时间：2022-03-12 02:12:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇抗菌药物分级管理制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中国分类号】 R62 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0528-01
为加强临床合理应用抗菌素药物，减少微生物耐药性，卫生部就此出台"抗菌药物临床应用指导原则"。临床在使用此类药物对抗细菌感染同时更应注重正确的使用、联用方法，减少药物使用产生的不良反应。为了更好地指导我院临合理使用抗菌药物，我科2009年11月~2011年8月从门诊随机抽取15000张处方进行分析，分析我院门诊抗菌药物使用状况，现报告如下：
1. 资料与方法
随机抽取2009年11月~2011年8月的门诊处方15000张，每月抽取1500张。抽取的15000张处方中有有7129张应用了抗菌药物，占47.52%。
2. 结果
2. 1 抗菌药物使用品种情况:共使用抗菌药5 类10种(详见下表1) 。包含青霉素类2个、头孢菌素类2个、硝基咪唑类2个，喹诺酮类1个，大环内酯类3个。
表1 抗菌药物使用频度排序
2.2 抗菌药物应用途径:7129张使用抗菌素药物的处方中，口服抗菌药物处方3892张，占54.6%；肌注使用抗菌药物处方1272张，占17.8%；静脉使用抗菌药物处方1624张，占22.8%；外用抗菌药物处方341张，占4.8%。
2.3 抗菌药物的分级应用 7129张处方中非限制使用的抗菌药物处方3347张，占抗菌药物处方的46.94%；限制使用的抗菌药物处方1728张，占抗菌药物处方的24.24%。
2.4 抗菌药物的不合理使用 7129张使用抗菌素药物的处方中，有692张处方为不合理使用，不合理使用率为9.7%，详见下表2。
表2 不合理用药统计
3 讨论
通过对本院门诊处方调查分析发现，不合理用药率为9.7%，主要表现在越级用药、选药不当等方面。部分处方中选用价格昂贵的新型抗菌药物，增加了患者的经济负担，可能造成抗生素滥用。我院抗菌药物的分级管理制度基本完善，药师在审核处方时，对医师越级开具抗菌药物的处方拒绝调配，必须上级医师签字核实后才予以调配。为此，我院药剂科还制定了抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级使用药品目录及各科室抗菌药物应用基本原则、主治及主治以上医师名单。对抗菌药物实行非限制使用、限制使用和特殊使用的分级管理。并严格执行抗菌药物分级管理制度，完善临床合理用药管理机制，明确管理责任和医师使用抗菌药物的处方权限，规定分级管理药物的具体品种，切实加强抗菌药物临床应用环节的管理，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象，并根据临床实际应用情况制定奖惩措施［3］。我院门诊抗菌药物使用途径主要为口服、肌注、静脉、外用，分别占57.6%、17.8%、22.8%、4.8%，基本符合先口服、后静脉的给药原则［4］。由于口服用药方便易行，是大多数门诊病人首选的给药方式。我院门诊所使用的抗菌药物具体品种使用率由高到低依次为内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素类、氨基糖苷类、四环素类、硝唑类、磺胺类和其他类。内酰胺类中尤以头孢类为主，由于其药理作用强、不良反应少的优势，备受广大医师青睐。喹诺酮类抗菌谱广、使用方便、无需做皮试，临床应用普遍，但由于其中枢神经系统的毒性，在儿童用药和老年用药时需要考虑其危害性。硝唑类抗菌药物在妇科疾病中应用较频繁，大多作为外用栓剂［5］。对于单一抗菌药物可以控制感染并治愈的病例使用二联或三联进行治疗。有些联合用药会导致不良后果，例如克林霉素与庆大霉素的联合应用会引起呼吸抑制。 无适应症使用抗菌药物。感冒、上呼吸道感染、扁桃体炎等疑似病毒感染以及无感染指征如冠心病、高血压、糖尿病等使用抗菌药物。综上，我科应在全院推广学习"抗菌药物临床应用指导原则"以及药学知识，应加强临床用药指导和监管，增强我院临床抗菌药物应用合理性。
参考文献
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[关键词] 抗菌药物；分级管理；医院感染；病原菌；耐药性
[中图分类号] R378 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（b）-0161-04
[Abstract] Objective To explore the changes of constituent ratio of pathogenic bacteria in nosocomial infection after implementing antibacterial agents in level-to-level administration，and analyze their drug resistance. Methods From January 2011 to December 2012，724 cases with nosocomial infection were selected as control group. Another group of 795 cases with nosocomial infection after antibacterial agents in level-to-level administration in our hospital was classified into intervention group.The constituent ratio of pathogenic bacteria in nosocomial infection and resistance of commonly-used antimicrobial drugs were retrospectively analyzed. Results There were statistical differences in constituent ratio of pathogenic bacteria in each group，and the constituent ratio of Gram-positive bacteria in the intervention group was much higher than that of control group with a statistical difference （χ2=8.893，P
[Key words] Antimicrobial agent；Level-to-level administration；Nosocomial infection；Pathogenic bacteria；Drug resistance
抗菌药物是目前临床上用于预防和治疗感染性疾病的主要药物[1-2]。近年来，临床上出现了抗菌药物滥用现象，使得病原菌对常用抗菌药物的耐药性逐年升高，随着病原菌的耐药性增加，抗菌药物的疗效降低，医院感染的发生率也随之升高，对患者的生命健康造成了严重的影响[3-4]，因此，我院于2013年1月根据原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法规制定了医院抗菌药物分级管理制度，并积极实施，取得了一定的效果。本研究旨在对实施医院抗菌药物分级管理干预后医院病原菌构成比的变化及其对抗菌药物的耐药性进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月我院724例医院感染患者为对照组，另选取2014年1月～2015年12月我院795例实施医院抗菌药物分级管理后出现的医院感染的患者为干预组。对照组中男394例，女330例，年龄25～60岁，平均（47.9±7.2）岁；干预组中男429例，女366例，年龄27～58岁，平均（48.2±6.9）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 根据原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和湖北省抗菌药物分级目录制定本院抗菌药物分级管理目录，将抗菌药物分为非限制级、限制级和特殊使用级；明确各级抗菌药物使用指征、使用范围，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限，严格控制特殊级抗菌药物的使用；定期开展抗菌药物应用点评并将点评情况在全院通报。
1.2.2 病原菌分离鉴定 对所有入选患者在严格无菌操作下进行病原学标本采集，并由检验科检验，标本检测根据《全国临床检验操作规程》进行。病原菌的分离鉴定应用Phoenix 100全自动微生物分析仪进行，严格按照仪器说明书操作。
1.2.3 药敏试验 药敏试验应用K-B试验法，药敏纸片购自梅里埃公司，按纸片操作规范进行。质控菌株为肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）与大肠埃希菌（ATCC 25922）。药敏试验结果的判断按照临床试验标准（CLSI）进行。
1.3 观察指标
分析两组医院感染患者病原菌构成比及主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者病原菌构成比的比较
对照组分离出病原菌770株，革兰氏阴性菌387株，占50.26%，革兰氏阳性菌264株，占34.28%，真菌119株，占15.46%；干预组分离出病原菌835株，革兰氏阴性菌339株，占40.59%，革兰氏阳性菌347株，占41.56%，真菌149株，占17.84%。两组患者病原菌构成比比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者主要革兰氏阴性菌对常用抗菌药物耐药率的比较
干预组肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星及氨曲南常用抗菌药物的耐药率显著低于对照组；大肠埃希菌对头孢噻肟、阿米卡星、氨曲南及亚胺培南常用抗菌药物的耐药率显著低于对照组；鲍曼不动杆菌对氨曲南耐药率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P
2.3 两组患者主要革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药率的比较
干预组主要革兰氏阳性菌对左氧氟沙星、头孢西丁常用抗菌药物的耐药率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
近年来，抗菌药物的应用率呈逐年增长的趋势，导致病原菌的耐药性也随之增长，从而给医院感染性疾病的治疗增加了难度[5-6]。以往临床研究显示，抗菌药物不合理的应用，会导致感染病原菌的耐药性增加[7-10]。首次应用抗菌药物的疗程、剂量及不合理应用都会对治疗效果产生影响，加之部分医院存在抗菌药物知识认识不充分，医院使用抗菌药物的管理体系不足的现象，也进一步加重了抗菌药物的滥用情况[11-12]，因此，完善医院抗菌药物使用管理体系，合理应用抗菌药物，对降低病原菌对常用抗菌药物的耐药性及医院感染疾病的治疗均具有重要的临床价值。
针对抗菌药物滥用现象，本院于2013年起全面实施了医院抗菌药物分级管理制度，分别通过进行医院感染控制相关知识的宣教，通报违规科室，加强抗菌药物应用的监管，对违规现象及时警告，加强检验科对病原菌的鉴定及耐药性分析工作的监督，及时向医师汇报抗菌药物的耐药性，临床医师应严格按照相关规定开相关抗菌药物处方。本次研究结果显示，对照组分离出病原菌770株，革兰氏阴性菌387株，占50.26%，革兰氏阳性菌264株，占34.28%，真菌119株，占15.46%；干预组分离出病原菌835株，革兰氏阴性菌339株，占40.59%，革兰氏阳性菌347株，占41.56%，真菌149株，占17.84%。两组患者病原菌构成比比较，均有显著性差异，其中干预组革兰氏阳性菌构成比显著高于对照组，提示抗菌药物分级管理对病原菌的分布有一定的影响。在病原菌的耐药性分析中发现，与对照组比较，干预组主要革兰氏阴性菌对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、亚胺培南常用抗菌药物的耐药率显著降低，干预组主要革兰氏阳性菌对左氧氟沙星、头孢西丁、红霉素、亚胺培南常用抗菌药物的耐药率显著降低，提示抗菌分级药物管理能显著降低病原菌对抗菌药物的耐药性。此外在耐药性分析中发现，肺炎克雷伯菌对头孢呋辛、头孢唑林及头孢噻肟的耐药率均在70%以上，且在实施干预前后耐药率明显改善，出现此种情况应考虑对感染肺炎克雷伯菌的患者停止应用以上三种药物，待耐药性降低后再视情况应用。根据药敏试验结果发现，主要革兰氏阴性菌与主要革兰氏阳性菌对亚胺培南的耐药性均较低，与文献报道一致[13-15]，因此在治疗时可优先选择亚胺培南以提高疗效。
医院感染病原菌和细菌耐药性的改变是一个多因素影响的结果，也是一个缓慢变化的过程。本研究虽然发现了这些变化，但是由于时间和条件所限对以上变化的原因尚未做进一步研究，有待于在以后的工作中进一步研究。
综上所述，抗菌药物分级管理有效的降低了病原菌对多种常用抗菌药物的耐药性，值得临床推广。
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自2011年原国家卫生部决定在全国医疗机构开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动以来，全市各级医疗机构紧紧围绕进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，并针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，同时完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进， 保证医疗质量和医疗安全这一活动目标，根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”和等级医院创建等，全市各级卫生行政部门高度重视，加强领导和组织，各级医疗机构认真落实各项部署要求，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，同时广大医疗工作者积极参与活动实践，活动取得了明显成效，主要表现在各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；其次住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。现将有关活动开展情况总结如下：
一、加强领导，明确责任
根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，市卫生局每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，同时每年全市各级卫生行政部门和医疗机构每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，成立了活动领导小组和领导小组办公室。如**市延安医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关科室负责人为成员的活动领导小组，负责全院抗菌药物临床应用专项整治组织领导工作；此外，医院还成立了抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，具体负责实施由抗菌药物专项整治组织领导小组制定的年度和月季抗菌药物临床应用专项整治活动方案。
此外，为确保活动取得实效，市卫生局在抗菌药物临床应用专项整治活动方案中进一步明确了各部门的工作职责即市卫生局负责组织、协调全市抗菌药物临床合理应用专项整治活动，并对全市活动开展情况进行督导检查。各县（市）区卫生局具体负责辖区内专项整治活动的组织实施，督促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责落实卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
二、强化培训，提高认识
一是组织市属医院分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人参加全省抗菌药物临床应用专项整治工作推进会；二是组织县级以上医院的分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人由云南省医院协会药事管理专业委员会举办的“抗菌药物临床应用专项整治活动经验交流学习班”；三是组织各县（市）区卫生局、五个国家（省级）开发（园区）社会事业局医政科科长、全市二级以上公立医院和部分民营医院的分管领导、药学、医务、信息、感染等部门负责人参加卫生部办公厅贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》暨2012年抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议；四是组织全市医务人员参加全省医疗机构医务人员抗菌药物临床应用管理办法全员培训；五是组织200多名临床医师、药师参加国家卫计委在**举办的“全国基层医疗机构合理用药培训项目”等。此外，各医疗机构结合实际积极开展抗菌药物临床应用的培训工作，如市妇幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分别对全院执业医师和药师进行了“抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训”；云南昆钢医院于2012年11月29、30日两天举行了为期2天的以“抗菌药物合理应用”为主题的专题培训，参与医师、药师近200多人次，覆盖面达90%以上。
三、加强宣传，营造氛围
为保障抗菌药物临床应用专项整治活动深入、持续开展，全市各级卫生行政部门和医疗机构一是充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造了良好的抗菌药物临床合理使用氛围；二是继续把医务人员培训放在重要位置，提高医疗机构抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的内部环境。如市一院通过院质控会、院内网、医院药讯、临床微生物与抗感染通讯、宣传栏和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。
四、围绕重点，扎实推进。
（一）及时转发各种有关抗菌药物临床应用专项整治活动的文件，使全市的整治活动始终围绕着中心目标开展。
（二）落实抗菌药物临床应用管理责任制。一是明确医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用的主要责任人，并将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；二是按照谁发证，谁管理的原则，全市各级卫生行政部门与各自发证的医疗机构主要负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状；此外，各医疗机构院长与临床科室主任也签订《抗菌药物合理应用责任状》，；三是全市各级卫生行政部门和医疗机构均把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。在医疗机构开展2011、2012年度和2013年上半年院、科两级抗菌药物临床应用情况调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。全市二级以上医院均根据云南省卫生厅抗菌药物分级管理目录制定了本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。如市延安医院一是制定了《**市延安医院抗菌药物分级管理规定》，对不同管理级别的抗菌药物使用权限进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；二是医务部定期到科室抽查运行病历及医嘱，对个别越级使用情况及时纠正，以保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药；三是严格特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制，并且特殊使用级抗菌药物一律不放门诊使用，以促进该类抗菌药物的规范合理使用。
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
1.对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。
2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
3.实施备案管理。各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
全市二级以上医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
如市儿童医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现临床使用异常等情况，及时调查并提交医院抗菌药物专项整治小组会议进行讨论，对于使用量异常增长的药品进行停药处理。
（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。全市二级以上医院积极采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。
市一院2012、2013年接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为46.7%、68%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为75.5%、77%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为 89.93%、97%。
（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。全市二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。如安宁市人民医院在对全院医师和药师开展培训、考核的基础上，于2012年8月27日下发《安宁市人民医院关于授予执业医师抗菌药物处方权及药师抗菌药物处方调剂资格的通知》（安人医﹝2012﹞39号），对考核合格的医师分别授予相应级别的抗菌药物处方权，对考核合格的药师授予抗菌药物处方调剂资格，同时下发了安宁市人民医院医师抗菌药物处方权、药师抗菌药物处方调剂资格的管理制度与程序，对新调入我院及新取得执业医师资格证的医师，要先进行抗菌药物合理使用知识的培训，培训后进行考核，考核合格后由医院授予抗菌药物处方权，才能开具抗菌药物处方，医院处方点评小组在每月的处方点评过程中，严格检查是否有未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物的情况以及越级使用抗菌药物的情况，一旦发现，对处方医师进行通报及处罚，从目前检查情况来看，通过医院HIS授权管理，医院执行情况很好，无越级使用抗菌药物的情况发生。
（九）落实抗菌药物处方点评制度。二级以上医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。如市儿童医院按卫生部要求，对每名医师不少于50份处方、医嘱进行点评，截止2013年8月止，共随机抽查了全院医师开具的抗菌药物处方及医嘱共367人次，处方及医嘱总数各5821张及251份病历，每月定期将点评结果交抗菌药物专项整治工作小组讨论，根据各项检查结果综合分析评价，对合理使用抗菌药物前十名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前十名的医师，在全院范围内进行通报并纳入绩效考核、诫勉谈话、限期整改等处理，进行有效干预；安宁市人民医院医院处方点评管理小组每月开展抗菌药物处方专项点评工作，及时将点评结果交医教科及抗菌药物管理办公室审核，审核后每月一期抗菌药物临床应用专项整治情况通报，对不合理使用抗菌药物的医师进行内部公示，每张处方扣罚30元，在常规点评基础上，针对问题突出的科室，加大点评力度，不断促进抗菌药物合理使用。
（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。为扎实推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保活动取得实效，全市二级以上医院尤其是公立医院建立了抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。如市三院制定了《**市第三人民医院抗菌药物临床合理应用考核奖惩办法》，医院根据监测情况对科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对抗菌药物临床应用情况进行考核、通报，对未达到相关指标要求并存在严重问题的科室责任人进行诫勉谈话，截至2013年9月底共进行诫勉谈话8次；如宜良县第一人民医院每月坚持一轮处方及医嘱抗菌药物应用合理性点评工作，对不合理用药情况进行反馈并对不达标科室给予经济处罚，2012年受处罚的科室累计达11个，2013年受处罚的科室累计达3个。此外，对达标科室给予奖励，近三年来，对控制达标且无不合理用药的科室累计奖励金额计10余万元。
五、措施得力，成效显著
一是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种数量达到限定范围即三级医院和二级医院抗菌药物品种数均分别不超过50种和35种，如市一院品种数为48种，市三院品种数为48种，市妇幼保健院为40种，市儿童医院品种数为50种，官渡区人民医院为33个。
二是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种结构得到进一步优化即品规数均符合好国家卫计委（原卫生部）和省卫生厅的要求，即同一通用名称的抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规、二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。
三是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降。如市延安医院今年1-8月份住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安宁市人民医院今年上半年住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。
四是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院I类切口手术预防使用抗菌药物有所规范。如市延安医院2011年1月（还未开展抗菌药物专项整治活动）I类切口手术预防使用抗菌药比例为88.91%,，启动抗菌药物专项整治活动后，到2011年12月，该项指标已降一半，到49.38%，2012年，随着抗菌药物专项整治工作的持续深入开展，该项指标进一步下降到27.55%，到2013年1-8月该项指标维持在28.30%水平，较好地完成了控制指标；市儿童医院I类切口手术预防使用抗菌药物比率2011年、2012年和2013年分别为50.35%、29.68%和14.79%；市一院
六、存在问题
一是部分医疗机构领导不重视，致使本院对实施方案贯彻落实较差。二是少数医疗机构没把抗菌药物专项整治工作纳入医院的质量管理体系中，工作不踏实。三是部分医疗机构未开展抗菌药物使用专项点评工作。四是医疗机构抗菌药物不合理使用的情况仍然存在，极少数还较严重，如清洁手术预防用药选择错误、用药时机不合理、使用疗程不合理、不必要的联合用药及门诊使用特殊限制性抗菌药物等。
七、下一步工作思路
完善机制构建管理体系
2006年，广东省中医院就已制定《抗菌药物临床应用管理实施细则》，对抗菌药物实行分级管理，并于2011年进行了修订，提升抗菌药物分级管理要求，规定不同职别的医生使用相应级别的抗菌药物的权限。根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和省卫生厅《关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的通知》的相关要求，认真组织实施相关工作。
1. 明确临床应用管理责任制
第一，明确抗菌药物临床应用管理由抗菌药物管理工作小组负责，落实医教处、药学部、门诊办、院感办、临床专科、临床科室等等相关部门的责任，强化抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理。
第二，与临床大专科、临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
第三，把抗菌药物合理应用情况作为临床大专科主任、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
2. 完善临床应用技术支撑体系
强化感染性疾病科和临床微生物室建设，强调感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
3. 严格落实分级管理制度
第一，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；
第二，医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；
第三，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，拟定明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
4. 进一步加强和完善购用管理
按规定严格控制抗菌药物购用品规数量。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）已向广东省卫生厅备案。进一步完善抗菌药物临时采购使用管理流程，严格限定抗菌药物临购。
5. 严格控制使用率和使用强度
建立抗生素监测系统，对抗生素使用量过大，或使用时间过长的进行实时提醒，并定期公布住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间情况、I类切口手术患者预防使用抗菌药物疗程情况。
6. 定期开展临床应用培训、监测与评估
利用信息化手段定期开展抗菌药物临床应用监测，分析全院、分院、专科及临床科室各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。并且，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超剂量使用及时采取提醒、诫勉、警告谈话等措施。
7. 进一步强化临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作
强化细菌耐药监测工作，定期细菌耐药信息的同时，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并且，按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。
8. 实行抗菌药物处方点评制度
组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点检查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。与此同时，对不合理使用抗菌药物的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
9. 把抗菌药物的使用情况列入科室的责任目标
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师根据情节轻重按医疗缺陷处理，与收入分配和职称晋升挂钩；相应的科室则影响其年终目标责任绩效和文明科室的评比。
狠抓制度落实，加大监督力度
从管理政策的角度，广东省中医院重点出台了一系列措施，加大了管理力度。具体内容如下：
明确责任人：明确院长和科主任是“行风建设”的第一责任人，出了问题，首先追究领导的责任。同时层层签定行业作风承诺书；
严格医德医风考评：通过日常反馈、内部督察、责任追究、对不良记录人员实行限用制度等一系列强化措施；
设立不可触犯的高压线：把收受药品、器械回扣等行为作为医院内部不可触犯的“高压线”，一旦逾越，立即处理，情节严重的还要移交司法机关，决不手软；
实行提醒谈话、戒勉谈话和警告谈话等制度：对有不当倾向的行为，按照其不同性质和轻重程度，采用不同谈话方式，及早介入，进行教育；
实行专家质询制度：对个别医务人员使用某些药品和高耗材存在明显不合理现象的，当事人要接受质询，并根据专家质询意见进行处理。
多管齐下，效果显著
方法：分析医院抗菌药物使用过程中存在的不合理问题，提出管理措施。
结果：规范了抗菌药物在临床中的使用及管理，并强化医务人员临床合理使用抗菌药物的观念。
结论：只有加强合理使用抗菌药物的管理，才能提高抗菌药物的合理用药水平，更好地为患者服务。
关键词：医院 合理使用 抗菌药物 管理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0012-01
目前，由于抗菌药物的使用不很合理，导致我国已成为世界上细菌耐药最为严重的国家之一，药源性疾病也在不断增加，因此，重视医院抗菌药物的合理使用已刻不容缓[1]，抗菌药物是临床应用范围最广泛，占医疗费用比重最高的药物之一，抗菌药物的临床应用，给细菌感染的治疗带来了突破性的进展，因此，合理使用抗菌药物，延长抗菌药物的使用寿命，关系到人类当前和未来的安危，加强抗菌药物使用的管理已成为医务工作人员的难点和重点[2]。为了提高抗菌药物使用的合理性，必须加强医院合理使用抗菌药物的管理，我们对抗菌药物实行分级管理，多方制约，取得的成效，现报告如下。
1 抗菌药物使用过程中存在的不合理性
1.1 适应症不合理。适应症掌握不严是目前抗菌药物应用不合理的主要问题所在，尤其是对发热原因不明者，滥用抗菌药的现象尤为严重，发热是上呼吸道感染是由病毒引起的，因此，采用抗菌药物治疗病毒感染是有害无益的，对无指征或指征不强患者采用抗菌药物的预防性用药不但无益，反而有害。
1.2 选药不合理。没有根据抗菌谱选药，没有根据抗菌药的药动学特性选药，造成使用抗菌药无效，抗菌药物的应用过程中，忽视了药物的毒性作用，如链霉素的耳毒性，它与呋塞米合用，会产生耳聋。单纯考虑药物的抗菌作用而应用，这将给患者身心健康带来很坏的影响[3]。
1.3 用法用量、疗程不合理。因剂量过大或过小，结果会出现无效或导致耐药性和毒性作用的产生。如青霉素剂量过大，不仅浪费药物，且易引起中枢神经系统毒性反应及电解质平衡失调等不良反应，疗程也要适当，过短的疗程易致感染复发和耐药菌的产生。
1.4 联合用药不合理。临床上对绝大多数的感染性疾病，一般只用一种抗菌药物治疗即可，不合理的联合应用抗菌药物，不仅会使不良反应及费用增加，耐药菌也更易出现有时反而会由于药物的相互间发生拮抗作用而降低疗效，如氯霉素与大环内酯类不宜联合应用。
2 合理使用抗菌药物的管理措施
2.1 重视抗菌药物的使用原则。
2.1.1 明确病原诊断。在许多情况下，由于致病菌未明，经验疗法往往收效不佳，甚至因此而掩盖病情或使致病菌不易检出，延误正确的诊断和治疗，所以应及早明确病原学诊断，才能有针对性地合理选用抗菌药物。
2.1.2 掌握药物特点合理选药。一是根据抗菌谱选药，二是依据抗菌药的药动学特性，使所选药物在感染部位能达到抗菌浓度，三是注意细菌耐药性的产生及变迁，合理选用最有效的抗菌药物。
2.1.3 熟悉患者情况。患者的病程、生理、免疫等自身因素均影响到抗菌药物的选择，此外，抗菌药的合理选用还要考虑病人的遗传、防御功能及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择，以发挥药物的最佳疗效，又最大限度地防止各种不良反应的发生。
2.1.4 制定合理方案。要有适当的剂量和疗程，适宜的给药方法，一般处理严重感染应静脉给药，轻、中度感染或危重病情缓解后宜口服或肌肉注射。
2.1.5 避免局部用药。抗菌药物在皮肤、黏膜的局部用药易引起耐药性及变态反应的产生，如磺胺类、头孢菌素类、青霉素等，故应尽量避免局部使用这些药物。
2.1.6 严格预防性用药。对无指征或指征不强患者采用抗菌药物的预防性用药不但无益，反而有害，抗菌药物的预防性用药只适用于一定指征者。
2.1.7 严格掌握联合用药的指征。联合使用抗菌药物必须有明确的指征，如病因未明的严重感染，单一抗菌药不能控制的严重感染，免疫缺陷者伴严重感染，多种细菌引起的混合感染，较长期用药细菌有可能产生耐药等，还要避免药理拮抗，通过严格把握用药指征，可以避免不良反应的发生和不必要的浪费，减少细菌的耐药性。
2.2 建立抗菌药物的管理制度。
2.2.1 建立组织结构。为了促进抗菌药物的合理使用，医院应设立专门的抗菌药物临床应用管理小组，制定合理使用抗菌药物的规定及管理制度，每年根据细菌耐药率统计结果及临床使用效果调整制定医院用药目录，对新药的采购进行审批，对药品的使用进行监管。
2.2.2 强化医务人员的合理用药知识和观念。对全院有关医务人员进行抗菌药物的相关知识培训，并定期实施考核，对全院医师、药师进行有关抗菌药物的考试，根据是否及格取得相应的抗菌药物处方权、抗菌药物调配处方资格。
2.2.3 对抗菌药物实施分级管理。对抗菌药物设置分级管理，依据抗菌药物不同特点、价格分为三种类型，第一种是非限制使用，第二种是限制使用，第三种是特殊使用。为了确保患者能够安全使用抗菌药物，医生要根据患者的具体临床情况进行限制使用抗菌药物管理，明确管理责任，确保合理使用抗菌药物，保障患者用药安全，其中住院医师仅限于非限制使用抗菌药物，主治医师，适用于限制使用抗菌药物的权限，副主任及主任医师，适用特殊使用抗菌药物的权限，通过确定使用权限可以有效的规范抗菌用药，遏制医生随意对患者使用高档抗菌药物，确保患者的用药安全及医药费用的支出[4]。
2.3 加强抗菌药物的使用监督。
2.3.1 严把购药关，定期公布新购进的抗菌药物品种及淘汰的品种，加强抗菌药物的管理及质量监督。
2.3.2 定期公布抗菌药的使用情况，对用药量前10名的给以公布，对滥用抗菌药物的医生进行批评教育，并扣奖金。
2.4 以病原学检测为标准进行指导用药。对不同标本、不同病区细菌检出率进行统计，各病区不同季节细菌检出趋势分析，对各病区细菌药敏结果进行统计分析，对药敏进行评价，向临床提供更全面和更新的药敏指导。
3 加强对患者合理使用抗菌药物知识的宣传
部分患者因外界的宣传和传统习惯的影响，对抗菌药物的认识存在误区，认为抗菌药物“越贵越好，越新越好”，药师可以通过患者的咨询，就患者使用的抗菌药物给药最佳途径、时间、剂量及疗程等进行全面咨询，宣传抗菌药物个体化用药的重要性，让患者积极配合医生的治疗，达到合理用药的目的。
4 讨论
4.1 院领导及医务科应将抗菌药物整治作为头等大事来抓，高度重视抗菌药物管理制度的落实，督促抗菌药物临床应用达到规定要求。
4.2 院领导重视对医务人员的教育，使医务人员充分认识滥用抗菌药物将给人类健康和生命带来严重威胁和后果，增强忧患意识，树立合理使用抗菌药物的观念[5]，同时也加强对患者合理使用抗菌药物的教育，使患者依从医生的治疗。
4.3 医院抗菌药物的合理使用是一项综合的、系统的工程，要加强指导、监测，强化抗菌药物的使用原则，有效改善临床科室抗菌药物的使用状况。《抗菌药物临床应用指导原则》对指导临床合理使用抗菌药物、规范用药行为、降低不良反应、提高治疗效果都具有十分重要的意义。医院只有通过重视抗菌药物的使用原则，学习抗菌药物的有关知识，才能提高抗菌药物的合理用药水平，更好地为患者服务。
参考文献
[1] 赵莎.浅谈抗生素的合理使用[J].邯郸医学高等专科学校学报，2004，17（06）：503
[2] 陈敏，尹维佳，周陶友等.综合性医院抗菌药物应用管理成效[J].中华医院管理杂志，2007，17（1）：71-74
[3] 刘凤珍，万俊茹.指导临床合理使用抗菌药物[J].基层医学论坛，2008，12（3）：262
关键词：PDCA循环；抗菌药物；管理
PDCA循环又称戴明环，由美国质量管理专家戴明博士首先提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。P（plan）表示计划：D（do）表示执行，C（check）表示检查，A（action）表示处理。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学[1]。2011年4月卫生部了"关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知"[2-3]，其目的是抗菌药物应用要引起各级医师及管理者的重视，把抗菌药物管理做为一项公共卫生问题来抓，以有效降低医院感染率与医疗成本，确保患者安全。
1 资料与方法
1.1一般资料 由院药事管理委员会统计某综合性医院各临床科室2012年6月～12月（干预前）所有档案病例抗菌药物使用情况、微生物送检情况，与2013年6月～12月（干预后）相关数据进行比较，两者有显著差异性。
1.2方法
1.2.1实施计划（P）
1.2.1.1现状问题调查 根据卫生部及国家中医药管理局下发的《抗菌药物临床应用指导原则》要求，对各临床科室抗菌药应用中存在的问题进行具体分析，①对抗菌药物预防应用指证掌握不够，几乎手术患者都选择使用抗菌药物，其他科室也有此现象，抗菌药物使用比例达78%，I类切口抗菌药物使用率83.4%；②对手术中预防性使用抗菌药物时机掌握不够，应在术前0.5～2h应用抗菌药物，但调查中发现大多数手术患者没有执行此管理规定，远远超过了使用时限，有的患者从进院时就开始使用；③抗菌药物使用时间过长，平均为7d，最长达到14d；④抗菌药物联合使用不规范；⑤治疗性抗菌药物使用微生物送检率不高。
1.2.1.2现状问题原因分析 ①临床医师对抗菌药物相关知识掌握不够，仅凭经验用药、习惯用药；②管理缺位，管理部门对抗菌药物监督力度不够，同时科主任没有发挥二级管理作用；③医院缺乏长效的管理机制，不能从思想上提高医务人员对合理使用抗菌药物重要性的认识。
1.2.2实施方法（Do）
1.2.2.1建立健全管理制度 按照卫生部《抗菌药物使用管理办法与使用原则》要求，制定一系列抗菌药物管理制度，如"全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度"，制定"抗菌药物临床应用和管理实施细则"、"抗菌药物分级管理制度"，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序中，实行责任制管理。健全管理组织机构，机构人员中保证结构合理，明确职责，并定期召开抗菌药物管理小组会议，研究全院抗菌药物管理中存在的问题与对策。
1.2.2.2加强管理宣传 医院药事管理委员会应不定期举办抗菌药物知识宣传，宣传本院抗菌药物使用、细菌谱与细菌耐药情况，介绍新药、特药作用机理、用法与不良反应及各科发生药物不良反应情况等，定期公布抗菌药物使用比例排名前10位药品名单；医院感染管理办公室定期通报各临床科室医院感染发病率、抗菌药物使用率、微生物送检率及药敏试验执行率等情况，让医务人员对全院抗菌药物应用情况有一个整体及动态的认识，不断完善检查与治疗方案。
1.2.2.3加强医务人员业务培训 抗菌药物的使用具有严格的科学性。抗菌药物虽然在治疗感染性疾病过程中发挥了它应有的威力，但抗菌药物在治病的同时也可致病、致畸、致残、致死等，同时也会带来许多不良反应与导致细菌变异等问题，要使全院医务人员做到科学合理地应用抗菌药物，必须掌握相关知识，要掌握抗菌药物的分类、每一类的作用机制、药代动力学知识、不良反应、配伍禁忌等，认真学习卫生部下发的《抗菌药物合理使用原则》相关内容，从而全面了解与掌握相关知识，以指导实际。医院科教科把抗菌药物应用管理相关知识纳入医务人员继教培训范围内，使医务人员对抗菌药物合理应用达到不断了解与掌握的目的。
1.2.3检查（Check） 医院管理职能部门应每月定期对全院抗菌药物使用情况进行考核，把抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标，并对检查情况及时认真进行汇总分析，对出现的问题以反馈表的形式反馈到相关科室，责令科室负责人具体落实到个人进行整改，且与当月绩效考核工资挂钩。同时专职管理人员通过医院信息监测平台随时对全院抗菌药物使用情况进行督导监测，发现问题及时进行指导与纠正，从而使抗菌药物管理处于随时监控的状态，不断降低抗菌药物使用率与提高微生物样本送检率。
1.2.4处理（Action） 查找存在问题的原因，并采取改善计划；对抗菌药物应用执行好的科室及个人提出表扬，绩效分配上给予物质奖励，反之，对抗菌药物应用执行不好的科室及个人提出批评，物质上进行处罚；对每一具体问题进行总结分析，每月管理部门对科室稽核情况进行对比分析并以简报的形式向全院通报，把考核结果纳入院级绩效量化指标中，提出整改要求，纠正偏差，避免类似问题重复出现，从而达到持续改进之目的。
2 效果评价
通过加强各项管理，某院从工作出发2013年后抗菌药物使用比例在不断下降，微生物送检率在不断上升，见表1。
从上表可看出，通过各部门联合管理，该院抗菌药物使用比例在逐年下降，微生物送检率在逐年上升，并抗菌药物使用时间也平均缩短了5d，但抗菌药物使用率离卫生部标准还差2个百分点。
3 讨论
3.1 PDCA循环是全面质量管理的一种工作方式，把PDCA循环运用到抗菌药物合理应用的管理中，使得管理有计划、制度、标准与追踪，通过每一次的循环不断强化医护人员合理应用抗菌药物的意识，逐步提高了医护人员做到合理应用抗菌药物，提高了抗菌药物临床合理应用和管理水平。
3.2菌药物管理是一个复杂的管理过程，需要多部门紧密配合，齐抓共管，才能使管理质量不断提高。
3.3管理工作是一个不断推进的过程，只有在实际工作中不断督导管理措施执行，才能使管理措施逐步落实到位；管理者要贴近临床、贴近实际，要善于发现问题，解决问题，不断改进管理方法，才能达到质量持续改进之目的。
参考文献：
[1]李秋洁，主编.护理管理[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2003：91-94.
【关键词】抗菌药物；综合干预；管理效果
【中图分类号】R197.323.4【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0149-02
随着人们生活质量的提升以及医药行业的发展，抗菌药物的应用越来越广泛，随之而来的是药物不良反应增多、病原菌耐药性增强等，不仅增加了药物治疗疾病的难度，还加重了患者的身体和经济负担，抗菌药物的滥用已逐渐成为一个必须严肃面对的公共卫生问题。我院严格遵循世界卫生组织的标准和要求对抗菌药物使用情况进行了综合干预管理研究，参考医院抗菌药物调研指标及调研方法[1]，以期提高我院抗菌药物的管理水平。
1资料与方法
1.1一般资料选择从2010年12月到2011年11月在我院接收抗菌药物治疗的患者100例，回顾性分析患者的临床资料，并基于国际指标基线调查抗菌药物使用情况。选择从2011年12月至2012年11月在我院接收抗菌药物治疗的患者100例，结合发现问题行多手段综合干预，并基于国际指标基线调查抗菌药物使用情况。对比分析干预前后抗菌药物管理效果，以探讨干预措施的有效性和可行性。
1.2干预方法干预对象覆盖我院的所有相关科室，干预方法有宣传教育、行政干预等。
1.2.1完善抗菌药物管理制度认真落实我们颁布的抗菌药物分级管理办法以及临床应用管理办法，对抗菌药物处方权限进行分级管理，提升使用抗菌药物的严谨性和科学性，必要的情况下可调整药物的使用级别，以方便药物实际使用。颁布相关的纲领性文件，比如《特殊使用级抗菌药物会诊专家制度》，明确特殊使用级抗菌药物的临床应用指征，以及会诊专家的构成、职责，并细化审批程序、会诊、使用流程，以加强特殊抗菌药物的管理和控制；比如《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的补充规定》，明确Ⅰ类切口手术预防用药指征以及Ⅰ类切口部位、手术种类，严格限定Ⅰ类切口手术预防用药的原则和方法，使术前预防用药的品种、剂量、疗程都合理科学，并细化延长使用抗菌药物的条件和原则。
1.2.2明确管理内容和责任由院长牵头成立抗菌药物临床应用管理指导小组，下设抗菌药物临床应用督导检查专家组和管理办公室，负责具体的管理工作。为了形成系统的抗菌药物管理体系，临床所有科室应建立与督导检查专家组和管理办公室对接的抗菌药物应用管理小组，确保管理指导小组的指令能得到有效执行。明确各个科室年度、季度的抗菌药物临床应用控制任务，并由科室负责人签订责任书。为了确保医院抗菌药物临床管理要求得到认真落实，应对全院医生进行宣传教育，并签订合理使用抗菌药物承诺书。
1.2.3知识培训为了使临床医师对抗菌药物的药动学、不良反应、药效学、细菌耐药、临床疗效等有一个清晰、正确的认识，可邀请临床药学、检验科、感染科的专家开设讲座，对医师进行系统培训。消除医师认识误区和疑惑，提升用药的合理性。着重介绍抗菌药物滥用的经典案列，让医师认识到滥用抗菌药物的危害。定期对临床医师进行考核，考核不合格的强制参加相关培训，严格执行不合格不上岗制度。对新进住院医师进行培训和考核，考核合格后方可上岗。
1.3观察指标观察指标：所开抗菌药物医嘱人均疗程、抗菌药物百分率、使用抗菌药物病人平均住院天数、平均使用抗菌药物种数、抗菌药物平均费用、病原体送检及药敏试验率、手术病人抗菌药物预防用药平均天数以及百分率、联合用药情况等。
1.4统计学方法采用统计学软件SPSS20.0统计处理数据，用均数加减标准差（x±s）表示计量资料，组间比较用t检验；用例及百分比表示计数资料，用χ2检验，以P
2结果
2.1患者使用抗菌药物情况比较与干预前相比，干预后抗菌药物的使用百分率、平均费用、住院天数、人均疗程更低（P0.05）。见表1。
表1患者使用抗菌药物情况比较
注：与干预前比较，*P
2.2干预前后预防用药及联合用药情况比较与干预前相比，干预后抗菌药物的预防用药百分率、预防用药平均天数更低（P
表2预防用药及联合用药情况比较
注：与干预前比较，*P
3讨论
我院高度重视抗菌药物不合理使用，并采取了多种综合干预措施。与干预前相比，干预后抗菌药物使用率明显下降，说明医师对用药指征把握越来越严格，使用抗菌药物更加慎重[2]。与干预前相比，干预后抗菌药物的平均使用费用更低，这可能受单种抗菌药物使用天数缩短、处方品种数减少、抗菌药物降价的影响。与干预前相比，干预后抗菌药物预防性使用的比例和时间更低，说明医院的宣传教育、监督管理、惩处力度起到了应有的效果，这既说明了干预措施的有效性，也提示医师认识到了滥用抗菌药物的危害并自觉或不自觉地减少不必要的抗菌药物使用。与干预前相比，干预后使用抗菌药物的患者住院天数更低，说明抗菌药物的少用和不用不仅能减少不良并发症发生几率，还能加快医院病床的周转，提升了医疗资源的利用效率[3]。与干预前相比，干预后药敏试验以及病原体检查的比例仍较低，提示我院改进工作的方向是实现由经验性用药向病理用药的转变。
总之，领导重视、组织机构支持、制度规章保证是做好抗菌药物临床应用管理的关键，领导重视能充分调动医院的资源，确保相关工作的顺利开展；组织机构支持能充分发挥组织的能力，通过优化配置各项资源来持续地、系统地抗菌药物临床应用进行管理和调整；制度规章从根本上限定了护理人员、医师、各科室负责人以及相关院领导的行为，使得医院每个人都有一个明确的职责和定位。参考文献
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[2]蒲丹，饶莉，谭成.对围手术期抗菌药物应用进展及干预管理的探讨[J].中国医院管理，2011，31（3）：45-47.
资料与方法
调查对象：2012年8月1日0：00～24：00所有住院患者，包括当日出院患者，不包括新入院患者。
调查方法：采用横断面调查方法进行调查。7月28日对全体参与调查人员集中培训，然后随机分配到各科室。8月2日采取病历与床旁调查相结合的方法，查阅抗菌药物的使用情况及实验室检验报告，逐项填写个案调查表。
抗菌药物的应用：是指调查日抗菌药物的使用情况，调查日之前的不计。包括静脉注射、肌内注射、口服。不包括抗结核治疗药物；不包括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物；不包括眼科、耳鼻喉科等局部用药；不包括抗真菌药物。
结果
抗菌药物使用率及联合应用：调查住院患者1026例，有418例使用抗菌药物，使用率4074%，与卫生部规定抗菌药物使用率“力争控制在≤60%”的要求一致，其中内科、外科、妇产科、儿科、五官科抗菌药物的使用率分别为2468%、4613%、525%、7928%、5151%。一联、二联、三联使用率分别为345%、595%、029%。根据抗菌药物的使用目的，治疗和治疗+预防用药共318例，送细菌培养64例，送检率2013%，偏低，与“住院患者治疗抗菌药物病原学检查送检率≥30%”的要求有一定差距。不同科室与抗菌药物使用及联合用药构成比，见表1。
抗菌药物应用目的及病原菌送检率：抗菌药物应用目的构成比及病原菌送检率，见表2。
抗菌药物使用种类：全院使用抗菌药物7类23种。使用频率占前10位抗菌药物是头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、左氧氟沙星、替硝唑、头孢替安、头孢他啶、美罗西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾。
讨论
抗菌药物使用率：本次调查显示，我院抗菌药物使用率4074%，与吴安华等报道全国178所住院患者抗菌药物使用率5693%的结果相比[1]，结果偏低；与《医院感染管理办法》中规定的“抗菌药物医院使用率
抗菌药物的种类：我院共使用抗菌药物7大类23个品种。品种主要集中于广谱酶抑制剂和头孢菌素类，说明我院使用抗菌药物起点高，分级管理制度执行力不够。抗菌药物不合理使用，导致多重耐药菌株的产生。
联合用药情况：抗菌药物以单一使用为主（3450%）；“二联用药595%”；三联用药029%。低于全国抗菌药物联合用药率（5693%）。说明我院抗菌药物使用方面比较合理，但在联合用药方面有待进一步提高。
用药目的：全院418例使用抗菌药物患者中预防用药2392%，治疗用药6053%，治疗加预防用药1555%。说明我院抗菌药物适应证把握不够严格，过度依赖经验用药。
病原菌送检率：治疗性使用抗菌药物的细菌培养率过低，我院细菌培养率2013%，低于卫生部要求（国家标准≥30%）。没有针对性的使用抗菌药可以导致细菌对该药产生耐药性，必须使用其他抗菌药才能控制疾病，如此恶性循环，最后导致超级耐药菌的产生。只有做到提高临床医生对病原学送检的重视程度，并及时正确的采集、送检标本，正确的病原微生物培养、分离和规范的细菌药物敏感试验才能为临床提供合理用药的依据，从而减少和避免耐药菌株的产生。
早日提防超级菌，禁止滥用抗菌药物是当务之急。然而据统计，中国已成为世界上滥用抗菌药物问题最严重的国家之一。我国目前使用量、销售量排在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。住院病人使用抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%~30%），人均年消费量 在138克左右――这一数字是美国人的10倍。另一方面，在中国疯狂消耗抗菌药物的同时，抗菌药物的不合理使用可导致住院费用增加55%。目前，中国每年因抗菌药物不良反应而造成的经济损失约100亿元人民币。
长期以来，我国一直比较重视抗菌药物的合理应用，卫生部在2004年就下达了一系列法规，如国家药品监督管理局要求2004年7月1日起全国所有零售药店的抗菌药物必须凭医生处方才能销售。然而限售令未见成效，失败关键问题在于80%的抗菌药物销售来源于医院，而这些法规条例对各级医疗机构制约力差，可操作性不强，并未遏制住抗菌药物日益泛滥的趋势。
“治标要治本”，在这一严峻形势下，中国卫生部宣布2012年9月将出台的《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），对各级医疗机构实施抗菌药物严格控制。本次方法中从医疗机构的行政、临床、指标上对抗菌药物从采购流通、临床管控上重拳出击，成为“史上最严”的抗菌药物管理条例。《管理办法》细化了临床应用指导原则，对提高抗菌治疗水平和合理用药水准、减缓细菌耐药性的加重、降低病人的医药费用都有着其积极的意义。
抗菌药物控制系统软件的
设计思路和主要功能
提升抗菌药物管理的途径和方法有很多，信息技术的高速发展为抗菌药物管理提供了新的方向和思路，例如药剂师将微生物药物的敏感性数据、药动学参数、所选抗菌药物的费用等数据综合起来提供给临床医生，将有助于临床诊断，从而提高处方的合理性。另一个信息化的优势在于对抗菌药物的持续跟踪将有助于收集抗菌药物管理措施的反馈信息，及时调整管理方式和方法，保障抗菌药物控制的持续改进。
1. 软件设计思路
为了科学合理地进行抗菌药物管理，医院应立足于现有的硬件和软件环境，在不增加任何硬件投入的情况下，以最小的人员、时间和其他成本投入，仁济医院与金仕达卫宁公司合作研发了一套实用的《抗菌药物管理系统》软件，软件分为六部分：
（1）抗菌药物基础设置
建立抗菌药物目录，并根据按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（ 二线 ）和“特殊使用”（三线）的分级模式进行分级管理规则设置，对提供抗菌药物分级设置。（见图1）
建立医生抗菌药处方权分级设置，对有处方权的医师可以单独设置抗菌素权限；可以对通过抗菌药物知识培训的医师开放抗菌药物处方权，逐步普及抗菌药物知识。
建立围手术期预防用药规则，可以对手术切口等级、手术部位、药敏试验进行设置，可以深入设置指定手术的围手术期抗菌药物药品种类以及剂量，满足手术中用药灵活调整的需求。（见图2）
（2）抗菌药物分级管理
充分应用成熟的信息化软件，满足抗菌药物解决平台建设的要求，结合抗菌药物数据和临床医疗信息，在临床管理中的各个环节布控全方位、多角度的监控。通过科学的管理理念和先进的技术手段相结合的方式，对临床科室的门诊处方、门诊发药、门诊输液室、住院医嘱、住院发药等多个模块的智能提醒，真正做到紧扣《管理方法》中的要求，确保对不同的医嘱进行不同的控制，并且具有长期的使用价值，符合未来抗菌药物管控发展趋势。（见图3）
为了适应临床的一些特殊要求，设置了越级管理流程。临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物会传送给上级医师进行审批。紧急情况下医师也可以越级使用，但通过系统控制为1天用量。
（3）围手术期预防性抗菌药物管理
根据围手术期预防用药设置的规则，在手术申请单、住院医嘱、住院药房等模块中对抗菌药物进行监控和提醒；电子手术通知单能与开出的抗菌药物医嘱相关联，对抗菌药物在围手术期内启动跟踪机制，对用药时间、超量使用持续跟踪，提醒医师及时停止抗菌药物，给予正确的用药指导，智能控制围手术期的感染用药，控制药物不良反应，减少细菌耐药性，降低病人住院费用。（见图4）
（4）抗菌药物申购与管理
严格把控在抗菌药物的医院采购流通环节，提供抗菌药物申购与审批流程，控制医院内部的抗菌药物的种类及来源；提供违规使用处理流程。
（5）抗菌药物文档与知识库
建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物政策法规、抗菌药物种类、各类医保政策对抗菌药物的政策、各类医保支付比例等。
建立抗菌药物知识库，提供抗菌药物抗菌谱查询、同类抗菌药物查询、抗菌药物剂量疗程查询、药物不良反应查询、抗菌药物应用指南等抗菌药物的药理学知识、临床应用知识，对规范临床医师的抗菌药物医嘱进行指引。
（6）抗菌药物统计分析
提供医务科、药剂科、临床各科主任实时动态的药物统计数据，包括全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计。
2. 系统主要功能
系统为达到医院灵活主动控制抗菌药物使用的要求开发了三大功能及统计分析功能。
（1）三级管控功能：根据医院医生的三级设置住院医师、主治医生、主任副主任医生分别对应抗菌素的三级设置非限制、限制、特殊，严格控制对应设置；针对抗菌素联合使用的情况进行跟踪，要求医生在联合使用时必须输入使用原因，进行联合用药的事后跟踪；特殊类型用药需要进行会诊申请，审批后方可使用；
（2）围手术期控制功能：第一，针对术前、术中、术后合理使用抗菌素进行了控制，在输入抗菌素药品医嘱时以患者当前的情况组织允许使用或申请后可以使用的抗菌素规则。科室、手术切口、手术部位、各种特殊情况（如：出血量大于1500ML，年龄大于70岁等）可以任意组成一个限制或允许使用某些抗菌素的规则。第二，启用围手术期规则，需要医务科规范使用电子手术申请单。
（3）处方规则功能：在原有4.0处方规则基础上增加“并且”的规则功能，如设置外科的主任职称的医生可以允许使用的药品列表等等这种组合条件的规则；支持挂号类型、医保类型、职称、科室、职工代码、诊断任意两个或多个条件的组合规则。
（4）联合用药控制功能：可以配置上限抗菌药物品种数，当超过指定品种数时须经过审批。
（5）统计分析：目前提供卫生部要求标准的查询统计分析报表，应根据医院实际查询需求定制查询格式，只要数据库中保存了数据，与客户确定了查询口径后即可统计出数据。
（6）控制工作流配置：提供一个平台对当前抗菌药物控制情况的管理一目了然，可以随时开启关闭相关模块抗菌素的控制要求，目前针对门诊医生处方录入、住院医生站医嘱录入，手术申请单，出院带药，小处方录入等涉及药品录入的模块应灵活控制。
抗菌药物管理系统特点鲜明
系统依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，结合医院管理实践要求而设计开发的一套专业全面的抗菌药物应用管控系统，为医院抗菌药物管理提供了药品目录、分级、使用权限，三级管控，围手术期，规范制度和知识库，申购与审批，统计分析，违规处理等全面系统的管理。
这套系统和HIS系统充分衔接，全面融合，提供了抗菌药物使用前、使用中、使用后全程监控。监控环节涉及门诊医生处方录入、门诊处方收费、门诊药房发药、门诊输液室输液配制、住院医生医嘱录入、住院护士医嘱录入、住院小处方、出院带药、住院发药、手术申请单、手术情况录入等众多环节。
系统提供了丰富的查询分析和报表统计，包括：全院抗菌药物使用金额排名、全院抗菌药物使用量排名、门诊抗菌药物药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、越级使用抗菌药物统计、围手术期预防使用抗菌药物统计等。
系统使用效果明显
随着卫生部加大对使用抗菌药物的监管力度，医院积极响应并迅速部署应用了抗菌药物管理系统。
通过该系统，仁济医院的抗菌药物监管从以下几个方面得到有效改善：
1. 抗菌药物越级使用情况做到有效监控
医院对临床医生进行严格分级，对于符合资质的医生授予抗菌药物处方权；对于越级使用的申请进入严格的审批流程；对于急诊及病房夜间使用授权越级使用24小时。
2. 抗菌药物联合使用和特殊类型的抗菌药物的使用规范化
通过知识库的建立，医生对联合使用抗菌药物做到有理有据；针对联合使用三种以上的抗菌药物和申请使用特殊类型的抗菌药物必须经过有药师参加的用药评估会诊，没有通过评估的申请通过软件严格禁止使用。
3. 手术I类切口预防性使用抗菌素使用得到有效控制
通过严格控制手术申请单必须录入当前病人的情况，医院通过部位和切口等级和手术名称等因素制定了一系列使用规则，对不符合使用规则的申请做到严格禁止。
【摘要】医院药学模式的转型使药学服务人员更多地参与到合理用药中,通过一系列措施与制度的实施,我院药学服务人员与临床医师共同提供负责的药物治疗。
【关键词】药学服务人员;药学模式;合理用药
多年来,临床医师在药物合理应用方面一直占据垄断地位。随着医院药学工作模式的转型与临床药学的开展,我院要学服务人员主动调节自己的工作状态,适应新的工作模式,更多地参与合理用药,充分发挥专业特长,与临床医师一起提供负责的药物治疗。特别是在抗菌药物应用方面,定期的处方分析为合理用药提供了重要依据。
目前医院药学在我国还没有一个教完善的模式,各个地区发展极不平衡,特别是在我们这样基层医院,存在普及与提高双方面的问题。我院药学部根据所处的院情,在相关科室的支持与参与下制定了一系列的制度与措施,浅述如下。
1 合理用药制度的建立与实施
1.1 合理用药的基本措施
为促进合理用药,全面提高医疗质量,成立了以主管院长牵头,药学人员与临床医师共同组成的药事管理委员会,其主要职责为确保患者用药及时、安全、有效;同时药学部根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定,制定了符合我院基本情况的“合理用药制度”,在院领导及医务科参与下将此制度下发到各临床科室,药学服务人员定期到各临床科室检查执行情况,对检查结果加以分析判断,及时将结果反馈到医务科与临床科室,以督促临床医师合理用药。
1.2 制定抗菌药物使用管理制度
中国慎用抗生素联盟公告:中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一[1]。我院药学部根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范(试行)》成立了抗菌药物临床使用办公室,并制定了一系列的细则与流程。如“抗菌药物合理使用要求”、“抗菌药物分级管理制度”、“预防感染抗菌药物应用细则”以及“抗菌药物使用监测流程”等等。临床药师以此为准绳,定期对抗菌药物处方与围手术期预防感染病历进行统计分析,每季度总结、反馈,对抗菌药物滥用起到一定的扼制作用。
1.3 制订ADR监测与上报制度
ADR监测不仅起到药品上市后风险预警的重要功能[2],同时更能反映出一个医疗机构在诊疗过程中对患者的关注。我院药学部根据相关规定与临床科室共同制定了ADR监测与上报制度。临床药师定期到临床科室收集ADR发生的病例,参阅其病历整理评价ADR报告表,同时协助临床医师做好ADR因果分析与处置及预防工作,争取降低ADR发生率,并将所收集的ADR报告表及时上报给药监部门。
1.4 建立药品“双十”通报制度
通过医院“药学信息”对每季度销售金额排名在前20位的所有药品与销售金额及排名在前20位的抗感染药物定期公布,并结合实际情况对排名在前3位的药品提出预警通告,经核实如存在违规或违法行为,院方将终止该药品的销售,以杜绝不合理用药的发生。
1.5 制定特殊药品使用与管理制度
根据《处方管理办法》、《品和管理条例》、《品临床应用指导原则》以及《医疗用毒性药品管理条例》先后指定了一系列特殊药品使用制度与流程。药学服务人员遵循上述原则,认真执行相关制度与流程,确保患者用药安全,同时有效地杜绝了上述药品的不良流失。
2 发挥药学专业特长,协助相关科室做好合理用药工作
2.1 编写医院药学信息
自2006年3月起,我院药学部定期编写“医院药学信息”,组织相关人员完成采编工作,每季度一刊。从创刊至今共刊登药政法规、药事管理类文章20余篇,发表具有实效性、指导性的专业性文章40余篇,每期通报临床药物治疗过程中发生的ADR情况及药品“双十”排行榜,及时将药品相关信息与动态反馈给临床,成为药学信息服务的一个重要途径。
2.2 在门诊药局提供人性化服务
门诊药局工作已从“以供应为中心”向“以患者为中心”转变。调剂人员坚持“四查十对”,做好前瞻性药学服务,对药物配伍间存在及可能存在的无益的相互作用早发现、早干预,防微杜渐;同时主动为患者提供用药指导,确保患者安全、正确服药。
2.3 与相关科室的协作
与护理部沟通,对存在致敏的抗菌药物严格执行使用前“皮试”规定,并要求医师在所开具的处方上注明“皮试”结果,如未注明,调剂人员可拒投该处方;与检验科合作,定期通报细菌耐药情况;与感染科合作,对院内感染情况进行分析总结等等。以上措施对合理用药起到了一定的作用。
3 药学人员专业素质的培养
3.1 临床药师的培养
专职临床药师定期深入临床,在提供药学信息、参与药物治疗的同时,主要是向临床医师学习相关疾病的诊疗知识,从学生做起,虚心请教,临床医师深厚而丰富的医疗知识是临床药师不可多得的学习经验。同时,科室多次为临床药师提供短期培训与专业学习的机会,为临床药学的顺利开展、药师与医师在合理用药方面的有机结合起到了促进作用。
3.2 定期的业务学习
我院药学部坚持每月一次全科室业务学习,由中级职称以上的药学人员进行讲课,所讲内容大多是结合自己的本职工作对一些药物的使用注意事项及对工作方法改进等进行分析总结,并提出一些新的观点与心得与全体药学人员共同分享;定期学习药事法规与药学服务常识,提高药学人员的专业素质。
4 小 结
医院药学模式的转型促使药学服务人员的工作理念大有改变,变被动为主动,结合实际工作情况积极开展药学服务工作,在药物合理使用方面起到了一定的作用。
【参考文献】
1临床资料
1．1一般资料2011年1月～2011年5月我院小儿内科收治的下呼吸道感染患儿305例，人院后未用抗菌素之前进行痰标本采样，检出MRB感染30例，其中肺炎2例，支气管肺炎28例，男l9例，女11例，最大6岁，最小8天，平均6．15个月。
1．2MRB分布及构成产超广谱8一内酰胺酶大肠杆菌16例，其次为产超广谱0一内酰胺酶肺炎克雷伯菌lO例，见表1。
1．3多重耐药菌耐药情况分析属于G一菌29株，G菌1株，29株G一菌对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、头孢噻吩、头孢呲肟、头孢呋辛耐药率100％，三代头孢中头孢他啶、头孢呲肟耐药均达93．7％。G菌为金黄色葡萄球菌，对万古霉素、替考拉宁均耐药，为耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)，结果见表2。
2护理
2．1严格消毒隔离措施当检验室确定为MRB株，检验科立即报告科室及医院感染控制科，并在报告单上注明“多重耐药感染”字样。科室及时做好相应隔离措施，安置住单问，限制无关人员进出，减少细菌携带和播散，定时开窗通风3次／d，地面用含500mg／L消佳净拖擦2次／d，并在病人床头卡和住院病人一览表处做明显标志。普通用品做到“一用一消毒”，接触破损皮肤黏膜物品“一用一灭菌”，提倡使用一次性用品。严格无菌技术操作规程，尤其在执行吸氧、雾化吸人、吸痰、插管、静脉置管等操作时。
2．2加强手卫生国际公认，手卫生是防控医院感染的基本措施，洗手是阻断接触感染预防医院感染有效措施之一，因此对MRB感染患儿实施诊疗护理活动中，严格遵循手卫生规范，接触患儿进行各项护理、接触血液体液、分泌物时要戴手套。而非直接接触患儿操作时，都应实施手卫生，手上有明显污染应先洗手，无明显污染时，可以使用干手消毒剂进行手部消毒。
2．3做好宣教工作将预防MRB感染及相关知识、遵守消毒隔离重要性告知家属，如陪护人员要减少且固定，接触患儿前后要洗手，禁止与其它感染患儿接触等，在合理使用抗菌素方面，告知平时不要患儿一发热，就擅自使用抗菌消炎药，或者用抗菌素预防用药，或者不听医生告诫几种抗生素同时服用，或随意停服或间断用药等滥用抗生素做法，防止耐药菌的产生。
3体会
细菌耐药的产生是细菌基因突变的结果，其中抗菌药物选择性压力是细菌耐药性发生的主要原因。随着广谱抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性正在不断增加并呈多重耐药甚至泛耐药性_3】。本研究3O例患儿入院前均有不规范使用抗生素史，其入院后分离的致病菌以G一杆菌为主，占96．67％，主要是产G一内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，G菌只有1株，为耐万古霉素金黄色葡萄球菌。
关键词：抗菌药物；特殊使用；合理用药
血液内科和呼吸内科在临床上应用抗菌药物的品种和用药的频率相对较高，可能与这两个科室的疾病特点分布有关。因此，通过对我院血液内科和呼吸内科2012年1月―8月住院患者使用抗菌药物申请表和简历表182例的资料进行分许，充分了解我院血液内科和呼吸内科使用抗菌药物和病原学资料进行分析，了解我院血液内科和呼吸内科感染的发病率，为临床用药提供参考。
1.资料和方法
1.1一般资料
随即抽取我院在血液内科和呼吸内科2012年1月到8月使用抗菌药物申请表和简历表182例，其中男127例，女55例，年龄在4―87岁。
1.2方法
采用回顾性的调查方法，对患者基本情况、临床诊断、分离病原菌名称、药敏结果和应用特殊使用类抗菌药物等进行统计和分析。
2.结果
2.1疾病诊断结果
血液内科的患者主要疾病有恶性淋巴瘤、急性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、骨髓移植术后等。呼吸内科患者主要的疾病有肺部感染、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿急发、呼吸衰竭、肺炎支气管扩张双肺胸腔积液。
2.2特殊使用类抗菌药物应用情况
182例使用类抗菌的药物主要有碳青酶烯类、多肽类、抗真菌类、氟喹诺酮类等抗生素。其中使用碳青酶烯类92例，多肽类与其他类68例，抗真菌类13例、氟喹诺酮类4例。特殊使用抗菌类药物的使用率详见下表1.
表1：抗菌药物应用率
药品名称 n 应用率% 药品名称 n 应用率%
亚胺培南/西司他丁(泰能) 48 26.4 利奈唑胺注射液( 斯沃) 4 2.2
去甲万古霉素 39 21.4 注射用替考拉宁( 他格适) 3 1.7
美罗培南( 美平) 32 17.6 莫西沙星氯化钠注射液 2 1.1
比阿培南 14 7.7 注射用伏立康唑 2 1.1
万古霉素( 稳可信) 10 5.5 甲磺酸帕珠沙星注射液 2 1.1
注射用两性霉素B 9 5.0 头孢替安 1 0.5
亚胺培南/西司他丁(海正) 8 4.4 伊曲康唑注射液 1 0.5
注射用替考拉宁( 加立信) 6 3.3 注射用米卡芬净钠( 米开明) 1 0.5
2.3病原学检测率
在182例患者中，有124例进行了病原学检查，送检率68%。临床上药敏菌结果的主要来源于痰，其次是血、脑脊液、胸水、分泌物和其他。
2.4病原菌分布
各病原菌分布间下表2.
表2：病原菌分布
病原菌 株数 构成比% 病原菌 株数 构成比%
G-杆菌 G+杆菌
其他G-杆菌 10 10.8 β-溶血性链球菌 1 34.7
铜绿假单胞菌 6 6.5 其他G+球菌 21 22.8
肺炎克雷伯菌 5 5.4 金黄色葡萄球菌 3 3.2
鲍曼复合群不动杆菌 3 3.2 表皮葡萄球菌 1 1.1
大肠埃希菌 1 1.1 屎肠球菌 1 1.1
阴沟杆菌 1 1.1 粪肠球菌 1 1.1
真菌
酵母菌 9 9.7
白色念珠菌 1 1.1
2.5抗菌药物的疗效
所随即抽取的182例患者，痊愈176例，8例死亡。
3.讨论
3.1我院对特殊使用类抗菌药物的管理
从2011年1月开始我院加大对使用特殊类抗菌药物的管理制度。血液内科和呼吸内科对特殊类抗菌药物在临床上的应用比较多，几乎涵盖了所有的抗菌药。
3.2特殊使用类抗菌药物的应用情况
血液内科应用特殊使用抗菌药物主要有碳青酶烯类、糖肽类和唑烷酮类抗生素等。这几类药物在使用中应该注意与血液内科中的感染病原菌。在使用此类药物之前应该注意唑烷酮类抗生素在血液内科中最为常见，但是在我院用于药敏试验中使用较少处于基本上没有，所以可以看出利奈唑胺在血液内科中应该属于对本药和对以往血液内科治疗的经验上而使用的药物。我院呼吸内科患者中应用特殊类抗菌药物主要有碳青酶烯类和糖肽类这两种药物，根据临床检验而得出这两类药物与呼吸内科的感染病原菌相关。对糖肽类抗生素中耐药效果较好的肠球菌属，在临床应用中出现了药物的抗药性和耐药性，而唑烷酮类抗生素对各类具有耐药性和抗药性的格兰阳性菌都具有抗菌活性。当患者为格兰阳性菌时，通过使用糖肽类药物后基本没有疗效，最后选择使用唑烷酮类抗生素。
3.3氟喹诺酮类药物的使用
经过我院进行药敏反应过程之后，发现其中帕珠沙星和加替沙星在治疗阶段对人体产生了不良影响。因此，在我院中已经将帕珠沙星、加替沙星和一些价格相对于昂贵的莫西沙星纳入到特殊使用类抗菌药物的管理中。
根据我院的所有患者的病历分析，可以得出在对于血液内科和呼吸内科在临床中使用特殊使用类抗菌药物的应该应该进行严格的检验和检查，确保在每一个治愈环节，保证这两个科室的用药安全性，全面促进特殊使用类抗菌药物在临床的合理使用。
参考文献
[1]刘绍德,莫惠平,莫永生.我院169例“特殊使用”类抗菌药物应用分析[J].中国药房,2011,30