时间：2022-11-14 16:50:13
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇康复医疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
我国老年人口众多，人数居世界首位，老年人慢性致残疾病率的增加导致大量康复服务的需要。在人口老龄化的当代[1]，老年人的康复医疗也日益受到重视。老年病的康复主要指恢复因疾病而下降的日常生活能力，提高生活自理程度，使久病卧床及老年性痴呆的老人能够重返社会。1老年病的特点
老年人随着年龄增长，各个组织、器官会发生退行性改变，普遍是多系统疾病同时存在，临床症状复杂多变、不显著，起病一般缓慢、病程迁延。例如老年性心肌梗死可不因过劳而出现胸部剧烈疼痛，反而有气急、呼吸费力、不能平卧等左心衰的症状。老年病更容易出现并发症或多脏器的功能衰竭，久卧也易发生深静脉血栓，严重时栓子脱落引起肺栓塞。老年机体虽可以勉强维持体内外环境平衡和稳定，但在发病时机体抗病能力弱、恢复能力差使存活率下降。北京301医院曾做过老年病调查，发现每位老年人平均患有8.5种疾病，主要是高血压、冠心病、动脉硬化、高血脂等。2老年病的康复过程
2.1早期康复与预防老年人恢复力因为器官功能衰竭而降低，所以应尽早进行功能康复训练，恢复肢体功能。在治疗原有疾病的基础上预防其他疾病发生是康复的关键。老人普遍血压偏高，患动脉硬化、心肌梗死的机率高于中青年；所以在日常生活中要动态观测老年人的血压、血糖、控制急躁情绪，提倡低盐低脂饮食，鼓励积极参加社区活动，提高机体抗病能力。年迈体衰的老人应增加营养指导，合理膳食、定期身体检查。偏瘫的老人除注意床上变化防止废用综合症的发生外，也应及时进行肢体康复，预防水、钠等电解质紊乱。总之健康老龄化可以使余寿中重残期和需要他人帮助的时间缩短。
2.2老年病应及时进行心理治疗[2-3]老年人因心理功能衰退，普遍都会对疾病产生恐惧感，害怕听到疾病的预后情况，有时会因疼痛而产生抗拒治疗的想法，严重时会有特殊的改变，如精神混乱、老年痴呆等慢性神经精神疾病。有研究表明[4]脑卒中患者患抑郁症的几率高于其他疾病，如果康复过程中只是注重肢体康复而忽略心理康复，会导致老年人生活质量下降、生存质量受影响。所以作为医护人员及家属应经常与老年人进行心理沟通，消除疾病恐惧感和悲观情绪，同时对老年人进行健康教育，使老年人正确了解疾病，积极配合治疗，并建立良好的卫生习惯。
2.3确定康复目标为使老年人及早恢复健康，医护人员及家属应对其自身条件确定康复目标，鼓励老年人朝目标努力，积极参加治疗。康复目标可防止老人因急于求成而造成原有疾病的恶化，可分为近期目标和远期目标。近期目标为住院期间保留肢体现有功能和恢复已丧失得肢体功能，远期目标则是维持康复效果，争取恢复生活自理能力重返社会，如在家属的陪同下可以让老人独自完成日常生活活动，鼓励活动越多越易恢复功能。3老年病康复注意事项
3.1对老人要保持积极态度老年人普遍耳目失聪，生活自理能力差，医护人员及家属应对老人耐心治疗与辅导，细致说明康复内容，告知不治疗的严重后果切忌部不要恐吓老人，对积极参加康复训练的老人给与嘉奖及表扬，鼓励老人积极参加社区老年活动，增进老人彼此沟通，确立良好心态。
3.2对老年人要有耐心老年人由于机体功能衰退而对康复治疗有时会缺乏积极态度及合作的耐心，同时由于疾病导致肢体活动不利，通常不能完成规定的康复训练。因此在康复治疗时，我们必须有足够的耐心，尊重老人在训练中的合理要求和建议，争取老人积极配合治疗。
3.3重视传统康复治疗老年人大多信赖中医中药治疗，认为可以养、治结合增强机体抗病能力及保健康复，所以在康复治疗期间可以根据老人的经济能力给与制定符合自身条件的理疗仪器及中药养生治疗，延长老年人寿命，提高生命质量。
3.4积极参加社区活动体育锻炼和社区娱乐也可以降低老年病的发病率，因此应结合社区康复中心及老干部活动中心、养老院等单位定期开展老年体育娱乐活动，并组织康复医疗单位定期到社区义务为老人进行康复理疗教育。
参考文献
[1]林伟.老年病康复医疗[J].护理与康复杂志，2004，3（2）：75.
[2]曲镭.老年病的康复[J].Chinese General Practice，2000，3（1）：4.
文章从康复景观的概念出发，概述了医疗空间中康复景观设计的重要性，并结合国外医疗空间案例分析了康复景观的特色设计，建议从柔和的色彩、安全的材质、治愈性的植物配置上考虑各使用方的体验需求，用最精心的景观细节给予使用者最佳的治愈体验。
关键词：
医疗空间；康复景观设计；康复公园
当前，城市建设与发展带给人们生活上极大的便利和满足，但经济发展与资源环境的结构性矛盾日渐显著，城市环境生态恶化加剧，因此造成的公众健康问题越发突出。在这种大背景下，园艺疗法方兴未艾，逐步影响着建筑空间的设计。作为园艺疗法的承载场所，康复景观自然成为辅助治疗的重要手段。
一、康复景观的内涵
关于康复景观的内涵，目前观点众多，有人认为，康复景观是用于满足特定病患需求的景观，不仅包括物质空间设计部分，也包含满足特定病患需求的活动设计。还有专家认为，康复景观是以治疗或康复相关的景观类型，主要指那些被与治疗或康复相关的物质的、心理的和社会的环境所包围的场所，以达到身体、精神与心灵的康复。本文所讨论的康复景观，是指适用于所有人的景观场所，但针对不同病患的需求加以特殊化处理并能够承载芳香疗法、植物疗法、草药疗法、生态疗法、森林疗法、田园疗法等园艺疗法活动的空间场域。
二、医疗空间中康复景观设计的重要性
当前，随着医疗服务需求的多样化及社会行业的不断细分，医疗服务机构类型日趋呈现专科化和专业化以更好地满足患者多元化的医疗服务需求，如综合性医院、精神专科医院、儿童医院、康复医院、阿茨海默症治疗机构以及各种专科医院等。但各种医疗机构的户外空间类型无外乎为入口引导空间、出入口空间、集散广场空间、庭院空间、屋顶花园、中庭空间、康复花园、冥想花园等空间的排列组合。当然，这种排列组合是根据医院类型、建筑功能、甚至是使用人群应运而生的。比如注重室内外康复治疗结合以及对患者家人关怀的脑瘫儿童医疗景观空间；鼓励患者主动活动，科学调节精神状态、改善身体机能的更年期妇女医疗景观空间；注重对使用者情绪和行为安抚的老年痴呆患者医疗景观空间等等。但是，医疗空间内不仅仅包括患者，还有家属、探访者、医护工作者、医疗科研工作者等人群。因此，康复景观针对不同人的使用需求，也产生了不同功能的园艺和景观特点。只有充分考虑到特定适用人群的特征与需求，才能保障康复景观的实用性、有效性和安全性。康复景观作为辅助治愈病患的有效途径，为使用人群提供适当的户外活动空间，为园艺疗法提供必需的场所。在该场所内，积极运用园艺植物、园艺操作活动以及园林绿地环境对人产生直接或间接的作用，改善身心状态，维持和增进健康，提高生活品质。
三、国外医疗空间康复景观案例
以下两个案例均为国外医疗建筑中已建成的康复景观项目，各有特色。
（一）加州太平洋医疗中心（CPMC）区的康复公园景观
该医疗中心是一所综合性医院，位于加利福尼亚的旧金山，其康复景观的设计，是由景观设计事务所与医务人员联手进行，建造出的一系列康复活动空间及设施，极大地满足了患者需求。比如用于模拟真实生活情境的复健空间、放松心情的治愈花园、高尔夫球果岭、进行康体锻炼而带有栏杆的坡道、用于促进感官知觉，锻炼和恢复的十四条不同的步行路面锻炼肢体的移动工作架、适于休憩的长凳、多种样式的路沿和阶梯、带有测量标志的定时交通信号装置、入口水景以及可观可嗅的多样植物等，为整体空间创造了宁静的氛围，并使患者通过人体的五个感观来体会景观空间的多样化，以达到辅助治疗的目的。同时，该康复景观具有多功能性，很多空间可用于聚会和欢迎会的集会场所。
（二）帕洛玛医疗中心康复花园
该医疗中心，位于圣地亚哥郡北部，面积约6.84公顷。在其周边创建了一系列的康复性花园景观设施，以便病患、医护人员及外来访客能接触自然、感受自然。其中包含布局合理的绿色屋顶，带有花园露台的电梯前廊，设有相应绿化的辅楼前厅，伴有休憩空间的院楼中庭等，形成了系统化的有序景观空间。与此同时，设计者还对整体空间的生态循坏系统进行了有效的处理，如雨水处理设施、自我修复功能较强的植物应用等。怡人的景观元素随处可见，很好的将“康复”与“自然”这两大主题进行了和谐相融。
四、医疗空间康复景观设计的建议
在医疗空间康复景观设计中，除对美学价值的考量外，要更加全面地考虑使用人群，毕竟其不仅仅服务于患者。在康复景观整体平面设计控制上，除要完全符合功能需求，以“功能为先”进行整体设计，还应从色彩、材质、植物配置上考虑使用方的体验需求，用最精心的景观细节给予使用者最佳的治愈体验。同时，还需要注重园艺疗法相关活动的配合使用，以完成康复景观作为园艺疗法及相关课程培训等活动空间载体的使命。
五、结束语
综上，通过对国外医院空间案例的分析与研究，希望集各家之所长，将康复景观的设计拓展到心理学、园艺学、风景园林学、植物学、教育学等领域，最大程度的发挥各学科特长，因地制宜的开展康复景观设计工作，共同研究创建满足患者实际需求康复景观。
作者：孙博 单位：中国中元国际工程有限公司
参考文献
［1］王佳慧.基于精神生态学的医院景观设计研究［D］.北京交通大学，2014
1.1康复医疗档案管理基础不高
部分康复医疗档案管理者还存在缺乏专业素质和档案管理能力的实际现象，造成康复医疗档案制作、利用过程中出现各类隐患。康复医疗档案信息的增加和传统档案管理工作也出现结构矛盾，一些康复医疗机构甚至出现缩短保存期限、擅自销毁康复医疗档案的问题，给康复医疗档案管理带来基础性的影响。
1.2康复医疗档案质量不高
康复医疗档案的质量与管理工作的效率和质量密不可分，当前康复医疗档案的形成过程中存在着严重的质量问题，例如：康复医疗档案的书写质量不高，缺少必要的环节和部分，造成康复医疗档案信息的不完整和不准确，给康复医疗档案管理带来严重的基础性影响。还有些康复医疗人员在制作档案过程中不能根据相关的要求进行工作，出现字迹潦草、语言使用不规范、专业名词错误，大大地影响了康复医疗档案的正规性，导致康复医疗档案的法律效力降低，难于确保康复医疗档案管理工作的质量。
1.3康复医疗档案管理规范化不高
规范化是康复医疗档案管理工作开展的前提，而当前康复医疗档案管理工作存在各自为战的实际问题，部门分割和行业封闭现象明显，使康复医疗档案管理失去规范化的引导，出现康复医疗档案管理工作信息交换不足、康复医疗档案管理工作目光狭小的问题，既不能全面发挥康复医疗档案的重要价值，也不能为康复医疗的现代化和信息化建设提供基础。
2康复医疗档案管理智能化的发展对策
2.1提高对康复医疗档案管理的重视
康复医疗的领导者要对档案管理工作有超前的意识，要敢于打破陈旧观念的束缚，给予康复医疗档案管理更多的指导，使康复医疗档案管理从传统管理向现代化的智能化管理迈进。
2.2加强康复医疗档案的专业建设
康复医疗组织应该成立康复医疗档案室和信息科，要重点组织康复医疗档案工作人员进行档案学、信息学和计算机技术的全面学习，以适应康复医疗档案管理智能化的发展方向。
2.3提高康复医疗档案基础环节质量
要建立康复医疗档案质量奖评考核制度，严格执行三级医师查房制度，严格诊疗规程，材料形成过程既要实事求是，又要符合规范，要常检查，常反馈，及时发现问题，及时纠正。
3结语
1.1患者所患疾病189例调查对象所患疾病涉及多方面，其中心血管疾病的比例最高，占52.34%；骨科疾病占17.88%；进行外科手术占14.26%；其他疾病占15.52%。
1.2康复持续时间52.38%的患者在接受临床治疗后没有及时的进行相关康复治疗，以致错过了最佳的治疗时机，只有47.62%（90例）的患者在治疗后及时进行了康复治疗，得以良好康复。
1.3参与康复途径经调查发现，大多数患者是就诊时听从医生的建议进行的康复治疗，也有少部分是朋友介绍或者是看到相关宣传信息到医院进行治疗，而相关医疗机构和政府的作用很小。
1.4患对医疗信息的了解情况调查发现年龄超过60岁的患者对医疗信息的了解程度比50~59岁的患者低，且总体上患者对康复医疗的了解程度都比较低。另外，医者对于患者隐私权的保护有待提高，多部分患者并不要求医生对自身病史、现阶段疾病等个人信息进行保密，原因是患者隐私权保护观念较低。
2讨论
通过调查发现，在老年患者康复治疗中主要存在以下问题：患者经济因负担大放弃治疗、康复治疗知识在老年患者中未得到有效普及、老年患者权益意识薄弱。针对上述问题，笔者提出以下因应措施：
2.1重视慢性疾病的防控，加强农村医疗设施建设调查结果显示，老年患者中心血管疾病所占比例最高，远远超过其他疾病的比例，这与目前老年人患上慢性疾病的趋势相符，给医疗机构与老年人群敲醒警钟，心血管等慢性疾病是老年人群的首要控制疾病，须引起重视。而在老年人群中，更须关注的是农村人群，需要政府做好医疗保险与农村康复治疗的扶持工作，为农村老人创造参与康复治疗的有利条件。
2.2加大康复知识在老年人群中的推广，树立早期康复的观念目前患者了解康复知识的主要来源是医生的医嘱，而相关医疗机构、政府以及媒体的宣传、引导作用还未得到最大程度的发挥，应加大利用此等有利资源，对老年患者普及康复治疗知识。使老年患者树立起早期治疗的观念并及时参加与康复治疗。在最佳治疗时间内接受治疗，可大大缩短康复时间。另外，及时的康复治疗，可以大大降低患者在接受临床治疗后出现并发症的概率。
2.3尊重和保护患者知情同意权。大部分老年患者缺乏自身所患疾病认识，对康复治疗过程更是了解甚少。在康复治疗过程中，患者享有知情同意权，即患者有权利在在校康复治疗的详细信息后做出选择，是否同意医护患者根据指定的方案对自身进行治疗。据调查，医师并未做到充分尊重患者知情权，大部分医生只在患者出院总结中告知患者出院后一些注意事项并嘱咐继续进行康复治疗。而大部分患者康复知识相对缺乏，容易导致患者在接受治疗后出现并发症。
3结论
方法
对照组给予常规护理和健康教育，观察组在此基础上进行系统健康教育。具体方法如下：
1患者在常规治疗护理的基础上给予分段式的教育，利用书面和口头讲解相结合的健康教育方法，在健康教育时，应针对个体化的需求，根据病人生理、心理特点，采取有效的连续性分期教育，在听病人的主诉时要耐心并及时指导，提问要简单，语言要通俗易懂，不用医学术语。
2入院当日健康教育当患者到达病房后，护士热情接待每一位病人，主动介绍病房的环境、卫生制度、设施、作息探视时间等以及负责的医生和护士，了解患者的心理状况，生活方式和对疾病的认知程度，确定每位患者所需要的健康教育内容，打印第一份健康教育单。向患者解释药物的治疗作用、用药时间、特殊药物使用的注意事项和可能出现的不良反应，以可及早发现异常，及早处理。
其内容格式为：
xxx您好：我是您的责任护士xxx，您的床位医生是xxx，您目前的治疗是：止血、消肿、止痛。您的饮食应以营养丰富、高蛋白、高维生素为主，多食新鲜蔬菜、水果，每天饮水量2000ml左右。您还应注意：（以四肢骨折为例）抬高患肢高于心脏水平，可多活动患肢手指或足趾以促进血液循环，卧床休息，保持室内空气新鲜、流通，避免着凉，预防上呼吸道感染。
3入院2-3天健康教育骨折病人一到医院面临着创伤、疼痛、牵引、石膏固定、手术等这许许多多问题，这些都影响着病人的情绪的变化。专业护士在此时不仅要关心、体贴病人，还需教育有关疾病知识及护理。如介绍检查项目(如抽血检验、尿常规、粪常规、心电图、胸片及磁共振检查等)其目的及注意事项，同时要教育病人如何保持骨折固定，介绍牵引的、效果、注意事项，也要注意因创伤引起骨折及相伴随的周围组织神经损伤会引起疼痛和反应性肿胀等不适。
4手术前后健康教育根据围手术期护理要求，加强与患者及家属的沟通，实施心理疏导，宣教各种术前训练项目，方法及意义（如肺功能训练、床上大小便训练、唤醒试验等），手术过程及时间，如何缓解术后疼痛、不适，术后恢复情况等。术后的重点要放在并发症的预防和功能正确锻炼上。如解释各种引流管的作用和应注意事项，各种药物的作用、副作用以及饮食，注意对伤口和末梢血运的观察，协助患者患肢的功能锻炼，以防止预防肢肌肉萎缩、孪缩、僵直和深静脉血栓等，掌握正确的翻身方法，预防褥疮的发生。
对于病人提出的问题要耐心指导、解释，使病人对自身的病情全面掌握，帮助病人树立信心，积极配合治疗。护士除以口头形式反复向病人进行康复教育外，还要积极的把相关的健康知识整合起来，然后制定成方便的小册子，还可以主办一些健康知识的板报，内容可以涉及到病友介绍的一些康复经验等，对于共性问题可采用按计划、循序渐进的群体教育。持续的开展健康教育活动，能够不断增加病人的依存感。针对不同的病人制定不同的措施，比如那些年龄较大、记忆力不太好的病人就要对他们反复教育；如果病人的文化程度不高，那么就要给他们多示范几次。
根据病人的不同特点采用不同的教育形式，灵活选择，合理应用，并做好记录。在骨折病例中，由于病种种类比较多，各种骨折的情况不一样，因此教育也要因病而异，对症下药。例如，股骨颈骨折的病人，术前要先做好心理护理，术后要指导和协助病人进行相关的患肢功能锻炼。如内固定术要术后3个月扶拐下地活动，过了6个月后才可能不再用拐杖，人工股骨头置换术14天之后就可以扶拐下地活动等，若是脊髓损伤，病人很可能会出现肢体瘫痪的情况，有一些麻木的感觉，不管是在生理上还是心理上都不断的折磨着他们，最终只能让家属照顾一辈子，所以向病人和家属讲述相关的护理和健康知识。
5出院健康教育从病人入院到出院要一直对其进行健康教育，在病人已逐渐康复，准备出院的时候，可以给病人一些关于健康教育方面的宣教单，护士要在饮食、用药等方面提醒病人应该注意的情况，包括出院后的自我护理的方法、肢体的锻炼方法和程度等。患者出院后主动电话和致信咨询患者，了解患者出院后恢复情况。
健康教育的价值分析及评价
1健康教育在护理工作中是非常重要的一个环节，从病人入院、住院到出院，都要将健康教育贯穿于护理工作中，将健康教育与系统的医疗护理结合起来，让病人自觉遵循健康行为规则。健康教育的推进可以使病人减少住院的时间，还能减少医院中的一些纠纷，减少保健治疗费用。
2健康教育的评价是对病人教育活动计划及实施的全面审核过程，首先护士要对照计划评价完成情况，其次是依据具体的计划向患者提一些问题，然后观察患者的一些行为，了解他们进行自我保健的能力，评价病人掌握到哪种水平，对于护理者来说，护士要严格遵守护理方面的相关规定护理患者，比如按时给他们翻身，这样能让他们更好地进行气体交换；给病人适当的，来缓解他们的疼痛，心情上更加放松，同时还能提高睡眠质量等。
3评价方法：问卷调查。自制健康知识问卷进行调查评价，问卷内容包括健康知识掌握程度、对健康教育的满意度两部分内容。健康教育掌握的程度调查对工作人员、环境介绍、医院及科室相关制度，对饮食及营养，各种留置管道的作用、手术效果，疼痛、舒适的护理，术后活动与康复等方面知识的掌握程度。对护士健康教育的满意度，包括对护士沟通能力、疾病相关知识、康复知识教育等，比较两组患者住院时间和并发症发生情况。由此可见，实施系统健康教育后的效果明显高于常规健康教育。建议在临床护理中对患者进行系统的全程教育，才能满足患者的健康需求，丰富其疾病相关知识，提高健康教育的有效性。
体会
伴随着生物-心理-社会医学模式的深入开展，医护人员逐渐认识到健康行为受到多方面因素的影响和制约，传统健康教育模式已不能满足患者的健康需求，需要借助系统化的健康教育指导患者了解健康知识，建立健康信念和实践健康行为。人们生活质量的不断改善，相应的医疗保健意识也越来越强，护士对患者及家属进行健康教育时，不仅要注重预防疾病方面的教育，还要拓展到病因、并发症的预防、复诊的指导、饮食、心理的疏导等等，从而让患者能够更好地实现自我护理。
【关键词】 家庭医疗体操;脑卒中;社区康复
缺血性脑卒中发病率高，致残率高，现有治疗方法有限，康复治疗逐渐被大家接受，但现行医疗条件下，康复治疗仅限于医院内进行，出院后如何进行正确的康复训练，相关研究报道较少。本文结合前人的经验，针对出院后病人如何保持其活动能力并取得进一步改善，制定了一套家庭医疗体操(动作要点、要求及目的见表1)，并进行了系列观察，收到了预期效果。
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准 纳入标准：首次发病，发病后2 w内入院的缺血性脑卒中患者;符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准〔1〕;经颅脑CT或MRI确诊;存在肢体运动功能障碍。排除标准：严重的认知障碍及精神疾病患者;伴心、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病;资料不全的患者。
1.2 分组 2009年1月至2010年1月我院收治的并符合纳入标准的住院脑血管疾病患者中随机抽取68例，随机分为两组：对照组32例，男17例，女15例，年龄46～76岁，平均59.13岁，治疗组36例，男20例，女16例，年龄44～76岁，平均58.88岁。两组年龄、性别、平均住院时间、患肢肌力、运动功能障碍评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 家庭医疗体操动作要点、要求及目的
动作次数要求目的耸肩，向前环绕，向后环绕坐位各10次躯干端正，双肩平齐肩胛带上提，环绕双手交叉扣手，双臂伸直自腹部向头顶运动卧位、坐位、站位各10次肘关节伸直，双臂贴近耳朵肩关节前屈双手交叉扣手，双臂伸直后向左右运动卧位、坐位、站位各10次肘关节伸直，腕横纹对齐肩关节内收、外展双手交叉扣手，双手自胸口向前至肘伸直，往返做卧位、坐位、站位10次肘关节伸直，腕横纹对齐肘关节屈伸双手交叉扣手，双臂伸直健手带动患手，手心翻上翻下坐位10次患侧手心翻上时拇指接触桌面前臂旋前旋后双手交叉扣手，肘关节支撑于桌面上健手带患手做腕关节前后左右、环绕运动坐位各10次肘关节贴紧桌面，腕横纹对齐腕关节掌屈、背伸、桡侧偏、尺侧偏、环绕，健手搓患手指坐位每指搓10遍从手指两侧自远端搓向近端，促进血液循环，易化伸肌患手大拇指轮流触碰其余四指指尖，指根部坐位每指做10遍拇指伸直拇指对掌对指。屈膝，双脚踩于床面，双膝并拢，左右摆腿仰卧位10次脚跟踩紧床面缓解躯干痉挛屈膝，双脚踩于床面，抬臀仰卧位10次脚跟踩紧床面髋关节伸展控制屈膝，患脚踩于床面，健腿架在患膝上，抬臀仰卧位10次脚跟踩紧床面髋关节伸展控制患腿悬垂于床下、拿到床上，反复做仰卧位10次髋关节不得外展屈髋抑制屈膝患腿悬垂于床下，膝关节伸直、弯曲仰卧位10次膝关节屈曲大于90度髋伸展位膝关节屈伸控制俯卧位勾小腿俯卧位10次脚不能内翻、下垂伸髋位屈膝脚尖打拍坐位、站位各10次脚不能内翻踝背伸控制患脚向前至腿伸直，再向后至椅子下方坐位10次脚跟不离地患腿屈伸膝控制坐站练习10次患侧负重坐站训练双腿轮换负重站立站位各10次负重侧髋关节伸展重心转移训练患腿站，健腿向前、后、左、右迈步站位各10次负重侧髋关节伸展患肢动态负重训练健腿站，患腿向前、后、左、右迈步站位各10次负重侧髋关节伸展患肢灵活性训练
1.3 方法 两组患者在急性期均给予常规药物治疗，生命体征平稳后，两组均在药物治疗基础上，进行早期运动康复：(1)床上良肢位的摆放;(2)转换;(3)患侧肢体各关节活动度的维持训练;(4)翻身、坐起训练;(5)桥式运动;(6)电动起立床训练;(7)坐位及站立平衡训练;(8)行走训练;(9)日常生活活动能力训练。根据康复的不同阶段采取不同的措施，由治疗师一对一的治疗。1次/d，45 min/次，每周6次，10次为1个疗程，治疗3个疗程。治疗组在出院前教会家庭医疗体操，该体操根据Davies《循序渐进》中一章《保持并改善在家庭中的活动能力》〔2〕改编，共20个动作，2次/d，40 min/次(见表1)。病人按规定时间到医院检查、评估、调整和指导下一步训练计划;对来院不方便的病人派治疗师上门指导，于发病后1个月、3个月进行随访，评估疗效。
1.4 疗效评价 两组治疗前后均采用简化FuglMeyer运动功能(FMA)评分法和日常生活活动能力量表(ADL)Barthel指数积分法进行康复疗效评定。
1.5 统计学处理 应用SPSS13.0软件统计分析，组间比较采用t检验，评分采用x±s表示。
2 结 果
两组入院时及治疗后FuglMeyer评分及ADL评分改善情况见表2和表3。治疗组发病1～3个月后FuglMeyer、ADL评分与对照组比较均有显著的改善(P
3 讨 论
脑血管病的肢体瘫痪为中枢性瘫痪，在发生和发展过程中，几乎都会出现瘫痪肢体肌张力增高或痉挛，这是上运动神经元受损后的自然恢复中的必然出现的阶段性现象，是中枢性肢体瘫痪的特征之一，一般在上肢伸肌群比屈肌群瘫痪程度重，手的伸肌比屈肌重，而下肢恰好与上肢相反，屈肌群比伸肌群重。在经历了Brunnstrom第一阶段软瘫期、第二阶段痉挛期后，进入第三阶段联带运动期。第三阶段痉挛达到高峰后，应自然趋向降低，逐步达到正常，而实际上往往由于临床治疗不当，停留在第三阶段，即痉挛程度高，共同运动达到高峰，不再向前进展，所以常看到脑血管病人长期出现的上肢屈曲及内旋，下肢呈伸展棒状，行走呈划圈步态〔3〕。因此偏瘫患者除了住院期间需要进行康复治疗外，更需要极大的意志力和自制力进行院外的、长期的、无人指导的单独练习。应该向患者说明进行规律的锻炼是对其健康的投资，故患者应每天留出适当的时间进行锻炼。理想的家庭治疗计划包括活动次数应该减少到最少限度，活动必须是不用治疗师或家庭成员帮助就能完成的锻炼〔2〕。根据上述原则结合前人的经验笔者制定了本套体操训练方案。
3.1 本套体操的特点 (1)语言描述通俗易懂，要求说明具体，指出了必须避免的偏差，不需要家属的辅助完成，病人及家属易于掌握;(2)动作编排根据各关节的生理活动设计，遵循自近端向远端活动的原则，要求在无疼状态下，尽可能达到最大关节活动范围;(3)健侧肢体带动患侧，有利于病人保护患侧肢体;(4)设计的动作均为分离运动状态下的动作，打破了痉挛模式，实现了各个关节的独立运动;既可避免病人因中枢神经损伤导致的肌肉活动的时间和时程发生差错，又可纠正痉挛导致肌肉的延展性异常〔3〕，从而防止关节发生疼痛和挛缩等并发症;(5)每套体操做完需用时30～40分钟，和在医院做康复治疗的时间段一致，病人容易保持注意力集中状态，每个关节均有活动，动作经常变换，不容易疲劳，不易产生厌烦情绪，克服了枯燥感，不用特殊的器械，不需要增加家庭额外支出。
3.2 本套体操的作用 能促进缺血性脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的恢复。国内肖碧云等〔4〕的研究结果表明医疗体操(尹相军等《脑血管病图解100问》)能改善患者神经功能缺损程度，提高患者ADL。本研究结果证明，治疗组经过改良的家庭医疗体操训练，与对照组相比，发病1月时运动功能和ADL评分已有差异，发病3月时评分差异更显著，治疗组改善明显优于对照组，说明治疗组在改善运动功能及ADL方面更具有优越性。
我国医疗资源有限，国民收入不高，大量的脑卒中患者不能在医院完成全过程的康复治疗，本研究在患者第1个月接受康复治疗的基础上，采用家庭医疗体操训练将训练效果强化，诱发和产生分离运动，减少了患者的医疗费用，减少了家属的照料负担，提高了患者的生存质量，使更多的患者受益于康复治疗，值得在社区和家庭中推广。
参考文献
1 中华医学会脑血管病学分会.全国第四届脑血管病学术会各类脑血管基本诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;12(6)：379.
2 Davies PM.循序渐进〔M〕.第2版.北京：华夏出版社，2007：40124.
赵金荷
由中华慈善总会和香港职业治疗学院主办、天津市慈善协会和天津骨科医院协办，为四川灾区医疗康复人员首期骨科康复培训班，今天在天津骨科医院举行开学典礼。中华慈善总会副会长(原卫生部党组成员副部长)彭玉、卫生部医政司综合处处长樊静、老同志、天津市慈善协会会长陆焕生、常务副会长赵玉衡、市卫生局领导、香港职业治疗学院副院长梁国辉、天津市骨科医院院长王学谦出席并讲话，来自汶川、茂县、绵阳、北川、绵竹、德阳、什邡、都江堰、青川等医院的40名医疗康复人员参加开学典礼。
5・12汶川地震后，中华慈善总会积极开展各种形式的抗震救灾工作，共接受社会捐赠约10个亿。作为慈善机构，中华慈善总会始终恪守扶贫济困，实行人道主义的宗旨。并在安老助孤、赈灾救济、扶贫济困、社会公益等方面做了大量的工作，取得了良好的社会效益。
此次四川地震，造成数十万人严重受伤，在这些幸存者当中，很多人有各种程度的永久性伤残。目前，国内医疗康复特别是骨科手术后康复和帮助有永久伤残幸存者回归家庭、社会及工作的服务非常薄弱及缺乏。为帮助灾区医院医疗康复人员提高骨科康复水平，中华慈善总会与香港职业治疗学院于2008年7月23日至8月1日，聘请香港大浦医院、伊丽莎白医院、九龙医院、康复会和天津市骨科医院硕士以上学历，在上、下肢骨折，截瘫，截肢，脑外伤方面资深的高级康复师，结合临床康复和教学管理经验，对来自灾区等医院的40名医疗康复人员，安排100个学时，针对灾难及应激反应方面的心理辅导；骨科康复的理论与实践；作业治疗在骨科方面的具体运用；日常生活辅助工具的选择、运用与维修；病人及家属家居康复和生活技巧等5个方面问题进行培训。培训所需经费由长期支持中国的慈善事业的福陆(中国)建设工程有限公司和香港郑王德香爱心基金资助。
“周行一善”让胶州成为爱心城市
赵法文 刘民军 喻 剑
胶州市慈善总会自4月初正式启动“周行一善”爱心救助活动，截至7月16日已救助32次近百户。
“周行一善”的重要特点就是“救急”，变“阶段性救助”为“经常性与阶段性相结合的救助”。关键时刻的‘一杯水’，胜过平时的‘一桶水’!“周行一善”就是要给急需救助者送去“雪中炭”、“及时雨”，并最终形成“慷慨助贫弱、真情馈社会”的良好风气。
曲红兰，智障久治不愈，现病养在家。曲的丈夫意外致死，上有公公、婆婆，孩子还在职业中专上学。根据提报，市慈善总会的工作人员来到北卧龙村进行调查。将信息汇成简单的材料上报总会后，确定曲红兰为那一周的爱心救助对象。“公平公正确定救助对象，公开让社会认可。”每一分善款都凝聚着捐款人的爱心，市慈善总会倍加珍视慈善的信誉，力争把每一笔善款都用在“刀刃上”。救助对象分布在全市18个镇办的社区、村庄。市慈善总会坚持“户户必到”的原则，实地走访调查每一个救助对象。
“周行一善”的救助模式已经比较成熟：凡需要救助的困难家庭，首先到户口所在地的慈善分会办理申请，分会调查确认后，上报总会一式三份的《“周行一善”爱心救助推荐表》；总会办公室接收材料后，及时对救助对象进行上门调查核实，听取群众和分会的意见，结合困难情况提出救助意见，报总会审批后立即实施救助。从上报到救助完成，整个过程两周内完成。
第二条经劳动保障行政部门认定为工伤或者视同工伤，符合本办法规定条件的工伤康复对象(以下简称康复对象)适用本办法。
依法参加工伤保险，按时、足额缴纳工伤保险费用的工伤职工，符合规定范围的康复费用从统筹地区工伤医疗康复和职业康复费中支付。
第三条工伤职工治疗应坚持“医疗与康复并重”的原则。
工伤康复的目的是尽可能恢复康复对象的生活自理能力和职业劳动能力。对具备康复价值的康复对象，应尽早介入医疗康复和职业康复。
第四条本办法所指的工伤康复包括医疗康复(含康复检查和康复辅助器具装配)与职业康复。
第五条劳动保障行政部门负责制订本地区工伤康复事业发展规划，指导、协调、监督规划的实施，以及对工伤医疗康复和职业康复费的使用与管理进行监督。
社会保险经办机构负责与工伤康复机构签订工伤康复服务协议，具体组织实施工伤康复，以及工伤医疗康复和职业康复费的用款支出计划制订、核拨、结算及其他业务。
劳动能力鉴定委员会负责确认康复对象和工伤康复期。
省工伤康复中心负责编制全省工伤康复计划，承担全省具体康复业务工作。
第六条用人单位和工伤保险协议医疗机构应按本办法的规定，组织和配合康复对象进行医疗康复和职业康复。
第二章康复对象与确认
第七条康复对象是指因工伤（含职业病，下同）致残或造成身体功能障碍，具有康复价值，需要进行医疗康复和职业康复的职工。
第八条符合《广东省工伤保险条例》第二十三条规定，同时符合下列条件之一的，可列入工伤康复对象范围：
（一）尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定，经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的；
（二）工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级，经康复检查并确认具有康复价值的；
（三）其他符合《广东省工伤康复介入标准》情形的。
康复价值判定按照《广东省工伤康复介入标准》执行。《广东省工伤康复介入标准》另行制订。
第九条被鉴定为一至四级，社会化管理的工伤职工，经确认具有康复价值的，也可列入康复对象范围。
第十条康复对象的确认程序如下：
（一）申请：用人单位、工伤职工（包括工伤医疗期内或者工伤医疗终结期后的）或者其直系亲属，可以向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请，提交工伤医疗和相关检查资料。
（二）确认：在收齐申请材料后十五日内，劳动能力鉴定委员会根据工伤职工的相关伤（病）情诊断治疗证明及检查报告，依据《广东省工伤康复介入标准》进行康复对象确认，并将确认结论书面告知申请工伤康复的单位和个人。
与原工伤发生时所在单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。
根据各地工伤康复工作开展情况，劳动能力鉴定委员会可以委托社会保险经办机构协助康复对象的确认。
第三章工伤康复期与待遇
第十一条工伤康复期包括：
（一）医疗康复期。康复对象在工伤医疗期内进行医疗康复的，其医疗康复期与工伤医疗期合并计算为医疗终结期，最长不超过24个月；康复对象在医疗终结期后进行医疗康复的，医疗康复期最长不超过12个月。康复对象经医疗康复3个月，最长6个月应对医疗康复进行评估，效果不明显的，应结束医疗康复。
（二）职业康复期。在医疗康复的基础上，可对康复对象进行职业康复，提高康复对象的劳动功能，职业康复期一般为60天，最长不超过180天。康复对象进行首次职业康复终结后一年内，不再进行职业康复。
工伤康复期由劳动能力鉴定委员会按照《广东省工伤康复诊疗规范》有关规定进行确认。《广东省工伤康复诊疗规范》另行制订。
第十二条工伤康复期间待遇如下：
（一）工伤康复期间，依照《广东省工伤保险条例》第二十三条有关规定，康复对象享受工伤医疗和停工留薪期待遇；一至四级的，继续享受伤残津贴待遇；
（二）工伤康复住院期间的伙食补助费，由用人单位按当地因公出差伙食费的补助标准70%支付；社会化管理的一至四级伤残康复对象，从医疗康复和职业康复费项下列支；
（三）康复对象经社会保险经办机构批准转往外地工伤康复机构进行工伤康复所需交通费、食宿费用由用人单位按因公出差标准报销。社会化管理的一至四级伤残康复对象，上述费用从医疗康复和职业康复费项下按以上标准列支；
（四）康复对象在工伤康复期间需要护理的，由工伤康复协议机构提出意见，经社会保险经办机构同意，康复护理费用从医疗康复和职业康复费用项下列支；
（五）康复对象的康复检查、医疗康复和职业康复费用，按照《广东省工伤康复诊疗项目收费标准》，从医疗康复和职业康复费用项下列支。
未参加工伤保险的康复对象发生上述费用的，均由用人单位支付。
《广东省工伤康复诊疗项目收费标准》另行制订。
第十三条在工伤康复期间，康复对象因下列情况之一发生的费用，不能在医疗康复和职业康复费用项下列支：
（一）生活用品费用；
（二）非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗、康复费用；
（三）非工伤康复期的费用；
（四）故意加重残情或拒绝合理的工伤康复治疗而增加的医疗、康复费用；
（五）违法犯罪、醉酒所致伤病发生的医疗、康复费用；
（六）不符合工伤保险有关规定的费用。
第四章工伤康复协议机构与管理
第十四条各统筹地区社会保险经办机构应与工伤康复机构签订服务协议，明确双方权利、义务、责任，应在服务协议中明确工伤医疗与工伤康复衔接内容，保障本地区工伤职工能得到及时的工伤康复。
工伤康复协议机构应当具备进行工伤康复的基本设施、场所、人才、技术等条件，并符合《广东省工伤康复协议机构准入标准》。社会保险经办机构在与工伤康复机构签订服务协议前，应当听取省工伤康复专家委员会的意见，并报当地劳动保障行政部门审核同意；签订服务协议后，报省劳动保障厅备案，以便全省工伤康复资源的统筹利用。
《广东省工伤康复协议机构准入标准》另行制订。
第十五条社会保险经办机构应指定专人负责工伤康复组织管理工作，及时了解有关单位工伤职工的情况，及时组织有康复价值的工伤职工进行康复治疗；工伤职工所在单位及工伤保险协议医疗机构应积极配合工伤康复协议机构的工作；工伤康复协议机构应定期向社会保险经办机构报告康复对象的康复进展情况。
第十六条工伤康复实行分级转诊制度。康复对象应当在工伤康复协议机构进行医疗康复。各统筹地区康复对象可先在当地工伤康复协议机构进行急性期医疗康复，进入恢复期需要进行后续医疗康复或职业康复的，经当地社会保险经办机构确认同意后，转往省工伤康复中心进行康复。当地工伤康复协议机构应配合康复对象的转诊。
第十七条省工伤康复中心应当与各统筹地区工伤康复协议机构建立起合理、协作、有序的工伤康复服务网络体系，保障全省康复对象得到及时、优质的工伤康复服务。
第十八条医疗康复和职业康复费用按省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于印发广东省工伤保险专项经费管理暂行办法的通知》（粤劳社〔2005〕74号）提取使用。社会保险经办机构按照服务协议与工伤康复协议机构定期进行工伤康复费用结算。
第五章责任
第十九条经确认为康复对象，工伤职工拒不接受工伤康复治疗的，依据《广东省工伤保险条例》第三十三条有关规定，停止享受工伤保险待遇。
为了进一步优化医疗结构布局，探索分层级、分阶段的康复医疗服务体系，并结合《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中所提及的高级医疗决策支援，以移动通信技术为手段，达到区域康复医疗信息共享的目的，南方医科大学康复医学院正在践行数字化康复医学理念，为康复医学学科的规范发展探索可复制之路。
为此，本刊记者对南方医科大学康复医学院副院长、珠江医院康复医学科主任黄国志进行了专访。
《中国医院院长》：什么是临床决策支援系统，其在康复医学领域有何应用价值？
黄国志：临床决策支援是一种人工智能。随着医学数字化的不断演进，大量的临床医学数据都被记录下来，在海量的数据中发现并总结疾病的发展规律对疾病的诊断有很高的价值。而现阶段的医疗体系中，临床医生要通过很多年的实践诊疗活动，才能积累到相关的经验，若是通过临床决策支援系统的辅助，用较为方便的计算机技术辅助广大医护人员，能很大程度上降低诊疗的盲目性，提高临床诊疗的规范性。
在康复医学领域，由于当前医疗资源的严重不足及分布不均等问题，科学、规范和高效的三级康复服务体系仍然无法健全发展。特别是各医疗机构间功能划分不明确，基层康复机构医生的素质偏低、康复治疗手段单一且不规范，导致医生解决问题的能力较差，得不到患者的信任。
然而，在社区卫生服务机构，全科医师主要承担着社区康复治疗的操作任务，但由于康复知识的缺乏，正规康复知识体系培训不到位，社区康复诊疗的流程杂乱无章，导致康复治疗随意且不规范，治疗方案也花样百出。
由此可见，让患者可以就近在社区，甚至在家庭获取优质的康复医疗服务迫在眉睫。这就需要我们提供一个区域化、智能化的分层级康复诊疗决策支援系统以帮助各医疗机构的康复医生完成康复的临床诊断及治疗任务。
《中国医院院长》：您的团队开展的无线通信技术在康复医学领域的应用优势体现在哪些方面？
黄国志：基于有线网络的无线通信技术可以大大加强医疗信息系统的移动性和便利性。区域康复服务信息系统将借此摆脱台式终端物理位置的束缚，在区域内实现移动和漫游的康复医疗信息的快速介入，可以提高医疗的时效性。
同时，通过移动网络运营技术与有线网络通信技术结合，构建了广覆盖、功能齐全、畅通安全的网络系统，以服务于区域康复服务体系。我们正在研发的这项系统，其主要包括康复诊疗管理平台、远程医疗服务平台、双向转诊服务平台、云数据管理平台和公共信息服务平台，可实现康复机构病区查房、医技沟通、决策支持、双向转诊、医疗咨询、预约诊疗等系统的应用。
《中国医院院长》：这个数字化康复服务系统主要由哪几部分组成，在系统中发挥怎样的作用？
黄国志：首先是云数据管理。它要建立覆盖区域内各级康复医疗机构的康复人群数据库，形成“综合三级医院-综合二级医院（或康复医院）-社区卫生服务中心”纵向一体化的康复诊疗的基础数据库，包括患者个人信息、健康状况（慢性病情况）、失能分类及等级、失能原因、康复需求等。
同时，还要保存患者在不同医院的病历信息、康复诊疗方案、康复治疗信息、康复各时期的评估及分析、后期随访等数据。这些数据实时上传至云端该患者的个人健康档案中。此时，云数据管理平台便会对海量数据进行分析，挖掘出区域内的康复需求、康复疾病类别等数据信息，服务于各职能部门。
其次是康复的诊疗管理。它包含康复医师和康复治疗师两大工作模块。其中，医师工作模块主要服务于康复医师的临床工作，实现患者电子病历的书写与初步诊断，并提供有效的康复治疗套餐。值得一提的是，此模块的决策支援功能根植于医生临床诊疗流程；而治疗师工作模块，则主要服务于康复治疗师的临床工作，其决策支援技术还可辅助治疗师制定合适的治疗参数，并提供禁忌证的系统默认取消功能，从而达到使临床康复诊疗更规范、科学和人性化的目的。同时，这个平台还可对康复诊疗过程进行监控，以提升基层康复机构的诊疗水平。
再次是双向转诊的管理。实现区域内三级康复医疗机构间的资源共享，避免患者及医疗资源的分配不均。特别是在疾病的恢复期，系统会对患者的病情、身体状况、康复评定进行综合评分，制定明确、规范的双向转诊标准，辅助医师进行患者的双向转诊。
《中国医院院长》：您的团队在研发中遇到的最大困难是什么？下一步计划是什么？
黄国志：事实上，早在四五年前我们就已经开始了数字化康复服务系统的研发工作。然而，在研发初期，系统需要一些附加信息并列其中，但由于行政上的约束没能顺利实施。
1对象与方法
1.1调查对象
天津市130家医院和残联民政机构，包括35家三级医院、52家二级医院和15家一级医院以及28家残联民政机构。
1.2调查内容
参照昆明医学院敖丽娟教授在《云南省康复医学人才需求预测》项目中使用的“云南省康复人才需求预测调查表”，结合天津市的实际情况，对其进行适当修改后，形成本次调查问卷。调查内容为各机构康复医疗服务以及康复医学从业人员状况。
1.3调查方法
本次调查采用分层随机抽样的方法，由调查人员携带调查问卷，到各机构进行访问调查，调查人员全面详细地向被调查部门的负责人员介绍问卷的内容及填写方法。
1.4统计学分析
采用Excel2003进行数据统计以及图表绘制。
2结果
发放问卷130份，回收125份，有效问卷120份，有效率92.3%；其中，三级医院35份，二级医院50份，一级医院10份，残联民政机构25份。
2.1康复医疗服务现状
2.1.1服务开展现状
在问卷有效的120家医院和残联民政机构中，有59家单位开展了正规的康复医疗服务，占被调查单位的49.2%。其中，85家二、三级医院中有41家单位开设了康复医学科或康复病房，占被调查的二、三级医院的48.2%。见表1。
2.1.2服务项目现状
开展康复医疗服务的医院和残联民政机构中，所开展的康复医疗服务主要包括骨科康复、神经康复、精神康复等项目。其中，34.5%的机构开展骨科康复，62.2%的机构开展神经康复，6.7%的机构开展精神康复，0.7%的机构开展心肺康复。
2.1.3计划开展康复医疗服务情况
没有开设康复医学科或康复病房的医院中，有15.3%的医院计划开设康复医学科或康复病房；没开展康复医疗服务的残联民政机构，暂没有开展康复医疗服务的计划。
2.2康复医学从业人员现状
2.2.1从业人员数量现状
被调查的医院和残联民政机构中，康复医学从业人员共计842人。其中三级医院326人(38.7%)，二级医院234人(27.8%)，一级医院34人(4.0%)，残联民政机构248人(29.5%)。
2.2.2从业人员构成现状
被调查的医院和残联民政机构中，康复医学从业人员包括：康复医师237人，占总人数29%；康复护士213人，占总人数25%；康复治疗师392人，包括：物理治疗师184人(22%)、作业治疗师76人(9%)、言语治疗师34人(4%)、假肢矫形技师3人(0%)、针灸推拿师75人(9%)、心理治疗师20人(2%)。
2.2.3从业人员学历情况
中、低层次学历较多，高层次学较少。见表2。
3讨论
3.1康复医疗服务开展不足
《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定，二级以上(含二级)综合医院应设置康复医学科[7]，而天津市并没有达到这个要求。据调查结果显示，在被调查的二、三级医院中，仅有48.2%的医院开设了康复医学科或康复病房。其原因是，本次所调查的二、三级医院，包括一些专科医院，如胸科医院、代谢病医院等，他们没有设置康复医学科；一些综合医院当初设置了康复医学科，但因为经济效益等问题使得康复医学科没有发展起来。计划开展康复医疗服务的情况也并不乐观。造成这一现象的原因主要是：①国家政策的支持力度不够；②医院的重视程度不够；③贫富差距大；④患者及患者家属欠缺认识。
3.2康复医学从业人员数量不足
目前天津市常住人口已达1293万人[5]。如果参照国际通行的标准(康复治疗师的数量为30/10万人[8])来计算，天津市康复治疗师应为3880人；而天津康复医学从业人员仅为842人(这其中还包括康复医师及康复护士)，约为7/10万人，缺口将近3000人。挪威康复治疗师的数量为145.6/10万人，荷兰为67.9/10万人，美国为17.3/10万人口，日本为11.9/10万人[9]。据人民网天津视窗报道，天津市“十二五”末期常住人口将达1440万[10]，按照国际通行的标准来计算，届时天津市将需要康复医学从业人员约4300人。由此可以看出，天津市康复医学从业人员严重缺乏。造成这一现象的原因是多方面的。首先，我国康复医学起步较晚，康复医学培养体系尚不完善，培养的康复医学从业人员数量有限，不能满足康复医学发展的需要；国外早在20世纪中期就开始了康复医学教育；而我国从20世纪80年代起才开始引进现代康复医学，四年制本科生的规范化培养从2002年首都医科大学和南京医科大学开始，至今也仅有约10年的历史。其次，我国有关康复医学的政策法规不到位，康复医学没有得到应有的重视，造成康复医学相关专业学生的大量流失：很多学生认为康复医学的就业前景不乐观，在大学毕业后选择放弃本专业。
3.3康复医学从业人员结构失衡
3.3.1学历失衡被调查的康复医学从业人员中，有硕士或博士学历的仅占6.6%。这说明天津市康复医学从业人员的学历普遍偏低。主要原因是天津市康复医学的研究生教育滞后。目前，国际上对康复医学从业人员的要求是必须具备大学本科或专科学历[9]，且随着康复医学的发展，学历要求越来越高；国外对康复医学的研究生教育十分重视，硕士、博士学历教育正成为康复医学教育的重要组成部分。而中国研究生招生信息网上显示，我国只有65所院校开展了康复医学相关方向的研究生教育。天津市4所开设康复医学相关专业的院校中，只有天津医科大学和天津体育学院开展了康复医学与理疗学硕士研究生的培养工作，且培养工作尚处于起步阶段，其他两校则没有开展康复医学相关方向的研究生教育。
3.3.2分类结构失衡现代康复医学的发展表明，在患者康复的全过程中，从功能的诊断与评估、康复处方的制定，康复治疗与训练、康复护理到康复治疗的结束，需要由康复医师、康复治疗师及康复护士形成康复治疗团队，协调配合，共同参与。为此，我国卫生部要求康复医师与康复治疗师的比值为1∶2[9]，而天津市康复医师为237人，康复治疗师为392人，比值约为1∶1.6，康复医学从业人员分类结构失衡。其原因是天津市大多数康复医师是从其他科室，如骨科、神经科等转科而来，从而造成康复医师多、康复治疗师少的局面。国外康复治疗师种类齐全，分工明确。康复治疗师包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形技师等。在康复治疗的过程中，依据疾病及损伤的康复需要，各司其职。在天津市的康复治疗师中，物理治疗师及针灸推拿师相对较多，而作业治疗师、言语治疗师等相对较少。究其原因，与天津市没有进行康复医学的分类培养，以及康复医学相关专业的教育以物理治疗为主有关。国际上康复医学教育分为物理治疗、作业治疗以及言语治疗3个独立的方向[9]；但在国内，康复医学从业人员的培养尚处于起步阶段，还不能按照国际的培养模式进行培养。开展康复医学相关教育较好的学校，如首都医科大学[11]、昆明医学院[12]等也只是设立了物理治疗和作业治疗这两个专业，没有开设言语治疗、心理治疗等专业。而天津市4所开设康复医学相关专业的院校中，均没有进行物理治疗、作业治疗及言语治疗的分类培养。
3.4康复医疗服务对象失衡
目前，天津市康复医疗的服务对象以骨科疾病以及神经系统疾病为主，其他类型的疾病则很少涉及。其原因是我国康复医学刚刚起步，人们对康复医疗服务对象的认识还仅仅局限于骨科疾病以及神经系统疾病的患者。另外，康复医学从业人员的缺乏，治疗设备的匮乏，治疗技术的落后，治疗效果的隐蔽性以及一些康复服务的风险性等也是这些康复医学服务项目开展不足的原因。
4建议
4.1加强就业方面的指导
在对康复医学相关专业的学生进行专业教育的同时，也要加强就业方面的指导，以帮助他们更好地了解本专业的发展前景。这样不仅可以缓解学生们的后顾之忧，也可以减少康复医学从业人员的流失。
4.2开展康复医学在职培训
在培训结束之后对接受培训的人员进行测评，如测评合格，颁给其证明证书，以达到提高康复医学从业人员质量的目的。
4.3加大力度开展康复医学的研究生教育
可以参照康复医学与理疗学硕士研究生培养方案[13]进行研究生培养，聘请来自首都医科大学、昆明医学院、南京医科大学、中山大学等康复医学教育开展较好院校的康复名师，以提高康复医学的教育水平。
4.4进行康复医学专业分类培养
把康复医学专业教育分为物理治疗、作业治疗以及言语治疗3个方向定向培养，甚至还可以加上心理治疗学专业及假肢矫形器学专业。
在设计过程中，设计团队在充分借鉴汲取国内和瑞士、日本等发达国家大型康复中心建设成功经验基础上，坚持高起点、高水平、高质量、高标准、高品位原则，着眼当代康复医院建筑发展趋势，充分考虑残疾患者特殊需求，构建出“人本型、安全型、生态型、节约型、智能型”的现代康复医疗建筑。
总体规划：突出主体，集约式设计
以康复为主线、以综合医疗为支撑，做到医患并重。突出病房楼主体地位，分区明确，并充分考虑发展用地，空间利用率高。病房楼、康复楼周围有大面积的室外康复训练场地，充分利用当地气候特点，将康复训练由室内引向室外，内外结合，有利于降低整体运行能耗，实现节能低碳运行。
康复中心由医疗康复区、后勤保障区、科研培训区和住宅生活区四部分组成。医疗康复区紧靠东侧主干道和南侧道路，患者就诊方便快捷。后勤保障区位于用地北侧，尽可能靠近市政管网，提高经济性。住宅生活区位于用地西南侧，争取最佳的采光位置，同时与地块南边规划的商业区相邻，增加生活的便利性。科研培训区为预留发展用地，以完善康复中心的功能需求。
功能布局：集中式辐射，脊骨式交通体系
对建筑的平面和空间，按照残疾患者的心理、生理需要进行定向设计。为贯彻全面康复的设计要求，并针对地震后肢体残疾人士的特殊需求，在借鉴同类型建筑的基础上，创造性地提出适当减少普通医疗、扩大康复医疗的比重，并在康复医疗中突出肢体康复的特色。
针对患者的特殊性，本方案以病房楼为主体，采用集中式辐射布局。以一条贯穿各功能区块的纵向主轴共享空间和几条横向的次级空间形成脊骨式的医疗康复交通骨架体系。这一交通轴的运用使得各建筑体块按序列展开，舒展又有秩序，从而展现了整个建筑群的气势，充分体现了中国传统哲学思想――聚巧形而展势。
医疗区引入现代化城市设计理念，将交通在空间上进行立体组织，达到高效简明的要求。交通中枢设计为三层共享大厅，纵向主轴连通门诊、急诊、医技、住院、康复各个板块，避免了病人在建筑内上下往返，使患者能够无障碍平层就诊。真正使建筑成为康复医疗手段的有机组成，符合残疾人的就医模式，这是国内康复医疗机构布局的首创。是现代医院在创造人性化空间、体现对医护人员、患者、陪同、探访者同等关怀方面的一个重要标志。
建筑平面：合理设置，流线便捷
*门急诊楼，采用双走廊
门急诊楼地上3层，建筑面积7676m2,建筑高度14.25m,首层层高4.5m，二、三层均为4.2m，局部学术报告厅层高5.4m。
门急诊楼一层设门诊挂号收费取药大厅、急诊部及儿科。二层设置外科、内科、皮肤科、五官科、中医科、康复科、疼痛科。三层设妇产科、窥镜中心、信息中心、医务部办公及学术报告厅。
平面布置设计尽可能多的盲端，利于各科室相对独立，互不干扰又联系方便，在设计中采用厅廊结合的二次候诊方式，各科室均设有候诊厅，创造出一种“闹中取静”的秩序就诊环境。在设计流线上采用双走廊，做到了医患分离，医务人员有单独的出入口和走廊更便于管理。
*医技楼，扇形布局
医技楼地上3层，建筑面积6160m2,建筑高度18.85m,首层层高4.5m，二、三层均为4.2m，局部手术室上设备夹层层高3.6m。
平面为扇形布局，中间设内庭院，围绕内庭院布置各医技科室。首层设有中心供应室、影像中心,二层为检验科和功能检查,三层为手术部、重症监护及血库。手术室上设设备夹层。
高压氧舱地上1层，建筑面积560m2,建筑高度6.75m,高压氧舱层高5.4m,高压氧舱布置在急诊的北侧，与急救用房紧密相连。
*病房楼，护理单元采用复廊式布局
病房楼地上10层，地下2层（含下设备夹层）,建筑面积19156m2。建筑高度38.85m，首层层高4.5m，二层层高4.2m，三至十层层高3.6m。地下设备夹层层高2.2m，地下室层高4.2m。
病房楼地下为设备用房、营养食堂、病案库、药库、洗衣房、病理科等。病房楼地上东侧为三层共享大厅，向北与门急诊、医技相连，向南与康复治疗相连。大厅一层为住院、出院和药房，二层为器具展示、小卖部，三层为小超市等服务性用房。
病房楼主楼每层一个护理单元，每个护理单元设50床，共计500床。护理单元采用复廊式布局，中间为治疗、护士站等用房，北侧为医生办公、值班等用房，南侧为病房，以三人间为主。利用西侧端部设置紧急避难平台，平时作为晾衣阳台使用。医护入口与患者入口彻底分开，医护供应路线与患者家属路线无交叉。
护理单元一至七层为康复病房，八至十层为综合病房。一层为脊柱、脊髓损伤康复科，二层为骨关节康复科，三层为神经康复科，四层为儿童康复科，五层为中医康复科， 六层为泌尿康复科和综合康复科，七层为综合康复科，八层为普外科和神经外科，九层为骨科和脊柱外科，十层为综合内科。
*康复楼，科室设置围合与放散相结合
康复一楼地上3层，建筑面积5960m2,建筑高度14.25m，首层层高4.5m，二、三层均为4.2m。
康复一楼一层为PT训练部，二层为OT训练部和理疗部，三层为ST部、心理康复部等其他科室。针对康复人群的行动特点和对康复训练的特殊需要，各类康复科室围绕中间中庭来布置，围合与放散相结合。考虑康复训练的集中性和密集性，大空间科室加以分隔，大小空间结合以减少康复人员的相互干扰和管理上的不便。
康复二楼设水疗、文体和假肢中心。地上1层，建筑面积2188m2，建筑高度5.85m，层高4.5m，水疗和文体科室层高5.7m。
*室外康复场地，特设计不同高差及坡度的地形
室外设置球类活动场地和行走训练场地等，有意识地设计不同高差、不同坡度的地形地势，让患者在室外休憩中得到有效锻炼。 （责任编辑 马孝民）
关键词：康复 临床路径 制订 实施
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0007-01
临床路径始于上世纪80年代的美国，1985年美国新英格兰医疗中心最先实施了临床路径，患者须按病种先支付一定医疗费，这种改革比传统的先看病后付账的方式，有效控制了医疗费用，提高了卫生资源利用率，美国医学界开始重视临床路径。针对我国医疗费用不断增加，利用效率偏低，甚至浪费的局面，2009年卫生部组织制定了《临床路径管理指导原则(试行)》，以期提高医疗费用利用率。此试行文件中规定，常见疾病的早期临床诊断和治疗，常以天为单位；康复治疗多在恢复期实施，治疗时间较长，如此便与疾病早期临床治疗不同。因而，有必要对试行文件进行补充。
1 康复治疗临床路径目的
康复阶段实施临床路径时，需遵循缩短患者住院时间，降低医疗成本以及住院费用等共同目的。但是，和疾病临床治疗理念不同，康复的目的是为了恢复机体最佳功能，融入家庭和社会。康复治疗主要是在疾病的恢复期进行，而恢复期治疗周期过长(以周为计量单位)，须采用多样医疗手段，应选择最佳康复治疗窗口期内进行康复治疗，因此不能确定患者的住院时间，不同病种其康复治疗方法也存在较大的差异，因而常出现住院费用增加或不同的现象。所以，在实施康复治疗临床路径目的时，我们需要特别注意。
2 康复临床路径的开发与制订注意事项
2.1 病种选择。选择原则：①选择常见病及多发病；②选择具有较明确的治疗方案、相对成熟的医治技术以及变异较少的疾病，可能使费用相对较少。脑血管病、脊髓损伤和脑外伤等相对简单疾病类型是康复机构优先考虑和实施的病种对象。
2.2 临床路径文本形式。临床路径文本一般有两种形式：医师版临床路径表与患者版临床路径告知单。医师版临床路径表的横轴为时间、纵轴为诊疗项目，把确定的临床路径诊疗项目按照时间先后顺序用表格清单的形式将其罗列出来；患者版临床路径告知单为表单的形式,可根据本医疗机构实际情况自行制订，主要是为了让患者知道其治疗过程中需要接受的诊疗服务。
2.3 标准诊疗流程时间。临床常见疾病的诊断治疗中一般以天为单位实施临床路径以及设定治疗目标，而康复临床路径以周作为时间单位实施。另一方面，由于所在机构及科室的时间表其制订实施存在区别，因而治疗时间长短也不一样。康复时间主要包括总时间和主要诊疗阶段的所用时间。例如，武汉地区工伤可参考《武汉市工伤职工医疗管理办法》实施康复路径时间长度的制订。1-3个月为短期治疗，中期为4-6个月，长期不能超过1年，工伤康复机构可根据康复对象的伤势恢复情况，在医疗康复过程中确定具体康复路径时间。在医疗康复的过程中，可逐步对康复对象进行职业康复锻炼，使康复对象的劳动能力得到提高。职业康复时间一般为30～60天，可根据特殊病情适当延长时间，90天为最长期限。以临床疾病诊断治疗为标准限定治疗人次费用是目前医保康复治疗过程中存在的主要问题，此外因康复治疗周期较长、见效缓慢等原因，在实施过程中也出现了一些问题。
3 康复临床路径的实施
3.1 临床路径实施培训。临床路径基础理论培训、管理方法和相关制度培训以及临床路径主要内容、实施方法和评价制度等方面的培训，是实施康复临床路径培训的主要内容。
3.2 临床路径实施流程。将符合临床路径准入标准的患者纳入临床路径进行实施。根据患者的具体病情制定相应的医疗计划，并由护理人员下发患者版临床路径告知单。接着，护理人员执行医疗计划，并协助做好病情变化监测，医者根据患者的病情变异情况进行分析和记录，符合临床路径退出标准的患者可部分退出临床路径，再依据出院标准使患者及时出院，医疗机构人员针对实施过程中的变异原因进行讨论，提出改进建议。
3.3 临床路径的准入评估。符合诊断明确、无严重的并发症并能在预计时间内按照临床路径设计流程完成诊疗项目的患者纳入临床路径。以医师版临床路径表为标准开具诊疗项目，告知患者及其家属，患者在住院期间的诊疗服务计划和需要配合的内容，以临床路径明确的诊疗流程实施诊疗。患者当日的诊疗项目完成情况和病情的变化情况，应由主治医师和个案具体管理人员当日进行分析、处理并记录；执行(负责)人应当在开具的诊疗项目完成后，于相应的签名栏签名。
3.4 退出临床路径条件。有以下情况之一的处于临床路径的患者，须退出临床路径：①患者在临床路径实施过程中出现了严重的并发症，导致原治疗方案需要改变；②患者在临床路径实施过程中，提出出院、转院或改变治疗方式等方面的要求则需退出临床路径；③出现患者因诊断有误导致其进入临床路径的情况也需退出；④出现其他极大影响了临床路径变异：临床路径变异是指在接受诊疗服务的过程中，患者出现了偏离于临床路径程序或与临床路径诊治中发生偏差的现象。应当遵循以下步骤处理变异情况：首先，记录变异情况；接着，对变异原因和处理措施进行分析、报告；最后，提出解决或修正变异的解决方法。
3.5 紧急情况警告值管理制度。此管理制度应在医疗机构设立。警告值是指在临床路径实施期间患者出现了严重异常情况或使患者处于危险边缘的情况，医务人员应当迅速采取有效的干预措施进行治疗。
总之，康复临床路径的实施有利于节约医疗费用，提高医疗服务质量，但是在实施过程中存在的一些问题也应不断完善改进，使康复临床路径的实施更全面。
参考文献
[1] 张正华，高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医院管理杂志,2002，18(9)：513-515
