3）基础数据的缺乏。截至目前国内还没有一张统一的、科学的发病率表或医疗费用表，保险公司为了避免收不抵支，定价相对保守，面临高的费率许多潜在的投保客户会望而却步。（4）角色定位不清。国外的经验表明，如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合是商业健康保险的关键问题。而在国内，其在国民健康保障体系中的角色和作用如何发挥仍有待进一步的明晰。
（三）机遇
（1）潜力巨大。目前我国商业健康保险的保费收入仅占人身保险保费收入的8%左右，而在一个成熟的保险市场，商业健康险的保费收入占人身险保费收入的30%左右，这说明我国商业健康保险市场还具有很大的挖掘潜力。（2）政府的支持为其发展提供了政策保障。保险业的首个国家级纲领性文件――《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中规定“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险、完善多层系社会保障体系”，表明政府对健康险的发展越来越重视。（3）有利于完善医保体系。商业健康保险能够发挥基本社会保险的补充作用，有利于构建多层次的商业健康保险和社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。新医改方案的出台，为商业健康保险的发展，提供了更大的发展空间。
（四）威胁
（1）健康保险的高赔付、高成本。从市场运行看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不理想，无利润或微利润，这使得很多公司不敢轻易接触这块“大蛋糕”。（2）国外保险公司的竞争。越来越多的外资保险公司看上了中国这块大蛋糕，然而，我国健康险的经营还深陷困境，面对外资保险公司的挑战，如果不积极进取，将很难在激烈的竞争中胜出。（3）我国城乡居民健康保险意识不强。很多人认为，自己已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没有必要再去投保商业健康保险。（4）我国特有的“以药养医”现象，使健康保险的赔付成本大大上升，极大的限制了我国商业健康保险的健康发展。
二、商业健康保险的SWOT矩阵的构建及战略选择
1.广大的需求预期；2.完善基本医疗保险 劣势(W) 1.市场环境不成熟；2.承保公司缺乏经验技术和创新力3.基础数据缺乏;4.角色定位不清
机遇(O) 1.潜力巨大；2.政策支持；3.有利于完善医保体系 SO战略
政府的积极参与 WO战略
1.借鉴国外发达国家的成功经验；2.进一步完善相关法律法规；3.专业人才的培养
威胁(T) 1.高赔付、高成本；2.国外保险公司的竞争 3.居民健康保险意识不强；4.以药养医 ST战略
1.利用再保体系分散风险 2.提高人们的保险意识3.加强政府管制
（一）SO战略
国外健康险的发展经验表明政府在健康险的发展中发挥着至关重要的作用，政府应大力支持健康保险的发展，进一步完善保险市场，同时有利于构建多层次的社会保障体系。同时，大力发展公共医疗保险的第三方管理，努力实现社会医疗保险和商业健康保险的“双赢”局面。
（二）WO战略
（1）借鉴国外的成功经验，开拓创新，结合我国的实际国情，走出一条适合中国的健康险经营之路。（2）完善相关的法律法规。健康险的法律的完善使得健康险的经营有法可依，同时能够为健康险的竞争创造一个公平的环境。（3）专业人才的培养。健康险产品所独具的某些特点要求健康险的经营需要一些综合性的专业人才。
（三）ST战略
（1）利用再保机制分散健康险的风险。健康保险具有高赔付、高成本的特征，保险人可以利用再保险将一部分风险和责任转移给其他保险人，来降低一部分风险，达到稳健经营的目的。（2）提高人们的保险意识。保险公司应当加强对健康理念的宣传力度，以此来加强人们对于健康保险的重视程度，这对商业健康保险的发展有很大的促进作用。（3）加强政府管制。政府应加大监管力度，完善相关法律法规，严厉打击“以药养医”现象。
参考文献
[1]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究 , 2009.11.
社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
【关键词】健康保险 发展 专业化
一、商业健康保险的发展现状
2010年我国总共有89家保险公司在经营健康保险业务，其中财产保险36家，人寿保险公司49家，还有4家健康保险公司。
从2000年到2010年全国商业健康保险保费收入从65.48亿元到677.46亿元，几乎逐年增长。然而，其在人身保险总保费的占比却徘徊不前，甚至自2006年之后还逐年回落。2010年健康保险保费收入677.46亿，其中寿险公司580.79亿，占85.73%；专业健康险公司96.68亿，仅占14.27%。2009年健康险保费收入573.96亿，占比最大的前5家公司共实现保费400.14亿元，占当年健康保险保费的69.71%。从上可见，中国商业健康险市场还是处于初级发育的市场，其市场格局是：以寿险公司为主导，专业健康险公司和非寿险公司并存的垄断竞争市场。
随着经济发展，城市居民和农村居民的人均可支配收入连续增长，健康保险的潜在购买力很强。然而居民的消费需求高涨但却无法获得切实的健康保险保障。保险公司面对巨大的市场，难以开发符合市场需求的新产品。据统计，截止2009年底，健康保险产品总数达到1564款，其中疾病保险产品占35.7%，医疗保险产品占62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占1%。
我国健康保险覆盖面不高，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商业健康保险发展中的问题
角色定位不清，社会医疗保险和商业健康保险界限不清晰，如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合起来是一个亟待解决的问题。
产品体系不够丰富，产品同质化严重。全国健康保险主要为重大疾病定额给付保险、团体医疗补充保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。人民群众迫切需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务险都还是空白。而主要险种之间产品条款、保险责任大都很相似。其次就是有关健康保险的数据累计不足，产品设计的基础数据不足，定价困难，信息不能共享，产品设计存在很大的难度。
经营专业化程度不高。健康保险的经营理念大多仍停留在寿险的层面，作为寿险的附加险捆绑销售。首先公司的营销团队中缺乏医学专业背景的人才，难以给购买健康保险的投保人给予专业的指导和建议。法律法规管理体系不够健全，专业的健康保险监管体系尚未建立，整个行业对商业健康保险的经营思路和盈利模式还缺乏共识。
管理制度不完善，精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术严重匮乏，定价基础的“疾病表”都没有。与此同时人才和经验缺乏，特别是精算人员，核保人员和核赔人员。
存在逆向选择和道德风险的问题。医保双方信息不对称情况比较严重。健康信息不对称导致商业健康保险的道德风险难于控制，保险公司难以查询到被保险人的病情和用药情况，导致保险公司对于投保人的道德风险和医院的过度供给情况实施控制缺少必要的信息支持。同时医疗信息不对称导致医疗成本控制的高难度，比如“小病大医”、“医患同谋”这种情况。
三、商业健康保险发展的有关建议
需要进行医疗保险系统结构的改变。目前保险人只负责报销被保险人的医疗费用，而不参与医疗服务过程，这就为道德风险创造了空间。如果保险人直接和医疗服务机构交涉医疗服务费用。被保险人获得医疗服务时不需付费，这就能增加保险人在服务过程中的话语权，可有效的减少道德风险的发生。像“管理式医疗”发展必经之路。
定位准确。中国的特殊国情使得健康保险既不能采用如美国那样主要用私营健康保险也不能像欧洲国家那样采用完全依赖政府的税收模式来解决。应该是介于德国和美国模式之间的中间模式，既是社会保险很好的补充品，又是部分人不错的替代品。
抓紧基本医疗保险全面展开和员工福利市场迅速兴起的大好机遇，大力发展团体保险提高专业化水平。加快健康保险独立经营的步伐。还要提高经验积累，建立起政府、公司和高校联合培养精算人才、核保核赔人才的体制。突破商业健康保险经营管理技术上的瓶颈，提高健康险经营的专业制度（精算制度、核保制度、核赔制度）。提高包括健康管理、医疗服务、养老护理在内的全方面健康保险增值服务。
政府加大政策扶持力度。首先要提供税收优惠，关键是对被保险人的税收优惠。对于团体健康险种，允许为提供健康保险的公司的健康险保费的税前列支。例如在购买私人健康保险的人群中，65岁以下享受澳大利亚政府30%的费用优惠，65岁以上享受35%优惠，70岁以上享受40%优惠。给予专业健康保险公司一定的政策优惠，完善保险行业的产业链。还要完善健康保险监管体系，包括精算，法律，财务在内的专业健康保险监管体系。把相关的法律法规的完善和明细化。
营造宽松的外部环境，给予健康应有的地位，限定社会医疗保险的保障范围，将社会医疗保险开展的部分业务委托给保险公司。保险公司之间要同业合作，实现资源共享。如交强险信息平台模式，经营健康险的保险公司和定点医院联合搭建健康险信息平台，保险公司证件，定期特定业务状况，完善行业数据，为标准表的制定做准备。合理定价，实现产品形态及服务多样化。如德国，基本医疗保险产品的替代产品又有专门的补充产品，期限结构也多样化，保障内容全面（住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴，病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，健康体检和眼科配镜）。
参考文献：
[1]陈滔，谢洋.中国商业健康保险发展展望[ J].西南金融，2010，（01）.
[2]陈滔，谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策[J].保险研究，2008，（11）.
[3]王治军.各国商业健康保险[J].中国保险，2008，（08）.
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
【关键词】商业健康保险专业化发展困境
随着我国居民保险意识的提高，商业健康保险业务发展迅速，2016年健康险业务原保险保费收入4042.50亿元，同比增长67.71%。2013～2016年我国健康保险占人身险保费收入依次为10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于发达国家占比达30%的水平，相比发达国家，我国健康保险密度、保险深度较低，健康保险业务发展水平有待提高。
一、我国专业健康保险公司的经营困境
截至目前，我国专业健康保险公司已共拓展至7家，人保健康、和谐健康、平安健康、昆仑健康、太保安联健康、以及去年批复筹建的复兴联合健康保险和瑞华健康，2016年，5家专业健康险公司实现原保费收入共计1310亿元，同比增长178.89%。其中，和谐健康去年实现原保费收入1070.3亿元，同比增长247.44%，是5家公司中保费收入最多的一家；平安健康险原保费收入7.88亿元，增长50.66%；昆仑健康原保费收入2.09亿元，增长53.75%；人保健康原保费收入237.4亿元，增长47.49%；新公司太保安联健康险原保费收入4887.56万元，增长727.30%。
尽管保险业务收入强势上升，但专业健康保险公司处于经营困境越发明显，从2017年第一季度数据看，除了和谐健康保险实现净利润1.86亿元外，其余4家健康险一季度全部亏损。其中昆仑健康保险亏损2.58亿元，太保安联健康亏损9659.19万元；人保健康亏损7272万元；平安健康亏损2506.38万元。
我国商业健康保险专业化发展取得了一定成绩，但由于缺乏成功的商业发展模式，健康险定价难度大、医疗风险管控能力不足、险种供给与需求不匹配、市场竞争不规范等原因，专业健康保险公司受到内外部环境因素的制约处于发展困境中，成长缓慢，发展空间有待进一步拓宽。
（一）产品定价难度大
寿险产品定价主要依据生命表，但健康保险产品定价以多种数据为基础，各种数据同时获取难度较大，数据跟新速度快，不稳定，不同时间，不同地区人群健康保险定价基础差别很大，加大了健康保险产品定价难度。同时，疾病发生率与死亡率具有很大不确定性，医疗卫生服务水平在空间和时间上存在较大差异，加大了健康保险定价困难程度。出现保险公司初期产品定价过高，保费收入下降，产品定价过低，后期赔付过高，亏损严重。
（二）风险管控能力不足
现有健康保险运营过程方式中，人、投保人、保险人、医疗结构分属不同利益集体，呈现出信息不对称的局面，导致健康保险运营过程中容易出现较高的道德风险、逆向选择，高额赔付支出以及佣金的上行，是健康保險出现亏损的重要原因之一。健康保险复杂的监管过程，加剧了健康保险的风险管控难度，保险公司盈利存在巨大的不确定性。
（三）供给与需求不匹配
保险行业是典型的以供给侧为主导的行业，即保险公司主推什么产品，消费者购买什么产品，而发达的保险市场应以需求侧为主导，这方面在健康险市场表现的尤为明显，虽然近年来保险公司推出一系列创新型产品，但仍不能满足人们的实际需求，险种创新方面存在不足，具体体现在：一是险种结构失衡：疾病保险占比过半，医疗保险次之，随着我国人口老龄化程度加大，对于长期护理险的需求急剧增加，然而市场上长期护理保险所占份额还不足1%。二是长短期健康险结构不合理：保险消费者购买健康险期望得到长期的保障，但是目前我国具有补偿作用的医疗保险多数为短期的，长期续保通常需要一定条件，长期疾病险多数为一次性给付后终止，不能满足消费者预期的保障水平。
（四）其他市场主体的竞争
国外立法规定，只有专业健康险公司可以经营健康险。而在我国健康险的运营主体绝非仅有寿险公司和专业健康险公司，财险公司、互联网保险以及养老保险公司均可经营健康保险，这些公司拥有较高的知名度，或者在销售渠道上占有显著优势，使专业健康保险公司发展空间极其有限；同时我国产寿险公司在健康险方面专业化程度较低，常将健康保险产品同其他产品捆绑销售降低产品价格取得竞争优势。单一的价格竞争给专业健康保险公司的经营带来很大压力，使其专业优势无从体现。
二、我国专业健康保险公司发展建议
（一）加强健康保险产品创新
首先健康保险产品的创新要立足于市场的需求，同时也要基于我国老龄人口增多、慢性病发病率提高等国民健康现状，积极挖掘健康保险的潜在需求，打破以往供给式的产品研发模式。其次依据实际需求有序地完善健康保险产品体系，例如当前应积极研发需求旺盛的长期住院医疗险、长期护理险等产品。再者延伸健康保险产业服务链，以健康保险产品为中心加强前后端的服务创新，从而实现为一个人乃至一个家庭实现全面的健康管理，增强健康保险公司健康风险管理的专业性。
（二）构建“医疗+保险”互联机制
专业健康保险公司要实现盈利必须考量的问题就是高赔付成本。赔付成本主要与医疗费用挂钩，故健康保险公司要控制成本、稳健经营就需要与医疗机构建立联系，形成互联机制。
1.运用互联网技术，加强保险公司与医疗机构的信息互通。保险公司可以通过互联网调取被保险人的就诊记录，以核实医疗机构是否有过度医疗的迹象，并运用大数据技术分析就诊行为，从而为定价提供精算数据基础。
2.保险公司在资本端加强与医疗机构联系。例如投资医疗机构从而介入医疗机构的管理，促使医疗机构规范经营，丰富健康保险服务产业链时。此举既可以控制医疗赔付成本，又可以促进医疗机构规范化经营降低社会经营成本。现在部分专业健康保险公司已经建立健康中心，实现健康管理，平安健康利用“互联网+”，打造一站式、全流程O2O的健康医疗服务平台，建立了国内规模最大的全职医生团队，成功搭建B2C、O2O线上供药网络；昆仑健康利用KY3H中医特色健康保障服务模式，为客户提供了入户健康管理服务，真正实现健康管理市场化零的突破，在此基础上不断摸索，探寻专业健康保险公司的盈利模式。
3.给付模式变革。在建立“医疗+保险”的互联机制时可以尝试改变以往由被保险人就医先垫付后索赔的模式，形成由保险公司与医院直接结算的模式，简化支付手续，避免医疗机构与被保险人串通夸大医疗费用，防范道德风险。
（三）支持专业健康保险公司建设
商业健康保险作为社会医疗保险的补充，是加固一个国家国民健康安全保障网的有效工具。国家应规范健康保险市场，对不符合市场自由公平竞争原则的商业行为进行惩戒；给予专业健康保险公司明确的政策支持，鼓励开办专业健康保险公司，给予与一般产寿险公司有差异的定向税收优惠政策。引导商业健康保险专业化经营，控制整体行业风险。
三、结语
2008年1月1日起，上海市已经开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（简称《试行办法》）。该《试行办法》不仅覆盖人群广泛，让城镇各类无医保居民都有保可参，在制度上实现全覆盖，而且保障水平适宜，综合考虑疾病风险、各方承受能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗。
更重要的是，由于政府给予普惠性补贴，个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划（视年龄不同，最高需缴纳480元/年），确实是一项真正利于百姓的“惠民”政策。
为此，近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康险吗？答案显然是肯定的。
保险业内人士表示，居民医保的初衷在于确保人人享有基本的医疗保障，市民如果需要有更为周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而带来的损失，保持正常生活水平，希望保障范围、医院以及用药选择方面更加广泛和灵活等要求，商业健康险则是必不可少的。
目前随着政府医保政策的完善、不少用人单位对员工福利的提高，很多人都认为自己有了医保，再购买商业健康险会觉得浪费。其实，这是对医保以及商业险不同作用的理解所产生的误解。
商业险扩大了保障范围
据了解，虽然在境外发生的医疗费用，以及使用医保规定以外的药品，多数商业健康险也将其列为免赔范围，但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿。《试行办法》第十条明确指出，在国外或者境外发生的医疗费用，居民医保基金是不予支付的。此外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用，均是排除在医保基金支付的范围外。
商业健康险则能对此有效地给予相应的保障。比如，中意人寿的“乐温馨”，规定被保险人自出境之日起90天内，对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付，对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用，按80％进行补偿。
此外，交通事故也属于居民医保免赔范围，因此商业意外险也是对此一个很好的补充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增。据不完全统计，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者则多为年轻的上班族，他们都滑倒在上班的路上。医保只能支付50％至60％的费用，如有意外险作为补充，则不仅可以弥补医药费用开支，而且对于骨折、残疾等进行赔偿。
两者结合有助看病效率
参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院排队去诊断，社区医院基本可以胜任《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。
一般而言，商业健康险从风险管控的角度考虑，指定医院大多是二、三级以上的医院。表面上看，和居民医保有点矛盾。其实，参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院排队去诊断，社区医院基本可以胜任。因此从效率角度看，这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系，而且小病小痛，往往也不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病，则可以通过转诊到商业保险指定医院，既能享受医保，也能得到商业保险的相应赔付。
商业保险能降低损失
对于患者来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50％后，剩余部分继续由商业保险来赔付，因此可以大大降低自己实际支出的费用。《试行办法》规定，超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50％；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付线是否过高，近日已有不少相关报道见诸媒体。事实上，虽然普通疾病的门急诊医疗费对于个险来说目前仍不予补偿，但意外门急诊医疗费则多数产品都能赔偿，而不同产品的免赔额也不尽相同。
对于患者来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50％后，剩余部分（包括医保不予支付的1000元起付线）继续由商业保险来赔付，具体视各个产品的赔付比例和免赔额不同而定，因此可以大大降低自己实际支出的费用。
此外，如果住院的话，医保能支付50％-70％的费用（视年龄而定），但其他费用和损失都是自行承担。但如果患者还同时购买了住院津贴保险，则可以根据实际住院天数获得一定金额的补偿，也能一定程度上弥补因住院而产生的护理费、缺工请假的损失等。
重大疾病需要商业保险
《试行办法》的官方解释中提到，参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销。
一般重大疾病都需要大笔诊断治疗费用，即使医保按规定比例进行支付后，剩余部分也是不小的负担。而且，有4种情况下，是患者必须全额支付后，凭发票去报销的，这样或许更加造成患者及家庭资金的周转不便。这4种情况分别是：1、未携带就医凭证或未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊发生的医疗费用；2、暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用；3、在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用；4、办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。
提要:本文通过聚类分析方法，从保险总量和保险险种角度分析我国商业保险的区域发展总差异，应用统计分析描述商业保险区域发展差异的特征，发现各省市、自治区在保费收入、保险密度、保险深度、各险种保费之间都存在较大差异。对此，应实施区域化差别经营管理，加强保险意识教育与引导，以促进我国商业保险区域协调发展。
关键词:商业保险；区域发展差异
一、引言
随着经济社会的发展，我国商业保险实现了高速增长，2016年末，中国商业保险原保费收入已经高达3.1万亿元，位列全球第2位。但是，各险种之间、各地区之间商业保险发展存在差异，区域发展不尽相同。在2016年保费收入中，寿险为1.74万亿元，但健康险仅有0.4万亿元；广东保费收入最高，为2，986.06亿元；而西藏最低，仅有22.25亿元。在此背景下，深入研究商业保险区域发展差异问题有助于促进区域经济发展、缩小地区差距。徐哲、冯喆（2005）等运用定量分析法，认为我国保险业区域发展东、中、西部非均衡，自东向西呈顺次下降的“梯度”特点；朱俊生（2005）利用主成分分析法，认为我国商业保险区域发展存在差异；梁英怡（2012）引用保险业绩指数和方差分析法，分析了我国各地区商业保险的差距和发展水平；李敏、李杨（2015）运用保险深度基准比和传统的保险密度、保险深度、保费收入对我国三大经济圈保险业区域发展进行了差异分析。然而，祝向军（2007）引入“保险业绩指数”指标，指出区域保险没有“东高西低”的阶梯式特点；郑伟、刘永东（2008）建立“保险基准深度比”新指标，显示在东、中、西三大区域商业保险发展比较均衡。在现有研究的基础上，本文拟运用《中国统计年鉴》、保监会官网统计数据及相关数据对2015年我国31个省市商业保险区域发展差异从保险覆盖、险种分布的角度进行分析，再利用线性回归分析区域发展影响因素。
二、我国商业保险覆盖区域差异分析
我们选用保费收入、保险深度、保险密度作为商业保险覆盖状况指标，运用SPSS软件，采用K-均值聚类法，大致将31个省市、自治区分为三类：第一类7个省市，包括北京、河北、上海、浙江、山东、河南、四川；第二类22个省市、自治区，包括天津、吉林、湖北、重庆、云南、内蒙古、广西等；第三类两个省包括广东、江苏。同时，得到各类的描述统计结果如表1所示。从表1各类地区保险覆盖的描述统计可知，各省市的保险覆盖状况存在明显的区域差异。其中，从保费收入来看，第三类地区的保费收入分别是第一类、第二类地区的1.62倍和4.76倍；从保险密度来看，三类省市的差距也比较明显，第一类地区是第二类地区的2.06倍，是第三类地区的1.22倍；从保险深度来看，第一类地区各省市、自治区是第二类的1.32倍，是第三类地区的1.34倍。（表1）同时，从保险覆盖状况的最大最小值及全国平均值可知，2015年我国31个省市商业保险发展存在明显的区域非均衡特征。其中，广东省的保费收入最多，高达216，682.06百万元，北京市的保险深度、保险密度都最大分别为6.1%和6，466.56元，西藏在保费收入、保险深度、保险密度都最少，分别为1，735.71百万元、1.69%、535.71元；保费收入最大值为最小值的124.84倍，北京、河北、上海、江苏等10个省市保费收入在平均保费收入之上；最大的保险密度为最小值的12.07倍，只有北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省等6个省市的保险密度高于全国平均保险密度值，保险深度的最大值为最小值得3.61倍，北京市、河北省、上海市、山西省等14个省市、自治区的保险深度大于全国平均值。
三、我国商业保险险种分布的区域差异分析
为进一步深入分析我国商业保险的区域差异，我们从各省市、自治区商业保险险种分布入手，以健康险、意外险、寿险、财产险的保费收入作为衡量指标，运用K-均值聚类分析法，将2015年31个省市分为三类：第一类包括广东省、江苏省；第二类包括天津、吉林、黑龙江、湖南、贵州、陕西、宁夏、广西等21个省市；第三类包括北京、浙江、河南、四川等8个省市。各类的描述统计结果如表2所示。（表2）从表2各类地区的保险险种描述统计可知，第一类地区（广东和江苏）的保费收入最高，第三类地区的8个省市保费收入水平居中，而其余处于第二类地区的21个省市各类保费收入最低；同时，寿险保费收入无论在哪一类地区都是最高的，财产保险的保费收入在各类地区中都排第二位，然后是健康险的保费收入排第三位，意外险的保费收入是最少的。由此可知，无论哪一类地区的居民对不同保险种类的需求程度是一样的。从表2中的各险种全国平均及最大最小值可知，江苏省的财险保费收入最多，高达67，219.34百万元；广东省寿险、意外险保费收入都最多，分别为120，594.61百万元和6，164.18百万元；北京市的健康险保费收入最多，高达24，332.13百万元；西藏的保费收入在四个险种中都是最少的。财产险、寿险、意外险、健康险的最大值分别为最小值的60.35、344.59、41.80、194.97倍，这也说明各省市、自治区之间财产险、寿险、意外险、健康险保费收入方面存在很大差异；并且可以看出北京、江苏、广东、四川等10个省市各险种保费收入均在平均保费收入之上，而其余21个省市、自治区的各险种保费收入有差异，或在均值之上或小于均值。以上数据说明，各险种保费收入状况在各地区之间存在较大差异。
四、我国商业保险区域协调发展对策
（一）实施区域化差别经营管理。对于北京、河北、辽宁、上海、江苏等商业保险整体发展状况较好的省市，它们多属于沿海城市或经济水平较高的省市，应当稳定市场份额，深化保险市场，创新商业保险产品，同时提高服务质量，稳定客户关系；对于山西、黑龙江、江西、湖南等有一定商业保险发展基础的省市，应当完善营销体系，注重农村市场的开拓，可采取提高销售人员素质、加强网络和电话销售、增强管理水平等措施；对于西藏、新疆、宁夏、广西等西部偏远省市、自治区，应着力提高居民收入水平和消费水平。（二）加强保险意识教育与引导。居民对商业保险的认识与风险的意识直接关系到整个保险行业的健康、持续、稳定发展，它是商业保险持续生存、发展、壮大的根本。在我国，各省市、自治区商业保险的发展普遍落后，但是现实增长的社会经济水平，表明我国商业保险的发展前景很广阔，商业保险的市场份额仍然有待提高。不断加强居民对风险、对商业保险的教育，对于提高居民对保险的需求和认识具有重要影响和作用。
主要
保险理赔服务
[摘要]保险业是金融行业，同时也是服务行业，而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户满意的方式，理赔服务是保险业各项服务的核心，特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险，就其理赔服务的重要性是不言而喻的，如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键。
在社会医疗保障体系中，商业医疗保险是对社会医疗保险的补充。但在目前，商业补充医疗保险市场还处在初级阶段，远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体系中应有的作用，主要面临的问题是被保险人的带病投保，挂床住院，医疗方的不规范诊疗，小病大治，所以各家经营健康险的保险公司为了控制赔付率，在理赔实际操作中，通过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和内容一一列明。
其实，许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性，对于拒赔的项目和内容也都言之有据，但在一些时候，客户并不能完全接受保险公司的理赔结果，虽然保险公司向客户出示了不予理赔的依据，但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情，合理但不合情。所以既要让客户满意，又要对公司负责，这是最困扰理赔工作人员的问题之一，这个问题说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一，原则是灵活的基础，而灵活又要以放弃一部份原则为代价，如何把握好这个度，对让公司与客户做到双赢是至关重要的。
一、正确认识商业医疗保险的风险
经营商业医疗保险的风险主要是疾病风险和道德风险，前者是正常的风险，是厘订健康险费率的精算基础，通常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理，所以在一定时期内，发病风险相对稳定，保险公司是能够承受的，对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘订费率时需要做的。而道德风险则是不正常的风险，该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率，进而决定商业医疗保险是否能健康地发展，所以道德风险才是保险理赔时应重点防范的。
各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异，大多以70％是危险值，50％以下是健康值为标准，但这并不意味着赔付率越低越好，因为正常情况下，赔付率主要是由疾病风险决定的，是一个肯定要存在的数值，如果单纯追求低赔付率，可能会使理赔服务打折，使客户对赔付的满意度下降，对公司的诚信产生怀疑，进而可能影响到公司的新契约保费，所以各家公司都提出一个标准，那就是既不滥赔，也不惜赔。
二、理赔服务的目的是实现公司价值最大化
各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定，特别是保险责任部份，其实这样做的初衷并不是保险公司想方设法的要给客户少赔或不赔找理由，而是为了防范有人去钻条款的空子从而引发较大的道德风险。保险公司的健康险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依据，所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是首先审查该次医疗行为的合理性和必要性，也就是对其道德风险做一个评定，如果不存在或道德风险极小，那么这个风险就是在保险公司的精算基础之内，是完全可以承受的，保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议的地方做出让客户满意的人性化赔付决定，这样，一个在原则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感到理赔服务的满意。
也许有人会担心，过多的强调人性化理赔是不是会给公司带来风险，其实大可不必，因为第一，对部份客户或部份项目的赔付进行灵活性处理，并不等于放弃原则。第二，条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控和防范，比如，费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定，即使有时候灵活性掌握不准，可能就某一个项目的赔付会使公司多付出一些有限的理赔款，但是，保险业属服务行业，在强调诚信服务与追求品质的今天，客户满意是保险公司经营的重要条件，况且一次让客户满意的理赔服务给保险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出，并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的。
实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位、多角度的。一般来讲，投保时间较短就出险者，其逆选择可能性大；津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。也就是说对于投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老客户这一综合条件，越是符合者其道德风险也越小；反之，才是理赔时重点审查的对象。另外，就某一时期的赔付状况而言，如果赔付率较高，可以对同期的赔案，特别是涉及赔付金额较大的案件严格把关；如果赔付率较低，则应该创造一个较为宽松的理赔环境，特别是对于一些简单明确的小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容。其实这样做并不是没有原则的表现，而恰恰是在原则的基础上很好的体现了灵活性。
其实在理赔实务中，主观恶意的客户毕竟是少数，如果一味僵守原则，结果却可能得不偿失。因为随着法制建设逐渐健全，人们的法制意识也在增强，如果保险公司为了坚持原则、守住一个“理”字，可能要花上很多时间、动用许多员工轮流上阵和客户沟通，最后客户可能还是无法被说服，依然决定要诉诸法庭。这些过程所耗费的成本，仔细算算可能已远远超过实际的理赔金额。所以无论从人性的角度出发，还是很实际地用成本来计算，对待一件理赔案件，不要只看到表面上的金额，还要想想付出多少代价，这个代价不仅仅是可以计算出的有形的损失，还包括公司的公众形象这样一个无形的资产。如果发觉两者不成比例的话，那就要考虑原则性和灵活性的问题了。以刻板地固守原则性来缩紧理赔也许在短期会对保险公司有好处，但长期看来，将影响健康险乃至寿险业的发展。
近年来，随着医疗制度改革的逐渐深入，各保险公司在发挥商业健康保险补充作用方面作了很多努力。目前，全国商业健康保险产品已近200个，保费收入达到100多亿元。健康保险产品不仅数量大幅增加，而且在保障范围上也有明显突破。然而这与近13亿居民对健康保障的迫切需求相比，仍有不小的差距。不少消费者感到，现有的社会基本医疗保险保障低，商业医疗保险产品不“解渴”，看病仍是生活中最沉重的负担之一。其原因：
从市场上看，健康险种结构比较单一，缺少针对性。在购买方式上，仅有重大疾病、防癌保险等主险可以单独投保，而住院医疗、意外伤害医疗等大多为附加险种，消费者必须购买某种寿险产品方可投保这些医疗保险，无形中加重了消费者的负担。在赔付方式上，大多为定额给付型，社会公众迫切需要的费用报销型险种较为短缺。此外，健康保险存在费率高、保障金额低的问题，大多数产品与社会基本医疗保险的保障水平雷同，使有社会医疗保险的人不想再买商业保险，而没有社会医疗保险的人买商业保险，一旦发生大病，保险公司的赔付还是不足以支付医疗费用。
从保险公司内部来看，健康保险是保险公司的管理难点之一，面临来自保险人和医疗机构两方面的道德风险。在被保险人方面，主要是冒名顶替的问题，“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病挂床住院、串通医生伪造病历和带病投保的现象也相当普遍。由于一般都是先看病，后索赔，所以保险公司无法监控整个治疗过程，也就难以防范被保险人的医疗欺诈行为。在医疗机构方面，经济利益吸引医院和医生对患者提供昂贵的或不必要的医疗服务，使医疗成本提高。如果这些费用都由保险公司“买单”的话，保险公司肯定无法承受。目前，我国的健康险已出现大面积亏损。
因此，加快发展商业健康保险，必须从深化改革入手：
一、保险公司要积极配合社会保障体制、医疗体制改革。要加强与社会保障部门的沟通协作，积极参与开办企业年金、医疗等企业补充保险，逐步完善社会保障体系，提高全社会的保障水平。当前，要下气力把健康险向农村延伸，积极介入合作医疗并参与农村合作医疗制度改革试点，落实保险服务“三农”的具体措施。
二、根据市场需求改革和创新管理体制。重点研究管理式医疗保险和第三方管理健康保险，适时推动成立专业健康保险公司，提高风险管理和整体经营水平。
三、加快医疗保险制度配套改革。使保险公司可以参股、控股医院，形成风险共担、利益共享的合作机制，有效监控医疗行为，打破被保险人只能在一家健康保险定点医院就诊的限制，激活医院间竞争机制，由相关部门制定各类疾病的住院天数、医疗费用的基本标准。在这方面，国外的一些做法值得借鉴。一种做法是保险公司按“人头”向定点医院付费。保险公司付给医院的费用，只与来此就医的被保险人的人数有关，而与疾病种类、医疗设备和医疗方式无关，这样可以有效地解决医院在诊治过程中抬高费用、滥用医疗资源的弊端。还有一种是美国的DRG系统，保险公司按照标准化的诊疗体系来向医院定价付费。这个系统将所有疾病分成486种，当医院确诊被保险人所患疾病是486种疾病之一后，保险公司就按这种疾病的标准治疗费用向医院付费。
这样，医生多开药、大检查等造成的“虚高”医疗成本将得到有效抑制。
四、加大产品创新力度，开发健康保险新品种。在险种开发方面，准确进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，对于低收入、无保障的人群，如广大农村人口和城镇部分特困人群等，提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体，提供高价位、保障全面的保险产品。在产品推出顺序方面，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发“医疗保险救助卡”等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。
五、国家应出台税收优惠政策支持商业健康保险发展，鼓励企业和个人投资健康保障。如可以借鉴国外的一些经验，允许企业购买补充医疗保险费在工资总额一定比例内可直接列入成本，居民个人购买健康保险的支出可减免所得税等等。
