时间：2023-01-03 15:05:19
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学统计，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
统计设计是整个研究中最重要的一环,是研究工作应遵循的依据。常见的统计设计问题有:忽视组间均衡性,样本缺乏代表性,样本例数不足,未设置对照组,未随机分组,未提出统计分析方法等。针对以上问题,在科研设计中一定要遵循实验设计的四大原则即“随机、对照、均衡、重复”的原则[6]。
1.1不遵循或不重视随机化原则
随机化是科研设计的重要原则,直接影响研究结果的可信度。随机化既要随机抽样,还要随机分组,并有足够的样本量作前提。然而,在医学论文中许多作者对此不够重视,主要表现在论文中统计处理随机化不突出,随机化缺失情况比较常见,有的论文甚至将随机误解为随意、随便,不采用随机化处理方法,导致结果缺乏可靠性。还有些文章中没有提出“随机”抽样的设计与方法,没有排除标准,给人随意选择病例之感,且病例数少,因此没有代表性,所得出的结论不可靠。部分文章虽然注明了“随机”,但未提及采取什么方法进行随机化研究或两组间的例数相差甚远,不符合随机化的一般规律,没有临床参考价值[7]。
1.2缺少对照研究或对照组设计不合理
正确设立对照是临床或实验研究的一个核心问题,设立对照的意义在于说明临床试验或实验研究中干预措施的效应,减少或防止偏倚和机遇产生的误差对试验结果的影响。目前,国内许多期刊发表的论文对照组设计不合理现象比较普遍,尤其有些作者对某种新药或新技术在临床的应用观察研究中,不设对照组,缺乏对照观察,得出的结论缺乏科学性,令人怀疑。有的文章虽然设立了对照组,但在分析结果时,却没有将试验组与对照组的结果进行比较,而仅将各组间的自身前后进行比较,从而使该研究失去对照意义。对照组选择不当,还表现在两组间重要的临床特征和基线情况相差太大,无可比性,如性别、年龄、病情、经济情况和文化程度等不一致,如有些论文将健康人或志愿者作为对照组,使结果受到非处理因素的影响,产生偏倚或系统误差,使结论不可信[7]。
1.3均衡性原则掌握不够
均衡性原则要求实验中的各组之间除处理因素不同外,其他可控制的非处理因素要尽可能保持一致。特别对疾病预后有重要影响的临床特性一定要在组间分布均衡。各组间越均衡,可比性越强。有些作者在对病例进行分组时,忽视了均衡性原则,两组之间没有可比性,结论自然是错误的。具体表现在:有的文章对治疗组与对照组的相应统一指标没有设在均衡的水平上。对治疗组情况交代的比较详细,而对对照组的年龄、性别、病情等不予交代,或所选对照组的年龄与治疗组不在一个年龄段,影响了作者对指标的观察[7]。
1.4重复的原则掌握不好
所谓重复,一是指重复试验或平行试验,二是指各样本组的例数要有一定的数量,即样本的例数要足够大。虽然随机化是增强非处理因素均衡性的重要方法,但当各组内例数过少时,尽管采用了随机化分组的方法,也难以保证非处理因素的均衡一致。在随机化分组的基础上,只有样本例数足够大,才能使非处理因素均衡一致,同时也才能使抽样误差减小,增强样本对总体的代表性。一般来说,在随机分组的前提下,样本例数越大,各组之间非处理因素的均衡性越好;但当样本量太大时,往往又会给整个实验和质量控制工作带来更多的困难,同时也会造成浪费。为此,在实验设计时,还应保证在实验结果具有一定可靠性的前提下,确定最少的样本例数。一般说来,计数指标每组样本不得少于20~30例,计量指标每组样本不得少于5~10例。在多因素分析时,一般认为样本例数至少为观察指标的5~10倍[8]。
1.5样本的含量
样本的含量的大小直接影响到结论的可靠性。样本量过少,则抽样误差大,结果可靠性差,且经不起重复验证;反之,盲目加大样本量也会造成人、财、物的浪费,同时也造成非抽样误差增大。故应在保证研究结果精确可靠的前提下,确定最小的样本量。如某篇论文报道某药治疗的临床疗效,实际总例数为10例,其中6例有效,于是作者得出有效率为60%。显然,有限的病例数不能充分说明该药是否有效,作者贸然得出结论,容易给他人造成假象甚至误导[9]。
2统计方法选择与使用不当
在选择统计方法之前,首先应确定研究资料是计数资料还是计量资料。只划分其类别而得到的资料为计数资料,也叫定性资料,如根据治疗结果计算出的治愈率、阴性率、阳性率等。测定某个具体数值而得到的资料为计量资料,如血压值、血细胞计数、血氧分压测定等许多物理诊断和化验检查的结果。目前,医学论文中计数资料最常用的统计方法为χ2检验,计量资料最常用的统计方法为t检验。值得注意的是,各种假设检验方法均有其适用条件,应根据资料特点来选用最适当的方法。均数与标准差分别是描述正态分布资料集中和离散趋势的指标。能否选用“均数±标准差”来描述某一资料的分布特征,关键看该资料是否符合正态分布。当资料不符合正态分布或方差不齐时,应将资料转换使之符合正态分布,方差齐性后再用t检验或方差分析,否则用秩和检验。有些作者在使用t检验时,未考虑到上述适用条件而盲目使用,造成统计学处理不当或统计学计算错误[10]。
2.1统计指标应用不当
2.1.1描述计量资料的统计指标描
述计量资料的统计指标主要有平均数指标(算术均数、中位数M等)和变异指标(标准差s和四分位数间距Q等),在应用时一定要注意它们各自的适用范围。对于非对称分布资料,算术均数不能反映数据的平均水平,应采用中位数描述。一般地,正态资料或对称资料用描述,偏态资料用M和Q来描述。在不能确定数据的分布类型时,应选用M和Q进行统计描述。四分位数间距Q是75%分位数P75和25%分位数P25之差,即Q=P75-P25,所谓百分位数Px是将全部观察值分为两部分,理论上x%的观察值比它小,(100-x)%的观察值比它大,中位数M是50%分位数P50。、s、M、Px与Q可通过统计软件直接输出[9]。
2.1.2描述计数资料的统计指标描
述计数资料的统计指标有绝对数和相对数。绝对数是原始资料经汇总得到的小计或总计数。相对数是两个有关的绝对数之比,主要包括率和构成比(百分比)。医学论文中相对数应用的主要问题之一是分母较小。分母较小时,相对数的可靠性不能保证,在这种情况下,宜直接用绝对数进行描述而不宜计算相对数。医学论文中相对数应用的主要问题之二是将构成比误用来说明事物发生的强度。构成比只能反映事物的内部构成,不能说明事物的发生强度。医学的研究对象主要是人以及与人体有关的各种因素。由于生物现象的变异较大,各种影响因素又错综复杂,研究常是抽样观察,使事物本质差异与抽样误差混杂,故需用统计方法透过偶然现象来探测其规律性。如果不能正确运用统计学方法,造成统计学上的偏差或失误,就很容易把本来成功的结果当成失败而放弃,或把失败的教训误认为成功的结论而加以宣传。在进行科研设计时要严格遵循科学的统计学分析方法,不能留下隐患,否则,再高明的统计学专家和统计学软件也无法弥补科研设计缺陷造成的损失。总之,统计学分析在医学研究和论文写作中意义重大。作者在撰写论文时,应注意识别、总结有代表性的、有借鉴意义的统计学领域的缺陷、失误或错误的多发点,特别留心易出现统计错误的险区,从而使论文中的统计学问题减到最低限度。认真检查、仔细核验,尽量避免上述错误,必要时还可以请统计学专家帮助把关[12]。
2.2统计方法描述或选择不当
统计方法选择非常重要,它直接影响结论的可靠性[12]。临床资料的结果变量可分为计数资料、计量资料和等级资料。计数资料指将观察对象按两种属性分类,如生存、死亡,治愈、未治愈,有效、无效等,通常转化为率。如果是两组间的比较,则采用四格表χ2检验或其校正公式,如果是多组间率的比较,则采用行×列表资料χ2检验。计量资料指对某一个研究对象用定量的方法测定某项指标得到的资料,一般均有计量单位。通常资料呈正态分布时,两组间均数比较用t检验,多组间均数比较用方差分析和q检验。当资料不呈正态分布或方差不齐时,也可用秩和检验等非参数检验法。
2.2.1统计方法描述不清
医学论文中常可发现作者未交代所用的统计方法,如是配对设计的t检验还是成组设计的t检验,是Ridit分析还是χ2检验,是作相关分析还是作回归推断。统计方法交代不清或根本不予交代,使读者对论文结论的正确与否无法判断。有的作者只提一句“经统计学处理”后,就写出结论。有的甚至直接用P值说明问题,笼统地以P<0.05或0.01、P>0.05便称结果差异有无显着性,P值的大小不说明差值的大小,它还与抽样误差大小有关[13]。因此,还应写明具体的统计方法,如有特殊情况,还应说明是否采用了校正,应写出描述性统计量的可信区间,注明精确的统计量值和P值,然后根据P值大小作出统计学推断,并作出相应的医学专业结论。
关键词：实践教学模式；《医学统计学》；教学改革；本科生
21世纪开始的第三波全球医学教育改革中明确提出了医学生岗位胜任能力的要求。目前，我国医学院校的《医学统计学》本科教育中，对本科生的培养多强调对其基本知识的掌握上，从而忽视了对学生统计思维及解决实际问题能力的培养，这对学生的岗位胜任能力养成和锻炼是极为不利的。目前，在许多权威性的医学期刊上发表的论文中，统计推断应用有缺陷的高达62%。如果以传统的教学方法教学，只有30%的学生可对试验数据进行整理和分析[1]。培养学生如何获取和处理信息的能力，与他人合作共同解决问题的能力、主动探究能力及责任意识等关键能力，成为教育改革的焦点问题。实践教学模式正是顺应高等教育理念而形成和发展的。
1 国内外实践教学模式现状
实践性教学模式是一种以培养学生实践能力为目说慕萄模式。其关键环节是让学生对已有的知识"再次发现"、"重新组合"、并把"知识应用到实践中去"，培养学生自主探究能力、综合分析能力以及解决实际问题的能力[2]。
1.1国外实践性教学模式
1.1.1增加实践教学的比重，给学生充分的实践训练时间。国外教学增加实验设计和实验教学在总学时的比例，同时增设综合型实验课程，学生在实践中训练解决实际问题的能力。在美国的大学课程计划中，实践教学比例在30%以上[3]。
1.1.2改进教学方法，在整个教学环节中始终贯彻实践能力的培养。国外大学注重引入科学的教学方法，包括案例式教学方法、启发式教学方法、以问题为基础的（PBL）教学方法等，调动学生学习的积极性，活跃课堂气氛，培养学生分析及解决问题的能力。同时注重培养学生的团队协作能力，以及与他人有效的沟通和交流能力。如爱尔兰高校稍大的作业和实验都是2～5人一组共同完成的，学生自行决定目标，切割工作量，分配任务[4]。
1.1.3注重科研训练，鼓励学生参加多种形式的科研活动。学校开拓多种科研渠道，学生与教师一起参加某个课题的实验研究，使得学生真刀真枪从事科研训练。如麻省理工大学认为学生应被教授看成年轻的同事，及时给予他们从事科学研究的机会。
1.2国内实践教学模式现状 2005年，教育部《关于进一步加强高等学校本科教学工作的若干意见》中提出要"大力加强实践教学，切实提高大学生的实践能力"。然而，实践教学模式存在以下问题：理念落后，重视不够[5]。把本科实践教学看作是理论教学的补充；方法和手段单一，内容陈旧。我国本科高校实践处于简单的操作和参观阶段，学生实际设计和操作机会少；评价标准不科学，体系不健全。大多数本科院校没有制定专门的系统实践教学考核办法和标准，无法对实践教学质量做出公正科学的评价。
2 《医学统计学》实践教学模式改革
进行《医学统计学》实践教学模式改革，对于训练医学生的统计学思维、培养学生科研能力和综合事物分析能力、提高学生的岗位胜任能力具有重要的意义。
2.1拓展教学内容，强化实验手段，提高学生解决实际问题能力。《医学统计学》教学采用理论课与实习课相结合的原则，对教学大纲进行修订，增加实习课在医学统计学总学时的比例。我校《医学统计学》理论教学48学时，实习课教学22学时，实习课比例接近2：1。
2.2改进传统教学方法
2.2.1"案例式"教学与"启发式"教学相结合的方法，提高学生学习的兴趣。在讲每一种新的统计学方法时，不仅仅局限于书上知识点的讲解，而是在此基础上，结合具体案例，讲解实际问题的分析。讲解过程中，教师事先设计多个问题，每个问题的回答首先由学生先思考，并提出自己思路，教师再适当的加以引导和启发并进行及时总结。
2.2.2注重《医学统计学》综合实习，训练学生的统计思维。在《医学统计学》教学中增加实习课教学比例的同时，进一步加入两次课的（共计4学时）综合实习环节，依托在科研过程中遇到的实际数据，使学生掌握如何运用所学的统计方法解决实际问题。综合实习课中老师从中加以引导，学生分组讨论。学生自行切割工作量及分配任务，并完成统计分析报告，最后每组派1人向全班汇报统计分析报告的内容。在综合实习课结束后，采用自制问卷对学生进行匿名调查，有79.7%的学生认为综合实习对今后工作很重要。
2.2.3充分利用网络教学，开辟实践教学新途径。实践教学综合性强、时间紧，要想达到预期的教学效果，提高学习效率，网络教学是现代化教学不可缺少的手段。我校《医学统计学》2008年被评为北京市精品课程，我们以此网站为依托，开设医学统计学网络课程。同时设置学生交流平台，教师及时了解教学需求和学生需求，指导学生完成统计学实践。
2.2.4采用反面案例引领式教学方法，强调医学统计学实用性。理论课教学中设计3学时的资料综合分析及辨析课，指导学生分组查阅某一种医学专业学术期刊，对"医学统计的误用"进行辨析，并分别给出统计描述（包括统计表、统计图）以及统计推断的误用率。以反面案例引领式教学，从正反两个方面进行辨析，引导学生利用所学知识解决实际问题，同时强调统计学的实用性。
2.3改革考核方式，同时考查学生掌握知识及解决实际问题的能力。考核方式包括理论课考试和实验课考试。理论课占80分，包括平时成绩10分，理论考试70分。实验课占20分，为学生综合实习中分组完成的统计分析报告得分，团队得分为每一组学生的最终得分。这种考核方式把重点放在学生运用基础知识和基本技能解决实际问题的能力上，也使得实验考核成为检验实验教学效果的一种有效手段。
3 结论
《医学统计学》实践教学模式改革，应注重强化实验手段，增加实习课在《医学统计学》总学时的比例，突破传统以教师为中心的教学方法，采用案例式、启发式、反面案例引导式教学，注重综合实习，鼓励学生独立思考，质疑发问，对提高学生分析问题和解决问题的能力具有重要的作用。
参考文献：
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关键词：《医学统计学》；实践教学；教学改革
目前，教育部在各大高校大力推广“大学生创新创业训练计划”（简称“大创”），旨在转变传统学习观念，以大学生为主体进行创新性实践改革，通过科研实践提高学生分析问题、解决问题的能力［1］。传统教学模式以教师授课为主，学生侧重于理论知识的学习，对现存问题及新知识缺乏主动思考与学习和独立实践能力，创新意识和创新能力普遍偏低［2］。2018年《教育部关于加快建设高水平本科教育，全面提高人才培养能力的意见》强调，高校必须紧紧围绕全面提高人才培养能力这个核心点，加强高等教育的内涵建设，培养和提高大学生的应用和创新能力［3］，深化教学改革理念与方法，提升学生综合素质。本文分析了2021年某医学院校在《医学统计学》课程教学中以“大创”项目为驱动的实践教学模式的改革效果。
1对象与方法
1.1研究对象选择某医学院校开设《医学统计学》的本科、专升本和专科医学检验技术专业学生377人为调查对象，以2021年2—12月授课的班级为实验组，包括本科2002-03班、专升本2101班和专科2001班，以2020年2—12月授课班级为对照组，包括本科1902-03班、专升本2001班和专科1901班。教材均使用人民卫生出版社李康、贺佳主编的《医学统计学》（第七版），授课教师相同。1.2方法1.2.1对照组采用常规教学模式，理论课按班级合堂授课，SPSS实训课为小班授课，单人单机，采用红蜘蛛多媒体网络教室，授课教师动态演示SPSS软件操作过程并解读SPSS输出结果，SPSS实训以课后上机题为练习，督促学生完成操作并课堂答疑。1.2.2实验组采用分层多阶段导师制改革实践教学模式，理论课按班级合堂授课，改革理论课程内容，SPSS实训课为小班授课，单人单机，采用红蜘蛛多媒体网络教室，将“大创”项目设计融入实践教学，在实践教学模式设计过程中，结合上一阶段确定的教学目标，围绕课程教学主线，形成多层递进、逐步增强的阶段化教学步骤。第一阶段为学习阶段，进行SPSS软件操作、基本方法和结果分析教学；第二阶段为积累阶段，学生分层分组以“大创”项目为契机，进行课堂案例教学和课后虚拟“大创”项目设计，项目设计从立项选题、开展与实施，包括数据资料的收集、录入、整理、分析和结果汇报，由指定导师指导完成；第三阶段为科研阶段，组织申报省级与国家级“大创”项目，以各项目团队为小组，分享课题设计过程的经验与成果，择优选择部分项目修改后申报“大创”项目。1.3评价指标以实验组和对照组学生考核成绩和教学满意度作为教学评价标准，考核试卷难度系数相近，考核评价体系相同。对照组考核成绩包括3部分，第一部分为过程性考核成绩，以考勤、课堂表现为评价指标，占总评成绩的10%；第二部分为SPSS实训考核成绩，以课堂提交作业情况与上机操作考试成绩为评价指标，占总评成绩的40%；第三部分为理论考核成绩，以闭卷、线下理论考试成绩为评价指标，占总评成绩的50%。实验组考核成绩也包括3部分，第一部分过程性考核评价指标和第三部分理论考核评价指标与对照组相同；第二部分SSPSS实训考核评价指标与对照组不同，以“大创”项目完成情况与最终评分为评价指标，占总评成绩的40%。1.4调查表设计根据文献资料和专家咨询自行设计教学改革满意度调查问卷，利用超星尔雅教学平台发放给实验组学生，评价指标设为“满意”或“不满意”，对授课内容、授课方式、考核方式和教学效果4个方面评价满意度，分析满意率［4］。1.5统计学分析用《网络数字化流行病学调查数据采集系统》V1.0软件采集问卷信息，剔除无效问卷。用SPSS22.0分析数据。定量数据用xˉ±s表示，定性数据用频数（n）和百分比（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实验组与对照组考核成绩比较2.1.1本科学生本科医学检验技术专业2020级共2个班93人，参加实践教学改革授课为实验组，2019级共2个班95人参加常规教学为对照组。结果显示，过程性考核成绩对照组得分高于实验组（t=17.016），理论考核（t=-21.392）、SPSS实训考核（t=-5.135）和总评成绩（t=-14.795）实验组得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。2.1.2专升本学生专升本医学检验技术专业2021级共1个班46人为实验组，2020级共1个班50人为对照组。结果显示，过程性考核对照组得分高于实验组（t=5.598），理论考核（t=-14.765）、SPSS实训考核（t=-13.662）和总评成绩（t=-14.178）实验组得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。2.1.3专科学生专科医学检验技术专业2020级共1个班47人为实验组，2019级共1个班46人为对照组。结果显示，对照组的过程性考核（t=6.573）、理论考核（t=3.544）、SPSS实训考核（t=4.915）和总评成绩（t=4.539）得分均高于实验组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。2.2实验组实践教学改革满意度评价对实验组93名本科生、46名专升本学生和47名专科生调查实践教学改革满意度，结果显示，专升本学生对授课内容（97.8%）和授课方式（100.0%）的满意率最高，专科学生对总体教学效果满意率最高（93.6%），不同层次学生对授课内容（χ2=0.857）、授课方式（χ2=0.536）和总体教学效果（χ2=1.641）满意率差异均无统计学意义（P>0.05），本科生、专升本和专科学生对考核方式满意率差异有统计学意义（χ2=9.098，P<0.05），本科生满表1某医学院校本科医学检验技术专业学生
3讨论
《医学统计学》是以数理统计、概率论的基本原理与方法为基础，通过数据收集、整理和分析研究医学现象的一门应用学科，是本科医学检验技术专业必修课。从培养学生学术能力和实践能力的角度出发，改革《医学统计学》课程教学内容与实践教学模式，以“大创”项目为契机，成立导师教学团队，分层、分组进行课堂案例教学和课后虚拟“大创”项目设计，课程结束后从虚拟项目中择优选择申报省级和国家级“大创”项目，以期提升医学检验技术专业学生的科研信息素养［5-6］。使学生在考研及撰写毕业论文前，对学术产生兴趣，并具备使用基本学术工具的能力，进一步提升学生科研创新能力和综合素质。分层分阶段授课过程中，实践教学极大地提升了学生学习《医学统计学》的兴趣和尝试科研设计的积极性。教学过程和效果显示实践教学改革效果显著，本科和专升本学生过程性考核成绩，实验组低于对照组（t=17.016，5.598），但理论考核（t=-21.392，-14.765）、SPSS实训考核（t=-5.135，-13.662）和总评成绩（t=-14.795，-14.178）实验组得分均高于对照组（P<0.05）。专科生与本科、专升本学生考核结果不同，所有考核项对照组均高于实验组（t=6.573，3.544，4.915，4.539，P<0.05），这种差异的产生与参与实践教学改革的师生双方均有关系，实践导师方面，只要第一次教学改革过程中存在的问题未及时解决，产生滞后现象，如课后师生互动较少，导师主动性不高，不能较好的指导学生积极开展“大创”项目，均会影响课后实践教学质量。学生方面，实践教学模式发生改变，学生的学习方法和习惯亦要随之改变，部分学生思想散漫，跟不上课程内容和项目进度，不能很好地融入实践课堂；其次“大创”项目的设计与资料收集主要在课外时间完成，部分学生由于其他课程冲突或对项目重视度不够而影响完成质量，造成评分较低；再者学生层次不同，对课程的需求与定位不同，本科生有毕业课题设计或考研需求，认为《医学统计学》比较重要，而专科生无此需求，认为是一门边缘学科，用途不大，学习态度与行为的差异影响了“大创”项目完成的质量和评分。同时部分专升本学生在专科阶段学习过《医学统计学》，对内容的理解和掌握程度更好，考核中有更大的优势。因此本科生和专升本学生更适合采用分层多阶段导师制改革实践教学模式教学。实践教学改革主要涉及授课内容、授课方式、考核方式3个方面［7］，不同层次学生对授课内容满意度最高为97.8%，对授课方式满意度最高为100.0%，对总体教学效果满意度最高为93.6%，且满意率差异均无统计学意义（χ2=0.857，0.536，1.641）。本科生对考核方式满意率较低（78.5%），与专升本、专科学生差异有统计学意义（χ2=9.098，P<0.05）。部分学生表示首次接触“大创”项目，实践过程中任务重、压力大，较其他课程费时费力，理论闭卷考核压力更大，更喜欢开放式的考核方式。因此实践教学还需进一步完善，改革考核方式、教学内容与模式。同时以教研室为单位，不断优化教师队伍的梯度，优化《医学统计学》实践教学导师团队［8］。通过一学期的实践教学改革，创新了《医学统计学》实践教学理念，把教学与临床应用更紧密的联系在一起，本着培养医学生创新科研能力的宗旨，在实践教学中组建导师团队，按照学生的层次与需求进行多阶段导师制实践教学，将常规实践教学中较为枯燥的课后习题上机操作改为课堂案例教学和课后“大创”项目的设计实施，为学生搭建学研协同创新平台，鼓励学生积极加入实验室与导师课题参与科研活动，2021年本科生申报了4项“大创”项目，为今后进一步深造和科研打下一定基础。在实践教学中同步开展《医学统计学》课程的思想政治教育，培养学生严谨求真的务实精神，这是做数据统计工作的基本道德素养，也是大数据时代对医务人员科学精神的要求［9］。
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【摘要】 目的 为了了解《医学统计学》教学改革工作中存在的问题，了解《医学统计学》考试方法改革的利弊。方法 搜集97～99级临床医学本科生《医学统计学》的考试试卷和成绩，对试卷从学生成绩的分布、信息难易度、区分度等方面进行了综合分析，并且对该课程的考试方法改革前后进行比较研究。用SPSS for Windows12.0建立数据库和有关的数据处理。多组间比较根据资料的性质不同分别选用one-way ANOVA和Kruskal-Wallis Test的比较方法，多重比较使用LSD法。两组间比较选用Mann-Whitney Test法。结果 99级临床医学本科生《医学统计学》的考试成绩低于97～98级的临床医学本科生《医学统计学》的考试成绩（U=5.702，P=0.000）;99级学生中，一系和二系的成绩优于三系的成绩（P=0.011和P=0.033）;97级的试卷可靠性好，99级的可靠性较好，98级的可靠性一般;3份试题的难度和区分度综合评价结果，以99级的为最优（X 2 =7.580，P=0.065）;《医学统计学》考试方法改革前后的难度无统计学意义（F=1.885，P=0.163）;3年临床医学专业《医学统计学》试卷的全卷区分度考试方法改革后的比改革前的大，97级与98级比较P=0.004，97级与99级比较P=0.007，98级与99级间无差异P=0.435。结论 对五年制临床医学专业《医学统计学》教学与考试的改革实践结果表明:学生比较适应于记忆的内容，对实际应用的方面感觉较难;作业对学生知识的掌握有一定的作用，发散性的思维锻炼可以促进学生学习的积极性。
关键词 医学统计学 考试方法 比较
《医学统计学》是本科临床医学专业的必修专业基础课。在教学过程中，学生普遍反映《医学统计学》抽象、难学。为了进一步了解在教学改革过程中存在的问题，本研究收集了97、98和993级的临床医学专业（五年制）的《医学统计学》试卷进行具体的分析和比较研究，可以找出在此课程教学改革工作中存在的问题，了解《医学统计学》考试方法改革的利弊。为教师调整教学内容，改革教学方法，提高教学质量和以后的教学改革提供理论依据。
1 资料来源和方法
1.1 情况简介 临床医学专业医学统计学课程属于必修专业基础课。在以前医学统计学是《预防医学》中的一部分（卫生学和统计学各占50%），教学一般是分前后9周2个阶段进行，考试“单科独进”。历年来教研室一直严格把关，认真施教，采用统一命题，闭卷考试方法，学生学习成绩一直很好。在医学教育改革的影响下，从99级临床医学开始，把《预防医学》分成《医学统计学》和《卫生学》两门课。临床医学本科生《医学统计学》的考试，自从98级开始，采用了以“医学实践问题为中心”的方式来出题，结果99级325人参加考试，有75人不及格;98级12人参加补考，有10人不及格，引起了教研室广大教师的高度重视和警惕。
1.2 资料来源 97、98、99连续3级五年制临床医学专业的医学统计学试卷。试卷命题均由作者亲自完成，阅卷均是采取流水作业的方式，统一评分。3届学生在年龄、性别比例和招生来源等方面基本相同。大课任课老师和实习指导相同，判卷按统一标准答案，由任课教师每人1题，公正评分。97、98级学生是以书本课后的练习为作业，而99级一系学生的作业是:从中华系列或中国系列的专业杂志中找一些相关的文献，要求根据所学医学统计学知识对文中所涉及的统计设计、统计指标和统计方法的选择使用加以 ˇ 基金项目:本项目受浙江大学第六期SRTP项目的资助正确理解、识别其正误并且加以评析，99级二系的学生是以书本课后的练习为作业，99级一系学生老师没有布置任何作业。
1.3 方法
1.3.1 统计方法 用SPSS for Windows12.0建立数据库和有关的数据处理。多组间比较根据资料的性质不同分别选用one-way ANOVA和Kruskal-Wallis Test的比较方法，多重比较使用LSD法，两组间比较选用Mann-Whitney Test法。
1.3.2 试卷信度采用分半信度方法 其计算公式:r S-B =2r 半 /（1+r 半 ），r 半 为分半相关系数，即按试卷奇偶题得分计算其相关程度。分半信度系数0.9以上，可靠性好:0.8～0.9，可靠性较好;0.6～0.8，可靠性一般;0.6以下，可靠性较差 ［1］ 。计算得97级卫生统计学试卷分半信度系数为0.96。对98级试卷采用克伦巴赫系数法，其计算公式:C=n（1-∑ n i=1 S i2 /S 2 ）/（n-1），其中n为试卷总题数，S 2 为考试总分数的方差，S i 为第i题的方差。C在0.5～0.9范围内较好 ［2］ 。98级试卷信度系数为0.56。对99级试卷采用分半法（按难度相等两半两分）计算其信度:ρ=2r/（1+r），先将n个试题按难度从小到大排列，取顺序号单号为一组，双号为一组，其次求各题的平均分数，然后求这两组的相关系数即为r，计算ρ=0.69，即99级试卷信度为0.69。试题难度是考生对某一试题作出正确回答的百分率，用难度系数P表示。小样本时:客观性试题P=答对该题人数/考生总人数:主观性试题P=考生该题平均得分/该题满分。大样本时:P=（P H +P L ）/2，其中P H 为高分组该题的难度，P L 为低分组该题的难度。按难度四级分类法（P>0.8，易;0.65～0.8中等难度;0.5～0.65较难，P
1.3.3 区分度是衡量试题、鉴别考生水平差异能力的重要指标，用D表示。公式P=P H -P L 。本文采用得分率求差法（Johnson法）求全卷区分度:D=X H -X L
N（H-L） ，其中X H 、X L 分别为27%高分组，27%低分组的总分，H、L分别为最高分和最低分，N为各组人数。
2 结果
2.1 考试及总体得分情况，见表1、表2，图1～3。表1 3届学生《医学统计学》考试总体得分情况从表1可见，3年试卷的学生成绩总分的总体分布是呈偏态分布的。97、98级的平均成绩差不多，以99级为最低，学生间总得分的差异以99级为最大。不及格率也是以99级为最高。表2 三届临床医学学生《医学统计学》考试成绩的分布情况对表2中资料分析表明，三届临床医学学生《医学统计学》考试成绩分布是不同的（X 2 =65.469，P=0.000），其中97级和98级间没有差异（U=1.715，P=0.086），99级临床医学学生《医学统计学》考试成绩比前两级的差（U=5.702，P=0.000）。
2.2 试卷组成及得分情况 97、98、99连续三级五年制临床医学专业的《医学统计学》试卷的题型、题量、分值以及学生的得分情况见表3。
2.3 99级三系之间的比较情况 99级临床医学《医学统计学》考试的平均成绩二个系之间有统计学意义（F=3.63，P=0.028）;一系与二系之间没有差异（P=0.656），一系平均成绩比三系高（P=0.011），二系平均成绩比三系高（P=0.033），见表4和图4。
2.4 试卷质量评价情况
2.4.1 试卷信度 97、98、99连续三级五年制临床医学专业的《医学统计学》试卷的信度分别为0.96，0.56和0.69。97级的试卷可靠性好，99级的可靠性较好，98级的试可靠性一般。
2.4.2 难度和区分度 试题的难度和区分度是衡量试题质量的量化指标。三年临床医学《医学统计学》试卷的难度分布见表5。三年临床医学专业《医学统计学》试题的难度无统计学意义（F=1.885，P=0.163）。表3 三届学生《医学统计学》试卷组成及学生得分情况年级 表4 99级临床医学《医学统计学》考试成绩情况 三年临床医学专业《医学统计学》试卷的全卷区分度有差异（F=6.029，P=0.005），区分度以97级试卷为最差（97级与98级比较P=0.004），97级与99级比较P=0.007，98级与99级间无差异P=0.435），见表6。表6 3份《医学统计学》试卷的区分度分布情况年级
2.4.3 3份试题的难度和区分度综合评价结果，以99级的为最优（X 2 =7.580，P=0.065），见表7所示。表7 3份《医学统计学》试卷中的各小题质量综合评价情况
3 讨论
3.1 3届学生考试成绩均呈负偏态分布，即分布曲线高峰右偏，高分人数较多。《医学统计学》考试的目的是检查学生对基本概念、基础知识和基本统计分析方法的掌握程度，即检查学生是否达到教学大纲的要求，所以其3届学生考试成绩分布类型是与实际要求吻合的。
3.2 信度表示考试的可靠性，即考试结果是否真实反映考试的实际水平，影响信度的主要因素是测量误差。一个考生的实得分数由两部分组成，一部分是凭他所掌握的知识确能得到的真实分数;另一部分是因试题不合理，包括试题难度、代表性、覆盖面、教师编制试题的主观偏见和随意性等因素而影响了成绩。3份试卷中，97级、99级试卷信度较好，98级试卷信度不理想，应改进。可以通过增加同质试题数的方法提高其信度 ［2］ 。
3.3 3次考试的平均难度分别为0.76、0.74、0.68，与国内关于考试试卷P值在0.60～0.80之间为宜的观点相符 ［3］ ，可以认为3份试卷难度适中。
3.4 试卷区分度是说明试卷能否反映学生水平差异的指标，区分度好能反映学生的真实水平，区分度差则说明成绩是随机的，不能反映学生的真实能力。98级、99级全卷区分度均优于97级试卷区分度，但是3届试卷的区分度水平一般。
3.5 衡量试题质量的两个指标是难度和区分度。根据难度四分法，97级试卷易题占47.4%，难题占5.3%，易题所占比重过大，使整张试卷显得过于简单，高分人数偏多，成绩呈负偏态分布;98级难题所占比重相对易题大;99级难题所占比重与易题相当。一般来说，整张试卷易题和难题各占1/4，中等难度的试题占1/2，因此应减少97级试卷的易题，增加难题，而98级试卷则相反，99级的难易题分配尚合理。若简单的试题为学生应该掌握的基础知识，作为课程考试题仍可使用。1965年，美国检验专家L・Ebel根据长期经验提出用鉴别指数评价题目性能的标准:区分度D>0.40试题很好;0.30～0.39之间的试题良好，修改更佳;0.20～0.29试题尚可，仍需修改;D
3.6 加强学生能力的培养。97级试卷题型符合教学大纲，分析其各型的得失分，满分10分的词解释平均得分8.1分，满分20分的选择题平均得分15.3分，满分70分的问答题平均得分52.3分，学生对基本概念掌握良好，对基本知识的简单应用尚可以，综合应用能力相对稍薄弱，可看出学生的综合分析能力欠佳，对所学知识不能灵活应用、融会贯通。98、99级试卷题型全部为问答题，学生成绩均较97级差，也说明了学生在综合应用方面存在缺陷。故在教学工作中应注重培养学生对知识的理解掌握、综合分析能力。对此，可以采用在教学中结合实际问题的方法，鼓励学生积极思考，主动学习，自主分析问题。同时，可根据课程特征，运用多样化的教学方法，如采用讨论法、实习作业法等提高 教学效果。并且，在教学工作中，强调平时的作业，使学生把所学内容加深理解和进一步地得到巩固。
3.7 科学化命题。考试是评价教与学效果的重要指标，对教学工作和学生的学习起着调控和指导作用。而命题的科学性、合理性则决定了这一指标的准确度。一套好的试题应该符合教学大纲的内容，具有合适的难度和较好的区分度，较好的信度和覆盖度，能够客观、准确地反映学生的真实水平。故教师应掌握命题技巧，制定命题计划，建立统一的试题评价体系，综合评价学生的能力。
参考文献
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采用随机整群抽样的方式，以预防医学系预防医学专业2007级全体学生共101人为研究对象，自行设计问卷对其进行调查，根据计算机产生的伪随机数随机抽取1、2班为实验组，3、4班为对照组。
2教学方法
在理论课教学方式上，实验班和对照班均采用多媒体传统教学。而在实验课程的教学方式上，对照组的实验课程仍旧沿袭以往传统教学模式，即“回顾理论课知识点练习教科书中对应的思考练习题课后复习”，学生被动参与。实验组在实验课程中则以案例讨论分析为核心，学生主动参与为主线的教学模式，即“课前复习理论知识提出案例互动交流分析案例解析教师总结”，通过对典型的案例进行分析，使得同学们有机会运用理论知识对文献中的统计分析方法进行探讨，达到从实践层面上锻炼学生解决问题和分析问题的能力。
3调查方法
教学效果主观层面学生自我评价：根据研究对象和研究目的自行设计调查表，调查内容主要包括个人一般情况、学习效果自我评价、教学改革效果评价以及对实验教学的建议和意见。经预调查后，调查表在实验组与对照组同时统一发放，学生当场填完，经核实无漏项当场回收。本次调查发放问卷101份，回收有效问卷99份，有效回收率98%。教学效果客观层面评价：为客观评价教学改革效果，老师特意命制了具有调查目的的试卷,以期末考试的形式对学生的学习效果进行客观评价。试卷分两部分，前半部分为基础知识部分，后半部分为综合运用部分，满分100分，由同学们在规定时间内独立完成。除两人缓考外，其他所有试卷当场收回，回收率98%。
4统计分析方法
资料经统一编码后实用Epidata3.1软件建立数据库，采用双录入的方法，2人分别录入再进行对比，对数据进行逻辑查错后经整理形成最终数据库，数据分析运用SPSS16.0统计软件包进行包括算数平均数、标准差、等统计描述，以及统计推断如t检验，卡方检验，秩和检验等。
5结果
5.1一般情况比较
本次调查回收有效问卷，实验组49人，对照组50人。两组同学入学前的性别、来源地、户籍构成、和年龄差异均无统计学意义（p>0.05）。提示两组资料人口特征上有可比性，均衡性好。
5.2理论知识认知情况
分析结果显示，实验组与对照组对理论知识的认识情况，包括T检验、方差分、统计图表、直线相关回归、多元线性回归，差异均无统计学意义（P>0.05）。
5.3教学效果自我评价情况
实验组与对照组对教学方法的评价中，交流能力、表达能力、获取信息能力以及解决实际问题的能力方面，差异均有统计学意义（P<0.05）,且实验组优于对照组。而学习效率方面，差异无统计学意义（P>0.05）。
5.4期末成绩客观指标
为客观评价教学改革效果，老师特意命制了具有调查目的的试卷。试卷分为两部分，前50分为基础题，题目涉及的知识点比较基础；后50分为实际运用题，需要灵活运用书本知识，难度相对较大。实验组与对照组基础知识部分得分、综合运用部分得分、总分方面，差异均无统计学意义（>0.05）。
6讨论
随着医学科技以及卫生事业的发展，社会对以学生的知识、能力、素质提出了更高的要求，培养医学生的科学素质和科研能力已成为现代医学教育的主要内容，以案例问题分析为基础的教学是顺应教学改革潮流发展起来的一种新的教学方法。通过上述调查，结果显示在不同的实验教学模式下，通过对不同实验教程的教学效果分析，实验组与对照组在对统计学知识认知方面无差异无统计学意义（P>0.05）；两组同学在获取知识的能力、表达能力以及交流能力方面，差异均有统计学差异(P<0.05)，实验组优于对照组。学习效率方面自我评价，差异无统计学差异(P>0.05)；两组同学期末考各方面得分方面，差异均无统计学意义（>0.05）。分析可能原因如下：
（1）学生缺乏学习主动性：
实验教学课程改革的核心是进行案例分析。其前提是需要对书本理论知识要有一的理解。学生由于缺乏主动性，在上实验课程之前，由于很大一部分学生缺乏主动性，没有在实验课之前做好充分的准备和预习，包括收集资料、查阅文献、全面透彻的理解书本知识。致使在实验课程中不能积极的投入到讨论之中。同学们应在课下即使巩固知识，在对书本知识理解的基础上，再进行具体的案例分析，才能融会贯通地提高对书本知识的灵活运用。
（2）学生缺乏学习积极性：
医学统计学理论和系统性较强，章节内容比较枯燥抽象，公式难以辨别和识记，同时同学们的数学演算和推理能力较弱，因此同学们对统计学的认同程度较低，普遍存在畏难和烦躁情绪，案例分析要求每个同学都积极加入到讨论中，同时主动发言，回答相关问题。实验组同学普遍反应压力较大，学习负担重，这样更能激起同学们的排斥情绪。可见，同学们的不良情绪对本次调查结果存在一定的影响。
（3）实验组缺乏课后的巩固练习：
对照组的实验教学模式以课后练习为重心，在理论课程之后，对具体的课后练习题进行解答，这有助于同学们对理解知识的巩固和理解。实验教学采取案例分析为核心的教学方式，但是仅仅通过课堂的短短几十分钟是远远步够的。学好统计学除了需要识记理论知识外，更重要的是学以致用，而适量的课后练习则是通向融会贯通的桥梁。统计学是一门应用的学科，实验教学组同学在案列分析之后，要做适量的练习题巩固知识，这样才能从本质上提高解决问题的综合能力。
7结语
实验教学课程的改革使得学生在交流、表达、获取信息方面的能力得以提高。这主要归功于案例分析给予了同学更多表达自己的机会。同学们畅所欲言，个人综合能力得到锻炼。但是在改革中还存在一定的问题，要想达到预期的目标，除了教学形式的改革，更重要的是要从老师的教学方式和学生的学习方式进行改革，提高学生的积极性、主动性、创造性。笔者认为可以着眼从以下方面进行调整：
（1）实施前老师应该多与学生交流，增强了学习动力和信心。同时同学应在老师的指导下，课前准备更充分些，多让学生望参加现场数据收集工作，增加接触实际工作的机会。在实际工作中带着浓厚兴趣去学习将有助于调动同学们的积极性和创造性。
吉林省白城中医院病案室，吉林白城 137000
[摘要] 医学统计是运用统计学的原理和方法，通过统计学的手段将一种医学信息转换成另一种医学信息，医学统计信息中的客观表达以及信息的质量取决于人的知识和道德水平。人的行为决定着这种信息转换过程中统计信息的准确性和客观性。该文主要从行为角度分析了医学统计中信息失真的情况，总结了医学统计的几大信息特征，并且提出了几点保证医学统计信息质量的建议，旨在能够提高医学统计信息的质量，使得医学统计工作能够准确，顺利的开展。
[
关键词 ] 医学统计；信息失真；信息特征；质量保证
[中图分类号] R5
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0176-02
[作者简介] 张秋颖（1962-），女，黑龙岗人，大专，高级统计师，主要从事医院医疗统计工作。
医学统计的主要工作内容包括搜集各种医学数据，并且进行统一的整理和分析，主要目的是为了以大多数人可以理解的方式表述一种客观事实，或者反映一种规律[1-2]。因此，医学统计的重要性不言而喻。但是，当前我国医学统计工作常常会存在信息失真现象，并没有充分发挥医学统计的作用及职能，如何提高医学统计信息的质量已经成为当前医院信息管理工作者思考的重点。
1 医学统计信息失真现象
基于行为角度分析，医学统计主要存在信息隐瞒、误用统计工具、操作缺陷、信息伪造、滥用统计工具五种信息失真现象。①信息隐瞒。主要是指医学统计人员刻意没有将统计报表中的重要信息呈报，导致信息不对称。比如，某医院出现事故死亡事件，但是相关责任人为了能够逃避责任，在统计报表中故意隐瞒。②误用统计工具。有时统计人员并没有使用正确的统计工具，会导致使用者转换信息的方式错误，这样会使对应关系错误，无法真正揭示统计结果的规律。③操作缺陷。这主要是因为统计呈报系统有所缺陷，导致无法正常呈报一些信息。或者是由于使用者并没有根据相关规范进行系统操作，但是医学统计信息并不全面。④信息伪造。这种现象和信息隐瞒的性质其实比较类似，但是信息伪造主要是指人为刻意修改统计呈报信息。⑤滥用统计工具。这种情况是指医学统计工作者在明确知道统计工具的使用方法的情况下，为了使统计结果达到自己需要的结果，故意采用不当的使用方法。
2 医学统计的信息特征
根据“经济人”的假设理论，每个人都会为了自己的利益从而利用信息，这是导致各种信息失真现象的主要原因[3]。然而，人的行为会受到不同信息源的影响，就医学统计信息失真现象而言，主要受到信息特征的影响，而医学研究对象是信息特征的信息源。医学研究对象主要是指人体以及和人健康相关的问题，因此，医学统计信息不仅具有机械工程、经济统计等领域统计信息的一般共性特征，同时也有自身独特的信息特征，主要表现在以下几点。
2.1私人性
私人性是当前医学信息统计过程中的关键环节，同时也是常常被忽视的一个相当重要的环节，故应当对此方面的工作加以重视和分析。医学统计中的信息，主要是搜集人体以及和人体健康相关的各种问题，这就说明医学统计信息必须是和患者个人情况有关的。一般情况下，患者的个人信息都不允许随便向外部透露，也不能公开，除了患者患有传染性非常强的疾病外。
2.2 控制难度较大
根据我国现行法律法规规定[4]，临床实验对象应选择动物为主，不能选择人，然而人和动物之间存在很大的区别，这样会导致医学科研结果可能和临床信息存在一定差异。同时，人体的系统较为复杂，人的行为也千变万化，这种复杂性、变化性导致很难有效控制临床结果等。因此，医学统计信息的识别、控制难度较大。
2.3 分散性程度较高
前面提到医学统计信息具有较强的私人性，这一特征也决定了医学统计信息分布具有较高的分散性。医学统计体系和社会经济统计体系存在较大差异，目前尚未制定合理的价格系统转换、传递信息，而且医学统计信息缺乏规范性，导致医学统计信息的传递效率不高。因此，医学统计信息在鉴别、搜寻等方面的成本比较高。
2.4 检验具有长期性
人体构造非常复杂，也会受到很多其他因素的影响，因此，在检验的过程中需要考虑到多方面的因素影响，检验时间会比机械工程实验的时间长得多。一般医学统计数据，都需要根据人体系统在时间维度下的演变，经过长时间的检验才可以获得。
3 提高医学统计信息质量的几点建议
3.1 进一步完善医学统计的相关法律法规
根据我国现行的《统计法》内容，统计对象锁定在社会发展、国民经济发展等方面。而在《统计法实施细则中》的内容主要包含有卫生统计，并且明确指出卫生统计可以在相关法律法规规定下独立行使统计监督权、报告权及调查权[5]。这充分说明，医疗统计已经纳入我国现行立法中。然而从整体来看，我国对统计的现行立法主要强调经济统计，并没有重视社会发展方面的统计，相关工作的开展没有严格的遵循体制的要求和工作的标准来进行，最终出现了重大的问题，对数据统计信息工作的开展形成了不小的影响[6]。当前我国医学统计工作常常会存在信息失真现象，并没有充分发挥医学统计的作用及职能，相关工作的标准制定和科学化的准则研究也没有达到应有的高度，加上我国在统计监督方面的执行力度较差，导致很多医疗统计并没有严格按照相关的法律发挥进行统计，这也在一定程度上助长了医疗统计信息失真现象[7]。因此，我国应尽快完善关于医疗统计方面的法律法规，加强制度和相关体系的建设，加强政策方面的科学性和完善性，以健全的理念和正确的思想实现工作的稳步改进。并且在实践的统计和数据分析过程之中还应进一步细化、具体化医疗统计的实施标准和细则。加强调查监督的力度，制定科学、合理的惩罚机制，一旦发现有统计信息失真现象，应严格根据相关法律、法规给予相应的惩罚措施。
3.2 进一步完善医学统计的教育体系
首先，应积极改革医学统计教材、教育方法，应该立足于医学实践，进一步完善医学统计教材。同时近年来随着计算机技术的快速发展和应用，在医学统计中也引入了很多计算机技术，因此，在医学统计教学中，应注意将统计模型的应用条件、统计模型功能等内容作为教学重点，提高他们的计算机实践应用能力。同时应适当增加医学统计的课程，并且进一步深化教学难度。
3.3 注重医学科研的声誉效应
由于医学统计具有分散性高、控制难、检验长期性等几大信息特征，因此，重复检验信息的难度较大，也增加了统计信息监督的难度，很难避免滥用统计工具或者误用统计工具的行为。因此，在医学统计过程中，应建立必要的事后追责机制以及惩罚机制。目前，我国医学科研基金逐渐变得市场化，也没有建立完善的科研成果选择机制，当前我国医学统计工作常常会存在信息失真现象，并没有充分发挥医学统计的作用及职能，诸多的影响都对当前相关信息统计和数据分析工作产生了重大的影响，使得相关工作的开展难以得到应有的进度和质量保障，并且最终导致对于医学统计的道德缺失行为约束力较差。笔者认为，可以充分利用医学科研人员的声誉效应，一旦出现有滥用统计工具或者误用统计工具的行为，应立即公开。这样可以有效规范科研人员的行为，提高自己的职业道德素质，减少败德行为。
综上所述，医学统计具有私人性、控制难度大、高分散性、检验长期性等几项信息特征，不同的特征和不同的工作难点，使得工作的开展也受到了重大的影响，而在实践的工作之中，这些特征使信息供求双方信息不对称问题更加突出，若没有制定完善的管理制度，很容易导致信息失真现象。正如上文所分析到的，当前我国医学统计工作常常会存在信息失真现象，并没有充分发挥医学统计的作用及职能，故在实践的工作之中，如何提高医学统计信息的质量已经成为当前医院信息管理工作者思考的重点。因此，我国应尽快完善关于医疗统计的相关立法，制定科学、合理的医学统计教育体系，充分发挥医学科研的声誉效应，全面提高医学统计信息质量，使其作用和职能得以充分发挥。
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合理的试验设计与统计处理的可信度存在直接联系，研究者在编写医学论文时应对医学研究设计方法进行说明。在进行试验设计时应遵循随机、对照、均衡和重复四大原则。在进行试验设计的时候通常会涉及到研究对象的选择，研究对象的分组及选择合理的检测指标三个方面的内容。医学论文就是通过对样本的研究来进行推断总体，找出其共性，得出结论。因此研究者在选择研究对象时应注意选择样本应具有一定数量，能反映出该事物的规律性特征，但又应注意例数不能太多，以免造成不必要的浪费。其选择的原则就是在保证试验结果可靠性的前提下选择最少的样本例数。研究者在选择样本对象后应对其基本特征进行详细的描述，比如患者的年龄、性别、病理分期、疾病诊断的标准等。此外在试验中所用到的试剂、仪器的型号、规格等都应作出说明，以供读者借鉴和做出判断。选定好研究对象后就要对其进行分组。在进行分组时研究者一般遵循统计学中的“随机分配”、“设立对照”以及“均衡”、“重复”的原则。随机化原则是提高组间均衡性的一个重要手段，也是资料分析时进行统计推断的前提。有对照才有比较，在进行组间比较时，应确定好处理因素与实验效应的关系。均衡性则是要使得对结果产生影响的非处理因素尽可能保持一致，这样才能保证对照的结果让人信服。观察实验效应的指标主要有主观指标与客观指标。正所谓主观指标就是通过问答的方式调查受试者自己判断的主观感受；而客观指标则是通过仪器来检验和测量所得出的结果。在进行试验设计时应选择客观性较强、高灵敏性和精确性的指标。
二、统计学方法的选择
统计学方法的正确选择是直接影响到论文结论可信度的重要依据，因此研究者在编写论文时应注意选择合适的统计学方法。不同的统计学方法应用的范围不同。研究者在编写医学论文时常根据论文研究的目的、资料类型、试验设计的方案、样品大小、水平数、特定条件、数据分布特征以及综合分析等来选择对应的统计方法，同时还要根据专业知识与资料的实际情况，结合统计学原则，灵活地选择。当定性资料正态分布时，研究者一般用均数和标准差来表示统计描述指标；当定性资料不符合正态分布时，则可选用中位数及级差来表示；当定量资料正态分布且组间方差齐时一般选用参数法，反之则选用非参数法。t检验一般适用于小样本(n<50)的定量资料且方差齐的两组数据之间的比较。其特点是在均方差不知道的情况下，可以检验样本平均数的显著性，大样本(n≥50)采用u检验；多个样本均数两两比较则用方差分析，如差异有统计学意义，可采用q检验；Dunnett检验则适用于多个实验组与一个对照组均数的比较。定性资料中，表现为互不相容的类别或属性，分为二分类和多类反应，如治疗结果为显著和好转的人数等，该种资料可选用字检验，大样本(n≥50)时采用u检验。如：患者的治疗结果评定为痊愈、显著有效、好转、无效或死亡。该种资料可选用秩和检验或u检验。总之，不论论文中选用的是哪种统计学方法，都要计算出检验值，然后再根据统计量值来判定P值的大小，结论一般描述为“差异有(无)统计学意义”。
三、常见统计学方法的误用分析及对策
1.统计方法误用。
最常见统计方法误用是对等级资料进行比较时应用秩和检验而误用卡方检验。例如：在评价采取不同治疗方法的两组急性脑血管病患者疗效中，治疗组显著有效、有效、无效三种分型分别为15例、10例、8例，对照组分别为14例、11例、9例。本资料例数较少，应选用等级比较的秩和检验，而有些作者却认为只要是率的比较就可以采用字检验。研究者在选择统计学方法时应根据相应的原则，对文章研究目的、资料类型、样品大小、水平数、数据分布特征等进行综合分析后，再来选择对应的统计方法。
2.选用检验方法错误。
在有些论文中，作者常将本应用方差分析和q检验的误用t检验。t检验一般适用于小样本(n<50)定量资料且方差齐的两组数据之间的比较，而方差分析及q检验主要用于对多个样本均数进行比较，几种不同治疗或处理方法等的同时比较。例如：在讨论中、西以及中西医结合治疗急性脑血管病时，两组患者的年龄、病程、病情严重程度等差别均无统计学意义，比较三组患者的一些指标变化。组间多重比较应用q检验，但文中作者采用的是t检验，对三组均数进行两两比较。这不仅造成了资料的利用率低，也增加了假阳性的概率，降低了试验结果的可信度。
四、结论表述中的统计学应用
【关键词】护理专业 医学统计学 教学方法 教学改革
在中等卫校护理专业的课程设置改革中,首先是在预防医学课程中增加“社区护理”的内容,后来预防医学改为了社区护理学。社区护理学是护理专业的必修课程,而医学统计学是社区护理学的重要组成部分。在医学统计学教学过程中,学生普遍感到难学,因它既不像普通基础课,是初中课程的延伸,又不像医学基础课和临床课,内容具体、直观。医学统计学涉及大量的数学公式和繁杂的计算过程,概念新奇,内容抽象,逻辑性强,对学生而言是陌生的,让人觉得“跳跌性”较大[1]。学生看书难以理解,听课亦无法跟上老师的思路。针对医学统计学教学的特点及有限的课时数,笔者对医学统计学的教学进行了以下探索和尝试。
1 分析学生的学习情况和教学现状
1.1 学生学习情况
由于医学统计学相对其他医学课程更为抽象,需要学生具有较强的逻辑思维能力和较扎实的数学知识;而中等卫校护理专业的学生,绝大多数是初中毕业且成绩相对较差的学生,他们的数学基本功较薄弱,因而增加了教学的难度。虽然社区护理学(医学统计学)是必修课,但由于其内容比临床医学课枯燥,不象临床医学紧密结合病人,所以学生的重视不够,再加上课时数不足,导致学生对医学统计学内容掌握较差。
1.2 教学现状
1.2.1 教学内容欠合理 目前医学统计学教学中,统计公式的选择和计算步骤与技巧是课堂教学内容的重点,导致学生把主要的精力放在统计计算上,部分学生在学习中花大量的时间和精力背公式和算法,而实践应用的统计学教学(如统计设计、统计分析方法选择、正确作出统计结论等)所用的时间相对较少。
1.2.2 教学方法和教学手段不先进 教师在教学中,一般采用课堂讲授,课后练习,期末考试的方式,未能发挥学生的主体地位,使其处于被动接受知识的状态,学生的学习积极性不高。考试以基本概念、统计推断方法的步骤及统计计算为主的闭卷考试方式进行,主要测试学生记忆力和运算能力,忽视了实际应用能力的测试。
课堂教学手段以板书为主,实验主要采用电子计算器进行统计学计算。运用电子计算器进行统计计算要求学生对计算过程和数学算法的掌握比较准确,一旦计算过程中的某一步骤出现问题,则整个结果错误,这样学生不能将注意力放在统计方法的选择及分析结果评价等方面,从而影响了学习质量。
2 优化教学过程
针对上述护理专业学生的学习情况及教学现状,进行教学改革势在必行,我们进行了改革并采取以下有效的方法开展教学。
2.1 构建思维体系,让思路更清晰 医学统计学中统计指标和分析方法有多种,在教学中对统计资料数据分析正确选择统计分析方法至关重要。统计分析方法的选择取决于研究目的、科研设计类型和资料类型。下面对社区护理学中的医学统计学内容所对应的基本统计分析方法进行简单概括。见图1。
图1 基本统计分析方法概括
在统计分析方法选择时可按下列思维途径进行,见图2。
要分析的资料属于哪种类型?(是计量资料还是计数资料)
分析目的是描述性的?还是组间差异比较?
是两个独立样本?还是配对设计?
根据分析目的和资料类型选择统计分析方法
根据统计结果得出统计结论
图2 统计分析方法选择思路图
2.2 分析实例,紧密联系实际 医学统计学是一门应用学科,在教学内容安排上尽量做到简单易懂、突出重点、结合实例、注重实践。在资料的统计描述和统计推断教学中,增加实例教学,在分析讨论实例中使学生加强理解和应用。教学中着重培养学生的统计描述水平;给出实例培养学生统计推断方法的选择,这样不但能提高学生的学习兴趣,而且培养了学生解决实际问题的能力。
2.3 改进教学方法及教学手段 课堂教学中采用“问题引导教学法”,让学生带着问题学习,同时把讲授法和讨论法相结合,有利于学生对基本概念的理解和记忆。如学习率和构成比时,先给出实例,让学生发现其不同点,然后进行概念的讲解,最后举出有代表性的统计学中误用两概念的例子,让学生集体讨论,使概念学习与其运用相结合,提高学生知识的应用能力。
在教学中引入多媒体教学手段和利用统计软件进行统计分析。统计软件进行统计分析是每一位预防医学工作者所必须掌握的技能之一[2]。运用多媒体手段和统计软件进行教学,可以使统计图、表的教学变得简单、直观、形象;可以开阔知识面,增加信息量;可以减少在课堂上处理大量数据的时间;可以使传统教学难以讲清的内容简单化,教师可以把授课重点转向统计结果实际意义的讲解。
2.4 有针对性的课堂及课后练习 在医学统计学的课堂教学中,留有一定的空余时间给学生思考,速度不宜太快。课堂上经常性的提问和适量的课后练习是非常重要的[3]。经常性的提问让学生在听课时跟上教师的思路,适量的课后练习可以巩固学习内容和培养学生独立运用统计学知识解决问题的能力。练习可以是书本后的,也可以是一些与学生日常生活密切相关的例子,如学习成绩评估、生理测量指标如脉搏等,让统计学更贴近学生的生活,这样提高了他们的学习兴趣。
在护理专业“医学统计学”的教学中,结合学生的学习情况和专业特点,有的放矢,注重与实践相结合,发挥学生的主体地位,启发他们的思维;作为教师,勇于开展教学实践,在实践中摸索出一套适合学生的教学方法,可以取得良好的教学效果,培养出符合时代和岗位要求的实用型人才。
参考文献
[1] 李哲. 对卫校不同专业统计学教学的体会[J]. 卫生职业教育,2002,20(12):44.
1资料与方法
1.1一般资料在学期开始前，由学校教务处通过“本科教务系统”把各个班的教学任务分配给任课老师(本课题的研究者之一)，研究者在被分配到的班上开展调查研究。因此，理论上各个班级均有相同的概率纳入本研究。本研究样本为2013级临床专业某班医学生，共86名学生，其中男46名，女40名。
1.2教学方式改进方法本研究所采用的教学方法与学生课程成绩考核制度相关联，以增加学生配合新教学方法的积极性。课程成绩考核办法为：平时成绩与期末考试成绩各占50%。其中，平时成绩包括：完成作业的认真程度(40%)+主动分享(10%)+参与“翻转课堂”实践(50%)。完成作业的认真程度中包含有对预习任务的考查，主动分享则包括了课堂主动发言及课程中心论坛参与。
1.2.1改革考核方式，培养学生主动预习与思考的习惯本研究通过在学生课后作业中加入预习内容来促进学生养成预习的习惯。对学生完成作业认真程度的考查包含有对预习作业完成情况的考查，此部分成绩占平时成绩的40%。通过增加预习作业占期末成绩的比重来激励学生预习，从而培养学生养成课前预习与思考的习惯。为了使该方法能够得以实际应用，本研究在课程开始时便与学生沟通成绩考核方式，强调了预习工作的重要性，并且设计了符合学生学习能力的预习作业。
1.2.2改进教学方法，培养学生抽象思维与科研思维能力本研究创新性地应用了PBL学习法[1-2]，即“以问题为导向的学习方法”来鼓励学生参与课堂学习。在引导学生学习的过程中，以问题为载体，鼓励学生以单独或小组合作的形式去探究和解决问题，在这个过程中，学生们步步深入，逐步发掘问题背后所隐含的信息，从而获得知识，其科学思维方式也得到锻炼。
在开展PBL教学法时利用了“四川大学课程中心”医学统计学论坛，鼓励同学们在论坛上提问并勇于提出个人见解供大家探讨。另外，同学们也可以在论坛里跟帖讨论。该论坛建立后，同学们将课后产生的问题以发帖的形式在论坛进行提问，大家纷纷在复习课程内容、查阅相关资料后在论坛进行相互讨论。从论坛访问量可看出该方法初有成效，同学们对该方法参与度较高。例如：
动物疫病监测主要是在指定时间内，对动物疫病的发生、流行以及分布等因素进行调查。同时，对所采集的样本采用国家规定的标准方法进行疫病的诊断，使我国动物防疫人员能了解该疫病的发生、流行趋势以及变化规律。当防疫人员了解这些信息资料后，就能提出相应的解决对策。在动物疫病防控工作中，动物疫病监测极其关键，只有相关部门切实提高动物疫病的监测水平，才能为后期的疫病防治工作打下基础。
同学乙回答：“我个人觉得系统误差能不能被消除不是一个绝对的概念，我们可以通过很多手段来降低系统误差，当系统误差被降到极小极小时可以认为系统误差已被消除。类似于9≈1这种情况。”
同学丙回答：“系统误差不能完全避免。”
在同学们针对问题进行复习、查阅资料后，老师在论坛为大家做出了解答
1.2.3实施翻转课堂，提高学生团队协作能力与解决实际问题的能力本研究通过设计“翻转课堂”课程实践[3]，其目的一方面为提高学生团队协作能力，另一方面为培养学生统计思维和科研能力，同时也以科研课题为导向，引导同学们更深入地理解统计学知识，提高学习的积极性，改善学习态度。该实践提供3个板块的课题：“教学相长”、“牛刀初试”和“脑洞大开”，分别侧重于知识理解、知识运用和创新能力。在学期开始时将全班同学分成若干组，每组同学可根据自己的兴趣爱好和学习情况确定一个研究课题，并指定一位课外专家作为顾问，根据课外专家指导开展研究。每周的理论课和实习课结束后，由授课老师和助教回答学生的问题并作指导。每组同学分别在课程中期及结束时进行课题的中期汇报和结题报告，展示研究成果。
例如：某一小组以“成都市噪音污染与心血管疾病相关性究方案设计”为题，以某专家为顾问进行翻转课堂课程实践，在文献阅读、研究目的和内容的确定等研究过程后，在指导老师指导下设计了成都市社区噪音与心血管患病率相关性的调查表，完成了方案设计。通过参与此次课程实践，学生在结题报告中得出总结“本课题范围大，要求严，难度高。从这次的方案设计过程中，我们认识到团体协作和交流的重要性，团体内分工明确，与其他团队共同交流学习，能够更有效率地完成工作。另外，对横断面研究的过程和思路有了一个更为明确的了解，这为我们将来进行其他的临床研究打下了基础。最重要的是，从本次的方案设计中，我们对于统计学和流行病学的知识有了更为深刻的理解，能够初步将所学到的书本知识应用于科学研究，如设计科学合理的问卷并能进行统计分析、推断。”由此可见通过开展“翻转课堂”课程实践，学生不仅意识到团队协作能力的重要性，也在实践过程中锻炼了团队协作能力；另一方面，学生在统计思维和科研能力方面均有所进步。
1.3教学方式效果评估方法
1.3.1问卷调查法本研究在借鉴已开发的学习效果评价量表[4]的基础上改进设计了学生自评调查量表，在课程开始前和课程结束时分别对学习《医学统计学》的学生开展问卷调查，对学习态度、学习能力、知识掌握情况、合作技能4个维度做出评估。经信效度检验[5]，问卷的Cronbach′sα为0.896，表明内部一致性较好。
1.3.2学习效果客观评价主要指标包括4个方面，分别是(1)网络课程中心的使用情况：课程中心的登陆人次数、附件的下载量和发帖留言量；(2)“翻转课堂”9个科研小组课题完成情况；(3)学期前、后行学生自评调查量表调查；(4)开放题关键词分析结果。
1.4统计学处理采用SPSS20.0软件分析数据，计量资料用width=38，height=17，dpi=110表示，比较采用t检验，计数资料用频数表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1课程参与情况在课堂讨论过程中，大部分学生都积极主动地参与讨论，思维活跃，逻辑清晰。在网络课程中心使用方面，课程中心的登陆人次数共计1896次、表1为互动栏目中的论坛版块的部分内容。
2.2“翻转课堂”完成情况学生积极参与实践，每个小组都在课程结束时完成了科研内容，在期末结题汇报时顺利展示了一个学期的科研成果，并撰写了结题报告。
2.3学生自评调查量表调查结果
表1课程中心论坛部分帖子展示
width=733，height=176，dpi=110
2.3.1学期前、后学生自评调查量表各维度自评分比较学期前、后两次调查结果比较分析显示，课程结束时学习态度、学习能力、知识掌握情况及合作技能4个维度的自评分平均值较课程开始时有所提高，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。
表2课程前后自评量表各维度得分比较width=41，height=17，dpi=110分)
width=369，height=129，dpi=110
2.3.2开放题关键词分析结果为了对教学方式的改进效果做更深入的分析，学生自评调查量表采用了定性与定量相结合方式，将问卷第5题设计为开放问题，问题如下：“你觉得今后的教学应该如何改进？”。对86份问卷整理后，对关键词提取并做了频次的统计，见图1。从图1可以看到，超过50%的同学对《医学统计学》教学方式改进的感受较好，并认为课程安排能够有效调动学习的积极性。另外，对此次教学改革的意见和建议中，反馈频次较多的有以下几点：“增加上机操作”“增加习题的讲解”“作业中增加SPSS读图题”“课堂中增加随机抽讲”，以及“进一步改进翻转课堂”等。
width=324，height=220，dpi=110
图1开放题关键词频数分析
3讨论
本研究显示，在教学方式改进之后，学生在学习态度、学习能力、知识掌握情况、合作技能4个维度均有所改善，表明本研究所做的教学方式的改进和探讨，有效改善了教学效果，提高了学生学习兴趣，学习态度与团队协作能力，更重要的是培养了学生的科学思维方式。
3.1改善了学生的学习态度在学期开始前的调查中，医学生对于学习态度部分的自评分是4个维度中最低的。对此，一方面，本研究采用在作业中加入下一次课程内容、增加平时成绩占比的方法。课程开始前、课程结束后学习态度的自评分差异有统计学意义(P<0.05)，可以认为此项方法在提高学生课堂积极性，改善学生学习态度方面是有效的。另一方面，从作业完成质量(作业上交的及时率、每次作业的成绩)上可以看出，课前预习可以加深同学对知识的掌握程度，在一定程度上解决了《医学统计学》“学生学习累”的问题。本研究采用PBL教学模式，鼓励学生参与课堂内容。在这个过程中，学生们步步深入，逐步发掘问题背后所隐含的信息，从而获得知识。从课程中心的访问量可以充分表明此模式的应用调动了学生积极性、激发了同学的探索欲、做到了让学生学以致用。
在各种医学期刊中，半数以上是疗效观察方面的论著。现择其较普遍存在的统计学问题，结合实验设计基本原则加以讨论。
（一）对照与均衡性测定
国内医学期刊有关临床疗效观察的文章甚多，不少杂志刊登了一些事先未设计对照的文章，其结论难以令人信服。如《用柴葛解肌汤治疗上呼吸感染》一文，报道治愈好转率为97.7％，因无对照，无法断定其效果如何，因此，治愈好转率中含有假像。
对照的方法虽有多种，但对照的基本原则是与实验组齐同可比，最好作均衡性测定。
（二）安慰剂与盲法试验
安慰剂与盲法试验是医研（主要是比较性研究）中常用的科研方法，结果准确、误差性小。安慰剂在形、量、色、味等要与实验药物一样，不能给受试者和执行者任何暗示。这种试验就是双盲法试验。但近年来，尚有人用改良的双盲法，此法分两期：第一期（公开期）试验有效者留，无效者弃。有效者进入第二期（双盲试验），以确定疗效是否系安慰剂的作用。在预防效果观察时可采用该法，临床上应用诸多困难，应视具体情况而定。
（三）样本含量与重复原则
没有足够样本的研究结果，是经不起重复试验的，有的论文凭少数病例观实的结果下结论，是不慎重的。如《重症肺炎并发DIC29例》一文，作者观察脑型患者3例，其中死亡一例，就得出“一般脑型病死率高达57％，本组脑型病死率较低，看来及早用肝素阻断DIC过程，对降低脑型病死率可能具有重要意义”的结论。因无对照，结论不可靠。
（四）随机分组与实验设计类型
随机化分组即每个实验对象有同等机会被抽样（分配）到各组去，而不受任何系统因素的影响。常用的实验设计类型有完全随机设计、自身对照设计、交义设计、配偶设计、随机区组设计、拉丁方设计、正文（析因）设计、序贯设计、半数效量实验设计（动物试验），回顾性与前赡性调查研究设计等。科研设计时应根据研究目的要求选择不同类型的实验设计方法，进行相应的统计处理。
医学（卫生）统计学是一门应用性很强的学科，也是培养医科大学生观察和解决问题能力的学科，是临床医学及预防医学专业学生的必修课之一。如何正确、合理地应用数理统计的基本原理和方法，解决医学卫生领域中的统计问题，是本学科的侧重点。2005年3月～2008年12月对医学生进行了提高医学生医学统计基本知识、技能的教学研究，现将发现的问题及教学改革探索报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象与分组
在校医学生，不同研究内容其相应的学生人数分别是：定量研究38人，定性研究200人，干预性研究，90人（传统教学组109人，讨论组81人）。
1.2 研究方法
1.2.1 定量与定性调查
针对学生的学习方式、学习态度以及实践教学过程中的问题，设计相应调查表。对定量研究的38人进行问卷调查，对定性研究的200人进行集体问题采访和个别问题采访，并对问题进行记录、整理。
1.2.2 干预性研究
在问卷调查基础上，针对学生学习中存在的主要问题，结合教学实践，采用干预对比研究。讨论组（81人）：基本理论讲解+实践操作+讨论；传统教学组（109人）：基本理论讲解+实践操作。经过近一学期教学后，对两组学生采用同一份试题进行测评，并对结果进行对比分析。
1.3 资料整理与统计方法
在Excel中进行数据录入，应用SPSS 13.0统计软件包进行描述性分析和χ2检验。
2 结果
2.1 定量与定性调查结果
定量研究结果：学习态度，97.4%（37/38）的学生认为在大学期间还需要好好学习，68.4%（26/38）认为应该积极和主动地学习；不清楚学习《医学统计学》目的的学生占26.3%，复习上课内容的学生占50%，偶尔复习的占13.2%，通常不复习的占36.8%，课前不预习老师上课内容的学生占71.1%。；不能灵活应用统计知识的占52.6%，认为统计理论不重要的学生占26.3%。选用是否复习和是否预习作为考察学生学习态度与实际学习行为关系的客观指标，结果显示，学习态度积极的26人中，复习占57.69%，不复习的占42.31%；学习态度不积极的12人中，复习的占75.00%，不复习的占25.00%，经χ2检验，差异无统计学意义。学习态度积极的26人，预习的占26.92%，不预习占73.09%；学习态度不积极的12人中，预习的占33.33%，不预习的占66.67%，经χ2检验，差异无统计学意义。定性分析结果显示，学生在学习《医学统计学》中存在的主要问题是“概念抽象、模糊”、“难理解”、“枯燥”，“实际应用难度大”、“不能灵活应用”等。
2.2 干预性研究结果
不同教学方法测评的试题总难度系数为63.73%。测评结果显示，讨论组（68.37±10.33）分，传统教学组（60.28±8.47）分，讨论组高于传统教学组（t=5.93，P
3 讨论
医学统计学培养医学生正确、合理地应用数理统计的基本原理和方法，解决医学卫生领域中的统计问题，需要学生们在记忆的基础上训练自己的逻辑思维、判断和综合能力，而这些素质与自主思考是密不可分的，具体体现在学习态度和行为上[1～3]。定量调查结果提示，即使是明白大学生应该自主学习，但具体在《医学统计学》的学习过程中，其行为也并不一定与思想一致，这可能是制约学生自主思考的主要原因，也可能是学习《医学统计学》困难的原因之一。定量调查结果还提示，部分学生对学习《医学统计学》的目的不明确，不了解为什么要学习这门课程，这可能导致学生的学习盲目性和不自觉性。定性调查结果提示，学生学习过程中，统计理论与实际应用脱节。分析其原因，可能是对理论知识的重要性认识不够，以及对基本概念和基本知识的掌握与理解有限。有些学生认为只要会用，统计理论并不重要，也有部分学生过于极端地认为《医学统计学》仅仅是一门操作技能课，忽视其深刻的理论基础。实践教学中，也反映出学生在平时实习课中对必须应用到的一些基本知识点记忆效果不理想，这可能会导致学生在学习中难以建立一个良性的知识循环结构，达到理论学习与实践学习互为促进的效果[4]。
学生在学习《医学统计学》时的实践操作能力与其对统计学基本概念和原理的准确掌握密切相关，鉴于此，在原来的传统教学法中，增加了针对基本概念、基本原理的讨论课，讨论教学组学生对于统计学中出现的基本概念的正确理解率高于传统教学组，提示有针对性的讨论教学对帮助学生准确理解基本概念、基本原理有明显的促进作用。
参考文献
[1]颜艳，徐勇勇. 统计思想是第一位的[J].2001（4）:243-244.
[2]徐勇勇，赵清波.医学院校统计教学值得商榷的几个问题[J].中国卫生统计，2000（3）:181-182.
【关键词】 医学统计学；PBL教学模式；教学方法
医学统计学概念抽象， 逻辑推理强、计算公式繁琐、运算量大， 在知识体系和学习方法上与其他医学科目差距较大， 因此被学生公认为最难学习的医学课程之一。再加上传统教育方式过分强调统计方法的步骤和计算过程， 推行理论讲授和题海战术， 方法单调枯燥， 所以大多数学生为应付考试一味强调死记硬背， 考完试后束之高阁， 真正遇到实际问题束手无策， 生搬硬套致使设计不够严谨， 分析过程漏洞百出。这种被动消极的学习态度， 教学效果当然一般。PBL （Problem-based learning）教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创， 已成为国际上流行的一种教学方式[1]。为了使学生改变以往消极应付的学习态度并能积极主动学习这门课程， 对安康职业技术学院高职检验专业的学生采用PBL 教学模式并取得很不错的效果， 现将体会表述如下， 以供探讨。
1 PBL 教学优势
PBL 教学“以学生为主体， 以问题为中心， 以教师为引导”， 可使学生逐步提高主动提出问题、自觉查找相关资料、应用知识分析问题、并融会贯通、举一反三解决问题的能力， 让学生亲身体验用所学知识分析和解决问题的过程， 使学生具有解决问题的成就感并能培养学生统计思维能力。PBL 教学在培养学生严谨求实的学习作风和相互协作共同发展的学习精神方面具有十分重要的优势。通过PBL 教学， 学生所获得不仅是知识， 还有正确的学习态度和学习方法， 使学生真正学会思考， 有创新意识， 能更好的解决所遇到的问题。PBL 教学强调学生的自主学习和教师的指导作用， 使学生能在今后的学习工作中积极主动的学习新知识， 跟上飞速发展的信息时代步伐， 真正做到终身学习， 成为一个具有个体发展优势的全面的高素质人才。
2 PBL 教学的基本过程
2. 1 精选内容 针对本校学生的特点， 结合学生的专业特征， 参考检验专业课程标准的要求， 经过统计教研室老师的集体讨论精心筛选教材内容， 使其更适合教学过程的实施。在教学实施过程中， 选取以下教学内容：基本概念、统计图表、计量资料统计描述、计量资料的假设检验（t、u检验）、相对数、 检验、直线回归与相关， 这些内容基本满足学生对本门课程的认识需求、工作和学习过程中对常见资料处理的需求、实验过程中数据处理和标准曲线绘制的需求。
2. 2 集体备课 集体备课是提升备课质量的保证， 备课质量又是保证PBL 教学实施成功的前提。PBL 教学的基本模式：以问题引导（精讲）自学（及实验）讨论评估总结与反思。在统计教学过程中引入PBL 教学模式， 其关键是问题的设计[2]。通过集体备课围绕学生必须掌握的内容首先进行“问题”的设计， 再围绕“问题”合理安排教学实施过程。教学过程是否周密， 课堂时间分配是否合理， 测评方法是否得当， 备课都至关重要。集体备课在资料搜集， 教材内容的消化理解具有得天独厚的优势。学生在讨论过程中遇到的讨论难点以及可能提出的问题都能在集体备课中得到充分的估计和准备。
2. 3 课堂讨论 统计学的每个概念、原理和方法都比较抽象， 逻辑推理强， 课堂上老师首先要明确需要掌握的内容， 并以此为线索提出问题。再进行分组自学讨论， 老师要鼓励学生发言， 提出自己观点。讨论要以学生为主体， 老师则主要为把握方向， 引导和归纳， 启发引导学生主动学习， 提高学生的学习兴趣。老师在整个过程中还应注意反馈信息的收集和有效讨论线索的提供， 使教学过程得以顺利有效进行。比如在四个表资料的 检验教学中， 教师就及时捕捉到这样一条信息， “专用公式在计算时不用理论频数， 但公式选择又与理论频数的大小有关， 能不能直接确定出最小的理论频数所在格子并进行计算。”马上有同学就得出 “实际频数越小， 理论频数就越小” 这样一个结论。通过老师的启发引导， 同学们认识到这个结论是错误的。这一讨论过程更加加深了学生对方法的理解和对公式的使用。
2. 4 效果评估 在分组讨论结束时， 留下15～20min左右的时间用于教学效果评估， 采用组间评估。小组间通过抽签得到自己的检测题和自己所评价的小组， 选一名代表（由组员轮流充当）来完成检测题， 其余成员讨论所评价小组的检测题， 并待完成后进行总结评价。教师总览组间相互评价信息， 对本次讨论进行终末评价， 指出不足， 提出改进意见。同时安排下次讨论内容， 以便学生充分准备， 顺利完成新一轮的PBL教学内容。
2. 5 总结与反思 教学过程是否周密， 是否以学生为中心， 教师角色是否符合PBL教学的要求， 教学过程的实施还有哪些不足等等， 需要我们不断总结和完善。
3 讨论
医学统计学作为学生公认为最难学习的医学课程之一， 对于本校起点相对较低、学习基础相对薄弱、自主学习能力相对较差的临床检验专业学生来说， 更是难上加难。PBL 教学的优势刚好弥补了本校高职学生的许多先天不足， 变被动学习为主动学习， 改变以往医学统计学学习过程中的不良现象， 提升学习能力， 为今后的学习和发展打下一个坚实的基础。但是任何一种方法在使用的过程中都不是一帆风顺的， 本校从上世纪90年代开始在推行社区定向医学教育（简称COME）教学方案时就开始采用PBL教学， 但主要针对于临床医学学科。进入新世纪， 本校开始招收临床检验专业学生， 医学统计学作为一门专业课， 在尝试PBL教学时也困难重重。
3.1 在套用原来临床专业的PBL教学过程时盲目照抄照搬， 内容强调高、精、专， 结果使PBL教学路越走越窄， 统计学的教学效果也越来越差。通过长时间的摸索， 以简单、实用、价值这六字为标准进行内容选取时， PBL教学的优势得以显著发挥。比如在统计学中， 应用十分广泛的SPSS软件在最初也是优先选择的教学内容之一， 由于学生英语水平差， 软件一打开， 学生就有一种排斥心理， 在进行精讲时更如同听天书， 内容太难。对检验专业学生来说， 将来对数据的处理， 均数的t、u检验就足够了， 这属于有价值的内容， 而这些内容用EXCEL就能处理， 既简单又实用， 学生也乐于接受。
3.2 学生是PBL学习的主体， 教师负责辅助和指引学生学习[3]。角色的转变， 不代表课堂上对学生听之任之， 而要仔细观察学生的表现， 适时启发学生选用合理方法、解决问题， 即 “授人以渔”。同时培养学生的自学能力、严密的推理和分析能力， 即“提升能力”。在假设检验学习中， 用p值得出最后的结果一直是学生容易犯糊涂的地方， 引导学生把课本上所有例题由p值得出结果的过程的整理在一张纸上， 再找规律， 学生终于与小概率原理联系在一起， 既掌握了方法， 又提升了能力。与之形成鲜明对照的是， 传统教学方法下， 学生印象不深刻， 效果差。
再次， 对教师的要求越来越高。内容精选， 需要深刻的了解学生， 需要更全面了解其专业需求。课堂上的辅助角色时刻面临学生的各种问题挑战， 尤其是学生基础差， 讨论经常会离题万里， 及时引导就至关重要， 此时教师就如同“救火员”， 随时出现在需要的地方；课后要及时总结反思， 认真为下次内容做准备， 付出更多地精力和时间， 饿了剩饭剩菜对付， 渴了一杯凉水解决问题。我们通常戏称为“冰火两重天”。这就要求教师不但要有丰富的专业知识、严密的逻辑推理和分析能力， 还要更加注重集体备课， 多接受培训和交流， 规范评价标准， 做好总结反思， 多做集体讨论， 必要时让学生讨论， 使教学过程得到切实改进。
3.4 教学内容的安排一定要改变传统的“分模块教学”， 整体完成一次资料分析的全过程。这种情况下对合理安排教学过程就提出更大的挑战。比如进行直线的回归与相关内容时， 选取分析化学中的实验， 使学生用统计内容完整进行了一次标准曲线的绘制。统计内容与其他专业课内容来了一次亲密接触， 学生不但直观感受到统计学学习的价值， 未来遇到此问题时更加心中有底。
21世纪医学教育的一个重要目标是致力于使医学生形成必要的信念、知识和技术结构， 为以后终身进行医学知识和技能的获取奠定坚实的基础[4]。PBL教学始终致力于学生解决问题能力的培养， 真正做到终身学习。当前信息技术的飞速发展， 为资料的搜集整理和师生的交流互动提供了更多地便捷， 再加上进行COME教学时积累的PBL教学经验， 我们更加有信心做好统计学这门课程的PBL教学。不懈地坚持， 更大的努力， 使本校的医学教育朝着以上的目标努力前进。
参考文献
[1] 黎加厚. 建构性学习—学习科学的整合性探索. 上海：上海教育出版社， 2005.
[2] 彭志行， 赵杨， 易洪刚， 等. PBL 教学模式在医学统计学教学中的应用. 中国高等医学教育， 2010（3）：79-81.
[3] Svinicki MD. Moving Beyond “It worked”： The Ongoing Evolution of Research on Problem-Based Learning in Medical Education . Educ Psychol Rev， 2007（19）：49-61.
