时间：2022-10-10 12:23:59
2018年3月8日成立干部考核行风建设办，自成立以来，按医院工作部署，及上级各位领导下达指令完成各项工作。
一、行风建设工作：
根据2017年2月国家下发《关于加强卫生系统行风建设的意见》文件为依据，文件中详细说明行风工作总体要求、基本原则、主要任务，及组织实施各项内容方案：我科依此制定行风建设工作职责，及行风建设实施方案。通过马老师指导及审核，上交到院里，待通过。
近3个月行风工作，我科紧紧围绕院4月3日下发《2018年中心医院党风廉政建设及行风建设工作要点及责任分工》文件认真完成各项工作。
1、 与人力资源部共同完成劳动纪律检查，其中重点对机关后勤人员进行检查，检查以抽查、不定时检查的方式完成，三个月检查6次，未发现违纪人员。
2、 与医务科完成不准参与推销活动和违规发布医疗广告（保护患者隐私权），1 、2季度分别到门诊、病房及个别职能科室抽查，未发现发布广告情况，在医生检查、护士操作时整体保护较好。
3、 制定拒收红包公示牌，张贴于各个科室醒目处，接受各界人士监督。完成每月一次红包调查，每次调查100人，调查以住院病人现场及出院病人电话回访的原则，3个月共计调查300人次，未调查出收受红包现象。
4、完成全院各科室会议传达情况检查，三个月共对91科次的会议记录及传达情况进行检查，检查结果整体较好，个别会议记录科内人员签字不全现象，经过反馈后都及时改正。
5、在院里没有出台控烟领导小组前，授李书记指派完成2个月戒烟检查。
二、干部考核工作：
1、基本完成初始工作，通过人力资源部提供人员名单及党办文件整理出全院中层干部人员，完善全院中层干部各项信息。
2、依据《公立医院领导人员管理暂行办法》，《事业单位工作人员考核暂行规定》制定干部考核工作职责，及干部考核实施方案，通过马老师指导及审核，上交到院里待通过。
3、配合各分管院长，利用2个月时间完成全院120名中层干部及重点岗位人员的谈话工作，过程中4名同志提出建议及意见，及时整理，以文字形式上报给相关领导。
4、组建全院中层干部微信群，成员189名，群内严格规范群规定，大家认真执行。几个月来通过此群发放各种院内通知、院内文件、学习内容、各科新技术业务、宣传推广等等，通过方便、快捷、有效方式传递各种信息。
5、制定干部考核管理办法及干部考核标准，已上交到院里待审核。
8月14日，院里将干部考核行风办分为干部考核及行风建设办两个科室
三、公立医院改革工作：
1、完成2017年县级医院改革绩效考核指标上报，收集整理医改相关文件及相关职能科室，2017工作完成指标。
2、整理2018年前国家、省、市、县医改相关文件，及院里相关会议记录，宣传活动记录等建立文件档案备检。
3、完成院内50名员工、100名住院患者.50名门诊患者满意度调查工作，形式是现场一对一发放问卷，真实有效填写。调查中反应问题已反馈院领导，上交卫计局并已存档。
4、2018年5月始，我院加强了绩效考核工作，突出服务质量、数量和职业道德，建立了激励约束机制，完善了分配办法，建立按岗、按工作量、服务质量等分配机制，尽力体现按劳分配、效率优先、兼顾公平，目前，绩效改革工作在完善过程中。
5、改革人事制度，落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘，尝试岗位合理、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，尽力灵活用人机制，完善我院员工参加社会保险制度。目前，人事制度改革正在逐步完善中。
6、制定各项转诊制度，控制县域外转诊数量，虽取得一定成效，但转诊数量仍然很高，按病种付费的支付方式目前未推进。2018年1-11月，按病种付费出院病例数共计283人，总出院人数46451人。
公立医院“去编”如何走 调研摸底先行
2014年11月，中央编办印发《关于创新事业单位机构编制管理方式的意见》，提出对公立医院实行备案制管理，并逐步创造条件，保留其事业单位性质，探索不再纳入编制管理。这为推进公立医院编制管理改革指明了方向。方向已经明确，但是公立医院“去编制化”的具体实施路径如何走，仍然需要进一步探索。
从2015年初开始，潍坊市编办在全市展开了为期一年的公立医院人员编制管理情况普查和调研，实地走访5家具有典型代表意义的公立医院，深入调查医院发展现状、编制配备、现有人员、岗位设置、床位配备、人才建设等方面情况，听取公立医院对编制管理的意见建议。同时反复与卫计、人社、财政等部门沟通衔接，了解实行备案制存在的困难，研究需出台的配套政策和实行备案制的操作路径等，并赴北京、天津、安徽进行了学习调研。通过调研摸底，找准上级改革举措与潍坊实际情况的结合点，研究制定落实公立医院人员控制总量备案管理的具体实施办法。
潍坊市编办在调研中发现，公立医院普遍面临着编制不足、人员短缺、人才引进招聘受限等问题，制约了公立医院的改革和发展，编制“瓶颈”日益凸显。以市人民医院为例，按照三级综合医院人员编制标准，应核编制数5766人，但实际核编1600人，编制配备明显不足。“现阶段医疗业务快速增长，受制于编制的制约，人力资源日益紧缺，对医院的学科建设造成了一定影响。”该市人民医院人力资源部一名工作人员说。
今年2月，省编办、省人社厅印发《关于公立医院人员控制总量备案有关事项的通知》，对全省实行公立医院人员控制总量备案工作进行了部署，我省公立医院编制管理改革破冰。潍坊市根据中央和省文件规定，结合调研摸底掌握的第一手资料，着手筹划起草潍坊市落实公立医院人员控制总量备案管理的具体实施办法，出台了《公立医院人员控制总量备案管理办法》。
创新实施“三备案” 多部门协同配合
2016年5月3日，潍坊市编委印发《公立医院人员控制总量备案管理办法》，明确规定该市市县两级政府举办的综合医院、中医院、专科医院和具有诊疗功能的其他医疗卫生机构等（不包含社区卫生服务机构和镇街卫生院）今后不再核定事业编制，原编内人员继续实行实名制管理，只出不进，逐步探索公立医院人员不纳入编制管理。
潍坊市编办事业编制科科长张莹介绍，《办法》规定了备案管理的实施范围、编制管理、备案流程、人员管理等方面15条，措施更加具体、操作性更强，其核心内容是创新提出“三备案”，切实规范备案管理程序。
一是人员控制总量备案。医院根据业务水平、类型特点、床位数、门诊量等提出人员控制总量初步意见，由卫计部门审核后，报机构编制部门。机构编制部门对公立医院申请备案的人员控制总量进行核算，及时备案，反馈卫计部门，同时抄送财政部门和人社部门。该总量实行动态调整，每两年调整一次。控制总量内人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面享受同等待遇。为保证医院专业技术人员数量，规定公立医院人员控制总量主要用于医师、护师、药师和其他专业技术人员、管理人员及必要的后勤保障人员。临时性工作和后勤服务所需人员，原则上通过向社会购买服务的方式解决，不纳入人员控制总量管理。公立医院的专业技术人员数量应不低于人员控制总量的95%。
二是新进人员计划备案。医院在核定的人员控制总量内，结合实际工作需要，合理确定新进人员计划，由卫计部门于每年11月底前将下年度计划报机构编制部门和人社部门备案。
三是新进人员管理备案。公立医院在新进人员计划内，按事业单位公开招聘有关规定制定招聘方案，经卫计部门和人社部门同意后，面向社会公开招聘。新进人员不纳入实名制管理，由公立医院单独建立台账，于招聘完成后5个工作日内经卫计部门报机构编制部门和人社部门备案。
针对调研中公立医院反映的高层次人才引进难问题，《办法》还特别规定，对新引进的确需使用事业编制保障的高层次人才，在公立医院原编制空额内采取“一事一议”的方式，按程序提报研究。
“编制改革不是单兵突进，而是涉及多个部门、多个领域，必须协同联动、同步推进才能保障改革措施真正落地。”潍坊市编办负责同志说。对此，潍坊市积极协调财政、人社、卫计等部门切实制定好相关配套政策，加强工作衔接，确保《办法》真正落实到位。
创新编制管理体制改革 激发医院发展活力
实行公立医院人员控制总量备案管理，是简政放权的具体体现，是编制管理体制改革的创新，有利于激发医院发展活力，深化公立医院体制改革。潍坊市落实公立医院人员控制总量备案管理的探索和实践，为我们提供了一个典型的样本。
潍坊市编办副调研员李顺德告诉记者：“实施《公立医院人员控制总量备案管理办法》，将审批制改成备案制，把人员控制总量如何确定放权给各公立医院，由公立医院在人员控制总量内自主用人，控制总量内人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面享受同等待遇，这将有利于落实公立医院用人自，有效解决公立医院专业技术人才培养引进问题。”
推进公立医院人员控制总量备案管理，也为今后公立医院人事制度改革指出了方向。“落实人员控制总量备案管理，是建立从身份管理逐渐走向岗位管理、定岗不定人、能进能出、能上能下人事制度的重要一步，其积极作用将随着备案制的逐步落实日渐显现。”李顺德说。
实行备案管理后，由医院根据实际需要逐步建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度，淡化和取消身份差别；健全内部考核机制，将考核结果与医务人员的岗位聘用、个人薪酬挂钩。通过强化考核结果的使用，在公立医院内部真正建立起奖勤罚懒、优胜劣汰的用人机制，调动工作人员的积极性，激发公立医院人才活力。
看病难、看病贵，这一难题有望从2014年开始寻求解决。
5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(以下简称《工作任务》)，提出以公立医院改革为重点，推动医改向纵深发展，用中国式办法破解医改这个世界性难题。
“医改已经进入了攻坚期和深水区，特别是公立医院改革牵一发而动全身。”北京大学中国经济研究中心教授李玲说。
启动于2009年的新一轮医疗改革，距今已经5年多了，但看病贵、看病难的矛盾仍没有得到根本解决，距离公众对新医改的预期，还有很大差距。新医改仍在路上。因此，这份附有具体时间表的《工作任务》，或许能让人嗅到一些改革的新动向和新举措。
医改最为薄弱之处
新医改5年来，老百姓对医改是否成功，是否产生了效果，最直观的感受就是去医院看病的时候是否更容易了，花费是否更少了，医疗保险的报销等是否更便利了等等。实际情况怎样呢?
看病还是很难。2009年以来，一方面，国家投入8700亿元建设基层医疗卫生服务设施，在部分地区和一定程度上解决了看病难的问题。但是，社区可用的药品很少，社区医生缺乏工作积极性；另一方面，公立医院不断扩张人满为患，医患冲突时有发生。
看病还是很贵。2011年以来我国职工和居民基本医疗保险覆盖范围达到总人口的90％以上，职工医保缴费和居民医保补贴在不断增加。但个人医疗卫生支出仍占全国总支出的34％以上(应当小于20％)，药品占医疗费用的40％以上(国际标准为15％)，检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，确实存在着过度医疗问题。
看病难、看病贵的问题让医院饱受诟病，在我国，医疗卫生服务主要由公立医院提供，无论是看病贵还是看病难，最核心的“药方”，其实都是公立医院改革。当前，公立医院改革主要局限于县级医院，其实公众关注更多的还是大医院的改革能否推进。一方面，公立医院资源分配过度集中，例如北京早就是“全国看病中心”；另一方面，基层医院更多精力仍放在搞基建盖房子上，不能满足公众日益提高的医疗需求。公立医院改革，至今仍是医改最为薄弱之处。
经历多次的改革尝试后，当前我国医改的核心问题已逐步聚焦到促使公立医院回归公益性上面。当前公立医院仍旧存在着诸如医院规划布局不合理、公益性不强、管理制度不健全、就医秩序不规范以及综合改革不配套等问题。如果这些问题不解决，百姓不满意，就很难谈得上医改的成功。
为了解决这一问题，从上到下所要采取的措施，包括了推进公立医院规划布局调整、建立科学补偿机制、理顺医疗服务价格、建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、建立和完善现代医院管理制度等八项内容。可以毫不客气地说，这八项具体的工作内容，实际上也正是当前公立医院改革工作的重点和难点，正是以上这些内容的工作在多年来迟迟没有得到实质性的推进，所以百姓对医改工作感受不是那么明显，甚至产生了医改停滞不前的“错觉”。
根据《工作任务》，今年，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高40元，达到320元；个人缴费同步新增20元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70％以上和75％左右，进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。
《工作任务》还提出要“建立和完善现代医院管理制度”，这也是公立医院改革最该着力之处。
这方面，媒体多有报道的“港式医院”经验或许值得借鉴：取消事业编制；不给不负责任、没有追求的庸医提供岗位；给有医德、有医术、有追求的医生提供更好的福利薪酬；对医务人员收回扣、拿红包等实行一票否决零容忍；用预约制让医院不再像车站般拥挤；用先看全科后看专科避免有病乱投医；用全科门诊打包收费，避免大处方、大检查等等。
新医改能够取得多大成效，，相当程度上取决于公立医院特别是大医院的改革进程。《工作任务》中提出的“推动公立医院去行政化，逐步取消公立医院行政级别”，或是全新的开始。
医疗收入难撑公立医院公益性
然而，在现行回归公益性的医改政策下，公立医院正处于合理运营和公益的矛盾困境之中。
上海市委党校金阳撰文表示，公立医院在新医改中面临的困境在于：
整体支出水平面临着巨大的刚性增长压力，医疗服务活动过程中所发生的“人、财、物”耗费支出，均与医院的医疗业务量有直接的正向关联，伴随着人民群众日益增长的医疗卫生需求以及社会公用事业成本的持续升高，而不可避免出现增长。
而收入主要来源于药品、医疗收入和财政补助收入。新医改政策对药品收入进行了严格限制，随着回归公益性的要求，药品加成率进一步降低，药品收入逐渐减少并有可能取消；财政补助收入水平比例却仍偏小并且严重不足，新医改后政府对公立医院的财政补助总额持续增加，但根据《中国卫生统计年鉴》数据，财政补助收入占公立医院总收入的比例也仅从2009年的5.99％提高到了2011年的8.52％。
依据“结余=收入－支出”这个基本的经济运营等式，医院的收入与支出之间的差距将进一步拉大，医改政策实施后，公立医院收支结余普遍大幅缩减，结余为负的亏损状况时有发生，并有趋于常态的趋势。
困境中的公立医院敏锐地发现：等式中剩下的唯一现行政策没有限制的因素就是医疗收入。随之应运而生的措施就是：提高医务人员劳动强度，延长劳动时间，分解住院，增加返诊等多种途径来增加医疗业务量；大量提供如检查、化验和特需等盈利诊疗项目等。这样，公立医院似乎既保证了自身的持续发展，又满足了现行公益性考核的需求。
但这条现实中的“脱困之路”，对于广大病人群体和医务工作人员来说，公益性回归的效果却大打折扣：大幅提高医务工作强度和劳动时间，严重增加医务工作者的工作压力与负担，由此必然影响医疗服务质量和医务工作者的工作积极性。随之而来的是“以检养医”的新问题，严重违背了公益性中提供医疗卫生服务适宜性的要求。
这就迫使我们有必要重新审视和完善新医改以来公立医院公益性回归的一系列政策，公立医院改革并不是简单选择“公益”或者“生存”的道路问题，它涉及到一系列体制性、结构性问题，受到思想观念、体制机制、资金短缺等多方面的约束，这就注定了公立医院回归公益性的改革是逐渐完善、逐步推进的过程。我们须在实践中找到一条引导公立医院真正回归公益性的破局之路。
金阳提出的建议是：一、完善公益性考核指标体系。增加对盈利诊疗项目如检查、化验、特需收入的控制指标，增加对短时间内的重复挂号、分解出院、返诊率等情况的监控指标，清除考核盲点，尽快建立一套统一的、可量化的、可以多角度描述和测量的考核体系，进而纠正公立医院违背公益性要求的具体医疗行为。
二、完善财政补偿机制。财政应当出资给予公立医院既可弥补亏损，又不影响其提高效率的积极性的合理补偿。
三、完善医疗服务价格调整机制。目前医疗收费标准统一由省、市、自治区物价部门、财政部门会同卫生主管部门制定，医疗收费标准政策性很强、医院只能被动执行。而医疗服务价格的调整远远落后于市场价格的升速，今后应对医疗服务价格进行及时调整。价格政策调整后，针对“看病贵”问题，对价格政策的补偿除了财政之外的另一种可能方式就是通过医保对亏损性的服务提供补助，让医疗保险来吸收价格提升带来的费用增长，使患者自己支付的费用水平保持不变。
四、完善医院内部绩效考核制度。应当围绕医院岗位工作量、医疗质量、病人满意度、病种难易度、科研教学质量、成本和医疗费用控制等核心要素，建立医院内部绩效考核指标体系，杜绝将药品、检查等收入与科室和医务人员个人收入分配挂钩，从个人激励方面纠正医务人员的逐利行为，确定医务人员合理的工资薪酬水平，从而进一步控制公立医院人员经费的不正常增长，优化卫生资源的配置。提高公立医院自身发展潜力和实力，为公益性实现奠定内部基础。
期待“中国式办法”破题
在上一轮医改被明确认定“不成功”之后，新医改在启动之初曾经陷入过所谓的“模式”之争，有“英国模式”，有“美国模式”，还有“德国模式”。但无论照搬哪种模式，都不一定符合国情。这次，《工作任务》特别强调“用中国式办法破解医改这个世界性难题”，说明我们接下去要做的，是立足于中国实际的全新探索。
何谓破解医改难题的“中国式办法”?《工作任务》共分6大方面31项改革任务，总结起来，就是要“深入推进医疗、医保、医药三医联动”。其中约半数围绕公立医院改革，包括医疗服务价格、降低大型医用设备的检查、治疗费；简化医生多点执业审批程序，推进医生人事薪酬支付改革和社保社会化。
在加快公立医院改革方面，《工作任务》指出，把县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重，并启动实施第二批县级公立医院综合改革试点，新增700个县级公立医院改革试点县市，使试点的数量覆盖逾50％县市，覆盖5亿农村人口。同时，会扩大城市公立医院综合改革试点，研究制订有关改革试点实施方案，今年每个省份都要有1个改革试点城市。
“每干人医疗床位数达到4张，当地公立医院规模不得再扩大。”《工作任务》中明确要求“推进医疗机构规划布局调整”，限制公立医院扩张。
与此形成对比的是，《工作任务》提出“积极推动社会办医”，并且明确重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题。
此前，国家医改目标提出，社会资本举办的医疗机构床位，应达到总量的20％。但因缺乏具体调控标准和支持政策，公立医院，特别是公立大医院不断盖楼扩张。
北大人民医院院长王杉认为，政府明确支持社会资本办医是好事，但是没有解决社会资本办医，“医生从哪里来”的问题。“社会资本办医面临的最大问题不是资金，而是医疗资源的问题。”
他认为现在社会办医最主要的问题是，医生流动不起来。“在现行的体制下，一流的公立医院医生愿去社会办医的医院的情况，并不是很多。”他解释，目前绝大多数医生的身份是体制内的。“无论是刚刚毕业的，还是正在工作的医生，对这个身份比较在意。”因此，他认为，要流动起来，还有很长的路要走。
这次《工作任务》公布后，一如往常，于网络上迅速掀起舆论热议，其中，言辞激烈者不少。一些“拍砖”、“不领情”的声音，让人看到曾经的不成功给百姓带来的失望和不信任感。这也从另一方面提醒决策者，百姓受这一难题困扰已久，必须得到解决，而且时间相当紧迫，不能只是修修补补。
本次各项重点工作任务的公布，列出了具体分工和进度安排的时间表，一些工作将在今年6月底完成，多数则集中在今年12月底，不少任务都有具体量化的数字指标。从承诺到兑现，从设想到落地，一个可操作性更强、紧迫感和压力感更大的改革进程，被晒在公众视线下接受集体检阅，相信会大大挤压、削弱相关部门的某些敷衍与拖延。
关键词：公立医院；薪酬管理；改革
随着医疗服务需求多元化时代的到来，如何提高医院人力资源管理、满足人们日益增长的医疗服务需求已成为医院管理者及相关卫生部门的重点任务。医护人员的薪酬管理是医院人力资源管理的重中之重，是调动医护人员工作积极性的重要手段。《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和年重点工作任务》中提出要建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，因此，建立公平、合理且符合医护人员特点的薪酬制度就成为公立医院综合改革的重点工作。
一、公立医院人事薪酬管理改革的作用
1.薪酬管理和人事体制
公立医院内部薪酬管理主要是指，相应的管理者对医院职工的薪酬实施发放、支付的环节，在该过程中还包含对薪酬标准和薪酬框架的调节与明确[1]。例如职工的薪酬能够是金钱、升迁、荣誉等，医院领导人员对其薪酬展开公平、科学配置的环节就是薪酬控制的阶段。公立医院人事体制是指医院人事上的相关管理人员对进到该院作业的职工进行逐层考评、选拔、任用、监督和退休等各种基本机制。在该阶段，医院管理人员需要展开的主要工作就是清除不满足该院发展的人员，吸纳符合该院作业的核心人才，并想办法保留人员的环节。
2.公立医院职工薪酬管理和人事体制改革的作用
(1)医院服务水平和工作效率得到提升对公立医院的职工薪酬管理和人事体制进行改革，是提升医院服务水平和工作效率的有效途径[2]。在医院工作的人员有着不一样的工作职位，其重点负责的工作、担负的责任和劳动量的多少也因岗位差异呈现出不同，再加之不同岗位投放的技术因素也存在不同，由此，公立医院结合不同职工科学的配置相应的岗位，结合不同的岗位来科学的配置薪酬，可以较好的提升作业效率与服务水平。(2)职工贡献获得全面的认同，薪酬内、外界统一性和竞争性得到处理对职工薪酬管理和人事体制进行改革，有助于处理职工由于薪酬内部不公，外界不科学而出现的诸多矛盾问题[3]。遵循按劳配置、多劳多得，把绩效考评激励制度引到医院里的竞争体制当中，管理者根据考评结果来科学配置职工薪酬，实现兼顾公平，不但可以让职工个人对医院的付出获得认同，还可以符合工作职工的要求，从而留住核心人才。(3)实现医院整体目标，并最后达到长远发展医院科学有效的薪酬管理机制和人事体制是以其整体目标为导向，并最后可以经过体制的逐渐改革得到实现[9]。职工薪酬管理的革新，不但可以促使职工作业水平的提高、工作模式的改变，还可以为医院创建争先创优的和谐竞争环境[4]。人事体制的改革可以较好的促进职工价值观同医院整体价值观保持一致，并最后变成医院快速向前进步的驱动力，达到长远的发展。
二、公立医院人事薪酬管理改革的现状分析
1.薪酬管理现状分析
目前，公立医院的薪酬体制几乎是终身待遇，这不但是对一些未尽心尽力为医院奉献力量的作业人员的放纵，而且还大大影响着部分任劳任怨、尽心尽力的作业人员的相关利益[5]。该种薪酬管理体制体现出了严重的不公正性，导致了职工消极懈怠的作业态度，这不利于医院长远的发展。此外，国内公立医院的薪酬体系缺少必要的竞争性。伴随市场经济的逐渐深入，医疗环境竞争逐渐表现出白热化现象，而国内大多数公立医院的薪酬体制依旧采取等级薪酬体制，旧体制不但不利于职工个人业绩与能力的充分展现，长期下去还将导致薪酬激励的功能完全丧失，进而很难吸引优秀人员，影响到公立医院在严峻的市场竞争中的优势地位。
2.薪酬改革现状分析
综合统一控制是在计划经济制度环境中，采取的一种管理手段。伴随社会的日益发展，国民经济的日益进步，综合统一管理的模式已经无法满足当前这类开放、竞争的市场经济制度。可是在国内依旧有不少公立医院采用该种管理方式，几乎完全根据国际上级主管单位制定的制度展开人事管理，该种体制将职工作为一种成本，并非是以人为本，未注重职工在医院中起到的作用[6]。人事部门把不多述精力投进对职工的考核、评估和人事档案控制上，而非将职工作为一种核心资源，可以给医院、可是提供活力和正能量的资源。该种落后的人事管理制度大大影响到医院的总体发展。
三、公立医院人事薪酬管理改革的有效措施
1.结合医院定位，创建完善的薪酬管理要素评价体制
公立医院按照不同的医院结构和不同的科室，分别开展要素评价体制的创建和完善，再通过各个医院结构与各个科室，按照各自的岗位结构逐层开展要素评价体制的创建和完善，例如高级医师、中级医师、医师的配置系数，高级护士、中级护士、护理的配置系数，要按照作业质量、经济利益和服务水平等绩效指标结构来开展科学的薪酬比重配置[10]。此外，医院内部的行政部门和后勤后部要需要创建要素评价体系，每个部门各尽其职，在一个健全的要素评价体系中散发出应有的功能，为医院总体战略目标而奉献力量。
2.透明、公平的选择人才，对中级干部实施竞聘上岗体制
公立医院引入、选择人才是要遵循透明、公平的原则，严格限制“关系户”，根据岗位责任认真选择满足医院需要的人才[8]。对医院中级干部实施竞聘上岗机制，个人能够向上级领导者提出升职要求，再经过民主测试和医院内部的评估，逐层向上选择，经过该种透明、公平的选拔制度，可以选择出充满责任性和创新观念的优秀人员，从而走上更为适当的岗位。
3.进一步健全人才培训机制和人才流动制度
随着国民经济的不断发展，历史文化也在日益更新中，医院需要结合当前的经济、文化条件，加强对内部职工的教育力度，在内部组织诸多专业技能培训和医院科学上的交流会等，以提升职工的整体素养；此外，以市场为立足点，选择优秀人才，突破以往滞后的“铁饭碗”原则，落实合同聘用体制，全面发挥职工的作业积极性，从而实现职工应用和人事管理的全面管理。
4.科学的配置业绩工资总额占有比重
在现有公立医院医师的薪酬组成中，绩效薪资对医生而言属于激励要素，其他比较固定的部分是保证要素。在大部分条件下，薪资的总额是比较固定的，则怎样配置绩效薪资所占比重，怎样平衡保证因素与激励因素，是个急需深入研究的重要问题。在经济发展、思想较为开放的区域，通常绩效薪资所占之中很高；而经济水平普通、管理格局较为严谨的区域，一般绩效薪资所占比例也很低。而绩效薪资的比例要在何种水平更可以促使医疗卫生产生获得长远的发展，是个要求深入研究的话题。
5.加速深化人事体制改革
人力资源属于医疗服务结构的关键的要素，还是激励医疗卫生制度革新的关键动力。在有关全面深入改革的重要历史环境下，事业机构人事体制分类革新也会加快步伐，公立医院革新当前已在全国全部省份进行试点，这些均为公立医院人事体制的深化革新创设了体制环境与条件。公立医院人事体制革新应全面思考公立医院事业与人才的独特性，实施分类革新，促使医院人才劳动价值的实现，达到人才生产因素的流动，健全公立医院的系统化控制，为创建科学化的人力资源管理结构创建条件。
四、结语
综上所述，本文介绍了国内公立医院职工薪酬管理改革的作用，对医院薪酬管理和人事机制的现状展开了详细的分析，并由此研究国内公立医院薪酬管理，以推动公立医院薪酬改革，实现其可持续发展的目标。
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[9]蔡瑜.构建公立医院绩效评价体系的实证分析[J].科技经济导刊,2015(9):273-275.
一、指导思想
按照“保基本、强基层、建机制”要求，遵循“上下联动、内增活力、外加推力”原则，突出公立医院公益性质，创新体制机制，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和提升医院运行活力为切入点，着力完善医疗服务体系，重点在管理体制、补偿机制、价格机制、监管机制和人事分配制度等方面，切实建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制，促进全市卫生事业又好又快发展，不断增进人民群众健康福祉。
二、目标任务
自2014年8月起，公立医院全面取消药品加成，彻底破除以药补医机制，理顺公立医院管办体制、运行机制和财政补偿机制，改革新农合支付方式，调整医疗服务收费。通过改革充分体现公立医院的公益性质，形成医院管理现代化、价格调整合理化、政府补偿制度化、人员管理岗位化，分配制度绩效化、后勤服务社会化的公立医院运行新格局。
三、实施范围
市人民医院、市中医院作为公立医院改革重点，市属六家中心卫生院参照本方案，全面参与公立医院综合配套改革。
四、实施内容
（一）建立公立医院卫生经济运行新机制
1.调整“以药补医”机制。以破除“以药补医”机制为改革的关键环节。从2014年8月10日起，所有公立医院全部取消药品加成政策，所有药品（中药饮片和医院制剂除外）实行零差率销售。医院减少的药品收入80%通过调整医疗服务价格、20%通过增加财政投入予以补偿。提高各级医疗机构基本药物使用比例，严格控制非医保药品使用比例，切实减轻群众负担。
2.调整医疗服务价格政策。完善医疗服务收费结构，实行药品零差率销售的同时，按照“总量控制、结构调整”原则，降低药品、高值医用耗材、大型设备检查价格，合理提高体现医务人员劳动价值的诊察、治疗、手术、床位、护理和传统中医项目等价格，使医院通过提供优质服务获得合理补偿。医疗服务价格调整总量控制在药品差价的80%，不增加患者的实际医药费用负担。医疗服务价格调整方案报物价部门批准后与其它调整政策同步实施。
3.调整政府补偿机制。符合区域卫生发展规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设、高层次人才引进等发展建设支出由市财政统筹安排，对公立医院承担的公共卫生服务给予专项补助，对政府指定的紧急救治、救灾、援外支边等公共服务经费，按照服务成本予以保障。逐步化解公立医院已经形成的历史性债务，确保公立医院经济正常运行，充分调动医务人员积极性。中心卫生院继续实行打包定额补助。所有公立医院实行药品零差率销售后减少的药品收入按20%给予补偿。
4.改革新农合支付方式。建立新农合基金收支预算管理，形成医药费用增长控制机制。推行总额预付，实行按床日付费、按病种付费、门诊总额预付乡镇统筹、重大疾病保障等混合支付方式，建立大病保险制度，不断完善新农合支付方式，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，控制医药费用不合理增长，有效提高基本医疗保障水平。加大对医疗机构的激励和惩戒力度，形成约束机制。通过新农合支付政策进一步向基层倾斜，促进分级诊疗和双向转诊制度形成。采用基药使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、平均住院日等指标考核与新农合基金支付挂钩，约束自负费用和医疗费用的不合理增长，切实保障基金运行安全。
（二）实行公立医院管理体制和人事分配制度改革
1.深化公立医院管理体制改革。建立和完善法人治理结构。推进政事分开，合理界定政府和公立医院在人事、财务、资产等方面的权责关系。组建市公立医院理事会和监事会。市政府分管领导任市公立医院理事会理事长，发改、卫生、财政、编制、人社、物价等部门负责人和社会人士、医院院长代表为理事会成员。理事会是公立医院的决策权力机构，负责确定公立医院的发展规划，行使公立医院重大事项决策权。纪检、监察、审计等部门为监事会成员，监事会主要依据相关法律法规，对公立医院的经济运行、财务管理、资产保值增值进行检查、审计及监督。逐步完善理事会统一管理下的院长负责制，规范管理层的产生和任用，制定医院院长任职资格、任期考核等方面的管理制度，推进院长职业化、专业化建设。院长人选由理事会聘任，实行院长任期目标责任考核制度。医院副院长由院长聘任并报理事会通过。管理层向理事会负责，并按章程履行职责，接受监事会监督，从而形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。优化医院内部运行管理。逐步取消医院行政级别，落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权。健全院内决策执行机制，建立以成本和质量控制为中心的管理模式，严格执行绩效评估制度、年度报告制度、决策失误追究制度、审计制度和信息公开制度等。
2.深化公立医院人事分配机制改革。科学管理使用编制。根据医院的功能定位、工作量、床位数和现有编制使用情况等合理确定医院编制数。探索建立公立医院编制年度计划申报制和备案制。医院可根据发展现状和人员的退休情况合理制定编制使用计划，报编办批准后，每年在核定的范围内实行总量控制、动态管理。健全人事管理制度。落实公立医院用人自，完善公立医院岗位管理制度、全员聘用制度和竞聘上岗制度。坚持因事设岗、竞聘上岗、按岗聘用、分类管理、以岗取酬，实现由身份管理向岗位管理的转变。严格人员准入标准，新进人员实行公开招聘、择优聘用。规范人员招聘，编内卫生专业技术岗位由卫生局会同人社局组织实施，编外卫生专业技术岗位笔试由卫生局组织，逐步建立健全单位自主用人、科学分类管理的新体制。加大政府对卫生人才建设的投入力度，建立高层次人才引进、区域内专业人才合理流动机制。改革考核分配方式。建立以公益性和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率以及社会满意度等作为量化考核指标，全面推行三级绩效考核方式，即理事会对医院考核，确定医院绩效工资总额；医院对科室考核，确定科室绩效工资总额；科室对个人考核，确定个人绩效工资收入。理事会与院长签署绩效管理合同，建立严格的考核制度。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。医院内部要制订科学合理的绩效考核办法，健全以服务质量、服务数量、技术水平和患者满意度为核心的内部分配机制。适当提高奖励性绩效工资比例，收入分配进一步向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜。积极探索实行院长、学科带头人、高层次人才年薪制，合理拉开收入差距，做到多劳多得、优绩优酬，体现医务人员的劳动价值，充分调动医务人员的积极性。
（三）提高公立医院运行质效
1.健全医疗服务体系。科学制定区域卫生规划，优化医疗资源配置，合理调整医院布局，巩固和完善市镇两级、镇村一体的基层医疗卫生服务网络。全力推进市第一医院建设。建立和完善院前急救体系。努力发展精神、儿童、康复、护理等薄弱专科医疗机构或临床专科。推进区域消毒供应中心、检查检验中心等建设，降低医疗成本，促进医疗卫生资源统筹配置、城乡均衡发展。鼓励医院创等升级，以创促建。在坚持公立医疗机构为主体的前提下，给非公立医院留出发展空间。积极鼓励引导社会资本举办非营利性医疗机构，满足多层次、多元化的医疗服务需求。
2.提升医疗服务能力。加强医院标准化建设，努力打造舒适、优美的就医环境，着力营造人性化、个性化、亲情化的医院氛围。以病人为中心，努力优化和再造就医流程，简化就医手续，全面实行预约挂号、预约检查，方便群众就医。着力提升群众就医感受和满意度，深入开展市级医院与乡镇医院结对帮扶、对口支援、送医下乡活动，通过专家坐诊、义诊、查房、示教、务实进修等措施，着力提升基层医院服务能力。稳步推行医师多点执业，促进人才合理流动。逐步建立分级诊疗制度，形成全市医疗机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、运转有效的医疗服务新格局。继续强化平安医院创建，加强医患沟通，医院建立医患关系科，设置医患沟通室，完善医患纠纷第三方调处机制，着力构建和谐互信的医患关系。深入开展阳光用药工程，抗菌药物专项整治、检查检验结果互认等活动，着力减轻群众就医负担，提升群众得实惠程度。科学制定医院发展目标和规划，加强重点专科、重点学科建设。着力培养学科带头人和引进高层次人才。努力做到院有名科、科有名医，不断提升县域内就诊率。加强区域合作、院际合作，主动接轨上海等，不断提升全市医疗服务能力。加强中医药服务能力建设，中医院作为中医药服务的龙头单位，要加大对镇村中医药服务能力建设的支持与指导，全面提升全市中医药服务能力。
3.加强医院信息化建设。按照统一标准和规范，切实加强以电子病历和医院管理为核心的公立医院信息系统建设，建立完善涵盖电子病历、诊疗规范及综合业务管理等功能的医院信息系统，快速推进移动查房、移动护理、移动输液、自助付费等业务系统建设，与市区域卫生信息平台有效衔接，实现全市互联互通、资源共享、业务协同，提供双向转诊、预约诊疗、信息查询等便民服务，支持绩效考核和医疗服务监管。为新机制的运行和各项服务、管理措施的落实提供技术支撑。依托市人民医院逐步建立面向全市基层医院的区域影像、检验、心电诊断中心和上连三级医院、下连基层医院的远程会诊系统，全面推进使用居民健康卡，进一步提高综合服务能力，方便群众就医。
（四）强化公立医院医疗服务监管
1.加强医疗服务管理。加强卫生行政部门对医疗质量、安全行为的监管，健全以安全、质量为核心的专业化医院评审标准，完善医院医疗安全质量评价体系，建立医疗质量控制中心，发挥质控中心及医学会等组织的作用，规范质量管理制度，强化质控组织的分类指导，进一步推进单病种质量控制，临床路径和处方点评等管理措施，切实加强核心制度建设。
2.严格医疗费用管理。加强医疗费用的控制管理，严格“三合理”规范，实施临床路径，控制公立医院医药费用不合理增长，价格主管部门加强对医疗收费的指导与督查，严禁分解收费、乱收费等违规行为发生，充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控、引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的关系延伸到对医务人员医疗行为的监管。采用基本医保药品使用率，自费药品控制率，药占比，检查检验费用占比，床均费、住院率，平均住院日等考核指标。加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。
3.严格准入管理。加强卫生行政部门对医疗准入的管理，严格按照法律法规审批，加强医疗技术管理，严格按规定报备、评审，严格医师、护士注册管理，加强医疗机构校验工作，加大监督检查力度，严禁非法执业，超范围执业和无证执业，各相关部门加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。
4.加强行风管理。加强行业自律和监督，建立诚信制度，形成和谐互信医患关系。切实抓好德医风建设，努力践行社会主义核心价值体系，深入开展“阳光用药”工程，扎实推进“无红包医院”建设，全面签订不收受病人红包协议，大力整治医药购销领域不正之风，深入推进“修医德、强医能、铸医魂”主题实践活动，继续开展“开门评医”活动，建立完善医德医风电子考评制度，逐步提升第三方函调患者比例，继续强化院务监督委员会制度，积极推进党务院务公开，规范运行卫生系统会计核算中心，巩固完善重点岗位轮岗交流制度，全力打造“境界高远、医德高尚、医术高明、学识高深、言行高雅”的“五高”型医务人员队伍。
五、保障措施
1.加强组织领导。公立医院综合改革试点工作任务重、难度大，相关部门要充分认识其重要性、复杂性和艰巨性，增强政治责任感，把这项改革摆上重要议事日程，加强领导，精心组织，周密部署，要按照职责分工密切配合，细化目标任务，层层落实责任，有力有序推进，加强督导指导。
2.强化部门协作。各相关部门要明确分工，切实履行职责。卫生行政部门作为行业主管部门，要认真做好组织实施工作，促进公立医院提高服务能力和水平，规范医疗服务行为，保证医疗质量安全，有效控制运行费用，并完善新农合支付办法，发挥新农合支付方式对医疗行为的引导作用。发展改革、财政部门要制定落实促进公立医院发展的政策措施，加大资金投入。编制部门要合理核定公立医院编制，探索编制备案管理的有效办法。人力资源和社会保障部门要牵头做好人事分配制度改革，探索建立符合卫生行业和医疗机构特点的人事分配制度。价格部门要牵头做好医疗服务价格综合改革工作。各有关部门要切实增强大局意识，积极主动做好相关作，既各司其职，又通力协作，密切配合，切实增强公立医院改革的整体合力。
【关键词】 基层公立医院； 西部地区； 改革
The Evaluation on the Practice of the Western Basic-level Public Hospital’s Reform/ZHANG Hai-bao， ZHU Xiao-yun， WEI Hong-bin.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：098-101
【Abstract】 Deepening the basic-level public hospital’s reform is the important measure to guarantee and improve people’s livelihood， and it is more pivotal to improve people’s life quality in western areas. Datong People’s Hospital in Qinghai Province has grasped reformatory chance firmly， promoting the reformation of medical treatment， health care and medicine as a whole， in order to establish the new mechanism of maintaining public welfare， mobilizing enthusiasm and ensuring sustainable operation， that is to provide creative and characteristic suggestions on realizing the basic-level public hospital’s reform.
【Key words】 Basic-level public hospital； Western area； Reformation
First-author’s address：The First Clinical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.028
基层公立医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，深化基层公立医院改革能够着力解决群众的看病就医问题。县级公立医院改革关系到新医改政策是否能够真正下沉到基层[1]，是一项涉及多群体、多部门和全社会参与的系统工程，涉及较深的机制、体制及人民的切身利益，需要长时间的探索和逐步完善[2]。2010年2月21日，我国人力资源社会保障部公布了由卫生部等多部门制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》，青海省西宁市位列16个首批试点之中[3]。西宁市城乡卫生资源分配不均，同时又是少数民族聚集地，涉及宗教、风俗等伦理问题，需要创新性地开展试点工作。按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，统筹推进医疗卫生体制五项重点改革，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革。大通县人民医院围绕“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”等方面，成功实现了基层公立医院改革新常态及医疗体制跨越式进展。
1 主要改革举措
1.1 坚持正确引导，落实国家政策 青海省公立医院改革试点为西宁市，力争1/3县级医院开展综合改革试点。主要内容为管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开。政事分开包括对公立医院机构人、财、物实行一体化管理，统一调配、统一运营，建设紧密型实体化医疗集团；医药分开，将公立医院的服务收费、药品加成收入和政府补助3个补偿渠道改为服务收费和政府补贴两个，逐步取消药品加成政策，对公立医院实施基本药物零差率销售后的缺口部分予以补齐；非营利性医疗机构提供特需服务的比例不得超过本机构医疗服务资源的10%；医院科室主任、科室医务人员、护理人员分别由院长、科室主任、护理部主任提名，经医院党委考察研究后，3年一聘，年年考核，完善绩效考核办法，实行岗位绩效工资制度，做到同工同酬、多劳多得、优绩优酬；对通过竞聘上岗的非在编人员，在聘用期内，依照“按岗聘用、以岗定薪、岗变薪变、同工同酬”的原则，执行事业单位岗位绩效工资制度，享受与在编人员同等的工资待遇，并依法参加城镇职工基本养老等社会保险，在绩效工资总量内，基础性绩效工资所占比重一般为60%～70%，奖励性绩效工资所占比重一般为30%～40%。建立药物招标采购配送新机制：实行以省为单位集中采购、统一配送；实行量价挂钩、招采合一、集中支付。调整收费项目及标准：将原先执行的挂号费、诊疗费、注射费以及药事服务成本合为一般诊疗费，定价8元，有医保和新农合者，基层交付7元，个人承担1元。提高医疗保障筹资标准：将新农合筹资标准从人均154.3元提高到300元，同步将城镇居民医保从人均220元提高到300元。完善城乡居民医疗保障政策：新农合参合率巩固在96%以上，城镇居民参保率达90%以上。西宁市人民政府高度重视大通县人民医院的硬件设施配置、翻新与维护，做了大量投入：新建洁净层流手术室、中心供氧和吸引系统等现代化医疗设备；淘汰已使用长达数年的CT断层扫描仪，引进新款高分辨、高清晰度机型；加强医技科室医务人员操作合理化、规范化，保持设备的正常运转、提升使用年限。硬件系统的优化，使得医院的办公环境、住院环境得到进一步优化，患者对医院的总体评价稳步提升。
1.2 结合医院实际，充分挖掘潜力 大通县人民医院是一所二级甲等综合医院，实际床位280张，年门诊量约15万人次，住院总量不足1万人次，承担着全县基本医疗卫生服务。然而，医疗业务量少、科室分配不均、职工待遇不高、人才引进困难等问题成为制约医院发展的瓶颈。落实公立医院改革新政以来，全院上下紧抓发展契机，院长全面统筹、量入为出，凭借管理、服务等一系列创新，实现了医院的二次品牌打造与提升。各科室主任及院办管理工作组充分协调同市级医院的临床经验交流、研究培训等工作，极大地强化了全院医务人员的业务能力和科研意识；与此同时，全面调动下级乡镇卫生院，定期了解农村卫生健康状况，丰富联村联户、乡村义诊等基层公益活动，建立大学生暑期社会实践基地，加快了医院对内对外、对上对下的交流，使县级医院和当地各乡镇卫生院形成紧密的合纵态势，创造性地巩固了医院的核心地位与社会价值，实现了社会公益性、经济效益性的整体推进。
1.3 注重院内管理，加强制度建设 医院积极适应国内公立医院的普遍性框架，结合基层需求，依据“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则方针，建立健全医院的党政机构和管理制度。新建医务处、质控室、保健科、营养科等部门，敦促医疗质量管理、优秀人才引进、医保机制筑建、反腐倡廉建设、基建质量监管等，形成依程序办事、按制度办事的良好氛围。改革之后，各项工作的行政干预力度得到弱化，开展工作的目的性更加明确、机动性更加灵活，运行效率得到进一步提升，党员领导干部的工作态度、理想信念得到充分的提高，患者就医氛围、诊疗环境明显优化。
1.4 改变收入结构，回归医院公益性 既往医院从医药公司购药，中药加价15%，西药加价10%～12%。改革之后，取消所有药品和医用耗材加成，实施零差率销售，包括154种中成药、269种草药、325种西药，平均降幅达15%，让利于民，医院每年减少600万元财政收入，由省政府进行补贴，并逐年增加投入。政府进行集中招标，医院只能从中标的医药公司购药，有效地破除了医药代表协同医院管理人员获取利润这一旁路途径，进一步强调了医院的公益属性。医疗费用报销手续得到简化，可直接在医院进行，且部分报销比率提高到80%。在原有的体制下，本属于非营利性机构的公立医院却按照营利性模式运营，政府投入的不足加之“以药补医”等机制催生出追求自身利益最大化的内在动力，从而导致其公益性被弱化，社会职能存在不同程度的缺失。这种“表里不一”的公立医院体制，严重制约着我国医疗卫生事业的发展，这同样违背社会主义市场经济中公平公正的试金石。医院采取一系列举措创造性地改“以药养医”为“以医养医”，从根本上恢复了公立医院非营利的本色。
1.5 创新人事分配制度，为医院发展储备力量 改革施行以来，医院积极推进人事分配制度改革，通过岗位设置和竞聘上岗，共有361名人员得到工作岗位，根据“因需上岗、合理上岗”的原则以及省编办下达的人员配备总量，对全院职工进行了岗位设置，其中专业技术岗位占总数的90%；充分落实“能者上、庸者下”的人事变动原则，不断优化医疗人才专业队伍建设。分配制度方面，在原先推行的成本核算、绩效管理的基础上，使医务人员收入与服务量、医疗质量挂钩，取消与服务收入之间的联系；将绩效工资分为基础性工资和奖励性工资，确定绩效指标和不同岗位补贴系数，绩效工资发放方法等收入分配向技术骨干、关键岗位、短缺人才、临床一线人员倾斜，提高加班费、诊疗费、保健费，将一些重要岗位的临时职工纳入正式编制，进一步调动了全院职工的积极性，对推动医院的长远发展储备了软实力。
1.6 尊重少数民族，提升服务品质 青海省是我国西部少数民族，特别是藏族、回族聚居地之一，医院充分考虑了少数民族的就医利益，在医院关键科室及办事机构增设藏语标志牌及服务人员，使少数民族患者感受到了县级公立医院的人性化服务和科学管理运行机制，极大地提高了医院的整体办事效率和服务水品，对基层医疗卫生机构提供了有益的思路。
2 存在的问题
2.1 难以充分提升下辖乡镇卫生院的服务量 县级公立医院改革不仅要改善自身素质，优化下级医院的服务质量同样不容忽视。县级医院人满为患、乡镇卫生院门可罗雀，这种不平衡、不协调的发展结局不符合我国基层公立医院改革的终极目标。这与乡镇卫生院医务人员常年恒定、全科医疗教育后劲不足、卫生环境难以改善、村民对我国医疗卫生机构的整体认知不足密切相关。城镇医院与农村卫生院彼此分离，难以有效实施双向转诊，导致医疗资源的配布不均。因此，调动乡镇卫生院的公益性、积极性、服务品质与人员流动是当前面临的需要解决的问题。
2.2 网络信息化办公的落实存在障碍 当前我国主流医院及部分县级医院均引入医院管理信息系统，计算机办公、电子病历等有效地缓解了临床人员的工作压力，使他们能够有更多时间投入临床、科研的战斗中去。西北地区县级医院工作人员计算机水平有待提高，对“临床路径”等名词则更为陌生，造成了对传统办公模式轻车熟路的医务人员新的挑战，反而增加了他们的工作量。诚然，加快医疗系统信息化建设举足轻重，提高工作人员驾驭新事物的实力更为关键。
2.3 人才梯度断层已初现端倪 门诊量、住院量需与医护人员总量相适应，方可提高县级医院的服务水平，保障医院改革又好又快推进。县级医院人员不足，但迫于没有绝对的人事自而无法自主招收新进人才，加之青海省特殊的地理位置原本就难以吸引东部地区的优秀人才，联合遏制了新人的引进，加重了现有人员的工作压力，同时造成医院人才梯度断层；再者，新进人员的试用期过长，合同制落实延时，造成医院人员队伍不稳定。以长远眼光来看，不利于全面协调可持续的战略目标。
2.4 进一步重视医务人员和患者的谏言献策 医院医务工作者指出，改革过程中需要进一步提高包括社会地位、保障医务人员的人身安全、财产安全等在内的医务人员待遇；从基层开始抓起，坚持特殊问题特殊对待，逐步加强并完善各科室基础设施建设等建议。部分患者则对未来医院改革的走向提出了意见，希望将更多工夫下在提升医院软实力、完善医疗保障制度、继续加强医疗卫生资源在城乡的合理分配等关注度比较高的问题上。医院对这两部分人群的关注度尚且不足，因此，全面、协调、可持续的管理改革要综合多方面、多角度的意见与建议，否则将使改革难以顾及整体。
3 反思与探讨
3.1 县级公立医院是改革大潮中不容忽视的论题 医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[4]。县级公立医院是中国农村人口最触手可及的健康保障，覆盖着超过70%的人口。努力打造县级公立医院的口碑与名片、提高临床一线工作者的业务水平与办事效率，使之成为医疗服务的重心，是符合科学、伦理与医学道德的。县级公立医院是统筹城乡均衡发展、刺激乡村经济、改善农民群体健康的先锋，在公立医院改革进程中，具有长远的战略意义。加强基层医疗卫生机构建设，大力推进多点执业，形成医疗联合体，方可充分发挥医疗卫生网的作用[5]。改革综合性强、涉及面广，任务量大，要顺利推进改革必须理清各项改革间的关系，明确改革的关键点、突破口和支撑环节，这样才能从容有序地推进改革[6]。
3.2 收入结构与人事制度是跨越公立医院改革的两大难题 协调医务人员与患者间的利益冲突，使医务人员最大限度地摆脱“灰色收入”的枷锁已成为政府、社会的共同关注。在取消药品加成的前提下，改变医疗服务价格体制，体现医务人员的医疗技术价值，不仅可消除他们对药品提成的依赖、更加专注于本职工作，同时对遏制抗生素滥用等情况同样具有积极作用。对公立医院的补偿建立在调整内部经济运行的基础上，政府的投入是前提，分配的改革是关键，有效的监管是保障，以扭转公立医院不合理的收支结构[7-8]。“医药分开”协同性地派生与促进了“营利性与非营利性分开”，而后者又能够在实际操作中反作用于前者，加强“医药分开”的监管力度。人事制度变革旗帜鲜明地指向了医务工作者的切身利益，这也间接地联系到了“政事分开”与“管办分开”。保护医务人员的合法利益、维护公平正义、引入并贯穿竞争机制，同时又能保证公立医院在改革大潮中逆流勇进，是政策与形势对话的重点。政府制定的政策要符合当地民生民情、实际条件和突出问题，反对“一刀切”、“一风吹”的极端主义，适时适当地做出科学、合理的调整。要促进人才交流、引进及补充，防止人才结构的断层。考核制度要恰如其分地把握好“严”与“松”的分水岭，既要用“严”来约束、激励医务人员奋发上进，又要用“松”来增强个人自信心。科学的绩效管理体系能够提高医院资源的有效利用，是加强人才聘用管理体制的有力杠杆[9]。
3.3 协调公益性与积极性的关系是需要继续完善的课题 公益性和积极性是公立医院改革和发展的两大基本价值[10]。我国公立医院改革经历了改革开放前后公益性与积极性失衡的两个历史阶段，新时期将迈入“公益性强、积极性高”的均衡状态[11]。国内其他地区县级公立医院同样面临招人难、留人难、用人难的问题，俨然成为一种基层普遍性[12-13]。在综合考虑县级公立医院的业务量、地区平均收入、公平的分配制度大原则下，实现医院公益性，医务人员为获得更好更多的回报，必然奉献出更加优质的服务，辅助地调动了他们的积极性，以更精进的业务和工作获得物质鼓励与精神支持，达到了医患关系和谐化的目的。要结合各地区经济发展水平、人均收入、地方医疗固有资源配置等实际情况，因需上岗，合理上岗。唯有这样，我国的医疗体制改革城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路将逐步成为现实。
3.4 优化收入结构是医患关系和谐化的有力杠杆 优化收入结构在一定程度上消除了社会舆论对当今中国医生的误解。目前中国医生的工作压力与日俱增，医患关系已成为社会问题，暴力伤人事件更是屡见不鲜。人们往往将“看病难、看病贵”的艰难处境归咎于医生的贪欲，“红包”等字眼更是直指他们。当今的中国医生，既背负“白衣天使”的十字架，又被指责为凶残的“白狼”。如此“非白即黑”的认知既不符合理性思维的要求，也不符合现实情况[14]。改革树立了正确的社会舆论导向，公平、公益深入民心。此外，“以医养医”作为一种硬性措施收紧了医务工作者的“灰色收入”。公平是实现人人享有基本医疗卫生服务的保障， 因为即使存在充裕的基本医疗卫生服务， 但如果获得基本医疗卫生服务的经济负担难以承受， 这一目标便无法实现[15]。今天，这种矛盾在一定程度上得到了破除，相信随着改革体制的进一步完善、加强与深化，医患关系紧张的局面将真正成为一去不复返的历史。
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一、指导思想和基本原则
(一)指导思想。
突出公立医院公益性，把维护人民健康权益放在第一位，通过改革公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制等，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、降低医疗服务成本、控制医疗费用不合理增长，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求。
(二)基本原则。
坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持医药卫生体制改革方向和原则，立足我市实情，解放思想，大胆探索创新。
二、主要任务目标和试点安排
(一)主要任务目标。
总体目标：完善公立医院服务体系，加快推进医疗卫生城乡一体化，率先实现人人享有基本医疗卫生服务，让群众享受到更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。近期目标：积极探索建立科学规范的公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制，促使公立医院回归公益性和切实履行公共卫生服务职能；合理调整公立医院资源配置，建立健全分级诊疗制度，解决群众看病难问题；完善控费机制，提高医保报销范围和比例，解决群众看病贵问题；严格疾病诊疗规程，规范诊疗行为，不断提高医疗服务质量。
(二)试点安排。
年制定出台实施方案，开始在市人民医院推行公立医院改革试点。年全面推进公立医院改革各项工作，注重加强调研督导，及时研究解决存在的问题，不断总结试点经验，适时开展阶段性评估工作。年底前完成改革试点，及时对试点工作进行全面评估总结，力求试点工作在难点上有进展、重点上有突破、亮点上有特色。
三、试点的主要内容
(一)完善医疗服务体系。
1、加强政府规划和调控。修订完善《市区域卫生规划》，统筹布局城乡医疗卫生资源，明确各级各类医疗卫生机构的总量、结构比例、功能配置、区域分布，使医疗卫生机构提供的服务数量和结构与人民群众不断增长的医疗卫生服务需求相匹配，提供的服务水平和规模与经济社会发展阶段相适应。形成公立医院和专业公共卫生机构为主导、非公立医院共同发展的格局，构建以区域性医疗中心(市级医院)为龙头、镇卫生院为支撑、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
确立政府在提供公共卫生服务和基本医疗服务中的主导地位,面向全体城乡居民提供均等化的基本医疗卫生服务。按照不同级别公立医疗机构提供基本医疗服务的范围、标准、技术规范、价格标准等规定，加强监督指导，促进公立医院提供标准化的基本医疗服务。
2、优化卫生资源配置。按照全市区域卫生规划要求，坚持城乡统筹原则，有计划、分步骤推进公立医院结构布局的优化调整。重点发展市级医院为区域性医疗中心，使之具备三级医院水平，年开工建设市人民医院东部院区、市中医医院综合病房大楼、市疾控中心大楼和公共卫生医疗中心等重点项目，年规划建设市第二人民医院病房楼，打造区域医疗中心，发挥示范带动作用。强化王村等7处中心卫生院的建设，逐步将其建设成为基层医疗中心，其余卫生院要改变服务模式，完善服务功能，逐步建设成为本区域内社区卫生服务中心。年底前，新建城市社区卫生服务站40所，新建或改造村卫生室298所，村(居)医疗卫生机构覆盖率达到100%。
3、界定各级医院的功能和职责。市级医院主要负责提供基本医疗及危重急症和疑难病人的救治，承担相应的教学、科研等任务，并负责对镇、村卫生机构的业务技术指导和卫生人员的进修培训。镇卫生院主要负责提供基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，承担对村卫生室的业务管理和技术指导。村卫生室(社区卫生服务站)主要承担辖区公共卫生和基本医疗服务职责。
4、加强基层医疗卫生服务能力建设。巩固市、镇、村三级医疗卫生网络建设，年，继续实施二级医院对口帮扶镇卫生院工程，实施划片分区、包片诊治的措施，由市人民医院、中医院分别对口帮扶14处、7处镇卫生院，从医院管理、医疗技术、人才培养等方面提升卫生院发展水平。加强市镇村一体化管理，严格落实镇村“三制六统一”管理体制和村卫生室(社区卫生服务站)业务用房的集体权属，进一步增强村卫生室(社区卫生服务站)的公益性和服务能力。市级医院医务人员晋升中、高级职称前，必须到镇卫生院服务一年以上。
(二)建立完善分级诊疗制度。
5、建立基层首诊引导机制。公立医院主要负责危重急症和疑难病人的诊治工作，基层医疗机构主要负责常见病、多发病以及诊断明确的慢性病的诊疗服务。实行基层医疗机构“守门员”制度，引导病人首选到基层医疗机构就诊，对符合转院诊疗的病人予以转院治疗。自年1月1日起，除急诊、危重病人抢救外，一般诊疗首先应到镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊。确定年1月1日至年12月31日为过渡期。过渡期内，在基层首诊就医的，提高城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗保险病人的报销比例，建立分级递增报销制度；过渡期后，未经基层诊疗直接到上级医院就诊的病人，在结报比例和结报金额上予以严格控制。
6、严格基层医疗机构诊疗规范。明确诊治范围、转诊标准、工作流程，凡符合转诊治疗的迅速转诊，不得截留病人，延误诊治。进一步完善公立医院与基层医疗机构分工协作机制，实行双向转诊制度，一般常见病、多发病在基层首诊，疑难重症通过绿色通道转诊到三级医院。在三级医院的康复期病人和需长期护理的病人转回辖区基层医院治疗。到年底，全市基本形成基层(社区)首诊、分级诊疗和双向转诊的医疗服务格局。
7、加快基层医疗机构能力建设。通过加强基层实用人才培训、市级医院分片帮扶、扩大基层医疗机构建设投资等手段，进一步提高服务能力和水平，引导病人合理就医，最终实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”，减轻大医院的就诊压力，逐步解决群众就医难现状。
(三)改革公立医院管理体制。
8、设立由市长任主任，常务副市长、分管副市长任副主任，发改、卫生、人事、财政、劳动等部门主要负责人任成员的市医药卫生管理委员会，负责制定全市医药卫生体制发展规划，以及涉及的有关建设、保障和医药安全等重大决策，全面负责全市公立医院改革工作。
9、成立公立医院管理中心。市政府委托卫生行政部门履行出资人职责。在卫生行政部门设立公立医院管理中心，为隶属于卫生局的正科级全额事业单位，执行市医药卫生管理委员会的各项决策；负责公立医院医疗服务质量和医疗安全管理，负责公立医院的成本费用控制、资产管理、财务监管；负责公立医院的重大建设项目和大型医疗仪器设备的可行性论证审核。
10、推进院长职业化、专业化建设。认真贯彻《国家中长期人才发展规划纲要(年-2020年)》要求，进一步完善和落实院长年度考评制。制定落实院长任职资格、选拔任用、考核评价和问责奖惩等方面的管理制度，建立院长激励约束机制。加强绩效考核，考核结果作为院长选拔、任用、薪酬和奖惩的重要依据。
(四)改革公立医院内部运行机制。
11、深化人事制度改革。充分考虑社会需求、事业发展、人才结构和人才培养等多种因素，科学合理核定人员编制。建立健全以全员聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，实行按需设岗、竞争上岗、科学考核、合同管理，增强单位和个人的生机和活力。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准，完善卫生专业技术人员职称评定制度。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。
12、完善分配激励机制。提高医务人员待遇水平，逐步解决部分人员收入过低问题。建立公立医院绩效评价体系，完善人员绩效考核制度，在全市医疗卫生机构(含全额事业单位)中全面实行岗位绩效工资。按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，建立重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的工资分配激励机制，充分调动医务人员的积极性。年，试点医院要进一步完善绩效工资院、科二级分配制度，绩效工资占工资总额比例可达40%；完善科室综合目标管理与绩效考核体系。
13、完善医院财务会计管理制度。推行总会计师制。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。
14、完善后勤服务管理。积极探索实施“四权分离”机制(对审批权、采购权、保管权和使用权实施四权分离)招标采购医院各种物资，进一步降低医院物资采购成本。在医院后勤物流系统中广泛应用信息集成，建立配送中心。年起，在试点医院逐步建立完善精细化成本控制体系，通过医院信息化平台及实施物资供给的流程再造，对医院运行成本进行测算并全程监控，积极探索医院运行成本控制规律。
(五)加强重点学科和人才队伍建设。
15、坚持科教兴医战略。研究制定重点专科建设规划，力争打造2个以上市级重点学科，提高疑难重症的医疗救治能力和医学教学、科研水平。制定和实施人才队伍建设规划，加强高层次管理人才和专业人才引进培养，重点引进和培养一批在市、市内处于领先地位的高层次人才，适当拉开高层次人才、学科带头人与其他人员的收入差距。积极组织住院医师参加上级举办的规范化培训，重点为二级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低问题，整体推进医院规范化护理水平。
(六)建立完善公立医院补偿机制。
16、改革以药补医机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。逐步取消药品加成政策，实现医药经济利益的分开，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过提高医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。
17、加大政府财政扶持力度。建立完善公立医院基本药物零差率销售财政补偿机制，鼓励使用国家基本药物目录并实行零差率，对公立医院推行国家基本药物目录实行零差率销售而取消药品加成的差率，政府财政予以补偿。年按照国家、省基层基本药物目录使用达到医院药品总目录的20%，到年底，使用基本药物目录达到医院药品总目录的50%。
18、建立完善政府对公立医院的长效投入机制。一是购买公共卫生服务。对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的重大活动保障、重大传染病防治、紧急救治、救灾、援外、支农和支援社区等公共服务经费。二是建立公立医院发展基金。政府负责公立医院及基层医疗机构基本建设和大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损补贴等；对中医、传染病、精神病、结核病、急救医疗、妇幼保健、采供血机构等在经费上予以保障和倾斜。三是设立社会公益救助基金，对“三无”(无身份证件、无亲属、无支付能力)病人、贫困患者医疗费用等社会公益性支出和减免予以补助。
(七)加强医疗及服务质量管理。
19、加强医疗护理质量管理。健全和落实医院管理规章制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，加强医疗质量安全评价控制，落实医疗质量安全责任制和责任追究制，完善医疗安全事件报告和告诫制度。推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南，持续提高医疗质量，保障患者安全。扎实开展“优质护理服务示范工程”，探索实施科学的护理管理体制和运行机制，保障护理事业可持续发展。优先配备和合理使用基本药物，加强普通药物的配备使用管理。推广应用适宜技术，在加强规范和保障质量的基础上实行同级医疗机构检查结果互认，降低医疗服务成本。建立健全疾病诊疗规程，推动病种规范化诊疗，年在试点医院完善细化60个临床路径，并启动20个单病种质控。年推广实施卫生部制定的112病种的临床路径。
20、改善医院服务流程。坚持以病人为中心，推进医院精细化管理，优化服务流程，提高服务效率。通过采取提供预约挂号、一站式服务、畅通急诊绿色通道、按病情分类诊疗等措施，努力缩短病人等候时间，方便群众就医。改善就医环境和医务人员服务态度，提高群众就医满意率。年下半年，在市人民医院建立群众满意度电子测评系统，并逐步在全系统推广，进一步规范医疗服务。
21、建立医疗行业风险防范与控制机制。进一步健全医患纠纷第三方调解机制。年，完成“以风险保险为载体的医患关系第三方管理”模式，积极发展医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，依法维护患者的合法权益。建立患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，构建和谐医患关系。依法严厉打击“医闹”行为，维护全市和谐稳定的医疗环境。
(八)严格控制医药费用过快增长。
22、改革医疗费用支付方式。积极探索实行医疗保险总额预付、按病种付费等支付方式的综合改革，完善门诊医疗费用支付，落实医疗救助、慈善助医的项目管理和支付制度。年，在加强政府指导、合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、均次费用的前提下，逐步探索实行城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗总额预付、按病种付费等支付方式，建立完善医药费用合理、适度增长模式，控制医药费用不合理增长，从根本上解决过度医疗问题。
23、严格控制医药成本，降低医药费用。实行收费政策、收费项目、收费标准公示制度，加强对平均门诊人次费用、平均住院费用、单病种费用的分析、检测，严格“合理检查、合理用药、合理治疗”诊疗规范，控制药占比，所有费用公布上墙，实行门诊及住院病人费用清单制。
24、有效缩短平均住院日。以建立医院社区分工协调机制为支撑，推进临床路径管理，实施平均住院天数管理。严格按照相关制度及诊疗常规收治住院病人，确保医疗质量。年医院全年平均住院日9.3天，年年平均住院日控制在8.8天以下。
25、规范公立医院医用耗材、试剂使用管理。建立医用耗材、试剂使用常规，制定医用耗材、试剂管理制度，进一步规范采购、保管、使用，确保医疗质量，降低医疗成本，减轻病人的经济负担。对使用常规以外的医用耗材、试剂必须征得病人签字同意方可使用，倡导使用国产试剂、国产耗材。
(九)加强医药卫生信息化建设。
26、提高医药卫生信息化水平。按照市加快医药卫生信息化建设实施意见，建立与市相衔接的信息交换、互联互通、资源共享的统一医药卫生信息平台；完善市人民医院“先诊疗、后结算”就医“一卡通”服务模式和以电子病历为核心的医院信息系统，年在市中医院建设完善医院信息系统，推行就医“一卡通”；年建设以居民健康档案为核心的基层(包括卫生院和社区卫生服务中心)卫生信息系统，年逐步向村卫生室、社区卫生服务站延伸。通过优化市、镇、村三级医疗卫生信息网络，整合卫生信息资源，逐步实现医疗卫生服务机构之间、与医保(包括新农合)、药监等部门之间业务数据相互交换共享，提高管理和服务水平。
(十)改革公立医院监督管理机制。
27、实行全行业监管。加强卫生行政部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
28、加强公立医院运行监管。卫生行政部门要重点加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。健全财务分析和报告制度，加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度，向社会公开医疗服务项目价格、医务人员技术职称、绩效考核和评价结果等相关信息，接受社会监督。
(十一)加快推进多元化办医格局。
29、鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业。完善政策措施，鼓励社会力量举办非营利性医院。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。
三、保障措施
(一)加强组织领导。
市深化医药卫生体制改革领导小组统筹协调、指导公立医院改革。卫生行政部门作为公立医院改革的主管部门，要切实担负起公立医院改革组织实施的主要责任，积极主动与有关部门搞好沟通协调，细化改革相关配套文件，确保各项改革任务落实到位；发改部门负责公立医院的规划布局，配合上级物价部门修订完善公立医院医疗服务收费标准，并依法监督；财政部门负责研究制订公立医院改革经费保障机制，落实各项补助政策；人事编制部门负责牵头核定公立医院人员编制，加强人事编制管理；劳动保障部门负责研究制定医疗保险总额预付、按病种付费的标准和方式，有效降低群众医疗费用；市人民医院要不断探索医院管理体制、运行机制等方面改革，确保公立医院改革试点顺利完成。
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
通过多种途径改善医院服务，全面系统推进优质医院创建工作，引导医院加强内部管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行效率，做到“安全上更有保障，质量上更加可靠，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，充分发挥公立医院公益性质，改善医疗行业形象，提高患者满意度，努力缓解我市人民群众看病就医问题。截止到活动结束，全市力争创2所“区域优质医院”和3所“优质县医院”，以点带面，引领全市医疗服务水平和服务能力全面提升。
三、活动主题与范围
(一)活动主题
以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。
(二)活动范围
全市各级各类非营利性医院全部参加创建工作。
四、创建依据
(一)卫生部制定的各级各类医院的评审标准和省的实施细则;
(二)卫生部、省卫生厅、市卫生局关于公立医院改革试点工作的有关文件。
五、主要内容
(一)深入开展争先创优活动。认真贯彻落实《市卫生局关于转发中共省卫生厅党组《印发<关于在全省卫生系统深入开展“创先争优、争做齐鲁先锋”活动中实行公开承诺的指导意见>的通知》（威卫发[2012]15号）和市卫生局《关于在全市卫生系统开展“擦亮窗口、服务百姓”活动的通知》等有关文件要求，把创建工作与创先争优活动密切结合，充分发挥医院党组织和广大党员的战斗堡垒和示范带头作用。
(二)深入开展“三好一满意”活动。认真贯彻落实市卫生局下发的《全市卫生系统“三好一满意”活动实施方案》的各项要求，各地各单位要结合实际，客观准确、实事求是地分析当前关系群众利益和卫生事业改革发展的突出问题，并采取有效措施认真加以解决。通过改善服务态度，优化服务流程，提升服务水平，努力做到“服务好”；通过加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”；通过加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”；通过深入开展行风评议，主动接受社会监督，努力做到“群众满意”，让人民群众切身感受到医疗服务改善带来的实惠。
(三)继续开展“医疗质量万里行”活动和医院评价工作。将“医疗质量万里行”活动督导检查、医院评价与评审紧密结合，评出一批优质医院。
1、医疗机构对照卫生部《三级综合医院评价标准（2012年版）》、《二级综合医院评价标准（2012年版）》以专科医院评价标准，积极开展自查，发现问题积极整改。力争通过创建活动，全市三级综合医院力争达到三级甲等医院标准，每个县都有一所综合医院达到二级甲等医院标准。
2、市卫生局制定完善2012年“医疗质量万里行“活动检查标准，并按照年度工作计划，完成对全市二级以上医院的检查工作，并启动本辖区内二级综合医院的评审评价工作。
(四)继续推动公立医院改革试点工作。认真贯彻落实国家、省、市2012年公立医院改革试点工作安排、公立医院内部运行机制改革试点工作指导纲要各项工作要求，在试点县医院重点改革管理体制和补偿机制的同时，大力推进公立医院内部运行机制改革，在二级以上医院抓好预约诊疗服务、医院志愿者服务、优质护理服务、出院病人随访、远程医疗会诊、院务公开、新农合病人优惠、临床路径管理、规范医疗服务、绩效考核共“十项改革措施”的贯彻落实，继续推动卫生强基工程和城乡医院分工协作机制建设，切实加强内部管理，确保医疗质量，提高工作效率，改善医疗服务，调动医务人员积极性，努力完成各项改革目标任务。
(五)贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动工作任务。各地广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，各级卫生行政部门健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，使广大医务人员合理使用抗菌药物的能力得到明显提高，进一步保障群众的用药安全，控制医药费用。
六、实施步骤
(一)启动部署（2012年8月）
1、市卫生局根据省卫生厅有关要求研究制定优质医院创建工作实施方案，明确我市创建目标要求和工作任务。
2、各市区卫生局和市直各医院根据本实施方案，研究制定具体的工作安排。
(二)自评自建（2012年9—12月）
1、各有关医院对照本实施方案和卫生部相关标准要求，开展自评自建工作。
2、各市区卫生局组织对辖区内各医院的创建工作进行督查、评价、检查和指导。
(三)推荐遴选（2012年1月—5月）
各市区卫生局根据标准评出本辖区内的“优质县级医院”，原则上每个市区评选出1所“优质县级医院”，在此基础上推荐成绩突出的医院参评“区域优质医院”。
七、工作要求
(一)提高认识，加强领导。开展优质医院创建工作是卫生行政部门深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点的重要举措，也是切实维护人民群众健康权益的一项重大制度创新。各级卫生行政部门和各医疗机构要对此高度重视，进一步统一思想，明确目标，加强领导，认真组织，抓好各项内容和要点的落实，不断改进医院的内部管理，提高服务效率。
【关键词】公立医院 改革 成效
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01010-02
公立医院是指由政府出资，其资金体系纳入国家财政预算体系的医院，也就是我们通常所说的国营医院。公立医院改革的核心就是秉承公益性，公立医院改革涉及多方面的利益调整，是我国医药卫生体制改革的重点和难点。现阐述在公立医院改革的大发展下新源县人民医院公立改革成效及存在问题。
1 医院基本情况
新源县人民医院成立于1951年，是新源县境内唯一一家集医疗、预防、保健、科研、残疾人康复、基层医护人员培训为一体的县级二级甲等综合性医疗机构。是国家级“爱婴”医院、自治区级文明单位、全国巾帼文明示范岗。是全县基本医疗保险定点医院和新型农村合作医疗定点机构。医院编制床位数380张，实际开放近500张，有在职职工592人，卫生专业技术人员462人，高级职称26人，中级职称71人，初级职称365人。全院占地面积29507平方米。医院共设置33个科室。年手术量4千余台，年门诊量21万人次，出院病人2万人次。
先进的医疗设备有磁共振、双排螺旋CT机、DR机、大生化、骨科C型臂、腹腔镜、高频数字化胃肠机、美国GEVIVI-7心血管彩超仪、奥林巴斯260电子胃镜、血液透析仪、乳腺钼靶拍片机、高压氧舱、鼻窦内窥镜和关节镜等大型医疗设备。
2 公立医院改革现状
随着县级公立医院改革试点工作的逐步开展，我院成为公立医院试点单位，根据党中央国务院深化医药卫生体制改革精神，坚持以人为本，坚持公益性原则，全面实施公立医院改革，各项工作正在有力、有序、有效推进，为当地各族群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2.1 严格执行自治区医疗机构药品、医用耗材、检验试剂网上采购管理办法。
公立医院改革的重中之重便是严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，做到“因病施治，合理检查、合理用药、合理收费”，让病人感受到“公开透明、诚信服务”。由于补偿不到位，虽然没有做到药品零差价，但我院采取了药品收入不与临床绩效挂钩，并严格控制药占比和抗生素使用，此项与综合考核挂钩。集中配送，一家为主，两家辅助，实现库房零库存，自去年创建药品安全示范县以来，我院从3个方面做了大量工作，即，药房规范化管理、合理用药、药物不良反应监测。2013年采购与销售基本与上年持平，调配处方张数略有下降，处方平均金额与上年相比有大幅提高。处方调配差错率控制在万分之一以下。
2.2 改革医院管理体制 。
根据公立医院改革要求建立医院管理长效机制，不断完善医院内部领导体制与决策议事机制。重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。充分发挥医院党总支的政治核心作用，建立职工代表大会的民主管理与监督制度。实施院务公开，推进医院民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化、现代化和专业化。
2.3 加强了专病专科建设。
我院在重点专科建设方面，为了更好地为患者提供高质量的医疗服务能力，减少患者外出诊治的费用，医院下力气逐年培养人才，购买设备，逐渐强化了对麻醉科、消化肿瘤内科的建设，成立了眼耳鼻喉科、康复理疗科等病房；儿科NICU的正式运行，提高了新生儿急危重症疾病的诊疗水平，降低了死亡率；病理科的远程会诊系统的建立为我院临床多科提供了诊断保障，方便了治疗；血液透析室目前增至7台透析机，乙肝、丙肝患者专机治疗以及血液滤过技术的开展，极大方便了患者；重症监护室已扩大到10张床位，配置了呼吸机及支气管镜、床旁血滤机等急救设备，为急危重症患者的救治打好了基础。下一步还将计划在县级医院开设精神科门诊。
2.4 开创了质量管理和优质服务工作新局面。
按照上级医改要求，积极做好预约诊疗服务、志愿者服务等工作，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。并在全州率先推进“公立医院改革”试点工作，坚持以人为本，坚持公益性原则，全面实施公立医院改革，把维护人民健康权益放在第一位。
2.5 加强成本控制。
医院财务管理严格执行《医院财务制度》、《医院会计制度》和事业单位工资政策，加强医院财务监管和运行监督。强化了成本核算。优质、高效、低耗是医院发展的方向，为了减少消耗、降低成本，年初以来，把水电、办公用品、消耗性用品等纳入成本核算范围，有效地降低了医疗业务成本，确保我院经费的正常运行。
2.6 完善了公立医院对口支持城乡基层医疗卫生机构制度。
一直以来，我院通过技术帮扶、人员培训、管理指导等方式，提升我县各乡镇医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。每周派我院技术骨干、针对乡镇卫生院病人所需，查房会诊尽量将患者留在乡镇卫生院诊疗。从而，优化了医疗资源配置。
2.7 加大医院文化建设。
不断加大医院文化建设力度，加大“以病人为中心”和“以员工为主体”人本服务理念和人本管理理念。不仅从院容院貌等硬件环境设施上加大医院文化建设投入，增加医院文化建设气息，更加注重开展各类医院文化载体活动增强医院职工凝聚力。如，每月开办道德讲堂、参与广场文化周活动、按期举办“金点子擂台赛”、“好人好事大比武”、“医院文化摄影展”、志愿者下村入社区服务、逢年过节慰问值班人员，领导与家在外地人员共度佳节等活动，并按期印刷外寄《新源县人民医院院报》，加大医院文化建设力度，增强医院文化氛围。
3 公立医院改革存在的问题。
3.1 补偿机制不到位。
3.2 人员编制限制没有按床位编制核定人员编制、核定总额工资，约束了医院用人上的自。
3.3 职称岗位限制，没有按照床位或技术人员数量核定职称结构岗位。而是随意配置空岗，无法稳定人才。
3.4 现我院差额编制空缺，但无法将引进人才入编。无编制既稳定不了人才队伍又使医院人员工资开支负担加重。
3.5 社保、农合限定的平均住院费用限制了诊疗水平的提高。
公立医院作为推动我国医疗事业发展的主力，它的改革对我国医疗行业、医患关系以及人民群众的生命安全都有着非常重要的影响，随着医疗事业的不断发展和医疗体制的不断改革与完善，为患者提供优质的医疗技术服务、优质的药品、合理的医疗价格和满意的医疗效果，是县级医院实现可持续发展的必由之路。
参考文献：
[1] 高开焰.公立医院的改革实践与思考[J].安徽医学，2011（9）.
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持公立医院公益性质、政府主导的方向，把维护群众健康权益放在首位。按照“保基本、强基层、建机制”的要求，努力提高县级医疗机构的技术水平、服务能力和运行效率，充分发挥在基层三级网络的核心作用。建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系，科学规划、合理布局县域医疗卫生资源，明确县级医院功能定位，改革公立医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系，健全行业监管机制，维护公益性质、调动积极性、保持可持续发展。切实解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
二、改革目标
通过综合改革，建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，使90%左右的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。
三、主要任务
（一）统筹规划县域医疗资源。
在摸清行政区域内现有医疗资源总量和配置情况的基础上，依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，结合我县社会经济发展水平，统筹城乡医疗资源布局，针对行政区域群众主要健康问题，制定医疗卫生规划和医疗机构设置规划，县域卫生规划要纳入本地“十二五”社会经济发展总体规划，明确公立医院所占份额，同时给非公立医院留出充分发展空间。政府负责办好县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院，并明确其相应的规模、人员编制和功能定位。在坚持政府主导的前提下，积极鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，逐步形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，充分满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求。
（二）明确县级公立医院的功能定位。
县级公立医院主要承担县域内居民基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病的初诊、转诊，适宜医疗技术的推广应用，自然灾害、突发公共卫生事件应急处置，乡镇卫生院及基层卫生人员教学培训和技术指导等工作。县级医疗机构作为县域医疗服务中心和连接城市优质医疗资源与农村基本医疗体系的重要枢纽，既要积极联系城市大医院，开展医疗业务对口帮扶、危重病例远程会诊等多种形式的合作，促进城市优质医疗资源向农村转移。又要按照“县镇医疗卫生管理一体化”的要求，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现分级医疗和双向转诊。
（三）取消药品加成，改革补偿机制。
1、改革以药补医机制。在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成的政策，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，以2011年各医院药品加成收入为基数进行补偿，所需资金由省、市、县三级财政共同分担，依据省市文件精神，我县人均财力低于4.5万元，比例分担为60%、30%、10%。
2、全面实施县级公立医院药品集中采购“三统一”管理。目录内药品必须通过县药品采购与结算管理中心进行统一采购，统一配送，统一结算。县级公立医院要优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例，逐步实现全部配备和使用基本药物。所需医用耗材在省级公开招标目录集中采购。
3、合理调整医疗服务价格。根据省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合下发的“关于推进县级公立医院医疗服务价格改革的实施意见”（陕价行发〔2012〕14号）精神，按照总量控制、调整结构的原则，降低药品和高值医用耗材价格。政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的成本制定检查治疗价格，适当提高体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格。其中，床位费上调幅度不得高于50%，诊查费上调不得高于40%，级别护理费和中医诊疗类中的治疗费上调幅度不得高于30%，手术费上调幅度不得高于10%。降低医用设备检查费和检验费等两类医疗服务价格，CT、核磁共振等大型医用设备检查费降幅不得低于20%，其他医用设备检查费和检验费降幅不得低于15%，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要遵循总的医疗收费降低、患者负担减轻的原则，并与医保支付政策相衔接。
4、改革医保支付方式。探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制。逐步推行总额预付、按病种支付等医保付费方式，促进第三方控费机制形成。提高报销比例，实现费用即时结算，适时推行合疗基金市级统筹。城镇医保、合疗经办机构应为县级公立医院拨付必要的周转资金。
（四）落实政府保障责任
1、县政府是县级公立医院的举办者，应保障医院在岗职工基本工资，实行全额预算管理。养老、医疗、住房等社会保障的缴费，应由单位缴纳的部分由财政予以补助，充分体现医院的公益性质。
2、政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。
3、对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的紧急救治、救灾、支农、支边和支援乡镇、社区等公共服务经费；无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。
4、政府对医院的历史债务统一打包剥离，由政府逐年偿还。逐步建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。
（五）建立现代医院管理制度。
1、建立县级医院法人治理结构，实行院长负责制。明确政府办医主体，在卫生行政部门指导下，探索建立以理事会等为核心的多种形式的县级公立医院法人治理机构，实行理事会监督下的院长负责制。理事会可由政府办医主体代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者及法律界人士等组成。参与医院重大决策、中层以上干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。院长承担管理责任，接受理事会和职工代表大会的监督，并按规定报理事会审批。落实县级公立医院独立法人地位，完善内部管理制度。围绕新的医院管理结构，健全完善医院内部决策、运行管理、资产管理、医疗风险预警管理等制度。强化具体经营管理职能和责任，逐步形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行管理机制，增强县级公立医院的生机活力。
2、建立院长聘用制度。公立医院院长按干部管理权限选拔聘用，实行任期制，进行任期目标管理，组织部门探索建立公立医院院长公开聘用、任期期限、任职资格、任期考核等方面的管理制度和纪律约束机制，推进院长职业化、专业化建设。落实院长管理自。副院长、职能部门内设机构负责人由院长在核定的岗位限额内提名，报理事会审核，按干部管理权限报批。医院内部按有关政策规定可自主用人，按照岗位设置规定，合理设置高、中、初级专业岗位。
3、实行院长负责制。院长拥有医院的经营管理和人事管理权限。院长根据有关规定提出医院业务机构和专业技术岗位设置意见，报经卫生、人事部门同意，根据岗位设置聘用人员。院长按维护公益性的要求行使职权，确保医院严格执行国家医疗管理法律、法规、规章、制度、规范和标准，承担社会责任
4、控制医疗成本。通过单病种付费、临床路径管理等方式，把医疗费用控制在合理范围，建立以成本和质量控制为中心的管理模式。加强绩效考核，把控制医疗费用、医疗服务数量、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度作为主要量化考核指标。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，实施内部和外部审计。
（六）改革人事分配制度。
1、核定人员编制。依据区域卫生规划和医疗服务的需求，以及省上制定的县级公立医院机构编制试行标准，确定县级公立医院设置规模，报市政府审批。按照床位与人员1:1.5的比例核定人员编制，医生、护士等技术人员不低于编制总数的85%。其中，临床护士编制不少于每病床0.4人。实行县级公立医院编制备案制，逐步建立动态调整机制。
2、深化人事制度改革。县级公立医院在编制规模和岗位类别范围内自主确定岗位。全面推行岗位聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、能进能出、能上能下、合同管理，逐步变身份管理为岗位管理。采取多种方式妥善安置未聘和非医务专业分流人员。
3、实行岗位绩效工作制度。将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线倾斜。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医院收支结余可拿出一定比例提高医务人员待遇，调动医务人员的积极性，确保医务人员收入逐年有所增加。
（七）提升县级公立医院服务能力。
1、加快县级医院标准化建设步伐。根据县域卫生规划和医疗服务需求，及时制定或修订公立医院建设计划。对业务用房不能满足群众需求的公立医院，可有计划地启动新建、扩建、改建工程。在标准化建设过程中，要重点完善县域急救服务体系，发热门诊、肠道病门诊、产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。
2、加强县级公立医院信息化建设。按照统一标准，充分利用现有资源，整合已有信息平台，建设以电子病历为核心的县级医院管理和服务信息系统。与医保经办机构、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通；加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育；建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，有效利用居民健康档案信息资料。
3、提高中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。
4、推行惠民便民措施。县级公立医院要优化医疗流程，延长门诊时间，开展错峰服务和分时段诊疗；健全转诊预约和双向转诊制度；推广优质护理服务，落实护理责任制，改善服务态度和质量；广泛使用适宜技术；实行同级医疗机构检查结果互认；完善患者投诉处理机制，加强医患沟通；加大多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、控烟、公共卫生等宣传力度，引导群众培养健康的生活习惯，减少疾病发生。
（八）加强县域医疗卫生人才队伍建设。
1、加大人才引进力度。政府给予资金和政策支持，吸引高中级技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县级医院长期工作。“十二五”期间，县级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上。县级公立医院引进高级职称和本科以上卫生技术人才不受人员编制限制。调整基层医务人员职称评审政策，增加高级职称技术人才比例。
2、建立完善住院医师规范化培训制度，加强培训基地建设。新进县级公立医院的住院医师必须经过规范化培训。培训费用由省、市政府分担。
3、加强人员培训。实施县级骨干医师培训计划，每年参加培训不少于10人；积极鼓励县级公立医院医师参加省上组织的在职研究生教育；县政府支持公立医院每年选派一定数量医务人员到城市三级医院学习进修。利用3至5年时间对县级医院医务人员进行轮训。
4、推行县镇医疗机构一体化管理和对口支援制度。积极开展县镇一体化管理，促进优质医疗资源下沉基层，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。继续做好城市医院对口支援县级医院工作，有条件的县级医院可采取多种有效形式，如托管、派出管理团队等对县级有关医院进行对口支援。同时，严格执行县级医院医务人员在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务一年的规定，做好城市医院对口支援县级医院工作，提高县级公立医院管理水平和服务能力。
（九）完善县级公立医院监管机制。
1、加强行业监管。严格按照相关法律、法规对县级公立医院医疗服务质量、安全等进行监管，强化对医院预算、收支、资产、成本等财务管理的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理。
2、充分发挥医保机构引导和监督制约作用。依据基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，加强对县级公立医院的考核和实时监控，结果与基金支付等挂钩。
3、加强价格监督管理。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。
四、实施步骤
3月底前召开动员会议，详细安排部署公立医院改革工作，并制定出台具体实施方案；县卫生、编办、人社、财政、物价、药监等部门制定下发县级公立医院改革相关配套实施办法；4月底前，县卫生局提出区域卫生规划和医疗机构设置规划，县经发局研究审定；县编办根据规划对县级公立医院发展规划和人员床位编制进行核定，报县政府审批；5月底前，各相关部门要按照省、市的要求，完成县级公立医院管理机构的组建、方案制定、职能划分等工作；6月底前，县人社局要制定完成县级公立医院人事分配和绩效考核管理改革方案。
五、加强领导
1、明确责任。各相关部门要充分认识县级公立医院改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强对此项工作的组织领导，坚持把公立医院改革作为重大民生工程列入重要议事日程。县政府的主要领导是第一责任人，一定要认真履行领导职责，协调建立相关机构，制定全面推进的实施方案，明确具体任务和时限要求，落实各项工作任务。
2、分工协作。推进县级公立医院改革，是关注民生的大事，牵扯面广，涉及部门多，各级政府、各部门一定要明确责任，发挥职能，相互支持，相互配合，确保每项工作任务落到实处。
县经发局要协同卫生局研究制定县区域卫生规划和公立医院设置规划；
县编办要按照省上有关标准和县级公立医院功能定位、工作任务等，核批县级公立医院编制；
县人力资源与社会保障局要细化县级公立医院人事制度和分配制度改革的政策规定，切实抓好落实推进工作；
县财政局要制定全县取消药品加成补偿政策的具体实施办法并组织实施；
县物价局要督促公立医院将CT、CR、彩超等大、中型检查项目费用适当下调，在省上规定范围内制定收费标准，并监管其他项目的收费；
县食品药品监督局要做好实施药品“三统一”有关监督管理工作；
县卫生局要把推进公立医院改革与卫生系统开展的“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌素专项治理”、“优质医院创建活动”及“优质护理服务示范工程”结合起来，加大力度，强化措施，促进县级公立医院改革见到成效，实现目标。
县文化广电局负责做好公立医院改革的宣传报道工作。
各相关部门在各自的职责范围内，认真履行好职责，密切配合，形成合力，确保县级公立医院改革工作顺利推进。
3、加强宣传。医改成员单位要加强信息交流沟通，加强新闻宣传，为县级公立医院改革营造良好氛围和舆论环境。要加强对广大医务人员的宣传动员，让他们充分认识这项改革的重要意义和重大机遇，充分调动他们参与改革的积极性、主动性。要加强推进公立医院改革工作的社会宣传，争取社会各界和广大干部群众理解改革、拥护改革、支持改革。
【关键词】 公立医院； 以药养医； 药品加成； 药品回扣
【Abstract】 Through literature review， the article summarizes the effectiveness of the reform of public hospitals in Sanming of Fujian Province， the core idea of the reform， the key links of the reform， and the breakthrough on policy， so as to provide reference for the reform of public hospitals in other provinces.
【Key words】 Public hospitals； Drug dependent doctors； Drug markups； Drug rebate
2012年，福建省三明市以破除“以药养医”为突破口，在全市22家公立医院推行全面改革。改革在一年多的时间里就取得了显著成效，并引起了中央有关部门的高度关注。国务院医改领导小组、国家财政部、国家卫生计生委先后派出调研组深入三明考察调研。2014年2月19日，中央政治局委员、国务院副总理刘延东亲赴三明市考察调研，并对三明市公立医院改革给予了充分肯定。
三明市公立医院改革的突出成效集中表现在3个方面：一是老百姓就医负担减轻。2013年，全市22家公立医院城乡居民次均住院费用3876元，其中自负费用1561元，比改革前的2011年下降了28.9%；职工医保次均费用5084元，其中自付费用1518元，比改革前的2011年下降了16.5%。二是医务人员收入明显增加。2013年，全市22家公立医院医务人员人均收入7.6万元，比上年增长40%，是当地社会岗平均工资的1.8倍。其中，医生（技师）平均年收入10万元，比上年增长47.9%；护士平均年收入6.8万元，比上年增长31.5%；后勤管理人员平均年收入4.7万元，比上年增长23.4%。三是医保基金扭亏为盈。2013年三明市医保基金结余7517万元，扭转了改革前医保基金亏损的局面。
三明市究竟采取了哪些措施从而取得了如此显著的成效呢？鉴于中国医改问题具有普遍性，三明改革的思路具有普适性，为进一步推广三明市公立医院改革经验，为全国公立医院改革提供借鉴，本文对三明市公立医院改革的核心思路和关键环节进行了系统总结。
1 核心思路
三明市公立医院改革的核心思路是，通过全面调整医疗领域扭曲的价格体系，彻底扭转“以药养医”的运行机制。“以药养医”的本质是市场主体基于自身利益考虑对医药服务价格信号做出的必然反映，它反映的是药品的必然盈利和医疗服务的必然亏损。因此，“以药养医”的根源就是医疗领域不合理的价格体系，包括药价虚高和医疗服务价格低于成本两个方面。三明市的改革正是通过“两票制”和网上自主竞价采购，挤压药价虚高的水分，切断了“药品回扣”的资金链，从而从根本上消除了“药品回扣”。同时，由于药品价格的大幅下降，赢得了医疗服务价格提升的空间，进而为全面取消药品加成，提升医务人员收入提供了资金。伴随着“药品加成”和“药品回扣”两方面利益驱动的消除，“以药养医”机制得到彻底扭转，使医生回归了看病的角色，使药品回归了治病的功能。
2 关键环节
2.1 药品“两票制”与限价采购政策 破除“以药养医”是公立医院改革的关键点和突破口[1]。以药养医的问题，浮在表面的是药品加成的问题，更深层次的却是药品回扣的问题[2]。解决药品回扣的关键在于消除药价虚高，而药价虚高的根源又在流通环节过多和招标采购的垄断[3]。为解决流通环节过多的问题，三明市实施“两票制”，即药品从生产企业到医疗机构只开两张发票，一张由药品生产企业开具给药品配送企业，一张由药品配送企业开具给医疗机构[4]。通过“两票制”，消除了“过票”行为，大大减少了药品的流通环节。为充分引入竞争机制，三明市打破药品招标采购的垄断，不通过省级招标采购平台采购药品，而是自行在网上竞价采购，通常按最低价中标。为进一步消除垄断，扩大竞争，同时也调动医院主动控制成本的积极性，三明市允许医院自行采购低于中标价10%的药品。通过两票制、限价采购政策，三明市有69种药物降价幅度超过50%，其中奥美拉唑钠由256元降到7.8元，降价幅度更是达到96.9%[5]。
用改革的红利推进改革是三明市改革成功的关键。由于药品价格的大幅下降，为医疗服务价格的提升赢取了空间，进而为整个三明市的公立医院改革改革提供了巨额资金。换句话说，药价虚高的水分就是三明市公立医院改革资金的主要来源，是三明市公立医院改革最大的红利，也是三明市公立医院其他改革措施的基础。
2.2 药品零差率与服务价格调整 药品加成是药品回扣之外以药养医的另一个重要原因。由于药品加成的存在，药品价格越高医院的收入就越高，这使得医院与药品供应商成为利益共同体，医院没有控制药品价格的主动性。三明市为消除以药养医的机制，剥离医院与药品之间的利益关系，在全市所有公立医院中同步实施药品零差率销售[6]。而因此减少的收入，通过提高医疗服务价格、增加政府投入来解决[7-9]。
全国其他地方也尝试全面取消药品加成，但收效甚微。主要的原因是改革只切断了以药养医的一个方面，即药品加成，而药品回扣仍然存在；另一方面的原因是药品加成取消后的补偿没有到位。三明市因取消药品加成减少的收入，通过医疗服务价格大幅度调整消化了87%，通过专项的财政补助消化了10%，另外3%通过加强内部管理来实现。三个方面的举措保障了医院的经济运转，同时又扭转了医院靠卖药维持运行的机制。此外，三明还将卫生耗材实施零加成销售，防止医院通过耗材加成赚取收入。通过以上改革措施，消除了医生不合理的利益驱动，使得医生能够做到因病施治、对症下药。
2.3 院长年薪制与双重管理体制 三明市公立医院改革的另一个核心举措是实施了院长年薪制，充分调动了院长这一关键角色的积极性。由于院长的年薪由政府考核决定，并通过政府财政支付，使得院长从医院这个经济利益共同体中脱离出来，强化了院长代表政府管理医院的职能。院长的年薪根据医院诊疗量、类别、等级综合设定，分为基本年薪和绩效年薪。基本年薪即档案工资，包括岗位工资、薪级工资、基础性绩效工资；绩效年薪按考核得分率发放，年终考核70分以下认定为不合格，仅发基本年薪，连续两年不合格免职[10]。全市公立医院院长的考核均有由市卫生局、市财政局、市公务员局和市人力资源保障局来实施。三明市核定的医院院长的年薪在25万～35万，是当地岗平均工资的6～7倍。通过2013年5大类34项指标的考核，三明市22家医院院长实际年薪收入最高的31.51万元，最低的14.71万元，拉开了差距，实现了有效激励[11]。
三明市的县级公立医院院长实行双重管理制度，市卫生局可以根据全市卫生事业发展需要并视各县级医院管理服务情况，向当地党委提出县级公立医院院长任免建议，当地党委任命县级公立医院院长须经市卫生局任职业务资格审查后，方可对外正式宣布任职决定。同时，三明市给予各级医院院长充分管理权，实行医疗机构编制总量核定，定编定岗不定人，工资总额控制，人事自主，分配自主，管理自主，给了院长们广阔的发挥空间。
2.4 医生年薪制与工资总额核定 医务人员是公立医院改革的主力军。为充分调动公立医院改革主力军的积极性和参与改革的热情，三明市打破原有按事业单位同样对待的工资制度，实施医生（技师、药师）年薪制[10]。按照级别和岗位确定年薪，三明市确定医生年薪为10万～25万元，是当地岗平工资的2～6倍[12]。提高医务人员工资收入的资金来源正是降低药价、提高医疗服务价格产生的改革红利。同时，三明市实施工资总额核定制度，工资总额与医院的药品耗材收入、检查化验收入无关，与医务人员活劳动的价值直接相关。医务人员活动的价值在医院收入中体现为挂号收入、诊察收入、治疗收入、手术收入、床位收入、护理收入、检查收入、化验收入。为了防止医务人员多开检查、化验，在工资总额核定时，将检查收入和化验收入也剔除掉。工资总额=医务收入（医疗收入-药品收入-检查化验收入-卫生材料收入）×工资总额比率×院长年度考核百分值[13]。不同医院有不同的工资总额比率，由市公务员局、市财政局、市卫生局根据医院往年工资总额与医务收入的比例来确定，如2013年三明市第一医院工资总额比率核定为79.47%，三明市第二医院核定为87.74%[14]。
通过医生年薪制和工资总额核定，从根本上消除了医务人员开大处方、贵处方、大检查的机制，使医院的运行机制回到了正轨。同时由于将医院工资总额与院长绩效考核直接挂钩，将对院长的考核转化为对全体医务人员的考核，调动了全体职工的积极性。
3 政策突破
三明市的公立医院改革在取得了显著成效的同时，也实现了多项政策突破，集中表现在以下4个方面：
3.1 事业单位绩效工资制度 如果医院按照现行的事业单位绩效工资方案执行，医务人员的收入很难有所突破。然而，福建省三明市勇于打破事业单位绩效工资的限制，合理确定了医务人员收入与岗平工资的倍数关系，提高了医务人员的收入。医务人员的收入达到了岗平工资的2～6倍（当地岗平工资4～5万元），提高了医务人员的积极性，同时也扭转了医务人员靠卖药、做大检查赚钱的机制。
3.2 药品集中招标采购制度 三明市自行在网上竞价采购药品打破了药品必须通过省级药品招标采购平台采购药品的制度限制，充分引入了竞争，大幅降低了药品的价格。而允许医院自行采购低于中标价10%的药品，更是突破了“二次议价”的紧箍咒，使公立医院更能积极地、主动地降低药品的价格，节约医疗成本。
3.3 干部任命考核管理制度 县级医院的院长传统上由县党委任命、考核，福建省三明市在院长管理体制上大跨一步，突破了干部考核管理的传统权限，实行县级医院院长由县党委和市卫生局双重管理，增强了全市卫生资源统筹规划、卫生事业协调发展的能力。
3.4 医疗服务价格定价制度 传统上，地级市是不具备医疗服务定价权的。然而，三明市突破了定价制度的垄断，自行调整了392项医疗收费价格，提高了医院收入的含金量，为实施药品零差率和医生年薪制奠定了基础。
4 几点思考
4.1 全面改革必须把握关键环节、直击要害 三明市自改革启动以来先后出台了60多份文件，除了本文总结的关键环节之外，还采取了诸多其他改革举措，如将医疗、医药、医保等政府职能部门集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责；再如，将职工医保、居民医保、新农合整合建立市医疗保障基金管理中心，各县设立管理部，实行垂直管理等等[15]。这些举措在改革中发挥了重要作用，但不是公立医院改革的必选项和核心举措，各地在借鉴三明经验时要有所侧重，把握关键环节。
4.2 要事半功倍必须激发改革主体的内生动力 三明市的公立医院改革是包括医疗、医药、医保等方面的全面的、系统的改革，通过一系列的制度设计，使得政府的管理目标与院长和医生的利益相一致，只有如此改革主体才能产生内生动力，改革各方努力的方向才会一致，改革的目标才能达成。
4.3 凸显改革成效必须敢于突破现有政策限制 通过三明市的改革实践可以看出，我国公立医院改革长时间没有取得实质性进展的一个很重要的原因就是放权不够，上级部门、各个条线管的太多、管的太死。三明的实践证明只有突破这些条条框框改革才能取得实质性进展。
参考文献
[1]陈清梅，尹爱田，秦雪.公立医院扭转以药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理，2013，12（10）：726-728.
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[7]三明市人民政府.关于调整县级以上公立医院部分医疗服务项目价格的通知.明政文〔2014〕120号，2014.
[8]三明市财政局、卫生局.关于实行县级以上公立医院实施药品零差率销售改革财政补偿的通知.明财社〔2013〕20号，2013.
[9]三明市财政局.关于下达市属公立医院2013年实施药品零差率销售改革财政补偿资金的通知.明财社指〔2014〕1号，2014.
[10]三明市人民政府.三明市人民政府批转市卫生局等部门关于实行公立医院院长年薪制和试行医生（技师、临床药师）年薪制的通知.明政文〔2013〕23号，2013.
[11]三明市深化医药卫生体制改革领导小组.关于兑现2013年度医院院长年薪和医生（技师、临床药师）年薪的通知.明医改组〔2014〕4号，2014.
[12]三明市卫生局、三明市财政局、三明市公务员局.关于调整医生（技师、临床药师）年薪标准和发放年薪薪酬的通知.明卫〔2013〕126号，2013.
[13]三明市人民政府.三明市人民政府批转市公务员局等部门关于核定试行年薪制公立医院工资总额有关事项的通知.明政文〔2013〕80号，2013.
[14]三明市公务员局、财政局、卫生局.关于核定三明市第一医院等市属医院2013年度试行年薪制工资总额比率的通知.明人发〔2013〕121号，2013.
关键词：公立医院 综合改革 财务管理
一、公立医院综合改革核心内容
公立医院作为执行新医改最终方案中的一个核心环节，在医院改革的联动机制和医疗服务价格的倒逼机制已经形成的条件下，改革势在必行。H市作为全省医疗服务中心城市，推进以进一步体现公立医院公益性、让群众得实惠为目标的综合改革，是公立医院改革整体推进的必然。
本次医改主要内容包括通过采取“一减二调一补”等综合举措建立市级公立医院经济运行新机制、推进医疗资源科学配置、改革医院内部运行机制、加强医院综合管理和切实改善医疗服务等五个方面。
通过综合改革，取消“以药补医”机制，改为服务收费和政府补助两个补偿渠道，建立健全市级公立医院运行、补偿、管理、考核等新机制；积极探索构建合理有序的分级诊疗体系，深化市属医院与主城区社区卫生服务机构医疗资源共享，建立一体化合作办医医联体，实现市属医院优质医疗资源向下延伸，引导并逐步建立社区首诊、双向转诊机制，促进H市医疗服务体系不断完善，医疗服务能力持续提高，医务人员薪酬体系和晋升体制不断健全、积极性有效调动，医疗费用不合理增长得以严格控制，最终实现群众得实惠、医院得发展、政府得民心的综合改革目标。
公立医院综合改革的核心是破除“以药补医”机制，取消药品加成，优化医疗服务价格结构，加大政府投入。
二、医改对公立医院的财务影响
公立医院收入来源主要是医疗业务收入，其中药品加成收入的取消，直接造成较大的收支缺口。调整后的医疗服务价格，经多家医院改革测算，尚不能完全弥补医疗业务成本。同时医改之后，财政综合补偿率最高不超过92%，某些医院因为医疗技术水平及开展项目的限制，调价后的增量与原药品进销差价之间的弥补率，远远低于92%的水平。这些，都需要依靠医院自身的内部管理，提高运营能力进行消化，这对财务来说任务重大。
三、公立医院面临的财务难点分析
2015年度九家市级公立医院药占比情况见表1。
（一）药品差价收入的直接损失
破除“以药补医”机制，取消药品加成，意味着所有公立医院药品进销差价收入的消失。药品加成率在15%左右，若以某地区医院平均药占比45.77%计，每千万医疗收入将减少利润68.66万元。
根据测算，改革实施后，虽然具体惠及到每个个体病人存在差异，但总体上群众是得实惠的。那么相对于医院财务来说，不但没有了药品加成的收益，而且药品除直接成本外，间接成本如采购、运输、仓储、损耗、药事管理成本完全要依赖其他医疗收支节余来弥补。收入的大量减少直接对医院财务提出了现实要求。
（二）物价调整对医疗收入的弥补不足
笔者通过调整医疗服务价格后的弥补率测算，分析并预测物价调整变化对收入结构的影响。
实施药品零差率的基础上，调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费（含药事服务费）等项目。优先考虑将疗效可靠、价格合理、技术先进、符合社会需求的适宜新技术项目纳入新增医疗服务项目范围，有效完善了医疗费用结构。
公立医院实行改革后，一般医疗服务项目中，取消了原来的门诊挂号费，门诊诊查费调整为含挂号费、药事服务费为10元每次，其中专家门诊诊查费副高加收4元/次，正高加收6元/次，分别比改革前提高4元和6元。
中药饮品未列入药品零差率范畴，提高了中医门诊诊疗费。中医门诊诊查费中，省级名老中医28元/次，国家级名老中医58元/次，分别比改革前提高18元和48元。同时对中医医疗机构做出的要求是，严格控制中药饮片的价格，中医师开具治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药一般控制在23味以内，价格控制在40元（规定病种50元）以内。
其他，如手术费上涨平均按30%调整。一般检查治疗项目中，等级护理费调整为20元/日，特级护理费调整为5元/小时，精神病护理费每日35元，其他护理费相应调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整。
通过各医院按改革前后物价水平进行比较，可以发现，药品收入比例越高的医院，补偿率就会越低。对于不同等级的医院来说，医疗技术占比越高，其相对补偿率就高。
（三）财政差额补助与收支平衡的矛盾
改革后，财政保障力度加大，但是不能完全保障医院收支平衡。由政府负责公立医院基本建设和大型设备、重点学科发展、高端人才引进、符合国家规定的离退休人员费用、社会保险缴费、信息化建设、政策性亏损补贴和承担的公共卫生任务补助等。财政应在继续保持原有财政补助政策和资金渠道不变的前提下，安排公立医院取消“以药补医”综合改革专项资金。实施药品零差率后，公立医院由此减少的收入，通过调整医疗服务价格和增加政府投入进行补偿。
四、医改促进财务管理与时俱进
（一）建立新的财务管理模式成为公立医院财务工作的重大课题
医改之后，公立医院的财政综合补偿率不超过92%，因此医院必须加强财务管理，建立一套适应新医改政策要求的财务管理体制，才能将新医改给公立医院带来的风险转化为持续发展的动力。
财务工作涵盖了医院经济管理的各个方面，财务工作不只是某个部门的工作，应当提升财务负责人或总会计师参与管理与决策的高度。实施总会计师委派制度，提高财务人员专业技术水平，助力医院效益的提升。
（二）加强财务信息化建设与财务分析重要性
传统的医院就诊模式将随着社会信息化发展而变化，公立医院率先开展的自助挂号、诊间结算等，促使智慧医疗方式不断推陈出新。医院信息化、网络化、自动化工作需与财务管理相适应，强大精细的信息化建设，是财务管理深入实施的基础。
同时，财务分析人员要下沉到医疗医技等所有科室，与信息中心相互配合，提出各项适应考核分析数据统计指标。有了建立在信息化基础上的数据支持，财务分析才不是无源之水，在此基础上才能进行精细化管理。
（三）加强成本核算，调整薪酬管理办法，提高医务人员积极性
根据H市人社局的事业单位绩效工资实施意见，2010年1月1日起市级公立医院也实施绩效工资制度。首先是提高医务人员待遇水平，提高医务人员特别是临床一线的积极性。利用改革契机改变以收支结余，以经济效益为主的绩效分配办法，建立以尊重医务人员的价值创造为主旨的考核评价体系。
（四）以社会效益为前提，探索补偿机制
公立医院的一个主要收入来源是医疗保险机构，实行药品零差率后，医疗服务项目按调整后的项目和价格执行，并纳入职工医保和城乡居民医保支付范围，逐步提高参保人员，特别是重大疾病参保人员的医疗保险待遇。提高对市级医院、社区卫生服务机构市级参保人员门诊诊查费报销比例，引导并逐步建立社区首诊、双向转诊机制。
随着全民医保的普及，医保对于公立医院意味着主要的经费拔付来源。新医改进一步深化了基本医疗保险支付制度改革，建立健全“结余奖励，超支分担”的总额预算管理激励机制，严格控制费用不合理增长。同时，医疗服务价格调整与医保支付和医疗服务行为监管等政策也同步调整。表2是笔者所在单位医保收入占总医疗收入的比例。
因此，医院各项收入项目要遵循医保规则执行，对于违反医保要求的收入，医保将全额甚至放大倍数扣除。财务部门加强医保资金管理。每月对医保办提供的剔除数据要进行管理与分析，控制剔除率，临床医师每月了解医保中心扣款情况，及时纠正不合理收费行为，减少净损失。
在能准确进行成本核算的前提下，公立医院的公益性质决定了它赢利模式的规范性。公立医院实质上是政府功能的进一步延伸，因此，争取财政的补偿，建立科学合理的补偿机制势在必行。
五、结语
公立医院综合改革是通过以破除原有以药养医的医院赢利模式，降低药费，合理提高医疗服务费，体现医务人员劳动价值；提高财政对医院的投入，达到切实降低医疗费用，使群众看病费用得到较好控制。为此，公立医院财务工作应以医改为契机，充分发挥财务在医院经济运行中的作用，实现公立医院公益与效率双赢的最终目标。
参考文献：
[1]刘怡.新医改对公立医院财务管理的要求与对策[J].医学理论与实践，2013（24）.
[2]谢志兰.新医改下医院财务核算和管理探析[J].财务管理，2011（21）.
