时间：2022-08-04 09:24:04
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇腹腔镜手术论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1资料和方法
1.1一般资料
我院从2008年2月至2011年1月供收治50例妇科腹腔镜手术患者，经检查无一例并发症。将患者随机分为两个小组：25例对照组（患者的年龄在18～52岁，平均30.3±8.9岁；平均体重（53.3±14.1kg）；25例干预组（患者的年龄在17～56岁，平均3（4.1±9.5）岁；平均体重（50.3±15.4kg）。其手术的种类主要是包括：异位妊娠手术，附件或卵巢肿瘤切除术，子宫次全切除术，盆腔包块等。两组患者在年龄、体重、疾病的种类、手术的类型、文化程度等方面的差异上并无统计学的意义(P>0.05)，因而具有一定的可比性。
1.2方法
对临床护理学中常规护理组和护理干预组的患者进行手术前的常规检查：血尿常规检查、出凝血时间、肝功能检查、心电图、X线胸片；对照组接受常规护理，对干预组在常规护理的基础上予以护理干预。(1)术前一天巡回护士访视患者，介绍手术过程及手术室环境以减轻对手术恐惧心理。病房护士在手术前对患者进行全面的评估，根据患者身心的具体情况及病种提出一些具有针对性的科学指导，将腹腔镜手术前后所要注意的事项对患者进行讲解，对患者进行心理疏导[2]。（2）运用通俗易懂的语言对患者讲解手术名称、手术过程及手术所需时间。(3)让患者与病房同病种手术后病友交流、沟通、消除顾虑。(4)指导患者术后早期进行床上被动运动，尽早的下床进行适量的活动，有助于减轻术后腹胀，促进伤口愈合。(5)指导患者进食高热量、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食，饮食尽可能合理、多样化。(6)术前晚与患者进一步沟通，消除所有顾虑，保证睡眠充足。通过对患者的心理疏导，有助于患者情绪得到有效的控制，保证围术期患者的平静心理，更好的配合，促使整个手术过程顺利的进行。在手术前一天、手术当天、患者进入手术室之后至麻醉之前、手术之后的第一天，对患者的平均心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），进行测量并做好详细的记录。
1.3统计学的处理
应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量数据用（平均值±方差）表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者术后恢复的比较
两组在手术前24h所测量的HR、SBP、DBP的基础值差异无统计学意义，进入手术室之后连续测量三次，取其中的平均值记录见表1，两组患者术后HR、SBP的差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组切口愈合及术后并发症的比较
由表2得知，术后对照组甲级愈合20例(80%)，并发症中肩痛4例、皮下气肿3例，高碳酸血症3例，腹胀5例，恶心、呕吐2例，共17例(68.0%)，干预组甲级愈合25例(100%)，并发症中肩痛1例，腹胀1例，恶心、呕吐1例，共3例(12.0%)，干预组与对照组相比，甲级愈合率明显高于对照组（P<0.05），并发症的发生率明显低于对照组（P<0.05）。结果表明通过对患者围手术期的护理干预，增加了患者在围手术期的应变能力及对该手术的心理承受能力，降低了术后并发症的发生。
3讨论
腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，患者术后下床活动早血液循环得到改善，伤口小愈合快，下肢静脉血栓的发生率大大降低，鉴于此，腹腔镜手术收到了越来越多医生和患者的青睐。
1．1一般资料
选取2013年2月－2014年4月收治的77例卵巢肿瘤患者进行腹腔镜剥除术时给予相应的手术室护理。研究组患者41例，年龄:27～62岁，平均年龄:(40．34±6．28)岁，29例患者已生育，12例患者未生育，无手术禁忌证;对照组患者36例，年龄:28～63岁，平均年龄(39．74±7．15)岁，26例患者已生育，10例患者未生育，无手术禁忌证。两组患者的基本资料没有较大差异，无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
对照组患者采取手术室的常规护理，研究组患者接受手术室的优质护理，具体措施如下。
1．2．1术前准备
腹腔镜放置在患者脚侧，其监视器面朝患者，气腹机与CO2的装置进行连接。在手术中需要通液的患者选择膀胱截石位，仅进行剥除术的患者选择平卧位，对手术床进行安全性的检查，避免露出的金属物品和患者身体接触，而造成电灼伤。手术前护理人员要访视患者，告知其手术前的注意事项，腹腔镜的治疗优势，使恐惧、紧张等不良情绪得到缓解。
1．2．2术中护理
麻醉后为患者选择合适的卧位，给予常规的消毒铺巾，手术前常规导尿，一直保持到手术结束。气腹完成后要关闭气腹针，并将气腹针拔除，要求患者采取头低足高的，置入摄像头后观察患者腹腔情况。剥除术完成后进行彻底止血，并改成头高足低的姿势，将体内积血洗净，对盆腔采用甲硝唑和温热的生理盐水进行冲洗，确定没有出血后，撤出器械，并恢复正常，将腹腔的余气排除，封闭切口，拔除尿管后对尿量进行记录。在手术过程中护理人员要根据手术调整患者的和仪器参数，并调整室温，注意患者的保暖措施。手术后对患者的身体情况进行密切监测，一旦有异常现象，立即告知医生。
1．3评价标准
显效:患者在手术室中心情放松，身体舒适;有效:手术准备充足，患者在手术中有身体不适的感觉;无效:患者在手术过程中，心理压力较大，且身体有较大程度的不适。
1．4统计学分析
数据均采用SPSS14．0统计学软件进行检验，计量资料进行t检验，计数资料进行x2检验，P＜0．05有统计学意义。
2结果
2．1护理效果
研究组患者显效29例，占70．7%;有效10例，占24．4%;无效2例，占4．9%，总有效率为95．12%;对照组患者显效12例，占33．3%;有效18例，占50．0%;无效6例，占16．7%;总有效率为83．33%。组间比较护理效果差异有统计学意义(P＜0．05)。2．2并发症研究组有1例患者出现切口感染的并发症，发生率为2．4%;对照组有5例患者出现并发症，发生率为13．9%，2例为切口感染，2例为便秘，1例为腹胀等腹部不适。并发症的发生率差异组间明显，有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
1.1一般资料
选择2013年12月～2014年12月我院收治的12例肝癌患者作为观察组，男7例，女5例，年龄41～69岁，平均（54.86±4.58）岁。入院后，本组患者均经体检、B超、CT、磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影等检查确诊，其中原发性肝癌8例，肝血管瘤4例，且所有患者均给予完全腹腔镜下左肝外叶切除术。选择我院同期行开腹手术的18例肝癌患者作对照组，男11例，女7例，年龄47～68岁，平均（56.17±4.42）岁，其中原发性肝癌16例，肝血管瘤2例。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理配合
对照组给予常规的开腹术护理配合；观察组实施完全腹腔镜手术全程护理配合，具体过程如下。
1.2.1术前的准备①手术室护士对患者进行术前访视，向患者详细介绍腹腔镜手术的优点、方式、术前需准备事项以及预后等，让患者对手术有大概的了解，消除其疑虑。访视过程中，护士要注意保持良好的态度，尽量将谈话气氛轻松化，有利于患者减轻心理负担，缓解紧张情绪[2]。此外，术前需加强患者的心理干预，尽量消除不良心理的影响因素，如采集一些手术成功的病例进行宣教，帮助患者降低心率、血压、血尿儿茶酚氨含量或减轻应激反应，避免术中因应激反应强烈导致血压升高、大出血等突发问题[3]。②认真评估了解患者的全身状态，准确掌握肿瘤位置、大小、性质、范围，掌握行完全腹腔镜肝脏切除术的适应证，明确病灶切除范围，同时做好术中患者中转开腹手术的准备。③手术前1d，手术室护士主动联系主刀医师，了解手术是否有特殊需求，提前把各种医疗器械、物品准备好。
1.2.2术中配合①巡回护士的配合：接待患者进入手术室之后，巡回护士要热情、有礼地向患者介绍手术医生、护士、室内环境，以消除其陌生感；严格执行手术患者的安全核对制度，认真核对手术信息，确认无误后建立静脉通道，术前30min给予抗生素预防术中感染；指导患者躺上手术床，并摆好手术，一般取截石位，头略高，左手内收，放于体侧，右手外展在90°内，绑上安全带固定，两腿分开呈剪刀状；询问患者室温是否适宜，为其铺盖被子保暖；对心理比较紧张的患者，适当给予语言鼓励、握手等心理支持，尽量缓解患者的负性情绪；配合洗手护士现场将腹腔镜各类导线及管道连接并调节好，例如气腹管、光纤、摄像头、超声刀、吸引器、电刀等。打开气腹机的电源，将气腹压力调节为13～15mmHg，术中密切观察气腹机的流速，依实际需求再调节气腹流量、光源亮度、电凝功率等参数；手术过程密切关注手术台物品的供给是否充足，尤其是确保生理盐水的持续供给，另外密切留意手术进程和患者的体征变化，如果发现异常，及时报告医生处理。②器械护士的配合：提前大约20min上台，检查确认各类手术器械、物品是否备齐，组装好器械，且测试确认能正常使用。与巡回护士配合清点台上所有物品，包括器械和敷料。麻醉前，协助手术医生消毒铺巾；手术开始后，配合医生在患者脐下缘作切口，建立气腹，递给对应型号的穿刺套管；手术视野暴露后，及时递给医生钛夹离断动静脉，然后递给阻断线，留意腹腔镜屏幕是否能清晰观察到术野，如有视野模糊，可用碘伏纱球擦拭屏幕；肝门阻断时，告知巡回护士将阻断时间填在护理记录单上。由于肝脏部位血管十分丰富，切除时可能会大量出血且不易止血，护士递送超声刀时也要准备好钛夹，以防出血后能边钳夹边辨认切断，如果病灶处血管超过3mm，及时递给医生hem-o-lock夹、钛夹，以夹闭血管，预防大出血。病灶成功切除分离后，递给无损伤钳抓持切除物，提前准备好标本袋，待医生将脐下的切口扩切后，协助医生取出切除组织，放入标本袋，递给巡回护士妥善保管好。然后利用冲洗管仔细冲洗腹腔，冲洗结束确认腹腔无出血，协助拔除腹腔镜，开放穿刺套管的阀门，排净腹内CO2，在肝断面置入引流管，用以导流。与洗手护士一同清点、确认器械、敷料、缝针等数量，并作常规皮肤消毒后递给医生可吸收缝线，缝合切口，最后敷贴敷料。③洗手护士的配合：术中认真关注手术进展，积极主动配合手术医生及器械护士的工作，时刻关注手术台的清洁度、手术台功能状态、手术物品器械的使用情况，如发现问题，立即处理；术中负责妥善保护切除物，注意不得遗失、污染。
1.2.3术后的护理配合①手术结束后，手术室护士依照腔镜器械清洗流程，对物品进行严格的清洁、消毒处理。术中如有器械、设备有损坏或故障的，做好标记，术后立即报告护士长处理。②手术室护士处理并固定好患者的引流管，为患者摆好舒适、穿好衣物、盖好被子等各项基本护理工作。③与病房护士做好交接工作，协助运送患者到病房。④术后1～3d进行回访，了解手术效果及恢复进展，对患者术后的疼痛护理和保健给予指导。
1.3观察指标
比较两组手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、排气时间、住院时间、术后并发症等指标。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件处理相关数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况的比较
两组均能成功完成手术，无死亡病例；观察组无中转开腹手术病例。观察组的手术时间为（223±31）min，对照组为（194±65）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量为（817±665）ml，对照组为（698±542）ml，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组术后并发症的比较
两组患者术后恢复进展均较好，未见术后大出血、高碳酸血症、下肢静脉血栓、胆漏等严重并发症。观察组仅有1例（8.33%）因出现低蛋白血引发腹水，创口愈合延迟；对照组有5例（27.78%）出现低蛋白血症腹水，观察组并发症率低于对照组（P<0.05）。
2.3两组术后恢复情况的比较
观察组的术后下床活动时间、排气时间均显著早于对照组（P<0.05），住院时间也短于对照组（P<0.05）。
3讨论
微创手术是外科领域的一种新型手术方式，其中以腹腔镜技术的应用最为广泛[4]。随着微创概念的普及，再加上高频超声刀的发明，使腹腔镜在腹部手术的临床应用中具有很好的前景[5-6]。相比传统的开腹手术，腹腔镜腹部手术具有创伤小、术后康复快、并发症率低等显著优势，值得临床考虑采用。但腹腔镜手术技术精度高，需配合精密、细致的手术护理，才能提高腹腔镜手术的成功率[7-9]。本研究中观察组12例患者实施完全腹腔镜左肝叶切除术，手术均顺利完成，无病例需中转开腹术，手术时间与术中出血量与开腹术比较无明显差异（P＞0.05），而术后下床活动时间、排气时间及住院时间均显著优于对照组（P<0.05），说明微创手术具有创伤小、恢复快、住院费用低等优点。观察组除了实施常规肝脏切除术的手术室护理外，在护理配合上，还注意了下列几点[10-14]：①该类手术虽为普外科手术，但手术过程复杂，护理配合度要求高，要求器械护士能够熟悉肝脏的解剖结构，掌握手术相关医疗器械的名称及正确用法，确保术中能准确无误地传递医生所需物品，才能缩短手术时间，提高手术效率[7]。在开展此类手术前，我院手术室定期邀请临床经验丰富的外科医生来授课，组织医生、护士积极参与到课堂中，学习肝脏解剖结构，了解各种器械、仪器的工作原理及正确使用方法，熟悉腹腔镜肝脏切除术的护理配合要点以及注意事项，这为临床护理实践打下了牢固的基础，本研究中观察组的手术室巡回护士、洗手护士、器械护士各有职责，术中均能迅速、准确地完成护理配合工作。②术前认真做好访视工作，便于实施健康宣教、评估患者全身状况及了解手术大致情况（包括手术流程、所需器械、所需物品）。访视中需重点关注患者的心理状态，因为过于消极的情绪容易导致术中出现强烈的应激反应，会严重影响手术的顺利开展，由此，访问护士要保持良好的态度，谈话过程中尽量活跃气氛，减缓患者的警戒心和紧张感，建立患者心中的良好印象，增加信任感，有利于手术时增加患者的安全感，减轻患者的应激反应，促进手术顺利进行。③提前准备好超声刀头、CO2气腹机、分离钳、电钩、抓钳及各种型号的钛夹、动脉夹、钉仓等器械物品。术前20min由器械护士、巡回护士联合检查确认各类手术器械、物品是否备齐，摆放固定好腹腔镜系统的各种导线，组装好器械，并测试通过。术中器械护士能够“快、准、巧、稳”地为医生传递所需器械、物品；洗手护士随时关注器械的使用状况，及时清洗或擦拭电刀、超声刀上的血迹；巡回护士密切关注腹压，注意调节CO2气腹机到适宜的参数，调节超声刀的档位或协助调整患者的手术，使手术获得无缝隙的护理配合[15]。术中，如有粘连不易分离、术野不清晰、肠管损伤等问题，需立即转为开腹手术。本研究中的观察组患者均未出现上述情况，无患者需中转开腹术。实施完全腹腔镜手术者，易见肩部酸痛、皮下气肿等并发症，其主要原因与护理不到位相关[16]，因此，加强术中护理配合，能够减少术中、术后并发症的发生，改善预后。④术后的护理配合中，一方面要管理好各类仪器、器械，对术中不足之处要加以改进；另一方面配合做好术后患者的基础护理工作和患者交接工作，并在术后1～3d内进入病房进行手术回访，记录好患者术后各方面的状况，必要时给予疼痛护理或术后胃肠恢复指导，以利于患者术后能尽早下床活动和胃肠道功能的恢复，且对缩短住院时间、促进患者早日康复具有积极的意义[17-18]。
【关键词】 妇科良性病变； 单孔腹腔镜手术； 传统腹腔镜手术
中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0187-01
目前，随着近20年来饮食习惯改变、生活水平提高等因素的影响，妇科良性病变患者数目正在逐年不断增加[1]。随着科学技术的发展和医疗水平的不断进步，单孔腹腔镜手术（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）已经逐渐成为治疗妇科良性病变患者的主要方法，为进一步对比单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的优劣，笔者利用回顾性分析的方法研究和比较本院于2010年1月1日-2012年12月31日期间收治的144例妇科良性病变患者的临床资料，现将临床经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院于2010年1月1日-2012年12月31日期间收治的144例妇科良性病变患者，年龄18～50岁，平均（35±3.3）岁，其中所有患者均经临床确诊为妇科良性病变患者[2]，均无其他并发症。将患者随机分为对照组和观察组，每组72例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
观察组应用单孔腹腔镜手术进行治疗：取头低足高位，将手术的切口选择在患者的脐部边缘，经过脐部切口采用置入外径10 mm带5 mm器械操作孔道的腹腔镜，术中予自制不锈钢带手柄穿刺针协助操作[3]；对照组应用传统腹腔镜手术进行治疗：取平卧位，脐孔及左下腹共3个穿刺孔。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用字2检验，P
2 结果
观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次下床时间、应用止痛药频率、并发症情况以及满意度均较对照组有显著优势（P
3 讨论
随着科学技术的发展和医疗水平的不断进步，单孔腹腔镜手术（LESS）已经逐渐成为治疗妇科良性病变患者的主要方法[4]。由本次研究结果得出，观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次下床时间、应用止痛药频率、并发症情况以及满意度均较对照组都有显著优势（P
综上所述，单孔腹腔镜手术治疗妇科良性病变的患者具有很好的临床疗效，并且具有良好的安全性，目前已经成为治疗妇科良性病变患者的主要方法，相比传统腹腔镜手术具有优势，对我国治疗妇科良性病变患者的发展具有重要价值，值得临床借鉴和进一步推广。
参考文献
[1]曹文玺，吴浩荣，谷春伟，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比分析[J].江苏医药，2011，37（7）：853-854.
[2]李斌，韩琪，赵文娟，等.妇科良性病变的单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的比较研究[C].2011北京地区妇产科学术年会论文集，2011：23-28.
[3]李斌，韩琪，赵文娟，等.妇科良性病变的单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（2）：155-158.
[4]纪妹，苏辉，赵，等.经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件手术中应用的对比研究[J].中国微创外科杂志，2012，12（7）：631-634.
[5]刘艳香，王彩芳，高树生，等.妇科良性病变应用经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术疗效对比分析[J].河北医药，2013，35（10）：1533-1534.
【关键词】
腹腔镜；开腹手术；阑尾炎
作者单位：276800山东省日照市人民医院
阑尾炎属普外科中的常见病及多发病［1］，也被公认为是普外科中最常见的一种外科急腹症，是普外科最多见的急腹症。阑尾炎发作时，患者常以临床上转移性的右下腹疼痛为主要特征［2］。据统计，在欧美等发达国家， 阑尾炎的年平均发病率高达01%左右。而阑尾炎治疗中常见的阑尾切除术则属外科手术中最古老、最常见手术。但自从1983年semm报告首例腹腔镜下阑尾切除术以来，阑尾炎的传统切除术的患者损伤便越来越引起患者的注意。尤其是随着腹腔镜设备及技术的不断发展，腹腔镜下阑尾炎手术的比例不断增加，逐步成为阑尾炎手术的主要方式。本文选取我院2009年3月至2012年10月接收的114例阑尾炎的患者，分别进行腹腔镜和传统方法治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 我院2009年3月至2012年10月接收的114例阑尾炎的患者，其中，男63例，女51例，年龄28～65岁，平均年龄（467±1123）岁，所有患者以腹痛为主诉，均表现转移性右下腹痛或者是右下腹痛史，89例患者伴有恶心、呕吐，19例患者伴有腹泻。b超检查时，均未发现患者有右输尿管结石症状。患者经临床症状、超声、实验室检查及病理诊断确诊。患者按知情同意原则随机分为治疗组和对照组各67例，其中治疗组采用腹腔镜下治疗，而对照组则采用传统的开腹手术治疗，所有患者均行阑尾切除手术，术中发现或者术后病理证实为阑尾炎。两组患者的性别、年龄及病情等方面，差异无统计学意义（p>005），具有可比性。
12 手术方法
121 腹腔镜手术法 治疗组在脐上作小切口，在腹腔镜视野下，在耻骨联合上2 cm及左下腹反麦氏点取两个切口，置入3 mm和5 mm的套鞘，找到阑尾，将其从粘连组织分离，贴近阑尾并用超声刀分段剥离阑尾系膜直至患者阑尾的根部，可吸收夹夹闭阑尾的根部，电凝处理阑尾残端黏膜，或采取结扎及8字缝合处理残端，必要时大网膜覆盖、缝合、加固，取出阑尾后冲洗腹腔，消毒切口。术后常规予以抗生素预防感染。
122 常规手术法 所有患者行术前详细体检，排除手术和麻醉禁忌症状。所有患者术前30 min时，肌肉注射鲁米那钠01 g，阿托品05 mg，进行硬膜外麻醉并静脉麻醉，随时监测患者生命体征。对照组患者行麦氏切口4～5 cm，分离阑尾、结扎阑尾系膜和动脉，根部用7号线在不同平面上进行双重结扎，切断阑尾后，用石炭酸、酒精和生理盐水处理残端，用1（4）号丝线在距离根部05 cm处的盲肠壁上进行荷包缝合，收紧荷包并包埋阑尾的残端，术后常规予以抗生素预防感染。
13 统计学方法 采用spss 170统计方法，计数资料采用χ2检验、计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，t检验，以p>005显示差异有统计学意义。
2 结果
21 比较两组患者的手术相关参数 腹腔镜下手术的治疗组和常规开腹手术的对照组的手术时间比较，差异有统计学意义（t=10309，p<005）；手术出血量比较，差异有统计学意义（t=157359，p<005）；患者手术恢复时间比较，差异有统计学意义（t=84143，p<005）；患者的抗生素使用时间比较，差异有统计学意义（t=227505，p<005）。
22 2 两组患者术后并发症情况比较 腹腔镜下手术的治疗组和常规开腹手术的对照组切口感染率分别为135%和
946%，差异有统计学意义（χ2=47571，p<005）；切口出血率分别为0和541%，差异有统计学意义（χ2=41111，p<005）；肠梗阻率分别为270%和1081%，差异有统计学意义（χ2=38609，p<005）；两组患者均无阑尾残端瘘出现。
3 讨论
阑尾炎属目前普外科最常见病症之一，其特点是发病急、进展迅速等［3］。一般情况下，临床上将阑尾炎分成单纯性、化脓性、急性怀旧型、穿孔性和阑尾周围囊肿五类病理类型［4］。就治疗手段而言，阑尾炎大都选用传统开腹手术，但近年伴随科技的飞速发展，腹腔镜的出现及成熟，以及其在手术治疗中应用的日益广泛，使腹腔镜手术在阑尾炎治疗中应用也得到了广泛的扩大［5］。从手术过程和结果，可知腹腔镜手术一般均具有创伤小、康复快和患者易接受等特点，得到了患者和医务工作者的一致认同，也因此加速了其在阑尾炎手术的发展和应用。
一般认为，相较于传统的开腹手术，腹腔镜手术具有的优点包括［6，7］：切口小，术后疤痕不明显，良好的视觉效果；腹腔镜下进行阑尾炎的手术，医学工作者能够在宽阔的视野下，清晰的了解病灶，利于对患者病情做出准确的判断，而且能够准确地发现和排除其他病变；腹腔镜手术可以有效降低术后并发症的发生比率，腹腔镜手术中套管的隔离，有效避免和减少了感染率；在腹腔镜下，可充分观察切口，有效吸出残留的脓液，大大降低患者术后形成脓肿的可能性。总而言之，腹腔镜下阑尾切除手术在多方面比传统的开腹阑尾切除手术均显示了一定的优势。首先腹腔镜手术在整体上，实现了集诊断和治疗于一身的要求，该方法在诊断的全面性、准确性和灵活性方面明显好于传统的开腹手术。除此之外，在适应证选择、患者的可接受程度、手术应变能力和术后恢复等多个方面优于传统的开腹手术。腹腔镜手术治疗阑尾炎易于基层医院开展，从而带来了良好的社会和经济效益。
本文选取我院2009年3月至2012年10月接收的的114例阑尾炎的患者，按知情同意原则随机分为治疗组和对照组各67例，其中治疗组采用腹腔镜下治疗，对照组则采用常规开腹手术治疗，对两组患者手术中的手术时间、患者出血量、平均恢复时间、抗生素使用时长和术后并发症的情况进行记录和比较分析，可知：行腹腔镜下手术和常规手术的两组患者的手术时间，手术出血量，手术恢复时间和抗生素使用时间均差异有统计学意义（p<005），即腹腔镜下手术的阑尾炎患者的手术相关参数与常规手术比较均具有良好的效果；行腹腔镜下手术和常规手术的两组患者的术后并发症，包括切口感染、切口出血、肠梗阻及阑尾残端瘘的比较中，前三者均差异有统计学意义（p<005），即腹腔镜下手术后，所观察的并发症比例均低于常规开腹手术，研究中两组患者均无阑尾残端瘘并发症出现。
综上所述，我院采用腹腔镜手术进行阑尾炎的治疗，具有易操作、出血少、住院时间短、术后恢复快、并发症少等优点，是值得临床广泛推广使用的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 陈卫军，张业民，林万里.腹腔镜阑尾切除术与传统术式的对比分析.河北医学，2008，14（6）：694696.
［2］ 吕建生腹腔镜与传统阑尾切除术的临床疗效比较.河北医学，2012，18（8）：11071108.
［3］ 陈开运腹腔镜手术与传统开腹手术治疗阑尾炎的对比研究.暨南大学硕十学位论文，2008.
［4］ 徐平腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎的临床对比研究.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（18）：24692470.
［5］ 储建华使用腹腔镜手术治疗急性阑尾炎85例临床分析.医学理论与实践，2012，25（19）：23742375.
在贾主任的手术日，我来到手术室现场观摩了一台腹腔镜手术。当助手和麻醉师做好一切准备之后，穿戴好手术衣的贾主任，在患者的腹部开了三个不到一厘米的小孔(一个“观察孔”、两个“操作孔”)，分别用来放置腹腔镜镜头和腹腔镜操作器械。纤细的镜头置入腹腔后，通过先进的传输系统，被放大了两倍的腹腔内脏器，立即清晰地显示在电视屏幕上，肝、胆、脾、胰、胃、结肠、直肠、膀胱、子宫附件等，都能清清楚楚地看到，可谓一览无余。在监视器的引导下，贾主任和助手在腹腔外熟练地操控着专用的手术器械，对腹腔内的病变进行探查、分离、切开、电凝、止血…一放在腹腔里的摄像镜头，就好比是医生的一双眼睛，而专用的长长短短的特制器械，像是把医生的手臂延伸到了病变部位。很快，一个与鸡蛋差不多大小的囊肿被“拿出”腹腔，经美容缝合后的三个小伤口，像“钥匙孔”一样贴在腹壁上。原本要切开10多厘米的开腹手术，就这样用三个小口解决了问题，干净利落，几乎没见到出血，整台手术不到40分钟就结束了。我不禁感慨：腹腔镜手术是电子、光学、摄像等高科技与操作者精湛医术的完美结合，通过几个小孔，无需开腹即可切除体内的病变，将手术的创伤减少到最低程度，让我真实地读懂了腹腔镜手术被称为“钥匙孔手术”的含义。
下面就请武警总医院腹腔科贾元利主任，谈谈这项21世纪革命性的微创技术，能给需要手术的患者带来哪些全新的感受。
切口就像“钥匙孔”
记者(以下简称“记”)：腹腔镜手术被国际医学界称为“钥匙孔手术”、“绿色手术”、“不开刀手术”，请您简单谈谈腔镜技术运用于临床的“缘起”?
贾主任(以下简称“贾”)：腹腔镜外科的历史应追溯到上世纪的初期，1901年俄罗斯的一位妇科医师将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔，并利用额镜反射光观察腹腔内脏器，这是医学界第一次尝试通过小创口窥视人体腹腔，开辟了腹腔镜的历史。到了上世纪80年代后，腹腔镜技术日趋成熟，在消化道疾病的诊断和治疗当中得到了突飞猛进的发展。1980年德国医师首次成功地用腹腔镜技术施行了阑尾切除术，1987年法国医师又成功地完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术。
1991年月，云南曲靖医院的外科医生荀祖武完成了我国第一例腹腔镜外科手术。近20年，腹腔镜已经越来越多地在我国医学领域得到应用。
记：近些年来，腹腔镜手术已被人们所接受和肯定，你们都开展了哪些腹腔镜手术?
贾：我们于1992年开展腹腔镜手术，经过十几年的探索和积累，设备及技术都比较成熟，目前已进入了一个快速发展的新阶段。开展的手术有：
1．肝胆系统手术 胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝囊肿开窗引流术、肝脓肿引流术；
2．胃肠外科手术 阑尾切除术、肠黏连松解术、胃大部切除、结肠或直肠肿瘤切除术：
3．胸部疾病手术 贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝手术；
4．妇科疾病手术 卵巢囊肿切除术等。
记：与传统开刀手术相比，腹腔镜手术的优势体现在哪些方面?
贾：传统的开腹性手术，切口大，腹壁损伤大，腹腔内损伤重，术后形成腹腔黏连及切口感染的几率大。腹腔镜技术的应用，使普外科手术从传统的外科剖腹术转向“最小损伤”的微创手术，它仅需0.5～1.0厘米的小切口，具有以下几个方面的优点：
1．同时兼有诊断和治疗作用腹腔镜可以代替大部分经腹的剖腹探查；
2．术后恢复快腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，患者创伤远远小于开腹手术，绝大部分患者不需服用镇痛剂，平均术后一日可自如活动，而且不存在排尿、排气障碍；
3．住院日减少无论多复杂的腹腔镜手术都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于经腹手术。我科腹腔镜手术病人平均住院五日，而经腹同类手术平均住院日为11天；
4．腹壁美容效果及盆腹腔黏连少腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做0.5～1.0厘米穿刺，表面缝线，没有经腹手术的长瘢痕。腹腔镜手术对盆腹腔干扰小，医生双手不进入腹腔，组织损伤小，使术后盆腹腔黏连远远少于开腹手术；
5．出血少切开、结扎、止血主要依赖电凝、超声刀来完成，出血很少；
6．节省医疗费用住院日的减少，用药的减少，术后恢复快，都使患者的治疗费用降低。
7．治疗效果与开腹手术相同
总之，它的优越性是连带的，由于切口小，那么组织损伤及污染机会就少，术中出血就少，术后伤口痛，低热，感染，肠胀气或黏连机会自然就小。一句话：效果好――创伤小――恢复快――费用低。
记：请您解释一下为什么腹腔镜手术出血极少?
贾：主要是因为腹腔镜专用电刀、超声刀的使用，手术时边分离、边切割、边电凝止血，所以基本上避免了手术中的出血。其次还有以下几点原因：一是切口由开腹手术的10～5厘米缩小到不足一厘米，切口变小，出血自然就少；二是腹腔镜对组织的分辨率高，使得各种组织在镜下更加容易辨认，更加有的放矢，损伤小出血就少；三是手术时间的缩短。以腹腔镜的经典代表手术胆囊摘除术为例，腹腔镜下摘除出血量也就10毫升左右，而开腹手术出血量至少也要100多毫升。
掌握手术适应证是关键
记：是不是所有的普外科手术都可以通过腹腔镜技术来治疗?难度较大的腹腔镜手术有哪些?
贾：从广义来讲，普外科实施的开腹性手术，绝大多数都可采取腹腔镜进行操作，只是手术适应证的选择要严格。比如，结肠癌可以通过腹腔镜来切除，但是只适合没有转移扩散的病例，腹腔镜是先进的技术，但并不能“包打天下”，不能为了追求新技术新业务而不顾病人的安全，无限地扩大适应证，而且腹腔镜外科医师要经过严格特殊的训练，要有扎实的临床经验和外科手术的基本功，才能胜任腹腔镜操作技术。我们开展的难度较大的腹腔镜手术有：腹腔镜下结直肠肿瘤腹切除术、食道裂孔疝修补术、肝肿瘤切除术、胆总管探查术等，这些均是腹腔镜技术要求较高的手术。
腔镜有尺度 探索无止境
关键词：腹股沟疝；腹腔镜；疝修补术；临床对比
腹股沟疝俗称"疝气"主要是腹腔脏器通过腹股沟薄弱缺损部位向体表突出形成[1]。传统的修补主要是通过缝补缺损部位，但由于缝合张力，术后存在严重的疼痛和高的复发率。20世纪90年代，腹腔镜腹股沟疝修补术应用于临床，在普通外科手术中占着重要的地位，分为腹腔镜完全腹膜外疝修补术和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术两种[2-3]。本论文为了将二者进行研究比较，对我院2013年5月～2014年5月176例患者资料进行回顾分析，将随机分为两组患者的手术时间、术中出血量、治疗支出费用、术后并发症、复发率等进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2013 年5月2014年5月在我院治疗的患者176例，随机分为对照组及治疗组两组，每组88例。其中，男性140例，女性36例，年龄25～75岁，平均（66.2±4.6）岁。单侧疝142例，（直疝28例，斜疝114例）双侧疝34例。两组患者在性别、年龄组成、疝的分布等基本条件基无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 两组患者都进行气管插管麻醉，患者取低脚高。腹腔镜完全腹膜外疝修补（TEP）：脐下做2cm纵向切口，在腹直肌前鞘的中线切开，将腹直肌牵拉向两侧，将腹膜外间隙分离。将钝头鞘插入，腹腔镜充入气体后导入[4]。于脐下及耻骨结节间分别置入长约 5mm 的套管针腹腔镜下，提起疝囊，使其彻底游离，放人 10cm×15cm 聚酯解剖免钉合补片，检查固定后没有出血，放出气体。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）：在脐部的上缘做10mm的切口，充入气体建立气腹，置人 10mmTrocar 30°腹腔镜。腹腔镜下，在疝环口处离断疝囊，并将疝囊远端留在原位。开2个5mm的戳口在患侧腹直肌外缘平脐和对侧腹直肌外缘脐下方，将Trocar置入。 在疝环边缘 20mm处切开腹膜，向周围潜行分离，向外至髂前上棘对应处，向内至耻骨结节以内，显露腹壁下血管、联合腱、Cooper 韧带、腹直肌、输精管、耻骨结节、髂耻束精、索血管。将100mm～120mm×80mm～100mm 大小展平后的网片后送入腹腔，覆盖于腹膜下腹横筋膜缺损处，固定网片，最后进行连续缝合，关闭腹膜。并对两组患者的手术时间、术中出血量、治疗支出费用、术后并发症、复发率等进行评价。
1.3统计学分析 用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据检测结果以均数±标准差（x±s）表示，进行t 检验，计数资料使用χ2检验，P
2 结果
2.1两组患者手术时间、术中出血量、治疗支出费用比较。与对照组相比较，治疗组患者手术的时间明显较短，结果有统计学差异（P0.05）；治疗组的治疗支出费用较低，结果具有统计学差异（P
2.2两组患者手术后的术后并发症与复发率比较 与对照组相比较，两组患者的并发症无统计学意义（P>0.05）；治疗组症状复发率较对照明显降低（P
3 讨论
腹股沟疝是普外科常见临床疾病之一，腹股沟疝主要是因为腹内压增高和腹壁强度的减弱两方面原因形成的[5]。腹腔镜完全腹膜外作为新型的疝修补术，与传统的疝修补术比较，具有手术时间短、出血少、费用低、疼痛感轻、且并发症发生率低等优势[6]。腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术是腹股沟疝修补术受欢迎的两种手术入路方式。本研究对比分析了TAPP、TEP 两种手术方式，根据结果显示，与对照组相比较，治疗组患者手术的时间明显较短，结果有统计学差异（P0.05）；治疗组的治疗支出费用较低，结果具有统计学差异（P0.05）；治疗组症状复发率较对照明显降低（P
参考文献：
[1]袁全林.腹腔镜下经腹腔腹膜前与完全腹膜外腹股沟疝修补术效果比较[J].中国乡村医药杂志，2015，22（2）：6-7.
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[3]陈一平，唐华健，蔡荣平.经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术与完全腹膜外手术入路疗效的Meta分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（6）：2202-2204.
[4]谢伟涛.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析[J].临床研究，2013：179.
【关键词】循证；妇科；腹腔镜；镇痛；实践
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.266文章编号：1004-7484（2014）-01-0229-01
手术可以为患者去除疾病，但通常都伴有焦虑、禁食、物、疼痛和制动，其中每个因素均轻微增强机体应激反应。组织的分解、体腔的开放以及细胞外液的丢失都可加重机体的应急反应，有时可使反应达到失控的程度，因此采用微创和腔镜技术可减轻不当的应激反应[1]。但是，术后疼痛仍然是患者感到不适的重要原因之一，本研究拟对妇科腹腔镜手术术后引起疼痛的原因进行全面研究分析并找出切实的解决办法，归纳总结，尽可能的解决患者的疼痛，提高手术治疗，努力是患者在轻松愉悦的条件下完成手术治疗。
1资料与方法
我院从2010年开始，行妇科腹腔镜手术患者约3000多例，选择其中ASAI-II级患者500例，进行观察，择期行妇科腹腔镜手术患者，ASAI-II，年龄18-60岁，体重45-90kg，均采用CO2气腹，全麻麻醉，术前均给予布托菲诺1-2mg肌注，长托宁0.3-1.0mg静注，患者入室行快速诱导，插入喉罩，术中维持用七氟醚吸入，丙泊酚4-12mg/kg.h，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min微泵输注，定时追加肌松药，手术结束前给予特耐（注射用帕瑞希布纳）40mg静注。①术后给予静脉止痛泵（舒芬太尼0.04-0.06ug/kg/h，托烷司琼4mg），术毕患者清醒4-6L/min，持续4-6小时；②局部按摩，深慢呼吸。肩部、季肋部按摩10分钟一次，持续2-3天，嘱患者深慢呼吸，3-5分钟一次，3次/天，持续2-3天；③热敷30分钟；④头高脚低位；⑤听音乐，分散注意力；⑥尽早活动，6小时后在床上轻微活动，6小时后进少量流食，同时禁食鲜奶、甜食、鸡蛋等，适当增加青菜水果等纤维素的摄入。
记录患者疼痛情况，采用VAS评分法0分-10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
2结果
0分472例，3分以下的25例，4-6分的3例。无痛率达94.4%，其中恶心35例，呕吐8例。术后腹胀34例。
3讨论
腔镜手术患者术后疼痛原因主要为：
3.1切口痛常发生在术后第一天，10-80%的患者需要镇痛剂缓解疼痛。在机体受到伤害性刺激之前若预先采取措施制止其向中枢（脊髓和脊髓上）的传递，就能消除和减轻术后疼痛为超前镇痛[2]，布托菲诺为阿片受体部分激动剂，对u受体有弱的阻断作用，可缓解中度和重度的疼痛。瑞芬太尼有痛觉过敏[4]，使阿片类药物丧失镇痛效应，特耐可以解决这一问题[5]。特耐为注射用选择性COX-2抑制剂，起效快速，作用持久，强效镇痛，在骨科模型中，单支剂量静注镇痛疗效优于4mg吗啡，可以显著减少术后阿片类药物用量及其相关不良反应，其镇痛疗效及安全性已经在多个手术模型中得到证实，为术后镇痛提供了新的治疗选择。
3.2非切口痛63%患者主诉膈下及肩痛，术后24小时达高峰，持续24-72小时，其主要原因包括膈神经牵拉，术后腹腔内残留气体等[3]。吸入高流量氧，可尽量排空腹腔内的CO2，CO2经腹膜吸收后在体内产生H+，照成局部组织内的酸性环境，刺激双侧膈肌和膈神经产生损伤并增加炎性反应致痛因子的释放，适当提高吸氧流量可加速血CO2D排出，缓解术后肩痛；局部按摩可使局部组织毛细血管开放，促进血液循环，加速CO2排出，深慢呼吸可增加肺活量和肺泡通气量，增加吸入氧量，提高氧分压，增加动脉血氧含量和血氧饱和度，减轻体内组织对残留CO2造成的酸性环境和对膈神经的损伤。另外用热可以减低感觉神经的兴奋性，以提高疼痛阈值，扩张血管改善局部血液循环，促进局部代谢，舒缓肌肉痉挛，松弛神经，改善肌腱柔软度以达到止痛。听轻松舒缓的音乐可分散患者注意力，减轻患者痛苦，术后腹胀使腹腔压力而间接增加残留CO2的张力，加速加重腹腔酸化和对膈肌的刺激而加重疼痛，建议患者术后6小时在床上轻微活动，适当增加纤维素饮食，禁食鲜奶、甜食、鸡蛋等，促进早排气，减少术后腹胀发生。
总之，采用上述药物和物理方法，全面的预防了患者术后疼痛的发生，可以大大减科腹腔镜手术术后疼痛和不适，使术后无痛率达到90%以上，患者在轻松愉快的条件下完成手术治疗，减少了广大女性患者对手术的恐惧心理，保障了女性患者的健康，且方便可行，值得推广。
参考文献
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[关键词] 腹腔镜;输卵管;异物清除
[中图分类号] R 714.22[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-233-02
近年来,异位妊娠的发病率有上升趋势[1],2005年3月～2008年3月,我科结合患者临床症状、体征及各项检查结果,筛查出输卵管妊娠76例,实施腹腔镜下保守手术治疗,术后取得较好效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
年龄18～32岁,未婚40例,已婚36例,全部有生育要求。停经35～60 d,阴道出血3～20 d。不同程度的下腹痛2～10 d,尿HCG均为阳性。血β-HCG 1 000～5 000 U/L,阴道B超探查均在附件区发现2.0～5.0 cm混合性包块,其中30例见有卵黄素,20例有胎芽及胎心搏动。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血60例。
1.2 方法
术前行生命体征监测,做血、尿常规、血凝系列、肝肾功能、输血前系列心电图等检查。手术指征:①要求保留生育能力。②年龄
手术步骤:①患者在全麻下取头低臀高截石位,进行常规清毒处横型切开皮肤1.0 cm,气腹针穿刺进入腹腔,充CO2气体至腹压达12～15 kPa,用10 mm Trocar插入腹腔,连接气腹,置镜观察,明确诊断后,于左下腹行第二、三穿刺点。②用分离钳分离盆腔粘连,暴露和游离输卵管,吸净盆腔内积血。③用无损伤钳靠近子宫,提起患侧输卵管,在输卵管病灶最突出处,输卵管系膜对侧,输卵管无血管区或最薄处,用单极电针纵行切开输卵管壁约1 cm,用冲洗吸引管将输卵管内妊娠病灶全部吸净,并彻底冲洗,再用无损伤抓钳仔细清除残留的异物组织。需注意清除孕物时应尽量不损伤输卵管黏膜皱襞,否则将导致出血。电凝止血将损伤输卵管黏膜内皮细胞,并可导致术后输卵管管腔狭窄甚至闭塞。若有活动性出血,切缘可用双极电凝止血。当孕物从输卵管管腔清除后,管腔塌陷,切缘自然对合,一般不必缝合。④给予出现对侧输卵管粘连、伞端闭锁、积水情况的患者粘连分解远端造口。术后48 h和术后1周分别测尿和血HCG。术后阴道出血干净3～4 d行输卵管通液术。月经复潮干净3～7 d再次行输卵管通液术。
2 结果
2.1 术中情况
术中探查输卵管壶腹部妊娠67例,峡部妊娠5例,伞部妊娠4例,无间质部妊娠。未破裂者66例,全部行输卵管纵行切开,取出病灶成功。6例破裂,没有坏死,经破口清除管腔内孕物,并酌情止血。60例均有盆腔积血50～250 ml,对侧输卵管正常44例,炎性增粗、扭曲19例,伞端闭锁、积水13例。术中无副损伤,术中出血量均在50 ml以下,手术操作时间20～50 min。
2.2 术后情况
术后48 h观察患者生命体征,体温、脉搏、血压等均在正常范围。术后6 h可进食水,下床活动。术后48 h测尿HCG阴性者48例,16例弱阳性,仍为阳性者12例,测血HCG100 U/L以下50例,其余在200～500 U/L之间。术后1周测尿HCG均阴性,血HCG均小于25 U/L。标本送病理分析检查,均有绒毛组织。行输卵管通液术无阻力,无液外溢67例;略有阻力,无外溢9例,无输卵管完全梗阻者,住院 3～5 d。
2.3 随诊
患者术后3个月内发生妊娠的11例,6个月内发生妊娠的19例,1年内发生妊娠者24例,2年内发生妊娠的14例,术后1年内有5例患者对侧输卵管妊娠再次行腹腔镜手术治疗,证实上次妊娠的输卵管正常。其余3例在本论文完成前仍在随诊中。
3 讨论
腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术被认为是输卵管显微外科和治疗异位妊娠的新进展[2]。临床中,有各种常见的输卵管妊娠的保守治疗方法,如腹腔镜下输卵管内注射甲氨蝶呤[3]、输卵管伞部孕物清除术[4]、输卵管节断切除术、输卵管纵行切开孕物清除术。笔者采用的输卵管纵行切开异物清除术,将病灶立即取出,并过滤筛查绒毛,可达到立竿见影的效果。腹腔镜手术本身就具有微创效果,加之镜下的放大作用,可准确地对输卵管进行切开、止血、修补、缝合及粘连分离,将手术操作对输卵管的创伤减少到最低限度。施术76例,无失败病例,且术后用药少,住院时间短。术后48 h即术后1周复查血HCG进一步证实治疗效果。随访2年宫内妊娠率达87%,无一例同侧输卵管再次妊娠的。由此可见,对于输卵管妊娠实施腹腔镜下输卵管纵行切开孕物清除术保留患侧输卵管,同时还要解除对侧输卵管不孕因素的方法是可行的,可以借鉴。
[参考文献]
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【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术
【中图分类号】R332【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0063-01
自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式,LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术,不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%),两组患者均痊愈出院,具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。
1.2 研究方法:
1.2.1 观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。
1.2.2 手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。
2 结果
2.1 LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；
术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。
2.2 OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。
3 讨论
本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上,在我国开展LC手术的初期,其手术并发症发生率较高,胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。
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佛山市顺德区第一人民医院麻醉科，广东佛山 528300
[摘要] 目的 评价地佐辛超前镇痛对腹腔镜肝切除患者术后疼痛及血清白介素6 (IL-6)和白介素10 (IL-10)表达的影响。方法 50例腹腔镜肝切除术患者，随机分为对照组与观察组，各25例。对照组：腹腔镜肝切除术患者未采取任何超前镇痛。观察组：腹腔镜肝切除术患者采用超前镇痛。 结果 观察组术后4、8、12、24 h的患者VAS疼痛评分均低于对照组术后4、8、12、24 h的患者VAS疼痛评分，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组术后4、8、12、24 h的患者血清IL-6水平及血清IL-10水平均低于对照组术后4、8、12、24 h的患者血清IL-6水平及血清IL-10水平，差异有统计学意义(P<0.01~0.05)。结论 腹腔镜肝切除术后患者采用地佐辛进行超前镇痛能有效减轻伤害后疼痛，而且能有效改善患者血清IL-6、IL-10水平，保持机体内部炎性因子与抗炎性因子浓度的平衡，化解术后患者体内的代谢紊乱，降低并发症的发生率。
关键词 地佐辛；超前镇痛；腹腔镜肝切除术；疼痛；白介素6；白介素10
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（c）－0086-03
Study on the Effect of Dezocine Preemptive Analgesia on the Serum IL-6， IL-10 Expression and Postoperative Pain of Patients with Laparoscopic Liver Resection
SHI Shijian HE Zhongcheng ZHU Yuansong XING Zumin
Department of Anesthesiology， The First People’s Hospital of Shunde， Foshan， Guangdong Province， 528300， China
[Abstract] Objective To evaluate the effect of dezocine preemptive analgesia on the postoperative pain， serum IL-6 and IL-10 expression of patients with laparoscopic liver resection. Methods 50 patients with laparoscopic liver resection were randomly divided into control group and observation group， 25 cases in each. The control group: the patients underwent laparoscopic liver resection were not given any preemptive analgesia. The observation group: the patients underwent laparoscopic liver resection were given preemptive analgesia. Results The VAS of the observation group 4 h， 8 h， 12 h， 24 h after the operation was lower than that of the control group， respectively， the difference was statistically significant(P<0.01). The level of serum IL-6 and IL-10 of the observation group 4 h， 8 h， 12 h， 24 h after the operation was lower than that of the control group， respectively， the difference was statistically significant(P<0.01~0.05). Conclusion Dezocine preemptive analgesia for patients after laparoscopic liver resection can effectively relieve the pain after injury， improve the level of serum IL-6 and IL-10， maintain the body’s internal inflammatory factor and anti-inflammatory factor concentration equilibrium， dissolve the metabolic disorder in patients after operation and reduce the incidence of complications.
[Key words] Dezocine； Preemptive analgesia； Laparoscopic liver resection； Pain； IL-6； IL-10
[作者简介] 石世坚(1970.8-)，女，广东清远人，大学本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉。
近期有关研究显示[1]，伤害性刺激能够引起外周以及中枢神经致敏，若在伤害性刺激发生之前采用一定的药物进行镇痛治疗能够在一定程度上的缓解伤害发生后的疼痛症状。地佐辛是一种具有镇痛作用的精神药物，主要通过激动κ受体产生镇痛作用，效果较强[2]。文献报道[3]，地佐辛用于超前镇痛可明显缓解腹腔镜手术患者的早期疼痛，能有效减轻停药后的痛觉过敏，但其有关腹腔镜肝切除术后患者进行超前镇痛的研究目前仍少见报道。自从1991年首先报道腹腔镜肝脏肿瘤切除以来，随着手术经验、新设备及操作技术的提高，腹腔镜肝切除术正在被更多应用于临床治疗中。为此，该研究观察了地佐辛用于腹腔镜肝切除术后患者超前镇痛的疗效及其对患者血清IL-6、IL-10及术后疼痛的影响。现分析2012年1月—2013年12月间该院收治的52例腹腔镜肝切除患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的50例腹腔镜肝切除患者作为研究对象，均为第1次行肝切除术，均无上腹部手术史，均无心、肺、肾等重要脏器的器质性病变，术后残肝能满足患者的生理需要，其中男29例，女21例，患者年龄16~69岁。在征得患者及其家属同意的情况下采用随机数字表法分为两组，各25例，试验方案经医院伦理委员会批准。观察组：男13例，女12例，年龄(46.1±5.9)岁，肝细胞癌20例，肝血管瘤5例。对照组：男16例，女9例，年龄(48.9±7.1)岁，肝细胞癌18例，肝血管瘤6例，肝脏局灶性结节性增生 V 段1例。
1.2 方法
入室后开放静脉通路，常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度。2组腹腔镜肝切除患者均用咪达唑仑（宜国药准字H20067041）0.04 mg/kg， 枸橼酸芬太尼(国药准字H42022076)0.003 mg/kg， 苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869）0.08 mg/kg， 丙泊酚（国药准字J20080023） 2 mg/kg进行诱导插管，术中持续吸入异氟烷(国药准字H20059911)，并间断给予苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。观察组：于诱导时给予地佐辛(国药准字H20080329)0.1 mg/kg。对照组：未采取任何超前镇痛。
1.3 观察指标
观察记录每位腹腔镜肝切除患者术后4、8、12、24 h的静息VAS疼痛评分：0分为无痛、10分为剧烈疼痛[4]。采用放射免疫分析方法检测两组腹腔镜肝切除患者血清IL-6及IL-10浓度，试剂盒购于上海华壹生物科技有限公司[5]。
1.4 统计方法
选择spss 13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，具有动态分布的采用方差分析。组间比较，采用t检验或者方差分析。
2 结果
2.1 两组患者VAS疼痛评分的比较
不同处理方法下不同评分时间变化趋势不同，观察组肝切除患者术后4、8、12、24 h的患者VAS疼痛评分均低于对照组术后4、8、12、24 h的肝切除患者的VAS疼痛评分，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 两组患者血清IL-6水平的比较
不同处理方法下不同检测时间变化趋势不同，观察组术后4、8、12、24 h的肝切除患者血清IL-6水平均低于对照组术后4、8、12、24 h的肝切除患者血清IL-6水平，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.3 两组患者血清IL-10水平的比较
不同处理方法下不同检测时间变化趋势不同，观察组术后4、8、12、24 h的肝切除患者血清IL-10水平均低于对照组术后4、8、12、24 h的肝切除患者血清IL-10水平，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
3 讨论
超前镇痛一般指在伤害性刺激发生前采取一定的措施来进行镇痛治疗，临床使用后能够减轻伤害并大大减少术后镇痛药物的使用量[6]。而且采用正确有效的措施缓解术后术后疼痛不仅能够减轻患者所受痛苦，同时还能大大减少机体对于创伤以及疼痛的应激反应，减低免疫抑制，降低术后感染的发生率。地佐辛[7-8]是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30 min内生效，静注15 min内生效。冯祝余等[9]观察了不同诱导剂量地佐辛对腹腔镜快通道手术超前镇痛的作用，认为0.2 mg/kg地佐辛能有效抑制腹腔镜快通道手术气管插管应激反应，减轻患者停药后的痛觉过敏。该研究中，对照组腹腔镜肝切除患者未采取任何超前镇痛，而观察组在术毕前30 min时静脉注射地佐辛进行超前镇痛。结果表明，观察组术后4、8、12、24 h的患者VAS疼痛评分均低于对照组术后4、8、12、24 h的患者VAS疼痛评分，差异有统计学意义。结论认为，腹腔镜肝切除术后患者采用地佐辛进行超前镇痛能有效减轻伤害后疼痛。
手术创伤会产生神经内分泌变化、疼痛和炎症反应[10]，IL-6[11]和IL-10[12]是具有广泛细胞学活性的细胞因子，也是术后创伤血清中的炎性以及抗炎性因子，可作为评价术后炎症反应强烈程度的检测指标[13]。蒋丽等[14]观察了子宫肌瘤腹腔镜与开腹切除术患者围术期血清TNF-α、IL-6及IL-10的变化，认为手术创伤可引起患者炎性因子释放增加，而且患者抗炎性细胞因子分泌也随之增加。腹腔镜下行肝胆类外科手术，可以减少患者痛苦，缩短住院时间，而且腹腔镜肝切除术安全可行，较传统开腹肝切除术微创、经济[15]。通过该研究，笔者发现两组患者的血清细胞因子的在腹腔镜肝切除手术的进行在不断上升，因此笔者也认为IL-6以及IL-10是因为手术创伤的刺激产生的，并且与患者所有创伤的程度有直接关系。该研究中，观察组术后4、8、12、24 h的患者血清IL-6水平及血清IL-10水平均低于对照组术后4、8、12、24 h的患者血清IL-6水平及血清IL-10水平，差异有统计学意义。
综上所述，腹腔镜肝切除术后患者采用地佐辛进行超前镇痛能有效改善患者血清IL-6、IL-10水平，保持机体内部炎性因子与抗炎性因子浓度的平衡，化解术后患者体内的代谢紊乱，降低并发症的发生率。
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（收稿日期：2014-04-27）
关键词
关键词 是为了便于编制文献索引、检索和阅读而选取的能反映文章主题概念的词或词组。本刊所刊发的每篇论文须选取4～8个
关键词 。
关键词 应尽量从美国NLM的MESH数据库（ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgidb=mesh）中选取，其中文译名可参照中国医学科学院医学信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。未被词表收录的新专业术语（自由词）可直接作为
关键词 使用，建议排在最后。中医药
关键词 应从中国中医科学院中医药信息研究所编写的《中医药主题词表》中选取。有英文摘要的文章，应标注与中文对应的英文
关键词 。应特别注意首标
【论文摘要】分析12例卵巢妊娠的临床特征，采用回顾性分析方法对卵巢妊娠的发生因素及临床特征进行分析，特征为卵巢妊娠比输卵管妊娠更易出现腹痛、坠胀、妊娠部位破裂、失血性休克等症状，无明显停经史。结论卵巢妊娠的病因可能与盆腔炎、宫内置节育器有关，术前误诊率高，治疗以手术为主。
卵巢妊娠(ovarianpregnancy，oP)是一种罕见的异位妊娠形式，自然受孕后的发生率约为1∶7000~1∶40000)，占异位妊娠的0．5%~3．0%，近年来发病率逐年增高。因缺乏典型的临床症状和特征，术前很难确诊，早期易发生破裂大出血，难以诊断，故应引起关注。我院自1996年1月至2006年8月共收治卵巢妊娠12例，现结合文献报告如下。
1资料和方法
1．1年龄和生育史12例患者年龄为21~40岁，平均28．6岁。未产妇3例，经产妇9例，产次为1~5次，口服避孕药2例，工具避孕1例，采用宫内避孕环者9例，放置时间为1~11年，类型不详。有输卵管妊娠病史者1例，剖宫产史者2例，人工流产史者8例。
1．2临床表现12例均有腹痛史，有停经史者8例，停经天数33~35d，阴道出血5例，晕厥伴休克4例，盆内触及包块6例。
1．3辅助检查10例测定血β-HCG48．9~1280．4IU/L，6例测定尿HCG均为阳性。10例后穹隆穿刺阳性，6例B超检查均提示附件区囊性包块或囊实混合包块。
1．4手术及病理情况12例全部行剖腹探查术。患侧卵巢均可找到破裂口，破口直径0．8~2cm,在破口处或血块中有6例可找到绒毛，其余6例未找到明显的绒毛，但术后病理均证实为卵巢妊娠。患侧及对侧输卵管均正常，并发现患侧的卵巢经子宫卵巢韧带与子宫相通。12例均行卵巢楔形切除术，术后病理均证实为卵巢妊娠。2讨论
2．1诊断卵巢妊娠这一概念由Muurice在1682年提出，并于1878年由Spiegelberg提出了诊断标准并使用至今。内容包括：①患侧输卵管完整并与卵巢分开；②胚囊位于卵巢组织内；③卵巢与胚囊以子宫卵巢韧带与子宫相连；④胚囊壁为卵巢组织。在有第①、②项的基础上，加上第③项或(和)第④项即可确定为卵巢妊娠。本组所有患者均符合此诊断标准。由于卵巢妊娠部位出血较早，容易误诊，一些患者往往无明显停经史，即以腹痛为主要临床表现就诊，不易与黄体破裂相区别，有时误诊为急性阑尾炎、卵巢肿瘤等。本组有33%的患者无停经史，仅5例患者出现阴道流血，1例患者术前诊断为卵巢肿瘤。B超检查可发现附件包块及腹腔游离液体征象，不易与输卵管妊娠区别。由于卵巢妊娠的症状和体征与输卵管妊娠相似，故术前鉴别诊断较困难。本组12例卵巢妊娠患者中，术前均诊断为“异位妊娠”，缺乏准确定位。根据胡丽娜等人的研究，卵巢妊娠比输卵管妊娠更易出现腹痛、坠胀、妊娠部位破裂、失血性休克等症状，而有停经史、阴道流血症状的比例较低。由于卵巢妊娠更易出现腹痛症状，且大部分患者因腹痛就诊，所以对无确切停经史，无阴道流血但有下腹疼痛或休克症状者，结合β-HCG阳性，应高度怀疑卵巢妊娠。
2．2病因学研究OP的确切病因至今尚未明确，然而不少学者认为可能与下列因素有关：①宫内节育器(IUD)的广泛使用，IUD的存在可产生炎性细胞浸润，其分解产物既可影响宫内环境，也可影响输卵管功能，但不影响卵巢。同时，IUD使前列腺素分泌增加，造成输卵管逆蠕动，使受精卵逆行种植于卵巢内。研究发现IUD可有效阻止99．5%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠，但无法阻止卵巢妊娠。本组资料显示77%患者使用IUD，IUD与卵巢妊娠有一定的相关性;②盆腔炎(PID)：PID可使输卵管逆蠕动减少，卵巢白膜继发性增厚，阻止卵泡裂开而导致卵泡内受孕;③辅助生殖技术(IVF)的应用：近年来IVF的广泛开展，易导致异位妊娠的发生。异位妊娠的发生率虽为0．08%，但IVF后发生率升为5%，其中约6%为原发性卵巢妊娠。然而由于IVF和ET后通常有严密的随访，故OP常在未破裂前得到早期诊断。
