时间：2022-12-14 19:18:42
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇公共卫生服务论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1．1组织保障市政府成立了以市政府主要领导任组长、分管领导任副组长，卫计、发改、财政、民政、教育等15个市直部门主要负责人任成员的汉川市健康管理试点工作领导小组。市卫生计生局成立了以局长任组长、分管局长任副组长、局机关相关科室和试点单位主要负责人任成员的汉川市卫生计生局健康管理试点工作领导小组和专家委员会;4个乡镇试点单位均成立了以当地党委、政府主要负责人任组长的试点工作领导小组。
1．2技术保障在基本公共卫生服务项目指导团队的基础上组建了5支市级健康管理服务指导团队，负责全市项目工作的指导、督查与考核。每个乡镇试点单位组建了由医疗、公卫等人员组成的健康管理服务团队，定期开展健康管理督导、村级考核、签约服务。
2提升服务能力
2．1实施规范化工程投入150万元，对市疾病预防控制中心一、二楼进行全面改造升级，力争打造成全省一流的健康管理中心;自筹资金180余万元，在5家试点单位组建示范化、标准化、信息化、自动化的健康小屋;4家试点单位根据实际情况对所辖的试点村卫生室进行了改、扩建，做到绿化、美化，真正体现人性化。
2．2实施标准化工程投入资金50多万元，制定了统一的《汉川市家庭医生签约服务工作手册》、宣传专栏、签约协议书和宣传折页，做到形象标识统一、制度标牌统一、宣传专栏统一、档案管理统一、工作模式统一“五个统一”。
2．3实施信息化工程依托汉川市卫生信息综合管理平台，实现医、保、防健康信息的互联互通。将身份证号作为唯一识别号码，启用新版基本公共卫生服务管理系统;全市所有医疗机构均安装运行统一的医院信息管理系统，全面实行电子病历、电子处方，新农合管理系统已实现市、乡、村全覆盖;试点单位健康体检系统、健康管理评估系统和健康小屋所有数据及时与综合管理平台对接。
3强化工作模式的探索
3．1建立健康管理流程按照健康管理的核心内容，结合该市实际，坚持个性化设计和跟踪服务两个原则，建立了汉川市健康管理六项工作流程，即:“建立健康档案、进行健康体检、填写评估问卷、解读评估报告、制定签约服务、实施干预指导、开展阶段评价”。制定了《汉川市健康管理试点工作实施方案》，在市疾病预防控制中心建立健康管理中心;在市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院建立健康管理部，市人民医院组建高血压、糖尿病干预门诊，市中医医院组建中医治未病健康管理科，市妇幼保健院组建孕产妇、儿童健康管理门诊;在仙女山社区卫生服务中心、城隍镇卫生院、沉湖镇卫生院和杨水湖防治院等4家基础条件比较好的乡镇卫生院建立健康管理室;每个乡镇试点单位确定4家村卫生室开展健康管理试点工作。
3．2建立全生命周期管理流程市妇幼保健院与市民政局联合办公，对已登记的新婚夫妇进行摸底造册，进行跟踪管理，并将相关信息及时反馈到户口所在地乡镇卫生院，由乡镇卫生院对其进行定期随访;乡镇卫生院负责对辖区内中、小学生建立健康档案［7］，市疾病预防控制中心负责对其进行评估和干预;高中至65岁期间的所有人群按不同层次、不同需求由服务对象自主选择不同的医疗卫生单位提供不同内容的个性化服务;市疾病预防控制中心负责从业人员的预防性健康管理［8］;乡镇卫生院负责为本辖区65岁以上老年人建立健康档案、中医体质辨识、评估和干预，市疾病预防控制中心负责指导和督导，市级综合医疗机构负责提供技术支撑和转诊服务。
3．3建立基本公共卫生服务与健康管理结合流程制定并下发了《汉川市促进基本公共卫生与基本医疗协调发展的指导意见》，积极探索基本公共卫生服务与基本医疗服务、基本医疗保障有机结合的创新之路，促进各项工作的有机结合、相互促进、可持续发展;制定了《汉川市综合医院临床医生参与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作管理办法》，将全市30家项目实施单位分成3个片，分别由市人民医院、市第二人民医院、市中医医院3家市直综合医院负责，向每个卫生院选派不少于3名临床医生的团队，建立对口包片、定向联系、双向转诊制度。结合健康管理试点工作，制定和下发了《汉川市家庭医生签约服务实施方案》和《汉川市65岁老年人健康管理实施办法》，在实施基本公共卫生服务项目的基础上，设计了特定需求和个性化的服务包，供服务对象自主选择签约医生和服务包。
4强化政策支持的突破
4．1实现新农合资金突破积极探索新农合资金总额预付和费用前置的方法，新农合先期出资100万元，主要支持4家乡镇试点单位开展高血压、糖尿病和65岁老年人等重点人群的健康管理，开展高血压、糖尿病和65岁老年人等重点人群的健康管理签约式服务。本着“知情、自愿、自费”的原则，高血压患者签约600元健康管理服务标准包，个人自付400元，新农合报销200元，享受在基本药物目录内一年免费针对性用药;糖尿病患者签约900元健康管理服务标准包，个人自付600元，新农合报销300元享受在基本药物目录内一年免费针对性用药;65岁以上老年人签约500元的健康管理服务包，个人支付100元，新农合报销240元，可享受相应价值的健康管理服务。
4．2实现基本公共卫生服务项目经费突破在实施65岁老年人基本公共卫生服务体检项目的同时，我们将老年人基础服务包体检项目由基本公共卫生服务补助标准由省的137元提高到150元，对试点单位在基本公共卫生服务年终考核经费的基础上适当予以倾斜。
论文摘要：随着中国特色社会主义市场经济的快速发展，中国的社会福利待遇不断提高，社会公共服务水平不断上升，给社会居民提供的优质的服务。虽然中国的整体社会公共服务水平有显著上升，但是，中国的公共服务质量任然存在较为严重的问题。尤其是在人口与计划生育技术服务方面，人口与计划生育社会基本公共卫生服务水平还不能够满足广大人民群众的需求，急需改善。本文就针对人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化进行分析和研究。
随着中国特色社会主义现代化建设的全面开展，中国社会整体水平得到显著提高。但是，仍然存在着很多社会问题需要解决。就针对人口与计划生育技术服务水平来说，中国的公共服务水平还比较低，尤其是人口与计划生育基本公共卫生服务水平。中国是人口大国，在经济发展过程中应该加强人口与计划生育技术服务，尤其是加快实现基本公共卫生服务均等化。
一、人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化的措施
为了更好的提高人口与计划生育技术服务水平，实现公共基本卫生均等化，人口与计划生育技术服务机构应该采取有效的措施解决人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化过程中存在的问题，只有这样做才能更好的实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化。
1、建立完善的公共卫生服务工作机制
在实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化的过程中，人口与计划生育技术服务机构应该建立完善的公共卫生服务工作机制，充分发挥人口与计划生育技术服务机构的职能作用，促进工作人员的优化配置，提高公共卫生服务质量以及处理公共卫生突发事件的能力。例如，建立职责明确的公共卫生服务工作机制，可以明确机构各部门的工作职责，建立严格的奖惩制度，提高机构的工作效率。人口与计划生育技术服务机构通过建立完善公共卫生服务工作机制，加强了部门间的信息沟通和协调互助的能力，提高了机构整体服务水平，加快了人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化步伐。
2、提高基本公共卫生服务能力
人口与计划生育基本公共卫生服务主要通过社区卫生服务中心和乡镇卫生医院等基层医疗卫生服务机构为广大社会居民提供基本公共卫生服务。所以，人口与计划生育技术服务机构应该加强与社区卫生服务中心和乡镇卫生医院等基层医疗卫生机构合作，提高基层卫生服务单位的公共卫生服务能力，例如增强处理突发事件的能力，卫生监督的能力，疾病预防控制的能力等。有利于提高基本公共卫生服务质量，快速实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化。
3、培养公共卫生技术人才和公共卫生服务管理人才
人口与计划生育技术服务机构为了早日实现人口与计划生育公共卫生服务均等化应该加强对基层公共卫生技术人才和公共卫生服务管理人才的培养。机构通过举办公共卫生技术人员和管理人员培训班，对公共卫生技术人员和管理人员进行系统的专业培训，可以有效的提高公共卫生技术人才和管理人才的综合能力。机构还可以招聘一些高素质和专业性强的大学毕业生和社会人才，有利于提高机构组成人员的综合素质和业务水平。所以，人口与计划生育技术服务机构通过加强对公共卫生技术人才和管理人才的培养提高了机构基本公共卫生服务质量，增强了公共卫生技术人员和管理人员的工作能力，对人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化具有极大的促进作用。
二、人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化的意义
随着中国特色社会主义市场经济的快速发展，科教文卫等公共服务机构服务质量的不断提高，社会居民开始重视生活质量和身体健康。所以，人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化对于提升国家基本公共卫生服务水平具有重要意义。
1、是做好人口与计划生育工作重要保障
中国是人口大国，进入21世纪以来，国家非常重视人口和计划生育工作。但是，为了控制人口增长，提高计划生育工作质量，国家首先应该实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化。由于人口与计划生育工作的重点在于基层社区和广大农村，尤其是农村的人口与计划生育工作。由于农村的经济发展水平还不够发达，社会保障制度不完善，公共卫生服务水平比较低以及农村居民对于计划生育的意识观念较弱导致中国的人口与计划生育工作面临很大的困难。所以，为了顺利完成人口与计划生育工作，做到人口合理统筹，稳定计划生育低水平就必须做好人口与计划生育基本公共卫生服务工作。只有实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化才能保障新时期的人口与计划生育工作的顺利完成。
2、是实现农民工市民化的关键
从中国的具体实际情况看中国有2.3亿农民工，由于受到城乡分割体制的阻碍使很多农民工徘徊于城市和农村中，不仅影响了农民工的发展机会而且危及到社会稳定和经济的发展，阻碍城市化发展进程。所以，实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化能够使农民工像城市居民一样享受到基本公共卫生服务，使农民工真正融入城市之中，有助于实现农民工市民化。
3、是实现经济社会发展的重要健康保障
人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化有助于城乡人口与计划生育保障体系建立，提高社会居民基本公共卫生服务水平和服务质量，保障社会居民的身体健康，进而完善了社会基本保障体系，对实现经济社会的快速发展提供重要的健康保障。
三、总结：
本文通过对人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化进行分析与研究，深刻的认识到人口与计划生育基本公共卫生服务均等化对中国社会发展的重要性。通过分析实现人口与计划生育技术服务实现基本公共服务均等化的措施，有助于快速实现人口与计划生育基本公共卫生服务均等化；通过研究人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务的意义了解到人口与计划生育技术服务实现基本公共卫生服务均等化对中国社会发展具有重要作用。
参考文献：
【论文摘要】2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失。弥补公共卫生领域资源配置中存在的“市场失灵”，必须发挥政府的公共经济职能，同时培育良性的市场竞争机制。建立健全公共卫生保障系统是保障我国经济稳定发展、实现全面建设小康社会宏伟目标的必要条件。
2003年的非典危机暴露出我国公共卫生防御系统存在诸多缺失，对我国的公共卫生保障体制进行改革势在必行。公共卫生保障体制改革要达到三个目标：其一，要根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配有限的卫生资源，更有效地为整个社会服务；其二，要引入社会效率高的医疗服务保障体系提高卫生医疗服务的质量；其三，建立健全高效运转的公共卫生防疫系统。第一和第三个目标更注重公平性，需要适当的政府干预和充足的财政投入，第二个目标更注重效率，需要通过发挥市场的作用来实现。所以公平与效率的权衡也体现为政府干预与市场机制的补充。
1建立公共财政体制，加大政府对公共卫生保障系统的投入
从1998年起，为应对亚洲金融危机，保障国民经济平稳健康增长，我国实施了积极的财政政策。到2002年的5年间累计已经发行长期建设国债6600亿元，积极的财政政策体现了经济增长优先的目标，对我国国民经济持续健康快速增长起到了重要作用，但相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、缩小收入分配差距等社会经济发展目标。非典疫情的突然出现，不仅使得忽略这些问题的代价在短时间内集中显性化，而且对宏观经济造成了更大损害。这迫使我们重新评估以前的宏观经济增长目标模式，财政政策目标转型也就成为必然。今后的财政职能必须向公共财政转变，更多的关注市场不能有效解决的问题，如公共安全、公共健康、环境保护等。
2通过政策干预纠正公共卫生保障领域中的“市场失灵”
公共卫生保障部门是一个不能简单听凭市场调解的领域。这是因为，第一，医疗保健的需求弹性非常低，价格的高低对需求的影响极小。卫生需求的低弹性和服务的随机性，让市场需求来确定医疗的价格将会使卫生保健的费用很快超出社会和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范围并不仅仅局限于病人本身，而可能是整个社会。就拿非典事件来说，它造成的危害不仅是患者的生命危协，同时也影响了社会、国家，甚至全球的正常生产和生活秩序，其危害之大，单凭市场调解是远远不够的，必须要由国家和国际组织做出统一部署和安排。第三，医疗服务行业含有专业条件的限制性，一定范围内的垄断性，医生和病人知识的不平衡性及医疗效果的不确定性等特点。第四，在以知识经济为特色的21世纪，国家承诺人人享有基本医疗保健，这不仅可以保护人力资源、改善劳动力整体素质，从而可以进一步提高国家竞争力，增强国家的整体实力。由于公共卫生医疗行业的特殊性，需要通过适当的政策干预来纠正其“市场失灵”，并确保医疗服务利用的社会公平性，以保证社会福利和公平目标的实现。政府介入该领域，实行价格规制，让医疗企业依法经营，可以实现医疗保障普遍供应的社会公平原则，实现政府保护消费者利益、向弱势人群提供保障，加大社会福利的政策目标。
3引入市场竞争机制提高公共卫生服务效率
公共卫生服务领域应由政府来介入这是无可非议的，但如果国家对这一领域进行垄断经营，既会造成一定程度的资源配置失效，同时也会造成该部门的低效率。在公共卫生领域必须引入市场竞争机制。医疗服务领域既可以由国有企业经营，也应该让非国有企业进入。这既可以使有限的卫生资源得到充分利用，又提高了效率。我国的公立医疗机构已经开始了服务收费，这标志着公共卫生部门已经进行了一定程度的商业化改革，但我国的医疗服务市场却缺少充分的竞争，病人面临的选择非常有限，并且医疗机构对公众提供的基本信息缺少规范而且非常不充分。要解决这一问题，就要允许病人选择医院和选择医生，引入不同付费方法以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构之间的竞争。在改革付费的方法中，应当加强对医院的成本制约机制。各国医疗保障系统改革的经验表明，成本制约的关键不在于医疗服务的需求方，而在于供给方。如上所述，我国通行的“按服务付费”的付费办法，会产生“供给诱导需求”。这种付费方法与医疗服务机构的药品补偿机制相结合，更成为近年来我国医疗费用快速上涨，在医疗服务费用中药品费用比重不断升高的主要原因。鼓励不同所有制的医疗机构开展竞争，能够提高效率和降低成本。在这些方面，国外有许多成功的经验可供借鉴。
4选择具有中国特色的公共卫生保障模式
由于各个国家的历史、文化传统以及经济和政治体制不同，公共卫生保障系统的建设具有不同的模式，呈现出多样性和变动性。OECD1987年的报告曾把各国公共卫生保障系统模式简要分类为以下三种：一是以英国、意大利、西班牙和新西兰为代表的NHS（NationalHealthService）模式，即国民医疗制度，其最大特征是医疗机构国有国营，医疗费用基本上由政府支付。二是以德国、法国和日本为代表的社会保险制度，又称为陴斯麦模式（BismarckModel），其特征是强制保险，雇佣者和个人共同负担保险金，医疗机构既有公有又有私有。三是以美国为代表的个人保障模式，又称消费者模式，其特征是个人和企业负担保险金，医疗机构完全私有。我国实行的是以公有制为基础，多种所有制共同发展的社会主义经济制度，应实行社会统筹保险与国家财政保障相结合的公共卫生保障模式，医疗保险由国家、企业和个人共同负担，卫生防疫系统的建设和疫情的防控主要由政府负担。
5参考文献
1李长明.中国农村卫生发展现状与策略[C].北京：中国卫生发展论谈-中国农村卫生改革与发展国际研讨会,2000-11
关键词:公共卫生;预防医学;实验教学中心;建设与成效
首都医科大学公共卫生与预防医学实验教学中心(以下简称“中心”)隶属于首都医科大学公共卫生学院，成立于2004年，2010年获批“北京市高等学校实验教学示范中心”，2014年通过了北京市级实验教学示范中心的验收。经过多年发展建设，“中心”确定了新的教学理念，即“以我国医学教育改革和公共卫生实践为导向，以学生为中心，以一流教师队伍为依托，以完善的实验实践教学体系为基础，以制度和条件为保障，建设国内一流、国际知名的公共卫生与预防医学实验教学示范中心”，有效地提高了公共卫生与预防医学实验教学质量和人才培养质量，为培养适应新医学模式的公共卫生人才作出一定的贡献。
1建设现状
随着全球化的进一步加大，公共卫生面临着新的挑战，对公共卫生人才的知识结构、实践能力和综合素质等方面提出了更高的要求［1］。现代公共卫生人才不仅要掌握全面的医学专业知识，还要具有现场组织协调能力、宣传沟通交流能力、应急判断处置能力、自我学习创新能力等［2］。为适应新时期公共卫生人才培养的需要，近年来，“中心”在以下几方面加强了建设。1．1新的教学体系建设近年来，“中心”一直按照国家级实验教学示范中心建设指标体系的要求，不断研究和探索实验教学基本规律。从预防医学群体健康新理念出发，结合各专业实际工作的需要，探索出“以预防医学专业、非预防医学专业本科生实验教学的两条主线，注重4种能力(学生基本操作能力、科研素养能力、创新能力、分析问题和解决实际问题能力)培养，以第二课堂、学生科研兴趣小组、毕业设计、参与处理突发公共卫生事件等实践活动为实验教学拓展的‘六个模块’新的教学体系”。1．1．1流行病学现场研究模块该模块面向预防医学专业本科生开设。涉及课程包括:流行病学、环境卫生学、职业卫生与职业医学、营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、医学科研方法学。通过该模块的学习使学生掌握流行病学的各种研究方法，培养学生对各种预防医学实际问题的现场处理能力和分析解决问题的能力。1．1．2环境与健康模块该模块面向预防医学专业的本科生开设。涉及课程包括:环境卫生学、职业卫生与职业医学、营养与食品卫生学、卫生化学。教学内容包括环境介质和食物中营养成分和有害物质检测、生物学效应检测，特别是大型分析仪器设备在环境介质和各类食物中营养成分和有害物资检测以及生物学效应检测中的应用，使学生掌握样品采集前处理、分析检测、数据处理、实验报告撰写等技能。1．1．3生物学实验教学模块该模块面向预防医学专业的本科生开设。涉及课程包括:毒理学基础、流行病学、环境卫生学、职业卫生与职业医学、营养与食品卫生学。教学内容包括以动物实验技术和病原微生物检测为主的实验项目及公共场所公共用品微生物的检测、接触化学物后的生物效应指标的测定等，使学生掌握毒理学的基本操作技术及急性毒性、皮肤刺激毒性和三致作用的实验技术。1．1．4突发公共卫生事件应急处理实验教学模块该模块面向预防医学专业的本科生开设。涉及课程包括:流行病学、环境卫生学、职业卫生与职业医学、营养与食品卫生学、预防医学、PreventiveMedi-cine、公共卫生学导论。教学内容包括应对处理各类突发公共卫生事件为教学目的的各类实验实践项目，使学生系统了解突发公共卫生事件应急处理方法，在突发事件发生以及各种自然灾害和次生危害发生时，能够识别可能出现的公共卫生问题，评价可能对人群产生的不良影响和危害程度，并采取适当的应对措施。在一定程度上，培养了学生的科学思维能力和综合运用预防医学知识的能力。1．1．5统计学与计算机应用模块该模块面向预防医学专业及非预防医学专业本科生开设。涉及课程包括:卫生统计学、医学统计学、MedicalStatistics、多元统计学与计算机应用软件、循证医学。该模块的教学目标是培养学生统计学思维，掌握数据和信息的处理方法，使学生能够灵活地将统计学知识应用于复杂的实际工作和科研工作中。1．1．6群体健康与疾病模块该模块面向非预防类专业学生开设。涉及课程包括:预防医学、公共卫生学导论、临床流行病学、全科医学概论。通过该模块的学习，使学生树立大卫生观念，掌握临床医学研究方法，并将预防医学理念应用到医疗卫生实践中，合理解释疾病的发生与发展过程。1．2实践教学建设“中心”借助各学科强大的科研力量和北京市丰富的教学资源，紧密结合预防医学工作实践和教师科学研究实际，在本科生中有计划、有规模地开展了学生科研实践活动、学生第二课堂活动等创新性实验项目。学生在导师的指导下进行文献查阅、文献综述、自主命题、科研设计、撰写开题报告、实验研究、数据分析、论文撰写等科研全过程的训练。通过这些形式，弥补了由于实验学时有限，难以实施周期较长、难度较大的设计创新性实验项目的不足，也为一些渴望得到更多的科研训练的优秀学生搭建了一个新的平台，使学生较早地接触预防医学工作实践并了解预防医学的前沿技术与发展动态，培养他们的科研素质、创新意识以及综合运用知识和技术的能力，同时也培养了学生实事求是的科学态度，严谨细致的工作作风，相互协作的团队精神，勇于开拓的创新意识，为其毕业后走上工作岗位开展工作打下良好的基础［3，4］。例如2010届预防班学生在学习完《职业卫生与职业医学》等专业课程之后，申请到青金会世界银行赞助的大学生激励行动项目，对房山区大石窝镇石雕厂的粉尘作业工人进行健康教育的干预活动。经过1年的健康教育，使这个厂的工人的认知发生了很大的变化，从最初对粉尘对人体健康危害的一无所知到在工作中主动采取自我防护措施，这些可喜的变化是学生所学知识用于实践的一次很好的尝试。此次活动由最初的2010届预防医学为主的23人团队，扩展到其他专业学生参与的30多人团队，收到了非常好的效果。《针对北京市房山区大石窝镇石雕工人的健康干预》项目，获得了全国激励行动的项目成果奖。1．3管理体制建设“中心”是教学实体，实行校、院二级管理，日常管理隶属于公共卫生学院，实行各实验室专管共用的制度。“中心”重要事项由中心主任、党支部书记、中心副主任组成的“核心组”共同商议，达成统一意见后上报院领导，由行政秘书或教学秘书具体监督执行。实现了各实验室有专人管理、资源共享的管理模式。同时，“中心”还完善了各项规章制度，如《实验室人员工作职责》、《实验室开放管理制度》、《实验教学工作管理制度》、《仪器设备使用管理制度》、《毒、剧、麻药品的管理制度、“三废”处理措施及应急预案》等。1．4师资队伍建设“中心”一贯注重师资队伍建设，多年来坚持对新入职教师、实验技术人员开展系统的培训，培训内容包括:①理论知识和实验技能的培训。要求新入职教师必须参加一轮预防医学专业本科生实验课的学习，要求新入职实验技术人员必须参加一轮预防医学专业本科生的理论课学习，并进行全方位的实验技能培训，掌握各类仪器设备的使用及保养技术，每年至少40学时，经过培训达到独立上岗的要求;②科研能力培养。“中心”鼓励新入职教师和实验技术人员参与学院各类科研项目;要求中级及以上的教师及实验技术人员积极申报各级科研项目或实验技术改进项目，同时在科研工作中承担培养年轻教师及学生的责任;积极发表科研论文及实验技术改进创新论文;③管理能力培训。通过建立、更新中心教学专项经费库、专用药品库、中心设备电子档案、图书档案、仪器设备说明书档案等工作，对新入职的实验技术人员进行档案管理的培训;通过每年的教学改革专项申报、项目实施对中级及以上人员进行管理能力的培训;同时创造机会让中心人员参加全国各高校组织的实验教学中心建设及实验教学改革会议，参观国家级实验教学示范中心;④学历提高培养。“中心”要求青年实验技术人员(1980年后出生)积极攻读硕士学位，争取在3－5年达到研究生同等学力水平。
2建设成效
经过几年的努力，“中心”建设已取得了一定的成效。①实验教学课程覆盖面广，实验开出率高，教学效果好，学生学习成绩优秀。近五年，学生测试成绩优良率达96%，学生对教师教学综合评分均在90分以上。②创新性实验项目吸引了大批学生参与，在向学生传授学科前沿知识的同时，培养了学生的创新和开拓精神，从根本上改变了以应试教育为主的局面。对转变教育观念、铸造学生的创新素质及实行医学生的终身教育，提高学生分析问题和解决问题能力起到了重要作用，为培养拔尖人才创造了条件。近五年，本科生参加第二课堂51项、学生创新实践53项，学生公开发表科研论文80篇，其中SCI收录论文17篇。③毕业生就业率高。先进的设备、高效的管理、开放的实验体制、良好的实践训练环境，使学生实践能力有较大提高，保证了学生的大面积成才，预防医学专业毕业生受到用人单位的普遍欢迎。在近年来就业形势严峻的情况下，我院本科生平均就业率达95%以上，连续三年获得校级毕业生就业工作先进单位。④近五年，实验教学中心人员承担教学改革研究课题35项;发表教学论文65篇;编写出版各种教材39部;获北京市精品教材2部;获各种教学成果奖13项，其中北京市级教学成果奖3项;建设了6门校级精品课程，6门校级网络课程和1门双语示范课程，一名教师荣获“北京市教学名师”的称号。当然，在“中心”的建设发展中仍然存在一些问题，如辐射效应小、社会服务量少等，与国家级示范中心的建设标准存在一定差距。在今后的建设过程中，我们将就目前的问题积极采取对策，不断完善公共卫生与实验教学中心的建设。
参考文献:
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［2］陈华，李跃平，刘宝英，等．公共卫生人才培养综合实践教学改革与实践［J］．中国高等医学教育，2011，(4):71，87．
［3］陆彩玲，张志勇，余红平．构建实验室开放平台，培养实用型预防医学人才［J］．高教论坛，2009，(4):28－30．
[论文摘要]当前，农村公共卫生发展普遍滞后，与社会主义新农村建设的要求极不适应，由此而出现的农民因病致贫、因病返贫的现象，从一定程度上迟滞了新农村经济的发展和农民富裕程度的提高。因此，如何重建农村公共卫生体系，已成为当前加强公共卫生建设、深化公共卫生体制改革的重要任务之一。
农村公共卫生涵盖农村医疗、防疫、妇幼保健和计划生育等方面。当前，农村公共卫生发展普遍滞后，与社会主义新农村建设的要求极不适应，由此而出现的农民因病致贫、因病返贫的现象，从一定程度上迟滞了新农村经济的发展和农民富裕程度的提高。因此，如何重建农村公共卫生体系，已成为当前加强公共卫生建设、深化公共卫生体制改革的重要任务之一。
一、农村公共卫生体系建设问题分析
农村的公共卫生体系所面临的严峻形势是历史形成的。由于中央和地方各级政府的卫生投入一直集中在城市，社会医疗和救助制度建设的重点也在城市，城市人口享受着卫生服务的优先权。而在20世纪90年代末占全国总人口70%以上的农民，却只享受了政府对卫生事业总投入的20%。“重城市轻农村”、“重医疗轻预防”、“重效益轻人才”的思想，使农村公共卫生体系缺乏可动员的资源。主要反映在农村公共卫生投入严重不足、农村基层公共卫生设施落后以及农村基层公共卫生队伍素质低下等方面。另外，农村在面临着急性传染性和慢性非传染性疾病双重威胁的同时，还面临着地方病、寄生虫病等疾病的威胁，再加上农村三级医疗预防保健网的破损，农村流动人口的增加，更进一步加大了传染性疾病控制的难度。
齐齐哈尔作为农业大市、农村经济欠发达地区，新农村建设的各项任务十分繁重，尤其在公共卫生体系建设上更为突出。目前，全市县级综合医院30所、县级疾病控制中心13个、县级妇幼保健机构11个、乡镇卫生院146个，县、乡总床位数4779张，共有医疗技术人员7562人；村卫生所2529个，从业乡村医生4011人。这样一组数字从表面上并不能看出什么样的问题，但深入调查就能够发现，农村三级医疗预防保健网受到了极大削弱，这主要是由于改革开放以来农村医疗卫生领域逐步走向市场化，乡镇卫生院所获财政补助相对减少，农村医疗人员也不再吃“皇粮”，村级卫生所无基础医疗设施，要么承包给了个人，要么名存实亡。另外，很重要的一点还是缺少专业卫生人才，医疗服务质量差。大多数乡镇卫生院里，中专毕业生占多数，无学历的卫生人员也不少，由于没有一个合理的人才机制，现在不少乡镇卫生院，存在后继乏人的现象。这就使得一些没有行医资格，不具备行医条件的人受利益驱动，无照无证行医，扰乱了正常的医疗市场秩序，损害了人民的身体健康，也阻碍着农村医疗卫生事业的健康发展。当前，最突出的一个表现就是医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。有关资料显示：我国从1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长2.2倍；同期医疗费用由人均484.2元增长到了2970元，增长了6.2倍，齐齐哈尔市的增长比例也大体如此。医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担。农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他们迫切需要一个完善的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。
二、新农村公共卫生体系建设的发展定位
有关专家认为，下一步我国农村公共卫生体系建设应着力解决好两个问题：一是转变管理模式，深化公共卫生服务体系改革，处理好预防与医疗的关系；二是在增加政府投入的同时，完善公共卫生服务补偿机制，提高资金使用效率和服务效率。这方面，近年来不少地方都进行了积极的探索，其中有三种模式我认为很值得研究和借鉴。
“宿迁模式”：实行医防分离，建立独立的农村公共卫生服务体系。其主要做法是：医疗机构，管办分开。乡镇卫生，医防分设，医卫分离；公共卫生，重点加强；卫生监督，综合执法。即：改变乡镇医防合一体制，建立“一乡两院”(乡镇卫生院和乡镇医院)新格局；鼓励民资进入医疗领域，建立社会办医新机制；进行卫生监督执法体制改革，强化卫生行业依法管理职能(重点是将卫生系统内原属于医政、防疫、妇幼保健等部门的监督执法职能集中起来，实行综合执法)；加大投入，加快公共卫生服务与医疗保障体系建设。主要是实施“521”工程，即建成市级五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度)。
“洛川模式”：通过筹资和支付机制创新，实行基本卫生服务统筹，打捆提供农村公共卫生和“小病”治疗服务。基本卫生服务统筹简称小统筹，以区别于新型农村合作医疗以大病为主的大统筹，其目的一是探索帮助农民解决预防保健和小病医疗问题的有效办法，并与大统筹互补；二是试图通过促进农民合作组织的发展和建立更加灵活的农村卫生机构运行机制，对农村基本医疗卫生服务体系的组织结构和治理结构进行重组。主要做法是：建立村、片、镇三级农民医疗合作社；建立社区卫生服务站和服务中心；以乡镇社区为统筹单位，组织农民以户为单位自愿缴费建立统筹基金(每年每人10元)。
“赣榆模式”：又称“滚动筹资”的合作医疗新型收费模式。概念是：农民在报销医药费用时，本着知情自愿的原则，用报销所得的费用向所在镇合管办预先缴纳该户次年参合资金的制度。也就是“先受益，后续保”，通过实现大病大受益、小病小受益、无病也受益，增加农民的信任度。该模式的成功，被归功于镇村卫生组织一体化管理。即镇村融为一体，卫生院院长成为村卫生室的实际法人，实行行政、人员、财务、药品统一管理。这样，把镇卫生院和村卫生室这一对潜在对手变成合作伙伴，有力地促进了各项基层卫生工作的深入开展。
我们通过逆向分析也能够看到，各模式的运作都有其前提条件，比方说农村医疗卫生资源的全面调整，政府从医疗领域全面退出转而投入公共卫生领域，普遍实施有较大难度；小统筹试点缺乏可持续发展的经济基础等等。但就其发展定位上来讲是极具现实意义和历史意义的。
三、重建农村公共卫生体系的几点想法
综合各地的实践和经验，重建农村公共卫生体系应重点考虑自身发展的实际。从齐齐哈尔的现实来看，采取设立相对独立的公共卫生服务体系，同时让医疗机构承担相应的预防职能，所需经费由政府筹资保障(也就是“宿迁模式”)较为合适，即：公共卫生服务由政府提供，而包括大小病在内的医疗服务通过完善医疗保障制度来提供，但医疗保障制度的补偿办法要鼓励农民和医疗机构充分开展预防保健等公共卫生活动。 转贴于
1.改革和完善农村公共卫生资金的投入机制。农村公共卫生改革应该改变以往对服务提供方的不按绩效补贴的方式，改变财政养机构或人员的方法，制定公共政策补贴需求方的可操作性政策。一方面，建议改革农村公共卫生资金投入方式，对部分政府能够承担群众受益明显的纯公共品，实行免费服务，以发放“公共卫生服务券”的形式，对承担机构实行定向补助。“公共卫生服务券”是政府对符合一定资格的人群发放的卫生凭券，持凭券可到公立或私立的卫生机构预防保健就医，费用由政府支付；农村居民可以拿公共卫生服务券去消费，政府为公共卫生服务券筹资，并通过非营利性的机构来管理，将资金直接补到需方从而提高资金的使用效率。另一方面，引入非政府组织资本解决农村公共卫生建设资金缺乏问题。改变公立医疗机构单一公有制的产权结构，采用多种灵活方式吸引社会和民间资本进入农村公共卫生建设领域。既可以以合资入股方式进行产权制度改革，也可以以设备租赁收入分成等方式吸引民间资本。这样既解决了公立卫生机构的发展资金问题，又可以解决公立卫生机构效率低下、成本虚高等弊端，有利于提高其市场竞争力，充分发挥其相对于民办医疗机构在人员素质和医疗水平上的比较优势。
2.逐步确立新型的农村合作医疗制度。前一阶段试点工作的实践充分表明，农村合作医疗为基层农民群众提供了良好的医疗卫生服务，发挥了积极作用，解决了农民看病难、看病贵的问题，是加强农村公共卫生工作的有效形式。现阶段，当务之急一个是要保持实施办法及相关政策的稳定性，保持公平公正公开，防止因政策因素导致新型农村合作医疗流产；另一个是要加大监督力度，完善筹资、管理、报销、审计等环节的监督机制，要让农民对政策放心，对管理人员放心，对自己享受政策放心。同时，要借鉴“赣榆模式”，积极稳妥地探索农村合作医疗基金的有效经营形式和增值途径，通过探索入股、信托等方式，使资金增值，促进新型农村合作医疗制度快速发展。此外，目前合作医疗制度能够承担的医疗费用还比较低，今后应逐渐建立以县级或更大区域范围的“大病统筹”为主的合作医疗保障形式并逐步将商业医疗保险引入农村，充分分散农民的健康风险，并大力促进卫生医疗的市场化改革，加强有序竞争，降低医疗价格，争取更加彻底的解决农民的医疗保健问题。
3.有针对性地加强卫生扶贫工作。政府应加强对药品的进货和销售环节的管理，减少药品销售环节，畅通药品销售渠道，尽量避免药品过多的销售环节而导致药价过高的现象发生。对于医疗器械的购买也要加强监管，避免为捞取回扣而使其价格上涨。政府部门要确保农民用药安全和药品价格低廉，可以集中招标采购，统一向医疗机构配送，并免收费，逐步形成药品供销的一条龙，净化农村药品市场，使农民吃上放心药。此外，在新农村建设进程中，我们必须把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，首先解决贫困农村的卫生设施建设与缺医少药的问题，并在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困农村的医疗扶贫问题。
4.明确各级政府在农村公共卫生服务中的职责。卫生事业的改革和发展离不开政府各个部门的参与和整个社会的支持。现阶段，我们着眼于建立农村公共卫生事业投入的长效机制，应积极构筑“四大平台”。一是领导支持的平台。把卫生工作真正纳入各级党委和政府的重要议事日程；把卫生事业纳入当地国民经济和社会发展的大盘子通盘考虑，确保经常性财政投入；把卫生工作纳入领导干部目标考核。做到配套资金、建设标准、项目管理三到位。二是投入支持的平台。提高公共财政对公共卫生的支持力度，除确保对卫生事业给予合理的、逐年增长的资金投入外，还要在引进人才和培训人员、培养骨干上形成常态的、可持续性的人力投入机制。三是政策支持的平台。建立对公共卫生违法行为的有奖举报制度，形成公众参与机制。加强执法相对人的法制教育，强化对有关卫生机构和企事业单位的制约机制。加大公共卫生监督执法力度，依法打击违法犯罪行为，推动公共卫生依法治理。四是医疗救助的平台。通过政府投入一部分、社会筹集一部分、医院承担一部分的方式，把无法享受到医疗保险的民工、失业人员、自然灾害和突发事件中的求助者等困难群体全部吸纳到平台之中，真正使公共卫生体系惠及广大农村群众。
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为了确保今年农村公共卫生服务项目的顺利完成，进一步改善农村卫生状况，提升农村公共卫生服务的质量，提高农民群众的健康水平，促进我镇经济社会的协调发展和社会主义新农村建设，特制定年镇公共卫生工作及社区卫生服务工作计划如下：
一、进一步加强领导，健全制度，规范行为。
今年我服务中心将进一步加强领导，落实到人，适当调整各村责任医生和协助人员，根据人口比例、村落范围、距服务中心（站）距离，进一步完善考核奖励制度，加强与公共卫生联络员的联系，组织实施好本辖区面向农村的十二项公共卫生服务内容，及时整理相关资料、及时上报、归档。
二、十二项公共卫生服务项目
（一）、健康教育
1.要求必须有工作计划和总结，内容详实。
2.健康教育课每季开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到50人或以上，宣传栏内容同上，每季要有照片存档。
3.要有农户健康资料发放记录，并确保每户每年不少于一份，使农村居民基本卫生知识知晓率达80%或以上。
4.开展孕妇和3岁以下儿童家长健康教育，必须要有记录资料，受教育率达80%。
（二）、健康管理
1.家庭健康档案建档率要求90%，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项，并输入电脑。
2.要求责任医生及时将获得的健康体检、儿童预防接种、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、职业体检、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院、门急诊等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。
3.每季开展一次免费上门访视服务，访视率必须达到95%或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。
4.掌握辖区内婚龄青年名单，积极动员欲婚青年进行婚前医学检查，确保优生优育。
（三）、基本医疗惠民服务：
1.建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，主要收费价格上墙，合理收费，积极控制医疗费用的不合理增长，按规定执行医疗优惠政策。
2.责任医生必须由取得执业助理医师或执业医师资格的担任，对辖区内重点疾病诊疗情况记录要求完备，对居民的自诊或转诊率必须达90%。
3.责任医生的满意率调查要求达到90%或以上。
（四）、合作医疗便民服务
1.责任医生必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，上门访视中确保每户农户获得合作医疗宣传资料，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达85%。
2.每季度公示本村参合人员报销情况，专人负责并保管好本村参合人员名册，登记项目要齐全、准确。
3.方便群众报销进行代办，使参合人员能及时得到报销，农户对报销工作满意度达到90%或以上。
（五）、儿童保健
1.社区卫生服务中心的预防接种门诊为浙江省示范化接种门诊，设施齐全，实行按周接种，我中心要求防保医生的新生儿建卡率100%，五苗全程接种率95%以上，乙肝首针及时率90%以上，并掌握辖区流动儿童情况，及时按排接种。
2.各责任医生要搞好预防接种宣传工作，积极参与强化免疫、应急接种等临时布置的工作。
3.负责好辖区内儿童入托入学验证工作，验证率95%或以上；儿童系统管理率要求达到90以上%，由儿保医生负责。
（六）、妇女保健
1.要求掌握辖区内育龄妇女和孕妇健康状况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理，孕产妇住院分娩率必须达99%，论文写作孕产妇系统管理率达95%或以上，高危孕妇住院分娩率必须达100%。
2.对孕产妇进行系统管理，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并负责高危孕妇的筛查、追踪、随访和转诊；同时开展产前筛查、产前诊断阳性病例的追踪，了解分娩结局。
3.开展常见妇女病普查工作，普查率达45%以上，并将检查情况记入健康档案。
4.参加上级培训和指导，召开和参加例会，做好总结和计划，资料存档。
（七）、老人和困难群体保健
1.加强60岁以上老人、特困残疾人、低保户和五保户家庭健康档案的建档，建档率要求90%，健康体检率80%或以上。
2.开展每年四次免费随访工作，对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
3.对健康档案进行动态管理，发现情况随时记入，并及时汇总准确上报。
（八）、重点疾病社区管理
1.开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时进行病人的追踪治疗和随访管理，督促病人按时服药,定期复查，资料及时汇总上报。
2.开展血吸虫病防治工作，查螺、灭螺、查治病工作完成95%，如发现病例及时上报，协助做好疫点处理。
3.开展艾滋病防治工作，掌握辖区内流动人口数，大力宣传艾滋病防治知识，要求宣传资料入户，并达到95%以上，成人艾滋病性病防治知识知晓率80%或以上。
4.协助政府、村委对精神病人的综合管理，综合管理率达80%，同时建立卡片专案管理，定期随访，并在访视中指导合理用药。（5）开展以高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病为重点慢性病咨询服务和用药指导，并及时汇总上报。
论文关键词：医改 新财务会计制度 乡镇卫生院
随着医药卫生体制改革不断深入，乡镇卫生院在医疗卫生服务体系中的作用也越来越重要。其担负着在广大农村地区公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及对村卫生室的业务管理和技术指导等责任。是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽。推动乡镇卫生院的综合改革，全面实施基本药物制度，保障乡镇卫生院的正常运行，是实现医改目标的关键措施之一。为此，国务院办公厅颁布了《建立和规范政府办基本医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》、《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，财政部与卫生部专门制定了《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》，卫生部等5部门制定了《乡镇卫生院管理办法（试行）》，对基层医疗卫生机构补偿机制、财务管理、经济核算提出了明确要求。笔者通过对新制度实施前后乡镇卫生院财务管理、会计核算、运行情况等进行比较，探讨多项新制度的实施对乡镇卫生院运行，对医改目标的实现的影响，分析现阶段乡镇卫生院正常运转所面临的问题。
一、推行新制度，促进乡镇卫生院改变运转模式
1.建立补偿机制，改变收入结构，转变经营运转模式、促进服务，体现公益性。乡镇卫生院是具有福利性质的社会公益性事业单位，不以盈利为目的，但这并不等于说不谈补偿。新制度实施前财政投入严重不足，主要依靠医疗、药品收入来实现运转，由于乡镇卫生院的医疗手段相对较少、技术措施相对落后，形成了“以药养医”、“以医养防”的状况，为了生存和发展，形成了以扩大医疗业务收入为目的的经营运转思维。乡镇卫生院在医疗活动中，逐利性医疗行为普遍存在，造成过度医疗、盲目医疗现象。新制度实施后，从根本上解决了这一问题。（1）实施基本药物制度后，乡镇卫生院药品销售实现了零利润，作为替代，财政进行药差补助，药品价格及销售量均大幅降低，医疗业务收入占总收入的比重下降明显。由于有稳定的财政补助保障，生存问题可望解决，且不合理医疗行为已变得无利可图，乡镇卫生院开展“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展医疗服务，最大限度地保障医疗安全，获得合理的业务收入。（2）实施基本公共卫生服务项目， 财政予以补助，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为乡镇卫生院主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可取得相应的财政补助。乡镇卫生院重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务，将形成医防并重的运营模式。（3）会计核算体现公益性。新会计制度增设了公共卫生支出科目，公共卫生服务支出核算具体，各项支出均能明确地对应分类核算，清晰地反映了公共卫生服务支出费用构成，为全面计量乡镇卫生院的公共卫生等公益性支出提供了依据，也为建立建全公共卫生服务补偿制度提供了基础资料。
2.细化预算核算指标，强化预算约束，促使乡镇卫生院加强预算监管，确保财政资金使用透明。新财务制度明确规定对乡镇卫生院实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。加大对财政资金投入，明确使用考核办法，细化预算核算指标。对基本补助、项目补助收支分别进行核算，单独计算结余数，为财政资金使用效果评价提供依据，确保财政资金使用规范透明。（1）强化预算约束与管理。根据其功能，核定任务、收支，将所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进乡镇卫生院规范运营。（2）在明确预算管理原则的基础上，强化预算执行。新制度对预算、决算编制、审批、调整、执行程序及执行环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门、财政部门以及乡镇卫生院等主体在预算管理各环节中的职责。（3）财政补助明细表设计科学，信息丰富。对财政资金进行全面反映，准确反映财政资金对公共卫生、基建等的投入、使用情况，依据支出用途进行分类披露，体现政府对基本建设和设备购置足额安排的补偿机制。将政府承担的基本建设和设备购置支出单独反映，并将财政资金与非财政资金形成的公共卫生服务支出区分出来，在会计核算流程中清晰反映了各种补偿渠道的资金流程。完整反映财政资金消耗、结余情况。便于对财政资金的使用考核，同时能够反映乡镇卫生院自有资金用于公共卫生服务的情况，肯定了乡镇卫生院的社会贡献。（4）明确人员等各项经费的构成。按内容进行预算管理，并严格执行，切实解决了乡镇卫生院经费支出的随意性。
3.简化核算程序，强化会计核算与监督制度，加强管理，规范资产购置与使用，防范财务风险。（1）明确建立财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入机制。乡镇卫生院简化核算，不进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。（2）严格禁止对外投资，控制大型设备购置。明确财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入制度，规定不得举债建设，不得发生融资租赁行为。控制财务风险，维护公共医疗卫生的公益性。（3）建立“统一领导、集中管理”的财务管理体制，并推行财务集中核算及委托记账制度。强化财务会计核算，加强了财务监督，有效保障乡镇卫生院经济活动的规范、透明。（4）把预算和财务管理责任进行落实，并将会计核算与预算制度进行衔接。达到强化财务监管和会计监督、加强乡镇卫生院内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。
4.完善业绩考核评价体系，实施绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制。（1）制定考核方法，确保资金使用效益最大化。随着财政投入的增加，如何评价财政资金支出效果尤其重要，新制度将财政资金的组织管理、资金分配、能力建设、人员培训、项目执行及实施效果、督导考核等情况全方位纳入考核体系，并通过量化积分等方式进行财政资金支出及其产出的绩效评价，提高财政资金使用效益。（2）全面细化考核内容，量化考核指标。考核内容除了实施的公共卫生服务项目数量外，更重视过程性指标，讲求科学性，重视质量，强调服务对象满意度。保证支出和产出结果之间紧密的对应关系。（3）建立制度，确保资金合理、适当、高效使用。考核是确定乡镇卫生院使用政府投入的资金是否适当的重要办法，但并不单纯靠考核来保证，新制度还通过制度设计来完成这一目标。新制度明确了公共卫生服务等资金的使用范围、对象、支出渠道、支付方式以及会计核算流程、账务处理方法等，有利于乡镇卫生院对照执行，规范使用。（4）在专用基金中设置奖励基金，提高医务人员的积极性。执行核定收支等预算管理方式的乡镇卫生院，在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后，可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金，结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励，完善激励约束机制，促使医务人员更好地参与医改、服务医改。
5.优化内部组织架构，完善乡镇卫生院内部控制制度。（1）完善治理结构。依据主管部门的授权范围制定管理层议事规则，明确院委会、工会等机构在决策、执行、监督等方面的职责权限，形成制衡机制。对“三重一大”事项，坚持集体决策和申报审批制度。（2）完善管理责任制度，细化各部门职能，岗位职责。优化业务流程，对医疗、公共卫生服务等业务的流程设计一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保证量、质控制有效。（3）完善业务审批、执行相分离的授权控制制度，特别注意规范不相容职务的授权，加强对员工离岗、临时离岗的交接管理，明确责任。（4）完善业绩考核制度，业绩考核不能满足于经济效益指标，医疗业务还应重视床位使用率、次均医疗费、次均药品费，公共卫生服务业务要强调支出效果等效率指标，社会满意度等质量指标。
二、当前乡镇卫生院运转仍存在的问题
1.乡镇卫生院发展环境有待改善。
（1）乡镇卫生院业务的正常开展需接受多个部门的日常监管，但环保、物价、药监、技术监督、安检、防疫等多个相关职能部门的检查均要收费，其中部分部门没有真正帮助纠正和解决问题，而是以收费为目的。作为非营利性的事业性的机构，规费已成为乡镇卫生院的一项经济负担。
（2）基本医疗市场环境有待规范。乡镇卫生院处于广大基层农村，与非公立医疗机构（主要包括原乡镇卫生院民营化改制、新建等形式建立的非营利性、营利性的民营医疗机构、个体诊所等）共同构建了农村基本医疗、公共卫生服务市场的供方。但是即使是非营利性的民营医疗机构在现阶段也具有强烈的逐利性动机，部分机构通过广告、发放宣传单等形式夸大疗效、欺诈宣传，对介绍患者至其院就医的乡村医生、公立医疗机构临床医生等一切可能接触患者的人群支付一定比例的送诊业务费，甚至动用医托等方式招揽病员，在治疗过程中大处方、滥检查、巧立明目收费，并尽力鼓吹自己的能力、水平，诋毁其他机构。这种不正当竞争行为干扰了正常的医疗秩序，侵害患者利益。笔者曾调查过一所只有25名（其中临床医生6名，专职市场运作人员8名）员工的民营医疗机构，2010年医疗业务额960万元，当年发生广告宣传费120万元、送诊业务费168万元（按患者医疗费总额的20%支付）。 转贴于
（3）公共卫生服务任务的分配形式有待探讨。公立乡镇卫生院与民营医疗机构均可参与部分公共卫生服务项目。但民营医院有选择权，可以挑肥拣瘦，补助标准高的做，补助低的甚至零补助的不做，医疗业务忙时不做，闲时做。而公立医院往往没得选择。
2.部分服务项目经费不足。国家实施的基本公共卫生项目已经有对应的完善的补偿机制，而一些突发的、偶发的服务项目支出则没有固定的补偿方式，发生支出的额度也常常不能正确预计，经常是做义工。而且基本公共卫生项目补助也不包括公共卫生服务人员工资，从而形成了“以医养防”的现象。
3.部分业务收费标准过低。乡镇卫生院一些依行政指令开展的项目不能依据正常收费标准进行收费。比如某地由人社局组织退休人员每两年一次免费体检，检查项目包括心电图、B超、血常规、尿常规等14个项目，正常收费标准284元，但财政仅支付40元，尚不足以补偿体检过程中消耗的医用材料，更别说人员工资了。这种赔本买卖业务常常发生。
4.各信息系统孤立运行、条块分割，信息孤岛现象严重，增加管理成本及管理难度。目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，各职能管理部门、医疗保险部门也充分运用信息化管理加强了对乡镇卫生院的日常监管。但各信息系统大多独立运行，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件、药监系统软件、药品招标采购软件等均由不同的职能部门开发、管理，互不兼容。大多数信息均要在不同系统中重复录入，各系统信息也成了信息孤岛，对各系统的维护、升级困难，对本就缺乏信息化人才的乡镇卫生院来说，困难重重。
5.医疗保险报销标准差异，医患沟通难度大。目前，基本医疗保险主要包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。一方面三制度报销标准不一致，差异较大，特别是个人缴费标准与收益不成正比，引发群众不理解，增加医患沟通难度。笔者了解到某地居民原本参加新型农村合作医疗保险，每年每人缴费45元，住院报销比例为70%。2010年，因行政区划调整，所在镇与县城驻地区划合并，社区居民只能参加城镇居民基本医疗保险，每年每人缴费提高到110元，住院报销比例却下降为50%。患者对这种缴费提高、收益率却下降的现象常常不满意，也影响了医患关系；另一方面医保制度不配套，如有些收费项目明文规定由医保统筹金支付或部分支付（如一般诊疗费），但是由于职工医保门诊采用个人账户制度，门诊医疗费均从个人账户中支付，不能享受统筹支付。三大医保制度的差异还表现在财政对不同身份、不同人群的补助标准不一致，不同地区的乡镇卫生院面对不同的人群，乡镇卫生院也面对着不同的政府付费补偿方式及标准，影响了正常的收费补偿机制。
6.基本药物制度有待进一步完善，药品价格形成机制有待进一步商榷。合理落实国家基本药物制度，满足人民群众的基本医疗需求。基本药物制度的实施，从根本上解决了长期以来“以药养医”、“看病贵”的问题，但是一些习惯用药、甚至个别常用药并不在基本药物目录中。另外，虽说大部分药品的价格是下降了，但也有极少数药品，价格比过去加成之后的价格还要高，基本药物的中标价比市场上同品种的批发价还高的现象屡见不鲜。基本药物制度的效果受到影响。
三、实施新制度，完善配套措施，确保乡镇卫生院转换职能的几点建议
1.尽快落实新制度的各项实施细则，对制度中确定由政府投入的部分加快补偿机制的形成、完善。谨慎推行会计集中核算制度，财务集中核算对财务基础薄弱、财务管理人才缺乏的乡镇卫生院加强财务核算与事后监督有着重要的意义，但是对其他乡镇卫生院来说，却可能削弱了乡镇卫生院财务管理、计划、决策及事前、事中监督的能力。而提高乡镇卫生院管理能力，对维持乡镇卫生院的正常运转的作用不可忽视。对财务人员实行委派制，适当提升财务人员在乡镇卫生院中的管理地位，可迅速提升乡镇卫生院财务管理的能力，对乡镇卫生院的发展意义重大。
2.加强对民营医疗机构医疗行为的监管，对其业务范围进行规范，治疗措施进行论证，开拓医疗市场的方式进行监督，净化医疗市场的环境。加强对非营利性民营医疗机构的财务监管，对出资人一方面享受非营利性政策优惠，另一方面却大肆享用业务结余的现象进行打击，消除其趋利性动机，确保“非营利性”名副其实，促使其公益性回归。
3.界定基本医疗的范围及乡镇卫生院在基本医疗服务中的角色、业务要求、工作目标，在此基础上尝试城市医院与乡镇卫生院的集团管理模式。既防止乡镇卫生院截留危、重、疑、难病人，也能防止乡镇卫生院在享受政府补贴、衣食无忧的情况下消极对待医疗业务的开展，将病员推向城市医院，造成“看病难”的问题。建立医院与乡镇卫生院在基本医疗中的双向转诊、分工协作机制。
集团化管理还有利于城市医院通过临床服务、人员培训、技术指导、设备扶持等方式，提高乡镇卫生院医疗水平和服务能力。完善基层医院财务、会计制度，以适应多种形式的乡镇卫生院管理模式也十分重要。
4.改革医疗保险制度，缩小直至统一不同人群的财政补偿标准及险种报销水平，以体现人人享有基本医疗保健的公平性。
现有制度中，新型农村合作医疗财政补贴最高，其次是居民医保，再次是职工医保。最初的设想是按居民支付能力大小确定补偿标准，但实际情况可能更为复杂。
取消门诊账户制度，医疗保险是针对患病居民的保障制度，对未发生医疗费的居民本就不应给予医疗基金补贴，造成不需要的想办法用，于是就出现了医保卡可刷大米等极端现象，而需要的却不够用。
缩小甚至可以统一门诊、住院报销标准（目前除了个人账户制度，门诊报销比例大大低于住院报销比例），只要是基本医疗，不应区分就医形式，现有制度对慢性病患者尤其不公平，促进、鼓励住院治疗，加剧了医疗资源的消耗。在一定程度上助长了看病贵、看病难。
建立统一的信息管理系统，集医疗保险、救助、管理、居民健康信息等于一体，实行居民就诊、约诊、转诊、结算、接受医疗、公共卫生服务一卡通。将居民就诊、接受公共卫生服务与医疗费结算、医保报销、乡镇卫生院公共卫生、基本医疗任务管理、结合起来。一方面可以促使乡镇卫生院规范收费行为，确保医疗费报销数据准确，杜绝套保行为；另一方面可以实时反馈基本医疗、公共卫生服务的开展情况，夯实乡镇卫生院业绩数据，简化考核方式，防范“笔头”服务，保证基本医疗、公共卫生服务质量。
【摘要】农村医疗卫生属于公共产品,正处在一个市场失灵的领域,正是公共财政发挥作用的范围。文章在论述公共财政支持农村医疗卫生的经济理论基础之上,分析了我国目前农村医疗卫生方面财政支持存在的问题,并提出相应的政策建议。
【关键词】农村医疗卫生;公共财政;政策建议
农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。
一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础
市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。
公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。
二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。
(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。
分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。
(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1320.23亿元,其中地方财政支出1296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。
(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析
我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。
三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议
(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持
要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。
根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。
(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度
农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。
(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式
长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。
(四)改进农村卫生服务公共财政投入方式,提高产出效率
【关键词】男男性传播；HIV感染者；心理疏导；个人权利；社会道德
Analysis on social morality from a case of man to man transmission of HIV infectionWANG Yongliang. Henan Entry-Exit Inspectionand Quarantine Bureau， Zhengzhou 450003， Henan， China
【Abstract】Through investigating a case of man to man transmission of HIV infection， the person concerned recalled that his homosexual behavior was due to his childhood family violence. According to him， he only has interest on homosexual from then on， and he doesn’t care about being infected with HIV from others. As an HIV infected person， he himself doesn’t agree with the responsibility of the social public health security and then he makes excuses for "private business"， "individual rights" and " willingness". In this paper， we call on that HIV infected person to keep "self-discipline"， "socially responsible"， and also call on the boundary of individual behavior to HIV infected person， urging the social law to strengthen the individual behavior of HIV infection specification.
【Key words】Man to Man Transmission； HIV infected person； Psychological counseling； Individual rights； Social morality
【中图分类号】R167【文献标志码】A
男男人群（men who have sex with men，以下简称MSM）系与男性间发生性接触的男性，包括男性同性恋者、异性恋者和双性恋者。随着全社会对该人群HIV监测筛查力度的不断深入和监测覆盖面的扩大，结果表明，在中国经男男间而感染HIV的患者在人群中所占比例呈快速上升趋势。据有关文献调查显示，中国HIV感染者中MSM所占比例已经由2007年的3.3%[1]上升到2013年的21.4%[2] 。男性固定是指具有稳定的性关系和情感依赖的、并且彼此认同男性固定性伴关系的男性，这种男性固定在MSM中拥有男性固定性伴者所占比例较高，其中部分MSM拥有多个男性固定性伴。国外研究显示，MSM中男性固定告知率约为26.0%～69.0%[3-6]，HIV感染者中MSM仍与HIV阴性、或HIV感染状况未明的发生高危，使处于感染HIV 的高度危险中[7，8] 。研究还表明，HIV阳性检出率最高人群为HIV感染者的配偶或，告知可促进HIV患者中MSM与间沟通交流，从而促使主动接受监测、主动采取措施预防HIV感染，降低MSM高危的发生几率，减少感染[9-11]。目前中国随着MSM中HIV感染者数量的快速增加，全社会预防控制并全面阻断MSM中HIV感染流行，已经成为社会公共卫生的重点课题。
盛某，男，1989年9月7日出生，籍贯山西，2012年6月份毕业于西安某外语大学，同年10月前来郑州，受聘于本地某国际合作集团公司。2013年8月1日，在河南国际旅行卫生保健中心做出国前健康检查时，被检出并确诊为“HIV感染者”。本着人道主义精神、义务提供健康教育等社会责任，工作人员对盛某进行了性心理疏导和健康教育，提示患者其本人要高度重视HIV传播及其性传播疾病罹患的对生命健康的危害，要主动对其同性加以约束。
盛某诉说，从小家暴横行，父亲终日施暴于母亲，给盛某心灵中造成了严重的人格扭曲。患者常常与母亲之间相互诉说哀怨情绪，以母亲的思维方式看待生活，渐渐把自己幻想为受虐的女性。上大学后，因语言专业的去向问题，全班仅有三名男生，盛某为其中之一。但第二性征成熟的盛某却发现自己对周围女生并不感兴趣，而是倾向于恋慕男生，常常进入自我与男性的性幻想之中，认为自己找到了“人生的价值”，并开始了同性恋尝试。尽管盛某的大学专业是外语，但是提交的毕业论文却是有关“男男同性相爱史探讨”，而老师居然也认可了其个性化“论文”并予以通过，盛某意外地得到了毕业证，也可以说在同性性猎取中获取了某种心理支持。
大学毕业后，盛某来到了郑州，一面寻找工作，一面将错位的性取向付诸行动，疯狂地寻找男性。其本人也似乎意识到“此种事情”见不得人，自己也多次预测自我未来，认为自己一定会遭到“上天报应”。因此，对于2013年8月1日被确认为HIV感染的结果并未感到意外，反而有种“成就感”，认为是对家庭暴力的最好回应。对于自己错位的性取向和不安全的可能给社会公共卫生造成危害，盛某一再宣称，不后悔自己的性选择，也不痛恨隐瞒了HIV感染病史的，而是“极其认可”所谓的社会学者李某某的“两情相愿，不危害社会原则”等论调。
由于盛某行为涉及到社会公共卫生安全，我们尊重其人格基础上，耐心提醒盛某，其本人已经是一名艾滋病毒感染的受害者，从自身文化层次上讲，其本人知道自己可能传播HIV，应当主动约束自己的，承担应有的社会责任[12，13]，不能随意将病毒传播给他人。
盛某则不认为自己有什么社会责任要承担，更不承认自己会对社会造成什么道德危害，甚至不认为自己要承担传播HIV的法律责任，声称个人隐私需要保护，提出所谓“自愿原则”，社会无权干涉。
首先，针对同性恋的行为，从心理医学角度分析，现代神经内分泌学理论认为，人体下丘脑-垂体-性腺轴所释放的促性激素释放激素（GnRH）对有直接的中枢兴奋作用，能提高性警觉和注意的水平，因此对男性同性恋者使用促性激素释放激素（GnRH）可以引起男性同性恋者对于异性的[14]。而且，人体内各种雄不足状态也会使得攻击性和行动力不足，补充雄性激素则可以提高其攻击性和。从性染色体异常的症状判断，盛某属于其中的XXY性染色体异常的临床表现似乎并不典型，可予以排除。因此，我们建议盛某尝试采取医学手段治疗性错位心理。
其次，从公共卫生安全角度分析，防止性传播疾病扩散是每个公民的社会道德责任和义务[15]。调查发现，几乎所有被检查出性传播疾病者，诸如梅毒和艾滋病病毒感染者，都在强调一个观点，即“个人权利”和“个人隐私不容侵犯”，面对自己感染性传播疾病后可能危害公共卫生安全的事实避而不谈，却在大讲个人权利，偏执地认为，凡事只要和“权利”、“隐私”沾边，就是神圣不可侵犯，全然不顾“权利”的本质和秩序。
在社会主义法制中国，一个人的性权利其本质是生命的尊严和对社会道德的尊重，它的秩序就是“一阴一阳”的内容不能简单置换，从法律角度界定同样也是“一夫一妻”的边界不能随意跨越。所谓“双方自愿，别人无权干涉”，则是西方恶俗哲学的论调。这种论调认为，世界上的每个个体，其个体形态的边界就自然是它与其它个体之间关联的界限，个体行为只要不违法，就具有极大权利[16-22]，与社会道德无关。
全社会追求公平、公正、和谐和真善美慧的永恒价值观是客观存在的事实，不容置疑。这种价值观也就是所谓的社会道德底线，从这个角度分析，世界上没有孤立存在的事物，没有无关乎他人的纯粹个体行为，所有人的行为也必然或多或少，或早或晚地对他人产生影响。特别是在这个新闻传播发达的时代，“个体论调”已经不会仅仅停留在自己狭小空间，而可以直接影响公众。一个人在强调个人隐私不得侵犯的同时，却反而公开向社会扩散个人同性性经历这种极为隐私的信息，讨论同性间性接触隐私感受以及的合理性，并且以毕业论文的形式获得有关学校的毕业证书。这种尝试事件的制造，在理论上就有可能引发其他未知者的好奇，好奇的结果则可能引发不当的尝试，而尝试的结果就有传播HIV的危险性。当今，中国社会性传播疾病发病率大幅度上升的原因中，不能否定有西方“个体至上论”论调诱导的嫌疑，而现在这种论调即使是在其原产地西方国家也同样引发了反思、批判和抵制。因为西方国家更先一步领受了性滥交和性错位给国民带来的生命健康的危害结果。
一个人从性心理成熟之日起，其望会恒久存在。但是，理性社会是不可能将这种“存在”视为普遍性、随意性，甚至天然合理性。社会道德底线是不允许人的望无限制地膨胀乃至泛滥，最后威胁人类的生存。人类历史教训证明了这一点，从古巴比伦国的破灭，到罗马帝国的衰败，到当今世界范围内性滥交引发的灾难，都已经表明，人类的性取向、必须加以节制；当今世界性传播疾病对人类生命健康的危害，也证明了这一点。社会人口的和谐繁衍以及社会结构稳定的维护，与两性结合的合理合情有关联；而性滥交、性自由只会破坏社会稳定，引发社会灾难，影响每个社会个体的安全生存环境。
从个体生命生存的角度看，与食物之与人的生存关系相比较，人的是单向存在的，一个没有性体验的人，不会因“”而渴死饿死，但是没有道德约束的和性取向必将害人害己，危害社会公共卫生安全秩序。在此，呼吁HIV感染者加强“个体自律”、承担“社会责任”，呼吁社会学界重视HIV感染者个体行为边界研究，敦促法律学界尽快界定并强化对HIV感染者个体行为的规范。
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在学院党委的正确领导下,以科学发展观为统领,紧紧围绕学院"十一五"发展规划,围绕申硕,搬迁的中心工作,与时俱进,稳中求新,为创建和谐校园,为我系各专业的协调,科学发展提供保障.
二,工作目标
以申硕,搬迁新校区,迎评整改为契机,以提高科研立项,成果,论文,著作水平为突破口,以申报院级重点学科为切入点,以大学生成才服务体系建设为重点,稳步,扎实,全面地推进我系各项工作的良性发展.
三,主要工作任务
(一)加强思想政治工作和精神文明建设,引导师生树立正确的世界观,人生观,价值观,树立"院兴我荣,院衰我耻"的荣辱观.充分调动师生员工的积极性,创造性,发扬主人翁的精神,同心同德,创一流工作,争优秀水平.
(二)进一步强化教学工作的中心地位.
1.把提高教学质量作为首要任务 借本科教学水平评估整改阶段的东风,进一步强化各个教学环节的管理.重点坚持教学督导检查和系主任,教研室主任听课制度,定期进行教学检查制度,集体备课制度;继续举行观摩教学,教学竞赛或教学培训,相互取长补短,使全系教师的授课水平普遍提高;改进教师及学生座谈会,倾听师生对教学工作的意见,从而准确掌握本系教师的教学情况和教学质量,及时发现和解决教学过程中存在的问题.
2.进一步规范任课教师报表,教学日历,教学周历,教师日志,实验课运行记录等教学文件以及毕业论文选题申请表等毕业论文档案材料;着重改进教案书写,实验报告批改,多媒体课件制作等薄弱环节.
3.更好地发挥教研室职能,完善"院,系,教研室"三级教学管理模式 强化"教研室主任是教学质量第一责任人,教研室是学科建设和专业建设基础"的意识.从有利于学科建设出发,适当调整教研室设置,并根据工作需要配备教研室主任和教学秘书;配合人事制度改革,合理定岗定编,实行用人机制的改革,真正做到多劳多得,奖勤罚懒,充分调动教职工的工作积极性.
4.巩固和发展教学基地 开辟市卫生局作为公共事业管理专业新的实习基地.对于市疾病预防控制中心,市卫生监督所,要在巩固的基础上提高管理的规范性和实效性.尝试采取"双向流动"的方式提高实习带教和理论授课的水平,即基地教师讲授部分理论课,院部教师参与实习带教;做好基地兼职教师的聘任工作和培训提高工作;探讨与基地联合开展科研工作.
5.进一步深化教学改革 开展pbl教学,充分调动学生学习的积极性,主动性和创造性;鼓励教师积极探讨案例式,启发式,讨论式,研究式,角色扮演等生动活泼的教学方法.逐步更新实验课内容,增加综合性和设计性实验,强化学生基本技能训练.继续完成已经立项的教改项目的实施和总结,年内结题2～4项,并申报教学成果;做好新的教改项目的申报和立项工作.
6.抓住新校区建设和搬迁的机遇,大幅度改善教学条件 建设资料室,增加实验室功能,增加大型设备和常规仪器,并且要通过教学,毕业实习,科研等全面提高设备使用率.
9.做好xx级预本,xx级管本的毕业论文指导和答辩工作 重点抓好公共事业管理专业毕业论文的规范化和质量.对毕业专题实践工作的管理模式进行改革:毕业专题实践的具体工作任务及经费要下移到教研室,系里和学院教学管理部门进行中期检查,论文评审和组织答辩;积极争取专项经费的补偿机制和优秀论文的评选;将毕业论文质量与教师的报酬挂钩,鼓励教师在提高质量上花力气,下功夫,综述,设计,开题报告,原始记录,论文,参考文献齐备. [nextpage]
(三)以提高科研立项,成果,论文的水平为突破口,推进科技工作.
论文摘要：农民问题是“三农”问题的首要问题，其实质是农民在基本解决生存问题之后如何获得进一步发展。以人为本，促进农民的发展，是新农村建设的价值目标。开发农村人力资源、提升农民的发展能力是新农村建设的首要任务。包括教育投资和健康投资在内的、旨在提高人口素质的投资回报率最高，理应成为新农村建设的优先路径选择。公共财政应重点投入到农村义务教育和公共卫生服务领域。
关于新农村建设的路径选择，理论界尚未达成共识。一种观点认为，新农村建设应该以解决农业问题为中心，首先投资于农业，如补贴农业生产，推进农业产业化经营，发展优质高效农业，目标是让农民增收，目的是启动农村消费市场，形成内需拉动型的经济发展模式。另一种观点认为，新农村建设应该以解决农村问题为中心，首先投资于农村基础设施建设、村庄整治、文化建设等，改善人居环境，把村庄建设成为一个文化生产场所，目标是让农民安居，目的是打造中国现代化的稳定基础。笔者则认为，农民问题是“三农”问题的首要问题。新农村建设应以人为本，以促进农民的发展为首要任务和根本目的，首先投资到关乎农民的生存和发展质量的教育、医疗卫生事业等领域，提升农民的发展能力。只有这样，农业、农村问题才能根本解决，工农、城乡协调发展才有可能。
一、农民的发展：新农村建设的价值目标
“三农”问题即农业、农村、农民问题，是中国现代化进程中的基本问题。WWw.133229.coM在不同时期、不同条件下，“三农”问题的主要矛盾不同，解决问题的思路和对策应加以区别。1980年代以前，我国农产品长期短缺，发展农业生产、提高农业产量、保障粮食安全是首要任务。经过20多年的改革与发展，中国的粮食和其他主要农产品的供给已经由长期短缺转变为总量基本平衡而丰年有余。中国农业不仅供养了世界上多于21%的人口，并且自1997年以后，每年农产品净出口50亿美元左右。总体看来，当前农业问题已基本上解决。但是农民问题和农村问题远没有解决，表现在农民数量庞大、收入低、就业难、地位低，不能同等分享到改革发展的成果，不能同步融入现代化进程，甚至存在日益边缘化的情况。应当说，中国“三农”问题的主导方面和相互关系已经发生了重大变化，农民问题已经成为“三农”问题之首。
农民问题的实质是什么？许多人认为是收入问题。然而我们看到，困扰8亿农民的不仅仅是收入低，更根本的是相对城市居民而言在教育、医疗卫生、社会保障等方面所能享受的公共产品不足乃至严重匮乏，在就业和社会生活的诸多方面遭受歧视、排斥等。城乡之间的差距也不仅表现在收入和财产差距上，还表现在就学、就医和就业的机会不同，以及政府公共财政支出的差异方面。2000年全国普查数据显示：城市15-64岁人口中从未接受任何教育的人口比例为2.5%，而农村为8.7%；城市仅受过小学教育的人口比例为14%，而农村为38%；城市劳动力人口（15-64岁）人均受教育年限10.2年，农村为7.3年。此外，农村人均期望寿命比城市低6岁，农村儿童和孕产妇的死亡率比城市高一倍。2001年，城市新生儿死亡率为10.6‰，农村为23.9‰；城市孕产妇死亡率为每10万人33.1，农村为61.9；城市5岁以下儿童死亡率为16.3‰，农村为40.4‰。2005年，中国城市人类发展指数为0.81，农村为0.68，后者只有前者的83%，差距明显。①
收入的不平等多源于机会的不均等，“贫困必须被视为基本行为能力的剥夺，而不仅仅是收入低下”。②农村人口占全国人口的70%，而国家80%的公共卫生资源投放在城市；5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍。③义务教育人口的60%在农村，却只有不到25%的资源用在农村。1999年，初中升普通高中的比例，城市为55.4%，县镇和农村为18.6%，相差38.6个百分点，2002年两者差距拉大到46个百分点。④教育、医疗卫生等公共资源的匮乏，就学、就医、就业的不可及性，影响了农民的生活质量，增加了农民的发展成本，降低了农民及后代改变生活现状的可能。
可见，农民问题不能简单地归结为收入问题，而是以收入、就业、教育、健康为核心内容的综合性问题，实质是农民在温饱问题基本解决之后，如何获得进一步发展的问题。阿马蒂亚·森认为，追求发展的目标应该是能力而不是收入的提高。虽然能力和收入会随着个人年龄、性别、社会角色和社会环境的不同而形成较大的差异，但能力的丧失就意味着失去获取收入的可能性，进而失去将收入转换为发展的可能性。
人的全面自由的发展，是的最高命题和根本价值，也是中国特色社会主义建设的价值目标和现实行动。为了13亿中国人的福祉，新一届政府勾画了惠及十几亿人口的更高水平的全面小康社会的宏伟蓝图，提出了构建和谐社会的崭新理念，确立了以人为本的科学发展观，坚定地走上经济发展基础上的社会全面进步之路。在此背景下启动的社会主义新农村建设，不是拉动内需的权宜之计，也不是保持农村稳定的无奈之举，而是推动农民现代化的长远战略，旨在改善亿万农民生存和发展状况、共享现代化发展成果。发展农业生产、进行村庄建设是新农村建设的内容，但如果农民得不到发展，即使修了路、建了房，新农村迟早还会变为旧农村；即使脱了贫，还会返贫。近现代长达百年的乡村建设经验与教训说明，如果没有对农民发展权利的尊重和发展能力的培养，仅靠直接的物质投入，并不能使贫穷消亡、落后根除，难以使农民走上自信、自立和自我组织的发展道路。只有农民自身发展了，他们才会有信心去应对工业化、城市化、市场化乃至全球化的发展环境，新农村建设才有可持续性的基础。没有8亿农民由传统向现代的历史性转变，没有为实现这一历史性转变而对农民的人力资源投资，新农村建设乃至中国的现代化很可能遭遇严重挫折。因此，各级政府在新农村建设中应该目中有人、心中有人、以人为本，一切工作都应该以促进农民的发展为出发点和归宿点，以提高农民发展能力、创造农民发展条件、完善农民发展保障为中心。
二、投资于农民的教育与健康：新农村建设的优先路径选择
人的发展，主要是人的发展能力提升，包括了多方面的含义：一是健康长寿的能力；二是获得文化、技术和分享社会文明的能力；三是摆脱贫困和不断提高生活水平的能力。⑤人的发展能力主要是由教育、健康、技能培训等决定。教育赋予人基本的知识与技能，健康的心灵和人格，是人得以发展的动力。健康是人力资源的基本内容，是人得以发展的源泉。良好的教育和健康标志着良好的生活质量，本身就是发展的目标。新农村建设应该以人为本，把促进农民的发展、开发农村人力资源作为首要任务。
1．教育与卫生医疗是农民最迫切需要的公共产品。长期以来，国家财政始终把投入重点放在了城市，导致农村义务教育、卫生医疗、社会保障等公共品供给短缺。自1980年代以来推行的教育产业化和卫生医疗市场化改革导致教育、医疗费用飞涨，大大超出了农民的支付能力。湖南的一项调查表明，农村孩子从进学校门到高中毕业，在1980年代共需数百元，1990年代需8000元，到2004年则需3万元。据安徽省城调队调查，按某县2004年2668元的农村居民人均纯收入计算，培养一个大学生相当于该家庭一个劳力18年的纯收入。⑥全国农村人口中40%到60%看不起病，或因病致贫；一些贫困地区，尤其是西部，60%到80%的患病农民死在家中。⑦财政部农业司课题组对农户的需求进行的问卷调查显示：减少子女上学费用是农户高度关注的问题，——河南省西平县高达93.33％的农户关注；陕西省大荔县87％的农户关注；陕西省宝鸡县83.3％的农户关注，浙江省上虞市80％的农户关注。对于增加医疗点，减轻看病负担，陕西省宝鸡县农户关注率达到90.7％；河南省农户的关注率为72.22％。⑧“上学难，看病贵”是农民生存、发展面临的基本难题和最迫切希望解决的实际问题。公共财政应首先满足农民最基本和最迫切的公共需求。
2．教育与健康投资回报率最高。西奥多·w·舒尔茨（theodore.w.schultz）指出，包括教育投资和健康投资在内的、旨在提高人口素质的投资应该看成是生产性投资。对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对于经济增长的贡献远比物质资本、劳动力数量的增加更重要。⑨在新农村建设中，投资于农民的健康和教育是回报率最高的公共投资：其一，能够大幅度减轻农民负担。教育支出、医疗支出是当前农民最大的两项货币支出。2005年农村家庭的教育开支平均值为5975元，占到总收入的30%。⑩实施农村免费义务教育和免费公共卫生服务，相当于是通过减少支出而增加农民收入。若每年减少100亿—400亿农民的教育负担，等同于增加农民平均收入0.5到2个百分点，其效果不亚于减免农业税。(11)其二，经济效益最高。钱克明的研究表明，每增加1元农村教育投资，可使农牧业产值增加8.43元，而每增加1元农村公共基础设施投资，仅可使农牧业产值增加6.75元。且政府每增加1元的农村教育投入，可减少农牧户物质费用6.64元。(12)教育投资还能增加农民的非农就业和进城打工的机会，提高工资水平，“每增加1年的教育，农户平均工资性收入水平至少可以增加1000元。”(13)樊胜根的研究也表明，农村“公共投资领域，教育投资效果最显著，同时对农业、非农业以及整个农村经济增长的回报率也很高；农业科研推广投资使农业生产大大改善；对农村通讯、电力和道路的投资同样对农村有较大影响；灌溉投资对农业生产增长的影响不明显”。(14)其三、惠及全社会、社会效益好。教育和公共卫生是正外溢性很强的公共产品，投资于农民的教育和健康，实际上是向全社会提供公共产品，受益的是13亿人。在经济全球化进程中，农民教育水平、健康水平的提高是吸引物资资本投资的重要因素，能够增强国家的市场竞争力，使工业、第三产业和城市从农民人力资源的普遍发展而带来的经济增长中受益。(15)另外，投资于农民的教育和健康还能够带来良好的社会效益，如文化的延续和发扬、全民福祉的增益，社会的公正与和谐。
3．我国已具备投资于农民的健康与教育的财政实力。周洪宇的研究表明，以现阶段实行的义务教育减免标准计算，实施免费义务教育共需经费合计约634.3亿元。中国2006年财政性教育经费支出大约在6770亿元左右，用于免费义务教育的经费只占9.37%。随着全国义务教育阶段在校生人数的逐年减少，中国gdp持续快速增长和国家财政性教育经费总支出的逐年增加，到2007年左右完全有条件在农村全面实施免费义务教育制度。(16)按照亚行的最近估计，我国每年只需拿出1000亿元人民币，就能保证中国2500万最贫困人口的最低生活水平，为1.2亿农村学生支付9年的学费，为7.7亿农村人口建立基本的医疗保障体系。全球190多个国家中有170多个国家已经实现了免费的义务教育，除了发达国家以外，亚洲绝大部分国家，包括人均gdp只有中国三分之一的老挝、柬埔寨、孟加拉国、尼泊尔等国都实行了免费义务教育。(17)经过20多年经济的持续快速增长，我国已具备为农民提供义务教育和公共卫生服务的财政实力。
4．国际经验的启示：教育和医疗应当优先。美国、德国、日本等发达国家工业反哺农业，最先关注的是农村人力资本的增长以及农产品价格维持；其次是创造农户成为市场主体的各种条件以及农村经济增长的物质基础；最后才是如何确保农民收入（曾祥炎，2005）。教育和医疗是这些国家共同的优先选择（见下表）。这说明农民的人力资源是农业、农村发展的前提要求和战略性因素。西奥多·w·舒尔茨的研究证明，从20世纪50年代，促使美国农业产量迅速增加和农业生产率提高的重要原因是人的能力和技术水平的提高。无独有偶，韩国人认为，“新村运动”成功的关键就在于高度重视发展教育事业，把新村教育作为“新村运动”的核心。韩国在1972年成立研修院，负责培训“新村运动”的骨干，培训内容涉及地区开发、意识革新、经营革新、市民教养等内容。韩国还在村村都建立起“村民会馆”。通过教育与培训，使农民培养起了“自立、自助、勤勉、协力”的思想观念。
投资于农民人力资源的社会利益远高于对非农民投资的社会收益，而对非农民人力资源投资的私人收益高于对农民投资的私人利益。中国农民多年来用自己的创造的农业剩余支持了国家的工业化和城市现代化，为国家繁荣、稳定做出巨大牺牲。现在已经到了回报农民，以人力资源投资“反哺”农村和农民的时候了。国家应创造条件并鼓励非农民特别是城市高收入居民自我人力资源投资，将公共服务投资重点转向农民。
三、义务教育和公共卫生服务：公共财政投入的重点
农村教育包括基础教育、职业教育和成人教育。农村的医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。不同层次、不同类型的教育和卫生服务分别表现为不同属性的产品，公共财政的支出范围和支出重点应当有所限制和有所选择。从低层次到高层次的各类教育和医疗卫生服务中，层次越低，其公共性越强，收益的外部性越强。农村义务教育由于其基础性和外溢性，一般被视为公共品。公共卫生服务所具备的以预防为主降低公共健康风险的功能，无可争议地赋予其纯公共品的特色。考量社会的需要、支付的成本、个人负担的能力和政府的财政状况，农村义务教育和公共卫生服务应该是财政投入的重点。
当前农村义务教育实行的是“地方负责、分级管理、以县为主”的投入机制。这一体制存在的突出问题首先表现在总体投入水平偏低。我国义务教育阶段在校生合计1.93亿人，占各级各类学校在校生总数的78%，但义务教育经费投入占总投入的比例始终低于60%；义务教育学生的61.8%在农村，而农村义务教育投入占总投入比重还不足30%。这样的经费投入比例显然是不合理的。2003年，全国农村义务教育经费投入1365亿元，比实际基本需求相差476亿元。其中公用经费缺口310亿元，校舍维修经费缺口95亿元，特困地区专项补助经费缺口44亿元，其他则为人员经费缺口。(19)《中国教育报》对174个地市和县教育局长的问卷调查结果显示，超过50%的农村中小学“基本运行经费难以保证”，有58%的农村学校危房改造经费无法落实，超过40%的小学仍然使用危房，超过30%的农村小学“粉笔论支有限发放”，接近40%的农村小学“交不起电费、有电不敢开电灯”，而缺少课桌凳的小学也接近40%。(20)其次，在这种体制下，乡镇负担了农村义务教育投入的78％，县财政负担9％，省地负担11％，中央财政只负担2％左右。(21)中央和省级政府掌握了62%的财政收入，但基本摆脱了负担农村义务教育经费的责任；县乡政府财力薄弱（占全国财政总收入22%），却负担着87%的义务教育投入。(22)相当多地区的乡镇财政不堪重负，农民负担过重。“以县为主”的投入体制不可能保证义务教育的均衡发展，无法使农村义务教育走出困境。促进农村义务教育，首先要加大投入，要把农村义务教育作为财政投入的重中之重。其次要构建中央财政、省级财政分项目、按比例分担的农村义务教育经费保障机制。义务教育作为全国性的公共产品，应该以中央和省级政府提供为主，地市级政府适当配套。中央财政应重点支持中西部农村地区。不发达农村地区教师工资和经常性运转经费应由中央负担；欠发达农村地区教师工资应由中央政府负担，经常性运转经费应由省级负担，学校基本建设则由基层政府负担。
中国医疗卫生的财政支出基本上是“重城市、轻农村，重治疗、轻预防”。2004年国家财政用于医疗卫生的开支380多亿元，用在城里的是84.5%，用在乡镇卫生院的不到60亿元，只占15.5%。(23)政府拨款的68%用于医疗，22.7%用于公共卫生，而且主要集中在县级预防保健机构，对村级卫生机构的财政支持极少。多数村级卫生机构基本不存在，大部分村级卫生室私有化。2000年政府财政用于农村公共卫生方面的资金总额还不到20亿元，平均每个农民每年只有2.5元。(24)由于政府投入不足，农村公共卫生服务体系普遍通过“有偿服务”进行“创收”，导致本应无偿提供的一些公共卫生项目变成了有偿服务，影响了预防保健措施的落实。公共卫生包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务，属于典型的公共产品，是人生存和发展的基本要求，是现代公民应当享有的最基本的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。即使是能力较差的政府，也必须承担起维护公共健康安全的使命。公共卫生有助于从根本上降低整个人群和国家的医药费用，具有“四两拨千斤”的高效率。根据世界银行的《世界发展报告：投资于健康》的研究，在世界范围内，政府可实施的效益成本比较高的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、环境卫生、健康教育、艾滋病预防。在县、乡政府对农村卫生投入不足的情况下，为保证农村公共卫生服务的可及性和公平性，中央和省级财政应担负起维护农村公共健康安全的职责，加大对农村公共卫生的投入力度，建立和完善农村卫生专项转移支付制度，援助基层政府行使这一基本的政府职能，逐步实现城乡公共卫生服务的大体平衡。当前农民的医疗服务消费行为基本表现为“小病不出村，大病到县及县以上医院”，近60％的门诊服务是由村卫生室或私人诊所提供的，仅1/4左右是由乡卫生院提供的。(25)重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，对于改善乡村人口的健康指标，是一种最有效率的投资（朱玲，2000）。与私立医疗点相比，村民共有的卫生室除了提供医疗服务以外，还能够更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。村级公立卫生室如同村庄小学一样，是农村人口获得基本社会服务的一个组织保证，各级政府应该保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。(26)
①联合国开发计划署驻华代表处等：《追求公平的人类发展（中国人类发展报告2005）》[c]?，北京：中国对外翻译出版公司2005，第6页、46页、55页、6页。
②阿马蒂亚·森：《以自由看待发展》[m]，于真译，北京:中国人民大学出版社，2002年。
③迟福林：《为农民提供基本而有保障的公共产品》[a]，中国（海南）改革发展研究院《中国农民权益保护》[c]，北京:中国经济出版社，2004。
④同②，第46页。
⑤同上书，第3页。
⑥迟福林：“强化以提高人口素质为重点的农村公共服务”[n]，《经济参考报》2006年6月24日。
⑦徐勇：“国家整合与社会主义新农村建设”[j]，《社会主义研究》2006年第1期第3-8页
⑧财政部农业司课题组：“公共财政覆盖农村问题研究报告”[j]，《农业经济问题》2004年第7期
⑨[美]西奥多·w·舒尔茨:《论人力资本投资》[m]，北京：北京经济学院出版社,1990年.
⑩韩俊：“建设新农村中涉及农民切身利益的若干问题及政策建议”[j]，《改革》2005年第10期
(11)“农村义务教育全免费：中国有财力承担”，《南方周末》2005年3月10日。
(12)汤灿晴等：“农村教育:问题与对策”[j]，《农村经济》2004年第5期第86-88页。
(13)李国祥：“我国农户要素资源收入贡献的比较分析”[j]，《经济研究参考》2005年第11期。
(14)樊胜根等：“中国农村公共投资在农村经济增长和反贫困中的作用”[j]，《华南农业大学学报（社会科学版）》2002年第1期第1-13页。
(15)dreezeandsen，1989，hungerandpublicaction，pp.206-210，clarendonpress，oxford.
(16)艾启平：“中国有财力在全国实行义务教育全免费”，中新社北京2006年3月4日电。
(17)征庚圣等：“统筹城乡发展完善乡村治理”，《经济参考报》2006年4月22日。
(18)曾祥炎：“工业反哺农业应遵循农村经济发展次序”[j]，《南华大学学报（社会科学版）》2005第4期第15-18页。
(19)程刚：“义务教育法有望做修改将解决教育经费投入不足”[n]，《中国青年报》2005年8月19日。
(20)张玉林：“从数字看教育不公”[j]，《中国改革》2004年第12期第22-24页。
(21)张德元：“农村‘知识贫困’与教育资源配置”[j]，《调研世界》2003年第7期。
(22)吴明熹：“公平：教育政策的基本价值取向”[n]，《中国教育报》2005年8月8日。
(23)陈锡文、韩俊等：“我国农村公共财政制度研究”[j]，《宏观经济研究》2005年第5期。
(24)张元红：“农村公共卫生服务的供给与筹资”[j]，《中国农村观察》2004年第5期。
[关键词] 社区卫生服务；分级诊疗；社区人才；信息化；药物政策
[中图分类号] R197.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化医药卫生体制改革以来，我国社区卫生服务发展和改革力度不断加大，在机构建设、能力提升、服务模式转变和运行机制改革等方面取得显著进展，社区卫生服务机构服务量快速增加，社区卫生服务机构在城市卫生服务体系中发挥着越来越重要的作用[1]。但是，由于缺乏顶层设计和政策支持，社区卫生服务机构作为整个医疗卫生服务体系的组成部分之一，“单兵突进”难以冲破体制机制障碍，当前在分级诊疗、人才培养和激励、药物政策、信息化建设等方面存在许多困难和挑战，同时国家在政策设计中没有充分考虑中西部边远地区和流动人口的实际情况，这些都将严重影响社区卫生服务机构可持续发展。
1 社区卫生服务机构发展面临的困境及其原因分析
1.1 社区首诊、双向转诊和分级诊疗难以实现
从患者的角度看，一方面由于患者对社区卫生服务水平不够信任，不愿意到社区首诊或转回社区康复治疗[2]，另一方面，由于现行医保制度允许患者自由选择医疗机构就医，患者一般倾向于直接到技术水平较高的二、三级医疗机构就诊。
从医疗机构的角度看，各级医疗机构尚未形成合理分工格局和利益共同体，仍处于无序竞争状态，存在“上转难”和“下转难”，一方面由于患者的“自由就医”状态，大医院不缺患者，社区上转的患者在大医院基本没有绿色通道，仍要和其他患者一样排队挂号，很难预约；另一方面是大医院因趋利动机，即使是社区能处理或可在社区康复的患者，也很少主动将其转回社区[3]。
从管理者的角度看，还没有制订出强有力的关于社区首诊、分级诊疗的规范和措施，也缺乏强有力的关于价格、医保、用药等方面的引导政策。
1.2 人才引进难，留住难
1.2.1 工作量大、收入待遇低医改以来，社区卫生服务工作量快速增加，工作内容也不断补充和细化，医务人员工作负荷加大，但收入并没有较大改善。以北京某社区卫生服务中心为例，医生人均门诊量已接近北京市三级医院平均水平，而其人员核定的年收入只有三级医院的一半，收入低成为社区卫生人才招聘和引进的最大障碍，社区卫生机构人才队伍建设后劲不足。
1.2.2 职业发展路径不清晰社区医务人员普遍感觉社会地位低于大医院的医务人员，缺乏良好的个人职业发展前景和业务上升空间。在职称评定上，考核内容与社区卫生机构的功能定位和服务内容不符，往往和大型医院一个标准，社区医务人员职称评定处于劣势，造成晋升难。职称晋升难也是基层医务人员面临的一个突出问题，往往在外语、科研、论文等方面很难达到要求。
1.2.3 缺乏有效的激励机制目前实行的绩效工资制度，用于奖励性绩效的工资额度极小，灵活性差、激励性不强，难以调动医务人员的积极性，长此以往必将影响社区服务的供给及质量。
1.2.4 不发达地区基层医疗卫生机构专业技术人才缺口大在中西部等经济条件落后地区全科医生、医护人员、检验、放射等专业技术人才缺口大，现有卫生机构专业技术人才力量不能满足医疗业务和公共卫生工作开展的需求。不少社区卫生服务机构因为缺乏专业技术人员，国家配置的X线机、B超机、自动生化仪等新设备长期闲置。由于缺乏有效的监督考核机制，目前的人员培训也常常流于形式。人才问题成为制约卫生事业可持续发展的瓶颈。
1.3 信息化建设薄弱，形成居民健康信息“孤岛”
目前绝大多数地区的居民健康档案信息还没有在区域内联网，医疗机构之间不能信息共享，居民健康档案的使用仍局限在社区卫生服务机构内部，居民健康信息碎片化问题突出。在社区卫生服务机构，同一个体的健康档案、儿童计划免疫、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理以及慢性病患者等内容分散在不同的信息系统中，信息没有整合到一个平台上，造成居民健康档案信息与针对重点人群的健康信息系统割裂。由于地区间没有建立起健康信息共享平台，当人口在地区间流动时，流入地和流出地的居民健康信息难以衔接，既往的公共卫生服务利用和诊疗服务利用信息也随之“丢失”，造成诸多问题，难以对居民进行全程、连续的健康服务管理[4]。
信息化建设已经成为影响社区卫生发展的重大瓶颈问题，产生这些问题最主要的原因就是信息系统没有顶层设计和有效整合，各级各类医疗机构的健康信息缺乏有机融合，没有形成区域性、统一的居民健康信息平台。事实上，过去几年许多地区为完成指标，虽然有了较高的建档率，但健康档案并不能及时、准确、全面提供居民健康信息，往往闲置不用，无法发挥健康信息化提高服务效率和效果的政策目标[5]。
1.4 现行的药物政策存在诸多问题，难以满足社区居民医疗保健需求
1.4.1 社区只能使用基本药物的政策亟需调整国家基本药物制度实施以来，在确保居民基层用药、降低药费方面发挥了重要作用，但是从各地的反应来看，基本药物的种类难以满足居民基层用药需求，也难以实现引导居民到基层就诊的目标，国家和各地不断扩大基本药物的种类。各地实践表明，我国目前社区只能配备和使用基本药物的政策不符合实际情况，无法实现其政策目标[6]。此外，基本药物目录和社保报销目录由不同部门制订，两者不衔接，一些地区基本药物目录中的部分品种并没有纳入社保报销目录，严重影响了基本药物的使用。
1.4.2 药品供应保障、招标采购、使用报销等政策存在问题在社区一些常用药、廉价药经常难觅踪影，长期处于断货状态。主要原因是集中招标采购过程中，企业之间恶性竞争压低药价，导致企业对中标价过低的药品不再生产，而监管方也没有有效措施保障这些基本药物的供应。另一个突出的问题是，二、三级医院用药目录和基层社区机构用药目录不衔接，同一个通用名的药，不同级别医疗机构使用的是不同厂家的药品。在社区常用药买不到，买到的药还和大医院的不一致，对此社区居民尤其是慢性病患者反映强烈[7]。
1.5 针对社区卫生服务机构的政策没有充分体现地区和人口布局差异
1.5.1 中西部边远地区基本公共卫生服务成本高，卫生基础设施条件较差受当地经济社会发展、自然地理环境以及人文环境等多方面因素的影响，在社区卫生服务机构开展服务时，存在一些特殊的困难和问题。一方面，基本公共卫生服务成本高、难度大。中西部一些地区往往地广人稀、环境恶劣，交通条件差，人口密度小[8]，在这样的条件下，这些地区的社区卫生服务机构与中、东部等其他地区开展相同的公共卫生服务项目，付出的人力、物力成本明显偏高，按照每年人均30元的相同标准拨付公共卫生服务经费明显不合理，严重影响了这些地区基本公共卫生服务的有效开展，群众也难以及时享受到与其他地区同等水平的服务。而且由于服务半径大，在公共卫生服务方面，人均服务时间长，工作量大，现有医务人员数量不能满足需要，编制总体偏紧。另一方面，卫生基础设施条件差。在这些地区，地理、气候、自然灾害频发等因素造成房屋使用寿命短，危房形成率高，基层医疗卫生机构业务用房建设和维护成本高。但国家的建设项目往往是统一建设标准和投资额，较少考虑这些差异，致使一些机构的建设压缩了建设面积或降低了建设标准[9]。一些建设项目没有考虑到当地取暖、用水的实际情况，取暖、用水等生活设施严重滞后，造成职工住宿难、用水难、生活难等问题，条件十分艰苦，不利于职工队伍的稳定。
1.5.2 在流动人口较多地区开展基本公共卫生服务的经费不足基本公共卫生服务规划和相关服务规范中没有明确为流动人口提供服务的具体要求和规定，社区卫生服务机构在为流动人口提供服务中往往存在资金不足的问题。目前，基本公共卫生服务经费由中央和地方各级政府共同负担，中央是按照常驻人口下拨基本公共卫生服务经费，但是由于地方政府的配套补贴标准不一，有些地区按照常驻人口拨付，但也有很多地区按照户籍人口拨付，通常没有考虑流动人口的经费补助，所以社区卫生服务机构没有为流动人口提供基本公共卫生服务的积极性和主动性。
2 促进社区卫生服务机构发展的对策和建议
深化基层医疗卫生机构综合改革、促进社区卫生服务机构健康发展，是党的十八届三中全会《全面深化改革若干重大问题的决定》提出的深化医药卫生体制改革的重点任务之一，也是深化医改“保基本、强基层、建机制”的重要内容。要实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标、建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，必须加快改革，解决制约社区等基层卫生服务机构发展的问题，促进基本医疗卫生服务公平、可及。总的来说，要在国家层面顶层设计，抓住重点、统筹协调，主要是建立分级诊疗制度，加强人才队伍建设和信息化建设，调整完善基层药物政策，充分考虑各地区实际情况和人口布局差异性等情况进一步完善政策等；同时，也要鼓励社区卫生服务机构在现行条件下，积极探索和实践，转变服务模式，不断提高服务能力和水平。
2.1 建立分级诊疗制度
有效的分级诊疗制度可以让社区和医院实现优势互补，不仅能够使患者在最短的时间内得到及时、有效的救治；还可以降低患者的医疗费用，节省医疗保险统筹资金。
2.1.1 尽快制订规范、完善的分级诊疗制度明确各级各类医疗卫生机构的职能定位，建立严格的分级诊疗标准和办法，规范转诊各方的权利和义务，逐步形成法律强制力。综合利用医保、价格等激励约束政策和信息化手段，促进患者有序流动[10]。
2.1.2 根据地区实际情况，探索大医院与社区医疗卫生机构形成医联体的有效实现形式不能把医联体作为大医院进行市场分割和牟利的手段，更不能把社区作为大医院的门诊部，而忽略公共卫生服务的提供。要使医联体成为医疗服务和医疗技术的联合体，通过大医院技术支持、人员培训，转诊、医联体内医务人员多点执业等方式，带动社区卫生服务水平提高和可持续发展，把患者尽可能留在社区就诊[11]。配合医疗联合体的建立，理顺行政管理体制，进行医保支付制度改革，如对医联体实行医保总额预付等，促进医疗机构主动分级诊疗，有效控制费用。
2.1.3 及时对社区卫生服务机构的数量、结构和规模进行调整随着分级诊疗制度的逐步建立，社区卫生服务机构的服务量必定快速增加，而且随着城镇化的推进，城市人口数量、布局也在变化，要统筹规划，对现有医疗服务体系结构进行调整，控制大型医疗机构的数量和规模，适度增加社区卫生服务机构的数量。
可以探索以省或地级市为单位开展试点，在地方立法、编制、人事、定价、医保等方面给予试点地区更大自，鼓励地方大胆探索社区首诊、分级诊疗的实现形式和有效方法，逐步形成强制基层首诊。
2.2 打造高水平的卫生人才队伍
要使社区卫生服务机构成为居民健康的守门人，实现社区卫生服务首诊制，高素质的人才队伍是关键。
2.2.1 进行人事制度改革理顺与财政、人事、编制、社保等部门的关系，合理界定职能分工，建立社区法人治理结构。实行社区中心主任年薪制，进行年度绩效考核。打破社区机构用人在编制等方面的政策限制，赋予社区中心主任充分的管理权和用人自，合理设置岗位和人员，实现有效开放的人员进出制度，真正做到养事不养人。
2.2.2 改善社区医务人员待遇缩小社区与大医院医务人员收入差距，使收入水平和服务价格体现医务劳动价值，建立薪酬合理增长机制，发放基层工作津贴，对到艰苦边远地区工作的全科医生发放特岗津贴，提供周转房等。
2.2.3 完善激励机制，加大分配改革力度完善绩效考核办法，研究建立科学的绩效考核指标体系，依据服务质量、服务数量、费用控制和居民满意度情况考核，实现多劳多得、优绩优酬[12]。对超负荷完成工作量的，应在科学测算基础上对社区医务人员给予相应劳务补偿。
2.2.4 拓宽社区医务人员职业发展路径建立社区卫生技术人员职称晋升单独考评体系。提高社区卫生服务机构高、中级职称人员比例，增强基层对人才的吸引力。在执业医师资格考试和专业技术职务晋升方面对中西部地区给予政策倾斜。可考虑调整考试内容，如对执业助理医师，重点考察其公共卫生技能和常见病、多发病临床处置能力，减少对理论、机制和疑难杂症治疗的相关内容。也可将执业（助理）医师分为两个类别，医院类别和基层医疗机构类别，在考试内容、录取标准等方面进行调整，并限定执业机构类别。
2.2.5 创新人才发展模式，提高社区全科医生服务能力和水平一是依托医学院校，建立社区卫生服务机构教学基地，通过带教全科医学和社区护理的本科生、研究生，起到“教学相长”的作用，促进中心社区卫生服务水平全面提升。二是开展全科医学科学研究工作。单独设立社区卫生科研基金，促进各项适宜技术的研究和应用。鼓励社区医务人员积极参与科研申报和教学工作，将科学研究中取得的成果运用到工作中，以科研项目的开展提升社区卫生服务品质和进行持续质量改进。三是开展多种形式的培训和继续教育。组织全科医生定期到三甲医院接受临床技能的轮训，聘请专家顾问团队，通过专家带教提高全科医生诊疗技能。
2.3 加强社区信息化建设，提高服务质量和管理效能
社区卫生信息化建设是促进社区卫生服务发展的重要支撑和保障，甚至发挥技术引领作用。
2.3.1 要实现较高层面的信息系统整合，打造区域性的社区卫生信息平台统一标准、整合资源、逐步实现区域内社区卫生服务机构、医院、专业公共卫生服务机构的互联互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、预防保健信息、诊疗信息、医保信息等于一体。
2.3.2 实现居民健康档案信息化居民健康档案是实施社区居民健康管理的重要基础，必须动态维护居民健康信息，不断进行补充、更新和完善，这样健康档案才能真正有利于医生的诊疗工作和对患者有效的健康管理，也才能真正调动医生和居民维护健康的档案的主动性。
2.3.3 通过信息化技术加强管理将服务内容、服务流程、服务收费、医生行为监管等有机融合，使信息化成为重要的管理手段。特别重要的是，要充分利用信息化，建立完善的医疗服务质量、数量等医疗行为数据库，并据此测算和决策社区卫生服务机构的经费总量和员工绩效工资。
2.4 进一步完善药物政策
针对基本药物目录满足不了居民基层基本用药的问题，我们有必要调整完善现行的药物政策。
2.4.1 完善国家基本药物制度基本药物目录不是医保报销目录，基本药物应该是政府免费提供的公共产品，具有社会保障功能。建议参照国际经验，调整目前的国家基本药物目录（包括成人基本药物目录和儿童基本药物目录），以不超过300种为宜，对基本药物实行国家招标、定点生产，简化包装并实行统一配送，建立独立的财政筹资机制免费提供或者实行医保全报销。所有基层医疗卫生机构必须配备和提供国家基本药物。通过财政补贴等激励政策，促进医疗机构首选基本药物。建立严格的基本药物使用监测机制。基层医疗卫生机构除了配备国家基本药物之外，可以根据地区实际情况，适当配备非基本药物，全部纳入基层医疗卫生机构医保报销目录[13]。
2.4.2 对接社区用药目录和二、三级医院用药目录要实现分级诊疗，必须确保患者诊疗的连续性。将社区用药和二、三级医院用药招标采购平台合二为一。针对同一种疾病，社区的药品和二、三级医院的药品必须来自同一个厂家，由于治疗对象和治疗方式不同，可以同一品种不同规格和剂型。
2.4.3 确保基本药物生产供应实行药品生产企业和配送企业诚信制度，建立不良记录避免恶性竞争，对不生产中标药品或者不配送中标药品的企业制定严厉的惩罚措施。
2.5 充分考虑各地区实际情况和人口布局差异性，在社区卫生服务机构发展上进行分类指导
2.5.1 提高中西部边远地区基本公共卫生服务项目经费标准充分考虑中西部边远地区卫生发展的独特性和差异性，根据地区实际情况测算调整补助政策和经费标准，不搞一刀切。根据测算结果适当提高补助标准，加大中央财政支持力度。
2.5.2依据流动人口的流动趋势，合理配置基本公共卫生资源国家应充分考虑流动人口在流入地的卫生服务需求，明确相关政策措施，在资源配置上向流动人口聚集区域的社区卫生服务机构倾斜，保障流动人口的国家基本公共卫生服务经费，并对为流动人口提供基本公共卫生服务的情况开展绩效考核，提高社区卫生服务机构为流动人口开展基本公共卫生服务的积极性。
2.6 转变管理和服务模式，做好居民“健康守门人”
2.6.1 开展家庭医生式服务要把社区全体居民作为服务对象，而不仅仅是患者，主要提供基本医疗服务和公共卫生服务，增强服务主动性，做好居民健康管理，随着社区卫生服务的不断发展，不断拓展和延伸服务内容。要实行家庭医生式服务及慢病管理服务包[14]。鼓励全科医生或家庭医生式服务团队与社区家庭及慢病患者签订服务契约，建立相对固定的契约服务关系，明确服务项目和内容，通过实时家庭随访等方式，为社区居民提供连续、综合、个人化的医疗保健服务，逐步改变群众就医习惯，推进社区首诊[15]。因此，通过“家庭医生式”服务健康管理模式能够取得多赢的效果：实现全科医生利用社区资源对患者进行连续性、综合化、个体化疾病和健康管理；建立了良好医患关系；引导患者进行社区首诊；提高了诊疗效果，节约了卫生资源。
2.6.2 加强社区卫生服务机构与其他机构的合作加强与社区街道办事处、学校、企事业单位、养老院、流动人口管理站等机构的合作，共同参与社区卫生服务发展和居民健康管理，形成多方参与机制，促进民主决策，共同维护居民健康。
2.6.3 广泛开展健康教育，增强群众健康意识健康教育投入小，社会效果好。可根据地区实际情况和风俗习惯，采取多种形式，围绕健康观念、卫生习惯、合理用药以及传染病、慢性病防控等内容，开展宣传教育活动，普及健康知识。充分调动各方力量，使健康知识进社区、进学校、进机关、进厂矿、进家庭，使居民更加主动和有意识地维护好自身健康，改变不卫生的生活方式和不健康的生活习惯[16-20]。
总之，社区卫生服务机构是居民健康的“守门人”，在医疗卫生服务体系中占据着十分重要的地位[21-23]。促进社区卫生服务机构发展，为居民提供公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务是深化医改的重要内容。针对社区卫生服务机构目前发展过程中遇到的分级诊疗、人才、药物、信息化建设等新问题，需要增强改革的系统性、整体性和协同性，把社区卫生服务机构改革纳入整个医疗服务体系改革中，统筹规划，加强财政、人才、编制、医保、价格等配套政策支撑，逐步解决体制机制障碍，同时加强社区卫生服务机构内涵建设，完善服务功能，使社区卫生服务机构的公益性质得到更加全面的落实，服务水平不断提高，服务方式更加贴近百姓，居民可就近获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
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