时间：2022-11-25 21:12:36
石柱土家族自治县人民医院，重庆 409100
[摘要] 目的 探讨PDCA（plan，do，check，action）循环管理办法在该院门诊药房麻醉药品管理中的应用效果。方法 每个月随机抽取门诊药房麻醉药品处方进行点评，对所抽取的每一张门诊麻醉药品处方所对应的专用登记册项目及空安瓿回收记录册进行查对并记录。结果 处方书写的规范性有明显改善，用药适宜性略有改善；门诊药房麻醉药品使用专用登记册与空安瓿回收记录册符合性中，批号记录的准确性提高到显著。结论 PDCA循环规范了门诊药房麻醉药品的管理，实现了环节控制和反馈控制，提高了麻醉药品使用的合理性及管理的安全性。
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关键词 ] PDCA循环；门诊药房；麻醉药品；管理；安全
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0069-02
Anesthesia used in the Management of Drug Circulation of PDCA in Our Hospital Outpatient Pharmacy
PENG Qinjiang CHEN Yuan
Tujia Autonomous County People´s Hospital of Shizhu， Chongqing 409100，China
[Abstract] Objective Discussion PDCA（plan.do.check.action） circulation management measures in narcotic drugs in our hospital outpatient pharmacy the effect of application in management. Methods Each month， random sample of outpatient pharmacy narcotics prescription comment the extracted every piece of outpatient. The extracted every piece of outpatient anesthesia drug prescriptions corresponding special register items and empty ampoule recovery record book for check and record. Results The normative prescriptions written are improved obviously. Use suitability slightly improved. The use of narcotics in the outpatient pharmacy special register and empty ampoule recoveryrecord book conformity， batch records to improve significantly the accuracy. Discussion PDCA circulation Standardized outpatient pharmacy management of narcotic drugs.Conclusion The realization of the control and feedback control. To improve the Safety management and.rationality use of narcotic drugs.
[Key words] PDCA circulation；Outpatient pharmacy narcotic drugs. Management.safe.
[作者简介] 彭勤江（1987-），男，土家族，重庆石柱人，本科，药师，主要从事临床药学工作。
麻醉药品指的是对患者进行治疗时，连续使用该药品之后，人体会出现一定程度的依赖性和隐僻。麻醉药品具有明显的双重性质，如果药剂科能够对麻醉药品进行严格的管理和合理的使用，那么麻醉药品帮助患者治疗病情，但如果药剂科不能够严格的管理麻醉药品，那么就会在很大程度上威胁患者的生命安全[1]。为了规范门诊药房麻醉药品管理，该院在2013—2014年，运用PDCA循环管理模式，规范书写，加强法律法规与专业知识培训的管理，保证了门诊药房麻醉药品用药适宜性及管理的安全性。报道如下。
1 临床资料
对该院门诊药房2012年3月—2013年2月门诊麻醉药品处方随机抽取进行点评，同时所抽取的每一张门诊麻醉药品处方所对应的专用登记册及空安瓿回收册所记录准确率为对照组，将实行PDCA循环后（2013年3月—2014年2月）的数据作为观察组，采用Excel软件计数。
2 方法
2.1 计划阶段
按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及国务院在2005年颁布的《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理规定》对医疗机构麻醉药品管理及规定对门诊药房所有工作人员提出纠正及改进措施。
每个月随机抽取门诊药房麻醉药品处方100张，依据上述法律法规、药品说明书及相关文献资料对所抽取的麻醉药品处方的书写规范性、用药适宜性逐一点评，汇总分析；所抽取的每一张门诊麻醉药品处方所对应的专用登记册项目（患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）及空安瓿回收记录进行查对并记录。
2.2 实施阶段
2.2.1 成立管理小组，管理麻醉药品 管理小组的组长由主任担任，小组的成员包括麻醉药品专管员和门诊药房组长，他们分别负责检查每周门诊药房麻醉药品的管理，并且每月进行汇总，及时的发现问题、解决问题。另外，还需要检查麻醉药品的使用和管理制度是否得到切实的应用，不断的对麻醉药品的流程及各项规章制度进行完善。
2.2.2 查找问题 由组长组织所有门诊药房工作人员摸底测试，考试内容包括《医疗机构药事管理规定》、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》、麻醉药品使用及管理相关规章制度、消防安全知识及麻醉药品说明书内容等。再将所有考试内容组织大家学习，让每一位门诊药房工作人员了解自己的不足和对麻醉药品相关知识的欠缺，以加强学习，同时也让麻醉药品管理小组有方向的提出改进措施。
2.2.3 树立人人参与管理、麻醉药品安全重要性的意识 定期组织药剂人员及工勤人员对麻醉药品管理规范、各种规章制度进行学习，全面普及医院麻醉药品管理知识，尤其是麻醉药品保管安全、用药可追踪、合理用药等，树立人人参与管理、人人承担责任的意识。
2.2.4 “五专”管理 指定具有药师职称、业务知识较强的工作人员专人负责，专柜加锁，使用右上角标有“麻、精一”的淡红色处方，专用账册。“五专”中将门诊药房麻醉药品管理的重点放在了专册登记，其包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。其内容的准确性将直接关系到患者是否得到合理使用麻醉药品、麻醉药品是否流入非法途径以及按照“批号溯源”查找麻醉药品。
2.2.5 建立门诊癌症疼痛患者用药专用病历 由《处方管理办法》中的第三十条规定可知，对于需要长期使用麻醉药品和一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，需要首诊医师亲自进行诊查，患者还需要签署《患者知情同意书》，并建立相应病历，一式两份，患者和门诊药房各保存一份。患者家属代患者取药时首先到门诊药房取病历，再到医生处开具麻醉药品，如果有麻醉药品注射剂，在取病历的同时将用过的空安瓿交回门诊药房，由当事药师记录空安瓿数量及批号。
2.2.6 麻醉药品门诊建立使用超常预警机制 利用麻醉药品的专用处方，建立专门的册子进行登记、记录，患者如果大量或长期的使用麻醉药品，有可能会出现安全隐患，需要报告给主管领导，并向医生了解其具体情况，每月1次的进行复诊，如果患者不能到医院复诊，那么责任医生需要到患者家中进行复诊，一般每3个月复诊1次[2]。
2.2.7 建立空安瓿回收及销毁制度 空安瓿回收记录内容包括患者姓名、发放及回收日期、数量、批号和回收人；其销毁统一由科主任审核后按照流程销毁。
2.2.8 建立剩余麻醉药品的销毁和回收制度 把癌痛患者未使用完的麻醉药品注射剂和剩余药液进行回收登记，统一保存，并定时向医务科报告，在卫生局相关工作人员监督的情况下统一销毁并做好记录。
2.2.9 对全院医护人员进行麻醉药品知识及处方书写格式进行培训要求严格按照处方管理办法规范书写处方，对不合理处方，门诊药剂人员进行干预，严重不合理处方拒绝发药，临床药学室定期做麻醉药品处方专项点评，对不合理处方给予惩罚，促进改进。
2.2.10 安全及消防 对涉及贮存麻醉药品的地方都安装防盗监控设施，要求门诊药房各工作人员进出关好门窗，非工作关系人员严禁入内且在门诊药房设置报警装置，同时在麻醉药品周专柜旁放置灭火器，以防意外。
2.3 检查阶段
检查由麻醉药品管理小组、药剂科质量控制小组及医院保卫科，开展每周质量控制自查及每月的问题汇总，依据麻醉药品管理的相关法律法规当场提出所存在的问题，随后进行相应的汇总分析，制定出整改措施和整改方案。
2.4 处理阶段
麻醉药品管理小组每个月都召开会议，汇总根据抽查和检查结果而发现的各类问题，利用普遍存在的个性而发现共性，分析出现的问题，肯定做得好的方面，保证工作能够积极主动的进行。调查分析所发现影响麻醉药品管理质量的问题，并且找出问题出现的具体环节，及时的进行正确的处理。根据前阶段中正确的方法、成功的经验，制定相应的标准并严格的按照标准执行，把没有解决的问题放在下一个PDCA中，循环继续，直到解决该问题，从而达到持续改进麻醉药品管理的目的。
3 结果
由表1、表2可知，处方书写的规范性有明显改善，用药适宜性略有改善；门诊药房麻醉药品使用专用登记册与空安瓿回收记录册符合性中，批号记录的准确性提高显著。
4 讨论
要提高门诊药房麻醉药品的管理，不仅需要对麻醉药品管理的相关法律法规等专业知识要熟悉，作为管理组，更需要一套现代化的管理模式，PDCA循环作为一套现代化、目的性强、条理清晰的科学管理方法，使该院对于麻醉药品的管理由以前的迷茫逐渐发展成为现在的科学化管理，有效解决了现实中存在的问题，提高了麻醉药品的使用安全性、用药合理性以及管理规范性。
在麻醉药品管理中引入PDCA循环管理模式，可以让其遵循质量管理的特征，4个阶段紧密的结合在一起，围绕着质量目标进行展开，最终目的是促进实现质量目标，在连续的循环中发现新内容，把麻醉药品管理工作由过去的事后补救发展成为现在的事前预防，把麻醉药品管理由过去的终末质量控制发展成为现在的环节质量控制。
由于麻醉药品的特殊性，与一般的药品相比，它在管理上有着很大的不同，所以必需严格的管理和监控麻醉药品。麻醉药品的法定使用机构是医院，因此医院自身肩负着很大的责任，必需做到统筹兼顾，正确的管理和使用药品，保证药品管理安全和用药安全[3]。引入PDCA循环模式后，麻醉药品处方书写规范性、用药适宜性等各种管理及使用记录准确性显著提高，必要时可以“批号溯源”，追踪麻醉药品的使用，很大程度限制了麻醉药品的滥用及流入非法途径。
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参考文献]
[1] 赖文辉.关于药剂科麻醉药品管理的研究[J].中国医药指南，2013，11（13）：371-372.
[2] 郭首兵.我院门诊药房麻醉药品的规范化管理[J].中国实用医药，2012（20）：269 -270.
【关键词】麻醉药品 跟踪管理 住院药房
为进一步提高麻醉药品管理水平，在确保临床需求的前提下，严防麻醉药品使用过程中流入非法渠道，对麻醉药品进行了跟踪管理。在跟踪麻醉药品的过程中，发现并解决问题。
1 追踪住院药房的麻醉药品
住院药房从药库领入麻醉药品开始，到麻醉药品使用结束后的空安瓿的销毁为结束，其完整过程如图1。
图1 住院药房麻醉药品使用流程
2 对整个过程进行分析发现问题及对策
依据麻醉药品管理办法，对整个使用流程进行分析，发现原有麻醉药品管理中存在如下几点问题并采取了相应对策： 转贴于
2.1双人取药 《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十六条规定麻醉药品的存储要“实行双人双锁管理”。住院药房麻醉药品设有保险柜，按规定实行双人管理。但由于调剂频繁，而麻醉药品从麻醉柜中取药需双人。以前的情况是药房负责人掌管保险柜密码，药房办公班排班人员保管钥匙。药房负责人休息时，则取出一定数量药品作为周转并进行交接。虽然仍为专人管理，但存在一定风险。后改为电子密码保险柜，其特点是密码修改方便，在药房负责人不在时，对保险柜密码进行修改，并告知接班人员。这样就避免了单人管理的风险。
2.2处方审核 ①麻醉药品在调剂时，以前的情况是按普通处方的“四查十对”。而对照麻醉药品管理办法第二十五条、二十六条“使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品”、“医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品”，增加了一查二对：查医师签名，对医师麻醉处方权，对医师与患者为不同人员。②存有麻醉药品的临床科室，其科室病种需要及时使用，而从药房调配非常不便，且有可能延误病情。对于这类病区，处方的审核已经是属于用药后的审核。原有的管理对这种情况未予足够重视，对于这种情况，我们采取加强这类有麻醉药品科室的检查和麻醉药品合理使用的宣教[1]，如发现不合理处方，则需进入病区查明情况，视具体原因对处方医师进行处罚，严重者上报医教处，停其麻醉处方权。
2.3药品使用 麻醉药品的使用在临床病区内，药师无法监查。原有管理情况为临床病区内有麻醉药品使用登记，记录内容有患者、剂量、操作员。而对于用药后的剩余药液处理没有记录。新增要求：剩余药液丢弃时需有证明人，麻醉药品使用登记需注明，并有证明人签字。
2.4安瓿登记 空安瓿的回收原有管理情况为药师宣传，临床病区自觉退回。但效果不明显，仍有科室特别是没有麻醉药品基数的科室出现漏退现象。对策：在药品调剂结束后，立即登记“空安瓿回收登记本”，在其中增加一项退回人签字，由领药的人员签名，药师在收到退回的空安瓿后方签名。如该空安瓿未退回，则追究领药人员的责任。
2.5监督检查 麻醉药品的检查是对麻醉药品管理的有效促进。以前采取的均是重点检查法，对重点关注的部分进行记录检查、口头询问等方式，但不全面、不连贯。根据跟踪法对检查方式进行了改变，以麻醉处方为依据，沿麻醉药品使用的路径进行检查，既检查了关注重点又达到了全面系统检查的目的，有效防止麻醉药品使用记录不及时，漏记录的情况。
3 讨论
通过跟踪管理对医院麻醉药品的管理办法进行疏理后，麻醉药品使用过程中的药师、医师、护士分工明确，责任分明，麻醉药品的使用井然有序。实际上随着电子商务的发展，电子标签或者条形码管理等方式应用在麻醉药品管理方面可以使管理更加简易、严格，但相应的成本也会增加。但跟踪管理的理念可以应用在管理制度的制定当中。对于类似麻醉药品的其他物品，使用跟踪管理的办法可明显加强管理力度，提高管理水平。而经验管理与重点管理在这方面可进行补充，达到优化管理的目的。
[关键词] 麻醉药品；第一类精神药品
[中图分类号]R971 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-118-02
2005年8月3日，中华人民共和国第442号国务院令公布《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]自2005年11月1日起施行，为配合医疗机构更好地贯彻执行该条例，卫生部又出台了《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》[2]、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》[3]等一系列配套文件。2007年2月14日，卫生部出台了《处方管理办法》[4]，该办法对麻醉药品和第一类精神药品的使用作了明确规定,并于5月1日起施行，原《处方管理办法（试行）》[5]（卫医发［2004］269号）和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医法[2005]436号）同时废止。新规定更具人性化，癌症病人用药更方便，生命质量得到了有效改善。但是在实际工作中，麻醉药品和第一类精神药品的管理存在一定的难题，尚需进一步完善。
1管理难题
1.1病历的管理
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十一条规定：医疗机构应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历；《处方管理办法》第二十一条规定：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署《知情同意书》。这种规定与办麻卡相比确实进步很多，方便了病人使用麻醉药品和第一类精神药品。但在实际工作中仍存在如下问题：①普通门诊病历一般都交与病人保管，并且普通门诊病历纸张页数较少，需长期用药的晚期癌症病人，若用于记载开药情况可能需用多本病历，对保管病历和核对病历都不方便。②非医用目的的取药者可能会在多家医院重复建立病历，多次开方套购麻醉药品。
1.2 麻醉药品注射剂的使用地点
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十一条还规定：麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；《处方管理办法》第二十二条规定：除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。前者的规定，对于晚期癌症病人各家医院尤其是基层医院，普遍感到最难执行到位。由于大多数晚期癌症病人卧床不起，如果要求他们一天数次往返医院或住院使用，不太可能；如果要求医务人员每日数次出诊到患者家中使用也存在一系列问题。后者的规定可否理解为需长期使用该类药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者购取麻醉药品注射剂后可以自行使用，不限制使用地点？如果这样，那么前者的规定是否还继续执行？
1.3空安瓿及废贴的回收
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七条规定：患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。但是如果病人只用一次注射剂或者贴剂，或者是长期用药的病人最后一次使用，是否也应该要求他们交回用过的空安瓿或废贴？如果没有一定的约束措施，病人往往不会主动将空安瓿及废贴交回。
1.4剩余药品的回收
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条规定：患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁处理。该药品是患者花钱所买，就是用剩的一点药液，让其无偿交回，尚有一定难度；如果是未用的药品，让其无偿交回，更难。没有一定的约束措施，大多数病人不会自愿将药品交回医疗机构，这样就会增加麻醉药品、第一类精神药品流失的机会。
2 建议
2.1建立专用门诊病历，实行网络管理
对经确诊需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的非住院患者，应建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，由医疗机构保管，统一管理。病历格式最好以表格形式印制，用于记载患者每次用药情况。为避免非医用购药者重复建立病历，卫生行政部门应对麻醉药品、第一类精神药品实行网络化管理，将各医疗机构联网，把已建立专用病历的患者及代办人的个人资料及时输入电脑，已办过专用病历的患者不得在别家医院重复办理。
2.2根据个人情况，选择注射地点
对确诊需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者，应根据患者个人的具体情况，以就近、方便、安全为原则，决定使用地点。如患者就住在医院附近，可以在医院内注射；如患者离医院较远，需医务人员出诊者，由社区服务站的医务人员出诊至其家中注射；农村病人可以到村卫生所注射，或由村卫生所的医务人员出诊至其家中注射；对于社区服务不够健全的城市，卫生主管部门可根据医疗机构所处的不同位置，将社区划分若干区域，明确哪家医院负责哪些社区该类药品的发放和使用。
2.3采用押金制回收空安瓿、废贴及剩余药品
鉴于我国目前的基本国情及各医疗机构的管理模式，建议采用押金的办法回收空安瓿、废贴及剩余药品。以押金形式购取药品，其押金最少应不低于该患者每次购取该类药品的价格。患者每次购用该类药品时要如数交回前次用过的空安瓿或废贴，停止使用时，以最后一次用过的空安瓿、废贴或未用的剩余药品换回押金。如没有如数交回空安瓿、废贴或剩余药品，将扣取一定数量的押金，以示惩罚。
3小结
麻醉药品和第一类精神药品属特殊管理药品，具双重性，如果管理规范，可以造福于人类，如果管理不当，则会发生流弊，危害人类生命健康和社会治安。我们在严格执行规定的同时，既要做到保证病人合理的医疗需要，又要防止非法滥用。
[参考文献]
[1]中华人民共和国国务院.麻醉药品和精神药品管理条例[S].2005-08-03.
[2]中华人民共和国卫生部.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）[S].2005-11-14.
[3]中华人民共和国卫生部.麻醉药品、精神药品处方管理规定[S].2005-11-14.
[4]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.
[关键词]妇产科；手术室；品；管理
作为一种作用在精神上的特殊药品，非常容易在使用后产生强烈的依赖性，而妇产科手术室的品管理不当，更容易造成不可估量的危害[1-2]。为保证手术室中大量的物得到妥善的管理，防止出现因使用品导致严重问题，避免药品滥用，应制定出符合《品管理办法》等相关规定且更加有效的管理体制，并将这种管理措施落实到位。该次新型管理制度的实施结果将与常规管理实施结果进行对比，对比材料为该院2016年所有使用品的妇产科手术资料，现对比报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院2016年所有的妇产科手术室品使用管理资料，2016年上半年使用常规品管理制度，下半年使用新型品管理制度。所有资料均符合《品管理办法》等相关制度的规定，两组资料的基线资料比较差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
2016年1—6月，采用常规品管理方法，2016年7—12月，采用新型品管理方法，主要包括药品信息管理、药品存储管理与药品使用管理3部分。在进行药品信息管理时，派遣专门的管理人员进行管理。专职管理的人员必须接受卫生局特殊药品使用管理专项培训，对相关药品的领取、登记、分配、调剂、管理等方面熟练掌握，具有初级药师以上的专业证明与品调剂与管理的资格，并能使用计算机系统对特殊药 品进行管理。专职管理人员应配置相关的办公室，禁止闲杂人等进入。专职管理人员办公使用的电脑应禁止使用其他功能，并将管理系统连接到医院本身的计算机系统。对品进行保存时，需将品分类保存，品的放置地点需禁止不相关的人员进入，保存地点的附近应做好相关的防护措施，并严格按照品的保存方法与保质时间进行分类存储工作，以保证在使用品时不会出现因药品变质或过期而导致医疗事故的发生。对药品数量进行管理时，专职管理人员需对所有的药品进行分类计数，在对照无误后将数据导入药品管理系统中，便于之后的药品管理工作。使用物进行妇产科手术时，药品的发放管理与药品使用方法应严格按照相关规定进行。麻醉师领取相关药品时，专职管理人员需按照主治医生的处方开药，并在相关的领取药品记录本上签署开药人、发药人与取药人的姓名，保证在需要之时快速准确地找到相关人员。在领取完成后，专职管理人员须将哪位麻醉师拿走何种，取走多少录入系统中，并按照的总量、使用量与剩余药品量进行核对，确保数据的正确性。在结算该月使用情况时，麻醉师应上交该月使用的品包装袋，专职管理人员可按照空包装的数量与批号进行审核工作，并将使用后浪费的相关药品进行登记，以保证下月在进行药物领取时减少出现浪费的可能性。在所有检查完成后，专职管理人员应上传相关的数据，保证所有过程的透明性与公正性，便于其他人进行查看。
1.3疗效判定
将该院2016年妇产科手术室品使用管理资料进行分类比较，分别为麻醉时间比较、麻醉医生满意度对比与品消耗率对比3方面。麻醉时间对比可分为全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞与静脉麻醉，麻醉时间选择各项1年中的平均时间进行对比。麻醉医生满意度使用医院自制的满意度表，包括非常满意度、满意度、不满意度、非常不满意度与总满意度五项。总满意度=非常满意度+满意度。药品消耗率则是按照利多卡因、丙泊酚、阿托品、琥珀胆碱、异氟醚5项药品为分类标准，消耗率则是选择一年的平均消耗率数据为基准进行比较。
1.4统计方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组麻醉时间比较
常规管理麻醉时间与新型管理麻醉时间相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表1。
2.2两组麻醉医生满意度比较
常规管理总满意度95.00%，新型管理无不满意度，差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表2。
2.3两组品使用率比较
将常规管理与新型管理的药品消耗率进行比较，其差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表3。
3讨论
1术前准备
1.1手术室准备
（1）手术室消毒：手术室在手术前1d进行全面的消毒，可用喷雾消毒和紫外线照射等消毒方式。
(2)手术室设备准备:术前检查呼吸机、电源、吸引器、心电监护仪和高频电刀等设备，使之处于正常工作状态。
1.2手术器械物品准备
生物工程骨、常规骨科下肢器械、电钻、锯片、电动摆锯、线锯、橡皮止血带、血管显微器械、无损伤血管缝线（5/0、6/0Prolene）、钛夹（中、小）、无菌巾等。
1.3手术药品准备
麻醉类药物：阿托品、速眠新、盐酸氯胺酮、3%戊巴比妥钠等；消炎类药物：氨苄青霉素等；抢救类药物：肾上腺素、尼可刹米、东莨菪碱等；消毒药物：碘酒、酒精及生理盐水等。
2麻醉方法
2.1麻醉前给药
麻醉前肌注0.5mg阿托品，阿托品能抑制唾液和呼吸道腺体的分泌，减少麻醉过程中支气管粘液分泌和解除物导致的平滑肌痉挛，在麻醉前注射阿托品可保持呼吸道通畅并能减少呕吐。
2.2麻醉给药
称重，将犬固定好，再按照0.2mL/kg体重肌肉注射速眠新和盐酸氯胺酮相配合的复合，将术部用剃毛刀清理并消毒后送至手术室。创建有效的静脉通道，静脉注射时采取留置头皮针外加三通装置的方法，在静脉输液同时可自由追加3%戊巴比妥钠。
2.3术中的麻醉配合
麻醉术者在术中必须密切观察犬的睫毛反射、呼吸次数、呼吸频率、肌松度等各项体征反应，以便及时适量地追加。一般来说，经速眠新和盐酸氯胺酮配制的复合在首次麻醉30～40min后，就应该静脉追加3%戊巴比妥钠0.08～0.1mL/kg的用量，之后再维持30～40min。在静脉追加过程中必须要观察犬的各项体征以便控制静脉追加的速度和麻醉的深度。
3犬胫骨生物工程骨修复手术
将犬麻醉后，平卧，将患肢置于上侧。加压固定，用碘酊、酒精消毒手术部位，按常规铺单。将患部逐层切开直至暴露术野。在骨折胫骨前后切取留在犬胫侧的深筋膜瓣和游离长隐血管束，并尽可能多携带筋膜组织，保护好，以备后用。自骨折胫骨前后切开、游离骨膜，把所有骨折碎片取走，切除骨膜及远、近断端骨膜，钢板螺钉固定于胫骨外侧，远、近端各固定1枚螺钉，中间孔正对骨缺损处。将隐血管束通过侧槽植入已准备好的生物工程骨中空管内，深筋膜瓣环抱后，填充于缺损处。血管入、出口处的骨断端皮质要制成缺口，并用软组织覆盖，以避免血管直接与骨面接触。观察血管通血情况。逐层闭合切口，松开止血带，观察手术部位有无明显渗血现象，确定止血完全后包扎。于15d后再做另一侧胫骨生物工程骨修复手术。同时，术中要严格止血，适量补液，同时在术中用160万IU青霉素加在100mL生理盐水中静滴。术后连续6d每天肌注氨苄青霉素80万IU/次，以控制手术伤口的感染，手术后不需要制动、换药和拆线，同时要适当给患犬添加营养物质，提高患犬的机体抵抗力。
4结论
关键词： 麻醉意外 原因 预防
1 麻醉意外的常见原因
1.1 麻醉选择不当 麻醉时机选择不当，如水电解质、酸碱平衡紊乱纠正，心肌梗塞6个月内动大手术；方法选择不当，如严重休克的人用椎管内麻醉，有气道梗阻病人不做气管插管等；药物选择不当，如哮喘病人用箭毒等致组织释放药， 高钾病人用司可林。
1.2麻醉及手术操作不当 插管误入食道或一侧支气管；硬膜外管置入蛛网膜下腔未发现；大量局麻醉注入血管；浅麻醉下眼心反射、胆心反射等；空气栓塞，骨科手术中的脂肪栓塞，肺栓塞。
1.3麻醉管理不当 麻醉药、肌松药用后通气不足，气管导管扭折，分泌物堵塞或接头脱落，舌后坠，呕吐物未及时管理；椎管内麻醉平面过高或辅助用药导致呼吸抑制未及时处理；大出血病人未及时补充血容量，或心功障碍病人输液过多、过快致心衰、肺水肿；钠石灰失效致CO2潴留；术后拔管过早或肌松药未完全消失、再箭毒化致呼吸抑制、通气不足；病人并存疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤未发现致处理失误；严重输血、输液反应处理不及时；在缺O2、CO2蓄积基础上引起的神经反射致呼吸循环紊乱；全麻因改变体位致循环功能紊乱或气管插管脱出；无常规监测未能发现低血压、缺O2、心律失常等。
1.4麻醉中的各种失误 药物过量；给药错误；麻醉机气源接错；注入异型血或污染血；使用不熟悉的药物或麻醉方法；无必要的设备、监测、抢救设备而强行实施麻醉。
1.5无法预计的原因 恶性高热,药物过敏反应,心血管意外。
2 麻醉意外的预防
2.1 规范麻醉操作和管理 是确保病人安全度过手术关的需要。虽然安全完善的麻醉使恶性事件明显减少，但麻醉差错仍时有发生，通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过量和错用，返流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。
2.2 做好应急准备，防患于未然如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重病人手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起博器，及其它相应药品、物品。对胆道手术病人为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。遇紧急情况是否有最基础的监测设备，如白动血压、电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工作是否至到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。
2.3 加强手术组医护人员的合作与联系 合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础；通过相互联系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。
2.4 吸取教训 对于引起严重后果的事件，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。
2.5 建立安全标准 应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和检测标准，并逐渐使之制度化、规范化、法律化。
3 体会
尽管麻醉学的发展使麻醉引起的死亡率大大降低，但麻醉学依然是一个风险很高的学科。一些地区就医条件差、设备落后、监测不到位、无起码的监测仪器，加上医务人员素质较低，个别医务人员责任心差、领导对麻醉工作的不重视，致使因麻醉引起的死亡率较高。
【关键词】 麻醉药品 用药频度 用药分析
麻醉药品是临床应用中不可缺少的一类特殊药品，是受国家 法律 严格监控的药品，多用于晚期肿瘤患者的疼痛 治疗 ，术后止痛，以及结石患者、心梗、顽固性咳嗽等，连续使用后易产生身体依赖性，具有成瘾性，容易滥用。为了解麻醉药品的使用情况，现将我院2005年～2009年麻醉药品的应用数据进行统计分析，以供临床 参考 。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本文资料来源于我院药库管理系统及麻醉药品专用登记帐册中2005年～2009年麻醉药品用药数据，包括药品名称、规格、数量、销售金额等。
1.2 方法
采用世界卫生组织（who）推荐的限定日剂量（ddd）方法，参照《新编药物学》（第16版）[1] 和药品说明书规定的剂量及我院临床实际应用情况， 计算 各药的用药频度（ddds）。ddds=某药的年消耗量/该药的ddd值。同一药物不同剂型因ddd值不同，需分别计算ddds后，所得ddds相加即为该药的总ddds。ddds值越大，表示药物的使用频率越高。
2 结果
2.1各年度麻醉药品销售金额与排序统计
各年度麻醉药品销售金额与排序统计见表1
表1各年度麻醉药品销售金额与排序统计
。
由表1可见，吗啡缓释片和芬太尼一直列各年度销售金额的前3位。羟考酮2008年开始应用呈增长趋势，吗啡缓缓片销售金额略有下降。吗啡针2005～2007年销售金额排序列第3位，2008年开始有下降趋势。吗啡控释片保持增长趋势，布桂嗪针较稳定。哌替啶2006年销售金额下降，之后较稳定。瑞芬太尼使用不稳定。布桂嗪片和可待因片排序靠后，总体呈下降趋势。
2.2各年度麻醉药品ddds与排序统计
各年度麻醉药品ddds与排序统计见表2
表2各年度麻醉药品ddds与排序统计
。
由表2可见，吗啡缓释片和布桂嗪针ddds一直保持在前2位。吗啡针2009年ddds由前4年的第3位下降到第6位。布桂嗪片2005年ddds列第4位，从2006年开始下降。芬太尼和吗啡控释片ddds排序靠中间位置，比较稳定。哌替啶、可待因片、瑞芬太尼ddds排序相对靠后，但可待因片2006年ddds列第5位。羟考酮ddds从2008年的第6位升至2009年的第3位。
3 讨论
芬太尼镇痛作用强，持续时间短，适用于手术麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合麻醉中常用的药物，由于我院手术量逐年上升，芬太尼的用量总体呈增长趋势。因瑞芬太尼的价格较贵，在我院的用量一直不稳定，2007年和2009年没有使用，其余3年用量也不大。
吗啡是缓解中、重度疼痛很有效的阿片类药物。我院吗啡针销售金额及ddds从2008年开始有下降趋势，反映出我院医生经学习逐步将口服吗啡作为控制癌痛的首选药物。硫酸吗啡控释及缓释片，因其释药曲线平稳，峰谷比值低，止痛效果好，相对于注射给药方便，作用时间长，不易产生依赖性，是癌症三阶梯 治疗 的推荐药物之一，其用量呈逐年上升趋势[2]。我院吗啡控释及缓释片用量总体呈上升趋势，但吗啡缓释片从2008年开始略有下降，原因是羟考酮2008年开始应用，且用量呈增加趋势。盐酸羟考酮控释片的生物利用度是常用阿片类药中最高，为60%～87%，是吗啡的2倍且个体差异较小。故盐酸羟考酮控释片被作为一种阿片类药物的转换替换品种，其用量已呈逐年上升趋势[3]。
2005年11月，新修订的《麻醉药品和精神药品管理条例》把布桂嗪从一类精神药品归入麻醉药品管理。因此，我院布桂嗪片销售金额及ddds从2006年开始下降。我院哌替啶2006年销售金额下降，之后较稳定，ddds排序靠后。哌替啶作用时间短，注射部位刺激性强，其代谢产物体内半衰期长，重复用药对中枢神经系统有毒性，致精神异常、震颤和惊厥，只适用于短时、急性疼痛。我院磷酸可待因片从2007年开始用量下降，临床上多用于各种原因引起的剧烈干咳，较少用于镇痛。
通过以上分析，我院麻醉药品使用基本合理。随着医生逐步掌握麻醉药品的应用原则，规范化给药，尽量口服给药，制定个体化给药方案，麻醉药品的应用将更加合理、有效。
参 考 文 献
【摘要】目的 探讨手术中麻醉护士配合麻醉医生进行麻醉操作和术中管理病人的体会。 方法 610例手术分为有麻醉护士配合麻醉医生工作的麻醉护士组(330例)和无麻醉护士参与其中的对照组(280例)。麻醉护士组的病人在围术期均有麻醉护士参与护理工作。记录两组病人从进入手术室到麻醉操作完成、麻醉效果满意所需的时间。结果 麻醉护士组麻醉操作时间显著缩短。麻醉并发症均在早期发现并给予及时处理。结论 麻醉护士配合麻醉医生进行麻醉操作和协助麻醉医生术中管理病人， 可以减少麻醉操作所需时间，有利于麻醉医生安全高效地开展工作, 有效保障病人术中生命安全。
【关键词】麻醉护士 麻醉医生 围手术期
【Abstract】Objective To evaluate the assisting role and effects of anesthesia nurses during anesthesia procedure and peri-operative management of anesthesiologists. Methods 610 patients were divided into two groups: Anesthesia nurse group (330 cases, anesthesia nurses acting peri-operatively) and Control group(280 cases, no anesthesia nurses participated in). Time courses from the entering-in operation room to the completion of anesthesia procedure were recorded. Results Compared with those of Control group, the time courses of anesthesia nurse group were significantly shortened. Complication of anesthesia were early discoveried and being given treatment. Conclusions Assisting of anesthesia nurses during anesthesia procedure, help anesthesiologists working with high performance and secure the peri-opetation safety of patients.
【Key words】anesthesia nurse anesthesiologist peri_operation
近年,伴随麻醉学科的迅速发展和手术室护士角色的不断完善,麻醉护士这一新型角色应运而生,其在优化手术环境、有效管理药品及配合医生的工作中发挥重大作用.我们医院从2006年1月开始在麻醉科设置麻醉护士, 配合麻醉医生开展麻醉操作和协助麻醉医生对病人进行术中管理，在保障日常工作的顺利进行和病人术中安全方面均起到积极重要的作用。结合本人参与的330例麻醉护理工作，浅谈麻醉护理人员与麻醉医师的配合对麻醉操作过程所需时间及术中安全的影响。
1 临床资料 方法
1.1 选取2007年4月～2007年12月本院手术患者610例，其中，麻醉护理参与330例麻醉手术，对照组280例,ASA分级Ⅰ～Ⅲ。
1.2 麻醉过程配合：包括手术前配合、手术中配合、手术后的护理等几个方面[1]。
1.2.1 术前配合
1.2.1.1 术前的心理护理：麻醉护士在术前访视患者，介绍有关麻醉在手术中的重要性，及配合麻醉时的注意事项，并安慰鼓励病人，缓解紧张的情绪，消除恐惧心理，使之能在良好的心理状态下接受麻醉和手术，提高对麻醉和手术的耐受力和安全性。认真做好麻醉前的准备工作
1.2.1.2 手术前一日按照麻醉医生的麻醉预案，准备好各台手术所需要的各种麻醉常规用品，通过与麻醉医生、手术医生的沟通进行麻醉评估，减少麻醉与手术并发症及不良事件的发生率。
1.2.1.3 麻醉用品的准备：麻醉护士根据麻醉医生的麻醉预案准备齐全的麻醉用品及急救物品，做好各种仪器、设备的保管、维护和保养工作，确保各种仪器设备正常运行?，并将这些物品放置于便于观察和有利于操作的位置，以便及时处置各种突况，防止抢救时手忙脚乱，延误时机。
1.2.1.4 调整手术室的温度和湿度：适当调节使手术室温度保持在20～25℃，相对湿度保持在50％～60％，这种环境可防止病人因麻醉前用药而致口腔、呼吸道粘膜干燥，不适感。
1.2.1.5 严格执行查对制度：认真核对患者姓名、性别、年龄、手术名称、部位，检查麻醉前用药，各种皮试反应结果，医嘱执行情况，了解术前一日的饮食和睡眠情况等。
1.2.2 术中配合
1.2.2.1 建立静脉通道：为了保证麻醉和手术顺利进行，确保病人安全，应选择粗直，弹性好，易固定的血管。穿刺部位避开麻醉及手术区域。
1.2.2.2 配合麻醉医生：协助病人取得正确的，有利于各种麻醉操作顺利进行。麻醉病人由于全身或局部知觉暂时丧失，肌肉松弛，保护性反射消失，病人已失去自身调节的能力，同时，的变化可致呼吸、循环等生理功能受限。
1.2.2.3 麻醉操作过程的配合：麻醉诱导时，物的浓度、剂量，注射速度，用药时机，都会对麻醉的深浅和插管成功与否产生重大的影响，麻醉护士协助麻醉医生在短时间内完成麻醉操作，按照麻醉医师的要求，及时准确给药，克服习惯性思维造成错误，抽好的药品贴标签后定位放置，使用过的药品袋、瓶、安瓿保留好,患者离室后方可处理。同时，还要注意患者的血压、心率变化，发现异常，及时提示医生采取必要的措施。
1.2.2.4 麻醉深度的监测：用药后，应注意观察血压、脉搏、呼吸等体征变化。根据麻醉医生的医嘱合理掌握麻醉深度?在维持麻醉期间严密观察病人生命体征变化，按麻醉医师医嘱给药，所有药物严格核对，配合麻醉医生随时调整好，以利于吸痰和保持呼吸道通畅，同时要注意病人保暖和防躁动。
1.2.2.5 输液输血的配合：协助麻醉医生密切观察手术中失血情况，如吸引量、纱布块血量、手术野失血情况来决定输液量，以保持循环系统的稳定。输血前应与麻醉医生一道严格执行查对工作。在输液过程中，应保证静脉通道，在麻醉医生指导下严格控制入量。严密观察有无输血反应。
1.2.2.6 抢救技术熟练掌握：熟练掌握各种抢救技术，器材、密切配合，积极参与抢救工作及时报告麻醉医生采取有效的急救措施。
1.2.2.7 术中监测：严密观察血压、心率、呼吸、体温、尿量等生命体征的变化情况，及用药后的反应，使用监护设备，监测血流动力学、呼吸力学、麻醉深度等，保持各种管道的通畅，防止脱落[2]。发现问题及时报告麻醉医师并遵医嘱给予处理。
1.2.2.8 保证书面记录完备有效：认真填写麻醉记录单 ，完整、清晰、准确、实时记录麻醉记录单，整理填写各种医疗文件[3]。
1.2.3 术后配合：麻醉清醒过程，尤其是全麻病人在苏醒期呈浅麻醉状态，躁动不安，病情变化多端，各种意外都有可能在此期间发生。因此，本阶段的护理应是整个麻醉护理过程中的重点之一。
1.2.3.1 正确评估病人：评价麻醉病人的神志、呼吸、血压、四肢活动力、皮肤颜色、意识、瞳孔大小及对光反应、肌张力恢复情况及肢体运动、术后出血等情况并记录[4,5]；
1.2.3.2 及时有效监测：做好生命体征及心电图、血氧饱和度的监测工作，及时对症处理；
1.2.3.3 安全而充分地进行术后止痛：根据病人的个体差异及手术部位、时间、创面、手术方式等情况综合评估，提供最佳术后镇痛方案，选择最佳镇痛方式。
1.2.3.4 呼吸的维持与呼吸机的撤除：仔细观察病人呼吸情况，及时地做好人工呼吸机辅助呼吸的维持及撤除。
1.2.3.5 交接工作：与麻醉医生共同护送病人回病房，并向值班护士详细交待麻醉方法、术中情况、护理记录、复苏情况、受压部位的皮肤情况及术中出入量等。
1.2.3.6 术后回访：告知病人麻醉术后应该注意的问题，在临床治疗的同时，结合患者精神心理状态给予必要的咨询、干预和支持。
2 结果
＊P＜0.05与对照组相比,在对610例病人麻醉时间的比较可以看出：有麻醉护士参与的麻醉护理组在急诊手术及行全身麻醉的选择性手术病人，麻醉操作时间显著缩短，工作有序性增加。
本研究中麻醉护理组患者术中术后呼吸抑制、心动过缓、心动过速、心率失常、低血压、躁动等并发症出现31例，在监护中及时汇报麻醉医师后得到及时处理，而对照组中上述并发症出现65例，其中包括呼吸机故障3例，导管连接脱落2例，虽然得以及时发现未造成严重的麻醉意外，但对手术医师的操作产生了一定的影响。
3 讨论
麻醉护士是近年来适应现代麻醉学科的发展而设立的工作岗位.现代围手术期护理理论是指从病人决定手术开始到术后康复的全程护理[6]。随着麻醉学的不断发展，医疗仪器设备数量日益增加及功能日益精确和品的不断更新和种类的多样性，如何配合好麻醉工作给护理职业提出了新的要求。
1 麻醉学专业近几年飞速发展，国外麻醉护理工作及其教育已自成体系，形成独立专业，在一定程度上促进了麻醉学的发展，并成为临床麻醉学必不可少的重要组成部分。国内麻醉护理工作尚未形成规模，仅有一部分医院设立了麻醉护士并从事麻醉师的配合工作，其工作内涵，工作范畴，教育与国外比都存在较大差距，处于起步阶段。
2 随着麻醉医生逐渐朝向全科医生的发展,麻醉护士的工作内涵也不断拓展.麻醉护士配合麻醉医师，完成日常的麻醉监测与治疗工作、负责麻醉前的准备、麻醉设备和仪器的维护和保养，麻醉用品、急救物品、毒麻药品的领取、发放和管理、麻醉器械的准备、特殊液路的建立,病人安置，配合全麻插管、参与病人围麻醉状态的管理[7]。
3 麻醉护士必须有高度的责任心，严格遵守规章制度，在药品、一次性物品、器械等方面严格按规定行事，杜绝浪费，减少消耗，为医院节约开支，给医院带来效益及信誉,使病人的利益得到最大保障。
4 麻醉护士应提高专业技能，要有计划，有目的进行专业培训，把麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式转变，不仅能极大地降低麻醉风险和手术过程的突发事件、高危事件、减少围术期并发症，还能最大限度降低医疗风险保证病人安全。
4 结论
由于麻醉护士实施科学有效的护理措施，本组330例患者麻醉操作全程有麻醉护理人员参与，创造良好的手术条件，使得麻醉操作时间缩短，减轻了患者的痛苦，全组无麻醉意外发生。麻醉护士配合麻醉医生进行麻醉操作和协助麻醉医生术中管理病人,有利于麻醉医生安全高效地开展工作, 有效保障病人术中生命安全，降低了医疗风险，减少了医疗纠纷。
参考文献
[1］ 苏帆.麻醉手术前评估与决策.济南：山东科学技术出版社，2005，7-8.
[2］ 曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2006，5.
[3］ 张绍兰.护理记录取代整体护理病历的探讨[J］.中国实用护理杂志，2004，20（2）：73.
[4］ 彭小贝.单纯静脉麻醉患儿麻醉复苏期的观察与护理.护理杂志，2006，23（5）：76-77
[5］ 自智萍，易亚玲，王琦，等.全麻患者恢复期的常见并发症及护理对策.吉林医学，2005，26（5）：463-464.
[6］ 徐国勋，屠丽君.护理管理学[M］.南京:东南大学出版社，1999：115
[7］ 黄宇光.V爱伦高级医师案头丛15.麻醉学[M］.北京：中国协和医科大学出版社，20(10_(1):315318.
1 临床资料
46例患儿年龄1～12岁,体重6～40kg,其中房缺17例,室缺21例,室间隔缺损合并房间隔缺损3例,法四2例,心内膜垫缺损1例,肺动脉瓣狭窄1例,右室双出口1例。男27例,女19例。所有患儿均在低温体外循环下(停跳或不停跳)行畸形矫正术。经精心护理,无一例因护理质量问题而影响患儿的安危和手术的顺利进行。
2 术前访视
术前1日由巡回护士到病房进行术前访视,了解患儿的一般情况,做好护理计划儿童术前禁食10小时,婴幼儿禁食2小时。
3 术日麻醉配合
3.1 诱导前期
3.1.1 手术间及物品准备:手术间温度要保持恒定,对于10kg以下以及术中需要深低温降温的患儿,术前应在手术床上铺好变温毯,以便降温或复温时使用。控制液体入量,10kg以下的患儿应用输液泵。
3.1.2 药品准备术晨将体外循环手术常规及抢救药品配制好后装入小方盘内备用,如肝素、阿托品、利多卡因、多巴胺、去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、异丙肾上腺素、鱼精蛋白等。
3.2 诱导期
3.2.1 保持输液通畅:静脉通道是麻醉的关键,静脉穿刺好后应妥善固定。协助麻醉师给诱导药物。密切观察病儿的呼吸、心率、血氧饱和度。小儿呼吸道管径狭小,且分泌物较多,巡回护士应备好吸引器、氧气及各种监测仪器。
3.2.2 深静脉穿刺麻醉插管后,行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,主要监测中心静脉压。备静脉穿刺敷料包、生理盐水、碘伏,5ml注射器1副、液体,麻醉师戴手套后消毒铺巾,巡回护士将穿刺包打开,待穿刺好以后连接液体。
3.2.3放置尿管:尿量观察是体外循环手术中一项重要指标,一般在麻醉后待各种穿刺完毕,进行导尿,根据年龄及患儿发育状况选择尿管粗细。测定每小时尿量,正常尿量为1～2mL/(kg•h)。
3.3 麻醉维持期
3.3.1 生命体征观察体外循环手术进行中,巡回护士应密切观察中心静脉压、心率、氧饱和度。各种监测给麻醉提供信息。
3.3.2 出入量的观察保持液体通畅,控制输液速度对小儿患者尤为重要。及时向麻醉师汇报转流前、中、后入液量。手术进行中尿量的观察是护理工作的重点之一,尿量记录分为转流前、中、后三阶段,每一阶段均向麻醉师汇报。
3.3.3 药物的应用根据麻醉师的用药习惯将术前备好的常规药物协助麻醉师应用,对于麻醉过程中阶段性的用药要主动及时输入,如肝素应在开胸后给予、心脏复跳后根据病情应用多巴胺、硝普钠或硝酸甘油、停机后应用鱼精蛋白,为了防止鱼精蛋白过敏,注射前给予钙剂。抢救药品配制速度快、剂量准确标记清楚。
3.4 转运期手术完毕,备好吸引器将气管内的分泌物吸尽。由于输液通道多,在搬动患儿时动作轻柔,协助麻醉师妥善处理好各种管道。在搬运途中保证氧气供给,升压、降压药、给钾通道由巡回护士专人管理并与麻醉师一起送ICU,并向ICU护理人员交接。
4 体 会
4.1 通过术前访视,巡回护士可以与患儿及家属接触,充分认识患儿,避免年龄小不能核对姓名而发生差错。陪患儿玩耍,在语言上鼓励、表扬,增加信任消除陌生感,可以增加其主动配合的勇气和信心,减少哭闹,使部分患儿可以不用肌肉注射氯胺酮而平静入手术室。
4.2保持室内温度,术前半小时调节手术间温度为27℃左右,低体重及术中需深低温的患儿术前放置变温毯,复温前半小时打开,调至38℃。
腰硬联合阻滞麻醉（csea）适用于普外科的下腹部、会阴、肛门及下肢手术，泌尿外科手术，妇科手术，产科手术，分娩镇痛，疼痛治疗和术后镇痛。麻醉是手术成功的先决条件和手术顺利实施与进展的必要前提，做好病人麻醉期间的护理是手术成功的必要保障。我院于2005年开始应用腰硬联合阻滞麻醉（csea），现将有关护理配合总结如下。
1临床资料
本组3090例，其中 妇科手术820例，产科手术2250例，分娩镇痛784例，外科手术136例，年龄1879岁，平均年龄28岁。
2麻醉前护理
2.1心理护理: 术前一日访视病人，对病情有一个全面的了解，包括病史、检查、诊断、术式、麻醉方法和术前医嘱。向病人详细介绍麻醉的方法及需要配合的注意事项，解答病人的提问，消除病人对麻醉和手术的顾虑和恐惧，使病人获得安全感和相对稳定的心态，积极与医护人员配合。
2.2 检查病人腰背部穿刺部位的皮肤有无破损和感染，嘱其禁食12小时，禁饮4小时，以减少术中及术后的恶心、呕吐及误吸，指导病人必要的体位训练，特别是呼吸方面的训练，指导病人深呼吸、咳痰，以减少肺部并发症。
2.3 术前用药: 一般术前30分钟常规肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg,使病人情绪安定,减少麻醉意外,减少麻药用量,减小呼吸道分泌物,利于麻醉安全。
3麻醉护理配合
3.1 物品准备: 一次性腰硬联合穿刺包,，心电监护仪，氧气，麻醉机，气管插管用物，复苏用具，吸引及药品。
3.2 环境准备: 手术室温度一般控制在24260c,相对湿度45%50%。
3.3 认真执行查对制度: 入手术室前认真核对患者的科室、床号、姓名、年龄、手术部位、皮试结果、术前用药、有无过敏史等。
3.4 将病人妥善安置在手术床上,行心电监护、吸氧、测血压和血氧饱和度。
3.5 建立静脉通路: 迅速建立静脉通路,常用18g静脉留置针穿刺,并接上三通连接管,以便麻醉用药。在麻醉开始前常规预防性输入平衡液5001000ml，以防止腰麻后引起血压降低，术中确保静脉通畅，并根据需要随时调整输液速度。
3.6 固定体位: 协助麻醉医生固定好病人穿刺体位,常规取左侧卧位,背部与床垂直,双手抱膝,两腿屈曲于腹部,头尽量向胸部屈曲,使腰背部弓成弧形。
3.7 协助麻醉医生消毒、取药: 严格按照无菌技术，倒消毒液，消毒穿刺部位，严格执行三查七对制度，检查、核对局麻药，协助麻醉科医生抽取局麻药，抽吸过程严格执行无菌操作技术，防止术后感染［1］。
3.8 当麻醉医生穿刺时应站在麻醉医生的对面,固定病人的头颈及双腿,安慰、鼓励病人，使病人保持好体位，防止摔伤，利于麻醉医生穿刺。
3.9 穿刺完毕,协助麻醉医生妥善固定硬膜外导管,防止扭曲、滑脱，并立即使病人仰卧，调整手术床，在较短时间内使麻醉平面控制在手术需要的范围，一般注药后510分钟内完成。待平面固定后摆放手术体位，并密切观察，确保病人安全。
3.10 密切监测病人生命体征，以便及时发现病人循环的状态，心肌供血,心律变化及血液氧合的情况，常规吸氧。
3.11 应急准备: 病人在麻醉期间，可能因为原有疾病、麻醉药物等影响，会出现一系列生理紊乱。应掌握正确的应急方法，及时协助麻醉医生处理。
3.12 术后麻醉护理配合: 手术结束后协助麻醉医生拔除硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定,如需接术后镇痛泵,应协助固定好装置。整理药品及器械。
4 护理体会
手术室巡回护士除了配合手术医生完成手术外,还需要配合麻醉医生完成麻醉工作。麻醉是保障手术顺利完成的关键,对于患者来说,生命安全最为重要,因此加强麻醉过程中护理配合,保障病人麻醉的顺利实施十分重要。作为手术室巡回护士,应具备高度的责任心、对突发事件的应变能力、扎实的技术、对各种仪器设备熟练使用的能力、各种麻醉药品的药效及药理的了解,积极预防和处理意外。同时严格执行麻醉护理相关制度,提高护理质量,尽可能消除因麻醉引发的医疗事故隐患,保证麻醉工作的顺利进行和病人的生命安全。椎管内麻醉和其他医疗工作一样需要护理人员的配合,一切为了病人,一切以病人为中心,在手术室内麻醉医生与护士默契的配合是保证手术完全的关键。
摘要：临床麻醉围术期，众多的因素牵系着病人的安全，在很多情况下麻醉意外的发生也牵涉病人原先存在的疾病、创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素。目前尚不能对麻醉的总体风险性做出精确的估计，也无法准确预测具体病人的麻醉风险性，近年数据表明，由于麻醉因素导致死亡者大约为1：10000，并有下降的趋向。如同其他高风险技术的领域，约70％麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故至少有半数是可以预防的。而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。
关键词：麻醉意外原因预防
1麻醉意外的常见原因
1.1麻醉选择不当麻醉时机选择不当，如水电解质、酸碱平衡紊乱纠正，心肌梗塞6个月内动大手术；方法选择不当，如严重休克的人用椎管内麻醉，有气道梗阻病人不做气管插管等；药物选择不当，如哮喘病人用箭毒等致组织释放药，高钾病人用司可林。
1.2麻醉及手术操作不当插管误入食道或一侧支气管；硬膜外管置入蛛网膜下腔未发现；大量局麻醉注入血管；浅麻醉下眼心反射、胆心反射等；空气栓塞，骨科手术中的脂肪栓塞，肺栓塞。
1.3麻醉管理不当、肌松药用后通气不足，气管导管扭折，分泌物堵塞或接头脱落，舌后坠，呕吐物未及时管理；椎管内麻醉平面过高或辅助用药导致呼吸抑制未及时处理；大出血病人未及时补充血容量，或心功障碍病人输液过多、过快致心衰、肺水肿；钠石灰失效致CO2潴留；术后拔管过早或肌松药未完全消失、再箭毒化致呼吸抑制、通气不足；病人并存疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤未发现致处理失误；严重输血、输液反应处理不及时；在缺O2、CO2蓄积基础上引起的神经反射致呼吸循环紊乱；全麻因改变致循环功能紊乱或气管插管脱出；无常规监测未能发现低血压、缺O2、心律失常等。
1.4麻醉中的各种失误药物过量；给药错误；麻醉机气源接错；注入异型血或污染血；使用不熟悉的药物或麻醉方法；无必要的设备、监测、抢救设备而强行实施麻醉。
1.5无法预计的原因恶性高热,药物过敏反应,心血管意外。
2麻醉意外的预防
2.1规范麻醉操作和管理是确保病人安全度过手术关的需要。虽然安全完善的麻醉使恶性事件明显减少，但麻醉差错仍时有发生，通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过量和错用，返流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。
2.2做好应急准备，防患于未然如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重病人手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起博器，及其它相应药品、物品。对胆道手术病人为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。遇紧急情况是否有最基础的监测设备，如白动血压、电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工作是否至到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。
2.3加强手术组医护人员的合作与联系合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础；通过相互联系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。
2.4吸取教训对于引起严重后果的事件，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。
2.5建立安全标准应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和检测标准，并逐渐使之制度化、规范化、法律化。
3体会
尽管麻醉学的发展使麻醉引起的死亡率大大降低，但麻醉学依然是一个风险很高的学科。一些地区就医条件差、设备落后、监测不到位、无起码的监测仪器，加上医务人员素质较低，个别医务人员责任心差、领导对麻醉工作的不重视，致使因麻醉引起的死亡率较高。
【关键词】 婴幼儿； 麻醉； 护理
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）29-0097-02
婴幼儿与成人麻醉有很大差异，因婴幼儿解剖生理特点与成人明显不同，因此，婴幼儿麻醉有其不同之处。如何做好婴幼儿手术中麻醉的护理配合，是婴幼儿能否顺利完成手术，平安返回病房的重要工作之一。现将婴幼儿麻醉的护理配合体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院于2008-2011年婴幼儿手术308例。年龄最小为2 d，最大为3岁，男190例，女118例，新生儿36例。手术治疗有先天性闭锁，先天性唇裂，先天性腭裂，先天性白内障，幼儿斜病，脑瘫患儿矫正术，幼儿肠套叠，颅脑外伤和幼儿其他外伤手术等疾病。采用麻醉方法有基础麻醉、全身麻醉和静脉复合麻醉。
1.2 麻醉前护理
1.2.1 手术前一日访视患儿 术前一日了解患儿全身状况以及各项检查结果，有无特殊和个体差异，如并发先天性器官畸形和遗传病等其他基础疾病。要向患儿及家属解释手术麻醉必要性，安抚患儿情绪，减少患儿焦急和哭闹，从而减少术中胃肠胀气发生，以及减轻家属的顾虑并取得信任；减少呼吸道分泌物，术前使用术前药物和向患儿及家属讲解手术前禁食禁饮的必要性，防止麻醉时出现呕吐，发生误吸现象等注意事项。根据胃肠排空时间按排术前禁食，2～3岁禁食8 h，禁饮4 h，1～2岁禁食6 h，6个月以下禁食4 h。因为幼儿耐受饥饿能力差，手术日上午安排第一台做[1]。
1.2.2 麻醉前准备
1.2.2.1 调节手术间温度为24～26 ℃，相对湿度保持在50%～60%，做好防寒保暖。手术麻醉时环境温度过高易引起体温升高或脱水、呼吸道梗阻等。手术室环境温度低、使用皮肤消毒液、手术中暴露过久、或手术范围广、输液输血可引起易引起寒战或体温下降。体温下降时新生儿全身麻醉易加深引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒时间延迟，术后肺部并发症增加，并易并发新生儿硬肿症[2]。术中做好保暖，必要时术中使用温床、其他保暖措施或进行液体加温。
1.2.2.2 提前准备好麻醉前所需物品，配制物。严格执行查对制度，接患儿时应做好安全核查：查患儿姓名、科别、手术名称、部位、腕带、体重及禁食禁饮情况及当日生命体征。婴幼儿禁食比较容易导致脱水，术前使用阿托品，体温一般会偏高，但不超过37.5 ℃。在等候区备玩具，分散患儿注意力，让家属在等候区陪护。
1.2.2.3 备好急救物品等器材，如吸引器、氧气、急救药物及麻醉复苏物品等。根据婴幼儿特点，可以备好抢救药物如肾上腺素、地塞米松、阿托品、麻磺碱等，固定患儿的用物，准备好静脉输液用物等。根据年龄选用静脉留置针，或者密闭式静脉留置针，对2～3岁幼儿选用22号，0～2岁选用20号或更小号针头为宜，同时应连接三通连接管，以便于术中静脉注射等。不宜使用三通延长管，因其留在管腔内药液较多，最适宜使用密闭式静脉留置针，同时连接一般三通管时，不会因三通管的固定压伤局部皮肤，同时经实验证明留在密闭式静脉留置针的管腔内药液约为0.2 ml，使用三通延长管时留管腔内的药液为1.2 ml，使用密闭式静脉留置针保证静脉注射过程的准确性，避免婴幼儿单位时间内进入过量，用药速度不当并其他并发症发生[3]。
1.3 麻醉中的护理配合
1.3.1 建立静脉通道 因为婴幼儿配合能力较差，先进行基础麻后再进行静脉穿刺，基础麻醉后再接入手术间，避免小儿哭闹引起缺氧、出汗等症。本院采用氯胺酮按5～6 mg/kg肌肉注射基础麻醉。在使用氯胺酮肌射前再次核对并询问患儿或家属禁食禁饮情况，待患儿用药入睡后再进入手术间。婴幼儿容量小，代偿能力差，对麻醉及手术的耐受力差，加上术中创伤和出血，易造成循环障碍，甚至危及生命。因此，术前选择粗直静脉，并易固定和保护，保证有效静脉输血输液，是配合麻醉成功、手术顺利完成的重要环节。
1.3.2 麻醉用药配合 根据麻醉师口头医嘱给予物，经两人核对无误，并复述一次。婴幼儿用量小，为了保证用药准确性，药物应进行希释。每次给药前要先静脉回抽，再次证实在血管内并排尽空气，保证给药准确性，药物推注速度要慢，并且每注射1 ml药液报告麻醉医生，静脉注射过程中密切观察呼吸、心率、血氧饱和度变化。麻醉诱导期间护士要守在患儿身旁，随时给药或协助麻醉医师工作。麻醉后必要时进行导尿，便于手术中观察。
1.3.3 手术 手术安置前告知麻醉医师，保持呼吸道通畅，以及各管道的通畅。患儿肢体短小娇嫩，固定时防止局部压伤，选择合适固定物品，四肢应妥善固定，用柔软物做衬垫，肢体伸展不可过度，同时保证手术不移动，应被免呼吸和肢体血液循环发生障碍。
1.3.4 手术过程中麻醉的护理 严密观察病情及生命体征变化。幼儿用氯胺酮及术前用阿手品心率会有所增快，一般不超160次/min；同时幼儿的心率不能低于100次/min，如果心率过低要找原因，是否发生缺氧，或是出现重症并发症的先兆。呼吸观察：非呼吸机控制呼吸的患儿以腹式呼吸为主，严密观察呼吸频率，节律的变化，保持呼吸道通畅，血氧饱和度保持在90%以上。循环观察：婴幼儿按每公斤体重8～10 ml/h为宜，过快易发生心竭，过慢易造成血溶量不足，也可以通过尿量及角膜温润度评估血溶量。原则是出多少补多少，输液要求输入量要准确。定时检查针头穿刺部位情况，及时发现输液不畅或脱落。保持静脉通畅是抢救成功的关键之一，又麻醉顺利和手术成功的关键。如发现生命体征有异常及时报告麻醉师，并积极配合抢救处理。
1.3.5 手术结束送复苏室，运送过程做好患儿血氧饱和度和心率监测，头偏向一侧。待复苏成功，患儿呼吸和循环稳定后送回病区，途中注意保暧、备氧气、人工呼吸囊，注意保证患儿安全，做好交接班。
2 结果
对308例婴幼儿手术的患者，通过针婴幼儿细腻的手术麻醉护理，同时分析相关的麻醉护理问题和总结临床实践，结合婴幼儿身体的生理、病理特点，实施手术中麻醉护理，提高了护理质量，无因护理引发手术麻醉的并发症，手术成功，麻醉安全。
3 体会
麻醉过程是手术护理工作不可缺少的重要一部份，婴幼儿本身生理特征，对手术麻醉护理应更为慎重。术前详细了解患儿病情，做到心中有数，主动配合。手术过程严格执行各项操作规程，要求做到准确、细致、轻巧，做好各项基础护理。技术操作要求做到精益求精，特别是静脉穿刺做到“一针见血”，因基础麻醉维持时间为30 min以内，同时婴幼儿配合能力差，对护理人员静脉穿刺技术成功率要求高。麻醉用药剂量要准确，推药速度要慢，不能使用三通延长管，以免过多药物停留在管腔内，造成单位时间内大量进入体内，易造成麻醉诱导用药和复苏用药估计失误，发生麻醉意外。做好术前宣教，术中做好防寒保暖，减少并发症的发生。手术过程严密观察病情，遇紧情况做到镇静，分秒必争，忙而不乱，静脉通畅是抢救成功的关键之一。生命体征和血氧饱和度观察是发现病情变化的关键指征。婴幼儿身体的生理特点很特别，对疾病有发展快转变快的特点。因此，在手术麻醉护理配合每个环节都是重点，只有这样才能保征麻醉成功、手术成功。
参考文献
[1]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2005：263-264.
[2]庄心良，曾日明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1413-1419.
