时间：2023-02-15 06:12:23
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗保障，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
“这次有病，除了医保，互助会又给我报了一万多元钱。”说起不久前自己得病的事情，王树坤感觉很庆幸，“我和我爱人俩是双职工，条件一般。这让我们减轻了不少负担。”
这份意外之得，他差点儿错过。“当初公司号召我们参加互助会，大家心里都觉得不那么托底。”王树坤是本钢的一名职工。他回忆，后来为了让职工参加互助会，公司和工会为职工承担了大部分会费。
“我们职工个人只拿了10元钱。钱不多，想看看到底能有啥作用。”现在亲身被救助的经历，让王树坤由衷感受“这个互助会，确实带给职工实惠和帮助。”
第二道医保防线
王树坤口中的“互助会”，指的是中国职工保险互助会（下文简称总会）本溪办事处。
“中国职工保险互助会在各地中心城市设有36个办事处，辽宁只在沈阳和本溪设立了办事处。”总会本溪办事处主任初立英向《当代工人》记者介绍，中国职工保险互助会成立于1993年，由中华全国总工会创办，是经国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制保障组织。
“中国职工保险互助会针对在职职工，在全国范围内开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等有关的互助保障业务。”总会本溪办事处主任初立英谈道，互助会开展的职工互助保障活动，与商业保险区别在于，“它是由全国总工会倡导组织，广大职工自愿参加的一种保费低廉，保障较高，赔付及时，不以营利为目的的互助互济活动。”
不难看出，其基于现实考量的初衷。由于公家医疗改革，企业职工就医不再是全部公费医疗，有很多自费部分需要职工自己承担。在这样的外部大环境下，靠工资维持生活、家庭配偶有下岗失业、供养子女上学等情况的职工，一旦患上大病重病，抵御能力几乎为零。
也因此，“病有所医”一直是广大职工群众关切的热点问题。
“这也是党委、政府工作的重点。工会维权重点就是职工群众最关心、最直接，最现实的利益问题，就是职工群众面临的最困难，最操心，最忧虑的实际问题。”本溪市总工会副主席孟宪刚认为，在职工中存在最困难的问题之一，就是医疗问题。虽然现阶段社会医疗保险制度在不断完善和提高，但是医疗保障能力与职工需求还有一定差距，一旦得了大病就无力支付医疗费用，因此，因病致贫致困现象比较普遍。“在困难职工中有相当大比例的家庭是因病致贫，这些是职工对医疗保障有着强烈的需求，期盼进一步扩大报销范围，提高报销比例。”
“工会开展职工互助保障活动，有效缓解了患病职工医药费负担，为广大职工筑起了又一道化解风险、减少忧患，自我保障的防线。”总会本溪办事处主任初立英向记者说道，为解决职工看病难，看病贵的问题，近年来，职工互助保障工作的重点主要针对于此。
2010年6月，在本溪市总工会党组的大力支持下，中国职工保险互助会本溪办事处开展了“职工住院医疗互助保障”活动。
记者通过采访了解，凡年龄在16岁～60周岁，并按照本溪市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的在职职工，都可以通过其所在单位，向中国职工保险互助会本溪办事处申请参加“职工住院医疗互助保障”活动。同时，为了保证职工享有公平的权益，互助会只接受由基层工会统一组织职工参加活动。参加活动的职工不得少于全体职工的80%，100人以下的单位要全体参加。
最初的职工住院医疗互助保障规定，参加活动的职工每人每年交纳会费50元，职工因病住院治疗，在本溪市基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人统筹段自付部分的70%，领取住院医疗互助金。职工在同一互助保障期内只能领取一次住院医疗互助金。
王树坤根据自己的受助经历，算了一笔账。“我的医保正常可以报销85%，剩下15%的部分，互助会还能再给报销70%，最后我个人承担的就很少了。”
据总会本溪办事处主任初立英介绍道，中国职工保险互助会是公益性组织，每年剩余的会费将转入发展基金。超出部分由总会从发展基金中支付。“在已经结束的三期保障活动，赔付率已高达133%。”能做到这样的力度，显然不是社会商业保险企业可以比拟。
但毕竟职工互助保障的性质是互帮互助，必须在有钱的情况下才能办到，不能光靠总会的帮助，应该自帮自保，大家筹保。
“我们在原有保障计划保留的情况下，另外又推出了三个职工住院医疗互助保障计划。这样不仅可以满足职工不同层次的需求，又可以维系正常的互助保障运行。”
完善社会保障体系
“每例会员的理赔工作，我们按照‘逢伤必探，逢难必帮’的原则，不托欠任何符合条件的赔付，在规定时间内完成赔付。”总会本溪办事处主任初立英讲解，每一级办事机构按照“投保，续保，理赔，给付”4个工作环节，做到及时投保、及时续保、及时理赔和及时给付。“只有高质量的服务，高标准的赔付，职工参与度才会提高。”
到目前为止，本溪市已有670家基层工会参加了职工互助保障活动，累计参保职工571281人次，参保金额29261697元，职工住院和特病报销人员37703人次，报销金额达到29069621元。有909名因病致贫致困职工得到救助和慰问，救助慰问金额达到70万元。
“职工互助保障活动成为其他救助方式的补充，使职工互助互济活动走上了规范、有序的轨道，增强职工抵御疾病侵害的能力。”本溪市总工会副主席孟宪刚认为，当前我国的医疗保障体系是以社会保险、商业保险、社会救助体系为主要支撑，要完善这一体系，工会组织开展的职工医疗互助活动，作为社会保险的补充，着眼于在这体系中准确定位，查缺补漏，能够充分发挥角色作用，成为全国医疗保障体系的重要组成部分。
显然，它与十八届三中全会提出的，要“建立更加公平可持续的社会保障制度，构建多层次社会保障体系”的设想相应和，不啻是工会的又一次发声。
“工会带领职工开展互助互济活动，有着自己悠久的传统。”劳动关系专家赵新月谈道，在建国之初的上世纪50年代，工会协助地方和企业行政，积极兴办职工的集体福利事业，建立起食堂、托儿所、疗养院、消费合作社等设施，并在企业建立了生活困难补助、宿舍冬季取暖补贴、上下班交通补贴等制度，以及下发的《关于整顿互助储金会、改进困难补助工作的指示》、《互助储金会通则》、《职工生活困难补助办法》等系列文件，都可谓工会开展职工互助保障活动的先声。
在全国劳动模范代表座谈会时指出，工会顺应时代要求，适应社会变化，创造科学有效的工作方法，让职工群众感受到工会是“职工之家”，工会干部是可信赖的“娘家人”。
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
参考文献：
[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。
我国城镇老年人医疗保障现状
我国的老龄化趋势尤其令人堪忧，除了“未富先老”之外，医疗保健事业还不发达、社会福利及社会保障体系尚不完善都是挑战我国应对老龄化的重要障碍。我国在经历十余年的医疗保障制度改革后，形成以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险三大基本保险制度为主体的医疗保障体系。截止2011年底，全国城镇基本医疗保险覆盖面达到90%，新农合参合率超过96%〔8〕，可以说基本医疗保险已覆盖绝大多数公民。但是在不同人群、不同地域及城乡之间，其保障水平差异较大，且总体保障水平不高，统筹层次过低。当前城镇职工医疗保险制度保障在职和退休人员的门、急诊及住院医疗，除上海和北京等发达城市外，目前很多城市对门诊医疗的保障较低，除每年拨入个人账户几百元补贴外，仅对重大疾病治疗等少部分特定项目给予补贴，对很多低收入的老年人来说仍然是看不起病的。与职工医疗保险相比，城镇居民医疗保险仅重点保障居民的住院大病医疗，保障水平更低。表2所示的我国老年人口2w患病未就诊率和年未住院率，可见中国老年人旺盛的医疗需要还不能完全转化为有效的医疗需求。据调查〔3〕，在全人群2w患病者中有24.4%因经济原因未就诊，应住院未住院患者中高达70.3%因经济原因未住院，估计这一比例在老年人中应该更高。另外，现有医疗保障制度主要是针对全人群设计的，其保障方式单一、保障功能不够完善，无法满足不同人群的需要。虽然基本医疗保险在缴费比例和医疗费支付比例上给予老年人一定照顾，但是仍无法弥补老年人低收入与高医疗需求的矛盾。而具有补充作用的商业健康保险在我国的发展相当不足，当前不仅大部分老年人完全没有商业健康保险，很多年轻人也缺乏保险意识。作为社会医疗保障的底线，我国医疗救助制度筹资不足、救助范围小、救助效果微乎其微〔9〕。我国医疗保障制度的建设任重道远。
对我国城镇老年人医疗保障模式的思考
构建完善的老年医疗保险制度
老年人收入低，但医疗需求大，特别是对慢性病、大病治疗及长期护理的需求，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补。一，可以建立专门的老年医疗保险制度，例如，设立老年医疗保险制度对部分慢性病、老年病及重大疾病给予保障;设立高龄老人医疗保险制度对70岁以上老人给予更高的医疗补贴;设立长期护理保险对长期卧床护理需求提供保障等等。二，完善对老年弱势群体的医疗救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顾慢性病和常见病的医疗保障，加大对基层救助工作的人力、物力、财力投入。三，扶持商业健康保险的发展，通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能保险等商业健康保险品种满足人们多元化的医疗服务需求。另一方面，随着人类卫生服务需求的逐渐提高，人们对健康的标准已不仅仅是没有疾病或衰弱，而是一种在身体上、精神上都完满的状态。医疗保险应向预防保健、康复护理、心理健康等方面扩展，通过疾病预防和健康保健更好地提高人们的生活质量，降低医疗服务消费。
提供完善的社区老年医疗服务保障
首先，建设高水平的社区医疗服务机构是我国应对老龄化的一个必要举措。全世界很多国家都比较重视社区医疗卫生服务建设，社区卫生服务不仅方便、及时地保障人们就医，同时承担着“守门人”的角色，起到防止小病大医、浪费医疗资源的作用。近几年来，我国也开始重视社区卫生服务建设，但其医疗水平还不高，尤其缺少好医生，因此很多人仍喜欢挤大医院，“看病难”没有很好缓解。社区卫生服务机构应成为居民健康的一线保障单位，向着包含健康教育、常见病和慢性病的防治、康复保健、家庭护理及心理护理在内的一体化服务目标发展。其次，创建居家养老和机构养老相辅相成，社区服务“医养结合”的新型养老模式。作为家庭养老和机构养老之间的过渡形式，居家养老模式既维系了中国传统养老观念，又在一定程度上缓解人口老龄化带来的养老问题，因而成为中国未来养老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中国第一代独生夫妻自身步入老年的同时，将面对四位高龄老人的照料问题，家庭能否承担多位老人的医疗负担值得担忧。届时将有更多的独居老人，对各种养老机构的需求会更为迫切。当前公立养老院一床难求，私立养老院良莠不齐，且费用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，机构养老和居家养老服务建设应并行不悖、相辅相成，同时，政府应尽早筹划如何通过社区养老和医疗服务体系的建设、优化配置及其制度化管理，创建低成本高质量、医养结合的中国式养老模式。
大力发展老年康复医院
对于患有严重疾病的老年人，家属难于护理，一般养老机构也满足不了他们的护理需求，“医院养老”成为必需。随着老年人口的增加，很多城市医院出现老年人就医的“爆棚”现象，建立专门的老年医院显得越来越重要。老年人作为一个特殊群体，不单疾病有着明显的普遍性，他们的体质、生活习惯和心理特征也都有其特殊性。有了专门的老年医院，有利于老年疾病的防治和护理研究，例如发挥中西医结合优势、老年心理疾病治疗及临终关怀等;在住院护理上，可提供不同于普通医院的专业化护理和日常生活照料;医院的设施、环境及服务，都可以结合老年人特征设置。通过老年医院的医疗保障，可有效提高病人和家属的生活质量。针对我国国情及老年人“医”和“养”难分的特点，应构建居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次保障体系，实现“老有所养、老有所医、老有所为、老有所乐”。
本文作者：滕海英1董刚1熊林平2马玉琴2马丽1作者单位：1中国人民201医院2第二军医大学卫生事业管理学教研室
一、任务目标
在保持新型农村合作医疗和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，提高对农村儿童重大疾病的医疗保障水平，有效缓解农村居民重大疾病的经济负担。
二、保障范围
根据新农合和医疗救助基金支付能力，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点。试点工作先从解决患有先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂三类疾病的0—14周岁（含14周岁）农村儿童入手，将儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其它复杂先天性心脏病如法洛氏四联症，儿童单纯性唇裂等病种纳入重点保障的基础上，再将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病保障范围。
三、费用补偿
对先天性心脏病、急性白血病限额内医药费，新农合报销70%，医疗救助再按照20%的比例给予补偿。儿童单纯性唇裂限额内新农合报销70%。
四、报销流程
1．儿童重大疾病患者到定点医院就诊，由定点医院出具确诊证明。
2．儿童重大疾病患者就诊后五日内，其家长（监护人）携带身份证（户口簿）、合作医疗证、定点医院确诊证明，先到所在街道办事处新农合办提出申请，经批准同意后，出院时实行新农合即时结报，报销完毕后，再到民政部门申请医疗救助。
五、加强医疗保障服务管理
本着遵循便民、利民的原则，及时做好参合农民的转诊工作，简化并规范试点疾病的结算报销流程。与省、市级定点医院签订即时结报服务协议，对重大疾病实行即时结报，并与医疗救助“一站式”服务相结合，方便参合人员及时得到补偿。简化结算程序，及时结算定点医院的垫付资金。
参合患者在省、市指定的定点医疗机构诊疗，享受规定的补偿。
关键词：因子分析 社会医疗保障水平 指标
如何评价世界各国社会医疗保障水平，可谓仁者见仁，智者见智。单纯地分析社会医疗保险缴费比例，并不能完全判断一国的社会医疗保险保障水平。如何准确判断，可谓众说纷纭。为此，笔者结合工作实践，并根据世界银行每年的《世界发展报告》中的相关数据，予以分析。
事实上，评判一国社会医疗保险保障水平的表象指标较多，如保险缴费基数、缴费比例、具体待遇等等，但这些指标因与一国的经济、社会发展水平、社会保障模式有关，不能简单进行比较而得出高或低的结论。
根据工作实践，笔者发现社会医疗保险保障水平最终会体现在一些具体医疗指标上。通过分析《世界发展报告》相关数据，笔者认为以下六项指标能够反映出一国社会医疗保险保障水平：人均GNI、预期寿命、政府医疗卫生支出占医疗卫生总支出得百分比、千人医生数、千人床位数。各国每个指标的取值见下表（限于篇幅，取排名前50）。
（指标说明：人均GNI：一般来说，经济发展水平越高，发展社会医疗保障的经济实力就越强。预期寿命：一般来说，社会医疗水平越高，预期寿命就越高。政府医疗卫生支出占医疗卫生总支出得百分比：政府支出越大，对社会公共医疗的投入就越大。千人医生数、千人床位数：反映医疗供给水平。）
现将五个指标分别赋以权重构建综合得分模型，计算出各个国家的综合得分，以利于对其社会医疗保险保障水平进行排序分级。权重的确定有主观法和客观法。但主观法带有较大的随意性，在所有的客观分析方法中，比较理想的是因子分析法。这里我们就采用因子分析法来构建综合得分模型。
（1）因子分析法原理简介：
记X1： 人均GNI；X2： 预期寿命；X3： 政府医疗卫生支出占医疗卫生总支出得百分比；X4： 千人医生数；X5： 千人床位数。
首先，对各国的X1、X2、X3、X4、X5、X6值进行标准化处理得到X1*，X2*、X3*、X4*、X5*（即用各国的值减去样本平均值再除以样本标准差）；经标准化处理以后，消除了不同量纲，使各指标之间具有可比性。
通过因子分析法，从X1*、X2*、X3*、X4*、X5*中提取出p（ p
（2）由统计软件SPSS提取的因子和各因子的加权系数，利用统计软件SPSS 提取出了3个公因子，其中：
Z1=0.800×X1*+0.782×X2*+0.726×X3*+0.757×X4*+0.832×X5*
Z2=0.247×X1*-0.14×X2*―0.511×X3*-0.505×X4*-0.127×X5*
Z3=-0.293×X1*-0.487×X2*+0.297×X3*+0.255×X4*+0.248×X5*
Z1的加权系数为：0.718477
Z2的加权系数为：0.154585
Z3的加权系数为：0.126938
综合得分计算公式为Z=0.718477×Z1+0.154585×Z2+0.126938×Z3
（3）结果解释：综合得分越高的国家，该国的社会医疗保险保障水平就越高。
实际上，在SPSS中会直接给出综合得分值，由SPSS得到的最后的综合得分情况。按综合得分由高到低，便可得出社会医疗保障水平的排序结果，具体如下表：
根据上述分析结果，各区域社会医疗保险保障水平排序依次是北欧、日本、西欧、东南欧、澳大利亚、美国、海湾石油国家、前苏联国家、北部非洲、拉美、东亚（日本除外）、南亚、南部非洲。这与笔者通过直接分析各国社会医疗保险制度待遇本身得出的结论较为一致，从而进一步证明了以上因子分析法得出结论是可靠的。
通过上述分析，不难发现改善一国社会医疗保险保障水平最根本的措施，仍是政府要加大对社会公共医疗的投入，同时要扩大医护专业人员队伍，提高医疗服务供给的能力。
参考文献：
【关键词】医保费用；制约机制；医疗保障
实施城镇职工基本医疗保险制度改革，如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这一顽症，笔者认为就应当从机制本身入手，充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，加快建立健全以下四个制约机制。
一、建立健全对医保定点医疗机构的制约机制
对于医疗费用的过激增长，患者这个消费主体应承担重要责任。但就另一方面来说，医疗消费属于一种特殊的消费形式，患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权自始至终掌握在医疗机构手中。而且从实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，政府必须对基本医疗核心制度彻底改革，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：
1、对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险服务的医院和药店不得让其进行医疗保险服务业务，对如发生有严重违规行为的已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。
2、实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录
的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏制医疗服务的过度供给。
3、实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。
4、实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。
5、实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量的目的。
二、要建立健全对参保对象的制约机制
“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。而个人制约机制的建立，应当着重通过以下三个方面来完成：
1、建立个人账户包干制度。其核心内容为：个人账户资金属个人所有，可以自主使用，节余归己，超支自付，并实行滚存结转，可以依法继承。同时还允许个人账户上的上年积累资金可以用来抵消住院治疗时个人的自负费用。当个人账户实行包干后，不仅可以初步控制门诊医疗总费用，而且还有利于从个人角度建立起对规范医疗行为的有效监督机制。
2、建立费用自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费者“心疼”，并以此做到自我约束、珍惜花在自己身上的统筹基金。而具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：①在统筹基金起付住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用（其多少由当地的经济或单位经济效益与医疗水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。②在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用（这个比例数是按住院总费且划级确定，通常是5%-20%，且总费用愈高，比例愈低）。这种新的费用自负制度不仅可以最大限度地遏制“小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。
3、健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂名住院、二次返院等多路投机方式，把本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此，医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。
三、要建立健全对参保单位的制约机制
医疗保险改革后，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面，职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革政策的落实工作。
1、在缴费方面，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局。且关系到划入职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。所以，对于参保单位来说，应按国家规定的职工工资总额统计口径落实缴费基数，并做到按时足额缴纳医疗保险基金。对久拖不缴的单位，医疗保险改革部门应适时采取停止就医的制约措施，并在其他部门配合之下采取一些相应的行政手段加以惩处。
2、单位必须要核实全体参保对象的年龄结构。由于在医疗保险改革中，职工的年龄结构既是单位缴费的依据，同时也是职工享受医疗保险待遇的依据。因此单位应当实事求是地认真填报。
3、单位应当参与承担少数参保对象的大额医疗费用。参保单位在对本单位职工进行器官、组织移植等发生大额医疗费用以及享受统筹基金总额超过规定以上的费用必须要与医保机构共同负担。
四、要建立健全医疗保险机构的内部制约机制
医疗保险机构的自身制约机制建设，不仅直接关系到医疗保险的各项改革政策能否得到快速、正确的贯彻执行，而且还关系到党和政府为人民服务的窗口形象。因此，在构建机构人员自身制约机制的过程当中，要将克服机关不良作风、提高工作技能、增强服务大局意识作为突破口。具体要做到“四个坚持”，即：①坚持公平公开、一视同仁；②坚持医保基金专款专用、力保收支平衡；③坚持以完善内部规章制度为重点，做到按章办事、违者必究；④坚持高效服务，做到患者利益至上。内部工作人员要以良好的职业道德和自身形象去影响和引导参保对象以及医疗机构自觉执行医疗保险改革规定，切实化解来自供需（医患）双方的道德风险，确保参保职工医疗保障。
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［关键词］社会医疗保障;保障水平;适宜度;山东省
如何构建完善的社会医疗保障体系是国家经济生活的重要议题。我国已将基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系，作为构建社会主义和谐社会的目标和主要任务。近年来，随着社会保障事业的推进，我国医疗卫生政府支出增速加快，规模不断扩大。但社会医疗保障支出并非越高越好，而是存在一个适度区域，过高和过低的支出都会对医疗保障制度自身的运行和社会经济发展造成不良的影响［2］。如英、法、德等西方发达国家就曾因社会医疗保障水平不适度而引起财政赤字、医疗保险基金入不敷出等问题，并因此导致了一系列制约经济增长和社会发展的现象。所以，社会医疗保障适度水平常被看成是一个国家(或地区)医疗保障制度建设的关键因素，它一方面展现了政策运行的公平性，另一方面揭示出了政策运行的效率。山东省作为全国人口大省，社会保障事业的发展任重道远，正确评估山东省社会医疗保障适度水平对山东省社会医疗保险制度的运行与调整具有非常重要的意义。本文对其社会医疗保障水平进行分析并考察其与经济发展的协调度，以期为制度发展和政策优化提供有价值的建议。
1社会医疗保障水平测量模型的确定
社会医疗保障水平是一个“质”与“量”相统一的测度指标，具有重要的内涵和社会价值。从量上讲，社会医疗保障水平有高低之分，衡量方法是该地区医疗保障支出总额占该地区国内生产总值的百分比;从质上讲，社会医疗保障水平又有适宜与不适宜之分，评估标准是该地区医疗保障支出总额与该地区生产力发展水平以及各方面的承受能力是否相适应。超越于国民经济增长的医疗保障水平，即使很高，也是不可取的。穆怀中等学者根据人口结构理论和柯布－道格拉斯生产函数提出的社会保障水平测定模型已被广泛应用［3－4］，该模型同样适用于医疗保障问题。结合医疗保障的特点，本文将社会医疗保障水平测量模型公式及参数确定如下:F=Fa/G=(Fa/W)(W/G)=QH(1)其中，F代表医疗保障水平，Fa代表社会医疗保险基金支出总额，G代表该地区生产总值，W代表居民人均收入，Q代表社会医疗保险基金支出总额占居民收入总额的比重系数(又称医疗保障负担系数)，H代表居民收入总额占地区生产总值的比重(又称劳动生产要素投入分配比重系数，一般取值为0．75)。另外，可将Q进一步用养老、失业、医疗、工伤、生育等各项社会保障支出占工资收入总额的比重之和乘以医疗保障在整个社会保障支出中的比重替代，也就是通过社会保障分项支出测度和社会医疗保险在社会保障中的支出比例来计算医疗保障负担系数。
2山东省社会医疗保障水平的测定
运用社会医疗保障水平测量模型对山东省社会医疗保障水平进行测定。根据2016年山东统计年鉴数据，2015年山东省地区生产总值为63002．23亿元，社会医疗保险基金支出总额为820．4亿元。根据公式计算F=Fa/G=820．4/63002．23=1．30%，由此可以得出2015年山东省社会医疗保障水平的实际值为1．30%。此外，还可将山东省与全国以及北京、上海、广东等经济发达省市的社会医疗保障水平进行比较(图1)，以综合判断山东省社会医疗保障水平的高低。从图1可看出，山东省的社会医疗保障水平略低于全国平均水平，与广东省基本持平。但是与北京、上海相比，仍远远落后。另外，随着山东省老龄化的日益加重，这对山东省社会医疗保险适度水平的确立提出了挑战。
3山东省社会医疗保障水平适宜度分析
3．1上限值分析
在确定医疗保障水平的上限时，通常都是依据Q的上限，也就是医疗保障负担系数的上限。而Q的上限一般是按人口老龄化高峰时确定的，因为医疗保障支出绝大部分是用于老年人身上，这是由其生理因素决定的。根据国内外经验，此条件下的医疗保障支出通常占居民收入总额的10%－12%［5－7］，所以本文将Q的上限取12%。将Q值和H值代入公式(1)得F上=Q上×H上=0．12×0．75=9%，即山东省社会医疗保障水平的上限值为9%。
3．2下限值分析
医疗保障水平的下限值通常由地区经济发展水平确定。在计算医疗保障水平下限时，主要是通过社会保障分项支出测度以及社会医疗保险在社会保障中的支出比例来计算医疗保障负担系数。根据国内外经验和相关文献研究，通常情况下养老保险与医疗保险支出比重系数不应低于65周岁以上老年人口比重，而失业保障支出比重系数的合理范围一般在1%－1．5%左右，工伤和生育保障支出比重系数的合理范围一般在0．016%－1．5%左右［2，8］。通过这些参数的下限值就可以得出整个社会保障的下限值，再乘以医疗保障在整个社会保障支出中的比重系数，即可得出社会医疗保障水平的下限值。根据山东统计局最新统计，截至2015年末，山东省总人口为9847万人，其中65岁及以上人口占12．2%，即养老保障与医疗保障支出的比重不应低于12．2%。2015年5项社会保险基金支出总额为2791．4亿元，其中医疗保障基金支出总额为820．4亿元，占社会保障支出的比重为29．4%。由此可以计算出，我国医疗保障水平的下限值:F下=(0．122+0．01+0．00016)*0．294*0．75=2．91%。
4结论和建议
我们可以从上述测算结果看出，2015年山东省社会医疗保障实际水平为1．30%，远低于其下限值2．91%。说明现阶段山东省社会医疗保障水平仍较低，制度供给不足，与山东省现有的经济发展水平还不相适应。这就从客观上要求山东省应当适当提高社会医疗保险水平，实现经济增长与社会居民生存质量的和谐发展。如何使山东省社会医疗保障水平处于适度区间，既满足社会居民的基本医疗保障需求又能促进经济健康可持续发展，就成为了当前山东省社会医疗保障事业发展的一个重要课题。基于本文的研究结果，可从以下3个方面促成山东省社会医疗保障水平的总体适度平衡。
4．1明确基本医疗保险范围，提高社会医疗保障效果
基本医疗保险范畴的界定是确立社会医疗保障适度水平的一个重要前提［9］。社会医疗保险的主要目标就是降低疾病经济负担，为参保人提供财务保护，从根本上减轻甚至消除参保人的疾病之忧，这是社会医疗保险以人为本理念的具体体现［10］。从分析结果看，现阶段山东省对医疗保险的政策导向应当由控制资源投入转向关注保障效果，适当提高医疗保障水平。在保障基本医疗保险水平的基础上，提高医疗保险的覆盖面，缩小不同医疗保险对象之间的差距，以促进山东省社会医疗保险水平的适度化。
4．2合理设定补偿比例，完善社会医疗保险补偿机制
从公式(1)可以看出，在社会生产总值不变的情况下，社会医疗保险基金支出总额越大，社会医疗保障水平越高，反之则社会医疗保障水平越低。由此，我们可以通过进一步完善补偿机制，来达到充分使用社会医疗保险基金、提高社会医疗保障水平的目的。例如在“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的大原则下，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定社会医疗保险补偿比例，提高医疗保障水平，减少参保人群经济负担。
4．3完善二次补偿方案，提高社会医疗保障水平
关键词：医疗保障水平／卫生费用／国际比较
一、中国医疗保障制度发展的两个阶段
我国医疗保障制度发展大体分为两个阶段。 1953年至上世纪90年代初的公费医疗阶段，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大组成部分。彼时形成的医疗保障水平较高，人们对医疗服务需求也很大。医疗服务价格弹性则较低，即人们收入对医疗服务价格敏感性差，社会总医疗费用增幅巨大。如图1显示，在公费医疗条件下，人们对医疗服务价格弹性越低，需求曲线d1越陡峭，医疗服务价格为p10。其中政府支付价格为p1-p10，个人支付价格仅p10。e1点是公费医疗时的医疗保健市场均衡点，e0点是政府不参与时的医疗保健市场均衡点。
从图形可以看出，公费条件下人们支付的价格降低，得到的医疗服务量却大大提高了。需要说明，尽管当时农村医疗保障水平比城镇要低，但农民在自愿基础上建立了相应的互助合作医疗体系，基本满足需求。
上世纪90年代至今，是我国医疗保障制度发展的第二个阶段，属于医疗保障体制改革阶段。我国城镇企业职工由公费医疗和劳保医疗制度过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度。农村合作医疗制度在80年代末逐渐消失。我国医疗市场又在寻找新的适度的均衡点e2。由于医疗保障制度改变，国家对个人医疗费用补贴相对减少，“免费医疗”逐渐变为个人承担大部分医疗费用形式。由于个人支出增加，人们对医疗服务价格弹性增强，即消费者对医疗服务价格敏感性增加，需求曲线d1逐渐平缓趋近于d0。当这个新型医疗保障市场再次平衡时，形成新的供求平衡价格p2。均衡点e2在e0与e1之间移动，当达到平衡点时，从宏观反映，医疗费用总支出减少，避免医疗资源浪费；从消费者个人角度而言，个人承担费用p2比公费医疗时期的医疗价格p1增长，而得到的医疗服务量却减少。现在这个新的均衡点e2还没有完全形成，我们可以通过调整政策，控制医疗保障水平，影响均衡点e2的位置。
二、上世纪90年代至21世纪初的中国医疗保障与卫生费用支出结构变化
医疗保障水平即医疗卫生总费用占国内生产总值的比重，应与一国经济水平相适宜。本文运用中国1990年至2002年统计数据，计算广义医疗保障水平结果如表1。
资料显示：我国1990年至2002年卫生费用真实值增长5倍左右，广义医疗保障水平增长1.4个百分点。这与我国近15年来gdp总量增长相适应。表1反映我国医疗保障水平变化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趋势，1995年后开始回升，2002年卫生总费用占gdp的5.42%。尽管相对于改革初期，卫生费用投入和医疗保障水平都有一定提高，但与国际相比，我国广义医疗保障水平仍处于国际社会最低标准5.00%。从弹性方面考察，我国卫生总费用年增长率呈先上升后下降态势，卫生总费用增速与gdp增速呈现交替增长过程。根据世界各国卫生发展实际情况看，卫生服务弹性系数在1.20左右比较适宜。而我国由于相对较低的医疗保障水平，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点位后，卫生费用增长应与gdp增速相当。随着经济发展，卫生费用支出还应不断增大。广义医疗保障水平的发展速度略快于经济发展速度时，应随着经济发展而及时调整。我国人口基数大，将使医疗保障水平达到适度范围和人人享有卫生保健的目标尚有很大距离，必须要增加卫生投入；另一方面，卫生支出增速也应有所控制，避免其挤占投资等其他经济建设费用，影响经济增长。
调查显示：从医疗保障制度改革开始至今，人们普遍感觉医疗保障水平在下降，享受医疗服务成本增加，对医疗保障制度改革的满意度普遍不高。我们认为，造成这一现象的原因之一是卫生总费用支出结构变化。
卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分构成。我国近13年来卫生总费用筹资结构变化趋势，整体呈现“两降一升”局面。政府和社会卫生支出占比呈明显下降趋势，个人卫生支出显著上升。政府支出从1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社会卫生支出即行政事业单位、企业、乡村集体经济、卫生部门预算外基本建设支付的卫生费用，占比从1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，个人卫生支出占比却从1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超过20个百分点，远远大于前两者下降幅度。同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病费用是由个人来承担的。所以尽管卫生总费用增加了，增加的是个人支出部分，人们感到享受医疗服务的经济负担比原来加重。三者的运动变化如图2显示。
三、医疗保障水平国际比较
一般来说，健康水平随着医疗卫生费用投入增加而提高。但是医疗保障水平不仅取决于医疗卫生投入量，同时还取决于卫生资源有效利用程度，并最终表现为健康水平提高。所以，各国健康水平，并非确切与医疗卫生投入量呈同步提升关系。人们享受医疗卫生资源总是受一定制度安排约束。相同的医疗卫生投入，不同制度安排，医疗卫生资源使用效果也不同。健康水平提高与其具体政策导向的卫生资源使用效率相关。为此进行实证分析。本文采用系统聚类方法，对世界40个国家健康状况和广义医疗保障水平进行比较。
健康水平即健康存量。本文采用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率作为判断健康水平指标。这三个健康指标不存在明显共线性，且不存在极端数值，分类测量距离采用欧氏平方距离即可。对数据较完整的40个国家进行针对健康状况的分层聚类，结果如表2所示。
实证表明，医疗卫生资源投入和该国人民健康状况并非成正相关的规律。医疗保障水平较高的国家由于资源配置及其他的原因，未能达到相应的健康水平。而医疗保障水平较低的国家，通过制度安排科学高效，也可以使本国居民健康水平大幅提高，达到甚至超过医疗费用投入较高国家的人民健康水平。为证明这一点，本文采取4组数据作为评判医疗卫生资源投入的指标。它们分别是：每万人卫生工作人数；医疗支出占cdp比重即广义医疗保障水平；政府卫生支出占政府总支出比重；以美元计值的人均卫生支出。同样采取以上健康水平统计分析方法，标准化四组数据后，以欧氏平方距离计算各个国家特征数据的相似程度，系统聚类结果如表3所示。
通过表2和表3中各个国家卫生支出和取得的健康水平状况比较，充分证明了在医疗卫生领域，并非投入越多健康效果越好。大部分国家健康水平与总体医疗投入相协调。但几个代表性国家的聚类结果值得注意。从代表国家的分析中，可以得到有益的经验。
搜集到的数据和聚类结果显示，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率这三大健康指标而言，相对于卫生资源投入总量，中国整体健康水平成效卓著。通过对中国和其他21个发达国家的医疗保障水平与预期寿命比较(如图3)充分说明这一点。
虽然可以认为我国广义医疗保障水平是与我国整体国民生产总值和经济发展状况相适应的，但是也应看到，首先，由于我国人口众多，人均卫生支出还远远不能达到世界平均水平；其次，政府对于卫生事业投入低于世界平均水平，且用于基础设施建设经费比例很高，这使得在基本医疗费用承担方面，居民自行承担医疗费用比例过高，政府、社会、企业承担比例相对较少。
通过上述实证研究得出以下结论：
第一，本文利用实际数据和社会保障水平分析方法得出我国广义医疗保障水平为5.7%，卫生总量投入相对较低，广义医疗保障水平适度空间为5%-7%。
第二，近年来卫生费用增长过快，卫生费用增速应与gdp增速协调，适宜弹性系数为1.5%。根据历年统计数据计算，1993年和1994年卫生服务弹性系数分别为0.72和0.61。自1996年起到2002年，弹性系数明显增大，一直高达1.50至2.00之间。弹性系数并非越大越好，相对于我国较低保障水平来说，至少应当保持在经验值1.20以上，达到1.50时应适当控制。当广义医疗保障水平摆脱5%的低点后，卫生费用增长应与gdp增速相一致。
第三，卫生费用支出结构有待调整。2002年，政府预算卫生支出只占卫生总费用的15.21%，个人卫生支出比例近60%。我们认为应增大政府卫生预算投入，减轻人民医疗费用负担。
第四，建国以来，中国以低于世界平均水平的医疗卫生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。显示我国医疗制度安排具有内在效率。与此同时，由于二元城乡医疗制度公平性较差，消除城乡差距将是下一步医疗保障体制改革的方向。
四、提升医疗保障水平的几点见解
1.明确基本医疗保障范围
明确基本医疗保障范围并且统一标准，扩大医疗保障覆盖面，符合大数法则原理，能够缩小医疗保障不同对象群体间的差距。明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度。政府针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包，应编制基本健康需要的药品和诊疗项目目录，统一组织、统一采购，以满足全体公民的基本健康需要。
2006年新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。在基本医疗方面，政府按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，政府可采取税收减免等优惠政策鼓励发展自愿的商业医疗保险。
2.逐步实现覆盖全民一体化医疗保障体制
未来改革中，必须考虑建立一个覆盖全民的、一体化的医疗保障体制，确保所有公民基本医疗卫生需求得到制度化保障。我们认为，我国建立的一体化医疗保障体制，可以采用政府向供方付费，直接向公民提供医疗服务的方式。在一体化制度的进程中，缩小我国卫生筹资与分配公平性差的现象，逐步增强制度的公平效益。
需要指出，一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。在一体化体制下，仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。具体政策设计依据服务性质，而不是依据城乡户籍、身份等因素。2005年，嘉兴市已经确立医疗保障城乡一体化发展纲要。嘉兴市的目标是，将合作医疗作为过渡手段，到2010年农村与城市医疗保险制度正式并轨，让农村人享受到与城里人一样的医疗保障，实现医疗保障城乡一体化。2005年11月，天津滨海新区也开始进行城乡一体化的医疗保障试点。
3.政府加强医疗保障投入
同其他国家相比，我国政府在医疗卫生方面支出水平很低。另外，在社会保障分项支出中，养老保险、失业保险、社会救济、社会福利、社会优抚等支出挤占了社会医疗保险支出，使得基本医疗保障水平很低。因此，政府应明确自身角色定位。在政策制定上，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活质量预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量，在资金投入上加大力度，政府承担对公民的医疗保障责任，相对减少个人医疗支出比例。
世界卫生组织对亚洲各国医疗保障监测、评价后认为：到2007年，中国政府在卫生方面投入应占 gdp的3%，个人比例应控制在50%以下，到2010年全民健康保险覆盖率应达到50%以上。
4.增加政府投入，建立平价医院
平价医院的特殊性在于政府对其财政责任，其实质是以政府全额拨款来换取医院降低服务费用和药品价格，通过政府加大投入力度，规范医疗服务行为，理顺医疗服务价格，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。改变目前公立医院“以药养医”的机制和通过提供医疗服务“自我创收”的利益驱动，达到降低患者医药费用负担、而不降低医疗服务水平的目的。通过政府对医疗卫生服务供方的直接付费，避免恶性竞争、信息不对称和过度医疗服务等单纯追求利润最大化带来的弊端。
建立平价医院是一个契机，一方面有利于稳定医疗秩序，另一方面政府可以借此重新理清医疗改革的思路。但是，平价医院并不是灵丹妙药，实行平价医院计划也面临风险。比如，全部财政拨款有“大锅饭”之嫌，再现计划经济时出现的问题，使政府财力不堪重负；有限的卫生资源面临再分配等。面对这些问题，在平价医院试点推进时要注意以下几点：第一，平价医院不是舍大就小，而是要在公立医院的基础上改制。这样可以避免牵扯更多的人力流动和财力损失。第二，政府以平价医院为渠道，增加对医疗卫生的财政投入。第三，积极探索新的基本医疗保障模式，选择适合国情或地区经济发展状况的付费方式，摒弃单一的“按服务项目收费”模式，积极试点“预付费”制度，逐步降低个人负担比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免费医疗服务包。
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关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来。
1 城乡统筹的概念
关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。
城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
2 社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
3 建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析
首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。
其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”
第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。
4 农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设：应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建O的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。
参考文献
[1]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
第一条为提高重点优抚对象医疗待遇，切实解决我县重点优抚对象医疗困难，根据《军人抚恤优待条例》（国务院、xx413号令）、《优抚对象医疗保障办法》（民发[XX]101号）、《aa省优抚对象医疗保障试行办法》（鄂民政发[XX]51号）等法规和政策规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条本实施办法适用对象
（一）退出现役的残疾军人；
（二）失散人员；
（三）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属”）；
（四）在乡复员军人；
（五）带病回乡退伍军人；
（六）参战参试退役人员。
除一至六级残疾军人外，其余对象统称为其他重点优抚对象。
第三条本实施办法按照属地原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障为依托，以医疗优惠、医疗补助和医疗救助为补充，结合我县经济发展水平，建立与国家基本医疗制度相衔接的重点优抚对象医疗保障制度。
第四条其他重点优抚对象医疗保障资金通过县级财政预算安排、优抚对象医疗补助专项资金、福利彩票公益金和社会捐赠等渠道筹集。
第五条其他重点优抚对象医疗保障资金，由财政部门按季度拨入民政部门“优抚对象医疗补助资金专帐”，专款专用。
第六条其他重点优抚对象医疗保障资金主要用于：重点优抚对象参加新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的保费，定额门诊医疗补助和住院医疗补助。
第二章保障措施
第七条一至六级残疾军人医疗保障办法按原政策规定执行。
第八条七至十级残疾军人旧伤复发医疗费用，按国家的相关政策规定执行。
第九条其他重点优抚对象有工作单位的，由所在单位办理。其他重点优抚对象无工作单位的，农村户口的参加新型农村合作医疗；城镇户口的参加城镇居民医疗保险，由民政部门统一办理。
第十条定点医院在挂号、门诊、取药、住院等窗口要设立优抚对象优先的提示牌，其他重点优抚对象凭民政、卫生、劳动和社会保障部门统一印发的《xx县重点优抚对象医疗证》，优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。
第十一条其他重点优抚对象在定点医院就诊享受免收普通挂号费、注射费，鼓励、支持定点医院在检查费用、普通住院床位费等方面对优抚对象优惠减免。
第十二条其他重点优抚对象在享受城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗待遇的基础上，另享受民政部门定额门诊医疗补助。具体标准：
1、七至十级残疾军人、在乡复员军人、失散人员、“三属”抚恤对象每人每年补助240元；
2、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员每人每年补助120元。
第十三条其他重点优抚对象到定点医院住院享受优惠、减免后，按参合规定报销医疗费用，个人自负部分民政部门给予住院医疗补助。具体标准：
1、七至十级残疾军人、在乡复员军人、失散人员、“三属”抚恤对象按20%的比例补助；
2、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员按15%的比例补助。
上述对象住院医疗补助最高限额每人每年1500元。
第十四条其他重点优抚对象在享受农村合作医疗和优抚医疗补助的基础上，符合我县现行城乡贫困群众大病医疗救助规定的，可再享受大病医疗救助。
第三章部门职责
第十五条重点优抚对象医疗保障工作由县民政、财政、卫生、劳动和社会保障等部门管理并组织实施，有关部门要密切配合，切实履行各自职责。
第十六条民政部门负责审核、认定符合医疗保障的优抚对象身份；统一办理参加农村合作医疗、城镇居民医疗保障的参保、参险和缴费等手续；管理落实重点优抚对象医疗补助和医疗救助；协调相关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。
第十七条财政部门负责筹措和及时拨付优抚对象医疗补助资金，会同相关部门加强资金的管理和监督检查。
第十八条卫生部门负责将民政部门审核确认的农村户口其他重点优抚对象中纳入新型农村合作医疗，落实定点医院，加强对定点医院的监督管理；保障参合对象享受相应的农村合作医疗待遇；落实医疗优惠减免政策，制定落实医疗优质服务措施。
第十九条劳动和社会保障部门负责落实一至六级和在职七至十级残疾军人按原政策享受各项医疗保险待遇。负责将民政部门审核确认的城镇户口其他重点优抚对象纳入城镇居民医疗保险，保障参险对象享受相应的城镇居民医疗保险待遇。
第四章操作程序
第二十条《xx县重点优抚对象医疗证》由民政、卫生、劳动和社会保障部门联合署名，按照上级业务部门的统一格式印制，重点优抚对象定额门诊卡由县医疗保险局制作。医疗证和医疗卡由民政部门负责管理发放。
第二十一条参合保费和门诊定额医疗经费，由民政部门每年一次性核拨到相关帐户，县医疗保险局负责将定额门诊医疗充值至个人定额门诊卡上。
第二十二条重点优抚对象住院，入院后2天内要到当地民政机构申报。在乡镇卫生院住院的，向乡镇民政办申报；在县级医院住院的，向民政局优抚股申报。由民政办（优抚股）核准身份后，填写《xx县重点优抚对象住院医疗补助申报表》。医疗对象凭申报表在所住医院申请住院医疗补助。
第二十三条重点优抚对象在定点医院住院，由合管办、城镇居民医疗保险办和定点医院分别按规定比例报销和落实优惠减免，个人自负部分按本办法规定比例享受住院医疗补助。住院医疗补助由定点医院先行垫付，县民政局按季与定点医院结算。
第二十四条全县11个乡镇卫生院、县人民医院、县中医院、县精神病院、妇幼保健院为重点优抚对象住院定点医院。其他重点优抚对象未经批准在非定点医疗机构就医发生的医疗费用不予补助。
第二十五条其他重点优抚对象经批准在省、市级医院住院的，凭县人民医院转院证明和合管办或城镇居民医疗保险办公室的结算清单，直接到县民政局申请办理住院医疗补助。
第五章附则
第二十六条具有双重或多重身份的重点优抚对象，按照就高的原则享受医疗待遇。
第二十七条经民政部门认定发证的伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工的医疗保障参照本实施办法执行。
第二十八条有关单位及其工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门责令改正，并对相关责任人员依法给予行政处分。
1、不按规定审批或发放重点优抚对象医疗补助资金的；
2、不按规定审批落实重点优抚对象医疗优惠减免待遇的；
3、医疗机构及其工作人员弄虚作假或不按规定结算医疗费用的。
第二十九条重点优抚对象医疗证只供本人使用，不得外借。如发现非持证人使用，取消持证人优抚医疗保障待遇。虚报冒领，骗取医疗补助资金的，由县民政部门从其享受的抚恤金或生活补助中扣回。
关键词:农民工;医疗保障;困境;对策
中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0049-02
引言
农民工是改革开放以来一支新生的劳动大军,也是推动中国经济和社会结构变革的巨大力量。这一群体主要从事建筑业和制造业等高危险性行业,各地积极探索农民工医疗保障制度,但是效果并不明显,大部分农民工的医疗保障仍处于一个缺失的状态,农民工的医疗保障成为一个亟待解决的社会问题。
在参阅了大量文献基础上,课题组在河北省秦皇岛、唐山、保定、石家庄进行了实地调研,与农民工进行了接触访谈,了解情况。自行研究设计了“农民工医疗保障调查问卷”,在全国范围内发放问卷427份,其中有效405份,有效率为94.8%,运用Excel软件进行了系统的分析。大量前期工作的基础上,完成此文。
一、农民工医疗保障现状
随着近年中国对于农民工问题的重视,农民工的医疗保障水平有了一定的改善,但是还存在问题。调查显示:参加人数最多的为新型农村合作医疗制度,达到64.6%,参加城镇职工医疗保险和针对农民工医疗保险的都为6.8%,8%的农民工参加了城镇居民医疗保险,13.8%的人口没有参加任何医疗保险。
首先,参加人数最多的是新型农村合作医疗制度,达到64.6%。这与新农合自身的特点与中国政府的大力推行是分不开的。新农合是一项以政府资助为主,针对农村居民的基本医疗保障制度,农民投入少,受益大。截至2008年,全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2 729个,已经覆盖全部有农业人口的县(市、区),参加新农合人口8.15亿,参合率为91.53%,当年基金支出662.3亿元,补偿支出受益人次5.85亿 [1]。新农合很大程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题。在这种形势下,农民工参加人数多。然而,新农合以县为统筹区域,农民工医疗保险报销地与工作所在地距离远,新农合对于农民工最大的困难就是不能解决异地就医问题。
其次,8%参加了城镇居民基本医疗保险,6.8%参加了城镇职工基本医疗保险。而中国现有的城镇职工医疗保障只适用于与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,由用人单位代替农民工申报,并要提供劳动合同或形成劳动关系的证明材料,而调查显示:50.7%的农民工未与劳动单位签订劳动合同。另外,城镇职工医疗保险费用由用人单位和农民工共同缴纳,但是保险关系不能转移,退保只能退个人账户的部分,社会统筹部分则留在当地。
最后,各地虽然纷纷出台了针对农民工的医疗保障制度,然而在城市级别较低的地区,这项制度还不够完善。调研数据显示,各地的参保率普遍不高,而且随着城市级别的降低而降低。资料显示,农民工就业地分布在直辖市的务工人员仅占9.6%,省会城市占18.5%,而地级市以下的农民工占绝大部分,为71.9% [2]。通过以上数字,不难看出农民工参保率较低,各地针对农民工的医疗保障制度并没有切实解决问题,尤其是地级市以下地区的农民工。
通过以上对于农民工医疗保障的现状分析,我们将其总结为以下几方面:第一,大多数农民工参加了新型农村女合作医疗制度,这部分群体目前面临的主要问题是异地报销;第二,参加城镇医疗保障的农民工主要是与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,而这部分群体面临的是保险关系的转移接续问题;第三,参加针对农民工医疗保障制度的比例低,尤其是地级市以下的农民工。
二、农民工医疗保障困境的原因分析
农民工医保困境的原因主要包括农民工自身特点以及政府和体制方面的原因。
1.农民工的低收入与医保高消费之间的矛盾。调查显示:农民工的教育程度在初中以下的比例达到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的劳动技能,他们很难迈入高收入、高层次工作的门槛。农民工进城所从事的大多是一些非正式职业或边缘职业,如建筑业、服务业等,调查显示,年均收入15 000元左右,而这部分收入通常要维持家庭的正常开支,如子女教育、住房等,他们难以拿出多余的钱参加医保。
2.农民工的流动性决定其参保困难。农民工外出寻求工作具有较大的盲目性,一般从事技术含量低容易进入的行业,工作稳定性差。我们对农民工务工计划的调查中, 30%固定在原城市长期打工,70%几乎处在流动状态。这种状态一方面使得社会保障政策的调查、宣传、制定、管理等异常困难;另一方面,医疗保险是具有一定延续性的制度,由于不同流入地在经济发展水平和政策制定方面的巨大差异,使得农民工的高流动与社会保障地区的小统筹产生矛盾。
3.政府方面的原因。政府及体制方面的原因主要包括以下几个方面:第一,中国城乡二元经济结构和户籍制度是产生农民工医疗保障问题的根源。城乡二元经济结构将城乡严重分离,户籍制度将人民分为“城市人”和“农村人”,造成城乡严重不平等,农民工受到歧视,享受不到应与城镇职工相同待遇的医疗保障。第二,政府对于农民工的信息掌握不够,导致监管力度不够,造成用人单位不与农民工签订劳动合同,更拒绝为其缴纳医疗保险,以降低生产成本。第三,宣传力度不够。在对农民工关于各种医疗保障制度了解程度的调查中,71.2%的人表示不了解,在没有参加任何医疗保障的农民工中,有41.9%的人表示缺乏这方面的信息,不知道怎么办理。
三、农民工医疗保障的对策
根据农民工医疗保障现状和困境分析,我们提出了以下六点建议:
1.深化户籍制度改革。根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同,可将农民工主要分为两类:第一类为职业稳定,有固定收入的农民工,也就是30%在原城市长期打工的农民工,这部分与城市居民差别不大;第二类为职业不稳定,也无固定收入的农民工,此类一般流动性较强。针对第一类,应该尽量降低户籍壁垒,将其纳入城镇医疗保障体系。
2.以新农合为基础构建中国农民工医疗保障体系。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,可以说新型农村合作医疗是一项筹资高,政府补助多,农民受益面大,为患大病的农民建立了保障,已深得民心,我们进一步的工作是建立在这个基础上的,可行性更高。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011)》规定,“允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。”目前新农合以县为统筹区域,由定点医疗机构组成医疗网络,在此基础上建立全国范围内的网络链接,以户籍所在地的账户作为报销账户。运行的过程中加强部门合作,做好监督工作,逐步形成以新农合为基础,全面覆盖农民工的医疗保障网络。
3.探索基本医疗关系跨制度、跨地区转移模式。基本医疗关系跨制度、跨地区转移是解决流动人口医疗保障问题的长远措施,也是中国未来基本医疗保障发展的必然趋势。
跨制度主要是指城乡医疗保障制度的衔接,而第一大障碍就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差距,政府应加大卫生资源在投入中向边远山区倾斜的力度,只有城乡差距缩小,医保的衔接才具有可行性。在此基础上,探索城乡医保衔接的有效模式。
跨地区则主要指医疗保险关系的转移接续。建立农民工可转移、可折算的永久性个人账户,当农民工流动时,个人账户随之转移到新的城市,按流入地的标准将缴费额和缴费年限折算后转入当地农民工医疗保险个人账户。
4.加强对于农民工基本信息的掌握。中国流动人口的“弱势”既来自于户籍制度,又源于流动人口的频率迁移。国外没有“户籍”的概念,流动人口问题大多源于跨国迁移,而跨国迁移人群存在“国籍”问题,与移民国本地居民的福利待遇可能存在差别,比如说,是否给外国人提供医疗保险,本国人可以获得免费服务的公立医院是否也对外开放等等。而解决这些问题的前提都是对流动人口的基本信息有一个很好的掌握。
与中国目前的状况相比,农民工输入地政府并没有掌握足够信息,不能对其进行有效管理,对农民工参加医疗保险也不能进行有效管制,导致企业未能履行为农民工缴纳医疗保险的义务,这不利于农民工医疗保障的长期发展。因此,应该尽量掌握农民工的基本信息,尤其是在地级市以下的地区,掌握这些信息的部门应该与卫生部门、社会保障部门通力合作,推动农民工医疗保障制度的良好运行。
5.加大宣传力度 增强农民工参与医疗保障的积极性。农民工的观念相对滞后,医疗保障意识薄弱。农民工是医疗保障的责任主体,他们的认识关系到医疗保障的实施效果,必须让他们深刻认识到参加的重要性。但由于农民固有的传统观念,当务之急是政府应加大宣传力度,提高农民工参与医疗保障的积极性。
6.同步推进医药卫生体制改革,降低医疗费用。在农民工支付能力有限的情况下,必须探索降低门诊费用的有效方式。除了要通过大力发展公共卫生服务体系并以合理的价格将门诊疾病解决在基层社区医院,降低农民工医疗的支付费用,还要对定点医疗机构实行科学管理,推进医药分离,管办分离,逐步取消以药补医机制。通过医药卫生体制改革,降低医疗费用,使农民工能够获得高质量的医疗服务。这是一切医疗保障能够顺利推行的前提,只有医疗费用下来了,医保才能更好地发挥作用。
参考文献:
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[4]刘苓玲.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M].北京:经济科学出版社,2008.
[5]简伟研.国外流动人口卫生服务管理[J].海外传真,2008,(2)
关键词：农村；医疗保障；合作医疗；农村公共预防保健工作
，农民增收困难伴随着一系列负面，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟以农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈一自己的看法以期对目前现状的改善有些帮助。
1、农村合作医疗的兴衰
建国后，政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。
然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构——村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2、合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
（1）、农村集体经济组织的弱化。人民公社时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项、、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自主权越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
（2）、农民对合作医疗的组织和管理者——基层干部缺乏信任感，导致他们不愿意参加合作医疗。一部分基层干部及其家属侵占公共利益，多拿药、拿好药，带头欠费，而一般农民享受不到同样的待遇，有些农民因此认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”、“群众吃草药，干部吃好药”，从而丧失了对制度公平的信心。享受合作医疗待遇中干部与群众的不平等使得相当数量的农民不愿意参加。
（3）、传统的合作医疗不能满足农民日益增长的医疗需求。随着农民收入水平的逐步提高，农民对医疗服务的需求水平也在不断提高，而传统的低交费、低待遇水平的合作医疗已经不能满足客观要求。医疗服务价格的迅速上涨也进一步加剧了供给和需求之间的矛盾。当农民发生大病时，为数不多的合作医疗基金只能提供很低比例的补偿，农民们觉得，合作医疗不能解决大病的医疗费用问题，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。
3、农村医疗保障存在的主要问题
（1）、合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大越出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31增至2210.34，增长了3.2倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍、5.1倍，③医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
（2）、政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.2元，其中用于农村的92.5亿元。仅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊，住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。一些传染病（如肝炎）没有得到有效控制；一些地方病（血吸虫病，碘缺乏等）又死灰复燃。
4、医疗保障的建议
新世纪，政府应该通过加大投入，合理规划，提供帮助等多方面措施，切切实实把医疗卫生的重点重新放回到农村。
（1）、真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
（2）、加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病，慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。
（3）、继续发展和完善合作医疗。第一、地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。第二、强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。第三、规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。第四、目前许多国有上市减持国有股，所得部分资金于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
（4）、积极探索其他形式的农村医疗保障形式。80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。对于经济在中等发展水平的农村地区，可以对原来的合作医疗进行改进，提高统筹层次，提高筹资水平和保障水平，有条件地区甚至可以将合作医疗转变为合作医疗保险，合作医疗保险既可以是保大病（住院、动手术等），也可以是保小病（看门诊）又保大病；而对于贫困地区，贫困人口，目前首要的工作是加强政府的医疗社会救助，防止因病致贫，因病返贫，一人生病，不仅花光家中所有积蓄，甚至拖垮全家的现象出现。当然现实生活中不乏这样的事例。另外，值得提请关注的是我国医疗保险往往只涉及城镇，而占绝大比例的农村不是有意无意的被忽视，就是找各种理由推脱。我认为所有理由都不能成为借口，毕竟生命权和健康权是人的最基本的人权之一。如1998年12月14日国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。城镇职工基本医疗保险自启动以来，已取得明显成效，但仍然存在许多，如管理体制问题，实际上的多头管理不利于医疗保险制度的顺利实施；费用问题，确定“以收定支”的原则，用完个人帐户结余后超支自负；住院设置“起付钱”和“封顶钱”，超出“封顶钱”部分用各种医疗保险补充办法支持，从而使个人经济负担加重了，最大的问题是覆盖面问题，《决定》仅仅以城镇职工为覆盖对象，而非城镇职工，尤其是广大农村根本就没有被考虑，这是不应该的。毕竟从中国的国情出发，构建一个基金筹集多渠道、满足需求多层次、保障对象全方位的社会保障体系，这才是我们追求的目标。
农民承受了太多，希望农村医疗保障制度能在他们生病，尤其是生大病时能帮助他们渡过难关，而不是因无钱而被人民扫地出门，绝望无助的眼神。这，需要我们的共同努力。
①统计年鉴：2000；中国统计出版社 870页
②南昌大学学报：人文社科版 1999年4期 48—53页
我国医疗保障制度改革初探
张勇/刘雪斌
③华中师范大学学报：人文社科版 2001年3期 47—52页
