时间：2022-11-28 01:02:01
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇实习医生总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
引言
在医学教育中，临床实习是一个非常重要的关键时期，是通过带教，将医学生的课堂理论知识转变成临床实践经验的一个重要过程，实习医生临床实习效果直接影响着毕业质量，同时还会对实习医生以后的工作质量产生影响，所以，临床教学工作，使实习医生充分掌握临床上的多发病、常见病及临床医生的基本工程程序。在临床医学中，外科是一个重要组成部分，临床外科中实习医生的带教质量将会对其专业技能与素质的培养产生重要影响，所以，临床带教中，非常重视实习医生的带教质量。
本文选取外科实习医生48名进行临床观察，给予他们带教指导，分析不同带教方法对教学质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年进行临床实习的外科实习医生48名作为研究对象，选取的所有实习医生均通过我院的技能考试及专业基础知识笔试，并且所有实习医生均自愿参与本次研究。将48名实习医生随机分为两组，分别为对照组与观察组，每组实习医生均为24名，对照组中，男性实习医生17名，女性实习医生7名；观察组中，男性实习医生15名，女性实习医生9名。对比两组实习医生的考试成绩及一般资料，不存在显著性差异，无统计学意义（p＜0.05），可以将两组实习医生用于对比。
1.2 方法
给予对照组实习医生传统的带教方法进行临床指导，主要由外科部门的主观领导进行带教，相关指导工作由临床医师负责。
观察组实习医生则根据总结以往的实习带教经验作为指导依据，实习带教的内容主要包括以下几个方面：
①带教老师的选择。由于临床外科专业中对工作能力的要求较高，同时，还要求丰富的临床经验及理论知识，所以，临床带教实习医生时，一定要选择具有较强亲和力的医生或者首席医生作为带教老师，不但能够提高教学质量，还能够提高实习医生的实习质量。
②实习时间的合理安排。根据临床外科工作的具体要求及实习医生的具体情况，制定相应的训练计划，在临床时间过程中，主要分为以下三个阶段：
第一个阶段，带领实习医生参观医院，使他们尽快熟悉医院及病房环境，同时，对外科的相关疾病特征也进行相应的了解，并且还要熟悉双级病房的具体情况。
第二个阶段，带教老师亲自示范实际的临床操作模式，使实习医生能够尽快了解临床操作实践。
第三个阶段，实习医生要对实践性学习进行总本文由收集整理结，同时，还要结合课本上的理论知识，归纳自己在临床实习期间的收获，针对自己的收获与不足进行讲解，与同时期的实习医生进行分享。
③对实习医生的临床思维能力进行培养。一般来说，在临床实习中，实习医生通常被安排进行相关巡查，管床数量为5-8张，由于管床太少，实习医生接触的病历较少，难以将临床经验水平提高；如果管床太多，又会导致他们缺乏足够的学习时间，难以将临床知识消化总结。所以，带教老师将新病人入院后的相关检查、病史书写、初步诊断、必要检查、治疗方案等交给实习医生负责，之后，带教老师对新病人的情况了解后，针对实习医生的医疗记录，及时检查诊断及治疗，纠正错误。
④基本手术技能训练。临床带教中，临床操作基本技能训练是其中一个重要的内容，包括两项内容，分别为临床操作注意事项及临床操作技能培训；要求在实习过程中，实习医生树立无菌观念，自觉遵守无菌操作，养成良好的临床操作习惯。在带教过程中，带教老师可以给予实习医生正确的指导，使实习医生能够尽快熟悉人体不同部位的解剖知识，同时还要了解各项手术适应症、术后并发症等。
⑤带教过程中，带教老师一定要指导实习医生进行病史采集，检查患者病症。带教老师在旁观察，发现实习医生错误的地方要及时纠正，同时，还要指导实习医生准确的病史收集法及身体检查方法，同时指导实习医生反复进行实践，通过实践不断完善实践水平。
⑥注重医德培养。在临床诊治过程中，有些患者为了某些目的，可能会对临床医师行贿，如果在实习过程中，实习医生遇到这种情况，带教教师一定要向实习医生进行详细的解释，告知他们不能接受贿赂。
⑦术后康复护理。虽然实习医生进行实习的最主要目标是成为临床医生，但是，身为一名医护工作人员，必须要具备高度的责任心，掌握必要的临床护理措施，学会主动关心患者。
1.3 评价方法 实习完成后，对实习医生的实习效果进行评价，主要有以下几种评价方法：
①对所有自愿参与本次研究的患者发放一份本院自制的问卷，问卷调查的内容主要为患者对实习医生的满意情况，患者针对问卷中的主要内容进行评分，总分低于60分为不满意，总分在60-80分之间的为基本满意，总分超过80分为非常满意。
②带教老师对自己所带学生的本次实习结果进行评分，主要针对实习医生本次实习中的临床操作表现进行评价，总分低于60分的为不及格，总分在60-80分之间的为及格，总分在80与90分之间的为良好，总分数超过90分的为优秀。
③实习医生之间相互打分。在同一时期进行实习的实习医生相互之间互相评分，10分为满分，去全部评分的平均值作为最后得分；平均分低于6分的为不及格，超过6分的为合格，平均分超过8分的为优秀。
1.4 统计学处理
计数资料对比采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在所有实习医生结束实习后，对两组实习医生的实习效果进行对比，统计分析结果，具体情况如下。
2.1 患者对实习医生的满意情况（表1）
自愿参与本次研究的患者共有125例，对观察组实习医生的满意度为98.4%，对对照组实习医生的满意度为83.2%，两组满意度对比，存在显著性差异，有统计学意义（p＜0.05）。
2.2 带教老师对实习医生的评分（表2）
对比两组实习医生的整体合格率，无显著性差异，p＞0.05；但是，对比两组实习医生的优秀率，观察组（50.0%）明显优于对照组（16.7%），存在显著性差异，有统计学意义（p＜0.05）。
2.3 实习医生之间的互评情况（表3）
从表3中可以看出，两组实习医生的合格率对比，无显著性差异，p＞0.05；但是，两组实习医生的优秀率对比，存在显著性差异，观察组（62.5%）明显高于对照组（37.5%），有统计学意义（p＜0.05）。
3 讨论
【摘要】 目的 探讨临床实习医生抑郁焦虑状况。方法 采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)，对328名临床实习医生进行了抑郁焦虑状态的评估。结果 实习医生的SAS、SDS评分均高于全国常模(u=15.60、17.77，P
【关键词】 医学生；临床实习；抑郁；焦虑；数据收集
［ABSTRACT］ Objective To explore the changes of status of depression and anxiety in interns. Methods A survey was conducted in 328 interns by using self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS). Results The scores of SAS and SDS were higher in interns than that of the national norm (u=15.60，17.77;P
［KEY WORDS］ Medical student; Clinical practice; Depression; Anxiety; Data collection
近年来，随着医学的飞速发展，人们对疾病的治疗效果要求越来越高，在医患关系普遍紧张的情况下，医生面临的压力也越来越大。由于经常处于疾病环境中，医生本身已经成为健康高危人群。有研究显示，约15%的医生处于亚健康状态，而有40%左右的医生长期处于工作倦怠。因此，有关医生心理问题的相关研究已经成为热点［1，2］。目前在读大学生，尤其是医学院校的学生心理状况较差，进入临床实习阶段后，由于环境改变或就业压力等的影响，临床实习医生往往出现不同程度的心理异常。本研究对328名临床实习医生进行了抑郁焦虑状态的评估，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象
研究对象均为2005～2006年在青岛市海慈医疗集团实习的医学生，分别来自于青岛大学医学院、辽宁中医药大学、山东中医药大学等3所院校。共发放问卷350份，回收有效问卷328份，有效问卷回收率为93.7%。有效样本328名中，男158名，女170名；年龄为21~25岁，平均（22.89±0.94）岁；中医实习医生102名，西医实习医生226名。所有实习医生均自愿接受并能够配合调查。
1.2 方法
采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS），先让实习医生进行自评，然后将原始分换算成标准分，以我国常规的上限为界，SAS标准分＞50分，表明有焦虑症状，SDS标准分＞53分，表明有抑郁症状。调查数据采用统计软件SPSS 10.0进行统计学处理。
2 结
果
实习医生的 SAS、SDS总体平均评分均明显高于全国常模，差异有显著性（u=15.60、17.77，P
3 讨
论
表1 实习医生SAS、SDS评分结果比较与全国常模比较，*u=10.07～17.77，P
本文结果显示，实习医师的SAS、SDS评分均高于全国常模，提示实习医师的心理状况已经存在问题，究其原因，可能与以下因素有关。①实习是医学生成为正式医生之前必经的过渡阶段，医学生开始承担一个医生所需面对的责任与风险；除了角色的转换之外，医学生还必须适应书本知识向实践知识的转化，学会新的思维方式，有的实习医师调整好角色之前会有学无所用之感。②目前的医患关系较为紧张，而作为金字塔最底一层的实习医生面对的冲突最多，病人和家属对于实习医师的信任度也最低，因此实习医师的工作风险相应增加，工作环境也往往不能令人满意。③社会对于人才的要求越来越高，而大型医院往往已经趋于饱和，这造成医学毕业生的就业形势十分严峻，许多毕业生面临毕业后找不到合适工作的风险。④毕业后立即工作还是继续深造，这是许多学生都必须面对的艰难选择。
女实习医师的心理状况较男实习医师差，这与女性的自身心理特征有关，但也受目前的社会问题影响。与男性相比，女性更为胆怯、多疑、缺乏自信，而且对外界感受细腻、敏感，有的女生甚至怀有性别上的自卑感，这些都造成女性情绪波动大，心理承受能力差。目前许多医疗机构选择毕业生时仍存在“重男轻女”的偏见，这进一步挫伤女学生的自信心。
中医实习医生的心理状况较西医实习医生差，与中医院校课程负担较重及就业困难有关。目前中医院校的学生不但要学习中医课程，还要学习西医基础与临床课程，加之中医医学文献的文字较难理解，许多学生产生厌倦、焦虑等反常心理。目前适合中医学生就业的医疗机构相对较少，在激烈的就业竞争中，中医学生就业比西医学生困难，容易对自己的知识能否得到社会承认产生怀疑，心理压力加大，容易导致心理障碍［3］。
总之，实习医师存在不同程度的心理问题，应当引起足够的重视，也应给予及时适当的干预措施，包括健康教育、心理咨询辅导、就业指导等。
参考文献
关键词：转化医学教育；实习医生；临床实践
0引言
转化医学（translationalmedicine）是近年来医学研究中出现的新概念，指快速有效地将基础理论成果转向临床应用，同时把临床应用的实际情况再反馈给医学院校，以此完善相关的理论与实践的双向过程[1]。在此基础上，我们予以创新将转化医学教育应用于实习医生的培养当中。其核心是打破理论和临床实践之间的屏障，使校园理论成果能及时为临床应用，而临床实践中急需解决的问题能及时反馈给基础教育者，最终使患者受益[2]。转化医学教育的兴起和发展加速了外科临床的进程，在普外科领域，诸如无菌操作、简单的病例分析及医学影像技术等的应用，都极大地推动了普外科临床教学的发展。在转化医学教育时代，如何更好地对实习医生进行培养，使其更加适应未来的医学模式，需要对校园教育和教学医院进行改革和创新。本文对如何在普外科临床教学中应用转化医学教育对临床实习医生培养进行了探讨，现介绍如下。
1转化医学的认识
早在1996年《Lancet》杂志就有论文提出转化医学的概念[3]，又称为转化研究（translationalresearch），是指从校园文化教育到临床和从临床到校园的双向研究体系，将理论学习的结果转化为临床实践，实践反馈与理论。而在随后进一步明确了概念，美国及欧洲一些发达国家积极开展转化医学研究模式[4-6]。我们根据这个转化医学模式制定了自己的教学经验，我院与徐州医科大学联合教学，建立实习医生教学基地。加快了人才培养，努力打造符合新时代的临床医生，以促进临床医学的发展。
2转化医学教育与临床实践的关系
转化医学教育从很早的时候我们就开始了实施，只是我们不知道这样的教育为转化医学教育，把这种行为单纯的叫做实习带教，往往只是流于形式，没有太多的成果可言。临床实习医生很多情况下存在不知所以然，举个简单的例子，急性阑尾炎是很常见的普外科急诊病种，带教老师可能会根据课本知识，提一些简单的基础知识，如临床表现，术后并发症等。但在我们的转化医学教育中，不仅要问这些常规问题，更重要的是参加术前的病史采集，参加手术，参与术后管理。然后回顾整个病例的发病、治疗、预后以及随访过程。这样就形成了一个完整的案例，然后将思维发散，把病理学、诊断学、影像学都参与进来，融会贯通。这样的临床教学具有深刻的印象，转化医学教育促进了临床实践的提高，同时临床实践践行了医学教育的成果。
3转化医学教育的必要性
转化医学教育是向临床实践过度的唯一路径，是达到临床、体现临床的唯一运作方式。我们知道事物的发展有其必然性、也有其发展的曲折性，让每位教育工作者都能理解转化教育的必然性，可能要走一段曲折的发展过程，因为转化医学教育的实施，任务繁重，需要投入一定的人力、物力。没有转化医学教育的兴起，很难有临床实践快速的发展。为了这个过程的加速发展，实行转化医学教育势在必行。3.1实习医生是未来教育的主要承担着我们教育的主要目的是要教育的主体能够快速成长，也就是我们的实习医生能够快速融入临床实践。实习医生是我们的未来、是我们所有教育成果的载体。他们的成功与否不能简单的评价为教育失败与否，因为他们将是保障全体国民生命安全的守护神。如果培养不好，直接影响全体国民身心健康，到那时在回过头来数落教育的失败，势必亡羊补牢，已经晚也。这个历史进程是单向发展的，没有重新来过的机会，对他们负责就是对我们自己负责，他们不单是教育对象，更是教育的终极目标，也是我们整个转化医学教育持续发展的关键一环。3.2整合医疗平台，建立可持续性教育资源所有的医疗教育都有一个教育的平台，搭建这样的平台，需要多方的协商合作。医院-临床医生-实习医生-医学院校，是多方互动的。现在的电子信息化系统比较健全[7]，投入适当的教育费用，将这个电子系统循环利用，在转化教育中起到必不可少的辅助作用，可以随时调阅每个实习医生的学习进展，并将全部信息录入。在这样一个平台上，四方是可以相互两两沟通（见图1），实行的是动态可持续发展。在我们的临床实践当中，目前还是一个初级阶段，需要以后进一步完善电子系统、总结经验，加以推广。3.3提高有限资源的充分利用其实提高医疗资源的充分利用，不仅仅是医疗设备，以及可触及的医疗资源。这里所说的资源是广义的，包括现有的临床医生、病患的基本资料以及实习医生本身。在临床教学中要发挥每一处教学点的资源放大作用，一个病患的基本病情，可联系到很多的临床案例，以及相关的理论知识，充分调动实习医生的临床积极性，将他们的理论转化到临床实践当中，让他们意识到自身的人生价值。在很多情况下，大型医院教学中，往往流于教学形式，走过场，只重视住院医生规范化培养，认为他们才是进入临床中培训的第一步，其实是错误的，在一个医学生进入校园的那一刻起，就已经是培养的第一步。
4具体实施过程
“有法可依”，才能运行顺畅。我们所有的教育模式，必须制定详细的工作计划和实施流程。4.1加强师资队伍建设临床医生在流程中起到引导和授课的任务，实现转化医学模式必须改变传统的临床思维方法，要指导实习医生融入到临床管理中。首先带教医生应及时掌握发展迅速的新技术、新理论，必须有过硬的专业技能能力[8]。再次要有良好的语言沟通能力，要能讲课、会讲课[9]。我们这么多的医生中不是每一个都有这样的能力，所以带教医生的培训，也很重要,你的知识上限，往往决定了你所教出学生的知识水平上限[10]。一直在临床一线工作，面对的不单是患者，还有一批批带着浓厚校园气息的实习医生，转换自己的角色很重要。带教医生是教育中的中坚力量，而上层领导更要有把握运行方向的能力，上下共同调节，才能建设好一支教育强军。4.2双向互动教学教与学是相互的过程[11]，如何能更好的教，以及又能充分的学，是我们的目标。第一，将书本中生硬的理论简化成临床常见的个案病例。例如急性阑尾炎术后并发症有很多点，有时候实习医生根本记不住，或者记不全。带教医生可以现场教学查房，病房中阑尾炎的患者随时可见，让实习生亲自上台手术。手术中的每一个操作都有其目的性：结扎血管，是防止出血；残端0.5厘米结扎，防止残株炎；做荷包包埋，防止肠瘘；纱布沾尽渗液，防止残余脓肿；网膜覆盖，防止肠粘连。最后切口冲洗，防止切口感染。这样一个过程下来，教的工作展现的淋漓尽致。下面就是学的问题了，带着术中的图像，在看课本，术后一直观察这个患者，直至出院，完成该患者的出院记录。这样就能完整的了解该患者的发病、治疗、出院等情况，然后我们在进行简短的认识总结，这样的教学结果，会更加记忆深刻。
5结语
转化医学教育是医学研究领域一个新的关注点、研究点，作为一种新理念，转化医学教育在校园教育与临床实践之间架起了一座桥梁[12]。在新形式发展下对医学教育和人才培养提出了更高的要求，有助于这些未来的医学人才在工作中能更好地理解并积极践行转化医学教育，从而造福于人类。
参考文献
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在入科第一天由实习医生班主任组织，向实习生介绍医院和科室的规章制度，本病区环境，组织纪律，对实习生进行医德医风教育，对实习生的要求，班次安排和岗位职责。讲述如何进行病史采集、体格检查，儿科用药特点，医疗文书书写规范，医患沟通的技巧，查房与考核制度等。同时，也请学生进行自我介绍，了解他们的一些想法，有助于建立平等、互尊互爱的师生关系，让实习生尽快适应角色，融入临床工作。
2注重日常带教工作，打好临床基本功
2．1采取“一对一”教学指导法
由一名高年资主治医师职称以上医师带教一名实习生。实习生参与新收病例、询问病史、进行体格检查、学习归纳病例特点、开医嘱、书写入院记录、病程记录等临床工作。同时，带教教师对学生进行督导，指导学生参与临床实习工作，例如，在进行体格检查时，教师发现值得让学生学习的阳性体征：如肺炎患儿的肺部湿啰音、传染性单核细胞增多症患儿肿大的淋巴结、脾脏，可以让学生听一听、触一触，甚至手把手地教，有助于学生接受和掌握临床体查的基本技能。发现问题要及时纠正，例如：学生书写病历时感觉无话可说，每天的病程记录基本相似，像是记“流水账”，这时，带教教师要对学生耐心指导，认真分析患者病情，提炼出患者病情变化的特点、辅助检查的意义、用药变化的目的等，认真修改学生的病程记录，让学生体会到修炼文字基本功的重要性。另外，学生还须参加临床值班，实行跟值制度，带教教师值班时对应的实习医生跟值。要求学生配合值班医师完成各项诊疗工作，包括危重病人的抢救。值班的带教教师负责指导实习医生进行第二天的早交班，先由实习医生汇报新收病例病情、旧病人的病情变化，再由值班医生进行纠正和补充。
2．2开展以“病床为单位的临床观察与思考”
指定每名实习医师分管3－4张病床，让学生直接参与病人的日常管理、诊疗工作，通过早查房、晚查房，主动观察患者的病情变化，锻炼与患者及家属进行沟通的能力，增强学生自主学习能力，激发学生学习兴趣，有助于学生充分发挥主观能动性，变被动为主动，通过积极思考提出问题，解决问题。当学生表现好时，及时作出肯定，给予适当的表扬和鼓励。
2．3开展每周1次“小讲课”
医学生在进入临床实习前，虽然已经系统地学习了儿科学理论知识，并经过儿科临床见习阶段，但对于儿科临床的多发病、常见病仍然缺乏系统的理论知识。医学生进入儿科临床实习后，带教教师需要指导他们掌握儿科理论基础知识，掌握常见病、多发病的诊断、鉴别诊断和治疗。我科开展每周1次的“小讲课”，由高年资医师担任授课教师，围绕临床常见问题，侧重讲解各系统常见病的临床表现、诊断和治疗，这样，可以将基础理论与临床实践很好地结合起来，加深实习医生对儿科疾病的认识。
3重视临床思维能力的培养
传统的教育模式是灌输式教育，学生死记硬背书本的知识，在临床实践中拿着书本上学到的知识去套病例，但是在临床工作中，实习医生体会到了病人不是“照书生病”，不能拘泥于书本知识。对于具体的病例，教师要采用启发式的教育，引导学生独立思考，提出问题，并参与问题的讨论，锻炼学生的临床思维能力。临床思维能力决定了医生诊疗水平的高低。在实习教学过程中，教学查房、病例讨论是培养学生临床思维能力的有效途径。
3．1教学查房
每周1次教学查房，主要由副主任医师或主任医师主持。选取典型病例，在查房开始前先由教师向学生详细讲解接待患儿和诊治疾病时应当遵循的思维模式。查房时先由管床的实习医生在病床边汇报病史，住院医师和主治医师进行补充，主持查房的上级医师再对病史进行重点询问。然后，由实习医生进行体格检查，上级医师指出并纠正体格检查存在的问题。接下来，实习医生汇报患者的实验室检查及影像学检查结果，不足之处由住院医师进行补充。回到医生办公室后，首先由主管的实习生进行病例特点的归纳，其他实习学生可提出不同的观点，由上级医师进行补充。然后，针对目前临床需要解决的问题展开讨论，主要是围绕诊断、鉴别诊断和治疗这几个方面进行。例如，教师提问学生：目前的诊断是否明确？支持点有哪些？不支持点又有哪些？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？鉴别诊断的要点？治疗的原则有哪些？采用启发式教学，从病例入手，注重理论联系实际，启发学生思考。“以问题为基础的教学方法”能激发学生的潜能及学习的主动性、积极性，锻炼学生的临床思维能力。
3．2病例讨论
在儿科实习期间，进行2次病例讨论，由副主任医师或主任医师主持，参加人员：实习医师、住院医师、主治医师。给出讨论专题，让学生进行医学文献检索，制作PPT，先由学生进行分析讨论，然后由具有丰富临床经验的上级医师进行补充总结。学生的逻辑思维、分析思维和综合概括思维都得到了一定的锻炼。通过病例讨论，不仅培养了学生的文献检索能力，也锻炼了学生的文献分析能力，为培养医学生的科研素养和创新能力打下了一定的基础。
4临床操作技能的培训，锻炼动手能力
目前医疗环境复杂，儿科病人多数是独生子女，家属对诊疗效果的期望值较高，实习医生的临床操作机会越来越少，除了结核菌素皮试外，骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等基本操作技能只能在模型上练习。在进行儿科临床操作技能培训时，先由教师讲解各种操作的要点、步骤及儿科病人的特点，可以利用教学辅助工具：如心肺复苏模型、骨穿、腰穿模型等，进行反复训练，每次操作完毕，由教师和学生一起总结经验教训，使临床操作能力不断得到提高。
5培养良好的医患沟通能力
当今社会，家长对子女的健康问题关注度越来越高，儿科病人病情变化较快，如果解释沟通工作不到位，容易产生医疗纠纷。另外，患者往往不能正确表述自己的不适，所以儿科医师在疾病的诊疗过程中除了要面对患儿外，还要面对患者家属，因此，具备良好的医患沟通能力是成长为一名优秀儿科医师的必备条件。在诊疗过程中，和患儿及其家属建立亲密的伙伴关系，一起面对疾病，而不是站在患者的对立面。对患儿的诊断、治疗、治疗过程中可能出现的问题以及预后，要及时和家属进行有效的沟通，有耐心、有爱心，真正做到从患者的角度考虑问题，“一切以病人为中心”，营造和谐的医患关系。同时，还要掌握一定的沟通技巧，例如，患儿家属讲述病情时要耐心倾听，适时点点头，善于倾听对他人是一种尊重，也是一种涵养；如果家长出现焦虑不安的情绪时，要适当安抚，医患互动时要语气平和，避免激化矛盾。作为带教教师要鼓励学生与患儿及家属主动接触沟通，发现问题要及时向带教教师反映，由带教教师出面进行有效沟通。
6言传身教，树立高尚的医德
医德是医护人员的职业道德，职业的特殊性要求医学生具备高尚的道德素质。儿科医师的工作强度大，报酬相对少，这就要求儿科医师具备无私的奉献精神。在临床带教过程中，不仅要教学生做事，更要教学生做人，医德教育体现在带教教师的言传身教，从日常诊疗工作的一点一滴做起。例如，天冷时捂热听诊器再听诊；抢救病人无限时加班，但不计较工作时间的长短。教师要为学生树立“以人为本”的理念，培养他们强烈的社会责任感。
7进行出科总结
实习结束前一天进行出科总结，由实习生班主任主持，听取每一位实习医师在本科的实习体会，对教师的带教意识、查房、小讲课的方法、内容的建议和意见。向学生反馈他们在实习期间的表现、教师的评价，提出要注意和改进的地方，有利于学生扬长避短、提高实习质量，有助于教师不断改进教学方法、提高教学质量。
1.1学生缺乏实习的主动性和积极性
由于当前社会医学生就业压力日渐增大，在毕业前大多数医学生选择了考研，作为提升自身价值的主要途径和就业前的缓冲，医学生实习的一年也恰好是当年研究生入学考试前的复习阶段，所以大部分实习生重考研、轻实习，他们认为实习是可有可无的阶段，需要的临床知识和各项技能可以在今后的临床工作中重学补救。造成了大多数实习生无主动学习的愿望和要求，仅被动完成教员安排的工作，其余时间全部用来准备考研，仅有极少数无考研计划的实习生相对认真的完成实习的现状。此外，由于实习管理制度中未将实习表现与关键指标挂钩，实习生普遍认为是否认真实习都不会影响毕业或前程，就更加轻视实习。
1.2教员任务繁多，队伍参差不齐
妇产科是以“又脏又累”著称的临床科室，临床工作繁重繁琐，目前，实习医生的带教工作一般都由一线医师承担。他们既要从事临床工作，又要承担教学任务，还要参加科研工作，多数教员宁愿自己动手完成工作，而不愿花时间来教实习医生，或者只让实习医生从事开化验单、贴化验单、电脑录入等简单而无实践意义的工作；另外，年资较高临床经验丰富的教员临床工作更加繁忙，实习带教的任务多落在新教员身上，教员进入临床时间短，自身水平不高、教学经验缺乏、教学方法不当、知识面窄或更新慢，影响临床教学的质量。
1.3妇产科疾病和患病人群的特殊性
妇产科的疾病主要发生在妇女生殖器官，由于内外生殖器与性直接相关，在女性看来，都是私密的部位，一般都不愿接受医生的检查，加之女性容易伤感、对疾病极易产生联想、情感脆弱，生病时在心理上容易将病情严重化，从而悲观、抑郁、情绪低落，当然就更不愿接受实习医生的检查，部分病人更是直接将男实习生拒之门外，抵制其观摩［2］。妇产科的临床教学在病史的采集上涉及隐私较多，如部分炎症与不洁密切相关，患者就医时往往羞于启齿，有时会隐瞒病情，且实习生沟通技巧不足，更加难以获得患者信任［3］。另外，妇产科体格检查具有特殊性，即使是熟练的妇产科医师在妇科检查时，使用窥阴器、进行双合诊检查都难免给患者带来不适感，更何况是对手法、技巧毫无经验的实习生了，患者往往采取拒绝的态度。这些都使得妇产科临床实习教学具有了更大的特殊性和难度，要获得满意的实习质量就更困难了。
1.4医患关系紧张，导致医疗活动风险增大
当前，由于社会医疗资源分配不平衡及医疗体制的局限性，以及部分媒体不负责任的报道，使得医患关系处于比较紧张的状态。患者对医护人员不信任，更加不信任实习生。不少患者坦言，来大医院就是为了寻求更高水平的医疗质量和服务，并不是为配合国家培养后备医生来的。他们常以“无教学义务”为由拒绝实习生的诊治，甚至连基本的问诊查体都不愿配合，更不要说一些有风险的操作。现代的医疗法规又强调对病人隐私权和知情权的保护，患者可以选择医生，当然可以拒绝实习生的诊疗操作。此外，按照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相关规定，实习生在医疗活动中出现的差错由带教医师承担，导致带教医师不敢放手让实习生操作，使实习生的动手操作能力难以得到锻炼。
2提高临床实习教学质量的对策
2.1重新规划本科课程，延长实习时间
对于医生来说，实习是职业生涯中非常重要的第一个阶段，对正式从医后一生的工作都有着重大的影响。沿用至今的本科课程安排是先集中学习理论知识，然后集中进行实习，这种安排方式方便规划，但其最大弊病是造成学生理论和实践脱节，而且理论科目繁多，从基础理论到临床知识，学习时间长达4年之久，学完一门考核一门，待到所有课程学习结束，能留在学生脑海中的知识少之又少。我们设想，如果能整体上压缩集中的理论学习时间，延长实习时间，把临床课分散在各科室实习期间学习，这样学生接触临床、接受临床培训的时间得到了延长，就有足够的时间在理论到实践、实践到理论之间来回反复，咀嚼消化知识，掌握的知识更加牢固，也有更多的机会学习掌握临床技能。虽然设想美好，但实施起来有着很多的困难，首先是课程的重新编排整合，也就是把专业相关的基础知识整合到专业课内，是一项浩大的工程。这与芝加哥大学首创的临床病理生理及治疗（ClinicalPatho－phisiologyandTherapy，CPPT）课程的理念相似。其核心内容是整合病理生理内容到临床疾病中，其后芝加哥大学将CPPT延伸到整个医学教学中，整合众多基础课程与相应临床课程，形成CPPT教学模式［5］。近年来，国内已有部分大学对此教学模式进行了初步实践，并取得了较好的教学效果，教学质量得到了很大改善。虽然如此，但要将好的教学模式运用到教学实际中，还需要很长的探索试行过程。
2.2落实责任，严格奖惩制度，设法调动教员和学生的积极性
首先从教员方面讲，最好选择本科室技术力量强有经验的主治医师担任带教教员，将学生分配给教员后实行一对一负责制，实习期间所有的教学活动、医疗培训均由该教员负责，将实习教学任务计入工作量，作为绩效考核的一项指标，与教员收益挂钩，如晋职晋级、评优报奖等，在科室工作安排上对实习带教教员做出一定的倾斜，尽可能的少安排额外工作，让教员有时间有精力钻研带教方法、教学内容，提高教学质量。另外，根据学生的实习表现对带教教员进行适当的奖惩。从多个环节有效的调动教员的教学积极性和责任心，提高教学质量。其次，从学生方面讲，如将实习期间的表现进行量化考核，并与毕业成绩及研究生入学成绩挂钩，学生就能将实习当作与未来前途密切相关的重要课程来对待，在客观要求的同时，应尽可能调动学生的学习兴趣和主观能动性，可在教员的严格监督指导下独立管病人，在允许的范围内尽可能的让实习医生自己执行医疗活动，这样不但能够在病人心目中树立实习医生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的时间内锻炼实习医生独立处理临床问题的能力，激发实习医生主动学习专业知识的兴趣，使教学质量得到质的提高。但是，这种教学方式需要带教教员进行细致的教学准备，在询问病史、书写病历、下医嘱、查房等临床操作前，应进行多次演练，及早发现问题纠正错误，并全程陪同，尽可能的提高正式操作的准确性，保障医疗安全。最后，如能为学生编写本专业的实习用教材或手册，内容涵盖专业基础知识、专业知识、病历书写模版、规范医嘱、查房要点、临床技能操作指南等，将为学生提供方便实用的实习指南，实习教学也有纲可循，教员学员均可受益，教学质量必然提高。
2.3建立良好医患关系，充分利用各种教学资源
加强人文关怀教育，指导学生理解患者的疾苦，对患者做到关心、耐心、细心，保护患者隐私，让患者自愿配合临床实习医生的病史询问、查体；将实习医生定位为患者的经管医生之一，住院期间负责其诊治工作，这样，患者直接将实习医生看作治疗自己疾病的医生，而不是感觉自己仅是学习模具。实习医生更应当加强医患之间的沟通，取得患者在治疗中的信任与配合，使患者康复更快，自身技能也可得到提高。随着医疗纠纷的增加及“侵权责任法”的实施，医务人员自我保护意识不断增强，导致很多医疗操作无法交给毫无经验的实习医生执行，熟能生巧，没有练习学生无法掌握临床技能。随着科技的发展，我们拥有了更为先进的临床实践教学工具，如高级仿真模拟人，市场上有针对不同临床操作设计的不同模拟人，可以为临床技能教学、学生掌握技能提供良好的平台。带教教员应首先主动学习掌握模拟人的使用方法和技巧，努力将其更好的运用到技能教学中，带领学生正确使用教具，提高临床操作技能，改善教学质量。另外，教员和学生还可借助强大的互联网，搜集需要的知识和资源，为我所用。
3总结
医师实结一
转眼间实习期马上就要结束了，在这段时间里我进行教育社会实践学习，回想起实习的日子，收获丰富，特别感受到以下是本人此次学习的一些实习鉴定。
在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说对不起，是家属也理解儿科护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。在老师的指导下，我基本掌握了儿科一些常见病的护理以及一些基本操作。特别是对于小儿头皮针的穿刺技术，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患儿病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使
1.实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。
2.搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。
3.学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，一切尽在掌握，呵呵!
4.还有就是，医生不光要掌握高超的医术，同时还要很好的沟通技巧，与患者、与同事，平时多学学上级老师的沟通、谈话方法和技巧，等到真正工作了会很快上手。
这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，也认识了几个不错的朋友，或许这比书本更有价值吧
在老师的辛勤指导下，经过不断的努力，在心内科的实习很快结束，取得了很大成绩。首先，在基础理论方面，温故而知加强了巩固和提高;其次，在临床放面学到了新的知识和处理方法。总之。经过在心内实习，是我对常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。我一定把学到得知识应用到今后的工作中去，并不忘记老师的教诲，不断地学习进步。
算算进心内科实习的日子有半个月了吧，新年刚过。感觉到现在，自己在心内科学到的东西没多少增加。踏进了科室，见识了不少的人，接触了不少的事情。也让我看清楚了有些人的面孔。换句话来说，是不是实习，就代表了自己已经开始接触半个社会了呢?
医师实结二
最大痛苦，莫过于身体上劳累在创伤骨科手术中，有很多是四肢骨折，而在四肢骨折中，下肢骨折尤其多见。骨折按照不同角度有不同分类，按照骨折部位是不是有骨折断端暴露于外界而将骨折分为闭合骨折和开放骨折，其中开放骨折必须进行手术复位，而闭合骨折可依据手法复位情况及病情严重程度决定是不是需应切开复位。当一个下肢骨折确定应进行手术切开复位，那么在手术之前都应将整个创肢消毒。消毒过程是这样，先用2%碘酒消毒，再用75%酒精脱碘。病人平是躺在手术台上，当我们消过腿正面及侧面之后，你就会发现问题，腿与手术台接触部分如何消毒?对，你想法完全正确把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情远没有你想象那么简单和轻松。很多人以为只需应抬一下腿嘛，没什么大不了。可是，当腿骨断开之后，断端会变成一把极其锋利刀，如果我们单纯抬高患肢医学教，育网|搜集整理，在重力作用下，骨折错开角度越大，周围血管神经损伤几率就越大，所以，我们不能只抬高患肢，还应沿力线方向牵引患肢。有句话说好，胳膊拧不过大腿，当你一边抬高患肢一边向外牵引它，并且应保证你身体不碰到手术台情况下保持5分钟，你会发现你胳膊在颤抖，呼吸在加快，看到好多金色小星星，你会后悔早上没多吃一点早餐。呵呵，是不是有点痛苦啊?
手术室里无菌观念应求是很严格，而且手术室里护士又是极其严格，稍有不遵守无菌规范动作就会立刻招致她们不满，很多实习医生因此挨过不少骂，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格训练，所以在手术室里极少看过她们脸色，并且基于我表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准手术医生来对待。
我优秀表现自然也让我们手术小组李正维教授看在眼里，所以他对我也特别放心，有些活也放心让我去做。最让我兴奋是一次股骨干手术，他主刀，一共上台了5个人，他，他手下住院医生，进修医生，还有一个他研究生，还有我，论资排辈我最小，但就在这台手术上，我完成了自己首次表演。当时情况是，骨折部位已切开，骨折对位良好，李教授将钢板架好，当他打完第一个骨钉之后，医学教，育网|搜集整理对我说，小杨，来，你来打。我当时很兴奋。在那三个大夫羡慕目光注视下，我手持电钻，稳稳将钻头打进股骨内，随后用钢钉固定，手法很好，教授很满意点了点头。这对我是极大鼓励。手术后在更衣室里，李正维教授表示，希望我做一名骨科医生。得到这位全国知名骨科专家期望与鼓励，我感觉自己目标更加明确了，动力更足了。我相信，我不会辜负他期望!
医师实结三
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，在学校学习了两年的理论知识，经过10个月的医院实习，知道了学校与社会的距离，同时也明白了理论与实践的差距，只有通过实践才能检验所学知识，也只有通过实践才能真正学得有用的知识...
在这10个月的医院实习工作中，我从泌尿科、骨科、普放、ct室、mri室、b超检查室一路走过，看到了许许多多，也学到了许许多多...
在医院实习中，我虽只是一个大专毕业生，但不甘于平庸，我乐观、自信、上进心强，能够很好地处理人际关系，并且有较强的责任心与使命感。曲靖医专两年的砺炼为我实现梦想打下了坚实的基础。在校两年大学的医学理论知识的学习使我形成了严谨的学习态度、严密的思维方式，培养了良好的学习习惯，10个月的临床实习工作经历更提高了我分析问题解、决问题的能力。尤其是在实习过程中实习医院给我提供了许多动手实践机会，使我对外科的无菌操作及换药及影像科室的ct、dr、cr、c臂及床旁x线机等影像设备有了更深的认识及培养了我坚实的独立操作能力，对于常见部位的拍照已不是问题，并能对常见的影像表现作出正确的诊断。同时也对b超、mri检查技术有了深入的认识并能对相关影像表现作出正确的诊断意见。强烈的责任感、浓厚的学习兴趣，动手能力强、接受能力快，并且能够出色的完成各项工作任务，使我赢得了带教老师的一致好评。
从一名在校医学生到一名医院实习医生，在踏入医院实习之前，我认为我们应该解决以下问题：
一、明白实习学什么，也就是实习的目的
关于实习学什么?我的观点则认为：实习学的主要是方法，而不是疾病。理由很简单，熟悉和掌握了一个疾病，终究只是一个疾病，而掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认识和掌握更多的疾病。
二、理解实习医生的双重身份
实习医生，顾名思意，实习医生即实习生加医生，因此，作为一名实习医生本身就具备了双重身份，在带教老师的眼里，实习医生是一名学生，在病人的眼里实习医生又是一名医生，正确处理好这种双重身份，是实习医生首先应解决好的问题之一。
在实习的过程中，学习自然应放在主要的地位，而这种学习又与学校的学习有很大的不同。首先，在内容上有其不同，在学校学习，重点在学习理论知识方面，而实习的学习不仅要学习有关的理论知识，而且还要学习作为一名医生应
具备的基本素质，临床工作的基本方法，治疗方法，思维方法，甚至包括社会适应能力的的学习，因此说实习中的学习内容要比学校的学习内容要广泛得多。其次，在学习方式上也有不同，在学校主要是老师的讲解为主，而实习则是从理论到实践的应验过程，因而实习的学习方式则应以独立思考为主，有的甚至是一种潜移默化的感染，如带教老师的工作方式，医疗作风等等。
关键词： 临床医学 生产实习 临床技能 教学改革
医学教育是一门实践性很强的科学，应坚决杜绝“高分低能”现象在医学院校历史重演。医学生的实践技能的培养对于社会的卫生需求和临床医生的个人发展具有极其重要的意义。随着医学教育改革的深入发展，教育要不断适应现代化医学发展和市场经济的需求，培养具有一定临床实践能力的实用型人才。
1.临床实习前强化训练的重要性
临床实习是医学教育中的重要组成部分，临床实习质量不仅直接关系到医学生的培养质量，而且关系到医学院校的可持续发展。近年来，随着医学教育改革的深入，市场经济的影响，特别是卫生部、教育部联合出台《医学教育临床实践管理暂行规定》，为临床实习医生和实践教学提出了更高的要求。医学生进入临床实习，如何在短时间内进入角色，快速适应医院的各种环境；如何加强临床思维和基本技能的培养，快速胜任实习医生的工作，这是所有医学教育者都普遍关注的问题。目前多数医学院校医学生在进入临床实习之前，通过实习思想教育、医院工作制度学习和临床技能的强化训练，以期尽快熟悉医院的实习工作环境，实现从医学生到临床实习医生的角色转换。
2.实习前强化训练的基本内容
以往实习前强化训练主要包括病史采集、体格检查、临床基本操作等，而忽略了临床沟通能力和思维能力的训练。然而，合格的临床实习医生通过病史采集、体格检查、临床基本穿刺检查发现患者病情，更应该具有一定的临床思维能力，利用所学的知识，科学判断，正确施治。医学生在进入临床实习前，已经具备了一定的专业理论知识，对人体各系统常见疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有了一种纵向的认识。其在进入临床实习后，需要对所学知识有一个理论与实际相结合，纵向与横向交叉，融会贯通，综合应用的过程，这一过程就是临床思维能力［1］。而临床技能操作、诊断能力、治疗能力、临床辅助检查等各方面能力就是医学生临床技能水平的具体体现。
3.我院开展实习前强化训练的现状
湖北医药学院第一临床学院多年开展实习前强化训练工作，但以往以理论讲授与基本技能培训为主，主要进行完整大病历书写、外科无菌技术和外科基本操作的训练［2］。学生通过理论知识的再强化，技能操作的重复训练，基本能够达到一名准实习医生的要求。但是，由于学生在此段期间内存在心理松懈的态度，往往对强化训练不能引起足够的重视，参与性不强，导致效果欠佳。近年来，由于学生人数众多、实习计划的调整等多方面因素影响，导致强化训练时间不断被压缩，效果逐渐削弱。进入临床实习后，从实习医院反馈的信息看许多学生难以熟练掌握实习操作，缺乏理论联系实际的能力。因此，亟待对目前的实习前强化训练做出相应的改革。
4.实习前强化训练方式和内容的改革
针对这种普遍存在的情况，我们从2009年4月开始对医学生实习前强化训练进行改革，着重突出学生临床思维能力和医患沟通能力的训练。通过在实习前强化训练中引入标准病人，着重加强学生的医患沟通能力的培养，详细地询问病史，进行标准系统的体格检查，使学生能够身临其境地体会到一名医生从接诊病人到处置病人的全过程。标准化病人的考核，学生能够在考核的过程中，通过询问病史，系统体检，以及简单的诊断分析，对医患沟通能力、临床思维能力进行系统的训练，完全模拟医院接诊的就诊流程，也能够让学生提前熟悉医院就诊的环节，缩短由单纯理论学习到临床实习的不适应期。最后强化训练结束我们会组织老师对每一名学生进行一对一考核，经考核合格的学生方能顺利进入临床实习。同时，我们还在学生进入实习前，对其进行临床思维能力的强化训练，运用编写好的PBL/CBL教案，使学生在分析解决问题的时候能够打破理论授课时的学科界限，分系统地结合模拟教学进行。这样学生能在进入临床实习前就体会到做一名合格医生的基本要求。当然我们仍然重视实习前强化训练中的病史采集、体格检查、临床基本操作等现行的临床技能的训练，培养学生动手能力和基本操作能力。通过若干次系统的授课，学生能够熟练应用自己已学过的理论知识采集病史，进行系统的体格检查，对常规实验室检查结果、心电图及X线片做出基本的研判，从而对疾病做出初步的诊断分析。
5.今后需完善的工作
通过初步的遴选，我们选择具有丰富实习带教经验的老师，强化训练，充实培训教师的队伍，整合基本的培训内容，对带教老师进行统一要求，体格检查手法必须标准，外科基本操作必须严谨。只有高水平的老师才能培养出高质量的人才。
我们将改进以往仅仅重理论知识培训的方式，通过组织教师修订实习前强化训练大纲，使实习前强化训练正式纳入常规教学计划，避免出现临时抱佛脚的情况。同时，我们将按照分系统授课的模式，编写PBL/CBL教案4―5个，并建立系统、规范的考核体系，确立实习前强化的培训标准，抓住关键环节，着重突出临床思维能力和医患沟通能力的培养。
医学生在进入临床实习时要面对从一个医学生向一个准医务工作者的转变。通过实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，医学生步入临床开始就已拥有较熟练的技能而充满自信，多数学生能以乐观的心态进入临床实习，从而较快进入实习角色［3］。避免出现进入临床实习后，学生“张不了口，动不了手”的尴尬局面。这样显著缩短了医学生进入临床实习后的适应期，帮助他们克服进入临床实习后产生的恐惧感、茫然感，避免了许多不良的心理反应，树立了良好的自信心。因此强化训练是促进医学生掌握基本技能，尽快适应医疗环境，保证实习教学质量，提高综合素质，增强就业优势的一个有效教学手段［4］。
参考文献：
［1］张栩，李玉芳等.临床教学中医学生实习前的临床思维强化训练.宁夏医科大学学报，2009，31（1）：140-141.
［2］张群林，漆子桂等.让学生以最佳状态进入临床实习.同济医科大学郧阳医学院学报，1994，13（2）：126.
关键词：儿科 临床实习 质量
在医院儿科临床实习中，医学生所面临的对象是处于不断生长发育的婴幼儿，各个时期都有其不同的特点。针对目前基层医院儿科临床实习所面临的教学病例不足、患儿及家属不易合作、学生学习的积极性不高、带教老师医疗任务繁重以及医患之间存在诸多矛盾等，搞好儿科临床实习教学工作就显得尤为重要，这也是适应当前高等医学教育改革及医疗形势变化的需要。现就新形势下，基层医院如何提高儿科临床实习质量，提出几点思考。
重视教学工作，建立完善的教学管理体系
在教研室集中领导下，建立严格的教学管理系统。设1名副高职称以上的专职教学秘书，全面负责入科教育、医疗规程、医疗文件书写培训和学生管理以及出科考核等实习教学工作。再根据教学计划，制订出详细的临床实习安排，并逐一落实到病房和教师当中，要做到实习教学有专人抓，教研室主任、教学秘书以及带教老师要层层负责与落实，实现全过程的监督管理，从而为提高实习教学质量，提供了良好可靠的保证。
结合儿科学特点，实行多种教学方法相结合
加强引导，激发学习兴趣：针对儿科各个时期不同的特点，对儿科疾病、用药、病史采集及临床检查技巧等要进行重点指导，有利于学生尽快熟悉儿科实习要求，有效缩短实习适应时间，并使学生对实习做到了心中有数，消除了陌生感和恐慌的心里。要每周定期进行1次教学查房，由实习生汇报病史，对患儿进行全面体查，提出诊疗意见和依据，最后由带教老师针对病案进行总结和讲解，使学生们对儿科疾病有了从理论到实践的重新认识过程，临床基本技能也得到了加强。我们知道，开展以学生为主体的病例分析，在一定程度上能提高学生的参与意识，激发学生在儿科实习的兴趣和学习的主动性，这也对学生自学能力和科学思维能力的培养起到一定促进作用。在病例分析方面，我们要每2周进行1次，选择复杂程度稍低一些的病例，让每位学生针对病例特点进行诊疗分析，并互相提问题和解答，再由带教医生进行点评、补充或修正，最后归纳总结。这种引导学习的方式大大激发了学生学习儿科疾病的主动性，锻炼了他们独立思考和独立工作的能力。
构建多元化的学习平台：随着人民生活水平的提高和良好卫生习惯的形成以及儿童在疾病的防疫、保健及医疗事业的不断进步，使儿科疾病谱发生了很大的变化。许多过去常见的多发病种，发病率已明显降低，而且许多疾病都有其发病的季节高峰，这就要求临床教师在带教学生时，要注意以临床症状为主线，多讲解要求掌握的病种，并进行鉴别诊断，同时充分利用既往住院的典型病案及影像学资料，加上录像、多媒体等现代化教学手段，补充和完善教学资料，弥补临床实习的病例不足，使得学生能够较好地理解和记忆，从而提高临床实习效果。
注重基本技能训练
由于实习生没有临床经验，面对复杂病人往往束手无策，再加上儿科病人不会配合和某些家长不信任实习医生，所以就增加了学生亲自实践的难度。针对这种情况，带教老师必需创造条件，让学生有更多亲自动手和动脑处理问题的机会。在每日查房时，注重引导实习医生用自己的五官感触病人的情况，亲自详细的问诊和系统仔细地体格检查，完善自己对诊治病例的感性认识。
我们知道，小儿液体疗法是学生难以掌握的学习难点，而针对这一难点，在实习的过程中，要求学生理论联系实际，当遇到脱水病儿，先亲自诊察，并提出补液方案，经带教老师审核后再下医嘱，期间让学生深入病房观察疗效，根据病情随时调整治疗方案。如此反复数次，学生基本上都可掌握液体疗法的应用，这样既能增加学生的自信心，又能使家长增加对学生的信懒。
对于临床较少能实践的腰穿、骨穿、胸穿、静脉注射、心肺复苏等必须掌握的操作，一方面从理论上讲解，如适应征、操作注意事项、结果判断等，另一方面进行模拟训练，同时遇到实例操作时，让学生们亲自参与或观看，这有助于学生临床操作技能水平的进一步提高。
加强素质的培养
在实习过程中，带教老师要注意引导学生，开始由学生角色向实习医生角色的逐步转变，使学生在医疗技术、道德与文化修养及心理素质等方面得到加强。这种教学效果是学生在课堂上不可能得到的知识。
[关键词] 临床路径；教学方法；医疗质量；内分泌
[中图分类号] R781.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0141-04
[Abstract] Clinical Pathway， based on evidence and clinical guidelines， is a standardized treatment model with simplicity， applicability and efficacy to facilitate the diagnosis and management of a certain disease. This article aims to investigate the teaching of clinical pathway combined with medical history inquiry， physical examination， laboratory examination， diagnosis and treatment in endocrinology department， taking the management of diabetes and related complications as an example. Introducing the teaching of clinical pathway helps to standardize the clinical practice， improve the quality of medical care and provide a platform where physicians can combine their theories with practice，thus facilitating the promotion of ability of clinical thinking and innovation among interns.
[Key words] Clinical pathway； Teaching methods； Quality of medical care； Endocrinology
临床路径指针对某一种疾病建立的一套标准化治疗模式，是一种临床治疗的综合模式，依据循证医学证据和指南为指导，以促进疾病的诊治和管理的方法。临床路径更注重简洁、易懂、可操作性强、诊治疗效及时效性。
早在20世纪90年代，美国波士顿的新英格兰医学中心便采用了临床路径的概念及做法。低质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床诊断与治疗有关，使用路径的标准化医疗服务模式后，显著改善疗效。由于科学设计临床路径，可减少医师诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复性，并有助于患者减少治疗费用[1-3]、住院时间[4]，有效保证高质量服务[5]，因而实施临床路径是一种科学的服务及管理方法。De Bleser等[6]认为，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”。目前临床路径已在国内外广泛应用并取得良好效果。
临床路径式教学法是将临床路径理念引入到临床教学过程中的以临床路径为平台对学生组织教学的方法。Steven等[7]于1995年首先做了相关报道。学生进入专科毕业实习，对所在专科的疾病认知和处理都停留在书本水平，如何让学生快速掌握专科疾病的诊疗能力，是值得研究的一个课题。培养实习或规培医师具备临床思维和自主解决问题的能力，是从理论课程学习进入临床医师角色的关键环节[8-10]。临床路径是临床工作标准化、诊疗科学化的一种有效手段，我们探索利用这一思路作为临床训练的教学指引，希望实习医师通过熟悉本科常见疾病的临床路径，能够规范和提高实习医师的临床思维和诊疗技术，规范医疗行为，避免技术不规范造成的医患纠纷，也为其开展临床工作提供更大的帮助[11-12]。
1 临床路径与病史采集
病史是诊断的路标、线索，需要能够反映疾病的动态和进程以及个体特征，采集病史应当全面系统、真实可靠，亦应当辨别轻重缓急、并做到详略取舍。病历书写是医学生学会临床思维和诊病技术的必经之路。然而不同疾病的临床表现不同，病史采集侧重点存在差异，与患者要有良好的沟通，故诸多实习医生初入临床之际，病史采集杂乱无章，易遗漏较多重要信息。且归纳主诉不够简练，未能充分表达疾病的特点；现病史中不能准确地提供疾病的特点、发生发展的演变过程。
为了规范病史并体现专科疾病特色，充分体现出病史的准确性、客观性、系统性、完整性，需要使用模拟标准病历予以示范，方便实习医生依据模板病史采集病史。例如糖尿病（消渴），主诉及现病史围绕病因是由于多种因素共同作用，有饮食、体质、情志及劳欲等，主要症状包括口干多饮、纳强、多尿的时间、频次、量、消瘦的时间及变化量、乏力的时间及程度及加重缓解的情况；主要症状还需体现中医的症候特点；糖尿病周围神经病变侧重于双下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等症状的时间、性质、程度等；糖尿病肾病侧重发现泡沫尿的时间、量，及夜尿频次、双下肢水肿等伴随症状的有无；甲状腺功能亢进体现心悸、纳强、腹泻、消瘦、发热的有无以及时间、频次、程度等；肥胖病关注出生时、幼儿期、儿童期、青少年期、成人时、近期的体重一贯变化数值。根据这些模板病史，能够帮助实习医生针对该疾病的典型症状进行问诊，不容易遗漏疾病主要表现的信息采集。在描述主症特点之后，依次列举常见的伴随症状、既往史、输血史、过敏史、个人生活史、家族史、生育史等其他内容以防遗漏。
2 临床路径与体格检查
体格检查是医生运用自己的感官（视、触、叩、听等）和借助于简便的检查工具（听诊器、血压计、叩诊锤等）来客观地了解和评估身体状况的一系列基本的检查方法。许多疾病存在一些共性表现，可以通过详细的全身体格检查发现阳性体征，然而不同的疾病有各自的特征，既需要在全面的体格检查时有侧重点，也要体现鉴别诊断，还需要专科特殊检查。
因而临床路径制订时，为了规范专科检查，会针对不同专科疾病订制各自的表单。例如糖尿病有诸多并发症，急性的或慢性的，急性并发症如酮症或高渗综合征短期内有致死性，可能会出现库斯莫尔呼吸、烂苹果气味、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱、脱水表现（皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、舌干而红等）、休克表现（心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降）、意识障碍这些症状中的部分症状。而慢性并发症较多见有神经病变、足病、肾病等。神经病变需要测定多伦多评分（TCSS），评估足大趾针刺觉、轻触觉、震动觉、温度觉、位置觉和膝反射、踝反射、10 g细丝试验。足病除了评估神经病变，还需要评估足背动脉搏动情况，足部有无破溃及感染，局部组织有无色黑、坏死等异常情况。肾病需要关注肾脏的叩诊及下肢的水肿情况。同时，由于糖尿病是冠心病的高危因素，因而心脏的视、触、叩、听四诊亦相当重要。而且随着流行病学的调查，目前我国代谢病的比例不断增长，糖尿病合并高血压病、肥胖的患者日益增多，在体格检查时，血压、身高、体重、体重指数的测定也不容忽视。甲状腺疾病则需要关注眼征及甲状腺的视诊、触诊与听诊，还有手颤试验。肥胖病需要检查身高、体重、体重指数、腰围、臀围、腰臀比、皮纹、黑棘皮表现、毛发及皮肤质地的改变。不同的专科疾病可通过这些不同的表单，罗列各疾病专科检查的侧重点，使实习医生在收治患者时能更规范和全面地体检，避免遗漏重要体征。
3 临床路径与实验室检查
实验室检查涉及疾病的诊断（定性诊断和定位诊断、功能诊断和病理诊断等）、疾病的分类、病情的轻重缓急以及疾病的治疗方案，所以根据不同疾病的特点，相关的检查侧重点亦有所差异。
专科管理的疾病表单中，我们设置化验检查结果表单，将有助于诊断、分类及病情判断等的数据（而非所有化验结果）制成填空题并一一罗列，确保每个接诊或查看病情的医生都能根据这些结果对患者的病情进行判断。例如初发糖尿病的表单中，需要有入院随机血糖、空腹血糖、葡萄糖负荷2 h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、糖尿病抗体。而高血糖毒性状态和急性并发症糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗的表单中除了上述数据外，还需要血酮、尿酮、血气分析（酸碱度、碳酸氢根、剩余碱）、血钠、血钾、尿素氮，心电图、心功能、肌钙蛋白Ⅰ等。此外慢性并发症的相关检查如眼底检查[13]、微量蛋白尿[14]、颈动脉及下肢动脉超声[15]、肌电图[16]、骨密度等。肥胖患者入院，需行相关检查判别单纯性肥胖还是病理性肥胖，需要有筛查表单，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴（促肾上腺皮质激素ACTH、皮质醇节律、1mg地塞米松抑制试验、肾上腺增强CT）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（甲状腺功能）、下丘脑-垂体-性腺轴（性激素、阴超、垂体MRI增强）、下丘脑-垂体-生长激素轴（生长激素、胰岛素样生长因子）。完成筛查后，针对肥胖患者还要进行代谢状态评估，包括糖代谢（葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白）、脂代谢（血脂、肝脏CT平扫、体脂分布）、尿酸、骨代谢（骨标志物、骨密度）。明确病因并评估代谢后，针对异常情况予以药物治疗[17]。
4 临床路径与诊断
疾病的诊断至关重要，只有明确诊断，才能对症治疗。若诊断不明确，可能存在给尚未达到糖尿病诊断标准仅血糖略高的患者使用多种降糖药而导致低血糖的过失；也可能未明确区分甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减而错误的使用抗甲状腺药物或甲状腺素，导致病情加重。如何培养学生综合运用所学知识，形成完整而熟练的诊断思路，较快地把握诊断依据诊断亦是至关重要的一个环节。而设定临床路径，对培养学生形成完整的诊断思路可起到事半功倍的效果，教学中，采用表单帮助实习医生做出临床判断[18-19]。例如：
A、存在以下情况，判断为糖尿病：
①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降），加上随机血糖检测> 11.1 mmol/L；
或加上②空腹血糖检测> 7.0 mmol/L；
或加上③葡萄糖负荷后2 h血糖检测>11.1 mmol/L；
无糖尿病症状者，需改日重复检查。
B、存在以下情况，判定为糖尿病酮症/酸中毒（*必备，参考）：
糖尿病酮症：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮阳性。
糖尿病酮症酸中毒：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮阳性 。
* pH
* HCO3-
Δ阴离子间隙>10；
Δ进行性意识障碍；
C、存在以下情况，判定为糖尿病高渗（*必备，参考）：
* 血糖>33.3 mmol/L（临床毛细血管血糖 high）；
* 血浆渗透压 > 320 mmol/L （或血钠>150 mmol/L）；
* 无酮症酸中毒；
* pH>7.3 ；
* HCO3->18 mmol/L；
Δ 阴离子间隙
Δ 进行性意识障碍（抽搐）。
此外，在保证中医药疗效和辨证论治优势的前提下，路径管理的前提不能违背中医药的诊疗特点，将消渴病进行规范流程和辨证分类，辨证分型的症候特点例举例如下：
阴虚燥热型：症以口渴喜冷饮、易饥多食、急躁易怒、怕热心烦、溲赤便秘、舌红苔黄、脉弦数或滑数者。
气阴两虚型：症以倦怠乏力、自汗盗汗、气短懒言、口渴喜饮、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘、舌红少津、舌体胖大、苔剥或花剥、脉弦细或细数无力者。
湿热内蕴型：症以脘腹胀闷、口渴少饮、食少纳呆、便溏不爽、肢体困重、身热不扬、腹胀满、恶心欲呕、身目发黄、舌质红、舌苔黄腻者。
阴阳两虚型：症以形寒怕冷、面色苍白无华、耳鸣腰酸、时有潮热盗汗，四肢欠温、大便溏薄、小便清长、阳痿、舌质淡红、舌体胖嫩、边有齿痕、苔薄白或白腻、脉沉细或细数无力者。
瘀血内阻型：刺痛，痛有定处，拒按，脉络瘀血、皮下瘀斑，Y积，离经之血，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。
根据不同的证型，分别予以滋阴清热、益气养阴、清热化湿、补益阴阳、活血化瘀的中药汤剂治疗。各类型拟定1～2个协定方，根据患者具体情况，在协定方上加减调整。
5 临床路径与治疗方案
目前的临床治疗在不同的地区或在同一地区不同医院，甚至在同家医院同一科室中不同医生之间都大相径庭。或许这能体现医生个体的诊疗水平差异，然而对于患者来说，却并不一定有益，因为临床医生需要确保给予患者最基本的专病治疗。故根据科学证据制订规范化的诊疗措施，能够提高医疗质量，减少医疗过失，降低不同医生之间的水平差异，合理高效地使用有限的医疗卫生资源，减少患者的痛苦与医疗费用。为此，各类常见疾病都陆续产生了临床指南指导治疗，但由于指南内容多，适合花时间精读，而在平时使用时查阅较为不便。根据指南内容，不断精简，将治疗方案化为简单的表单一张，在临床路径实施中既方便，又能确保医疗质量。先给予患者最基本的医疗治疗方案的保障，然后再根据其不同的特征略加个体化的调整。例如《中国2型糖尿病防治指南》中[20]，糖尿病的治疗包括饮食控制、运动管理、药物治疗等多方面。表单上饮食一栏根据患者不同的体重及活动强度系数分为1200～1300、1400～1600、1800～2000 kcal可供选择，每一栏均有营养师设定3～7 d的高血糖标准饮食。表单上运动一栏要求患者每日三餐后各活动20～30 min、，或者建议患者佩戴运动手环，要求每日活动步数达8000步，每1～2日监测手环记录。药物表单则根据血糖评估表单，如果空腹血糖≥10 mmol/L，或糖化血红蛋白≥9%，起始胰岛素泵强化降糖，胰岛素初始剂量根据患者体重或近期胰岛素使用总量计算。如果空腹血糖
6 总结
临床路径近年来已在各国家中推广，越来越多的医院采用专科专病管理并设立临床路径。临床路径在规范医务人员诊疗技术，提高医疗质量，降低医疗过失中具有良好的临床实践意义，因而地位越来越重要。而目前承担医疗重任的除了中高级别的骨干医务人员外，还需要重点培养实习医生的临床实践能力，做到医疗的可持续发展。为此许多医院承担教学任务，让实习医生在学习中实践，并在实践中学习，但在学习与实践的过程中，不能以患者的医疗质量下降或产生医疗过失作为代价。专科专病的临床路径能够提供规范化诊治的方案，帮助各级别医生给予患者优质规范的治疗，为学生提供了理论和实践相结合的平台，培养了学生独立获取知识的能力，帮助实习医生更好地学习与实践并尽量避免医疗过失，提高了实习医生临床思维能力和探索创新能力。适合应用于临床教学。对教师而言，临床路径教学方法规范了教师的行为和临床操作技能，提高了教师的综合素质，即从传播临床知识转变为教会学生学习。同时，要求教师也要不断吸纳最新的临床研究成果和文献证据，不断完善适合中医教学医院的临床路径，也是教师不断学习和自我提高的途径。
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带教医师要从思想上认识到自己的教师职责重视教学工作充分意识到自己的教师身份明白医生、教师的双重身份要为人师表以身作则引导学生树立良好的医德医风;尽量多给实习生创造接触临床的机会以提高实习质量。
带教老师应本着对患者负责、对学生负责、对医院负责的态度因人施教加强理论学习;结合实践增强学生动手能力;关心生活帮助解决学生的实际困难。做好传、帮、带。
要培养实习医生良好的职业道德素质医生的服务对象是在生命进程中受到困扰而需要真诚帮助的人医德关系到千家万户的利益关系到社会的安定、进步。作为一个医生特别是临床带教老师首先要有一种伟大的博爱精神成为有责任、有义务品德高尚的医务工作者。在带教过程中时刻关心学生的思想变化以良好的医德医风去影响他们注意培养他们良好的服务精神和严谨的工作作风培养虚怀若谷、无私无畏的高尚品格。
教师要避讳对着患者训斥教育学生因为这会无形中给学生和患者都造成很大的思想压力。整个过程应以学生为主体带教教师只作为指导者、辅导者或启发者让学生发现问题并寻找解决问题的方法。逐渐培养他们运用理论知识解决实际问题的能力。比如:一个急性根尖周炎的患者是应该先开放引流还是进行一次性根管治疗就可以让大家展开讨论分析利弊。教学中充分发挥学生主动性提高他们分析问题、解决问题的能力养成良好学习习惯会使学生终生受益。
实习生方面
临床1年的实习时间十分有限实习生应在带教老师的严格指导下进行临床学习。树立良好的学风。要养成良好的学习习惯要充分利用医院良好的学习环境努力学习虚心请教不断提高自己的技术水平和综合素质。努力提高动手能力规范技术操作。
加强临床基本功训练实习生步入临床首先要过医患沟通及医疗文书书写关。实习生刚进入临床后要注意学习带教老师在整个过程中的医患沟通技巧并要养成独立思考和判断的能力在教师指导下从接诊、问诊、临床检查、诊断至治疗计划的拟定等均由个人操作并做出判断;实习生要树立认真、严肃、负责的态度对待病历书写书写后要让带教老师审阅并给于具体指导、及时修改把医疗文书书写作为临床实习中的一项基本功来训练。
实习生临床能力培养医学生从入学到毕业是一个逐步发展与成熟的过程。要经历由基础知识到专业知识技能由专业理论到实践等一系列转变。实习生作为未来的医生每天面对的是病人由于《医学教育临床实践管理暂行规定》的出台实习生进行临床实践之前必须告知患者并征得其同意。这样实习医生动手操作的机会可能明显减少了但不能急躁开始要慢慢来先多看等时机差不多了老师会让你从一些简单的操作如拔乳牙开始逐渐进行一些复杂的操作。
而口腔医学又是一门实践性很强的学科要亲自操作增强感性认识。一个好的医生是在长期的医学实践中通过不断总结经验而得到提高的实习生也不例外。实习生可将一些离体牙收集起来业余时间多观察不同牙齿多种形状的根管情况仔细体会这样可以对根管治疗中每步操作的重要性产生感性认识不断总结治疗经验。才能在临床实践中不断地得到充实修正和更新。为将来顺利地进行临床工作奠定基础。
关键词 医学 教育 临床实习 PBL
Abstract Objective：Explore the feasibility of use Problem-based learning method in orthopedic surgery clinical teaching.Methods：Divided T70 clinical specialties internship students into two groups randomly，one implemented the PBL method，another with a common teaching methods，assessment and evaluation for the two groups.Results：Consolidated total score of PBL group significantly better than the normal group.Conclusion：PBL teaching method in clinical teaching can significantly improve the clinical effectiveness of teaching.
Key words Medicine；Education；Clinical Practice；PBL
以问题为基础的教学法（简称PBL教学法，是一种在教师的指导下，以学生为主体，以讨论的问题为核心进行研究性学习的教学方法；目前，这种教学方法在国际范围内十分流行，因为该方法与传统教学方法相比有很多优点，能够充分激发学生主动的、创新性的学习，而且能使学生形成终身学习的习惯等[1]。通过学校学习，实习医生在进入临床实习前，对临床疾病有一定的认识。在真实病例面前，如何进一步验证书本知识，他们学习热情高，思维活跃。作为带教老师引导他们进入临床是一个挑战，PBL教学法对于实习医生的临床思维引导及临床思维形成有较多的独特优势。因此笔者在针对骨外科的实习生进行教学的过程中尝试采用了PBL教学法，教学效果满意。
资料与方法
于2011年7月-2012年6月在我科实习的70名2007级5年制的学生，每轮7人，分为2组，PBL组长由同学轮流担任。按照入科先后，随机分为PBL试验组和传统教学法对照组，每组35人。两组之间在男女比例及年龄上无显著差异。
方法：首先带教老师和实习学生一一进行自我介绍，老师讲清楚活动的规则，主持人和记录员通过轮流替换的方法推举出。主持人不仅要带动和保障活动的有效进行，而且负责督促各个实习小组同学积极参加，记录员的任务就是记录同学们解决问题的过程。带教老师的任务就是选取骨外科学常见的临床病例或加工后的临床病例呈现给学生，复杂病例可提前准备资料发给实习医师。引导实习医生进行书本知识复习准备：①疾病的病理生理、解剖、药物学等。②应用目前掌握的书本知识解决该问题，如果不能解决，还需要进一步掌握的临床资料及知识是什么。③分配任务：进一步的临床资料收集，临床知识查询及学习。1周后进行第2次讨论，在讨论前完成分配任务，分享各自的进一步取得的资料及知识，使得小组成员的知识能够扩散的每个成员。在二次讨论后如不能解决问题，应再次进行第3次讨论安排。每1次PBL后，每个实习生进行一下自我评价以及对同伴的评价，最后，带教老师针对这一教学过程中实习小组在知识、技能等方面暴露出的不足进行点评并给出补充。
结 果
所有的授课内容均结束后，用统一试题对学生进行学习效果测验；另外，采用自行设计的调查问卷，通过让学生填写调查问卷的方式来了解学生对教学的评价；比较两组测验成绩的差异采用t检验，采用卡方检验比较两组问卷调查结果的差异。统计分析结果，见表1。
对两组学生问卷调查的结果进行分析，结果表明参加PBL带教组的实习生之中多数同学主观欢迎和乐于参与PBL法带教，并认可PBL带教法的教学效果，认为这种方法更有益于自学能力，临床实践和团队合作技能的提高。见表2。
讨 论
现代教学理论认为：培养学生的创造性思维就是培养学生解决问题的能力，学生解决问题时能发现问题、解决问题，各种思维在参与问题解决活动的过程中会得到逐步培养发展。PBL恰恰能很好的体现这一教育理念[2]。在骨外科临床教学中，通过PBL教学法，从表2中我们可以看到，实验组临床实习生提高自主学习能力、团队合作精神、临床实践水平、参与情感态度等方面均有积极的推动作用。从表1中我们可以得到，提高实习学生临床综合素质有比较显著的效果。
临床实习骨外科教学的特点：临床骨外科教学与其他学科相比有一些比较突出的特点。第一，骨外科专业性强，内容多，病种，通常不能在短时间内完全学习透切；第二，涉及全身多个系统，解剖学要求高，对神经解剖、血管解剖、肌肉解剖，内容广泛，实习医生很难掌握 ；第三，除了骨折外，骨病在理论学习课时安排少。因此，给临床带教工作带来很大的困难。
采用PBL教学法进行医学教学时临床问题的选择：如何选择临床问题是PBL教学法的重点，中上级医师在PBL临床带教时选择的问题有一定要求。首先必须是比较复杂的临床问题，还应该具有综合性，强调涉及多学科，当前使用的问题虽然只是涉及单个患者，但应该是实习医生今后的临床工作中会常常遇到的具有指导性和代表性的问题。例如初步设置的问题是高处坠落伤的伤者容易并发骨折外的哪些损伤，最可能危及生命的情况是什么系统损伤，又如腰椎间盘突出症患者，设置的问题是神经定位体征是什么，如何推断哪个节段椎间盘出问题。收治了双侧上肢麻木的患者，应该提问都存在哪些其他系统外科的疾病进行鉴别诊断。学生在小组内也可以通过自主提问的方式对问题进行深入的探讨。例如可以探讨有关疾病的病理生理过程、病理与临床表现之间的联系、应该进行哪些相关检查以及疾病的诊断标准、治疗和疗效判定指标等。还可以利用现有的临床资料来验证推断，如询问患者病史，对患者做体格检查，并且提出需进行的实验室及影像学检查。证实治疗有效之后，实习小组将这次的学习讨论情况进行总结，初步总结讨论结果和分歧由带教老师给出点评意见，带教老师应重点点评基础概念掌握和临床思维方法。临床思维能力以及其他综合能力在这样的训练下，反复验证得到了提升。
PBL教学法的优点：①PBL是一种以学生为中心的教学方法，这种方法对于自主学习的能力提高有较大促进，知识的来源不再是仅仅来源于老师，老师在教学中的作用转变为对学生学习过程的点拨和促进，带动了学生的学习主动性。让学生明白了学习是自己的事，只有主动性、创造性的学习，并且在解决问题的过程中与同伴之间分工协作、查询资料、相互讨论以及自我反思才能获得知识。②有助于合作能力与合作意识的培养，PBL教学过程中通常将学生进行分组，以小组为单位组内各成员之间分工合作，每位成员都应积极主动从不同方面、不同角度来共同完成这一问题，因此在解决问题过程中每位成员不仅要发挥自身的主体性，还要成为一个愿意合作也善于合作的人，充分发挥小，的社会性，而不能像以前那样只顾埋头苦干，不重视与同伴的交流。③有助于培养学生主动分析情况、提出问题、分工协作、全面考虑、查找相关信息并快速解决问题的能力。结合病例学习相关医学知识，能够增强学习兴趣，并且能够更好的理解学到的知识有利于更好的用于实践。
相比之下，以教师为中心的传统医学授课方式，往往忽视学生在学习过程中的主体地位，而是片面强调知识学习，不能使学生的各种能力得到培养[3]。调查问卷的结果分析发现，很多同学认为传统教学法不能够培养学生的各种能力，特别是创造性思维能力和表达能力方面。每个学生在PBL教学过程中的体会各不相同，在查找资料一直到系统总结的过程中，学生们会思考自己在这个过程中学到了什么，如何将此次学到的成功经验运用到别的问题中，需要完善的方面有哪些，遇到类似的问题应该如何处理。通过这种反思学生收获的不再是单一的一门学科的系统知识，而是达到了更高的一种思维层次，提高了解决实际问题的技能，人与人之间的交流能力和团队合作能力也得到了培养，并且掌握了获取和评价信息的能力，逐渐形成学习的迁移能力。学生是PBL教学法实施的最大的受益者，与对照组相比较，实验组的测验成绩好，问卷调查结果显示，学生对该教学模式的满意度达到了80%以上。因此，我们认为PBL教学法值得在医学临床教育中推广。
参考文献
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【关键词】 中西结合；骨伤科学；教学方式；教学质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.665 文章编号：1004-7484（2014）-03-1716-02
在众多临床医学人才从学校踏入临床实际工作过程中有一个重要的过渡阶段，即临床实习，这一阶段是对医学人员在学校所学医学知识的回顾、巩固和提升，直接关系着医学人员在日后的工作岗位上的技能水平、职业素养等等。随着教学改革的推广应用，传统的临床教学方式逐渐的不适应现代教学需要，这就迫切的需要对教学方式进行改善，从而提高教学质量，为医疗事业的发展培养和输送人才。
1 加强教师队伍的建设
教师队伍是临床实习人员的指导人员，直接决定了临床实习人员的水平高低。这不仅仅是说教师的专业水平，还包括了职业道德素养。为此，我科成立了专门的临床教学小组，通过和院领导协商选调医院中具有丰富临床经验和教学经验的医师担任教学老师，并详细的对临床教学工作的总体规划、责临床带教工作的具体任务及考核的负责人员和权利范围进行了明确的划分，将教学工作作为一项系统性的工作，创建了一支具备中西医结合骨伤科学知识的高素质教师队伍[1]；同时，在教学过程中充分的引入了多种教学实际案例以及先进的教学手段，在日常教学中，安排一部分时间作为交流时间，让教师和学员自由的进行自由交流、解答疑问等等，从教学架构的全面规划到细节处理，综合提高学员的学习积极性，创建平等、和谐的师生关系，营造良好的教学氛围。
2 加强基础知识和操作技能的教学
如今，很多的检查诊断尤其是在骨科中都依赖于仪器及其他影像学检查手段，虽然这些仪器的应用大大提高了诊断的效率和准确率，但是过度的依赖辅助检查就会降低临床医师的物理检查能力和思维能力。鉴于此，我院在进行中西医结合骨科科学教学过程中安排了大量的基础知识和操作技能教学内容，意图让实习人员熟练的掌握医学基础知识和操作能力。这样就可以避免在没有仪器或者仪器损坏的情况也能够进行诊断，防止在实际工作中耽误患者的最佳治疗时机。其中基本的操作技能主要包括换药、拆线、牵引、清创、石膏、骨折手法复位的原则[2]，让实习医生熟悉操作的具体步骤及技巧。并在教学的过程中将理论与操作结合起来，既巩固学员的理论知识，又能强化学员的操作技能。
3 加强中西医结合教学
中西医结合教学是我院开展临床教学中的重点部分，而在同步进行两种医学教学的时候如果没有采取有效的教学方式很容易给学员产生很大的压力。这就需要在教学过程中充分的掌握教学技巧，将两种医疗科学的优势发挥出来，对比分析是一种很好的方式，通过对比以加强学员对科学知识的理解和记忆。鉴于此，在临床教学中，我们坚持“中西医相结合，理论与实际相结合。经典与现代相结合”，要求实习医生掌握骨伤科常见疾病的中西医诊疗技术和优缺点。既学习日常包扎、石膏等操作技能，又进行中医手法整复、小夹板技术闭合复位穿针等基础治疗手段教学。在讲授中西医治疗方法的时候容易中医发展的教学，并通过一些实例来提高学员的学习兴趣[3]。
4 加强教学查房
查房是教学中的一部分重要内容，同时也是提高教学效率的一个重要手段。它能够有效的培养学生分析问题和解决问题能力以及提高临床思维能力。在本次教学中，我们对教学查房进行了深入的改进，将传统的查房方式转变为启发式教学，将学员的被动思考地位转为主动思考地位，让学员根据患者的临床资料、临床表现并结合着自身的知识对患者的病因、诊断等相关信息进行思考和总结，再由带教老师进行评判和就诊；同时重点介绍有关诊疗方面的前沿知识，影像技术的诊断，实验室等辅助检查的意义等。在查房教学的过程中要注意引导学员自主思考、灵活应变，最后再结合自身的经典案例进行统一的归纳总结，帮助学员加深对疾病的认识，吸取教训，开阔眼界，提高实习医生理解、分析问题的能力。
5 加强学员的职业道德和综合素质教育
俗话说，一个医生最重要的不是医术，而是医德。医生的职责是救死扶伤，一个小小的疏忽就可能导致严重的后果。临床实习是医学生从理论走向实践的过渡期。也是医学生医德医风、职业素养初步形成的最重要阶段。因此，在教学过程中首先是要培养学员小心、谨慎的工作态度，不能以为自己的技能很熟练，居高自傲；另外是要树立良好的责任心，视患者为自己的家人，急患者之所急，真诚的关心患者，建立良好的医患关系。
6 小 结
临床实习是医学人员迈向实际临床诊治岗位的最后学习阶段，具有非常重要的意义。这一阶段的学习直接关系着学员对医学的认识和医学技能的掌握情况。这就需要带教老师提高重视度，改进教学方式，提高教学效率，为祖国医疗事业的发展输送后备人才。
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