时间：2022-07-08 22:36:57
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医师节总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 临床资料
随机抽取我科1999年5月～2004年5月五年间普通X线胶片及其所附申请单、报告单100份，考虑到时间及环境条件对X线胶片的，对当时现有影像及临床资料予以分析、总结并分类统计。目的在于分析、总结普通放射影像检查中的误诊、漏诊原因及预防措施。100份抽取资料中，误诊率达11%，漏诊率达6%，甲级片率达31%。其中临床医师提供临床资料简单、项目不全占49%;放射科诊断医师报告描述简单、不全面占36%;应提建议而未提出者占30%;提出建议不恰当者占20%。
2 讨论
总结上述资料，结合报道及工作体会，讨论如下。
2.1 误诊、漏诊的原因
2.1.1 临床医师 （1）客观方面，限于知识水平所囿，在诊查患者时往往被第一主观感觉所束缚，而不能展开思维，结果没有给放射科提供真正需要检查的部位而漏诊，如:当患者主诉髋关节或膝关节不适时，即认定为上述关节疾患，而想不到股神经、闭孔神经（L 2 ～L 4 其关节支分布于髋、膝关节）的解剖分布 ［1］ ，在其受累时，亦可于上述部位出现症状，而不进一步延伸诊查，可能遗漏了腰部疾病。宋文阁、郑宝森等提出:腰椎间盘病变，腰椎结核，腰大肌脓肿，肿瘤，外伤等可引起髋、膝关节不适或疼痛 ［2，3］ ，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，当踝关节发生内收型扭伤时，常因腓骨短肌猛烈收缩而造成骨折 ［4］，但往往因注意力过分集中于踝部肿痛而忽略了后者;（2）主观方面，涉及严谨的工作态度和对患者高度负责的精神。诸如病史采集不详细，体格检查不细致，不能确切地向放射科提供必要的临床资料，以致放射科不能准确地摄取病变部位，加之射线投照的特殊性，如:X线束从X线管向人体作锥形投射，因此X线影像有一定程度放大并产生伴影，伴影使X线影像的清晰度降低;另外，处于边缘射线部位的X线影像，由于倾斜投照，可歪曲被照体 ［5］ 。
2.1.2 患者检查前准备欠充分 尤其是造影检查，如胃、肠道内滞留物很易遮盖病变或误以为病变。
2.1.3 照片投照条件和/或投照位置不适 （1）投照条件过高，则密度偏低的病灶显示不清或不能显示;（2）投照条件过低，对厚实部位穿透差，易掩盖病灶;（3）投照位置不当:非常规多位投照;投照角度不到位;病变不在投照中心线位置上。
2.1.4 影像诊断方面
2.1.4.1 观片环境条件不适宜 （1）室内亮度不合适，室内光线亮度过高，则相对降低了观片灯的亮度;光线亮度过低，则对观片者眼睛产生不良刺激，一者产生视疲劳，不利于微小病变的发现，再者对观片者视力产生损害;（2）室内嘈杂不安静。
2.1.4.2 影像诊断医师 （1）对投照技术条件不合适的片子未予把关重摄，而勉强诊断;（2）对变异认识不充分，而将正常变异 误诊为病变或将病变误以为变异;（3）观片条理性差;（4）观片时注意力不集中;（5）主观武断（臆断）、凭想当然;（6）片子经一位诊断医师报告后，结论便被定格（即片子不再经他人复阅，报告已取走）。如若一个人犯某个失误的机率为100%，则两个人同时犯此失误的机率可能会是50%，经人越多其共犯同一失误的机率将越低。
2.2 误诊、漏诊的预防措施
2.2.1 临床医师 （1）加强自身业务技能，增强服务责任感;（2）申请单填写应提供必要的信息;诸如患者的年龄、性别、职业、出生地、长期异地居住史、现病史、既往史及所做检查结果，以便诊断医师综合分析，吴恩惠指出:同一病变可有不同的X线表现（即“同病异影”），而不同的病变又可有相似的X线征象（即“异病同影”） ［6］ ;（3）申请单应填写被检者联系方式（如电话等），一旦后续发现误、漏诊等情况时，能够及时与被检者取得联系。
2.22 对被检者应充分作好检查前准备工作
2.2.3 影像技术 （1）技术人员不仅要熟练掌握照相技术，还要熟悉人体解剖学知识。必要时，与诊断医师协商解决投照条件、投照位置，以便更充分地显示病变。（2）层层把关，控制照片质量，使照片具有“适中的黑化度，较好的对比度、较高的清晰度、较小的失真度”。作者总结质控程序为:暗室人员投照人员/诊断人员暗室人员投照人员/诊断人员投照人员，即:①暗室人员将照片反映的投照问题反馈给投照人员;②医师将照片中反映的投照问题直接或经暗室人员反馈给投照人员，并且诊断医师起到质控的最后一关，不可诊断片决不诊断。
2.2.4 影像诊断方面
2.2.4.1 营造良好的观片环境 （1）观片室内亮度适中（光线宜略偏暗）;（2）观片室内保持安静，杜绝无关人员入内。
2.2.4.2 影像诊断医师 应掌握一定的临床知识，才能更好地将临床资料与影像表现结合起来，提高诊断准确率。（1）新参加放射影像诊断人员，应到临床科室轮转至少2年;（2）不定期邀请临床医师到放射科作学术讲座，重点讲疾病的病因、病理、临床表现、体格检查、诊断及鉴别诊断;（3）经常参加临床科室查房、会诊、病历讨论等;（4）加强随访，不断总结失误;（5）工作时应集中精力，在思想充分认识到诊断正确与否将直接影响患者的和预后，必须有高度的责任感;（6）首先全面评价照片技术条件，判定照片质量能否符合诊断要求，并可在照片分析过程中充分考虑到照片质量的影响;为避免遗漏X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行阅片观察 ［6］ ;（7）影像要与提供的临床资料相结合，必要时亲自询问，检查患者;（8）切忌形而上学，主观武断地下结论。必要时加照或辅以透视，如
随着人口结构继续向老龄化趋势的发展，社区医生也将会越来越多地接触到行动不便，全身病情复杂的病人，牙医不再仅仅是为行动方便的、全身情况良好的患者看牙病，更是为更多的患者解决口腔问题，提高生活质量。因此，作为口腔科医生也要首先考虑患者的全身情况，排除患者性命攸关的问题，再考虑治疗口腔疾病。年轻医生对此必须有深刻的认识，才能保证医疗的安全。综合性医院的口腔门诊，存在大量的全身病情复杂的患者，住院医师们能有机会对此类问题见多识广，迅速增长自己的临床经验，为以后的行医安全打下了重要的基础。在口腔科门诊的分科轮转中，包括在牙体、牙周、颌面外科及修复科等等的轮转中，住院医师接诊了大量的门诊患者，在每天高强度的诊断治疗中，熟练和提高临床技能，做到常见病练速度，疑难病练诊断，从而全面提高了临床诊断和治疗水平。口腔医学中的正畸专业，由于病例的治疗周期过长，在国内是除正畸专业研究生以外的其他口腔医学生几乎不参加实习的科室，但正畸是口腔医生为患者制定口腔综合治疗计划时不可避免要遇到的问题，可以说，正畸专业已成为大多数口腔全科医生的临床能力的短板。为此，我们安排住院医师在口腔正畸科一定时间的轮转，让他们对正畸有直观的认识，积累临床经验，为日后的“口腔综合治疗计划”开扩思路，使之更为科学。教师专业选择我基地在口腔医学的各个专业为住院医师选择了从事临床工作十年以上、经验丰富、综合能力强的的临床带教教师，几位教师不仅擅长自己本专业的二级学科，而且在口腔医学的其它二级学科也有相当丰富的经验，是能力较为全面的口腔全科医师，这样就避免了因教师在专业水平的欠缺而影响对住院医师的通科能力的培养。
通过这种方式的训练，住院医师把各专业的理论知识融会贯通，对待疾病高屋建瓴，诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力得到了全面提高。在分科训练中，我们向住院医师强调要诊断明确，提出“寻找主诉牙”的理念。患者的口腔中往往会存在多个牙齿有问题，症状最突出的牙齿也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院医师强调要在复杂口腔疾病的乱麻中梳理出主要矛盾，解决主要问题，防止误诊误治的发生，然后再择期系统治疗其它病患牙。在为患者制定口腔综合治疗计划的同时，我们向住院医师强调不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患，更要结合患者的全身基础病的情况，按疾病的主要矛盾和次要矛盾为患者制定出治疗的先后次序，从而为患者提供最全面、最可靠的口腔卫生保健服务，将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节中去。临床操作能力训练的标准口腔医学是一门操作性很强的学科，治疗过程以临床操作为主，因此对医生的动手能力要求很高，某种程度上，口腔科医生既是高强度的脑力劳动者又是高强度高精细度的体力劳动者。我们对于基地的住院医师的临床能力训练是以规范化培训的要求为纲领，要求住院医师严格按照规范操作和流程对患者进行治疗，防止差错发生。住院医师在日常的接诊过程中处理大量的门诊及住院患者，临床技能日趋娴熟，并向着精湛的目标迈进。定期专题讲课，重视学习能力的培养科室定期为住院医师组织专题讲课，由基地内专家和带教老师进行授课，内容涉及学科前沿，新技术新疗法，精细解读临床某些操作的细节等。带教老师尽可能地将丰富的临床经验传授给他们，使他们少走弯路，尽早建立学习型职业生涯模式。另一方面，基地也安排年轻的住院医师走上讲台，进行专题讲课或病例汇报，并鼓励他们开展课间讨论。住院医师在制作课件的过程中不断梳理自己的理论知识，自觉了解学术动态，学习热情和探索精神受到极大激发，严谨的学风也日渐形成。对住院医师科研能力的培养住院医师在成长过程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，这与临床技能的训练具有同样的重要性［4］。
在轮转中，我们引导住院医师以临床型科研课题为探路石，学习如何查阅文献，摸索着撰写论文，并提高科研意识和对课题的敏感性，把科研思路当成思维习惯，时时刻刻贯彻在日常的工作中。通过对临床病例日积月累的总结，住院医师们开始撰写论文并积极投稿。我们有理由相信这样的培养将会对他们的科研生涯将起到积极的作用。对医德医风、工作作风的培养“以人为本，爱伤护伤”是我们主要倡导的医生职业道德标准。工作中要求住院医师尽量按无痛原则进行操作，避免因操作不当对患者造成新的伤害，对于有心理健康缺陷的患者给予相应的人文关怀，使住院医师能够理解责任心和爱心是医疗工作者的第一必备素质。未来社会需要的是高素质的医生，我们要求住院医师在工作中逐渐养成:认真的工作态度，严谨的工作作风，负责、自律的良好品质，和谐的同事关系，优秀的团队意识和协作精神。我们提出:住院医师应从点滴做起，向着大师方向努力。住院医师只有在工作中的各个方面都追求精益求精，才能迅速成长起来。对住院医师法制观念的培养医患关系紧张是目前社会难以解决的难题，依法行医是保护医生和患者双方利益的基础。医院每年末召集住院医师大会，对当年诊疗中涉及到的法律问题进行总结讲解;口腔科基地每年举行多次小讲课，对住院医师进行口腔医疗纠纷的讲解和案例分析，让住院医师不断强化法制观念，依法执业，尽量避免医疗纠纷和医疗事故的发生。考核内容住院医师规范化培训所要求的轮转考核，年度考核以及阶段考核均由教育处统一安排，对住院医师的培训起到了监督的作用。此外，针对口腔医学以临床操作技能为主的培训特点，我们制定了一套适合住院医师每天使用的考核表，详细规定了每项操作所应该花费的时间，需要达到的技术标准，并要求住院医师对每个患者的操作进行如实填写。这样坚持下来住院医师就能总结自己每阶段的工作数量、质量和效率，发现自己的进步就是从点滴积累而来，从而提高对自己的认同感，更有兴趣的投入到工作中去。
工作中我们要求住院医师治疗主诉牙同时为患者制定“全口综合治疗计划”，在完成对主诉牙的治疗后，通过复诊预约，为患者陆续治疗口腔中其它牙齿、牙周等疾患，从而完成对患者全部口腔疾病治疗和预防保健服务。现阶段我国的口腔医务工作者基本还处在为患者治疗主诉牙的阶段，绝大部分牙医还不能为患者提供进一步的口腔治疗，更谈不上为患者提供预防保健方面的服务。原因之一是因为我国口腔医生数量少，临床工作繁忙，无暇顾及;另一个重要的原因就是我们的牙医综合治疗理念尚未建立。我们认为，未来的口腔医生应该是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守护神，通过“全口综合治疗计划”的实施，医生做到治疗、预防双管齐下，进而改变患者的就医模式，将牙病的三级预防不再停留在口头上，从而全面提升人民群众的口腔卫生状况。我们希望通过教学模式的改变，以“口腔全科医师”作为人才培养的目标，全面提高住院医师的综合素质，为社会输送更多更优秀的口腔医生，这也是我们义不容辞的社会责任。
作者：李菁 杨瑛 潘丽恩 黄晓峰 张方明 单位：首都医科大学附属北京友谊医院
【关键词】 骨创伤；急诊；诊断；漏诊
骨创伤依据创伤史、骨折及脱位专有体征、X线片多不难做出诊断1。在现实生活中，受伤的原因日益复杂化，要及时准确诊断变得越来越困难。在急诊室，就诊的外伤患者病情常常非常复杂，急诊科大夫多为年轻大夫，由于日工作量非常大，加之部分医生的临床经验不足等诸多因素，都可能造成急诊漏诊。为了让急诊科医生对此高度重视，提高急诊骨创伤的诊断和治疗水平，减少漏诊的发生，及避免医疗纠纷的发生，总结我院急诊外科最近5年骨创伤漏诊的13例病例资料，分析导致漏诊的原因并总结如下。
1 临床资料
本组共13例，男9例，女4例；年龄12岁—61岁。其中多发性复合伤9例（占69.2%）。按漏诊发生的部位可分为：脊柱（胸椎）压缩骨折2例，肩部骨折1例，腕部骨折、脱位2例，髋关节骨折、脱位1例，膝关节骨折、韧带损伤2例，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折2例，跟骨骨折1例，颅底骨折2例。漏诊延误诊断的时间1d—32d，平均6.5d。
2 讨 论
2.1 病史采集 在急诊科由于就诊患者太多，值班医师少，要在短时间内对所有患者进行处理，要求急诊科医师对所有病人都进行全面详细的病史采集存在不少困难。家人或者监护人不在场时，老年患者、幼儿及其醉酒、昏迷等不能合作的患者，提供不了准确的受伤病史。
2.2 受伤原因 车祸伤7例，坠落伤4例，跌伤2例。严重的交通事故，挤压伤及高空坠落伤，身体往往出现多部分损伤，就诊时由于患者伤势严重，有时来不及采集详细的病史以及做全面、细致的检查。对于一些合并昏迷、休克的严重患者，部分患者虽然能够提供主诉但在提供主诉时，仅仅提供一些疼痛比较重或者自认为比较重要的情况，使多发性创伤伤中的主要损伤掩盖了次要损伤，因而使诊断不能及时而发生延迟诊断或漏诊。在病情不稳定、意识不清、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的2。急诊科医师在面对多发性创伤患者时一定要在积极抢救生命的同时，不断观察病情变化情况，在病情允许的情况下及时进行全面仔细的病史采集和体格检查。
2.3 体格检查 严谨仔细科学的按医疗常规进行体格检查是减少漏诊的重要举措。体格检查是每一个临床医生应该掌握的一项重要技能，急诊科医生更应该熟练掌握。调查结果显示13例被漏诊病历中，5例是由于医师未进行全面的体格检查造成的。对一些多发伤患者深在的、疼痛轻的、体征不明显的情况年青医师未进行全面的系统检查是造成漏诊的主要原因。这就要求医师要严格遵守诊查常规，认真询问外伤史、详细查体、阅读X线、CT片，大多数的骨与关节损伤的漏误诊是能够避免的。对急诊外伤患者应常规坚持“两次检查法”，即首先判断并处理致命的损伤，然后再进行全面系统的体格检查，以求发现所有的损伤，从而减少漏诊的发生。“三次检查法”，即在患者入院后，有住院医师再对患者进行一次全面的，系统的体格检差，以补充急诊初诊的不足，防止漏诊的发生，都能取得很好的效果。
2.4 临床经验不足 由于急诊科医生并非专业的骨科医生，因此缺乏对骨科疾病的诊治经验。例如在遇到桡骨远端骨折的病人时，大脑里只有常见的Colles骨折和Smith骨折两种概念，而忽视了Barton骨折，这样就很容易把掌侧缘的Barton骨折误诊为Smith骨折，把背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折。孟氏骨折病例仅诊断为尺骨骨折，而遗漏了桡骨小头脱位。本组病历中就出现1例把背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折情况。
2.5 患者本身因素 患者本身因素也是导致漏诊的重要原因之一。有些患者由于自身原因，不能提供准确的病史、主诉，如昏迷、醉酒、精神疾患、婴幼儿等；有些患者不配合医生的诊疗计划，不去进行必要的辅助检查如X线、CT等；有些患者及家属因为某些原因提供错误或者虚假的病史，引导医生做出错误的诊断。
2.6 各种辅助检查 合理应用先进的诊查方法是减少漏诊的必要措施。根据病情和受伤部位选择合适的辅助检查至关重要。有些部位的骨折仅仅通过普通的X线片很难发现，如颅底骨折必须根据临床症状和CT才能诊断。对临床上可疑的腕舟骨骨折除了常规拍片外还要加拍向尺侧偏斜的后前斜位片3。膝关节部位的骨折要想判断韧带的损伤情况MRI检查必不可少。当然也不是辅助检查做的越多越好，越先进越好，对患者的诊治无益的检查只能增加患者的经济负担，增加医患纠纷的发生可能。当然辅助检查做完了医生也不能仅凭报告单去诊断疾病，还要自己根据临床表现认真仔细的去阅片。通过自己的阅片能够避免一些因为放射医师的粗心而导致的漏诊。此外还有一些X线片不易发现的骨折，不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显而漏诊，因此当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须要短期内复查X线片，必要时需进一步采用更先进的检查如CT、MRI等。
总之，急诊科医生在急诊的医疗工作中，对于一些骨创伤发生漏诊是难以避免的。做一个好的急诊医生，应该经常归纳总结这方面的经验教训，避免再次犯同样的错误。不断地学习各方面的知识，丰富自己的基础理论知识和临床经验，作出准确的诊断，大大降低伤漏诊的发生率。
参考文献
[1] 康锦，贾卫斗，张绪斌，等.骨与关节损伤漏诊漏治37例相关因素分析[J].华北国防医药，2004，16（4）：259—260.
中图分类号：R19
文献标识码：B
临床实习是泌尿外科教学的一个重要环节。我们从以下七个方面总结提高泌尿外科实习教学质量的经验和体会：要让实习生充分认识泌尿外科临床实习的重要性，注重带教老师的业务素质，注重实习生动手能力的培养，组织实习生参加病例讨论，重视病历书写在临床实习教学中的重要作用，妥善处理好考研及就业选择与临床实习的关系，在临床带教中加强实习生人文素质教育。
实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是一个合格的临床医师的一个非常重要的过程[1]。我们认为，要提高泌尿外科实习教学质量，应着重把握好以下环节。
1要让实习生充分认识泌尿科临床实习的重要性
实习生是临床实习教学的主体，只有实习生对此有了正确认识，才能达到教学目的。对于泌尿外科学的教学来说，临床实习和理论教学及见习一样，也是一个必不可少的阶段，是将理论知识与临床实践相结合的具体过程。任何知识的学习都必须强调理论联系实际，包括泌尿外科学在内的临床课程教学也不例外。为了体现理论知识指导临床实践，必须真正重视并认真搞好临床实习。我们在实习生到达本科室的第一课，就要强调实习的重要意义，并在整个实习过程中根据情况进行必须的重复提醒。
2注重带教老师的业务素质
高水平的老师队伍是提高教学质量的前提。一名高素质的临床带教老师在思想、行为上首先应是一名合格的临床医师，应具有较强的事业心、进取心，专业水平具有一定的深度和广度，而且还需具有良好的医德、医风、高度的责任心。在泌尿外科4周的临床教学中要制定出具有专科特色的带教计划，做到心中有数，临床、教学两不误，真正做到“为人师表，教书育人”，为实习生树立他们走出学校以后的表率和榜样。医院是以医疗为主体的服务行业，医疗工作直接与效益挂钩，而实习带教既辛苦报酬又少，这在不同程度上影响了医师的带教积极性。理论课受到学院“教学事故处理条例”的约束，医师们都特别重视，而实习带教则不同，人人都是教师，个个都管实习生，而责任并不落实。医师对带教工作的放松，加上在人手紧张的情况下，许多医院科室的带教医师由低年资医师及进修医师担任，形成了一种带教质量低，学生素质提高受到限制，学习质量低的不良循环，针对以上问题，我科室长年以来一直由教学秘书负责组织实习生的临床实习，在带教老师的安排上，选择具有硕士、博士学位的高年资住院医师（助教）或主治医师（讲师）带教，带教老师一般都具有较为丰富的理论知识和临床实践技能，使带教老师的质量提供了保障。
3注重实习生动手能力的培养
泌尿外科是手术科室，许多操作需要手把手教、多次重复去做才能掌握。但是，一些实习生可较好地完成住院病历的书写，但却对诸如导尿术、指诊等泌尿外科基本操作不愿去做。其实，这是做好一个泌尿外科医师的基本功。我们在带教中，强调动手操作的重要性，在手术的消毒、铺巾、切割、缝合等操作过程中做到放手不放眼。必要时从消毒、铺巾开始，进行示教，然后督促、指导他们动手操作，完成后再进行分析总结，使进入泌尿外科实习的同学能对导尿术的适应证、禁忌证及技术操作有一个比较全面、深刻的了解和掌握；在接诊前列腺增生症患者时，特别强调直肠指诊的重要性，要求他们不怕脏，并真正掌握肛检前列腺大小的分度方法，强调肛检在直肠癌诊断中的重要性。
4组织实习生参加病例讨论
泌尿外科病种较多，实习生在短短的4周时间内不可能面面俱到，特别是在实习中、后期，许多实习生面临复习考研和就业的压力，时间紧迫，任务繁重。为此，我们每周二组织1次病例讨论，选择1～2个较为典型的病例，让实习生查阅文献，复习相关知识，然后举办科室小型病例讨论会，提高了他们发现问题、解决问题的能力。古人云：授人以鱼，只解一餐之需；授人以渔，则终生受用。在组织病倒讨论的过程中，不只教会实习生治疗各种疾病，更重要的是教会了实习生掌握一种分析推理和识别疾病的思维方法。使实习生能够将所学知识纵向、横向联系起来，由点到面的分析问题，较好地提高了实习生的分析、解决问题的能力。
5重视病历书写在临床实习教学中的重要作用
进入泌尿外科的临床实习生，存在着对临床操作热情高但对病历书写不重视的现象。带教老师从一开始就要强调病历书写的重要性，充分认识到病历的价值。要让他们明确，病历是一切医疗活动的载体，是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结，即是确定诊断及制定防治措施的依据，又是临床科研的重要资料，更是检验诊疗活动是否合理、合法的法律文书，常成为解决医患纠纷的重要法律依据。当前，随着社会的发展，传统的医患关系受到了很大的冲击，医患纠纷有逐渐增多趋势，另外，近年来新闻媒体不正确的导向作用，使医疗纠纷逐年增多，尤其是《执业医师法》、《医疗举证倒置制度》及《医疗事故处理条例》的颁布实施。因此，在教学中要自始至终地将保证病历质量放在极为重要的地位，强调为了提高病历质量，必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历，这也是提高实习生临床能力和综合素质的一个重要方面。此外，还应将病历书写列入考核内容。
6妥善处理好考研及就业选择与临床实习的关系
近来研究生教育越来越普及，在实习期间准备报考研究生的实习生比例高达30%～70%，同时这阶段还要面临着毕业分配就业等现实问题，对实习造成了一定程度的不良影响。针对这种情况，我们首先教育他们要正确认识临床实习与就业及考研的关系，要在大学期间打好全面发展的基础，当然包括泌尿外科学在内，都要学好、学扎实，其次就是时间上和制度上严格要求，要求实习生在泌尿外科实习期间不得无故缺席，实习时间内必须从事泌尿外科的诊疗活动或理论学习，从而确保实习质量。
7在临床带教中加强实习生人文素质教育
【关键词】 临床麻醉； 困难气道； 研究进展
中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0160-03
保持患者呼吸道的通畅是麻醉医师需要达到的最关键的目的之一，也是临床麻醉工作中最为基本的一项技能和操作，一旦处理不当或者处理不及时将引起患者的严重缺氧，甚至导致窒息，引起全身各脏器缺氧改变，严重情况下将诱发心律失常甚至室颤和心搏骤停。统计资料表明，普通人群发生困难气管插管的比例一般在1%～3%，而通过有经验的麻醉医师使用现代麻醉技术后扔无法成功实施气管插管者约为0.5%～2‰[1-3]，尽管其失败比例极小，但是一旦发生将导致十分严重的后果。故麻醉医师熟练的掌握各种气道开放和处理技术，尤其是对于困难气道的紧急处理措施，是作为一名麻醉医师所必须具备的基本技能。本研究主要将近年来麻醉中对于困难气道的紧急处理技术进行综述，并介绍如下。
1 困难气道的定义
早在上世纪90年代美国麻醉医师学会（ASA）就将困难气道做了明确的定义，其中困难气道主要是指在经过常规培训后的麻醉医师，在使用面罩通气和/或进行气管插管时发生困难。我国则于2008年由中华医学会麻醉学分会全国知名专家们共同协商并参考国外，尤其是发达国家对于困难气道管理的指南后，将困难气道定义为：在有5年或以上临床麻醉工作经验的麻醉医师操作下，实施面罩通气和/或进行气管插管时遇到困难，其中面罩通气困难是指麻醉前患者的血氧饱和度超过90%，麻醉时由1名麻醉医师在无他人帮助的情况下，使用100%的纯氧进行面罩加压给氧而不能将患者的血氧饱和度维持在90%以上，对于通气不足未能进行纠正引起患者出现紫绀、二氧化碳蓄积以及继发的心血管循环功能不稳[4-5]。喉镜显露困难是指使用直接喉镜操作时，未能有效的暴露声门任何结构，仅能见软腭、悬雍垂根部和会厌顶部，甚至仅见软腭，而无法见到喉的任何结构，在此种情况下进行气管导管时，误将气管导管插入食道的可能性超过50%[6]。最后关于气管插管困难的定义则是，在训练有素的麻醉医师使用直接喉镜操作时，通过3次或以上次数的试插，或者插管时间连续超过10 min后方获成功者[7]。
2 困难气道术前评估方法
目前对于困难气道的术前评估，虽然方法较多，但是缺乏一定的特异性和针对性，其主要原因可能是困难气道的影响因素过于复杂，故在临床工作中未能有一种敏感性和特异性均满足要求的评估方法[8-9]。
2.1 患者张口度
一般临床认为患者的张口度在最大张口时，其上下门齿之间的距离超过3.5 cm甚至可达5.6 cm，而对于张口度
2.2 甲颏间距
甲颏间距是指在患者进行头后仰的时，用软尺对患者的甲状软骨上切迹与下颏之间的距离进行测量，同时对下颌骨水平距离进行测量，其中甲颏距离在6 cm以内或者下颌骨的水平长度在9 cm以内者[10]，则可能存在气管插管的困难。
2.3 上唇咬合试验
上唇咬合试验是口腔内无异物时，嘱咐患者于平静状态下进行上下颌的咬合安静，其中患者下门齿能顺利的咬合上唇且超过上唇线者为Ⅰ级，下门齿能咬合上唇，但在上唇线以下者为Ⅱ级，Ⅲ级则是指下门齿未能接触上唇[11]。其中上唇咬合试验Ⅲ级者则提示可能存在气管插管困难。
2.4 Mallampantis试验
Mallampantis试验是目前临床上最为常用也是得到广泛麻醉医师所认可的一种判断困难气道的方法，其分为四个级别：Ⅰ级者张口后可完全看到悬雍垂、咽腭弓、软腭等结构；Ⅱ级者张口后，起悬雍垂被舌面所遮盖，仅能见到咽腭弓、软腭；Ⅲ级者则仅软腭；Ⅳ级者则仅见硬腭。临床上对于Ⅲ级以上的患者，预示着困难气管插管的发生[12]。
2.5 头部尤其是寰枕关节活动度
正常情况下，患者的颈部进行前曲后仰的活动范围在90°～165°，而老年患者，其活动范围稍小，约降低20%左右，对于活动范围减少超过20%者，如颈短、颈粗、强直性脊柱炎、先天性改后天性颈部畸形、枕寰间隙狭窄及类风湿性关节等患者[13]。在进行气管插管操作时一旦进行麻醉肌松后强行的头后仰，将引起颈椎中段的反向前凸，导致咽喉部位的前移，更加重了声门暴露的困难。
2.6 其他少用方法
其中Wilson评分主要通过综合分析患者的体重、颈部的活动度、下颌的活动度、下颌是否存在后缩及上门齿是否存在前突等5项进行评估，每项分值在0～2分，总分为10分，其中≥2分者预示存在困难气道。另外还有通过影像学检查，主要是X线片了解口、咽和喉三者轴线位置判断，以及在清醒状态下使用间接喉镜检查进行判断。
3 目前使用困难气道处理方法
3.1 喉镜
[5]陈骏萍.困难气道处理新进展[J].现代实用医学，2012，24（2）：129-134.
[6] Calder I，Yentis S M.Could‘safe practice’be compromising safe practice？Should anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular blocker[J].Anaesthesia，2008，63（12）：113-115.
[7] Kheterpal S，Martin L，Shanks AM，et al.Prediction and outcomes of impossible mask ventilation：a review of 50，000 anesthetics[J].Anesthesiology，2009，110（4）：891-897.
[8]周才.困难气道的研究[J].中国保健营养，2012，4（10）：2143-2144.
[9]于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：93-98.
[10]胡胜红，李元海，徐四七，等.困难气道的评估与临床相关性研究进展[J].安徽医药，2009，13（3）：239-241.
[11] Pean D，Floch H，Beliard C，et al.Propofol versus sevoflurane for fiberoptic intubation under spontaneous breathing anesthesia in patients difficult to intubate[J].Minerva Anestesiol，2010，76（10）：780-786.
[12]张月娟，吴长毅，郭向阳，等.可视化技术在困难气道处理中的应用进展[J].中国微创外科杂志，2013，13（2）：187-192.
[13]李瑞萍，薛富善，程怡，等.超声检查术在临床气道管理中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（4）：331-334.
[14]钟丽敏，嵇富海，朱晓刚，等.GlideScope视频喉镜在评估困应用[J].山东医药，2011，51（12）：37-39.
[15] Joffe A M，Hetzel S，Liew B C.A two-handed iaw-thrust technique is superior to the one-handed“EC-clamp”technique for mask ventilation in the apneic unconscious person[J].Anesthesiology，2010，113（4）：873-879.
[16]谢生春，陈桂枝.Airtraq喉镜用于困难气道的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（6）：24-26.
[17]黄毓婵，姚晓琴，陈旭素.两种开放气道方法用于麻醉苏醒期舌后坠的临床观察[J].中国医学创新，2012，9（14）：23-24.
[18]俞蕾，王绍林，杨定，等.Bonfils纤维硬镜在困难气道插管的应用[J].皖南医学院学报，2012，31（1）：46-48.
[19]江伟，杨建平，叶流，等.McCoy喉镜三种用法在困难气道中的声门显露程度比较[J].中国急救医学，2012，32（10）：951-952.
[20]周脉涛，郑友芝，洪卫明，等.光棒用于困难气道伴口腔活动性出血的气管插管[J].中华急诊医学杂志，2010，19（9）：970-973.
[21]廖家齐，许学兵.困难气道患者的拔管策略[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（5）：330-333.
[22]季蒙，陶军，李俊，等.清醒下纤维支气管镜气管内插管在神经外科病人中应用进展[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：61-63.
[23]税昌中.预置气管导管在纤维支气管镜经鼻引导插管中的运用[J]，中外医学研究，2013，11（12）：44-45.
[24]张月娟.可视化技术在困难气道处理中的应用进展[J].中国微创外科杂志，2013，13（2）：187-188，192.
论文摘要：对诊断学教学实践进行实例总结，并提出建议：诊断学教师要比医生会讲课，比教师更懂医；重视医德教育和教学方法，将执业医师资格考试内容渗透到教学中；以执业医师资格考试为导向，改革实践教学及考核手段。
临床医学本科教育是以输送合格执业医师为主要目标的基础教育。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情作出初步诊断，这些内容也是执业医师技能考试的重点，对该门课程掌握的程度直接影响学生今后的临床实习和工作。因此，重视诊断学教学方法，提高诊断学教学水平很有必要。笔者在本学期诊断学教学工作结束后，对教学情况进行总结并介绍如下。
1重视诊断学师资队伍建设
1．1重视诊断学教师的人选
诊断学教师最好由具有良好临床技能、较丰富临床工作经验的高年资医师担任，其最好担任过执业医师资格考试考官。临床医学是实践性极强的学科，诊断学是临床医学课程的重要基础，因此要学好诊断学，需要经历一个漫长的训练和实践过程。很多患者的临床表现不像教科书上写的那样典型，疾病的个体化、多样化远远超出了书本内容。另外，诊断学内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，诊断学教师必须具有多年教学经验(包括长期带教、经常进行学术讲座等)，表达能力强，语言生动、普通话标准等。即要求诊断学教师既会治病还会教书，比医生会讲课，比教师更懂医。应加强青年教师培养，通过举行各种讲课评比、优秀教师评比、教师考评等活动激发教师教学热情，提高教学质量，同时，利用现有医学资源，充分发挥高年资医师在诊断学教学中的作用。
1．2重视集体备课
通过集体备课可达到使教师互通有无、取长补短、共同进步的目的。
1．3重视教师听课
要求教师讲课前到其他教学医院听课，参加本院前一轮大课听课活动，学习其他教师教学优点，提高自身教学水平。
2重视医德教育
加强医德教育是培养合格医学人才的必要条件，也是缓和医患矛盾的有效途径。行医必须有德，无德不能行医。《中华人民共和国执业医师法》强调医师应当具备良好的职业道德，发扬人道主义精神。所以笔者在诊断学教学中反复强调树立高尚医德和全心全意为伤病员服务思想的重要性。同时，告知学生目前我国医患关系紧张是不争的事实，部分医务人员在诊疗活动中忽视患者感受、语言生硬、态度冷漠、不尊重患者人格，是造成医患矛盾的原因之一。告诫学生必须以爱心和对患者的尊重赢得他们的信任，并在课堂上以一道执业医师资格考试的模拟题提问：“在一个寒冷的冬天，你给患者进行胸部体格检查时会怎么做(也就是说在冬天检查时怎样使患者不冷)?”有的学生答“用烤火炉”，有的说“开热空调”。笔者在肯定其答案正确的同时，提示学生应向年资高的医生学习，将自己的双手、听诊器捂热后再为患者进行检查。
3教学方法
3．1充分备课
教研组根据每名教师的临床专长，安排他们讲授自己最熟悉的章节。强调教师备课三部曲：(1)反复熟读课本和教学大纲。(2)制作课件和准备教案。在这个过程中教师以课本为基础，查阅大量文献资；降}，同时利用网络资源及在工作中拍摄的具有典型症状、体征的图片制作幻灯片。要求幻灯片具有提纲挈领、文字醒目、图文并茂、重点突出的特点。(3)试讲。每名教师备课后都要在教研组试讲，在试讲时发现问题，及时纠正。比如在试讲时发现有的教师讲课重点偏离教学大纲，有的教师讲课超时，有的教师讲课速度过快、不能给学生留有思考时间等这些问题都要在试讲后得到解决。
3．2重视课堂教学效果
有教师反映，现在大学生上课讲话、玩手机、打瞌睡、随意进出教室的现象很普遍，但笔者上课时的课堂秩序和讲课效果却出奇地好，原因是笔者应用了生动、图文并茂的多媒体课件教学语言标准、流利，结合大量真实的临床案例传授课本知识笔者认为要取得良好的课堂教学效果，必须做到以下几点：(1)重视讲课技巧。包括语言生动(用词准确、形象)，吐字清楚、抑扬顿挫，风趣幽默(但不强调一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入适当的肢体语言，讲课富有激情。(2)以启发式教学激发学生思维。比如讲授大叶性肺炎的实变体征时，讲到：“老师在大学实习时有一个男同学‘很配合’地患上了大叶性肺炎，当时我们大多数同学都去看望他，而且每个人手里都拿了东西，大家猜猜，我们都拿了什么东西?”学生正准备猜的时候，笔者笑着告诉他们：“我们手里都拿了听诊器!”笔者问：“我们当时会在他身上听到什么体征?”多数学生笑着回答：“管样呼吸音。”笔者又问：“为什么会听到管样呼吸音?”他们回答：“肺组织实变有利于支气管音的传导。”这样的教学方法会让大多数学生记住大叶性肺炎的阳性体征之一是管样呼吸音。
3．3重视课堂教学的实用性和目的性
诊断学的很多内容都是执业医师资格技能考试的重点，在讲课时应该把执业医师资格考试内容渗透其中并加以强调，以便学生今后顺利通过执业医师资格考试。比如在讲解肺和胸膜触诊时提醒学生，参加考试时，如果只做语音震颤检查，而没有做胸廓扩张度和胸膜摩擦感检查，只能得1／3的分。
3．4课堂讲授中强调重点
这里所说的重点是以后在临床上随时要用到的内容、执业医师资格考试内容、诊断学考试内容，传统教学方法提倡全面复习，希望学生把课本上的内容都记住。事实上，人的大脑是有限的，应使学生把握重点，了解非重点。比如在教学中告诉学生，肺和胸膜的视触叩听是执业医师资格考试的内容，并提示他们记住这些内容，在临床技能操作时重点练习。
4改革实践教学
诊断学是一门实践性很强的课程，只靠背书不可行。但就我国目前医疗现状，一味强调在患者身上实践也不现实。患者不断增强的维权意识与相对滞后的卫生法规相冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝。因此，可以通过以下几种方法解决学生实践与患者维权的矛盾。
4．1教师各项示范操作标准化
要求带教教师尽可能由主治医师以上的高年资医师担任，且所有教师要观看体格检查录像，使其体格检查技能操作标准化。
4．2学生反复观看体格检查录像
组织学生观看录像后，让学生拷下录像，带回寝室反复观看。
4．3学生反复实践
(1)分小组(每组10人)实践。由一名学生充当“被检查者”，另一名学生充当“检查医生”，其他学生在观看过程中对“检查医生”的手法加以指正。在小组实践过程中，教师必须在场指导，并耐心回答问题，及时纠正错误。(2)学生一对一实践。鼓励学生回寝室后2人一组互为检查医生和被检查者对练(可以边看录像边练，力争规范化)。(3)在病房实践。最好选择带教教师主管的患者，以便于交流和沟通。病房实践应采用分组实践加集中重点实践方式。①分组实践。由一名学生充当“医生”，对患者问诊及进行全身体格检查，小组其他学生在观看的过程中补充问诊及查体不足，在小组实践过程中，教师必须认真在场指导。②集中重点实践。由带教教师事先挑选有典型阳性体征(比如哮鸣音、湿啰音、心脏杂音等)的患者，见习课时带教教师将听诊器放在患者身上有典型体征的部位，让学生轮流听诊，这样既让学生接触到阳性体征，又不会影响患者情绪。:
4．4培养学生临床思维
培养学生临床思维的步骤为：实践、启发、引导、归纳。让学生分组对患者问诊及查体结束后(即实践)，给他们3O分钟的时间复习所采集的病史资料，然后集中讨论；讨论时，就主诉、现病史、既往史，胸部体检、腹部体检、神经系统体检，辅助检查的结果和诊断由不同的学生发言总结。在学生总结过程中，教师穿插启发、引导，使其描述规范化。最后由教师归纳总结，要求学生写出一份大病历交给教师批改。
5以执业医师资格考试为导向，改革诊断学考核方式
1、是你的温柔把心灵的伤痛抚摸，是你的敬业把身体的病症消除，是你的无私把奉献的精神传播，是你的微笑康复的希望传达。
2、白衣飘飘微笑甜，体贴入微爱无间，耐心叮嘱语气缓，热情呵护千百遍，病人需要大于天，舍弃小家顾医患，无私奉献心灵美，送上祝福表心愿。
3、洁净清香的白衣，送患者多少关爱;忙碌飘逸的身影，从来不显得疲惫;温柔亲切的话语，给病人多少温馨;甜蜜漂亮的微笑，时刻显露着真诚!
4、护士，神圣的名字;护士，和蔼的样子;护士，耐心的性子;护士，天使的影子。
5、你的笑给我坚定的力量，你的美给我永恒的温暖，你的情给我真诚的守候，你的爱给我不变的呵护。
6、医师节来了，我们把鲜花和掌声送给白衣天使。非典来了，她们冲在前面;地震来了，她们冲在前面;死神来了，她们护在前面;掌声来了，她们退在后面;这就是我们可爱的白衣天使，这就是我们无私的白衣天使，最真诚的敬礼给她们!
7、一天一苹果医生远离我，一天一个梨护士远离你，今天是医师节，祝愿你永远身体健康，永远远离医院，远离护士，远离病魔。节日快乐!
8、留长发的不一定是艺术家，有可能是乞丐;会飞的不一定是超人，有可能是李宁;穿白色的不一定是天使，有可能是护士;祝你医师节快乐!
9、健康是幸福的前提，健康是开心的贺礼，健康是平安的希冀。关注你的健康，我愿做你的小护士，今天是国际医师节，祝你健康美丽!
10、致敬白衣天使，你们都是最棒的，值得每一个人用心去铭记，中华人民一条心，终会迎来百花齐放的春天，终有一天，可以一起去武汉赏樱花，相信那天不会远!
11、奋战在一线的医护人员，工作人员，执勤人员，所有的逆行者!愿你们平安，早日打败病毒!
12、有这样一群人，他们是最美的逆行者，他们和温馨的年挥手作别，背起行囊，戴上护目镜，身穿防护服，坚定地投入到一个无声的战场，到患者需要的地方去。向他们致敬，期待他们平安凯旋!冬天即将结束，万物复苏更新。敬畏自然，守护生命，转发!致敬最美的逆行者。
13、灿烂阳光，不如你的微笑;灵丹妙药，不及你的拥抱。你用你的温柔，将病痛赶走;你用你的真诚，把烦躁抚平。国际医师节，祝白衣天使乐无忧，福在手!
14、静点、注射，平凡的举止里中包含着伟大;测血压、量体温，普通的事件里透露出仁爱;铺床位，查病房，平静的深情中包含着热情。你总是说的很少，做得很好，医师节到了，衷心为护士朋友们喝彩。
15、步入恋爱季节，我有了一个心愿，找一位当护士的爱人。在我心目中，护士代表着纯洁、慈爱、坚强。我希望有一位白衣飘飘的女孩，能做我永远的天使。
16、由于信赖，以是保重;由于酷爱，以是支付;由于承受，以是寻求;医师节开心。
17、你是一片云，白衣素雅，行无所息。你是小溪，清彻明艳，脚步叮咚。你是一支轻舟，不辞飘荡，载人进入安全的港湾。你是一座小桥，清浊两边，渡人走出无边的病噩。在医师节到来时，衷心说一声：节日快乐!
18、你们只有一个共同的名字叫白衣天使，你们只有一个共同的使命为病人服务，你们只有一种特定的表情就是笑容。今天是你们的节日，祝愿你们节日快乐!
19、你的笑很温暖，但是我不想看见;你的手很温柔，但是我一见就发抖;我渴望被健康拥抱，我珍惜生命中的美好时光，愿护士都悠闲!
20、月色很美，比不上你的细心抚慰;星光很美，比不上你的不辞疲惫;花儿很美，比不上你微笑的妩媚。今天是你的节日，祝你医师节快乐!
21、飘逸的白衣，多少关爱;忙碌的身影，几分疲惫;温柔的话语，多少温馨;甜蜜的微笑，几分真诚!今天是医师节，祝天下护士健康幸福!
22、妙手丹心是他们的承诺，救死扶伤是他们的使命，甘于奉献是他们的信仰，大爱无疆是他们的责任。感谢医路有你，为我们的健康保驾护航!
23、白衣天使送来各种各样的祝福，希望你平安的登上旅行的快车道，愿你与快乐紧紧拥抱，困难见你羞愧绕道，烦恼见你低头走掉，健康对你格外关照，吉祥将你层层围绕，幸福对你倾情微笑!祝你节日快乐!
24、希望您能保重身体、继续钻研前行，彻底攻克血液癌症!
25、医师节温馨提示：笑口常开开心永保持，坚持锻炼炼就好身姿，营养均衡合理配膳食，充分睡眠优化作息时。我愿做你守望健康的小护士。
26、那灿烂的微笑，让病痛雾散云消，那细心的呵护，让病魔藏身无处，那圣洁的白衣，让健康常伴一起，医师节，我们一起祝福白衣天使。
27、夸赞你的词太多，我只能用圣洁来概况，赞扬你的话太美，我只能用神圣来总结，你就是美丽的白衣天使，医师节到了，愿护士朋友们开心快乐，健康平安!
28、一身洁白的大褂，将爱心播洒，一顶无华的燕帽，将真情传递，一句贴心的关怀，将温暖释放，一份细心的呵护，将病魔赶跑，医师节，愿医生朋友节日快乐!
29、群山，是湖泊的天使;蓝天，是白云的天使;黎明，是黑夜的天使;阳春，是白雪的天使;你们，是我们的天使。医师节，祝你开心。
随着骨科专业迅速发展，骨科已升级为二级学科，在骨科系统中，涉及面广，包括脊柱骨盆、关节、四肢创伤、骨病肿瘤、足踝外科、运动医学、血管神经、手外科、儿童骨科及软组织创伤等，专业性较强，疑难问题多。临床带教老师临床工作量大，如何应用有限的时间做好规培医师教学，现将我在遵义医学院附属医院四肢关节外科任职教学秘书一年关于四肢关节外科教学经验总结如下。
一、医德医风培养
各行各业良好的职业道德是每一个工作人的重要前提，医学是生命相托，健康所系的高尚职业。每一位医务人员必须认真贯彻党和国家方针政策，遵纪守法，加强医德医风建设，强化规培医师的职业素养。牢固树立以病人为中心的服务理念，全心全意为病人服务，具有良好的医德医风。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉献，精医尚德、爱患如亲、恪守医道[1]。遵守医院各项规章制度，服从科室领导。带教老师应言传身教，以身作则，努力培养“有理想、有道德、有文化、有纪律”的新一代医务工作者。
二、理论知识的培养
经过医学院校3年半的系统理论学习和1年的临床实践，规培医师已有一定的知识基础和实践能力，对于临床医师来讲，只有这些是远远不够的。首先，自我学习，除了再巩固和熟练掌握本科教材《外科学》总论和骨科学章节外，还应阅读骨科相关的专业书籍，比如《实用骨科学》，《骨关节损伤》等一些专业的骨科书籍。其次，科室授课，组织科室的副主任医师副教授以上职称的专家授课。内容包括人工关节，四肢骨折，运动医学，骨病肿瘤和足踝专业，除掌握系统知识以外，还应该掌握各亚专业知识[2]。再次，教学查房是教学的重要组成部分，除了教授查房讲解骨科领域的前缘新知识以外，还将学到知识难点、临床工作的陷阱和失误等重要的宝贵知识，同时通过对规培医师采取提问的方式，检验自我学习的结果和深度。
三、临床工作能力的培养
每一位临床医师都必须能较好的胜任临床工作的能力，也是每位临床医师必须具备的能力。规培医师在高年资具备执业资质带教老师带领和指导下参与一线临床值班，亲自收治新病人，询问病史，根据医院病历书写规范书写病历，根据自身所学知识对我科常见病查体、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗意见提出自己的看法[3]，在带教老师的指导下下达医嘱进行诊疗。充分认识每种疾病的特点，诊断和提出处理意见是每位医师必须最先、最需掌握的本领，“五年手术，十年适应症”，说明认识疾病是一个最艰难的过程。带教老师对该病的难点、注意事项、可能的并发症和最新进展进行深入剖析讲解。规培医师还应随时观察病人病情，比如骨科常见的肢端感觉血运活动情况，比如出现感觉、血运和活动出现异常，提示合并血管神经损伤，如合并不能忍受的疼痛加剧提示骨筋膜室的早期，如出现呼吸困难和意识丧失警惕脂肪栓塞综合征，长期久卧和术后肢体肿胀明显应怀疑静脉血栓的形成，发现后应及时向带教老师汇报，轻者做简单处理，重者需紧急手术和先关科室会诊。每日查看病人化验单和检查结果，异常者应先考虑什么原因，向上老师汇报，请示处理意见，参与处理。参与专家门诊，协助完成病历书写，开具门诊处方，熟悉各种检查开单，熟悉门诊病人诊治流程。门诊病人病种复杂多样，一般经验的医师不能胜任，门诊能力培养是一个长期的过程。
四、临床操作能力的培养
作为规范化培训的一名外科医师，不仅需要对疾病能做出准确的诊断，还要有过硬的实际操作的能力。规培医师应做助手参与择期手术，掌握刷手、穿无菌手术衣、消毒铺单，掌握该手术的入路、术中手术技巧、注意事项，避免损伤重要组织，配合术者完成手术，在老师的带领下参与缝合皮肤等基本操作。值班参与急诊手术，熟悉掌握急症清创的流程，清创术既是初学者提升实际操作能力的好机会，但同时也是相对较难把握的，只有通过做助手多参与观察，掌握技巧和注意事项，边学边做才能提升自己。规培医师必须掌握各科基本操作，骨骼牵引、石膏夹板固定术、手法复位术、关节腔穿刺术等，这些操作作为出科考核的必考项目。除临床操作以外，还应布置规培医生自购少量手术器械，业余自我培训切开缝合猪皮训练，培训外科医师手感。
五、培养教学科研的能力
现代医学发展日新月异，人才高度密集的的领域，8小时之外不学习，很快就会被淘汰，医疗行业的特殊性、高风险性，不容一丝疏忽。作为即将一名合格优秀的外科医师，应该培养规培医师获取知识的手段和途径，带领规培医师参与医学文献的查询，获取需要的文献。定期安排规培医师查阅某方面的最新进展，制作PPT汇报，既培养其查阅文献获取知识的能力，又培养其交流授课的能力，医学行业是科学性和传承性极强的领域，必须要求规培医师掌握授课教学的能力，医学的发展才能一代代传承下去，在临床工作中让其参与本科生临床实习和见习的教学。临床工作中，教会规培医师怎样收集临床资料和撰写论文，参与本科室研究生的试验、读书报告和实验设计。学会收集临床资料、撰写科研论文和科研项目申请书是一名临床医师必须掌握的本领。
六、良好工作习惯的培养
一名优秀的临床医师是一个有责任心、良好工作习惯的的医师。考勤方面应严格执行考勤制度，要求规培医师提前半小时到病房查看病人，询问病人病情变化，做好查房准备。要求早晚查房、周末查房巡视病人。多巡视病人，多与病人沟通，目前医疗环境复杂，所有医务工作者必须坚持以患者为中心，培养规培医师成为细心的观察患者、耐心的倾听者及机敏的交谈者，培养严谨的工作态度和提高他们的共同能力非常重要[4]。勤恳负责认真的工作态度，和谐愉快的沟通，能够给予病人安全感和满意感。工作上尽管我们努力了，但也会存在不足，只要我们实实在在为病人工作，和谐的医患关系，这些不足也会得到病人的理解。
七、规培医师考试制度
尽管考试不是检验学习成绩的最好手段，但是唯一的手段，规培医师培训也应该通过考试的手段以考促学，以考试检验学习效果。设置方式以出科考试为主，分理论考试和操作考试。考试以《外科学》总论和骨科学章节内容为主，内容偏重执业医师和研究生入学考试的热点、难点和常考点为主;操作考试内容涉及骨科基本操作，骨骼牵引术、石膏夹板固定术、简单整复术、关节腔穿刺术，手术消毒铺单，穿无菌手术衣和手套考试。考试涉及内容涉及执业医师资质和研究生入学考试内容为主，出科考试相当于两大考试的平时演练，刺激规培医师学习，避免学习枯燥。还应参入小部分亚专业知识，提高小量难度，体现不同规培医师的能力层次。
综上所述，规培医师有别于本科临床实习医师，不只是学会临床简单换药、书写病历，而是需要培养他们具有良好的医德医风，正确的道德观和优良的职业道德，进一步提升他们的系统理论知识和骨科亚专科知识，通过规范化培训基本能胜任临床值班，熟悉骨科常见病和多发病的诊治，具备一定的临床操作能力和科研教学能力，形成良好的工作习惯。规范化医师培训势在必行，但仍处于起步阶段，应因材施教，理论结合临床才能培养出一名优秀的规培医师。
一、医院领导干部深入科室制度
1．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
2．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
3．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
4．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
二、会议制度
1．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。
三、请求报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
1．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
3．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
6．重大经济开支报批时；
7．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
9．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
四、院总值班制度
1．院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。
2．负责检查夜间工作人员的工作情况。
3．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。
3．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6．有计划地植草、种树，美化环境。
7．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
六、病案管理制度
1．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
2．门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。
3．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。
4．住院病案原则上应永久保存。
七、医疗登记、统计制度
1．医院必须建立和健全登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。
八、医学图书管理制度
1．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。
2．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
4．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
5．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。
6．建立图书目录索引卡片，方便查阅。
7．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。
8．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
九、进修工作制度
1．进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。
2．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。
5．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
6．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
7．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、赔偿制度
1．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。
2．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。
3．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。
十一、传达、门卫制度
1．住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。
2．传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。
3．凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。
4．凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
2．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
3．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
4．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
5．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十三、住院处工作制度
1．出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
2．各病区可保持1—2张急诊床位。
3．住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4．热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
5．对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。
6．病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。
十四、探视、陪伴制度
1．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4．探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5．凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十五、急诊室工作制度
1．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
2．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
4．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
7．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：
1．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
2．突然之急性腹痛。
3．突发高热。
4．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5．有抽风症状或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8．颜面青紫、呼吸困难者。
9．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
10．急性尿闭者。
11．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
12．烈性传染病可疑者。
13．急性过敏性疾病。
14．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。超级秘书网
十六、抢救室工作制度
1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
1.研究方法
培训前后分别进行理论考试与技能考核，技能考核分为三部分：①仪器调节和检查切面获取；②超声图像分析；③超声报告单书写和回答相关问题。培训前后考核知识要点基本相同，但培训后考核适当增加难度。考核结果由两名资深讲师专门负责，评判标准：优：≥90分；良：89～80分；合格：79~60分；不及格：<60分。培训结束前行不记名选项问卷调查学员的继续教育需求。
2.统计学处理
应用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，培训前后考核成绩比较行方差分析、双侧配对t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.考核成绩分布情况
52例社区超声医师培训前后的理论考试和技能考核成绩分布情况。各考核指标合格率由培训前的76.9%~96.2%增至培训后的96.2%~100%。除了报告书写项目外，其他指标培训前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.社区医院超声医师的继续教育需求
52例社区超声医师的继续教育需求主要集中在定期加强理论培训（42/52，80.8%）、加强操作规范化培训（37/52，71.2%）及加强报告书写规范培训（22/52，42.3%），也有个别医师提出要求专家定期到社区医院辅导等（4/52，7.7%）。
三、讨论
本研究通过对52例社区超声医师的培训前考核可以看出，社区医师的理论知识较为欠缺，仪器操作相对熟练但不规范，切面获取和图像分析基本功不扎实，报告书写的规范化也有待提高。根据问卷调查反映，社区超声医师自身需求中最突出的是要求加强理论培训（80.8%），其次是要求加强操作培训（71.2%）和规范报告书写（42.3%）。社区超声医师的理论知识欠缺严重，对许多常见病的解剖学要点、病理生理基础及临床表现缺乏相应的了解，普遍缺乏临床思维，不能有效利用患者病史和体征，导致对疾病的图像分析解读能力较差。分析具体问题主要表现在以下方面：
1.基础与临床结合能力差。超声成像是建立在解剖与病理基础上的物理成像过程，只有熟知正常解剖及变异，才能正确理解病变位置，特别是病变严重、病灶与周围组织粘连时，脏器失去正常形态和边界，解剖知识对识别病灶来源至关重要，许多社区超声医师对解剖不够熟悉，导致声像图识别困难。此外，病程进度中生理病理不断发生变化，不同阶段的超声图像常常大相径庭，如果对病理过程不熟悉，也很难做出正确诊断。本调研中，理论知识中的解剖和病理生理成为社区超声医师最亟待加强的部分。
2.仪器操作熟练但不规范：本调研发现，仪器操作和图像获取是社区医师最为熟练的环节，但不够规范。具体表现为：①仪器调节不到位。许多医师仅知道深度、局部放大、血流标尺及频谱基线等基本调节，对其他调节旋钮不熟悉或很少使用，部分医师甚至不习惯按照患者体型选择探头，常常不论高矮胖瘦均是一个成像模式，图像质量不佳。实际上，有效的调节可以大幅度提高图像质量，有利于诊断。②扫查无序。正常的超声诊断过程都有规范的检查步骤，体现的是医师清晰的诊断思路。本研究中虽然此项目社区超声医师的合格率最高，但实际操作中很多医师没有形成良好有序的诊断程序，易发生漏诊。③切面获取不标准。标准切面是超声工作者长期实践中总结出的典型切面，包含众多标志性解剖结构，对疾病的诊断与鉴别诊断至关重要。切面获取不标准会增加漏误诊的可能率。
3.报告书写不规范：专业术语不规范，常将回声强度表示为“密度”，对于病变部位、关键性特征及周围组织是否受累等描述不清晰，报告未能客观反映病变细节。此外，超声并非“金标准”，一份有价值的超声报告应先汇报病变的声学性质，再提示其病理性质，但多数社区超声医师对诊断结果表述缺乏技巧性，容易引起医疗纠纷。本调研结果表明，针对性的继续教育对于社区超声医师培养非常重要，培训后医师的理论、技能考核均有明显改善，除报告书写项目外，其他指标差异均有统计学意义（P<0.05）。
社区医院超声医师各考核指标合格率由培训前的76.9%~96.2%增至培训后的96.2%~100%。提示目前采取的这种理论、技能分段式培训及一对一带教模式教学效率高，周期短，非常适用于基层医师培训。本调研在教学摸底、分析考核结果、问卷调查等方式进行的基础上，针对存在的问题，提出以下对策：
1.制定适宜的社区超声医师教学模式。社区医师工作内容与医院差别较大，应以社区卫生服务需求为导向确定培养目标，以常见病、多发病的诊断及鉴别诊断为主。建议大型医疗机构面向基层开放，建立短周期、多层次、可持续的超声继续教育中心，将社区医疗机构的培训纳入到教学任务中，以临床实力雄厚及教学经验丰富的大型医院作为社区医院的培训基地，建立长期合作关系，进行转诊、会诊支持及网络教学。
2.推广PBL教学法。超声医学是实践性很强的学科，社区医师的医学背景不尽相同，但工作内容相近，针对超声专业培训可以按照系统或疾病进行，采用PBL教学法，由具体病例入手，按解剖、生理病理特征和相应的超声成像特点依次讲解，既能补充社区超声医师基础薄弱，又能加深超声专业知识印象。
【摘要】目的 总结1年来我院临床药师开展药学服务的经验和体会。方法结合1年来开展药学服务活动的典型实例，总结开展药学服务的主要内容和体会。结果为临床诊疗正确合理用药起到了很好的帮助作用，提高了医疗质量，通过药师与患者密切交流，改善了医患关系。
【关键词】临床药师 药学服务体会
随着医改的推进，人民对健康的要求越来越高，医院药师的工作职责发生了明显变化：由传统的以药品为中心向以患者为中心转变。药师的工作不仅仅是提供合格的药品，准确及时地调配，简单的药物应用指导，而且还要承担临床用药过程中发生与药有关的技术性工作，参与查房、参与会诊、参与药物治疗工作。2012年卫生部和国家中医药管理局联合的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出“要逐步建立临床药师制”，在制度上为医疗机构药师开展临床药学工作提供了政策依据[1]。我院开展临床药学工作已近1年，现就我院的工作实践及其体会总结如下：
1临床药师要具备扎实的药学专业知识，对药物的治疗学，药动学，药品不良反应，注意事项等了如指掌。临床药品不良反应发生率在10%左右，临床医师对患者的诊断治疗往往只患者本身，而忽视药品不良反应在患者身上的表现，把药品不良反应误认为患者疾病的表现。
病例1：患者，女，50岁，因持续性干咳3日住院。在一系列检查做完后，只有X光摄胸片提示胸纹理增多，增粗，其它未见异常，诊断为支气管炎。经抗菌、袪痰、止咳、输液治疗一周未见好转。药师查房时询问患者病史，用药史才发现患者干咳系药物所致。因患者有高血压病史3年，最近1年来一直服用马来酸依那普利。通过多年来药品不良反应监测，发现依那普利，卡托普利等血管紧张素转换酶抵制剂类抗高血压有引起持续性干咳的副作用。[2]其原理可能是此类药在抵制血管紧张素转换酶的同时也影响体内缓激肽的降解，长期服用，造成体内浓度过高，引起持续性刺激性咳嗽。医师听从药师建议：换服另一类抗高血压药物，停止一切输液，适当口服一些止咳药物。患者经解释后出院。嘱其随诊。半个月后咳嗽逐渐减轻至恢复正常。
病例2：患者，女，3岁，临床诊断急性支气管肺炎。平素体质差，多次因支气管肺炎住院，其中一次曾转到上一级医院住院医治才痊愈。此次来院时咳嗽，痰多稠带黄色，听诊肺部闻及少许湿性啰音，体温38.9摄氏度，血常规：白细胞总数13.5×109个/L。中性粒细胞百分比72%。经静脉输液，抗菌，化痰，同时口服罗红霉素颗粒40mg，一天二次。第二日患者出现呕吐，经治医师认为是病情所致，未做处理。药师查房时，详细询问情况后，得知呕吐，每次发生在口服罗红霉素颗粒一小时内出现。高度怀疑呕吐系罗红霉素胃肠道反应所致。胃肠道反应是大环内酯类药物常见的一类不良反应，再加之此患儿平素体质差，胃肠道粘膜对刺激耐受性差，故易发生呕吐现象。医师听从药师建议，嘱患儿停服罗红霉素颗粒。后未再出现呕吐现象。
2临床药师应具备专业知识外，还要熟悉常见病的发病机制，临床表现，具备一定的临床分析能力，协助临床诊断。
例1、患者，男，58岁，因突然昏迷入院急诊科，患者女儿系我院一名护士。邀请了我院较权威的内科医师会诊。当时血压138/85mmHg，呼吸正常，心电监护正常，根据患者发病前半小时饮过酒，未做头部CT扫描就诊断为醉酒，处方：盐酸纳络酮2.0mg+0.9%100ml ivgtt，法莫替丁40mg+5%gs250ml ivgtt， vc3.0+vB6 0.2+10%gs 500ml ivgtt。完全按照醉酒用药原则：催醒，护肝保胃，补药促进乙醇代谢和排泄。2小时后我院临床药师出于对同事父亲的关心询问情况，得知其昏迷不醒马上警觉起来，再询问饮酒种类与量，马上提出诊断有误，提议马上行脑部CT扫描，考虑脑血管意外。医师听从建议，马上联系CT室，行头部CT扫描，结果证实为脑出血，马上转到中风科治疗，后恢复比较好。此患者发病前只饮用啤酒，约250毫升左右，酒精浓度低，量小，再加之临床医师深知盐酸络酮对急性乙醇中毒催醒作用较快，一般在1小时内就有明显效果，同时临床药师熟知昏迷是脑血管意外的一个主要症状，结合这几点临床药师能够纠正原先诊断也就不足为奇了。为协助临床诊断做出了应有作用。
3深入临床，加强与护士沟通，解决实际问题，保证安全、合理用药。
例1、患者，男65岁，患脑梗塞卧床患者。护理工作非常到位，经常更换。近几日皮肤上有黄色脓头，护士习惯性用硫酸庆大霉素注射液湿敷，没有效果后咨询药师。金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌是皮肤的主要定植菌[3]，属革兰氏阳性菌。硫酸庆大霉素对需氧革兰氏阴性菌作用强，对革兰氏阳性球菌作用差。临床药师建议使用莫匹罗星（商品名百多邦），对革兰氏阳性球菌引起皮肤感染如脓胞疮，疔肿等效果非常好[4]。护士接受药师的建议。换用百多邦软膏涂抹，3日后黄色脓头消退。
例2：护士向临床药师反映长春西丁在输液时瓶内发生沉淀，怀疑药品质量有问题。临床药师经过认真调查分析，发现产生沉淀的原因是由于配制输液时浓度超过了规定浓度上限1倍。护士听从药师建议，配制浓度降至规定浓度下，再也没有出现沉淀现象。
4体会
4.1临床药师要加强学习，知识面广。临床药师由于起步晚，临床知识和经验非常欠缺，应采取多种途经学习。除了到上级医院进修培训外，业余时间应通过三条途经学习：1、向临床医师、护士、医技人员学习，碰到实际问题，不懂就问；2、向书本学习。《人体解剖学》、《临床诊断学》、《内科学习》等临床教科书多看看；3、利用网络、电视节目学习。如中央10台每天播出的健康之路节目宣传的卫生保健，专病讲座、专家会诊对提高临床水平非常有帮助。是我院药师必看节目。
4.2加强与临床医师、护士沟通交流，各自发挥自己的专业特长，对于临床治疗十分必须[5]，有利于患者得到更好地诊断与治疗。
参考文献
[1]龙晓娟，胡向东.“临床药师制”-医院药学工作的一项重要制度[J].中国药师，2004.7（2）：132
[2]欧阳谨，熊健，刘健平，程活茹.社区卫生服务站高血压患者不合理用药情况调查分析，2011，4（5A）：18
[3]陆春苓，宁博.我院开展临床药学工作的实践与探索[J]实用药物与临床，2009，12（6）：425
20XX年手术室工作计划会主题定为“在回顾中反思，在反思中进缺。会上首先以视频形式回顾了20XX—20XX年手术室工作情况。随后，黄文霞护士长围绕“安全工作，快乐生活”为主题，回顾了手术室20XX年取得的突出成绩，同时也对20XX年工作中存在的不足进行了客观地分析，并为大家指明了今后的努力方向。另有3名护士长分别从医疗、质量控制、教学工作等方面总结了20XX年工作，并提出了20XX年的工作计划。手术室10个专业组和团支部也分别结合工作特点进行了回顾并分别围绕专业组的文化如“脉脉相通，肝胆相照”、“胸有成竹，心心相映”、“妈妈般的爱”、“精益求精”、“细节决定成败”、“急中生智”等对20XX年的工作进行了具体安排。各专业组还围绕20XX年度的新思路、新方法进行了热烈的讨论和交流。
最后，成翼娟主任对本次计划会进行总结，特别提出此次会议的一个创新之处是加强科室间交流，希望手术衣能够继续保持。手术室是一个平台科室，工作涉及到各相关外科性质科室，此次病房护士长与手术室护士长及各专业组组长通过计划会议的形式也进行了有关护理工作的交流，沟通了信息，增进了了解。我院上半年开始准备晋升二级乙等医院，心血管内科临床以医院为中心，加大心血管临床医疗管理制度，加强医疗质量安全管理，努力提高医护人员质量，以安全快捷，优质，高效的全层服务，提高医疗水，平打造成一流品牌人性化的医院努力。共计划如下。
—、在现在的基础上，继续提高心血管内科以后人员新观念，和医疗技术和平素质，做到全程优质服务，促进全可医疗质量安全服务，做到制度化，人性化，优质化规范。
二 、继续强化本科医疗质量安全管理，不断提高医疗队伍的素质。
三 、加强循环、“以人为本”，以病人为中心的服务理念，使全科医疗人员做到医患成为一家贴近病人，以患待亲，满足病人需要，创建全程优质服务，做好三基业务培训技术，培训考核制度，主要内容入下：
1、全科基本技能操作，
2、心肺复苏的练习。
四 、做好医疗文件书写，杜绝医疗差错出现。
五、业务学习每周1次，做好学习笔记。
六、做好三级查房制度;
1、科主任每周查房2次，对全科病人进行系统查房，主要对新入院病人的诊断及重危病人治疗计划，抽查病例和医疗文件书写质量检查。
2、责任主治医每日查房1次，对全科病人进行系统查房，主要对入院病人的诊断及治疗计划检查医嘱执行情况，纠正错误病程记录，修改下级医师医疗文件
3、住院医师每日查房2次，巡视危重、新入院病人，主动向上级医师汇报病情诊断、治疗、各种检查单、分析结果，提出进一步检查治疗计划，对危重病人随时检查病情变化的处理。必要时请上级医师会诊，决定治疗计划。
