时间：2022-08-29 01:20:42
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇精神科医师总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 临床资料
1.1 资料来源 12例病例均为2001年1月至2011年1月在我院住院的诊断为该病的患者，经主任医师、副主任医师、主治医生各1名，按照CCMD3中的肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准，诊断成立的病例。
1.2 一般资料 12例中男9例，女3例，年龄10~45岁，平均(19±4.3)岁；病程在1年以下者7例，1年以上者5例，平均病程(4.0±1.5)年。婚姻状态：已婚5例占41.6%，未婚7例占58.4%。职业：农民5例占41.6%，工人和干部各4例，3例，分别占33.4%，25%。文化程度：文盲3例，小学2例，初中3例，高中2例，大专以上1例。有阳性家族史者1例。
1.3 在确诊之前的诊断 为精神分裂症的7例，情感障碍2例，人格障碍1例，其他器质性精神病2例。
1.4 体征 肌张力增高12例次，KF环阳性12例次，吐词不清10例次，共济失调9例次，震颤10例次，流涎5例次。1.5 精神症状 有感知觉障碍，其中幻听6例次，幻视和感知觉综合障碍各2例次，思维联想障碍5例次；思维内容障碍：其中关心妄想7例次，被害妄想6例次，夸大妄想4例次，被控制感3例次，嫉妒妄想2例次，思维逻辑障碍1例次；情感障碍：强制性苦笑3例次，欣快5例次，易激惹4例次；动作行为障碍：兴奋躁动5例，表情呆滞活动减少3次，作态2例次；轻度智能障碍7例次，人格改变6例次，无自知力11例次。
1.6 辅助检查 铜蓝蛋白异常12例次，肝功能异常(主要为
转氨酶增高)8例次，B超示肝硬化4例，肾功能异常3例次。
1.7 精神症状的治疗及疗效 利培酮片(维思通)5例次，治疗剂量2~4 mg/d；使用奋乃静片4例次，治疗剂量8~24 mg/d；奥氮平片3例次，治疗剂量5~15 mg/d，合并兴奋躁动者给予氟哌啶醇针5~10 mg肌内注射。出院时疗效：显进7例，好转3例，无效2例。
2 讨论
肝豆状核变性以肝病变症状及神经症状为主者较多见，而以精神障碍为首发症状者仅占1/5~1/4［2］，临床上易被误诊。通常因精神科医生对肝豆状核变性的认识不足而致。另外肝豆状核变性的精神症状大多复杂多样，类似于功能性精神病的症状，容易混淆，而精神科医师在临床工作中往往只注重精神检查，忽视体格检查和实验室检查，这样容易造成本病的误诊。因而有人曾建议在精神科专科医院将血清铜蓝蛋白的测定列为常规检查。
文献报道肝豆状核变性出现精神症状的类型主要有情感障碍、智能障碍、人格改变、精神运动性兴奋或抑制、妄想和幻觉、痉挛发作食欲异常亢进等［3］。本组资料中大多数患者有幻觉、妄想、情感障碍、智能障碍、人格改变、行为异常等症状，且症状内容丰富，部分为精神分裂症的核心症状，这与文献报道基本一致，未发现痉挛发作、食欲异常亢进、意识障碍的病例，这与我们收集资料的局限性有关，但是本组资料中发现有两位患者有感知综合障碍，这是目前文献报道中没有报道的。
本病精神症状的治疗可根据精神症状选用锥体外系副作用较少的抗精神病药，如奥氮平、维思通。同时给予驱铜、青霉胺治疗后精神症状消失或明显好转，生活能够自理，表明治疗越早，脑损害越轻，预后越好。
参 考 文 献
［1］ 贾建平.神经病学.第6版.人民卫生出版社，2008,6:P283.
【关键词】 综合医院；会诊；精神科
随着医学模式的转变，综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。精神科的工作重点是在综合医院开展临床、教学和科研工作，为院内各临床科室所遇到的精神医学问题提供会诊、咨询和协助处理，开展会诊—联络精神病学工作。为总结这方面的工作经验，现就我院2006年9月—2009年4月临床各科邀请精神科会诊220 例患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月—2009年4月，我院临床各科邀请精神科会诊的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年龄分布：＜20 岁10 例(4.54％)，20～29 岁24 例(10.91％)，30～39 岁17 例(7.73％)，40～49 岁36 例(16.36％)，50～59 岁58 例(26.36％)，≥60 岁75 例(34.09％)。
1.2 方法
会诊后患者的诊断采用(CCMD3)诊断标准。用SPSS软件对会诊患者的来源科室、要求会诊的原因、年会诊率比较、原发病构成比、会诊后诊断及治疗情况等进行分析。
2 结 果
2.1 申请科别分布情况
(见表1)表1 申请科别分布（略）
2.2 原发疾病构成(见表2)表2 220 例精神科会诊原发疾病构成（略）
2.3 申请理由
申请会诊的科室邀请会诊的理由见表3。表3 会诊理由（略）
2.4 精神障碍构成
邀请副主任医师以上职称的精神科医生会诊，采用CCMD3诊断标准，会诊后精神障碍的诊断结果见表4。表4 经会诊确诊的精神障碍（略）
表4所示，综合医院邀请精神科会诊中最常见的精神科诊断为脑器质性精神障碍、躯体疾病伴发焦虑抑郁及精神障碍、神经症(焦虑障碍、躯体形式障碍)、失眠症，其次为原有精神分裂症伴发躯体疾病、创伤后应激障碍、癔症、抑郁障碍、药物中毒等，也有暂无精神症状无需处理者及一些非精神科疾病和需要观察、暂无法明确诊断者。内科心血管疾病多见的有焦虑障碍、抑郁障碍，这些患者往往以心慌、胸闷、胸痛、气紧、心烦等心血管系统症状住院，经各种相应的检查未发现器质性证据，才考虑有精神方面的问题而要求会诊。这些患者绝大多数可追溯到一定的心理因素与症状明显有关，或可以查到焦虑、抑郁的心境，只不过是躯体症状掩盖了动机的冲突而已。临床各科疾病引起心理反应者当然不止会诊例数，只是因为情绪障碍的严重程度较轻，未影响患者的社会功能，或因主管他们的医生未引起足够的重视而已。神经内科以脑器质性精神障碍为多，急诊科被诊断为惊恐发作、急性应激障碍及药物中毒较多。请2次以上会诊的17 例，最多的1 例共请会诊5次。
2.5 会诊处理
220 例住院会诊患者，通过精神检查发现，多数患者需精神科医生进行药物治疗和心理治疗干预，常用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药物等治疗。对器质性疾病伴发精神障碍者，其症状轻微，又不影响诊断，一般建议对症处理，适当辅以小剂量抗精神药物、抗抑郁药治疗及抗焦虑药物治疗。反之，则转精神科治疗。对非器质性精神障碍均建议转精神科治疗。对焦虑障碍和抑郁障碍患者，均给予简短的心理治疗，包括解释、支持、安慰和必要保证。对躯体疾病所致精神障碍者，根据患者情况，给予精神药物治疗，其中66 例使用了小剂量的抗精神病药物，主要为舒必利、奋乃静、喹硫平、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁药物，主要为帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠镇静药，如阿普唑仑、氯硝西泮等。
在综合医院会诊中，多数患者不愿接受转精神科治疗。我院2006年9月—2007年9月会诊71 例，转精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月会诊88 例，转精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月会诊61 例，转精神科10 例(占16.39％)，但真正需要转精神科的人数要远高于实际转科的患者数。
3 讨论
本文结果显示，请求精神科会诊患者的躯体疾病的覆盖面很广，各系统疾病的患者均可能出现精神障碍。而发生的精神障碍也是多种多样，但以器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及抑郁障碍最常见，这同近些年来国内外的研究报道一致［1～3］。同时也表明综合性医院精神病学的临床工作与专科精神病院的临床侧重点不完全一样。器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍是内外科医师请求精神科会诊的最主要原因，表明器质性精神障碍是临床医师处理较困难的环节。心血管疾病的患者经会诊诊断焦虑障碍的比例很高，说明焦虑障碍的一些躯体化症状，如心慌、心悸、胸闷等，很容易与循环系统疾病混淆，经药物治疗和心理治疗后取得满意的疗效，因此正确认识精神障碍的躯体化表现，对通科医师非常必要［4］。本文结果还显示除躯体疾病和脑器质性疾病的患者易伴发精神障碍外，各种精神障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症等患者也可患有躯体疾病和器质性疾病。患者是身心统一体，为提高部分疾病临床诊治水平，改善患者的生活质量，会诊联络精神医学的介入是很有必要的。国内相关文献［5，6］显示，综合性医院请求精神科会诊的比例在上升。本研究结果与此一致，会诊比例逐年上升，反映综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。21世纪是行为医学时代，精神疾病将成为危害人类健康的主要疾病。通科医生掌握精神卫生知识，改善知识结构，提高综合素质是适应疾病谱变化、全面满足患者需求的重要保障。
本研究发现，转科的常见原因为精神症状(幻觉、妄想)加重而出现的冲动伤人、毁物或自伤自杀行为，通常内外科医生无法处理。原因是这类患者起初多羞于去精神病专科医院或我院精神科就诊，而在其他医院或我院临床各科以各种躯体症状就诊或住院。同时也发现，多数患者不接受转科治疗，真正需要转科的人数要远高于实际转科的患者数，本研究显示实际转科人数占会诊人数的5％～16％，他们不愿承认自己患有精神疾病，与袁有才报道一致［7］。对于不接受转科的患者仍需要以会诊的方式给予药物治疗和心理治疗，使其慢慢转变观念，最终接受治疗。在会诊过程中，精神科医生特别要注意与其他科医务人员良好协作，要适应该科特点，帮助该科医生认识躯体疾病与精神症状的关系，协助解决患者的心理问题，精神科医生应自觉地居于辅助地位，主要任务限于精神卫生问题的诊断和处理。
为此，提出以下几点看法：第一，在综合医院内开设精神医学科或心身医学科或临床心理科，并为精神卫生工作的可持续发展提供政策上的保障；第二，在综合性医院建立精神科的基础上，结合会诊－联络深入临床各科，并建立定点联系方式，结合应用生物学、心理学、社会学等方式和手段，共同处理临床问题。积极开展会诊－联络精神病学的教学与科研工作，以提高综合性医院医务人员对精神障碍的识别能力；第三，通过精神科医师不断与临床各科的医务人员进行交流或培训，使综合性医院临床各科的医务人员真正树立现代医学模式观念，在医疗工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平；第四，加大精神医学教育力度，如肖世富等［8］发现，在同一所综合性医院中，经过精神科指导和培训的内科医生对神经症的识别率大大高于未经培训的内科医生。因此，有必要将综合性医院医生精神病学知识的培训纳入临床继续医学教育的范畴，这将有助于对常见精神疾病的早期识别、有效处理和及时转诊。
参考文献
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［5］于德华，吴文源.我国会诊－联络精神病学现状与对策［J］.临床精神医学杂志，2003，13(1)：522531.
［6］原天岗，肖传实，赵永忠.我国综合性医院精神卫生服务模式初探［J］.中华医院管理，2002，22(12)：2324.
【关键词】老年；前列腺电切术；认知功能障碍；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0184―02
外科术后认知功能障碍是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响，手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。常发生于术后前3 -5d。术后如果不能及时得到正确的诊断和处理，将可能导致延迟康复等一系列后果。2011年9月至2012年4月，我老年病房前列腺电切术共有97例，其中16例发生术后认知功能障碍，现将护理工作总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组16例，11例男性，5例女性；年龄为62～78岁，平均68.3岁；既往均无精神病史，无精神病家族史，术前未使用影响精神活动的药物。l6例患者术前意识清楚，手术方式均为经尿道前列腺电切术，全部采用气管插管全身麻醉，其中术中输血6例。
1.2临床表现
10例男性和4例女性患者术后认知功能障碍表现为狂躁不安、胡言乱语、双手无意识抓摸、与人沟通障碍等，其中3例患者出现幻视幻听，导致极度紧张进而产生攻击、破坏行为。另外l例男性患者和l例女性患者，表现为情绪极度低落，沉默少语，对周围的人和事全部失去兴趣，对治疗失去信心。16例患者均伴有严重的睡眠障碍。
1.3结果
16例患者术后第1～2天发生认知功能障碍，请精神科医师会诊确认。经过精神科医师正确的治疗，护士精心护理，异常症状1-5d后消失，对患者的整体康复未造成不良影响。
2原因分析
2.1心理因素 患者术前均伴有焦虑情绪，加上手术创伤及因治疗需要暴露隐私部位，产生较大心理压力，这些心理性应激源阻碍患者主动与人沟通，出现焦虑思维紊乱。
2.2高龄 手术后认知功能障碍发生率随年龄增加而增加，这与老年人血流动力学调控能力差及中枢神经系统功能减退存在脑损害有关[2]。大部分老年患者因手术创伤后出血过多而补液不及时或不足易致脑血流量减少，是认知功能障碍发生的诱因。
2.3疼痛 疼痛引起焦虑、紧张等情绪反应，直接影响睡眠时间和质量。睡眠剥夺促使了认知功能障碍的发生[3]。
2.4麻醉和镇静药物的因素 术前使用抗胆碱药物如阿托品，术中使用氯胺酮都与认知功能障碍有关[4]。术后静脉镇痛泵内常置入较多量的芬太尼，长时间持续使用，易引起阿片类药物的缓慢蓄积，产生术后认知功能障碍。
2.5环境因素 术后环境影响患者的睡眠质量，如治疗护理操作过多，心电监护、输液泵等仪器运转时的噪音令人焦虑。
2.6合并其他慢性疾病 糖尿病、心功能不全、严重呼吸功能障碍等疾病对于高龄患者更具有潜在的致命性风险[5]。术后容易并发脑缺氧、脑水肿等，从而发生认知功能障碍。
2.7水、电解质与酸碱平衡紊乱 术中血容量丢失、术后消耗增加、禁食、恶心、呕吐等导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。易发生神经-肌肉应激性降低、脑水肿、脑组织能量不足，表现出认知功能障碍。
3护理
3.1心理护理 术前主动与患者沟通，采取热情而积极的态度向患者说明术前、术中、术后的配合方法和疾病相关知识，介绍周围成功病例，增强战胜疾病的信心。术后通过医务人员的耐心解释，细致周到的照顾，否定所看到的幻觉，幻视，用亲切的语言说明目前的真实情况，使患者感受到医务人员及家人都很关心他们，阻止症状的延伸，减轻症状。
3.2术后改善脑缺氧 由于老龄患者肺泡壁变薄，弹性下降，术后肺活量下降，功能残气量上升，则术后反应迟钝。为改善脑缺氧，术后给予持续低流量氧气吸入，监测血氧饱和度，尽量维持血氧饱和度在95% 以上。
3.3重视病情观察 密切观察老年患者的神志意识，瞳孔，生命体征，肢体运动情况，必要时持续监测。
3.4用药护理 保持水电解质平衡，补充营养，促进术后康复。避免使用或大量使用一些可能引起神症状的药物，对高龄患者使用镇痛剂时要严格控制用量密切观察有无精神症状出现 。治疗用的胞磷胆碱、甲氯芬酯等均为脑代谢改善药物，促进脑内能量代谢，从而改善精神障碍症状，促进脑功能恢复[6]。对于谵妄患者根据医嘱使用药物如静安、力月西等，目的为镇静、改善睡眠、控制情绪，注意需避免药物剂量过大，观察用药效果。对于疼痛剧烈的患者，要评估患者的疼痛程度及时使用镇痛药物。本组病例中4例术后当天即出现狂躁型精神症状，根据临床表现的轻重程度，遵医嘱使用抗精神类口服药物，服用药物期间严密观察患者的神志状态以及病情转归。5例患者术后当天以昏睡为主，第2天开始出现不同程度的狂躁症状，其中2例患者出现攻击性症状，在口服抗精神类药物的同时肌内注射东莨菪碱和氟哌定醇针镇静治疗，密切观察血压及氟哌定醇针对呼吸抑制的情况；其中一例患者出现遵医嘱使用抗抑郁药物。
3.5 音乐疗法 侯莉等研究认为音乐疗法，对缓解负性情绪具有重要意义[2]。
3.6环境及安全护理 本组患者年龄较大，术后监护仪器的光亮和噪音造成患者精神紧张和睡眠不足等有关。据此，在不影响医护人员获取报警信息的前提下，调低各种监护仪器的光亮和声音，减少光源和噪音污染，尽量为其营造一个安静祥和的场所。期间，对于躁动、双手无意识抓摸的患者，为防止其坠床或自行拔管，启用护栏，并在家属的理解支持下适当约束四肢。另外，合理优化各项护理安排，尽量减少对患者的干扰。叮嘱该病房所有的探视人员注意避免喧哗，并在不影响其他工作的基础上，增多对患者的巡视次数。
3.7调整睡眠障碍 16例患者均不同程度出现睡眠时间的颠倒，白天嗜睡，夜间狂躁兴奋。因此，制定个性化的探视安排，通过亲人的亲近给患者心理上安慰和鼓励。对于发生谵妄的老年患者应安排专人看护，握住患者的手轻声交谈，给予安慰，稳定烦躁不安情绪，避免自主拔管道，通过指导家人与患者的沟通调整患者的睡眠时间，减轻夜间的认知功能障碍。
4小结
进入老年期，多种器官开始出现衰老与退化，同时常合并多种内科疾病，给老年患者的手术及护理带来一定的风险。其中，术后并发急性认知功能障碍越来越引起人们的重视。术后认知功能障碍发生的机制尚不明确，多认为是多种因素协同的结果。据现有资料，老年患者术后认知功能障碍总发生率高达17.89%[6]。所以，对术前存在易发因素的患者特别是老年患者进行及时、正确的心理护理。当确认为术后认知功能障碍后，根据患者的临床表现，在用氧、药物、调整心理、播放音乐、改善环境和调整睡眠等方面进行正确治疗和精心护理，早日消除老年患者的术后认知功能障碍。以促进老年患者的康复，减少并发症、病死率，减轻患者经济及精神负担，最终达到提高老年人生活质量的目的。
参考文献：
[1] 丁佐梅，吴忆宏.老年人术后发生精神障碍的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2010，25（6）：544―545.
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[3] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
[4] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
精神病人具有精神症状复杂多变、情绪敏感不稳定、对自身疾病/处境和周围环境的认知片面、歪曲等特点，冲动、伤人、毁物等行为非常普遍。国外有研究发现，急诊科就诊的精神病人中60%的患者曾出现过暴力行为，强制住院治疗的精神病人中82%的患者曾有过暴力行为。面对暴力行为如此高风险的精神病人，了解暴力行为发生的临床特征，以进行有效的规避和应对，是减少工作场所暴力行为的有效方法。
选取我院2014-2015年工作场所暴力行为实际发生的工伤案例，分析暴力行为发生的临床特征，了解与暴力行为发生相关的危险因素，提高对高危因素的认识，并从护理制度和医疗政策上寻找规避和有效应对暴力事件的方法，从根本上减少工作场所暴力事件的发生。
一、资料
北京回龙观医院2014年1月1日至2015年12月31日的实际工伤案例74例，其中工作场所暴力行为68例纳入研究。对工作场所暴力行为的临床特征进行分析，收集数据包括：患者性别、患者疾病类别、既往住院次数（仅限住院患者）、患者住院时间（仅限病房患者）、护理人员工作时间、暴力行为实际发生地、暴力行为类型。其中，患者疾病类别按照国际疾病分类标准第10版（ICD-10）分为：精神分裂症、双相情感障碍躁狂发作、双相情感障碍抑郁发作、抑郁症、其他等5大类；既往住院次数按照患者是否为首次住院分为：首次入院（既往住院次数为0）和多次入院（既往住院次数大于0）；患者住院时间按照暴力行为实际发生时间分为≤7天、7天-1月、≥1月；护理人员工作时间按照北京回龙观医院护理人员工作时间分为白班发生、交接班发生、夜班发生；暴力行为实际发生地按照暴力行为实际发生地点分为：门诊、病房、室外；暴力行为类型按照精神科护理工作特点分为：暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）、暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）、暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）。
二、方法
采用自制的社会人口学和临床特征调查表，对以上数据进行收集。描述性分析后再以SPSS 20.0进行统计分析，对工作场所暴力行为的患者人口学和临床特征进行分析，计量资料使用t检验或非参数检验，计数资料使用X2检验。
三、结果
1.患者性别
男性患者发生暴力攻击行为34例，女性患者为34例，各占50%。
2.患者疾病类别
精神分裂症42例，占61.7%，为工作场所暴力行为的患者主体疾病分类首位。其中偏执型精神分裂症14例，未分化型精神分裂症27例，残留型精神分裂症1例。
双相情感障碍躁狂发作16例，占23.5%。
双相情感障碍抑郁发作5例，占7.4%。
抑郁症1例，占1.5%。
其他（包括癫痫、急性而短暂的精神病性障碍等）4例，占5.9%。
3.既往住院次数
首次入院患者27例，占40%；多次入院患者41例，占60%。
4.患者住院时间
发生工作场所暴力攻击行为的患者，入院7天内的34例，占50%。
住院时间7天到1个月之间的13例，占19.1% 。
住院1个月以上的21例，占30.9%。
5.护理人员工作时间
白班发生34例，其中8：30-9：3018例，占52.9%；13：00-14：3010例，占26.3%；其他时间段发生6例，占15.8%。
夜班共发生31例，其中早6：30-8：00 发生10例，占32.25%； 18：30-8：3011例，占35.5%；其他时间10例，占32.25%。
交接班发生3例。
6.发生地点
病房发生64例，门诊1例，室外3例。
7.暴力行为种类
暴力-常规17例，占25%；暴力-约束24例，占35%；暴力-无事由27例，占40%。
根据描述性分析结果，采用X2检验的方法评估人口学和临床特征中与暴力行为类型相关的影响因素（见表1）。
由X2检验结果可见，北京回龙观医院2014至2015年的工作场所暴力行为发生类型在患者疾病类别（X2=9.501，p=0.050）和护理人员工作时间（X2=6.598，p=0.037）上的差异有统计学意义。精神分裂症在暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）所占比例较高，而双相情感障碍和其他疾病在暴力-约束中（约束患者时发生的暴力行为）所占比例较高。在暴力行为与护理人员的工作时间关系上，白班的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）发生比例较低。其它结果无统计学意义（p>.05）。
四、讨论
由研究结果可见，在暴力行为相关的人口学特征方面，男女比例各占50%。关于暴力行为发生的患者主体的性别差异， Biancosino等对1324名意大利精神疾病患者进行的研究发现，男性患者发生暴力行为的风险性更高，与本文研究结果不一致。因男性患者身体素质好于女性患者，暴力行为的危险程度可能更高，故对男性精神疾病患者应注意护理技巧，尽量防范暴力行为的发生及减轻暴力行为危险度。
对暴力行为的临床特征的研究结果显示，精神分裂症患者更容易发生工作场所暴力行为，其次是双相情感障碍躁狂发作。既往也有相关文献报道，精神症状支配下的暴力行为最常见。精神分裂症相对其他精神疾病，其精神症状丰富，疾病严重程度更重，发生暴力攻击行为风险更高。在既往住院次数的比较上，本研究分为首次入院和多次入院两类，多次入院患者的暴力行为发生率更高。多次入院是疾病严重程度的评估指标之一，多次入院患者受疾病本身影响和对住院环境的片面/歪曲的认知，可能更容易发生暴力攻击行为。在患者的住院时间方面，入院7天内的暴力行为发生率最高，占50%，这与既往的研究结果一致。精神科护理一般对入院7天内的患者实行特殊护理，为最高级别护理，这对于及时观察患者病情变化和暴力行为倾向具有重要意义。本研究结果提示，护理人员白班和精神科病房，是最常发生暴力行为的时间和地点。
精神科患者由于疾病性质的特殊性，无事由发生暴力行为的比例最高。根据统计学分析结果，疾病分型和发生时间与暴力行为类型有关：精神分裂症的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）发生比例高，双相情感障碍和其他疾病的暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）发生比例高。精神分裂症患者受其精神症状支配，暴力行为发生往往没有预见性，而双相情感障碍患者和其他疾病患者的精神症状和自知力受损严重程度往往轻于精神分裂症患者，其暴力行为往往发生于违背患者意愿，如约束患者时，这一结果与疾病的临床特征一致。在暴力行为与护理人员的工作时间关系上，白班常规护理时发生暴力行为的比例较低。
五、结论及措施
本研究对北京回龙观医院2014至2015年1年内的暴力行为事件进行分析发现，精神分裂症患者、多次住院、住院时间少于7天的患者发生暴力攻击行为多见，白班和病房是最长发生暴力行为的时间和地点。精神分裂症的暴力-常规（常规护理时发生的暴力行为）和暴力-无事由（患者突然对护理人员实施的暴力行为）发生比例高。双相情感障碍和其他疾病的暴力-约束（约束患者时发生的暴力行为）发生比例高。白班常规护理时发生暴力行为的比例较低。
精神专科医院因其服务群体的特殊性，在了解了暴力行为的相关因素后，应对防范措施加以制度性的调整与完善。具体建议如下：
第一，详细了解病史。精神分裂症、双相情感障碍躁狂发作两类疾病发生暴力行为的比例为85.3%，是临床护理时须格外重视的病人。对于这些病人要有防范意识，对潜在的暴力危险要采取积极干预措施。对于精神分裂症患者常规护理中和无事由的攻击行为要有心理预期，与其接触过程中要提高警惕。
第二，护理人员要正确认识疾病特点，了解疾病治疗规律。在新病人入院第一周内，重点看护。
第三，6：30-8：00，8：30-9：30，13：00-14：30，三个时段是攻击行为高发时段，配合护理部门查看护理记录，分析病房的环境因素。这三个时段分别是早饭前、后、午饭后，跟病人早起洗漱、集中饭厅这种密集型活动有关。该时间段护理人员工作繁忙，人手相对不足，且密集型的环境因素使病人情绪波动，更易发生暴力攻击行为。建议护理部门梳理流程，必要时安排弹性排班，保证以上三个时间段的护理人员数量。
【关键词】膝关节置换术；心理障碍；原因分析；临床护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0275
全膝关节置换术（TKA）是一种治疗膝关节损伤的新技术，其能有效改善和恢复受损关节功能，减轻病人关节疼痛，提高患者生活质量。患者采用膝关节置换术后，常常容易产生感知障碍、幻觉、错觉、失眠以及恐惧等术后谵妄（POD）症状[1]，针对患者膝关节置换术后容易产生心理障碍，笔者分析自2011年1月至2013年12月我院行膝关节置换术的58例患者发生术后心理障碍的临床情况，为临床护理工作提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选择我院自2011年1月至2013年12月行膝关节置换术的58例患者为研究对象，其中男33例，女25例；年龄56～87，平均（69.91 ± 4.23） 岁。所有患者术前均经确认无精神病史以家族遗传精神病史。术后检查发现5例患者出现心理障碍，其诊断是由精神科医师根据患者的临床表现以及体检结果，按照中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD-3）确诊，将这5例患者设为观察组，其中男4例，女1例；年龄63～83，平均（71.31 ± 4.51） 岁。其余53例无心理障碍患者设为对照组，其中男30例，女23例；年龄56～87，平均（ 66.13 ± 4.31） 岁。
1.2方法
1.2.1心理障碍产生因素分析
分析两组患者的临床资料，例如对年龄，性别，术前基础疾病，术前准备时间，术前总蛋白含量，患者术前术后血糖水平、电解质状况、血氧分压水平和血红蛋白含量，以及术后ICU监控时间等因素进行分析研究。
1.2.2护理干预措施
根据患者的各项生化指标状况，进行科学合理的护理干预，例如对于血氧分压较低的患者给予吸氧，对于电解质紊乱，血糖水平、蛋白含量失常以及酸碱失衡患者给予适当的治疗纠正，对于有轻度失眠、烦躁患者给予服用镇静类药物以及相应的心理治疗，对于精神障碍严重的患者应加强护理干预，给予药物进行治疗，并进行心理治疗，防止发生意外事故。
1.3统计学方法
所得数据采用SPSS13.0 软件进行统计学分析，采用χ2 检验，P
2结果
2.1患者术后心理障碍发生情况
58例患者中，有5例患者术后出现心理障碍，术后心理障碍发生率为8.62%；观察组7例患者中术后发生心理障碍时间为3 h～60 h，平均为11.59 h。患者经护理干预后在7～10 d，平均8.5 d，心理障碍症状基本消除。
2.2心理障碍产生因素分析
两组患者在性别、术前准备时间、术前总蛋白含量以及术后ICU 监护时间方面的比较无统计学意义（P>0.05）。在年龄、术前基础疾病、术后血糖代谢紊乱、术后电解质紊乱、术后血氧分压以及术后血红蛋白量的比较中，具有统计学意义（P
3讨论
在我们的研究中发现，观察组患者平均年龄偏大，术前多伴有其它基础疾病，术后血糖代谢以及电解质发生紊乱的几率较高，术后血氧分压以及血红蛋白量较低，以上几个方面均为膝关节置换术后发生心理障碍的危险因素。
笔者针对术后出现心理障碍的高危因素，对护理干预总结出一些几点：首先术前根据患者的临床资料，对患者进行全面的评估，掌握患者的心理状态、并发症发生状况、病情进展状况以及患者的既往病史等高危因素存在情况；然后根据评估结果制定针对性的护理措施。其主要包括：（1）加强术前术后心理护理，与患者进行认真的交流沟通，取得患者的信任和配合，帮助患者树立治疗信心；（2）术后加对患者生命体征、伤口状况以及精神状态的观察，在患者麻醉苏醒时，及时了解患者是否出现幻听、幻视、谵妄、多语[3]等心理障碍的先兆，对患者的病情进行密切的观察，做到早发现、早治疗、早康复；（3）对患者术后各项生化指标进行检查，及时纠正患者的酸碱以及电解质紊乱，维持患者稳定的内环境，增强机体应激能力；（4）对患者的其它基础疾病进行同步治疗，改善患者的内科状况，防止其它并发症的发生；（5）加强营养支持，提高患者机体抵抗力，增强机体应激能力；（6）辅助使用镇静催眠类药物，改善患者的生活质量，减轻患者的心理障碍。护理人员应本着术前积极预防，术中规范操作，术后制定针对性的护理措施，积极的进行预防治疗，促进患者早日康复。
参考文献
[1]林小凤，薛庆生，于布为.术后谵妄的当前理解[J]. 上海医学， 2010， 33（ 12） ： 1143-1145.
【关键词】抗精神病药物；门诊精神病患者；用药分析
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0350-03
精神病（psychosis）是指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活等；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。随着现代社会的不断发展，工作和生活的压力不断增大，精神病患者逐渐增多。精神病大多在青壮年时期发病，之后逐渐趋于慢性化，具有复发率高、致残率高等特点。如果不积极治疗，可出现精神衰退和人格改变，不能适应社会生活，难以完成对家庭和社会应担负的责任[1]。目前临床上对精神病的治疗主要依靠药物治疗，根据世界精神学会（WPA）的分类方法，将抗精神病药物分为典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物。为探讨本院抗精神病药物使用情况并为更合理用药提供参考，现对本院2013年度抗精神病药物使用情况进行统计分析，并对抗精神病药物使用现状进行评估。
1.资料与方法
1.1病历资料
资料为随机抽取我院2013年门诊应用抗精神病药物处方不论年龄、性别、就诊次数，去除住院、无效记录者（只记录姓名、年龄、地址，无用药记录）和其他无精神病患者等共计共3312张。男性1560张（47.10%），女性1752张（52.90%），男女比例为0.89：1，年龄9―80岁，平均年龄45.53±14.60岁。其中65岁（老年组）1020例（30.80%）。
1.2统计学处理
用Microsoft Excel统计并列出抗精神病药物使用情况，包括用药处方张数、用药种类、用药方案、不同药品的使用频率。
2.结果
在3312张处方中，两类抗精神病药物的处方用量统计如下：
（1）单用1种抗精神病药物的处方2115张（63.86%），涉及十种方案。见表1：
表1 使用一种抗精神病药物治疗方案
（2）联用2种抗精神病药物的处方1068张（32.25%），以抗精神病药物+抗抑郁药使用比例最高（12.11%），其次是抗精神病药+心境稳定药（7.91%），再次为两种抗精神病药联用（5.59%）。见表2：
表2使用二种抗精神病药物治疗方案
（3）联用3种抗精神病药物处方有169张（5.10%），涉及5种联合方案，见表3：
表3使用三种抗精神病药物治疗方案
3 讨论
3.1性别因素：
在本次统计的3312张处方中，男性处方占47.10%，女性处方占52.90%，男性处方数量与女性处方数量基本一致，略少于女性处方。有文献指出，精神疾病的总患病率几乎没有性别差异【2】。但同时也有资料指出【3】，女性患精神病的比例大于男性。原因是女性在对待压力突发刺激时会伴随更明显的恐惧、焦虑、悲伤、且自我调节能力较差，而男性在压力情境下较女性乐观，调节能力较好。本次统计结果基本证明以上观点。
3.2 年龄因素
在本次统计中，年龄范围9―80岁，平均年龄45.53岁。其中65岁（老年组）占30.80%。可以看出，成年人组比例远远大于儿童组，在成人组中，65岁以下组大于65岁以上组，是65岁以上组的2.14倍。笔者认为，引发精神病的原因中包括社会心理因素，环境因素，遗传因素等，其中社会心理因素在精神病发病中起决定性作用，15-65岁年龄段的人群多数正处于学业压力和工作压力之下。因此，这可能是该年龄段精神病患病率高的主要原因。当然，环境因素与遗传因素也是精神病致病原因，但由于其与年龄没有直接关系，本文在此不予讨论。
3.3单一用药
《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，在临床治疗上对于单一效果不好或针对同一疾病的不同机制药物合用可能有互补作用以及患者同时有几种精神症状时均可主张联合用药【4】。本次统计结果显示我院抗精神病治疗方案符合这个原则。根据列表结果，我院单一使用抗精神病药物比例为63.85%，远远大于联合用药的比例，也证明了临床治疗上给予一种抗精神病药物可以达到满意的治疗效果。
另外，从单一抗精神病药物品种及其用量上分析，使用非典型性抗精神病药物有6种，构成比为58.97%，典型性抗精神病药物4种，构成比为3.69%，非典型性抗精神病药物的品种和构成比远远大于典型性抗精神病药物，其中非典型性抗精神病药物中奥氮平的使用比例最大，达到29.53%，利培酮为15.79%，喹硫平为8.12%。越来越多的研究表明[5][6]，非典型性抗精神病药物与典型性抗精神病药物相比，具有独特的认知改善作用，对隐形症状更为有效，对难治性患者疗效佳，并且很少引起锥体外系反应和迟发型运动障碍等运动功能的损害，对物质滥用也有一定疗效。本次统计显示了在本院抗精神病治疗药物中，非典型性抗精神病药物已经成为临床治疗的首选药物。但是由于非典型性抗精神病药物的价格较典型性抗精神病药物高，因此，对于经济条件较差的患者，长期使用可能存在一定困难。由于本文主要是从合理用药角度分析，对于药物经济学方面，留待以后探讨。
3.4联合用药
3.4.1二联用药
根据表2显示，本院在二联用药方面，以抗精神病药物联合抗抑郁症药物方案为主要治疗方案，达12.11%。笔者认为其联用目的主要是针对患者精神病症状得到基本控制之后的情绪变化问题。患者在其自制力逐渐恢复之后，对于周围环境的变化和人群的评论比较敏感，可能会产生抑郁的症状，因此在必要时可能需要给予抗抑郁治疗。
二联用药方案中抗精神病药物与心境稳定剂联用也占据一定比例，达7.91%。这种给药方案可能是由于精神病患者服药后期多数会出现不同程度的躁狂症状，因此临床上采用联合心境稳定剂来缓解患者的躁狂症状。
联合用药虽然有协同作用，不良反应的风险也随即增加，同时增加了患者自行服药的复杂性，使用药依从性降低。从抗精神病药物联合抗抑郁药、心境稳定剂及其他药物的比例数据可以看出，临床医师更加关注药物的安全性和患者的内心感受【7】【8】，从用药方案上也可以体现出这一点。
3.4.2三联用药
三联用药的比例在本次统计中只占很小的比例，大约为5.09%。临床上采用三联用药主要是由于药物间有互补作用或患者同时有几种精神症状【4】。根据本次统计结果显示，本院三联用药中，抗精神病药+抗抑郁药+心境稳定药与抗精神病药+抗抑郁药+抗焦虑药为主要联用方式。笔者推测可能是由于患者同时有几种精神状态，或是与二联用药类似，在主要的精神病症状逐渐减弱的同时，出现了新的抑郁或焦虑状态。从构成比上来看，这类用药的比率极小，只出现在个别患者身上。
3.5 总结
通过对我院3312例门诊应用抗精神病药物的处方统计分析，可见非典型性抗精神病药物的使用比例较大，正逐渐广泛适用于临床。抗精神病药物处方多数合理，但仍然存在少数不合理使用的处方，需要对专业精神科医师进行正规培训，以进一步提高其合理用药水平。随着抗精神病药物用药人数的不断增加，如何为精神病患者提供有效、合理、安全、经济的治疗药物，提高精神病人的生存质量，是构建和谐社会不能忽视的问题。
参考文献：
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[7]盛建华.第二代抗精神病药 [J ].山东精神医学 ，2006，19（1）：58-61.
[8]陈小红.我院抗精神病药物临床应用的分析[J】.中国民康医学，2007，19（7）：56.
学校心理咨询室的各种配置中,需考虑到心理图书的配备,这在各级教育主管部门关于学校心理咨询室建设要求中都有体现,如《北京市教育委员会关于印发北京市中小学校和职业学校心理咨询室建设基本要求的通知》(2006-03-31)中明确提出:“阅览区(室)应配备书柜、阅览架、桌椅、心理方面的图书、报刊和杂志等。”南京市教育技术装备办公室即将出台的《南京市中小学心理咨询室建设规范(0807)》中也明确指出示范级心理咨询室需配备至少100本“心理学杂志、教育心理期刊、与心理学相关的文学艺术、音乐和影视资料等”“包括心理学基础理论、新心理治疗流派、教师、学生、家长阅读等多个层面(副本不得超过2本)”的图书,合格级心理咨询室需配备至少60本“心理学基础理论及学生自助读本(副本不得超过3本)”的图书。可见,图书配备是学校心理咨询室建设的有机组成部分。
读心理方面的书可以缓解或消除生理、心理疾患,促进身心健康,增进自信、改善个人行为和人际关系,是自我心理调适的良药。心理咨询室配备图书的主要作用:其一,前来咨询的学生通过阅读可以丰富有关知识,增进对自身心理健康状况的了解,获得生活、学习等方面的指导;其二、咨询老师可以随时翻阅,了解其他咨询案例,学习其他咨询老师的有益经验,以便更好地开展本校咨询工作;其三,学校的其他教师通过这些资料可以扩展心理健康方面的知识,更好地了解自己、尤其是了解教育对象――学生的身心发展规律,以便改进教育教学方法,使之更加适应中学生的特点。
二、学校心理咨询室图书配备的选择
学校心理咨询室图书的配备应根据阅读对象的不同而要有所选择。
1.对专业心理咨询教师,建议配备以下方面的图书,这些书籍为咨询理论书籍,专业性比较强:
(1)心理学导论
心理学发展至今,内容已经极为丰富。为了对心理学有全面的了解,最好从一本心理学导论或普通心理学入手。
《心理学与生活》(人民邮电出版社,2003)是一本优秀的、经典的心理学教科书,不仅在美国,在全世界许多国家的心理学界都有着极高的知名度。这本书写得深入浅出,贴近生活,同时其内容又都包含最新研究成果和学科前沿信息。
《普通心理学》(北京大学出版社,2003年),这本由孟昭兰主编的教材自1994年第一版问世后,迄今已多次印刷,是深受欢迎的国内普通心理学教材之一。
(2)心理学流派
西方现代心理学在发展过程中,产生了众多的流派和学说,迄今为止,多途径研究仍是现代心理学的现状。这其中以精神分析学派、行为主义、人本主义心理学影响最大,被称为心理学的三大主要势力。
①精神分析学派
弗洛伊德:
精神分析由弗洛伊德开创,其后被不断修正与发展,影响力远远超出心理学,主要著作有《精神分析引论》(商务出版社,1995),《释梦》(商务出版社,2001)。
荣格与荣格学派:
《东洋冥想的心理学――从易经到禅》(社会科学文献出版社,2000),是荣格几篇文章的合集。《分析心理学的理论与实践》(三联书店,1991),《寻求灵魂的现代人》(贵州人民出版社,1987)出版时间都较早。前者是荣格的演讲集,是了解荣格前期思想的不错的入门书。
阿德勒•弗洛姆•霍妮:
《自卑与超越》(作家出版社,1987)是阿德勒最有影响的著作,在国内曾被多家出版社出版。较近的阿德勒译著有贵州人民出版社的《理解人性》(2004)。
弗洛姆的重要著作有《逃避自由》(中国工人出版社,1987)《爱的艺术》(华夏出版社,1987)《为自己的人》(三联书店,1988)《健全的社会》(贵州人民出版社,1994)《人类的破坏性剖析》(中央民族大学出版社,2000)等。
近几年,霍妮的著作推出不少。贵州人民出版社“现代社会与人”名著译丛中收入了她的《自我分析》《我们内心的冲突》《我们时代的神经症人格》(2004)。上海文艺出版社也出过几本有关霍妮的重要著作,如《我们的内心冲突》(1998年)《精神分析新法》(1999年)《神经症与人的成长》(1996),后者是霍妮晚年代表作,是其思想集大成之作。《与命运的交易》(上海文艺出版社,1997),一书则是使用霍妮的理论对莎士比亚四大悲剧人物作的崭新阐释,很有启发性。《一位精神分析家的自我探索》(1997),是对霍妮的人生经历、内心冲突、思想演变的全面审视,实为了解霍妮及其思想的不可多得之作。
②行为主义
华生创立的行为主义心理学理论体系在20世纪20年代风行一时,深刻地影响了心理学的进程。在其后,行为主义得到不断发展,以斯金纳最有影响。《行为主义》(浙江教育出版社,1998)是华生对其行为主义观点的最好概括。《超越自由与尊严》(贵州人民出版社,1988)是斯金纳很有影响的一本普及性读物。《儿童行为的塑造与矫正》(北京师范大学出版社,1999)一书既有对行为主义原理的系统阐述,更佐之以生动实例说明原理的应用,理论与应用结合很好,是了解行为主义的很好选择。
③人本主义
有关人本主义心理学家的著作,有一本非常好的选集《人的潜能与价值》(华夏出版社,1987)。《人本主义心理学》(浙江教育出版社,2002),是国内全面系统介绍人本主义心理学的专著。《三种心理学》(中国轻工业出版社,2000)一书介绍了弗洛伊德、斯金纳、与罗杰斯的学说,书不厚,介绍简捷明了,可作了解这三方面的不错的入门书。
除上述三大势力外,认知心理学于上个世纪下半叶开始兴起,并逐渐成为西方心理学的主流。在这方面,有最新引入的《认知心理学》(华东师范大学出版社,2004),国内王、汪安圣等编的《认知心理学》(北京大学出版社,2003)是比较流行的一种。
情绪心理学方面有辽宁人民出版社引进的《情绪心理学》(1987)与国内著名心理学者孟昭兰著的《人类情绪》(上海人民出版社,1989)可做推荐。
香港李中莹先生的《情绪疏导学》与《NLP――帮助人生变得更成功快乐的学问》是比较实用并且在个别辅导中见效较快的介绍心理疏导技巧方面的书。
在社会心理学方面,时蓉华著的《现代社会心理学》(华东师范大学出版社,1997)是比较流行的教材之一。
教育心理学方面已有了一本相当出色的引进书:《教育心理学:理论与实践》(2004),人民邮电出版社引入的是原著第7版。
(3)心理咨询与心理治疗
国内出版的心理咨询或心理治疗类书籍已比较可观。这方面的案例类图书以《西方心理咨询经典案例集》(上海教育出版社,2003)为首荐,此书收入了西方心理学大师的一些经典心理咨询案例,值得认真研读。中国轻工业出版社2000年出版的《心理治疗与咨询的理论及案例》(上、下)、《心理咨询与心理治疗》等书内容也都很好。社会科学文献出版社2000年出版了一套“心理保健与治疗丛书”,作者系德国著名心理医疗医师佩塞施基安,包括《天堂与地狱》等四本,介绍了他的积极心理治疗法。心理咨询类科普读物则以《登天的感觉――我在哈佛大学做心理咨询》(上海人民出版社,2004)为首选,该书记述了作者在哈佛大学心理咨询中心实习期间经手的10个心理咨询个案,以生动的文笔对咨询心理学的基本理论和方法做了深入浅出的介绍。
郑维康翻译的《高明的心理助人者》是一本介绍心理咨询基本方法的书籍,本书既适合心理咨询师、精神科医师等正式的助人者阅读,也可供教师、医师、护士、社区工作者及监管人员等非正式的助人者阅读。
2.对一般教师,从以下方面去考虑配备
现代社会生活节奏加快,职场竞争激烈,由此导致的压力、抑郁、焦虑等心理不适问题日益凸显,这就造成了社会上对心理自助读物的巨大需求。这方面的书籍也非常之多,我这里仅列出部分书目仅供参考:
《减压》人民邮电出版社,2003,《你被压力压扁了吗?》(上海人民出版社,2004),《放慢生活的速度》(机械工业出版社,2004),“精神健康系列”(三联书店,2003,包括《不要恐惧抑郁症》等4本),等等。总的来说,这方面图书数量实在是太大了,其内容、主旨、特点也各有不同。
还有大量的成功学、励志类的图书也包含不少心理学的内容。
爱作为一个有魅力的字眼,与它有关的心理学书籍颇受市场青睐。这方面的重要著作是弗洛姆所著的《爱的艺术》。另一本这方面的重要著作是罗洛•梅的名著《爱和意志》(国际文化出版公司,1987)。更为大众化的读物有:《爱是一种选择》(团结出版社,2000)、《是真爱还是迷恋》(海南出版社,2000)、《爱情方程式》(北方文艺出版社,2002)、《你真得懂得爱吗?》(内蒙古人民出版社,1999)、《罗曼蒂克心理学》(文汇出版社,2003)等。
释梦类书籍也是受欢迎的一类。这方面的入门书推荐《梦:内心的声音》(京华出版社,1996),此书虽薄,但对了解如何通过精神分析释梦却有清晰的介绍。王溢嘉所著的《夜间风景梦》(远方出版社,1998)一书有对各种释梦理论的总结,很值一看。
著名作家毕淑敏的《心灵7游戏》(北京十月文艺出版社,2004),作者在书中发挥了她从医、写作、读心理学博士班、创办心理咨询所等多重知识经验,用散文的笔法给读者开出一道心灵保健处方。读者可以通过完成书中的游戏进行自我心理分析及心理自助。
《学生心理健康辅导完全手册》(中央民族大学出版社出版)全面讨论了学习心理辅导、行为能力辅导、青春期心理辅导的方法和原则,并详细介绍了各级教师进行心理辅导的常用技术,也是比较实用的系列丛书。
婚姻方面可以去看黄维仁的《窗外依然有蓝天:婚姻伤害医治》、也可以去看杜布森博士的著作, 杜布森博士是儿童和青少年问题的专家。
更多的亲子关系书籍归类在发展教育栏目下。可以参考儿童青少年心理辅导丛书中的书目,目前比较热的是《父母效能培训手册》和《豆豆妈妈的成长》。
对学生,从下列方面去考虑配备:
首推华东师范大学出版社的“中小学心理健康教育系列教材”(2004,分为小学、初中、高中的学生用书和教师用书,共6册)是介绍中小学生和大学生的心理健康辅导方面的图书。
其次,写给青少年看的心理自助方面的书有很多如《红处方》《青春期心理检阅》《同学,咱们聊一聊心理障碍》《学生心理健康》《人成长中必须知道的20个故事》《 青少年心理疾病案例分析》《青少年生活策略》《青涩时光―青少年性心理咨询》《走出孤独的世界》 • 心雨:中学生心理辅导
最后,吉林省青少年报刊总社出版的《中学生心理》(月刊)是学生比较爱看的杂志,它能贴近学生生活,有许多案例可供学生参考。
三、学校心理咨询室图书配备的使用
有条件的话,建议设立心理健康专题阅览室,营造一个舒适的阅读环境。优雅安静的环境有利于消除心理疾患,促进身心健康。心理健康专题阅览室应注意营造温馨、宁静、舒适、色彩淡雅的环境,使青少年一走进阅览室就能放松心情,缓解压力,得到愉悦。心理阅览室的功能在于可以让学生选择自己所需要的资料,从而得到帮助和启示。心理阅览室还可以为教师提供有关的各种心理教育方法、现代教育思想、各种心理辅导技术方面的资料。需要配备书柜、阅览架、阅览桌椅、有关的心理图书和报刊、杂志等。
心理阅览室是心理图书资料的专用阅览室,其面积大小可根据学校条件构建,一般至少应可容纳20人以上。心理阅览室可以集中配备有关心理方面的报刊、杂志,同时集中放置有关帮助和提高学生心理品质方面的书籍。
配备一个具备心理保健知识的管理员。学校要把青少年的心理健康教育作为一项长期的工作来抓,有选择地招聘心理教育专业的毕业生或引进具有心理健康教育知识和经验的专业人士为青少年开展阅读指导和心理疏导。
开展心理健康知识宣传,如心理健康专题讲座、创办心理健康宣传专栏、举办心理健康专题展览等。
四、学校心理咨询室图书配备后的管理
学校心理咨询室图书配备后要加强管理,下面引用“内蒙古电子信息职业技术学院、学生工作处心理健康咨询室”的《心理咨询室图书借阅制度》,仅供参考:
借阅时讲究文明礼貌,提倡用文明礼貌语言,尊重管理人员。
在咨询室阅读图书时,要维护室内环境卫生,保持整洁,不随地乱丢杂物,严禁在室内吸烟、吃零食。
查阅图书后请归还原位。学生凭学生证借阅图书,借阅者在选好自己喜欢读的书后,需在借阅登记本上登记相关信息并签名,不签名者一律不得借书。
每人每次只能借一本,借期一周,如未阅读完可以续借一周,逾期不还者,下次停借。教师借阅的资料和书籍,一次不能超过两本,借期为一学期,放假前还清。
希望全体同学严格自律,切实提高自身素质,共同爱护好图书,不得在书上圈画、批注、撕面、折角。
所借图书如若丢失或损坏者,按图书定价两倍赔偿。如不按此规定执行者,一律取消借阅资格。
五、学校心理咨询室图书配备的资金来源
摘要:
在临终关怀中心理护理扮演着重要角色，虽然不能解除来自死亡的威胁和痛苦，但是我们可以运用有效的心理护理缓解临终患者的痛苦，提高生存质量。对临终患者心理活动及其心理护理进行研究是有必要的，本文结合大量国内外文献讨论临床实践中常用的心理护理方法，总结出一套方便、可行、有效的临终患者心理护理模式，为临床指导提供参考。
关键词:
临终患者;心理护理;文献综述
由于临终关怀能提高临终患者的生命质量，使患者在人生的末期安宁舒适，并使家属的身心健康得到维护和增强，近几年来一直受到大家的追捧，也是我们医护人员研究的热点［1］。心理护理伴随着临终护理的全过程，是对临终患者心理上的照护。临终心理护理以临终患者的心理需求为基础，以尊重患者尊严、减轻患者心理负担为宗旨，这既是人道主义精神又是我们捍卫生命，履行职责的义务［2］。大量临床案例表明通过对临终患者实施有效的心理护理可以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，缓解或消除患者及家属的不良心理问题等［3－6］。但是目前在临终关怀中开展心理护理尚未有统一规范、标准流程。本文通过国内外学者在临终关怀中常用的心理护理方法进行综述，以指导临床实践，探索出一套临床方便、可行、有效的临终患者心理护理方法，解除临终患者的痛苦。
1临终患者的心理特点
临终意味着将要面临死亡，给患者身体和精神上带来了巨大的压力，患者在临终前会出现不同的心理特征，如性情大变、脾气暴躁、害怕孤独、依赖性增强等［7］。不同年龄、性别、宗教、职业的人其应对死亡压力的心理特点也有所不同。美国精神科医师ElizabethKubler－ross的经典生死教育理论把临终病人面对悲伤的心理反应过程分为五个阶段。
1.1否认期
患者在得知自己患不治之症时最初的反应是极度的惊讶和不敢相信。患者不相信自己身体状况已病入膏肓，常常会怀疑诊断是否正确，不断地进行复查、转院等。多数病人的这种心理反应时间较短暂，也有个别患者会持续否认直至死亡。黄红艳等［8］对3例艾滋病患者跟踪调查发现艾滋病患者在否认期会出现对病史、病情、死亡的极力否认，对住隔离病房和医护人员实施严密隔离表现出极大的不满。在此期医护人员应尊重患者的想法，并理解这是大多数人在面对突如其来的巨大压力时的应激反应，给予患者和家属充分的时间去接受这个事实。对否认期患者应提供安静、舒适的环境，给予患者支持、理解和同情。不要主动与患者讨论病情，对患者来讲抱有一丝希望对治疗疾病是有益的。
1.2愤怒期
在短暂的否认后，病人很难接受病情恶化的现实，往往表现为愤怒、怨恨、生气、痛苦、易激惹等，有时会产生“为什么是我，你们都活的好好的”情绪。会把怨气迁怒于医护人员和家属，以把怒气发泄于他人来表示对疾病的不满。在此期医护人员应理解患者发怒的原因是源于害怕和无助，并不是针对某一个人。让患者充分发泄不良情绪，宣泄情感，对患者采取宽容、谅解、同情的态度。此外，医护人员还应做好家属工作，理解患者并尽力满足患者一切合理要求。
1.3协议期
经过否认期和愤怒期患者的情绪转为平稳，不得已接受已存在的事实。患者心存希望，积极配合治疗和护理，期待医学上有重大发现，希望自己能创造奇迹，期望通过自己好的表现来换取生命的延长甚至治愈疾病。这个时期对患者是有益的。在此期医护人员可鼓励患者说出内心感受，减轻心理压力，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗。
1.4抑郁期
随着患者病情的不断恶化，患者逐渐意识到自己即将失去生命，现代医学和先进技术已无能为力，往往这时陷入深深的悲伤和绝望。此时患者会表现为痛哭，有时沉默，对生活失去信心，情绪低落，渴望家人的陪伴。在此期医护人员要密切关注患者的情绪变化，多主动与患者交流，了解其内心痛苦的原因，针对问题进行疏导。
1.5接受期
这是患者最后的心理反应，对自己的病情不再抱有侥幸心理。患者认为自己已经尽力，死亡也即将来临，心理上已有准备，既不害怕也不恐慌，表现出平静与接纳。在此期医护人员要提供给患者安静、独立的环境，继续陪伴患者，不断地给予支持。尽量满足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈祷、念经等。适时给予患者非语言安慰，如轻抚患者的手，温和的目光接触等［9－12］。ElizabethKubler-ross认为临终时患者各期心理反应不尽相同，出现的时间和顺序也大有不同。我国许多学者通过研究发现我国临终病人的心理反应分期和ElizabethKubler-ross的划分不完全相同，有73.2%的患者在否认期之前存在一个明显的回避期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化等有关［13］。在对各期患者进行心理护理时应结合各期特点，采用不同的方式方法。
2临终患者的心理护理
在认识了临终患者不同时期的心理特征后，中外学者对采取何种心理护理的方法进行了质性研究，下面综述几种常见有效的方法。
2.1尊严疗法
尊严疗法是针对临终患者进行个体化心理干预的一种新型疗法。通过降低临终患者的心理悲伤情绪，提高尊严水平，增强生存意愿，提高人生价值感从而提高生活质量［14－17］。自2005年加拿大学者Chochinov提出尊严疗法，中外学者进行了研究和运用并取到了良好效果，验证了尊严疗法对临终患者的意义［18－21］。戴宏平［22］对接受姑息性治疗的28例肝癌患者进行个性化尊严疗法，1个月后发现尊严疗法较好地改善了患者由自尊引起的压力水平，生活质量大大提高等。具体实施方法为由进行过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师或精神学家对患者进行访谈，访谈提纲包括［15，23］:(1)回忆一下您一生中最美好或最难忘的经历?(2)您有哪些事情想告诉家人或者想让家人记住什么吗?分别是什么?(3)在生活中您认为您承担过的哪些角色(如家庭、工作或社会角色)最重要?为什么?在这些角色中，您取得了哪些成就?(4)您这一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告诉您爱的人?(6)您对您爱的人有什么期望吗?(7)您想传授给家人朋友哪些人生经验或忠告?(8)您对家人还有什么需要嘱咐的吗?访谈过程中访谈者可因人而异对提纲内容进行调整。访谈时间不需要严格控制，要给患者充分思考和表达的时间。虽然尊严疗法在临床上取得了较好效果，但是在实施过程中仍会遇到一些阻力，可能与中国人忌讳“死”及调查者的资质、能力有关［24］。同时，国外学者对尊严疗法的研究较多，国内研究较少，深入探讨在我国文化背景下构建尊严疗法模式，进而建立尊严疗法从业人员准入标准是我们的当务之急［25］。
2.2支持疗法
又称支持性心理疗法、一般性心理疗法，最早出现于20世纪初。其特点是医护人员利用建议、忠告、鼓励等方式来维护患者的自尊，并尽可能地提高患者的适应能力，从而防止其罹患更严重的心理疾病，帮助其逐渐摆脱困境，减少或预防心身疾病的发生，恢复心身健康。支持疗法取得疗效的关键在于治疗者和患者之间建立良好的信任关系。支持疗法的干预方法主要有倾听和疏泄情绪、说明与解释、赞扬、给予保证、鼓励、合理化和重构、建议和教育、预期性指导、扩展患者意识以及应对压力和挫折等［9］。韩业坤等［26］在癌症患者临终阶段运用支持疗法使患者大大缓解了恐惧情绪，生活质量得到提高;段晓霞［27］等对围手术期全麻患者运用支持疗法后发现其可以明显改善患者的焦虑情绪;王秀云［28］对糖尿病(心身疾病)患者进行支持疗法后发现其有利于疾病的康复，增加患者信心。国外学者对支持疗法进行了拓展，有学者认为Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一项以意义为中心的集体心理支持疗法，对癌症幸存者进行个性化的集体参与的心理支持疗法，引导患者发现人生意义的心理干预有利于癌症幸存者适应和调整癌症后的生活，预防和减少心理困扰［29］。由此可看出，支持疗法能够改善患者抑郁、恐惧心理，实施方法简单，可以推广至临终患者。
2.3人生回顾疗法
人生回顾法起源于19世纪，是一种怀旧心理干预方法，通过回顾、评价及自我重整一生的经历，使人生历程中一些未解决的矛盾得以剖析、重整，从而挖掘出新的生命意义［30］。国内外许多学者［31－36］已经证实人生回顾法可以提高患者的自尊水平和存在意义，有利于生活质量的提高。他们认为对以往生活的回忆可以给自己一个机会提醒自己去感受他们曾经控制自己生活的故事。控制的感觉会导致自尊的增加和抑郁的减少。国外学者多将人生回顾法应用于老年人和临终患者，我国对人生回顾疗法的探索还处于初级阶段，多用于癌症患者。如肖惠敏等［33］将其运用于晚期癌症患者，金丽花等［35］将其运用于康复期癌症患者，王迎春等［36］将其运用于宫颈癌患者等。在进行人生回顾时要注意观察谈及患者挫折、痛苦事件时患者的反应，若引起患者出现负面情绪，应转移话题另换时间再谈;引导患者进行整个人生的回忆、评价，耐心倾听等。
3临终患者的希望之光
3.1临终患者对心理护理的渴求
受传统文化的长期影响，我国一直以来都是重生轻死。近年来随着人们物质生活的提高和医疗技术的突飞猛进，人们的思想发生了很大改变，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所现代临终关怀机构以来，人们从只重视“优生”逐渐开始关注“优死”问题。在人生的最后旅程，运用恰当的心理护理方法使患者获得幸福感、安全感是患者和家属所盼望的，也是人道主义的体现。龚震晔［37］对532名医务工作者进行调查发现:82.5%的人认为心理干预对临终病人作用重大。刘小红等［38］对16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究发现93.75%的患者希望在生命的最后阶段减少不必要的抢救和治疗，避免过多有创性的操作与治疗，希望安宁舒适的离开人世。
3.2我国对临终患者心理护理的初步探索
国外临终关怀的发展已相对成熟，对临终患者有多种心理护理方法，如支持疗法、人际关系疗法、认知行为疗法、意义疗法、悲伤疗法等［39］。回顾我国的姑息疗法，起步晚，发展慢，对这些心理疗法尚处于摸索阶段，缺乏在临床上的实践经验。目前国内心理护理主要通过减轻患者疼痛、加强基础护理、积极主动与患者沟通、鼓励患者增强其信心，建立良好护患关系以及患者家属的心理支持等［40］。也有学者尝试将中医心理疗法［41］运用于临终患者，如五音音乐疗法、放松疗法等。中医心理疗法注重整体观念，因人而治，不失为一种好的方法。对临终患者进行心理护理的方法在国外开展的较好，我们应借鉴国外的先进理念，服务临终患者，解除临终患者的痛苦是我们的责任。
3.3加强专业护理人员的培训
临终护理的重点由治疗转为心理、精神的护理，这要求护理人员有丰富的心理学知识，良好的沟通交流能力。栾玉红［42］分析临终护理高投诉的原因主要是护理人员临终护理观念淡薄、护理人员业务水平低等。因此对护理人员加强专业知识培训是极有必要的，培养高水平、高素质的专业人员从而能为临终患者提供更好的优质服务。
4小结
本文综述了临终患者的心理特点和三种心理疗法，只有了解患者的心理特点才能“对症下药”。三种心理疗法方法简单、受益面大、适用范围广泛，但这三种疗法毕竟是舶来品，西方国家与我国文化背景不同，所以我们应根据我国临终患者的心理特点和文化特点对其内容进行修订。尊严疗法、支持疗法和人生回顾法在我国已开展，只是缺乏大量的临床实践和研究，是我们亟待研究的重点。
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