时间：2023-01-27 08:39:13
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇家庭医生责任团队，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
于2013年7—9月在本健康中心进行现场预试验验证后，再经多轮的专家会议讨论，制定出社区家庭医生式社区健康管理主路径。
2结果
2.1团队建设本社康中心按照自身特色及人员构成，组建了全科团队、妇幼保健团队及中医康复团队三大团队。在诊疗过程中，以全科医师为主，全科护士为辅，公卫医师参与，以重点人群为签约对象并为其提供连续性、协调性、可及性和个性化的医疗保健综合服务模式。
2.2建设目标服务方式由每次接诊的随机服务向家庭医生负责制转变；服务对象由个体服务向整个家庭管理转变；服务内容由疾病诊疗为主向健康管理为主转变。
2.3家庭医生责任制的建立家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容和建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，是与全科诊疗为基础的健康管理主路径十分契合的一种服务模式。家庭医生责任制通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调和可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式、创造和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。通过全面开展家庭医生责任制服务，建立本社区健康服务“团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式，与社区居民建立健康、稳固的医疗卫生合作关系。家庭医生责任制的主要内容为通过全科医师与服务对象签订家庭医生协议，家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的全科诊疗服务以及签约家庭重点保健人群（老人、儿童、孕妇和慢性病患者）的预防保健服务，包括常规体检、用药咨询和健康咨询，家庭访视服务（产前、产后、老人、慢性病和残疾人），家庭功能咨询评估，家庭生命周期指导，家庭健康干预计划等[1]。
2.4拓宽服务，突出特色从本中心特色出发的三大功能化家庭医生团队建设，可针对家庭中的育龄妇女、儿童、慢性病人群等重点人群开展全周期、信息化管理。充分依托家庭医生式服务和利用妇幼保健团队，对签约家庭中孕产妇儿童给予全程免费的产前检查、婴幼儿健康体检和免疫接种服务等。推进中医药服务进家庭，开展中医治未病活动，发挥中医康复团队的特色，从针灸、理疗、推拿和按摩等特色服务入手，应用社区中医药适宜技术，运用中医养生理论普及健康教育，将中医“治未病”理论融入居民群众的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季进补”等中医药服务项目，满足居民多样化需求。针对签约家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科门诊为基础，签约家庭可进行电话预约门诊，家庭医生定期下社区，对行动不便的签约家庭成员开展上门的慢性病随访及指导用药。利用微信、QQ群等新型网络媒体，积极开展多种健康教育活动方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培养家庭保健员队伍，逐步灌输社区居民自我健康管理理念。
3讨论
基本医疗和公共卫生服务这两大任务应是相互促进、相辅相成的，尤其在国家基本公共卫生服务均等化战略实施的背景下，如何保持基本医疗与公共卫生服务齐头并进的工作态势，如何坚持基本医疗和公共卫生并重，为群众提供综合连续、防治结合的卫生服务显得更为重要和紧迫。新医改方案明确提出“到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”[2]，社区卫生作为城市基本医疗卫生制度的重要组成部分,在今后必将发挥重要作用。深圳市是社区卫生服务工作启动较早的城市，由于历史和现实的原因，深圳市的社区卫生服务体制与其他地区相比，具有自己的特点。经过多年发展,深圳社区卫生规划布局和体系建设已基本完成,正在进行网络的规范化建设,工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等。虽然硬件建设取得了较大成效，但是深圳市社区卫生工作仍然存在着基本医疗和基本公共卫生经常脱节等问题,严重制约着社区卫生服务快速发展。如果居民就医模式仍然是等患病才去看医生,那么，即使社区卫生服务水平提高了,也仅是将患者从三级医疗机构分流到社区卫生服务中心来而已，并未起到“预防为主”促进居民健康的作用。目前，我国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”、“重心下移”的方针。
20O9年3月国务院提出：“促进基本公共卫生服务均等化的要求，明确了从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理，定期为65岁以上老年人做健康检查”。这为社区卫生服务机构开展健康管理服务指明了方向。当今国际趋势是以疾病治疗为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式[3]。我们需要机制的设置和制度的创新，解决公共卫生与基本医疗脱节的问题。这需要转变社区卫生服务模式、提高服务水平。家庭医生责任制工作的开展，就是让基层社区卫生机构落实自己作为居民健康守门人的职责，大大提高了医生的主动性，通过主动沟通，改善服务态度，逐步实现居民与家庭医生的稳定“契约”关系[4]，有利于把公共卫生服务触入家庭医生责任制工作中而得到顺利开展，从而形成健康管理的有效签约服务机制，引导更多的群众到基层医疗卫生机构就诊。
关键词 全人群 家庭医生 服务体系
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
国际上全科医生制度的建立已有上百年历史,而国内家庭医生制度尚处在起步阶段。近几年来，徐汇区康健街道社区卫生服务中心积极探索和推行全人群家庭医生制服务模式。中心建立了以全体全科医生为服务主体，公共卫生人员、社区护士、社区医疗资源为支撑团队的服务体系，实行居民签约、健康评估、建立健康档案、开展基本医疗和基本公共卫生服务、双向转诊、健康管理等多项服务承诺。到2011年底签约居民已达40.0%，提升了家庭医生健康管理的内涵、为居民提供从生命孕育到生命终结的全过程服务，报告如下。
1 搭建家庭医生工作班子
1.1 充实家庭医生队伍
在充分调研的基础上，我们以前三年中心提供的基本医疗和基本公共卫生服务数量为基数，居民的疾病谱和主要危险因素为变量，反复测算社区家庭医生需要数量。到目前为止，全社区已经配备30名全科家庭医生，每个家庭医生负责1 000名签约居民的健康管理任务，家庭医生采用上门服务和预约门诊相结合的方法为签约居民家庭成员提供连续、综合的卫生保健服务。目前已经签约1万多户，覆盖居民3万多人。未来2年内争取每位家庭医生负责2 000名居民的健康管理任务。
1.2 建立家庭医生工作站和配备家庭医生助理
在中心内部建立家庭医生工作站，作为家庭医生预约门诊的工作场所。站内还设置1～2名沟通能协调能力强，且具有心理学相关资质的专职护士作为家庭医生助理。家庭医生助理主要提供家庭医生门诊预约、日程安排、数据更新、热线咨询、安排出诊、联系转院、质控资料整理、活动通知、与社区志愿者和助老助医员联系，同时负责“家庭医生网站”、“家庭医生微博群”的管理和维护。
1.3 建立家庭医生支持团队
由预防科各条线负责人和公共卫生助理员组成，协助家庭医生开展健康管理，进行公共卫生专业技能培训，并协助家庭医生进行慢性病管理。
1.4 建立家庭医生顾问团
聘请社区内二、三级医院退休的专家教授担任家庭医生顾问团，家庭医生可以随时电话联系医学顾问，求解医疗中的疑难问题，取得老专家的帮助，提高了家庭医生诊疗水平。同时顾问团的专家定期到社区卫生服务中心进行专业辅导，举办健康讲座，参加会诊查房，在家庭医生与居民之间起到沟通桥梁作用。
2 拓展家庭医生服务内容
2.1 方便居民签约
针对居民不同的需求，我们利用各种渠道方便居民与社区卫生服务中心签约。门诊集中签约是最常采用的方法，儿童保健门诊和慢性病关爱家园也是签约的场所，此外我们还采取电话预约签约，发动居委干部、助老员和助医员上门签约等，在签约的同时建立健康档案、开展卫生宣教，方便了居民签约，使居民对家庭医生的接受程度越来越高。
2.2 提供优先转诊服务
凡签约居民病情需要，家庭医生可以在社区通过上海市第八人民医院自助挂号机（转诊直通车）直接转诊；家庭医生支持团队也可按照属地化管理原则，负责为签约居民提供出诊、会诊服务等。
2.3 开展健康咨询服务
签约时家庭医生会直接告知联系电话，居民可随时与签约医生联系，提出问题由家庭医生解答。家庭医生助理会通过微博或短信平台，及时向患者提供健康信息，或者提供转介服务。
2.4 落实居民健康管理
按需求分层次提供健康管理服务。按照徐汇区疾控中心慢性病关爱的分类原则，提供各种类型的慢性病关爱服务；而精神病、传染病、结核病及艾滋病高危人群管理等仍由团队公卫医生完成服务；流感、菌痢等门诊常见传染病由家庭医生完成访视；委托家庭医生助理一些季节性疾病信息或防治知识；建立病区家庭医生参与服务机制，病区医生通过跟随专家为签约对象提供细节关爱和团队关爱两种形式的慢性病关爱服务。
2.5 建立家庭医生工作网站
建立“家庭医生网站”，主要功能体现在几个方面：家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上化验结果查询、网上门诊预约、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台、进行高血压自我管理。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。
2.6 进行签约居民健康评估
健康评估以门诊患者和签约居民为主，通过与居民面对面沟通，对居民常见健康问题风险进行评估。健康评估内容包括：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险评估、IPSS老年男性前列腺增生评估、老年人抑郁及焦虑状态评估、冠心病Framingham风险评估、糖尿病高危对象筛查评估、依托社区高血压网络管理平台进行高血压治疗及管理评估。每次评估只针对1项具体的健康问题，将调查资料直接录入信息化工作平台，在较短时间内得出风险评估的初步结论，并根据评估进行相关的健康指导和建议。同时居民可以通过互联网对疾病的治疗及相关健康管理进行点评，将健康管理由单向转变为双向。
2.7 建立家庭医生联系制度
保证全体家庭医生每月至少下社区1次，内容归纳为四个一；一次健康教育讲座，一次对若干重点签约家庭（以有重点关爱对象为标准）的家访，一次中医下社区巡诊，一次在居委蹲点（宣传卫生政策、交流、签约）。每次下社区提供其中2项服务并进行专册记录。
2.8 听取签约居民意见
根据以上服务每3个月对签约居民进行一次基本医疗、健康管理、健康咨询等方面的抽样问卷调查和网上调查，根据调查结果和居民意向适时调整服务内容。
3 康健社区家庭医生制服务的成效与问题
3.1 康健社区家庭医生制服务的效果
本中心自5月底启动全人群家庭医生服务责任制以来，我们完成了家庭医生队伍的组建，第一阶段签约工作已经完成，完善了家庭医生工作机制，建立健康咨询服务热线，家庭医生电子管理平台已经启动，家庭医生网站已初步完成；大多数家庭医生开设了个人微博，健康评估已经开展，家庭医生顾问团也已经建立，家庭医生服务体系已经初步形成。
实现了本街道近40.0%的家庭与家庭医生签约；居民满意度有明显提高，接受调查的所有居民都对家庭医生服务责任制的实行表示了认同；家庭病床建床数明显上升，门诊复诊率明显下降，通过转诊直通车按需转诊人次数也有了明显上升；健康档案建立、慢性病管理率等指标均有明显及稳步上升（表1）。
3.2 家庭医生制服务的问题和对策
在英国，社区居民均有资格在当地自由地选择1名家庭医生。每名家庭医生负责1 800～3 200个居民的医疗和预防任务，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗[1]。加拿大的家庭医生除提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、儿童保健、精神心理治疗咨询和一些外科小手术等，70.0％的家庭医生还提供业余时间的电话咨询服务[2]。
在我国，目前已初步建立了全科家庭医生责任制度，对居民的健康进行科学管理，并利用居民健康档案将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时进行补充和更新，掌握居民的健康状况[3]。2010年上海市政府提出将全面推行建立家庭医生制度。家庭医生不仅进行上门问诊，还负责转诊等工作并定时定点提供个性化健康指导[4]。
然而截止2010年9月，上海在社区全科团队工作的全科医生仅为1 457人[5]。本中心符合资质的全科医生仅30人，其中在社区卫生服务站全科团队工作的全科医生仅10人，如果全面实行家庭医生制服务，平均每位家庭医生要负责7 900位居民的健康管理任务，这肯定是难以胜任的。在目前条件下，最大限度地利用社区卫生服务中心及所在社区的医疗资源显得非常必要。
本中心基于人力资源短缺的实际情况，家庭医生第一阶段签约主要以居民需求为主，并逐步过渡到全体人群，同时将“社区居家护理”与“全人群健康管理”相结合，进一步扩大家庭医生服务的内涵和范围，实现从生理-心理-社会全方位的关爱服务。建立全人群家庭医生服务体系，对于在较短时间内解决中心人力资源紧张与社区居民对家庭医生需求之间的矛盾，具有十分现实的意义。
参考文献
[1] Kopersk M．The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom[J]．Brit J Gen Pract，2000，50(453)：3l9-322．
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[3] 胡彬，郑西川. 临床路径系统的研究与设计[J]. 中国数字医学，2O10，5(4)：13-14.
[4] 鲍勇. 中国家庭医生制度研究[J]. 社区卫生保健，2011，10(1)：1-5.
一、存在问题
1.部分居民不清楚签约服务包、服务内容。
2.部分居民不清楚联系方式。
3.部分居民不清楚未签约过家庭医生。
二、整改措施
1.提高签约居民知晓率，通过多种方式向签约居民详细说明
签约的家庭医生姓名、联系方式、坐诊时间和初级包的服务内容。
2.积极组织对初级包居民的健康知识宣传讲座，积极为签
约居民提供药物指导等服务，更大的提高居民的满意度。
关键词 家庭医生 服务模式 社区
中图分类号：R 192 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2012）04-0018-02
随着医药卫生体制改革的不断深入，家庭医生制服务已列为上海市卫生系统“十大”重点工作之一。上海市嘉定区菊园新区在家庭医生制服务试点过程中统筹考虑社区卫生服务中心与社区居委会、社区志愿者之间的关系，明确各自的功能定位与责任义务，建立了“政府主导，卫生牵头，居委配合，志愿者协作”的三位一体家庭医生制服务新模式，改变了健康由卫生独家管理的旧格局，为全面推进家庭医生制服务进行了有益的探索。
1 家庭医生制服务的概念
根据美国家庭医学会的解释，家庭医生服务是一种综合性的医疗服务。家庭医生的服务宗旨是以家庭为单位，即对家庭成员中所有的人，无论年龄、性别、病变的器官或疾病的种类，都始终负有医疗上的责任。在我国家庭医生的概念并不等同于国外的私人医生，它的服务特点是负责本辖区内所有居民的医疗保健工作，其实质是基层初级医疗的一种形式。
近年来我国社区卫生服务得到了长足的发展，新一轮的医药卫生改革进一步强化了基层卫生服务体系，全科团队的建立为开展家庭医生制服务奠定了基础。根据上海市新医改方案对家庭医生制服务的要求，家庭医生制服务是以全科医生为主体，全科团队为依托，全面健康管理为目标，通过签约服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续的卫生服务。
2 菊园新区家庭医生制服务的三位一体模式
上海市嘉定区菊园新区原是一个城郊农村街镇，随着农村城市化进程加快，目前已经成为一个新型的城市社区。随着居住环境和居住人口的变化，居民对卫生服务的需求也发生了明显变化，不但要求看好病，更多的关注自身健康。而目前社区卫生服务中心专业技术人员相对缺乏，以嘉定区菊园新区社区卫生服务中心为例，中心服务面积18.61 km2，服务人口6.24万人，而现有职工65人，其中执业医生20人，全科医生2人，按照全科医生1:2 500的比例匹配，要满足居民卫生服务需求在人员数量上存在一定缺口。而菊园新区目前有55名专业社工，平均年龄32.6岁，大专以上学历51人，占93.0%。他们学历高、年龄低、人脉熟，如果发挥他们在社区卫生保健中的作用，将是一支不可忽视的力量。于是我们提出了“政府主导，卫生牵头，居委配合，志愿者协作”的“三位一体”家庭医生制服务模式，以全科医生为核心，全科团队为支撑，居委社工为帮手，社区志愿者（居委楼组长）为伙伴，全力打造一个居民信任、患者方便、群众认可的社区健康服务新格局。
2.1 “三位一体”家庭医生制服务的组织架构
1）建立家庭医生制服务领导小组 由菊园新区管委会牵头，成立了由管委会、社区卫生服务中心、居委会组成的领导小组。负责菊园新区家庭医生制服务项目推广工作，制定项目推广工作方案，确定家庭医生制服务试点单位，明确各部门工作职责，对项目推广给予适当的经费支持。
2）菊园社区卫生卫生中心的工作职责 组织落实家庭医生制服务项目的推广，配备符合一定资质的家庭医生，成立家庭医生工作室，开展社区居民健康管理工作。由中心统一印制和发放家庭医生制服务宣传资料、统一家庭医生着装，制定了家庭医生制服务的内容和奖惩办法，配备了专用的预约和咨询电话，印制了家庭医生制服务的约定书，开展家庭医生制服务相关培训，做好家庭医生制服务相关数据的统计与分析。
3）居委会的工作职责 配合社区卫生服务中心做好家庭医生制服务推广工作，负责提供辖区内社区居民的户籍信息，做好社区居民的宣传发动工作，在试点居委会、楼组公布家庭医生信息，协助家庭医生入户调查、随访和开展健康教育工作，反馈社区居民的健康需求信息，开通网上家庭医生工作室热线，公布家庭医生服务内容，组织签约居民进行健康体检。
4）社区志愿者（楼组长）的工作职责 带头签订家庭医生制服务协议，及时分享签约服务体验，掌握楼组内居民的健康需求并定期做好居民满意度测评。
在家庭医生制服务试点的推进过程中，由于社区卫生服务中心、社区居委会、社区志愿者明确职责，各司其职，推进家庭医生制服务的顺利开展，见图1。
2.2 “三位一体”家庭医生制服务的特点
1）家庭医生工作室是核心 社区卫生服务卫生中心组建专业化的家庭医生工作室，由业务水平强、服务态度好的主治医生、领衔，团队成员由中医生、、护士、社工等共同组成。家庭医生的服务口号是“家庭医生，您身边的健康顾问”。我们统一了家庭医生着装和出诊包以展示形象，增添2部专用手机提供医疗咨询和预约服务，在嘉馨居委会网站上增设“家庭医生热线”窗口，提供网上在线服务，印制家庭医生名片，公开联系方式和服务内容；通过社区卫生服务中心与二、三级医院转诊绿色通道，签约居民可优先安排专家门诊。
2）社工是家庭医生的帮手 居委会社工是帮助社区、家庭及个人实现社会功能、预防和解决社会问题、促进社会和谐稳定的重要力量。他们的优势在于受群众信任，为居民熟悉。而家庭医生对社区居民的熟悉程度远不及居委会社工。因此家庭医生制服务的推广，只有充分发挥居委会和社工的积极性，将社工作为家庭医生制服务的“合作伙伴”，才能达到事半功倍的效果。在家庭医生制服务的推广过程中，社工们配合社区卫生服务中心积极做好家庭医生制服务的宣传工作，由于居民信任，他们的宣传更具影响力。社工不但具有相当的社会学知识，而且具有一定的心理疏导和矛盾调解的能力，和社工一起开展社区卫生服务，可以更好地解决与健康相关的心理障碍和社会矛盾，更加符合现代医学“生理-心理-社会”的模式，让社区居民享受到更专业的服务。
3）志愿者（楼组长）是家庭医生的好伙伴 居委会楼组长作为社区健康志愿者，充当了家庭医生和社区居民之间的桥梁。因为楼组长在社区居民中有一定的口碑和影响力。楼组长熟悉社区居民、了解社区居民的健康情况，可主动发现服务需求，及时与家庭医生沟通，使家庭医生服务更及时、更便捷。
3 体会
菊园新区通过“三位一体”家庭医生制服务模式的推广，用较少的人力，提供人性化的服务。同时菊园新区政府为此项工作给予了一定的经济支撑，签约居民家庭实行免费健康体检。家庭医生根据体检情况直接给予健康指导，同时对每一位签约居民提供中医体质辨识服务，并提供一份健康养生保健方案，赢得社区签约家庭的好评。社区居委和社区志愿者为家庭医生制服务给予了广泛的支持和帮助，进行社区宣传和发动，配合家庭医生开展健康讲座，签约居民体检率达到了100.0%，居民健康知识知晓率和健康行为形成率明显上升，居民对家庭医生制服务非常认同，深感满意。
【关键词】家庭医生 发展趋势 对策建议
一、家庭医生的概念
家庭医生，也叫私人医生，是指对服务对象实行及时的、连续的、全面的、有效的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务的，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。一般是医学本科毕业生进一步规范化培训3年左右，经过全科医学规范化培训合格者，通过国家科学医学专业委员会认定考试的医生为家庭医生，也叫全科医生或者私人医生。
全科医生擅长的不是社会上的某一个疑难杂症，而是社区居民最常见的日常健康问题，知识深度想横向发展；专科医生解决的是固定临床领域的相关疾病，他们的知识深度是朝纵深方向发展的。
家庭医生制度是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导，社区参与上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以全科医生为主要载体、健康为中心、社区为范围、全面健康管理为目标，需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，通过签约服务的形式，为家庭及每个成员提供有效、经济、方便、综合、连续的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了医疗资源的合理利用，有效的降低了医疗费用，大幅的改善了全民健康状况，满足居民的个性化健康需求。让家庭医生成为居民健康守护人、卫生经费管理人、卫生资源调配人。家庭医生制度依靠医疗保障体系，实施社区守门人战略，构建双向转诊体系，开通信息网络服务资源。最终目的是保护居民健康和提高居民生活质量以及降低医疗总费用，它是社会经济发展和社区文明建设的必要条件和重要组成部分，是维护社会发展人力资源生产和再生产的基本保证，也是体现国家和民族兴旺发达的一个重要指标。
二、我国家庭医生行业的发展趋势
随着我国新医改制度的建设，全科医生制度也在不断地完善。2011年7月国务院印发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，此文件创新性很大，有很多创新性体制机制措施，从中能看出政府对家庭医生培养的决心。在新形势下我国家庭医生制度的发展趋势主要有以下几个方面：
（1）培养制度。我国全科医生培养制度在不断地统一规范化，未来的发展趋势是“5+3”模式，即五年的本科临床学习加三年的全科医生规范化培训。
（2）培养渠道。由于目前全科家庭医生数量严重缺乏，在未来多渠道培养全科医生也是工作重点。培养模式主要有转岗培训、“3+2”培养模式、免费医学生、提升学历层次、鼓励大医院到基层服务等。
（3）改革模式。在未来改革家庭医生的服务模式和激励机制，逐步推行家庭医生首诊制度，建立患者与医生之间建立一种稳定的契约关系，合理确定全科医生的费用等。
三、我国家庭医生行业的发展建议
目前国内各地方家庭医生制度都不够完善，国家有必要对实时存在的各种问题进行分析并做出相应的决策，个人对上述存在的问题提出的建议如下：
（一）完善法规和配套措施
完善法规和配套措施方面，首先要根据我国目前实施家庭医生制度的实时情况，规定适合国情的一套完整的法律法规。包括人员的审核方面也要做出明确且严格的规定，从而保证家庭医生的质量。明确规定诊治方面的流程，借鉴国外的制度，从而减轻我国现在“看病贵，看病难”的问题，充分利用社区资源等。
（二）建立全科医生服务团队
首先，要在国内医学高校内宣传并鼓励学生去当全科医生。其次可以组建一个由全科医生，公共卫生医生及社区护士组成的全科医生服务团队。全科医生服务团队对社区进行分组，形成面向一定数量居民的若干全科服务团队。全科医生服务团队应建立贴近社区居民的管理制度和工作流程，依托全科医学的优势，从搜集与建立居民健康档案为出发点，为所在责任区内的居民开展一系列健康管理服务。
（三）提高居民签约量
提高签约量首先要做到宣传要到位，其次不能只计划而不按计划实施，这样会使居民出现抵触情绪。最重要的还是要健全制度，还是需要有一套完整且可行的法律法规来保护居民的隐私权、个人权利等来提高居民的签约量。
（四）建立新的支付机制
借鉴美国的经费管理制度，制定符合我们国家的新的制度机制。可以把以前医保基金对各区卫生局的支付机制改为根据对上年的评价结果弹性支付，每年一次性支付给区卫生局；增加一个管理层，实现目标管理，每年根据上年的评价结果调整支付等级，从而做到监管成本的降低。把以前区卫生局对各社区卫生服务机构的支付机制改为按人头标准等级弹性支付，一年或半年支付一次给社区卫生机构；采用目标管理，每年根据上年的评价结果调整支付等级。
（五）建立信息化健康档案平台
借鉴英国的档案管理模式，在政府及相关卫生部门建立统一标准的健康管理信息系统。建立此系统家庭医生可以根据用户需求制定相应模块和功能，对居民健康档案进行类别，最主要的是可以看清每一位居民的患病情况，从而达到对居民健康状态深度了解。
参考文献：
[1]韩敏，李志军，武艳华，卢金铭. 从心身疾病现状展望发展全科医学的必要性[J]， 河北北方学院，2013，（6）.
中心秉承“凝心荟萃，追求卓越”的精神，遵循内涵管理精细化，均衡发展协调化，人才建设多元化的发展目标，着力构筑人才学科高地，以“凝心荟萃”人才学科十大孵化工程为载体，加快人才培育，激励科研学术。中心现有卫生技术人员144人，其中高级职称7人，中级职称65人；市级后备人才2人，市级名中医社区师带徒1名，区人才和中医专项培养5人，院级后备人才23人。近2年来，横向合作国家自然基金课题1项、独立承担市级课题10项、区级和中医专项课题10项，发表SCI论著2篇。
中心与徐汇区精神卫生中心实行一体化管理，充分利用精神学科优势，打造心理卫生进社区特色项目，提供全方位心理健康咨询和心理危机干预。中心以居民健康需求为导向，社区95%的高血压、糖尿病患者纳入家庭医生分层链式管理，推进“1+1+1”签约服务，开展上海市全科医生规范化培训基地创建、基层医疗卫生机构中医馆建设专项、“健康云”试点等。中心以家庭医生责任制为核心，全面覆盖老年人、孕产妇、儿童、亚健康及伤残、失独等家庭群体，为社区居民提供适宜、优质、便捷、连续、全程的健康照顾服务，并承担龙华寺重大民俗活动、滨江地区音乐盛会、体育赛事和滨江建设者之家的医疗保障任务。中心荣获全国巾帼文明岗、“上海市文明单位”十一连冠、世博优秀工作集体、上海市平安示范单位、上海扶残助残先进集体等多项国家级、市级荣誉称号。
中心的特色医疗品牌赢得了居民百姓的认可和称赞，同时也培育出了一批优秀的医护人员，成为居民百姓健康的“守门人”。扎根龙华社区15年的高文娟医生便是这样一位广受好评的“大民星”，她的事迹多次受到《解放日报》、《新民晚报》等市级媒体报道，受邀做客“陈辰全明星”电视访谈节目，入选《全科医学周刊》“10张可爱的脸庞、10个感动的瞬间”。近2年来，她先后获得“第二届上海市十佳家庭医生”称号，市卫生计生系统“五四青年奖章”等荣誉。
1 家庭医生，“从心”出发，“智慧”施治
高文娟是全科副主任医师，国家二级心理咨询师，现任龙华恒地苑和丰谷路社区团队长，签约881户家庭，为2 736位核心居民提供服务。1年中，家床、插胃管、导尿管、心电图检查、肢体康复等预约出诊高达1 706人次。成为集“全科医师”、“康复师”、“心理咨询师”于一身的全能型家庭医生。社区居民都说“高医生看的是病，呵护的却是心”。
在推进上海市社区卫生综合改革的试点工作中，高医生勇于创新模式，以“零距离、公益性、人性化”的理念，提出开展全日服务、全程照顾、全面负责的“三全”服务模式，补全居民的需求盲点。社区居民潘老伯是个植物人，作为他的家庭医生，高文娟待他像正常患者一样实现全程照顾。高医生查资料、研究营养学、护理学等，手把手地教家属把食物和肠内营养液通过鼻饲“喂饭”的技巧，如何翻身擦背保持清洁，防止褥疮和皮肤感染，如何帮助他按摩肢体，活动关节，减缓肌肉萎缩和关节僵硬……。有一年冬天，天气特别寒冷，高医生在体检时发现潘老伯肺部有湿音，检查血常规后怀疑为肺部感染，她果断地对其家人说“立刻送医院”。潘老伯经历了1次臀部褥疮，5次重症肺炎，每一次都因为送治及时而转危为安。他女儿激动地说：“高医生是我爸爸的守护神！”。
2 家庭医生，因为“用心”，所以“有爱”
“三全”服务让高文娟的“粉丝”日渐增多，她的电话号码一传十，十传百，5 000多张名片不够发。这其中，就有一位远在西昌航天卫星发射站的“超级粉丝”，他是俞二新村张阿婆的大儿子。高文娟照顾阿婆6年，每周都通过用手机发送照片，让他亲眼看到母亲的健康状况和看到母亲过百岁生日。阿婆去世时104岁，大儿子读的悼词就是一封写给高文娟的信，他声泪俱下地说：“母亲最后的愿望，只是对高医生说一声谢谢！”
孟奶奶肠道癌前病变，被细心的她早期发现；脑梗后失语的张老伯，一见高医生就竖起大拇指；老、中、青三代均患高血压病的家庭药箱瘦了，一家人成了“现身说法”的志愿者；大树下病友们围着她开“沙龙”，私底下都说“签约就找高医生，一个人看病，全家人受益！”。
3 家庭医生，“心术”传承，健康接力
随着社会发展，社区的健康问题日渐增多，如慢性病年轻化趋势明显、脑卒中瘫痪老人多、单亲家庭亲子问题多、生命终末期患者无处可去等，高文娟不仅忙碌于临床一线，还带领团队围绕团队式服务、家庭式照顾、医养结合、居家舒缓疗护和康复治疗等开展社区科研。迄今，她独立承担市级课题1项和参与3项，近2年在中华核心期刊5篇，被评为2015―2017年度徐汇区学科带头人。
关键词 家庭医生；签约服务；家庭管理
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0045-03
Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community
ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P
KEY WORDS family doctor； signing service； family management
⒋1.35亿人增长到3亿人，糖尿病患病率将增长27.0%[1]，而糖尿病在我国的严峻形势更是发人深省，21世纪的第一个10年，我国糖尿病患病率翻了近两倍，已成为世界第一糖尿病大国[2]，然而，目前我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各类管理方式及效果逐渐受到各界的关注。社区家庭医生签约服务是我国新一轮医药卫生体制改革中社区卫生服务模式创新举措之一，且在慢性病管理上优势明显。本研究分析家庭医生签约服务对社区糖尿病患者家庭管理的效果评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在中心的糖尿病在册管理库中选择240例社区糖尿病患者，且糖尿病家庭成员数具备2人及以上。纳入标准：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的诊断标准[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除标准：（1）严重心脑肾并发症、肿瘤、老年性痴呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、难以完成全程观察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入组患者终止和剔除标准：（1）观察期间入组患者出现排除标准情况之一者；（2）未接受管理干预及干预记录缺失者。另外，患者及家属均自愿参加，愿意签署知情同意书。
采用随机数字表法分为观察组120例、对照组120例。观察组平均年龄为（63.93±7.26）岁，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小学23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。对照组平均年龄为（66.67±8.33）岁，其中，男性为57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小学25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。两组患者的性别构成比、年龄、病程及文化程度构成比等差异无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 管理方法
1.2.1 团队建立
在中心6个社区服务团队中每团队选2名全科主治医师以上家庭医生，共计12名家庭医生接受统一的培训，掌握研究方法，为实施管理准备。
1.2.2 干预措施
对照组常规管理干预18个月，主要为对患者进行糖尿病相关知识讲座、饮食治疗宣传、教育，建立定期随访和检查（包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重指数等客观指标检查），两组患者接受的讲座课件，内容必须全部一样。观察组接受家庭医生签约服务，在常规干预的基础上家庭医生进行6次入户，通过每季度面对面家庭访问，与患者及家属建立朋友式关系，对患者及家属同时进行健康宣传、教育，在家属的支持与帮助下，改变患者不良行为和生活方式，养成健康的行为习惯，自我监测血糖，由被动的“治病”转为主动的参与“健康管理”。在家属的监督下严格按照糖尿病饮食进餐，做到定时、定量、有规律，坚持规则有氧运动，按时按量服药。嘱咐家属细心、耐心观察患者的情绪变化，及时耐心开导患者。
1.2.3 自我管理评价
参考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知识评分、饮食管理、运动管理、药物管理、遵医行为、血糖控制6个方面，单项最高分7分，总分为42分。
1.2.4 监测指标
每月监测血糖、血压、体重指数，每季度监测总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）和糖化血红蛋白（HbA1c）。另外，患者入选后测量各项指标作为基线值。
1.3 统计学方法
2 结果
干预前，两组患者的糖尿病自我管理指标评分间无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P
干预前，两组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白间差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率亦逐年上升，大多数为2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各种急慢性并发症可使患者致残或致死，因此社区防治是非常重要的[7]；而社区防治的关键在于对2型糖尿病患者的综合管理。近年来，在医疗观念和医疗模式的不断转变下，一种新的医疗卫生服务体系应运而生，即社区家庭医生服务制度。家庭医生通过社区卫生服务的资源及优势成为社区慢性病管领导的主体。家庭医生和社区居民建立长期稳定的固定联系，这种“朋友式”的照顾关系能更好的使全科医生由被动变主动，通过干预、咨询以及家庭成员共同参与的方式，帮助或教育患者及家庭成员改变不适当的生活行为和角色，与家庭一起制定健康计划，扩大家庭内外资源的利用，有效地控制和解决了患者的健康问题，同时，有效提高患者的自我保健意识[8]。从而患者及家庭切实感受但家庭医生签约服务的特点和重要性，放心把自己的健康交给家庭医生，使家庭医生真正成为自己健康的“守门人”[9]。本研究结果提示，家庭医生签约服务对社区糖尿病患者进行家庭管理效果明显，值得在社区糖尿病管理上推广应用。
参考文献
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[关键词]高血压；老年；家庭医生服务模式；医疗满意度
随着全球人口老龄化发展的趋势，高血压作为心脑血管病最重要的、独立的发病因素，是危害人类健康的重要疾病。近期全球疾病负担调查结果显示，50%的心血管疾病是由高血压引起的，高血压在目前全球疾病负担中所占比例为4.5%，在发展中国家尤为突出。目前我国高血压患者将近两个亿，60岁及以上人群高血压的患病率高达49%，给个人及国家带来巨大的经济负担。因此，做好社区老年高血压患者的管理成为重点工作之一。家庭医生是一种以契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，在社区疾病保健中起到了重要作用。本研究即拟探讨该模式对老年高血压患者控制的影响，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选取2015年1～12月于深圳市宝安区人民医院多家社康已经确诊为老年高血压患者100例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各50例。其中对照组，男31例，女19例，年龄60～79岁，平均（67.3±7.4）岁，平均病程（5±1）年，平均收缩压（175±20）mm Hg，平均舒张压（110±30）mm Hg。高血压危险度分级：轻度12例，中度36例，重度2例。观察组中男33例，女17例，年龄60～79岁，平均（68.4±6.3）岁，平均病程（6±1）年，平均收缩压（174±30）mm Hg，平均舒张压（115±20）mm Hg。高血压危险度分级：轻度16例，中度33例，重度1例。两组患者一般资料比较差异不明显差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及家属均自愿参与研究并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过后执行。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南）×2010版）\断标准，随机血压三次均高于诊断标准；（2）病程均在2年以上；（3）均为本社区年龄60～80岁患者；（4）均可进行较好的沟通与交流。排除标准：（1）存在精神障碍或者语言障碍者；（2）存在严重肝肾损伤者；（3）存在其他严重老年合并症者。
1.3研究方法
对照组患者采用高血压常规治疗，观察组采用家庭医生慢性病规范管理服务，由家庭医生服务团队给予一系列综合防治措施。具体包括如下：（1）高血压知识教育，针对患者个体情况建立社区慢性病档案，规范管理，进行针对性健康教育。让患者熟悉高血压病的主要危险因素和常见并发症，了解自身疾病的性质及其发生、发展的规律，同时让患者明白自已的责任和义务，发挥主观能动性，采取正确的就医行为和遵医嘱行为，增加患者对医嘱的依从性。指导患者定期正确地监测自身血压并记录；（2）心理指导，医务人员、患者家属都应该经常关心患者，及时给予生活上的帮助、指导，创造与建立适合患者的环境和作息制度，让患者适当参加力所能及的社会活动，消除不良情绪。（3）服药指导，监督患者长期甚至终身服药，让患者了解药物的治疗作用、不良反应以及注意事项。（4）运动指导，指导患者经常坚持运动，持续时间初始为10～15min，一般为30～40min，运动应循序渐进，先从轻度开始，逐渐增加运动量，运动后应无明显不适感。如运动中出现心慌、胸闷等，应立即停止运动。
1.4观察指标
观察患者干预前后高血压常识知晓率、血压控制情况，生活质量评价及医疗满意度情况。其中高血压常识知晓率采取问卷调查形式，内容涉及高血压诊断标准、高血压测量方法、高血压并发症和高血压预防知识四个方面，共16个题目。回答结果正确率达50%以上为知晓，否则为不知。生活质量评价生活质量评价具体方法如下。（1）生活方式：包括合理饮食和戒烟酒；避免过度劳累、规律作息以及体育锻炼；根据医嘱服药和及时就医；体重、血压、血脂以及血糖的控制；情绪平和等5个方面，满分为15分。（2）自我效能感：根据Schwarzer等编制的一般自我效能感量表评价患者效能感。（3）主观幸福感：根据纽芬兰纪念大学幸福感量表（MUNSH）对患者主观幸福感进行评价，总分为24～24分。医疗满意度经问卷调查得知，分为非常满意，满意和一般三个级别，总满意度=（非常满意+满意）/总例数。
1.5统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行统计学处理。组间比较采用单因素方差分析，或x2检验，计量资料采用t检验，P
2.结果
2.1两组患者高血压相关知识知晓情况
两组患者实施不同干预方式前相比，对高血压相关知识知晓率均无明显差异，经统计学分析，P均>0.05。实施不同干预后，观察组患者知晓率显著增加，且明显高于对照组患者，经统计学分析，P均
2.2两组患者血压控制情况
两组患者经不同方案干预后血压均有良好改善，观察组患者平均收缩压及平均舒张压均要低于对照组（P
2.3两组患者干预前后生活质量评分
分别于两组患者实施不同医疗服务干预前及干预后3个月行生活质量评估，可见观察组患者干预后生活质量三个方面评分分值均明显高于对照组干预后（P均
2.4两组患者对医疗满意度调查
患者经相应干预3个月后行医疗满意度问卷调查，结果显示观察组患者总满意度达100%，显著高于对照组的74%（P
3.讨论
根据我国第六次人口普查公报显示，65岁及以上人口比例占8.87%，老龄人口超过1.77亿，且每年以近800万数度增加。预计到2050年，中国老龄人口将达到总人口的三分之一。老年人口总患病率为80%，是总人口患病率的3.3倍。在老年人的死亡原因中，慢性非传染性疾病成为老年人的头号杀手。在中国，有80%的老年人是由于慢性非感染性疾病而去世。目前我国高血压患者至少有两个亿，60岁及以上人群高血压的患病率为49%。约每两位60岁以上人中就有1人患高血压。老年高血压将为个人及国家带来巨大的经济负担。因此，做好社区老年高血压患者的管理成为重点工作之一。
社区家庭医生责任制通过成立以全科医生为主体的“全科服务团队”，实施一定地域、人群的服务责任制，研究发现该服务模式具有集医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育为一体的服务特色。该模式可通过建立居民健康档案，有针对性的进行全程疾病干预和健康管理，该服漳J接行提高了社区居民的健康知识知晓率、社区卫生服务机构的利用率和糖尿病患者的生存质量。针对高血压这种慢性疾病，应该长期进行管理，针对高血压患者的保健服务不应该以治愈为目的，而是应该帮助患者以稳定病情、改善健康功能、提高生活质量、降低医疗保健费用为目的。因此针对患者的各种可以控制的危险因素开展规范化的管理显得尤为重要。
为进一步加强社区卫生管理，深化服务内涵，创新服务模式，拓展服务领域，提高服务效能，培植社区卫生服务特色，打造精品服务，经与财政部门协商，设置200万元/年社区卫生服务机构绩效考核奖励基金，并制订本绩效考核奖励办法，适用于基础性绩效考核得分90分以上的社区卫生服务机构。
一、鼓励创先创优创新
以社区卫生服务中心为单位，获国家级、省、市、区级等综合性先进，特色创新、服务深化工作得到区级及以上党委、政府认可，主要领导批示。按市级单项先进、市级综合先进、省级单项先进、省级综合先进、全国单项先进、全国综合先进分别奖励。并且此项奖励不超过总量的20%。
二、提升服务质量
1．社区责任医生动态掌握辖区居民健康状况，达到“一口清”考核标准；当地居民对社区责任医生团队成员知晓率、满意率达到95%以上。
2．各类建档率平均达到90%以上，高血压发现率10%以上，糖尿病发现率2.8%以上，规范管理率均达到70%，控制率分别达40%及35%。60岁以上老人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性病管理率达到92%以上，开展分类管理、分级服务、分需指导。
3．社区卫生服务中心新创“一站一品”精品站1家及以上。
4．社区卫生服务中心新创建“五星级”站1家及以上。
5．社区卫生服务站房屋公有率≥70%。
6．健康小屋常态化开放式服务，月均服务人数达200人以上，医患交流、慢病防治、健康教育达优秀健康小屋标准。
7．社区卫生服务中心及其下属站点医疗服务“零投诉”。
8．大力推进智慧健康保障工程，资源全区共享，率先与市级医院实现对接，实现预约挂号和双向转诊。让居民享受信息化建设的方便快捷。
此项奖励不少于总量的40%。
三、推进签约服务
按国务院医改指导意见精神，让社区居民拥有自己的“家庭医生”，促进“人人享有基本医疗保健服务”，鼓励探索社区责任医生签约服务新模式，本着“有签有补、谁签补谁”原则，按签约数量、服务质量，经绩效考核后奖励。推行家庭医生服务模式，鼓励社区责任医生主动服务、上门服务、关怀服务，制订家庭医生服务标准，落实家庭医生工作责任。以签约服务为载体，以老年人、慢性病为重点，对60岁以上、慢性病重点人群签约率达95%以上，同时逐步向妇女儿童群体拓展，孕产妇、0-6岁儿童签约率85%以上。每名家庭医生签约服务对象300户以上，或新签约服务对象50户以上。根据居民不同健康状况和需求，以高血压、糖尿病、精神病、残疾人四类人群为首需服务对象，按专案管理要求提供规范化社区管理，主动提供疾病监测、日常生活干预健康咨询等服务。对空巢、行动不便并有医疗需求的老年人提供上门访视、家庭初诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。此项奖励占总量的20%。
四、保障医疗安全
坚持以医疗质量为核心，抓好各项医疗制度和有效落实操作规范，及时排除医疗安全隐患，杜绝医疗缺陷发生，最大限度减少医疗纠纷和医疗事故。对全年无医疗事故、无重大差错、无群体性医疗纠纷事件的社区卫生服务中心给予医疗质量安全奖励。此项奖励占总量的12.5%。
五、财务规范管理
经费自给率高，财务制度完善并执行规范；门诊均次费用实现零增长，有效减轻病人经济负担；人均业务收入合理，中心收支平衡。此项奖励占总量的7.5%。
六、其他事项
我院工作服务辖区人口X万人，2017年度，围绕卫计工作重点和群众需求，我们深入推进卫生计生融合工作，持续提升医疗服务质量，加强医院特色专科建设，各项工作有了长足的进步，截止到目前，全镇共管理育龄妇女X人，发放计划生育服务手册X人次，建立健康档案X 份，全镇医疗业务总收入X万元，
在基础设施建设方面，继2015年卫生计生融合后，又实现了村级卫生计生工作融合，并投资 x余万元，相继打造了老年人查体大厅、妇幼保健大厅等一站式服务场所，开设了便民服务中心、远程门诊、家庭医生签约信息管理系统，开通了查体免费接送直通车，免费为查体人员提供温馨早餐，切实提高了广大群众的就医获得感。
在优化服务流程方面，整合孕前优生、妇幼建档等相关卫生计生服务资源，增设育龄妇女进站查体窗口和配套查体设备，避免了业务交叉和资源闲置。同时建立了分级诊疗双向转诊绿色通道，推行住院报销一站式结算和“先诊疗，后付费”制度，对贫困病人实施医疗费用减免和商业保险制度，规范全镇卫生诊疗服务行为，按照医院标准化建设要求，对责任科室实施工作流程路径化管理。
在提升群众满意度方面，立足群众的就医体验和公共卫生服务工作的可及性，对全镇居民实行网格化健康管理和家庭医生签约式服务。全镇卫生计生人员按服务辖区分为 个片区， 个服务团队。各服务团队人员均由医护、公卫、乡医、村卫计工作专干和其他卫生专技人员组成，服务人员每年定期入户开展免费健康查体服务及健康随访活动。
为改善群众就医体验，提升全镇公共卫生服务能力，近期，我们又在改建预防接种大厅一处，在 卫生室成立了村级卫生计生融合工作示范服务点，方便了群众，也成为我镇卫生计生年度工作亮点，居民的信任度和认可度越来越高。请各位领导到现场予以点评指导。
【关键词】澳大利亚医院 管理体系 现代化
医院科学管理概念诞生于美国泰罗制，医院管理学的理论于1930年以后在美形成，80年代引入我国。谈及我国医院管理现代化，必会涉及国外医院管理，尽管近来年我国的医院管理理论和时间飞速发展，但与国外相比，差距和差异还是很大。近10年来，随着经济的迅猛发展和医疗需求的急剧变化，发达国家的医院管理者们遇到并解决了许多难题，这都是我们可供吸收和借鉴的宝贵财富。
澳大利亚是经济发达的国家，其医院管理发展一直在突破和创新，值得我们学习其先进的医院管理理念和模式，借鉴其医院管理经验，对我国医院管理现代化建设十分必要。
一、澳大利亚医院体系概况
（一）澳大利亚医疗机构的分类与性质
澳大利亚卫生与福利研究所（AIHW）是负责全国卫生信息统计和的政府机构。AIHW把澳大利亚的医疗机构分为私人开办的私人诊所、专科诊所、公立医院和私立医院。私立医院由私人或数人合资创办。公立医院所有权属联邦或州政府，均由州政府管理。宗教机构或慈善机构举办的教会医院也属公立医院。公立医院的经费主要来源于政府拨款。
（二）澳大利亚对医院的管理模式和补偿方式
澳大利亚政府通过医疗立法、医疗机构的区域规划及相关的司法程序对医院实行宏观和间接管理。不直接干预医院的人事聘用，包括院长聘任、财务预决、业务运行和内部分配。联邦政府直接负责医疗服务、老年保健服务、药品费用的筹集与调配，收集并卫生信息，制定卫生政策和医疗立法。州政府制定所辖各地的卫生区域规划、审批医疗机构的开设；在联邦政府各种方式的资助下，负责公立医院服务、精神健康计划、公共卫生服务、社区卫生服务和妇幼卫生保健服务的筹资和管理等。州卫生部设中心办公室为具体的执行机构，负责制定全州卫生政策、发展计划、资源配置。党派执政理念的变化，不断调整卫生政策方针：联邦政府通过该税收制度和对州政府（相当于我国的地方政府）的财政转移支付制度来调整联邦政府与州政府二者的财政关系，协调地区间的财政公平。正是这样的体制，对澳大利亚卫生服务的筹资、服务的支付方式等产生了较大影响，并成为实现澳大利亚卫生服务体系的全民覆盖、公平可及的重要经济保证。就澳大利亚公立医院体系补偿类型而言，其属于总额预算方式。
二、澳大利亚医院管理的经验
所有优秀的医院管理必然是紧紧围绕“医”和“药”开展医院管理活动，澳大利亚宏观上在卫生资源配置与医疗机构的管理，调控医院的发展；建立科学完善的医生与药品制度及运行模式有助于医院持久有序的发展。研究澳大利亚在这些方面的经验，对于我国医院管理的发展与现代化建设，具有高价值的可借鉴作用。
（一）澳大利亚医疗机构的整合优化卫生资源配置
由于政府采取购买的方式为居民提供所需的公共卫生与医疗保健服务，这种管理体制为社区卫生服务机构的多样化发展提供了条件。社区卫生服务机构可为居民提供医疗、护理、康复、妇幼保健、计划免疫、家庭服务等服务。通过将一些规模小、服务需求量不大、效率低的小型医院关停并转，将疑难复杂、需要高精尖医疗设备的医疗服务集中到区域医疗中心，加强初级卫生保健服务与社区卫生服务机构的基础建设，形成金字塔式的医院配置格局。
（二）建立社区家庭医生团队守门人制度
现阶段，我国全科医生数量少、医疗水平有限，尚不能独立承担守门人责任。但可借鉴澳大利亚守门人理念，探索适合中国国情的守门人制度。目前在我国一些城市开展的社区家庭医生医疗团队就为我国守门人制度的实施进行了有效的探索。基于全科医生（GP）为主体的家庭医生医疗团队服务是我国社区卫生服务发展的趋势，多学科家庭医生团队实现了人力资源的纵向整合，通过社区家庭医生团队与患者建立契约关系实现了社区首诊，不仅可以为社区居民提供连续性、全方位、一体化的健康管理服务，满足患者的基本医疗与预防保健需求，而且在社区守门人选择转诊医疗机构时可促进医疗机构的有效竞争，形成优胜劣汰的局面，从而盘活现有的卫生资源，实现重心下沉、关口前移，达到卫生资源的有效配置。
（三）良好的药品管理体制及制度运行保障
澳大利亚药品福利计划委员会（PBAC）是澳大利亚联邦政府依法设立的独立专家咨询机构，主席由总理直接任命，主要负责向卫生部长提出列入药品福利计划（PBS）的药品建议。由于药品的巨大利益，澳大利亚医药行业投人大量资源鼓励医生使用本国的产品，并在议会进行药品政策游说，与卫生部、PBAC之间激烈博弈。但由于澳大利亚长期以来法律管理严格、配套政策完善、信息透明度高，医药界已经形成了规范有序的职业氛围和淳朴友善的个人作风。即使法律规定医生在某些情况下有较大的自主用药权，也未出现明显的诱导用药或药物滥用现象。
三、启示与借鉴
（一）根据地域特征采取不同的卫生资源整合模式
无论以公立医院为服务主体的澳大利亚，还是以私营医疗机构为主体、市场化卫生服务为主的美国，都在根据本国国情进行不断的医疗卫生体制改革，以期达到最优的卫生资源配置。我国应变革管理体制，一方面坚持政府主导、整体部署，另一方面管办分离，给予医疗机构充分的自。同时，进一步拉大不同级别医疗机构的收费差距，利用“经济杠杆”引导不同层次医疗需求在不同等级的医疗机构间合理流动，以达到对消费者的调控，优化资源配置。同时，通过卫生资源的分配，宏观调控医院的发展，充分体现卫生需求与产出的联系，这对于保证卫生资源的合理作用、保障居民享有平等的卫生服务产生了积极的推动作用。
（二）建立社区家庭医生团队守门人制度
GP“守门人”双向转诊制度是合理卫生资源配置的必要补充。澳大利亚完善的双向转诊制度基于GP的“守人”作用和费用控制机制。中国双向转诊制度的困难在于缺乏有效的控制手段。由社区向医院转诊比较容易，但受社区医疗技术所限，从医院向社区转诊困难。医院按服务收费，为获得更多收入而不愿将病人转到社区。为此，要建立医院的费用控制机制。如控制住院日或采取疾病诊断相关分组（DRG）方法来控制费用，迫使医院及时将病人向社区转诊。
（三）完善药品补偿机制和管理制度
当前，我国医药卫生体制改革处于攻坚阶段，国家基本药物制度处在深入推进过程之中。借鉴澳大利亚的经验，我国在卫生领域应该继续加强政府责任，增加财政投入，围绕切断医疗服务和药品收入之间的经济利益，加快推进医药分开改革。在基本药物制度建设上，需要进一步明确政策定位，围绕提高群众用药保障水平，从药品筹资、定价、报销等环节进一步进行政策创新，努力与基本医疗保障制度用药结合起来，形成明确的药品筹资机制、灵活的药品定价和报销机制，兼顾多发疾病和特殊人群用药，完善健全的药品保障政策体系。
参考文献：
[1]徐德志.学习国外医院管理加速我国医院的现代化建设（一）[J].中华医院管理杂志，2003，（5）.
[2]欣越.澳大利亚医院管理[J].中国卫生产业，2006，（11）.
[3]代涛.公立医院改革的国际经验：公立医院发展改革的国际经验与启示[J].中国医院，2011，（7）.
[4]裴丽昆.全民医疗保障制度的挑战：澳大利亚卫生体制的启示[M].北京：人民卫生出版社，2009.
[5]李秀兰.澳大利亚医疗卫生体制介绍及启示[J].中华医院管理杂志，2012，（4）.
[6]刘芹，陈丽萍，钱春燕.上海市嘉定区全科服务团队服务模式的实践与思考[J].中华全科医学，2011，（11）.
关键词 人文关怀 家庭医生 实践
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）04-0014-03
Practice and exploration of the humanistic concern in the family doctor’s system
WANG Chao1， ZHANG Jianmin2， JIANG Songyun2
（1. Community Health Service Management Center of Hongkou District， Shanghai 200437， China; 2. Health and Family Planning Commission of Hongkou District， Shanghai 200080， China）
ABSTRACT The family doctor is a new emerging discipline in our country which emphasizes the idea of the “people-oriented” whose characteristic differs from the other specialists. With the full enthusiasm， the more family doctors in Hongkou District are practicing the humanistic concern so as not only to relieve the pain of the people， but also to enhance the people’s self-esteem. The implementation of the family doctor’s system needs to carry out the idea of the humanistic concern， and even more to establish the trust between the family doctors and community residents. This requires the family doctors to contribute more humanistic concern to focusing on the life caring and humanity， and paying attention to the people’s existence and value.
KEY WORDS humanistic concern; family doctor; practice
家庭医生在我国是一门新兴学科，强调“以人为本”的理念是家庭医生有别于其他专科医师的特色。医学为人服务，离开了人，医学便失去其存在的意义，充分调动人的内在潜能与积极性是医学人文关怀的内涵[1]。
人文关怀的概念
人文关怀就是对人的生存状况的关怀、对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定，对人类的解放与自由的追求[2]。概括来说，人文关怀就是关注人的生存与发展，是关心人、爱护人、尊重人。人文关怀集中体现为对人本身的关注、尊重和重视，它着眼于生命关怀，着眼于人性，注重人的存在、人的价值、人的意义，尤其是人的心灵、精神和情感。
实施家庭医生制必须树立人文关怀理念
家庭医生制服务是以家庭医生为主体，家庭医生团队为依托，以家庭为单位、以居委为范围，以全面健康管理为目标，通过约定式服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本公共卫生和基本医疗卫生服务。
现代医学技术发展非常迅速，在维护人类健康、提高患者生活质量方面起到了重要作用，但同时也出现了医学技术异化的现象，偏离了医学对“人”的生命和健康的守护。市场经济的实用性与功利性特征，又导致了人文精神的严重弱化和消解[3]。
医学本质上是一门人学，帮助人们保持健康，回归到对人性的关怀。因此，在实施家庭医生制的过程中必须牢固树立人文关怀理念。家庭医生制作为一项医疗卫生体制改革制度，希望通过建立家庭医生制服务模式，进一步转变服务观念，推广实施以“健康为中心”的家庭医生制服务，有利于基层医疗卫生机构的职责回归本位，工作重心从临床医疗卫生服务转向为社区居民提供健康服务，真正担负起“医、防、保、康”的责任。从服务理念与模式、软硬件条件、服务内容、考核与激励五方面，建立和完善家庭医生制度，为寻找到医药卫生体制改革的创新驱动、转型发展提供借鉴经验。
“人文关怀”是家庭医生的精髓
家庭医生制服务的特点决定了它必须是“人文”的。家庭医生处理的多数是早期的、自限的、心理和社会层面的疾病，有些疾病的康复甚至需要终身医学照顾。家庭医生服务更应该是人性化的服务，具体来说，就是把服务对象看成是生病的“人”或尚未生病的“人”，是需要得到帮助的人，是有血、有肉、有感情的人。
“人文关怀”是家庭医生的精髓，家庭医生服务还应超越“治病救人”的概念，包括预防、保健、健康教育等，不仅照顾患者，还惠及家人，造福社区。体现对“人”的关注，对生命的珍惜。患者生理上需要帮助，心理上需要关怀和支持，在患病时更需要得到尊重。“人文关怀”应当是医学进步和发展的旗帜，在引领医学的发展和实践的道路上应把握以人的健康为核心、以生命为中心，实现人文精神融会贯通于医学的每个角落。“医学人文精神”是一种品格内涵，“医学人文关怀”是一种行为表现[4]。
人文关怀在虹口家庭医生中的实践
家庭医生向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。家庭医生通过提供服务逐步与居民建立和谐、互信、互动的伙伴式契约关系。虹口区众多的家庭医生正在以饱满的热情实践着人文关怀，以下举例说明。
案例1：周云庆医生毕业于上海医科大学，从事临床工作已有17个年头。自他成为曲阳社区家庭医生，工作状态发生了根本的改变。从坐在诊室里等待患者上门，到主动下沉社区，为居民提供健康服务。刚开始，很多居民都不太理解家庭医生工作，周医生就会对他们说：“我是您的家庭医生，您若有任何健康问题，只要愿意就来联系我”。1年多来，周医生的手机始终畅通;每周向约定居民的手机发送日常健康小贴士，每月在社区给居民开展健康知识讲座，通过“双向转诊绿色通道”及时转诊患者18人次。如今，周医生已经有了不少“粉丝”，体会到了家庭医生的工作价值。
案例2：吴强强是提篮桥街道社区卫生服务中心的家庭医生，自2000年参加工作以来，每天有大量的上门医疗服务，但他无怨无悔，只要患者信任，家庭医生的工作就有意义。虹口区是个老城区，老龄化程度及人户分离情况很严重，很多慢性病及高龄老人都独居在家。2005年起，吴医生开通了手机24 h服务热线，让社区居民能随时随地联系到他，使那些身患重病、行动不便的老年人能在家里得到医疗咨询，患者亲切的称之为“小吴热线”。至今，他与辖区内1 800余名居民建立了家庭医生契约服务关系，社区居民的信任是家庭医生最大的动力。
案例3：黄岳岳是凉城新村街道社区卫生服务中心的年轻家庭医生。2年来，他率先在凉城社区开展了家庭医生制服务，签约居民600多户，每年服务近千人次。他每天穿梭在凉城社区的各个角落，上门为行动不便或年事较高的患者会诊、测血压、测血糖、开药、送药、开展健康教育，平均每月家庭访视60多人次，全方位的服务得到了社区居民的一致好评，成为了居民的健康守门人。
家庭医生如何实施人文关怀
实施家庭医生制度需要贯彻人文关怀理念，更需要建立起家庭医生与社区居民之间的信任，这就需要家庭医生付出更多的人文关怀，着眼于生命关怀和人性，注重人的存在和人的价值。
“人文关怀”的精神如何在家庭医生制实践中体现
专科医生在针对某一患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体情况及其意愿基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。充分了解疾病的临床证据和现有医疗资源是循证医学的需要，但循证医学提供的是生物科学证据，未必适合每例患者的情况。而家庭医生在为患者提供医疗服务时，是根据“人”的意愿、个性特征、家庭情况和社会背景考虑解决问题的方案，是个性化的医疗卫生服务。重视人胜于重视病，重视伦理胜于重视病理是人性化的医疗服务。
家庭医生需要加强医学人文核心价值观教育
医学人文教育的核心是以人的健康为核心的价值观教育，家庭医生必须加强正确的医学人文核心价值观的培育，重视敬畏生命、关爱生命、尊重生命、维护生命健康权的教育，认真思考和完善人生价值，树立正确的生命观，激发关爱生命、奉献社会的热情，努力营造善待生命、尊重生命的良好社会氛围。当社区居民与家庭医生都知道对方的期望值与能力时，双方的信任度和人文关怀体谅度才会持续提升，即社区居民要信任家庭医生，家庭医生也要信任社区居民。
发挥人文关怀教育在家庭医生中的激励作用
家庭医生的医学人文教育应当是社会教育与家庭医生自我教育的结合，具体到医学教育领域即医学院校应当开设符合当前家庭医学发展的医学人文关怀培训项目及医学人文教育课程，引导家庭医生在课堂上领会医学人文教育的核心。同时，家庭医生也应当在临床实践中加强医学人文教育的自我学习，激发个体积极向上，促进自我肯定、自我发展，调整社会关系，进一步拓展符合家庭医生与社区居民之间的人性化功能。
参考文献
王一方， 赵明杰. 医学的人文呼唤[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2009： 1-3.
陈杰. 人文关怀-当代中国社区发展的新坐标[M]. 广州： 华南理工大学出版社， 2012： 24.
张洪雷， 张宗明. 医学技术化与人： 医学哲学的反思[J]. 医学与哲学（人文社会医学版）， 2014， 35（11A）： 7-9.
