时间：2022-05-12 13:11:40
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇急诊医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
糖尿病酮症患者糖化血红蛋白水平与心血管事件的关系探讨梁佩芬谢双伦赖宇(358)
N-末端脑钠肽前体与充血性心力衰竭的关系研究许炳灿曾丽萍蒋龙元(360)
在职医护人员徒手心肺复苏技能培训效果分析汪绪伦刘卫国欧兵林锎邓兰雅(362)
东莞市急救知识培训模式探讨龚丽娅蓝光明徐慧兴孔玉娴(364)
老年痰细菌培养阳性肺炎患者的临床研究郑天勇蒋龙元张萌杨正飞周天恩郭宇峰(366)
ALT／ALP比值在黄疸鉴别诊断中的应用于钟周慧敏李楚强詹俊(369)
胸腹腔穿刺术在急性多发伤病人院前急救中的应用孙邦旭杨娟(371)
胆石症患者围手术期输血与术后感染的关系探讨赵祎莉王秀菊刘怡伶(373)
围生期肺动脉高压的妊娠结局张颖杨建波蔡坚徐丽南陈红梅(375)
儿童炎症性肠病28例临床和内镜特点分析黄花荣钟英强(377)
左旋布比卡因蛛网膜下腔麻醉在下肢手术中的应用翟中云杨进辉张思甜辛典吴宝华周丽华(379)
血清胆碱酯酶水平动态变化预测有机磷中毒患者预后的价值罗小红李文强(382)
河南省开封地区人群牙齿平均磨耗状况调查姚树宾张磊涛(384)
准分子激光原位角膜磨镶术后弥散性板层角膜炎的鉴别和处理蓝育青胡玉新彭蔚(387)
晚期妊娠凶险型前置胎盘23例临床分析廖镜芳周冬梅钟东彩(389)
短篇论著
创伤性腹腔脏器破裂189例临床分析毛商岳茂兴杨晓峰尹进南郑琦涵(391)
以腹部创伤为主的多发伤168例临床分析李刚(392)
损伤控制性外科策略治疗高龄重症腹部外伤26例临床分析尹进南岳茂兴李瑛郑琦涵(394)
救护车接诊严重创伤病人现场和转运途中救治体会陈俊(395)
肾上腺素联合垂体后叶素和纳洛酮在心肺复苏中的应用研究饶先伟叶泽兵林德仿杨旺明(397)
丙戊酸钠血药浓度与抗癫痫作用的相关性李烈权(398)
纳洛酮联合醒脑静治疗急性重度酒精中毒56例临床分析黄佩民吴海东(399)
草木犀流浸液片与复方角菜酸脂栓联合治疗痔的疗效研究黄明坦梁国挺叶泽兵(401)
不同时机胃管灌注白陶土对急性百草枯中毒预后的影响曾润生高渝峰史晶黄澎(402)
早期以呼吸道症状为表现的恙虫病96例误诊分析岭南急诊医学杂志 刘仕欣吕美光林汉生(403)
玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的临床研究方晓珊陈俊洪江武东(405)
一次性根管治疗150例临床分析王淞黄念全梁李素梅(406)
浅谈如何在创建教学医院过程中发挥教学秘书的作用刘付军陈吉文(408)
信息
2010年中国灾难医学学术大会征文通知(409)
护理
院前急救存在的护理安全隐患与防范措施李建英韩晶戴凤玲(410)
护士对针刺伤防护的认知和行为调查吴颖王玉翠区正红闵筱辉(411)
口内径路茎突截短术46例护理分析林海燕陶朵黄银芝邓翠萍(413)
湿性愈合理论在压疮伤口处理中的实践梁明娟丁明晖黄丽葵(415)
科学气道湿化管理对气管切开术后患者的影响吴惠文梁明娟区丽兰(416)
极低出生体重儿母亲心理需求及护理对策陈雪莲钟婷罗瑞珍(418)
乳腺癌化疗致重度骨髓抑制的护理干预马雪霞梁明娟张惠(419)
犬伤患者伤口的处理及健康教育梁碧珍(420)
护患沟通在胃肠减压操作中的应用效果夏丽君(421)
乌头碱急性中毒的诊治进展阮海林杨春旭
亚低温对心跳骤停大鼠内毒素受体的影响赵旭明刘励军周保纯肖盐(1)
N-末端脑钠肽前体与急性心肌缺血冠脉病变程度的关系许炳灿蒋龙元王景峰(4)
谷氨酰胺对脓毒症大鼠心肌细胞Caspase-3基因及蛋白表达的影响尹海燕王吉文黄子通(6)
SARS患者康复后血清抗SARS病毒特异性抗体IgM和IgG动态变化吴满辉周莉莉林小鸿张萌王吉文余涛黄子通(10)
心肺复苏后患者S-100β蛋白的动态变化与预后关系的研究丘革新李复雄岳秀玲(13)
急性冠状动脉综合征院前急救中应用替罗非班的有效性和安全性研究叶泽兵张刚庆杨旺明饶先伟赵雅红李克明(15)
岭南急诊医学杂志 木村病13例临床分析黄林洁张蔚江山平梁瑞韵吕志强(18)
无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭重症患者中的疗效郑天勇蒋龙元陈玉成(20)
急诊早期支气管肺泡灌洗对机械通气下重症哮喘的作用刘德忠徐招柱钟颖珠李芳芹洪利芬石佳泉(23)
鼻罩式BIPAP通气治疗急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭35例临床分析刘林星钟惠玉缪惠芬(25)
盐酸法舒地尔、依达拉奉联合治疗急性脑梗死的临床研究付林袁光雄(27)
电凝刀切开法在腰椎骨折后路手术中应用的临床研究曾腾辉李振宇顾洪生田长庆周文钰郭伟壮林建泽(29)
外伤性腹膜后血肿的诊治分析沈其猷刘彪吉成岗张春新(32)
奥尔芬联合间苯三酚治疗肾绞痛90例临床分析邢妃中叶泽兵杨旺明(35)
深圳市南山区人民医院2006～2007年伤害调查分析谭泽辉于长久王仁平(37)
腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用沈丹闫彩平邝国超(39)
宫颈癌及宫颈重度上皮内瘤变拉曼光谱的特征分析陆晓楣张珍卢淮武张卫红林仲秋(41)
低压空气灌肠在疑似小儿急性肠套叠诊治中的应用价值邓启伟黄穗妍姜国华(43)
快速建立锁骨下静脉通路572例体会与技巧金先银沈蕾豆桂军何军(45)
肿瘤特异性生长因子、CA242、CEA联合检测在大肠癌诊断中的价值王志超王宏冯正平(47)
肺癌患者血清CEA、NSE及CYFRA21-1联合检测的临床意义蔡朝民李小云彭运生袁建辉(50)
不同年龄组急性心肌梗死临床特点的对比分析王承辉何小辉(53)HttP://
无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭25例潘伟胜(54)
肺结核合并HIV感染11例临床分析黄戈温剑峰吴智龙(56)
脑梗塞后血管性痴呆相关危险因素的临床分析陈江瑛张素平何锐王慕真梁瑞华邓婉青(57)
急腹症并感染性休克的诊断与治疗林更佳张娜(59)
创伤死亡181例分析李群华陈秀友(60)
间苯三酚治疗痉挛性腹痛38例疗效观察刘文威刘文珍冯燕梁卫东(62)
妊娠合并深静脉血栓形成的临床诊治分析陈梅芬(63)
布托啡诺与吗啡用于妇科手术后硬膜外镇痛的临床效果比较周朴陈乃招尧新华肖珍科(64)
产后出血207例临床分析岭南急诊医学杂志 邱代玉(65)
浅谈院前急救人员的自我防护侯立芳(67)
创伤性休克患者的监测与抢救配合刘福雁郑秀先刘志红(69)
浅谈重度烧伤患者院前急救护理体会尹冬梅谢葵欢(70)
循证护理干预在主动脉夹层28例中的应用刘惠玲(71)
上消化道大出血患者抢救时锁骨下静脉穿刺置管优势分析王玉坤何海荣蔡樱娜(73)
我院体检中心实施人性化护理服务的做法与体会刘小珍甘小玲陈庆瑜陈美金(74)
急诊科情景模拟教学方法探讨徐惠兴温冬娣黄榕贞(76)
浅谈EICU护理带教存在的问题及对策侯玉娟唐绍辉(77)
急性有机磷农药中毒的救治护理体会谭木娇(79)
心肺复苏时联用垂体后叶素和肾上腺素的临床观察莫文庆邓虹赖峰(1)
静脉药瘾者心内膜炎13例临床分析姜骏钟娃常建星杨正飞周天恩黄子通(3)
二级医院对急性心肌梗死急诊溶栓的可行性探讨张庆光钟华莫洁庭林佩仪(5)
120-CCU溶栓模式治疗急性心肌梗死69例临床分析冯坚欧雄平冯阳春(7)
机械通气对急性左心衰并心源性休克血流动力学的影响冼乐武黄东健(9)
加强医疗病房呼吸机相关性肺炎病原菌及其耐药性分析尚福泰刘军(11)
隐匿性哮喘患者血浆炎症标记物与肺小气道功能的关系田方张文武王立军程明刚廖全全李莉(14)
特发性血小板减少性紫癜患者预防性血小板输注阈值的探讨王前彭玉龙黄连涛吴东升(17)
血小板计数及血清胆碱脂酶测定对上消化道出血病因的鉴别意义卢海林(19)
老年眩晕患者90例临床分析施旖旎金小岩王吉文叶华(21)
颅脑损伤患者CRP含量的动态变化及临床意义陈群蓉曹建华蔡朝民程明刚李宏伟(23)
整形美容外科技术在急诊面部外伤中的应用体会孙中生徐翔汪海滨罗盛康(25)
显微外科吻合血管、神经的离断再植术7例分析张增强米其武(27)
奥尔芬-75针治疗急性肾绞痛的疗效观察梁伟东何明丰张英俭刘绍辉黄炜卢俊光戚振红(29)
开放性跟骨关节内骨折的手术治疗及评价林强王海洲许树柴谢杰伟黄伟明(31)
产科急症子宫切除32例临床分析涂运珍(33)
新生儿细菌感染病原菌构成及耐药分析张红珊苏浩彬麦友刚吴燕云伍锡泉(35)
孟鲁司特联用布地奈德吸入防治儿童哮喘合并变应性鼻炎陈宏君谭娴玲邹商群(38)
肺出血高危新生儿早期预防使用间歇正压通气的临床研究张丽范吴迅郭小芳邓燕(41)
骶管腔注入氯胺酮复合罗哌卡因在小儿脐以下手术中的应用周毛吴强苗丽萍曹铭辉(43)
急性视神经炎54例临床分析张弛蓝育青夏朝霞彭蔚郭慧(45)
岭南急诊医学杂志 吸入有毒烟雾致急性喉梗阻急诊治疗谢宏炯李克力(47)
1.1内容
通过伤情评估、抢救生命、请示汇报、及时分流等环节学习如何实行捡伤分类、正确启动应急响应等级，做到职责明确，救治有序、高效。
1.2方法
理论讲授与应急演练相结合，设定不同伤情等级5例患者的临床资料，培训如何正确实施批量创伤急救流程，并及时总结汇总问题，使急救流程得到不断优化。
2批量创伤急救中应掌握的关键流程
2.1捡伤分类及患者标志
捡伤标志应具有醒目、共识、统一的特点，国际上将捡伤标志称为“标签”，我国称为“伤票”。目前，国际通行的分类标志统一采用红、黄、绿、黑4种颜色的标签，分别表示不同伤情及获救的先后顺序。其中“红色”代表伤情十分严重，随时可致生命危险，需立即进行抢救；“黄色”代表伤情严重，应尽早得到抢救；“绿色”表示伤情不严重，可容稍后处治；“黑色”代表已经死亡。根据伤票不同进行分区救治，设立抢救区、外科治疗区、候诊区等。当创伤患者到达后，根据捡伤情况将4种颜色的分类标记贴于创伤患者左上臂，并同时以编号代替创伤患者姓名，以001、002、003……排序，登记性别（因姓名、年龄、身份证号在初诊时往往信息不全），填写创伤患者编号牌，贴于创伤患者胸前，随创伤患者流动到不同的临床或医技科室，以便对创伤患者进行快速识别。
2.2稳定生命体征
遵循“救命第一、救伤第二”的原则，对创伤患者进行急救处理并进行紧急复苏，依据ABCDE原则进行。A：维持呼吸道通畅、保护颈椎；B：维持呼吸和通气；C：循环支持、控制出血；D：评估神经系统功能障碍；E：伤患处及防止失温。
2.3正确请示汇报及启动应急响应等级
根据《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级。批量创伤患者到达后由急诊科主任负责启动批量创伤患者急救流程。急诊科就创伤患者数量、伤情、需参与救治科室立即向医务处或院总值班汇报，后者还需就拟调用的人员、药品及设备请示汇报主管院长并按照程序向上级医疗卫生行政部门报告。
2.4创伤患者信息流的掌握
由于批量创伤患者人数较多，伤情等级不同，多无家属陪伴，因而，对批量创伤患者信息流的掌握对及时了解创伤患者情况，并据此合理调用人力、物力支援起着至关重要的作用。首诊医生需及时填写“批量创伤患者信息汇总表”。
2.5应急队伍的各级医护人员职责明确
当批量创伤患者到达急诊科现场后预检分诊护士及时判断伤情等级，通知科室相关人员到位；抢救室医生即刻对危重伤患者进行急救；急诊科主任启动绿色通道、调配本科人力及估算需增援人力、物资及时汇报、现场指挥协调，应兼顾日常急诊工作的人力安排；急诊室护士长应协助急诊科主任现场指挥工作，并指派专人负责实验室检查项目的实施、掌握创伤患者流向；总住院医生作为协调员协助急诊科主任对医生的调动、发放创伤患者ID及“突发群体伤患者急诊病历”、完整记录所有群体伤“患者信息汇总表”，并及时更新患者信息流；每例创伤患者的首诊护士、医生应负责该创伤患者的所有诊治过程。
3批量创伤急救中应掌握的关键技能
3.1心肺复苏技能
按2010年国际心肺复苏指南进行教学培训，要求掌握心脏骤停的临床快速判断，并培养快速处理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量复苏。
3.2儿童创伤评分（CRAMS）
运用CRAMS系统快速进行伤情评估包括循环、呼吸、胸腹部、运动及语言。CRAMS越低，伤情越重。
3.3多发伤的诊断与急救能力
在批量创伤中出现2个以上的解剖部位，其中至少1处出现危及生命的创伤称为多发伤。区分危及生命伤情的能力则是多发伤诊治的重点，如早期发现大量血（气）胸、连枷胸伴肺挫伤、腹腔内出血、股骨或骨盆骨折、动（静）脉穿刺伤、严重颅脑损伤等，牢记“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原则。
4批量创伤应急流程中的协调与指挥
4.1建立院级应急梯队
医院常规工作中应建立突发应急事件应急队伍的组织构架包括专家治疗组的构成与职责分工。
4.2抢救物资药品充足、应急通讯联络畅通
定期检查、及时更新补充抢救设施、设备及药品，应急队伍医护人员保持24h通讯畅通。
4.3急救绿色通道通畅
批量创伤患者进入“急诊绿色通道”，各医疗、医技部门，如挂号、预检、实验室检查、取药及收费等处均能立即提供优先服务，以保障“急救绿色通道”快速、高效运行。
4.4创伤患者的家属、媒体管理
设立家属专门等候区，以保障抢救工作顺利进行，建立联络人制度，以便及时通报伤情、反映家属意愿，并做好媒体的接待和管理工作。
5批量创伤患者的院内急诊救治教学培训
突发事件的及时、正确应对关乎人民群众财产、生命安全，是考验政府协调、组织、保障能力及医疗机构救治能力的重要标准。近年来，日益得到国家、各级行政部门的重视。多部应急法案的出台旨在建立预案，以达到有组织、有计划地实施有效救治，最大限度地减少人员伤亡和财产损失的目的。本院作为西部地区大型专科儿童医院，在突发事件的儿童救治中发挥重要作用，其中批量创伤的急救则是突发事件的重要内容。批量创伤患者的院内急诊救治是急诊医学的重要组成部分，且应急体系涉及多个临床科室及行政部门。医学生除掌握必要的急救临床技能外，了解、熟悉批量创伤患者的救治流程、应急机制的响应模式、批量创伤患者的有序管理，对其在今后临床工作中面临突发事件的处治有重要借鉴意义。在批量创伤患者的救治中以下问题是医学生急诊医学培养的重要内容。
5.1加强医学生急救意识及急救技能培训
当突然面临批量创伤事件时具有医学知识的医学生理应是急救队伍的重要成员。因此，对医学生急救思维和急救能力的培养意义重大。医学生通过在急诊科、重症医学科的实习、轮转，加强其对危及生命状态的准确评估和正确处治。当然，丰富的急救知识是建立在各专科学习基础之上的专门临床技能，而非一蹴而就。在今后的临床工作中需持续学习、不断总结。
5.2以捡伤分类为基础的救治顺序是批量创伤救治的关键环节
强调捡伤分类在批量创伤处置中的重要作用，以急救知识为基础，根据“黑”、“红”、“黄”、“绿”的捡伤结果确定救治的先后顺序，以保障危重患者及时得到抢救机会，并根据患者病情变化，随时调整捡伤等级，保障批量创伤患者得到有序、有效救治。
5.3合理优化急救流程能显著提高批量创伤救治效率
定期强化抢救技能培训，定期举行应急演练培训，并结合本院批量创伤患者的救治经验，不断优化流程，尤其在批量创伤患者信息管理、急救绿色通道畅通、专人负责创伤患者实验室检查项目、专人负责医疗费用的协商管理及家属、媒体的沟通工作，做到分工清晰，职责明确。不断优化、合理的急救流程是批量创伤救治的核心。
6结语
关键词：“症状-疾病-急救技能”；急诊医学；渐进式教学
急诊医学是在医学领域中的一门具有多专业性质的临床边缘学科，有着不可替代的特点和规律性。同样，随着现代急诊医学的飞速发展，原有的急诊医学教学模式已难以适应急诊医学教学发展的需要。本文就“症状-疾病-急救技能”渐进式教学在急诊医学教学中的实施做一简述。
1现阶段急诊医学教学
急诊医学作为临床医学的二级学科，不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定[1]。在现阶段，急诊医学存在着许多突出的弱项，特别是急诊医学教育的薄弱更加成为阻碍急诊医学全面发展的主要因素[2]。医院急诊科作为急诊医学的主体，肩负着急诊临床教学和研究的重要任务[3]。而临床工作是急救医学的重点，在具体工作中，急诊医师需要应对各种突发事件和各类急危重症患者，因此对于急诊医师个人的综合素质有着严格的要求[4]。传统的急诊医学教学方法以教师教、学生学的“填鸭式”教学方法为主，教学形式单一，互动性差，实践性不强，学生缺乏积极性和主动性，其分析能力、推理能力、创新能力以及对知识的拓展能力明显不足，不利于培养急诊医师的创造能力和现代医学思维[5]。另外，在目前的医疗环境中，实习医生、进修医生在进行急诊医学临床实践学习时，因现实环境所限，缺少实践的机会。患者经急诊抢救后很快转至专科治疗，传统教学方法在这里受到限制。
2“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的具体实施
急诊医学的教学首先要让学生思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐的观察能力、快速决策能力与综合抢救能力作为一名急诊医生必须具备的专业素质来着重培养。因此，急诊教学课程建设的重点应放在培养学生在“急诊”这一特殊环境下快速判断病情、建立诊疗思路、完善相关检查、做出相应处理、综合急症救治的能力。
2.1以症状为纲
新的课程建设中，打破以病种为纲的内容编排，教学内容以症状为纲。设置急诊常见的临床症状，如：呼吸困难、胸痛、腹痛、昏迷等。尽管学生已在诊断学、内科学、外科学、妇产科学等课程中学习了以急性腹痛为发病症状的相关疾病，但学生并不清楚在面对一位以腹痛为主诉的患者时，如何厘清临床诊疗思路，并运用所学的诊断学、内科学、外科学、妇产科学等学科知识做出初步诊断，进而实施检查并进行有效治疗。因此在教学内容设置上，就以腹痛为教学内容，模拟医生在急诊室的实际工作场景，对上述症状进行引导性教学，以教师丰富的临床经验作为指导，培养学生的临床思维，让学生在回顾已学知识的基础上，积极思考如何做出正确的临床判断、如何进行快速诊断与鉴别诊断，从而提高学生的逻辑分析能力和快速判断能力（见案例1~2）。通过设置这样的学习内容，采用相应的教学方法，如问题导入式教学、PBL教学等，使学生在学习腹痛这一内容后，能够在临床、在急诊遇到腹痛患者时不至于感觉无从下手，并随着其临床经验的积累，对腹痛这一常见急诊病症有清晰的临床诊疗思路、准确的临床判断和正确的诊治处理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33岁，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常饮食情况下，无明显诱因出现上腹痛，且持续性胀痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出现左腰背放射性痛，进食后加重。遂急送当地医院诊治（具体资料不详），腹痛不能缓解，故急送我院急诊内科。患者自发病以来精神欠佳，睡眠极差，近两天未进食水，小便偏少，大便未排，体力下降。既往无特殊病史。
体格检查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，营养中等，精神差，自主，急性面容，面部无红斑，眼睑无水肿。皮肤、巩膜无黄染和出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗感。心肺查体无明显异常。腹平，腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X线显示：双肺纹理增粗，考虑感染；心电图显示：窦性心动过速；腹部B超显示：胰腺体积增大，局部液体积聚，建议CT检查；腹部平片：肠腔气体积聚，余无明显异常。
（1）根据现病史，请学生学习和思考：①引起腹痛的常见原因有哪些?②该患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的诊断思路是什么?④为了进一步明确诊断，还需要做哪些检查?⑤作为急诊内科医生，需要给患者进行哪些治疗?
（2）根据体格检查和实验室检查结果，请学习并思考：①患者目前的诊断是什么?诊断依据有哪些?②该病的常见病因有哪些?③该病要和哪些疾病相鉴别?④该病的治疗原则是什么?⑤作为住院部接诊医生，如何开出治疗患者的临时医嘱?⑥该患者在治疗过程中还有哪些问题需要特别注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情汇总如下。
病情发展：患者入院12小时出现神志不清，极度烦躁，胡言乱语；呼吸困难；无尿。体格检查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇发绀，瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，布满干音、痰鸣音，双肺底有湿音，心率140次/分，律齐。肠鸣音消失，余腹部查体不合作。实验室检查：血常规：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血气分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根据上述信息，请学生学习并思考：①该患者病情发生变化，如何考虑?②试分析该患者出现上述病情变化的原因及机制?③目前的诊断?④目前的处理?（2）通过对案例1、2的分析应达到的目标要求：①掌握腹痛的常见原因；②掌握上腹痛的诊断思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、诊断、鉴别诊断和治疗；④熟悉多器官功能障碍综合征的诊断和治疗原则；⑤了解重症急性胰腺炎出现多器官功能障碍综合征的病理生理机制。
2.2以疾病为重点
对与外科学、内科学重复的内容，在急诊医学课程设置中则不再重复，如气胸、急性左心衰、消化道出血等,而对于急危重症所特有的、多发的、常见的疾病则在明确了症状诊疗思路的基础上进行重点讲述、学习。以休克为例，在传统的教学体系中，并无某一门课程系统、详细讲述其病理生理机制、临床表现、诊断及急救措施，而休克又是每一位医生，尤其是急诊医生经常需要面对的，因此对即将进入临床的医学生以急诊的角度对休克进行系统教学是极为必要的。这将使得学生重温休克的病理生理知识，联系内科、外科、妇产科、儿科所学的可能导致休克的疾病，进而明确休克的病因学，最后掌握休克的治疗原则。通过这样的学习，学生的视野将得到极大开阔，不但能将以往学习的知识通过“休克”联系起来，更能将休克的具体治疗方法带入到各专科的临床实践中。
2.3以急救技术为关键
在学习了急诊症状诊疗思路、常见疾病诊疗后，急救技术则是急诊医学的落脚点，也是学习的一个关键点。因此，与传统重理论、轻实践相比，本教学将急救技术放在了极其重要的位置，例如将心肺复苏术、多发伤处置、气道管理（含气管插管、气管切开）、深静脉穿刺等急救技术加入到课程中，提高学生的实践能力，培养学生扎实的临床操作能力。对基本技能的教学，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学，先由教师讲解、示范，再由学生在模型上训练、掌握，最后设置各类急诊场景对其进行考核[6]。以心肺复苏为例，以往学生通过大课学习了心肺复苏的知识，但由于并未真正掌握心肺复苏的技术，在临床实践中常常表现得手足无措。针对这一实际情况，一方面我们加强了心肺复苏理论课程中对实践操作技能的细节讲述，在重视理论学习的同时提高实践能力的培养；另一方面我们设置了心肺复苏实践课程，充分利用临床学院所拥有的现代多媒体模型，采取小班授课，教师手把手教，学生亲自动手实践。同时，我们科学制订了考核标准，以最新的心肺复苏指南为指导，编写了标准化的考核大纲，让每位学生都能掌握心肺复苏的理论知识和操作技能。
3“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的意义
“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式指的是在急诊医学教学中，以症状为纲，形成急诊医学的诊断思路；以疾病为重点，掌握急危重症疾病的诊断治疗方法；以急救技术为关键，掌握常规的急救技能。夯实急危重症的理论基础、培养学生急危重症的诊疗思路、掌握急危重症的急救技能，以适应新时期对急诊医学专科人才培养的需要。同时，“症状-疾病-急救技能”教学模式也符合学生学习的特点，充分体现了“以学生为中心，以教师为主导”的教学理念。综上所述，在急诊医学教学中采用“症状-疾病-急救技能”渐进式教学，以症状、疾病、急救技能为核心，与各专科形成互补。此教学适应现代教学和急诊医学发展的趋势，应用这种模式，不仅能够使医学生快速掌握相关知识点，而且能够培养其学习能力，提高其在处理临床问题时有效运用知识的能力。
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关键词：案例教学；情景模拟；急诊医学；临床实践；探讨
《急诊医学》是一门急诊医学专业主干课程，贯穿在院前急救、院内急诊、危重病监护过程中的心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重病、儿科急诊、灾害救援的理论和技能包含在其学科范畴中[1]。《急诊医学》是一门实践性非常强的学科，它既包括基本理论及基本技能的学习，也包括怎样将学习的知识灵活运用到医疗实践中去。另外，它是一门涉及面非常广的跨学科专业，它的主要临床任务是针对突然发生的创伤、急危重病和患者自己怀疑患有的各种疾病，进行初步的诊断、处理、治疗及预防，或者对各种人为或环境伤害采取迅速而有效的临床治疗和精神心理的救助。
一、《急诊医学》实践教学改革的必要性
临床带教是《急诊医学》整个教学过程中与将来实际临床工作最为接近的一个阶段。在这一阶段若能根据《急诊医学》学科特色和学生特点开展科学有效的学习，无疑对学生以后的临床生涯及未来的创新发展至关重要。在学生学习的全过程非常强调理论联系实际，既要紧跟临床发展的步伐，使学生见到临床各种紧急突况和急危重病例；又要使学生能了解这些情况的处理方法。传统的教育教学方法只能依靠教师口头讲解为主，辅以模型、挂图或单一的PPT课件来学习，单一的形式很难展示临床多变的情况，也无法对知识进行及时更新，教学过程枯燥乏味，学生听得抽象，容易忘记，实际学习效果不够理想，难以调动学生积极性，亦扼杀学生的参与意识和创新精神。因此，改革《急诊医学》实践教学传统方法是非常必要[2]。
二、在《急诊医学》实践教学中开展案例教学结合
情景模拟的理论依据基于案例的教学模式（CaseBasedLearning，CBL），简称案例教学法，是为了深化医学教学改革，使医学教学更适应学生及社会的需求，面对医学教育的独有特点而发展出的一种教学模式，它以病例为教学基础，采取小组讨论式教学法，具体内容是以“病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”。在实施案例教学前，教师首先要引导参与该教学的学生围绕教学的临床病例和问题正确查阅相关的文献及资料；在教学过程时，学生们能够根据课前获得的相关资料，自主并积极地发言，充分而正确表达自己的观点，并可获得来自其他同学和老师的信息。在案例教学过程中，教师在在当中是位于从属地位，教师所处的角色已经不是我们传统意义上所说的知识传授者，而是一个课堂讨论会的合格组织者，教师应该通过启发、引导学生围绕问题进行讨论，并最后汇总同学们的智慧进行总结。案例教学法的教学目的是不断提高学生自己解决各种临床问题的能力及自身的创造力，通过案例分析教学不仅让学生掌握蕴涵临床案例中的各种书本知识，而且还让学生成为教学实施过程中的真正主角。大多数教师认为，案例教学模式为受教学生们创造了一个既轻松又主动的良好学习氛围，极大地培养了学生的自我学习能力和创造力[3，4]。情景模拟（scenesimulation）是依据书本的理论知识，设计出一种临床常见的病例情景，随后由教师和学生一起模拟并再现临床病例的场景，让学生产生置身其间和身临其境的感觉，教师和学生在这个场景和氛围下进行临床教学的一种情景交融、互动性极强的教学方法[5]。在临床实践过程中通过带教老师、医学生之间的互动平等的表演和对话把实纲中所要求内容灌输给医学生，达到教学目标。在现代教育理念的指导下将急救情景模拟演练通过模型实物演示及角色扮演等手段创设情景并将多项急救技能操作穿插于整个演练过程中，有助于理论和临床实际相结合，使医学生切实感受各种危急情况，体会病人情绪状态，使医学生操作水平得到很快提高[6]。情景教学法符合学生的情绪活动规律，可以有效解决学生的厌学及学习思想不集中等各种问题，符合现代心理学中所揭示的人的心理活动规律。情景教学法改变了既往以教师为中心、以教材为中心、以课堂为中心的教学模式，转变为以学生为中心、以活动为中心、以实践为中心的教学新模式，体现了现代化的教育理念[7，8]。
三、在《急诊医学》实践教学中开展案例教学结合
情景模拟的实施步骤在《急诊医学》实践教学中开展案例教学结合情景模拟的具体实施步骤如下[9-12]：
1.摒弃师生传统“填鸭式”、“灌输式”的被动教学思路，创造“以学生为主体实践”的教学理念。
2.成立案例导入情景模拟教学实践小组，小组中每位临床带教教师具有改革创新的精神，有组织教学活动的热情，有随机应变、处变不惊的机智，有广博的临床知识、较强的逻辑分析、要点概括和驾驭场景训练的能力。
3.积极准备教学案例，参照新版《急诊医学》教材各章节，根据教学目标和培养要求，围绕典型病例，精心构思病案脚本，设计具体“问题”，“问题”的设计应是难度递进式的，且注意知识点之间的联系和逻辑关系，注意基础知识与临床知识的联系，并注意学科间的相互渗透。
4.将案例脚本首先发到学生手中，学生组成团队，通过课前预习、查阅资料，甚至提前接触病患了解病患实际状态和迫切需求积极准备情景模拟中的角色扮演，发挥主观能动性，勇于发现并提出自己认为的难点、重点和问题，以备随后情景模拟后进行课堂讨论。
5.在《急诊医学》实践教学中，教学改革实施具体过程如下：根据各章节重点、难点筛选合适案例，制作成多媒体课件形式/用简短的语言设计一些疑问，并播放相关图片、视频/教师引而不发，学生疑问重重，求知欲倍增/学生根据案例设计场景细节，鼓励各种角色扮演/教师把握好“总导演”角色，控制好“临床情境”，待表演结束后，总结评价，深化理论知识，提高实践能力。
6.循序渐进地引导学生进入案例分析情景学习的佳境，通过几次实践后让学生适应自己为主导的学习方式，改变学生长期以来在教师讲授法教学中养成的被动、依赖的学习习惯，鼓励他们积极主动探究学习知识，在课堂上促进学生由“学”到“用”的结合。
7.每月进行一次学生意见的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合与医学本科生的《急诊医学》实践教学案例，并鼓励学生多查阅相关书籍，思考问题，有更好的案例可以借鉴和在教学中推广，并对该学生提出表扬鼓励。
8.每章节通过理论测验与操作考试考察学生对知识的掌握程度，反映教学效果。
综上所述，在《急诊医学》实践教学中推行案例导入与情景模拟相结合的教学法，可将医学生带入“急诊医学临床情境”，通过创造逼真生动的教学场景和学生亲自角色扮演，实现以“学生为主体，教师为主导”的现代教育教学模式，以提高临床实践教学质量，并在此过程中提高急诊医学生沉着应对急危重症病患的意识，强化急救技能培训，逐步培养医学生解决问题和处理问题的能力，提升医学生的临床思维，为培养能适应未来医疗市场需求的高素质、应用性、创新型高级医疗人才奠定良好的基础。
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1急诊医学是一个时间维度的概念
急诊医学是一个新兴的综合学科,正确理解其基本概念,对于急诊医学发展十分重要。急诊医学所涵盖的范围在它的名字中已有充分的体现。在英文中急诊医学为Emer-gencyMedicine,直译的概念是与紧急情况有关的医学,也就是说需要紧急看医生的情况都是急诊医学的范畴。日文中与“急诊”相对应的词为“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特点[5]。中文中的“急诊医学”和过去曾用过的“急救医学”,很可能是“紧急诊断治疗”和“紧急救治”的简化形式,用于英文名词的翻译,并不能完全体现其内涵。实际上,急诊医学是相对于其他分类方法(年龄划分:老年医学,小儿医学;系统划分:呼吸病学,心血管病学等;功能划分:康复医学,整形医学等),以“时间维度”为标准(“急”与“缓”)的一种医学体系,它只是强调“急”的特性。只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴。因此,理解急诊医学应多从时间维度去探讨。还要认识到“急”不一定与病情相平行,“急”可以是很轻的病,甚至是“无病”。只要患者有紧急看医生的需要,就应是急诊的范畴。所以,急诊医学不但是危重病,还应包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。因此,加强相关专业领域急诊问题的研究必将丰富急诊医学的内涵。
2急诊医学是社会发展的产物
急诊医学是随着社会的发展和科学的进步而诞生的一个年轻学科,在其发展过程中必然带有浓重的社会进步色彩[6]。从急诊相关名词中就可见到社会发展的烙印。在急诊医学诞生之前,在医院里的急诊部门常常通称为急诊室(EmergencyRoom,ER),表面含义是与急诊有关的“工作室”或“诊室”。强调的是一个“房间”(Room)。它的功能只是为病房的专科医师提供一个紧急诊断和处置的场所。故急诊室一般无专业医师,只有一些专科医师临时派来应诊,并有较多的护理人员协助专科医师的工作。目前在一些经济欠发达地区和规模较小的医疗机构,急诊室的模式和功能仍较常见[7]。随着经济发展和急诊医学的壮大,医院里急诊部门的功能也发生了改变,它由提供诊治场所的单一功能,转变为急诊患者早期诊断和治疗的基地。它一般由院前急救,急诊抢救和急诊重症监护病房三部分组成。这样,无论从功能,概念和规模上都有了很大的改变,所以改称为急诊科(Emergen-cydepartment)。近十几年来,随着社会的发展和经济的进步,急诊医学与其它医学专业一样,也有向专业化和大型化的发展趋势。故近来在国内外一些经济发达的地区相继出现一些以急诊医学为主要专业领域的大型急诊中心(Emergencycenter),为社会提供专业化和快速的急救服务[8,9]。因此,急诊医学的发展必须与社会经济发展相平行。
3相对专业化是急诊医学的发展方向
现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对患者的病理生理状态进行综合评价和分析,以期对患者进行有针对性的治疗。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的[6]。急诊医学是一个综合学科,是对医学以时间维度为标准划分的产物,其涵盖面非常广,非专业化很难提高医疗水平(真正的万金油)。如一个急诊医师同时搞内外科,是很难具备高水平的。所以,急诊医学本身的专业化,既进一步分科化是其发展方向。故在目前阶段,一些较大规模医院的急诊科应设立急诊内科和急诊外科专业组,并且每个医师都应该有自己相对较强的专业方向。这样,使急诊医师的知识结构合理化,做到博中有专,争取在某些方面较专科医师有一定的优势。其次,还应拓宽急诊专业领域,如近来出现的胸痛中心,中毒中心,创伤救治中心等。这些领域的拓展,使急诊医学这一综合学科向纵深方向发展,专业化水平会进一步提高,同时也必将促进急诊医学的整体进步。总之,急诊医学专业化有两层含义,一层是急诊医学相对于其他学科的专业化,此方面已成共识。另一层是急诊医学本身的专业化,既进一步分科化。综合学科的相对专业化必将会给急诊医学的发展注入新的活力。
4快速诊断是急诊医学的关键
由于急诊科具有接受任务的随机性、突发性及执行任务时的应急性、机动性、协作性和社会性等特点,要求医生在有限时间内迅速确诊,采取措施,所以说,快速诊断是急诊医学的精髓。急诊医学中“急诊”二字的表面含义“快速诊断”似明确了急诊医学的宗旨。在急诊工作中,正确诊断是正确治疗的前提,是抢救成功的基础。因此,在急诊管理工作中,应重点考虑提高快速诊断的正确率,如①急诊科需固定一批训练有素的急救专业人才,即有一定的临床经验、熟练操作各种急救设备的高年资医生二十四小时出诊;②加强急诊人员理论知识的学习,尤其是少见病和疑难病的诊治;③完善合理的、快速的急诊实验室检查系统,以协助诊断;④加强急诊诊断思维的培训和误诊学的研究。急诊误诊和死亡病例讨论可助于提高急诊医师的诊断水平;⑤完善专科会诊和三级检诊制度,提高会诊水平;⑥制定急诊人员工作量标准和严格的岗位责任制及奖惩制度。
5低流行率和高病死率是急诊人群的特点
急诊患者多病情危重,常伴有生命危险或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残的可能性,存活与死亡之间的时间宽限度狭小,极易失去抢救时机。来诊患者还具有突发性、艰巨性和不可预见性特点,故急诊患者有较高的病死率。而仅靠复苏措施,难以挽救这些伤病患者的生命,需从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程。这就要求急诊工作人员不仅要全面掌握高超的医术,同时需具备健壮的体魄及较好的应变能力,以适应急诊工作的需要。急诊抢救也不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施水平上,应承担并完成各种创伤、休克、出血,各种急、危、重症的救治以及多个脏器功能衰竭的早期诊断和救治。近来的研究表明,在中国占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病。因此,急诊医学的工作重点应放在危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治、多脏器功能不全和休克的救治[8,9]。其次,随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。且社区医疗制度日趋完善,很多慢性病、常见病、多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病、复杂疑难病必须送到大中医院就诊,急诊科是当然的一线服务者。交通事故伤和急性心脑血管病发病率也明显升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震、水火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任[3,6]。所以,急诊人群的疾病谱非常广泛,低流行率是其特点。这就要求急诊人员在诊治患者过程中要有扎实的基本功和广阔的思路。在急诊医学教育中,也应拓宽知识面,尤其对一些少见病和疑难病的诊治应有所涉猎。总之,随着社会的进步,急诊医学的概念和模式也在不断地完善。了解这些新的理念对提高急诊管理水平和改善急诊服务质量有一定的指导意义。
1“双轨合一”培养模式的可行性与必要性
规培和研究生教育虽然是培养临床医师的两种不同模式，但是二者在培训的内容上存在较多重叠部分，在课程的设置上也有很多是相同的，更重要的是，二者关于临床能力的要求是一致：即在培训结束时达到第一阶段临床水平。这些相同及相似点为二者并轨提供了可能性。因培养体系不同，目前的规培和研究生教育的临床轮转及考核相互衔接不够通畅。虽然临床医学专业学位的研究生毕业时已达到住院医师规范化培训第一阶段的临床水平，但仍无法获取规培第一阶段的合格证书，毕业后不得不重新进入规培进行重复培训；而经过规培并取得合格证书的临床医师，在晋升职称时需继续接受研究生教育，而在此期间还必须进行与规培基本一致的临床轮转，并参加各阶段考核。规培和研究生教育对轮转和考核的互不认可从某种程度上讲是对彼此的一种否定，这无疑是人力、物力、财力和时间上的严重浪费，不利于医学人才的培养[5]。在美国，医学生的院校教育和住院医师培训有着非常紧密的衔接[6]，该培养模式在长期的发展过程中得到了不断修正和完善。鉴于我国目前复杂的医学教育体系和独立的规培与研究生教育，可考虑借鉴美国对于医学生的教育及培训模式，在规培和研究生培养之间寻找结合点，使二者合二为一，达到统一目标，以取得双赢结果：既保证研究生教育的质量——取的学位与学历证书，又保证住了规培的质量——取得执业医师证书和规培第一阶段证书[7]。
2急诊医学“双轨合一”培养模式现状及难点
2.1急诊医学的特殊性急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业二级学科，它与临床各专科既密切关联，又有自身独特的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它是一个完整的医疗服务体系，包括院前急救，院内抢救，危重病监护（ICU）等，综合、整体、全面是急诊医学的基本医疗观念。急诊医学主要的特点包括：患者发病急，变化快，时间性强；疾病谱广，病情复杂；具有先保命后治病的逆向思维模式及特殊的临床实践规律。作为急诊医师，工作强度大，医疗风险高，同时需要掌握更加宽泛的医学专业知识，对医德医风也有更高要求，职业敏感性亦更突出，对于医护配合及团队协作精神的要求也更高[8]。因此，对急诊住院医师及急诊医学专业学位研究生的培训任务更为艰巨。
2.2急诊医学“双轨合一”培养模式现状自2012年《教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》出台，全国第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校已逐步开始对临床医学硕士专业研究生试行规培及研究生培养“合一”的培养模式。首都医科大学作为试点高校之一，通过整合行规培及研究生培养于2012年制订了《临床医学专业学位硕士研究生轮转手册》等一系列轮转及考核制度。根据急诊医学的特殊性，对于轮转采取以急危重症出现概率较高的临床科室轮转为主，兼顾其他相关专科，临床轮转总时间为33个月，其中急诊科（含急诊危重症监护室）15个月，其他急诊医学相关学科17个月，机动1个月，轮转科室涉及内科、外科、妇科、儿科、皮科、麻醉科及院前急救等。对于轮转的质量，采取严格的考核制度：每个临床科室轮转结束之后均需进行严格的出科考试，考试合格后方可进行下一个科室的轮转。对于研究生的理论课程，采取在轮转的同时平行进行授课，与模拟培训、临床带教和科学研究相结合，以此加深住院医师对医学知识的理解，增强操作能力、科研能力，提升带教意识。到目前为止，急诊医学“双轨合一”培养已经进行了2年，在培训内容标准上建立了公共科目与急救医学的培训内容，体现了专业教育与人文教育的有机结合，传授知识、培养能力与提高素质的有机结合，逐步趋于完善。
2.3急诊医学“双轨合一”培养模型的难点在急诊医学“双轨合一”培养模式具体实施的过程中，我们也遇到了不少难点：（1）轮转科室先后安排的问题。轮转主要分为急诊与非急诊两大部分，对于先轮转急诊科还是先轮转非急诊科，急诊轮转15个月是分两部分还是一气呵成，着直接影响急诊医学研究生“双轨合一”培养的质量。（2）“双轨合一”培养的目标是让硕士研究生在毕业时达到并通过规培第一阶段的临床水平，可以独立、正确的处理常见疾病，应用各种紧急救援医疗技术和方法来挽救病人的生命。而现有的社会环境及研究生培养模式下，研究生的科研任务繁重，这势必会占据一部分甚至较大部分临床轮转的的时间，降低轮转的质量。（3）目前各三级医院均设有急诊科，但各医院急诊科规模并不完全一致，这就造成急诊科轮转培养的不一致性。例如作为北京市急诊医学规培基地之一的北京朝阳医院急诊科包括急诊流水、急诊观察室、急诊抢救室和急诊重症监护室4个部分，在急诊轮转时主要在抢救室和重症监护室轮转，缺少急诊病房的轮转。（4）急诊科繁重的工作及特殊的上班时间，造成在研究生培养过程中，导师及急诊带教老师很难像在普通病房一样面面俱到，对于疾病的学习多停留在症状或抢救层面，难以做到连续性和完整性。（5）急诊的特殊性要求在急诊实习和工作的医师具有很好的沟通能力和判断能力，这对于急诊医学研究生来说具有较大的压力。以上难点，往往造成“双轨合一”后的急诊科专业学位研究生时间紧、身心双方面压力大等问题，从而在培训过程中临床能力和科研能力不能同时得到很好的提高。
3急诊医学“双轨合一”培养模型的对策及展望
针对以上问题，结合北京朝阳医院急诊科在培养急诊医学专业学位研究生方面的经验，提出以下建议：（1）在轮转顺序上试行“先急诊后其他”的模式[9]。刚进入临床职业生涯还是空白的住院医师，往往具有很强的可塑性，从一开始就让他们在急诊科的不同医疗区域进行轮转，在有急诊特色的氛围中工作，可以充分认识急诊的专科性质，培养作为急诊医师特殊的降阶梯思维模式。（2）融科研于临床。由于急诊科的工作繁重，造成急诊住院医师较少具有自由时间。面对急诊医学研究生必须完成的研究生科研任务，建议急诊医学研究生以临床课题为主，在临床环境中进行科研工作，既不耽误临床实习轮转，又可以在急诊轮转的一年多时间内完成课题，提高轮转的效率，从而在之后轮转其他科室的时候具有充足的时间来完成实验资料的整理、统计及论文的书写等工作[10]。（3）充分利用急诊资源的丰富性，采取导师个人指导与临床科室集体指导相结合的方式，进行床旁教学、病例教学。急诊作为医院急危重病的窗口，患者复杂、多样，使得急诊在教学上具有极为丰富的资源。强化急诊带教医师的床旁教学意识，从症状、体征到辅助检查和治疗，循序渐进进行言传身教，在诊疗过程中传输给急诊住院医师对分析疾病、诊断疾病、治疗疾病及医患沟通的能力。同时鼓励急诊住院医师对急诊特殊病例进行重点学习，指导他们书写个案报道[11]。（4）充分发挥多元化教学模式，定期进行科内小考核。在床旁教学和保证医疗安全的同时，加强技能操作的训练和基础知识的教学，多组织、安排病例讨论、基础知识讲课，以巩固急诊医师的基础知识，扩宽思维。不定期对急诊医师轮转效果进行考核，避免考核流于形式，努力提高研究生的培养质量。（5）建立奖惩制度，适当提高临床医学专业学位研究生生活补助。上级单位虽然给予了临床医学专业学位研究生基本的生活补助，但仅限于基本生活费用。适当给予科内补助，建立奖惩制度，包括在轮转期间工作表现优异、有科研成功（）等予以适度奖励，可以提高住院医师轮转的积极性。急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业学科，它与临床各专科既密切关联，又有自身独特的理论体系和特殊的临床医疗范畴。对于急诊医学人才的培养，试行急诊医学专业学位“双轨合一”培养，是研究生培养的改革和创新，对于加速临床人才培养具有重要作用。鉴于我国的历史原因，导致了各种医学学历、学位共存的复杂情况，对于临床专业学位研究生培养的改革需要循序渐进。不断完善“双轨合一”的培养模式，在医学教学领逐步推行，对于加速急诊人才的培养、对全国的急诊医学的发展都具有重要的意义。
作者：唐子人杭晨晨邵瑞李春单位：首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
关键词：急诊医学；临床实践；循证医学；临床应用
一、前言
随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。
二、循证医学的概念
循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。
三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性
3.1急救医学经过不断发展后的要求
当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。
3.2急救医学本身的要求
急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。
3.3急救医学知识领域研究的要求
当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。
四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用
急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。
五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用
循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。
六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足
在以往的急诊临床实践中医疗决策方案主要是依赖于“专家决断”，而循证医学则不仅仅根据专家丰富的实践经验，同时还需要结合真实的临床证据进行决策，它重点强调科学的证据，因此它的具有很大优势，但是在遇到部分特殊类型的临床表现时，在急诊临床实践中应用循证医学具有一定的局限性[9]。循证医学在实际的应用过程中，主要是把已经发表的文献作为医疗决策的一个重要依据，但是病人的病情相对比较复杂，在临床实践中经常碰到一些不典型的临床表现，因此急诊医学应当进一步提高用作讨论医疗基础证据文献的质量，同时急诊医师在临床实践中在获取最佳临床证据的同时，还要灵活的处理其他的问题。一般来说在急诊临床实践中通常具有以下的特点，首先患者病情急，其次患者家属的情绪也比较急，这就对急诊医师的诊疗速度提出了更好的要求，但是循证医学除了需要根据急诊医师个人的实践经验，同时还要根据文献等科学依据进行诊疗，如果急诊医师当场才翻阅参考文献，速度就会大大的降低，因此急诊医师在临床实践工作其其他时间，大量的阅读相关的资料，同时还要结合资料做好汇总工作，这样才能提高诊疗的速度[10]。
随着教育技术的不断发展,网络教学在推动医学教育改革和发展中的优势日益显著,为了适应未来医学教育的发展方向,培养高素质医学人才,第四军医大学第一附属医院急诊医学教研室近年来一直致力于急诊医学网络课程的开发建设,现将其在急诊教学中的应用情况总结如下。
一、对象与方法
1.教学对象与方法:选择第四军医大学校2006级和2007级航空航天医学专业五年制学生,设2007级学生为实验组(101人):采用教师课堂授课、急诊医学网络课程辅助学习的教学方法。每章节课堂授课前,要求学生通过网络课程进行预习,并记录学习笔记、完成课前测试,同时通过在线讨论进行师生互动,学生提出需要解答的问题,教师在线回答并及根据学生的预习情况调整课堂授课方式。课堂授课后布置网络课程作业,并进行课后组卷测试。2006级学生为对照组(85人):采用相同的急诊医学教材和教师课堂授课的教学方法。
2.教学评估:分客观评估和主观评估两部分。客观评估是教学结束后,两组学生对所学内容进行相同试卷考核。主观评估是学生接受教学效果、感受等问卷调查。
3.统计方法:应用SPSS统计软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,以P<0.05表示有差异显著性统计学意义。
二、结果
1.两组学生试卷成绩对比。各组学生的成绩分析见附表。实验组的总成绩明显高于对照组(P<0.01),其中实验组的综合分析部分占显著优势(P<0.01)。
2.问卷调查分析。为掌握学生对网络教学的主观感受,对实验组进行了问卷调查,采用无记名形式,共发放问卷101份,各收回101份,回收率100%。91.6%的学生赞同网络课程的应用,认为有助于提高自学能力;89.8%的学生认为网络课程对课堂教学有帮助;80.5%的学生认为网络课程形象、直观,易于掌握重点;85.2%的学生喜欢与教师进行在线交流,能及时解答疑难,并利于增进师生感情;80.4%的学生赞同通过网络课程进行课前预习,有助于提高课堂学习效果。
三、讨论
急诊医学是一门要求临床知识广、临床技能高的综合学科,能否将基础理论和各个专科(尤其是大内科、大外科)疾病融会贯通直接影响对本课程的学习效果,同时急诊的救治原则是“先救命,再治因”,因此本课程的学习思维要以临床逆向思维为主,才能更好的理解边救治、边观察、边诊断的急诊思维方式[1-2]。但是对于没有进入临床的本科生而言,单纯的课堂授课无法满足上述要求,学生已经习惯于按照器官或系统对疾病进行分门别类,以“概念—病因与病理—临床表现—诊断—治疗”的顺向思维进行学习,难以在短时间内改变多年养成的学习模式,很容易照成听不懂、理解不了的现象,继而听课不专心、学习积极性不高。对于教员而言,尽管书写了详尽的教案、使用先进的多媒体技术、穿插病例分析、增加互动内容,力求运用以问题为中心的教学模式,但是面对近百人的学生、有限的学时和空间,单凭狭小的课堂教学无法真正展示急诊医学的魅力。我们将网络课程引入本科生教学,采用以课堂为主、网络为辅的方式,对学生学习效果起到很好的促进作用,在实施过程中我们总结出以下几点体会:
(1)以课堂授课为主,网络课程为辅的方式,便于教学模式的改革。由于内容多、学时少、课程安排紧凑,教师为完成教学任务,在课堂上必须压缩启发、互动的内容或时间,往往又陷入传统的灌输式教学的圈子。因此我们在教学中要求学生必须完成网络课程的预习部分,预习能使学生提前了解每个章节的学习重点、难点,通过网络课程提供的资源复习与授课内容相关的基础知识或其他专科的病种,及时准备教师预留的课堂作业,并以网上留言的方式提出自己的疑难问题,既达到了预习的效果,又锻炼了自学能力。教师通过网络课程可以在课前就掌握学生的学习状态,通过预留作业的方式提前做好互动的准备,便于课堂教学方式更加灵活,展开以问题为中心的教学模式。
(2)网络课程缩短了师生之间的距离。网上讨论、留言是网络课程的一个非常重要的模块,它打破了时间和空间的限制,学生无论是在学习急诊医学课程期间,还是以后学习其他专业的时候,都可以通过网络与教师交流互动;同时为那些害羞、胆怯,不敢当面提问的学生提供了更方便的途径。在网上互动的过程中,我们发现学生的心情比较放松、思维更加活跃;所提问题主题明确、针对性强;敢于引经据典与教师辩论。在交流的过程中不仅在锻炼学生的临床思维能力,而且也逐渐培养了师生的情谊。
1.1全能急救护理人员欠缺，护士素质参差不齐，护士服务观念陈旧由于医院护理人员缺乏，急诊护理管理人员均来自不同科室人员，均未经过急诊专科的专业学习和专科培训，低年资护士均没有5年临床护理经验，直接上岗，法律知识缺乏，对处理突发状况的应急能力差，护理经验少，对医院的护理规章制度不能熟练掌握，高年资护士在急诊倒班有厌倦、懈怠情绪，对患者的服务意识差，不能仔细观察患者的病情，急诊患者家属普遍存在急躁、焦虑、言语冲动，甚至失态，而急诊的医护人员对各种各样的疾病又司空见惯，觉得家属过于夸张，产生反感情绪，因此，工作欠积极主动。
1.2各项规章制度落实不到位个别护士不严格执行交接班制度，由于急救设备多，进行口头交接，做不到班班亲自开启各抢救设施查看备用状态，执行各项操作时，由于急救时病情危急，各种记录、标识不及时书写，护理文书记录不严密，查对不严格，抢救患者使用抢救仪器不严格执行操作规程，危重患者的抢救制度落实不彻底，不能及时巡视留观患者，造成液体外渗、滴空液体等现象，均可造成护理不良事件。
1.3相关科室方面的问题辅助科室如功能科、检验科、放射科、收费室、药剂科等由于急症患者没有时间性，随时来做检查，中午、夜间或节假日期间找不到人、机器现开机，或是患者未带足费用，相关科室不予检查，都会耽误时间，这些都容易引起纠纷，产生不满情绪。
2管理对策
2.1成立科内质控管理小组，加强安全管理科内成立质控小组，年资高的护士为质控组成员，按照护理质量标准分工明确，责任到人，互相监督，及时发现问题，随时告知，每月一次全科护理质量分析会，进行发现问题，分析、整改、反馈、评价，再整改、再评价，建立护理质量持续整改体系，运用现代化质量管理方法，将各种制度真正落实到位，使急诊护理质量管理制度化、标准化，真正落实到位，切实为患者提供安全放心满意的优质服务[2]。
2.2提高科内护士整体的急救护理操作技能重点加强培训年轻护士的严谨慎独精神：根据能级护士制订不同的培训计划，利用每天晨会交班完毕后组织护士按照培训计划进行急救专科理论操作技能的业务学习，学习各种急诊常见急症抢救流程，培养每名急诊护士的快速反应能力，娴熟的操作能力，临危不乱的应急能力[3]，使护理人员在急救时从容应对各种急症，即使急救时间再紧迫，也严格执行各项操作规程，保证护理安全。
2.3保障各项制度的落实，加强规章制度的培训制度健全，但监督管理不到位，也是影响护理质量管理的因素，要不断加强规章制度的学习，尤其是对个别护士进行重点帮教，落实制度的自觉性，不定期检查制度落实情况，特别是查对、交接班制度，与平时工作考核挂钩，激发大家严格按照制度完成每一项护理操作，确保急救设备、器材随时处于备用状态。
2.4积极与院领导协调沟通，加强院领导对急诊医学科的重视医院成立急救小组，遇到大型交通事故和突发意外灾害患者多的情况，急诊医护人员应付不了，由院领导或总值班及时抽调备用人员参加抢救，不耽误任何抢救时机，对没钱无主患者，院总值班可以先签字做检查和入院，辅助科室要制订严格的相关规章制度，夜间节假日须向急诊医护人员说明去向，先做急诊再做平诊，增添新的抢救设备仪器，争取在短时间内及时救治急危重症患者，保证患者的生命安全。
3结术语
[关键词]一氧化氮
近年来，人们逐渐认识到一种由内皮细胞释放的血管活性物质可介导血管的
舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质的半衰
期很短，体外不易检测,因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo
ncada等〔1,2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性，进而证明这
种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、
巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO,近年研究表明，NO参与广泛的生理
功能的调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递
、免疫介导及防御机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现
就有关NO在急诊医学领域的研究加以综述。
1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）
在NOS作用下,左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中生成NO，多种物质
可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧化为NO2
－2和NO－3,因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2
、NO－3来代表NO生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合
加速灭活，而超氧化物歧化酶（SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重
要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生
型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活,通过直接
刺激而产生NO。c-NOS广泛存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞
、肥大细胞及神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的
基因。i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF
)、干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细
胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由
c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精
氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME
)及L-亚胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(
L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用，而对内皮细胞产生NOS无抑制作用
。
2.NO的生理作用及意义
研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗
入血管内皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化
酶(sGC)产生环鸟苷酸(cGMP)，从而松弛血管平滑肌，引起血管舒张。已经证实
外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由于NO能迅速在细胞间扩
散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经递质来说则
较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS
生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N
O从载体释放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活
，产生cGMP而发挥其生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等
均可在细胞因子及内毒素的作用下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的
少量NO有舒张血管、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则
使呼吸道毛细血管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞
死亡，从而使炎症反应加重。
3.NO在急诊医学的应用及进展
3.1NO与支气管哮喘：
在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均
参与反应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损
伤脱落等。肥大细胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性
粒细胞的浸润导致哮喘迟发反应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正
常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕
。研究证实，在哮喘患者血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对
照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。
在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气
管平滑肌，使哮喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不
仅不能缓解，反而加重。由于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸
入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设
想。
由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑
制i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-
NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研
究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms
ki等〔8〕发现糖皮质激素类药物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此
作用，提示糖皮质激素还可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究
发现〔9〕，胍氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为治
疗哮喘药物的发现提供了思路。
3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS的确切机制
。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I
gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖
性的。近年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电
子并具有顺磁性，极易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitriteanion，
NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH,NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，
可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由
基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途
径可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细
胞器膜成分发生交联、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细
胞毒性作用。②脂质过氧化物和O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。
③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎症反应。④NO的强烈细胞毒作用。
ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低
已升高的PAP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸
入低浓度的NO可使ARDS患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔
气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO被誉为治疗重症ARDS的新疗法。
3.3NO与休克：
在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的
增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收缩反
应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继
续下降可能与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细
胞的i-NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS
的抑制剂L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗
展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的
活性，减轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发
展有关。
3.4NO与脑血管梗死：
NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血
管内皮和脑血管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N
OS的激活而产生NO，影响大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时
，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细
胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元产生和释放的NO增多。局灶性
脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表
明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑
制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了脑血管扩
张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。
4.NO的临床应用
如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入
前，NO气体应与N2预混成(100～1000)×10－12mol/L的浓度贮于钢瓶中
，使用前尽量缩短NO与O2的接触时间，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收
NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管
舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气管平滑肌从而使其舒张。Dupu
y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管痉挛豚鼠吸入（5～300）×
10－12mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具有剂量依赖性。进一步的研
究表明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube
rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－
12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及健康对照组则无此发现
。上述研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则
可产生毒性反应。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2），后者有很强
毒性作用。实验表明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO
>5000×10－12mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成高铁血红蛋白血
症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（<50×10－12mol/
L）NO几乎无毒性反应，当吸入浓度<10×10－12mol/L时，血红蛋白与NO结合
者占0.13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2%。给兔吸入43×10－12mol/L的
NO和3.6×10－12mol/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿；给小鼠吸
入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见脾脏
增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1
0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应<50×10－12mol/L。
5.结论与展望
综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾
病的发病及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、
支气管平滑肌的舒张作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合
生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等
。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、
支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性作用，在治疗中，如何使吸入
NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何寻找一种选择性抑制
i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎
细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究
的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症疾病的
研究和预防治疗提供新的思路。
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急诊医学是现代临床医学领域中一门新兴的、跨专业的、跨学科的边缘学科[1]。急救技术是每位医学生必需掌握的基本技能，但是，随着我国医患关系的日益紧张和患者维权意识的提高，教学资源的严重匮乏，给急诊医学实验教学带来了严重影响。为适应当代医学教育发展的需要，临床医学实验教学中心于2006年购置了美国METI公司生产的智能仿真技术模拟人ECS，在近几年应用于实验教学取得了很好的效果。
1在急诊医学实验教学中运用ECS模拟人相对于传统实验教学具有多项特点
1.1安全性：运用ECS模拟人进行实验教学，可很好地让患者或受训者避免受到由于接受的操作不正确和不规范而受到意外的伤害甚至死亡。
1.2全面真实地反映临床操作中整个步骤：由于运用ECS模拟人可以较为真实地模仿初级和高级生命支持等，能够贯穿整个过程，可使学生对疾病发生、发展和治疗干预时所发生的一系列生理和病理变化进行全面、细致地观察[2]。
1.3可控制，可调节：运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学可以通过软件程序的设置随时模拟出各种抢救场景。不需要再被动地等待患者才能进行实验教学。对发病率较低、危害性较大的病例，更显示出优势。此外，ECS模拟系统可以随时设置意外及突发事件，训练学生的应变能力。
1.4及时信息反馈：运用ECS模拟人进行模拟教学过程可以通过各种方式记录下来，一轮训练结束后，学生在带教老师的带领下回放录像，进行错误分析，从自己的错误中学习改进。所以，运用ECS模拟人进行实验教学不仅可以用于训练—分析—再训练的教学培训，也可以用于技能考核。
1.5可重复性：学生可以对教学课程内容进行反复多次的训练，没有限制，学生可以练习到熟练掌握为止。
1.6给团队合作提供机会：通过全真模拟，培训时为各个抢救小组成员的抢救指挥、协调和应急能力提供了一个交流和磨合的平台。
2运用ECS模拟人进行急诊医学实验教学具有实际意义
2.1训练医学生掌握急诊医学抢救的基本技能：通过单项操作模拟训练器可以进行各项重要的急诊抢救技能的标准化、规范化练习、重复练习、同时还可以设定不同难易程度，在掌握基本技能的基础上提高应变能力和困难处置能力，直至熟练掌握，训练后可进行技能考核。如气管插管操作，可在气管插管和气管镜引导下，能直观地看到各个解剖结构，也可通过程序设置模拟各种困难气道，帮助医学生掌握各种困难气道的处置手段。
2.2模拟临床真实病例，对医学生进行系统训练：通过自行编写软件程序，来模拟不同的患者，设计不同程度的疾病情景，如针对性地模拟呼吸心跳骤停、呼吸循环衰竭、严重心率失常、休克等病例，使医学生在模拟全真场景下参与完成从疾病识别、分析、诊断和抢救治疗等全过程，锻炼包括抢救指挥、治疗决策、呼吸循环支持等综合技能。
2.3训练演练急救小组各成员间的团队精神：运用ECS模拟人可锻炼急救小组各成员之间的配合、协调合作等非技术因素，提高默契程度和团队精神，实现从临床思维、实际动手能力到相互协调合作等多项能力的综合演练。
2.4全面锻炼医学生的临床思维能力和应变能力：ECS模拟人功能多样齐全，能变化出各种各样的临床病理、生理表现，可提高学生的紧急临床应变能力和锻炼其创新思维能力，减少和避免突况下对患者带来的伤害，强烈地激发学习兴趣和热情。比如患者突然发生心跳骤停，传统的教学方法中使用简单的心肺复苏模型，多为单一的技术操作训练，无法锻炼其临床思维的实际应对能力。
2.5提高创新思维能力，强化医学生实践操作能力：应用ECS模拟人进行急诊医学实验教学，能使学生置身于一种临床动态氛围的实战训练中，在处理ECS模拟人变化表现出来的各种病症和诊疗问题时，就会真实、逼真地反映出医学生正确、实际的技能操作水平。又充分展现了在场全部学生的协作意识和团队精神，真实地体验了医生的角色价值，对于培养学生的创新思维能力和实践能力有极大的促进作用[3]。
edLearning）是一种以问题为基础的教学法，PBL教学法的作为一种比较新颖的教学法，有着很多其独特地优势，在医疗教学实践中取得了真大的成绩，其在医学教育中很受追捧，PBL教学法已经成为了在医疗教育领域很著名的教学方法。然而，随着对PBL教学法研究的不断加深和深入，PBL教学法的一些问题在实际应用中也逐渐暴露出来。PBL教学法更像是一把双刃剑，我们如何取长补短，如何扬长避短，成为了摆在我们面前必须思考的问题。
一、PBL教学法的概念及应用概况
医学教学法有很多，近几年由于PBL教学法新颖独特的优势，备受广大医学教学者的喜爱。PBL是一种以问题为基础的教学方法，PBL将学生作为主体，教师只是学生学习的帮手，这不仅是素质教育的要求，而且还是学生学好医学知识重要途径。PBL教学法往往以病例或者医学专题作为教学突破的切入口，以问题为导向，学生在混乱，突然的教学情境中一下子成为了需要解决问题的主人，PBL教学法“逼着”学生去独立的思考问题，理清问题的脉络，分析问题的原因，尝试一步步地去发现问题，解决问题。PBL教学法首先是由教师提出一个典型的实例，并提出遇到的问题，将问题交给学生去探讨并让学生提出解决方案，这个实例往往是具有特殊代表性的医学实际操作中的例子，这样有助于学生在有限的时间内学到尽量多的知识。急诊医学虽然还算是一门新兴学科，但由于其在医学中具有特殊地位，不少高校已经将它设为必须课程让学生加以学习。在传统的教学活动之中，学生往往是以学习课本上的知识为主，因此大多缺乏实践能力，导致在进入工作后不能在很短的时间内很好的完成任务，而PBL教学法则很好地克服了这一短板，它有趣新颖，更重要的是它是一种半实践的方法，与临床中实际出现的问题为范例，自觉地进入好事所布置好的情境之中，在相应的实例之中，他就是主治医生，学生在这种特殊的情境之中，需要对“患者”进行及时，快速，有效的诊治，锻炼了其遇到突发事件时解决问题的能力。另一方面在PBL这种特殊的情境之中，学生之间需要在一起讨论问题，进而找出解决问题的方法，在这一过程之中，有效地培养了学生的表达能力，分析问题的能力，和与他人合作的能力，这一点对于一个人的成长来说具有特别重要的意义。
二、PBL教学法在应用中的问题
（一）局限性。一方面PBL教学法中学生要学习好知识必须在课堂上课之前，进行大量的准备工作，包括研习教材，阅读大量的学科前沿素材。但是学生的质量是良莠不齐的，自觉的同学可能会觉得受益匪浅，但那些自律性差的同学准备不会充分更有甚者他们往往就没有任何准备，这样他们的课堂学习效果就会大打折扣，起不到PBL教学法应该有的作用。另一方面，当今社会是个资讯汇集的社会，资讯风云会聚，朝九晚五不同，大量的咨询使获得这些资讯的同学获得的资讯往往各不相同，这就导致了他们在讨论这些问题的时候，每个人获得的讯息都不相同，甚至矛盾的情况，是学生不知所从。而大量错综复杂的资料，对老师自身的能力的要求也在进一步加大。既要注重老师“如何教”，学生“如何学”，成了是否能成功驾驭PBL教学法也成了PBL教学法能否成功的进行的一个未知疑问。PBL教学法培养联系的思维方式，实现理论和实践的完美结合，不断增强学生的操作技能，优化抢救流程，使学生积极主动钻研问题，为取得良好的教学效果奠定基础。在PBL教学法中培养学生具有循证思维也是PBL教学法的一项任务，而如何培养则是我们面临的一个新的任务。PBL教学法的局限性还有很多，而这些局限性的问题应该如何突破，相关学者也一直在求索。是依赖其自身完善，还是要借助其他教学发来补充应该如何补充？我们还将在文章的下面来进一步深入的探讨。
（二）适用性。在医学学科中急诊医学作为一门综合性极
强，跨学科数目超多的学科涵盖了很多领域的内容。但是医学生的在临床医学理论的知识结构一般是以单个学科的内容来完成的，所以导致医学生的知识理论往往都是想“孤岛”一样，很难形成融合，因为没有系统的知识理论体系导致在实际临床中很难做到全面地分析问题，所以会在对患者诊疗中很容易出现错误。而在PBL教学中，学生可以在对问题的综合分析时，将内科，外科，生理，病理，生化及妇产科的各种知识融合在一起，对疾病往往能做出更加深层次的判断。作为一种实践性特别强的教学方法，一改昔日照本念经的教学学习方法，学生可以在
PBL教学方法下将实践和理论进行良好的结合，实践和理论相互补充，相互促进，使学生从中获得进步和发展。但是我们也应该冷静的看到，PBL在基础性知识和理论方面的课程和内容方面有很大的短板。另外，PBL教学法的长处是培养学生的理性逻辑能力，但在培养学生感性认知等方面有很大的局限性。
三、PBL教学法的改进
（一）PBL教学法的改良。对于PBL教学法中学生的实际接受能力不能满足老师所提出的过于复杂的问题以及有很大一部分学生平时的知识积累不充分，课前准备不足，对老师的依赖过于强烈，在集体讨论时又不愿意参与讨论等问题，很多学者也提出了解决办法：一方面在PBL的教学中教师必须改变传统教学中“多教、多学、多受益”的教学误区，牢牢把握住教学活动的重点，不进行或者少进行与教学目标无关问题过多的延伸。另一方面对于不同学生的接受能力不同的问题，老师在实际教学活动中，要考虑到不同学生的接受能力，尽量照顾到不同知识层次的学生对其进行因材施教，循序渐进的教育。
（二）PBL教学法与其他教学法相结合。通过改良PBL教学法确实解决了医学教学中的很多问题，但我们应该冷静的看到PBL还是存在很多问题的。这些问题阻碍了PBL教学法的进一步发展，而且这些问题是无法通过自身的改良而解决的，成为了PBL教学法的瓶颈，为了摆脱这些瓶颈，PBL教学法与其他的教学法相弥补就成了一种新的思路。PBL教学法自身无法超越的一些缺点，比如：PBL教学法对学生的要求比较高，有适用性限制等问题。其实它可以通过其他的教学法来优势互补的。
