时间：2022-08-22 02:44:22
目的:探讨药学监护对终末期肾病血液透析并伴高血压患者的降压效果。方法:选取2014年8月-2015年11月到我院诊治的68例终末期肾病伴高血压患者,随机分为两组,其中对照组34例进行常规治疗,观察组34例应用药学监护进行治疗,观察两组患者治疗前后的血压及血脂的改善情况,并进行比较。结果:观察组患者治疗后收缩压(133±9.1)mmHg,舒张压(81±4.7)mmHg,相比对照组改善效果更明显(P<0.05)。观察组患者治疗后甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白相比对照组患者治疗效果更好(P<0.05)。结论:临床上对终末期肾病血液透析并伴高血压患者采用药学监护进行治疗,可以针同患者开展个体化治疗,明显提高降压、降脂效果,值得在临床推广。
关键词：
终末期肾病血液透析高血压药学监护终末期肾病是肾脏内科的常见疾病之一,发病率约为十万分之一,并呈现逐年上升的趋势,严重威胁患者的生活质量[1]。由于患者肾脏功能衰竭,导致水钠潴留、激素分泌异常及代谢功能紊乱,导致绝大多数患者有高血压的症状,且其中大部分患者不能理想控制血压,同时高血压也是致病因素之一,因此,选择合理有效的降压方案是十分必要的。我院近年来在终末期肾病血液透析并伴高血压患者的临床治疗中选择药师参与,开展药学监护的治疗方案,取得了满意的效果。现将结果报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料
本观察通过伦理委员会批准,选取2014年8月-2015年11月到我院诊治的68例终末期肾病并透析的患者,所有患者均符合终末期肾病的诊断标准[2]:血肌酐>707μmol/L,肾小球滤过率<10ml/min,血尿素氮>80mg/dl,符合血液透析标准,且所有患者均为高血压Ⅲ级。将患者随机分为两组,观察组34例中男18例,女16例,年龄63～85岁,平均年龄(76.4±1.5)岁,平均收缩压(155±12.3)mmHg(1mmHg=0.133kPa);对照组34例中男21例,女13例,年龄67～81岁,平均年龄(78.2±1.2)岁,平均收缩压(152±11.9)mmHg。两组患者的年龄、性别、血压等方面比较均无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
对照组患者进行常规降压及降血脂治疗,观察组患者采用药学监护的治疗方法。首先为患者建立个人档案,详细记录患者基本情况、检查结果、血压、血脂状况、血液透析前后体重、目标脱水量、实际脱水量、药学监护前后的用药记录及药师的分析及评价。根据患者个体情况,有针对性地及时调整用药方案。使用药物前评估药物的安全性及疗效;优先选择RAS系统阻断剂及长效制剂,可提高患者的依从性;若单独使用一种降压药,达到治疗剂量后仍不能有效控制血压时应根据患者个人状况采用联合用药,同时评价药物配伍剂型、剂量是否合理;对服药时间、服用次数及用药风险进行评价,当需要更换的药物超过2种时,须立即更换,而非增加用药剂量[3]。
1.3观察指标
观察两组患者治疗前后的血压情况以及总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯的变化[4]。
1.4统计学方法
本次试验数据均使用SPSS19.0软件统计,计量资料使用t检验,将检验标准设为0.05,当P<0.05时结果差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前、后血压情况的比较
两组患者治疗前血压无明显差异(P>0.05),治疗后两组患者血压均有所下降,说明两种方法均有一定的效果。观察组患者治疗后血压明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组患者治疗前、后血脂情况的比较
治疗后观察组患者甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白相比对照组治疗效果更好,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3讨论
终末期肾病是指肾脏疾病或累及肾脏的病变所引起的肾功能进行性衰退的终末阶段,以及由此导致代谢紊乱及临床症状。其主要致病原因包括原发或继发性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、泌尿系梗阻等[5]。血液透析是临床常用的治疗终末期肾病的手段。由于包括高血压在内的并发症越来越多,终末期肾病的患者生活质量受到严重影响。由于个体差异的存在,常规的药物治疗对终末期肾病伴高血压患者的血压控制效果仍存在一定局限,而临床药师具有丰富的药理知识及配伍用药经验,可以全面考虑药物、患者与疾病三者之间的联系,通过药学监护的手段,观察治疗过程中用药剂量、疗效及不良反应等具体情况,提出合理的治疗方案[6]。本文观察组患者在药学监护治疗后收缩压为(133±9.1)mmHg,舒张压(81±4.7)mmHg,相比对照组患者改善效果更明显(P<0.05)。观察组患者治疗后甘油三酯、总胆固醇及高密度脂蛋白的含量,相比对照组患者治疗效果更好(P<0.05)。说明药学监护更具有针对性,符合治疗个体化的要求,可以及时发现治疗过程中患者的血压状况,并有针对性地调整治疗方案,使患者血压得到有效的控制,对患者帮助明显。综上所述,在对终末期肾病血液透析并伴高血压患者进行治疗时,采用药师参与的药学监护,可使治疗更有针对性,能够为患者提供更好的治疗措施,降压、降脂的效果更明显,提高治疗有效率,值得在临床推广。
参考文献：
[1]宋依奎,张萍,黄岭娥,等.维持性血液透析对终末期肾病患者治疗转归及生存率的影响〔J〕.山西医药杂志,2015,44(19):2224-2226.
[2]王丽,中俊龙,赵琨,等.终末期肾病三间分布的流行病学研究〔J〕.中国慢性病预防与控制,2011,19(5):545-548.
[3]张福康,康志荣,石壬伟,等.药学监护对终末期肾病血液透析伴高血压患者降压效果观察〔J〕.中国药房,2010,21(26):2493-2494.
[4]吴冰.血液透析与腹膜透析治疗终末期肾病的临床效果分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报,2015,36(21):3201-3202.
[5]周健,周毅,胡亮.100例终末期肾病患者病因与并发症及其治疗分析〔J〕.特别健康:下,2014(4):403-404.
关键词：米非司酮；米索前列醇；6-10周妊娠；临床效果
Abstract：Objective： To investigate the clinical effect of mifepristone combined with misoprostol for termination of pregnancy of 6-10 weeks. Methods： 154 cases of pregnant women in our hospital outpatient and inpatient department were selected by drug abortion as the object of study， the clinical data of the use of Mifepristone with misoprostol for termination of pregnancy were analyzed retrospectively， and the clinical effects were observed and summarized. Results： all patients abortion total successful rate is about 94.16%. No pregnancy miscarriage rate and success rate was higher than that of complete with history of abnormal pregnancy pregnant women， but its discharge time in the gestational sac and bleeding amount were higher than those of a history of abnormal pregnancy pregnant women， two in the complete abortion rate and compare the total success rate of abortion on X - respectively 4.7691， 14.3925， in the fetal bursa eduction comparison of time， the amount of bleeding on the T were 2.3309， 2.2497， P < 0.05， with significant difference. The total incidence of adverse reaction is about 3.90%. Conclusion： the curative effect of mifepristone combined with misoprostol for medical abortion in pregnant women of 6-10 weeks of gestation is exact， high safety， clinical theory value and the practice significance has higher.
keyword：mifepristone； misoprostol； 6-10 weeks of pregnancy； clinical effect
米非司酮联合米索前列醇终止早孕已在临床上推广使用，但由于个体差异等因素，常会发生不同程度的不完全流产或是流产失败[1]。为进一步提高完全流产率，减少阴道出血量，缩短阴道出血时间，笔者对2011年3月～2014年8月到我院门诊及住院部进行药物流产的采用药物流产的154例孕妇的临床资料进行回顾性分析。现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
对2011年3月到2014年8月我院门诊及住院部采用药物流产的154例孕妇展开研究，所有孕妇均行B超检查确定怀孕周期；均采取口服米非司酮联合米索前列醇行药物流产，对其流产的临床效果进行回顾性分析和总结。年龄在20岁～45岁，平均（35.2±8.2）岁；孕周在6-10周，平均（8.2±1.3）周；首次受孕：104例，再受孕：50例。
1.2纳入标准
①临床相关检查确诊为宫内妊娠，均经B超或妇科检查确定孕周在6-10周[2]；②合并危险因素：子宫畸形、半年内人流史、稽留流产、多次人流、瘢痕子宫等；③没有药物流产的禁忌症；④血常规、大小便常规、阴道分泌物、心电图、凝血功能、肝肾功能等均无异常；⑤全部孕妇均在知情同意的情况下自愿接受药物流产。
1.3服药方式
所有孕妇均采用由北京紫竹药业有限公司生产的米非司酮片（国药准字H10950003，2010-05-31）配伍由北京紫竹药业有限公司生产的米索前列醇片（国药准字H20000668，2010-04-09）行药物流产；服药方式为：服药前后禁食、禁水约2h；温水送服，米非司酮25mg/d，2次/d，首次加倍，连续服用2天；第三天口服米索前列醇3片。如果未排除妊娠物，于6-8h后口服米索前列醇1片。妊娠物排出后在24h～48h内行B超复查。
1.4观察指标
观察患者服药后的出血量、排胎时间及有无并发症等，并进行相关的统计学分析。
1.5疗效评估标准
用药1周后胎囊完全排出，行B超复查后未见明显妊娠图像，阴道流血自动停止，子宫恢复至正常，月经自然规律――完全流产；胎囊排出，但诊治过程中出血时间久，B超复查时见宫内残留物质在1cm以上，需行刮宫――不完全流产；服药1周后胎囊未排出，经B超复查证实妊娠继续，需行刮宫流产――流产失败。总成功率=完全流产率+不完全流产率[3]。
1.6统计学分析
采用SPSS 14.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数加减标准差（X±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（频率）表示，率的比较采用χ2检验，检验结果以P
3讨论
目前，终止中孕早期和早孕晚期妊娠是临床上面临的挑战。主要是因为这段妊娠时间内，子宫供血丰富，羊水含量上升，胎儿开始骨骼的形成和发育，行钳刮术流产极易造成子宫穿孔、引发脏器损伤等并发症，然而采用羊膜腔内注射的方法虽然有效，但因为羊膜腔较狭窄，注射的风险高，对医师的操作技术要求较高，或是需等到孕周在16周以后行终止妊娠[4]。上述方式均会造成医师和孕妇的负担。因为药物流产具有安全性高、方便有效等优点，因此临床对米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的研究逐渐增多，旨在寻求药物流产的最佳方案。
米非司酮的特点为吸收快速，服药后的1小时内即可达到高峰值，其半衰期达25～30h，无蓄积作用，短时间内血液内药物浓度即可达到要求水平；可结合孕酮迫使子宫颈内胶原组织分解，促进内源性前列腺素的进一步合成，及宫颈的扩张、软化，促进子宫收缩[5]。其还能够减少或切断母体对胚胎的血液养分供应，使胎盘内的绒毛及脱膜组织缺血性坏死且更容易剥离。米非司酮终止6-10周妊娠的作用机理是患者口服一定剂量米非司酮后，宫颈被软化，进一步诱导前列腺素（PG）的合成而发生宫缩反应。米索前列醇对子宫收缩具有诱导作用，并可对宫颈进行扩张，有效减少流产不完全时行清宫术的出血量[6]。本文研究中行清宫术的孕妇出血量均较低，仅在70ml左右；并且总流产成功率在94.16%，流产后总不良反应率约为3.90%。说明米非司酮配伍米索前列醇对终止6-10周妊娠具有显著的临床效果，且临床不良反应率低、出血量少。通过对表1的数据分析可得：有分娩史者及流产史者，使用药物进行流产成功的几率为84.0%较未产妇的99.0%要低出许多。说明药物流产成功的几率随着流产次数的增加而降低。主要是因为流产次数多，子宫内膜感染机会多，胎盘发生粘连的可能性越大，再次怀孕时，采用药物进行流产时，蜕膜组织不易彻底剥脱，造成流产不完全，因此建议有多次流产史者在选择药物进行流产的时候要密切观察阴道流血的情况，出现阴道流血量多时，要及时给予清宫处理[7]。
综上所述，米非司酮配伍米索前列醇终止6-10周妊娠的临床效果显著，且不良反应法发生率低、出血量少、安全性高，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1] 曹淑萍，周彩红，隋艳梅等.米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（14）：1507-1509.
[2] 吴淳，吴岫芙，杨建都等.米非司酮配伍米索前列醇不同用法终止10～16周妊娠的临床比较[J].中国医药导报，2012，09（16）：94-96.
[3] 雪艳春.米非司酮配伍米索前列醇在终止10～12周妊娠钳刮术中的应用[J].河南科技大学学报（医学版），2012，30（1）：61-62.
[4] 朱雪霞，王（王乐）.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠97例疗效分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（35）：122.
[5] 孙贵红，丰贵珍，肖剑兰等.米非司酮配伍米索前列醇终止10～15w妊娠210例临床观察[J].内蒙古中医药，2012，31（16）：77.
【摘要】 目的：探讨2006～2008年我院降糖药应用情况。方法：回顾性分析近年来我院降糖药的品种、销售金额、数量的资料，进行统计分析。结果：2006～2008年我院降糖药的使用品种齐全，主要包括胰岛素类，磺酰脲类，双胍类，噻唑烷二酮类，a葡萄糖苷酶抑制剂，中成药及其他类等7类，其中胰岛素类降糖药的销售金额始终位于销售的首位，且呈逐年递增的趋势，阿卡波糖片属α2糖苷酶抑制剂，近年来的用药频度始终位于最高。结论：近年来我院降糖药的使用情况基本合理。
【关键词】 糖尿病；胰岛素；合理
【中图分类号】 R977.1+5 【文献标识码】 A【文章编号】 1005-1074(2009)04-0006-02
糖尿病（Diabetesmellitus DM）是一种严重危害人体健康的常见内分泌代谢病，使用降糖药物控制血糖仍是目前最主要的治疗方法，现将我院近年来降糖药的应用情况分析总结如下，以了解我院降血糖药的临床应用情况及用药趋势，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006～2008年我院降糖药应用情况，包括品种、销售金额、数量等资料进行统计分析。
1.2 方法 将我院近年来使用的胰岛素类，磺酰脲类，双胍类，噻唑烷二酮类，a葡萄糖苷酶抑制剂，中成药及其他类等7类降糖药物，采用WHO推荐的测定方法测定以下指标：限定日剂量(Definite Daily Dose，DDD)定义为药物达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。用药频度(DDDs)可反映药物的使用结构和动态变化，DDDs=某药的消耗总量/该药的DDD值，可直观的反应出该药品的用量和用药频度，该值越大，反应患者对该药的选择性倾向越大。日用药金额(DDC)=某药的总药费/该药的DDDs，反应出患者使用该药品的平均日费用。
2 结果
2.1 2006～2008年各类降糖药销售金额及构成比 结果见表1，表1结果表明：2006～2008年我院降糖药的使用品种齐全，主要包括胰岛素类，磺酰脲类，双胍类，噻唑烷二酮类，a葡萄糖苷酶抑制剂，中成药及其他类等7类，其中胰岛素类降糖药的销售金额始终位于销售的首位，且呈逐年递增的趋势，2007年我院降糖药的销售金额与2006年相比增长了7.26%，2008年我院降糖药的销售金额与2006年相比增长了34.09%，一定程度上说明了糖尿病患者的逐年递增。
2.2 2006～2008年我院降糖药应用情况及DDDs、DDC统计（结果见表2） 表2结果表明：阿卡波糖片属α2糖苷酶抑制剂，近年来的用药频度始终位于最高，主要因为无同类型的药物与之竞争，且其价格较高，其次是精蛋白胰岛素和消渴丸，说明胰岛素的用药频度正逐渐增多，且中药降糖的作用也很突出，其疗效得到广泛认可，发展潜力也较大，格列苯脲、苯乙双胍的用药频度呈下降之势，与其降糖过程中容易引起低血糖有关，格列齐特片的用药频度也始终位于前列。
3 讨论
据世界卫生组织(WHO)报道,随着世界人口的增加以及人口的老龄化和人们生活方式的改变,预计至2030年，糖尿病发病率将成倍增长，在最近15年内，中国糖尿病患者将增加近5倍[1]。对中国11个省、市4万多名城市和农村居民的调查发现，糖尿病患病率已从1980年的0.6%～0.77%上升到目前的3.21%。糖尿病是一种慢性、进行性及代谢性内分泌疾病,常伴有并发症，尤其以2型为主。目前,已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后,严重威胁人类健康的主要疾病之一,而且发病率逐年增长。因此，治疗和控制该病十分重要和迫切[2]。糖尿病治疗的最终目的不仅仅是使血糖水平正常化，而应从根本上纠正代谢紊乱,避免并发症的发生。目前，糖尿病的发病率有逐年上升的趋势，特别在发展中国家更为显著。因此，面对药品市场上品种繁多的降糖药物，如何合理、有效利用稀缺的医疗卫生资源，达到满意的治疗效果是临床上追求的目标[3]。
糖尿病属于慢性、代谢性疾病，需长期、终生服药，因此，治疗过程中应首选价格低、临床治疗效果明显,对肝脏、胰岛细胞和心血管均具有保护作用的药物[4]。从我院的降糖药物使用情况分析来看，胰岛素的销售金额在递增，许多合资胰岛素为采用DNA重组技术制造的中性单组分人胰岛素,具有定量准确、使用方便、不良反应少等优点，得到广泛认可,占胰岛素销售比例较大，市场销售较好。阿卡波糖为一新型口服降糖药，能竞争性抑制葡萄糖苷酶，可减少葡萄糖生成和吸收，具有降低餐后血糖和血浆胰岛素浓度、增强组织对胰岛素的敏感性的作用,但不会引起胰岛素分泌增多,同时具有降血脂作用,对1型和2型糖尿病均适用[5]，因此，在我院的使用频度很高。二甲双胍是临床应用最广的双胍类药，降糖作用比磺脲类的格列苯脲、格列吡嗪差，但与磺脲类降糖药相比，较少引起低血糖反应，对肥胖和非肥胖患者均有效，是超重型糖尿病患者的首选药。而二甲双胍可完全避免乳酸酸中毒，同时还能降低血脂，延缓糖尿病血管并发症的发生，使心肌梗死的发生率降低39%，与磺脲类相比，二甲双胍降糖作用相对缓和，低血糖发生少，临床上单药控制血糖不佳时，可与多种降糖药合用,价格低,每日药费1元左右，说明它也是目前临床上广泛应用的降糖药物。瑞格列奈和罗格列酮虽然价格偏高，但其作用独特，用药频度近年来也呈较好的上升趋势。糖尿病慢性并发症是不容忽视的问题，在长期血糖控制不佳的糖尿病患者中,其发生率和病死率极高，所以关键要控制好血糖。根据药物经济学原理，选择疗效较好，成本低的用药方案可以节约医药资源，减少费用开支，减轻患者经济负担。
参考文献
[1] 刘 娟,李延兵.早期胰岛素强化治疗在糖尿病治疗中的地位[J].新医学,2006,3(3):12.
[2] 夏金彪.中国成为糖尿病第二大国跨国药企掘金胰岛素市场[N].中国经济时报,2004-11-171
[3] 程书权，李本金，马红莆.吡格列酮治疗糖尿病应用进展[J].国外医药――合成药、生化药、制剂分册，2001，22（2）：108.
[4] 张妙英.2004～2005年我院降糖药物应用分析[J].海峡药学，2006，18（6）：158-159.
[关键词] 米非司酮; 米索前列醇; 中期妊娠
[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-120-02
米非司酮即Ru486又称息隐,是新型的抗孕激素药物,临床用于终止早孕。20 世纪90 年代以前终止妊娠的方法通常采用钳刮术、水囊引产等[1];米非司酮临床上主要用于49d以内妊娠。随着研究的深入,其应用已不仅限于早期妊娠终止,米非司酮联合米索前列醇用于中期妊娠引产的临床效果也较为肯定。本文对我院门诊收治自愿要求行药物终止中期妊娠孕妇1000例,探讨米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2005年3月~2009年3月门诊接受自愿行门诊药物终止妊娠中期孕妇1000例作为观察组,孕周12~25周,年龄18~35岁,平均年龄24.9岁。所有孕妇均经妇科检查及B超证实为正常宫内12~25周妊娠。中止妊娠孕妇在用药前均常规检查血常规、尿常规和白带常规,均正常,排除前置胎盘,确认孕妇均无米非司酮及米索前列醇药物禁忌证。所有孕妇均愿意接受药物流产且就诊方便。另选同期行钳刮术终止妊娠中期孕妇200例作为对照组。
1.2 治疗方法
观察组给予米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠时,孕妇口服米非司酮,首次剂量为50 mg(第1日晚),以后每次剂量25 mg,每天两次,连续2d,总剂量为150mg,服药前后禁食2h。末次口服米非司酮后24h后加服米索前列醇200μg,同时于阴道后穹隆放置米索前列醇100μg。服药前后2h均空腹,根据宫缩情况可重复米索前列醇用量,无明显宫缩可以每隔3小时一次口服米索前列醇600μg,最多不超过3次,直至出现规律宫缩后停药。对照组200例孕妇经常规消毒后,于宫颈内口置一次性导尿管,12h后行钳刮术,由专人操作。门诊观察6h,记录出血时间、出血量等情况。出血过多给予对症处理,必要时行清宫术。
1.3 药物流产效果评价
1.3.1 流产状况 完全流产:用药后自然排出胎囊和胎盘,并经B超证实已完全流产。不全流产:用药后未见胎囊排出或者部分排出,经B超证实宫腔内尚存残留物而刮宫。
1.3.2 出血量 少量出血为出血量少于月经量,中等量出血为出血量等于或稍高于月经量,多量出血为出血量多于正常月经量2倍以上。
1.4 数据处理
应用统计学软件SPSS13.0对所有数据进行分析。所有数据进行方差齐性检验,计数资料用相对数表示。
2 结果
2.1 妊娠终止情况
分别比较观察组和对照组的停经时间、流产情况。两组停经时间差别不具显著性差异。流产情况比较,对照组流产完全,观察组完全流产率为70.4%,不完全流产率为29.6%。详细结果见表1。
2.2 出血量
对比1000例观察组和200例对照组,出血量各个标准中,观察组与对照组均具显著性差异。观察组中86.4%少量出血,4.9%多量;对照组49.0%少量出血,11.5%多量。详细结果见表2。
3 讨论
药物流产是通过打针或服药的方法达到妊娠终止目的,目前常用药物为米非司酮和米索前列醇联合。米非司酮主要使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化,米索前列醇使子宫收缩,促使胚胎排出。米索前列醇因其副作用小、促宫缩及促宫颈成熟作用肯定,常作为配伍药物用于药物流产或用于减少产后出血[2]。妊娠终止过程简便、有效、无创伤,避免刮宫术进入子宫操作可能造成的并发症。米非司酮联合米索前列醇终止8周以内的妊娠,完全流产率已经达到90%~95%[3]。近年发现,对于中期妊娠终止效果也比较好。本研究发现中期妊娠完全流产率达70.4%。药流过程中,要注意用药前严格筛选,包括询问病史,进行全身体检和妇科检查、B超检查等实验室检查。详细交待服药方法、药物疗效及可能出现的副作用。注意流产过程中监护,由专人检查并记录有无胎囊及其排出时间、胎囊大小和出血量。妊娠终止过程需在医生监护和指导下进行。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2002:434.
[2] 徐红,姚明霞,汪春英.米非司酮配伍米索前列醇终止12~16周妊娠的临床观察[J]. 中国计划生育学杂志,2005,13(8):482-484.
高血压与血脂异常是目前公认的两大可控制的心脑血管疾病的重要危险因素。大量流行病学研究证实,这两种危险因素往往合并存在,且相互影响,从而进一步增加心血管疾病的危险性。Framingham研究显示,约80%的高血压患者并存其他心血管病危险因素,其中最常见的为血脂异常;对193 784例50%患者合并存在血脂异常。美国新近完成的一项高血压调查结果更让人震惊,在男性白人高血压患者中79%合并血脂异常,女性患者的比例为65%,均高于黑色人种的比例(分别是57%、50%)。我国目前高血压患者已>2亿,其中半数伴有血脂异常,而随着肥胖人群的进一步扩大,这部分患者的数量还将会进一步增加。
两种危险因素协同危害更“大”
高血压合并血脂异常绝非简单的两个危险因素并存,两者之间相互影响,相互促进,具有密切关系。血脂异常与高血压之间协同危害作用的关键点可能是对血管内皮细胞功能的损伤及对肾素-血管紧张素系统的过度激活。
Framingham心脏研究中心对1990～1995年的数据进行分析发现,高血压患者血脂异常的发生率明显高于血压正常的患者(男性53% vs. 37%,女性43% vs. 20%);而高胆固醇血症的男性患者中高血压的人数是血压正常者的2倍,女性中血压升高与正常血压的比例为3:1。同时还证实,高血压与血脂异常的合并存在将进一步增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率,可以使心血管疾病的风险增加3～4倍。
流行病学调查显示,男性患者中86%冠脉事件发生于合并存在包括血脂异常在内的其他危险因素的高血压患者,在女性患者中这个比例则高达95%。
降压同时调脂获益更“多”
NHANES-Ⅲ研究显示,控制血压、积极调脂使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平达标将会使男性患者心血管事件的发生率下降51%,女性患者下降43%。所以,同时控制血压与血脂异常对防治心血管病将产生更多效益。2007年《中国成人血脂异常防治指南》也对心血管病综合危险评估进行了建议(见表1)。
控制血脂水平有利于血压的控制 Kanbay等报道,阿托伐他汀20 mg/日治疗高血压伴血脂异常患者,与单纯饮食控制相比,24小时平均收缩压、舒张压、白昼平均血压和夜晚平均血压均明显降低。
另一项研究分别给予他汀类药物或其他降脂药(氯贝特或消胆胺)随访5年显示,接受他汀类治疗的患者血压下降的幅度较其他降脂药物明显,他汀类药物的降压作用很大程度上独立于胆固醇水平的下降。
降压同时降脂协同改善预后 ASCOT结果显示,氨氯地平和阿托伐他汀在预防高血压患者的冠心病事件上具有显著的协同作用。该研究共入选19 257例高血压患者,平均随访3.3年。结果显示,与安慰剂组相比,阿托伐他汀组主要终点事件(非致死性心梗和致死性冠心病)、总体心血管事件和卒中的发生危险均显著降低。说明在降压基础上使用他汀类药物降脂治疗可进一步改善高血压患者的临床预后。
而ALLHAT-LLT研究结果与ASCOT研究结果并不相同。该试验通过对于10 355例血压控制较好高血压患者进行研究发现,随访期间普伐他汀组与常规治疗组比较,总胆固醇水平的下降幅度相差9%,LDL-C下降幅度相差7%。作为一级终点的总病死率两组间无显著差异;作为二级终点的冠心病事件两组间也无显著差异。
分析这两项大规模临床试验研究结果出现的差异的可能原因。
ALLHAT-LLT中常规治疗组的32%冠心病患者和29%非冠心病患者在试验期间开始服用他汀类药物等调脂药,致使两组间总胆固醇和LDL-C水平的差幅不大,可能是未获得阳性结果的主要原因。
ALLHAT-LLT主要针对已控制较好的高血压患者使用他汀类药物,也可能部分解释其阴性结果。
在中国开展的CCSPS研究,其中对1 530例合并高血压的老年冠心病患者服用血脂康随访4.5年的分析表明,血脂康组冠状动脉事件发生率下降38.2%,冠心病死亡风险下降29.2%。
降压同时降脂还可减少血管损伤 研究显示,联合应用他汀类药物及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物可以增强逆转血管重构的作用,两种药物的联合应用能够产生相互促进的作用。因为他汀类药物能够增加ARB类药物对一氧化氮合酶的调节作用,而ARB类药物能够使他汀类药物改善血管内皮功能不全、逆转血管重构的作用进一步增强。
另一项研究显示,对静息和应激状态下他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合使用时,静息和应激两种情形下血管反应性的改善更为明显,提示他汀类药物与降压药物联合使用对高胆固醇血症患者血管结构损伤、血压和血管阻力的影响具有显著的叠加作用。
临床患者管理应更“严”
核心提示
合并存在高血压与血脂异常的患者往往属于高危或极高危,对于该类人群必须全面评价心血管病的综合危险性;在强调血压达标基础上选择优化治疗方案;建议在降压同时对多种危险因素进行治疗,包括结合血脂水平来综合评估心血管疾病的发病危险性,确定治疗的目标值。
非药物治疗同等重要 生活方式的改善能够降低血压,增强机体对于降压药物的反应性,具有重要意义。其中最为重要的一点就是控制体重。通过锻炼或饮食控制有效地降低体重能够使患者血压及血脂水平随之降低,还能够进一步降低其他心血管疾病的危险因素,具有重要意义。非药物治疗是药物治疗的基础,正确的方案能够大大地提高药物治疗的效价比,节省大量医疗经费,具有重要意义。
降压药物的选择 血脂异常的存在将会对降压药物的选择产生影响,临床研究证明,有的降压药物对脂质代谢可产生不良影响,降压药物对血脂的不良影响可能会减弱降压治疗的效益。
目前降压药物根据对于血脂代谢的影响不同可分为三个组团:第一组是对血脂代谢具有有利作用的降压药物,如α1受体阻滞剂,该类药物即可有效降压,又可提高胰岛素敏感性并改善血脂代谢。研究显示,临床剂量的哌唑嗪治疗8周可使血清总胆固醇下降。另一项研究也证实,哌唑嗪治疗可使VLDL-C和LDL-C水平下降,而HDL-C水平升高。但此类药物目前并不作为降压治疗的一线药物,在老年人中使用还需要注意体位性低血压的危险。第二组是对于脂代谢具有中性影响的药物,主要包括钙拮抗剂(CCB)、ACEI及ARB类药物。Meta分析显示,氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平、尼索地平等CCB类降压药均对血脂无影响。对于ACEI类药物的分析认为,该类药物对血脂的作用是中性的,某些半衰期较短的药物还可能具有益处。此外安体舒通、吲哒帕胺对血脂的影响也是中性的,同样归为此类。第三组是加重血脂异常的药物,主要包括非选择性β受体阻滞剂及利尿剂,但均在使用较大剂量时才会对血脂产生不良影响。
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撰稿专家：
徐应云 采育北京行管理咨询公司总经理、国家食品药品监督管理局培训中心客座专家，多家药企特邀顾问，医药营销渠道管理及低端市场开发实战专家。擅长医药行业的营销实战与管理的培训和咨询。为哈药、九州通、同仁堂、珍视明、科瑞制药等20余家机构做过内训；著有《医药分销渠道的变革与管理》。
祝匡善 浙江康恩贝制药集团有限公司首席顾问、采育行・中国医药经济研究中心研究员
观点支持：
牛正乾 九州通集团副总经理、采育行・中国医药经济研究中心研究员
李从选 深圳金活医药公司市场总监、采育行・中国医药经济研究中心研究员
要点 动作分解
开拓农村市场没有固定的能照搬照抄的营销模式套用，但不管采取什么模式，准备工作都必不可少。
赢销在农村的8大准备
一、营销战略是保障
端正认识，在战略上必须明确：投入必要的资源，做出战略规划，克服生搬硬套、急功近利思想，否则只能是欲速则不达。
建议：调配企业内外资源，最少做好3年的战略规划：第一年，全面投入与准备第二年，全面开拓与进入；第三年，站稳市场并开始回报。
二、产品组合是关键
从产品用途来看，4类药品比较好运作：消化系统用药、止痛用药、皮肤用药和抗生素类产品。
从产品类别来看，新药多以医院的医生为阵地展开营销的处方药，以及主要通过广告宣传和地面推广相结合开展营销的新型OTC品种，而普药认知度高、疗效确切、使用安全、价格低廉，是最适合农村市场运作的产品。
从产品的价位来看，受经济条件的限制，这部分市场的消费者对药品价格比较敏感，应以中低端价位为主，日均消费2～4元较为合适。
从产品治疗作用来看，可以分为治疗性用药、预防用药、提高生活质量用药。农村选择第一类药品比较多，因为农民看病都希望马上见效果。
从产品结构来看，要齐全：一是盈利产品和走量产品相结合，二是考虑季节性因素，根据季节变化，重点推广一些应时的季节性产品，三是适当考虑地方性疾病用药因素。
三、区域选择是前提
由于不同区域农村市场的状况千差万别，我们建议有选择地对农村市场进行开发。区域选择条件考虑3个方面：首先，要看这个地区的经济发展情况；其次，要看当地的商业通路是否畅通，“两网”建设的进度、当地的医药公司资信状况如何，假如这个地区的资金流转不好，宁可放弃；最后，选择公司开发第一和第二终端比较成熟的市场，这样企业品牌和产品品牌可以延伸到边远的农村市场，推广工作事半功倍。
四、前期调查是基础
这个地方“海阔水深”，迥异于城市，且不同区域情况有时相差万里，因而，不做调查，一下子扎进去，很容易“呛水”。
五、网络建设是平台
网络有两种，一实一虚。实则为销售网络，农村市场销售网络的详细情况上期已有介绍，不再赘述，虚则为关系网络，无论地区大小、贫富，都要在开展工作前对有关部门进行拜访，办理好各种手续，取得人脉、工作上的支持。
六、合作伙伴是重点
对于农村市场来说，渠道的作用是最主要的。为什么在中国和缅甸交界地带都能买到吗叮啉和康泰克?是西安杨森和中美史克的销售员在卖吗?不是，绝对是渠道的力量。
选择渠道要做到“三看”：一看它有无覆盖农村零售终端的销售网络，能够覆盖到多少家终端客户，在终端客户中有无号召力，是否能说服终端客户订货。二看它有无开拓农村零售终端的经验，有无相应的人员队伍，有无相应的配送车辆，是否是“两网”定点单位。三看它有无合作诚意。
选择好县级分销商，并不能把销售的压力转移给他们，而是应该扶持好他们，借力发力。
七、宣传媒体是桥梁
农村医疗市场的从业者和消费者对接受新面孑L的药品都持谨慎态度。产品被认知和认可有一个过程。因此：
首先，让自己的产品被广大的基层医务工作者认知、认可你的产品。方法如下1．联合当地的商业公司，利用大篷车送货下乡，多开推广会，强化店员的记忆，潜移默化。2．联合当地卫生管理部门或医师协会，开展乡村医生医学教育。
在信息获知渠道上，61％的农村消费者是从电视中获取信息的，针对他们的电视广告须注意4点：1．什么频道在当地收视率最高?2．当地消费者最喜欢收看的节目类型是什么?3．农民主要的收视时间。4．主要购买决策者和购买者是谁?
如果不做电视广告，还有很多宣传形式可以利用：1．下乡电影插播广告，三株集团曾举行过万场电影下乡活动。2．农村墙皮广告，一般都是免费的。3．农村广播喇叭，通过村干部的口把产品宣传出去，效果会更好。4．文化大院广告，传播企业文化，树立起品牌形象。5．小报广告，把健康小报用精美的年历画发到农村卫生室、小学校、村干部手中。
八、营销队伍是依靠
队伍组建方式。1．一般以县城为联络处，以地级市为办事处：几个县城联络处组成一个办事处。一个联络处1～2人，一个办事处一般只设一名管理人员。负责管理5～10个县、市的所有工作。2．地市级区域市场人员则采取当地招聘或总部委派相结合，县级农村市场联络处人员大多就地招聘。3．为保证队伍的稳定性，县级业务员以高中、卫校、药物学校等中专毕业为宜。诚实、吃苦耐劳是首选。
队伍管理方式。把终端工作、商业渠道工作、宣传工作、订货会等各项工作的执行标准、要求、注意事项、费用标准、可以做什么不能做什么等全部手册化、标准化。强化宣教和培训，教会员工怎么做。
农村市场开发的流程与步骤
第一步，划分区域市场，确定策略目标
首先，确定区域范围，定位区域类型，区域营销策略具体化。其次，进行区域细分，确定每个分区的具体业务拓展目标。确定了区域范围后，综合考虑行政区划、人口数量、消费水平、交通条件、客户分布、政策投入等相关因素，将该区域进一步细分为若干个分区。并具体确定每个分区的市场开发和产品推广进度、目标任务(含销售数量和销售金额)、目标市场占有率、目标经销商和零售终端等分销客户的名称。
第二步，组建营销队伍，搭建管理平台
建立区域市场营销管理平台，
主要有以下内容：1．建立营销队伍：业务人员的聘用、培训、监督、指导和评价激励，促进其由送货员向业务员、业务代表向客户顾问转化。2．制定管理制度：健全相应的管理规范和工作制度(各岗位描述、责任权利、销售报告制度、例会制度和绩效考核制度等)。3．设计工作流程(市场维护、客户巡访、促销管理、价格协调、物流配送、市场调研、信息反馈管理、费用财务管理等业务流程)：实现有组织的努力，加强营销前、后台的整体协同，提高响应市场的速度和能力。
第三步，深入实际调查，建立市场档案
实地调查了解农村市场，避免“瞎子摸象”。农村市场调查的主要内容有以下10点：1．镇(乡)、村的数量及其人口数。2．主要经济来源及生活水平、价格接受度、消费习惯。3．多发病、常见病，哪些产品是农村市场最急需的。4．医院、卫生院、村卫生室的分布情况及数量。5．医药公司、药材公司及批发部的分布情况及数量。6．集市、庙会的日期及习俗。7．主要行政部门及人员、当地各镇(乡)、村有影响的人士。8．交通状况。9．与自己产品相关的县级市场容量。10．竞品信息(渠道、政策、销量)。
调查建档工作注意事项：除了要全面真实详细，还应包括它的经营特色、行业地位和影响力、分销能力、资金实力、商业信誉、与本公司的合作意向等这些更为深层次的因素；动态管理，及时更新。
第四步，目标内部分解，指标责任到人
营销目标内部分解的完整路线：从公司到区域，从区域到办事处，从办事处到小组，从小组到个人，要将销售目标和任务落实到这个分区的每一个业务人员身上。
指标责任到人，一方面可以确保目标计划实现的可能性，因为它将长远目标和整体目标细分为近期目标和局部目标后，化远为近化大为小，更能让业务人员看到完成任务的希望，也更能鼓舞士气。
另一方面还可以真实地评估每一个业务人员的销售业绩，考核到人，有利于激励先进鞭策落后，有利于发现和培养新的业务骨干，有利于防止区域营销团队过早老化。
第五步，定位竞争对手，制定攻守方略
重点突破，定向瞄准。没必要把所有同行都当作竞争对手，因为大家虽然是同行，但彼此的产品结构可能迥然不同，渠道策略可能大有差异，目标客户也许完全不一样。以“机枪扫射”的方式向所有的同行发起进攻只会空耗自己的实力。明智的做法是通过仔细比较双方的产品结构、渠道策略、目标客户等多重因素后，选择1～2个对立的同行作为我们的竞争对手，再集中火力摧毁之。
利用SWOT分析法，系统分析，知己知彼，从而以己之长攻人之短，避己之短守人之长，发挥自身的竞争优势，找准攻击对方的突破口。
第六步，细化客户管理，夯实市场基础
对客户要激励，更要管理。过度的激励容易让客户牵着鼻子走，唯有细化的管理才能确保区域市场长治久安。这种管理的细化通常体现在对客户的任务、价格、信用管理上。
1．任务管理。对应第四步，要将年度和月度销售任务落实到每个业务员对应的、具体完成销售的客户身上。
2．价格管理。对客户而言，产品供销价格的稳定性比产品利润空间的大小更具吸引力。价格管理首先要做到让相同类型的分销客户享受相同的价格政策；其次要协助不同级别的批发型客户统一其二次分销的价格。
3．信用管理。必须控制累计铺货额度，采取信用等级评估、设定饱和铺货量、控制货款结算周期等办法来加强对客户的信用管理。
第七步，完善激励措施，鼓足销售后劲
首先，是内部业务人员的激励。对他们的评估与奖励，与企业总体战略密切相关，你希望代表做好什么，就考核什么，比如，县级医院的拜访频次、学术会数量、订货会数量、乡医培训数量、受训人数、培训质量等。考核指标有定性的部分，也有定量的部分，以定量为主。
其次，是外部分销客户的激励。要特别注意：1．对客户同样要全面综合考评。不能以“有奶便是娘”的单纯态度，只考核客户的绝对进货量。应全盘考核客户：如任务完成率、销售比重、销量增长率、利润率、价格管理、窜货控制、回款周期长短等。2．恪守信用，既不轻诺，也不随意变更激励措施或截留政策。
第八步，总结经验，滚动复制与推广
待某一个区域农村市场完成模板建设后，企业应及时组织推广，因地制宜地制定其他区域市场开拓的营销计划。当然，推广的区域应选择条件较成熟、利于竞争的市场，由易到难，逐渐向其他市场扩展，并随着队伍的成长和资源的改善，逐步提高复制的速度和广度。
为什么利用传统的分销模式运作农村市场收效甚微?农村市场分销革命的出路在哪里?开发农村市场为什么要搞“三方捆绑联合分销”?
“三方捆绑联合分销”模式在农村市场开发中的运用
重点捕鱼式(独家专卖的总经销)和普遍撒网式(遍地开花的广经销)是传统的两种医药分销模式。但随着企业市场重心的转移，这两种模式暴露出如下致命的弱点：总经销商大多只有大物流分销网络，没有自己的终端网络；对周边农村县市的远程终端无能为力，直接与多家经销商建立货款往来关系，增加了发货的频率，从而使配送运输费用大增；更为危险的是，开户户头过多，呆死账风险增大；应收账款管理成本增高；经销商规模大小参差不齐，不便管理――两种模式在农村市场已属明日黄花。
开发农村市场，营销模式的变革势在必行――“三方捆绑联合分销”应运而生，它既便于货款管理，又利于产品有效覆盖并实现最终销售，它是传统总经销、广经销模式在农村医药市场上有益的、必要的补充，甚至是替代!
一、什么是“三方捆绑联合分销”模式
它是指在一定市场范围内，生产厂家除了设定一家调拨能力强分销网络覆盖广的总经销商之外，同时综合考虑终端掌控能力及对终端的配送能力等因素，在总经销商的卫星农村市场上选择若干家二级分销商来配合总经销商，并以三方协议的契约形式明确各方的责权利，厂家、总经销商、二级分销商三方捆绑协同作战，厂家以顾问分销方式协助总经销商和二级分销商提高分销效率。“三方捆绑联合分销”模式6大关键图解如下(图1)。
1．农村分销网中没有零售终端这一环节是不行的，但农村零售终端分散、配送费用高，而农村市场药品供货价低利润低决定了最好是利用二级分销商来进行终端渗透，而非总经销商，更不是由厂家直接和终端建立业务关系。
2．厂家与二级分销之间只有促销和信息流，并不存在货、款方面的交易，这就有效地避免了多头交易
带来的管理难度和风险。这不同于厂家直操二批或直控终端。
3．总经销对二级分销商的供货价格一定要等同于厂家对总经销商的供货价格。如此，二级经销商不会舍近求远找厂家直接窜货，同时，还能防止窜货发生。这就要求厂家重新进行分销价格体系的设计，重新进行利润分配。有人可能会说：总经销商平进平出，会卖我们的产品吗?
4．对总经销商以销量佣金或配送总额补贴形式来激励。同时，真正的关键因素是厂方掌握着二级分销商，并通过二级分销间接掌控着销售终端，有了这两张王牌，总经销商再也不敢耍大牌了。
5．以前是什么工作都甩手给总经销商，现在这种模式强调厂家的积极参与和分销商的密切配合。总经销搭台，厂家、分销商同台演出，通过终端这一道具，服务好观众：消费者。
6．三方协议是捆绑工具，是三方责权利明确的载体。所以三方协议的内容设置及签订就显得十分关键。
二、模式操作四大要点
1．经销模块，建行车之路
企业可根据经济辐射区域，把全国农村市场划分为相对独立而又自成体系的几大区域市场，在每一个区域市场里选择一家总经销商和几家二级分销商，形成一主多辅的支持与牵制的稳定之势。
渠道要求扁平化。从市场地理范围来看，近距离的城郊销售终端由总经销商(也可另选二级商)来覆盖：远距离的农村终端全部由当地的二级分销商来渗透。整个市场网络以二级分销商以及其掌控的销售终端为主。其他所有的不处于被控制地位的经销商均属于自然的辅助渠道。
2．顾问模块，请驾车之人
顾问有两层含义：1．企业内部原有业务人员的角色职能转换：由单纯的送货员、收款员转变为客户顾问，更重要的是由机会型的猎手变为精耕细作的农夫，不仅给客户销售政策，还要为客户提供市场运作方案、思路，为客户提供经营之道和解决之道。2．聘请总经销商或二级分销商中，对市场开拓有直接影响或直接负责产品销售的关键人员(一般分管分销的副职人员)为分销顾问，目的是把总经销商和二级分销商的人员纳入本公司的分销队伍和分销体系，从职务(从他所在的经销商单位而言)和非职务(对本公司而言)两条线上促使和激励顾问专注于本公司的产品。
利用客户顾问的双重身份，更加顺畅地协调厂商关系，更加快捷地双向沟通、及时准确地开展市场产品信息互动，减少障碍、提高效率。
3．促销模块，加行车之油车(我们的产品)要跑得快，必须不断加油，也就是搞促销。在农村市场搞促销，要聚拢“土著”促销力量：培养本地化营销人员，以求“用当地人打动当地人”，“以身边事说服身边人”，利用血浓于水的乡情、村情、邻里之情，以情动人铺开促销网络，情真意切巧取销售红利。在当地建立一支“召之即来，来之能战，战之必胜”的乡土促销大军。
4．控制模块，明行车之规
让驾驶员按交通规则来行车，让渠道成员按游戏规则来卖货。模式核心在于渠道分销和终端销售的控制和优势利用。在厂家不可能投入更多人力和物力的条件下，理念上是厂家控制商家、顾问控制市场。宏观上厂商签订合同，拟定大致方针和分销方案，微观执行上由营销顾问和客户顾问共同督促市场管理体系(价格控制、窜货控制、返利控制、账款控制)完成。
三、模式执行的关键
1．树立厂商联盟“大企业”思想
把企业所有的渠道合作伙伴纳入到自己的销售、服务、培训、分配、信息化体系中来，从总经销商到二级分销商甚至零售终端，打造一个共同发展的“共同体”，进行一体化建设，把企业销售部门一直沿伸到终端。
2．选好两级经销商：总经销商和二级分销商
选择总经销商的具体标准就是综合实力：库存实力、财务实力和配送实力。选择总经销商，就是要利用它充当我们的仓库、收款员和配送工。
选择农村二级分销商的具体标准是专业化：1．经营品类专业化。专门操作某一类型的产品，如心脑血管类，充分熟悉和掌握该类产品的消费特点、市场潜力及分销渠道。2．分销渠道专业化。掌握着独特分销网络，要么是专科医院，要么是特色药店，能使单一产品在单个卖场的销售最终化和销量最大化。3．目标市场专业化。对区域市场上的消费习惯、水平、零售终端、分销网络、合作方式等营销特点了如指掌，他们做自己最熟悉的市场能达到费用低效率高的效果。
3．三方协议的内容设置及签订
在三方协议中，除了销售任务、订货和付款、价格和市场保护、销售返利、协议期限、协议争议和解决等常规条款之外，应该特别明确三项条款：1．三方的权利和义务。这一条主要体现的是市场开发不再是哪一家的事了，三方必须共同投入。2．三方的债权债务关系。在三方协议中，厂家、总经销商的债权债务关系与二级经销商无关；总经销商、二级经销商的债权债务关系与厂家无关，而厂家和二级经销商之间则不存在债权债务关系。3．厂家对总经销商和二级分销商分别考核、奖励及处罚办法的细则。
四、模式执行的好处
对厂家而言，有5大好处，主要体现在：
1．从过分依赖总经销商的“等市场、赌市场”状态过渡到三方协作(二级分销商协助总经销商、厂家协助二级分销商、总经销商协助厂家)主动开拓市场、做市场。
2．从库存转移到最终销售。渠道重心下降，同时减少中间商数量，实现从库存转移到最终销售，加快了产品进终端上柜的速度。
3．有利于厂家、总经销商、二级分销商三方明确分工和协作，总经销商专注于调拨和物流配送，二级分销商负责终端覆盖(铺货、补货)，厂家负责终端促销及培训工作。
4．做到有效激励。有利于打破过去只激励、奖励总经销商的不合理局面，分开奖励、奖励各级渠道成员，减少了渠道成员的不满。
5．自己的资源，他人的“应收”。不直接与二级分销商发生业务关系，降低了货款的管理难度和风险。让总经销商扮演送货员、收款员的角色，但网络的真正控制权却又在自己的手中。
对总经销商而言，疏通了他的下游流通渠道，加速了产品周转速度，让他看到了产品销售的信心，让他只做自己喜欢的、专业的事(搬运、配送)，他会心情舒畅，没有抵触情绪。
对二级分销商而言，有了明确的进货渠道，价格稳定，不会无所适从；自己的销售业绩有了对应的政策支持；业绩有了对应的奖励，付出的努力有了回报，对厂家对产品会慢慢忠诚起来。
对终端客户而言，有了近郊二级分销商的贴身服务，要么节约了采购成本；要么赢得了价格优势，全程多了二级分销商的支持、厂家的配合，增加了零售商的销售信心，这对新药尤其重要。
一度“皇帝女儿不愁嫁”的OTC品牌药，在零售终端的地位正遭受着一批紧随其后的OTC杂牌药的疯狂挤对。一直处于压抑状态的零售终端终于选择丁在2005年“雄起”，把与自己的生存息息相关的“利润”问题摆上了桌面，开始拿杂牌药和品牌药公开叫板。这咄咄逼人的态势，着实让众多OTC品牌药生产企业措手不及。
对于大多数品牌药生产企业来讲，虽然“卖品牌药不赚钱，零售终端怨声载道”已经是个公开的秘密，但他们可能从来没有像今天这样强烈地感觉到终端危机的严重性。根据《医药经济报》的报遍西安杨森、中美史克、上海施贵宝3个跨国公司的OTC品牌药产品从2004年5月到2005年5月在深圳某连锁药店的销售，除了西安杨森毛利率增长0．38％之外，而其他的毛利率增长全部为负数。一方面是越来越微效的广告，一方面是越来越多来自终端的挤对，这不禁让人质疑：难道品牌药的冬天来了?
现象的背后
曾几何时，品牌药为零售终端的开疆拓土立下赫赫战功，成为药店创造效益的法宝。可如今，却落得个“食之无味，弃之可惜”的尴尬境地，这未免让人有点叹息。
2005年零售终端抵制品牌药为什么会升级?与杂牌药相比，品牌药的“滑铁卢”又在哪里?仔细探询零售药状况和品牌药的营销模式，我们可以发现导致这一结果的主要原因有：
1．经过连续几年的价格战，2005年国内零售药店的“利润饥荒”面积正在迅速扩大。据中国医药商业协会连锁药店分会提供的统计数据，2003年平价大卖场的崛起，使全国零售连锁药店首次出现了1／3亏损、1／3保本、1／3盈利的惨烈局面；而到了2004年，全国零售连锁药店的盈利状况进一步恶化，某些区域市场甚至50％亏损，30％保本，只有20％盈利，即使是盈利的药店，纯利平均也都只有3个百分点左右。而品牌药由于本身成本高、渠道环节多等原因，从总经销到终端药店，逐级仅留出很小的空间，使零售终端很多药都是平进平出，基本无钱可赚。但杂牌药没有广告的负担、没有繁杂的渠道环节，因此很多都是低价供货给零售商，终端的毛利都能达到60个百分点。两相比较，迫于生存的压力，零售终端不得不将杂牌推向前台，而将品牌束之高阁。
2．目前，很多的单体药店从最后一级那里进品牌药都是采取现金采购的方式结算，而就算是一些大型连锁药店、平价药房在采购品牌药时也基本都是30天左右的回款期，在药品零售行业竞争已经趋于白热化的今天，这对于非常依赖资金流的零售终端来讲，无疑是个不小的负担。而杂牌药基本都是代销，货是厂家的，卖了再给钱，药品根本不占用任何资金，其中的优势显而易见。并且，由于品牌药渠道通常层级较多，很多又没有完善的换货程序，因此，遇到有问题的产品要换货难上加难。通常情况下，零售终端只能自认倒霉，而如果换了是杂牌药的话，根本不用担心这个问题。
3．相当多的品牌药在OTC零售终端的营销模式上没有与时俱进，还是像过去一样猛砸广告，但地面根本看不到他们公司的OTC代表和促销员。这种对OTC零售终端不够重视的漠然态度，让零售终端对品牌药积怨深重，同时也给杂牌药实施地面拦截提供了大好机会。虽然消费者对品牌的喜好要明显高过杂牌，但在信息不对称的药品零售终端，很多时候，谁好谁坏，全凭终端人员一张嘴。
出路：价格控制+渠道扁平化
OTC品牌药输在何处
综合各方面的因素来看，2005年品牌药之所以在终端遭到极度冷遇，受杂牌的疯狂挤对，从品牌药企业自身角度来看，一个最根本的原因就是没有解决好厂家与终端的利益分配问题。而这一根源问题的出现归结于2003年平价大卖场的兴起这根导火索。由于品牌药知名度高，平价大卖场为了展示自己的低价，就拿品牌药祭旗，以这些产品的降价来吸引消费者的眼球。平价大卖场打乱了品牌药的价格供应体系，价格的大跳水让原来都有利可图的渠道各环节的利润，顷刻间化为乌有，使供货渠道冗长的普通零售终端立即变得无利可图。
平价大卖场的出现实际上引发了药品零售供应链的大裂变，使沃尔玛式的日用、百货直供式平价销售被引入到了医药行业，但不幸的是，在过去的两年里，众多的品牌药企业已经在王者的宝座上睡着了，并没有针对占据终端更大比例的连锁药店、单体店采取渠道扁平化――终端直供――来应对，更没有迅速采取有效措施来控制零售价格。所以，最终价格乱得一塌糊涂，在普通零售终端卖品牌药根本赚不到钱，甚至亏钱的时候，就只能挤对品牌药了。
品牌药如何雄起
一方面是越来越微效的广告，一方面是越来越多来自终端的挤兑，品牌药今天所面临的局面可以说是腹背受敌。面对这种种的困难，2006年，品牌药应该如何雄起?笔者结合自身的经验认为：
1．必须进一步重视对价格的管理，把对价格的控制当成一件头等大事来抓。对于这一点，品牌药企业应该停止原来不痛不痒的价格控制措施，重新调整价格控制政策，成立专门的价格控制中心，每个地级以上城市，由销售经理兼任价格管理专员，通过OTC代表，对城市所有药店的价格进行控制和管理。在具体的操作上，品牌药企业可以采取与包含平价药房在内的终端药店签订价格维护协议书的形式，事先约法三章，规定各自的权利和义务来对终端药店的价格进行约束。对于那些积极配合者，则应该在促销支持、年终返利等方面予以奖励；而对于那些故意破坏价格体系的零售终端，无论平价药房，还是连锁药店，都要通过经济手段予以惩罚。当然，由于终端药店在目前“终端为王”的大背景下占据上风，因此，对于破坏价格体系的零售终端的约束，在实际操作中，更多的要靠OTC代表及时发现、及时沟通、及时纠正来实现。所以，从这一点来看，一个具有良好执行力的OTC队伍是品牌药企业2006年价格维护制胜的根本。
先行者案例一：
2005年7月，三精制药与其全国商业客户在成都召开会议，提出“以诚信维护价格”，并与各商业客户签订了《三精药品最低价格公约》。北京医药股份、九州通医药集团、京新龙医药公司等一级经销商的董事长／法人代表均积极支持并签字。三精制药与各一级经销商签订《三精药品最低价格公约》后，彼此将严格遵守价格公约，并对其下一级经销商进行相应的价格管理。目前，该公约的执行已初见成效，市场上三精产品的价格大幅攀升，零售
终端对三精制药产品的销售积极性大大增加，销售量呈明显上升趋势。
先行者案例二：
2005年12月20日，广州白云山和记黄埔在全国开展名为“亮剑”的价格维护大战，与所有客户药店达成终端零售价格同盟，稳定其4大品种――白云山板蓝根、复方丹参片、消炎利胆片、大神口炎清的市场终端价格。此次行动涉及面非常广，全国各大药品零售连锁企业及大型单体药店都被纳入了行动计划，行动时间持续到12月31日。
一直以来，药店拿品牌药祭旗做低价促销的手法已司空见惯，有的甚至按进货价销售，以此吸引客源。广州白云山和记黄埔的白云山板蓝根和复方丹参片拥有全国一半以上的市场份额，经常成为药店低价促销的对象。这样一来，终端价格非常混乱，长此以往，对这几大品种的发展非常不利。对于这种情况，白云山和记黄埔以往通常采取断货、扫货等方法去“堵”，但收效并不明显。在屡次受挫之后，白云山和记黄埔决定以“疏”的办法与药店达成“攻守同盟”。以西安的“亮剑行动”为例： 白云山和记黄埔要求西安的药店将价格原来在6．5～7．2元之间的白云山板蓝根提价到7．5元；将原价格在3．25～3．45元之间的复方丹参片提价到3．5元。而作为奖励和回报， 白云山和记黄埔则对那些积极支持的药店，以药店每季度的销售量为基础，给出几个点作为“佣金”。
白云山和记黄埔通过“疏”的办法来对价格进行控制，受到了绝大部分终端药店的支持。目前，已经有5000多家药店与白云山和记黄埔签订了价格维护协议，并在实际行动上予以贯彻，从目前的发展势头来看，白云山和记黄埔的这一举措将会在2006年得到较大的回报。
2．根据自身条件，实施进一步的渠道扁平化，从商制逐步转向直供制，或由多级转向单级。目前市场上的品牌药大多数已经进行了一定程度的渠道扁平化，由厂家到终端一般只经过1～2个层级，但这种渠道扁平主要针对平价药房和大型连锁药店，而对占终端数量80％以上的连锁加盟店(因价格原因，实际上很多连锁加盟店并不从总部拿货)和普通单体药店，供应渠道依然要经过2个以上的层级。这种局面造成了大量零售药店对品牌药的强烈不满和抵制。因为卖品牌药，平价药房和大型连锁药店可能还有利润空间，但连锁加盟店和普通单体药店几乎无利可图。因此，对于大多数品牌药企业，2006年在终端渠道上的当务之急是要实施进一步的渠道扁平化，要像日化产品一样开始直接向连锁加盟店和普通单体药店供货，在不具备条件的市场也应该将渠道环节压缩在2个层级以内，切实解决好连锁加盟店和普通单体药店的赢利问题。在具体的实际操作上，可以由各地的办事处或分公司进行直接运作。
要注意的是，由于连锁加盟店和普通单体药店大多实力较差，如果赊销存在跑单问题，则在向他们直接供货时一定要现款现货。目前普通单体药店对品牌药还是非常欢迎的，只要企业送货及时、服务到位，现款现货一般没有问题。当然还要注意，由于零售药店GSP认证的最后大限已经不远，很多普通单体药店可能最终都将成为连锁加盟店，这一结果可能将使整个普通单体药店的进货渠道得到规范，届时将更有利于渠道扁平化的推进。
先行者案例三：
卫生部陈竺部长提出医改的主要目标是：到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。由此涉及的医改包括四个体系的改革革，分别是：
1、公共卫生服务体系；
2、医疗服务体系；
3、医疗保障体系；
4、药品供应保障体系。
未来政府的六个工作重点是：
1、强化政府责任和投入；
2、加强农村和城市社区医疗卫生服务体系建设；
3、改革医院管理体制和运行机制；
4、加快多层次医疗保障体系建设；
5、建立国家基本药物制度；
6、加强卫生人才队伍建设。同时指出加大对中医药的扶持力度。随着这些医改政策的逐步落实到位，医药终端市场出现井喷式扩容。
据此，2007年以来，业内对此一个粗略的估算认为，随着政府投入的增加，新农合将带来市场新增支付能力约400亿元，社区医疗市场新增支付能力在500亿～2900亿元。如果按药品收入占50%的比例测算，则新农合的新增药品消费能力约200亿元，社区医疗市场的新增药品消费能力约250亿～1400亿元。
两厢合计，医疗市场新增支付能力约为900亿～3400亿元，由此，药品市场消费扩容约450亿～1700亿元。此外，医疗需求释放、就诊率提高可能带来药品市场增长规模约1000亿～4500亿元。这样，以2006年我国医药制造业实现销售收入4700亿元计算，新医改所带来的医药市场的扩容规模将比之再增大一倍。
政府加大投入必将使过去被压制的医疗卫生需求得到逐步释放。医药行业将会出现——普药需求激增，产销两旺，效益大涨。
笔者以为，尽管新医改政策如何出台？何时出台？一直悬而未决，而且出台的系列配套医改政策一定不会全国一刀切，尽管国家目前宏观政出台策迟缓，但微观医改政策却力度明显加快、加大，最主要的是以下五个方面：
1、医药分开导致的第二终端市场（即零售系统）终端扩容。
笔者认为公立医院如果实行医药收支分开管理，逐步取消"以药养医"机制，将给医药市场带来巨大影响。有专家预测，因此医药市场将扩容2000亿元。这些扩容部分，将使医药零售市场大幅度扩容。
2、第三终端（农村医药市场）市场扩容。
各级政府在农村的新农合投入金额和速度明显增加，2008年政府将提高对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助水平，其中新型农村合作医疗的财政补助标准将从现行的40元提高到80元，其中中央财政补助标准从20元提高到40元。这对医药行业来说是一个利好。因为国家加大对居民个人医疗的补助将有力释放市场对药品销费需求。中国有8亿农民，按人均每年100元计算，农村医疗卫生市场将扩增800亿元，按占70%的比例计算药费的话，预计农村药品市场将扩容560亿元。
根据卫生部新闻发言人2008年7月10日公布的数字：截至2008年3月底，全国已经开展新农合的县(市、区)数达2679个，占应开展(有农业人口)县(市、区)数的98.17%，占全国总县(市、区)数的93.57%。参加合作医疗人口8亿，参合率为91.05%。截至6月底，全国31个省份已全部实现了全面覆盖，提前实现了今年全覆盖的目标。截止到目前，全国有12个省(区、市)人均筹资水平达到或超过100元，它们分别是东部地区的北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建和广东及中西部地区的安徽、重庆、青海和新疆。未达到100元筹集水平的省份都将在2009年至少提高到100元。
3、第四终端（城镇社区医药市场）市场扩容
卫生部部长陈竺曾表示，到2010年底，城镇职工基本医疗保险将覆盖所有的城镇从业人员；2008年城镇居民基本医疗保险制度将扩大到50%左右的城市，并于2010年基本覆盖约2.4亿城镇非从业居民。
在具体行动上，国家大力投入来发展城市社区卫生事业，一是建立全民医疗保障制度。截至目前我国已建立起城镇基本医疗保险(试点)，全国城镇职工医疗保险，主要体现在两个方面：大力发展社区等基层医疗卫生机构。以改变长期以来我国的医疗资源过分集中在大城市，大医院的局面。
比如北京人均每年补助额是1400元，如果全国城镇按北京水平的一半（即人均每年700元）计算，2.4亿城镇非从业人口所带来的医疗卫生市场规模则为1700亿元。即使这1700亿元中只有50%是花在药费开支上，全国城镇药品市场规模将扩容850亿元。
4、政府投入使第一终端（医院市场）扩容
未来非常明显的是以政府为主导投入医疗、医药、医改的力度越来越大。国家医改要“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”。公共卫生服务将主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，而特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。 通过加大政府财政在医疗卫生事业上的投入，降低个人医疗费用负担，可以起到刺激药品消费需求。
5、中药、中成药市场扩容
前两年，一些无聊之人叫嚣要取消中医中药。但是新的医改政策将坚持中西医并重，大力扶持中医药、民族医药的发展。加强和完善中医医疗、保健服务体系建设，充分发挥中医药在防治重大疾病和应对突发公共卫生事件中的作用，鼓励基层医疗卫生机构采用中医药适宜技术。
比如在上海，中成药、中药饮片、中药都列入医保目录范围。这对中医药生产企业无疑是重大转机。
二、 如何抓住零售市场扩容中的市场机会
1、医药商业如何抓住终端扩容中的市场机会
笔者以为，无论采取哪种医改方案，商业渠道的扁平化、阳光化一定是必然趋势。而且，基本药物制度建立后也离不开渠道商的配送功能。因此，具有规模优势、区位优势和较高运营效率的渠道商将是医改的最直接受益者。
医药商业要想在终端扩容中分得一杯羹，笔者以为做好一下几件事：
做好政府公关，事先介入新农合、社区用药配送的医改配套方案的改革中去，体政府分忧解难，替民众的及时安全用药负责，以便取得国家基本药物制度中医药产品配送的主导权权，占领由政府买单的这一市场。
比如，北京市2007年在全国首次提出社区医疗机构常用药品“零差价销售”，并选定统一药品配送商。实现全民医保后，社区医药市场将大大扩展，统一药品配送商将给药品流通企业带来巨大影响。如北京有200多家药品流通企业，参与竞争配送资格的18家企业中，最后有两家企业获得了配送资格，并且是一家企业配送15个区县，另外一家企业配送其余三个区县。这样，获得配送资格的企业，几乎相当于对其所服务的区域有了完全的垄断权。
其次，建立以配送为主体的立体服务网络，以后快批将慢慢被快配取代，以快速配送赢得终端客户。而且国家药品新的价格确定机制，越来越鼓励直达终端，异地调拨，层层批发的价格空间肯定没有了，到达各种第三终端比如依靠自己的直达终端的配送能力
第三：为客户提供价值，必须提高各方面的服务能力：比如以品种优化为主体的品类管理、新特药普及推广能力、终端信息提供收集分析能力、终端客户用药的指导能力、终端客户医药知识提升能力。都是医药商业公司必须考虑的因素。
对此，不少制药企业持乐观态度。四川好医生药业集团董事长耿福能认为，医药经济在2008年会以比较好的态势继续发展。尽管与新兴产业相比发展速度略缓，但不会产生运行脱节现象，甚至可能进入新一轮爆发式增长。尽管有一些浮躁因素和货币紧缩政策的影响，但作为技术密集型产业，医药经济受金融和货币政策的影响相对较小，更依赖国家宏观政策的推进以及政府对民生的重视，人们有理由对医药产业保持信心。
2、OTC品牌药企如何抓住第二终端的市场机会
目前OTC产品已多达4488个，但市场空间还很大，很多品类的OTC产品都还没有领导品牌，市场集中度还不高，这就给OTC生产企业留下很多机会。
另外，根据南方所调研的数据，目前零售终端数量达到34万家，竞争达到白热化程度，终端为了活下去，纷纷采取价格战、高毛利产品主推、自有品牌产品、区域性或者全国性（如PTO联盟）采购，大幅度、大规模拦截品牌产品。这既是竞争使然，也是产品同质化的必然结果。同质化的产品争夺终端，而终端资源是有限的，这就必然使得“终端准入”成为企业的一个大问题。
笔者判断，一下几种产品和企业才有可能在第二终端生存下去。企业必须抓住这个机会。
（1）、品牌产品：依靠持续不断的广告拉力、品牌形像、品质提升、服务到位来吸引消费者指名购买。因此OTC企业必须做好两件事：
一是市场竞争和消费趋势的研究，找出可以脱颖而出的品种，品最好种具备医保资格最好、具有双跨资格也是很好的品种。如果调研发现某类产品的市场集中度还不是很高，市场还没有领导品牌，就是可选产品；或者是细分市场的某个品类；这都是可以运作广告品牌产品的必备必备条件，是绝好的市场机会；
二是策划好广告，并且选择好媒体、进行全国整体或者区域性投放，塑造品牌，这是很专业的事情，应该交由专业广告公司来策划运作。生产企业必须明白：第一，价值最大的始终是产品和沉淀在产品上的品牌价值 。因为品牌强大了，就具备了通过消费者－终端－渠道的倒逼源动力，也就是品牌力。第二，品牌是不可取代的，供应商可以在产品质量上、产品差异化上、公关上、消费者服务和教育、品牌传播上、公益活动上加大投入，长期坚持培养强势优质名牌产品，成为消费者的首选，这样就不怕了。
（2）、药店高毛利产品生产企业：即OEM品种、自有品牌（PB）产品企业。
药店高毛利产品主推已成为趋势，短期内还会进一步发展，这对生产企业既是机会也是挑战，因为店面的限制，这其实是一场入场资格的竞争，如果生产企业有足够多的产品批文，产品线宽度广度都比较多时，有就必须采取放下姿态，以总成本领先的策略，先为连锁药店生产高毛利、PB产品、主推品种等。目前四川禾邦、江苏晨牌等药企都成功使用了这一策略。其次抓住这一市场机会的方法是成立一个专门为连锁药店、连锁药店采购联盟（如PTO）生产、服务、销售的队伍，跟踪连锁药店的产品销售、培训其店长店员，教会他们销售高毛利产品、OEM贴牌产品。
（3）、独家专利产品生产：具有独一无二、不可取代的地位。生产企业可以采用高定价搞促销的方法来在第二终端运作此类产品。
（4）、超低价普药生产企业策略：药店的价格标杆产品，只有生产企业只有采取总成本领先的策略，把给药店系统系统的价格降到最低，才能获得生存机会。
3、普药企业如何抓住第三终端的市场机会
第三终端政策扩容侯市场到底有多大，我们先来看看一些基础数据：
乡镇卫生院3.9万个，人员104.2万人，床位67.5万张。
村卫生室60.9万个，乡村医生和卫生员95.7万人。
第三终端经过几年的实践总结，有为数不少的成功者，更有众多没有调研规划到位就匆忙进入的失败者，要想的第三终端市场扩容中分得一杯羹，笔者以为应该认真反思，做好一下四件事：
（1）、调研好市场
调研分析市场：以SWOT分析法对自己企业内外竞争环境、自身产品结构欲进入市场消费者状况进行深入透彻的分析。
你有充分长的产品线吗？
你比竞争对手有哪些优势？
你的资金够吗？
要达到投入产出比合理，每人每月需要完成多少销量才能盈亏平衡。
用什么方法才能快速启动市场？
（2）、组合好产品线
企业的产品线必须足够长，且是普药、新普药、大普药才行，全新的产品在第三终端是较难开拓成功的。没有合适的产品线，就去贸然开拓第三终端，无异于自掘坟墓。
普药－普通常见的药物－国家基本药物
90年代初期以前，产品比较缺乏时期，一些中成药和常见的西药，也就是国家审批OTC目录中的前几批药物以及一些临床药物。
营销特点：无需对医生进行临床教育与推广，已经形成固定的用药习惯。 商业渠道自动流通，基本没有多少利润空间。
新普药
90年代以后，尤其是95年以后上市的一些新药，档次高、疗效快，经过医药代表在医院的约10年的推广工作，逐渐被医院普及和消费者接受，尤其是慢慢进入农村市场被广泛接受，成为新的普药：比如头孢类抗菌素、克林霉素、阿莫西林、左氧、利君沙、六味地黄丸等。仿制药多是新普药。
营销特点：有一定技术含量；有一定的临床基础；医生接受；有一定利润空间。需要医生的临床教育和推广。
大普药：即大品牌、知名品牌药物。
近5－10年内，一些好的中成药以及西药，原来没有很大销量，但生产企业在中央电视台等大媒体上投放广告，树立了品牌，并且坚持一段时间，被市场接受的中西产品，比如京都念慈菴蜜炼川贝枇杷膏、乌鸡白凤丸、六味地黄丸、花红片、感康、葵花护肝片等。就是说大品牌的产品发展到一定阶段，一般都会成为普药，成为渠道流通品种。
营销特点：广告带动，消费者指名购买。独家或者非独家产品。
第三终端流行的药品
固体口服制剂，该类产品的交易额占到市场份额的57%以上，其中化学药及生物制品固体口服制剂占33.13%、中成药固体口服制剂占24.09%；其次是外用药品和注射剂，交易金额份额分别占11.34%、10.16%。
化学药仅抢得一半份额：2006年，第三终端市场化学药和中成药的交易金额份额分别为47.30%、37.07%；此外，外用药品也占据了一定的比例，交易金额份额为11.34%。
化学药销量依次为抗生素类药、循环系统用药、解热镇痛药、消化系统用药、维生素及微量元素制剂，这些类别一共占据化学药及生物制品市场70.11%的交易份额。在化学药及生物制品中，价格在20元以下的产品占据了70%的交易份额 。
第三终端对产品的要求
疗效好。机理简单，医生清楚，不需要做学术推广，患者容易接受，品质好是产品长期占领农村市场的关键，药品没有疗效，品牌无论如何也树立不起来的。
介于临床用药与OTC之间，零售、医疗机构都可以卖的双跨品种。
在确定产品组合的情况下，选择主推品种，可以按品种、时间（季节）进行组合。最好有3-5个主产品，若干个辅助产品，形成产品线。
产品价位：价格卖穿，离死不远。价太低就没有空间，一般以中低端为主，日均消费3－5元/日较为合适。
产品结构要齐全：在选择产品结构时注意一下要素：一是盈利产品和走量产品相结合；二是考虑季节性因素，根据季节变化，重点推广一些应时的季节性产品；三是地方性疾病用药因素，比如广东东莞是结石病的高发区，鼻咽癌是整个广东省的“省病”。
活动、拜访、宣传、资料都围绕主品种开展，其他品种为辅.
企业应该采取的策略：总成本领先。
你的产品必须有价格优势，要有价格优势就得有成本优势，要有成本优势就得有规模优势，因此，企业要慎选开拓第三终端的产品群。
（3）、规划好渠道及促销策略
开拓第三终端，企业要把药品配送到位，必须依靠配送商。就是说借力渠道是开拓第三终端目前的首选，药品配送需要加价，而国家对药品价格进行严格管控，这不利于企业向农村发展。
当地覆盖第三终端的医药公司、资金实力、对于经营差、濒于倒闭的销售渠道和没有能力覆盖更多第三终端的渠道必需警惕。
能够覆盖到多少家第三终端客户？
该公司有无开拓第三终端的经验？有无相应的人员队伍？人员素质和开拓精神如何？
配送能力：有无相应的配送车辆？
是否是“两网”定点单位？
合作的目的动机是否正确？是否主推你的产品！
注意各第大商业公司的网站上的信息。
对于第三终端的基层乡村医生，他们是集采购员、销售员一身，集老板与员工于一身、集药师与医师于一身，采购既注重价格又注重疗效，可以据此进行有针对性的促销。
（4）、管理激励好队伍
首先人员应该本地化。
其次工作绩效考核体系应该非常明确。
第三是给与其明确的工作目标：
发展VIP客户：资信、服务、优惠政策兑现，建立第三终端客户资料的建档
通过客户与销量以及潜力分析，确定重点客户。
会议营销：半年召开3－4次小型灵活的会议。
目录营销：适合农村的品种、价格、用药常识。
电话服务专线：受理订货及各种咨询服务业务回访跟踪 重点客户、一般客户、年终答谢会：VIP客户表彰、发展。
4、普要企业如何抓住迅速扩容的社区第四终端市场
第四终端是笔者在去年的医药经济信息会上正式提出的概念，是指社区卫生中心、社区卫生服务站、企事业单位卫生院、卫生室等。其主要职能国家定位有以下六个方面：健教、预防、保健、康复、计生指导。社区是各地政府为解决看病难看病贵问题，正在大力扩抓住大的市场终端领域，在这一市场扩容中机会的方法步骤如下：
1、 成立政府公关部或者叫做政府事务部，时刻关注当地政府医改对社区第四终端的政策信息。及早介入，为政府分忧解难。
2、 重视招标采购和各种目录：招标时一定得关注中标价格。同时还得关注进入社区用药目录、零差率目录、招标采购目录。因为目前社区用药还是政府主导、政府出钱，基本都是医保定点单位。
3、 选择好具有开拓和配送能力的商业公司，不是所有的商业公司都有社区用药的配送资格的，因此也必须趁早关注这些医药商业公司。尤其是区域龙头型商业公司。
4、 出钱对社区的全科医生进行学分制赞助提高和全科医生培训、学术资助、专家讲座、提供疾病诊疗最新资料和手段。在专业杂志如《社区医师》上刊登广告和软文，以及医药的临床观察研究论文。
[关键词]阵发性室上性心动过速; 普罗帕酮; 维拉帕米; 疗效观察
[中图分类号]R541.7+1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-149-01
阵发性室上性心动过速( PSVT)是临床常见的心血管急症之一,表现为心律失常,发作时可有心绞痛、心力衰竭,严重时甚至危及生命[1]。普罗帕酮和维拉帕米均为临床常用的抗心律失常药物。我院于2008年1月～2010年6月共收治160例PSVT,分别应用普罗帕酮和维拉帕米进行治疗,对比二者临床疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院于2008年1月～2010年6月共收治160例PSVT,其中,男92例,女68例,年龄20～87岁,首次发作55例,反复发作105例。将160例PSVT患者随机分为两组,普罗帕酮组和维拉帕米组各80例,两组患者在性别、年龄、发病至就诊时间、病史等方面差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
1.2治疗方法入院后所有患者均建立静脉通道,给药后记录用药时间及PSVT消失时间、用药剂量,持续记录心率和血压变化。普罗帕酮组:普罗帕酮70 mg,加入10 %葡萄糖溶液20 ml中,缓慢静脉注射,时间5～8 min,若阵发性室上性心动过速终止,则停止用药;无效,重复上述用药剂量且两次用药时间间隔15～30 min。维拉帕米组:注射针剂含维拉帕米5 mg,加入10%葡萄糖溶液20 ml中,缓慢静脉注射,时间5～8 min,若阵发性室上性心动过速终止,则停止用药;无效,重复上述用药剂量且两次用药时间间隔15～30 min。
1.3疗效判定显效:给药后30 min内PSVT消失,恢复窦性心律;有效:PSVT心室率减慢但仍未消失,没有恢复恢复窦性心律;无效:给药后30 min后PSVT无任何变化[2]。
1.4统计学处理计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料行χ2 检验,P
2结果
2.1临床疗效比较160例患者经普罗帕酮和维拉帕米治疗后,普罗帕酮组总有效率86.3%,维拉帕米组总有效率85.0%,差异无统计学意义(P>0.05);普罗帕酮治疗组的平均转复时间较维拉帕米治疗组长,差异有统计学意义(P
2.2药物不良反应的比较普罗帕酮治疗组中有1例头晕,l例轻度胸闷,1例出现房室传导阻滞,1例窦性心动过缓,2例恶心、呕吐,不良反应率共6例,占7.5%;维拉帕米治疗组中有2例头晕,1例轻度胸闷,1例低血压,2例窦性心动过缓,2例出现房室传导阻滞,不良反应共8例,占10.0%,所有不良反应经有效处理后均缓解或消失,均未出现严重心律失常。
3讨论
阵发性室上性心动过速是临床急诊常见的一种心律失常,发生于心房和房室交界区以及房室间,以折返为其主要发生机制的快速心律失常。临床特点为突然发作,持续时间长短不一,节律规整,发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、心绞痛,少数可发生晕厥、心力衰竭,甚至心源性休克而危及生命。普罗帕酮和维拉帕米是临床常用的治疗心律失常的药物[3]。普罗帕酮是Ic 类抗心律失常药物,可阻断心肌细胞快钠离子通道,延长动作电位时程和有效不应期,静脉注射适用于终止阵发性室上性心动过速。普罗帕酮的不良反应包括窦房结抑制、房室阻滞和加重心力衰竭,可有致心律失常作用[4]。维拉帕米是钙通道阻滞剂,是Ⅳ类抗心律失常药,可降低窦房结自律性,减慢房室结传导,抑制窦房结及房室结折返[5],因而维拉帕米对室上性快速性心律失常非常有效。静脉注射维拉帕米用于治疗阵发室上性心动过速疗效肯定,但不良反应较大,静注易引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞。本组病例结果也证实这一点,维拉帕米组恢复窦性心律平均时间较普罗帕酮组短,差异具有统计学意义(P
综上所述,2种药物治疗阵发室上性心动过速的疗效确切,可抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能,但也都有致心律失常的不良反应,使用时应做好心电监护,严密观察血压、心率和患者症状的变化,备好肾上腺素等必须抢救药物,做好急救准备。在临床上我们应当根据患者实际需要,选择适当的药物进行治疗,普罗帕酮和维拉帕米均可作为治疗PSVT的一线药物。
参考文献
[1] 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社,2001:197-207.
[2] 蒋雄京,张澍,郎玫瑰,等.经静脉注射腺苷终止阵发性室上性心动过速.中国新药与临床杂志,2002,21(5):308-310.
[3] 宋问宣,李扬,孙玉安,等.实用内科药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2000: 203-204.
关键词：医药物流；供应链；协同
2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，《意见》中提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标，可以说完善医药卫生四大体系是实现《意见》目标的重要途径和手段，国家要求各层各级通力合作，在全国范围内建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药，这是其中四大体系中的药品供应保障体系重要的建设内容，国家希望能从根本上解决“旧医改”中出现的药品供应保障体系落后于医疗服务和保障体系的顽疾。如何能够解决这一医药体系中存在的难疾，建立一套适合中国国情的药品保障体系，本文试从建设协同式医药物流供应链的角度提出自己的几点思考意见。
一、供应链及供应链的三种类型
根据国内权威供应链管理专家马士华老师的总结，供应链是一种基于围绕核心企业的网链关系结构，通过对此链条上节点企业信息流、物流、资金流的控制，从采购原材料开始，制成中间产品以及最终产品，最后通过销售网络把产品送到消费者手中，在这个过程中，企业之间的关系错综复杂，链条上的供应商、制造商、分销商、零售商以及最终的用户会连结成一个整体的功能网链结构。
站在交易成本的角度，供应链可以分为三种类型，即分布式供应链、协同式供应链和集成式供应链。其中协同式供应链是三种供应链类型中，交易总成本最低的，结合了分布式供应链自主决策和集中式供应链整体控制两者优点的管理模式，而且在三种供应链模式中具备非常强的可行性及实现的可能性。
分布式供应链里面各个节点企业独立决策，追求的是企业自身利益最大化，显然是与供应链管理追求整体效益最大的目标有冲突之处，而且也不符合国家建立能够节约整个社会成本的药品供应体系的目标。
集成式供应链里面的节点企业以核心企业为主，统一接受核心企业的决策，追求整个供应链效益的最大化，在作者看来，集成式供应链在理论上是可行的，而且效果可能是最优的，但是可实现性比较差，链条上的企业很难去完全做到信息的充分共享，供应链管理中出现的逆向选择问题和道德风险问题并不能得到完全有效的解决，因此可操作性比较差，实现的可能性比较小。
结合对分布式供应链和集成式供应链特点的分析，作者认为，协同式医药物流供应链的建立应是在中国药品供应体系建立过程比较好的方式。
二、医药物流供应链的构成及中国现状
根据供应链的概念，医药物流供应链是指在医药商品从原材料采购、药品生产、药品最终到达消费者手中使用的一系列过程中，链条上的各个节点企业包括医药监管部门、医药原材料供应商、制药厂、医药销售批发和零售企业、医院、各种合作伙伴（如物流公司、银行等）、终端消费者所形成的网状链条结构，具体见图1-1。
图1-1 医药供应链
由图1-1可以看出，医药供应链节点企业关系错综复杂，并且作为特殊的供应链，全程要受到医药监管部门严格的管理和监督，供应链各个节点企业之间有信息流、资金流以及物流的相互联系。
中国作为世界上人口最多的国家之一，医药市场也是世界上最重要的市场之一，尤其是加入到世贸组织以后，中国的医药市场正在快速的发展，同时经济的全球化给中国医药市场带来机遇的同时也带来了严重的挑战。面对比较复杂的中国国情，构架符合中国特色的医药物流供应链日益显得重要，尤其是2009年中共中央和国务院下发了关于新医改的意见之后。目前，中国医药物流供应链的发展现状主要表现在以下几个方面：
1.流通渠道复杂，集成度低
根据商务部《2014年药品流通行业运行统计分析报告》数据显示，2014年全国药品流通行业销售总额15021亿元，同比增长15.2%，增速较2013年下降1.5个百分点，其中药品零售市场3004亿元，扣除不可比因素同比增长9.1%，增幅回落2.9个百分点。
截至2013年底，全国共有药品批发企业1.49万家；药品零售连锁企业3570家、下辖门店15.82万家，零售单体药店27.44万家，零售药店门店总数达43.26万家。
2014年，药品批发直报企业商品配送总额9460亿元，其中自有配送中心配送额占82.5%，非自有配送中心配送额占17.5%，非自有配送中心配送额占比较上年降低2.3个百分点；物流费用103亿元，其中自主配送物流费用占84.0%、委托配送物流费用占16.0%，委托配送物流费用占比较上年降低2.1个百分点。
中国医药市场总量很大，但是流通渠道非常复杂，环节多，行业集成度很低。从行业市场占有率来看，2014年前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模为65.9%，其中前三位药品批发企业占30.9%；主营业务收入在100亿元以上的批发企业占同期全国医药市场总规模的48.8%。与美国和日本等发达国家相比，药品流通行业的前三名占据市场份额的80%以上，差距比较大，行业的规模效益很难较好的实现。并且在中国的医药市场上，地方保护主义严重，各种中小规模的药品流通企业依靠当地网络，始终占有一系之地，整个行业的集成实施困难较大。
2. 不规范现象突出，市场扭曲
中国药品流通行业不规范操作的现象主要表现在以下几个方面：第一，药品集中采购招标政策实施过程不规范，药品集中招标采购后， 消费者没有享受到招标降价后的实惠， 药价仍然居高不下， 医药商业企业利润被压到最低点， 同时还要承受不合理的经济负担， 亏损和濒临亏损的企业增多；工业企业赚不到利润， 甚至有的品种出现了“药品一中标就死”的怪现象， 使国家税收大量损失.究其原因，医院为确保医院用药和病人需求，认为集中招标每年一次， 周期太长，在实际操作过程中会缩短招标的周期；其次，在招标过程中， 生产厂家会和医药公司联手以低价投标， 合谋围标， 然而中标后却以各种理由不予供货；或者将中标规格停产， 改产其他规格， 通过改变药品的剂型或规格后， 成为“独家产品” ，如果医院需要该品种， 只能以市场价格购进。从而在招标竞争中由于对手少而获得中标机会；还有一些药厂同时以两种不同规格的产品委托不同的商业单位投标， 常用规格定价很低， 即使中标也不销售， 而另一种特殊规格则依靠高价中标夺得市场。第二，回扣和变相回扣、倒买倒卖税票现象在药品流通行业普遍。药品流通过程中，大量的不法“医药代表”一般挂靠一到两家医药公司，表面上拥有一切合法手续，实际上是自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等变相挂靠经营。为安全起见，不法“医药代表”只用现金给医生支付回扣，为了套现和洗钱，不法“医药代表”大量购买或者虚开增值税发票，这样不但为支付回扣套取了现金，通过偷逃税款盈利，同时还使得依法纳税、合法经营的企业在价格上处于绝对的劣势，严重扰乱市场秩序。
3.重营销轻服务，效益较差
自中国的医药市场对外开放以后，市场的激烈异常惨烈，国外实力雄厚的药品生产及流通企业大量涌进中国，医药供应链上的节点企业，尤其是药品批发及零售企业更重视的是药品营销方式的多样化、药品销售业绩的提升，忽视了服务质量的跟进，医药流通行业的商业品牌尚未大规模全面建立起来。我国的传统医药生产和流通企业很多没有自己的注册商标，尤其是医药流通企业，企业名称大多是地名+医药公司（站）， 品牌识别度很低，更别提拥有一套自己的企业识别系统。在整个药品流通过程中，负责具体流通环节的企业物流运营成本比较高，零售费用率占销售额的20 %左右， 批发费用率占销售额的7 %～ 8 %， 原因除了中间环节过多导致销售费用较高外， 物流的规模小、专业化程度低也是主要因素，另外管理经营方式较为落后，造成无法在流通环节降低药品成本，整体效益比较差。
4.信息利用率差，共享度低
药品流通行业发展到现在，可以说绝大多数的药品原材料供应商、药品生产商、药品各级经销商及医院已具备了信息系统，但是对于信息系统中数据的挖掘、开发、分析和使用，尚处开始阶段。不同类型的企业使用信息系统的作用不同，很多企业花巨资购置了SAP、Oracle等跨国公司的ERP 系统，但企业对其的利用率却极低；还有一些企业只重视产品的销售信息，比如药品生产企业，比如商品在何时何地被何人购买；同时还存在部分企业截止到现在对信息系统的作用认识不足，不愿或者没有能力去开发信息系统，即使购买了软件系统，由于投入有限，软件公司提供的也是最基本的信息服务，无法升级和兼容其他系统。最为关键的一点是，由于药品流通供应链上的企业信任度比较低，绝大多数的企业信息系统之间无法实现信息共享，企业对信息系统的使用更多的局限于内部层面，企业与企业之间的信息系统没有整合，对系统不能充分的利用。如果信息无法在企业之间快速、有效、准确的流动，那么企业之间的决策就是相对独立和自由的，供应链上的“牛鞭效应”表现明显，同时逆向选择和道德风险问题也会因信息的不对称会时有发生。
三、协同式医药物流供应链的设计思考
由对供应链概念及其三种类型的解析，作者认为构建协同式供应链是解决中国药品流通问题的有效方法之一，基于此认识，作者认为搭建协同式医药物流供应链应从以下几个方面思考：
1.供应链的搭建须充分考虑到药品是一种特殊的商品
药品作为一种特殊的商品，其原材料的采购、药品的生产和流通以及最终的消费要受到严格的管理和控制，除了具备一般商品的属性之外，还具备一些特殊的属性。具体表现在药品使用的专属性、药品效用的两重性、药品价格需求的低弹性、及药品质量鉴别的复杂性、药品使用的时限性、药品使用权和选择权的分离性等。
药品的上述特殊性质，要求我们必须把药品与其他一般商品区别开来，充分考虑药品在流通过程中的安全性、有效性和专属性。搭建医药物流供应链，既要具备一般供应链的共性，同时也应具备其特殊性，在国内医药供应链发展不完善的情况下，相关业务操作务必要按照国家相关文件《药品物流服务规范》、《药品经营质量管理规范》、《GMP药品生产质量管理规范》、《关于加强药品流通行业管理的通知》（商秩发[2009]571号）等相关文件执行。
2.政府主导发挥市场调节作用，提升医药物流供应链集成度
药品作为一种特殊商品，供应链全过程受到国家严格监督，供应链的搭建务必要以政府为主导，在国家的宏观调控下，以市场为抓手，发挥市场调节的作用，对分散在全国药品流通领域的物流资源通过联合、兼并、拍卖、撤销等多种形式进行整合，通过改造提高完善功能，发挥效益，显著提高企业规模经济水平和产业集中度。减少医药企业数量，使得医药流通百强企业销售收入占到全行业的销售收入的50%以上，形成一批具有国际竞争力和对行业发展有较强带动作用的大型企业集团。
3. 积极推进信息技术应用，探索现代化医药物流供应链服务体系建设
建立以政府为引导者，企业为主要建设者的医药物流供应链管理信息平台，实现供应链节点企业物流信息交换及共享。在药品流通企业中推广条形码、电子数据交换技术（EDI）、全球卫星定位系统（GPS）、地理信息系统（GIS）、无线射频识别（RFID）、电子订货系统（EOS）、客户关系管理（CRM）物流信息系统（LMS）等先进物流技术，探索以信息技术为支撑的现代医药物流供应链服务体系建设。
4.创新供应链管理思维，大力探索开展医药电子商务企业
电子商务、互联网+目前已经成为国家层面的战略，各级政府和药品流通企业应牢牢抓住时代机遇和政策红利，大力探索开展医药电子商务，医药电商的发展将形成新的药品流通行业供应链体系，推动健康大数据的应用，进一步提高行业服务能力和管理水平。同时面对行业增速放缓的形势，药品流通企业积极探索新型服务模，。药品批发企业积极与医疗机构开展形式多样的创新业务合作，提供各种增值服务，在提高药品配送的安全性和便捷性的同时，满足客户的个性化定制需求。
5. 多渠道培养及引进医药供应链管理人才，提高供应链管理整体实力
未来行业要努力解决影响医药物流供应链体系中总体效率提升和可持续发展的适用人才缺乏的问题。据国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心统计，截至2014年12月，全国41.5万余人获得执业药师资格，其中注册在药店的执业药师近13万人，平均每家零售药店配备执业药师人数0.3人，从事在医药流通行业的物流专业人才更是极度缺乏，针对行业发展的新趋势，药品流通企业将重点吸收具备医药专业背景、具备供应链管理知识和大数据应用思维的电子商务人才加盟，培养具有网络技术、医药专业、市场营销等专业知识的多元化的跨界人才，提升医药物流供应链从业人员整体素质和企业供应链管理软实力。（作者单位：1.漳州市中医院；2.湖北工业职业技术学院）
参考文献：
[1] 桂荆荆.医药供应链管理系统的设计与实现：[硕士学位论文].成都：电子科技大学，2012
[2] 马士华，林勇. 第三方物流. 北京： 机械工业出版社， 2015
关键词：分销渠道；药品分销
药品作为一种特殊的商品，因其对人民生命健康有着重要的影响，一直受到全社会的广泛关注。这种关注范围随着中国医药市场的不断成长，已经由药品本身的质量、疗效等因素扩大到涉及到药品从生产企业经过销售商、最后到达消费者手中的一系列过程，亦即药品的分销渠道。
根据相关数据显示，我国2010年全年共实现医药工业总产值11933.82亿元，同比增长27.07%，同时，中国制药工业百强企业销售收入达2469.37亿元，整体集中度达到40.59%，同比上升0.97个百分点。医药工业总产值的增加和集中度的提高标志着我国医药市场的发展与医药企业之间竞争的加剧，而面对日新月异的医药市场环境，医药企业的运营重心已经开始由生产导向型向客户导向型偏移。在以客户需求为导向的经营环境下，分销渠道的建设对企业扩大市场份额、提高产品覆盖率等战略目标的实现具有重大实际意义。扬子江药业集团作为一家大型医药企业集团，应该客观分析市场现状及未来发展趋势，正确的认识自身渠道的优势及劣势，结合自身特点对难以适应市场变化的渠道进行结构调整与优化，并尝试探索新的渠道。
1 扬子江药业集团的发展现状
扬子江药业集团创建于1971年，其前身为泰兴制药厂口岸分厂，经过40余年的发展，扬子江药业已经发展成为拥有员工8000余人，总资产近100亿元的大型跨地区、产学研相结合的医药企业集团。旗下拥有包括扬子江药业集团江苏制药股份有限公司、北京海燕药业有限公司、上海海尼药业有限公司、南京海陵药业有限公司、四川海蓉药业有限公司在内的10多家成员公司，遍布泰州、北京、上海、南京等各大城市与地区。
经过40多年的积累与创新，扬子江药业集团已经形成以中药产品为主导方向，同时中西药并举的产品格局，产品类别覆盖抗肿瘤、内分泌、消化系统、心脑血管等多个领域，产品结构涵括10多个系列、100多个规格，其中5个产品被国家发改委批准为单独定价产品，7个产品被列为“国家中药保护品种”，8个产品被评为”中国知名品牌”。
公司自创立起，连年创造销售佳绩，1988年率先突破江苏医药行业产值的亿元大关，并从1996年起，综合效益连续10多年处于江苏医药行业的领先地位，先后跻身“中国企业500强”、“中国民营企业500强”。2010年，企业实现销售收入250.16亿元、利税30.06亿元，再创历史新高。
2 扬子江药业集团药品营销渠道现状
扬子江药业集团对药品的营销实行一种绝对垂直式的管理体系。整个集团的产品销售工作由营销机关管理委员会负责，在委员会下根据区域的不同设立多个销售局、销售公司。扬子江药业根据医药市场环境的变化与不同细分客户群体的需求差异，不断对企业的分销结构进行调整，由上世纪九十年代的四大销售公司发展到现在按东部、东南、华南等区域设立三大销售局、九大销售公司及35个省公司、165个办事处。其主要营销体系结构图如图1所示：
3.1 扬子江药业分销渠道的优势
（1）垂直化的结构体系，有利于控制营销渠道。
由上图可以看出，扬子江药业集团的营销体系采取了垂直化的结构设计，处于销售一线的省公司在所负责省区内设立办事处，负责市场开发与临床促销，并直接受负责几个省区的销售公司管理，这样的销售公司在扬子江共有九个。这九个销售公司分别组成三个销售局，即销售一局、销售二局与销售三局，三个销售局直接对董事长负责。在此种组织架构下，集团高层领导可以完全操控整个营销体系，同时，一线的营销人员也可以通过公司的营销通道将市场信息迅速反馈到集团高层。
销售渠道中的零售终端、中间商和医药生产企业之间的需求关系构成闭合回路，能否在商品交换中占据主动权取决于对下游企业的控制力。从某种意义上来说，企业对渠道的控制力表现在对渠道的运行有多大的话语权和自由支配能力，扬子江药业集团通过在营销渠道各个环节建立全资子公司的方式，取得了对产品营销渠道的绝对控制权。
（2）全方位的、多点覆盖的销售渠道保证市场占有率。
扬子江药业将医院作为其药品销售终端，并连续多年加大在渠道终端开发上的自己和人员投入，取得了良好的成果。目前，扬子江药业的市场已经覆盖除台湾、外的所有省、市、县级以上人民医院，在发达地区的医院覆盖率更是已经接近了他们在北京、上海等省会城市的覆盖率。公司将二甲以上的医院作为终端开发的重点，并规定三乙以上的医院必须保证全部开发，二甲医院的覆盖率要达到80%。正是凭借这种以市场为导向的营销理念，扬子江药业集团的市场占有率逐年提高，目前已经覆盖了全国6000多家医院。
（3）采取适合中国医药市场行情的市场开发策略与产品策略。
[关键词] 阿托伐他汀钙；序贯疗法；急性心肌梗死；上消化道出血
[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0094-02
国内外研究证实，对于急性心肌梗死的治疗关键在于快速开通梗死有关动脉，经大量临床实践证实，经介入治疗（PCI）可以快速并持久开通梗死相关动脉，恢复动脉血流，从而提高患者的心肌存活率，对预后有较大的改善，但介入后的双重抗血小板治疗会引发较严重的上消化道出血，如强行终止双重抗血小板的治疗，又会增加支架内血栓的发生率，死亡率也会随之增加，因此预防治疗就显得尤为重要。阿托伐他汀钙是一种还原酶抑制剂，属于三羟基三甲基叔二酰辅酶，有较好的降脂作用，并能够对血管平滑肌细胞产生抑制作用，有利于胃黏膜的修复，减少上消化道出血的发生率。本文针对使用介入治疗急性心肌梗死后，采用阿托伐他汀钙治疗预防上消化道出血的效果，现将结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文研究资料选择2010年2月～2012年8月入院治疗的急性心肌梗死患者共90例，将其按照随机原则分为观察组、实验组与对照组，各30例，各组患者发病时间均小于12 h，均给予使用介入治疗，平均年龄为（61.3±6.5）岁。心肌梗死具体分型：前壁心肌梗死27例，下壁心肌梗死33例，下壁并后壁心肌梗死30例，所选全部患者均签署知情书，3组患者在一般资料方面，如性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组患者开始发病6 h内即给予使用阿托伐他汀钙序贯法治疗，于术前给予使用剂量为80 mg的阿托伐他汀钙，术后减量为40 mg，1次/d，治疗1个月后，使用剂量减为20 mg，1次/d；实验组于患者发病6 h给予患者口服阿托伐他汀钙，剂量为20 mg，1次/d；对照组患者应用安慰剂治疗，于每日使用淀粉颗粒，葡糖糖，剂量为20 mg，1次/d。本文研究中所用药物由辉瑞制药提供，对患者随访半年，随后比较3组患者的治疗总有效率以及终点事件情况。
1.3 评价标准
对一级终点情况观察分析，以卒中、心血管死亡以及非致死性心肌梗死作为复合终点，并评价上消化道出血的治疗相关情况，具体如下[1]：经治疗3 d后，黑便以及呕血症状消失，且检查呈阴性为显效；治疗5 d后，临床症状消失，对血便检查结果显阴性为有效；治疗5 d后，黑便以及呕血等临床症状未消失，甚至加重，且血便检查呈阳性为无效；总有效以显效+有效计。
1.4 统计学处理
文中涉及的数据应用统计学软件SPSS 16.0进行统计学处理，组间相关计数数据行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床治疗效果比较
观察组30例中，显效14例，有效14例，无效2例，治疗总有效率为93.33%；实验组30例中，显效8例，有效13例，无效9例，治疗总有效率为70.00%；观察组与实验组治疗总有效率相比较，差异有统计学意义（χ2=9.307，P < 0.05）；对照组30例，显效3例，有效14例，无效13例，治疗总有效率为56.67%；观察组与实验组的总有效率要显著优于对照组（P < 0.05）。具体结果见表1。
2.2 3组一级终点情况分析
观察组30例，1例卒中，实验组1例心血管死亡，1例非致死性心肌梗死；对照组2例卒中，2例心脑血管死亡，1例非致死性心肌梗死；观察组与实验组相比较，具有一定优势，但差异无统计学意义（P > 0.05），观察组与实验组的一级终点情况优于对照组（P < 0.05）。
3 讨论
在临床上，急性心肌梗死是较为严重的心血管急症，若并发上消化道出血，会给患者的生命带来严重威胁[2]，尤其对于老年患者来说，死亡率更高，心肌梗死患者使用介入治疗后，会采取抗血小板以及抗凝治疗[3-4]，会对胃肠道造成损伤，自然增加了上消化道出血的危险性[5-7]。本研究所使用的阿托伐他汀钙是一种血脂调节类药物，其本质是一种还原酶抑制剂，其本身并不具有活性，经口服后，于体内的水解产物会对羟甲戊二酰辅酶A 还原酶产生抑制，从而发挥其效用[8-9]。阿托伐他汀钙除了具有调节血脂作用外，还能够抑制因促胃液素所引发的胃酸分泌，有利于胃黏膜的修复，从而减少了上消化道出血的发生率。本文研究结果显示，观察组的总有效率要显著高于对照组，且一级终点情况也要优于对照组，同时实验组的总有效率也显著高于对照组，且一级终点情况优于对照组（P < 0.05），而观察组与实验组相比较，一级终点情况相比较具有一定优势，但差异无统计学意义（P > 0.05），相关治疗总有效率比较，观察组的总有效率为93.33%，实验组总有效率为70.00%，两组间差异有统计学意义（P < 0.05），由以上结果可见，经阿托伐他汀钙序贯疗法治疗，效果更加显著。
总之，在临床治疗急性心肌梗死介入治疗后上消化道出血，应尽早使用阿托伐他汀钙，可有效地减少上消化道出血的发生率，值得临床予以广泛性推广应用。
[参考文献]
[1] 陶辉宇，周小华，许亮. 不同剂量阿托伐他汀对急性心肌梗死患者介入治疗后血浆脑钠素水平及心室重构的影响[J]. 中国医药指南，2012，10（27）：505-507.
[2] 李星阳，谢光洪，黄小芬，等. 阿托伐他汀钙片联合氯吡咯雷治疗急性冠脉综合征疗效观察[J]. 中国误诊学杂志，2011，10（24）：5480.
[3] 陈小容，聂本刚. 阿伐他汀钙对血管性认知障碍合并高脂血症患者的血脂及认知功能的影响[J]. 中国全科医学，2009，12（15）：1382-1384.
[4] 康海，杨军，方毅民，等. 阿托伐他汀早期应用对急性心肌梗死患者血清P Ⅲ NP、MMP-9、hs-CRP水平的影响[J]. 山东医药，2008，48（7）：1-3.
[5] 杨树森，韩薇. PCI术后胃肠道出血治疗策略[J]. 医心评论，2009，3（8）：51-53.
[6] 韩肇木. 急性心肌梗死并上消化道出血51例临床分析[J]. 现代诊断与治疗，2008，19（3）：172.
[7] 陈宗跃，焦丽强，于明克. 磷酸肌酸钠对急性心肌梗死溶栓治疗再灌注损伤的防治作用[J]. 医药杂志，2012，24（9）：45-48.
[8] 万领弟. 急性心肌梗死急诊介入治疗的临床护理[J]. 河北医药，2009， 31（15）：2021.