时间：2022-05-11 05:09:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇宫腔镜手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-208-02
随着外科微创手术和内镜技术的快速发展，宫腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。宫腔镜手术因具有不开腹、出血少、不干扰盆腔任何脏器、手术时间短、术后恢复快、疗效高、住院时间短、切口小且美观，而且最大限度的保留了女性子宫，满足女性生育意愿等优点等优点广泛应用于临床。
宫腔镜手术是通过一种纤维光源内窥镜等设备，对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进检查治疗手段，它不仅能准确定位病灶存在的部位、大小、外观和范围，更重要的是还能够对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。宫腔镜手术在更加精准的情况下，能够使得检查诊疗更加精细，完全有效的弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。宫腔镜手术以其直观、准确又不伤害其他组织成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查和治疗方法，被成功的运用到了各种手术当中，让妇科疾病的治疗变得更加简单有效。虽然宫腔镜手术，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、疗效好，但是宫腔镜手术毕竟是一种外科手术，有创口，在术后会有一些不良反应的出现，需要做好相应的护理工作。
我科自2012年至今，已成功开展30例宫腔镜手术，包括功能性子宫出血10例，子宫粘膜下肌瘤8例，子宫内膜息肉12例，年龄24岁-45岁，所有手术都很成功，手术持续时间为28-88分钟。由于我可对宫腔镜手术病人进行术前、术后细致、精心的护理。结果30例患者未出现严重的术后并发症及护理事故，满意率100%。事实证明，宫腔镜术前术后的完善护理，可以减少宫腔镜手术并发症的发生，有助于患者早日康复。
1术前护理
1.1心理准备： 针对患者焦虑、担心、期望值过高的心理，主动和患者及其亲属沟通，讲解疾病相关知识，手术目的与方法，麻醉方式等；及时为患者及其亲属解答疑难问题；讲解手术前后的配合与注意事项；有经济顾虑者应告知手术所需的费用；让患者了解宫腔镜手术的优点以缓解患者顾虑、恐惧的心理，让患者保持心情愉快的来配合治疗。
1.2常规检查： 按医嘱进行手术前心电图、胸透检查，了解心肺功能有无异常；做血常规、尿常规、凝血四项及血型，肝肾功能及免疫八项，了解有无贫血、凝血机制、肝肾功能有无异常及有无传染病；妇科检查查白带常规，进行宫颈刮片、阴道分泌物检查，了解有无炎症及细胞变性等检查时间的选择：除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。
1.3术前准备： 手术前3天用稀络合碘行阴道擦洗，每天2次，在手术前1日晚和术前2小时，要在阴道后穹窿放置适量米索前列醇，放置药后半小时不能下床活动，观察有无阴道出血及腹痛，情况严重时报告医生处理。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防术中恶心呕吐引起窒息及术后引起肠胀气；术前晚及术晨用温肥皂水清洁灌肠，防止手术并发症可能涉及到肠道手术。术前30分钟建立静脉通路、留置导尿管、遵医嘱给予适量阿托品和苯巴比妥钠。
2术后护理
2.1 密切观察病情：手术毕返回病房，协助患者去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，因此，要密切观察生命体征并记录于护理记录单上，每30分观察1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6小时体征平稳后才停用心电监测。术后3天内每日测体温、脉搏4次，术后体温升高不应超过38.5℃。密切观察患者有无腹痛、腹腔内出血征象及阴道流血情况，如发现阴道出血增加，腹痛明显加重，应立即报告医生；对手术创面较大、出血较多的患者，应为其放置宫腔气囊导尿管，放置导尿尿管时应向气囊注入8-10ml的生理盐水。观察患者有无恶心，呕吐，腹胀情况，症状明显时应报告医生并协助处理。
2.2除高危患者外，术后6小时内可指导患者在床上适当翻身活动，至少每2小时翻身一次，，以促进血液循环，防止褥疮的发生及静脉血栓的形成。6-8小时后可鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量。术后6小时内禁食，给予静脉输液，次日可以进食高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，但应减少刺激性食物的摄入。
2.3术后病人可出现不同程度的疼痛，护理人员应理解病人，根据具体情况，指导患者多做放松术，转移注意力即可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂，并观察用药后症状缓解情况。做好患者的日常护理工作，患者取膀胱截石位，每天用稀碘伏进行2次会阴擦洗。
[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；不孕症；输卵管病变
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0174-02
不孕症的病因复杂，常由多种因素引起，仅行宫腔镜或腹腔镜诊断会导致部分患者漏诊，宫、腹腔镜同时检查及手术可以更全面地了解患者病情，同时又增加了宫腔手术的安全性，因而，宫腹腔镜成为不孕症的重要检查及治疗手段[1]。本文收集2006年9月～2012年12月在本院临床诊断为女性不孕症的725例患者资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2006年9月～2012年12月诊断女性不孕症或不孕症同时合并其他疾病而住院治疗的725例患者，继发性不孕331例，原发性不孕394例。患者年龄23～38岁，平均34.08岁，不孕时间最长15年，最短2年，均通过中医调理、内分泌药物等治疗无效而选择腹腔镜、宫腔镜联合诊断和治疗。所有患者手术顺利，全部患者排除配偶不孕原因、心脑血管疾病、代谢异常病或内分泌异常等疾病，无抗抗体等免疫异常。
1.2 术前准备
月经干净后1周内入院，入院后全面体格检査，完善手术常规检查如尿常规、大便常规加潜血实验、血细胞分析、ABO血型、凝血功能、生化全套、传染病血清标志物检查、胸片、心电图、B超腹部等，完善专科相关检查如宫颈细胞学检查、阴道分泌物常规等，无手术禁忌证，安排全身麻醉下手术。
1.3宫-腹腔镜联合手术方法
术晨禁饮食，全麻满意后开始手术，患者取膀胱截石并头低脚高位，常规消毒铺巾，气腹针穿刺行成人工气腹，在脐孔处及左右麦氏点作切口分别进行穿刺，放入腹腔镜，首先对腹腔脏器如肠管、大网膜、肝、胆囊、膈肌、脾等进行观察，查看有无结节性干酪病灶、炎性粘连等，然后探视盆腔，暴露盆腔各部位，依次观察子宫发育情况，双侧输卵管有无粘连、扭曲和积水，双侧卵巢的大小、质地，盆腔内有无粘连、肿物，子宫直肠陷凹及盆腔、腹膜各处是否有子宫内膜异位病灶、结核病灶等。然后作宫腔镜检查，依次由浅入深逐渐探查子宫入口，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，膨宫介质为生理盐水。
2 结果
725例宫-腹腔镜联合手术诊断输卵管病变436例（60.13%），发病率最高，其次为内膜息肉病变219例（30.21%），子宫腔内粘连24例（3.31%），子宫黏膜下肌瘤8例（1.10%），子宫内膜异位综合征110例（15.17%），子宫腺肌瘤57例（7.86%），纵隔子宫28例（3.86%），卵巢良性肿块27例（3.72%），多囊卵巢综合征24例（3.31%），内生殖器发育不正常7例（0.97%），盆腔腹腔结核4例（0.55%）。在输卵管病变中，继发不孕患者构成比为68.02%，高于原发不孕患者（59.81%）。
3.讨论
不孕症是影响男女双方身心健康，导致家庭不和的重要原因，不孕症中女性发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、内分泌因素、机体免疫因素、先天发育及内外生殖器病变因素等，其中宫腔内异常、盆腔异常为最常见病因。宫腔镜插管疏通术可达到疏通输卵管近端梗阻的目的，而腹腔镜手术可恢复盆腔粘连，恢复输卵管正常解剖形态和功能，宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管梗阻可起到互补的治疗效果。
腹腔镜手术在女性不孕症的诊治中可直观、方便且迅速地明确大部分不孕症的病因，使治疗有针对性，缩短治愈时间，使患者尽快获得生育机会[2-3]。腹腔镜手术在女性不孕症诊治中的优势表现在以下几个方面[4-5]：①可全面观察腹腔和盆腔，电视屏幕有放大作用；②打孔进行微创手术，恢复快；③手术后感染并发症少；④术中腹腔水分丢失少，术后粘连发生率低的风险；⑤术后肠道蠕动恢复迅速；⑥二氧化碳气腹的压力使手术出血量减少。
宫腔镜手术是目前公认的诊断宫腔内病变的金标准[6-7]，通过宫腔镜可在直视下全面地观察宫腔及双侧输卵管开口情况，依次由浅入深逐渐探查，了解宫腔形态，子宫内膜性状及输卵管开口情况，探查子宫腔内异常变化。
本研究结果显示725例宫腔镜腹腔镜联合手术较单一宫腔镜或腹腔镜手术探查更可靠，宫腔镜观察宫腔，腹腔镜观察盆腔和腹腔，减少了疾病的漏诊。导致女性不孕症的原因很多，其中大多数是输卵管卵巢疾病。宫腔感染和盆腔感染常导致输卵管通道梗阻和盆腔粘连。因为腹腔及子宫之间的解剖结构是输卵管，病原性、生殖活动以及邻近器官炎症容易直接蔓延到输卵管而导致输卵管阻塞[8]。本组725例宫-腹腔镜联合手术患者中输卵管病变436例，占60.13%，包括输卵管伞端闭锁、输卵管积水、输卵管周围粘连、输卵管迂曲等，居女性不孕症原因的首位。另外本文结果显示继发不孕患者盆腔慢性炎症、盆腹腔手术史、进行性痛经、痛经都高于原发不孕患者，可能与腹部手术、多次流产、宫腔手术有关，因此妇科炎症也是不孕症的重要致病因素之一。
随着科学技术的不断进步，宫-腹腔镜联合手术将更加完善，研究表明，宫-腹腔镜联合手术为一种安全、有效的不孕症检查方法[9]，在实施诊断的同时一部分患者可获得手术治疗，能避免误诊、误治给患者带来的危害，值得广泛推广。
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【关键词】 宫腔镜电切术; 米索前列醇; 利多卡因; 效果
中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0069-03
宫腔镜手术具有微创、安全、操作简单等特点，在子宫粘连、子宫内膜息肉等诸多宫腔内疾病中得到广泛的应用[1]。但由于宫颈扩张不充分，不仅增加患者痛苦，而且会对子宫壁造产生不同程度的刺激，增加手术难度[2]。为此宫腔镜手术前需对患者宫颈充分软化及扩张，以提高手术成功率，降低并发症发生率[3]。目前临床上常用的扩张宫颈药物包括米索前列醇、利多卡因等。本研究对笔者所在医院接受宫腔镜手术治疗的患者术前给予米索前列醇处理，并与接受利多卡因治疗的患者进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2011年1月-2014年1月接受宫腔镜电切术治疗的100例患者为研究对象，排除严重肝肾功能障碍、脑病、心病等患者。患者年龄23～46岁，平均（30.6±1.1）岁，孕次在0～3次，平均（1.0±0.5）次，体重48～74 kg之间，平均（50.6±6.2）kg。其中子宫纵隔10例，子宫内膜息肉63例，宫腔粘连8例，黏膜下肌瘤19例。按照随机数字表法将100例患者分为对照组和试验组，每组50例。两组患者年龄、孕次等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者治疗前均接受肝肾功能、血常规、心电图、B超等基础检查，并结合患者临床表现及资料（疾病史）确定宫腔内疾病类型、严重程度、宫腔深度等情况，排除不能进行宫腔镜手术治疗患者。两组患者均接受宫腔镜电切术治疗，对照组患者术前5 min给予利多卡因（剂量5 ml，2%）（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H1022388）宫颈注射，观察组患者则在术前10～12 h行米索前列醇（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000668）处理，剂量为400 μg，放置到患者阴道穹隆中。
宫腔镜电切术操作：两组患者均确定月经结束后3～7 d内接受手术治疗，行普利麻静脉麻醉。膨宫相关情况：介质为生理盐水（0.9%），膨宫压力在100～130 mm Hg之间，膨宫液流量为200～250 ml/min，宫腔电切镜选择XD-1000C+型（由徐州市信达医疗电子设备有限公司提供），常规操作，术后留院观察3～5 d，给予患者抗生素等对症处理。
1.3 观察指标及疗效评定
对两组患者宫颈软化效果、术后出血时间及疼痛程度、并发症情况进行观察和分析。其中宫颈软化效果分为显效、有效及无效三个等级。显效：6.5号及以上扩宫其顺利无阻的通过宫颈内口;有效：直接利用5.5号扩宫器顺利无阻的穿通宫颈内口;无效：5号及以下扩宫器均不能顺利无阻的通过宫颈内口。总有效=显效+有效。术后出血量通过容积法和称重法获取，术后疼痛通过VAS评分（视觉模拟评分）完成。无痛：0分;轻度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～7分;剧痛：8～10分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者宫颈软化效果比较
试验组患者宫颈软化总有效率为96.0%，对照组为72.0%，两组比较差异有统计学意义（字2=10.714，P<0.05）。详见表1。
表1 两组患者宫颈软化效果比较 例（%）
2.2 两组患者术后出血时间及疼痛程度比较
试验组患者术后出血时间明显少于对照组、术后VAS评分明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
表2 两组患者术后出血时间及疼痛评分比较
2.3 两组患者手术并发症情况比较
试验组患者出现并发症1例（2.0%），为心脑综合征;对照组患者出现并发症4例（8.0%），其中心脑综合征3例，子宫穿孔1例。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=1.895，P>0.05）。
3 讨论
近年来随着微创技术的不断发展和进步，宫腔镜手术逐渐在子宫纵隔、宫腔粘连、子宫内膜息肉等妇科宫腔内病症中得到越来越多的应用，被称为微创手术的典范。但行宫腔镜电切术治疗前需对宫颈有效软化或扩张，若宫颈未软化或扩张不够，除了给患者带来痛苦外，对子宫壁产生刺激而增加手术难度。一般来说宫腔镜电切手术用到的电切镜外鞘直径在8～9 mm，而术中要求宫颈内口要扩张到9～10 mm。为此宫腔镜电切手术顺利开展的关键在于术前扩张或软化宫颈，传统用于宫颈扩张的方式主要为宫颈扩张棒放置或者金属宫颈管扩张器逐号扩张，由于宫颈组成部分包括结缔组织、平滑肌、血管及弹性纤维等，感觉神经相比较丰富，尤其是压力感觉器官[4]。宫颈扩张棒或金属宫颈管扩张器主要是通过刺激宫颈促进子宫慢慢的扩张，但没有对宫颈进行软化。同时扩张子宫时会对子宫施加一定的压力及牵拉，可能导致迷走神经兴奋现象，适当出较多的乙酰胆碱，进而引发心律失常、心动过快、面色苍白、胸闷及血压骤降等症状，俗称人工流产综合征，为手术埋下安全隐患，影响手术治疗及疗效[5]。另外如果患者宫颈比较坚韧，扩张难度大，易导致宫颈裂伤，增加术中出血量，且延长宫腔镜手术时间，增加患者痛苦[6]。为此宫腔镜电切术治疗前采取有效手段软化宫颈具有十分重要的意义，如药物（米索前列醇等），不仅可以减轻患者痛苦，缓解全身症状，而且可以促进宫腔镜电切手术的顺利开展，减少术中并发症，缩短手术时间。
目前临床上用于宫腔镜电切术前软化宫颈的药物主要为米索前列醇，它是前列腺素E1衍生物，具有性质稳定、见效快、半衰期短、人体吸收快等特点，主要是通过激活胶原溶解酶，致使胶原纤维被分解，组织逐一被松弛而达到软化宫颈的目的[7-8]。具体来说，米索前列醇在宫腔镜电切术前用于宫颈软化的主要机制包括如下几点：（1）米索前列醇的主要成分为前列腺素，用药后可快速、有效的被人体吸收且转化为活性代谢产物，能对宫颈纤维组织进行刺激，加快胶原酶及弹性蛋白酶分解，或者致使胶原纤维丢失，从而促进宫颈成熟，且软化宫颈，宫颈扩张功能明显，促进子宫口自然扩张，避免或减轻子宫扩张机械性损伤及牵拉刺激;（2）米索前列醇可以带动宫颈及子宫平滑肌产生影响，促进子宫体平滑肌收缩，让宫颈平滑肌松弛，达到扩张宫颈的目的;（3）米索前列醇能有效促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接形成。该药物见效快，能直接对靶器官产生作用，且持续时间较长。同时采取阴道给药方式，可以让阴道黏膜较好的被吸收，且一次性用药，使用方便，且局部用药可以减轻胃肠道等不良反应。林敏诗等[9]对接受宫腔镜手术的72例患者行米索前列醇片处理，根据米索前列醇不同用药方式将其分为阴道穹隆整颗放置（对照组）与阴道穹隆处氯化钠注射液蘸湿掰碎后放置（观察组），结果表明观察组宫颈软化程度、术后出血时间、疼痛评分明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见米索前列醇氯化钠注射液蘸湿掰碎后用于宫腔镜手术前宫颈软化的效果更佳，这是因为经氯化钠注射液蘸湿掰碎后能有效预防药物滑脱，促进药物完全溶解，发挥其药性。相关研究表明米索前列醇联合利多卡因（2.0%）治疗，能有效进行止痛镇静，促进宫腔镜手术顺利开展。陈鸿志[10]将接受宫腔镜电切术治疗的120例患者分为观察组（400 μg米索前列醇阴道后穹隆内放置）与对照组（利多卡因注射），结果发现观察组患者宫颈软化总有效率高达96.7%，明显高于对照组的70.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。同时观察组手术并发症发生率为1.7%，低于对照组的5.0%，表明相比利多卡因，米索前列醇对宫颈的软化作用更好，且能有效减少并发症。房昭等[11]则是把收治的行宫腔镜电切术治疗的120例患者分为A组（米索前列醇直肠给药）和B组（宫颈插管），结果显示A组宫颈扩张成功率为86.7%，明显高于B组的70.0%，A组镜下清晰率为90.0%，明显高于B组的63.3%;另外A组患者术后疼痛分数及不良反应发生率明显优于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明相比宫颈插管，米索前列醇直肠给药能有效促进宫颈扩张，安全可靠，可在宫腔镜电切手术中进一步应用。
本研究在前人研究的基础上将100例患者分为对照组（2.0%利多卡因5 ml宫颈注射）和试验组（400 μg米索前列醇阴道给药），结果发现试验组宫颈软化总有效率高达96.0%，明显高于对照组的72.0%，另外试验组患者术后出血时间、VAS评分明显优于对照组（P<0.05），表明米索前列醇阴道给药能有效促进宫颈软化，减轻术后疼痛症状，促进术后康复。虽然本文研究比较对象与林敏诗、房昭等不一样，但都表明米索前列醇能安全有效的用于宫腔镜手术。为了保证米索前列醇使用效果，术前应行肝肾功能、血常规、血压等检查，排除严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病、米索前列醇药物禁忌等患者，保证宫腔镜手术及药物应用的顺利进行。
综上所述，米索前列醇能有效的软化或扩张宫颈，减少手术并发症，促进宫腔镜手术的顺利实施，提高手术治疗成功率，改善临床症状，促进患者早日康复。
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【关键词】 宫腔镜； 米索前列醇； 一次性宫颈扩张棒； 扩张宫颈
一次性宫颈扩张棒和米索前列醇置放阴道后穹隆是在宫腔镜手术前宫颈扩张两种方法，笔者回顾性分析了2007年05月～2009年11月笔者所在医院宫腔镜手术患者390例的临床资料，得出一次性宫颈扩张棒是扩张宫颈理想方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2007年5月～2009年11月住院行宫腔镜手术的患者共390例，年龄20～76岁，未孕者18例，孕1次35例，孕2次168例，孕3次139例，孕4次或以上者65例，产次0～7次，随机分成两组。周一、周三、周五手术的患者进入观察组226例；周二、周四、周六手术的患者进入对照组164例。每组患者在年龄、疾病、孕产次等方面比较，差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。见表1及表2。
1.2 方法 观察组在宫腔镜手术前12小时膀胱排尿后，取膀胱结石位于妇科检查床，检查子宫位置，常规消毒外阴阴道，暴露宫颈再次消毒后固定宫颈，沿宫颈屈度将一次性宫颈扩张棒插入宫颈管4～5 cm，至其托柄接触宫颈外口为度，填塞消毒纱布一块，取出窥阴器，嘱患者勿剧烈运动。宫颈扩张棒均由山东晨生医用硅胶制品有限公司生产，较硬稍弯曲，表面光滑，直径同5号金属扩张器，棒根部扩大呈圆柱盘状，由钴60辐射灭菌，一次性使用；对照组是在宫腔镜手术前4小时将米索前列醇0.4 mg置入阴道后穹隆，嘱患者勿剧烈运动，该药由湖北人福药业生产0.2 mg/片；手术全部由固定的专业的宫腔镜手术医师应用奥林巴斯等离子双极宫腔电切镜完成，膨宫液是生理盐水，由固定的麻醉师用丙泊酚注射液静脉麻醉。
表1 观察组与对照组一般情况比较（x±s）
表2 观察组与对照组疾病情况比较（n）
1.3 观察指标 观察两组在宫颈扩张效果、扩宫时间、副反应、术后合并感染情况的差异。
1.3.1 扩宫效果的标准制定 显著扩张：9.0 mm金属扩条顺利通过，不必扩宫；有效扩张：扩宫9.0 mm有明显阻力，7.0 mm能顺利通过；无显著扩张：7.0 mm有明显阻力，须从5.0 mm开始逐步扩张。
2 结果
2.1 表3可见观察组扩宫总有效率100%；对照组总有效率75%，无效率25%。两组扩宫总有效率比较，差异有统计学意义（P
2.2 表4可见观察组的恶心呕吐、下腹胀痛、皮肤瘙痒、腹泻均明显低于对照组，两组副反应比较，差异有统计学意义。观察组存在扩张棒断裂可能，但发生几率较低，取出过程要用力均匀动作轻柔，如果断裂，在手术过程中可以通过膨宫液将其冲出。
2.3 两组扩宫时间比较 观察组扩宫平均时间（3.61±0.41） s，对照组平均扩宫时间（10.27±1.68） s，两组扩宫时间比较，差异有统计学意义（t16.80，P
2.4 术后两组均无一例发生感染，一次性扩宫棒并不增加手术感染机会。
表3 观察组与对照组扩宫效果比较 n（%）
表4 观察组与对照组副反应比较 n（%）
3 讨论
一次性宫颈扩张棒是对人体无毒副作用的高分子生物材料制成的圆形棒体，该棒具有弹性、韧性、可以弯曲，能吸收体液并自身膨胀。插入宫颈管后，能毫无感觉地缓慢扩张宫颈，使宫颈口松弛软化，最后充分扩张［1］。米索前列醇口服吸收快，局部用药如阴道后穹隆或宫颈管或直肠给药，吸收和代谢时间延长，有利于软化扩张宫颈，增强子宫张力及宫内压的作用，临床多用于终止早孕［2］。部分患者应用米索前列醇片后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛。极个别妇女可出现潮红、发热及手掌瘙痒。极个别用药者可能发生过性发热甚至于过敏性休克。而有心、肝、肾、脑血管或冠状动脉疾患者或肾上腺皮质功能不全者禁用；有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘、过敏性结肠炎、过敏体质等禁用；低血压者慎用，因前列腺素E类药物有使外周血管扩张产生低血压的现象；中老年患者应用该品时特别慎重。研究表明，一次性宫颈扩张棒组的总有效率优于米索前列醇，副反应少、扩宫时间短。宫腔镜术前使用一次性宫颈扩张棒是扩张宫颈理想方法，效果佳、副作用少、价格低廉、操作简便，值得推广。
参 考 文 献
［1］ 孙欢谨.一次性宫颈扩张棒用于宫腔镜手术前扩张效果观察.中国乡村医药，2009：7.
【关键词】 宫腔镜手术；并发症；研究进展
宫腔镜技术[1-3]以其安全、有效、微创、保留子宫等优点，已被广大医院所接受。其中，宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准，而宫腔镜电切术是治疗宫内良性病变及功能失调性子宫出血的首选方法。近年来，宫腔镜技术在不断完善，手术器械也在不断更新，使手术的安全性有了很大程度的提高，并发症的发生率也因而逐年下降。目前，大量宫腔镜手术的临床病例报道及手术方法已见于各种杂志，但并发症的报道文章却相对很少。宫腔镜手术也是手术的一种，虽然安全性较高，但是并发症的发生也是必然的[4-5]，其发生率取决于手术的复杂程度和医师的经验。因此，医护人员需熟悉宫腔镜手术并发症发生的原因、危害及防范等才能减少其发生。同时，对于已发生的并发症应做到早期发现并予以及时和正确的处理，才能使危害程度降至最低。本文对宫腔镜手术并发症发生的原因、处理方法及预防措施等方面展开了研究。
1 宫腔镜手术并发症的常见种类及临床表现
目前发现宫腔镜手术并发症的常见种类及临床表现主要有以下6点：①子宫穿孔。发生子宫穿孔时，经腹腔镜可见子宫浆膜面有破口及活动性出血，B超图像显示盆腹腔内出现液性暗区，较大穿孔时可见灌流液自穿孔处进入腹腔的影像学改变，官腔镜下可看到穿孔破口、腹膜及大网膜或肠管。而患者肌壁间内突子宫肌瘤，分离电切肌瘤时可发生不全子宫穿孔，腹腔镜下见子宫浆膜面局部出现瘀血斑、水疱、苍白且可见局部透光度较周围肌壁明显增强，有活动性出血。②出血。宽蒂粘膜下肌瘤，由蒂宽剥离困难所致而多发粘膜下肌壁间肌瘤在子宫肌壁间肌瘤重复切割所致，患者表现为烦躁不安、心率加快、血压下降等失血性休克。③灌注液过量吸收综合征(FOS)。表现为烦躁、胸闷、呼吸困难、精神萎靡和反应迟钝，肺部听诊有湿哕音。④空气栓塞。出现憋气、呛咳不止、面色青紫、血压下降等症状。⑤宫腔粘连。伴有程度不等的宫腔积血，表现为术后无月经、点滴出血或点滴出血后又闭经，同时伴有周期性腹痛、腰酸、下腹坠胀等症状。B超检查子宫腔内可见范围不等的液性暗区。⑥PASS综合征。有节育史的患者，宫腔镜术后表现为持续性或周期性下腹疼痛，且腹疼较剧烈，不能忍受。B超提示一侧或双侧输卵管间质部增粗,并且内有液性暗区。
2 宫腔镜手术并发症发生的原因
宫腔镜手术并发症的发生和许多因素有关。其中最主要的是其特殊的手术环境，手术类型和施术者的经验等等[6,7]。子宫是一个血流极为丰富的器宫，肌壁厚度仅为0.8～1.5cm，宫腔狭小。因此，如果宫腔镜手术中由于各种的原因，尤其是施术者的经验不足等均可使肌壁破坏过深而引起大量出血、穿孔等甚至造成膀胱和直肠损伤。另外，若内膜的破坏过浅，残留的内膜再生也会引起出血、宫腔积血及腹痛等。其次，宫腔镜手术中的灌流压力和介质在膨胀宫腔，提供清晰观察视野的同时，也带来了发生并发症的潜在风险。特别是术中为了避免电能的传导而使用的非电解质灌流液，该灌流液进入患者体循环后，可导致体液超负荷、稀释性低钠血症、急性左心功能衰竭、肺及脑水肿等，严重者会危及生命。可见，子宫肌壁破坏过深、宫腔压力过高、子宫内膜破坏不彻底、残留内膜再生、大量气体进入宫腔及术后宫腔感染等原因均有可能引发宫腔镜手术并发症。其中大部分发生在复杂、困难的手术操作当中。
3 宫腔镜手术并发症的诊断
宫腔镜手术并发症多种多样，其诊断方法自然也大不相同。①子宫穿孔。出现这种现象时可有器械落空、无底感或进入深度超过术前子宫原有深度。膨宫液进入快而流出少或只进不出，膨宫效果不好，视野模糊不清应考虑子宫穿孔。宫腔镜下见到腹腔脏器，成为“腹腔镜”，则可以确定。②出血。扩张宫颈困难、阻力大，突然松弛，继之流出鲜红血液，多为宫颈裂伤所致出血。子宫纵隔切除，位于子宫肌层的肌瘤挖除、严重宫腔粘连分离以及子宫内膜切除过程见有活动出血时，即可诊断。③宫腔镜手术并发感染。一般术后会产生发热、白细胞增高、腹痛、阴道分泌物增多或异味等症状。④膨宫介质所致的并发症，临床表现依进入血循环液体量不同而不同。可表现为烦躁不安、胸闷、眼睑及面部水肿、恶心、呕吐、头痛、呼吸困难、肺水肿、血压增高等。⑤静脉气体栓塞。主要症状为憋气、呛咳、面色青紫继而心动过缓、血压下降、血氧饱和度下降、意识丧失及心跳停止等[8-10]。
4 宫腔镜手术并发症的处理及预防措施
4.1 术前护理
做好术前护理是预防宫腔镜手术并发症的重要措施。主要应做到以下几点：①做好心理护理。让病人了解和认识宫腔镜手术的基本方法和优点，同时说明可能出现的情况。并给予有关术前指导，使病人精神放松，消除不良心理因素，取得病人主动积极的配合，减少手术并发症发生的可能。②术前准备充分。备齐急救物品，如多功能呼吸机、心电监护仪和急救药品等等。③防止麻醉意外，避免神经损伤。术前6～8小时禁食，术前排空膀胱并协助病人摆好正确的。④消毒灭菌。严格遵守无菌操作技术，避免出现手术感染。
4.2 术中护理
【关键词】丙泊酚；瑞芬太尼；宫腔镜手术
瑞芬太尼是一种起效迅速，作用消退快，镇痛作用强的阿片受体激动药。本药长时间输注或反复注射给药，其代谢速度无变化，体内无蓄积。因其可控性强，安全可靠，是目前临床上最接近理想的阿片药物。
1资料与方法
1.1一般资料选择80例ASAⅠ-Ⅱ级，需行宫腔镜手术的妇女，无心肺疾病，随机分为两组，每组40例，瑞芬太尼复合丙泊酚组（A组），单纯瑞芬太尼组（B组）。
1.2麻醉方法两组术前均未用药，常规面罩吸氧(3L/min)。A组 丙泊酚1.5mg/kg,iv,瑞芬太尼1.0ug/kg持续静注60s，随即0.1ug/kg/min持续输注。B组 瑞芬太尼1.5ug/kg持续输注60s，随后以0.15ug/kg /min持续输注。
1.3观察项目监测两组BP、SPO2、HR、及ECG。若术中HR低于50次/min,视为心动过缓。给予阿托品提高心率。若SPO2低于90%视为呼吸抑制，则辅助加压给氧。记录两组瑞芬太尼总用量。严密监测并记录术中、术后不良反应，如低血压、心动过缓、呼吸抑制等。记录手术结束至早期恢复（睁眼、定向力、做指令性动作）时间。两组患者术后均在恢复室观察。
2 结果
两组年龄、体重、手术时间无显著性差异两组麻醉期间HR无明显变化，术中两组SBP比较有显著性差异。
两组术中呼吸抑制发生率A组为15%，B组为8%。所有患者手术结束后推人恢复室观察。
3讨论
宫腔镜术中疼痛以扩张、牵拉宫颈和宫腔内操作时较为剧烈，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神经功能亢进。引起患者四肢扭动及抬摆臀部，使手术操作难度增加。
瑞芬太尼是一种短效的N受体激动药，起效迅速，静注后一分钟即迅速达到血脑平衡，作用时间短、消除快、消除半衰期3-10分钟。重复用药无蓄积作用。术后恢复迅速。
【关键词】 宫腔镜手术；空气栓塞；护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.23.185
空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症[1]。发生十分突然而且极其严重。处理起来非常困难， 经常导致死亡和重度伤残。本院于2014年11月成功抢救1例在全身麻醉下行宫腔镜探查术时发生空气栓塞患者， 现对原因时行分析， 报告如下。
1 临床资料
患者， 女， 25岁， 因人工流产术后20 d， 阴道流血15 d， 于2014年11月21日入院， 妇检：外阴正常， 阴道有少量淡红色出血， 宫颈肥大， 中重度糜烂， 子宫后位， 无压痛， 活动尚可， 左附件有一4 cm×5 cm大小的囊肿， 右附件未触及包块。阴道彩超提示：①宫腔有少量的积血；②左附件囊性包块；③子宫右后侧壁混合样回声。血人绒毛膜促性腺激素（HCG） 56 IU/L。入院诊断为：宫腔赘生物待排？辅助检查无手术禁忌证， 完善术前准备， 拟行宫腔镜检查， 必要时行诊断性刮宫以明确诊断。于2014年11月23日在全身麻醉下行宫腹腔镜探查， 患者取膀胱截石位， 头低脚高。常规消毒铺巾。窥阴器暴露宫颈， 扩张宫颈， 连接宫腔镜线路， 设置膨宫仪压力为80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 膨宫液流速为240 ml/min， 排尽膨宫管内空气， 开始探查宫腔。患者突然心率110次/min， 血压80/51 mm Hg， 呼吸末二氧化碳消失。立即检查气管导管， 无脱落， 马上停止操作， 给患者取头高脚低左侧卧位， 静脉给予地塞米松、氨茶碱以及多巴胺等药物， 中心静脉穿刺置管抽气， 1 h后患者症状好转， 生命体征平稳。
2 空气栓塞的原因分析及处理
2. 1 发生的原因 宫腔镜手术导致空气栓塞的原因：①膨宫管内的气体未被完全排空， 在操作时可能逸入宫腔内或更换液体不及时使空气迅速进入宫腔内；②宫腔镜电切时， 单极电切宫内组织燃烧后产生的气体（主要为CO2）[2] 及电极通电瞬间可被加热至100℃使膨宫液蒸发产生气泡[3]；③操作者在手术的过程中反复取出或（和）置入器械， 将气体带入宫腔内；④在扩张宫颈时， 损伤了局部血管， 气体经损伤的血管进入血液循环；⑤空气通过末端开放的举宫器进入宫腔内。宫腔镜手术并发空气栓塞经常发生在手术刚开始和手术过程中。当气体量达20 ml时即可出现症状， 尤其是头低脚高位时， 更容易发生。
2. 2 空气栓塞的预防措施 ①排进膨宫管内的气体。特别注意附着在管壁上的气泡须排尽。②电切时产生的气体用20 ml的针筒在操作杆上出水口处进行抽吸， 尽量减少气体进入宫腔内。③尽量避免头低脚高位。当心脏低于子宫水平时， 气体较容易经损伤的血管进入血液循环系统。④提醒术者， 动作轻柔， 避免反复操作损伤宫颈管；同时也要提醒操作者密闭阴道， 使整个操作处于封闭状态。如：操作者扩张宫颈后准备器械时应用湿纱布堵住宫颈口；扩张宫颈时， 最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内。
2. 3 空气栓塞的处理方法 ①立即停止操作。②取头高脚低并左侧卧位。③置中心静脉抽出气体。④高流量给氧， 并遵医嘱给予地塞米松、氨茶碱、多巴胺等药物。⑤心肺衰竭者， 行胸外心脏按压， 打碎气泡， 迫使空气进入肺循环， 从而恢复心跳。
3 护理
3. 1 严密监管膨宫系统 由于膨宫仪压力和流速术前都有预先设定， 所以术中主要是防止空气进入宫腔内。宫腔镜手术需要液体量的多少与手术时间的长短有关， 手术越难做， 手术时间就越长需要液体量就越多， 加上液体流速快， 2袋3000 ml的氯化钠很快就滴完， 当膨宫液只剩余100 ml左右时， 提醒术者更换液体， 取出宫腔镜。手术过程需要严密观察， 及时更换， 才能有效避免空气栓塞的发生。
3. 2 严密监测生命体征和呼吸机的参数 全身麻醉的患者发生空气栓塞时缺乏主观体征， 全靠医务人员对患者生命监测的参数进行判断， 因此医务人员必须了解发生空气栓塞的指标， 如有异常， 才可以做到早发现， 早处理， 有效防止并发症发生和发展。
3. 3 充分的术前准备 宫腔镜发生空气栓塞比较突然， 发展也比较快， 术前要备足手术所需要的药品和物品， 特别是膨宫液要备充足， 空气栓塞常规的抢救药要备好， 当发生空气栓塞时， 抢救才不会凌乱。
3. 4 的摆置 宫腔镜手术需要患者头低脚高膀胱截石位， 而这种恰恰较容易发生空气栓塞， 因此需要医务人员特别注意膀胱截石位的摆置， 一旦发生空气栓塞， 立马倒转并左侧卧位， 减少空气进入体循环。
3. 5 提高医务人员抢救的素质 宫腔镜并发空气栓塞都比较紧急， 发生空气栓塞时， 需要医务人员团结协作， 分工明确， 冷静而有条不紊的进行抢救。抢救时切忌慌乱， 以免出现差错。这就需要护理人员平时经常演练抢救时的配合， 不断提升自身的心理素质， 真正做到忙而不乱， 才不会耽误抢救的时间， 确保患者安全。
4 小结
空气栓塞发病非常突然和十分严重， 经常导致死亡和重度伤残， 因此， 护理人员要预防在先、术中加强监护， 才能有效地防止并发症发生和发展， 保证手术顺利及成功， 确保患者安全。
参考文献
[1] 魏丽惠， 屠铮.空气栓塞-宫腔镜手术的严重并发症.中国妇产科临床杂志， 2000， 1（2）：125-126.
[2] Imasogie N， Crago R， Leyland NA， et al. Probable gas embolism during operative hyster-oscopy caused by products of combustion.Can J Anaesth， 2002， 49（10）：1044-1047.
[关键词] 宫腔镜; 腹腔镜; 不孕症
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-117-02
Hysteroscope Plus Laparoscope for Infertilitas Feminis:Clinical Analysis of 54 Cases
LIANG Yuan
Hebei Province Sanhe City Yanjiao 23 Hospital,Sanhe 065201,China
[Abstract] ObjectiveTo evaluate the effect of hysteroscope combined with laparoscope on infertilitas feminis. MethodsWe analyzed the data of 54 cases of infertilitas feminis in our hospital from Jan. 2007 to June 2008 treated by hysteroscope plus laparoscope retrospectively. ResultsThe major causes of infertility included tubal cause,endometriosis and abnormal uterine and ovarian,accounting for 51.85%,20.37%,14.81% and 12.96%,respectively. The total rate of pregnancy was 59.26% in 54 cases in a 1.5-year follow-up period. Conclusion Hysteroscope combined with laparoscope can supply full visual diagnosis of the cause of infertility and timely treatment,which is safe and effective in the treatment of infertilitas feminis.
[Key words]Hysteroscope; Laparoscope; Infertilitas feminis
不孕症是妇科常见的疾病之一,约占育龄妇女的10%[1]。对不孕症的病因诊断是其治疗的基础,因为不孕症的病因复杂,所以很多不孕症患者经常规检查并未找到明确的不孕原因[2]。随着内镜技术与微创手术的应用发展,宫腔镜和腹腔镜技术也开始应用于不孕症的诊断与治疗中。一直以来腹腔镜被公认为能在直视下观察盆腔、腹腔内的情况,对盆腔疾病,尤其对不孕症的诊治有很大的作用,而宫腔镜可以更加直观地了解盆腔和内生殖器官内部的情况,对不孕症的病因有更直接的了解,故对不孕的诊治也有很好的应用价值。2007年3月~2008年9月我科对收治的54例不孕症患者实施宫腔镜联合腹腔镜诊治,取得了不错的治疗效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组资料为2007年3月~2008年9月收治于我科的不孕症患者54例,年龄为22~40岁,平均29.8岁;不孕时间为2~8年,平均3年。其中,原发性不孕症23例,继发性不孕症31例。所有患者均于术前排除①男性不孕因素;②生殖器结核;③遗传、内分泌或免疫等因素所致不孕;④心血管、肝、肾或造血系统等原发性疾病及精神病。
1.2 手术方法
本组实验采用德国诺道夫宫腔镜、腹腔镜及器械。患者均于术前行常规检查且无手术禁忌证,手术时间选择在患者月经干净后3~7d内进行。具体过程为:患者采用气管插管全身麻醉或持续性硬膜外加静脉复合麻醉,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,置子宫操纵杆,留置导尿管,在脐下缘做10mm横切口置入腹腔,腹内注入少量二氧化碳气体后,于腹部两侧相应部位(无血管区)取第二、三穿刺点各做一个5mm操作孔,置入相应手术器械,检视盆腔及输卵管伞端开口,根据术中所见分别行盆腔粘连松解术、子宫内膜异位病灶清除术、多囊卵巢打孔术、卵巢囊肿剥除术、输卵管伞端造口术;宫腔镜下双侧输卵管插管通液,先用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半,然后经宫颈置入22号弯管宫腔镜,首先全视宫颈管及宫腔内壁,检视双侧输卵管开口,根据病变同时行宫颈及宫腔内病变的处理,如子宫纵隔切除、宫腔粘连分离及子宫内膜息肉切除。如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口,直视下将输卵管导管插入输卵管开口处,在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝的生理盐水,然后再进行相应的手术。对输卵管近端阻塞者,在腹腔镜下行输卵管加压疏通,仍然不通的行输卵管插管,远端堵塞的行输卵管插管及(或)伞端造口术。手术后常规生理盐水冲洗盆、腹腔,术后常规抗生素治疗3~5d,预防感染。输卵管不通的术后常规通液两次。对子宫内膜异位症患者,术后给予达那唑或戈舍瑞林治疗4～6个月。
2 结果
2.1 宫腔镜联合腹腔镜检查不孕症原因分析
54例患者均经宫腔镜联合腹腔镜及病理进行诊断,其不孕症原因见表1。其中,输卵管原因是不孕症的第一病因,占总数的51.85%;其次为子宫内膜异位,占总数的20.37%;第三原因为子宫异常,占总数的14.81%;最后为卵巢异常,占总数的12.96%。
2.2 手术情况
所有患者均在宫腔镜、腹腔镜下顺利完成手术,无一例中转为开腹手术。患者手术时间为36~162min,平均手术时间为68min;术中出血量为34~108mL,平均出血量为66mL;住院时间为2~8d,平均住院时间为4.3d。有46例患者于术后当天恢复排气,占总数的85.19%;全部患者均拔除导尿管并能下床活动。术后3天患者平均体温37.5℃,腹部切口均I期愈合。
2.3 术后妊娠情况
所有患者术后均获随访,随访时间为1~2年,54例患者中有22例于1年内妊娠成功,其妊娠成功率为40.74%,最短妊娠时间为术后2个月内;有10例患者于1.5年内妊娠成功,共计有32例患者妊娠成功,总成功率为59.26%。
3 讨论
女性不孕症的病因比较复杂,主要包括卵巢因素、输卵管因素、子宫因素和免疫因素,本组54例患者中,有28例患者病因为输卵管原因,有11例患者病因为子宫内膜异位,有8例患者病因为子宫异常,有7例患者病因为卵巢异常。一般方法对不孕症的病因难以明确诊断,常用方法有基础体温测定、B超监测排卵、子宫输卵管碘油造影、诊断性刮宫等。每一种检查方法均有其局限性[3],有的检查有痛苦及创伤,且费时较多,很多不孕症患者经长时间检查仍不能明确不孕原因。
宫腔镜联合腹腔镜联合诊治不孕症,可直接观察子宫及输卵管的发育情况、盆腔有无粘连、输卵管是否通畅、卵巢是否异常、有无多囊卵巢、有无子宫内膜或宫颈息肉、是否子宫内膜异位症等,能避免因单独使用宫腔镜或者腹腔镜所造成的漏诊现象[4]。宫腔镜联合腹腔镜联合治疗不孕症并能同时根据镜下情况进行手术,如盆腔粘连分离术、输卵管伞端造口术、子宫内膜异位病灶清除术、卵巢囊肿剥除术、多囊卵巢打孔术、宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉切除术和输卵管疏通术等进行治疗。宫腔镜可直视宫腔形态及输卵管开口情况,直接插管通液,能避免盲目通液的创伤和不可知因素。通过宫腔镜插管加压通液,在腹腔镜监视下可使轻度粘连的输卵管恢复通畅[5]。因此,宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管通液术能有效提高不孕患者妊娠率。本研究中,54例患者术后一年半之内,有32例患者妊娠成功,总成功率为59.26%。
总之,宫腔镜联合腹腔镜治疗不孕症,可充分发挥宫腔镜与腹腔镜各自的优势,拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围,且能同时集诊断与治疗于一体,避免了开腹手术,且对患者具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点,不失为女性不孕症患者临床治疗的首选方法。
[参考文献]
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[4] 王雪纯. 宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗女性不孕症198例临床分析[J].徐州医学院学报,2006,26(3):255-256.
[5] 夏红,赵勇锋,李怀芳. 宫腔镜、腹腔镜联合在不孕症诊治中的应用[J].同济大学学报(医学版),2009,30(3):100-102.
[关键词] 子宫壁间肌瘤；宫腔镜；腹腔镜；外科手术
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0030-02
[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect between hysteroscopic and laparoscopic myomectomy. Methods 314 cases underwent myomectomy in our hospital from March 2013 to April 2015 were selected as the subjects and divided into the laparoscopic group（196 cases） and hysteroscopic group（118 cases）. Patients in the laparoscopic group were given laparoscopic myomectomy， while those in the hysteroscopic group were given hysteroscopic myomectomy. And the postoperative indexes and overall response rate were compared between the two groups. Results The result of statistical analysis of our hospital showed that， compared with the laparoscopic group， the hysteroscopic group had less intraoperative blood loss， shorter average duration of operation and less reduction in the level of hemoglobin（P0.05）. The follow-up of the 168 cases in the laparoscopic group and 90 cases in the hysteroscopic group showed that， the differences in the 1-month， 3-month and 6-month complete healing rate of muscle layer between the two groups were not statistically significant（P=0.709， χ2=0.139）. No uterine rupture during pregnancy occurred in the patients who had pregnancy after surgery. Conclusion For patients with intramural uterine fibroid， both hysteroscopic and laparoscopic myomectomy are safe and reliable， but hysteroscopic myomectomy has less intraoperative blood loss and quicker recovery， so it is better for those patients with fertility requirement found by our hospital.
[Key words] Intramural uterine fibroid； Hysteroscope； Laparoscope； Surgery
作为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，对于子宫肌瘤的治疗一直都是以手术为主[1]。随着当前晚育女性的增多，对于子宫壁间肌瘤患者而言，保留生育功能成了越来越多患者的愿望，综合今年来的治疗现状来看，妇科内镜技术取得了良好发展，使得在剔除子宫壁间肌瘤手术中的宫腔镜和腹腔镜手术有了很大的改善[2-3]。近几年，随着医学技术的发展，内镜技术在临床上得到应用，宫腔镜、腹腔镜等在临床上得到广泛的应用。在子宫肌瘤的治疗中，实施宫腔镜联合腹腔镜治疗，可以提高治疗的安全性，降低不良反应的发生，且手术时间短、术中出血量少，可以促进患者的术后的恢复[4]。为对比分析宫腔镜和腹腔镜手术剔除子宫壁间肌瘤的临床效果，基于此，该院2011年3月―2013年4月对收治的314患者分组实施了两种不同的手术治疗方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为整群选取的该院收治的314例需要剔除子宫壁间肌瘤患者，其中腹腔镜组196例，宫腔镜组118例，腹腔镜组患者的平均年龄为（30.86±3.56）岁， 肌瘤数目≤3 个，且肌瘤最大直径 30～60 mm，宫腔镜组患者平均年龄为（31.05±4.15）岁，肌瘤数目≤4个，且肌瘤最大直径 30～50 mm。根据2010年国际妇产科联盟（FIGO）标准，该院结合三维彩色超声得出，子宫肌瘤新分型均符合2～5型，314例入选者均有生育要求，且未合并其他盆腔病变，不包括其他导致不孕的因素。两组患者在年龄、最大肌瘤直径等方面的比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术器械 该研究中，手术宫腹腔镜设备均来自日本 OLYMPUS 公司，宫腔镜手术设备使用双极电切镜，且将生理盐水作为膨宫介质[2]。
1.2.2 手术方法 对于腹腔镜组的196例患者，具体手术操作如下：先于肌壁与肌瘤的交界处进行宫素注射，使得术中出血得到控制和减少，对于患者瘤体表面被覆的浆膜及肌层，用单极切开并用抓钳钳夹瘤体，实现对其的钝性分离，继而剥出肌瘤，对于患者中较大的肌瘤，应当用旋切器取出，在子宫肌层及浆肌层的缝合方面，应当用1号无损伤缝合线进行。
对于宫腔镜组118例患者，该院实施的宫腔镜下子宫肌瘤电切术具体如下：在对患者进行B型超声的监护下，对于肌瘤表面被覆的黏膜和肌层，用针状电极切开，并取出电切镜，接下来进行缩宫素的静脉滴注，继而置入宫腔镜，对于黏膜和肌层，用环状电极在肌瘤周围进行分离，并对称交替切除肌瘤组织，当然，也可以用卵圆钳钳夹取出肌瘤，完善整个手术过程。该院的该研究中，对于所有患者的手术治疗，均要求一次性完成，为后续研究做好了准备[3-5]。所有患者完成手术后，进行常规的缩宫、抗炎等治疗，子宫摘除术后1、3、6个月各进行1次复查。以后每年复查1次。
1.3 术后随访
该研究中，进行了1、3、6个月的随访，对象为腹腔镜组为168例，宫腔镜组则为90例，随访的内容有盆腔彩超检查及月经情况等。
1.4 术后评估标准
对患者实施手术后，患者月经恢复正常则为月经改善，三维彩色超声提示未见线样回声且子宫肌层回声均匀，则为肌层愈合。
1.5 统计方法
该研究中，该院在的对相应数据的统计分析方面运用了SPSS17.0软件，并用均数±标准差（x±s）表示计量资料，用t检验，用n（%）表示计数资料，用χ2检验。
2 结果
2.1 两组围手术期指标对比
根据该院的统计分析看来，两组患者在术中出血量及手术时间等方面的对比显示，宫腔镜组都更优，差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2 两组患者的术后愈合情况对比
根据该院的术后1、3、6个月的随访情况看来，在肌层完全愈合率方面，腹腔镜组分别为0、29.17%（49/168）、66.07%（111/168）；而对应的宫腔镜组则分比为66.67%（60/90）、88.40%（80/90）、100%（90/90），两组对比差异无统计学意义（P=0.709，χ2=0.139）。
2.3 两组术后妊娠情况对比
根据该院统计分析得出，两组产妇术后妊娠率、足月剖宫产率、妊娠丢失率等差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
在临床治疗中，子宫肌瘤属于常见的良性妇科疾病，是常见的育龄期女性盆腔实体肿瘤，当前在临床治疗中，子宫肌瘤的治疗方法有很多种，有药物治疗、手术治疗等，其中手术治疗是主要的治疗手段[5]。当前随着医学技术的发展和进步，子宫肌瘤的治疗方法和治疗技术不断的提升，微创手术得到有效的利用。宫腔镜、腹腔镜手术，是当前临床上应用较为广泛的微创技术，在妇科疾病的诊断和治疗中，有重要的意义。当前在子宫肌瘤的治疗中，宫腔镜手术、腹腔镜手术等技术的应用，有效的提升了子宫肌瘤的治疗效果，降低了不良反应的发生，宫腔镜和腹腔镜辅助下的微创手术，创伤小，患者术后的恢复快，可以对女性的生殖器官完整性进行保护，保全女性的生育能力。在实际的子宫肌瘤治疗中，腹腔镜与宫腔镜的联合使用，可以相互的弥补不足，有效的降低并发症的发生，有良好的治疗效果。有研究显示，子宫肌瘤与子宫肌壁的位置关系，对于腔镜手术的方式和难度具有决定性作用，这也使得子宫肌瘤分型也越来越细化[6]。综合来看，宫腔镜和腹腔镜手术均具备了术后恢复快及损伤小的优势，且对神经内分泌干扰小，疼痛轻等，依然达到了微创的理想术式，但是鲜见对它们的优势及缺点等的对比研究，基于此，该院以收治的患者为研究对象，研究了两组中手术的疗效对比情况。该研究中，根据该院的统计分析看来，两组患者在术中出血量及手术时间的方面的对比显示，宫腔镜组都更优（P0.05），在后续的1、3、6个月的随访看来，在肌层完全愈合率方面，腹腔镜组分别为0、29.17%（49/168）、66.07%（111/168）；而对应的宫腔镜组则分比为66.67%（60/90）、88.40%（80/90）、100%（90/90），两组对比差异无统计学意义（P=0.709，0.632，0.584，χ2=0.139，1.256，1.014），该研究结果与蔡芳[7]临床研究结果具有一致性。综合看来，宫腔镜下子宫肌瘤电切术术中出血少，接受治疗的患者能在很短时间内恢复，该院还发现对有生育要求的患者而言，显然宫腔镜下子宫肌瘤电切术更优。
宫腔镜联合腹腔镜治疗子宫肌瘤，可以清楚的观察到患者子宫的形态、颜色等，进而减少了子宫穿孔的发生。宫腔镜联合腹腔镜治疗，将妇科疾病的治疗范围进行扩展，宫腔镜联合腹腔镜治疗改变了宫腔镜等诊断和治疗中，存在的不足，为子宫肌瘤以及其他妇科疾病的治疗，提供了新的途径。实施宫腔镜联合腹腔镜治疗，给子宫肌瘤患者带来的痛苦小，且术后患者的恢复快，不良反应的发生率较低。在腹腔镜下医生清楚的观察患者腹腔内部的环境，然后在宫腔镜等相关设备的辅助下，快速的完成手术操作，且安全性较高，对患者的免疫能力不会产生较大的影响[8]。宫腔镜联合腹腔镜治疗与单用宫腔镜治疗效果进行比较，宫腔镜联合腹腔镜治疗效果显著，安全性高，患者术后的恢复好，对患者的生育能力不会产生影响，所以可以在临床治疗中进行推广应用。
[参考文献]
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[7] 蔡芳.宫腔镜电切术与子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效对比[J].中外医疗，2013， 32（25）：95-96.
[关键词] 地佐辛；丙泊酚；静脉麻醉；宫腔镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0108-02
宫腔镜手术在妇科疾病中被广泛使用在微创的诊疗方法中，但是宫腔镜在进行扩宫和刮宫的时候会给患者带来不适和疼痛。在宫腔镜手术中最常用的就是丙泊酚，但是丙泊酚的单独使用镇痛作用差，增加了患者术后的宫缩痛[1]。地佐辛是镇痛效果好，产生的不良反应小，能够弥补丙泊酚镇痛效果的不足。为探讨地佐辛复合丙泊酚静脉麻醉在宫腔镜手术中的应用效果，现对该院在2010年6月―2012年9月收治的120例需要进行宫腔镜手术的患者分别使用单一的丙泊酚和地佐辛复合丙泊酚联合麻醉的效果进行对比观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院收治的120例需要进行宫腔镜手术的患者随机分为对照组和观察组，两组各占60例，对照组的患者使用单一的丙泊酚麻醉，观察组的患者使用地佐辛复合丙泊酚静脉麻醉。患者的年龄在24～55岁之间，所有的患者都没有肺、心、肾、肝和神经系统方面的疾病，没有对药物过敏史的患者，对两组患者麻醉诱导的时间、手术的时间、患者苏醒的时间的平均动脉压和血氧的饱和度、心率以及术后不良反应发生率进行对比观察。
1.2 方法
术前让患者进行常规的禁食、禁饮，术前30 min肌注0.1 g苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品，给予患者鼻导管吸氧，对患者的平均动脉压、血氧的饱和度等进行监测。观察组的患者术前15 min静注5 mg的地佐辛，取患者截石位，对铺巾进行消毒之后给予静注3 mg/（kg・min）丙泊酚进行麻醉，患者的睫毛反射消失之后开始进行手术，根据患者的情况可以适量追加丙泊酚；对照组的患者给予单一的丙泊酚麻醉治疗[2]。
对两组患者在麻醉诱导后、扩张宫颈时、手术结束时以及苏醒的时间对患者的平均动脉压和血氧的饱和度进行观察并做好记录。对患者产生的不良反应、术后的宫缩痛情况等观察并做好记录。宫缩痛主要分为一级疼痛、二级疼痛和三级疼痛。一级指患者在术后没有出现任何不适；二级指患者出现了轻度的疼痛和轻微的下腹疼痛；三级指患者出现重度疼痛，有明显的下腹疼痛。
1.3 统计方法
选用软件SPSS13.0对观察的数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
观察组和对照组麻醉之后的血压均出现了不同程度的下降，观察组的镇痛效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
丙泊酚作为无痛宫腔镜检查中麻醉的首选药物，具有起效快、苏醒快和时效短等特点，但是会对患者的呼吸起到一定的抑制作用，导致心率减慢、血压下降等，单独使用镇痛的作用较弱，对术后的宫缩疼痛难以起到良好的抑制作用，大剂量的使用会增加药物产生的不良反应，对患者具有一定危险性[3-4]。地佐辛作为受体激动剂，镇痛效果好，同样剂量的使用产生的不良反应，缩短了患者意识恢复的时间[5]。通过上述结果表明了地佐辛复合丙泊酚静脉麻醉相对于单一的丙泊酚镇痛效果更好，减少了丙泊酚的用量，降低了呼吸抑制的发生率，能够缩小患者的苏醒时间，减轻了患者在术后的宫缩痛，提高了患者的舒适度，能够满足宫腔镜术中的需求，是一种安全有效地麻醉方式，值得在临床上广泛使用和推广[6]。
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[5] 吴江燕，程高升.地佐辛复合异丙酚应用于宫腔镜手术的观察[J].中国医疗前沿，2011，6（18）：39，10.
南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 研究分析不同剂量地佐辛联合丙泊酚在宫腔镜手术中的麻醉效果。方法 选取2011年9月—2013年9月在该院确诊收治的90例行宫腔镜手术的患者作为研究对象，将所有患者随机分为对照组和观察组各45例，对照组给予5 mg地佐辛联合丙泊酚进行治疗，而观察组给予2.5 mg地佐辛联合丙泊酚进行治疗。观察两组患者麻醉后相关情况以及术后不良反应发生率，并作对比分析。并且观察记录麻醉前（t0）、麻醉后2 min（t1）、扩宫颈时（t2）以及术毕（t3）时的平均动脉压（MAP）、术率情况。 结果 观察组的丙泊酚用量明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的麻醉起效时间以及唤醒时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的离院时间与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在t1时明显低于t0时，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在各个时段心率间的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用2.5 mg地佐辛联合丙泊酚进行宫腔镜手术具有较高的临床应用价值，其麻醉效果较好，苏醒及时，且术后镇痛效果显著，值得临床推广运用。
关键词 剂量；地佐辛；丙泊酚；宫腔镜；麻醉效果
[中图分类号] R614;R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（c）－0098-02
[作者简介] 杨丹丹（1983.1-）女，河南南阳人，本科，住院医师，主要从事临床麻醉镇痛工作。
宫腔镜手术室一种多见于门诊进行的手术时间短、刺激强度大的手术，在扩宫和刮宫时都会给患者带来一定程度的不适或疼痛，极大的降低了患者的生活质量[1]。地佐辛是一种不良反应小、镇痛效果较好的麻醉药；丙泊酚是一种代谢快、起效快且不良反应小的静脉麻醉药物[2-3]。该研究选取2011年9月—2013年9月该院收治的行宫腔镜手术的患者采用不同剂量地佐辛联合丙泊酚进行麻醉效果研究，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院确诊收治的90例行宫腔镜手术的患者作为研究对象，所有患者ASA分级为I级和II级，年龄28~50岁，平均年龄为（35.5±2.6）岁；体重46~77 kg，平均体重为（61.4±5.3）kg。所有患者均无肝肾功能障碍、心肺脑疾病以及地佐辛、丙泊酚或其他药物过敏史。将所有患者随机分为对照组和观察组各45例，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前均嘱咐禁食、禁饮6~8 h，取患者截石位开放上肢静脉，并给予患者鼻导管进行吸氧2 L/min，密切监测患者的心率及动脉压。对照组给予5 mg地佐辛静脉滴注，同时联合丙泊酚2 mg/kg进行静脉滴注，待患者入睡后进行手术；而观察组给予2.5 mg地佐辛联合丙泊酚2 mg/kg进行静脉滴注，待患者入睡后进行手术。两组患者若术中出现肢体扭动或皱眉等情况，则考虑加用丙泊酚0.5 mg/kg。术毕叫醒患者，在恢复室等待患者清醒，完全清醒后由家属陪同回家。
1.3 观察指标
监测两组患者在麻醉前（t0）、麻醉后2 min（t1）、扩宫颈时（t2）以及术毕（t3）时的平均动脉压（MAP）、术率、丙泊酚用量、麻醉起效时间、唤醒时间、离院时间、不良反应发生率以及离院前下腹痛情况（Prince-Henry评分）。
1.4 评分标准
Prince-Henry评分标准：0分：患者咳嗽时未出现疼痛；1分：咳嗽时稍有疼痛；2分：深呼吸时伴随疼痛，安静状态下无疼痛；3分：静息时伴疼痛，但可以忍受；4分：静息时伴随剧烈疼痛，无法忍受[4-5]。
1.5 统计方法
采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者在各个时间点的MAP比较
两组患者在t1时明显低于t0时，差异有统计学意义（P<0.01）。两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者各个时间点心率情况比较
两组患者在各个时间点的心率情况差异无统计学意义（P>0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者临床麻醉效果对比
观察组的丙泊酚用量明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的麻醉起效时间以及唤醒时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的离院时间与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组患者不良反应情况对比
观察组的不良反应发生率为6.7%，明显低于对照组的24.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
宫腔镜手术是妇科比较常见的小手术，次手术主要在静脉麻醉下进行，因为门诊手术时间比较短。并且麻醉的起效迅速，苏醒比较快[6]。因为宫腔镜手术在操作过程中会对患者的神经系统造成刺激，患者会出现恶心、呕吐以及腹痛等不良反应症状，仅仅使用镇静药物在术后无法取得比较满意的麻醉效果。地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗药，其能够对于脊髓产生镇痛效果，并且能够有效起到镇静效果[7-8]。
在李宗师[9]研究中表明，采用地佐辛联合丙泊酚麻醉对于宫腔镜手术具有较好的麻醉效果。在该研究的结果与其相类似。从该结果中可以看出，两组患者在t1时明显低于t0时，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者在各个时间点的心率情况的差异无统计学意义（P>0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。可见采取5 mg地佐辛联合丙泊酚治疗与给予2.5 mg地佐辛联合丙泊酚进行治疗均能够取得较好的镇痛效果。观察组的丙泊酚用量为（122.2±9.1）mg明显多于对照组的 (110.1±9.3)mg，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的麻醉起效时间以及唤醒时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的不良反应发生率为6.7%（4/45），明显低于对照组的24.4%(10/45)，差异有统计学意义（P<0.05）。可见观察组患者采取2.5mg地佐辛联合丙泊酚麻醉具有较高安全性，且麻醉效果好。
综上所述，采用2.5 mg地佐辛联合丙泊酚进行宫腔镜手术具有较高的临床应用价值，其麻醉效果较好，苏醒及时，且术后镇痛效果显著，值得临床推广运用。
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【关键词】 宫腔镜手术；宫腔粘连；临床效果；预后护理
临床中， 对宫腔粘连患者治疗中， 应该采用有效地治疗方法进行治疗， 并重视对患者的临床护理工作[1]， 这样才可以提高治病疗效， 并取得不错的治愈效果。以下本篇就对本医院在2010年8月～2012年8月的60例宫腔粘连患者进行分析， 探讨临床中宫腔镜手术治疗宫腔粘连临床效果及对预后的影响， 观察分析其临床效果， 为以后疾病的治疗提供参考， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本医院在2010年8月～2012年8月收治的60例宫腔粘连患者， 患者年龄在20～35岁， 平均年龄在（20.3±4.8）岁；患者经子宫输卵管造影以及B 超检查均确诊为宫腔粘连；患者的病程在1～6 年， 其临床表现为闭经、月经量减少以及不孕。然后将患者随机分成两组， 对照组患者与试验组患者中都有30例人数， 其两组中患者在性别、病程等资料方面相比较， 其差异无统计学意义， 具有一定的可比性。
1. 2 治疗方法 对于两组中的患者， 对照组的患者采用常规治疗方法进行， 并给与常规的护理工作[2]。对于试验组患者， 术前应该准确判断的子宫位置， 并利在用探针明确宫腔深度之后， 明确IUA 的部位、范围以及性质， 采用Olympus 公司生产的Ⅰ型宫腔镜进行宫腔镜手术治疗， 可以用分离剪仔细的分离粘连， 并用钳夹出粘连带， 并且在术后的宫腔内还可以放置宫型环一枚， 在术后3个月对患者进行宫腔镜复查， 在对患者进行治疗的过程中， 还应该做好预后护理干预， 以便稳定患者情绪， 提高患者治疗的积极性。最后， 观察分析两组患者临床效果。
1. 3 疗效评定 分析两组患者的临床疗效[3]， 治愈：患者的月经量恢复正常， 宫腔成形良好；有效：患者的月经有明显增加， 还未达到正常的月经量， 其宫腔成形满意；无效：患者月经并无明显的改善， 宫腔成形也不满意。
1. 4 统计学方法 对本次的试验结果， 作者采用统计学软件SPSS12.0对统计的数据进行处理[3]， 计量资料采用t检验， 计数的资料采用χ2检验， 以P
2 结果
对于两组患者研究发现， 在对两组宫腔粘连患者进行护理治疗之后， 试验组患者的症状得到很好改善， 治愈率为93.3%；对照组患者中治愈率为80.0%；试验组患者临床效果要高于对照组， 其二者之间的差异均有统计学意义 （P
在临床治疗中， 对于宫腔粘连患者治疗中， 采用宫腔镜手术治疗可以提高疾病的治愈率， 值得在实际中推广。
3 讨论
据悉， 在临床上对与宫腔粘连患者治疗中， 采用宫腔镜手术治疗， 不仅可以提高临床疗效，并且对患者做好预后护理干预， 还可以改善患者临床疗效， 提高疾病治愈率。以下介绍具体的预后护理干预措施。
临床中， 对于宫腔粘连患者预后护理中， 做好心理护理， 改变患者心理状态， 解除其思想顾虑。并且还应该做好相应的术前准备[4]、术中护理 以及术后护理工作， 针对即将出院的患者还应该做好出院指导[5]， 可以极大的提高治病疗效， 减少疾病的复发及感染， 对患者做好预后护理干预， 不仅可以降并发症的发生率， 还可以改善患者的临床症状。
由上可知， 临床中对宫腔粘连患者采用宫腔镜手术治疗， 进行有效的预后护理干预， 不仅可以有效降低患者并发症的发病率， 还可以提高宫腔粘连患者的治愈率， 提高治病疗效， 具有很好的临床效果，值得推广。
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