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1．1资料收集
截止至2019年3月，北京大学第三医院有在职临床药师12人。作为医、教、研方面的“先锋部队”与“核心力量”，12名在职临床药师形成了一支以组长为核心、骨干药师与高年资药师为主体的中青年临床药学人才梯队，分布于神经、疼痛、肿瘤、抗感染、营养、妇产、老年、抗凝、基因个体化等12个专业方向，覆盖全院11个临床专科，并参与6个多学科团队。收集临床药学组各名组员2018年3月的工作记录，并对其记录的规范性、真实性进行调研。
1．2PDCA循环法的应用
1．2．1计划(Plan)分析现状，找出问题，制定目标
通过对前期调研结果进行分析，建立临床药学三级质控体系，确立临床药学质控指标，并制定质控检查方案。(1)建立三级质控体系。2018年3月成立临床药学质控组:由科室核心组成员带队，遴选出临床药学质控工作的负责组长、质控专员，拟定质控检查指标，并落实质控检查。其中，质控组长负责全面监察组内质控工作，质控专员负责制定质控检查指标与计划，并根据质控方案定期实施质控检查。邀请全体临床药师全程参与，最终形成自我核查———组内检查———科室督查的临床药学三级质控体系。(2)确立质控指标。根据临床药学医疗工作的职责范围，兼顾临床药师工作能力的创新性、影响力，同时鼓励其对一线调剂部门进行指导，选择药学会诊、药品不良反应管理、治疗药物监测、处方点评、用药咨询、药学监护、抗菌药物管理、学习与会议、班组支持9项内容、31条细目(含2条加分项)作为质控指标。(3)制定质控检查方案。公示质控检查计划、抽检方案，并与各位临床药师协定每月质控工作的重要时间节点，包括:个人工作记录的上交时间，质控员完成质控检查的时间，质控负责组长核实指控检查结果的时间，科室质控中心督查的时间，以及向各位临床药师反馈质控结果的时间。实施质控检查时，分别抽选每位药师上交工作记录中的3个监护病例及其他重点工作，按照事先拟定的质控指标V1．0，根据患者病案号溯源电子病历系统、原始查房记录、随访记录等对记录的药学服务内容进行质量评价。
1．2．2执行(Do)实施计划
2018年3月为现状调研和计划提出阶段。2018年4月起，在临床药学组开展连续质控检查。之后通过访谈与座谈形式，向临床药师、调剂药师及临床药学研究生核实质控过程中发现的情况，逐一查找临床药学服务的质量管理漏洞，并通过实施系列干预措施不断提高质控检查的效果:统一工作记录表单，建立分享与个人申诉机制，更新质控检查指标，下沉临床药学服务等。
1．2．3检查(Check)检查质控检查后的效果
细化临床药学质控指标并赋值，通过统计2018年4月至2019年2月期间临床药学质控指标达标率的变化，了解临床药学质控工作效果。定义基础指标达标率(%)=∑ni=1ai/∑ni=1bi×100%，总体指标达标率(%)=∑n'i=1ai/∑n'i=1bi×100%，其中i为某项质控指标，n为基础指标，n'为总指标(即基础指标+加分指标);a为质控评分，b为该指标满分。
1．2．4处理(Action)总结经验，巩固成绩，提出尚未解决的问题
对质控检查情况进行总结，将有效对策列入科室质控管理规章中，分析临床药学质控重点难点，进一步讨论相应对策，继续纳入下一个PDCA循环。
1．3统计学方法
统计分析采用SAS9．4统计软件完成。符合正态分布的计量资料(达标率)用均数±标准差表示，采用Pearson相关进行相关性检验。P≤0．05被认为所检验的差异有统计学意义。
2结果
2．1现状分析和计划的提出
在前期的调研中，临床药学质控检查/督查存在以下重点与难点:(1)临床药师工作模式多样，工作内容灵活，专科特点鲜明;(2)医、教、研工作相互穿插，且不同年资临床药师的工作侧重点不同;(3)现有工作记录较为零散，无法核实其真实性;(4)尚未在医院信息系统中嵌入临床药学工作模块，工作记录需兼顾可溯源性与简便性;(5)在完成日常工作的同时，应鼓励开展临床药学服务模式的探索与创新。针对以上问题，临床药学质控组实施了如下干预措施。
2．1．1制定10+X临床药学工作记录表单
结合上级政策文件中对药学服务的要求［2，5-7］，综合每位临床药师的日常工作，在兼顾可溯源性与记录简便的同时，以汇总表与分表方式列出10项必需收集的基础数据，设计并下发统一的临床药学工作记录模板，改善之前部分上报数据无法溯源的情况:临床查房记录，药学监护记录，TDM/基因个体化治疗方案设计和指导记录，提供用药建议与采纳记录，完成会诊与会诊建议采纳记录(含平会诊/全院会诊)，提供患者用药教育记录，书写药历/病例分析记录，上报药品不良反应记录，提供班组对口支援记录，开展临床讲课记录。同时提供灵活表单用以记录特色工作，如药学联合门诊、处方/医嘱专项点评、患者随访、科研项目等拓展业务。
2．1．2建立分享与个人申诉机制
在临床药学组内定期公示质控结果，分析质控检查中发现的问题，经集体讨论提出整改意见，并允许个人提请申诉。通过分享，临床药学组梳理并提出了日常工作中常见问题的解决方案，例如:(1)会诊时遇到临床决策可能存在不合理的情况，提供≥2种包括临床目前决策下、药师认为合理临床决策下的用药方案，在提高会诊意见的接受率的同时兼顾用药建议的合理性;(2)临床医生与药师上报药品不良反应时存在漏项、缺项等问题，由医务处、信息中心、药剂科三方协调，进一步优化药品不良反应上报系统，制定报表填写与提交规则，完善智能化数据导出方案等。
2．1．3及时更新质控检查内容
根据上级部门要求与质控检查中发现的问题，及时调整质控检查的项目与分值，例如:(1)针对抗肿瘤药、辅助用药、大处方等开展的处方点评工作，在质控指标V1．1中增加了“开展专项处方点评”项;(2)针对院内就会诊评价提出的要求，强调“完成会诊”应包含提交会诊意见并提交会诊评价两方面内容;(3)针对某些药师不能按时提交临床药学工作记录的问题，鼓励临床药师“实时”记录工作内容，并对提交工作记录的及时性进行考核。
2．1．4采用垂直+水平管理模式调动成员积极性
由于临床药学组的部分工作为科室专项工作，由科室核心组成员直接负责，如抗菌药物医嘱点评、门诊处方点评等，故在质控体系的建设中采用垂直管理与水平管理相结合的方式，一方面调动临床药师的积极性，另一方面也提高了临床药学的管理效率。
2．1．5引导下沉部分临床药学工作
面对医疗服务总量不断增加与临床药师人员不足的双重压力，在全科范围内征集“临床药师助手”。由临床药师对临床药师助手进行定期培训，以期在提高调剂药师药学服务水平的同时，将抗菌药物医嘱点评等已发展成熟的临床药学工作下沉至调剂班组。通过质控指标中“班组支持”项的引导，并对专项点评等工作进行质控的基础上，临床药师将药学服务的理念辐射至调剂药师，或可提升药师全员的专业水平，有助于开展规范、高效的药学服务。
2．2计划实施的效果
2．2．1改善临床药学质控指标的达标情况
对2018年4月至2019年2月期间临床药师工作实施连续质控检查/督查，共完成临床药学组内检查9次，科室督查2次。组内检查的基础指标达标率为(92．83±3．21)%，总体指标达标率为(95．5±2．80)%。随着质控检查/督查次数的增加，临床药学质控指标的达标情况逐渐改善，基础指标达标率自2018年4月的87．5%增长至2019年2月的97．5%(r=0．78，P=0．01)，总体指标达标率自90．5%增长至97．5%(r=0．71，P=0．03)。
2．2．2全面提升临床药学服务内涵
在首次质控中，药学监护、药学会诊、药品不良反应监测的达标较差。主要体现:药学监护记录格式与内容分类不统一，部分缺项漏项可导致记录无法溯源，会诊意见与临床处理意见的符合程度较低，对严重不良事件的随访未能体现及时性等。实施连续质控后，在三级质控体系与垂直+水平管理模式下，通过申诉与分享机制，临床药学组形成了日常工作中常见问题解决方案的共识，建立完善了10+X临床药学工作记录模式与质控模式，探索开展了大处方、肿瘤药、营养药等专项医嘱点评工作，并通过培训临床药学助理将临床药学服务理念辐射至一线调剂部门等工作，真正做到了临床药学服务在广度与深度上的拓展。对比首末次质控检查的各指标达标情况，有明显改善。
3讨论
[关键词] 临床药学；中药临床药学；合理用药
[中图分类号] R28[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-139-04
Exploration of clinical pharmacy model of TCM
WU Jianhong1, CHEN Xingyi2
1.Panyu District Hexian Memorial Hospital of Guangzhou City, Guangzhou 511400, China; 2. Panyu Central Hospital of Guangzhou City, Guangzhou 511400, China
[Abstract] Clinical pharmacy has gotten a great development of drug research, clinical application and so on, made great progress for the rational use of drugs. On the contrary, clinical pharmacy of TCM lags behind pharmaceutical chemicals in each field. Let's search a suitable pattern for TCM.
[Key words] Clinical pharmacy; Clinical pharmacy of TCM; The rational use of drug
临床药学是药师直接参与医生对患者的临床诊疗、参加病案会诊、接受用药咨询、向医务人员和患者提供多方位药学服务，是理论与实践密切结合，以人为本，重点研究药物临床合理应用的大型综合性独立学科。20世纪60年代，美国加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）率先创立了临床药学专业，经过40余年的发展，临床药学服务在美国及欧洲早已深入人心。我国临床药学起步于20世纪80年代，随着科技的日新月异，荧光分光光度计、荧光偏振免疫分析、HPLC、GC、HPCE及色谱仪、与MS联用等技术的开发应用，临床药代动力学、药物化学、分析化学等学科的开展取得了长足的发展；而与临床药学相对应的另一个姐妹分支――中药临床药学的开展则显得相对滞后。笔者分别以不同的关键词、中文主题词和题名在CHKD搜索2001～2010年文献（表1），从中我们可以清楚地看到，相对于化合药物各方面研究的广泛开展，中药无论在化学研究方面，还是临床应用方面都是处于绝对落后的，这既有客观也有主观的因素。如何开展中药临床药学方面的工作值得中药师深思和探讨。一直以来，对于临床药学在中药方面的药学服务有几种提法，其中以“中药临床药学”、“临床中药学”居多，因而在开展有关方面的药学服务前，理清这些提法是必要的。
1 中药临床药学和临床中药学的定义
1.1 中药临床药学的定义
中药临床药学是中药学与中医临床密切结合发展起来的一门应用学科，是以中医药理论为指导，多种监测手段为辅，研究中药在体内作用的机制，探讨中药的临床应用，为合理用药提供重要依据的应用型学科，是介于中医各科治疗学和广义的药物学之间的边缘学科，也是中医药与现代科学相结合发展起来的新学科，与临床药学不同点在于，是以中医药理论指导为特色，重视中医药学理、法、方、药的组成，借助现代科学技术力量，研究中药药理，中药临床应用及其在治疗中的安全性、有效性和合理性，提高中医药临床疗效、减少不良反应。
1.2 临床中药学的定义
临床中药学是中药学的分支，是在中医药理论指导下，根据临床应用的实际需要，对常用中药的来源、药性、炮制、功效和应用指征等进行药物的分析鉴定、配伍以及临床效验的评估和药事管理等，旨在解决临床应用中药时的有关问题；其内容从中药方面说，主要是中药药性，即药之阴阳属性、四气五味、归经、升降浮沉等内容；从临床方面说，主要是药物与脏腑病证的关系，随证用药的规律，药物的最佳配伍，药物宜忌，药物之毒、副反应，药物的人体生理、生化功能的影响以及药物进入人体后的药代动力学及药效学等研究，使临床应用中药能保证安全、有效、合理。
简单来说，“中药临床药学”和“临床中药学”大体的内容是一致的，但 “中药临床药学”的提法更侧重于中药药学服务的形式和方向，更符合药学服务的宗旨――合理用药，这也体现了临床药学服务的核心内容和开展的必要性。另外，“临床中药学”这个提法很容易跟《临床中药学》这本教材混淆，《临床中药学》是全国高等中医药院校七年制规划教材，因此笔者更倾向于“中药临床药学”的提法。
2 中药临床药学的发展现状
自20世纪80年代开展临床药学以来，传统的中医药学工作者不甘落后，不断探索中医药走出国门，迈向世界的道路，在中药的合理应用、患者的个体化给药、中药配伍变化及复方研究、中药药代动力学和生物利用度研究、不良反应监测及现代中药制剂研究等领域均已开展，但纵观全局，其现状可用“起点低”、“普及少”和“投资少”等来形容。
2.1 “起点低”――中药师整体素质有待提高
基层医院药学工作人员，尤其是中药学的工作人员技术力量相对薄弱，由于历史原因，非药学专业人员占了一定比例。一方面普遍存在第一学历、职称结构偏低，知识面较窄、运用率不高、知识结构老化等问题，对于开展中药临床药学确实难度不小；另一方面，这与国内专业设置的偏颇有关，以国内的中医药大学为例，中药学本科专业基本是以化学为主，必修的学科包括无机化学、有机化学、物理化学、分析化学、中药化学等，而作为临床医学系的必修课诸如人体解剖学、生理学、医学免疫学、病理解剖学、病理生理学、药理学、诊断学、局部解剖学、儿科学、妇产科学、内科学、外科学、中医学等几十门课程可能只作为选修课，甚至没有相关学科课程设置，使用的教材也仅是药学专业的简化教材而已，相对于同等学历的临床医学系学生来说，药师缺乏深入临床的基本知识和临床技巧，导致临床药学开展遇到不容小觑的阻力。
2.2 “普及少”――医疗机构开展中药临床药学的工作少甚至空白
笔者查找卫生部临床药师培训试点基地名单，首批共计19家医疗机构，共开展13个不同的科别，共42个带教组，培养共计84人次。其中总院最多开展有4个科别，带教组最多4个，培养规模共8人次。第二批卫生部临床药师培训试点基地名单，共计31家医疗机构，共开展10个不同科别，培养共计122人次。其中北京大学医学部第一医院、北京大学医学部人民医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、江苏省人民医院、南京大学医学院附属鼓楼医院共5家医疗机构最多开展各3个科别。在这首批和第二批总共50个卫生部临床药师培训试点基地名单中，暂时没看到三甲中医院，临床药师按1年培训时间计算，则每年可培养共206人次，这对于2002年下发的《医疗机构药事管理暂行规定》，二级甲等医院临床药师不得少于3人，培训的规模和人数是远远不够，更遑论中药临床药师的培养规模和人数。在一项“国内55所医院开展临床药学工作现状调查”中指出，只有约16%的医院开展“药师下临床参加会诊与查房”，不超过50%的医院开展了治疗药物监测、药物不良反应监测、药物利用与评价研究等工作，大部分的临床药学服务在二级医院还处于空白状态[1]。
2.3 “投资少”――医院领导对临床药学不够重视，投入的力度不够
受到“重医轻药”传统观念的限制，大部分的临床医师和医院领导，甚至其他学科和本科专业的医务工作人员，对药师下临床不理解，存在这样或那样的顾虑，不清楚临床药师工作的真正意义，对药师工作有片面性认识，固有思维把药师的工作职责局限于药房的配发药，临床药学工作可有可无，更遑论中药临床药学工作的开展，导致对临床药学工作开展所需要的基本设备投入不足，即使医院有一定的资金实力，面对账面上无甚经济建树的临床药学工作，也是不闻不问，敷衍了事。
3 开展中药临床药学的实践探讨
临床药学的具体内容包括：治疗药物监测（TDM）、药物动力学研究、制剂的生物利用度研究、药物配伍（主要是注射液配伍、输液加药等）的研究及静脉全营养液（TPN）的配伍及制备、药物不良反应监测、药物疗效和利用分析、药物评价、药物经济学研究、参与新药临床试验的方案设计、实施和总结等。临床中药学的内容可在此基础上加强中药饮片的真伪优劣品质鉴定、传统的加工炮制评价、中药之间的配伍研究、中西药的配伍研究、中成药的合理应用、中药剂型的研究及制剂制备、中药煎服方法的研究等。
相比西药的临床药学工作，笔者认为中药临床药学工作的开展绝对是更复杂，更有挑战性的，中药临床药学需要掌握的知识和技巧乃至信心和毅力也是西药师无法比拟的，其工作开展必须多个部门共同协作；但笔者认为其开展方向不应太局限于某种固定的形式，可灵活多样，如果相关项目都要等具有仪器设备才能开展是没有必要的，同时也会造成医疗成本的浪费。各级医院可以根据自身实际的情况和条件围绕临床药学范畴，相关工作开展力所能及的项目。笔者就我院实际的情况探讨中药临床药学开展的模式。我院是一所二级甲等综合性医疗机构，以西医为主，中医药所占的比重不大，但随着中成药品种应用比例的上升，开展中药临床药学方面的工作是必要的。
3.1 深入临床
临床药师必须走进临床第一线，这是毋庸置疑的，它是开展中药临床药学的第一步，也是最重要的一步。药师不能流于在病历“纸上谈兵”的做法，坐着去猜想医师用药的目的，而应该深入临床第一线，同医师一起参与日常查房，了解医师用药的目的，观察并记录疗效、收集患者反馈的用药信息，参与危、急、疑难病例的讨论，提供用药方案的建议。当然，想一下子就能达到上述要求是天荒夜谈的，这是需要好几年甚至更长时间的积累和学习，我们也不要对自己太苛刻，毕竟医师在学校从学习、实习、住院医师等一系列系统培训也是经历过一段漫长而刻苦的努力的，我们不是要去替代医师完成医疗诊治的过程，而是为了更好地发挥自身专业的优势，提供临床医师所需要了解的药品信息，包括药物的药代动力学、药物之间的配伍禁忌、不良反应、相关药学情报等。笔者认为，在现阶段，作为临床药师下临床科室要有针对性，先把个人的专科方向和医院能提供的条件相结合起来开展，掌握相关专科疾病诊断知识、基本的治疗方法，尤其是药物治疗方面，查找相关的资料信息，进行总结，建立典型病例药历记录，详细跟踪用药的信息，了解患者用药情况及其反馈的信息，进行归类，如药品不良反应事件、药物相互作用、药物不合理配伍、优化治疗方案、特殊人群用药与教学药历等，教学药历针对学习和教学中需要重点关注的病种进行分析学习，培养系统的临床思维，提升临床药师药学监护质量[2-3]。中药临床药师则须掌握更多相关的中医药知识，中医的四大经典《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》和《温病条辨》是必须了解的，这是我们能更好与临床医师沟通的桥梁。
3.2 不良反应监测
2009年全国药品安全监管工作会议上，对注射剂等高风险类药品进行再评价成为今后政府工作的一个重点，同时指出中药注射液所引发的不良反应，约占到了整个中药不良反应的70%。中药临床药师要积极开展药物不良反应（ADR）监测、收集、整理，分别从药物使用范围、溶媒选择、滴速、使用时间等相关因素着手，分析相关药物发生不良反应发生的原因，总结相关药物的使用经验，对于医院现有的品种，尤其是上市5年以内的，更要积极收集有关的信息进行归类，提供合理用药建议。
3.3 资料情报搜集
2009年底，中医已被74个国家承认，已有140多个国家和地区开设了中医医疗机构，总数已超过8万家，从业人员20余万人，中医药开始被越来越多的外国药学工作者所认可和接受，在国外的实验室，早已有大量购进（他们称之为“天然药物”）中草药做药物分析、有效成分提取的工作，借助现代高科技的药物提取和药物分析方法，这些实验机构掌握了我们可能不了解的药物成分及其提取方法，如果我们还只是拘泥于国内一些情报搜集是远远不够的，我们可以尝试接触一些外国的网站，学习并搜集相关的药学信息，进行对比分析总结。信息网络时代的今天，我们不能局限于“闭门造车”的做法，既要掌握国内的医疗信息情报，也要参考国外的药物信息，了解相关疾病诊断指南，但也不能一味照搬照套，要结合自身实际国情和个体患者需要，分析对比，编写科内或全院“药事信息简报”，总结归纳。中成药在说明书方面做得不如化学药品细致清晰，中药临床药师在这方面更要注重资讯搜集和更新，留意国家的相关的信息，如2010年8月国家药品食品监督管理局就有关“五十八味益肾胶囊”、“默克・生胰素”等33种产品均为未经批准注册的假药信息，临床药师要更关注这方面的收集。现提供部分外国权威的参考资料，以飨读者。药典类：PDR（Physician desk reference），AHFS Drug information；药物相互作用类：Drug interaction facts；注射剂配伍类：Handbook on injectable drugs；ADR类：Meyler's side effects of drug；药物治疗类：Applied therapeutics；专科类：Drugs in pregnancy and lactation， Drugs for the heart， Nelson's Textbook of pediatrics， Handbook of pediatric drug therapy；数据库：Micromedex，Medline，Plumbed，MD consult[4]。
3.4 中药质量鉴定
笔者认为，中药临床药学工作可以适当开展中药饮片和中成药的质量鉴定。传统的中医药非常注重品种基源，一直以来都有“道地药材”的提法。由于中药材受品种、地区温湿度、采收季节、加工方法等影响，质量会有不同等级的分别，我们要注意记录药材品种的相关信息，建立药材品种基源、产地、数量、储藏、药效信息等档案，便于及时向临床提供相关药品信息。笔者曾遇到临床医师询问有关安宫牛黄丸的价格质量不同问题，如果作为药师，我们都不清楚本身药品信息的基本情况，是很难让医师信服并接受临床药师，更遑论提出临床合理用药建议。
3.5 咨询和宣教
临床药师的开展，很重要的一环就是开展门诊处方点评和用药咨询服务，这是一个非常好的医药、药患平台，既可以随时提供药品用药信息的服务，也可收集药品信息的反馈，同时也是提高药学服务层次，对患者正确执行医嘱，提高依从性，使药物发挥最佳的效应，避免或减少药品的毒副作用具有不可取代的重要作用，是提升药剂科整体服务质量水平的窗口[5]。认真细致做好门诊处方点评，掌握门诊用药特点，提出相关用药建议。临床药师每天都会面对不同年龄、性别、职业、学历的人群，在这个学习和工作的过程中，会遇到形形的问题，此时我们要有信心，认真记录并总结归纳；耐心解释患者提出的疑问，毕竟药品的说明书都是些晦涩难懂的专业术语和名词，我们在面对学历层次相对低的和老年人时，更应耐心，也可根据需要，适当开展药物方面的宣教讲座，向公众提供药品的安全使用信息。相比医师，临床药师有更充裕的时间与患者沟通，根据患者实际情况建立药历，重点标记患者用药过程出现的问题，方便患者以后就诊时医师能及时了解既往用药过程，作出准确判断。同时，临床药师可总结归纳药品用药方面的知识，制成通俗易懂的小册子，方便阅读和宣教。
3.6 科内培训
临床药师遇到的问题，在一线调配和校对药师都有可能遇到，开展科内人员的学习，既可以提高药品使用方面的服务层次，也可借由科内人员的业务培训，挑选工作能力好、责任心强及素质高的药师去外院进修学习，参加相关类型的专题或药学讲座，提高专业知识，扩充专业视野。临床药师的工作量和压力非常大，国内的临床药学工作开展都是以专科形式为主，开展的科室毕竟寥寥可数，这是符合临床用药的特点和现阶段工作开展的难度和层次。科内培训是第二梯队的临床药师挑选，是提供后续临床药师的中坚力量，同时可进行互相讨论，提出自己的见解和疑问，这对于专业知识的学习，加深临床知识的掌握是非常有效的快捷途径。
3.7 中西药配伍研究
虽然中药还没被西医临床医生完全接受认可，但不可否认，越来越多的综合性医院所引进的中成药品种呈递增趋势，中西药联用已经为人们所认识并接受。国内某三甲大型中医院其门诊处方，中西药联合应用的比例高达72%～75%，刘佩坚报道某二甲综合性医院处方中成药比例占55.2%，其中内科处方占37%，儿科占有19%，外科与五官科各占约15%，非中医背景医生处方中成药约占97%；使用中成药以清热药为主，约占30%；不合理用药以合用两种中成药过程中重复中药为主；中成药处方无中医诊断的占大多数[6]。即使医生没有开出中成药，但在保健养生遍地开花的今天，难保患者自行购买，中西药之间的配伍研究已到了刻不容缓的地步，其实国内已有相当部分的医院开展了相关的实验项目，中药临床药师可根据自身实际情况，跟外院或高校临床药理研究所合作，适当开展中药药物动力学、中药药理、中西药结合临床评价等实验研究，共享某些实验评估结果，为临床提供第一手药物信息。
4 结语
中药临床药学工作的开展除了有先天不足之外，还有后天支撑不够，开展并维系的道路可谓任重道远，但也不要妄自菲薄，应该要对自己坚持的理念和医疗发展的大势有个明朗的认识和坚定的信心。西药临床药学发展至今已有35年的历史，目前仍处于临床药师培训的探讨阶段。这给我们许多借鉴的经验，如何建立适合我国基层或综合性医院开展中药临床药学工作的模式，是一个具有复杂性和挑战性的问题，我们要抓住机遇，转变观念，打破传统，为自己工作的开展提出大胆的假设，创造有利的条件，克服困难，提高自身专业素质，发挥专业特色，为中药临床药学工作的开展贡献自己的一份责任和力量。
[参考文献]
[1]王华光,王鹤尧.药师临床服务的现状及发展方向[J].首都医药,2006,8(15):35.
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[3]陈福民,申玲.深入开展临床药学[J].中国现代医生,2007,45(15):96.
[4]陈志东.台湾地区临床药学的现状及对大陆临床药学的建议[J].中国医院药学杂志,2010(18):1590.
[5]马少丰.谈门诊窗口发药交待的重要性[J].中国当代医药,2009,16(14):161-162.
【关键词】临床药师；神经内科；药学服务
临床药师参与药学相关服务,及时发现和处理不合理用药情况及患者不良症状,利用个人专业优势和技术特长实施个体化治疗方案,提出合理化建议,促进患者康复,是临床医学工作新的切入点［1］。随着医学技术的发展和医生技能的提升,建立健全临床药师参与医学服务的制度势在必得,临床药学服务是医学技术发展和实践相结合的重要组成部分,是合理用药的工作核心,提高患者的健康水平,降低卫生资源消耗［2］。神经内科用药种类多,相互作用多,药源性疾病发生率高,合理用药是临床药师的关注重点,本文总结临床药师在神经内科的工作经验,探讨临床药师药学服务的切入点,减少临床药师工作的盲目性。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年2月~2014年5月神经内科收治的6例患者为研究对象,其中男3例,女3例,年龄37~68岁,所有患者诊断均符合《神经内科学疾病诊断标准》。
1.2病例与方法
病例1：年龄63岁,女,诊断症状为肺部感染,严重肌无力,伴有2型糖尿病,对青霉素、喹诺酮类、氨溴索过敏,使用多种抗生素治疗后,患者临床症状未见好转,反而加重。根据患者的服药史,该类疾病抗感染药物应避免使用四环素类、喹诺酮类、多黏菌素类和氨基糖苷类抗菌药物,宜使用第二代或第三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸和大环内脂类药物［3］。病例2：年龄68岁,女,临床诊断为脑梗死,尿常规检查显示白细胞偏高,为尿路感染初发患者,尿细菌培养无乳链球菌,对青霉素、万古霉素、替加环素敏感。根据患者病情适宜口服头孢克洛胶囊等毒性小的抗菌药物,不宜进行静脉注射。病例3：年龄54岁,男,诊断为冠心病、脑梗死,硝苯地平缓释片研成粉末后服用,降压效果差,医师建议使用硝苯地平片治疗［4］。病例4：年龄43岁,女,诊断为脑梗死,实验室检查总胆固醇7.58mmoL/L,肝功能正常,给予阿托伐他汀钙片治疗,3d后监测肌酸激酶增高5倍,及时停止服药,2d后肌酸激酶降低,改服肾上腺皮质激素治疗,观察患者症状。病例5：年龄37岁,男,诊断为重症肌无力,患者长期失眠,烦躁不安,使用阿普唑仑治疗,服药4d后症状加重,临床医师查阅相关资料后发现是药物禁忌证,立即停服,2d后症状减轻,服用吡啶斯大林明治疗,检测临床反应。病例6：年龄56岁,男,诊断为帕金森病,患者四肢不自主抖动,运动迟缓,服用卡左双多巴控释片治疗,前期治疗效果良好,后期自主加大药物剂量,患者出现恶心呕吐、头晕等严重不良反应,医师建议降低药物服用量,1周后症状明显好转［5］。
2结果
所有患者经临床药师根据其服药史和药物过敏史及时纠正用药,改服其他药物和改正合理用药方法后机体免疫力增强,临床症状得到缓解,不良症状减少,取得良好的临床治疗效果,减少了药品不良反应,增加药效,提高了患者用药依从性、药物有效性和安全性。
3讨论
临床药师根据自己的专业和实践特长,及时改正患者违规用药,合理使用抗菌药物,实施用药干预,制定个体化治疗方案,促进药物合理使用,保证药物的有效性和安全性。临床药师需在药学服务中注重以下切入点：①参与药物选择,记录相应记录,重视患者药物过敏史和用药史,减少药物的不良反应；②参与药物剂型的选择,病例3将缓释剂研磨后制剂结构单元被破坏,丧失缓控释功能；③关注药物不良反应,临床用药不良反应是不可避免的,需给予及时正确的判断和评价,积极处理不良反应,减少对患者的伤害；④关注药物相互作用及禁忌,合理的药物相互作用可增强药效,不合理相互作用可降低药物药效甚至增加毒性,引起一系列不良反应,加重病情；⑤对患者进行用药安全教育,在神经内科查房过程中,药师指导患者合理用药,讲解药物过量等导致的危害,加强健康教育,预防用药错误,减少不良事件发生；⑥参与患者个体化用药,神经内科患者个体化差异大,常规监测药物血药浓度,制定个体化质量方案,促进临床安全用药。综上所述,临床药师需强化医学专业知识,发挥自身优势,在临床治疗实践中提出合理的治疗方案,保护患者用药安全。
作者:阮志勇 单位:河南省南阳市油田总医院药学部
参考文献
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［3］张德伦,陈林,任卫国,等.神经内科临床药师开展药学服务的切入点分析.世界临床药物,2014,35(5):312-315.
[关键词] 临床；药师；临床思维；实践
[中图分类号] R9 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0170-02
临床药学的发展促使了临床药师的产生，其参与到各个临床治疗以及实践中[1]。但他们常局限于以药物为中心的思考模式中，往往造成与医师的沟通困难。所以，临床药师应树立正确的临床思维方式，深入临床，从而提高医疗质量。现将临床药师应该怎样正确进行临床思维培养探讨总结如下。
1 临床药师的工作与职责
临床药师要参与到临床各个治疗及实践环节中去，包括查房[2]、会诊、救治、病案讨论，对临床应用的药物提出合理意见以及进行监测，并设计出符合患者具体情况的给药方案；对患者负责并提供相关的药物咨询服务，普及合理用药的健康教育知识；及时收集反馈药物安全信息并进行分析、开展药物评价等研究[3]。
2 临床思维
临床思维是指医生、药师与护士在临床实践中的认识活动以及科学思维活动，以患者为中心，深入临床，实践第一，结合患者具体情况进行综合分析，制订预防、诊治、康复的个性化方案。临床思维活动是否正确与诊疗的结果有着直接关系。但临床思维不能只局限于诊断与治疗，故其不等于临床诊断思维以及治疗思维。临床思维包括临床实践和科学思维，通过各种临床实践活动（如了解病史、观察病情等），以及将临床问题进行对比及判断，从而发现、分析并解决问题[4]。临床药师的临床思维则要改变“纸上谈兵”的用药思想及药学理论技术，通过接触患者，分析其具体情况，将药物应用安全与药物应用有效性相结合，以全新的思维进入到临床治疗中去。
3 临床思维的培养措施
临床药师通过分析临床结果以药物治疗为主，充分了解患者的病情，如病史、用药情况等，进而建立起药师的全方位临床思维方式。
3.1 临床思维实践
临床思维的实践是巩固临床药师基础知识，提高临床技能的重要途径，只有在不断的实践中更新改进思维方式，提高技巧，才能有效培养临床思维。在掌握药物作用及药动学的理论基础上，还要做到可预见患者用药治疗后可能会产生的问题，通过积极参与临床各个实践活动，加深对药物的理解及认识，不断丰富及巩固临床药师的药物知识，用临床实践来验证临床思维，提高临床实践能力，积累知识，以达到不断进步的目的[5]。
3.2 临床实践要点的培养
①与医师一起进行查房，接触并了解医师的临床诊治思维；②学习并积累问诊方法；③做好患者病史采集的工作并参与文书记录工作，比如会诊单、患者入院病历等，不但能使临床药师尽快掌握各个临床治疗的医疗专业术语，还能促使临床药师尽快熟悉患者的病情；④学会各专科的常规体检方法，掌握各种观察及判断病情的操作，通过临床实践，熟练各种辅助检查以及生化检验，掌握各个指标变化的意义；⑤学习并掌握常见疾病的治疗原则以及相关药物的基本知识及疗效，做好药物选择，给出正确的用药建议，将知识运用于实践中，并对患者进行相关的用药健康知识教育，使其能了解正确并按时用药的重要性[6]。
3.3 药物治疗的要点
药物品种、剂型、给药途径、给药间隔及联合用药的选择以及药物剂量的调整、用药疗程的制订和药物不良反应的观察都是临床药师的工作范畴，也是临床诊治中的工作重点所在。
①进行药物品种选择时，要全面考虑患者的年龄、性别、生理特征、过敏史以及既往用药史等；病因、发病机制、并发症用药和疾病程度，尽可能选择药物选择性高，并且不良反应较轻的药物。选择性低的药物针对性不强，但作用范围广，应用价值较高，如肾脏移植手术后肺部感染的患者，可以采用广谱抗生素对病原体进行全面涵盖，这样可以及时有效地控制病情，降低死亡率。 ②根据患者病情及治疗的需要选择合适的药物剂型，对治疗效果有很大的帮助[7]。③给药途径对药物的效果有重要的影响，可根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质选择合适的给药途径。④给药间隔和药物剂型、药理作用等有关，并受到患者机体的吸收程度以及排泄功能的影响。可通过常用剂量间隔大概相等的时间进行给药，从而将患者的血药浓度稳态维持并控制在有效作用的范围内。⑤联合用药可使治疗获得预期的效果，在这个过程中要特别注意药理学、药动学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。⑥根据患者年龄、体重、病情轻重、身体具体情况以及不良反应等做适当的药物剂量调整，尽可能将药物的不良反应降到最低，达到治疗目的。⑦根据患者的病情、治疗反应以及治疗目标等因素来确定患者疗程的制订，如感冒的病程只需几天，慢性病如糖尿病则要进行长期治疗。⑧临床实践中还应对药物不良反应进行适时监测，如患者出现任何的不良反应，第一时间就要判断不良反应是否跟药物的给予有关系，并及时通知医师一起对症下药，采取有效地应急措施[8]。
4 总结
培养药师的临床思维是一个渐进且漫长的过程。临床药师在参与临床治疗的实践活动中要有意识地进行临床思维的培养，通过不断将理论和实践相结合，积累经验，加以总结，取长补短，拓展充实自身的基础理论知识，包括药学知识以及医学知识。在临床药师的临床思维培养中，要重点注意做好临床实践的工作，在实践中进步，在实践中累积，在实践中磨合，在实践中见真章。只有不断在实践中运用我们的理念及想法，才能验证正确与否，才能不断积累经验，做到更好。药物治疗是临床药师的工作重点，通过了解患者过往病史及用药情况，结合现有病情，运用专业知识，结合药物性质，以患者为中心，正确给出给药方案，与临床医师完美结合，协助他们给患者创造一个良好的诊治条件，提高医院的治疗水准及临床药师的临床能力。
通过分析临床药师的工作与职责及临床思维的意义，探讨了临床药师的临床思维培养要点。只有在不断的临床实践中运用我们的知识，并将理论及实践相结合，积累经验，充实知识层面，才能提升临床药师的临床思维及临床实践技巧能力。
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【关键词】:临床药学;发展现状;调查;分析
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-046-1
1前言
形成于50年代初的临床药学(Clinical Pharmacy),随着药学事业的进展而逐渐发展起来。经过30余年的发展历程,临床药学逐步得到国内外医药界的共识。临床药学是运用现代药学知识,结合临床,研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律,并使药物发挥最大的疗效,以保障患者用药的合理、安全、有效的一门综合性学科[1]。主要包括临床药动学、临床药效学、药物不良反应监测、药物相互作用、治疗药物监测和合理给药方案设计等。临床药学是现代药学与临床实践相结合的产物,探究合理、安全和有效使用药物,实现针对性和个性化用药,以提高用临床用药水平。临床药学也是一项应用性实践工作,临床药师在临床治疗中运用药学知识,设计用药方案,监控用药过程,追踪用药结果,作出用药评价,计算用药成本,全面服务于病人。积极开展临床药学对医疗卫生事业的发展起着巨大的推动作用,所以其合理用药的核心理念将是今后医院药学的发展方向。立足于此,笔者从调查我国临床药学的发展状况出发,分析和总结当前国内临床药学工作中存在的一些不足,最后提出一些建设性改进的意见,以促进临床药学工作的发展。现概述如下:
2临床药学的发展现状
2.1取得的成就
上世纪50年代,美国建立了临床药学这一新学科,把传统的药学教育重点从药转向人。由于美国药学界的成功实践,许多国家纷纷仿效,以患者为中心开展药学服务,提高医院整体药学水平成为医院药学发展的必然趋势[2]。我国临床药学从无到有,逐步壮大,取得了一定的成就,主要体现在以下几个方面:
2.1.1医疗机构的临床药学工作得到了国家卫生行政部门政策和管理方面的支持。1991年,卫生部首次规定三级医院必须开展临床药学工作,以此作为医院考核指标之一。2002年1月,卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,明确规定“临床药学工作应面向患者,在临床诊疗活动中实行医药结合。实施治疗药物监测,逐步建立临床药师制……”。这些措施为医院开展临床药学工作指明道路,对我国临床药学服务的发展起着积极的推动作用。
2.1.2逐步健全适合临床药学工作的人才教育及培养模式。国内陆续开展了许多形式的临床药师教育。卫生部于1999年颁布了《医院药师规范化培训大纲》(试行),规定药学学生要进行临床知识培训,参加临床科室实习。教育部课程体系改革项目《临床药学课程体系与内容的研究》完成并组建了临床药学课程群,教材《临床药学各论》也已出版发行。各种临床药师的培训班和临床药学新知识学习班逐步制度化和规范化,对在职药师从事临床药学工作起到了积极作用。
2.1.3临床药学服务理念正被国内同行普遍接受和实践。合理用药的观念日益得到了国内药学界的普遍认可,无论是药学专业期刊还是公众媒体,都对合理用药表示了极大的热情。以“临床药学”和“合理用药”为内容的文献检索量正不断增长。临床药师也逐步参与临床药物治疗工作,并提供药学信息服务、开展治疗药物监测和临床药物不良反应风险。
2.2存在的不足
看到国内临床药学工作取得成就的同时,我们也清醒地发现临床药学工作未得到财务、人事、计划部门的认同,面临活动开展无保障的困难,如:
2.2.1临床药学的学科设置不明确。当前临床药学的学科设置还不科学,要尽快解决临床药学的源学科问题,使其独立开展工作。
2.2.2国家政策、法规支持力度不够。卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务等目前尚无明确规定,使临床药师没法摆正自身的位置,也谈不上热情和积极工作。
2.2.3不合理的承包产生采购者和处方者分享药费提成现象,使得以大处方为手段的不合理用药、假劣药销售无法禁止,患者药费居高不下。
2.2.4高校药学教育滞后。我国药学高等教育虽然在不断改革,但目前还未有一所医学院能建立一套比较完善的临床药师培养体制。大多数高校仍未脱离以化学课程为主的教学模式,如此培养出来的药学人才远远不能满足临床药学工作需求。
3改进意见
开展临床药学工作,要在借鉴国外的先进技术和经验同时结合我国的国情。
为此提供以下改进意见:
3.1加强临床药学学科建设。使其“名正言顺”地展开工作。
3.2健全医院药学专科建设。如成立药学部,严格限制盲目的医院制剂生产与销售行为,增设临床药师编制,成立全院中心配药室,实行药学分级管理这样有利于医院临床药学工作的开展。
3.3提高对合理用药的认识与重视。当前公费医疗改革已提到医院的工作日程,医院能否进入公费医疗点直接关系其生存与发展,合理用药是决定医院“进点”的重要条件之一。同时有关部门要加大对临床药学的政策和管理支持。
3.4强化教育,注重临床药师素质培养。临床药师的职责是监督和指导药品调配和管理,同时要抽出更多的时间参与临床工作。今后,医院药师毕业后,要按住院医师的方式培训,以适应药学监护发展的需要。
4小结
随着国内医疗体制改革的逐步深入,开展临床药学工作已成为医疗机构和患者的一致需求。我们要借鉴国外临床药学发展的宝贵经验,明确临床药师在医疗保健中的权利和义务,运用有关法律制度保障临床药学工作,并完善临床药师的教育模式,培养适合临床药学需要的人才,推动我国临床药学的发展,已满足人民对药品的需求。
参考文献
当前，我国临床药师正逐渐从传统的操作型和窗口服务型模式向药学专业知识服务型模式转变。而在发达国家，医院的临床药学已发展到药学服务阶段：药师参与制订对患者的药物治疗方案、接受用药咨询、给予患者用药指导；在药师的配合下，临床合理用药、重视药物的相互作用、尽量减少药物的毒副作用以及正确掌握药物剂量等实际用药问题均能得到较好解决。
近年来，特别是2002年颁布《医疗机构药事管理暂行规定》以来，广大药学工作者对医院药学的发展、临床药师工作都有了明显重视，学习热情也有了有了明显提高。以“临床药师”为主题词进行检索，发现2000-2010年的期刊文献总和为1 165篇，探讨的内容从微观的临床药学服务模式转变到宏观的临床药师制度建设问题，涉及面很广，由此不难看出，药学工作者对临床药师制度及其推行情况的重视，不仅体现在相关数量的大幅增加，其内容的深度和广度也明显超过以往。
1 我国临床药师发展现状
目前，国内，临床药师制度建设虽然取得了一定成绩，但与快速发展的医药事业要求相比，还有很大差距。总体来看，我国临床药师参与临床药物治疗工作尚处于起步阶段，还存在各种问题。
1.1 临床药师队伍尚未真正形成
卫生部有关统计显示，2008年全国医疗机构有28万个(不包括村卫生室)；药学技术人员33万，占全国卫生技术人员的5.3％，远远低于卫生部规定的8％的要求。医院药学部门面临着人手不够与工作范围、内容扩展的矛盾。临床药师从数量上来说难以形成强有力的队伍，很难自成体系。临床药师的工作面还不能覆盖所有临床科室，而只能选择性地体现在重点科室，这一状况，很难适应临床合理用药的需要。
1.2 临床药师业务水平难以适应合理用药的要求
在临床药学工作开始的初期，各地纷纷举办临床药学学习班、进修班，普及临床药学知识，对开展临床药学、提高临床药师的业务素质产生了积极影响，奠定了很好的基础。但目前在全国药学技术人员中，具有药师以上技术职称的人数为24.3万人，其中主任药师1 008人，副主任药师8 214人，主管药师68 000余人，从事临床药学、科研以及药物信息学方面的只占到6.0％左右。同时存在知识结构不完整、人员年龄较大等情况，医院药师虽然长期在医院工作，有一定的临床医学基础，积累了不少药物知识，但是长期在药房里工作，掌握临床药学的新理论、现代知识和方法有一定的难度，导致深入临床解决临床合理用药中的系列问题难以胜任。中、青年药师虽然知识得到了一些更新，但目前的学校教育体制培养出来的药师，药学知识比较丰富。医学知识、生命科学知识匮乏。目前，我国药学教育机构设置了一些临床药学的课程，但由于学时的限制，只开设了部分与药学有关的课程，临床医学、药物治疗学、药物流行病学的课程课时过少，致使毕业后担任药师过程中很难形成自己的特长。
1.3 未能持续深入临床
深入临床参与和指导合理用药是临床药师的主要工作任务。多年来，药师的工作主要局限在采购、供应、保管药品、调剂、制剂、药品检验等方面。在职临床药师普遍存在临床基础知识不够、临床实践经验不足、参与，临床用药工作不深人的情况，与医护人员的共同语言不多，为患者提供药学咨询服务的能力自然也达不到应有的要求。同时由于现有人员配置并不到位，本科室工作繁忙，也没有充分的时间到临床第一线，正是这种现象的存在，使得部分药师存在一定的畏难心理，不愿或不敢进入临床从事深层次的用药服务工作，只停留在提供药学信息或编写药讯的工作层面上，他们往往不去临床第一线而是在药学实验室、静脉药物配置中心、病区药房、药物情报咨询室。一些接受过系统临床药师培训的药师，或临床药学专业高校毕业生往往又因为年资相对较浅，工作经验有限，对推动药学服务整体的发展所起的作用微乎其微。
1.4 临床药师与临床药学实验室工作不协调
目前不少医院的临床药师与实验室工作是分离的，患者的血药浓度数据及个体药动学参数的获得尚需依赖临床药学实验室。由于种种原因，临床医生对临床药师的信赖度不强。
2 影响临床药师工作的主要因素
2.1 法律、法规方面
我国2001年修订的《药品管理法》和2002年公布的《医疗机构药事管理暂行规定》(下文中简称为《暂行规定》)中明确规定医疗机构要逐步建立临床药师制，但目前还没有可供配套执行的“实施细则”或“管理规范”，对临床药师的准入、编制、培养等均未作出明确的要求，责任与权利也因缺乏法律依据而出现了真空。同时，无临床药师技术职称系列的设置及其管理规章制度，人力资源的缺乏和激励机制的不到位，使得药师参与临床药物治疗工作进展缓慢；另外，已经或准备开展参与临床药物治疗工作的药学技术人员，尚需解决如何应对医疗风险的问题。因此，“医保”支付和风险管理制度的完善，也是推进各级医疗机构建立临床药师制度的动力。更为重要的是，加强对医疗机构促进合理用药的评价，建立一个具有中国特色的医、药、护相结合的医院药物治疗体系，有助于药师对药物治疗承担起更多的责任。
2.2 宣传、落实《暂行规定》情况
为使临床荮学的含义和临床药师在促进合理用药工作中的作用，在政府相关部门、医院有关领导和广大医院药师中达成共识，大力宣传、落实《暂行规定》极为重要：1998年至今，中华医院管理学会药事管理专业委员会在各有关卫生厅、局或省医院管理学会(协会)的大力支持下，先后在18个省(市)及计划单列市，开办以“适应新时期医院药学工作发展，加速医院药学工作转型和约师观念与职能的转变”为主题的继续教育研讨班，以及学习、贯彻《暂行规定》学习班。参加学习的人员主要为二级以上医院分管院长及药学部(科)负责人，先后共举办了22个班，学员达2 769人，使这些人员对现代医院药学的发展方向、临床药学的核心问题(药师参与临床药物治疗，促进合理用药)有了新的认识。各省、自治区、直辖市药学界，在这方面也做了很多宣传和落实下作，但尚需进一步深入，以使更多的人了解医院药学的特点和临床药师的作用。
2.3 业内的共识
20世纪50至60年代，美国首先出现了与临床药师密切相关的“临床药学”这一新兴学科，“临床药学”的概念后来被引入我国。但我国医院药学界至今对临床药学的基本概念、临床药学专业研究与实践的内容、临床药学的内涵及发展方向等一系列问题仍未达成共识：仍有不少医院将临床药学的工作框定在TDM、药物信息管理、ADR和临床药理实验范畴，并没有药师参与临床了作方面的内容。长期以来，临床药学工作重治疗药物
监测和实验室工作，轻参与临床药物治疗和药物信息下作，明显缺乏真正意义上的临床药师。目前，多数医院的领导、药剂科主任虽然普遍认为临床药学工作很重要，但采取的措施却很少，大部分药师还缺乏承担临床药师职责的思想与技术上的准备，认识上还存在差距。当然也直接导致目前国内用于临床药学评价指标仅包括药物相关问题的发生率是否下降、患者用药依从性和满意度是否提高，还没有建立一套可靠、切实可行的并且可以广泛应用的药学服务评价方法和评价标准。
3 对未来临床药师队伍建设的展望
3.1 临床药师的培养及自我提高
我国自20世纪80年代初开始，临床药学才逐步被确认为医院药学的一项重要内容，之后各高校才逐渐开设相关专业，但是至今，也没有建立起完善的药师教育体系，此专业只能在药学大学科之下。药师职能重塑，必然需要大量能直接为患者提供药学保健的高层次服务型人才。这样的药师具有较渊博的药学专业知识和临床医学基本知识，掌握相关专业技能，勇于实践，并具有良好的协作精神和沟通能力。
在2004年“医院临床药师的在职培养与实践研讨会”的基础上，卫生部科教司和医政司于2005年5月召开“临床药师培养工作研讨会”。2005年11月28日，卫生部了《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，2006年2月9日在北京召开了临床药师培训试点工作会议，成立了中国医院协会临床药师培训专家指导委员会，正式启动卫生部临床药师培训工作，2006年共有19个临床药师培训基地启动了培训工作。我国已经通过这种培训，使我国的药师水平有了明显提高，但是廾没有从根本上改善这个状况，因此，迫切需要改革高等院校“药学专业”教育，在高等药学教育中探索和建立适应临床合理用药要求的药学应用人才培养模式；另外，在医院药师毕业后教育和继续药学教育管理中，应加大对临床药师的培养力度，例如，可通过毕业后教育途径，完成必要的课程及课题研究，授予临床药师专业学位，这样就能明显弥补通过高校教育途径培训临床药师的不足：
同时，在建立完善的培养体系后，临床药师也应加强自我提高，通过临床实践，识别、解决和预防可能要发生或已经发生的与药物有关的问题，以保证患者用药的安全、有效、经济、合理。真正做到医院药学工作直接面对患者。总之，药学工作者必须更新观念，实现药师的全方位健康发展。
3.2 建立科学的考核体系
与发达国家相比较，我国的临床药师工作还处于探索阶段，所以近些年来有不少文章在探讨药师培养制度，但同时也应注意到，在实际工作中，我们也应建立起一套比较科学的考核体系。针对现有临床药师工作现状，笔者认为可以从以下几个方面进行考核：
1)学习效果考核：应结合药物进展的速度，定期开展临床药师学习情况考核，可以采取灵活多样的形式，不必拘泥于简单的笔试和口试，可开展一些热点问题探讨，政府相关部门应结合药物经济学或卫生经济学，开展疾病治疗的研究，这样既能很好达到学习的目的，同时也增加各位药师更好地与一线医生接触的机会。
2)查房及病例调查：临床药师深入临床参与查房是药学服务的主要内容，应通过查房了解患者的具体情况，并参与到重点患者药物治疗过程中去。通过与医生讨论药物治疗方案、监测药物治疗过程和效果、避免药物不良反应等方面的工作，在临床用药的安全、有效、经济方面发挥作用。同时也要进行处方调查和病例调查，通过调查，对不合理用药进行点评，监测重点药物临床应用情况，促进规范、合理用药。有条件的医院也可以尝试培养药师进行药历书写，使药师能够对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价。
当然，这个评价过程中，应制定量化指标和质量指标，全面地进行药师临床工作评价，药学服务在我国实施的历史比较短暂，因此其考核评价系统尚需一边实践，一边改进，这样才能不断完善。
1 临床药师是医学治疗的需要也是社会的需要
药物是一把双刃剑，既能治病，给人健康；也能使人致病，给人痛苦。在住院病人中，每年约有19.2万人死于药品不良反应。作为临床药师预防和减少与药物有关的发病和死亡，使病人在接受药物治疗的过程中免受药物副作用的伤害，从而降低总的医疗费用，这是医保改革的需要，更是整个社会的需要。
医师由于专业方面的原因，不可能对所有的药物知识完全掌握。医学发展的日新月异，要求医生不断学习，掌握新技术、新方法、新理论以及新的诊断方法，势必牵扯医师大量的时间与精力。用药的复杂性越来越高，用药的大量问题随之而来。另外由于专业的原因，医师一般比较侧重诊断，用药时特别注重药物的疗效，而对药物的毒副作用可能会疏忽，药物的剂量、使用方法等问题也可能欠考虑。在临床实践中，医师需要临床药师的帮助，临床药师利用其药学专业的知识与特长，保障药物在临床使用过程中合理、经济、有效，最大可能地避免药物不良反应，保证广大病人的用药安全，提供健康与高质量的生活水平。
2 临床药师工作要素
临床药师向临床提供药学服务，是一个全新的课题。开展临床药学除了领导支持，合适的场所以及临床医师的配合外，还要求临床药师具有良好的教育背景，广泛的药物知识与临床知识，不断更新的信息来源，高超的交流能力及丰富的实际工作经验，并具有较强的责任心与事业进取心。需要注意的是，不是所有的药师都愿意从事临床药师这一工作，只有少部分药师愿意，应注意从这部分有志向的药师中选拔临床药师[1]。
临床药师在临床查房的实践中，应努力锻炼提高解决临床用药问题的能力，逐渐改变医师错误用药习惯的能力。指导病人用药的正确方法与用药的依从性以及文字记录方面的能力。因此大胆地走向临床，走向病人，担负起临床药师的神圣职责，充分建立临床药学服务的信心与勇气，是当前最为重要的，没有临床实践就没有临床药师的一切。
3 临床药师工作模式
一是药师相对固定临床科室，使其逐渐成为某一科室的专职药师，协助医师制定个体化给药方案；二是专科定点深入，以副主任以上药师，组成临床用药分析指导小组，每周深入重点病房二次查房，参与死亡病例讨论和重症监护，指导合理用药；三是药师深入临床，承担医、护、患提出的用药咨询服务，包括配伍禁忌问题，联合用药问题，服药的方法、时间及次数，老年人及儿童用药剂量问题，孕妇和哺乳期妇女用药问题，糖尿病人用药问题，肝、肾功能不全病人用药问题，合理应用抗生素问题等；四是建立药师监护系统，设立药师档案，将病人的有关资料收集起来，包括临床特点，药疗情况，疾病过程，对每个药物相关问题都设立一个理想的治疗结果；五是建立试验基地，开展血药浓度、尿药浓度的监测工作。
4 临床药师工作成效
通过药师积极地参与临床工作，取得了初步成效。首先，使临床用药进一步合理化，药师下临床，不仅对医生的用药提供了合理建议，同时对医生也是一个有效的监督。
其次，临床疗效有了显著提高。临床治愈率的高低，很大程度上取决于药物治疗的科学性、合理性，这属于药师的职责。药师在药疗决定之前提供服务，避免了因医师作出的不合理决定而产生的不良后果。临床疗效提高了，患者的满意度提高了，给医院带来了直接的经济效益和社会效益。
第三，医、药、护、患的关系进一步密切了。通过药师下临床，解答医护人员的咨询，了解药品保管、使用中的问题，以提高患者对药物治疗的信赖和治疗的信心。通过药师下临床，耐心向患者解释用药知识，药物常见的不良反应，到窗口咨询用药的越来越多，药师的地位在逐渐提高。
第四，通过参与查房，药师自身素质有了很大提高。通过药师下临床，在医疗实践中，勤总结，多实践，与医生共同讨论发表见解，药师自身素质有了很大提高。
5 临床药师要树立信心面对未来
临床药师面对患者，与临床医师一起承担起治疗疾病的重任，改变了以往封闭式的以药品供应为中心的服务模式，这是药学发展的必然结果。作为药师，只有勇敢地克服惰性，树立信心，向临床医师护士学习，坚定地制定出自己的工作目标，在临床第一线发挥出药学专业特长，才能够在药学发展的道路上打下成功的基石。
临床药师下病房，能够逐步改变以往医师凭经验选药、用药的习惯，对病人、医院、社会都带来很大的益处，由此将大幅度提高医院的经济效益与社会效益，把药源性疾病的发病率降至最小。临床药师在临床工作中不断研究用药现状，分析存在的问题和预测用药趋势，为医院药品管理的科学化带来了珍贵的第一手资料。因此，广大的药学工作者应努力争取参与用药决策的制度化，勤于学习，勇敢开拓。
6 结语
临床药师工作是未来医院药学实践的重要内容和方向。面向二十一世纪，适应医院药学的发展，承担起面对患者的治疗服务及药学服务，这既是机遇也是挑战。药学工作者应该抓住机遇，迎接挑战，确立临床药师在医院药物治疗中的重要作用与不可替代的地位，推动我国的药学事业不断向前发展。
关键词：药学诊断；临床药学；药学实践
由于不同国家具有较大的教育模式差距，我国药师在临床药学实践中还存在一定问题[1]。鉴于此，本次研究对药学诊断的内容、临床实践意义以临床药学工作进行分析，旨在促进临床药学工作的顺利开展。现将具体研究内容报告如下。
1资料
药学诊断主要指的是医院临床药师利用专业知识，并结合临床用药实践及患者实际病情，对临床药学方面知识进行总结与归纳。在药学实践中结合药学诊断与临床药学，能够在一定程度上提高临床医药学工作质量与临床药学服务质量，随着药学诊断在临床中的应用，不断提高了药学临床实践的发展及应用，也提高了患者治疗满意度。但在实际应用中需要注意问题如下：药物疗效；药剂使用的可行性，是否存在相关的可以替代的药剂类型；使用方法；药剂间关联性；对于药物浓度的相关检查；关注患者用药反应等；药剂用量是否充足或适宜；考虑药物药效、临床效果及患者身体机能。除此之外，在临床药学诊断中还需要医护人员具备高度的责任心，及时地发现药物不良反应并积极处理。
2药学诊断内容
2.1药物用法及用量
①关注给药方式的正确性，例如对于注射给药中还包括皮下注射与肌内注射两中方式，口服给药包括吞服、舌下含服等。②药物剂量，临床药师需要对药物剂量与过量之间给予重要关注。③对药物是否适合患者给予准确判断，并分析是否存在与本药物药效相当的替代品。
2.2治疗内容
①对药物的血药浓度进行严密监测，如果药物对患者个体差异具有较大影响，则需要及时地对患者血药浓度监测进行确定，同时合理地判断监测内容。②若在治疗的过程中药物效果并不理想，在确定药物选择没有出现差错的前提下，则考虑换上新品种药物。③避免出现给药重复现象。④效价，主要指的是患者所采用的药物是否存在替代药物，且替代药物能够在一定程度上降低患者医疗费用。⑤当患者在用药的过程中，出现说明书及相关文献未曾记载的相应症状则需要予以重视。
2.3药物间作用
①药物与临床检查，具体是指药物对临床检查中的一部分指标造成影响；②患者所用药物间的几种药物是否存在相互作用状况，以及药物疗效是否存在影响及毒副作用等；③临床药师要关注药物与食物间的相互作用，确保药物疗效不会受到食物影响，同时还需要考虑到饮酒与保健食品；④对于一部分药物应忌用与慎用，同时密切关注药物的不良反应。
2.4药物代谢
①病理因素，主要是指患者因肾功能衰竭、肝硬化等可能影响其代谢状况；②不可变因素，主要是指患者性别及年龄等生理因素对药物代谢状况造成影响；③可变因素，主要指的是例如苯巴比妥、华发林等药物间可能出现的药效相互影响，从而改变了药物在体内的代谢状况，进而影响药效。
2.5药源性问题
①药物依赖病，主要是指患者对药物的戒断症状或精神依赖等；②过敏反应患者对于所采用的药物有或可能存在过敏症状，这就需要临床药师对患者临床症状及时地进行判断；③不良药效，主要体现在患者对药物已经表现出的或有可能表现出的一系列不良反应。
2.6其他
①预防用药患者是否应该进行接种或预防等治疗；②长期用药的患者是否需要进行巩固治疗；③在病情发展中，患者出现一些症状却没能及时治疗，排除药物作用造成的影响。
3讨论
在临床实践中，临床药师可以利用表格式记录的方式来对患者药学诊断具体情况进行详细的记录与观察研究，并对药学诊断结果进行总结与归纳，从而进一步提高在临床药学中药学诊断的应用度，同时也能给临床药师提供借鉴与参考，从而确保临床用药的安全性与准确性[2]。除此之外，在医院可以建立健全临床药师在用药过程中的系统模式，以此来提高临床药师的工作效率，并能确保临床医师与患者沟通的有效性，能在很大程度上提高临床药学工作的质量。但诊断表格记录方式在实际应用中还存在一定问题，需进一步探究药学诊断与临床药学实践、药学诊断记录方面，以进一步提高药学诊断的有效性及可行性。综上所述，临床药师在药学临床实践中还需要进一步研究及学习，不断地提高临床药师专业技能及水平。同时作为院方也需要为临床医师提供医学培训，以提高临床药师整体水平，从而进一步提高医院工作效率与服务质量。
参考文献
1工作模式
采用临床药师在专科定点的工作模式，分别派临床药师在ICU、肿瘤科、呼吸内科、普外科等科室专职从事临床药学工作，该模式利于临床药师掌握所在科室的用药特点以及各种常用检查的检测指标，及时发现用药问题。然而临床药师长期在固定科室可能缺乏对其他疾病的宏观掌控，不利于从综合角度提供用药意见，如果采取轮转后再定科的方式将可避免这一问题。
2工作内容及意义
2. 1参与医嘱制定临床药师与医师共同查房，参与所在科室的病历讨论，重点关注药物治疗方案，从药理学、药剂学等药学角度提供参考意见。临床药师参与医嘱的执行可预防不良反应的发生。
甲氧氯普胺常用于化疗后的止叶，其锥体外系反应可促进乳腺组织增生和乳腺分泌，说明书上明确说明乳癌患者禁用，医师因用药习惯等原因可能会忽略该禁忌证。临床药师查阅资料。发现甲氧氯普胺为乳癌化疗止叶的常用药，这虽不能说明甲氧氯普胺用于乳腺癌患者绝无隐患，但口前未见有甲氧氯普胺能引起乳腺癌患者症状加重或复发的确切报道。最终，经临床药师与医师沟通乳癌化疗止叶如确需使用甲氧氯普胺需提交药事管理委员会讨论并于医务科备案。
2. 2干预医嘱执行临床药师参与医嘱的审核及执行，对有争议处方重新跟医师讨论确定，对无争议处方则重点关注配置方法、给药顺序、给药时间等。
我院急诊科护士在配制输液时发现水溶性维生素与更昔洛韦配伍出现浑浊，临床药师告知护理人员水溶性维生素中的维生素BI.B2,B6、维生素C以及烟酞胺等与碱性物质接触，都亦水解变质，更昔洛韦水溶液的pH值为10. 5一 11.5,故不能一起合用。
部分临床科室在配制奥关拉哩过程中，注射器内和输液品内均发生颜色变化，临床药师查阅相关资料。总结了奥关拉哩使用过程中的注意事项反馈至护理部并组织相关学习。
阿莫西林属青霉素类药物，部分厂家说明书上明确说明使用前必须皮试，部分说明书上无，临床药师参照国家药监局说明书最新修订标准，要求我院临床科室在使用该药物前必须皮试，已在全院落实执行。
另外川白床药师还关注病人的依从性，对特殊人群采取单独查房，重点交待等。癌痛三阶梯是癌痛治疗方案，部分病人依从性差导致疗效差，针对这一现象，我院肿瘤科临床药师要求护理部单剂量发放口服止痛药，并设计了用药提示牌，提醒患者用药时间及用量，在提高癌痛病人合理用药上发挥作用。
2. 3参与处方点评我院口前开展的处方点评工作包括门诊处方点评、住院部使用金额前10位的抗菌药物及住院部使用金额前20位药品、特殊级抗菌药物、I类切口以及围术期抗菌药物使用情况、中药注射剂应用合理性等内容，各类处方点评均有临床药师介入。
我院以前围术期抗菌药物的使用情况是术前100%使用抗菌药物，使用时间基本从入院到出院，选择的品种多集中在二代、三代以及四代头抱，部分科室甚至使用了哇诺酮类以及特殊类抗菌药物作为预防用药。这种情况不仅增加了耐药性的机会，还加重了病人的经济负担，造成医药资源的浪费。临床药师将我院现有的抗菌药物分类总结，参照说明书以及新编药物手册等标准，列出各个药物的常用剂量、常用方法等;同时，列出各类手术常用的预防用抗菌药物种类分发至临床。经过几个月的时间，我院围术期抗菌药物使用日趋合理，已达到卫生部三级医院的标准。另外，临床药师与院感科以及检验科合作，联合检测多重耐药菌的发生情况，降低耐药菌的发生。
近年来，中药注射剂的使用合理性也引起了广泛关注，临床药师查阅资料，制定了我院醒脑静、疏血通等中药的使用标准，经药事管理委员会同意后全院执行。经过近半年的连续点评，相关中药注射剂合理性有了显著提高。
临床药师参与处方点评一方而有利于评价前期工作成效，另一方而有利于掌握我院用药特点，总结不合理用药的分类及原因，及时与医师沟通，监督药物使用情况，促进我院整体合理用药水平。
2. 4其他口前，我院临床药师开展的工作还包括用药咨询、ADR及TDM监测、培训医护人员等。临床药师设训一用药宣传单免费发放、开展免费电话咨询等活动得到了医师和患者的好评。
3体会
1.1职业风险内容
鉴于临床药学服务的职业特点，涉及临床药学服务的职业风险主要为法律风险。一般而言，完整的临床药学服务应该从接到新的处方起就开始启动[1]，涉及所有在临床治疗过程中与用药有关的事宜，包括根据药物、疾病和医生的治疗观点提出用药方案，确定药物治疗目的和标准，向病人解说既定治疗方案并与其沟通，对其进行用药指导，实施治疗药物监测，药物利用评估，甚或对治疗进行干预等。目前，国内临床药学服务工作开展的内容主要包括实施治疗药物监测；对病人进行用药常识教育，解释、建议治疗方案；搜集和整理药物信息，依据已有的药物经济学研究成果，向医师提出建议，改善治疗结果，降低治疗方案的成本/效用比。由于在服务中药师需面对面地与病人进行全面、深入的接触，职责的要求使得临床药师在工作中会涉及病人的许多合法权利，如病人的安全保障权、知悉真情权、自主选择权、获得尊重权、监督批评权、接受教育权、依法求偿权和公平交易权等[2]。在“以病人为中心”的药学服务模式下，“实现病人利益最大化”将是最高服务准则，药师的临床药学工作必须更趋于人性化的服务特性。病人不仅仅作为需要救治的服务对象，在治疗过程中病人个体的合法权利也要予以尊重。任何因临床药师主观的“故意”或“过失”而对病人造成损害的侵权行为，都有可能激起纠纷，甚或导致对医疗机构的法律诉讼。大量的诉讼纠纷又会阻碍临床药学的发展，并对临床药学服务的管理造成危机。
1.2职业风险特点
临床药学工作的特殊性决定了服务中职业风险的特殊性。临床药学服务的根本目的就是要通过药师参与治疗过程，提供直接或间接的、有责任的、与药物治疗有关的药学技术服务，以改变或提高病人的生存质量。从事服务的临床药师需从幕后走到台前，直接面对病人，对病人的药物治疗不仅要担负起相应的社会之责，还要承担起与药物治疗结果有关的法律责任。然而，深奥的生命科学和有限的人类认识使得医药学领域至今还存在着许多未知区域，加上病人个体间存在的差异性和其他的不确定因素，都决定了临床药学服务的职业风险与传统的基础医院药学相比，具有多样化、高频率、控制难、严重性强的特点。
2临床药学服务中职业风险控制的分类
临床药学服务中的风险控制按行为主体的不同可分为组织风险控制和个人风险控制[3]。组织风险控制是指医院药事管理委员会和药剂科及相关临床科室在宏观环境上建立并维护的药学服务质量保障体系，从组织体系上为临床药师精确、高效的工作营造出良好而有利的环境。个人风险控制是指临床药师在实际工作中对个人风险的防范和规避。组织风险管理是个人风险管理的基础，个人风险管理是组织风险管理在日常工作中的具体体现。
3临床药学服务风险控制策略
3.1医院药事管理委员会风险控制策略
医院药事管理委员会作为医疗机构的重要部门，负责全院与药品有关的各项管理工作，担负着监督、指导本机构科学管理药品和合理用药的职能。其对临床药学服务的职业风险控制发挥着全局性的决定作用。
3.1.1建立纠纷风险预警系统：危机管理是指对突发事件或可能突发事件的事前预防及事后处理的管理。建立危机预警机制是危机管理的关键所在[4]。同样，建立纠纷风险预警系统对临床药学服务中纠纷风险的识别和控制至关重要。药事管理委员会可成立专门小组，通过定期或不定期地临床巡查，负责对全院的药疗纠纷予以记录、汇总，然后上报医院药事管理委员会进行总结、分析，理清各种纠纷的性质，找出院方的责任因素，明确责任人，确定责任完成时间及指标，改进服务环境中的各种“软、硬件”缺陷，使临床药学服务趋于完善。
3.1.2加强对药疗事故、差错和意外报告程序的建设：对药疗事故、差错和意外的报告是临床药学服务安全保障体系的重要组成部分，是控制风险的有效措施。整个临床药学服务体系是一个系统，该系统中的某个细微错误如不经过事后的反馈是很难被发现的。药事管理委员会应根据事故、差错或意外的发生随时召开报告会，召集责任人、药剂科人员和有关专家参加，分析、讨论造成事故、差错或意外的原因是偶然的、不可预见的，还是临床药学服务的基础环境、设施或人员配置存在不足；如果存在不足，是否能够采取某种方法加以解决。报告会应充分发扬民主作风，既要畅所欲言，又要务实求效。同时，参加的人员应轮流安排，使每一个临床药学工作者都有机会参与到其中；并要保证每次会议的内容都能传达给所有的药学工作人员。
3.1.3确保内外沟通渠道的畅通：保持医疗机构内部对话渠道的畅通，使各种临床工作人员能够充分表达自己的意见，及时获得各种相关信息是风险控制能够有效、顺利进行的关键。同时，还要注意与外部环境中的各种机构、媒体建立良好的互动、协作关系，改善社会生存环境。
3.2药剂科和相关科室的风险控制策略
临床药学服务的顺利实施，需要药剂科及相关临床科室的团结协作。药疗事故、差错和意外不可能仅仅只由直接责任人来承担，药剂科和相关科室如果没有建立起有效的风险控制体系来减少差错或解决纠纷，也要承担相应的责任。
3.2.1树立正确的风险管理意识：风险虽然不能完全被消除，但可以减少风险发生的次数，降低风险带来的损失。药剂科与相关的临床科室应联手对新进入临床药学服务领域的工作人员进行岗前风险教育；对在岗人员定期安排风险经验交流；组织各级医、药学管理人员学习风险管理理论，分析形势，明确任务，提高风险管理水平；同时，定期公布差错事故造成的经济损失，不但将本科室内部不同时期的结果进行纵向比较，还要与其他科室同一时期的结果进行横向比较；开辟临床药师风险控制小策略专栏，积极鼓励每一个临床药学工作人员参与交流。
3.2.2定期评价临床药学工作人员：药剂科应积极推行风险控制责任制，将控制风险的责任落实到每一个临床药学工作者的身上。定期对临床药学工作者进行评价是从制度上防范风险的重要环节。药剂科既要在内部统一强化纪律，也要有的放矢地针对个别人员开展工作。对全年无差错或提出风险控制合理化建议的人员予以奖励；对药患纠纷发生次数多的人员采用谈心、培训等方法，通过积极的途径给予帮助，使其从错误中吸取教训，更快地成长和进
3.3药师个人风险控制策略
1资料与方法
通过检索、收集、整理医院药学方面的文献资料，在与有关一线药学实践人员和管理专家讨论、观摩医院药学部门实际工作的基础上，制定预调查问卷，并走访了多家医院进行预调研，根据预调查结果及意见反馈进行修改调整，制定了“福建省医疗机构药学学科现状调研”问卷，其包括临床药学等9个相对独立的调查问卷。本次调查问卷的发放采用邮寄的方式，对福建省二级乙等及以上的医院进行调研，共发放调查问卷189份，回收56份，平均回收率为29.6％，见表1。
由表1可以看出，医院等级越高，问卷回收率越高，问卷的回收率与医院本身对药学部门的重视程度和药学部门工作的开展程度密切相关。本调研使用SPSS17.0软件进行统计分析。
2结果
2.1临床药学服务中临床药师的设置
在这些医院中，开展临床药学工作的有40家，占全部调研医院的71.4％，各级医院开展临床药学服务工作情况见表2。从表2可以看出，医院等级越高，开展的比例越高，其中三级医院中开展临床药学的医院最多，为85.7％，较2009年一项调研报告中的全国平均数（65.16％）[3]有了显著提高。而福建省二级甲等医院和二级乙等医院开展临床药学工作的比例分别为60.0％和16.7％，略低于全国的平均水平67.9％和22.8％[3]。这表明福建省临床药学工作发展还很不平衡，未来一段时间，要加大力量促进二级医院的临床药学工作的开展。在开展临床药学工作的40家医院中，各级医院临床药师数、专职临床药师数量及临床药师与医院床位比见表3。从表3可以看出，临床药师数量和专职临床药师数量同样随着医院等级的递增而增加。《医院药事管理检查标准》中规定“三级医院配备5名以上、二级医院配备3名以上专职临床药师”，但目前，大多数医院还没有做到这一点。拥有专职临床药师5名以上的三级医院有7家（23.3％），而拥有3名以上专职临床药师的二级医院只有1家（10.0％）。
临床药师的职称、学历、年龄及工作年限情况见表4。卫生部颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出：临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任[4]。在表4中，临床药师本科以上学历在各级医院中都占据了大部分，有些医院还有硕士、博士等高学历临床药师；而在临床药师职称方面，仍有1/3以上的人员为初级职称，这与临床药师的年龄和从事临床药师工作的年限有关，许多工作未满一定年限的临床药师还未能参加中级职称的评聘。
经调查，卫生部已将全国92家医疗单位设为“临床药师培训基地”，其中包括福建省的4家医院，占全国临床药师培训基地总数的4.35％。这4家医院共有6个培训专业，占卫生部临床药师培训专业的60％。福建医科大学附属第一医院是卫生部2007年第2批批准的“临床药师培训基地”，截至2009年12月，已培训结业7人，正在培训4人。其余3家医院为2010年新增的第3批“临床药师培训基地”。4家医院2010年新招生24人。在被调查的医院中，参加卫生部临床药师培训的共有24人，培训的医院依次为福建医科大学附属第一医院、上海长海医院、上海交通大学附属瑞金医院等。之前，因为本省的“临床药师培训基地”只有1家，培养能力有限，许多临床药师不得不到外省参加培训，而2010年新增的3家“临床药师培训基地”将在很大程度上缓解临床药师培训需求增长与供给不足的矛盾，未来福建省的临床药师培训工作有望迅速开展起来。
2.2临床药师的基本工作
2.2.1信息服务。在开展临床药学工作的40家医院中，参与门诊用药咨询的有20家（50.0％），平均每周3.1天，每天5小时。咨询前3位的问题依次为药物服用方法、药物注意事项和药物用途，与黄芳等[5]的一项药物咨询调查中提到的主要咨询问题是药品用法用量、药物相互作用、药品不良反应（ADR）略有差别。开展药学信息服务的有36家（90.0％）。其药学信息途径也有多种，包括纸质刊物、医院网络和举办相关讲座等。2.2.2ADR监测。在开展临床药学工作的40家医院中，直至2009年开展ADR监测的有35家（87.5％），各等级医院开展ADR监测情况见表5。ADR信息的收集方式：69.7％的医院只采用纸质报告进行收集；15.2％的医院采用纸质报告和医院网络2种方式共同收集；12.1％的医院通过医院网络进行收集。此外，还有药师通过查阅病历、参与临床、参与医疗活动等方法直接填写ADR报表。
2.2.3处方点评。在开展临床药学服务的40家医院中，进行处方点评的有34家（85.0％），各级医院开展情况相差不大。处方点评的主要管理部门为医务部，处方点评的主要实施部门为药剂科，处方点评的主要参与部门如图1。
2.2.4合理用药的宣传教育。在开展临床药学服务的40家医院中，定期对医护人员进行合理用药教育的有32家（80.0％），各等级医院相差不大，平均培训2.8次/年；定期对患者进行合理用药教育的有17家（42.5％），平均培训4.0次/年。
2.2.5血药浓度监测。进行血药浓度监测的医院有20家（50.0％），其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，而二级医院只有1家。负责血药浓度监测的主要部门是药学部门，为16家（80.0％），其余少部分由检验科或其他部门共同负责。而在美国的大部分医院是检验科负责血药浓度监测工作，临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房[6]。
2.2.6耐药性检测。进行细菌药敏试验的医院有33家，占总数的82.5％，这33家进行药敏试验的医院中，负责试验的部门均为检验科，这一点同美国医院的情况相似，使临床药师有更多的时间投入病房[6]。
2.2.7合理用药监测。有21家医院（52.5％）配备有合理用药监测软件，其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，二级医院2家。这21家医院中，有19家对门诊处方和住院医嘱均监测，有1家只监测住院医嘱，有1家情况不详。这些医院使用的软件有大通合理用药系统、美康合理用药监测系统、厦门智业软件信息系统等。对这些软件的评价，认为非常实用的有2家，而认为不实用的有1家，大多数医院认为这些软件较为一般，还存在信息更新慢、提供的信息不准确、药品信息与本院药品目录不符及缺少个性化服务等多方面问题。
2.3临床药师在临床科室工作情况
在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师有固定对应专业的有16家（三级甲等医院11家，三级乙等医院3家，二级医院2家），临床药师部分有固定专业的有4家（三级甲等医院1家，三级乙等医院3家）。由于当今药品种类繁多，新品种又层出不穷，临床药师最多只能熟练掌握应用1、2类药品，因此，临床药师同样需要“分科室”[7]。据调查大部分医院都能做到临床药师专科化，有73.1％的临床药师只参与1个专业的临床工作，有19.2％的临床药师参与2～3个专业的临床工作，只有7.7％的临床药师参与了3个以上专业的临床工作。临床药师参与临床的主要科室依次为呼吸内科、消化内科、心血管内科、感染科、肿瘤科等。
在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师参与临床工作的情况见表6。由表6可以看出，临床药师参与临床的工作，无论从开展数量还是开展频率上，三级医院的情况要明显高于二级医院。
2.4临床药学发展的主要制约因素
在被调查的40家医院中，大家对临床药学发展的主要制约因素进行了选择排序及补充，认为主要的制约因素依次为医院领导的重视程度（21.7％）、国家医疗体制的改革和完善（18.9％）、临床药师的执业能力（17.0％）、医院各项制度的完善与实施力度（15.4％）、医师的配合（14.1％）、医师的执业能力（7.4％）以及护师的执业能力（5.6％），此外临床药师的定位尚未十分明确也是制约临床药学发展的一个因素。
3讨论与建议
3.1临床药学工作在各级医院均有开展，临床药师配备培训需要加强调查显示，福建省各医院临床药学工作开展比例（71.4％）与胡明等[3]于2009年对我国医院临床药学开展现状的调研中的数据（72.9％）基本持平，而在临床药师的数量、专职临床药师的数量和临床药师的学历上，福建省较该项调查中的全国平均水平有所提高，但不同级别的医院在开展比率和临床药师数量上还有很大差异。目前，由于临床药师数量少、接受的专业化培训少，所以，大多数临床药师尚未形成自己的特长[8]。而随着福州总医院等一批新的“临床药师培训基地”的建立，为培养专职化专业化的临床药师提供了良好的平台，福建省相关部门更应加大临床药师培养力度，切实提高临床药师数量和业务水平。
1药学情报工作
1.1药学咨询服务工作临床药师必须承担院内外的医、护、病提出的用药咨询服务工作。我们制订了专门的《药学咨询记录本》，在药剂科主办的《临床药学信息》、处方笺及门诊诊疗手册等处标明药学咨询电话号码，方便了患者及工作人员的用药咨询，临床药师对每一次药学咨询都能认真听取，及时解释，详细记录，并定期进行总结分析。每周一、周五由主管以上职务药师与患者面对面沟通，到门诊药学咨询台进行药学咨询服务，窗口单位随时对医、护、病问题进行解答。此项工作不仅让药学技术人员在工作中学习知识、积累经验，还可以创造良好的社会效益，提高我院合理用药水平。
1.2药品不良反应监察工作(ADRM)ADRM工作是临床药学工作的一项重要内容。我院药品不良反应监察工作始于1993年，但我院医护人员对这项工作仍缺乏理解和认识，工作热情和积极性一直不够高，不能积极主动的填报药品不良反应报告表，几年来上报的药品不良反应报告表的数量、质量不能真实地反映我院发生药品不良反应的实际情况。2000～2005年我院药品不良反应的年报数量平均为0.53%，与全军药品不良反应监测中心要求的1%还有一定距离。鉴于此情况，临床药师调整了原由临床自动上报ADR，改为每周主动到临床科室宣传、收集并协助上报人填写ADR报表，认真评价、整理统计入档后，按规定的时间上报全军药品不良反应监测中心，并及时向临床反馈ADR评价分析结果及相关信息。由于我们的努力，成绩显著，上报率已达到了1.2%。
1.3临床药学室对引进新品种药材进行药学论证工作为了加强新品种药材引进管理，我院对新品种药材审批和药品合理使用严格把关，临床药学室对新品种药材的引进进行药学论证工作。临床药学室接到临床科室药品申请报告单后，立即收集药品相关信息，严格审查新品种药材的详细资料，如药品说明书、价格、药理、毒理、适应证、禁忌证、临床疗效、不良反应，是否为医保药物、招标药物及我院现有同类药品名称、规格、剂量、床使用评价、价格等，作出该药的药学部分评价分析后，药事管理委员会结合临床药学室提供的药学资料及临床意见，对预采购的药品进行科学分析，权衡利弊，作出是否采购的决定。
1.4全院及科室内的药学教学工作再教育工作是专业技术人员提高专业水平，保证服务质量的重要工作。
临床药学室每周四组织全科药、护技术人员采取轮流讲课的方式，进行晨间药学教学工作；对全院医务人员和基层官兵、老干部、病人等人员进行有针对性的药学知识培训，如采取问卷答题、座谈讨论、专题讲座、发送宣传单等多种形式，以提高临床合理用药水平。
1.5药学情报资料的收集、整理工作这是一项较为重要而繁琐的工作，工作做得好，可形成一个医院药学知识的宝库，为咨询服务、药学教育提供知识积累，同时掌握国内乃至国际药学动态。网络的快捷、便利，无疑已成为搜集检索药学情报的最好手段之一，但临床药学室还没有联通外网，我们只能利用手头现有专业资料，尽量保证为临床科室提供药学信息服务。
1.6创办《临床药学信息》我们以为临床提供药学专业服务为目的，合理用药为宗旨，把我们收集到的近期国内外药学知识、院内药学信息，每季度出版一期《临床药学信息》，内容上力求新颖、实用，包括药学动态、药物与临床、ADR评价分析、新药介绍、处方合理用药分析等。
1.7进行科内各类药学档案管理如药学人员技术档案、论文、科训、教学档案、ADR监测档案、图书资料档案等，并进行工作量统计分析，按时上报给相关人员。
2药师的临床工作实践
2.1处方、病案的查阅工作为了提高我院合理用药水平，临床药学室每月对门诊处方及临床病历进行抽查，统计处方合格率、不合理用药使用情况等相关问题，并写出评价分析，以院内局域网及书面形式，向全院相关人员进行通报，以便及时发现问题，规范与药物有关的医疗文书的书写，提高整体医疗素质。
2.2开展临床药学监护临床药师深入临床一线，直接与病人接触，运用所掌握的专业知识协助医师为患者制订个体化给药方案，对重点病人监测用药过程，并从药物生物利用度、药理等方面对医生的施用药物予以支持，提高药物治疗的效果。尽量避免重复用药，减少药物不良反应的发生，提高患者用药的依从性，为临床提供用药依据和用药信息。并重点加强对抗生素药物合理使用的监测工作。
2.2.1专科定点深入参加专科每周主任查房、病历分析讨论、教学等专业活动；阅读病历，书写典型病例药历, 查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行用药调查分析,收集与反馈有关药物信息；学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作。
2.2.2重点病例的药学监护药师对临床科室危重患者进行药学监护。对参与会诊抢救或提供了个体抗感染给药方案的重点病例，依病情每日或隔日深入病房，直接面对病人进行监护，并认真查阅病历及治疗记录，观察病情变化，对药物疗效、不良反应等情况，进行治疗方案评价，必要时提出修正方案建议。直至患者病情稳定、个体化治疗方案结束，方可结束重点药学监护。
3存在的不足
临床药学工作的开展受多方面因素的制约，我院临床药学发展也受到一定的制约。
3.1临床药学是一门新的学科领域我院规模有限，还没有完全感受到大气候的影响，而且国内一些有关的法规尚不健全，致使我院临床工作者对药学工作的概念还比较模糊，临床药学工作发展缓慢，如一年来对病人的药学监护仅有4例，不良反应漏报现象时有发生等。
3.2各种软硬件设施还需要不断完善 血药浓度的监测工作是开展临床药学工作的一部分，我院还没有开展；临床药学编制少，我院没有专门的情报药师，没有专门药品不良反应监察药师，没有专门的临床药师。目前临床药学所有工作都由一个人来承担，所以每一项工作都做得不精不细，较为笼统，工作做得不够系统，有的甚至断断续续，无法坚持。
3.3临床药师业务水平及职业技能有待提高 临床药师不但要有丰富的药学专业知识、专业技能，且应掌握各种临床医学、检验学、影像学等专业知识，才能够识别与药物有关的问题，解决已经发生的或预防可能发生的与药物有关的问题，满足病人的需要，达到理想的治疗结果。与之相比，我们还有一定的差距，所以需要我们不断努力学习，拓展知识，在实践中寻找不足，精益求精，认真探索，为临床、为病人提供更好的服务。
