时间：2022-08-03 10:52:34
摘要目的：探讨应用PDCA循环管理方法在提高呼吸科危重症患者抢救成功率中的作用。方法：将实施PDCA管理前的2011年1~12月抢救患者作为对照组，2012年1~12月实施PDCA管理后的患者作为观察组。对照组采用常规护理管理，观察组应用PDCA循环管理模式对呼吸科危重症患者进行要素管理、环节管理、终末管理等。分析存在问题，对照工作标准，制定整改措施及效果评价。结果：观察组护士急救相关知识掌握程度，各病种危重患者抢救成功率，抢救仪器、设备完好率均高于对照组。结论：PDCA循环管理方法能有效提高呼吸科危重症患者抢救成功率。
关键词 ：PDCA循环；呼吸危重症；急救；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.065
PDCA循环又称戴明环，由美国质量管理专家戴明博士首先提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环中，P表示计划，D表示执行，C表示检查，A表示处理。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学［1］。我科于2012年开始将PDCA循环管理引入急救护理管理工作，提高了急救效率，保证了护理安全，取得了很好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科为呼吸科专科病房，收治病种：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重症哮喘、急性肺栓塞、肺癌急症、支气管扩张伴大咯血、自发性气胸。我科护理人员共24名，均为女性。年龄22~49岁，平均（30.1±1.98）岁。其中护士6名，护师10名，主管护师6名，副主任护师2名。将2011年1~12月抢救患者426例作为对照组，男226例，女200例；年龄18~76岁。将2012年1~12月抢救的患者489例作为观察组，男242例，女247例；年龄19~80岁。两组患者年龄、性别、所患疾病方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照常规急救流程进行护理管理，观察组采用PDCA循环管理方法进行管理，具体方法如下：
1.2.1计划通过2011年科室年终考核，对我科全年危重症患者抢救工作进行分析，存在如下值得改进的方面：护理人员对呼吸科急救知识、技能掌握参差不齐；医护工各级人员抢救配合偶有不协调现象；急救仪器、设备使用管理需继续加强等，为使优质护理内涵不断提高，我科需持续加强对急、危、重症患者的急救管理。因为随着优质护理服务的深入开展，医院近年充实临床大量年轻护士，本病区3年新进6名护士，均在规范化培训轮转期，对呼吸科急、危、重症患者，特别是有并发症的患者病情的观察、判断存在问题；对急救技能及呼吸科专科急救药品仪器的管理、使用不够熟练；机械执行呼吸科急症的应急预案与处理程序；造成急救患者时医护协调不好，抢救时人员分工不明确、效率低下。对此采取设计、培训指导、实施和评价4个步骤；及时制定或改进工作流程。护士长组织全体护士集思广益，通过每月1次的质量分析会、个别征求意见和护士长归纳总结，对原有的急救护理工作进行充分讨论和分析，新增订呼吸科专科分级护理制度；呼吸科危重患者护理常规；呼吸科危重患者、特殊治疗交接班规定；呼吸科执行抢救医嘱补充规定；呼吸科患者安全转运补充规定；呼吸科落实药品管理制度具体要求；呼吸科实施年轻护士规范化培训的科内要求（年轻护士导师制）；呼吸科危重患者护理应急预案；呼吸科危重患者护理技术规范（CPR、吸痰、推注泵、吸氧、心电监护等）。
1.2.2执行自2012年1月成立由护士长、2名主管护师、2名护师、3名护士组成的急救管理小组。针对2011年科室年终考核中存在的不同问题，采取了不同的管理措施：
1.2.2.1科室将护士分为新进人员、工作3年以下、工作3～10年、工作10年以上，针对各层次护士制定不同的培训内容及考核要求。由护士长负责培训计划和培训评价标准的制定，具体培训指导工作由急救管理小组成员共同承担。急救管理小组成员负责实施对本病区全部护理人员的培训考核。护士长还应全面指导及督导各层级护理人员培训计划的进展与实施。培训内容：(1)护理急救知识。患者紧急状态时的应急预案及处理程序；专科急症应急预案与处理程序包括急性肺栓塞、大咯血窒息、张力性气胸、重症哮喘等。(2)护理急救技能包括心肺复苏、简易呼吸气囊使用、心电监护、呼吸机的使用、机械通气患者吸痰技术、导管意外脱出的处理等［2］。(3)观察患者病情的要点包括观察的方法、病情的评估、病情恶化的表现及患者潜在的安全隐患等，对于低年资护士指导采用MUWS评分法对患者进行病情评估［3］。（4）抢救的配合重点，如药品和物品准备、常用急救药物的使用注意事项、紧急情况下口头医嘱执行制度、基本抢救程序等。
1.2.2.2培训方式理论培训：科室集中培训，按照科室计划进行培训，每周培训1次，授课内容结合实际病例，用PPT演示，并利用晨会时间进行提问；技能培训：病区由急救管理小组负责，对本病区所有护理人员进行培训，紧急救治演习，由急救管理小组结合临床实际，设置患者突发病情变化或出现意外情况的场景，进行紧急救治护理流程及抢救技能的演示，每2月1次，各层级护士全部参加。
1.2.2.3考核为了保证培训效果，护士不断强化考核，考核分理论考试和技能考核，技能考核按照实景模拟进行考核，考试考核成绩计入个人技术档案，与绩效工资挂钩，不合格者要进行补考，最终达到人人过关。
1.2.2.4人力资源的合理调配护士长根据患者的危重程度以及患者数量变化等情况实行弹性排班，注重工作的实效性，充分调动每位护士的主观能动性，发挥专长。每天调整护士分管床位以满足危重症患者的急救护理需求，从传统的功能制护理转变为“以患者为中心”的责任制整体护理［4］。科室制定“紧急状态下人力资源调配方案”制度及流程，做到人人知晓，危重症患者抢救工作由护士长统一安排，由3名护士负责。将3名责任护士的急救职责明确分工，定岗、定位，最大程度发挥与医师合作的协调性，使急救措施更快、更合理地用于患者。具体为：1名护士判断病情，通知医师，准备抢救并记录时间，准备抢救仪器(吸引器、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪)并接上心电监护，观察生命体征、血氧饱和度变化，配合其他护士进行吸氧、吸痰、气管插管，记录口头医嘱、各项监测数据，及时补写抢救护理记录。做好病房内其他患者及家属的安置工作；第2名护士协助患者取正确卧位，清理呼吸道分泌物，氧气吸人，必要时行心肺复苏及通知麻醉科紧急气管插管接呼吸机，对于烦躁不安的患者注意安全护理，使用床栏及约束带；第3名护士快速推抢救车至病房、准备抢救药品，快速建立2条静脉通道的同时进行采血，以备检查生化指标，根据医嘱正确给予药物。
1.2.2.5加强仪器设备的管理制定抢救仪器设备管理目标,确保医疗安全及抢救成功率，仪器完好率达100%，投诉率为0；护士长对科内急救仪器有计划地进行技术练兵，做到人人熟练操作，明确注意事项，对一些简单的仪器故障能很快识别与排除；抢救仪器、设备管理做到“五定一及时”，即定品种数量,定人管理，定点放置，定时消毒灭菌，定时检查核对、及时维修补充，确保性能完好，并登记，班班交接；使用后由当班护士负责清洁、消毒、检查等处理后备用；科室规定负责急救仪器的护士每周检查仪器的性能及是否处于备用状态，护士长不定期检查，及时反馈，及时整改。
1.3观察指标比较2011，2012年度，护士急救相关知识考核得分及两组危重患者抢救成功情况。
1.4统计学处理采用spss 13?0统计软件包，计量资料采用（均数±标准差）表示，计量资料的比较采用t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1PDCA循环管理前后护士相关知识得分情况比较（表1）
2.2两组危重患者抢救成功率比较（表2）
3小结
PDCA循环法是程序化、标准化的一种科学工作方法。它具有完整性、统一性、连续性，不断循环,不断提高［5］。将PDCA循环应用于呼吸危重症患者急救管理中，使急救管理有的放失、有始有终，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进，促使护理质量逐渐提高。
表1显示，PDCA循环管理方法应用前后，护士急救相关知识平均分增加，危重患者总抢救成功率明显提高；这充分证明了PDCA循环对于呼吸危重症患者抢救的管理起到了积极的作用。护士在面对危重患者抢救时能做到瞬间判断、正确评估、果断处置，处理突发事件有条不紊，为危重患者赢得了更大的生存希望。总之，PDCA循环控制能有效提高呼吸危重症患者抢救成功率。
参考文献
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目的:通过客观评价病房护理管理中三级控制模式的应用价值，总结提升病房护理管理整体水平的临床方法。方法:以随机方式选择该院呼吸科2014年01月至2015年05月收取的35例病患(A组)，选择三级控制模式;同期选择35例病患(B组)，选择常规护理，在观察所有入选病患护理情况的基础上，对各项数据进行比较。结果:所有入选病患中，A组入选病患6项护理指征进步明显(P＜0．05)。此外，A组入选病患满意度97．14%，B组满意度74．29%，A组与B组比较有差距(P＜0．05)。结论:基于呼吸科病患，于病房护理管理中开展三级控制模式不仅可以提升患者护理质量，而且还能改善病患7项护理指征，可推广。
关键词
病房护理管理;三级控制模式;常规护理;应用价值;
7项护理指征一般而言，病房护理管理整体水平直接决定了医院护理水平，所以加强病房护理管理迫在眉睫。三级控制模式属于护理管理中新型方案，强调以呼吸科病房护理管理现状为出发点，结合科室发展规划，对护理人员进行级别划分，再由各个级别护理人员发挥其长处，执行分配的护理任务，给予患者综合护理，通过扬长避短，确保所有护理人员核心作用都可以得到进一步发挥，从而给予患者创造优良治疗环境［1，2］。为了评价病房护理管理中三级控制模式的应用价值，本次研究以35例呼吸科病患为观察对象，再选择35例呼吸科作对比，分别选择三级控制模式以及常规护理，重点总结提升病房护理管理整体水平的临床方法，介绍如下。
1.资料与方法
1．1资料来源
以随机方式选择本院呼吸科2014年01月至2015年05月收取的35例病患(A组)。年龄20～70岁;性别构成:女性17例，男性18例。同时选取35例呼吸科病患(B组)。年纪结构23～68岁;性别构成:女性13例，男性22例。本科室共有护理人员20位护理人员，因此每2例至3例病患由一位护理人员单独负责。入选病患中，A组选择三级控制模式，B组选择常规护理，分析2组入选病患的资料之后并没有发现过大差异(P＞0．05)，值得进一步对比。
1．2方法
护理中，B组选择常规护理，即给予病患心理指导、饮食指导、护理以及出院指导等。此外，A组选择三级控制模式。
1．2．1设置三级控制级别，并明确各级别具体职责结合呼吸科临床现状对质控岗位进行分级，第一级是首席的质控师，第二级是责任质控师，第三级是直接质控师。其中，首席质控师的执行对象是护士长，其工作内容是修订护理项目、制定护理流程、指导日常工作和考核质控水平等，查出问题后，指导成员进行学习以及改正。责任质控师的执行对象是临床组长，其工作内容是制定病患各项护理计划，在落实所有护理程序的基础上，辅助医师开展治疗活动。同时，对于提出的专项问题，临床组长要积极寻找问题根源，在研究共性问题的基础上，总结处理方案以及改进措施。直接质控师的执行对象是执行护士，其工作内容是落实各项基础性护理活动、后勤工作等。
1．2．2对护理人员值班班次动态调整本院呼吸科中每一个病房均有2例至3例病患，所以每名护理人员需要负责2例至3例病患，同时派任一位护工，确保每个病房均有助理护理人员、护工、值班护理人员以及辅助护理人员等，通过加强护理人员、护工以及病患间配合度，进一步提升病患满意度以及病房护理管理整体水平。
1．2．3严格把握质控人员选用程序质控人员管理水平决定了病房护理管理效果，所以必须严格把握质控人员选用程序。(1)在选用临床组长时，要求护理人员具备国家注册资格，如果其学历是大专及以上学历，那么必须具备5年以上的护师及主管护师工作经验;如果护理人员学历是本科，则需要具备三年以上护师工作经验。与此同时，所有护理人员都必须具备护理基础知识、护理专业方法、护理急救方法等，不仅可以独立发现、独立处理各种护理问题，还要求护理人员能够结合病患临床指征制定出个性化护理实践方案。(2)在选用执行护士时，除了要求其具备国家注册资格以外，还要满足夜班准入标准，推行夜班轮值方案。(3)在选用助理护理人员时，可调选未能取得国家注册资格、从正规院校毕业的护生。(4)在选用护工时，应当由呼吸科综合考量培训机构内的工人，再结合科室状况进行聘任。
1．2．4设置专业质控小组为确保呼吸科病房护理管理整体水平，需设置专业质控小组。质控小组成员涉及到护士长、临床组长、执行护士和助理护士等。护士长在开展质控活动时需要以国家相关标准、科室内护理要求为出发点，通过对院内领导、呼吸科主任、病患、病患家属等进行调访，收集呼吸科病房护理管理中的缺陷，再制定出完善的病房护理管理计划。
1．3资料统计
本次研究中的所有数据均以SPSS20．0统计学软件予以分析、处理，对于一般资料，选择(x±s)作为其代表;对于计数资料，选择卡方检验予以对比;对于计量资料间的差值，选择t予以检验。经对比后，如果组间数据明显表现出差距，有统计学方面的意义，则选择P＜0．05作代表。
2.结果
2．1所有入选病患7项护理指征情况所有入选病患中，经护理后，A组入选病患7项护理指征进步明显(P＜0．05)，B组未出现较大变化(P＞0．05).
2．2所有入选病患满意率A组入选患者满意率97．14%，B组为74．29%，比较有差距(P＜0．05).3
.讨论
病房护理管理中三级控制模式的应用体现出重要价值，这是由于三级控制模式鼓励所有护理人员参与至护理管理活动中，通过细化权责，可以实现“各司其职”的效果［2］。与此同时，护理人员有机结合上级监督和自我控制，不仅能够落实定期查房等工作，还可以对日常工作中存在的缺陷进行及时纠正，避免出现不良事故［3］。此外，通过推行人性化的管理模式，给予病患足够认可和尊重，再结合其临床病情予以优质护理，在调动护理人员工作主动性、主观能动性的基础上，有利于提升病患满意度［4］。本次入选病患中，A组入选患者满意率97．14%，B组为74．29%，且A组入选病患7项护理指征进步明显(P＜0．05)，与刘传浩［5］等人的观点相似。研究表明，基于呼吸科病患，于病房护理管理中开展三级控制模式不仅可以提升患者护理质量，而且还能改善病患7项护理指征，可推广。
参考文献
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关键词：优质护理；落实；呼吸内科；护理质量当前，呼吸内科病症患者的数量越来越多，该病症的并发症也相对较多，病情变化极快，常见于老年患者当中。因此医院不仅需要采用各种先进的医疗设备对其进行治疗，还应当在日常治疗过程中对患者加强护理，实现有效治愈的目的。在实际工作中全面落实优质护理。
1开展与落实优质护理的具体办法
1.1制定完善的护理计划为了能够提高呼吸内科护理质量，在对患者进行护理之前，应当在呼吸内科建立小组，要求小组的成员都具有其各自的职责，让他们在工作中加强护理工作；结合实际情况，开展相应的实践活动。医院还应当制定相应的责任制度，给每个护理人员安排工作任务，让护理人员了解自己的工作责任与工作标准。
1.2改变传统的对排班模式在对护理人员的工作以及上班情况安排的过程中，医院管理者应当以患者的实际需求为基础，结合实际情况以及护理人员的能力，对患者的用药、治疗以及护理都需要负起全责，了解患者的实际情况，然后对其实现更为合理的护理，有利于患者的尽快痊愈，避免患者与护理人员之间产生纠纷。
1.3加强与患者之间的沟通，全面落实基础护理工作护理人员在对患者进行护理与沟通的过程中，必须要严格遵守医院内部制定的服务规则进行护理，这样也有利于及时发现问题，并提出相应的解决措施。呼吸内科具有一定的特殊性，因此基础护理工作的落实十分必要。另外，医院护理管理人员还需要对患者进行危险评估，一旦出现问题，必须要采取有效的解决方式。
1.4全面落实专科护理呼吸内科患者由于具有特殊性，在其治疗的过程中，一般需要让患者保持半坐卧位的方式疗养，并且还需要保持健康、清淡的饮食。护理人员在对患者进行护理的过程中，护理人员应当对患者的痰液情况、身体状况进行全面观察，分析其是否产生不良反应。另外，护理人员在对患者护理的过程中，还应当重视其心理变化情况，保持患者心情舒畅，有利于实现治愈的目的。另外，在护理过程中，护理人员还需要对患者的实际情况进行分析，将支气管舒张剂应用在其中，而在使用这一药剂的过程中，护理人员必须要严格按照医生的嘱咐使用，从而缓解患者的病痛。还需要在实际护理工作者对患者的病房进行巡视，了解患者的生命体征，要求患者加强锻炼，从而更快地痊愈，远离病痛。
1.5加强患者的健康教育管理在医院管理过程中，办公护士主要接待入院的患者。针对于病情较重的患者，办公护士应当及时将其安置在病床上，然后再想患者或者患者家属介绍本医院的主管医生以及药品，然后再安排责任护士对患者的实际病情全面了解，然后再实际工作中对患者进行全方面护理。在护理过程中，责任护士还需要对患者进行健康方面的教育，并让患者了解就医过程中的所有注意事项，这样才有利于患者的顺利就诊，更快康复，远离病痛，保证患者的身体健康。
1.6加强护理实习生培训工作由护师主管培训护理实习生，成立培训小组。带教老师对实习学生提供病例资料，使其进行分析，以具体的护理问题为依据，查阅文献资料。以充分讨论为基础，对实习学生提出要求，使其明确护理目标，制定出相应护理计划。对于带教老师而言，其应了解实习学生的讨论内容，熟悉相关知识，掌握临床发展动向，进而对原有知识做出更新。
2结论
在呼吸内科护理工作中，通过采取优质护理，可有效提高护理人员的工作积极性，以提供更好的护理服务，减少出现护理纠纷，可有效强化呼吸内科护理质量提升，并提整体的高综合素质，提高整体的服务质量[1~3]。
参考文献：
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气管插管（气管切开）非计划拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[1]。气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外[2]。非计划拔管是留置人工气道的严重并发症之一，可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
我科1996年1月~2007年12月共发生22例气管插管(气管切开)患者非计划性拔管，其中气管插管21例，气管切开1例。22例中1例为护理人员操作不当引起，其余均为患者自行拔除。
2 气管插管(气管切开)固定方法
2.1 气管切开套管的固定：准备2条寸带，分别系于套管的两侧，在颈后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。每次气管切开伤口换药时检查1次。
2.2 气管插管导管的固定
2.2.1 经鼻气管插管的固定：剪1条长10 cm×2.5 cm大小的胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿后随时更换。对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用寸带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。
2.2.2 经口气管插管的固定：要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。先将牙垫与插管用胶布固定，再用寸带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。
2.2.3 正确掌握插管深度：根据身高、体型确定插管深度。一般成人经口插入深度22～24 cm，经鼻插入深度24～28 cm[3]。
2.3 气囊的管理：气囊发生破裂是导管脱落的高危因素之一。首先在行插管前认真检查气囊有无破裂，插管中保护气囊防止损坏。合适充气量的方法有：（1）最小漏气技术[4]，在充气时将气体分次少量注入气囊，直到听不到呼气时气流向上冲击产生的声音为止，再抽出0.2～0.5 ml气体。（2）听诊法[5]，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊周围完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若突然听到患者发出声音或看到患者两腮部肌肉颤动，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。
3 护理体会
3.1 心理护理及宣教：对清醒患者尤其是不合作患者，应加强护患沟通，耐心讲解建立人工气道的必要性和人体正常不适反应。因建立人工气道后无法交谈，表达自己的意愿，教会患者简单的手势，利于交流以了解患者的想法，满足患者的需求。在吸痰、换药、翻身等可引起的操作前，做好解释工作，取得配合。音乐疗法具有良好的心理治疗作用[6]，因此，给病情稳定、清醒的置管患者听一些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧、焦虑心理，减轻由置管所致的烦躁情绪。
3.2 合理使用镇静剂：烦躁不安、长期留置导管者可遵医嘱使用镇静剂，以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗[7]。
3.3 适当有效的肢体约束：对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触及导管，必要时胸部加一约束带固定。
3.4 呼吸机支架固定：呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向，并留有一定的活动空间，以保证患者头颈部活动时导管不发生滑脱。
3.5 常规护理活动时防滑脱：制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管，操作完毕均要将气管导管及呼吸机管道固定牢靠才可离开。
3.6 加强责任心：凡有人工气道者严密监测意识及生命体征，尤其做好呼吸机和氧饱和度的监测，备好急救药品和插管导管等抢救物品。医护人员的粗心、观察不及时，往往是导管滑脱的一个重要原因，因此，护理人员要细心、密切观察ICU内机械通气患者，及时发现这一险情。
ICU高技术的应用对患者产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计划性拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其带来的严重后果，加强责任心，认真、切实做好各种预防导管滑脱的护理和观察工作，以确保患者的生命安全，提高危重症患者的护理质量。
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【关键词】内科，呼吸；安全隐患；意外事件；干预；护理
呼吸系统的疾病是一种常见病、多发病，据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计学，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡原因中占（13.1%），在农村占第三位（16.4%）。随着国家基层医疗保障制度不断完善，呼吸内科住院人数日趋上升，如何快速有效的给予病人合理的内科护理成为目前亟待解决的问题。笔者根据多年呼吸内科护理经验，总结呼吸内科护理常见的风险及其对策，现报道如下。
1呼吸内科护理之中存在的问题
1.1护理管理工作不完善
护理管理监控是护理管理工作中衡量护理人员工作水平的标准，亦是优秀护理质量的重要保障。然而大部分的护理管理检测只过分重视理论知识的考核，其形式较为单一，考核内容多死板、无创新，导致对护理人员临床操作技能的忽视，导致许多护士遇到突况时往往手足无措，未能对患者进行紧急有效的处理，预见性与协调性较差，错过了最佳救治时机，影响患者病情预后，更严重者威胁患者生命，造成不必要的医疗纠纷。
1.2心理护理形式化
每天护理查房都在说心理护理，但很多护士根本没有亲自到患者身边给予心理护理，关心了解患者的情况，要不有的护士就依靠学生去做，由于学生没有临床经验，沟通解释不到位，观察能力不够，患者的心理变化没有及时发现，最后有的患者割腕自杀了都不知道。
1.3与护理工作操作有关的潜在风险
护理人员在护理实际操作工作中，经常也会由于不注重细节而导致了一些潜在风险的发生，主要包括如下几个方面：肺性脑病患者由于使用呼吸兴奋剂，往往会出现躁动，这就使得使用的药液漏出来，如果不能及时地进行拔除，药液外渗出之后不能及时地进行处理，那么，就会导致患者发生局部性的肿胀，甚至发生皮肤坏死。
2应对对策研究
2.1为患者营造一个良好的医疗环境
重视管理呼吸内科病房环境，在盥洗室或过道里应有防滑提示的标志；发现地上污湿现象，及时予以清洁、擦干；病房设备管理带出现问题，及时与后勤部门联系，督促及时维修。
2.2提高护理人员的护理水平
高度的责任心、敏锐的观察力、过硬的技术，及时果断的处理是架起患者对护理人员理解与信任的桥梁，最关键的措施就是提高护理人员的护理水平。科室根据护理人员工作年限、学历等制定规范化培训和专科培训计划，尤其加强对新上岗护理人员的业务进行严格的培训与考核，使之能熟练掌握呼吸内科疾病护理方面的基本知识、基本技能及专科技能。提高其观察问题、分析问题、解决问题的能力，考核合格者才能单独值班。熟练掌握各项技术操作规程，特别是急救技术，做到在工作中能井井有条，抢救患者时忙而不乱，杜绝差错事故的发生。鼓励科室护理人员在工作之余积极参加继续教育，同时选派护理骨干外出进修。
2.3训练突发状况紧急处理
许多护士遇到突况时，由于临床经验相对不足，往往手足无措，未能对患者进行紧急有效的处理，而错过最佳救治时机，影响患者病情预后，更严重者威胁患者生命，造成不必要的医疗纠纷。因此，加强护理人员突发状况紧急处理的训练尤为重要。对护士定期进行突发状况情景模拟，反复加强应对练习，培养护士解决问题的能力。一旦意外突发，护士可以冷静思考，快速对患者病情作出准确判断，并进行安全有效的处理，具有较好的预见性和协调性，为患者的生命安全提供了保障。
3结论
呼吸内科常规护理对患者的康复有着极大的促进作用，有效合理的内科护理对于预防与治疗疾病都有着重要意义，但是护理人员还应注意到呼吸内科护理工作同时还存在不少风险，出现风险的原因是多方面的，或由于护理人员自身专业素质，或由于医院管理制度不完善。作为护理人员，我们要及时发现问题并提出对策，逐一解决问题。因此，护理人员要完善服务意识、增加知识储备，提高技术水平，做好记录、沟通、操作、核对工作以避免风险
事件的发生。医院管理者要完善规章制度、改善环境、合理配置人员，将风险系数降到最低，为患者营造一个安全人性化的护理环境。
参考文献：
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【关键词】呼吸科；实习；带教；做法
临床实习是整个护理教学工作的重要组成部分，是学生理论联系实际、培养综合素质、提升就业能力的重要途径。通过实习，进一步培养学生热爱护理专业，树立全心全意为患者服务的思想，巩固基本知识和基本技能，培养学生发现问题和解决问题的实际工作能力，为毕业后做好护理工作打好基础。本人通过多年的带教经验，认为要做好呼吸科实习护士带教工作，必须从以下几方面入手。
1 制定切实可行的教学计划
教学计划是根据一定的教育目的和培养目标制定的教育教学指导文件，是对临床实习工作的全面安排。
1.1 总体安排
每周安排理论授课、操作技能培训各一次。通过晨间教学提问、观摩查房、教学查房、病历书写等措施，加强临床教学各环节的实习。
1.2 呼吸科护理重点内容
（1）掌握呼吸内科护理常规、常见病及护理，分级护理的原则和内容；
（2）掌握疑难病症的观察及护理；
（3）掌握危重病人的观察及配合医师抢救，熟练运用三联针、给氧、吸痰术、口对口呼吸、胸外心脏按压等技术；
（4）掌握心电监护仪、微量泵的使用方法及注意事项；
（5）能够准备和配合医师进行各种穿刺术，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺等；
（6）熟悉呼吸科常用急救药品及保管方法；
（7）熟悉呼吸系统常见疾病的病因、发病机制、临床表现、护理诊断、治疗要点，并遵循护理程序对病人实施整体护理。
2 耐心细致地做好入科培训
学生入科后，由护士长或总带教老师详细介绍专科特点、护理要求、病区环境、病房布局、治疗室、监护室、抢救药品、物品、设备的位置及相关要求，了解医护人员和患者的基本情况。要让她们明白护士的基本义务和做一名合格护士的基本条件，在临床实习中，体会患者的痛苦，了解患者的心理感受，培养她们对患者有爱心、同情心和责任心。从而使她们尽快熟悉工作环境，增加信心，为完成实习任务打好基础。
在了解科室基本情况的基础上，给实习学生分配带教老师，由具体带教老师说明班次特点，实行一对一带教。
3 不断提高带教老师的能力和水平
所有带教老师都必须熟练掌握呼吸科常见病的护理常规、危重病人的抢救工作和各种仪器的操作方法，并能准确无误地传授给实习生。带教老师是学生的一面镜子，要起到率先垂范，以身作则的作用，做学生的榜样和楷模。带教老师要认真负责，经常研究学生的实纲，制定详细的带教计划，要有针对性地将护理学的重点、难点及相关学科的新进展、新技术和防范护理安全等方面的知识传授给学生，做到放手不放眼，尽快让学生熟悉各项护理技术操作。同时要主动关心、帮助学生，使学生在步入社会的初期就得到正确的价值观、人生观的熏陶和锻炼。
4 强化法制观念教育
护理安全与法律法规有着密不可分的关系。法律意识淡薄，法律知识缺失是引起实习差错事故的重要因素之一，对实习生进行法律法规教育是防范实习差错的必要的手段，对保护患者、带教老师及学生的利益具有重要意义。所以，有必要对实习生进行相关法律法规教育，反复强调医疗安全的重要性、严格执行规章制度和护理操作规程的重要意义，始终把患者的生命安全放到第一位。在临床带教中，重视学生对医院各项规章制度的学习，安排多种形式的法律及相关知识讲座，对临床工作中易出现差错的环节及时指出和提醒，培养学生谦虚谨慎、一丝不苟的工作作风，让实习生明确自己的身份，告知她们执行任何操作都必须在带教老师的指导下进行。
5 根据学生特点做到因材施教
近年来，临床实习学生主要是90后人群，其中大多数为独生子女。她们的思维方式、工作态度、处事风格等方面的表现都具有鲜明的时代特征。她们的缺点主要表现为：一是自制力差，上班迟到早退，一旦有空闲不是玩手机就是闲聊天，缺乏学习自觉性和主动性；二是不虚心求教，偶尔受到批评就会顶撞老师；三是面对工作和学习中的问题多选择逃避，缺乏迎难而上、持之以恒的钉子精神。针对以上存在的问题，带教老师应该从以下几个方面入手解决。
（1）耐心正确地指导，而不是动不动就训斥。认真细致地讲解基本知识，准确示范基本技能，手把手地教，适时给予表扬、鼓励，使学生逐步树立信心，增加学习的兴趣。
（2）对于少数屡教不改、性格怪癖的学生，要心平气和的去跟她们沟通，了解她们的想法，走进她们的内心世界，用心去体会她们的难处，积极解决她们的困难，从而从内心深处感化她们，使她们成为积极向上、充满阳光的好学生。
6 严格做好出科测试
每批实习生实习结束后，科内要进行理论、操作考试。考试时要严格按照实习计划要求进行组织。考试完毕，针对考试结果，对学生考试情况进行评价和纠正。对于学生未掌握的理论知识，应再次进行讲解；对于未按照规范要求的技能操作，应给予纠正，直至学生完全掌握。另外，带教老师要认真填写实习鉴定，表扬其优点，提出其不足之处，准确对学生进行评价，以利于学生的进步，帮助学生成为一名合格的实习护士。
【参考文献】
目的 探讨临床护理路径在食管癌根治术患者中的应用效果。方法 将84例食管癌根治术患者随机分成两组，观察组43例，对照组41例。观察组采用临床护理路径进行全程护理，对照组采用常规护理。观察并比较两组病人平均住院天数、患者满意度及健康知识掌握程度。结果 观察组患者的护理满意度、健康知识掌握程度均高于对照组，两组比较均差异有统计学意义（P
【关键词】 临床护理路径 食管癌根治术 健康教育
The Application of Clinical Nursing Pathway in Patients after Radical Operation of Esophageal Cancer
He Jufang， Xue Hong， Jiang Hongling
the 1st People's Hospital of Guangyuan City， Sichuan Province 628017
Abstract Objective To explore the application effect of clinical nursing pathway on patients after radical operation of esophageal cancer.Methods 84 patients after radical operation of esophageal cancer were randomly pided into 2 groups: observation group (n=43) and control group (n=41); clinical nursing pathway was applied in observation group while routine nursing was made in control group; the average hospitalization days， satisfaction rate and the command of health knowledge of the patients in both were observed and comparison between the 2 groups was made.Results The satisfaction rate and the command of health knowledge in observation group were much superior than those in control group and the difference between the 2 groups was of statistical significance (P
KEYWORDS clinical nursing pathway radical operation of esophageal cancer health education esophageal
carcinoma
临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。2007年12月起，我科将临床护理路径运用于食管癌根治术患者的护理中，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例为2007年12月至2008年12月在我科行食管癌根治术患者共84例，男性51例，女性33例，年龄49～67岁，平均58岁。随机分为两组，观察组43例和对照组41例。两组患者在年龄、病情、文化程度、治疗方法等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 观察指标
（1）健康知识掌握程度：健康知识掌握程度评分表为自行设计，内容包括入院介绍、食管癌相关知识、术前术中配合、术后注意事项、并发症的防治、护理、饮食、用药、活动、出院指导等10项内容，每项内容分为知道、部分知道、不知道3级，分别计3、2、1分，满分为30分，得分越高，说明病人对健康知识的掌握越好。（2）康复时间比较：观察两组患者卧床时间、住院天数。（3）患者的护理满意度，采用问卷法进行满意度调查。护理满意度调查表为自行设计，分为满意、较满意和不满意。共发放调查表84份，收回有效调查表84份，回收率100%。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 临床护理路径的实施
两组均以整体护理为基础。对照组采用常规护理（即无时间限定），由病区护士实施健康教育，内容包括手术时间、麻醉方式、术前准备的内容及术后注意事项。观察组采用临床护理路径，按照制定好的临床护理路径表进行全程护理。路径表以时间为横轴，以入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食、活动、健康教育、出院指导等护理手段为纵轴，实施标准化的护理流程。责任护士每日按照路径表上的内容及患者的需求进行健康教育，直至患者或家属能清楚地了解食管癌的相关手术方式、护理计划，患者能主动采取有利于健康行为，使其积极配合疗。责任护士对每项健康教育工作及时进行自我评价并签名。护理组长随时监测路径设施中存在问题，了解患者和家属的需求，如有变动及时和管床医生、护士联系。共同制定科学而适用措施以满足患者及家属的要求。护士长定期检查健康教育进展情况并提问，了解患者掌握情况，并在路径表上做出评价。具体步骤如下：
2.1 路径表的拟定
临床护理路径的制订要体现以人为本的原则，保证患者手术顺利实施和术后顺利康复。我科依据护理计划和食管癌患者的需求，在检索查阅相关资料后由主治医生、责任护师共同制订临床护理路径，并在临床实施中完善。临床护理路径以时间为横轴，以入院指导、检查、术前准备、术后护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等手段为纵轴。
2.2 入院时护士主动向患者进行入院介绍
包括住院环境、主管医生护士、相关规章制度，临床路径治疗护理计划，收集分析相关资料做出评估，给予卫生处置，交代术前检查的目的意义、注意事项等。
2.3 入院24 h介绍食管癌的相关知识
手术的必要性，术前准备的重要性，术前应保证病人的营养素的摄入和呼吸道准备，对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张［1］。重点做好心理护理：（1）安排时间倾听患者诉说其所忧虑的事情；（2）耐心解答患者的问题；（3）解释术前检查、准备的目的及意义，讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应；（4）介绍患者与手术成功的同类患者见面，增强患者对手术治疗的信心；（5）做好家属的思想工作，争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧［1］。
2.4 术前1天介绍备皮，留置胃管、导尿管的目的及患者配合方法、注意事项
手术室的环境、麻醉方式、手术体位、手术过程及术中配合。
2.5 手术日介绍术后注意事项、正确的体位、引流管的护理、饮食等
具体措施：（1）严密观察生命体征的变化，密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆；鼓励患者深呼吸，协助患者叩背，指导有效的咳嗽、排痰，预防肺部感染；（2）患者清醒、血压平稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也利于呼吸及循环；（3）教导患者应用放松技术；（4）遵医嘱给予镇痛。
2.6 术后营养支持
患者术后严格禁饮食，禁食期间应静脉补充水、电解质平衡，必要时给予血浆、全血，以改善患者的营养状况，促进切口愈合。术后一般采用胃肠外营养与肠道内营养相结合，根据需要供应足够的蛋白质、氨基酸、脂肪、糖类、微量元素，保证总热量在2500卡/日以上［2］。手术后第一天可经十二指肠营养管滴入5%GNS500ml，无明显不适者，第二天再给予肠内营养液。输注时注意速度、温度、浓度，避免腹泻。一般在术后4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，第2天进全清流质，每次50～80 ml，每日6次。第3日进流质，每次100～150 ml，每日6次。进食后无不适，第4天可进半流质，以稀饭为佳。术后第3周后病人若无特殊不适可进普食。应少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片碾碎后服用，避免进食花生、豆类和带骨刺的鱼肉类等，以免导致吻合口瘘。病人进餐后取半卧位，以防止进食后返流、呕吐［1］。
2.7 术后1～6天
（1）保持胃肠减压通畅，妥善固定胃管，防止扭曲和脱落；（2）观察引流液的量、性质、颜色，术后6～12 h内可以从胃管内吸出少量血性液体或咖啡色液体，以后引流液的颜色将逐渐变浅［1］，若引流出液体为大量鲜血或血性液体，病人出现烦躁、血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，应立即通知医生处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。（3）做好胸腔闭式引流管的观察与护理，保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止扭曲和脱落，注意观察引流液的量及性质。（4）做好基础护理，每日两次口腔护理、会阴护理；保持床铺清洁、干燥、平整，每2 h协助翻身1次，预防压疮的发生。（5）鼓励患者早期活动，术后第1天坐起，轻微活动；第2天协助患者下地，床边活动；第3天可在病室活动，活动量因人而异。
2.8 术后7～14天
患者生活部分自理，切口愈合，应做好健康指导：（1）普及宣传定时、定量、细嚼慢咽的饮食习惯，少吃过冷、过烫、过辣及油煎炸食物，注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式。（2）心情要舒畅，情绪要稳定。（3）宜少量多餐，进高热量、富有营养、易消化、丰富维生素饮食。（4）预防感冒，保持大便通畅，预防肠梗阻发生。（5）根据术后病情的不同，采取合适的方案进行治疗。化疗期间定时查血常规、尿常规、心电图、肝肾功能等，预防感染。（6）出院后以休息为主，也可以做些自理生活的轻度劳动。（7）定期复查，坚持后续治疗。
3 结果与讨论
3.1 结果
两组病人的护理满意度比较，观察组满意率100%，对照组满意率90.24%，差异有显著性（χ2=4.40，P
3.2 讨 论
3.2.1 临床护理路径促进了患者与家属的参与，提高了健康教育达标率，家属在患者康复中起到了重要作用。家属是否能积极参与会直接影响患者健康教育的效果［3］。我们把家属与患者同时作为健康教育的对象，根据患者的需求、文化程度进行健康教育。采用口头教育、动作示范与书面教育相结合的形式，使家属掌握了相关的健康知识，帮助病人及家属了解从住院到出院每天提供哪些服务、护理的详细过程和安排、大致的住院时间及费用等，并积极配合医护人员的治疗护理。结果显示，观察组健康教育达标率高于对照组，两组差异显著有统计学意义（P
3.2.2 临床护理路径缩短了平均住院日，降低了医疗成本，是医院科室内医生护士针对某病种的监测、治疗、康复和护理所制订的有严格工作程序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。临床护理路径的制订、应用使护理工作既有计划性又有科学性，明确规定了患者检查、治疗和护理的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，提高了工作效率。
3.2.3 临床护理路径提高了服务满意度，临床护理路径的实施体现了患者的知情权。让患者主动参与自身疾病的治疗和护理方案的制订，使其对疾病的治疗和康复有了时间概念。应用临床护理路径对食管癌患者进行护理，护理工作由被动变为主动，规范了护理人员的行为，护士需要每天对护理效果进行评价，减少了护理行为的随意性，保证了患者在整个住院期间受到护理人员热情的服务以及耐心细致的健康指导，可以提高患者对疾病的认知程度，融洽护患关系，体现了以人为本的现代化护理管理模式。
参考文献
［1］曹伟新，李乐之 .外科护理学［M］ .北京：人民卫生出版社，2006.432～437.
［关键词］多元化培训;整形外科;急诊;技能考核
人类对美的追求是社会进步的象征，随着人们审美观的提高，在急诊就诊的面部外伤患者绝大多数都要求行整形外科治疗，以避免日后影响患者容貌和生活质量［1］。整形外科技术已经广泛应用于面部浅表外伤的处理，更被面部外伤患者认为是首选的治疗手段。但对于车祸、严重创伤引起的外伤患者，除面部有创伤外，更多患者还可能存在其他组织脏器的损伤，这就要求整形外科急诊医护人员有娴熟的应急、急救技能和急重症处理知识［2］，来应变、处理随时存在的紧急情况，保证患者的安全。因此，对整形外科急诊医护人员施行科学、有效的急诊专科技能培训方法，就显得尤为重要。自2013年10月至2014年12月，中国医学科学院整形外科医院采用多元化培训方法，对12名急诊护师进行急诊技能培训，取得了良好效果。现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选取中国医学科学院整形外科医院参加急诊科2013年10月至2014年12月多元化专科培训的护师12名，均为女性，设为多元化培训组。其中，低年资(工作4年以下，含轮转)者4名，中年资(工作4～10年)者4名，高年资(工作10年以上)者4名。学历:高学历(本科及以上)者7名，低学历(大专)者5名。另选取本院急诊科2012年10月至2013年10月按传统培训法进行专科培训的护师10名，也均为女性，设为传统培训组。其中，低年资者3名，中年资者3名，高年资者4名。学历:高学历者6名，低学历者4名。两组研究对象在工作资历、学历方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1培训内容除颤仪的使用，心电图机的使用，心电监护仪的使用，简易呼吸器的使用，氧气罐(枕)的使用，以及CPR技术、吸氧技术、吸痰技术的应用，每周培训1项操作，共8项培训内容。1.2.2多元化培训法多元化培训方法包括:(1)讲授互动练习法。培训老师(科室教学组长，通过护理部理论操作考核、选举产生)采用现场互动的教学方式，通过听、看、练及每一步与老师的答疑及矫正互动中，明确要求，矫正练习到熟练掌握［3］。(2)教学视频指导练习法。通过边看、边做、及老师现场指导，促使其掌握技能。教学视频由医院护理部、教学委员会针对整形外科常用技术操作，由科室组织固定人员根据操作考核标准练习后录制，护理部、教学委员会及所有教学组长审阅、修改后通过，作为医院操作模板供练习使用。(3)图片自我指导练习法［3］。通过看图、练习及与老师的矫正中掌握技能(心肺复苏术可采用此方法)。图片采用医院教学委员会心肺复苏培训PPT上总结图片为准。图片包括判断意识、判断呼吸、判断颈动脉搏动、开放气道、人工呼吸、胸外按压、观察病情、安置患者的各种细节，供其学习。(4)案例分析法。案例分析法是指运用临床案例，训练其在真实的情境中全方位、多角度地思维，引导其在原有知识的基础上进行假设、质疑、推理、反思讨论，探究客观事实，挖掘其潜在的智慧和能力［4］，进而提高其分析问题和解决问题能力的一种方法。针对急诊特殊案例，进行小组讨论，通过情境再现让每一位培训人员主动参与其中进行分析总结。(5)情景模拟法。指创设教学内容所需要的接近实际工作或生活的场景，让其在这种场景中分别担任不同角色，教师在一旁进行指导、分析，并做最后总结的一种虚拟实践性培训方法［5］。此方法用于应急抢救的操练。1.2.3传统培训法在主管护师的领导下，根据急诊科护师专科工作年限，分别对高年资、中年资、低年资护师安排一位临床指导老师，负责管理和培训，每3个月反馈培训的效果和需求，并不断完善培训计划。1.2.4考核标准与方法(1)考核标准:心电监护仪、简易呼吸器及氧气罐吸氧的使用操作，以及吸氧技术、吸痰技术、CPR技术的应用水平，共6项操作根据护理部下发的整形外科常用操作考核标准进行考核;除颤仪及心电图机的使用操作标准，由主管护师及教学组长根据使用步骤制定。(2)考核方法:急诊常规操作培训后，由主管护师及教学组长抽考2～3名护师实际掌握程度，每周1次。(3)急诊应急模拟演练:制定紧急事件及急诊应急抢救情境，综合考核急诊护师应急反应力，急诊技能掌握程度，每3个月演练1次。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，两组间均数的比较采用配对t检验;计数资料采用百分率表示，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
培训前抽查发现，除颤仪的掌握程度为40%，心电图机的掌握程度为50%，CPR技术及简易呼吸器使用的掌握程度为60%。多元化培训后，对心电监护仪、心电图机、除颤仪、氧气罐(枕)的操作熟练掌握程度达到98%，吸痰技术、吸氧技术、CPR技术、简易呼吸器考核平均95分，取得了满意效果。与传统培训法考核成绩(平均80分)比较，差异也有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
急诊技能掌握方面存在的问题及原因主要包括:(1)整形外科急诊常用设备使用技能欠缺。整形外科专科性强，急诊收治患者大多为单一体表损伤患者，创伤轻，严重复合伤患者一经筛查后，即转到综合性医院进行救治，需要急救处理的患者例数少，故急诊常用抢救设备如除颤仪、心电监护仪、心电图机、吸痰、吸氧设备使用少。(2)缺乏主动动手练习的次数。整形外科急诊出现紧急抢救的患者例数少，急诊护师对相关技能重视不够，练习少。(3)缺乏急诊技能培训、定期考核制度。科室内无系统的培训及考核计划。(4)培训方法单一。急诊护师培训主要参加医院统一培训，有关急救设备及技能培训少，科室内培训主要由教学老师讲授培训为主，护师主动学习欠缺。多元化培训方法为急诊护师提供了多角度的学习方法，开拓了视野，提高了对急诊技能知识的认知度和掌握程度。讲授互动联系法和视频指导联系法的相互运用，提高了急诊护师对操作流程、步骤的掌握程度，急诊护师在进行培训中，先由教学组长进行讲授，直观了解操作的步骤、方法;再通过视频对操作的步骤及方法进行进一步的模仿、练习;练习后再结合视频进行纠正，达到连贯流畅的掌握视频。案例分析法的运用，提高了护师对未发生的应急情景的处理意识，通过对特殊紧急案例进行分析及情境再现，利于护师主动参与讨论，总结经验。培训考核中，组织有计划的急诊应急模拟演练，设置急救情景如心脏骤停、药物引起过敏性休克、使护师身临其境，同时在情景教学的基础上设置缺陷，可以使护师进一步地认识到训练中的关键点和注意事项，达到“练中记、记中用、记得牢”的效果［6］，同时，通过对关键点和注意事项的关注和认识，反思操作中的失误，帮助护师理解知识，获取技能。多元化培训考核方案使急诊护师由被动的学习转变为主动参与学习，开拓了护师学习的视角，使学习方法不再单一，易于被护师接受。同时，多元化培训考核方案有利于培养和激发护师的学习动机，提高其学习复习的自主性和积极性，使所学技能进一步巩固加深的同时，还能给护师提供更好的学习角度，增加护师主动学习的积极性［7］。欧洲复苏委员会(EuropeanResuscitationCouncil，ERC)建议定期加强医务人员的技能培训、练习与考核，并注重培训方法的科学性以促进其技能保持。多元化培训考核方案的制定，提高了急诊队伍的应急水平。通过执行培训考核方案，有计划的不断强化进行培训，可使护师形成一定的学习规律，增加其培训依从性，同时定期有计划的考核，提高了整形外科急诊护师对急诊技能的掌握程度，使整体急诊队伍应急抢救能力得到提高。综上所述，多元化培训方法拓宽了临床护师学习的视野，增强了学习的积极性，改变了学习模式，将被动学习变为主动参与，提高了其对学习内容的掌握程度。
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【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0008-02
引言：呼吸系统疾病是一张常见病、多发病，主要病变在器官、支气管、肺部以及胸腔。病变轻者多咳嗽胸痛，重者则是呼吸困难甚至呼吸衰竭而致死。呼吸内科重症患者多体质较弱，对周围环境较为敏感，需要更多的了解和关怀。护士需要对患者全面的观察了解，不同的患者病情不一样，随时观察患者病情变化，加强对体征观测。由于重症患者约束较多，护士要多多观察，监督患者摒除不良习惯。护士本身要加强专业知识和护理的学习，向经验丰富的工作者学习，一方面加强技能，一方面要注重培养自身交流能力以及面对危急情况的应变能力，从而提高急救的成功率。
临床资料
试验中选取医院中2011年7月到2012年5月间确诊的呼吸内科重症患者200例。其中男性109例， 女性91例， 年龄34～78岁， 平均（59±7.1）岁。实验时随机将其平均划分为两组，观察组（100例） 与对照组（100例）。所有患者中，慢性阻塞性肺炎患者最多，共计105例，慢性支气管炎患者55例，支气管哮喘患者32例，支气管扩张患者16例，肺癌患者12例。对照组只给予基础护理和常规治疗，观察组在此基础上针对各个病人的不同情况采取综合护理方案。
综合护理方法
1）严密观察病情变化：呼吸内科重症患者病情多，发展较快，应密切观察患者的生命体征、意识变化、呼吸频率、脉搏、心率、痰量等情况，若发现异常，及时报告医师，采取及时有效的抢救措施有十分重要的意义。
2）通气护理：通气护理呼吸危重患者中，保证患者呼吸道通畅 是急救与治疗的重要因素。在本项护理中，本科要求医护人员做到：①维持患者气道顺畅，及时清除呼吸道异物，保证吸氧及时合理，并尽量避免损伤患者黏膜，促进痰液引流；②对于救治中使用的仪器（如呼吸机 等），要密切观察各项参数变化与功能预警，注意同步效果是否良好，出现异常情况要及时排除原因；③对患者气道湿化 时注意吸人温度与患者体温相近且经过湿化的气体，有利于防止感染，促进气道净化。
3）药物治疗护理。在重症患者的药物治疗过程中，必须掌握药物使用量，严格控制血药浓度。因为对重症患者的药物使用量只要一不小心就会变成中毒量，会导致患者病情加重严重者将导致死亡，因此一定严格控制剂量。为确保药物可以安全快速地进入患者体内，临床医生建议使用两条静脉通路，分别用于一般药物与特效药物的输入。需要强调的是，对患者行静脉注射时，应预先了解患者的用药历史，确保无药物冲入，并及时观察患者有无抽搐、恶心呕吐或者心律失常等不良症状。
4）急性发作期和慢性迁延期护理：主要治疗为控制感染和祛痰，镇咳，如伴发喘息可使用解痉平喘类药物。同时鼓励患者咳嗽，定期翻身，拍背，促进痰液排除。呼吸困难者一般以侧卧或半侧卧位为主。
5）心理、健康指导护理人性化的护理关怀，心理辅导与健康护理有助于增强患者信心，了解自身病情 。本组研究中，医护人员以热情的态度、和谐的语言、真诚的感情、熟练的技能面对患者，向患者辅导疾病相关知识，适当给予患者鼓励与帮助，帮助树立信心，有助于消除患者的悲观情绪，让患者主动配合临床治疗。
统计学处理
全部数据均录入SPSS15.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（ X±s）表示，比较采用t检验，p
结果
两组干预后的PaO2、PaCO2和心率水平均优于干预前，仅观察组的呼吸频率小于干预前（P
呼吸内科病人多患有慢性疾病，而且病人年龄大，基础疾病多，导致护理工作开展困难、护理质量难以保证。随着生物医学模式的转变，2014年中国卫生部提出优质护理的概念，其工作重点为与“患者”、“社会”贴近，提高患者住院期间的满意度[1]。而且优质护理不仅能提升医院形象，还能调动护理人员工作积极性，利于护患关系的和谐[2]。因此本次研究拟将优质护理运用到责任制整体护理中，并且与常规护理相比较，探讨优质护理的临床价值。
1 资料与方法
1.1 资料 选取呼吸内科2011年12月～2014年12月共100例患者作为研究对象，患者疾病为慢性阻塞性肺病、肺炎、支气管扩张、肺癌等。按随机数字表法分为研究组（50例）与对照组（50例），分别给予优质护理与常规护理。研究组男28例，女22例，平均年龄（46.8±7.5）岁。对照组男27例，女23例，平均年龄（47.9±8.1）岁。2组人员性别，年龄差异无统计学意义。
1.2 护士的选择 将我病区护士进行随机分组，每组10人，分别负责研究组和对照组的日常护理工作。
1.3 优质护理方法
1.3.1 优质护理小组人员的选择 将护士长作为组长。选取职称、学历与操作技能优良的护士作为责任护士，主要由经验丰富的中年护士担当。辅助护士由本科室考核合格的低年资护士组成。护理学员由护理中大专的实习护士组成。
1.3.2护士长的岗位职责 明确排班时间，进行全体负责制，保护治疗、护理分管到人。护士长主要负责护理技术的指导，化解护理纠纷，责整体护理计划的实施，每天的排班。
1.3.2责任护士的岗位职责 负责做好每日护理活动，实施每天的排班。要求各岗位护士提前到达病房。每日进行上午、下午病房巡视，就巡视中的问题及时与医生进行沟通
1.3.3 辅助护士的岗位职责 负责患者每日的输液、配液、护理文书的书写等常规护理工作。参与患者的抢救。
1.3.4 护理学员的岗位职责 在当班护士指导下完成本组患者的基础护理与生活护理。
1.3.5 实施过程 护士长根据责任护士的多少，将病区进行划分，保证每个区域有1～2名责任护士负责。责任组长每天带领本组护士进行查房、护理及健康教育等工作。
责任护士定期向护士长汇报护理的整体质量。
1.3.6 辅助护士及护理学员的具体护理内容 （1）患者入院后，护士与患者进行交流，了解患者的饮食习惯，制定护理计划。（2）对患者进行疾病的健康教育，让患者逐渐了解疾病，提高护理依从性。（3）对患者进行心理护理，稳定患者的情绪，针对性地行疏导患者焦虑抑郁心理。对于患者的要求尽量满足，鼓励患者战胜疾病。
1.4 评价标准 对比（1）研究组和对照组对护士的护理满意度。（2）研究组和对照组护理人员的护理质量考核评分。
1.4.1 护理满意度 护理满意度问卷由健康教育、护患沟通、服务态度、护理技能4项组成，分值为 0～100 分，①非常满意 ：90 分以上；②满意：60～89 分；③一般：评分不足 60 分。
1.4.2 护理质量考核评分 仪表、上班纪律、工作态度、服务质量、专业技能、病区管理6项组成，满分100分，分值与护理质量呈正比。
1.5 统计分析方法 将资料录入 SPSS18.0统计软件，计量资料采用x（_）±s描述，使用Student's t 检验。当P
2 结果
2.1 研究组和对照组对护士的护理满意度对比 研究组和对照组对护士的护理满意度分别85.4±10.7分、72.3±6.8分，结果比较有差异（P
2.2研究组和对照组护理人员的护理质量考核评分对比 研究组和对照组护理人员的护理质量考核评分分别92.3±3.4分、73.6±8.1分，结果比较有差异（P
3 讨论
随着我国人均收入水平的提高，患者对于护理的要求越来越高。呼吸内科患者多为慢性疾病，有多次住院史，心境低落，临床治疗中很容易出现各种并发症[2]。目前医学界提出优质护理服务的概念，主要目的为落实以人为本的护理理念。
1.1一般资料
选择2013年1月～2014年3月COPD患者160例。入选标准:符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南标准。按患者入院时间先后分为对照组和试验组，各80例。对照组为2013年1月～2013年8月80例，给予常规护理(常规组)，其中男64例，女16例。试验组为2013年9月～2014年3月80例运用PDCA管理结合多元化健康教育80例，其中男68例，女12例。两组患者的年龄、性别、治疗差异无统计学意义，(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。
1.2方法
对照组(常规组)在住院期间由责任护士向患者讲解腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼的方法及意义，指导患者每天做两次，每次30分钟。试验组运用PDCA管理结合多元化健康教育的方法，采取让患者观看图片、录像、PPT和责任护士进行演示指导、定期组织健康讲座、病友交流进行经验介绍等来帮助患者进行呼吸功能锻炼的方法，同时由护理质量控制小组定期检查、督促落实。
1.2.1计划(P)
1.2.1.1分析现状，发现问题
2013年1月～8月80例患者，给予常规护理(对照组)，在患者出院前护士评价患者是否掌握呼吸功能锻炼的方法，发现其中正确掌握锻炼方法、实施情况好的患者只有26.3%，48.7%的患者都不明白呼吸功能锻炼的意义并且不会正确操作。吉林医学2015年3月第36卷第9期•1869•
1.2.1.2分析原因，制定计划
①原因分析:组织护士讨论，分析原因有:健康教育方法过于单一、不够生动;科室质量控制小组对护士的指导和患者的执行缺乏及时的检查评价;各护士对呼吸功能锻炼知识和方法的掌握程度参差不齐，相关因素包括科室培训不到位，护士因休息休假等原因缺席培训未能及时进行补训。
②制定计划:采用多元化健康教育方法:从网上下载图片配上简单的文字描述、制作健康教育录像、制作PPT，责任护士进行演示，形象具体地去指导患者。还可以采用患者交流、现场模拟等方法达到使患者掌握知识、转变观念的目的。科室质量控制小组对护士的指导和患者的执行进行及时的检查评价，科室建立呼吸功能锻炼指导及评价本，详细记录患者的床号、姓名、诊断、入院日期、指导日期、评价日期及效果。一般是在COPD患者病情稳定后开始做指导，每天指导评价，直到患者掌握为止。科室加强对护士的培训，使科内每一位护士都熟练掌握指导方法。
1.2.2实施(D)
遵照计划，进行各项措施的落实:
①采用多元化健康教育方法:患者入院首先由责任护士全面收集资料、正确评估患者的相关情况，确定健康教育的目标和方式。一般患者可应用图片、护士示范等形式进行呼吸功能锻炼的培训。举办健康讲座:利用多媒体每周一次向患者讲解COPD防控知识，特别是吸烟的危害性及呼吸功能锻炼的方法。同时请已学会的患者进行示范，请刚开始学的患者进行现场模拟，鼓励大家进行互动交流。
②加强护士培训，采用护士培训签名方式，因故未参加培训的回来上班后要及时进行补培训，并且要经过护士长的考核合格。
③科室成立护士长—质控组长—责任护士三级质控网络，履行各自职责，每月对存在问题进行分析讨论，做好健康教育质量的持续改进。
1.2.3检查(C)
制定呼吸功能锻炼的实施质量评价标准，患者能熟练地按要求自行规范操作的为实施情况好;每次操作都需要护士督促或指导的为实施情况中;在护士指导下仍不能正确练习或放弃练习的为实施情况差。责任护士每天对患者执行情况进行指导、评价，并做好登记。质控组长隔天检查1次，护士长每周检查1次。
1.2.4处理(A)
经过以上3个环节的实施，对患者已经掌握的知识、良好的自我护理行为予以表扬，提高患者继续坚持锻炼的积极性。对患者没能掌握的知识点和依从性较低的行为，与患者共同分析原因，讨论解决办法，制定落实措施，加入下一个PDCA循环。
2结果经分析
研究发现，试验组对呼吸功能锻炼实施情况好的患者比例大大提高，实施情况差的患者比例大大地降低，但还存在一个不容忽视的情况就是试验组处于实施情况中的患者占比仍有40%。这主要是这部分患者缺乏主动性、自我执行力较差，练是依赖护士的督促。针对这一情况护士要积极鼓励患者，适当运用激励原则，增加患者参与的主动性。
3讨论
【关键词】呼吸机;报警知识;培训
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0184-02
呼吸机广泛应用于重症监护、急救复苏和手术麻醉等领域,呼吸机治疗是抢救呼吸衰竭患者生命的重要手段,护理人员在应用呼吸机治疗的过程中,呼吸机报警是临床经常遇到的问题[1],参数的正确设定,报警原因的准确识别和及时处理是呼吸机治疗安全性的保障。本文就护理人员对呼吸机报警、参数设置等相关知识掌握情况进行调查,为针对性培训提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象:对本院21个临床科室的326名护理人员进行问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 调查方法:采取自设问卷,问卷经查阅相关文献及有关专家审阅修改,内容包括护士的一般资料,呼吸机报警及处理的相关知识、呼吸机参数设置及调节、培训方式等。对呼吸机报警相关知识及参数设置回答正确的记为正确,未回答或答错者记为错误,本研究采取不记名方式进行问卷调查,共发放问卷326份,收回301份,有效率为92.33%。
1.2.2 统计学方法:原始数据用SPSS13.0统计软件进行数据录入,并进行描述性分析和χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况:301名护理人员中副主任护师20人,主管护师52人,护师84人,护士 145人,其中本科46人,大专213人,中专41人,年龄(32.6±11.7)岁,接触过呼吸机人数284人,接触呼吸机时间(7.5±5.2)年,工作年限(12.2±9.3)年,常用呼吸机科室(神经内科、神经外科、老年科、急诊科、胸外科、呼吸科、监护室)142人(占47.18%),普通科室159人(占52.82%)。
2.2 常用呼吸机科室与普通科室护理人员呼吸机报警知识掌握情况,见表1。
2.3 常用呼吸机科室与普通科室呼吸机参数设置与调节正确率比较:见表2。
2.4 护士对呼吸机相关知识培训的需求:74%的护理人员接受过科内组织的呼吸机相关知识培训,96.01%的护理人员要求护理部统一制订呼吸机培训计划进行系统培训。
3 讨论
3.1 护理人员对呼吸机报警原因的知识掌握欠缺:在机械通气治疗期间,护理人员常见的困难是呼吸机出现报警找不到原因。本调查结果显示:呼吸机回路积水引起分钟呼气量高限报警的回答正确率最低,仅16.28%;当病人自主呼吸加快出现呼吸频率高限报警和分钟通气量高限报警,气囊漏气或注气不足出现气道压力低限报警和分钟通气量低限报警,呼吸机回路漏气或脱开引起气道压力低限报警和分钟通气量低限报警的回答正确率均较低,分别为28.90%、29.24%、29.90%;气道分泌物增多和支气管痉挛出现的气道压力高限报警的回答正确率为52.16%和42.86%。笔者在临床中发现不常用呼吸机的科室在使用呼吸机过程中常出现报警上下限设置不正确,导致呼吸机报警,护理人员找不到报警原因。
3.2 护理人员对呼吸机参数缺乏必要的了解:本组调查显示:参数调节掌握程度低于参数的正常值设定,这与临床上呼吸机参数由医师调节,而护士只观察呼吸机参数变化有关。45.85%的护理人员知晓潮气量的设置范围,21.93%的护理人员会根据肺功能状况调节潮气量;45.57%的护理人员选择肺功能正常患者吸气时间为0.8~1.2s,吸呼比为1∶1.5~2,19.93%的护理人员知晓吸气时间调节应考虑患者基础疾病、肺功能状态及吸呼时间对自主呼吸的影响;44.85%的护理人员选择氧浓度设置范围是30%~60%,37.54%的护理人员能根据病情、呼吸衰竭类型,PaO2调节氧浓度。以上参数是临床使用呼吸机一直需要重点观察的指标[2],护理人员掌握了每一项观察指标和相应的理论知识,就能主动将病人病情与参数变化相结合,及时向医师提供信息,能增加工作主动性和预见性,有利于呼吸机治疗的安全有效。
3.3 常用呼吸机科室的护理人员对呼吸机报警知识及参数设置调节回答正确率明显高于普通科室,P
3.4 护理人员对呼吸机报警及参数设置与调节知识缺乏的原因:可能与护理人员缺乏系统的理论学习,不知晓呼吸系统的病理生理,未掌握呼吸机参数设置的理论依据,遇到报警时,不能从理论上进行正确的分析与处理;有些护理人员未掌握呼吸机性能、操作程序、主机屏幕菜单中的英文词汇,操作过程中出现管道连接错误、压力传感器接错、报警上下限设置错误等。有些护理人员认为呼吸机参数设置调节是医师的事,缺乏学习兴趣,遇到报警时,不愿意分析原因,而是直接报告医师处理。
3.5 系统规范的呼吸机相关知识培训十分必要:如今,除CCU、ICU及呼吸科使用呼吸机外,普通科室使用呼吸机的频率越来越高,调查显示有96.01%的护理人员要求进行呼吸相关知识的系统培训。建议护理管理部门将呼吸机相关知识作为岗前培训和5年内护士培训项目,培训内容包括呼吸机参数的设置与调节、常见报警原因分析及应急处理、呼吸机上机操作。让护理人员系统全面掌握呼吸机相关知识,保证呼吸机治疗的安全有效。
参考文献
[1] 康杰,夏文俊,王志稳等.临床护理人员呼吸机报警知识掌握情况及需求调查[J].护理研究,2006,20(3):679-680
