时间：2022-05-12 13:11:40
糖尿病酮症患者糖化血红蛋白水平与心血管事件的关系探讨梁佩芬谢双伦赖宇(358)
N-末端脑钠肽前体与充血性心力衰竭的关系研究许炳灿曾丽萍蒋龙元(360)
在职医护人员徒手心肺复苏技能培训效果分析汪绪伦刘卫国欧兵林锎邓兰雅(362)
东莞市急救知识培训模式探讨龚丽娅蓝光明徐慧兴孔玉娴(364)
老年痰细菌培养阳性肺炎患者的临床研究郑天勇蒋龙元张萌杨正飞周天恩郭宇峰(366)
ALT／ALP比值在黄疸鉴别诊断中的应用于钟周慧敏李楚强詹俊(369)
胸腹腔穿刺术在急性多发伤病人院前急救中的应用孙邦旭杨娟(371)
胆石症患者围手术期输血与术后感染的关系探讨赵祎莉王秀菊刘怡伶(373)
围生期肺动脉高压的妊娠结局张颖杨建波蔡坚徐丽南陈红梅(375)
儿童炎症性肠病28例临床和内镜特点分析黄花荣钟英强(377)
左旋布比卡因蛛网膜下腔麻醉在下肢手术中的应用翟中云杨进辉张思甜辛典吴宝华周丽华(379)
血清胆碱酯酶水平动态变化预测有机磷中毒患者预后的价值罗小红李文强(382)
河南省开封地区人群牙齿平均磨耗状况调查姚树宾张磊涛(384)
准分子激光原位角膜磨镶术后弥散性板层角膜炎的鉴别和处理蓝育青胡玉新彭蔚(387)
晚期妊娠凶险型前置胎盘23例临床分析廖镜芳周冬梅钟东彩(389)
短篇论著
创伤性腹腔脏器破裂189例临床分析毛商岳茂兴杨晓峰尹进南郑琦涵(391)
以腹部创伤为主的多发伤168例临床分析李刚(392)
损伤控制性外科策略治疗高龄重症腹部外伤26例临床分析尹进南岳茂兴李瑛郑琦涵(394)
救护车接诊严重创伤病人现场和转运途中救治体会陈俊(395)
肾上腺素联合垂体后叶素和纳洛酮在心肺复苏中的应用研究饶先伟叶泽兵林德仿杨旺明(397)
丙戊酸钠血药浓度与抗癫痫作用的相关性李烈权(398)
纳洛酮联合醒脑静治疗急性重度酒精中毒56例临床分析黄佩民吴海东(399)
草木犀流浸液片与复方角菜酸脂栓联合治疗痔的疗效研究黄明坦梁国挺叶泽兵(401)
不同时机胃管灌注白陶土对急性百草枯中毒预后的影响曾润生高渝峰史晶黄澎(402)
早期以呼吸道症状为表现的恙虫病96例误诊分析岭南急诊医学杂志 刘仕欣吕美光林汉生(403)
玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的临床研究方晓珊陈俊洪江武东(405)
一次性根管治疗150例临床分析王淞黄念全梁长征李素梅(406)
浅谈如何在创建教学医院过程中发挥教学秘书的作用刘付军陈吉文(408)
信息
2010年中国灾难医学学术大会征文通知(409)
护理
院前急救存在的护理安全隐患与防范措施李建英韩晶戴凤玲(410)
护士对针刺伤防护的认知和行为调查吴颖王玉翠区正红闵筱辉(411)
口内径路茎突截短术46例护理分析林海燕陶朵黄银芝邓翠萍(413)
湿性愈合理论在压疮伤口处理中的实践梁明娟丁明晖黄丽葵(415)
科学气道湿化管理对气管切开术后患者的影响吴惠文梁明娟区丽兰(416)
极低出生体重儿母亲心理需求及护理对策陈雪莲钟婷罗瑞珍(418)
乳腺癌化疗致重度骨髓抑制的护理干预马雪霞梁明娟张惠(419)
犬伤患者伤口的处理及健康教育梁碧珍(420)
护患沟通在胃肠减压操作中的应用效果夏丽君(421)
乌头碱急性中毒的诊治进展阮海林杨春旭
亚低温对心跳骤停大鼠内毒素受体的影响赵旭明刘励军周保纯肖盐(1)
N-末端脑钠肽前体与急性心肌缺血冠脉病变程度的关系许炳灿蒋龙元王景峰(4)
谷氨酰胺对脓毒症大鼠心肌细胞Caspase-3基因及蛋白表达的影响尹海燕王吉文黄子通(6)
SARS患者康复后血清抗SARS病毒特异性抗体IgM和IgG动态变化吴满辉周莉莉林小鸿张萌王吉文余涛黄子通(10)
心肺复苏后患者S-100β蛋白的动态变化与预后关系的研究丘革新李复雄岳秀玲(13)
急性冠状动脉综合征院前急救中应用替罗非班的有效性和安全性研究叶泽兵张刚庆杨旺明饶先伟赵雅红李克明(15)
岭南急诊医学杂志 木村病13例临床分析黄林洁张蔚江山平梁瑞韵吕志强(18)
无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭重症患者中的疗效郑天勇蒋龙元陈玉成(20)
急诊早期支气管肺泡灌洗对机械通气下重症哮喘的作用刘德忠徐招柱钟颖珠李芳芹洪利芬石佳泉(23)
鼻罩式BIPAP通气治疗急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭35例临床分析刘林星钟惠玉缪惠芬(25)
盐酸法舒地尔、依达拉奉联合治疗急性脑梗死的临床研究付林袁光雄(27)
电凝刀切开法在腰椎骨折后路手术中应用的临床研究曾腾辉李振宇顾洪生田长庆周文钰郭伟壮林建泽(29)
外伤性腹膜后血肿的诊治分析沈其猷刘彪吉成岗张春新(32)
奥尔芬联合间苯三酚治疗肾绞痛90例临床分析邢妃中叶泽兵杨旺明(35)
深圳市南山区人民医院2006～2007年伤害调查分析谭泽辉于长久王仁平(37)
腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用沈丹闫彩平邝国超(39)
宫颈癌及宫颈重度上皮内瘤变拉曼光谱的特征分析陆晓楣张珍卢淮武张卫红林仲秋(41)
低压空气灌肠在疑似小儿急性肠套叠诊治中的应用价值邓启伟黄穗妍姜国华(43)
快速建立锁骨下静脉通路572例体会与技巧金先银沈蕾豆桂军何军(45)
肿瘤特异性生长因子、CA242、CEA联合检测在大肠癌诊断中的价值王志超王宏冯正平(47)
肺癌患者血清CEA、NSE及CYFRA21-1联合检测的临床意义蔡朝民李小云彭运生袁建辉(50)
不同年龄组急性心肌梗死临床特点的对比分析王承辉何小辉(53)HttP://
无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭25例潘伟胜(54)
肺结核合并HIV感染11例临床分析黄戈温剑峰吴智龙(56)
脑梗塞后血管性痴呆相关危险因素的临床分析陈江瑛张素平何锐王慕真梁瑞华邓婉青(57)
急腹症并感染性休克的诊断与治疗林更佳张娜(59)
创伤死亡181例分析李群华陈秀友(60)
间苯三酚治疗痉挛性腹痛38例疗效观察刘文威刘文珍冯燕梁卫东(62)
妊娠合并深静脉血栓形成的临床诊治分析陈梅芬(63)
布托啡诺与吗啡用于妇科手术后硬膜外镇痛的临床效果比较周朴陈乃招尧新华肖珍科(64)
产后出血207例临床分析岭南急诊医学杂志 邱代玉(65)
浅谈院前急救人员的自我防护侯立芳(67)
创伤性休克患者的监测与抢救配合刘福雁郑秀先刘志红(69)
浅谈重度烧伤患者院前急救护理体会尹冬梅谢葵欢(70)
循证护理干预在主动脉夹层28例中的应用刘惠玲(71)
上消化道大出血患者抢救时锁骨下静脉穿刺置管优势分析王玉坤何海荣蔡樱娜(73)
我院体检中心实施人性化护理服务的做法与体会刘小珍甘小玲陈庆瑜陈美金(74)
急诊科情景模拟教学方法探讨徐惠兴温冬娣黄榕贞(76)
浅谈EICU护理带教存在的问题及对策侯玉娟唐绍辉(77)
急性有机磷农药中毒的救治护理体会谭木娇(79)
心肺复苏时联用垂体后叶素和肾上腺素的临床观察莫文庆邓虹赖峰(1)
静脉药瘾者心内膜炎13例临床分析姜骏钟娃常建星杨正飞周天恩黄子通(3)
二级医院对急性心肌梗死急诊溶栓的可行性探讨张庆光钟华莫洁庭林佩仪(5)
120-CCU溶栓模式治疗急性心肌梗死69例临床分析冯坚欧雄平冯阳春(7)
机械通气对急性左心衰并心源性休克血流动力学的影响冼乐武黄东健(9)
加强医疗病房呼吸机相关性肺炎病原菌及其耐药性分析尚福泰刘军(11)
隐匿性哮喘患者血浆炎症标记物与肺小气道功能的关系田方张文武王立军程明刚廖全全李莉(14)
特发性血小板减少性紫癜患者预防性血小板输注阈值的探讨王前彭玉龙黄连涛吴东升(17)
血小板计数及血清胆碱脂酶测定对上消化道出血病因的鉴别意义卢海林(19)
老年眩晕患者90例临床分析施旖旎金小岩王吉文叶华(21)
颅脑损伤患者CRP含量的动态变化及临床意义陈群蓉曹建华蔡朝民程明刚李宏伟(23)
整形美容外科技术在急诊面部外伤中的应用体会孙中生徐翔汪海滨罗盛康(25)
显微外科吻合血管、神经的离断再植术7例分析张增强米其武(27)
奥尔芬-75针治疗急性肾绞痛的疗效观察梁伟东何明丰张英俭刘绍辉黄炜卢俊光戚振红(29)
开放性跟骨关节内骨折的手术治疗及评价林强王海洲许树柴谢杰伟黄伟明(31)
产科急症子宫切除32例临床分析涂运珍(33)
新生儿细菌感染病原菌构成及耐药分析张红珊苏浩彬麦友刚吴燕云伍锡泉(35)
孟鲁司特联用布地奈德吸入防治儿童哮喘合并变应性鼻炎陈宏君谭娴玲邹商群(38)
肺出血高危新生儿早期预防使用间歇正压通气的临床研究张丽范吴迅郭小芳邓燕(41)
骶管腔注入氯胺酮复合罗哌卡因在小儿脐以下手术中的应用周毛吴强苗丽萍曹铭辉(43)
急性视神经炎54例临床分析张弛蓝育青夏朝霞彭蔚郭慧(45)
岭南急诊医学杂志 吸入有毒烟雾致急性喉梗阻急诊治疗谢宏炯李克力(47)
急诊医学是医学领域中一门新兴的跨专业的边缘学科,同时涉及多门医学专业。急诊医学以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的诊治措施为手段,在机体整体角度上研究和从事急危重症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。强调鉴别诊断与治疗,强调时间就是生命,强调医生对复杂抢救工作应激性[1]。内容涉及临床各学科及急救新理论新技术,教学课时相对较少,难度大。如何使学生在有限教学时间内能深入了解基础理论知识,正确掌握各种急救技能是教学过程中面临的主要问题。对如何做好急诊医学教学,我们在理论大课和临床教学中做了一些有益的探索,现报道如下。
1理论教学
1.1学生情况的调查
目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式
学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。#p#分页标题#e#
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用
近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
3.1通过单项操作模拟教学可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习,包括气管插管、心肺复苏、呼吸机应用、除颤机的应用和深静脉穿刺置管等,可反复练习直至熟练掌握,并可在阶段训练后考核技能掌握情况,我们有两位专门在香港培训的两位高年资医师辅导。我们有专门的操作训练室,在心肺脑复苏(CPR)的临床教学中,学生在模拟人进行CPR测评。测评中男生初次胸外按压合格率为45%、女生为23%。有些学生在观摩其他人行CPR时,可以提出其缺点和不足,自已操作时却犯同样的毛病。我们多次训练,使绝大部分学生掌握了要领,达到了教学大纲的要求,通过模拟教学,使胸外按压合格率男生达90%,女生达87%。
1急诊医学的教育目标
随着社会进步，人们生活方式的改变，对急诊医学人才的要求越来越高，这就意味着急诊医学的教学必须向更高的层次迈进。但是，传统的教学方法常难以达到培养学生急诊临床思维方式和掌握临床技能的目的，这一方面由于原有急诊医学教学培养计划的局限性，使教学与临床实际工作脱节，从而无法适应学科快速发展的需要;另一方面，随着医学招生人数的增多，医学发展观不一，使得其经过原有教学后仍有在临床思维局限、实践操作水平不高等问题。作为教学医院，我院已开展急诊医学教学18年，从开始把急诊医学作为选修课到现在列入必修课，由面向医学本科生教育到现在普及到七年制教育和急诊医学硕士生的培养，这些变化，对我们的急诊医学教学提出了更高的要求和新的挑战。急诊医学的教育目标是培养具备基础医学、临床医学、急诊医学及相关人文科学的基本理论、知识和技能，知识面宽、综合素质高、能够适应急诊医学飞速发展需要的应用型、创新型高级专门人才。因此，要求我们必须对急诊医学的教学模式进行改革探索，以满足和适应飞速发展的社会需求。
2充实急诊教学内容，紧扣医学发展
急诊医学的教学内容往往涉及到多学科、多领域的理论知识，目前我国急诊医学教育仍没有统一的教材，虽然卫生部先后组织专家编写并出版《急诊医学》及《急危重症现代救治方略》两本教科书和教学参考书。但急诊教学时间较短，要全面学习急诊急救知识仍较困难，要使学生达到从整体上认识常见急危重症疾病的发生、发展规律，全面系统地领会和掌握急诊医学的基本理论、知识和基本技能，达到能熟练进行急诊的基本操作的教学要求，必须要紧扣医学发展培养急救意识和能力，充实急诊教学内容。笔者先后多次在学生中进行急诊教学内容调查问卷，开展带课教师集体备课，制定了与学生需求相适应的教学计划，优化教学内容，选择重点教学，让不同层次的学生掌握真正实用的急救知识和急救技能。当代科学技术日新月异，国内外急诊急救最新研究成果也层出不穷，与此同时当今世界公共卫生突发事件此起彼伏，如早期的SARS、禽流感爆发、当前的甲流肆虐，地震、矿难等天灾人祸，使我们要及时修改急诊教学内容，力求做到既符合现代急诊医学特点，又言语通俗、准确，深入浅出，使教学内容具有新颖性、先进性、适应性，使学生更容易理解和掌握，及时了解和接受新理论、新进展，让他们牢固树立求新、探索及创造的思想，有利于把理论与实践相结合，提高课堂教学效率与授课质量，为医学生的终生学习和继续教育奠定坚实的基础。针对目前医学生临床急救课程存在重理论轻实践的现象，将心肺复苏、气管插管人体模型和常见急救术作为教学小课补充引入教学内容。这样以来，在理论知识学习后进行人体模型操作训练，能充分利用模型训练感性、直观、易于记忆等特点，使学生不仅能掌握具体操作方法，还能引导和启发学生对所学知识相互联系和拓展，既提高了学生学习急救技术的兴趣，同时也提高了教学效果。
3改进急诊医学教学方法，提高急诊临床实习质量
我们从几年前开始改变传统教学方法，采用PBL(Problem-basedLearning)教学法进行急诊医学教学。充分发挥我院急诊科急危重症多的资源优势，带教教师充分利用多媒体技术建立急诊医学教学数据库，在平时临床工作中，通过用数码相机拍摄实物标本、典型病例体征、实验室检查结果和影像学检查，对一些成功病例急救过程进行录制，收集大量医学图片素材。把抽象的、复杂的理论通过表格、图片、照片、动画及录像等多种形式展现在学生面前，运用多媒体模拟现场或者模拟人进行情景式教学，既能让学生感受到急诊氛围，增加学习兴趣，又能向学生灌输急救理念，让学生学到更多急救知识与技能。在教学过程中，先由带教教师提出问题，让学生对相关资料进行分析、总结，自己作出诊断并拟出诊疗计划，带教教师再根据学生的讨论结果，通过提问、引导和分析，让学生由浅入深、循序渐进地进行临床逻辑思维，加深理解并及时进行归纳总结。这种教学方法既能及时纠正学生的错误认识，又能培养学生对医学知识的综合应用能力，促进学生研究性学习能力的培养。根据不同层次学生的实习教学要求，制定完善临床实习计划和要求，明确急诊实习中必须掌握的内容，重点强调急诊中的实践和动手能力，为此我们编制了常见危重病急诊救治技术的规范操作流程图，对于气管插管、心肺复苏术、呼吸机使用等等由带教教师除结合病例进行分析讲解外，还提出问题，让学生分析，查资料进行解答，对急救技术进行规范操作示范，让学生反复进行训练，使其掌握要领。学生实习结束后，由教师对学生进行理论知识及临床操作考核，考核合格方可出科。与此同时，为在有限的实习期间内见到更多的急诊病例，掌握更多的急救知识与技能，达到急诊实习效果，我们灵活调整实习时间。如根据下午急诊患者较少，住院观察患者事情不多而晚上急诊及抢救患者较多的情况，让学生下午看书，晚上来科里参加急诊及抢救工作，这样以来，学生见到了更多的急诊抢救病例及急诊抢救技术，急诊实习兴趣也随之更浓了。
4加强急诊教学管理，提高带教教师素质
科室领导要重视和支持教学工作。在急诊临床实习过程中，设专门教学辅助人员进行临床实习管理，加强与实习生交流，了解实习生在急诊实习中存在的问题。同时，将实习带教过程中存在的问题反馈给各带教小组的带教教师，从而不断改进临床带教工作，尽可能地满足实习学生的急诊实习要求，增加急诊实习兴趣，在有限的急诊实习期间内，见到学到更多的急救知识与操作技能，更好地完成急诊实习任务。要求临床带教教师正确协调处理医疗、教学、科研三重任务的关系，纠正重医疗轻教学不正确观念，把完成教学任务情况纳入到年终考评中去。定期组织教师进行学术交流，及时了解我国高等医学教育新动向和相关文件，使教师真正认识到医学教育和医学人才培养是医学发展的必然要求。可以通过开展多种形式的教研活动如通过观摩教学活动，组织教师集体备课、青年教师试讲课及小讲课、参加教学竞赛等来积极探讨教学内容和教学方法有关问题，提高教师的教学主动性、积极性，使教师教学水平和教学质量得到进一步提高。要求教师能做到以学生为中心，因材施教。以科学的教学方法进行教学，关爱学生，加强师生间的交流，以教师的榜样、风采和人格魅力来影响学生，激发他们对急诊医学的兴趣，调动他们对急诊医学主动学习的积极性，培养他们研究性学习的能力，树立高尚的医德，良好的医风，真正达到提高教学质量的目的。
5培养学生换位思考及医患沟通能力，学习相关法律、法规，增强自我保护意识
急诊工作高强度、高风险，压力大，特别是危重患者，不论是患者和家属，容易出现焦虑恐惧，情绪常不稳定，甚至言语过激，容易发生医疗纠纷，甚至引起法律诉讼。医务人员的言谈举止也至关重要，对患者病情发展和家属情绪有着明显影响。粗俗的态度和言语可使病人情绪恶化，加重家属的焦虑，使患者和家属对医护人员产生反感和不信任，也是引起医疗纠纷的导火索。我们强调带教教师在学生急诊实习时，教导学生应该谦虚谨慎，注意说话的态度，把握分寸。不要盲目自信，切忌“没事”、“不要紧”之类的大话，因为病情的发展有时是不可预料的，特别是危重患者，同时鼓励学生进行医患沟通，进行换位思考，使学生更真切的体会患者和(或)家属的心理状态，通过这样的途径逐步提高了学生的医患沟通技巧和实际处理人际关系的能力。在急诊临床教学中我们也加强了学生对相关法律、法规的学习，尤其强调对医疗程序规范化，严格遵守相关指南，杜绝诊疗过程操作中的随意性和不规范行为。如:举证责任倒置、无过错原则，使学生增强自我保护意识，降低今后实际工作的医疗风险。总之，在急诊医学教学过程中，我们根据急诊教学目标，针对临床理论和实践教学中存在的一些现状和问题，通过对教学内容、教学方法、教学管理等教学模式的各个方面进行有针对性的改革尝试，使医学生的急诊医学基础理论知识、临床综合思维应用能力、实践技术操作能力等都有了较为明显的提高，也增强了学生的医疗法律、法规意识，逐步学会急诊工作中的医患沟通技巧，从而培养出具备能够适应急诊医学飞速发展需要的应用型、创新型专门人才，也使急诊医学教学模式更符合急诊医学飞速发展，从而满足了医疗改革、人民群众和社会发展的需求。
随着人民生活水平的提高,人们对医疗服务越来越重视,对医学人才提出了更高的要求,临床医学专科升本科(专升本)教育是顺应这一要求的继续教育的重要途径之一,为专科毕业的医学人员提供了继续医学教育、扩大知识面、更新知识理论、提高自身专业技术和能力的良好机会。由于专升本学生入学前的专业素质存在差异及具有与普通本科学生不同的学习特点,对在临床医学专升本学生进行急诊医学临床见习中,本院采用计算机模拟教学结合中心教学方法(PBL),取得了较好的效果。
1对象与方法
1.1研究对象在本科见习的临床医学专升本学生,2009年4月至2009年6月87名(观察组);2008年4月至2008年6月60名(对照组);两组均已完成医学基础课程学习和急诊医学理论学习。
1.2研究方法两组在开始急诊医学见习前,进行急诊常见疾病如多发伤、急腹症、心肺复苏理论和实践技能考试。观察组采用“以教师为引导,以学生为中心”的PBL教学模式,每一种疾病设计1个病例,如心肺复苏技能操作采用挪威Laerdal公司生产的SimMan4000综合模拟人进行培训。具体做法如下:把87名学生分成12个小组,根据教学内容创设多发伤、急腹症与心肺复苏病例,根据此病例信息进行讨论,提出最可能的情况,即提出假设。每个学生选择1个或几个问题去查找资料,1周后,集中讨论,对第1次的假设进行论证,当学生遇到疑难问题时,教师进行必要的引导,与学生进行互助式的课程学习,最后一次课由教师进行总结。计算机模拟教学采用SimMan4000综合模拟人进行心肺复苏技能培训和考核。对照组采用传统的讲授见习方式,最后进行理论和2技能考试,比较两组成绩的差别。发放调查问卷,统计观察组学生对PBL结合计算机模拟教学法的评价。发放调查问卷87份,回收87份,回收率100%。
1.3统计学处理应用SPSS11.5软件进行统计学数据分析。计量资料用x±s表示,组间数据采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1观察组与对照组见习前后成绩比较见表1。
2.2学生对计算机模拟教学结合PBL认同情况调查调查问卷有98.8%的学生喜欢计算机模拟教学结合PBL,97.7%的学生认为该教学法加深了理解记忆和实践能力,96.5%的学生认为计算机模拟教学结合PBL既可以培养团队精神和处理问题的能力。
3讨论
医学的任务是防病治病，挽救病人生命。在现代医学的发展过程中，急危重症占有很大的比重，有资料显示门诊占30%，住院占40%,因此切断危、急、重三个环节对挽救病人生命是非常重要的,发达国家把抢救危重病人的成功率作为衡量医院水平的标志。所谓急危重症，一般是指发病急骤、病势深重，或原有慢性疾病突然转重转危，若不立即救治便可危及患者生命的症状和体征。因此，切断危、急、重这三个环节，针对导致病人直接死亡原因，如休克、循环骤停、心衰、呼衰、肾衰、肝衰、心律失常、脑水肿，脑疝、DIC等，对于挽救患者生命是非常重要的。现代急诊医学是在原复苏学的基础上形成的一门多学科、多技能、跨专业，以抢救急危重症为主的新兴学科。急诊医学应当包括急救医学、危重病医学、灾害医学和急诊医疗管理学。无论怎么分类，其本质是研究治疗急危重症的一门学科。它包括院前急救、院内急救、院后康复三个部分，也就是所谓的急危重症急救医疗体系。急诊医学一出现就表现出强大的生命力。急救药物不断出现，急救手段不断更新，急救仪器不断换代，从80年代起，急诊医学不仅成为独立体系，并且日益完善，发挥巨大作用。它包括急救中心、空中救护、灾害防治、交通肇事、TQC急性重度颅脑损伤的绿色通道等，以及为之服务的CPR、CPCR及ICU、CCU等生命监护系统，形成了院内外生命支持、延续生命支持、康复等。急诊医学沿着标准化、规范化的方向发展，受到世界各国的高度重视。中医治疗急症在相当长的一段时间内，为中华民族的健康和延续做出了巨大贡献，对世界医学产生过深远影响。由于现代急救医学的飞速发展，及其他种种原因，中医治疗急症不是有所发展而是逐渐萎缩，中医治疗急症的阵地越来越小。在强大的竞争对手面前，中医面临巨大挑战。在改革开放的今天，病人所需要的不只是西医或中医，而是减轻痛苦、挽救生命。中医能不能承担急诊医疗任务，要不要开展急诊工作，怎样开展中医急诊工作，都是新形势下给中医提出的一个不能回避的问题。
2中医急诊医学的形成
中医治疗急症历史悠久，内容丰富，有很多宝贵的经验亟待继承和发扬，现代中医研究的最新成果亟待推广和应用。在西方医学尚未输入中国之前，中医在治疗急症、重症上有着一套完整的治疗措施，曾经在世界医学发展中处于领先地位。近30年来，一些中医有志之士为中医急症事业的发展耗费了大量的心血，取得了重大成果。在巨大的挑战面前，在人类回归大自然的今天，病人、社会都要求中医必须能看急诊，在医疗保健事业中必须发挥应有的作用。中医同道应当清醒地认识到，所谓中医不能治疗急症、重症，无异是作茧自缚，中医必须以竞争地观点来要求自己，正确认识飞速发展地现代医学，才能在竞争中求生存，在疗效中求发展。因此，1983年11月，原卫生部中医司在重庆召开急诊工作座谈会，提出了加强中医急症工作的几点意见，决定成立七大急症协作组，并从人力、物力、财力上给予支持，一定要把失去的急诊阵地夺回来。国家中医药管理局成立后，把中医急症工作提高到学科水平的高度，并把有无急症病房及中医急诊工作开展情况如何，作为能否进入三级甲等医院的重要条件。1985年在上海急症工作会议上正式确立了七大急症协作组。每组由8－10个省级中医院组成，有目标地进行协同攻关，实验与临床相结合，并派选责任心强的学科带头人为组长。分别有高热南方组黄星垣、杜树明，北方组董建华、杜怀棠；中风组王永炎、张学文；心痛组沈绍功；胃痛组李乾构；血证组邱和明、杨明君；厥脱组王左；剂改组冯菊农。1987年在长春召开了第一次全国中医急诊学术及工作会议，交流了经验、提出了困难、下定了决心、为中医急症事业做出贡献。可以说此次会议是中医急症工作的里程碑，为现代中医急诊医学的形成奠定了基础。与此同时，由重庆中医研究所主办的作为信息交流的《中医急症通讯》开始发行，后改为《中国中医急症》，现为核心期刊杂志，对于中医急症的学术交流起到了重要作用。此外，重庆中医研究所主办的10多期全国中医急症学习班，为中医急症事业的发展培养了一大批人才。1992年在广州又召开了中医急症工作第二次会议，会议总结了协作组成立以来的工作，介绍了开展中医急症工作的经验，表彰了先进，讨论了高热、厥脱等诊疗规范。会议明确提出面对危重病人，中医药还缺少高效、速效药物，在临床急诊工作中单纯应用中药还有着相当难度，对中医院急症工作的要求应本着先中后西、能中不西、中西医结合的原则，并决定在全国成立中医急症治疗中心及建设标准化急诊科，要求在突出中医特色的基础上，急诊科的西医水平及设备一定要赶上同级西医院。会议还决定成立多脏衰协作组，由天津急救医学研究所所长王今达教授为组长。至此，中医急症医学已基本形成。1996年成都急诊会议总结了八五期间的急诊工作，修改了中医急症诊疗规范。本着成熟一个，发展一个的原则，成立了呼吸病急症协作组，组长为晁恩祥与罗侃；痛证协作组组长程绍寰、孙怡。这样，十大急症协作组包括多个省市级医院，连同二级网络有500多个单位参加的协作攻关队伍已经成形并正常运转。同时，医政司组织全国知名的中医急症专家及中药、药理、工艺质量控制专家评选出适用于急诊应用的必备中成药，强调时效、量效、证效，为临床提供了高效、速效药物，向临床医生提供了更多的治疗手段与高效、速效药物，受到了急诊及各科医生的欢迎。在医学教育上，全国部分中医院校陆续开设了中医急诊课。1989年，北京针灸骨伤学院率先在全国开设了中医急诊课，并编写了第一部《中医急症学》教材。1992年，由国家中医药管理局组织编写了《中医急诊学》全国统编教材。《中医急诊学》是中医历史上第一部急症教材专著，对中医急诊学的发展产生了深远地影响。1998年1月5日正式成立了中国中医药学会急诊分会（二级学会）。至今，中医急诊医学作为一个古老而新兴的学科已经形成，并稳步向前发展。
3中医急症工作现状
从急症协作组成立以来的30多年来，在国家中医药管理局的正确领导与在全国中医急症工作者的共同努力下，克服重重困难逐步向前发展，取得了一定的成绩。十大急症协作组起到了龙头作用，强化了中医急诊意识，形成了以中医急症协作组、中医急症治疗中心为核心的全国急诊网络。各省、市、自治区、县、区级中医院均有急诊科，并参加当地的急诊医疗工作，有的中医院急诊科已被纳入全国急救中心120网络，如北京、广州等。研究开发新药物，运用新手段治疗急症成为热点。各协作组研究的成果正逐渐被推广和应用，特别在应对突发事件时，中医更是发挥了独特的作用。如2003年的非典，2004年的禽流感以及今年的甲型H1N1流感等，中医药的参与大大地提高了临床疗效，补充了现代医学的不足。受到了广大中西医工作者的好评及患者和国家领导人的肯定。但是目前困扰我们最大的问题就是治疗手段上，高效速效的新剂型较少，因此各科研部门都把进行改革、研制新剂型作为攻关的首要目标。2007年6月，国家中医药管理局医政司在成都召开了中医、中西医结合急诊临床基地会议。会议明确指出中医急诊是中医学科水平的标志；23家中医急诊临床基地是在原急症协作组及急诊医疗中心基础上的进一步深化与发展，对中医学术发展有着战略意义。中医急诊基地的建设不是单纯急诊科建设，而是应当包括多学科、多病种建设。各单位领导应当给予高度重视，要成立领导小组，专家组及研究室，发挥老专家及学科带头人的作用。要选择3～5个疗效可靠的优势病种，从实际出发进行深入研究，找出其中的规律，让中医认可西医认可的手段和方法，并加以发扬、创新以提高急诊的水平。
4关于中药新剂型
中药新剂型的产生既是历史发展的必然，也是社会进步的需要，更是自然科学与时俱进的标志。
4.1对中药新剂型的认识由于急诊病人发病急，病势重，单纯用传统中药，有时不能控制疾病的发展。由于人类疾病谱发生了变化，进而使诊断与疗效判定标准发生了变化，因此必须要做到辨病与辩证相结合。必须先作出正确的西医诊断，然后再同时应用中医辨证施治。中药新剂型应包括滴丸、微丸、气雾剂、免煎颗粒及中药针剂。其中中药针剂在治疗急诊上发挥了巨大作用，大大地提高了临床疗效。国家中医药管理局医政司曾组织中医、中药制剂专家两次评审急诊必备中成药，如醒脑静注射液、参麦注射液、鱼腥草注射液、速效救心丸、瓜霜退热灵、丹参滴丸等57种急诊必备用药，都受到广大患者及中医急诊工作者的欢迎。如醒脑静注射液广泛用于各种脑病；参麦注射液、参附注射液用于抗休克，川芎嗪注射液丹参酮注射液用于冠心病及心绞痛；鱼腥草注射液用于上呼吸道感染，痰热清注射液用于治疗肺炎；血塞通、舒血宁、灯盏花、红花注射液等用于脑缺血及脑梗；清开灵注射液用于治疗高热疾病及脑病、黄芪注射液用于治疗心肌病及心衰等。凡此种种说明中药针剂有肯定的疗效，可以说补充了现代医学的不足。现在这些针剂也已被西医接受和广泛应用。据统计，这些被广泛认可、应用的中药针剂约134种之多。但是最近一段时间，报道了因为应用一些中药针剂所出现的不良反应，引起了社会各方面的关注。有人甚至对中药针剂提出了质疑，有的还全盘否定，有的人善意地提出应当从历史的角度看。在此我想就此问题提出一些自己的看法供临床同道参考：①、中药针剂就是中药，又可称之为中成药针剂。它是在传统方药的基础之上经过精细的工艺过程，动物实验，严格的质量标准及临床验证。经药监局批准的中药新剂型，功能、主治、疗效是肯定的。②、关于中药针剂的毒副作用及不良反应，应当具体情况具体分析，不能一棍子打死，全盘否定，有资料报道痰热清应用五年来从未报道不良反应，醒脑静、参麦注射液临床报道的不良反应也不多，这和西药所出现的不良反应比相差甚远。③、中药针剂的毒副作用常常和个人的体质以及对药物的敏感程度，剂量、滴速以及西药针剂配伍不当有关。不是所有的清热解毒制剂都有杀菌作用，也不是所有的板蓝根制剂都有抗病毒功效。在用药之前，应该和病人说清楚，先从小剂量开始，按循证医学观察临床变化。在疾病的不同时期，不同阶段使用不同的治疗方法，使用不同的剂量。对中药制剂所出现的毒副作用不用大惊小怪，按不良反应和过敏反应的处理。但是对于少数中药针剂引起的不良反应应给与高度重视，应从制药的工艺过程，个体差异，药物剂量，配伍应用等多方面进行研究。
4.2中药注射剂的种类中药注射液大致可分为以下几种：①中药麻醉剂：如洋金花针剂，氢溴酸东莨菪碱针剂等。②抗菌消炎制剂：如双黄连注射液、鱼腥草注射液、痰热清注射液等。③抗休克制剂：如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。④治疗冠心病的制剂：如川芎嗪注射液、疏血通注射液、丹参酮Ⅱ钠注射液等。⑤解热镇痛制剂：如柴胡注射液、白屈菜注射液、苦喋子注射液等。⑥止血制剂：如三七注射液、仙鹤草注射液等。⑦抗肿瘤制剂：如鸦胆子注射液、蟾蜍注射液等。⑧补虚扶正作用的制剂：如刺五加注射液、黄芪注射液等。
4.3中药注射剂的不良反应中药注射剂的疗效是肯定的，但就像西药针剂出现的过敏和副作用一样，由于临床上应用中药注射剂刚刚开始，也算是新生事物，出现的不良反应报道就比较多。这就要求我们加强不良反应的监测，提高制剂工艺。出现不良反应虽是正常现象，但却人命关天，因此引起了临床和卫生主管部门的关注。应当加强对中药注射液不良反应的高度重视。引起中药注射液不良反应的原因是多种多样的，也是非常复杂的，归纳起来大致和以下几方面有关：①体质因素：由于患者的个体差异，如过敏体质等，对于各种不同的中药注射剂可以产生不同程度的不良反应。②研制注射液时操作不当，造成了污染，从而产生不良反应。③中药注射剂本身所致，由于中药复方制剂成分复杂，提纯、无菌工艺未达到安全标准。有的注射液甚至就没有准确的国家标准，而是各药厂自己制定的。④临床医生对疾病的西医诊断和辩证不够准确，所选用的注射液品种不当。总之，中药注射剂的不良反应应当引起临床医生的高度重视，尽量减少不良反应的发生。但一旦发生不良反应，应当立即进行有效处置。
超声诊断能够不受病情危重条件的限制，对急诊医学的闭合性胸部和腹部损伤做出及时、迅速的功能诊断、解剖诊断和并发症诊断以及复合伤诊断等，而且诊断手段简便和没有创伤，因此，非常受急诊相关医务人员、患者和家属的欢迎[1]。2005年1月～2009年11月到我院急诊外科就诊的胸部和腹部闭合性损伤住院患者共212例，对其行急诊超声诊断检查的效果较令人满意，现作回顾性分析并报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005年1月～2009年11月期间本组共212例，其中男114例，女98例，年龄9～86岁，平均42岁。胸部闭合性损伤患者128例，其中73例合并血气胸，55例腹部闭合性损伤；肝损伤24例，脾脏损伤18例，胰腺损伤3例，肾脏损伤20例，空腔脏器损伤19例。本组中胸腹联合伤7例，多脏器损伤12例。
1.2治疗方法本组患者全部住院治疗。以胸带肋骨外固定治疗单纯骨折的胸部闭合性损伤患者；闭式引流法治疗合并血气胸的患者；而对于胸部重度损伤患者采取剖胸治疗探查法。破裂患者大多为腹部闭合性损伤的肝损伤者，可以肝破裂修补/部分切除术治疗；以住院保守治疗法治疗包膜下损伤的脾脏损伤患者，以脾修补/切除术治疗脾破裂患者；以修补/胰尾部分切除术和禁食治疗胰腺损伤；对肾切除术治疗肾破裂伤病者进行肾破裂修补。先动员外科组织抢救胸腹联合伤/多脏器损伤患者，之后再于ICU复苏治疗这些患者。
1.3仪器与检查方法胸部或腹部常规超声诊断检查所采用的仪器是SIEMENSAdara3型超声显像仪，探头频率为3.5MHz，可在胸、腹的常规检查中运用。被诊断为正常的患者胸壁两层胸膜具有合二为一的特点，一般有一圈光滑的高回声带在超声检查之中显示出来，但难以检查到胸腔积液[2]。此图像只在超声诊断胸部闭合性损伤与血胸才显示出来。另有一些是实质性脏器损伤患者，出血性病理生理改变的现象已经发生，出血、大出血或者在脏器四周出现组织出血性血肿和血块等症状已经在腹腔内产生，以上这些都属于其表现的主要特征[3]。
1.4超声图像超声图像诊断显示的结果为：肝切面形态存在失常现象属于那些肝损伤或破裂患者，还存在一些肝包膜中断不齐的现象，也有回声不均存在于肝部位上；形态失常肝切面主要产生于那些肝脏损伤或破裂患者，他们还存在脾包膜中断不齐、边缘不整的现象，肝部出现不均匀的回声，也见肝内有几个大约为35mm×（26～65）mm大小不等异常回声区于其中，有着不规则的形状和内部回声增强，腹腔内也显示出液性暗区。如果是脾脏损伤或破裂则有形态失常见于脾切面，脾包膜可见为中断不齐、边缘不整，也有不均的脾实质回声存在，也可于脾内见几个异常回声区，大约为33mm×25mm～80mm×56mm大小的不规则形状存在，于模糊的周边，近乎与包膜中断部位相连，腹腔里存在液性暗区。在损伤或破裂的胰腺周围，还有着大小为25mm×20mm～35mm×26mm不等的异常低回声。肾脏裂伤或破裂患者显示局限性的明显肿大现象，肾形态存在失常的现象，边界不规则的低回声区或内部结构不完整的特点显示出肾实质，内部还存在大小不一的暗区。肾包膜与肾皮质之间的分界不太清晰，能见到肾盂肾盏有不断扩大出血的凝血块，有着不规则的外形或者紊乱的低回声。在肾包膜与肾皮质之间没有清晰的分界，积血可见于肾盂肾盏，分离扩张的程度也不一样。倘若肾盂大量积血是由血块阻塞肾盂出口处或输尿管所导致，无回声中浮动着点状回声或低回声团块则显示出来[4]。典型征象见图1~4。
2结果
128例为胸部闭合性损伤患者，在73例合并有血气胸的患者中，对17例行超声检查，未查56例，8例患者胸腔有少量积液，大量5例，达到了100%（17/17）的诊断符合率；对55例腹部闭合性损伤患者中的25例行超声检查后，达到88%（22/25）的诊断符合率。24例为肝损伤，对16例行超声检查，未查8例，2例被诊断为正常状态，肝破裂14例，准确率87.5%（14/16）；20例肾损伤患者中，对12例行超声检查，未查8例，有9例患者被超声诊断为肾损伤患者，准确率75%（9/12）；对3例胰腺损伤患者之中的2例行超声检查，未查1例，超声诊断正常的2例，胰腺损伤1例。对19例空腔脏器损伤患者之中的13例行超声检查后，仅仅发现腹腔间积液，而几乎全部是复杂伤患者，空腔脏器损伤情况在急诊超声检查中未提示。
3讨论
从急诊医学角度看，及时无创伤地对患者实施超声诊断，其目的就在于可以便捷地对患者损伤部位以及脏器损伤程度和范围进行检查，可以就患者闭合性胸部或腹部损伤的伤病情况及时给急诊外科医生的诊断提供必要的依据。做好这一工作，也就为治疗和抢救采取科学正确且能够实施的方案创造必要的条件，也才能够让患者得到及时、准确和快速的治疗。肋骨骨折和血气胸为最常见的胸部闭合性损伤，不仅需要X线胸片检查，而且诊断胸腔积液一般还需要立位胸片检查，如果属于胸外伤情严重的患者，可应用超声诊断获得相关的信息。通过超声能够对肋膈角内有液性暗区探测到来确诊少量胸腔积液的存在[5]。本组仅仅为40.1%（85/212）超声诊断检查率，显然无法证明超声医学的很多优点，因为其比例很低。虽然诊断的符合率比较高，但很难对临床实际的准确性进行反映，这有待于在创伤急诊医学中深入开展总结与提高。急性腹痛、病情危重、变化快等是腹部闭合性损伤患者的特点，在临床上应用急诊超声检查有着独特的价值，其能够对腹腔实质性脏器损伤方面的一些重要的信息进行充分地了解，有利于临床医生通过超声检查来做出推断。同时，也可以对血性休克的病情和程度如何作出推测。在临床实践中，常因患者身上明显的疼痛导致其受限而对肠气造成干扰，也影响到准确的检查结果[6]。
超声诊断在肾损伤中的运用不仅能显示肾周围血肿及肾窦损伤的程度，还能够对其他脏器是否有合并伤进行检查。在本组急诊超声检查腹部闭合性损伤已达到88%的诊断符合率，这与相关资料报道的94%还是略微显低。因此，可以看出在急诊医学中，对腹部闭合性损伤的超声诊断有着比较高的诊断符合率，其诊断价值比较独特。
作者：钱义明 钱风华 张微微 赵雷 夏一春 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
急诊、急救、危重病、ICU医学是近年来逐渐兴起的一门新型、边缘学科，是现代医学的重要组成部分，也是学科交叉最多的综合学科［1］。急危重患者能否得到及时有效的抢救，体现一个国家、一个城市、一所医院的管理水平和医疗技术力量［2］。中医急诊学是运用中医药理论和现代科技手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科，用以指导急危重症的中医临床救治与现代急危重症医学密不可分，是临床医学的重要组成部分［3］。根据急诊医学临床治疗的特点，如何培养既具有扎实的中西医急诊医学基础理论知识，又能够运用中西医结合的方法和技能解决急诊医学临床实际问题的实用型人才，是我们一直在思索和探讨的问题。其中如何提高教学质量是我们直接面临的问题。近几年来，我院急诊医学教研室就中西医结合急诊医学教学方面进行了一系列的探讨，现总结如下。
1中西医结合急诊医学教学面临的问题
我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。
2中西医结合急诊医学教学的实施
2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。
2．2培养中西医结合的急诊思维方式急诊工作的首要原则是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因为强求中医治疗却违背医学伦理道德，所以中医急诊阶段仍以中西医结合急诊学为方向。例如，在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西医结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面［4］。
2．3加强临床见习、实习与病案讨论急诊医学是一门实践性很强的临床课程。在中西医结合教学中，除中西医理论的结合外，更要提倡理论与实践相结合的方针，因此见习、实习尤为重要。让学生自己接诊、问诊、查体、提出诊断、辨证以及治疗方案，同时书写病史，最后由带教医师进行示范和点评，这样能激发学生的主动学习热情和医生的使命感。每两周一次的教学病例讨论，可使用PBL教学法，此法强调以学生主动学习为主，借用到急诊医学可有良好效果［7］。每次教学病例讨论，我们均事先告知学生，引导学生理解疾病的病因，再自行到图书馆或网络查阅资料，寻找答案，待集中讨论时亦以学生为主体，带教医师在此过程中注重启发、引导思路，加强对中医经典文献的复习和应用，学生可以充分表达自己的观点，讨论结束后布置每位学生完成一份中医病案，并由带教医师进行点评。通过这样的学习过程，使学生的中医思维能力得到了进一步提高。
2．4注重教学效果反馈，促进急诊医学学科建设在实施中西医结合急诊医学教学实践过程中，我们在课堂教学、临床教学、临床实习中均注意收集反馈意见，及时总结并改进。要增强学生学习积极性，提高学生急诊实际工作能力，同时拓宽教学内容，使原来单一的急诊西医教学转向中西医结合急诊教学。经过近几年的不断实践，急诊医学、中西医结合急诊医学在进度计划、课堂教学、技能实训、临床见习、理论与技能考核等方面已形成了比较成熟、合理的教学方法，也促进了急诊医学学科建设的全面发展。今后我们将在临床教学改革、问题法教学、引导式教学、案例式教学等方面不断地探索、实践，进一步优化课程结构，丰富教学内容，提高教学质量和临床技能，以期培养更多急诊综合能力强的实用型医学人才。
临床实习是医学生从课堂迈向实践的重要过渡期,是走向临床工作的新起点。因此教会医学生如何将理论知识运用于临床实践,在解决临床问题的同时,能够更好的掌握临床理论知识是非常重要的[1]。作为一名从事急诊医学工作多年的临床教师,结合自己十多年临床带教工作实践体会,现总结如下。
1 贯彻急诊“救人治病”的原则,培养临床实习医师的急诊观念
在急诊医学发展的理念中,从来都是将抢救生命作为第一重点目标,其强调的是“救人治病”。因此在急诊的临床实际工作中,就诊患者最突出的表现往往是急性症状,而其他症状可能暂时被掩盖,一时很难明确临床诊断,这就给我们的诊断带来很大的难度。如病情危急,重点应该立即抢救生命、稳定生命指征。而不应该让时间浪费在繁琐的检查和诊断过程中,只有这样才能赢得进一步诊断和针对病因治疗的时机。急诊救治不仅是一个社会对生命尊重程度的折射,也反映了一个医院的综合医疗水平。通过贯彻这一原则,使实习医师深刻认识急诊工作,为今后能更好的从事急诊临床工作,更好地为病人服务,打下坚实的基础。
2 在急诊实习中要促使学生有三个方面的转变
2.1 角色的转变
当医学生穿上白大褂,站在病床边,进入临床实习时,已不再单纯是一个学生了。应该尽快促使其从学生转变到医生角色。同时,对于临床带教老师而言,我们不单纯是教师,更应是同事与兄长,应该在生活及临床工作中给予最大限度的帮助。在进入病房之前,教师应教会学生换位思考,激发他们的同情心与爱心,而不能单纯地把病人当作教学工具,忽视病人的心理感受。由于学生长期在学校学习,只有理论知识,没有临床经验,因此当面对病人时往往感到束手无策,不知道该如何下手,这时候就应该多让实习生体会医生与医生、医生与护士协作、医生与患者交流的真实情境。
2.2 学习模式的转变
临床实习把学习对象由书本转向了病人,学习场所由教室转到了病房,这就要求学生尽快转变原有学习模式,实现由以理论、考试为基础的学习模式转变到分析问题、解决问题型学习模式上来。在我们的临床工作中,工作的中心始终是病人。因此,在临床实习过程当中,首先是接触病人,通过询问病史、查体,完善相关的辅助检查,然后运用理论知识进行有根有据地分析鉴别,做出诊断,并确定最佳治疗方案,最后由带教老师进行分析、点评、总结,有针对性地提出问题,并介绍一些相关的最新研究动态,这样就能理清学生的临床思路,激发学生进一步探求知识的兴趣。
2.3 思维模式的转变
实习是临床思维形成的重要阶段[2]。一个临床医生的工作能力,首先体现在临床思维能力上。由于医学生课程之间保持着相对的独立性,课程设置始终沿袭以学科为中心的传统课程体系,因此学生的思维方式很单一。而就急诊医学而言,要培养实习医师急诊救治的思维能力,首先就应该让实习医师去思考怎样去面对临床急诊问题,应该将关注和敏锐作为一名急诊医师的专业品质来注重培养。这就要求在讲解某一具体病人时,教http://师要注重不同知识点的结合与融会贯通,并培养学生横向联系的临床思维方式。如临床上可能表现同一症状的是不同疾病,而表现同一症状的疾病可能多种,由于受不同因素的影响,疾病的发生发展并不一定都遵循理论上的“典型”经过,因此如何通过各种临床症状、体征,同时运用专业理论知识去认识疾病、分析问题,解决问题,从而得到正确的诊断及选治疗,这就要求我们具有横向联系的临床思维方式。
急诊医学是现代临床医学领域中一门新兴的、跨专业的、跨学科的边缘学科[1]。急救技术是每位医学生必需掌握的基本技能，但是，随着我国医患关系的日益紧张和患者维权意识的提高，教学资源的严重匮乏，给急诊医学实验教学带来了严重影响。为适应当代医学教育发展的需要，临床医学实验教学中心于2006年购置了美国METI公司生产的智能仿真技术模拟人ECS，在近几年应用于实验教学取得了很好的效果。
1在急诊医学实验教学中运用ECS模拟人相对于传统实验教学具有多项特点
1.1安全性：运用ECS模拟人进行实验教学，可很好地让患者或受训者避免受到由于接受的操作不正确和不规范而受到意外的伤害甚至死亡。
1.2全面真实地反映临床操作中整个步骤：由于运用ECS模拟人可以较为真实地模仿初级和高级生命支持等，能够贯穿整个过程，可使学生对疾病发生、发展和治疗干预时所发生的一系列生理和病理变化进行全面、细致地观察[2]。
1.3可控制，可调节：运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学可以通过软件程序的设置随时模拟出各种抢救场景。不需要再被动地等待患者才能进行实验教学。对发病率较低、危害性较大的病例，更显示出优势。此外，ECS模拟系统可以随时设置意外及突发事件，训练学生的应变能力。
1.4及时信息反馈：运用ECS模拟人进行模拟教学过程可以通过各种方式记录下来，一轮训练结束后，学生在带教老师的带领下回放录像，进行错误分析，从自己的错误中学习改进。所以，运用ECS模拟人进行实验教学不仅可以用于训练—分析—再训练的教学培训，也可以用于技能考核。
1.5可重复性：学生可以对教学课程内容进行反复多次的训练，没有限制，学生可以练习到熟练掌握为止。
1.6给团队合作提供机会：通过全真模拟，培训时为各个抢救小组成员的抢救指挥、协调和应急能力提供了一个交流和磨合的平台。
2运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学具有实际意义
2.1训练医学生掌握急诊医学抢救的基本技能：通过单项操作模拟训练器可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习、重复练习、同时还可以设定不同难易程度，在掌握基本技能的基础上提高应变能力和困难处置能力，直至熟练掌握，训练后可进行技能考核。如气管插管操作，可在气管插管和气管镜引导下，能直观地看到各个解剖结构，也可通过程序设置模拟各种困难气道，帮助医学生掌握各种困难气道的处置手段。
2.2模拟临床真实病例，对医学生进行系统训练：通过自行编写软件程序，来模拟不同的患者，设计不同程度的疾病情景，如针对性地模拟呼吸心跳骤停、呼吸循环衰竭、严重心率失常、休克等病例，使医学生在模拟全真场景下参与完成从疾病识别、分析、诊断和抢救治疗等全过程，锻炼包括抢救指挥、治疗决策、呼吸循环支持等综合技能。
2.3训练演练急救小组各成员间的团队精神：运用ECS模拟人可锻炼急救小组各成员之间的配合、协调合作等非技术因素，提高默契程度和团队精神，实现从临床思维、实际动手能力到相互协调合作等多项能力的综合演练。
2.4全面锻炼医学生的临床思维能力和应变能力：ECS模拟人功能多样齐全，能变化出各种各样的临床病理、生理表现，可提高学生的紧急临床应变能力和锻炼其创新思维能力，减少和避免突况下对患者带来的伤害，强烈地激发学习兴趣和热情。比如患者突然发生心跳骤停，传统的教学方法中使用简单的心肺复苏模型，多为单一的技术操作训练，无法锻炼其临床思维的实际应对能力。
2.5提高创新思维能力，强化医学生实践操作能力：应用ECS模拟人进行急诊医学实验教学，能使学生置身于一种临床动态氛围的实战训练中，在处理ECS模拟人变化表现出来的各种病症和诊疗问题时，就会真实、逼真地反映出医学生正确、实际的技能操作水平。又充分展现了在场全部学生的协作意识和团队精神，真实地体验了医生的角色价值，对于培养学生的创新思维能力和实践能力有极大的促进作用[3]。
1·1医院规模
医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。
1·2急诊科情况
①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。
1·3组织结构模式
主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。
1·4急诊医教研工作
调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。
2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认
调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。
但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。
3目前存在问题
由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。
因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。
4急诊科发展前景
尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:
①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。
②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。
③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。
④交通事故伤和急性心脑血管病发病率升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震水火灾建筑物倒塌飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。同时急诊是平时和战时均能应用的学科,这些因素决定了急诊医学是一个前景灿烂的新兴学科。
急诊医学作为现代临床医学中一门新兴的、跨专业、跨学科的独立性学科,涵盖了急诊医疗服务体系管理学、现场抢救、创伤急诊、灾难医学,急性中毒、各科急症、环境因素急症及危重症监护等有关理论、知识和技能。具有实践性和应用性很强的课程,因此急诊医学教学模式在临床思维培养、实践能力培养以及树立救死扶伤的人道主义精神过程有重要的意义。传统急诊医学教学模式以教师为中心的填鸭式教学方式,极易造成枯燥乏味、脱离实际和学生学习主动性差等弊病,影响教学效果。因此,我们在急诊医学教学中探索双互动式教学法,提升教学效果。
一、“双主互动”教学模式涵义
“双主互动”教学模式中“双主”是指教师的主导作用与学生的主体作用。教师的主导作用指2个方面:(1)激发学生的求知欲,调动学生的自觉性、积极性、创造性,最大限度地发掘受教育者的能力资源;(2)指给学生获取知识的最优路线,教其知,授其法,以法求知。学生的主体作用是指学生在学习、认知和发展过程中所具有的独立、自觉、能动和创造性[1]。采用“双主互动”的教学改革新思路,互动教学从方案的策划、设计一开始就邀请学生参加,让他们在第一时间就进行学生之间、师生之间的交流、互动,既体现出对学生高度的重视与信任,注意发挥他们的积极性与创造性,又不推卸任课教师理所应承担的教学责任,它把师生之间、学生之间的沟通、交流与互动提前到教学的准备阶段,延伸到活动结束后的总结、改进阶段[2]。教学互动包括教师和学生之间的互动、学生和学生之间的互动、学生分组活动[3]。这种有学生全过程参与的互动教学改革,是一种有效的激励机制,它不仅比较切合实际,也比那些学生的参与仅局限在某些教学环节的互动教学活动,成效来得更为显著。
二、双互动式教学急诊医学教学中应用
(一)双互动式教学在大班理论课授课。课堂上的互动就是各种教学方法的综合运用,就是对单一的讲授式教学方法的改进和提升。教师教学要让学生真正成为课堂的主体,达到师生互动、认识互动、信息互动的效果。教师在课堂上就需要灵活的穿插运用双主互动式教学方法,活跃课堂气氛。例如在学习出血这个知识点时,老师可以课前给予大纲和要点,按消化系统、呼吸系统、泌尿系统出血分组讨论备课,每组请一位学生上台授课,老师组织总进程、归纳、总结和列举临例可提升效果。这种双互动式教学可激发学生的学习自觉性和主动性,不仅使学生掌握了具体知识,还可以帮助学生建立科学的思维模式,养成自己发现问题、自己解决问题的思维习惯。
(二)情景互动式教学见习应用。所谓情景互动式教学,即模拟现场教学,在教学过程中教师采用案例、视频、图片及实物等手段创设新的情景,有目的地引人具有一定情绪色彩的活动,鼓励学生大胆参与,拓宽学生视野,并引起一定的态度体验,从而帮助学生理解和获取知识技能[4]。而双主情景互动教学,则要求教师的发挥主导作用和学生的发挥主体作用,动员学生成为课堂的主人,改变以往传统教学法仅靠讲授教学的单纯模式。它通过创设出真实性和准真实性的具体场合的情形和景象,帮助学生把知识融于生动的情景之中,提高学生的学习兴趣,改变枯燥无味的教学局面。例如在学习心肺复苏中标准步骤这个知识点时,模拟急救情景,点出要点,学生分组在安拟上可以轮换练习,边做边较错,教师最后归纳、总结和点评。在教学过程中教与学双方交流、沟通、协商、探讨,充分发挥了教师和学生教和学两个方面的积极性,使教与学双方能够及时、准确地传递信息,使教学的过程紧密地结合在一起,在提高师生双方积极性的同时,更提高了教学质量,激发思维,以达到提高教学效果的一种教学方法[5]。
(三)床旁互动式教学法在实习应用。教学查房是临床医学专业五年级学生进入临床学习阶段重要的教学模式,急诊医学临床实习有其自身特点,急诊医学实习教学中采用床旁互动式教学法,教学秘书、主治医师和入科学习的实习学生是主治医师教学查房活动的参加者,其中学生是教学主体。教师根据教学目的选择急诊科常见临床病例,如急性肺水肿,教学秘书协助教师,提前一天通知学生,把本次查房目的及要求告知学生,让学生做好准备。学生需根据查房目的,整理资料、找出该病人目前急需解决的问题、对本病例的诊疗存有什么疑问等。实施时,安排一名实习生进行实地查房,对病人进行问诊、查体,了解病人现存的诊疗问题,获取第一手资料。教师及其他学生在旁观察。待学生完成查房后,教师对病人进行资料补充收集。接着,教师学生进行总结讨论。由该实习生汇报查房取得的资料,提出目前的诊断、治疗目标以及对该病人还需要哪些诊疗措施,结合病人的具体病情进行深入讨论。如急性肺水肿病人目前需要何种治疗措施,在治疗中需要注意哪些问题,要防治哪些并发症等。在教学过程中的一个重要内容是:教师指导学生对病例的各种临床资料进行分析,指导学生阅读各种检验单、X片及CT片。指导学生扩展提高,达到授予学生“渔”的目的[6]。
三、教学效果评价
随机抽取2007级药学、临床专业60名参加双主互动教学法学生进行了问卷调查,有47名学生(78.3%)对本轮教学的总体评价为好,有8名学生(13.3%)总体评价为一般,5名学生(8.33%)总体评评价差。具体结果见附表。急诊医学教学中“双主互动”教学模式重视学生学习的主体地位,倡导学生主动参与,培养学生搜集处理信息的能力、获取新知识的能力、分析解决问题的能力以及交流合作的能力,允许学生自主学习和各抒己见,放开了学生思维的翅膀,使学生个性化的品质和创新意识有了发展空间。同时教师的职能也发生了根本性变革,成为了学生学习的指导者、服务者和参与者。应在教学中把握好以下几个环节:(1)创设情景要合理。(2)自主探究问题设置要合理准确。(3)讨论题的设置宜精不宜多。(4)注重评价,凸现学生主体、教师主导作用。(5)延展学习的新颖性和独创性。(6)加强教学资源的整合,拓展教学空间,培养学生发散思维的能力[7]。在急诊医学教学双主互动式的教学实践,取得了较好的学习效果,也突出了急诊医学教学的特色。适当、合理的应用双主互动“教学模式”能大幅度提高教学质量,值得推广。
1中西医结合急诊医学教学面临的问题
我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。
2中西医结合急诊医学教学的实施
2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构
首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。
2．2培养中西医结合的急诊思维方式
急诊工作的首要原则是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因为强求中医治疗却违背医学伦理道德，所以中医急诊阶段仍以中西医结合急诊学为方向。例如，在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西医结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面［4］。
2．3加强临床见习、实习与病案讨论
急诊医学是一门实践性很强的临床课程。在中西医结合教学中，除中西医理论的结合外，更要提倡理论与实践相结合的方针，因此见习、实习尤为重要。让学生自己接诊、问诊、查体、提出诊断、辨证以及治疗方案，同时书写病史，最后由带教医师进行示范和点评，这样能激发学生的主动学习热情和医生的使命感。每两周一次的教学病例讨论，可使用PBL教学法，此法强调以学生主动学习为主，借用到急诊医学可有良好效果［7］。每次教学病例讨论，我们均事先告知学生，引导学生理解疾病的病因，再自行到图书馆或网络查阅资料，寻找答案，待集中讨论时亦以学生为主体，带教医师在此过程中注重启发、引导思路，加强对中医经典文献的复习和应用，学生可以充分表达自己的观点，讨论结束后布置每位学生完成一份中医病案，并由带教医师进行点评。通过这样的学习过程，使学生的中医思维能力得到了进一步提高。
2．4注重教学效果反馈，促进急诊医学学科建设
在实施中西医结合急诊医学教学实践过程中，我们在课堂教学、临床教学、临床实习中均注意收集反馈意见，及时总结并改进。要增强学生学习积极性，提高学生急诊实际工作能力，同时拓宽教学内容，使原来单一的急诊西医教学转向中西医结合急诊教学。经过近几年的不断实践，急诊医学、中西医结合急诊医学在进度计划、课堂教学、技能实训、临床见习、理论与技能考核等方面已形成了比较成熟、合理的教学方法，也促进了急诊医学学科建设的全面发展。今后我们将在临床教学改革、问题法教学、引导式教学、案例式教学等方面不断地探索、实践，进一步优化课程结构，丰富教学内容，提高教学质量和临床技能，以期培养更多急诊综合能力强的实用型医学人才。
