时间：2022-09-23 00:09:48
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医诊疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
异烟肼为抗结核药，又名雷米封。临床用治痨瘵(结核病)。误用，或大量使用，可致中毒。常量久服，脑、心、肝、肾损伤，也应注意。
一 中毒机制
异烟肼中毒，先伤胃络，渐次肝、脾、心、肺，脏腑功能失常，精、气、津、血液不能灌溉全身，尤其不能濡润身之元首总揽众神的脑，神明损伤，毒遍周身，损害健康，甚则危及生命。
二 中毒症状
误用，或大量使用异烟肼引起中毒，症见头昏不适，恶心呕吐，腹痛或胀，烦躁易动，言语不清，咳嗽咯血，昏沉或幻觉，尿少或闭，黄疸肝大，呼吸困难，心悸怔忡，甚则肢体震颤，惊厥昏迷。脉细数，或弦数，或革芤，舌红绛，苔少或干。
服用日久，或大剂量服用，个体差异，易引起慢性损伤，症见食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或不爽；咯嗽咯血，或痰中带血，鼻眼出血；头昏头痛，头晕眼花。视力模糊，失眠健忘，烦躁易怒，四肢痉挛，肢体震颤，幻视幻觉，尿少或闭。男性阳痿，乳房胀大，女性月经不调。脉革，或革数，舌红绛，或紫，苔白干。
三 中毒诊断
1．四诊合参
问诊：问中毒者异烟肼服用剂量、时间，问体质及病史，如有否肝、肾损伤及癫、狂症等(上述诸候，可加剧中毒，或加重损害)。问现有中毒症状，或久用抗痨药后的不良反应，如有无幻觉等。
望诊：望中毒者面色、舌色、形体、神态，观察形体是否瘦弱，肢体震颤、痉挛、惊厥、昏迷，行动有否左右摇晃，站立不稳。注意有否痰血鼻衄。
闻诊：闻中毒者语声、气味。一般无特殊。如中毒者出血量多，可闻及血腥味。
切诊：切中毒者寸口脉，脉革，或芤，或弦数，或虚弱，切按肝脾，肝常肿大。
2．现代医学检查
尿、血中可查出异烟肼。并化验肝、肾功能。
通过四诊，服用异烟肼，脾、肝。肾损伤，恶心呕吐，头昏头晕，眼鼻出血，烦躁不安，四肢痉挛，可明确诊断。观察中毒变化，急救处理，或辨证施治。
四 治法治则
异烟肼中毒，脾、胃、肝、肾损伤，毒物入脑，神明失调，治疗注意定位与属性。脾胃气滞，理气健胃；肝郁血瘀，治血顺气，养肝生新；肾气不足，补肾利尿，或育阴滋肾；神明失调，补脑安神。异烟肼为抗痨之重要药物，使用的同时，配合中药、针灸为最佳，一可增加药物治疗作用，二可减少药物毒副作用。
五 急救处理
1．洗胃
一次服用量过大，中毒时间不长，温水洗胃；或用大黄、金银花、白及煎水洗胃。
2．导泻
大黄50 g、绿豆50g、枳壳15g，煎服，泻下肠中毒物。
3．针灸治疗
取穴：上脘、间使、神门、足三里、太冲透涌泉、太溪；或百会、肺俞、定喘、肝俞、胃俞、承山、昆仑。
手法：平卧，或俯卧。神昏者即刻进针，得气后观察，神昏来复者，导引入静，留针半时，或1时，出针。神气未复者，观察留针半时，再出针。
4．现代医学急救处理
按异烟肼中毒救治。
六 辨证论治
1．肝胃不和
主症：症见头昏头晕，恶心呕吐，脘腹不适，食欲不振，腹痛便秘，倦怠无力，胁下胀痛，口苦咽干，烦躁易怒。脉细弦，或革数。舌质绛，苔白或干。
证析：此为异烟肼中毒，肝胃不和所引起。肝为毒邪所伤，气郁络阻，则胁下胀痛。肝郁气滞，犯胃伤脾，则恶心呕吐，脘腹不适，倦怠无力。气郁化燥，伤津损液，则口苦咽干。气郁逆气上冲，则头昏头晕，烦躁易怒。
脉舌征亦为肝胃不和的缘故。
治则：舒肝理气，和胃降逆。
处方：中药：小柴胡汤(《伤寒论》)加平胃散(《和剂局方》)、温胆汤(《三因极一病证方论》)加防风、白术、佛手、白芍、黄芩。
针灸：中脘、内关、阳陵泉、足三里、太溪、太冲、合谷；或百劳、肝俞、厥阴俞、胃俞、至阳、悬钟、丘墟。
手法：平卧，或俯卧。放松形神，调匀呼吸。泻法进针，得气后导引入静(意守太冲，或悬钟)，留针半时，出针。
2．气滞血瘀
主症：头昏头痛，烦躁易怒，鼻眼出血，咳嗽痰血，胸闷胸痛，怔忡惊悸，失眠多梦。女性月经不调。脉革数，或细弦，舌红绛，苔白。
证析：此为异烟肼中毒，气滞血瘀所引起。气滞血瘀，气血津液不能荣养脑髓，则头昏头痛，失眠多梦。气滞伤肝，则烦躁易怒。血瘀伤络，血不循常道溢于体外，则见出血征象。心脉瘀阻，则心悸怔忡。气血逆乱，则胸闷胸痛。
脉舌征亦为气滞血瘀的缘故。
治则：理气活血，祛瘀通络。
处方：中药：通窍活血汤(《医林改错》)、神力消栓丸(自制)。
针灸：内关、大陵、合谷、中脘、血海、阴陵泉、太冲；或百会、百劳、肝俞、膈俞、至阳、委中、申脉、束骨。
手法：平卧，或俯卧。放松形神，调匀呼吸。泻法进针，得气后导引入静(意守太冲，或申脉)，留针半时，出针。
3．脑络蔽阻
主症：精神躁烦，亢进不安，肌肉痉挛，幻视幻觉。或四肢感觉异常，头昏头痛，视物模糊，肌肉痉挛。口干口燥，甚则昏迷，尿少，或无。脉革，或弦，舌红绛，苔白或干。
证析：此为异烟肼中毒，脑伤神明失调所致。脑为身之元首，脑伤神明失守，则躁烦不安，幻视幻觉，甚则昏迷。五脏功能失调，气机逆乱，则感觉异常，肌肉痉挛。尿少或无为。肾脉重损之象。口干口燥为脑伤、津亏液损之征。
脉舌征亦为脑络损伤，神明失调的缘故。
治则：活血通络，开窍醒脑。
处方：中药：清营汤(《温病条辨》)、脑心康(自制)加水蛭、石菖蒲。
针灸：心区、肝区(眼针)，巨厥、少府、少冲、商阳、血海、太冲；或百会、风池、哑门、大椎、心俞、肝俞、申脉、涌泉。
手法：平卧，或俯卧。神清者嘱放松形神，调匀呼吸。泻法进针，得气后导引入静(意守太冲，或涌泉)，留针半时，出针。神昏者，即刻泻法进针，神气来复者，导引入静，留针观察半时以上，出针。神气未复者，留针观察，10分钟行针一次，留针半时到1时，再出针。
4．脾弱肝旺
主症：头昏头晕，食欲不振，少气无力，面色虚白，胁肋胀痛，脘痞不适，口干口苦，大便不利，手足心热，情绪不稳，易烦热激动。脉革数，或细弦，舌红绛，苔白或干。
证析：此为异烟肼久服，脾伤肝郁所引起。脾气损伤，则不能磨谷运化，症见食欲不振，脘痞不适。肝伤气郁，则胁肋胀痛。肝郁化火则口干口苦。肝郁气逆，上冲伤神，则头昏头晕，烦躁易激动，情绪不稳定。肝气犯胃，则大便不利。面色虚白为肝血虚损之象。手足心热为肝郁化热伤络之征。
脉舌征亦肝郁气滞，克伐脾土的缘故。
治则：健脾养肝，理气和胃。
处方：中药：银芍六君汤(验方)、痛泻要方(《景岳全书》引刘草窗方)加酸枣仁汤(《金匮要略》)。
针灸：中脘、合谷、内关、公孙、行间、足三里；或脾俞、肝俞、大肠俞、承山、阳陵泉、太溪。
手法：平卧，或俯卧。放松形神，调匀呼吸。补法进针，得气后导引入静(意守公孙，或太溪)，留针半时，出针。
气功预防与治疗
异烟肼中毒救治后，或慢性损害，应配合气功治疗。可选择太极安神法(坐式、普通型)习练。作法如下：端身正坐，抱球并意守10～15分钟，然后旋腕、转手内外各3次，随即轻握拳3次。乘势摩面、头、颈、项36次，左手摩足底，右手摩左足底各72次。
注意事项：作功时外环境要安静，切忌突发噪声异响。按摩时动作要慢，数数。收功后口中津液，意念导引送入丹田。
另外，异烟肼救治后，神形失调，还可选择胎息法习练，作法见肺络咯血，“气功预防与治疗”。
【关键词】 妊娠合并贫血 中医的治疗 缺铁性贫血
临床资料
一般资料 我院2005年5月～2006年12月门诊产前检查发现轻中度贫血孕妇并自愿参加该治疗组的共80人，排除其他原因引起的贫血患者，孕周28～38周，年龄21～39岁。
病因病机
中医学认识
中医古籍中未见妊娠贫血的记载，但对妊娠血虚的影响则有不少的论述。主要的病因为先天禀赋不足，精血亏虚；或脾虚化源不足；或大病久病后，精血暗耗，均可致气血亏虚，脏腑失养而影响胎儿的发育。正如《妇人大全良方》指出胎儿不长的原因是“脏腑虚衰，气血虚赢”。《傅青主女科》曰：“盖脾统血、肺主气，胎非血不荫；脾健则血旺而荫胎……积而成浮肿症，非由脾肺之气血虚而然耶。”又《景岳全书·妇人规》云：“凡妊娠之数堕胎者……血虚则灌溉不周。”《胎产心法》说：“孕妇有素常虚弱……用力太早，及儿将出，母已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”说明妊娠贫血可导致胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、妊娠肿胀、妊娠眩晕、胎漏、胎动不安，甚至堕胎、小产及难产。
(1)气血虚弱：素体气血虚弱，或脾虚化源不足，或大病、久病之后暗耗营血，均可使气血不足，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。
(2)肝肾虚损：先天禀赋不足，或孕后不节，损伤肝肾，或大病、久病耗伤精血，均可使精亏血少，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。
鉴别诊断
(1)不同原因引起的贫血之间的鉴别：妊娠缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血，均以实验室检查的标准为主要鉴别点。
(2)妊娠肿胀：单纯的妊娠肿胀以浮肿为主要表现，未见贫血的征象；而本病以贫血征象为主，如乏力、头晕、心悸、气短等。
(3)妊娠合并心脏病：主要为心脏器质性病变的表现，心脏检查有助于诊断。
辨证纲目
妊娠贫血，总以虚症为主。不论气血之虚，或肝肾不足，均可使胚胎或胎儿失于濡养而致异常妊娠。
1.气血虚弱
妊娠期倦怠乏力，心悸气短，口淡无味，食少纳呆，头晕眼花，失眠多梦，唇甲色淡，面色淡白或萎黄，腹胀便溏，或腹痛，浮肿。舌质淡，苔薄，脉细弱或缓弱。
2.肝肾虚损
妊娠期头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，肢体麻木，爪甲不荣，筋脉挛急，心烦胁痛，或腹痛绵绵。舌质淡红，苔少，脉弦细或细数。
审因论治
妊娠贫血主要是虚症，故治疗以补虚为原则，滋精血之源，补气养血，气旺血生，使胎有所载，胎有所养，胚胎或胎儿得以正常发育。气血来源于脏腑，故治疗时注重调理脏腑。
1.气血虚弱
益气养血育胎，给予八珍汤(《瑞竹堂经验方》)加减。人参15 g，茯苓25 g，自术15 g，当归15 g，白芍25 g，川芎10 g，熟地25 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。
原方治疗脐腹疼痛，全不思食，脏腑怯弱、泄泻，小腹坚痛，时作寒热。人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；熟地、当归、白芍、川芎养血活血；甘草调和诸药。若血虚甚者，重用当归，酌加枸杞、山萸肉养血安胎；兼气滞，加陈皮、苏叶理气行滞；伴肠燥便秘，加玄参、生首乌润肠通便。
2.肝肾虚损
滋肾养肝，养血安胎，方用归肾丸(《景岳全书》)加减。菟丝子20 g，当归15 g，熟地25 g，山药25 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，枸杞20 g，茯苓15 g。
原方治疗肾水真阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳衰等证。菟丝子、杜仲补益肾气，熟地、枸杞、山茱萸滋肾养肝，茯苓、山药健脾和中，当归养血补血。本方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。若肾阴虚甚，加女贞子25 g，早莲草25 g，玄参15 g，滋养肾阴；若阴虚有热，去菟丝子、杜仲，加丹皮15 g，知母15 g生地25 g，滋阴清热。
中成药治疗
补中益气丸
药物组成：黄芪、党参、甘草、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。
适应证：健脾益气。用于脾气虚弱之妊娠贫血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸6 g)，每日2～3次，口服。
归脾丸
药物组成：党参、白术、黄芪、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣。
适应证：健脾益气，补血养心。用于心脾两虚之妊娠贫血。
服法：每次1丸(9 g)，每日3次，口服。
复方皂矾丸
药物组成：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。
适应证：滋阴补肾，调理脾胃。用于各型贫血。
服法：每次7～9丸，每g 3次，饭后即服。
阿归养血颗粒
药物组成：当归、阿胶、党参、白芍、甘草、茯苓、黄芪、熟地、川芎。
适应证：滋阴养血。用于血虚之贫血。
服法：每次10 g，每日3次，冲服。
人参养荣丸
药物组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、炙黄芪、陈皮、远志、肉桂、五味子。
适应证：补气养血。用于气血两虚、病后虚弱之妊娠贫血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸9 g)，每日1～2次，口服。
其他疗法
简便方
除多味中药合而成方外，还可以简便方代茶饮，长期服用。
(1)黄芪30 g，阿胶珠15 g，水煎服，多用于气血虚弱者。
(2)党参15 g，炮附子6 g，炙甘草3 g，水煎服，多用于脾肾阳虚者。
(3)生地15 g，熟地15 g，麦冬15 g，沙参15 g，枸杞9 g，水煎服，多用于肝肾阴虚者。
西医治疗方法
1.缺铁性贫血
(1)补充铁剂：给以口服药为主。硫酸亚铁0.3 g，每日3次，同时给予维生素c 0.3 g及10%稀盐酸0.5～2 ml，促进铁的吸收。或给予右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。
(2)输血：当血色素<60 g/l时，可少量多次输新鲜血。有条件者输浓缩血细胞。
2.巨幼细胞性贫血
(1)补充叶酸：叶酸5 mg，口服，每日3次，或叶酸15 mg每日肌肉注射。对有高危因素的孕妇应从妊娠3个月即开始服用。
(2)维生素b12 100 mg每日1次肌肉注射。连续2周后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。
(3)血色素<60 g/l时，可少量间断输新鲜血或浓缩血红细胞。
3.再生障碍性贫血
主要针对妊娠进行治疗
(1)积极治疗性人工流产：再障者病情未愈应避免妊娠，若以妊娠早期可在内科配合下行人工流产术；中晚妊娠者，可在严密监护下继续妊娠直至足月分娩。
(2)支持疗法：注意休息、加强营养、左侧卧位、间断吸痒；或间断、少量、多次输新鲜血。
(3)有明显出血倾向者，可给予肾上腺皮质激素或蛋白合成激素治疗，但应严格掌握适应证及禁忌证。
(4)积极预防感染：应选择对胎儿无影响的广谱抗生素。
参 考 文 献
[1]郭泉清.妇产科手册[m].上海:上海科学技术出版社,1988.150-151.
[2]朱文秀，周振业.贫血基础与临床[m].天津:天津科学技术出版社,1994.123-131.
[3]乐杰，主编.妇产科学[m].北京：人民卫生出版社,1996.382.
【关键词】 肾结石；症状分析；中医治疗
肾结石是发生于人体肾盂及肾盂与输尿管连接部位的结石现象，属于尿石症的一种。肾结石容易直接损伤肾脏组织以及影响人体肾脏正常的生理，早期诊断和治疗非常重要。本文针对肾结石的兵力原因进行了分析，阐述了中医治疗肾结石的方法及功效。
1肾结石的症状分析
肾结石的临床表现个体差异很大，受结石病因成份、大小数目、活动位置、病理损害或感染的程度影响。轻者没有任何症状，严重时可发生肾功能衰竭、中毒性休克。疼痛与血尿是肾结石的主要症状。
1.1疼痛
很多肾结石患者往往会出现腰部钝痛或隐痛，当结石完全梗阻肾上尿路时，可造成突发性剧烈肾绞痛，由肾区呈阵发性向下腹部及外放射，并伴有恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓等虚脱状态。
1.2血尿
血尿是肾结石病的重要症状，疼痛和血尿相继出现是肾结石的明显特征，由于结石对粘膜损伤较重，尤其是过多的体力活动或剧烈运动后，有些患者可出现血尿现象发生。
1.3脓尿
肾结石患者出现合并感染时，患者会出现脓尿征象，并伴有尿频、尿急、尿痛的不适症状，当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热、畏寒、寒颤等全身症状。
1.4排石
肾结石患者在疼痛和血尿发作时，常有沙粒状小结石随尿液排出。结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛，当结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。
1.5尿闭
结石对肾脏的危害主要在于阻塞尿路，并对尿路黏膜直接损害，导致肾功能减退。如果结石完全梗阻肾上尿路，则会出现尿闭现象，引起肾积水和肾功能减退或肾功能不全，甚至发展为尿毒症。
2肾结石的类型特征
一般来说，根据结石成分的不同，常见性肾结石各自具有如下特点：
2.1草酸钙结石：通常呈黄褐色或石铜色，表面平滑，尿液沉渣中常含有草酸钙结晶，男性发病率较高。
2.2磷酸钙结石：结石表面粗糙，常呈白色鹿角状晶体，质地较硬。通常在碱性尿中形成。
2.3磷酸铵镁结石：结石呈黄色、污灰色树枝、鹿角形状，质地较软。以女性或尿路感染病人居多，尿液沉渣内可见磷酸铵镁结晶。
2.4尿酸结石
多为黄色或棕褐色的鹿角形状，表面光滑，质地较硬，尿液沉渣内可见尿酸结晶。在x线片上模糊不清或不能出现。
2.5胱氨酸结石
结石呈微黄色或白色圆形状体，表面光滑，常在酸性尿液中形成。尿液沉渣内可见胱氨酸结晶。
2.6黄嘌呤结石：此类结石少见，质地很脆，色白或黄棕色，不能透过x光线，一般在酸性尿中形成。
3肾结石的病因分析
现代医学认为，肾结石的形成与人体内尿液的结晶饱和度、尿液酸碱度、尿液钙含量、尿道细菌感染等内分泌因素密切相关。肾结石的形成，往往也与饮食中的相关成分过量摄入有关。
3.1脂肪摄取过量
脂肪会减少人体肠道中可结合的钙质，造成人体对草酸盐的吸收增多，如果肌体一旦出现排泄功能紊乱现象，则会形成体内结石。
3.2嘌呤代谢失常
嘌呤成分在人体中代谢的最终产物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸盐沉淀，当人体嘌呤代谢失常时，草酸盐便在尿中沉积形成结石。
3.3草酸积存过多
人体内草酸的大量积存，是导致肾结石形成的重要因素。过量摄取豆类、菠菜、茶叶、土豆等草酸含量较高的食物，有可能会造成草酸大量积存形成结石。
3.4肌体糖分增高
糖分是人体代谢的重要成分，利于促进人体吸收钙物质，研究发现，人体过多的食用乳糖，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成结石。
3.4蛋白质过量
医学研究发现，人体经常过量食用高蛋白食物，可使肾脏和尿液中的钙质、草酸成分增高，如果不能及时排除多余的钙质、草酸和尿酸，也会形成肾脏结石。
4肾结石的诊断与中医治疗
肾结石的诊断一般通过患者病史体检和必要的X线照片化验检查来加以确诊。B超检查及X线泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。根据肾绞痛并镜下血尿现象，或B超X片检查尿路造影显示肾区结石影像时，即可确诊。
中医认为，肾结石形成的根源在于身体脏腑运作不顺，要防止肾结石复发，必须改善患者的身体机能，协调脏腑。中医治疗肾结石，通常采用中医排毒疗法改变和净化人体的内在环境，排除血液内产生结石的有毒物质，促使结石溶化、破碎并排出体外，有效防止结石的再次生成。
中医理论中，肾结石的治疗方式多以清利湿热、通淋排石为主。常见的排石中药主要包括：芍药、甘草、石韦、瞿麦、滑石、冬葵子、金钱草、车前子、海金沙、鸡内金等。若尿中带血可加小蓟、
生地、藕节等以凉血止血。
4.1气结型肾结石
4.1.1鸡内金粥：鸡内金捣碎20克、粳米100克，煮粥服用。
4.1.2杨桃蜂蜜汤：杨桃5枚、蜂蜜适量，煎汤服用，每日2~3次。
4.2湿热型肾结石
4.2.1芥菜黄瓜汤：芥菜500克、黄瓜200克，洗净切段加清水煎制，分2次调味服，每日1剂。
4.2.2空心菜荸荠汁：空心菜300克、荸荠200克，洗净切碎后共捣烂取汁，调入蜂蜜适量服，每日1次。
5中医治疗肾结石常用药方
5.1红糖树末煎：用柳树虫蛀末250克，红糖120克。柳树末水煎，冲红糖水饮服，隔日1剂，本方利尿排石。
5.2石苇冬葵茶：石苇30克，冬葵子30克，金钱草30克，同水煎服，本方利于排石。
5.3钱草蜜汁饮: 用金钱草80克，蜂蜜50克。上二味煎服，每日1次，本方利尿排石。
5.4威灵金钱草：用威灵仙、金钱草各60克、鸡内金30克、枸杞子、牛膝、当归、山萸肉各10克，加水煎制，每日1剂，连服5天，本方补肾排石。
5.5桃仁冰糖糊：取胡桃仁200克，麻油200克，冰糖200克。用麻油将胡桃仁炸酥，研细末，与冰糖调成乳状。每日1剂，分3次服，本方通淋排石。
5.6西瓜鲜藕汁：西瓜300克、鲜藕节200克，榨汁加适量蜂蜜服用，每日2次。 本方用于血尿排石。
5.7豆芽泡芹菜：绿豆芽50克、芹菜30克，将芹菜切碎，与绿豆芽一同用开水冲泡1~2分钟，后调味饭前食用，每日1~2次。用于益气排石。
6结束语
总之，当前医学条件下，中医治疗肾结石病症，安全疗效高，科学的探究肾结石的中医治疗方法，是目前医学研究的重要内容和方向。
参考文献
关键词：中医院 成本核算 成本分析
2012年新医院财务会计制度的实施为各医院提升成本核算水平提供了重要保障，但是近三年医院成本核算水平的提升与2015年国家卫计委颁布的《县级公立医院成本核算操作办法》仍然具有一定的差距。根据最新财务制度对中医院成本的划分，可以分为诊次、床日、病种、医疗服务项目和科室。《办法》规定医院的成本核算具体包括卫生材料费、药品费和人员经费等，且成本核算要秉承重要性、成本效益性和相关性原则，将成本运用合理的方法分摊至各部门，以权责发生制为会计核算基础，与中成药收入、中草药收入等进行合理配比。但是根据以往研究文献发现，目前关于中医院成本核算的研究仍然存在成本核算体系不健全、分摊方法不合理。全成本核算不实际等问题。因此，本文试图在对上述问题进行综述基础上，着重归纳和完善成本核算体系与成本分析方法，并提出提升成本分析水平的策略。
一、中医院成本分析现状
目前成本分析主要存在三方面不足之处，一是成本核算没有真正做到全成本核算，缺少全员参与意识；二是目前成本核算体系仍然不健全；三是成本核算的分摊不合理。首先，成本核算没有做到真正全成本核算，一是目前成本核算意识仍然停留在领导与行政科室层面，缺乏全员参与意识，没有涉及到后勤等部门，二是成本核算只是事后控制，没有事前控制；三是中医院对后勤管理费用等没有进行合理的分摊。
其次，目前成本核算体系仍然不健全，中医院主要实行的是全成本核算体系，即主要分为三级进行成本核算。其中一级是核算医院的总成本，二级是核算医院的二级成本，例如管理部门成本、医技科室成本、临床科室成本、制剂成本及药剂成本，三级是核算医院的三级成本，例如管理成本中的管理人员工资费用、总务维修费用等，医技科室成本中的仪器设备折旧费用、医技人员工资费用等，临床科室成本中的消毒物品费用等，制剂成本中的药材成本、研发费用分摊等，药剂成本中的药品的购入成本药房人员工资费用等。但是这三级成本的核算只是局限于部分行政管理人员，并没有涉及其他人员的成本核算。最后，成本核算分摊的不足也取决于以上两项的不足，成本分摊只是对个别部门的分摊，并没有涉及到非行政管理部门，例如后勤部门。以上三项不足直接导致了成本核算体系构建不尽完善与成本分析方法不先进、不科学。因此，成本核算体系的构建与成本分析方法研究对中医院成本核算具有重要意义。
二、成本核算体系构建
中医对我国医学发展具有重要作用，中医诊疗项目作为中医院的重要成本核算对象，越来越受到关注。新财务制度的颁布使中医成本核算对象分为诊次、床日、病种、医疗服务项目和科室。这也标志着该变了以往重科室、轻诊疗项目的状态，未来的成本核算将科室与诊疗项目平衡对待。按照新财务制度和相关办法，全成本核算体系将成本核算分为三级，一级是中医院的总成本，二级为人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费及其他费用。但是为了更贴近中医院实际成本核算，我们结合新财务制度和相关办法，将二级成本设置成制剂成本、药剂成本、临床科室成本、医技科室成本和管理成本。其中制剂成本主要由药材成本、研发费用分摊、人工工资费用、机器设备折旧费、水电暖费用构成；药剂成本主要由药品的购入成本、药房人员工资费用、水电暖费用构成；临床科室成本主要由医护人员工资费用、一次性医用材料费用、消毒物品费用、临时工工资、办公用品、水电暖费用等构成；医技科室成本主要由仪器设备折旧费用、医技人员工资费用、水电暖费用构成；管理成本主要由管理人员工资费用、办公家具、设备及房屋折旧费、总务维修费、被服洗涤费、水电暖费用构成。
值得注意的是，在每一项二级成本中均有需要强调的地方，制剂成本的核算应该符合权责发生制，为了单独反映制剂的收入贡献，其收入和支出应该单独列支；药剂成本并不计入科室成本，而是以医院整体加权平均进行核算；临床科室成本是以科室为主体进行核算，若是多个科室共同成本，要进行分配；管理成本不仅仅指行政管理人员，还包括后勤人员。同时，根据新财务制度规定，不属于医院其他核算主体和经济活动的支出不能作为中医院的成本核算范围，对外投资支出、捐赠支出不计入成本核算范围，购置无形资产和固定资产发生的资本性支出不能计入成本核算范围，在各类基金中列支的费用不计入成本核算范围。
三、成本分析方法研究
（一）成本分析
成本分析是要结合中医院的具体情况进行成本诊断和核算。目前成本分析主要包括比较分析、本量利分析、结构分析和趋势分析。首先，比较分析主要是以会计期间的成本与目标成本进行比较，其中目标成本主要是采用定额目标、预算目标、同类科室平均水平、同类医院平均水平历史同期水平和历史最好水平等，并根据其差异分析原因。其次，本量利分析主要是基于业务量、变动成本、固定成本，计算盈亏平衡时的业务量，其中医疗业务收支结余=医疗业务收入-医疗全成本=医疗服务项目价格×业务量-单位变动成本×业务量-固定成本；保本点业务量=固定成本（医疗服务项目定价-单位变动成本）；单位边际贡献=医疗服务项目价格-单位变动成本 保本点业务量=固定成本/单位边际贡献。其中变动成本主要是水电费、绩效工资等，固定成本主要是物业管理费、无形资产摊销、固定资产折旧和基本工资。再次，结构分析主要是分析各费用种类占总费用的比重，例如分析各科室成本占医院总成本的比重，或者无形资产摊销、固定资产折旧占总成本的比重，通过比重分析可以找出影响成本的关键因素。最后，趋势分析主要是通过对连续若干个会计期间的相关指标比较分析，说明成本的变化的趋势和变化过程。
（二）成本分摊
成本分摊主要采用阶梯分摊法进行分摊，可以总结为一级分摊、二级分摊和三级分摊。一级分摊主要是后勤科室的分摊，将后勤科室的成本按照人员比例向医辅科室、医技科室和临床科室进行分摊；二级分摊主要是医辅科室成本分摊，将医辅科室成本向医技科室和临床科室进行分摊，分摊权重可以参考各自成本的比例或者工作量比例；三级分摊主要是医技科室的分摊，将医技科室成本向临床科室分摊，分摊权重可以参考收入的比例，全部分摊后就会形成临床科室的成本。且满足一定的关系：医疗成本=临床科室直接成本+医技科室直接成本+医辅科室直接成本+行政后勤科室直接成本=∑临床科室医疗成本。
四、提升中医院成本分析水平的策略
（一）健全信息系统建设
互联网环境下，信息系统平台的搭建对提升中医院成本分析水平具有重要意义。首先，要为后勤等部门进行网络全覆盖，这样更利于部门间的数据交换和分享，更利于中医院成本分摊，更利于成本核算体系的完善。目前“互联网+”趋势改变了众多行业财务分析方式，中医院也必须利用互联网实现成本数据分享管理。其次，中医院是一个信息密集的地方，信息系统不仅可以提供成本数据，而且可以提供病种信息，获取最新病种的成本数据。最后，信息系统搭建也可以为中医院与综合医院间建立信息联络桥梁，便于进行成本数据的比较分析，相对综合医院而言，中医院更需要外部成本数据进行医院内部控制。
（二）借鉴先进的成本分析方法
2015年国家中医药管理局出台《通知》，要求规范成本核算。原来成本核算方法主要有两种：一是人员比例分配法，二是收入比率法。但是这两种方法均存在一定的缺陷，例如缺乏合理的分摊基础、缺乏事前控制。目前最受欢迎的是作业成本法，它主要是作业量作为作业成本的分配基础。作业成本法在成本核算成本时主要分两个阶段，一是将资源消耗的费用全部归集到作业中心，二是根据作业动因将作业成本分解至各作业成分中。作业成本核算具体可以按照成本对象确立、成本核算、归集作业成本、确定作业成本动因、分解作业成本、分配作业成本的六个步骤进行成本分析。因此，目前引进作业成本法是中医院进行成本分析最有效的，并且同时引进作业成本设备与人才。
参考文献：
[1]杜尧良. 运用作业成本法核算现代医院成本的尝试[J]. 科技、经济、市场， 2016（1）：146-147
关键词：中医；思维范式；人文内涵；体质诊疗
中图分类号：R 05
文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2008)01－O007－03
中医学乃根植中华民族优秀传统文化之中的瑰宝，与中国传统文化血脉相连，其在中国传统文化的大背景下萌生，在历史悠久的人文精神滋养下成长。中医理论呈现出独特的认知视觉，而人文精神对其理论的思维与价值取向产生了深远影响。其堪称楷模的理论思维范式，蕴涵丰富的人文内容，对其人文内涵义理的解读，剖析其在中医体质诊疗中的渗透与应用，对于当今体质研究思路之拓展与深化，具有启示与借鉴作用。
1 生气通天人与天地相参诠释环境对体质的影响
“天人合一”天地人相关是中国文化的一个基本命题，其核心在于强调人与自然、人与社会的和谐统一。《后汉书・公孙瓒传论》曰：“舍诸天运，征乎人文。”不是孤立地空谈人文，而颇具远见卓识将“人文”与“天文”并列阐述，洞察二者的紧密联系。可谓无“天文”即无“人文”，无“人文”则无所谓“天文”，昭示了人类文明、传统文化与自然界天道之变化水融。亦从宏观角度论证了天、地、人之间的密切关系，并将其作为解释自然与人体联系的主要规律。《索问・生气通天论》日：。天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”明示人的生命活动与自然界之阴阳消长盛衰相通应，具有同步变化之规律，对其机制的理性思维和探索，形成著名的生气通天之论。《灵枢・岁露》称谓：“人与天地相参也，与日月相应也。”正如杨上善注：“人之身也，与天地形象相参。身盛衰也，与日月相应也。”从认知范式的高度整体性。审视人与宇宙的联系，阐述人与环境和谐的意义。
《灵枢・本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”此“天德”、“地气”，泛指阳光、空气，及适宜的气候、水、土壤和他人类生存所需的自然条件，认为人类作为宇宙万物之一，由天地阴阳之气交感合和而生长繁衍。《素问・保命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问・天元纪大论》称：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”将人类生存模式放在与宇宙万物密切联系的时空之中扫描分析，认为天地之气是万物滋生的根本，合则化生万物，因而四时交替变化，社会环境等因素对人类产生重要影响。
强调“天人相应”、“天人合一”之理念，渗透并融合于中医体质理论的各方面。《素问・异法方宜论》提出，不同地理环境、气候条件及饮食习惯，对人体产生相应影响，而致体质与多发病之不同。如东方为鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜成，故民皆黑色而肉理疏松；南方低下水流归之，水多而雾露所聚，其民嗜酸食腐，故肉理致密色赤；西方金玉之域，沙石之处，天地之气收引，其民居高陵而多风，食酥酪骨肉而人体脂肥；北方天地闭藏之域，其地高陵居，风寒凛冽，其民乐于野处而乳食，多病脏寒。《素问・阴阳应象大论》“能冬不能夏～能夏不能冬”之阐述，提示体质差异的存在，导致个体对自然生活环境、外界刺激的反应和适应性各不相同。该理念在中医体质理论中得到充分应用与弘扬，如昭示平和体质对自然环境和社会适应能力强；阳虚体质不耐受寒邪、耐夏不耐冬；阴虚体质则不耐热邪与燥邪，耐冬不耐夏。《温热条辨・解儿难》亦云：“顺天应时，测气之偏，适人之情，体物之理。”可谓本天人合一之思想，以敏锐的触觉洞悉气候、地域、饮食、生活条件等诸多因素对体质的制约与影响，乃把握与分析体质特征不可或缺的重要环节，亦体现了在时间与空间观念认识上的高度生存智慧。
《道德经>中多次使用“无为”一词，崇尚为“无为之事”，主张遵循自然规律。“为无为”顺应自然治理社会。《素问・五常政大论>提出：“化不可代，时不可违。”谓万物生化，不能以人力代之；四时之气的变化规律，亦不能随意违背。认为治疗和康复在于顺自然之道，协助而非替代人体调节机体的生化机能，不可违背四时之气变化规律，诚如王冰注：“夫生长收藏，各应四时之化，虽巧智者亦无能先时而致之，明非人力所及。……或言力必可致，而能代造化、违四时者，妄也。”《紊问・八正神明论》强调：“因天时而调血气”追求“得时而调之”的原则。喻昌《医门法律》告诫，治病不本四时，不审地宜，其错误在于不知“四时之气，各有所本，而逆其气也。”批评凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，乃医之过。认为治疗必须“随五方风气，而异其法以宜民也。”凡此种种，无不折射着天人相应，顺应自然，与环境和谐，且相通应之深邃寓意。
2 形神合一形与神俱关注体质素质与心理素质的综合性
《素问・上古天真论》首倡“形与神俱，尽终其天年”，提出形神协调统一是人类健康长寿的基本前提条件。洞察人体之形与神的不可离析性，强调正常人是形与神的和谐统一，二者不可分离，相互依赖，相互为用，体现了形神合一。形与神俱之健康观，如《黄帝内经索问校释》所注：“形体与精神和谐，整个生命力得以旺盛。俱，偕同之意。”可见，形神共存互济，协调统一，则人体呈现身心和谐之生理状态。
《道德经》将“虚静恬淡寂寞无为”视为“天地之本而道德之至”，“万物之本”，赞誉“恬淡为上”。《素问・上古天真论》云：“恬虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”认为维持平静的心态，安闲清静，没有杂念，精神调畅精气内持，人体真气顺畅，则病邪气无从侵袭危害人体，揭示精神调养在维持气机调畅，抗御邪气侵袭，在保持人体健康中有重要作用。以至人、真人、贤人、圣人养生境界为例，主张自然之性，推崇无为、虚静淡泊，颐养自然天性。《索问・阴阳应象大论》把调摄精神列人养生不可或缺的重要内容，概括归纳成“为无为之事，乐恬恢之能”。
《灵枢・通天》、《紊问・血气形志》、《灵枢・阴阳二十五人》、等均将形体与心志表现并列观察描述，强调形体与情志状况的内在联系，更突出了情志因素对体质的重要影响。尤为值得一提的是，《灵枢・通天》对于阴阳和平之人心理特点描述，亦投射出倡导“无为”“恬淡”的核心理念。如经文“居处安静，无为惧惧，无为欣欣，婉然从物。或与不争。”勾画出阴阳和平之人生活安静自处，性格和顺。从容稳重，举止大方，淡于名利，无所畏惧，无过
分之喜，顺从事物自然发展规律之心理素质。
中医体质理论在对不同体质的分析阐述中，将性格、情志、心理特点的差异比较作为分类研究的重要内容。显而易见，体质是特定躯体素质即包括形态和功能与相关心理素质的综合体，构成体质的要素包括躯体和心理两方面，二者不可分割。体质是精神情志表现的物质基础，精神情志状况则影响着人体体质，临床体质分类或个体体质差异的分析，则立足于“形神合一”之理论，关注躯体一心理相关性，不能只重躯体而轻视心理因素。3从容人事不失人情演绎以人为本因体质制宜
《论语》日：“人能弘道，非道弘人，”此所言之道，既指人道，亦指天道，乃天人合一之道，天道依赖人之弘扬，认为人才是实行天道的主体。体现了以人为中心、以人为本的核心理念。从容人事，不失人情，其实质是基于以人为本之精神，以人为中心。《素问・宝命全形论》强调“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。高世拭注：“万物皆在天地覆载之中，惟人超乎万物之上，参天两地，故莫贵焉。”将天地人合而论之，认为三者相互联系密切影响，其间最为宝贵的乃生活于天地之闯的人。此亦以人为本在中医理论的生动体现和推演。
《素问・疏五过论》明示：“从容人事，以明经道。”所谓人事，即社会人际之事，如社会政治、经济、文化、教育、宗教、道德、风俗、信仰以及人的性别、年龄、体质、人格、心理等多种因素，亦称人情事理，相关因素在人体生理，疾病之形成与发展中，发挥重要作用。因而“从容人事”法则，是诊病的基本依据，也是辨体诊病实施个体化治疗所遵循的规范。故《素问・著至教论》强调：“道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。”
《素问・方盛衰论》日：“诊可十全，不失人情。”张介宾注：“不失人情，为医家最一难事，而人情之说有三：一日病人之情，二日傍人之情，三日同道人之情。”将心理因素和社会环境等影响因子，列入临床诊疗的重要内容。医者之天职不仅治疗疾病，更要关注患病之人。《素问・汤液醪醴论》“病为本，工为标。”明示医生治疗应以病人为中心，以病情为转移。《素问・疏五过论》强调“诊有三常：必问贵贱，封君败伤，及欲侯王，故贵脱势”，重视了解病人及社会人事状况对诊病的意义。认为临床导致诊治的重大过失，原因在于“受术不通，人事不明”。提出切脉问名，当合男女，凡诊病必问饮食居处，离绝菀结，忧恐喜怒，问年少长，勇怯之理，方能“审于分部，知病本始”。此亦以人为本因体质制宜在诊病中应用之实例。 《灵枢・行针》言：“百姓之血气各不同形”，人群特点和个体差异的存在。导致临床发病倾向、证候类型和疾病预后之不同。《素问・异法方宜论》据地理环境不同，体质及常见病有异之规律，“治所以异而病皆愈。”《灵枢・逆顺肥瘦》记录，肥人年质壮大，血气充盈，针刺宜深而留之；瘦人皮薄色少，易脱于气，易损于血，针刺宜浅而疾之；婴儿者肉脆血少气弱，针刺宜以毫针，浅刺而发针。临床论治重视体质因素，强调辨体论治，实施个体化诊疗，体现出因人制宜、因体论治的指导思想，来源于实践并有效地运用于临床。亦彰显以人为本的思想。
4 治未病防范于未然倡导调体防病
孔子曰：“人无远虑，必有近忧。”孟子谓：“生于忧患死于安乐。”忧患意识，乃蕴涵于中华民族传统文化的精髓。未雨绸缪“治未病”，防患于未然，是忧患意识在医学理论中最有渗透力的表达，亦中医学预防思想的发端。
《素问・四气调神大论>提出“不治已病治未病，不治已乱治未乱”之指导思想，对疾病防范于未然。高世拭注：“不治已病之候，而治未病之先，不治已乱之日，而治未乱之时。”〈素问・八正神明论》云：“上工救其萌芽”，“下工救其已成”。张介宾注：“救其萌芽，治其早也；救其已成，治之迟也。”林亿称研习医理目的在于“消患于未兆”，将疾患消除于未有疾病征兆之时。
《灵枢・逆顺》日：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。……上工治未病，不治已病。一未盛一未衰”，说明此为病已发。马莳云：“此承上文而言，病有不可刺之义也。”认为惟邪气方袭，或病形正盛，或病势脉气相逆，皆不可刺也。此乃注重选择适当时机治疗，防止疾病向深重发展。《素问・刺热论》“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名日治未病。”张介宾注：“防于未然”，根据赤色之见而刺之，此“病虽未发”当为已受邪，当属无症状或症状较少、较轻阶段，通过恰当治疗，防止邪气积聚与病象显现或加重，应属早期治疗，故吴昆注：“此所谓迎而夺之也。”
关键词:僵直型帕金森病;中医药;治疗;病因病机;综述
1病因病机
1.1虚证
1.1.1肝肾亏虚,筋脉失养
刘赟[11]认为,肝主藏血,濡养筋脉,肝血不足,肾不足,无以助肝化生精血,筋失濡养则筋脉拘紧。吴文尧认为病人年老,肝肾亏虚,阴虚阳亢,阳亢化风,闭阻经络而致拘痉[12]。尹园园等[13]认为,肝主藏血,“罢极之本”在体合筋,其华在爪;若肝有病变,肝血不足,筋膜失养,虚风内动,可引起肢体麻木,运动不利,关节活动不灵或肢体屈伸不利,筋脉拘急,肌肉僵直,行动迟缓;又肝肾同源,肝血亏虚,子病及母,肾主骨生髓,加重肌强直。
1.1.2气血亏虚,筋脉失养
马龙[14]认为PD的僵直少动症状与脾胃功能密切相关,由于脾胃最先受损,致气血失源,脏腑失强,诸邪化生,或生痰浊,或生血瘀,或化热动风,且脾胃虚则难失药力,治疗本病当重点调理脾胃。赵彩燕等[15]认为年老体衰,摄生不慎,过度或他病所伤,可使精血亏少、筋脉失养而致肢体拘急僵直;若肝阴血不足,筋骨失荣,便见肢体屈伸不利。韩世友[16]认为,本病多为老年发病,年高病久,气血盈少亏多,遂失却濡养,筋脉失荣,僵直为气血亏虚、虚风内动的最典型症状之一。李国辉等[17]认为本病僵直少动的病机关键是阴血不足、筋失濡养,以虚为主,治疗以养血柔筋为法。
1.2虚实夹杂
1.2.1肝肾不足,风痰瘀阻络
邹忆怀[18]总结王永炎治疗经验,指出PD病机复杂,多虚实夹杂,但病机根本在脏腑渐衰,主病在肝、肾、脑髓及脾、胃,年老精亏,脏气虚衰,肾亏髓减,虚风内动;气血精津不足,气血运化不利,内生实以邪,实邪以内风、瘀血、痰浊为主,互相影响,导致病程绵延。樊蓥[19]总结周仲瑛治疗经验,指出僵直型PD本源在由生理性虚衰及病理性损害引起的肝肾亏虚上,标在内风痰瘀,虚实夹杂为病。何思陈等[20]认为,本病为本虚标实之证,本虚多与肝肾不足有关。肾藏精不足,肾水不能涵养肝木,肝体失却滋养,筋脉不得濡润,则四肢肢体痉挛;肾精虚少,则髓海不足,脑失所养。标实为痰瘀内生;阻滞脑络,经脉不利,则病情进一步加重。
1.2.2肝肾不足,血瘀风动
有研究认为,肾虚为发病之本,肾虚是导致肝风的主因,而肝为木需肾之水,肾气衰则水不涵木,肝主筋,肝木失涵,则筋脉失养,出现肝风症状;血瘀为发病之标[21]。血液壅塞脉中,运行不畅,以及离经之血瘀滞一处。余婷[22]认为PD病人出现僵直症状本为肾衰髓减脾虚,标为血瘀、风动、年老多因素杂合而致则脾肾虚衰,气血津液生化失源,虚风内动,髓海失养,气化失常,则血行不畅,脉道瘀阻,可见僵直、拘急、动作迟缓、步态慌张、言语蹇涩、表情呆板、久站无力、便秘、排尿困难、睡眠异常、肢体麻木疼痛、痴呆、精神异常等症,血瘀表现于外,则见面色晦暗、发甲焦枯、唇舌紫暗、脉象弦涩或结代等症。
1.2.3阳气虚衰,寒凝筋脉
刘英飞[23]认为“寒主收引”,易致机体筋脉拘急,故表现为肢体拘紧、筋急不利、肌张力增高,呈铅管样或齿轮样增高,如冻僵一样;“寒性凝滞”,故表现为运动迟缓,即随意运动减少,包括始动困难和动作缓慢,亦可见于起身时全身不动,或在活动中突然出现身体僵硬,西医称之为“冻结”发作或凝滞步态。“寒为阴邪,易伤阳气”“阳气主升、主动”,寒邪内生,耗伤机体阳气,阳气受损则可表现为运动减少、肢体僵硬等表现。古人云:“血得温则行,得寒则凝”,机体阳气虚衰,虚寒内生,不能行营血,则血滞为瘀;瘀血为有形之物,易阻碍机体经脉运行,致肢体失养而成肢体拘急。
2治疗
2.1中药治疗
2.1.1补中寓攻
2.1.1.1滋补肝肾,兼活血息风
刘赟[11]将治疗组21例PD病人予多巴丝肼片(美多巴)联用帕病1号方(药物组方:乌茱梅、山茱萸、当归、白芍、熟地、葛根、黄连、熟附子、元胡、白术),对照组33例PD病人予美多巴治疗,治疗3个月后,病人右手僵直较对照组明显改善,余肢体僵直改善不明显。张可可等[24]将56例PD病人随机分为治疗组和对照组,各28例,两组均给予控制血压、血脂等常规治疗,对照组给予多巴丝肼片,治疗组在对照组治疗基础上加服镇肝熄风汤(药物组成:怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟甲、生杭白芍、玄参、天冬、川楝、生麦芽、茵陈、甘草),治疗3个月后,治疗组病人肌僵直较对照组明显改善。孙玉芝[25]将41例PD病人分为治疗组22例和对照组19例,治疗组予帕病1号方(药物组成:乌梅、当归、山茱萸、白芍、熟地黄、葛根、黄连、川芎、石菖蒲、炙甘草)联合美多巴,对照组予美多巴治疗。治疗3个月后,治疗组病人强直症状、日常活动和运动功能较对照组明显改善。白清林等[26]将60例PD病人随机分为治疗组与对照组各30例,两组均以美多巴为基础治疗药,治疗组加服熄风定颤丸(药物组成:制首乌、龟甲、天麻、僵蚕、石菖蒲、川芎、白芍),治疗12周后治疗组病人僵直症状较对照组明显减少。
2.1.1.2补气养血,兼舒筋活络
赵彩燕等[15]将58例早期PD病人随机分为两组,治疗组(28例)予帕病1号方(药物组成:乌梅、白芍、山茱萸、当归、熟附子、熟地黄、黄连、川芎、葛根、炙甘草、何首乌、人参、石菖蒲)治疗,对照组(30例)予美多巴治疗,疗程均为2个月,治疗后治疗组肌僵直症状减轻。韩世友[16]将60例PD病人随机分为对照组和治疗组各30例,对照组给予美多巴治疗,治疗组在美多巴治疗基础上加用控帕汤(药物组成:熟地、当归、白芍、黄芪、白术、天麻、防风、全蝎、葛根、伸筋草、地龙),疗程均为3个月,治疗后治疗组病人僵直症状积分明显低于对照组,且总有效率优于对照组。吕少华[27]将僵直少动型PD病人运用简单随机法分为治疗组与对照组,各30例,对照组予美多巴治疗,治疗组予美多巴、帕病1号方(药物组成:乌梅、山茱萸、当归、白芍、熟地黄、何首乌、葛根、黄连、川芎、木瓜、炮附子、甘草)、注射用葛根素、松龄血脉康胶囊治疗12周,治疗后治疗组僵直少动症状较对照组明显改善。
2.1.2攻补兼施
2.1.2.1补益肝肾,祛风化痰散瘀
翟长皓[28]将58例PD病人采用简单随机法分为两组,对照组(28例)采用美多巴治疗,治疗组(30例)在美多巴治疗基础上加定颤颗粒(药物组成:首乌、桑寄生、炒白芍、川芎、鬼箭羽、胆南星、钩藤、生牡蛎、炙全蝎),两组疗程均为3个月。治疗后治疗组肢体拘挛、项背僵直症状较对照组明显改善。江雪梅等[29]将68例PD病人随机分为治疗组和对照组各34例,对照组按照PD治疗指南用药原则给予多巴丝肼片、卡左双多巴控释片抗PD基础治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用补肾活血通络中药(药物组成:熟地黄、生地黄、制何首乌、炙龟甲、白芍、枸杞子、丹参、当归、桃仁、钩藤、全蝎、僵蚕)。治疗3个月后,治疗组病人不仅僵直症状较对照组缓解,还可缓解机体因服用多巴制剂而引起的恶心、呕吐、头晕、精神障碍、失眠等不良反应,可起到明显的增效减毒作用。
2.1.2.2补益肝肾,活血息风
夏毅等[30]将60例PD病人随机分为治疗组与对照组各30例。对照组采用常规美多巴治疗,治疗组在常规治疗基础上采用平颤汤(药物组成:天麻、鳖甲、钩藤、杜仲、白芍、生地黄、何首乌、炙全蝎、当归)治疗。治疗3个月后,治疗组肌僵直症状较对照组明显缓解。李敏等[31]将120例PD病人随机分成治疗组和对照组各60例,治疗组服用补肾活血颗粒(药物组成:肉苁蓉、山茱萸、何首乌、当归、赤芍、丹参、蜈蚣、川芎),对照组服用安慰剂,均以美多巴等西药为基础治疗。前3个月为治疗观察期,疗程结束后带药随访6个月,治疗后治疗组较对照组病人肢体灵活性提高,躯体不适感减轻。罗海龙等将66例PD病人随机分为治疗组和对照组各33例,对照组给予美多巴治疗,治疗组在对照组的基础上加用止颤平郁汤(药物组成:炙黄芪、丹参、当归、白芍、生地黄、熟地黄、钩藤、升麻、川芎、防风、全蝎、细辛、威灵仙、甘草、茯苓),治疗3个月后,病人颈项僵直较对照组改善明显。
2.1.2.3益气温阳,散寒行滞
孟毅等[32]自拟温阳舒筋汤[药物组成:附片、鹿角片、羊藿、巴戟天、党参、生白术、茯苓、桂枝、白芍、钩藤、葛根、熟地、田大云、龟板胶(烊化)、山萸肉、炙甘草]治疗,病人的肢体僵直等症状改善明显。苏巧珍等[33]运用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗僵直少动型PD病人31例,经治疗后病人日常活动及运动功能明显改善,结果表明当归四逆加吴茱萸生姜汤可显著改善僵直少动型PD病人的运动功能。刘英飞[23]将40例僵直少动型PD病人随机分为试验组和对照组各20例,试验组采用麻附辛汤(炙麻黄、熟附子、细辛、丹参)加味及美多巴治疗,对照组予美多巴治疗。治疗3个月后,试验组相关运动功能积分较前下降(P0.05)。余成林等[34]将53例PD病人按随机数字表法分为治疗组28例和对照组25例,对照组予美多巴治疗,治疗组在对照组的基础上加服温肾祛风散寒汤(药物组成:鹿茸、鳖甲、熟地、肉苁蓉、何首乌、防风、川芎、青风藤、蝉衣、石菖蒲、僵蚕),两组疗程均为12周,治疗后治疗组总有效率为75%,对照组仅为56%,治疗组疗效优于对照组(P且治疗组僵直改善均明显优于对照组(P0.05)。
2.2针灸治疗
王晓颖等[35]将91例PD病人随机分为药物组(31例)和电针1组(30例),穴位选择(上肢取曲池、外关,下肢取足三里、阳交)配合美多巴,得出100Hz电针对PD肌僵直的治疗具有积极意义,能稳定肌僵直症状,延缓其发展,停止使用100Hz电针治疗后,肌僵直情况继续进展。邓贤斌[36]将60例PD病人随机分为治疗组(34例)与对照组(26例),治疗组采用艾灶直接灸联合毫针针刺、腹针的方法,直接灸法取穴:①中脘、气海、关元、绝骨双;②四花穴(胆俞、膈俞双)、大椎、命门,两组交替使用;毫针取穴:百会、印堂、四关(合谷、太冲均双侧);腹针取穴:引气归元(中脘、下脘、气海、关元),治疗20次。治疗后对照组病人病程较治疗组长,治疗组经干预后肌僵直评分明显低于对照组(P0.05)。
2.3中药熏洗
李成栋[37]将80例PD病人随机分为治疗组与对照组各40例,治疗组采用中药熏洗(药物组成:当归、红花、透骨草、伸筋草、大黄、鸡血藤、川芎、桃仁、生乳香、生没药、苏木、松节、川椒、五加皮、威灵仙、生川乌、生草乌)加美多巴治疗,对照组仅行美多巴治疗,两组治疗4个月后,治疗组肌僵直、疼痛较对照组明显缓解。
关键词：研究型中医院；特色诊疗技术；信息系统
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.04.002
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0003-02
研究型医院的主旨是强调质量建设和内涵发展，核心要求是通过临床医学科技创新持续提高临床诊治水平，基本方法是临床与科研有机融合的转化医学，价值追求是为人类健康作更大贡献。
根据国家科技部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局等十六部委《中医药创新发展规划纲要（2006-2020年》（国科发社字〔2007〕77号）的精神，上海中医药大学附属曙光医院（以下简称“曙光医院”）在实践基础上提出了创建研究型中医院的战略规划[1]。根据研究型中医院的建设目标，我们进一步提出可借助挂靠于曙光医院的上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所（以下简称“特色诊疗技术研究所”）的工作基础，依靠院内其他临床及科研部门的力量，创建一个研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台，以挖掘和保护散在民间的、濒临失传的、确有疗效的中医药特色技术及单方验方等，并选择性地进行开发推广。
1 研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台建设意义
首先，从研究型中医院的建设方面来看，建立中医药特色诊疗技术挖掘保护平台有利于突出研究型中医院的中医特色。原汁原味的传统中医药是中医创新的基础，挖掘、整理、保护和研究传统中医药特色诊疗技术，将有利于促进研究型中医院对中医药学的创新性继承与发展，深化中医药特色优势，扩大其服务领域，体现传承保护与开发利用相结合的理念。
其次，从整个中医药事业发展的大方面来说，研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台的建立也将有利于推动中医药的继承与发展。目前科研型的中医人才较多，而传统中医功底深厚、能完整传承中医理论和技能的青年中医人才相对较少。长此以往，将给中医药事业的传承带来很大困难。因此，通过建立特色诊疗技术挖掘保护平台，可培养一批人才，促进中医药学的传承与发扬，继而改善传统型中医后继乏人的现状。
2 研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台建设目标
根据研究型中医院“中医特色明显、体制新颖、国内领先”等建设目标的要求，我们为研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台的建设确立了四大目标。
2.1 保持国内领先，形成品牌，成为示范
目前，在中医院内建立特色诊疗技术挖掘保护平台尚属创新举措，要求该平台的建设能引领中医药特色诊疗技术挖掘保护工作，形成品牌，在全国产生影响，并始终处于领先地位，成为示范点，为其走向国际打下坚实基础。
2.2 形成一支坚实队伍，培养一批骨干人才
特色诊疗技术的挖掘保护工作相对较为艰难困苦，需要深入民间走访调查、制定标准进行筛选评价、与民间人士沟通协调等，但近期收益可能与工作量不成正比。若缺乏对中医药学真挚的热爱之情，难有毅力坚持。所以，在研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台的建设过程中，要求培养一支骨干队伍，有志于中医药学的继承与发展，致力于特色诊疗技术的挖掘保护，最终形成中医特色鲜明、研究方向明确的专家梯队。
2.3 以科研为主导，产出重大科研成果
中医药学的科学研究有别于现代其他自然科学，在注重运用现代科学技术研究中医药学的同时，更应注重追本溯源型的经验挖掘、保护、总结和利用。建设研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台，是根据中医药学特色，另辟蹊径进行科研工作，同时也要求为中医药学科研人员提供新思路，产出重大科研成果。
2.4 以临床为目的，实现优秀成果转化
医学以临床疗效为最终目的。研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台的建设，其最终目标也是要求挖掘一些疗效显著的中医特色技术或方药，在临床推广运用，以补充或改进特殊病种的治疗方法。
3 研究型中医院的建设以传承弘扬中医特色为使命
近年来，围绕传承弘扬中医特色的主题，曙光医院已采取多项举措，如原创性地设计创建传统中医诊疗中心、构建海派中医文化的学术交流中心、组建具有中医特色的教学与科研机构等。
特色诊疗技术研究所正是基于上述背景下成立发展起来的，是曙光医院坚持“以传承弘扬中医特色为使命，构建现代化研究型中医院”过程中的产物。该所自成立以来，始终以《中医药创新发展规划纲要（2006-2020年）》关于“以坚持中医药特色、发挥中医药优势为核心的内涵建设”精神为指导，在系统整理和评价中医（民间）特色诊疗手段及研发中医诊疗专用仪器设备、针刺麻醉的临床疗效及作用机制研究、上海名老中医学术思想及临证经验的总结研究、系统整理和评价中医“治未病”服务保健技术方法等方面取得一定成果。在曙光医院推广应用的中医药特色诊疗技术方法包括小针刀技术治疗慢性软组织损伤粘连疼痛、单穴深刺电针治疗腰椎间盘突出症、膏摩治疗急性软组织损伤、丹参桃仁涂膜剂治疗肥厚性瘢痕、药棒经穴法治疗类风湿关节炎、划痕法治疗酒糟鼻等20余项；自主研发的仪器有儿科外用敷贴仪、防火艾灸器、孙氏艾灸盒等，其中孙氏艾灸盒是从民间挖掘而来，经改进后于2012年由该所监制生产推广。目前，该所已成为“国家中医药管理局中医药特色技术和方药筛选评价中心临床评价基地”牵头挂靠单位。
遵循研究型中医院的建设始终以传承弘扬中医特色为使命的宗旨，我们充分借助特色诊疗技术研究所的相关工作基础，建立研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台，以进一步推动曙光医院研究型中医院在继承弘扬中医特色方面的建设。
挖掘、整理和保护中医药特色诊疗技术一直以来受到国家的重视。上海地区的特色诊疗技术挖掘保护工作由上海曙光中医药研究发展基金会、特色诊疗技术研究所、上海市中医药学会民间传统诊疗技术与验方整理分会共同开展推动。自2009年发起“我为上海中医药发展献一技”活动以来，至今已搜集到100余项民间特色技术，举办过5次专家评审会，共有73项技术接受专家评审，较为优秀的18项民间技术已于2012年10月被上海中医药传承与发展办公室立项，与上海市12家医院对接进入临床验证。此外，2008年，由曙光医院牵头对上海浦东新区名医名方进行挖掘整理，于2010年10月编撰出版了《上海浦东名医名方集萃》。2012年11月，曙光医院举办以“民间特色诊疗技术及验方研讨”为主题的曙光国际论坛，150余位国内外中医药专家学者、民间医药技术的传承人和政府官员汇聚一堂，为中国及世界民间医药的发展提供创新思路[2]。总之，上海地区的中医药特色诊疗技术挖掘保护工作已受到广泛关注。
挖掘抢救濒临失传的、确有疗效的中医特色技术与方药，以发扬光大、造福百姓，正符合研究型中医院“以人为本”、“中医特色”这两项基本内容的建设，故将该项工作纳入研究型中医院建设范围之内，建立特色诊疗技术挖掘保护平台，为具有中医药一技之长者提供展示机会，也为曙光医院临床医生和科研人员拓宽思路提供更多学习及研究的机会。
4 小结
借研究型中医院的建设契机，以特色诊疗技术研究所为基础，依靠曙光医院临床及科研部门的力量，建立一个研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台，将有利于研究型中医院的建设，是医院注重中医药传承保护与开发利用相结合的深刻体现，符合研究型中医院以弘扬中医特色为使命，集继承、创新、现代化于一体的办院方向的特征。该平台的建立也将有利于推动整个中医药事业的传承与发展，这不仅是一项工作，更是一项责任，具有远期利益。我们今后还将进一步探讨研究型中医院特色诊疗技术挖掘保护平台建设规划、初步实践及难点问题等，以更好地充实和完善平台建设。
参考文献：
[1] 沈远东.创建研究型中医医院的理论思考与初步实践[J].中医药管理杂志，2008，16（8）：569-573.
随着科技的进步，新技术、新方法在针对中医诊疗过程的研究中扮演了重要角色，多项技术方法的具体介入，为提高中医临床诊断做出了一定的贡献。与现行的研究方法将重心放在患者身上不同，笔者从医者的认知角度出发，借鉴心理学理论和具体分析方法，试图记录与剖析中医诊疗过程，并为之后的计算机模拟奠定基础。在算子的选择问题上，笔者提出以“证”作为算子的最佳选择，并提出了一系列相关问题，以期与同道共议。
1 中医诊疗过程中起关键作用的是医者
目前的中医诊疗研究多从患者角度入手，对中医证候模型以及证候病理生理基础等进行剖析。然而，中医诊疗是一个动态、连续复杂的过程，对于患者来说，呈现在不同医者(中、西医师)面前的是完全相同的个体，其所患疾病表现出来的症状体征不会因为诊察者(中、西医师)的不同而不同，即患者的疾病信息是客观存在的。所有的差异，如诊断结论的差异、治疗方法的差异等，皆是源于医者对患者的判定不同。由此可见，从某种意义上来说，在中医诊疗过程中起关键作用的是医者。因此，我们应当将注意力由患者转换到医者身上。
2 中医诊疗过程是医者对患者的动态认知过程
中医诊疗可描述为认知者(医者)对认知对象(患者)的动态认知过程，也是医者对疾病的构象过程。所谓构象，是指人脑中勾勒的映像由信息和联系组成，是客观事物在人脑中的模写，也是物质固有的特性，即一事物和他事物发生相互作用时，以自身的变化再现他事物某些特点。医者运用望、闻、问、切等多种诊断方法，收集认知对象所反映出来的客观信息，根据它们的内在联系，以八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实)为总纲领，以气血津液辨证和脏腑辨证为基础，结合六经、卫气营血和三焦等辨证方法，进行综合、分析、归纳，以寻找病证的根源和病变的本质，“立象表意”[1-2]，做出某种判断，进而在中医“理、法、方、药”理论的指导下，确定适当的治疗方法和配伍用药。整个诊疗过程包含了医者对知识的获取、理解、分析、综合、应用与评价。但不同的医者，由于其知识积累、临床经验和阅历的不同，使他们对同一个疾病的构象不尽相同，从而导致最终做出的判断也不完全相同。例如，专家在诊疗方面相对于初学者具有更好的推理能力，更能够进行一系列复杂的推理或判断和奇特的心理计算。事实上，专家还经常自动化地解决医疗中遇到的难题，他们通过快速简单的记忆来解决问题，而初学者则必须努力通过缓慢繁重的推理来解决诊断上遇到的问题。在这类情形中，专家在认知上的表现更加成熟和熟练，因为专家通常不是对病例进行一步步地分析、归纳，而是由于他们对中医理论、诊断假设、典型证候模型等非常熟悉，能够迅速从头脑中直接选择和确定比较符合患者实际情况的构象，做出比较准确的判断[3]。不同医者对某种疾病构象不同，含有诸多未经条理、明晰化的实践经验成分，若将这些针对某病的不同构象汇集并系统化，并在临床实践中不断验证、充实，有可能逼近医者对疾病所能达到的最佳认知状态。
3 医者认知过程的可追溯性和再现性研究
若想实现对于医者认知过程的提升和传播，首先要实现对其记录。医者认知活动具有典型的信息加工特点；而认知心理学恰恰是运用信息加工观点来研究认知活动的。因此，可以借鉴认知心理学的部分知识方法来研究这一过程。值得一提的是，认知心理学的“信息加工观点”对于未来借助计算机模拟医者认知过程尤其具有积极意义。所谓信息加工观点，就是在机能水平上将人脑看作是与计算机类似的信息加工系统，将计算机作为人的心理的模型，企图对人的心理和计算机的行为作出某种统一的解释，发现一般的信息加工原理[4]。由此可见，我们完全应该和可以实现心理过程计算机模型的建立。
3.1 医者诊疗的过程就是一个“问题解决过程”
在生活中，人们总会面对许多问题，问题解决是一种重要的思维活动。现实问题是多种多样的，内容和形式千差万别。但一般来说，当人们面临一项任务而又没有直接手段去完成时，于是就有了问题。一旦找到了完成任务的手段或方法，问题就可以得到解决。因此，心理学家将问题解析为3个基本成分。①给定：一组已知的关于问题条件的描述，即问题的起始状态；②目标：关于构成问题结论的描述，即问题要求的答案或目标状态；③障碍：正确的解决方法不是直接显而易见的，必须间接通过一定的思维活动才能找到答案，达到目标状态。
以上3个成分也完全适用于医者诊疗问题解决过程。①“给定”：即患者的起始状态，疾病的表征、症状，患者的主诉；②“目标”：即达到患者康复的目的；③“障碍”：医者进行证候判定、确定治疗方法的过程。这3个成分有机结合在一起，由起始状态达到目标状态不是简单地通过知觉或回忆而能实现的，其间存在着障碍，需要进行思维活动。在达到正确的结论之前，可能出现错误和曲折，要有许多中介的步骤，达到目标往往需要几分钟、几小时甚至几年的时间。我们要实现的就是对这一问题解决过程的记录。
3.2 运用出声思考法记录医者诊疗过程
认知心理学中观察和记录心理过程的方法有若干种，针对快速信息加工和慢速信息加工过程有不同的实验方法。在研究慢速信息加工过程如问题解决时，可利用出声思考形式的观察法。由于医者诊疗是一个复杂的问题解决过程，同时具有口口相传经验的历史特征，因此，运用出声思考法来记录医者的诊疗过程也许会是一种有益的尝试；同时，对于日后的计算机模拟也会提供具体的数据材料。
3.3 算子的选择和确定是关键
问题解决过程包含许多相继的步骤，从大的范围来说，问题解决可以分为4个阶段，即问题表征、选择算子、应用算子、评价当前状态。对于中医诊疗问题解决过程，问题表征即患者的疾病状态，临床主客观检查即可对此作出标定；评价状态也可以由各类检查指标、量表等得出结论。而算子的选择，以笔者的观点，才是整个过程需要把握的关键。
在记录问题解决过程和后期整理中，有一些关键时点和关键问题是需要明确的，也就是在解决问题过程中的中间状态，这些状态称为算子。其实在中医诊疗过程中，医者已经形成了一个较为完整的问题解决步骤，但在借鉴心理学方法研究这一步骤时，我们需要将各个要素抽提出来。改变证候过程的中间态有很多，诊疗过程需要一系列的操作或算子，究竟选择哪些算子，将它们以何种序列组合？同时疾病有向愈和向恶两种可能的发展方向，而在具体诊疗过程中，对于向恶向愈趋势的把握有时又不甚明显，那么又该如何筛选算子呢？
3.4 “证”也许就是最佳的算子
由于算子是在解决问题过程中出现的每一个中间状态，那么，将这一概念引入中医诊疗过程中，就应该是患者在痊愈过程中经历的每一个有标定意义的机体状态。如果这样理解的话，我们很容易联系到中医理论中的一个基本概念——证。证是指在疾病发生发展过程中某一阶段的病理概括，它是一组相关症状和体征的综合，其意义在于能够反映疾病的病因、病性、病位等情况，较之症状更具有治疗意义。由于证反映了疾病发展的中间状态，具有一定的归纳、综合特点，那么，是否可以考虑将其直接代入问题行为图，作为思考的一个过程标记？如果这一方法可行，那么，在后续的理论总结和计算机思维模拟过程上，将节约大量的工作和时间，因为对于证候本身的规范化研究已经展开多年，其成果可以直接应用于建模过程；同时，以证候为主线更能清晰地描述出患者痊愈的整个过程，这亦将有助于诊疗过程的规范化研究。
参考文献
[1] 金亚菊，海青山.浅谈“医者意也”——形象思维方法对中医发展的意义[J].江苏中医药，2006，27(6)：48－49.
[2] 金 丽.形象思维方法对中医发展的意义[J].福建中医学院学报，2007，17(1)：49－51.
摘要：睡眠是人类生命活动的重要内容，对睡眠的研究由来已久。早在秦汉之际，在我国的医学典籍《黄帝内经》中，就记载着睡眠理论的内容，相关论述涉及睡眠的生理机制、睡眠障碍的病因病机和病症分类以及症状描述等多方面内容，形成了阴阳睡眠理论、营卫睡眠理论和五脏睡眠理论，为后世医家提供了重要的理论依据。
从人类发展史上看，在很长的时期，人类“日出而作，日落而息”，以这样的方式生存，很大程度上是限于当时的生产力水平，是出于无奈，最初也许没有人去注意为什么天亮了人会醒来，天黑了人要睡觉，但也由此适应了自然变化规律，正是这种与昼夜更替和谐的痛寐节律为人类自身的发展提供了保障。
睡眠是人类生命活动的重要内容(在此不谈及其他生物的睡眠)，与人的生命健康息息相关，良好的睡眠不仅是健康的重要保障，同时也是机体功能活动正常的写照。我国历史上不同时代对睡眠有不同称谓，先秦多称“寐”、“寝”、“膜”，为其前后的文献广泛应用。《黄帝内经》除沿用以上称谓外，以“卧”表达睡眠之义的情况比较多，如《素问四气调神大论篇》即属此种情况，早在马王堆医书《十问》中就有“一昔(夕)不卧，百日不服”的论述。汉代以后惯称“睡”或“眠”，以单音词形式表达，“睡眠”一词以合成词形式表义最早见于翻译后的汉文佛经，南朝慧影《智能疏》：“凡论梦法，睡眠时始梦。如人睡眠中梦见虎威号叫，觉者见其如其梦耳。”《黄帝内经》对睡眠有独到的认识，并形成了中医学睡眠理论的基本框架，内容涉及睡眠的生理机制、导致睡眠障碍原因及辨证治疗等。西医学关于睡眠有抑制扩散学说、中枢学说和睡眠物质三大学说。巴甫洛夫以大脑的兴奋与抑制论述觉醒与睡眠，睡眠是人体的抑制扩散状态。之后神经生理学家们，从动物实验认识了睡眠中枢。又有对激素和神经递质的系统研究，以及在上世纪80年代，睡眠研究者从尿中提取出“尿核贰”，该物质有引发睡意的功能，被称为睡眠因子或睡素。这种睡眠因子，既能促进睡眠，又能增强人的免疫功能。事实证明，人在发烧生病时，睡眠因子分泌增加故睡眠量也随之增加，使人体白细胞增加，吞噬细胞活跃，免疫功能和肝脏解毒功能增强，体内代谢速度加快，从而提高机体的抗病能力，故尔有人称睡眠是治病良药。总之，睡眠这一十分平常的生理现象的确涉及诸多复杂的因素与机制，较之西医学而言中医学睡眠理论独具特色。
一、睡眠的生理机制
中医睡眠理论认为睡眠是以神的活动为主导，营卫之气的阴阳出人为机枢，五脏藏精化气为基础的整体生理过程。
中医理论中神的含义较为复杂，本文提及的神主要指五脏所藏之神，即心之神一神、肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’肾之神一志。睡眠以脾肾意志为基，心神的自觉意识内敛为主导，肝魂随之潜隐，肺魄失出人之机，则精神活动减弱乃至停止、各种感觉与运动反应迟钝，进人睡眠状态。在睡眠状态下，心神屈藏止息，魂魄相合而安宁，魂不游荡而无梦，魄处其舍而形静。《庄子齐物论》：“其寐也魂交，其觉也形开。”
营卫之气的阴阳出人为睡眠之机枢，《灵枢口问》云：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目螟；阴气尽而阳气盛，则痞矣。”《灵枢营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”《灵枢卫气行》：“天周二十八宿，房昴为纬，虚张为经。是故房至毕为阳，昴至心为阴。阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，。”冈五脏主气化。睡眠的各种神志信息由营卫气血载负运转，而营卫气血的生成、运行与五脏密切相关。只有五脏气化和调，营卫气血充实、升降出人有序，才能使气顺神灵，睡眠以时而沉酣。故肝之藏血疏泄生发气机、心脾之化营生血、肺之主气行营卫、肾之主水蒸腾津液，以及肝脾调和、肝肺升降相因、肝肾藏泄适宜、心肾水火相交、脾肾先后天互养等，对睡眠活动的各个环节都有着重要的生理意义。
五脏藏精，是一切生理活动，也是睡眠活动的基础根底。先天之精化为五脏躯体，五脏主躯体又生化后天之精，以为气化活动基础。五脏之精充盛，其气化活动才有充足化源，睡眠以精为根基，精盛体壮才能痞起神情充沛、寐息深沉酣畅，如《营卫生会》述少壮之人“昼精而夜眼”、老人“昼不精不夜眼”。
概括地说，《黄帝内经》睡眠理论有三，即阴阳理论、营卫理论和五脏理论，而五脏理论当为核心。中医学睡眠理论体现了其天人合一思想，重视整体，重视时间因素，重视时间的周期变化，又强调睡眠(寐)与清醒(痞)由心神所主宰，神静则寐，神动则痞。心神是五脏神之一，心神能否发挥主宰作用有赖于五脏神之间的协调与各司其职，这一认识确立了以五脏精气神论睡眠的基本原则。后世在这些思想的指导下，不断丰富祖国医学睡眠理论，为养生及临床开创了独具特色的道路。
二、睡眠障碍
2.1睡眠障碍的主要病症睡眠的正常机制遭到破坏即导致睡眠障碍，主要表现为失眠、嗜睡、梦寐不宁、睡行症。
失眠，或称不寐、不得眠：表现为夜间难以人睡、或难以持续睡眠，并在隔天清晨醒来时有疲劳感。从神的层面看，心神受扰，动摇不定，可致不寐；从气的层面看，卫气留于阳，不人于阴则不寐；从精的层面看，五脏不足，心神的活动、气的运行失去原动力，亦可致不寐。
嗜睡：嗜睡总属心神不能应时外张，魂魄沉溺于内，以致寐而不痛的病证。究其原因总以阴、寒、湿、痰为患。而嗜睡见于大病后者，多气虚懒卧；见于病证危重者，是精气衰竭，神败难振，当另论。
梦寐不宁：表现为多梦，常伴梦魔、梦惊、梦吃、梦交等，因梦不能安卧。一般以不快梦境反复出现，醒后身心不适为要点。从五脏神的层面看，梦之所生，在于寐后魂不安舍，魂不安多因魄受到内外刺激，魂有所感而受扰，魂魄分离，魄静而魂动也。内刺激与生理或病理状态有关，也可因情思经历之痕记有所忆起而使魂不安宁而梦。《黄帝内经素问脉要精微论篇》云：“阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火播灼。阴阳俱盛，则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饱则梦与，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒。肺气盛则梦哭。”《黄帝内经素问方盛衰论篇》云：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微，是为少气，是以肺气虚则使人梦见白物，见人斩血藉藉，得其时则梦见兵战。肾气虚则使人梦见舟船，得其时则梦伏水中，若有畏恐。肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。心气虚则梦救火阳物，得其时则梦播灼。脾气虚则梦饮食不足，得其时则梦筑垣盖屋。”《黄帝内经灵枢邪发梦》云：“肝气盛，则梦怒；肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑、恐畏；脾气盛，则梦歌乐，身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。将以上三段经文的内容归纳起来可见：梦境的不同与脏腑阴阳的盛衰虚实有关，由此可见《黄帝内经》对睡眠中梦的现象已经有高度的认识，并引导人们通过了解病人的梦境，测知病人的脏腑阴阳气血之盛衰，邪气之强弱，病变之部位，从而正确诊断，以利于有效施治。
睡行症，或称梦游，表现为睡中起来，睁开眼睛，漫无目的地走来走去，往往步伐缓慢但能避开障碍物，有时只限于睡房内活动，有时会走出去，严重者有离开住处很远的情况。通常能自行返回继续人睡，醒来对此毫无记忆。其原因是人寐后虽然心神内敛，意识潜而不张，但魂魄不宁，相为颠倒，魄激而形动，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不能回忆；并非意识下的魂魄活动，故无“形开”(觉醒)，多无感知，或仅有表浅感知。常见于少儿神志发育不全者，亦可发生在成人。
2.2睡眠障碍的辨治思路睡眠障碍的病机之本在于机体阴阳失调，一般地说不外饮食劳倦、情志刺激伤及人体脏腑气血，导致脏气不平，气机逆乱，阴阳所主失序，出现少寐，或梦寐不宁、或嗜睡、或睡行等症。从睡眠由心神主宰这一观点出发认识睡眠障碍，启发了从脏腑精、气、神的角度分析睡眠障碍的病因病机思路，从而历代医家在临证过程中积累了丰富的经验，并逐步形成了以脏腑为核心论治睡眠障碍的基本原则。由于阴阳、营卫、五脏精气神之间彼此联系，故对于睡眠障碍的认识允许多视角、全方位，对不同体质、不同性格、不同年龄、不同地域、不同病因、甚至同一个人在不同季节所发生的同类疾病，均为辨证的重要依据，因此，中医“同病异治”、“异病同治”的方法，体现了人性化治疗的重要特色。wWw.gWyoO
摘 要 目的：探讨中医体质辨识在社区慢性病诊疗中的作用。方法：通过对南京市孝陵卫社区卫生服务中心门诊就诊的78例患者的分析，不分性别、年龄，其中39例治疗中辅以体质辨识问卷调查，辨别何种体质，进行针对性中医保健指导；另外39例对照组正常门诊治疗，未进行中医体质辨识以及针对性的中医养生保健指导，观察3个月后对慢性病控制有效率进行分析。结果：辅以体质辨识的患者，慢性病控制率81.25%，对照组的患者慢性病控制率72.51%，疗效明显，差异具有统计学意义（P
关键词 慢性病 中医体质辨识 诊疗
Application analysis of traditional Chinese medicine constitution identification in the diagnosis and treatment of chronic diseases in community
He Chengzu
Xiaolingwei Community Health Service Centre of Xuanwu District，Nanjing City，Jiangsu 210014
Abstract Objective：To explore the effect of TCM constitution identification in the diagnose and therapy of patients with chronic disease in community.Methods：78 outpatients in Xiaolingwei community health service centre of Nanjing City were analyzed，regardless of gender and age.39 cases were treated with constitution identification questionnaire to identify what kind of constitution，then were given targeted traditional Chinese medicine health care guidance.While the other 39 cases in the control group were treated with normal outpatient treatment，without TCM constitution identification and targeted traditional Chinese medicine health care guidance.The chronic disease control efficiency were observed and analyzes after 3 months.Results：The chronic disease control rate of patients with physical identification was 81.25%.The chronic disease control rate of patients in the control group was 72.51%.The curative effect was obvious，the difference was statistically significant（P
Key words Chronic disease；Traditional Chinese medicine constitution identification；Diagnosis and treatment
资料与方法
选取南京市孝陵卫社区卫生服务中心门诊就诊的患者78例，随机分为治疗组和对照组。治疗组39例；男15例，女24例；平均年龄52.5岁；其中单纯高血压29例，单纯糖尿病2例，高血压合并糖尿病1例，单纯冠心病2例，高血压合并冠心病2例，高血压合并脑卒中3例。对照组39例，男16例，女23例；平均年龄54岁；其中单纯高血压25例，单纯糖尿病1例，高血压合并糖尿病2例，单纯冠心病2例，高血压合并冠心病5例，高血压合并脑卒中4例。两组病程均1年以上。治疗组上臂动脉血压165～102/95～84mmHg，心率62～93次/分，空腹血糖5.0～9.7 mmol，餐后血糖4.9～11.8 mmol；对照组上臂动脉血压170～112/94～79mmHg，心率54～90次/分，空腹血糖4.8～8.6 mmol，餐后血糖5.6～10.4 mmol。主要临床表现为口干咽燥、手足麻木、反复感冒、过敏、手足发凉、精神紧张、精力下降、记忆力减退、气短、声音低弱、眼睛干涩、舌苔厚腻、大便不爽等。
治疗方法：治疗组采用门诊正常药物治疗，在患者知情同意的情况下，辅以中医体质辨识，经过填写体质辨识表，辨别患者属于何种体质，给予相应的饮食、生活调摄、强化体质意识、进行正面体质调节教育；对照组正常门诊治疗，未经行体质辨识及相应的生活、饮食指导。
结 果
治疗组39例患者经服药及体质调理12～41天，气短、声音低弱、精神紧张症状明显改善，口干咽燥、手足麻木症状也逐渐缓解，上臂动脉血压160～115/92～62mmHg，心率59～85次/分，空腹血糖4.6～7.2 mmol/L，餐后血糖4.9～9.8 mmol/L；对照组上臂动脉血压200～118/100～68mmHg，心率56～96次/分，空腹血糖5.8～9.6 mmol/L，餐后血糖7.5～12.5 mmol/L，血压、血糖均有不同程度下降。经辅以体质调摄后有6例血压控制不稳，患者血压恢复正常，19例患者诉头晕头痛症状减轻，1例患者诉行走乏力症状减轻，生活质量提高，10例患者状态不稳定，忽高忽低，4例患者诉无效果，建议改服西药治疗。经统计学分析，治疗组总有效率达87.2%，对照组总有效率达69.5%，差异具有统计学意义（P
讨 论
祖国传统医学中通过观察个人面色五华、形体、经络来判断一个人的体质，至清代的气、血、阴、阳、寒、热、虚、实八纲实为对患病体质的总结性概述，发展至今，体质已成为我们认识人体、认识疾病、制定治疗原则和维护健康的一条重要途径[1]。每个人的体质都具有相对稳定性及动态可变性，疾病状态是一个社会生活的过程，我们在临床诊疗不仅要关注疾病本身，还要关注隐藏在疾病背后的社会、心理因素、不良饮食习惯等，尤其是高血压、糖尿病等慢性身心疾病，更要寻找深层次发病原因，通过对患者的体质辨识，帮助患者进行体质养生保健，可使药物达到事半功倍的效果。
可以看出在针灸科中医医疗服务项目收费次数排名表中排名第一的是针刺类别中的普通针刺这一项目，此类别中进入排名表的还有电针、穴位敷贴治疗、耳针、温针、微针针刺、浮针、穴位注射、针刺运动疗法、头皮针和激光针这10项，这些项目分别排在第二名、第三名、第六名、第八名、第九名、第十名、第十三名、第十四名、第十五名和第十六名。在灸法类别中，列入排名表的项目有灸法和拔罐疗法分别排在第四和第五名。在中药外治类别中，贴敷疗法、中药封包治疗和中药熏洗治疗进入排名表，分别排在第十一名、第十八名和第二十名。中药特殊疗法中的熨烫治疗排在针灸科中医医疗服务项目收费次数排名表的第十七名。中医骨伤、中医肛肠、中医综合以及推拿治疗这四类中的服务项目未进入针灸科的中医医疗服务项目收费次数排名表，针刺类别中有11项医疗服务项目进入排名表。
2中医医疗服务项目价格执行情况
根据40份有效问卷收集的数据，我们对40家中医类医院的中医医疗服务项目执行价格进行比较，发现大部分中医医院绝大部分的中医服务项目的执行价格与核定价格是一致的，只有2家中医院的中医医疗服务项目执行价格低于核定价格（见表4）。根据40份有效问卷收集的数据，我们对40家中医类医院的针灸科室的中医医疗服务项目执行价格进行比较，发现与大部分的中医医院一样，针灸科室绝大部分的中医服务项目的执行价格与核定价格是一致的，同样2家中医院的针灸科中医医疗服务项目执行价格低于核定价格（见表5）。
3分析与讨论
3.1中医诊疗服务收入占医院医疗收入占比小2012年江苏省中医类医院中医诊疗服务项目收入占医院总医疗收入的平均占比为2%，占比最大的为5.26%，占比最小的仅有0.02%，扣除医疗收入中的药品收入，中医诊疗服务项目的收入平均占比也仅有8.02%，占比最大的为26.72%，可见，即使是在中医类医院，中医诊疗服务项目开展的情况也不尽人意，项目收入的占比非常少，不仅是因为《江苏省医疗服务价格手册》中规定的中医诊疗服务项目少，而且在实际科室运行中，由于定价普遍偏低，中医诊疗服务的价格和价值始终有所偏离，所以中医诊疗项目的总经济效益和针灸科的经济效益都较差。
3.2中医诊疗服务项目定价偏低根据上文对于40家被调查中医类医院的中医诊疗服务项目价格执行情况的调查，可以看出只有2家县级中医院的中医诊疗服务项目执行价格是低于核定价格，其余的38家医院都采用政府指导的最高限价。在调研的过程中，我们发现很多科室或者医务人员在诊疗时候，会尽可能地多开立一些相关的收费项目，这实际上是以市场替代政策的典型做法。既然政府核定的中医收费项目低，医务人员的利益得不到保证，中医医务人员就会利用医疗市场中的信息不对称现象，通过增加收费项目来保证收费。这个现象从侧面反映了中医院对当前中医诊疗项目定价的态度，也多少间接反映中医诊疗服务价格普遍偏低。3.3中医诊疗服务项目少第一，在现行的全国医疗服务价格项目规范中对于中医诊疗服务规定的项目少：在2001年的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》中，全部医疗服务项目3966项，其中，中医药服务项目97项，像针灸收费标准只有14项，其中还包括现代的电针、仪器针。在2007年新增和修订的《全国医疗服务价格项目规范》中，共新增204项医疗服务项目，其中中医医疗服务项目仅有29项，修订的项目共有141项，但中医医疗服务项目仅占9项，所占比重仍然过低。目前，根据《江苏省医疗服务价格手册》，医疗服务项目3916项，中医医疗服务项目也仅有109项，中医医疗服务项目所占比重仅为2.7%[1]。可见，中医医疗服务项目中中医院医疗服务项目所占比例有限，而且中医药服务项目数量远远少于西医医疗服务项目。第二，根据上文对中医服务项目收费次数排名表可以看出，在实际运行中，中医类医院愿意开展的中医诊疗服务项目较少。医务人员在对患者不同部位进行针灸时，所需的针数、劳务成本、技术复杂程度以及风险大小是不同的，由于中医诊疗服务的价格与价值有所背离，并未根据中医诊疗服务的特色将价格进行区别，不同部位的针灸、收费都是相同的，导致医生愿意提供的中医诊疗服务项目也逐渐减少[2]。
4建议
4.1制定有中医特色的服务价格，增加中医服务项目传统中医使用设备少，诊疗主要依靠医务人员的经验和技术完成医疗服务，因次，在一次诊疗过程中，人力成本比例占整个过程成本的绝大部分。价格是价值的表现，医疗服务收费价格应该既要反映医疗服务成本，又要体现医务人员的技术劳务价值[3]。目前，中医医疗服务项目的收费价格不能弥补实际消耗的成本，并且与医务人员劳务技术付出严重背离，中医医疗服务收费价格亟需要进行适当调整，依据中医诊疗方法的特点将医务人员的经验及技术涵盖到价格的制定要素中；同时应该要将更多的中医特色的中医医疗服务项目纳入医疗服务项目价格规范中[4]。
4.2增加政府投入，完善医疗机构补偿机制目前政府的财政补贴和医疗服务收入不能满足中医医院生存和发展资金的正常需要，并且补偿方式也未对医院行为起到激励及约束作用。建议财政补助的模式要科学合理，实行公益性补贴、专项补助和绩效考核补助等多种投入方式。对基本医疗、传染性疾病控制、突发事件救治以及离退休人员费用和公益性医疗欠费等实行全额补助[5]。对非基本医疗、大型医疗设备等根据具体性质和情况实行论证后专项补贴。对医院社会效益按绩效考核结果进行补助，以较优效率水平医院所需额度制定补助标准，促进医院内部进行医疗资源的最优化配置，合理支配医疗资源[6]。政策上对使用中医诊疗方法给予倾斜公立中医医院的特色在于使用中医药理论指导下的诊疗方法，这是公立中医医院的立根之本，也是其最为核心的竞争力。医保政策的倾斜无疑是一种非常有利的影响患者就医选择的方式。它的优势在于一方面在目前的价格环境下，倾斜的医保政策可以使更多人愿意接受中医药特色服务；另一方面是如果医疗服务价格变动，倾斜的医保政策可以保证就医患者的数量不至于因为价格的波动而大量流失。因此，我们认为在医保政策上对中医特色疗法的倾斜，是更为有效的一种政府补偿形式。
近些年来,我国在多层面方向开展了对中医临床诊疗技术研究项目,得到了丰厚成果,并积累了大量经验,形成了针对中医临床诊疗技术研究管理模式,并且还初步形成了有第三方参与中医临床诊疗技术评价、管理体系。
1.1 管理模式
通过专项“量化针刺手法治疗中风后遗症”等50项中医特色临床诊疗技术规范化的示范研究项目,中医临床诊疗技术的整理和研究形成了一种由专家委员会和数据管理中心对重点环节监控、技术持有者和单位作为主体组织临床验证和推广的研究管理模式。这达到了提高第三方验证的科学性、客观性和研究水平和管理效率的目的,初步形成了中医临床诊疗技术遴选、评价和管理的工作程序。
1.2 诊疗技术作用机理
近些年来,我国对中医临床诊疗技术的研究不断取得多方面的进展。其中,平衡针疗法的临床诊疗技术就是其中最有代表性的一项。平衡针疗法是我国新型针灸疗法。这种针灸疗法在检查的8项平衡针反应点的调查中,有5个反应点显示出了明显不同,而这种不同恰好与平衡针的取穴原则一致。这不仅证明了不平衡针找穴的准确性和合理性,还揭示了平衡针反应点与发病位置之间的一些联系[1]。
1.3 推广形成机制
近年来我国开展了中医诊疗技术推广机制的创建研究工作,成功建立了第一个中医诊疗技术推广标准和认证体系;建立了模范单位近20家,基本形成了初期中医诊疗技术推广网络。新建立起的推广网络通过调查和分析后,归纳了多种中医诊疗技术在多个地区和多种医疗机构的推广示范模式。
1.4 日常诊疗方法
在我国多数医院,甚至社区医院中都会对一些病症采用中医疗法治疗。中医已然是被人民所广泛接受的,具有民族特色的理疗、养生、保健方法。
1.4.1
足浴疗法
足浴疗法是对人的双脚底部丰富的反射区的热疗、按摩等方式进行。从治疗效果中可以证实它确实具有多项保健作用。足浴疗法也不是一成不变的,它也在不断的与其他方式积极配合,以求能够获得更加的保健治疗效果。
1.4.2
中药贴敷与热熨配合
不同的中药贴剂适用于不同的病症,广泛应用于风湿痛、慢性萎缩性胃炎、慢性颈椎病和椎间盘突出、骨质增生引起的关节痛等病症,中药贴敷与热熨疗法相结合,可以有效缓解和消除症状。
1.4.3
刮痧、拨罐、施炙 刮痧、拨罐、施炙三项中医治疗方法以其简便易行、效果显着的特点在我国人民大众中普及度最高。刮痧治疗主要对久咳不愈、积食、感冒等疾病有明显效果。拨罐治疗主要对外科吸脓血、肺经受寒引起咳嗽等疾病有明显效果。施炙治疗主要可以对人体起到保健强身、预防疾病、行气活血、消瘀散结、温通经络、温补中气的作用。
1.5
康复阶段的中医调理作用 它既可以用于疾病的治疗,也可以用于对人体非健康状态的调理。
1.5.1
现今医疗技术不断发展,疾病可通过手术进行治疗,但随之而来的是术后恢复的问题。患者经手术治疗后多会出现元气受损的情况,身体较为虚弱。此时应考虑选择中医中药给予患者身体状态的调节,促进患者恢复精力,提高抗病能力。
1.5.2
中风是人们谈及色变的病症。中风的基本病机为神昏窍闭、瘀滞不通,后遗症包括:轻者口眼歪斜、肢体麻木不仁、舌强语骞,重者半身不遂偏瘫。中医针灸,推拿传统疗法通过刺激穴位,疏通经络,恢复正气[2]。
2 中医临床疗效的评价
2.1
中医临床疗效评价的现状
中医本身比较复杂、模糊,又受传统临床评价标准影响,现阶段中医临床疗效评价存在诸多问题,这些问题都制约了中医被国际相关机构的正式认可和承认。这些问题包括:①不够重视临床科研方法学,缺乏严谨合理的设计。②RCT(随机对照试验)试验随机质量不能让人满意。③缺乏影响生命质量的评价及对远期结局的评价。④对不良反应、随访资料的收集欠缺。⑤没有严格的操作规范和质量控制等。这些原因造成了疗效评定困难,疗效评价标准不统一,不能充分体现中医个体诊疗和复合干预策略的特色和优势。使得中医药的研究成果缺乏说服力,难以得到国际认同。
2.2
