时间：2023-02-23 17:53:43
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇口腔癌，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
什么是口腔癌
口腔癌是发生在口腔黏膜上皮如舌、颊、口底、腭、牙龈等部位的恶性肿瘤，其中鳞状细胞癌(鳞癌)所占比例在90％以上，所以我们提到的口腔癌常泛指口腔鳞癌。在我国，口腔癌约占全身恶性肿瘤发病率的1.5％～5.6％，位居全身恶性肿瘤的第6位。口腔癌虽然发病率不高，但由于我国人口庞大，每年约有3-5万新发病例，而且死亡率较高，给人们的健康造成了极大的危害。
口腔癌常见于40～60岁的中老年患者，男性较多见，肿瘤生长迅速，破坏性强。初期病变仅局限于黏膜表层，对于极早期者，触之质地较柔软，和正常的组织相似。病变进一步发展可形成质地较硬的肿块。当其向周围侵润生长时，可破坏邻近的组织器官出现不同的功能障碍，如最常见的舌癌主要表现为舌疼痛、麻木，侵犯舌肌时可引起舌运动受限，进食困难，语言表达不清等症状；牙龈癌多以牙龈出血，牙齿疼痛、松动等症状就诊。对不同部位口腔癌的治疗方法，手术切除的方法各有不同，修复相应组织器官缺损的方法也不同。
口腔癌的病因
口腔癌的发病机制十分复杂，是多种因素综合作用的结果。其中涉及的病因及危险因素包括吸烟、饮酒、病毒感染、营养不良、饮食习惯和局部刺激等等，其中尤以吸烟的危险j生最大。
吸烟
已有大量研究表明，吸烟与口腔癌的发病有关。吸烟主要通过两条途径发挥其潜在的致癌作用：一是烟草刺激直接接触口腔黏膜，二是烟草中的有害物质进入人体后通过血液循环对口腔组织再发生作用。确诊为口腔癌的患者一半以上有吸烟病史，且吸烟量的大小和吸烟史的长短与口腔癌的发病风险成正比。
过度饮酒
近年来，口腔癌有年轻化、女性患者比例增加的趋势，这主要与青少年及女性吸烟人数增加有关，另外被动吸烟对这类人群的影响也不容忽视。过度饮酒是另一个重要的危险因素，它主要增加舌癌和口底癌的发病风险，酒精可引起黏膜烧伤从而增加致癌物质的吸收。同时，吸烟和饮酒还对口腔癌的发生起协同作用。
长期慢性刺激
除了上述两种主要的致癌因素外，长期慢性刺激也是重要的致癌因素之一。例如中老年患者口腔内可能残留许多残根，锐利的牙尖，不良修复体等，如果不能及早治疗，它们会损伤对应部位的黏膜组织，一方面破坏了正常的黏膜屏障，降低了局部组织对致癌因素的抵抗力，同时也促进了这些物质的吸收。许多舌癌和颊癌患者在临床检查时可以发现肿瘤对应的牙槽突上有残根、残冠或不良修复体滞留。
不良生活习惯和卫生习惯
所谓“病从口入”，一些特殊或不良的饮食习惯和口腔卫生习惯，也可能造成口腔癌的发生。很多口腔癌患者都有喜欢吃烫食的嗜好，食物的高温会烫伤口腔黏膜，而口腔黏膜的代谢非常旺盛，这层烫伤而脱落的表层黏膜会很快的被新鲜的上皮所替代，如此反复，容易引起黏膜的异常增生，从而增加口腔癌的发病风险。另外，我国南方大部分地区都有咀嚼槟榔的习惯，长期咀嚼槟榔也是口腔癌的危险因素之一。在这些地区口腔癌的发病率要明显高于其他地区。
精神因素
此外，口腔癌的发生与一些内在因素如精神心理因素、遗传因素、机体免疫等因素相关。精神过度紧张，心理失衡会造成人体功能失调，可能利于肿瘤的发生发展。
遗传因素
和其他许多恶性肿瘤一样，遗传因素和口腔癌的发生发展之间的关系也非常复杂。我们在对口腔癌患者采集病史时发现，许多口腔癌患者存在家族病史。这种所谓的“遗传”，和一般意义上的先天性遗传病存在着一定的差异，它并不是将口腔癌疾病本身遗传给下一代，而是其下一代相对更容易发生口腔癌，相同的生活方式与生活习惯是这种遗传的重要原因。
口腔癌的早期症状
口腔癌的发病部位一般比较表浅，加上口腔黏膜感觉比较灵敏，所以口腔前部的肿瘤容易早期被发现。
口腔后部的肿瘤直视困难，并且早期可能没有明显的症状，所以多是在进行全面的口腔检查时才能发现。
和其他恶性肿瘤一样，早发现、早治疗是提高治疗效果的关键。
口腔癌的治疗
口腔癌的治疗目标是切除肿瘤，保护和保存重要的器官结构和功能，避免或尽量减少后遗症，预防口腔癌的再次发生，提高患者的生存质量。
目前口腔癌的治疗，仍以手术为主，提倡多个学科的综合治疗。对于早期肿瘤，单纯手术往往能够获得比较好的治疗效果，同时患者遗留的功能障碍更轻微。而晚期患者，如果有手术条件，仍建议手术治疗，术前或术后配合放化疗等综合治疗，并在手术切除肿瘤的同时做缺损组织的修复重建，最大限度地恢复患者的功能，提高患者的生存质量。
由于头颈部有许多重要的组织结构，包括大血管、重要的神经等，因此早期患者手术难度较小，患者更易于恢复。而晚期患者肿瘤可能已经临近或者直接侵犯重要的神经血管，很难保证彻底切除，手术效果也大打折扣。对于那些已经出现远处转移的患者，则不属于手术治疗的范围。对此类患者应采取放射治疗、化学治疗等综合治疗。
随着医疗模式的转变，医生在设计肿瘤最佳治疗方案时，同样也要慎重考虑患者的职业、经济承受能力、主观意愿和依从性等。在这些因素当中，患者的依从性将会对疾病的治疗效果产生严重的影响。临床上很多患者在术后并不能及时甚至继续坚持从前的吸烟、酗酒等不良嗜好，如果这些危险因素持续作用，那么会促使肿瘤复发。
目前很多关于中医治疗癌症的宣传，因此很多患者因担心手术或者放化疗造成的并发症，盲目选择中医治疗，延误了最佳的治疗时机。应该指出，中医对于调节自身的免疫力有一定的作用。但是在口腔癌的治疗中，中医并不是主要的治疗手段，正如前面所述，早期的口腔癌手术是最佳的治疗方法。对于晚期患者，在进行综合治疗的过程中，可以考虑将中医作为一种调节自身免疫力的辅助手段，但是应根据自身的病情，并且遵循专科医生的医嘱执行，切不可盲目使用，贻误甚至错误治疗。
复查时间
口腔癌患者在手术治疗后要非常重视下次复查的时间和术后的各种注意事项。在手术治疗后一两年内是复发和转移的高发时期，如及时发现可能需要再次接受手术治疗。
一般而言，术后第一年每个月复查一次，第二年每2个月复查一次。同时如果患者发现任何口腔异常，应及时复查。此后根据病情及主治医师意见安排复查时间，有些患者需要复查的时间较长，甚至终生定期复查。
很多患者由于地理因素的原因并不能做到上述较频繁的复诊，有些患者还以信件、网络等方式向医生反馈自己的病变情况，但是由于对专业知识的缺乏，患者提供的信息并不准确，所以还是建议广大患者，如果怀疑自己出现了复发的迹象，应及时到专科就诊，外地的患者也可以先到当地医院进行初步检查，根据检查情况决定下一步计划，这样不仅确保了您的健康，也节省了患者和医生的时间。
口腔癌的预防
口腔癌总体的5年生存率在65％左右。早期发现口腔癌病变可大大改善患者的术后功能状况及疾病的发展结果，但遗憾的是，许多患者就诊时已属晚期。因而要提高口腔癌患者的生存率和生存质量，就要力争做到早期发现和诊断治疗。
首先要认识到口腔癌的危害性，提高对癌瘤的警惕性，了解一些防癌知识。例如保持健康的饮食习惯，不吃过烫、刺激性强的食物，提倡戒烟并控制饮酒，了解早期癌症症状的特点，有怀疑时及时发现就诊。其次消除或减少各种致癌因素，及时处理残根、错位牙，以及磨平锐利的牙尖，去除不良修复体，以免口腔黏膜经常损伤和刺激，在接触其他有害工业物质环境下工作时，要注意加强防护措施。再者要早期发现并治疗各种癌前病变。
口腔癌是口腔颌面外科常见病，多发生于40～70岁成人。男性多于女性，以舌、牙龈、腭、上颌为常见。常向区域淋巴结转移，晚期可发现远处转移。可引起局部组织溃烂、疼痛、张口受限以及睡眠差、营养不良等，因此患者及家属心理负担重，郁闷、情绪不佳直接影响术后愈合情况。我院2003年4月～2007年5月共进行此类手术12例。取得良好的临床结果，现将围手术期护理报道如下。
1 临床资料
本组12例，其中男10例，女2例，平均年龄60岁。舌癌8例，口底癌2例，唇癌2例，均行病害扩大切除加下颌骨方块截骨加双侧舌骨上淋巴结清扫术加气管切开术，术后入监护室监护7～10天，其中皮瓣完全坏死1例，部分坏死2例，患者均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 护理人员专业知识的准备：口腔科专业护士应与医师一道参加术前病例讨论，充分了解手术的方式、麻醉方法及手术过程，制定护理计划，对症施护，减少并发症发生，缩短术后恢复期。
2.1.2 患者的心理护理：恶性肿瘤患者对自己所患疾病有恐惧感，甚至悲观失望，担心手术效果不好。对此，护理人员应关心患者，向患者做细致的解释工作，讲明手术的必要性和术后可能出现暂时的张口受限，语言、咀嚼功能障碍等现象。
2.1.3 术前观察病情：较大的口腔癌患者，有可能术前就有堵塞咽腔引起的呼吸不畅。因此术前要密切观察病情，多巡视、观察、询问，保证患者排除手术禁忌证，以较好的身体状态接受手术。
2.1.4 术前口腔准备：由于术前进行了化疗，局部抵抗力下降，为了预防术后伤口感染，促使伤口愈合。生活能自理的患者除督促保持口腔卫生外，还应给予漱口水经常漱口。病情重的患者由护士做口腔清洁，可用棉签或口腔检查镊夹持棉球清洗，清洗时动作要轻柔，防止损伤口腔黏膜。
2.1.5 术前皮肤准备：手术前应做好皮肤准备，用肥皂水清洗面部并剃除术区毛发，同时还应剪除鼻毛。需做皮瓣转移的皮肤区用同样方法处理。如果需用前臂皮瓣整复舌癌术后缺损，则要避免在前臂进行注射，以免影响皮瓣的制取。
2.2 术后护理
2.2.1 对护理环境的要求：空气消毒，房间保持一定的湿度，尤其对转移皮瓣者，使用空气湿化器。
2.2.2 术后：全麻未完全清醒前应取平卧位，头偏向健则。行一侧颈淋巴结清扫术者，可向患侧卧位，以利引流。口内植入皮瓣者，清醒后取半卧位，床头抬高15～20度，以有利于呼吸及静脉回流，减轻肿胀。
2.2.3 呼吸道观察：口腔癌手术的特点是手术范围广、时间长、术后局部反应重、易发生水肿、血肿阻塞呼吸道。在72小时内须严密观察呼吸及病情变化，即使已行气管切开也要严密观察呼吸情况，有无烦躁不安的表现，平卧时呼吸是否自如，有无缺氧症状。
2.2.4 颈部负压引流的观察：观察负压引流是否通畅和保持负压状态，同时观察引流液的数量、颜色和性质，24小时引出液超过300 ml以上，颜色鲜红，则考虑术区是否有出血，须立即报告医生做出处理。
2.2.5 移植皮瓣观察：密切观察皮瓣的颜色，正常皮瓣颜色与供皮区颜色相一致。如皮瓣颜色变暗、发绀，则说明静脉淤血，如灰白色，则提示动脉缺血，应及时探查。包括皮瓣温度，血液充盈情况，针刺出血状况等。
3 健康指导
3.1 向患者介绍手术后护理措施，使患者正视现实，稳定情绪，顺应手术计划，术后及时告知手术效果，鼓励其大胆咳嗽、排痰，进行适当的活动，传达有利的信息，给予鼓励和支持。
长期吸烟与酗酒
长期吸烟者患口腔癌的几率比不吸烟的人高出4倍。吸烟又酗酒的人患口腔癌的几率更高。这是因为香烟中的尼古丁是一种致癌物，长期刺激会直接导致口腔黏膜癌变。
不注意口腔卫生
经常不刷牙漱口，或者长期使用劣质牙刷等，为细菌或霉菌在口腔内滋生、繁殖创造了条件，从而有利于亚硝胺及其前体的形成，引发口腔炎症。一些细胞处于增生状态，对致癌物更敏感。这些原因都可能促使口腔癌发生。
营养不良
营养不良降低了人体的免疫力，导致新陈代谢失衡。维生素A缺乏可引起口腔黏膜上皮增厚、角化过度，微量元素摄入不足，如食物含铁量低、总蛋白和动物蛋白摄取量不足、锌缺乏等，可能导致黏膜上皮损伤。这些都为口腔癌的发生创造了有利条件。
长期异物刺激
牙齿磨损所形成的锐利边缘、有毒物质制作的假牙、假牙制作不当或粗糙不平等，别看这些异物微小，但它们长期与口腔舌部、颊面摩擦，刺激口腔黏膜，就会产生局部慢性溃疡。如果溃疡一个月以上未愈就要注意，应尽快到医院检查看看是否已经发生恶变了。其他如口腔黏膜白斑与红斑也可能转化为癌症。
防治口腔癌的关键在于一个“早”字。平时要保持良好的生活习惯，以预防口腔疾病。如果在口腔内出现小溃疡或小颗粒肿块，千万别掉以轻心。检查治疗时不要图方便，图便宜，更不要盲目相信游医，应该及时到正规医院诊治。
摘要目的：比较0.5%聚维酮碘液与生理盐水溶液在口腔癌患者术后护理中的效果。方法：选取我院口腔科2010年6月~2013年10月住院治疗患者87例为研究对象，随机分为对照组42例和观察组45例。对照组采用生理盐水溶液口腔护理，观察组采用0.5%聚维酮碘液口腔护理。比较两组患者口腔护理效果及口臭、口腔真菌感染发生。结果：观察组患者护理后舒适度明显高于对照组；观察组口臭、口腔真菌感染发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论：口腔癌术后患者口腔护理液宜首选0.5%聚维酮碘溶液，可抑制口腔细菌生长，提高口腔护理效果。
关键词 0.5%聚维酮碘液；生理盐水；口腔癌；口腔护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.043
相关研究证实，致病菌极易在机体口腔内环境中定植和大量繁殖，正常人由于具有自身洁净作用，可有效清除口腔致病菌，故严重感染发生率较低［1］。而口腔癌术后患者具有手术创面广泛、血液大量渗出和唾液每日分泌量明显减少等特点，而且术后长期禁食使得患者口腔自洁功能明显减弱，致病菌快速繁殖导致创口严重感染，影响手术治疗效果，故对口腔癌术后患者采取有效的口腔护理措施具有十分重要的作用［2］。我科采用0.5%聚维酮碘液口腔护理，效果良好。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择本院口腔科2010年6月~2013年10月住院治疗的患者87例，根据数字表法将上述患者随机分为对照组42例、观察组45例。对照组男25例，女17例；平均年龄为(62.4±7.4)岁；疾病类型为牙龈癌18例，舌癌10例，口底癌7例，唇癌4例，硬腭癌3例。观察组45例，男27例，女18例；平均年龄为(64.2±8.1)岁；疾病类型为牙龈癌20例，舌癌9例，口底癌8例，唇癌5例，硬腭癌3例。两组患者在性别、年龄及疾病类型等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2口腔护理方法对照组患者口腔护理采用生理盐水溶液冲洗，观察组患者口腔护理采用0.5%聚维酮碘液冲洗。均由相同护理人员进行，冲洗操作时需将患者床头抬高15~30°，头偏向一侧，依次对患者牙面、颊部、舌面、咽部和硬腭等部位进行缓慢冲洗，冲洗过程中使用吸痰管吸净口腔内液体，吸痰管负压控制在0.04~0.06 mPa，可使用长棉签轻拭血痂和口腔分泌物附着部位，直到吸出液变得清澈为止。
1.3观察指标观察比较两组患者口腔舒适度，其中口腔舒适度指标包括患者主诉是否有口干、恶心、呕吐等；患者口腔舒适度评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，0~10分为舒适度范围，7~10分为舒适，4~6为较舒适，0~3分为不舒适；观察和记录两组患者口腔护理后口臭、、口腔真菌感染及口腔溃疡发生率。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件，计数资料比较均采用两独立样本的χ2检验，等级资料的比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者护理后舒适度比较（表1）
2.2口臭、口腔真菌感染发生情况比较（表2）
3讨论
正常人体口腔内有大量致病菌和非致病菌存在，口腔癌患者术后3 d内口腔细菌大量繁殖，此外患者免疫防御系统能力明显降低，可出现口臭、口腔炎症反应、出血和溃疡等多种并发症［3］。本研究结果显示，对口腔癌术后患者采用口腔冲洗护理，不但有效清除口腔内污染血块和黏液，还可明显降低黏膜组织和口咽部的细菌吸附力，并随着冲洗液而排出体外，冲洗护理过程中用长棉签轻拭血痂和黏液，可抑制致病微生物的生长繁殖速度，维持正常的口腔免疫防御反应功能，从而降低口腔感染的发生率［4］。
既往临床采用生理盐水溶液行口腔冲洗护理，水分蒸发后可形成高渗溶液，氯化钠大量积蓄在口腔黏膜组织上，导致上皮细胞出现脱水、皱缩和破裂等病理改变，临床表现则主要为口干、黏膜出血等。此外生理盐水溶液的咸味可导致患者出现恶心、呕吐等不适症状［5］，而使用0.5%聚维酮碘液冲洗口腔黏膜组织时可逐渐发生分解，其中的活性碘成分缓慢释放后可氧化细菌活性基因，使蛋白变性，最终达到杀菌的目的。此外0.5%聚维酮碘液不但具有刺激作用小、毒性损害程度轻微、杀菌能力持久且强效等特点，而且具有清香味可消除口腔异味，是一种有效的口腔护理液［6］。结果显示，观察组患者护理后舒适度明显高于对照组。分析原因主要是生理盐水溶液可减少致病菌菌落，但其本身对口咽部致病菌无明显的抑制作用，也不会对口腔pH值造成影响，而口腔癌患者口咽部定植菌主要以革兰氏阴性杆菌为主［7-8］，0.5%聚维酮碘抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌生长作用强于生理盐水溶液。
本研究结果还发现，观察组口臭、真菌感染发生率明显低于对照组，因此，口腔癌患者术后口腔护理液应首选0.5%聚维酮碘溶液，可抑制口腔细菌生长，提高护理后舒适度和改善口腔症状。
参考文献
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（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘要：目的：初步探讨肩胛舌骨上颈淋巴清扫术在口腔癌治疗中的应用.方法：对2000年5月～2013年12月就诊于赤峰学院附属医院口腔颌面外科的64例口腔癌NO期患者，行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术并随访,进行回顾分析.结果：64例中术后病理分析有26例淋巴结阳性,颈淋巴转移率为42.5%,随访1～10年,未见有颈部淋巴结转移.结论：肩胛舌骨上颈淋巴清扫术能有效地控制NO期口腔癌的颈部淋巴结转移.
关键词 ：口腔癌；肩胛舌骨上清扫术；治疗
中图分类号：R739.8文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）02-0083-02
口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤,以鳞状细胞癌为主,易发生颈淋巴结转移.颈淋巴转移的早期诊断困难,但颈部淋巴结转移是影响口腔癌预后的重要因素.国内外大量研究结果表明口腔癌颈淋巴转移率在19～38%不等.传统治疗多采用根治性颈淋巴清扫术,虽然取得了良好的治疗效果，但存在较明显的并发症，近年来肩胛舌骨上颈淋巴清扫术逐渐部分取代根治性颈淋巴清扫术.本院2000年5月～2013年12月应用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗口腔癌N0期病例64例,疗效满意,现报告如下.
1 材料与方法
1.1 搜集赤峰学院附属医院口腔颌面外科2000年5月～2013年12月64例行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的口腔癌患者（男44例,女20例,年龄最大71岁,最小21岁,平均年龄51.5岁）.所有病例中舌癌28例,颊癌14例,口底癌9例,上龈癌3例,下龈癌10例.所有病例按TNM分期诊断,均为N0或N1a，其中T1N0M0 6例,T2N0M0或T2N1aM0 9例,T3N0M0或T3N1aM0 28例,T4N0M0或T4N1aM0 21例.T3+T4共有49例.
1.2 颈部淋巴结转移病理诊断：颈部淋巴结清扫标本术中标明解剖分区，根据世界抗癌联盟(UICC)口腔癌解剖分区及分期标准(1987)分组,常规取材包埋制片，病理科两名医师会诊确定淋巴结转移.
2 结果
2.1 64例口腔癌,发生颈淋巴结转移者26例,转移率40.6%;其中转移到Ⅰ区14例,占53.8%;转移Ⅱ区者10例,占38.5%;跳跃性转移直接到Ⅲ区和Ⅳ区者2例,占7.7%.
2.2 口腔癌的发病部位,舌癌的颈淋巴转移率为35.7%(10/28),主要转换部位是Ⅱ区约28.6%(8/28).颊癌颈淋巴转移率为64.3%(9/14),主要转移到Ⅰ区占42.9%(6/14).口底癌的颈淋巴转移率44.4%(4/9),为Ⅰ区转移.下龈癌颈转移率为30.0%(3/10),主要是Ⅰ区和Ⅱ区.上龈癌转移率33.3%(1/3),Ⅰ区和Ⅱ区均有转移.舌癌和颊癌各有1例为跳跃性转移.
2.3 从TNM分期看,T3+T4共49例,有18例发生颈淋巴转移占转移人数的76.9%(20/26).
2.4 64例口腔癌患者术后随访1-10年，均无颈部淋巴结转移.
3 讨论
口腔癌占口腔颌面部恶性肿瘤的95%[1]，治疗预后并不理想.近年来随着恶性肿瘤综合治疗的兴起，以及人们对生存质量要求的提高,产生了保存性功能性外科的概念[2].颈部淋巴转移是影响口腔癌患者预后的重要因素.颈淋巴转移和原发病变的部位、大小、生长类型、病理分化程度及浸润深度密切相关.根治性颈淋巴清扫术对口腔癌颈部淋巴转移控制效果较好,但也存在颈内静脉切除后的颅内血液回流障碍、副神经切除后的肩功能障碍和胸锁乳突肌切除后的颈部畸形等比较严重的并发症.因此对口腔癌N0期病例选择根治性颈淋巴清扫存在过度治疗可能.
近年来随着对口腔癌颈淋巴转移模式的深入研究[3,4]，人们发现口腔癌最易转移至颈深淋巴结纵链上部，其次是下颌下、颏下和颈深中淋巴结，即口腔癌Ⅰ-Ⅲ区淋巴结转移占总淋巴结转移的92%.也有研究认为口腔癌淋巴转移近100%局限在Ⅰ-Ⅲ区[5].从而提出了肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术是选择性颈淋巴清扫术的一种，其清扫范围包括Ⅰ区（颏下三角和下颌下三角），Ⅱ区（颈静脉上区）和Ⅲ区（颈静脉上区），保留了Ⅳ区（颈静脉下区）和Ⅴ区（颈后三角），与传统的根治性和改良根治性颈淋巴清扫术相比术后患者并发症较少.
研究表明口腔癌颈部淋巴结存在隐匿性转移，特别是发生在Ⅳ区的所谓“跳跃性转移”.本组病例术后病理报告跳跃性转移直接到Ⅲ区和Ⅳ区者共2例,占7.7%，其中一例为舌癌，一例为颊癌均为T4病人，所以对于临床分期较高的舌癌和颊癌，可以考虑进行扩大至Ⅳ区的肩胛舌骨上颈淋巴清扫术.部分研究表明术后颈部放疗能够改善预后[6]，同时国内学者通过对大量病例的回顾分析,认为对于N0期口腔癌患者的淋巴结处理,肩胛舌骨上颈淋巴清扫术与根治性颈淋巴清扫术的预后无明显差异[7].
影响口腔癌预后的因素较多,因此在制定颈淋巴清除术的术式时,应根据其发生部位、浸润程度、病变的大小、淋巴结的表现,以及术前化疗的反应为评价,做出个性化设计.术前检查颈部淋巴结阴性，且病变浸润较浅，临床分期较好者一般应选择肩胛舌骨上颈淋巴清除术.而对临床淋巴结阳性或疑有转移可能者,且肿瘤浸润程度较重者应选择传统的根治性颈淋巴清扫术或改良根治性颈淋巴清扫术.
参考文献：
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关键词：颏下瓣；口腔癌；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0449-02
颏下瓣用于整复口腔癌术后局部组织缺损，其厚薄适度；供区邻近口腔，术后无明显畸形，瘢痕并明显；并且操作简单、创伤小，手术时间短，有益于患者康复，是邻近带蒂组织瓣中理想的修复方法[1]。我院自2008年12月至2010年12月对16例口腔颌面恶性肿瘤患者行肿瘤切除，并采用颏下瓣一期修复口腔颌面部组织缺损，效果良好，现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组16例，其中男11例，女5例；年龄37～74岁，中位年龄51岁；舌体鳞癌7例，口颊鳞癌5例，下牙龈鳞癌3例，上腭鳞癌1例。
1.2 手术方法简介:手术原发灶切除必须保证足够的安全切缘，常规在肿瘤边缘外2cm将原发灶切除，术中对切缘进行术中快速病理切片检查，以确保显微镜下肿瘤切除干净，切缘为阴性。方法是先自皮瓣下界切开达皮下，沿皮下脂肪深面、下颌舌骨肌浅面向上潜行分离，分离识别颏下动静脉和面神经下颌缘支并加以保护，沿下颌骨下缘切开皮瓣上界；自远端将皮瓣向蒂端翻起，所形成的岛状瓣穿口底隧道达口内缺损区或穿经面部隧道达面部缺损区或折叠后用于洞穿性缺损，供区直接拉拢缝合[2]。
1.3 结果:本组15例皮瓣存活，1例皮瓣部分坏死，皮瓣完全成活率93.75%。术后1年患者3例局部复发或远处转移，13例患者术后1年无复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：口腔癌目前治疗仍以手术为主，而手术可造成患者容貌损害，患者存在不同程度的焦虑、恐惧心理。针对患者的这种心理特点，让患者充分了解颏下瓣在修复口腔癌切除术后组织缺损的优势，以减轻患者的心理负担；对术后伤口肿胀、疼痛、复发等担心进行解释，症状会随着伤口的愈合逐渐减轻与消失。通过既往成功患者的图片，鼓励患者，以使其达到最佳的心态接受手术，提高患者对治疗、护理的依从性。
2.1.2 口腔护理:术前常规进行全口牙列洁治并抛光，并0.9%生理盐水并3%双氧水进行口腔护理。鼓励患者饭后刷牙漱口，改变吸烟饮酒等一些不良的生活习惯。
2.1.3 皮肤准备:按外科手术要求术区备皮（剃须）。
2.1.4 合并症的护理:本组患者年龄偏大，其中合并糖尿病、高血压等基础病较多。这些疾病不仅影响手术中的安全，而且可能引起皮瓣血管吻合口血栓的形成，影响皮瓣的成活和伤口的愈合。本组病例中合并糖尿病3例，高血压5例。对糖尿病患者每日监测血糖，并按医嘱调整胰岛素用量，术前空腹血糖连续3～5天低于8mmol/L方可手术；对高血压病患者，每日监测血压，进行系统降压治疗，血压降至150/95mmHg以下，血压稳定5d左右可进行手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 保持呼吸道通畅：口腔手术患者，术后由于局部病灶切除、颈淋巴清扫、皮瓣修复口腔缺损等众多因素，患者气道肿胀明显，必须在术后给予密切监测。对于已作气管切开患者，应严格按气管切开护理常规，2周后试行堵管，无呼吸困难拔管。为防止口腔分泌物沿导管回流入气管，保留套管外气囊一定的气压。拔管时，先吸净口咽腔及气管内的分泌物，再拔除导管，同时置气管切开包于床边备用。
2.2.2 移植皮瓣护理:密切观察皮瓣的温度、颜色，并进行毛细血管充盈试验，即用针头或棉签压迫皮瓣1s后放松，观察皮瓣颜色的恢复时间，3～5秒内恢复为正常，术后1～3天内观察记录皮瓣血运状况，每小时1次，术后3～7天改为4小时观察1次。张口困难者，使用开口器协助，用手电筒照射，直接观察。颏下瓣移入口腔颌面部后，皮瓣应质地柔韧有弹性，颜色仍保持原股部皮肤颜色，若皮瓣颜色变紫，并有细小水泡形成，可能为静脉栓塞；若皮瓣颜色呈苍白或蜡黄，表示动脉供血不足；若皮瓣位于口腔的深部，用一般方法无法准确判断毛细血管充盈试验结果时，可用棉签擦拭干净皮瓣的分泌物，消毒皮瓣后用7号注射器针头扎刺皮瓣，观看针眼处是否出血及血滴的颜色，针眼出血速度适中、颜色鲜红不暗，说明皮瓣血运正常，也可以使用多谱勒探测器监护移植皮瓣的微动脉搏动[3-6]。本组1例患者由于术后原因出现皮瓣血管危相，表现为皮瓣颜色变紫，由于及时发现，嘱患者保持头低位
2.2.3 引流管护理:为促进皮瓣血运，术后一般不使用止血药物及抗凝血药物，因此患者伤口渗出和引流量相对较多。术后第1天，伤口内血性引流液较多，一般为100ml左右。若出血过多，6～12h血性引流液超过300ml，急诊手术探查止血。一般情况下，经1～3d负压引流后，引流量逐渐减少，当引流量少于30ml/d时，应拔除引流管，并即刻加压包扎，防止死腔形成。本组患者中除1例出现皮瓣部分坏死外，其余15例伤口愈合可。
2.2.4 预防感染:术后患者伤口感染的原因有：皮瓣血运障碍或与口腔组织粘贴不紧形成死腔，口腔伤口渗血和组织液淤积；呼吸道的感染；抗生素的不合理应用。因此，有效的口腔护理、雾化吸入是预防感染的关键[3,4]。本组术后均用庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合物化吸入2次。除静脉输入强力抗生素外，每天口腔护理3次，清除脓性分泌物，经7～10d处理后，皮瓣愈合良好。
2.2.5 术后营养支持:术后良好的营养支持对皮瓣存活、加快伤口愈合十分重要。根据患者的病情与患者的经济状况，我们采取肠内营养为主，必要时给予肠外营养的方法为患者补充营养。肠内营养以特流为主，通过鼻饲管注入胃内，一般维持10d左右。术后3d待患者病情稳定后可增加家庭自制肉汤、鱼汤、蔬菜汤等进行肠内营养补充，经鼻饲管注入。进食功能明显改善后，可拔除鼻饲管，改经口摄入，一般从流质、半流质，最后过渡到普通饮食。本组病例大部分采用肠内营养的方法补充营养，无肠外营养患者。肠外营养刺激性大，并发症较多，应尽量避免使用肠外营养。患者术后体质指数(BMI)尽量维持在18.5～25的正常范围之内[7]。
2.3 健康宣教:患者病情稳定皮瓣成活后，嘱患者早期进行功能锻炼，如张闭口、吞咽及语言训练等，鼓励患者术后自己刷牙漱口。注意少量多餐，逐渐加量。可最大限度地恢复其功能并减少疤痕挛缩，避免出现张口、吞咽和语言困难。由于口腔手术及皮瓣的修复，术后语言功能的康复需要鼓励患者持之以恒。对不需要术后放疗的患者，术后常规复诊。对需要放疗的患者，则继续辅助治疗。
参考文献
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［2] 陈传俊,李志来,罗永详,等.颏下岛状瓣修复口腔缺失的初步报告.口腔医学纵横杂志,1998,14(3):169-171
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关键词重组人p53腺病毒;口腔癌;护理
随着分子生物学及生物技术的发展,基因治疗在恶性肿瘤治疗方面的应用已经成为重要的治疗方法。基因治疗的特异性、高效性和安全性越来越明显。P53基因治疗是得到最为广泛研究的基因治疗方法之一。重组人p53腺病毒注射液是一种经基因工程改造、具有感染性的重组人p53腺病毒颗粒(rAD-P53),是肿瘤基因治疗制品。有实验证明,直接在瘤体内注射携带野生型p53基因的重组腺病毒治疗头颈部鳞癌,肿瘤组织可表达p53基因,使肿瘤坏死并凋亡[1]。本文对我科2008年8月至2009年6月的15例口腔癌应用重组人p53腺病毒“今又生”进行瘤体内注射、颞浅动脉插管泵入治疗的病例进行了回顾性分析,现将护理体会总结如下:
1临床资料
一般资料:本组男10例,女5例,年龄52～81(平均63)岁,均经病理学诊断为口腔鳞癌,按口腔癌的TNM标准分期,本组病例II期3例,III期8例,IV期4例。其中4例单用“今又生”进行基因治疗,11例接受化疗、手术后行“今又生”联合治疗。治疗方案为1次2×1012vp,1次/周,共4周。结果15例患者均精神状态好,Ⅰ度发热(40℃)发生。Ⅰ度发热可自退,Ⅱ度发热在使用消炎痛口服后2~3h小时即退,热退后无明显不适。无气紧、出血及口腔感染等严重并发症发生;其中 CR(肿瘤完全消退)3例,PR(肿瘤部分消退)12例。
2护理
2.1用药前护理
2.1.1用药前
准备好过敏反应的救治及对症处理的物品和药品,以方便及时处理不良反应。
2.1.2心理护理
护理人员应向病员及家属讲解重组人p53腺病毒制品不会影响使用者遗传基因的安全,对人体无遗传毒性;临床使用重组人p53腺病毒制品不会将重组人p53腺病毒传播给家属及其与患者密切接触的人。告诉病员及家属用药期间可能出现的不良反应,认真解答其疑问,消除其对治疗的恐惧和疑虑,保证治疗能按计划进行和完成,从而保证疗效。
2.1.3 口腔护理
口腔癌病员口腔自洁作用差,如果行瘤体内注射更易引起局部感染。因此,注射药物前应为病员彻底洁牙,然后进行特殊口腔护理:首先用双氧水含漱两分钟,使肿瘤表面分泌物充分氧化变成泡沫,接着用生理盐水进行常规口腔护理,然后用洗必泰漱口液含漱两次,每次5分钟,最后用生理盐水含漱。
2.2用药过程中的护理
2.2.1瘤体内注射病员
因口腔肿瘤血供非常丰富,加上瘤体内注射后瘤体内压力较高,因此,瘤组织局部多点注射后,应局部压迫10分钟以上,防止出血。
2.2.2颞浅动脉插管泵入病员
将生理盐水输液装置与颞浅动脉插管泵连接并妥善固定,应用动脉泵的压力作用保证动脉输液通畅。然后,将重组人p53腺病毒稀释液10ml以10ml/h的泵速泵入瘤体。在首次输入的过程中,应进行心电监护,密切观察生命体征变化,随时询问病员有无心慌气紧等不适症状,以便及时发现有无过敏反应和及时处理。重组人p53腺病毒稀释液泵入完毕,应用生路盐水冲洗输液管道,以免药物浪费和药物残留。药物输入完毕,应用100u/ml肝素稀释液对药泵进行正压封管。
2.3用药后护理
2.3.1病情观察
密切观察呼吸。瘤体内注射病员会因局部出血以及药物因素易出现局部肿胀,从而影响呼吸;尤其是舌根癌、口底癌病员更是需严密观察呼吸,床旁备好口咽通气管,以便出现气紧、呼吸困难时及时置入口咽通气管,保证呼吸道通畅。本组病例无明显呼吸困难发生。
观察体温。由于重组人p53腺病毒注射液最常见的不良反应之一为自限性发热,所以对该类患者需要监测体温,24h内q4h测体温,如无异常,24h～48hq6h测体温。发热反应多数发生在第一次注射后8～12h,少数在翌日发热。本组病例中Ⅰ度发热(40℃) 发生。
2.3.2口腔护理
瘤体内注射病员会因局部疼痛及肿瘤本身而影响口腔自洁,再加上肿瘤局部穿刺因素,更易引起局部感染。因此,在进行瘤体注射4h后即进行常规口腔护理,指导病员应用洗必泰漱口液含漱后再用生理盐水含漱,每日两次。颞浅动脉插管泵入病员只进行常规口腔护理,然后用洗必泰漱口液含漱两次。
2.3.3饮食护理
为了预防瘤体内注射病员呛咳及出血,一般注射2h后才可以开始食温凉流质饮食,翌日可以食温凉软食。经颞浅动脉插管泵入病员,对进食时间无限制,以食温凉软食为主。对发热病员指导其多饮水,食易消化吸收的食物。
2.4药物使用注意事项
重组人p53腺病毒应在-20℃冷藏保存,用前拿出,切忌反复冻融;根据NIH官方的参考信息,重组腺病毒的生物安全等级被确定为II级,医护人员操作时应戴口罩、帽子和手套,防止药液产生泡沫或飞溅,若不慎造成皮肤及物品污染,立即用75酒精擦拭,再用清水冲洗。若飞溅入眼睛,立即用清水反复冲洗;因本药物为活病毒,所以用药期间禁用有效的抗病毒药物。
3讨论
重组人p53腺病毒注射液的应用能让口腔癌晚期患者临床获益的同时无严重并发症,正积极地在临床推广。由于口腔癌位置、解剖的特殊性,瘤体内注射病员有发生出血、局部组织水肿致呼吸困难的危险,所以应有针对性的护理措施。与传统化疗相比,有关基因治疗患者的护理方法,笔者认为在护理上有必要加强患者的心理护理,治疗前应认真解释说明基因治疗的相关事宜以消除患者及家属的顾虑;针对不同患者应个体化护理,对不同的基因药物应有针对性的护理措施;就口腔癌的基因治疗应密切观察呼吸变化,床旁备好口咽通气管等急救用物;其次口腔癌病员口腔自洁差,对口腔护理质量应特别重视,笔者认为在基因治疗前应要求病员做一次彻底洁牙,为病员进行特殊口腔护理,这样可以对口腔进行充分清洁、消毒,以免感染发生;最后用生理盐水含漱又可以去除口内残留消毒液,以保证药效,减小残留消毒液对瘤体注射点刺激,从而减轻疼痛。随着分子生物学和生物技术的发展,基因治疗将成为肿瘤综合治疗的一个重要组成部分,对基因治疗患者的护理还没有规范的护理措施,还有待于进一步的研究实践以形成规范化的护理方法。
关键词：口腔癌早期诊断治疗预防措施
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0073-02
口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤，一般属于口腔部位的癌症像唇癌、牙龈的癌症、软硬鄂处的恶性肿瘤、颌骨肿瘤等以及发生于颜面部皮肤黏膜的恶性肿瘤等都属于口腔癌，口腔癌近些年呈上升趋势，是比较常见的恶性肿瘤之一，据有关资料统计，口腔癌占全身恶性肿瘤的1.9%～3.5%；占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%，仅次于鼻咽癌，居头颈部恶性肿瘤的第2位，在亚洲的印度与巴基斯坦等国则高达40%～50%。男性发生口腔癌的可能性相对女性较大些，并且口腔癌发生部位最为常见的是舌部，其次是颊部的肿瘤。
1口腔癌的发病原因
1.1长期酗酒抽烟。一般发生口腔癌的患者中医院临床资料总结得出长期酗酒抽烟的人群较多，酒精虽然对人体没有致癌作用，但长期酗酒抽烟，可影响机体的健康，降低机体的免疫力，具有促癌的作用，据有关资料统计，长期酗酒和长期抽烟的人群患癌症的几率是正常人不抽烟不喝酒的17倍；再者现在有很多人喜欢咀嚼口香糖和槟榔，在咀嚼口香糖和槟榔的同时，口腔黏膜的活动增加，引起口腔上皮细胞的活动增加，这样引发口腔癌的可能性增加，因此，我们要养成良好的生活习惯。
1.2没有良好的口腔卫生。平时没有养成良好的口腔卫生，口腔内污垢较多，给细菌创造了良好的繁殖生长的机会，导致口腔癌的发生机会增加。加之口腔炎，一些细胞处于增生状态，对致癌物更敏感，如此种种原因可能促进口腔癌发生。据有关资料显示，爱吃烫、辣等食物易导致口腔白斑，白斑是口腔癌癌前病变，一般多发于40岁以上，尤其其早期症状不明显，患者容易忽略不重视，不去医院就诊检查，导致口腔癌的发生率增高。
1.3异物的长时间刺激。现在很多人佩戴假牙，往往都不是很合适，长时间下去对口腔黏膜产生刺激作用，还有锋利的牙齿对口腔黏膜的刺激，长时间会出现口腔溃疡都有可能导致癌变。
1.4口腔营养不良。现在很多人并不是很注意营养均衡问题，导致很多元素的缺乏，有关资料显示，摄入维生素A不足的国家口腔癌的发病率较高，机体维生素A的缺乏容易导致上皮细胞正常结构的缺损和机体正常机能的改变，最总导致上皮细胞增厚，角质化严重，是导致癌变的诱发因素；机体锌的缺乏容易引起黏膜上皮细胞损伤，这样为口腔内肿瘤细胞的生长创造了有利条件。
1.5口腔粘膜出现白斑或者产生增生性红斑都是发生癌变的前兆。
1.6紫外线和电离子辐射。电离子的辐射导致机体DNA的改变，引起癌细胞基因的激活，最终导致机体癌变，紫外线，X射线等对机体都有致癌作用。
2口腔癌的早期诊断治疗
2.1口腔癌的早期症状：可发现口腔内或颈部有不同大小的肿块；在咀嚼、吞咽或说话时发现舌头活动不灵活，或舌头半侧失去知觉，麻木，都是口腔癌发生的可能前兆，因及时就诊检查；颚骨的局部性肿大，导致脸部左右不对称，有时合并知觉异常，或牙齿动摇等症状；口腔癌患者一般男性多于女性，45-65岁为高发年龄，下唇较上唇易发。
2.2口腔癌的早期诊断治疗。口腔癌的发病初期往往症状不是很明显，并且没有任何痛苦，往往易被患者忽视，有时患者发现异常认为只是很小的口腔问题，不能引起注重，当发现时去医院就诊，被确定为口腔癌晚期，这时已经不是手术治疗的良好时机，不过也可以进行手术治疗，但可能会由于时间较长，癌细胞已经扩散，导致需要手术的面积较大，这样对口腔会造成一定的损害，患者已不能恢复正常的口腔功能和形态，及早确诊治疗是治疗口腔癌的最佳方法。患者平时可通过照镜子自我检查的方法，检查自己的面部、颈部、唇部、检查牙龈、检查颊部、检查舌头、舌底、检查咽部与上腭，看是否肿块、结节、有无白色、平滑式鳞状斑块状出现，有无溃疡、炎症、口腔内是否无故有出血现象，舌头是否出现麻木、干燥感，是否出现说话困难等异常症状，一旦发现异常及时就医检查。
影像学检查：口腔不适的患者，出现难以张口，或者即使能张开口，但只能张开4厘米左右，并且伴有舌头或者下唇麻木，出现此情况说明癌变的部位在口腔的后部，应作CT检查确诊。CT可清晰显示出下颌骨、翼内板、翼外板、翼内肌、翼外肌、颞肌、嚼肌及由它们所形成的各种筋膜间隙。这些结构，特别是翼内肌及翼颌间隙的变形消失常是口腔癌向咀嚼间隙侵犯引起张口困难的直接证据。舌的纤维中隔在CT上呈现一个低密度的平面，将舌分为两半。
细胞学与活组织检查：患有口腔鳞癌的病人医生可使用钳子取下或直接切取病变部位细胞惊醒活检，由于病变部位的皮肤表面黏膜已经破损不完整，并且病灶位置比较浅，因此，在取检时，应避开坏死或者已经角化的组织细胞，可在发生癌变部位与正常组织部位之间采取一些组织细胞，取下的组织里既有肿瘤组织也有正常的组织，可有对比性。应使用比较锋利的钳子采取活检组织，避免不锋利时对组织形成一定的挤压导致取下的组织细胞变性影响病例诊断。如果取下的组织细胞已经受到挤压变形，需重新采取。
3口腔癌的预防措施
3.1减少疾病的诱发因素：平时要注意口腔卫生，减少口腔内污垢的积累导致细菌的滋生，拔除残根、残冠，及时磨改锐利的牙尖或假牙的锐利边缘，避免不良刺激；养成良好的生活习惯，不抽烟不喝酒；注意饮食营养均衡，避免营养素的缺乏；注意对紫外线辐射的防护，防止长时间在日光下直射；少吃或不吃过烫和刺激性食物。
3.2提高自己对癌前病变的认识能力：达到早发现、早诊断、及时处理，预防癌变的发生。通过自我检查，发现有下列异常情况者应立即就医。
参考文献
[1]许姜泽.口腔癌的早期诊断和预防[J].中国农村医学，1983年05期
1 一般资料和方法
1.1 一般资料。2007年10月至2011年10月来我院就诊的口腔患者50例，其中男30例，女20例。年龄43-65岁，平均年龄51岁。肿瘤发生部位：舌部患者有10例，上颌齿龈患者有20例，下颌齿龈患者有10例，口底患者有6例，软腭患者有4例。合并高血压的患者有6例，合并糖尿病的患者有4例。随机分为观察组和对照组两组，每组患者有25例。25例对照组患者男15例，女10例。年龄43-63岁，平均年龄50岁。肿瘤发生部位：舌部患者有5例，上颌齿龈患者有5例，下颌齿龈患者有5例，口底患者有3例，软腭患者有2例。合并高血压的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例。25例对照组患者男15例，女10例。年龄44-65岁，平均年龄52岁。肿瘤发生部位：舌部患者有5例，上颌齿龈患者有5例，下颌齿龈患者有5例，口底患者有3例，软腭患者有2例。合并高血压的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位及合并症等方面无显著性差异（P>0.05）,具有可比性。
1.2 治疗方法。对照组患者给予常规西药进行化疗。可给予紫杉醇125mg/m2，静脉滴注3小时，化疗前给予常规预防过敏,顺铂80mg/m2，分2～3天静滴。化疗在第1、4和8周进行。观察患者在对照组治疗的基础上合并中医进行治疗。可用自制中药汤剂治疗。具体处方为：生甘草10g、木通10g、竹叶10g、黄连10g、生地黄15g、天葵子15g、山豆根15g、山栀子15g、女贞子15g、山慈菇15g、旱莲草20g、守官6g。用水煎服，每日1剂，分3次服。
1.3 疗效评价标准。两组患者在治疗期间在治疗前、治疗结束及治疗后3月进行影像学检查，每3～6个月复查1次，按RECIST标准对治疗结果进行评定，分为CR、PR、SD和PD四级，以C和PR计算有效率。
1.4 统计学处理方法。对统计学数据录入SPSS 12.0进行统计，并对统计数据进行X2检验，差异（P
2 结果
两组患者经不同治疗方法治疗3个月后，观察组CR率为16.0%(4/25)，PR率60.0%(15/25)；对照组CR率为8.0%(4/25)，PR率44.0%(11/25)。经X2检验，两组的有效率具有显著性差异（P
3 讨论
口腔癌是临床上头颈部常见的恶性肿瘤之一。口腔癌的发病率在头颈部肿瘤中处于第2位。由于患者口舌不能活动，给患者的饮食带来了困难。中医认为口腔癌多与心脾胃三脏腑的功能失调有关。心经有热、心火上炎，热极生疮；心血不运，脾胃失职，痰湿内生。本文通过自拟处方治疗具有清心泻火、散结解毒的作用。黄芩、山栀子具有清热解毒的作用。山慈菇、花粉等具有养阴散结的作用。守宫等具有逐癜散结的作用。临床上常采用个体化给药方案。个体化的给药方案应根据肿瘤的临床分期来确定。对于早期区域型淋巴转移率较低、远位转移比较罕见，主要针对原发病灶、针对局部手术或放疗治疗为主。对于中、晚期的肿瘤还需要兼顾局灶、区域淋巴结及全身远位转移灶的情况进行处理[6]。目前，临床上根据已知的治疗经验和原则，常用中西医结合个体化治疗，并辅助放疗和手术治疗。
应用中西医结合治疗时应综合考虑一下因素：如肿瘤的病理分型、原发部位、临床分期、肿瘤对治疗方法的敏感性、患者的年龄、性别、主要脏器的功能、营养状态和精神状态等。此外，还应考虑医疗条件和医疗设备以及患者的经济承受能力。必要时可制定个体化给药方案。
综上所述，中西医结合治疗口腔癌具有较好的临床疗效，是治疗老口腔癌的有效方法之一，具有较好的临床价值，值得临床推广和应用。
参考文献
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【关键词】游离皮瓣；口腔颌面部；护理
口腔癌是颌面部最为常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的0.58%～1.30%[1]。目前游离皮瓣移植修复已广泛用于恢复患者颌面部的美观和咀嚼功能，提高癌症患者生存质量和生活幸福指数。本文将我科对48例口腔癌患者成功实施手术术后的护理报告如下。
1一般资料
2007年1月至2010年12月我科共收治口腔癌患者48例，均为男性，年龄在48～76岁之间，其中颊黏膜癌26例，舌癌12例，牙龈癌10例。
2观察与护理
2.1 我科对皮瓣移植术后观察指标包括以下几项：
皮色：A、A1、A2、A3、A4分别代表正常、灰白、苍白、暗红、紫黑
皮温：B、B1、B2分别代表正常、低、高
肿胀度：(+)(++)(+++)
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征变化：每15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，同时观察尿量的变化，如血压低、尿少应及时报告医生处理，以免影响皮瓣供血。
2.2.2 保持呼吸道通畅：口腔癌根治术范围广、时间长，术后易发生呼吸道水肿。因此在护理中我们积极预防，早发现、早处理，及时在健侧清除口腔内渗血，或吸出口腔内分泌物或血性痰痂，保持气道通畅，注意观察患者创面情况，包括切口敷料是否渗血，有无呼吸费力、胸闷等呼吸道梗阻发生。
2.2.3 ：术后全麻未醒应去枕平卧，头偏向健侧，避免口腔内分泌物侵蚀创面，并且利于及时消除分泌物，防止气道阻塞，完全清醒后应取斜坡位，有利于呼吸，减少呼吸困难，也利于头、颈部静脉回流，减轻手术部位水肿。对于实施皮瓣移植修复的患者应取平卧位，头部应适当制动，防止运动过度，引起血管受压或张力过大，保证皮瓣血运，利于创面愈合。供皮区应用无菌敷料包扎，注意伤口有无渗血，术后5d防止患肢活动，5d后行功能锻炼。术后1周根据患者全身及伤口愈合情况让患者逐渐下床活动。
2.2.4 移植皮瓣的观察：皮瓣移植的主要并发症有感染、皮瓣坏死、瘘管形成、伤口裂开等[2]。术后密切观察皮瓣的存活情况，早期发现血管危象及时处理。护士首先应掌握正常皮瓣颜色微红、温度接近体温、质地软、有弹性，术后72h内轻度肿胀，以后逐渐减轻。术后1～2d每1小时观察皮瓣1次，术后第3天每2小时观察皮瓣1次，术后第5天每12小时观察皮瓣1次，在充足照明下患者张口观察皮瓣的颜色，是否有弹性和肿胀；如果皮瓣颜色发紫，皮瓣硬度下降、质地变硬、肿胀明显，应及时报告医生处理并将皮瓣的皮色、皮温、肿胀度记录下来。 2.2.5 皮瓣血栓的预防：术后患者安置于室温在22℃～25℃的单人空调房间内，注意局部保暖，防止因受寒引起皮瓣血管痉挛，遵医嘱合理进行抗凝治疗，改善微循环，防止皮瓣血栓形成，禁用止血药。密切观察皮肤黏膜及身体的出血情况，监测出、凝血时间。
2.2.6 保持颈部血管通畅：为了保证修复皮瓣血运的通畅性，术后往往少用止血药，因此术后相对渗血、渗液多。本组患者伤口均放置负压引流，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压及脱落，翻身及活动时防逆流及脱管，并注意负压的调节。如负压过大引流管易瘪，皮瓣血管受负压吸引过大，影响供血；压力过小吸引不彻底，影响引流效果，易发生血肿，压迫静脉导致回流障碍。注意观察引流液的颜色、性质和量，如引流液颜色鲜红，24h超过150ml或者50ml/h，考虑为活动性出血，应及时报告医生，做相应处理。
2.2.7 口腔护理：术后要禁止吞咽并禁食，及时用生理盐水棉球清理口腔内的分泌物或渗血，保持口腔特别是皮瓣修复处的清洁，有血痂形成者可用双氧水棉球去除血痂，再用生理盐水棉球清洁口腔，操作时动作轻柔，对创面的处置掌握力度，避免损伤创口引起患者痛苦。于术后1周内行雾化吸入，利于痰液稀释咯出，减轻伤口水肿，应予以2次/d吸入。
2.2.8 饮食的护理：口腔癌患者在较长时间内不能经口摄食，加之术后进食困难，手术范围大，手术创伤引起机体分解代谢增加，保证充足术后营养供给，对提高机体的抵抗力及防止术后伤口感染尤为主要[3]。一般于术后10d采用鼻饲管喂食，所采用的鼻饲管为一次性白色透明硅胶鼻饲管，为不影响手术的进行，均于术后在患者清醒状态下留置胃管，插入管时动作轻柔，以免损伤创口及皮瓣。对于气管切开者应严格检查，避免误入气管，确认胃管在胃内才能注入匀浆饮食，保证足够的热量和营养，还可以加入果汁、菜汁等其他食物，利于伤口愈合。鼻饲温度37～39℃，不可过低或过高，速度不宜过快，量不宜过多，200～250ml/次，6～8次/d，以免引起恶心、呕吐、胃部不适。每次鼻饲后用少量温开水冲胃管，术后10d口腔内创口愈合，可拔除胃管，进流质食物，以后逐步过渡半流食软饭普食。
3结果
48例游离皮瓣移植成活率100%，术后伤口全部Ⅰ级愈合。
4讨论
手术的技巧是治疗成功的关键因素，而科学、严密、细致的术前、术后护理，特别是对移植皮瓣的观察及护理，是保证手术成功不可缺少的内容[4]。术后护理须注意以下几点：①为口腔癌患者做好充分的思想准备，严格术前准备，提高其手术耐受性。②加强术中、术后监护及治疗，术后严密观察病情变化，做好呼吸系统、口腔及饮食护理，对实施皮瓣移植修复的患者做好并发症观察。③保持口腔卫生清洁，预防术后皮瓣感染。
参考文献
[1]谭雁红．应用前臂游离皮瓣修复口腔癌肿术后软组织缺损的护理［J］．中国实用护理杂志，2004，20（10）：35
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[3]赵土莲．舌癌患者术后的营养支持治疗［J］．现代护理，2004，10（3）：229．口腔癌术后护理需要注意哪些呢？
【关键词】口腔颌面部；肿瘤； 预防； 治疗
【中图分类号】R739.8【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）05-0110-01
口腔颌面部肿瘤现在大都采用“癌后治疗”，即在癌症已形成之后。如果我们具有相关的预防癌症常识，注意口腔保健，定期到医院检查，在口腔癌症形成前期及时觉察癌变的早期信号，发现身体异常的前驱变化，从而变消极的癌后治疗为积极的早期诊治和癌前预防，至少会有90%的病员转危为安。因此，肿瘤的诊治工作必须贯彻“预防为主”的方针。
1口腔颌面部肿瘤的预防
1.1加强学习，提高防癌意识。
加强防癌宣传，开展防癌普查或易感人群的监测。平时要多留意健康报刊、电视、网络等现代媒体，了解一些防癌知识，加强自我保健能力，认识癌前病损及早期症状的特点，有怀疑时应进行检查，及时发现肿瘤早期治疗。对于超过一周而不愈口腔炎症、无痛性肿块突增大、口腔白色损害、红色斑块、粘膜黑斑应引起高度关注，及时就诊。
1.2消除或减少致癌因素。
1.2.1预防为主，除去病因。预防口腔颌面部肿瘤首先要除去病因，消除外来的慢性刺激因素，及时处理残根、残冠、错位牙，磨平锐利的牙尖，去除不良修复体和不良的义齿，以免口腔粘膜经常受到刺激或损伤，从而避免诱发癌肿，特别是舌、颊、牙龈癌。
1.2.2忌烟、酒。烟草致癌，特别是口腔、口咽和肺部几个已被公认。研究表明：吸烟者其口腔癌发生率比无此习惯者要高出2～4倍。饮酒可以增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。同时兼有烟酒嗜好其发生口腔癌的机会更高，比单独嗜烟或饮酒者要高出约2.5倍。
1.2.3注意口腔卫生。在口腔内由于口腔卫生等关系还常常伴有慢性炎症存在，长期的慢性炎症刺激，再加上机械性损伤可能成为促癌因素。不吃过烫和刺激性的食物，定期进行口腔预防保健治疗。在与有害工业物质接触下工作时，应加强口腔防护措施，避免精神过度紧张和抑郁，保持乐观。
1.3及时处理癌前病损。
口腔颌面部常见的癌前病损有口腔扁平苔癣、口腔粘膜下纤维性变、盘状红斑狼疮、上皮过度角化、红斑、白斑、先天性角化不良、梅毒、着色性干皮病等。其中以白斑和红斑最常见，白斑的癌变率在5%左右，红斑的癌变率更高，临床上80%的红斑病员病理切片表现为浸润癌或原位癌。
2口腔颌面部肿瘤的治疗
2.1治疗原则。
治疗肿瘤应以综合治疗为主导，即根据肿瘤的性质及其临床表现，结合病员的身体状况具体分析，进行相应的治疗。良性肿瘤一般以手术治疗为主，肿瘤切除后，常规送病理检查，若证实有恶变，应按恶性肿瘤进一步处理。临界瘤应连带切除肿瘤周围的部分正常组织，术中将切除的肿块做冰冻切片病理检查。如有恶变，应扩大切除范围。恶性肿瘤的组织不同，治疗方法也不同。间叶组织造血系统的肿瘤，如淋巴肉瘤、浆细胞肉瘤等，对放射和化学药物都有高度的敏感性，且常为多发性并有广泛性转移，故宜采用以放射、化疗和中草药治疗为主的综合疗法。而骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤、神经系统的肿瘤一般对放射不敏感，应以手术治疗为主，手术前后可辅以化疗。对放射线中度敏感的鳞状细胞癌及基底细胞癌，应结合病员的身体情况，决定采取何种治疗。在恶性肿瘤中，一般细胞分化程度较好的肿瘤如牙龈癌等，对放射线不敏感，故常采用手术治疗，细胞分化较差或未分化的肿瘤如未分化癌等，对放射线较敏感，应采用放疗和化疗。当肿瘤迅速发展，广泛浸润周围组织时，手术前应考虑先进行放疗或化疗。位于口咽部的恶性肿瘤，一般细胞分化程度较差，手术治疗又比较困难，手术后往往给病员带来严重功能障碍，故首先应考虑放射治疗，必要时再考虑手术治疗；唇癌手术切除较容易，整复效果也好，故多采用手术治疗；颌骨肿瘤一般以手术治疗为主。一般早期恶性肿瘤病员不论应用何种疗法均可获效，而晚期病员以综合治疗的效果最好。治疗恶性肿瘤要正确处理局部与整体的关系，要树立整体观念，认真考虑病员的机体状况，不能只见肿瘤不见人。
2.2治疗方法。
[关键词]口腔鳞状细胞癌发病机制增殖转移
1OSCC的危险因素
1.1人瘤病毒
(humanpapillomavirus,HPV)研究表明,HPV在宫颈癌的致病过程中起到重要作用,超过90%的宫颈癌患者与HPV感染有关[3]。HPV属多瘤空泡病毒科瘤病毒,为环状、闭合、双链DNA病毒,具有高度的组织特异性,主要侵袭黏膜上皮和皮肤组织。头颈部肿瘤中,HPV主要为HPV-16/18[4]。在OSCC中,HPV的检出率相对较高[5],因此HPV感染越来越受到重视。口腔癌中HPV总感染率为52%,HPV-16/18的总体感染率为52%,OSCC中HPV-16感染率为42%[6]。感染HPV-16后导致OSCC发生的危险性是未感染者的5.95倍,感染HPV-18后的致癌风险为未感染者的1.65倍[6]。因此,OSCC以感染HPV-16为主,HPV-16的感染明显增加了OSCC发生的风险。通过各种渠道预防HPV-16的感染可能对降低OSCC的发病率有一定意义。
1.2不良生活习惯
临床研究表明,OSCC的发病与患者不良生活习惯密切相关,如吸烟、饮酒和咀嚼槟榔等。烟草烟雾中70多种成分被确认为致癌物质[7]。吸烟可增加上皮角化程度,长期慢性刺激可使口腔黏膜发生防御性增生反应。吸食烟草可使发生口腔癌的风险增加3倍,而持续饮酒可协同增加10倍以上发生风险[8]。在欧美和日本,约75%口腔癌患者有烟酒嗜好,无烟烟草是东南亚、印度、中国台湾等地区OSCC的主要原因[9]。有研究表明,饮酒发生OSCC的相对危险度为2.19,95%可信区间(confidenceinterval,CI)为[1.98,2.43](P0.05)[10]。另有研究认为,在各种导致OSCC的致病因素中,槟榔比烟草的致癌力更高[11]。
2OSCC的分子生物学机制
2.1原癌基因
(proto-oncogene)与抑癌基因(anti-onco-gene)原癌基因在细胞增殖和分化中有重要的调控作用,其进化高度保守。在机体出现被病毒侵袭或染色体突变时原癌基因可被激活进而导致基因产物活性增强或数量增多,出现细胞增殖。在抑癌基因失活的条件下,可导致肿瘤的形成。在OSCC的发生发展中,大部分OSCC都具有明确的癌前损害阶段,经历了由正常到癌前病变、原位癌、浸润癌的过程。OSCC的发生与原癌基因/抑癌基因的失调密切相关。2.1.1c-erbB-2c-erbB-2基因属于表皮生长因子家族成员,是一种细胞来源的原癌基因。某些肿瘤细胞中存在着能够序列特异性地与c-erbB-2的启动子结合的DNA结合蛋白,促进其转录、细胞增殖、细胞恶性化,c-erbB-2蛋白在肿瘤组织中存在过表达[12]。c-erbB-2参与控制肿瘤生长的机制可能为c-erbB-2作为一种生长因子受体,其表达可能增加了肿瘤细胞对生长因子的敏感性或产生1个在结构上可被激活的受体级联[13]。口腔黏膜发生癌变后,OSCC会产生c-erbB-2基因的扩增,伴颈淋巴结转移组c-erbB-2表达水平高于无颈淋巴结转移者[14],c-erbB-2也可能与细胞表面过表达的p185生长因子或其他激素类因子具有超敏感应,而促使细胞迅速增殖有关,快速生长的细胞逐渐发生恶性转变表达出更多的p185,从而进一步促进了癌细胞的转移。可见,c-erbB-2蛋白的表达与OSCC的分化程度及侵袭能力密切相关。2.1.2Bmi-1Bmi-1是1991年荷兰癌症中心在鼠B细胞淋巴瘤中发现的致癌基因。高表达Bmi-1的肿瘤细胞被认为是肿瘤中存在的“癌症干细胞”。研究表明,多种肿瘤如肺癌[15]、食管癌[16]的发生发展过程均与Bmi-1的异常高表达有关。有研究发现,Bmi-1在OSCC组织和细胞株中的表达水平均高于正常组织和口腔角化细胞,且Bmi-1蛋白表达升高发生在口腔黏膜癌变过程的早期阶段[17],提示其可能与OSCC的发生有关。Bmi-1表达强度随上皮异常增生程度增加及肿瘤分化程度降低而增加,两者呈正相关,表明在口腔黏膜癌变过程中存在Bmi-1蛋白的逐渐积累[18]。Bmi-1表达的上调不仅在OSCC发生的早期发挥作用,而且可能与OSCC发展进程有关。2.1.3p16p16又称多肿瘤抑制基因,是一种细胞周期中的固有基因,直接参与细胞周期的调控,负性调节细胞增殖及分裂。多种恶性肿瘤及头颈部肿瘤中可检测到p16基因的改变[19]。p16表达缺失将导致细胞周期调节失控,细胞增殖加快,恶性进展。在OSCC中p16基因的甲基化失活是一个频繁事件,p16甲基化失活早在口腔黏膜白斑阶段就已存在,至OSCC中持续甲基化,p16甲基化所致表达缺失可能提示口腔癌的进展,拥有p16阳性表达的口腔癌也预示着好的临床预后[20,21]。研究表明,正常口腔黏膜、口腔扁平苔藓及OSCC组织中p16蛋白的表达依次降低,OSCC组织中其表达程度最低,这说明p16蛋白参与了口腔扁平苔藓的癌变及OSCC的发生、发展[22]。故p16基因的缺失、突变、甲基化和p16蛋白的低表达与口腔癌的发生、发展有关,可作口腔癌诊断的分子生物学标志之一。2.1.4p53原癌基因激活、细胞的DNA损伤、缺氧、细胞因子信号通路的过度激活都可诱导p53表达[23]。p53基因与头颈部鳞状细胞癌密切相关[24],其在OSCC中的异常表达也已经得到众多研究的支持,OSCC中p53mRNA表达率为80%,DNA扩增阳性率为40%,可能是OSCC发生的早期事件[25]。作为一种重要的转录后调控因子,微小RNA(microRNA,miRNA)广泛参与了肿瘤相关基因调控的生物进程。在许多肿瘤均发现miRNA结构出现改变或者表达失调,而部分miRNA家族显示有类似癌基因或抑癌基因的功能。p53既可能是miRNA直接调控的靶基因,同时也可能对p53上下游的基因起着抑制作用,OSCC发生发展过程中,至少存在1种miRNA参与抑癌基因p53的调控[26]。
2.2肿瘤细胞增殖与转移
肿瘤的侵袭转移是多基因参与、多步骤完成的复杂过程。主要是肿瘤细胞脱离原发病灶,侵袭基底膜并向周围间质浸润性生长,穿越局部毛细血管或淋巴管壁进入管腔并形成小瘤栓,随着血液或淋巴液运输至靶器官,与该部位血管或淋巴管内皮细胞发生粘附,进入周围间质,在继发部位不断增殖形成转移灶。2.2.1成纤维细胞活化蛋白(fibroblastactivationprotein,FAP)肿瘤细胞间粘附减弱和肿瘤细胞迁移能力增强是肿瘤侵袭转移的基础。FAP是参与肿瘤上皮-间充质转化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)的一个重要调控因子。FAP在OSCC中晚期癌的表达显著高于早期癌,FAP的表达与OSCC患者的总生存时间相关。FAP沉默后细胞的侵袭、迁移运动和转移能力显著减弱。FAP通过第10号染色体上缺失与张力蛋白同源的磷酸酯酶基因(phos-phataseandtensinhomologdeletedonchromosometen,PTEN)/磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide3-ki-nase,PI3K)/蛋白激酶B(proteinkinaseB,Akt)和Ras/丝裂原细胞外激酶(mitogenextracellularkinase,MEK)/细胞外信号调节激酶(Extracellularsignalregulatedkinase,ERK)两条信号通路促进OSCC细胞发生EMT[27]。肿瘤细胞分泌大量的转化生长因子-β1(transforminggrowthfac-tor-β1,TGF-β1),激活成纤维细胞,使其成为具有活化表型乳腺间质成纤维细胞α-平滑肌肌动蛋白(α-smoothmuscleactin,α-SMA)和FAP的肌成纤维细胞,并促进α-SMA和FAP表达增加[28],FAP又作用于肿瘤细胞,影响其增殖、侵袭和迁移。2.2.2胸腺基质淋巴细胞生成素(thymicstromallympho-poietin,TSLP)肿瘤的发生发展与机体全身或局部存在异常的免疫调节密切相关。TSLP信号的破坏可以导致免疫系统的紊乱。TSLP在OSCC组织细胞、癌旁浸润的淋巴细胞以及外周血中都存在高表达,浸润淋巴细胞和转移淋巴结中可出现叉头状/翅膀状螺旋转录因子3(forkheadboxP3,FOXP3)+调节性T细胞和TSLP的共表达[29]。OSCC细胞中分泌的TSLP,不仅直接作用于自身的肿瘤细胞,促进肿瘤的增殖,还作用于周围或转移淋巴结中的浸润淋巴细胞,促进FOXP3+Treg的分化或募集,从而抑制机体对于肿瘤细胞的免疫反应,促进OSCC的发生和转移。2.2.3Wnt/β-catenin通路β-连环蛋白(β-catenin)是一种由原癌基因编码的多功能蛋白,具有双重作用。一方面与E-钙黏蛋白(E-cadherin,E-cad)形成复合体,维持上皮极性和完整性,另一方面作为Wnt通路的关键蛋白参与调节细胞的增殖、分化和凋亡。它在肿瘤的发生、发展过程中具有重要的作用。经典的Wnt/β-catenin通路在成熟细胞中常处于关闭状态,当β-catenin在细胞核或细胞质中出现高表达时,Wnt/β-catenin通路被激活。OSCC中β-catenin出现异常高表达,激活Wnt/β-catenin通路,参与OSCC的形成,同时与其发生EMT密切相关[30]。上皮标志物E-cad是一种重要黏附分子,是经典的上皮细胞标志物。E-cad的减少或丢失是上皮来源的肿瘤细胞侵袭的前提条件,是发生EMT的重要标志[30]。研究表明E-cad在正常口腔上皮细胞中存在较高的mRNA和蛋白表达,而在OSCC细胞HN4中表达下调,在OSCC转移淋巴结细胞HN12中表达极低[31]。这在一定程度上提示E-cad与OSCC上皮细胞恶性度、转移潜能有关。2.2.4血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfac-tor,VEGF)VEGF可提高血管通透性、促进内皮细胞增殖并加速血管的生成。其中VEGF-C和VEGF-D通过诱导肿瘤淋巴管的生成,促进肿瘤细胞的淋巴转移。研究表明,OSCC癌巢及瘤内上皮均可见VEGF表达,且表达水平与肿瘤病理分期呈正相关,同时癌组织中微血管密度较正常组织及癌前病变显著升高[32],VEGF-A与OSCC转移相关[33]。因此,VEGF可能在口腔黏膜癌变的过程中参与调节病变局部组织血管的生成,这可能与肿瘤的生长和侵袭有密切关系。
