时间：2022-09-17 06:04:03
[关键词] 抗肿瘤药物；护士；职业损害；组织环境；护理管理
[中图分号] R979.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0038-04
[Abstract] Anti-tumor drugs can exert suppressive and cytotoxic effect on both human tumor and normal tissues. With the rapid development and wide clinical application of anti-tumor drugs， the risk of the occupational contact with the drugs increases dramatically and the issues about drug-associated occupational hazard require more attention. Heretofore， we reviewed recent documents about the hazard and preventive strategies of the nurse occupational contact with the anti-tumor drug in order to better understand the risk of the drug contact and the necessity of the occupational protection. It would also help to establish and administrate a more timely and effective protective policies and strategies against anti-tumor drug contact in hopes of ensuring the group safety and health of the nurse population.
[Key words] Anti-tumor drugs； Nurse； Occupational damage； Tissue environment； Nursing management
从1940年后期抗肿瘤药物问世以来，已有50多种抗肿瘤药物用于癌症治疗，细胞毒性剂具有致突变、致癌及致畸作用[1]。接触抗肿瘤药物的护士通常可通过多途径将药物吸收进入体内，成为潜在的身体损害因素。我国目前80%的医院未达标，导致接触抗肿瘤药物的护士长期暴露于抗肿瘤药物的威胁中，多数医院并没有采取相关安全防护措施及教育，暴露结果严重，护士职业暴露的风险处于高危，对群体健康造成威胁[2]。现将近年来职业性接触抗肿瘤药物对护士的损害和防护研究现况综述如下。
1 抗肿瘤药物造成护士职业损害的原因
药物可通过多途径进入护士体内：①运输配置抗肿瘤药物过程中的针剂或安瓿瓶被撞碎、稀释时人工振荡使药物在稀释瓶内压力增高及排气不规范等导致药液喷洒，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，污染似乎看不见，但时常发生（>30%），其通过皮肤、口及呼吸道进入人体[3]。②在给予抗肿瘤药物治疗过程中，药物静脉推注前的排空气体、针头在推注时连接不紧、在输液时药物从输液管道连接处外漏等，室内配药空气中所测的抗肿瘤药物浓度是510 ng/m3，以上均可使药物由呼吸道、皮肤吸收入体内[4]。③护理抗肿瘤药物治疗患者的护士接触到抗肿瘤药物治疗患者的呕吐物、汗液、尿液或被其污染的物品时，等于接触到含有低浓度的抗肿瘤药物[5]。
2 职业接触抗肿瘤药物护士的健康损害特点
2.1 临床学特点表现为多系统损伤
抗肿瘤药物威胁着配置和执行操作的护士健康，护士在直接接触抗肿瘤药物后会产生部分早期不良反应及急性反应症状。早期急性反应是一种机体自身的防御反应，常表现为疲劳、头痛、脱发及焦虑等现象，变态反应、眼睛不适等刺激症状，严重者可导致组织坏死[6-7]。抗肿瘤药物侵入人体后由肝脏代谢，经肾脏排出体外，因此常表现为黄疸、转氨酶增高、血清肌肝、尿素氮升高或轻度蛋白尿等。抗肿瘤药物还会引起心血管、神经系统、生殖系统、胃肠道的毒性反应[8-9]。对综合医院的418名肿瘤相关科室的护士健康状况进行调查，研究结果示，接触抗肿瘤药物频繁程度不同的护士自身健康状况存在差异[10]，主要表现在精神异常、外周淋巴细胞水平下降及妊娠异常方面。薛岚等[11]在类似的抗肿瘤药物接触前瞻试验研究中证实，接触抗癌药组护士的淋巴细胞DNA断裂发生率明显高于对照组（非接触组），且DNA断裂的程度与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01），其研究结论是长期接触抗癌药的护士有潜在的淋巴细胞DNA损害危险。单细胞凝胶电泳法测定接触抗肿瘤药物护士血中的外周血淋巴细胞DNA损害的发生率及DNA损害的程度远高于正常值[12]。通过抗肿瘤药物对正常人体外培养淋巴细胞染色体的致畸变效应实验研究，从细胞水平认识及证实其损害DNA、抑制RNA、蛋白质合成的遗传毒性及致癌性[13-14]。染色体畸变分析和微核测定证实，接触组的微核率、外周血淋巴细胞染色体损伤和异常淋巴细胞染色体畸变率明显比对照组高，且染色体畸变率与工龄呈正相关[15]。
2.2 影响妊娠及胎儿发育
根据赵树芬等[16]对京津地区五所医院590名有生育史或已婚护士的715次妊娠进行的回顾性研究报告，证明护士在孕期职业接触抗癌药组，足月产率明显比对照组低，而早产率、自然流产率及子代先天缺陷率明显比对照组高，且子代先天缺陷率与接触抗癌药的频次、剂量呈正相关。有研究对北京、天津、包头24所公立医院873名护士的1021次妊娠情况进行回顾性的群组调查，研究结果表明职业接触抗癌药可导致护士妊娠剧吐、妊娠贫血、自然流产、先天畸形等妊娠并发症及不良妊娠结局的风险增加，其不良妊娠结局与接触抗癌药水平呈正相关[17-19]。
2.3 全面降低机体免疫功能
李茂莲等[20]研究中，选择接触抗肿瘤药物5种以上的护士为接触组，无抗肿瘤药物接触史的健康志愿者为对照组，检测两组血常规和血清免疫球蛋白的变化，结果证实，接触组的外周血白细胞数、粒细胞数、淋巴细胞数及血清免疫球蛋白IgG较正常对照组减少，免疫球蛋白IgA、IgM也有下降趋势。究其原因，主要是护士在工作中缺乏防护意识或防护不当，抗肿瘤药物长期多途径进入人体内，从而导致一系列毒性反应，类同抗肿瘤治疗时的毒副作用，如脱发、白细胞降低等。徐世杰等[21]、张连珍等[22]用染色体畸变试验和胞质阻断微核试验来评价职业性接触抗癌药物导致的遗传毒性风险程度，结果证实，接触组护士的微核细胞率和染色体畸变率比正常对照组增高，且工龄与染色体畸变率相关，证实接触剂量与染色体畸变率存在剂量反应关系。类似的研究检测结果也显示，长期接触抗肿瘤药物科室护理人员的实验组与不接触组比较，血清免疫球蛋白IgG、外周血白细胞数及淋巴细胞数含量明显降低[23]。
3 职业防护现状及对策
3.1 我国职业接触抗肿瘤药物的护士防护现状
管理落后、防护设施配备不足是我国职业接触抗肿瘤药物防护的突出表现。调查结果示，国外在抗肿瘤药物的职业防护研究方面比国内起步早，国内目前尚未建立统一的肿瘤专科护士培训及资格认证机构[24]。邓亚琴等[25]、刘瑞芝等[26]、周芳芳等[27]研究发现的问题：①领导对特殊职业损害相关问题的重视不足；②特殊岗位资金投入缺乏；③特殊职业防护管理系统不健全；④特殊安全防护用具方面指南有待完善；⑤化疗防护设备匮乏等。其次是护士岗前及在岗培训少，继续教育缺乏动力。研究表明，护理培训资料不足、培训师资缺乏，职业中接触抗肿瘤药物的安全防护指引总量仅5.7%，二级医院占7.9%，三级医院占22.0%[28-29]。职业防护中普遍存在操作细节不到位，人为增加暴露风险的问题。
3.2 职业接触抗肿瘤药物的防护对策
3.2.1 正确管理引导、加强干预措施 研究表明，在工作岗位、工作经验、分工类型、继续教育和意识水平、护理操作之间有显著差异，且呈正相P。因此，护士应接受抗肿瘤相关的继续教育来提高依从安全条例的执行水平，从而降低抗肿瘤药物潜在危害[30-31]。徐波等[32]研究结果表明，岗前培训结合使用生物安全柜配制抗肿瘤药物可很好地预防护士毒副作用的发生，这与提前进行干预模式设计密切相关，经过培训和使用个人安全防护措施的护士尿液里未发现抗肿瘤药物。同时做好全程污染水平监测，实验证实，选择氟尿嘧啶作为标准药物，通过取样法来监测其污染水平，被认为是有效评估预防污染和污染过程的方法[33]。
3.2.2 规范护士岗前及在岗培训，加强防护意识 为了使护士减少认知误区而导致侥幸心理，应当从主动和被动两个方面加强学习接触抗肿瘤药物的相关知识，培养慎独精神，促使其主动认识防护措施的重要性和紧迫性，积极、主动执行防护操作手册，主动接受有针对性的培训和健康教育。作为医院和相关管理部门应予系统、完整的岗前及在岗培训，必要时可通过开设专项护理学习班；请有关专家及防护专管员传授抗肿瘤药物用药知识；纠正对防护用具使用仅了解不全的问题[34-35]。
3.2.3 强调和操作规章流程，注重防护细节 护士暴露在较为复杂、变动的多种类、多形式的接触抗肿瘤药物环境工作流程中，首先要求接触抗肿瘤药物的护士熟悉抗肿瘤药物的防护措施，具有防护意识，操作谨慎，护士职业接触抗肿瘤药物在工作各环节均可造成职业暴露，多篇文献分析总结对策如下[36-37]：①加强对药物引发的自身不良反应无意识；②正确选择或使用防护用具；③严格按规章流程执行操作；④正确处理意外事故；⑤不遵守规章制度。
3.2.4 正确选择干预对象，建立护士体检档案 建议在临床治疗中接触化疗用药3～6个月的护士都必须尽早建立个人健康体检档案，而且12个月内再次体检一次，每次的存档内容应包括以下项目：一般情况和职业性接触化疗药物情况。一般情况指血液常规项目检查及临床体征的不良反应情况的检查，如刺激性咳嗽、眼睛黏膜不适等症状；消化道症状；口腔炎、溃疡症状；皮疹及皮肤反应；脱发、轻度头痛以及月经紊乱症状等。职业性接触化疗药物情况：接触药物种类、输药次数、配药次数、处理化疗药物溢出次数和剂量、处理化疗污染物及排泄物次数和剂量、使用防护用具情况、化疗药物使用管理情况、安全柜类型和保养情况等。
4 小结
综上所述，需要我们更多了解抗肿瘤药物对护士职业的危害因素及危害现状，及时制订有效的接触抗肿瘤药物防护干预对策，提高管理、认识水平，增进接触抗肿瘤药物防护的规范性和自觉性，才能提高接触抗肿瘤药物护士的健康水平，把职业损害程度降到最低。
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【关键词】肿瘤内科；护理实习；带教经验
1实习带教的重要性
护士在医疗行业中扮演着重要的角色，护士的工作任务重、工作压力大、工作技术性高。目前，我们发现选择护理专业的学生人数在逐年上涨，很多护理院校为了提高学校的教学质量实行了护理实习带教[1]。学习本身就包括理论与实践，学生们在学校学习理论知识后，若不经过实践[2]，就不知道自己的知识漏洞在哪里，也不知道自己真正操作起来是否正确[3]。只有进行护理实习带教，学生才有可能体会到实践的快乐，弥补自己的知识漏洞[4]。另外，学生在护理院校毕业之后，很快就会走向工作岗位，如果在走向工作岗位之前，学生没有任何经验，那么就会给医院的患者带了很多困扰，还可能发生严重的医疗事故。因此，在有经验的教师与护士的带领下进行护理实习，提高护理人员的专业素质很有必要。
2肿瘤内科护理实习的现状
肿瘤内科护理实习带教是指教师带领学习护理专业的学生在医院进行实地训练，为他们开设实地的教学课程，提高学生的专业技术，培养学生的职业道德，相当于学生在上岗之前的一个岗前培训。目前，我国的很多护理院校都实行了护理实习带教，但是就现在的情况来看，肿瘤内科护理实习还存在以下问题。首先，教育实习与传统课堂教育相比开设得更晚，因此，相对来说缺乏一定的教学经验，无论是从开设方法还是从具体的教学过程来说，还处于探讨阶段。其次，护理学院的学生在不断增加，进行实习带教时教师与护士的压力增大，医院的压力也随之增加，教师在实行管理时会有一定的困难。第三，肿瘤内科的患者身体非常虚弱，他们深受病魔的折磨，身心可能均处于亚健康状态。实习护士的经验不够，操作不熟练，在进行护理的过程中容易出错，导致医院发生很多医疗纠纷。而且学生没有真正接触过肿瘤患者，他们在实习之后会受到患者的影响，内心产生对肿瘤的恐惧，因此，学生的压力会相对较大。最后，肿瘤内科的护理工作与其他科室的护理工作相比有一些非常独特的特点，很多带教的教师缺乏经验，对实习护士的指导并不是十分正确，导致实习教学的教育质量提不上来。
3肿瘤内科护理实习带教经验的总结
基于肿瘤内科实习带教目前面临的问题，我们需要对其提出行之有效的解决策略，因此，我们需要总结肿瘤内科实习带教经验，为接下来的实习工作提供参考。第一，教师应该根据每一位学生的特点来制定带教的方案。一般进行实习的护士都是第一次进行临床实践操作，对医院的环境可能会产生一些不适应，因此在学习时表现出来的学习积极性与主动性可能不够。针对这类情况，教师应该更有耐心，最基本要做到尊重学生，以免学生产生太多负面情绪。如果学生的表现不好，教师在批评他时应该在恰当的场合，不能随时随地批评学生。如果学生的表现好，那么教师则应该采用合适的方式表扬学生。实习护士都缺乏临床经验，因此，在带教的过程中，教师主要需要做的就是提高学生的操作水平。一般来说，肿瘤内科患者的外周静脉的弹性都较低，实习护士在进行穿刺时可能存在一定难度，因此，教师在对学生进行指导时应该循循善诱，由浅入深地对学生进行指导。教师还可以邀请医院有经验的护士为学生进行操作示范，让学生得到一定的启示。第二，教师在进行实习带教的过程中需要非常重视安全防护与职业防护知识的教育。肿瘤内科的患者无论在身体还是在心理方面都承受了非常大的压力，很多患者的情绪可能会出现大的波动，例如出现焦虑、恐惧、悲观等情绪，这会使护患关系异常紧张。因此，教师要经常利用一定的心理知识对学生进行心理护理，帮助学生调整好心态，使他们以一个积极的心态面对实习。而且很多肿瘤患者需要进行化疗，患者在接受化疗之后可能会出现很多不良反应，例如出现晕倒、低血糖等意外情况，这会使护理的难度与工作量都加大。因此，教师在进行实习带教时应该教授学生们一些安全防护知识，首先，教师应该向学生们介绍化疗药物的危害以及它们的正确接触方式，保证学生以及患者的安全。第三，根据肿瘤内科的临床护理特点来进行教学。肿瘤内科的患者体质相对较弱，免疫功能下降明显身体各方面的指标都可能存在一定的问题，因此，在进行护理的时候一定要注意无菌操作，只有这样才能保护患者的身体不受病毒的侵害。带教的教师应该为学生们解释无菌操作的重要性，叮嘱学生在进行护理工作时要洗手消毒，还要戴口罩等。
4结束语
护理教育实习对学生来说是非常有必要的，因为这不仅能够将学生理论知识的漏洞填补起来，而且使学生获得了丰富的临床操作经验。但是由于很多因素的影响，目前的实习带教存在一些障碍，实习护士很容易与患者产生医疗纠纷。因此，教师应该总结实习带教的经验，将肿瘤内科的护理特点告知学生，让他们对自己的实习工作更重视。在进行实习的过程中，教师需要对学生进行悉心指导，以提高实习教育教学效果。
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关键词：分层次护理；妇科恶性肿瘤；生活质量
妇科恶性肿瘤以宫颈癌、子宫内膜癌为高发疾病，且死亡率极高，患病后对妇女生活质量有显著负性影响[1]，故改善患者生活质量是提高患者生存率有效措施。因此本文对2012年3月～2014年3月收治于我院的100例妇科恶性肿瘤患者行分层次护理，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 2012年3月～2014年3月收治于我院的100例妇科恶性肿瘤患者中，宫颈癌患者52例，子宫内膜癌患者23例，卵巢癌患者15例，侵蚀性葡萄胎8例，患者平均年龄（42.2±11.2）岁。已婚66例，未婚34例。33例小学文化，34例初中文化，33例高中及高中以上文化。单纯化疗32例，化疗联合手术治疗68例。
1.2方法
1.2.1调查方法 利用QLQ-C30于护理前后调查患者生活质量情况，由责任护士在护理前通过询问交流及评估填写患者一般资料，评估生活质量得分，护理后由责任护士分发调查量表，由患者自行填写，若不具备填写能力者，由护士询问患者而填写患者真实情况。
1.2.2护理方法 实施分层护理的具体流程为：患者入院后各层次护理人员各司其职，责任护士负责患者入院厚度健康宣教，在患者治疗的过程中采用单独健康指导、集体健康教育等措施，主要工作内容为：首先对患者个体化需求及疑问进行了解，如患者自身有强烈了解化疗相关知识的意愿，应对患者有详细说明；其次，健康教育主要针对诊治、护理、并发症、预后等知识展开宣教；此后对患者的营养均衡进行指导，对患者的心理状态进行评估且给予心里疏导，同时可发放健康教育小手册，患者在听取护理人员宣教内容时，也可借助手册进行理解。执行护士的主要工作是负责用药方面，对于用药进行监督指导，且严密观察患者用药反应，对于不良反应及时通知医生。辅助护士主要工作是日常基础护理，对于患者衣食起居给予帮助，
如大小便护理、输液护理、饮食指导、卧位护理等。
1.3统计学处理 本组数据录入到SPSS19.0统计学软件中做分析处理，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，以P
2 结果
功能子量表内患者的躯体功能、认知功能、情绪功能在护理前后评分对比差异显著（P
3 讨论
妇科恶性肿瘤恶性程度较高，大部分患者的病情均比较严重且预后不明确，其通常包括子宫内膜癌，卵巢癌和宫颈癌[2]。对于妇科恶性肿瘤患者而言，其通常需要进行综合治疗，包括化疗，以及手术治疗等，如患者为宫颈癌，则需进行放射治疗。就妇科恶性肿瘤这种疾病本身，以及手术治疗和化疗等而言，其通常会给患者的日常生活造成较大影响，患者生活质量降低的具体的表现包括躯体功能改变，情绪和社会功能的改变等。在本组研究中，护理前患者的总体健康量表得分为（61.2±15.3）分，躯体功能得分为（86.9±28.1）分，情绪功能得分为（68.2±22.7）分，患者的总体健康量表、躯体功能和情绪功能的得分均较低，疲倦、恶心呕吐及气促等得分均较高，由此可见，妇科恶性肿瘤患者受到影响的表现主要包括社会功能，以及患者的情绪等方面，其生活质量被疾病而影响。
在本组的研究中，对妇科恶性肿瘤患者采取了分层次护理，其主要是由专业人员在患者进行手术以及化疗之前，对其采取多种方法进行护理干预[3]。在分层次护理过程中，主要强调基础护理工作的进行，其通常由辅助护士执行。患者的指导及检查，通常由责任护士执行，以避免发生基础护理工作出现替做的情况，进而从根本上确切落实基础护理。对于责任护士而言，一般情况下应由主管护师，或者高年资护师担任，其主要的工作内容为对患者做好健康指导。患者在进行手术和化疗之前，主管护士应与患者进行充分的访谈，以了解患者的相关需求，通过讲解肿瘤化疗相关知识，使患者对疾病的发生，以及疾病的护理和治疗等具有一定的了解。同时对患者进行良好的心理护理，通过告知其治疗的成功案例等，使患者消除心理不良因素，以增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
综上所述，对妇科恶性肿瘤患者采取分层次护理可充分了解患者的实际情况，明确各级人员的职责，加强护理人员与患者的沟通，进而提高患者对疾病的认知程度，确保患者基本需求得到满足。分层次护理可提高患者的临床疗效，并有利于患者预后，促使患者恢复健康，具有重要临床意义，值得广泛应用推广。
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随着国民生活节奏的加快与经济水平的提高，因恶性肿瘤致死的案例数据正呈逐年上升趋势，成为现代城市居民主要的死亡原因[1]。基于此临床肿瘤学科不断发展与提高，在诊疗技术的日益更新下，对该科护理人员也提出更高要求，这就需要临床护士的逐渐增强自身的专业性，而肿瘤专科护士的能力主要体现在核心能力上，因此在积极培训的护士理论操作水平时，应与核心能力构成要素相结合，并将核心能力作为肿瘤护理专科化建设的重中之重，为更多肿瘤患者提供专业、安全的护理[2]。现将研究成果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次所选培训对象均为2014年1月至2015年1月间与我院肿瘤科工作年限满2年以上护理人员，共21名，均为女性，年龄均在20～35岁，平均年龄（21.02±4.14）岁。其中主管护师2名，护师8名，护士11名；学历水平：大专水平16名，本科水平5名；工作年限2～5年有17名，≥5年4名。
纳入标准：从事肿瘤专科护理工作，需要接受规范化专科护理理论和操作培训的人员，具有护士执业证书，拟从事肿瘤护理专科工作的人员。能接受培训时间在2个月或以上的人员。
1.2 方法
（1）制定培训计划：培训前对所有学员进行理论与技能考试，了解学员的知识掌握与能力情况，同时分析学员的各项核心能力状况，根据所得数据及学员的能力现状，组织院内肿瘤护理专家对核心能力的7个培训项目商讨后制定针对性培训计划及措施。
（2）培训方案实施：①专业理论与技能操作安排在第1～10周，其中专业理论优先培训，选择在第1～5周的下午，采取集中授课与学员自学的方式，同时组织学员参与专题讲座，授课及讲座知识以肿瘤专业知识为主，此外，注意提供沟通协调能力、人文关怀及相关法律法规等方面的知识讲解，加强护理人文的教育；技能操作安排在5～10周，尽量选择医院的示教室进行，由肿瘤专科工作满7年以上且获得相关培训资质的护理人员亲自示范授课，示范过后让学员上台操作，采取示范与临床实践相结合的方式。②临床实践与管理能力：安排在7～8周，组织学员分别在临床各大专科技术力量较强的科室进行轮转实践，学习相关知识，并由临床带教老师全程指导（带教老师需获得国家级或省级肿瘤专科培训资质证书）。按照既定的培训计划完成内容。③另外将护理查房、教育与咨询以及科研安排在临床实践中各个阶段，学员在专业导师指导下完成。
1.3 观察指标
①采用肿瘤专科护士核心能力评价量表进行评价，量表包含肿瘤专科护士应该具备7个维度的核心能力56个条目。其中包括临床学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理能力、批判性思维能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力等7项内容，总分7项指标相加所得，得分越高表示能力越高[3]；②通过院内自制的理论知识考核试卷，调查培训前后学员对肿瘤专科理论知识的掌握情况；③设定情景模拟考试，评估学员的专业技能水平。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用检验，P
2.结果
2.1 专科护士核心能力综合考核情况
培训后，肿瘤专科护士的核心能力各项指标考核评分均高于培训前，组间差异显著，P
2.2 学员专科知识考核结果
培训后，肿瘤专科护士的理论知识与操作技能全部掌握者较培训前有明显提高，差异有意义，P
3.论
随着肿瘤学科的不断发展，抗癌新药不断涌现，于我国卫生部的指导与安排下，在发展肿瘤学科内部诊疗技术的同时，培养实用型专科护理人员，提高肿瘤科护理质量是保障肿瘤、癌症患者生命和健康高度负责的重要举措，然而从已有的专科护士培训现状来看，当前培训内容缺乏系统性、针对性，目标不够明确，培训方案及护理质量仍有待加强，为改善现状，本次培训根据国内外学者对肿瘤专科护士核心能力的研究成果，结合临床工作实际，设立了专科相关知识、专业技能、临床实践、护理查房、教育与咨询、科研等6个培训专项，旨在更好地体现核心能力的过程性特征，同时增强评价主客体的责任感[4]。
分析本文结果表1、表2中数据发现，培训后，学员的专业理论知识及操作水平均有明显提升，在全部掌握的所占比例中较培训前大大增加，另外学员的核心能力考核成绩中，包括学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理能力、批判性思维能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力等指标评价结果均有所上升。
综上所述，本研究针对肿瘤专科护士制定一套“以核心能力为导向”的培训方案，该方案可操作性强，培训效果良好，便于推广。
参考文献
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关键词： 心理健康 肿瘤 护士
肿瘤病人的治疗包括放疗和化疗，治疗是很痛苦的，放疗和化疗的不良反应对病人也是一种折磨，因此必须要求肿瘤科的护士良好的心理。一个心理健康的护士才能热情又不失温和地微笑面对患者及患者不断变化的病情，并给予适当的护理和建议。在工作中积极肯干认真负责，能避免因各种原因导致的紧张焦虑，能无微不至地关爱患者、团结同事，能在护理专业方面锐意进取并有所建树。总之，只有心理健康的护士才有足够充沛的精力、细心、精心、耐心热心地为患者提供优质的整体的护理工作。
1 影响护士心理健康的因素
1.1环境因素 肿瘤病是一种慢性疾病，治疗也是持续的过程，所以患者对科里的护士和医生都很熟悉，但是当他们的疾病发展到晚期的时候，会让护士感到悲哀、无助、压抑、内疚等悲观消极心理。
1.2超负荷的工作 护理工作任务重，需要消耗大量的脑力和体力。
生活缺乏规律，产生长期性的生理性疲劳，产生焦虑、紧张等不良心理问题。
1.3护理学科的快速发展 在快速发展的今天，不学习就意味着落后，在每天繁忙的工作之余还要学习新业务和新技术学习与工作不断磨合容易产生各种不良情绪，影响心理健康。
2 维护心理健康的对策
2.1学会释放压力，多听轻音，乐合理安排自己的业余时间，培养多种兴趣。让自己的业余生活过得丰富多彩、轻松愉快，成为恢复体力、调剂脑力、获得健康的美好时光。
2.2安排合理的排版制度，劳逸结合。
2.3积极满足护士继续教育需求。尽可能创造机会让护士外出学习交流，开阔视野。增长知识。从资金上、政策上鼓励护士外出进修。护理管理者应当带头学习新知识、新技术、新业务。带领护士不断更新护理知识以适应现代医学护理学科的发展。
关键词：临终关怀；肿瘤护理；护士角色；工作内容
临终关怀作为一种特殊的卫生保健服务，是为得了不愈之症的患者提供积极的综合照顾，以提高其生命质量，能够无痛苦、舒m地走完人生的最后旅途，同时处理患者及其家属在心理、社会和心灵上的问题[1-2]。发展临终关怀符合"以人为中心"的医学模式变化和民众对临终关怀服务需求日趋增强的发展趋势，是社会文明进步标志。然而，我国临终关怀服务发展晚，护士角色在肿瘤患者临终关怀服务中工作内容界定不清，服务水平欠佳，有效的临终关怀护理模式未形成。国外临终关怀服务长期实践及研究证实，明确护士角色在肿瘤患者临终关怀服务中的工作内容，建立有效的临终关怀护理模式是改善肿瘤临终患者生活质量的重要保障，也是促进临终关怀服务发展的必然要求[3]。
本研究以广西某三甲医院为例，旨在探索现阶段护士在肿瘤患者的临终关怀所扮演的角色，找出适合肿瘤患者的临终关怀提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 采用目的抽样和滚雪球抽样法，选取广西某三甲医院12名肿瘤科护士为观察对象。观察对象的纳入标准：从事肿瘤护理工作2年以上，护师及以上职称，本科以上学历，能熟练运用肿瘤专科护理知识和技术护理临终肿瘤患者的注册护士，见表1。
1.2方法
1.2.1资料收集方法 本研究采用参与观察、非参与观察及无结构观察的方法收集资料，对12名观察对象进行至少为期2w的实地观察，观察其每天8 h工作内容，并充分利用观察笔记、视频、音频、图像等方式记录其在肿瘤患者临终关怀服务中所承担角色及工作内容信息。研究者每天及时整理和记录观察所得，同时记录下自己对所观察内容的思考，所有资料在24 h内存档。
1.2.2资料分析方法 以内容分析法进行资料分析，研究者以6个实践行为为观察基本单位，包括计划者、照顾者、教育者、协调者、咨询者、研究者，由于每一实践行为包含的动作、目标对象及意义不同，研究者将对各基本单位解决问题的性质和目的进行提炼和归类，概括护士角色在肿瘤患者临终关怀服务中的工作内容。
1.2.3质量控制 本研究为保证资料可信度，观察对象选择基于目的抽样和滚雪球抽样，选择具有典型性和代表性对象。观察前获得科室领导和被观察者知情同意。于此同时，观察者也适当参与病房护理工作，这有利于与被观察者建立友好关系，必要时研究者向被观察者求证其行为意义。此外，研究者要克服自身主观性，通过书籍和文献查阅法系统学习实地观察中如何记录观察笔记，对观察资料每日进行分析、总结，对同一对象不同时间段及不同对象的行为反复比对。
2 结果
研究结果表明，在肿瘤患者临终关怀服务中，护士作为计划者和照顾者角色与工作内容得到相对充分体现，教育者、协调者、咨询者、研究者角色和工作内容部分体现和涉及，有待于进一步加强。尽管观察对象在临床经验、问题处理能力等方面水平不一，但均能在临床一线为临终患者提供常规护理服务，服务多针对临终患者的生理和临床问题，缺乏针对临终患者的心理、社会关系、灵性等方面的照顾，也缺乏针对临终患者家属身心健康的照护。研究者经过分析与归纳，提炼出6个角色及相应工作内容。
2.1计划者角色 当前我国缺乏明确的临终关怀服务对象纳入标准，临床上，我国临终关怀准入准则通常以患者预后为基础，主要针对癌症患者，按疾病正常发展过程，预计生存期小于36个月，同时对临床根治治疗无法获益[4]。规范临终关怀准入是开展临终关怀服务的基础。在肿瘤患者临终关怀服务开展前，护士应运用专业知识及临床经验，采集病史，判断预后，制定护理计划。
2.2照顾者角色 在临终关怀服务中，护士是临终患者及其家属身心健康的直接照顾者。这种功能是通过满足人的基本需要来实现。因此，护士在人们不能满足人类生存的基本需要时，需要为其提供各种护理照顾，如供应营养、维持呼吸、安抚情绪等，直到他们不需要协助为止。值得注意的是，在肿瘤患者临终关怀服务中，除了要给临终患者提供身、心、社、灵全方位照顾，还要为临终患者家属提供身心照护措施，如患者过世后的居丧服务、情感支持等。
2.3教育者角色 护理教育者角色除培养护理接班人外，还肩负着对患者及其家属进行健康教育的责任。英美两国的经验表明临终关怀服务精髓在于引导患者和家属树立正确的死亡观，但该工作在现实中较难开展，主要原因有两方面，一方面受我国传统文化影响，民众对死亡忌讳颇深；另一方面护士自身相关知识储备不足也影响死亡教育效果。有研究表明，临床护士中未接受过死亡教育者占75.68%，不了解死亡心理5个阶段过程者占55.41%[5]。护士作为死亡教育主力军，应主动提高对死亡教育的认知水平，这样才能更好地为患者提供服务。
2.4协调者角色 临终关怀服务是一项由多学科人员组成的团队工作，包括医生、护士、营养师、康复师、社会工作者等。在这个协作性团队中，护士充当协调者角色，协调与之有关的人员及机构的关系，以保证患者各项诊疗、护理工作有序开展。
2.5咨询者角色 在肿瘤患者临终关怀服务中，护士常作为患者家属咨询求助对象。面对咨询，护士应运用治疗性沟通技巧与其沟通，了解其思想动态，澄清其关于疾病与护理等问题的疑惑。
2.6研究者角色 我国肿瘤患者临终关怀服务仍处于起步阶段，各方面发展极不成熟，研究者角色在临终关怀护理服务发展过程中不可或缺。护士在开展临终关怀服务工作中，要有科研意识，善于发现问题并确定需要研究的问题，注重科研结果的传播和实践运用。
3 讨论
3.1护士角色构建应以计划者和照顾者为核心 结合现阶段我国肿瘤患者临终关怀服务发展水平，护士角色构建中计划者和照顾者所占比重应最大。国外的长期实践和研究结果也表明了以临床实践为中心的原则。在这一方面，护士承担了采集病史、A后评估、疼痛管理、症状控制、心理护理等职责，但在实施照护的过程中，在社会关系、心理护理、灵性护理等很多方面涉及得不够深入，身、心、社、灵四个方面的照护不均衡，同时缺乏针对临终患者家属身心健康的照护。这既有现有医疗体制、岗位设置、人力资源配置等方面的限制，也有护士自身知识储备不足，能力欠佳等方面的影响。未来的实践，应进一步加强护士队伍的素质建设，以期为肿瘤患者及家属提供更优质的临终关怀服务。
3.2研究者角色应进一步强化 护理科研是推动护理学科发展的动力。近年来，随着各医院相继加大对护理科研的投入力度，护士的研究者角色在目前的临终关怀服务中发挥了越来越重要的作用。但我国护理高等教育发展较晚，护理人员普遍缺乏系统科研培训，循证意识薄弱，导致护理研究成果转化和应用不足。此外，繁重的临床工作任务和不规律的倒班生活让护理人员不堪重负，时间和精力的缺乏很大程度上降低护士进行科研立项积极性。因此，未来工作重点还在于加强护理人员科研意识培养，重视并鼓励护理科研成果转化和运用，科学进行人力资源配置，确保其具有相对充足的时间和精力开展科研，从而进一步强化护士在肿瘤患者临终关怀服务中的研究者角色。
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[关键词] 一对一带教；情景模拟训练；肿瘤专科护士；能力
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）02（c）-0140-04
Clinical capability improvement of newly-recruit nurses in oncology department by one-to-one guided teaching and situation simulated training mode
ZHANG Na BI Xiaoling KONG Fei
Department of Oncology, the 309th Hospital of PLA, Beijing 100853, China
[Abstract] Objective To explore the methods of making newly-recruit nurses become oncology specialized nurses in relatively a short time by adapting the request of military nursing staff development. Methods Those measures were carried out in newly-recruit nurses, such as one-to-one guided teaching, situation dialogue, centralized teaching, self-taught appointed books, weekly evaluation and examination and some other intensive teaching methods. Results Among 19 newly-recruit nurses, 17 of them had accomplished specialized training plan in three months and went through examination smoothly. Conclusion Specialized training plan in consideration of oncology speciality and patients′ psychology is feasible, and worthy to be done in clinic.
[Key words] One-to-one guided teaching; Situation simulated training; Oncology specialized nurses; Ability
随着现代诊疗技术的飞速发展，专科护理质量已被人们普遍关注和重视，并对专科护理人员的素质提出了更高的要求[1]。国家“十一五”护理工作发展规划纲要提出在临床专业性较强的专科护理领域，要有计划的开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干[2]。专科护士角色的形成和确定是护理专业化发展的一个标志[3]。肿瘤科患者病情危重、死亡率高、心理压力大，患者及其家属对医疗护理有较高的期望值，作为一名肿瘤专科护士，不但应具备高超精准的护理操作技术，熟知各类放疗、化疗的作用及副反应，肿瘤专科发展的方向，还应掌握一定的沟通交流技巧，具有缓解工作压力、保持心身健康的能力。近两年我科对19名新入科护士制订了一对一带教加情景模拟对话的专科培训计划，使之能在较短时间内取得较好成绩，独立值班。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年5月~2010年8月新聘护士19名，全部为女性，年龄22~27岁，平均（20.30±3.45）岁，其中大学本科学历9名，大学专科学历10名。全部具有护士执业证书或成绩单，具有护理工作经验15名，其中工作3个月~1年12名，1~2年3名。
1.2 方法
1.2.1 一对一式带教教学 由具有3年以上工作经验、护师职称、沟通教学能力较强的护士进行一对一式带教。班次全部按照优质护理服务规定的APN排班模式进行，重点带教输液技术、基础护理、专科健康宣教内容，时间为3个月。带教过程中教员强调沟通技巧，以提高新聘护士病情观察及护理操作技能。
1.2.2 制订情景对话 新护士不擅于观察问题、解决问题，对危重患者病情变化应急能力低，缺乏与患者沟通的技巧[4]。笔者根据科室常见疾病特点、患者及家属关注的热点问题、健康教育的普及等制订了科室常见的18种情景对话，如化疗、放疗注意事项，止痛药品的应用，深静脉置管的自我维护，临终生活护理，跌倒等各种意外事件的处理方法。模拟对话集中讲解后分组训练，由教员扮演患者或家属针对不同的情景提出相关问题，新护士按制订的对话流程进行讲解，护士长组织全体护士对其演示分段进行讨论，指出特别要关注的问题，如以指导及加强新聘护士的护患沟通能力及应变能力。
1.2.3 集中授课 重点是急救配合（一对一、一对二急救配合，双人心肺复苏，无创呼吸机应用，监护仪、输液泵的应用等）、护士条例及各项规章制度、各班工作流程、质量标准等。组织专科理论知识学习：化疗、放疗相关护理，姑息治疗新进展，压疮护理，临终护理等。专科操作学习：化疗药品配制、PICC置管患者更换帖膜、接头，封管及化疗泵的配置等，使新护士在较短时间内掌握本专科一般护理。管理知识的学习：包括肿瘤科的物品、仪器设备、药品等物资管理，职业安全防护，护理质量管理及风险管理。制订、学习意外事件处置流程及预案。提高新护士沟通交流能力、应变能力及对家属的指导。
1.2.4 学习书籍 选择科学普及出版社出版的《护士必读》、湖南科学技术出版社出版的《医学临床三基训练护士分册》、湖南科学技术出版社出版的《护患沟通技巧》。按计划自学部分章节。
1.2.5 心理护理 阅读心理护理书籍，每月进行新护士学习经验交流会，针对个人心理问题，请院内相关心理专家进行心理疏导。
1.2.6 考核制订每周评价、考核内容 按计划进行理论及操作考核。理论考核80分以上合格，操作考核90分以上分合格。
1.2.7自行设计问卷对19名护士培训前后进行对比 问卷内容包括对肿瘤疾病的认知，化疗药物的配置、使用、自我防护知识，癌症患者姑息治疗的方法，主动静脉输液的理念，患者临终护理等五部分，共48题。共发放问卷19份，收回有效问卷19份，有效回收率为100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行比较；计数资料采用χ2检验进行比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新护士对肿瘤疾病的认知对比
通过专科理论知识培训，新聘护士在恶性肿瘤的分类、肿瘤患者的心理特征、化疗前如何进行有效沟通等肿瘤疾病的认知方面提高了专业知识。见表1。
2.2 新护士对主动静脉输液理念及化疗药物的认知对比
通过对专科操作技术及职业预防的培训，新聘护士了解了主动静脉输液的护理理念及方法，能熟练应用化疗配置柜配制各种化疗药品，掌握化疗药品的作用及副作用，能够进行各种深静脉置管的维护，主动进行标准预防，在出现化疗药物外渗的情况下能够按流程妥善处理。见表2、3。
2.3 护士对癌症患者姑息治疗方法掌握情况对比
在专科知识进展方面，通过强化培训，新聘护士能够了解肿瘤患者疼痛的评估方法，用药原则，指导患者及家属正确对待疼痛。见表4。
2.4 护士对临终关怀相关知识掌握情况对比
新聘护士在培训后对临终护理也有了进一步认识，能够体谅患者及家属心情，主动做好临终护理。见表5。
2.5 新护士培训前后理论及操作知识掌握情况
理论及操作考核，因提前有培训计划及考核重点，19名护士全部合格。见表6。
3 讨论
3.1 严格落实专科教学计划是确保专科护士培训质量的有效保证
新护士在校期间没有进行过肿瘤专科知识的系统学习，因此制订好专科带教计划并严格落实，直接关系到培训的质量。为此，笔者加大教学管理力度，除带教教员外，科室本科学历或3年以上护士均参与集中授课，每人讲授1~2项课程。教学组长负责全面协调，按时间节点进行考核，为科室按计划开展教学工作提供了有利保障。笔者还设计了调查问卷，征求新护士的意见，及时对培训计划作出调整，保证培训质量。
3.2 掌握血管评估方法是做好肿瘤专科护士的前提
化疗是肿瘤患者的有效治疗手段，化疗药品对血管的刺激性较强，也需要护士掌握一定的血管通道知识并加强自身职业防护。通过对新聘护士进行专科理论及操作培训，使她们了解了主动静脉输液的理念及方法，能够对患者血管进行有效评估，并做好化疗期间的宣教，出现化疗药品外渗等意外情况能够按流程及时有效处置。
3.3 做好疼痛护理是提高专科护理能力的基础
据报道，30%~60%的肿瘤患者均受疼痛问题困扰[5]，严重影响了患者的生活质量，降低了患者的舒适水平。新聘护士通过对疼痛知识的学习，掌握了疼痛评估的技巧，更加重视患者疼痛的主诉，能够利用各种药物及非药物疗法为患者缓解疼痛，提高患者生活质量，同时也增强了患者对护士的信赖程度。
3.4 做好临终关怀是体现护士优质护理的关键
在肿瘤患者疾病过程中，临终护理尤为重要。肿瘤专科护士在患者临终时给予的专业、规范的临终护理，能缓解患者及家属的悲哀、恐惧情绪，让患者有尊严的离世。
3.5 护士长的参与、关注能有效促进新聘护士的学习热情，提高理论及操作水平
护士长参与教学计划的修订，承担肿瘤专科进展的理论课程及PICC置管的操作示教。每天早交班认真听取交班内容，提问新护士患者现存及潜在的护理问题，必要时结合特殊病例进行护理查房。每周重点提问相关基础知识及规章制度，抽考一项专科操作。组织教学小组对新聘护士的考试结果及时进行评价分析，不断强化，对新护士的每一点进步给予肯定和表扬，使她们消除紧张情绪，激发学习兴趣，从而不断提高专业水平和技能。
3.6 高标准、严要求是新聘护士快速掌握专科理论、操作的有效保证
按计划要求新聘护士在1个月内掌握科室总体情况、物品放置、人员构成、各班工作流程、质量标准、意外事件处置流程及预案等。2个月内掌握一对一、一对二急救配合，双人心肺复苏术，监护仪、输液泵的应用，五项核心规章制度等。3个月内掌握化疗、放疗相关护理，专科操作，健康教育，疼痛评估，压疮护理等。通过严格的考核，我院89.47%的新聘护士能够适应科室工作，独立处理工作中遇到的问题。
3.7 制订情景模拟可以快速提高新聘护士的沟通交流能力，提高处理问题的能力
科室制订的18种情景对话，基本上为肿瘤科常见疾病、患者及家属关注的热点问题、健康宣教等，新聘护士掌握后能很快运用于工作中，获得患者认可，提高工作成就感。
3.8 强化培训能够使新护士尽快适应专科护士角色，认真工作，融入集体，提高职业技能
通过3个月的强化训练，使新聘护士了解了肿瘤专科的护理特色，专科护士应具备的职业素质，提高了护患沟通能力，并能及时发现和解决护理问题。科室组织每周的工作讲评，新护士及其带教教员会针对她们的工作情况进行全面客观地分析、总结，其他护士也会集中交流、座谈，及时了解和解决她们遇到的实际问题和困难，使新护士能够尽快融入集体。在高强度的培训中，护士长还能发现有潜力的护士，适时安排专科护士的其他相关培训。
3.9 存在问题
①带教教员多为3~5年资护士（师），基本为大专学历，缺乏相应的带教经验。带教有工作经验或本科学历的新聘护士时，由于年龄相仿，自身具有心理压力，有时带教不够严格。带教过程中重结果，认为考核通过即可，不能深层次解答导致患者病情发生发展的原因。因此，除应加强对新护士责任的早期培养，要带能力、带作风外，教员自身还应加强能力素质的深化。②专科操作培训在病房进行，但一对一、一对二急救配合、双人心肺复苏术、无创呼吸机的应用等须在护理示教室进行，有时与临床结合不紧密。③新聘护士面对肿瘤科患者病情危重、死亡率高、家属要求高等缺乏心理准备，临终教育（死亡教育）、放松及解压训练还有待加强，以尽快解决其心理障碍。本组2名护士因对环境的不适和缺乏相应的技能，产生困惑和疑虑心理[6]，不能承受高压力、满负荷的工作，在3个月培训期满提出辞职。
专科护士是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者[6]。由于国内对专科护士的教育和培训尚无统一标准和计划，从而影响着专科护士的认证和界定[7]。在肿瘤专科对新聘护士实施专科培训，能使她们尽快适应角色改变，适应军队护理队伍形势的发展，提高专业理论和护理操作水平，提高临床护理质量和沟通交流能力，保证医疗护理安全。
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浙江大学医学院附属第二医院 浙江省杭州市 310000
【摘 要】目的：分析情感帐户活动应用在放化疗肿瘤患者护理中的临床有效性。方法：选取2012 年1 月-2015 年2 月我院收治的280 例放化疗肿瘤患者作为研究对象，通过回顾分析法，在常规的基础护理上对所有患者开展情感帐户活动，观察该方法的临床效果。结果：开展活动的临床总有效率为99.43%，满意率99.43%。结论：在放化疗肿瘤患者护理中使用情感帐户活动，可以有效的提高临床效果，对患者的生活质量也有着很大的改善，有利于医院护理质量的提升，实现双赢的局面，该方法值得临床推广使用。
关键词 情感帐户活动；放化疗肿瘤
情感账户主要是以“以人为本、以患者为主体”为服务原则，从而有效的提供人性化服务，对患者的不同需求进行最大化的满足，打造良好的护患关系，达到现代护理的理想目标。在护患关系中，护士起着主导的作用，因此，护理人员应控制好自身的语言、行为以及思想。同时，护理人员需要向情感账户进行不断的存款行为，防止取款，为患者提供满意的护理服务。对于恶性肿瘤患者，他们需要进行长期与反复的治疗，还要承受经济、疾病、手术、放化疗等带来的痛苦与压力，所以我们更应该给予其情感上的关怀。本文主要通过我院收治的280 例放化疗肿瘤患者的病例作为研究对象，回顾分析法，在常规的基础护理上对所有患者进行情感帐户活动，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012 年1 月-2015 年2 月我院收治的280 例放化疗肿瘤患者，通过回顾分析法，男性患者160 例，女性患者120 例，年龄22-84 岁左右，平均年龄（53.2±4.57）岁，肿瘤主要包括鼻口腔颌面部肿瘤、脑胶质瘤、胃癌、喉癌、乳腺癌、食道癌、大肠癌、胸腺瘤、咽癌、肺癌以及宫颈癌等。所有患者的年龄、性别、病程等资料无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 加强情感账户服务的宣传以及教育
护士长先参加医院的学习班，通过学习和了解如何将情感账户管理引用到医疗活动中的重要作用。随后鼓励全员参与。在日常的工作中，通过多次善意存款，可以有效的加强护患关系，在出现问题时，原有的情感账户存款可以抵扣部分的取款，这样就可以有效的降低各种矛盾[1]。
1.2.2 正确认识情感账户的存款、取款的行为
据调查显示，对前2 年护士的工作意见，可以看出护士人员的工作态度，对情感护理发展有着非常重要的促进作用。存款行为主要包括：主动服务、沟通、服务态度良好、娴熟服务技术以及解决患者疾病痛苦等方面；取款的行为主要包括：护患之间发生争执、收错费、输错液、药物发错以及操作失败等方面。明确的认识情感账户中的存款、取款行为，有利于护士人员在工作中提高服务质量[2]。
1.2.3 实施策略
通过全员护士参与讨论情感账户的护理行为利弊，选择有效的措施，并进行落实。主要根据以下操作进行：第一，转变护理服务的理念，明确护理服务宗旨；第二，改善工作方法，提高服务质量；第三，加强细节护理，实施人文护理；第四，建立护患相互信任的关系；第五，娴熟服务技术缓解患者疾病痛苦；第六，心理干预以及健康宣教。在面对信任自己的患者面前，工作不允许出现任何差错，要严格按照操作的方法进行操作，从根本上寻找问题，解决问题，提高护理质量，
2 结果
2.1 临床效果
通过2 年的实验，所有参与的护理人员在思想、行动上真正的做到情感账户的投入。对不同患者的需求做到最大化的满足，遵守以患者为中心的服务理念，为患者提供了优质的护理服务。据调查显示，开展活动的临床总有效率为99.43%，满意率99.43%。从去年的住院患者满意率从91.31% 上升到99.43%。同时，护理人员的工作也得到了患者与家属的肯定与理解，从而提高了护理人员的爱心、责任心，护理质量的总成绩由全院第九名提高到第一名，受到了各科室的表扬。
2.2 无形的临床效果
通过情感账户的活动，建立护患相互信任的关系，为放化疗患者提供最大化的关心和护理，从而提高了护理人员的管理能力、责任心、耐心以及创新能力等。
3 讨论
情感账户主要是指人与人之间的相互信任关系，在日常中人与人之间每进行一次互动就好比在一个账户里面进行存款与取款，存款主要是指建立关系、修复关系，取款主要是指彼此的关系开始疏远。同时，情感账户的活动主要是“以人为本，以患者为中心”的一种服务理念，通过全员参与的性质，加强临床护理的效果，从而促进护理人员的服务、管理等意识，为情感账户提供各种策略方针。在情感账户的活动中，对肿瘤患者要给予细心的关怀护理，去尊重、理解、关心患者，从而建立良好的护患关系。通过对肿瘤患者进行心理干预、健康教育等人文护理，可以使患者感到温暖和安全，还可以降低患者放化疗中的痛苦，增加抵抗疾病的信心和勇气。由于患者的心理、生理等情况良好，有效提高了患者的免疫力，提高患者的生活质量及临床治疗效果。本研究通过我院收治的280 例放化疗肿瘤患者作为研究对象，使用回顾分析法，在常规的基础护理上对所有患者进行情感帐户活动，在临床中取得了良好的效果。据调查显示，开展活动的临床总有效率为99.43%，满意率99.43%。
从去年的住院患者满意率从91.31% 上升到99.43%。同时，护理人员的工作也得到了患者与家属的肯定与理解，从而提高了护理人员的爱心、责任心，护理质量的总成绩由全院第九名提高到第一名，受到了各科室的表扬。综上所述，在放化疗肿瘤患者护理中使用情感帐户活动，可以有效的提高临床效果以及患者的满意度，对患者的生活质量也有着很大的改善，有利于医院护理质量的提升，实现双赢的局面，该方法值得临床推广使用。
参考文献
【关键词】 鼻内镜;鼻蝶入路;脑垂体瘤;护理
垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤,起源于腺垂体,占颅内肿瘤的8% 15% .鼻内镜下经鼻蝶入路切除脑垂体瘤手术属微侵袭手术,具有创伤小、美观不留瘢痕、住院疗程短等优点。手术前的精心护理和术中的良好配合是保证手术成功、患者康复的关键之一。现将我院2007年1月~2010年11月收治的42例行鼻内镜下经鼻蝶入路脑垂体瘤切除患者的手术护理经验报告如下。
1. 临床资料本组42例均为我院2007年1月~2010年11月收治的行鼻内镜下经鼻蝶人路脑垂体瘤切除患者,其中男性14例,女性28例,男女比例为0.5;发病年龄16~53岁,平均39.4岁。全部均行MRI、CT检查,结果示蝶鞍区占位性病变,肿瘤直径6~38 mill,术后病理检查结果均证实为垂体瘤。所有患者人院时神志清楚,均有不同程度的头痛,有28例出现不同程度的视力下降及视野缺损,肢端肥大9例,闭经17例,障碍5例。
2. 术前准备2.1 患者准备垂体瘤对患者生长、发育、劳动能力、生育功能有严重影响,更易造成患者焦虑、恐惧、紧张的心理。因此,手术室护士应在手术前一天访视患者,通过查阅病历,与患者进行交流与沟通,了解患者的脏器功能情况,是否合并其他疾病,通过翻看手术室的图片,介绍手术室环境、设备、麻醉方式,术前及术后有关注意事项,并向患者介绍手术的优点及成功病例,针对性地做好解释与疏导工作,给予其更多关心与尊重。减轻患者紧张恐惧心理,增强治疗信心。以最佳的心理状态接受手术。
2.2 器械及药品准备鼻内镜监视器,医学教育|网搜集整理摄像显示系统,美国Stryker,直径4 IBm.视角0.、30.、70.硬性鼻内镜及冷光源,内镜冲水系统及管道,双极电凝头,各种型号微型吸引头等设备。术前检查仪器性能,保证正常使用。特殊器械包括切割手柄及切削头,根据手术种类准备筛窦钳、咬骨钳、咬切钳、吸引器、镰状刀、剥离器、状镊等器械。药品准备包括1%利多卡因,肾上腺素,95%的乙醇,另备常规抢救药品。
其它:无菌保温杯内盛60—80℃无菌蒸馏水。供术中预热镜头用,以减少镜头上的雾气。
3. 手术配合3.1巡回护士的配合3.1.1 术前核对护士接病人人手术间后,与麻醉医生及手术医生三方共同核对病人姓名、床号、年龄、性别、住院号、手术部位、手术名称、病历、术前安全核对单、携带的药品和CT片。
3 1.2 麻醉配合患者均采用全身麻醉,在麻醉前护士对患者要做好心理护理,用关心、温和、通俗的语言与患者进行交流。向患者介绍麻醉方法和步骤、注意事项及配合,并协助观察病人的反应,做好生命体征监护。
3.1.3 管理配合麻醉医师进行全麻插管后,于患者肩部置一软枕。头部垫头圈,使头部后仰15.~30.,并向右侧旋转30.。头部左右以2个弯弧形沙袋固定,膝部用约束带固定,两臂固定于体侧。患者眼内涂红霉素眼膏以保护角膜和结膜,并协助其眼睑闭合,贴好眼贴将双眼密封,以防止消毒时消毒液流入眼内。
仪器架置于床头端,正确连接电视监视系统、冷光源、切割器导线,妥善固定并调试好。注意室内光线不宜太亮,以保持显示屏幕的清晰。
3.2 器械护士的配合① 术前检查手术物品是否齐全,如有遗漏及时补充。②协助常规消毒铺巾,术者将鼻腔内0.5%安尔碘纱条取出后,递0.内镜给术者,在内镜引导下,协助将肾上腺素盐水浸泡过的纱条沿总鼻道填塞至蝶筛隐窝,以收缩中鼻甲、总鼻道及蝶筛隐窝黏膜的血管。③ 准备鼻中隔撑开器给术者撑开鼻中隔两侧黏膜,暴露蝶窦前壁,递鼻窦钳及上颌窦咬骨钳沿蝶窦开VI开放蝶窦,使其前壁形成大小约2 cm x 2 enl骨窗,用上颌窦咬骨钳咬除蝶窦骨隔,进入蝶窦,在x线辅助定位下切除鞍底骨质,形成直径1.0~1,5 cm骨窗。④ 递双极电凝灼闭鞍底硬脑膜上的血管后。用尖刀“+”字形切开,此时准备好吸引器、取瘤钳、剥离子及筛窦刮等切除肿瘤。切除大部分肿瘤后,递30.及70~鼻内镜插入肿瘤囊腔,用来观察残余肿瘤和方向。通过麻醉医师正压通气升高胸内压的方法增加颅内压,迫使鞍上残余肿瘤下降至鞍内,用筛窦刮多方向操作,进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤,并用双极电凝止血,待肿瘤切除完毕,备95%乙醇小棉球烧灼术腔周围防止肿瘤复发。⑤协助术者取颞嵴筋膜及肌肉填塞修复脑膜后,用涂有耳胶的胶原蛋白海绵、止血纱布、碘仿纱条、凡士林纱条依次填压止血。凡士林纱布术后2 d取出,碘仿纱条术后3—5 d拔出。
【关键词】 肿瘤；介入治疗；护理风险管理
目前介入治疗已成为恶性肿瘤临床治疗的有效方法与常规方法， 然而因其属于新兴治疗技术， 相应的护理管理工作还不完善[1]， 同时肿瘤患者本身具有较高风险， 故而在肿瘤患者介入治疗过程中很容易发生护理风险[2]， 可对患者治疗效果的实现造成严重影响。为提高肿瘤介入治疗效果及护理水平， 本院于2013年1月开展肿瘤介入治疗护理风险管理活动， 成效显著， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院在2013年1月～2014年2月收治肿瘤介入治疗患者55例， 其中男31例， 女24例， 年龄34～74岁， 平均年龄（56.2±3.1）岁；所有患者均为恶性肿瘤。
1. 2 方法 ①风险识别：对55例肿瘤患者潜在和现存护理风险进行分类并加以识别， 主要护理风险包括介入治疗的“边缘时间”病情加重、窒息及误吸、管道脱落或堵塞、坠床、出血、下肢深静脉血栓或发生压疮、手术时间延误或术前准备不充分、术前宣教不到位等。②风险评估：根据患者护理风险识别结果， 准确评估患者基本情况并制定可能发生的护理风险应对方案， 给予针对性护理干预， 主要措施是护理人员在术前准确核对患者基本资料， 做好术前准备工作， 责任护士于术前0.5 h根据手术准备情况签字， 之后由护士长核查。科室内制定健康教育评估单， 由责任护士根据评估单中患者基本情况展开个性化健康教育。③风险防范及管理：制定肿瘤介入治疗中护理风险预案， 组织护理人员展开学习并进行演练， 增强其应急、处理问题能力；组织科室人员接受介入治疗知识和护理知识培训， 促使护士观察、判断患者病情的能力大幅提高；定期展开护理安全及风险教育， 提高护理人员责任意识及法律意识， 增强其风险防范意识与能力；每月组织护理人员对护理工作进行分析， 查找护理工作中薄弱环节并加以总结、改进；对肿瘤介入治疗患者接送程序与行为加以规范， 并制定成相应制度， 首先术前1 d递送申请单至导管室， 导管室护理人员展开术前访视， 优先安排病重者接受接入治疗；在患者送至导管室之前， 应对其病情充分评估， 并加强术后准备工作， 若患者病情不稳定则应及时向医师报告并将运送暂停；在运送患者至导管室时管床医生与责任护士均需陪同， 协助患者采取舒适并做好防护， 以免发生坠床等事件；运送前和电梯管理人员做好联系， 减少患者介入治疗“边缘时间”；将患者送至导管室后和导管室内护理人员一对一交接， 核对无误后均签字；手术期间责任护士在导管室中等候， 对患者病情密切观察；待手术完成后和导管室护士展开一对一交接， 固定好导管， 并做好穿刺部位护理及导管护理。
2 结果
通过开展肿瘤介入治疗患者潜在及现存护理风险识别及评估， 并对护理风险加以防范和管理， 本组55例患者均顺利完成介入治疗， 治疗后均未发生护理风险事件， 且未发生护理纠纷。
3 讨论
在介入治疗技术不断发展下， 该方法已成为诸多疾病临床治疗的有效方法之一。肿瘤介入治疗是于常规治疗如放射治疗、化学药物治疗与手术治疗等基础上出现的新型治疗方法， 具有疗效显著、创伤较小、适应范围广泛等优点[3]。该技术发展迅速， 目前已成为恶性肿瘤临床治疗的常规技术。
肿瘤介入治疗患者护理风险主要包含以下几方面内容：①介入治疗的“边缘时间”病情加重：恶性肿瘤患者通常病情十分严重， 可迅速进展， 容易发生心力衰竭、猝死等并发症， 特别是在介入治疗的“边缘时间”更易出现意外。②窒息及误吸：肿瘤介入治疗需通过肿瘤供氧动脉将栓塞剂或化疗药物注入其中， 展开栓塞或灌注治疗， 而化疗可导致患者出现消化道反应， 如恶心及呕吐等， 容易造成窒息或误吸。③管道脱落或堵塞：患者在进入导管室之前及出导管室之后均需留置静脉针及引流管， 在搬运患者过程中均可能会出现管道脱落或堵塞。④坠床：运送患者过程中， 若行走过快或未拉起床拦， 很容易导致患者坠床。⑤出血：患者经血管行介入治疗后， 穿刺肢体应保持绝对制动， 而在将鞘管拔出时， 若按压不充分或有动脉鞘管遗留， 或搬运中平车速度及行走速度不一致， 均可造成出血。⑥下肢深静脉血栓或压疮：穿刺肢体在介入治疗后需保持24 h绝对制动， 同时患者进食较少且消耗较大， 不愿活动， 很容易出现压疮或造成下肢深静脉血栓。⑦术前宣教不充分：术前若未进行全面健康宣教及有效心理疏导， 则会导致患者手术中出现恐惧及焦虑等不良情绪， 对手术正常进行有严重影响。⑧术前准备不足：部分患者术前未将膀胱排空可导致手术时间延误， 或术前化疗药物准备不足， 则会导致手术进展受阻。
综上所述， 在开展肿瘤介入治疗时为患者展开护理风险管理， 可减少护理风险， 降低护理纠纷发生率， 促使护理质量大幅提高， 值得在临床中推广。
参考文献
[1] 郑少俊.肿瘤介入治疗发生医院感染的危险因素.中华医院感染学杂志， 2012，22（14）：3061.
[2] 杨亚培.子宫恶性肿瘤介入治疗35例.中国老年学杂志， 2012，32（11）：2385.
在计划期限截止之时对计划完成情况进行评价，对其中存在的问题及时与相关负责人沟通，并对后期计划进行补充完善。本科室设有基础护理监督员、消毒管理员、药品和器械管理员、财务管理员、健康教育宣传员和护理文书管理员，分别对相关部分进行质量控制。护士长每个月组织召开本科室护理质量控制分析会，对本月的质量控制进行总结性分析。
2量化考核方案
考核以现场监督与私下交流、定期与随机抽查、全面及重点相结合的方式进行。制定质量控制量化考核细则，根据本科室制定的工作标准，从基础护理、消毒隔离、病人满意度、服务态度、工作完成度、团结协作、药品管理、护理记录、带教情况、治疗室管理、劳动纪律、专科操作能力和应急能力13个方面进行量化考核，满分为100分，如果有一次违反相关规定扣1分，出现一般性的护理问题扣3分，严重的护理问题根据具体情况扣8分～15分，如有病人投诉扣10分，病人表扬加2分，每天有专门的护士对当天的护理质量考核情况进行记录并公布。同时建立个人质量考核记录档案，将其与晋升、奖金和先进评选挂钩。如果连续4个月均被评为第1名，奖励奖金1000元。对连续4个月分数一直在70分以下的护士进行培训，直到合格为止。
3观察指标
两组肿瘤病人基础护理合格率和护理质量满意度。1．2．3统计学方法采用SPSS15．0统计软件录入数据，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
4讨论
4．1全面质量管理对基础护理的影响
全面质量管理从环节上控制了肿瘤病人基础护理的各项操作落实，增强了科室全体护理人员的管理及服务意识，提高了肿瘤病人护理服务质量。本研究主要从肿瘤病人皮肤完整度、排泄护理、晨晚间护理、个人卫生协助、床单元整理等方面进行调查，根据科室制定的基础护理服务标准，判断基础护理是否合格。事实证明全面质量管理有效地提高了肿瘤病人基础护理服务质量，所有病人未出现压疮等皮肤异常，病人舒适感增强，促进了病人的康复。
4．2全面质量管理提高了护理质量
实施全面质量管理后，肿瘤病人的心理护理、健康教育、饮食护理、各专科护理、基本生活护理等方面的护理质量提高，病人对护理质量的满意度提高。基础环节和综合质量控制确保了肿瘤病人住院期间的全程高质量的护理服务，从各个环节上杜绝和降低了护理失误的发生。在与肿瘤病人的沟通交流中，护士的服务质量受到病人的一致好评，护理纠纷减少。席淑华等［2］的研究也证明了这一点，她采用此种管理思想，制定落实持续改进护理服务质量的具体措施，修改护理服务质量考评标准等持续改进护理服务质量的方法，使出院病人对护理质量的满意度由年初的85％上升至95％。
4．3全面质量管理中存在的问题
关键词：医护一体化；放化疗患者；输液工具选择；输液护理
恶性肿瘤患者采用放疗与化疗的综合治疗，是局部治疗与全身治疗的结合，可以提高治疗效果。放疗联合化疗对患者身体健康造成较大的影响，输液成为患者实施静脉化疗、纠正营养失衡、处理放化疗合并症的主要手段，故治疗期间的输液管理、输液工具的选择都是医护人员需要考虑的问题，而通过实施医护一体化工作模式，我科进行了多方面医护合作做好工作的探讨和实践。
1资料与方法
1.1一般资料 搜集2015年2月～9月在我科住院接受放疗并输液治疗的肿瘤患者共105例（排除带中心静脉导管入院的患者），1～4月44例为对照组，男23例，女21例，年龄16～71岁，中位年龄42.1岁，其中鼻咽癌16例，喉癌3例，食管癌4例，肺癌4例，宫颈癌6例，结直肠癌5例，其他肿瘤6例，对照组按原有的静脉输液模式进行输液；6～9月61例为试验组，男37例，女24例，年龄22～68岁，中位年龄38.6岁，其中鼻咽癌21例，喉癌5例，食管癌6例，肺癌3例，宫颈癌7例，结直肠癌8例，其他肿瘤11例，试验组实行医护一体化，按照医护患三方共同确定的输液方式输液。两组一般资料具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 按原有的静脉输液模式进行输液，即科室静疗护士判断患者需要行中心静脉置管后，与医生沟通，获得医生同意后再与患者沟通，签中心静脉置管知情同意书后为患者置入导管。若静疗护士来不及评估或漏评估，责任护士则常规给予外周静脉输液。
1.2.2试验组 医护一体化小组输液治疗
1.2.2.1成立医护一体化工作小组，我科有三个医疗小组，每组由主任/副主任医师、主治医师、住院医师组成，在此基础上，根据病房病床数、科室护理人员数及结构特点，每个医疗小组配备4名护士（高级责任护士/初级责任护士各1名、助理责任护士2名），实施医护小组责任包干治疗和护理患者。
1.2.2.2召开会议讨论医护一体化工作模式具体实施方法，探讨提升肿瘤放化疗输液品质的方法。经过医护沟通，我们对原有的静脉输液工具选择流程、中心静脉导管置管适应证、中心静脉导管维护流程、静脉导管护理记录单、中心静脉导管并发症处理措施等方面进行修订并通过医护沟通达成共识，医护共同讨论新制定了肿瘤放疗患者输液评估及输液工具选择记录表，用以对首次输液患者进行评估，指导输液工具选择。
1.2.2.3 医护一体化模式下输液工具的选择 护士随同医生查房，在执行首次化疗前掌握患者的病情，身体状况，血管情况，治疗方案，使用药物、疗程，是否适合经外周置入中心静脉导管，有无置管禁忌症。查房时医护对照输液评估及输液工具选择表格为患者选择合适的静脉输液工具，选择PICC者医护共同向患者沟通获得患者同意签署知情同意书。
1.2.2.4医护一体化模式下中心静脉导管维护 对于中心静脉导管的患者，每日晨房时医护共同查看患者置管局部的情况，发现问题及时采取恰当处理措施，对患者进行针对性健康教育。
1.3 评价指标 ①统计输液患者数和植入中心静脉导管的例数。②统计中心静脉导管并发症发生例数。③采用自制输液满意度调查表，调查患者对输液护理的满意度。
1.4统计学方法 计数资料均采用χ2检验。
2结果
实施医护一体化工作模式后，中心静脉导管尤其是PICC的植入量明显增加，并发症减少，患者对输液治疗的满意度由88%上升至94%，差异有显著性意义（P
3讨论
3.1放化联合治疗的序贯、交替、同步使用是目前肿瘤综合治疗的一种新形式，其优点已经在非小细胞肺癌、鼻咽癌、食管癌、宫颈癌等肿瘤的治疗中得到证明，现已成为临床常用治疗方式[1]。经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）对于放化疗患者是较理想的输液通道，具有无痛、安全、留置时间长的优点，可保证患者完成多疗程的化疗并方便患者输液中途中断输液去放疗，以及在出现严重放化疗反应时的静脉营养和对症治疗，从而达到保护外周静脉，减轻患者痛苦，保障治疗顺利进行的目的。所以为肿瘤放化疗患者选择合适的输液工具和通道具有重要的意义。
3.2实行医护一体化的工作模式，责任护士参与医疗查房、病例讨论，充分了解患者情况。将患者血管通路的建立前移至第一个化学疗法疗程前，由医生、护士、患者共同制定血管通路建立方案[2]，对于选择中心静脉导管的患者，通过详细规范的评估，准确掌握置管适应证与禁忌证，如及时了解患者存在上腔静脉综合征选择股静脉置管，了解患者颈部/锁骨淋巴结肿大压迫不适合同侧PICC导管植入等，保证导管植入的安全。
3.3加强护士培训，规范化疗药物输注方式选择流程，强化输液安全管理，可以提高输注化疗药物输液工具选择正确率，促进化疗患者输液的安全[3]。实行医护一体化管理，对护理工作提出了更高的要求，推动了护理相关制度、流程的完善。对于PICC的置管与维护，我们在原有的基础上，进行了修订与增补，使流程和制度更规范和完善，更好的指导了护理工作。另外护士的工作和学习积极性加强，工作更严谨认真，确保输液评估、输液工具选择合理和导管维护到位，保证输液治疗品质。
3.4将中心静脉导管列入医护查房项目，要求护士查房时检查导管情况并向医生汇报，使护士自觉严格执行导管护理规范，对置管患者做到细致的观察和有效的健康教育，保障导管使用的安全，并发证明显减少。虽然取得良好效果，但试验组仍发生4例中心静脉置管后并发症，提醒我们仍要认真分析原因，总结经验，吸取教训，进一步做好做实输液护理工作。
3.5医护对每一位放化疗输液的患者进行选择输液前评估，分析利弊，建议和帮助患者使用适合的输液工具，并在治疗过程中精心护理，即使未接纳医生护士建议的患者对输液治疗的埋怨减少，输液满意度提高。
参考文献：
[1]徐静.PICC在肿瘤放化联合治疗中的应用与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（3）：453～454.
