时间：2022-11-20 19:40:58
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[关键词] 乡镇卫生院；现状；存在问题；发展对策
[中图分类号] R197.62 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0154-02
随着国民经济快速发展，人民生活水平逐步提高，乡镇卫生院作为农村疾控和保健的核心，作为国家卫生政策惠及农民的载体，其改革发展是新农合建立以来农村卫生服务体系改革的重中之重，也是建设社会主义新农村的基本内容。近几年，乡镇卫生院的整体环境得到了不少改善，但由于各级政府对城乡卫生投入不均衡，政策贯彻不到位，使乡镇卫生院难以满足广大农民群众日益增长的医疗卫生需求。
1 存在的问题
1.1 观念陈旧，思想僵化，存在家长式管理
在新形势下，很多乡镇卫生院继续沿用“以药养医”的办院模式，依靠政府政策维持运作，靠拨款，不积极去研究医药消费市场，开拓服务领域。广大农民群众是乡镇卫生院的主要服务对象，有人一贯认为农民知识水平低，健康意识薄弱，乡镇卫生院存在只要不出差错事故，慢性病、小病没问题，大病、急病靠边站的思想，造成患者对乡镇卫生院的信任度降低。卫生院院长有“老子天下第一”的姿态，大事小事一手抓，其他领导班子袖手旁观，是非争议多，影响团结，制约发展。
1.2 人员身份复杂，缺乏医护人才
乡镇卫生院人员身份复杂，有医药卫生学校分配的大中专毕业生，也有卫生部门通过招工途径聘用的社会人员；裙带关系是乡镇卫生院的一大特点，家人、亲戚在一个医院工作的情况特别多见，人际关系复杂，盘根错节，给管理和组织协调带来一定的难度[1]。人浮于事，冷漠观望，致使工作效率低下。医护人员技术水平良莠不齐，低学历、低能力、低职称偏多，再加上乡镇卫生院条件艰苦、工资少、福利待遇差，高学历高技能的人才，受传统就业观念的影响，认为城里的工作有面子、有地位，不愿到乡镇卫生院，即使留下了也是暂时，一有机会就利用各种方法向上一级的医疗机构流动，这样会造成医护队伍的素质降低，阻碍医疗水平的提高。
1.3 药品管理不规范，临床药学工作滞后
药品管理是一个动态管理，每个环节都至关重要。乡镇卫生院药品管理松散，采购随意，可以说是“需要药品就进货，进来药品就销售，库存余额就看盘存数”[2]。采购过程没有建立真实完整的购进、验收记录和档案。因此，很难保证药品的质量。另外乡镇卫生院的药房药库面积过小，设施陈旧、短缺，致使药房药库里的药品随意摆放，未划分区域按药品的性能和储藏要求分类放置和保管。无空调、冰柜、排风扇，除湿、遮光、防虫鼠设备不到位，一些贵重、特殊药品的储存条件很难达到要求，再加上有关涉药人员管理意识淡薄，药品的安全储存问题很多。
目前，我国的临床药学工作在大型医院中已初见成效，但在乡镇卫生院却停滞不前，基本空白[3]。药剂人员处在一种脱离临床、远离患者的工作状态。主要工作是发放药品、管理仪器、做检测、出报告。由于临床药学是非盈利，不但不赚钱还要投钱，所以多数乡镇卫生院药剂人员是兼职或虚设，很少组织到上一级医院做临床药学培训，忽视了药剂人员存在的真正意义和价值。开展具体工作几乎处在零的水平。领导不重视、改革不积极，在一定程度上限制了临床合理用药水平，影响了乡镇医院整体的医疗水平[4]。
1.4 财产物资管理不规范
乡镇卫生院财务人员缺乏，管理职责不明。多数乡镇卫生院只有一名财会人员，有的还兼职医院人事、统计及其他杂务工作。个别乡镇卫生院财产物资制度缺损，存在帐帐不符、账实不符的现象。库存物资管理随意性强，没有明确的条例制度，对医疗设备的采购存在盲目性，市场论证不足，使用率低造成资产闲置，维护成本高，导致资金浪费。
2 发展对策
2.1 改革卫生院管理体制和运行机制，提高卫生院运行效率
乡镇卫生院大多数领导医术水平较高，而医疗技术管理和质量管理比较薄弱，对卫生院的整体运营缺少把控力。特别是院长片面的认为领导就是管理并将二者混同起来[5]。乡镇卫生院应采用“管办分离”、“政事分开”的管理结构，由县级卫生部门监督、决策，具体事务由卫生院管理和执行，院长做好协调工作。试行管理者职业化改革，聘请专职管理院长，开拓服务领域，提高管理效率，提升医院在人民群众心目中的形象。
2.2 合理规划人力资源配置，提升全员素质
新医改要求政府做好卫生资源配置，其中包括人力资源规划。县级卫生管理部门应通过调研，统计出医护人员年龄、学历、职称、在编人数等指标占乡镇卫生院总人员的百分比。根据调研反馈信息科学地制定医护人员招聘和分配计划，力求人才类别互补，使其效应最大化，避免实际工作和创新研究中模式相似，思维单一。同时将乡镇卫生院全科医生培养名额列入高校招生计划，定向委托培养，在校学费用由政府负担[6]。教育、卫生主管部门与志愿报考的学生签订协议，毕业后返回生源地，根据当地卫生人才的需求，服从卫生管理部门的调配。
乡镇卫生院在职人员通过成人高考、函授，获得专业知识的更新，提高学历层次，定期组织培训、进修、讲座等，提高在职人员的管理水平和业务技能。筑巢引凤，留住人才，创造惜才、护才的良好工作、生活环境，让医护人员获得事业上的成就感和满足感。提高工资待遇，深化人事与分配制度改革，在评职称、进修学习给予一定的优惠政策，使乡镇卫生院做到尊重知识、尊重人才，吸引更多高技能、高学历人才。
2.3 加强药品监管，开展临床药学工作，确保群众安全用药
乡镇卫生院应对进入药房的药品严把“五关”，即：人情关、进货关、入库关、使用关和不良反应监测关，严格按照相关法律法规，从正规渠道购进药品，制订严谨、系统的进药条例，切实抓好采购工作。各级政府要加大资金投入，改善药房药库等基础设施，医院领导必须克服“重医轻药”，根据需求增设库房、调剂室、分装室，购买调剂工作中必须的工作台、药橱、药架等设施，安装控温、通风、防潮等设备，为药品提供良好的储存条件，尤其是特殊药品的保管，确保药品质量安全。
当下，随着新药的大量涌现，药物的选取和使用问题很多。药剂人员应不断收集整理各种新药物的临床应用、不良反应及药物相互作用等药学信息[7]。鼓励药剂人员参与临床用药，观察临床疗效，跟进查房，为临床用药提供合理建议。同时积累总结，撰写论文，将实践上升为理论。另外，建立药学监护体系，强化药剂人员在药学服务方面的职能作用，这样能更有效地保障基层患者合理用药。
2.4 财产物资管理科学化、合理化
首先，卫生院领导要重视财务工作，严格执行《会计法》中的相关制度；其次，健全卫生院内部控制制度，使记账、审批、经办、保管等人员的责权明确，相互分离且相互制约，推广运用信息网络，快速准确保存和提供数据报单；最后，加强财产物资核查工作，定期核对，做到账实相符，成立设备购置审查小组，对贵重设备的采购立项评估、权衡，根据自身的情况选择购买、租赁还是资源共享，以免造成资产闲置和资金浪费。
乡镇卫生院作为一个重要的基层医疗卫生组织，各级政府应加大对乡镇卫生院资金和设备的投入，合理配置卫生资源，加强卫生院内部管理，促进医护人才队伍建设，最大限度地拓宽乡镇卫生院的服务项目和覆盖领域，使乡镇卫生院得到很好的发展，更好地为广大人民群众服务。
[参考文献]
[1] 王雪玲. 基层乡镇医院如何以人为本抓好护理管理[J]. 中国校医，2009， 23（6）：65．
[2] 华秀清，沈宏华，程森. 农村乡镇卫生院药房药库管理现状及对策[J]. 中国药事，2005，19（7）：395-396.
[3] 周智敏. 临床药学工作在等级医院开展的现状与对策[J]. 赣南医学院学报，2009，29（5）：804.
[4] 朱贤钦，朱晓莹. 浅谈乡镇卫生院药事管理的现状与发展对策[J]. 微量元素与健康研究，2010，27（5）：67-68.
[5] 徐学惠. 领导与管理在医院改革中的关系[J]. 中华现代医院管理杂志，2008，2（6）：1.
[6] 赵亮，林振平，卢建华. 沭阳县乡镇医院人力资源现况分析[J]. 南京医科大学学报，2010，16（4）：295-299.
论文摘要：我国流浪乞讨群体于当代形成的原因，主要包括：贫困及资源配置失衡；流动失范造成生存状况恶劣；边缘地位遭受多重剥夺，边缘人格强化了乞讨心理；家庭贫困成员无法维持基本生活，保障政策救助机制不完善。解决大量充斥社会生活中的流浪乞讨现象，应先从建立和完善政策制度的层面入手，即：确立身份认定标准，向流浪乞讨群体提供分类分层救助；整合全社会的力量，科学区分救助政策相关者的救助责任。
自2003年8月1日起，我国开始实施《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》（以下简称《救助管理办法》），同时废止了1982年颁发的《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》。这一转变，表明了救助方式从管制发展成了管理，提倡的是对弱势人群的服务；也表明了现代救助规范逐步形成从遣送发展到救助，提倡的是对弱势人群的帮助与扶持。这以后，收容遣送站改变为救助管理站，流动人口中的街头流浪者将被当作需要救助的群体，对这一群体的社会控制转向了社会治理。无疑这是“以人为本”思想的贯彻落实，也为我国最终将要形成的流浪乞讨人员的社会救助制度和政策体系准备了条件。
一、当代中国流浪乞讨群体的形成原因
当代中国流浪乞讨群体的成因复杂而多元，贫困、资源配置失衡是造成流浪乞讨的原生原因；流动失范是造成流动过程中生存状况恶化并逐步趋向流浪乞讨的重要原因；而农民人口流动政策、农民工社会保障政策、流落街头的弱势人口社会救助政策不完善，是加速流浪乞讨群体形成的客观原因。这些综合性原因决定了当代中国流浪乞讨群体构成的多层级，而这一群体的形成原因主要包括以下方面：
（一）贫困及资源配置失衡
据研究资料显示，收入低下、土地资源及多种经济成分匮乏造成的贫困，是流浪乞讨群体大范围产生的根本原因。这个群体的特征主要表现在：
1.低收入和绝对收入低。按照中国扶贫基金会的看法，2003年农村未解决温饱的人口与低收入人口两者相加为9000万，占农村总人口的11%。截止到2004年，我国有2610万人生活在绝对贫困线以下（2004年农村绝对贫困标准由人均纯收入637元调整为668元，低收入标准由882元调整为924元），当年人均纯收入在600元以下的绝对贫困人口占50.2%。入不敷出的生活水平必然促使相当一部分人加入向外流动并行乞的队伍。2.土地资源匮乏，非农产业低下。在我国，人多地少、人均土地资源稀缺一直都是影响农村人口生活水平提高的难题。土地资源相对匮乏的地区，通常又都是以单一的农业经济为主，从事其他生产活动比例较低的地区。农民纯收入低下，生活相对贫困，这是导致人口大量外流的重要原因。3.工商业薄弱，剩余劳动力外流。外流人口多的地区，通常也是流浪乞讨人口输出数量多的地区，原因就在于城市工商业和城乡民营企业不发达，第三产业薄弱，无法吸纳更多的农村剩余劳动力。这些剩余劳动力由于自身素质等原因往往不能适应发达城市工作与生活的要求，成为向城市流动过程中的贫困者。流浪乞讨群体的产生和这种社会流动存在着高度相关的关系。4.劳动力能力状况不足。农村劳动力能力状况包括劳动力状态、人力资源状态、劳动力资源配置状况、生产工具状况四个方面。中西部地区在这四个方面远远落后于东部，具体表现为：家庭成员劳动力严重缺乏；人力资源开发程度低，半文盲、文盲比例高；劳动力资源配置单一，主要以农林牧渔业为主；缺乏先进的劳动工具，生产力落后。5.外部、内部发展条件恶劣的双重挤压。即：城乡贫富差距日益扩大导致贫困人口产生强烈的外流动机；不顾个人年龄、身体、技能等情况的盲目外流很容易使他们陷入赤贫状态；人地矛盾加剧了贫困人口的贫困现象；劳动力价值没有保障，人力资本投资严重不足使他们失去了发展的前途和基础，进一步陷入贫困的恶性循环而无力自拔。于是，流浪乞讨就成为最简单的维持生活的方式。
（二）流动失范造成生存状况恶劣
农民在流向城市寻找工作的过程中，陷入贫困状态甚至成为流浪乞讨者，部分是因流动失范造成的。法国社会学家迪尔凯姆将传统与新价值观冲突中产生的社会问题称为“失范”。“失范”理论对社会、心理、文化研究都产生了重大影响，其中的文化结构理论从目标与手段的角度，提出在社会与文化结构中有两个重要因素：一是社会认可的目标；一是达到目标所运用的符合社会规范的手段。如果目标与手段在社会结构中不被认可，失范便产生了。具体到关于农民的“流动失范”问题上，其含义是指农民在向城市流动的过程中，个人素质、个人能力、城市生活能力、城市生活信息、城市生活支持系统均有不足，从而使“生活目标”与“实现目标手段”之间出现不平衡，导致找不到工作、失业、生活资源缺乏、生存状态恶劣、信仰迷茫、越轨行为等，属于“常态流动”秩序的“失范”。
（三）边缘地位遭受多重剥夺，边缘人格强化了乞讨心理
“边缘”问题涉及两个方面：一是“边缘地位”；一是“边缘人格”。形成流浪乞讨群体边缘化的问题可以从以下这两个方面去理解：首先，流浪乞讨人员的生成群体，如农村贫困人口、身患重病人口、部分处于流动地位的弱势地位的农民工就是处于边缘地位。特别是流动中的农民工，无论职业稳定性、经济收入还是基本生活保障，都处在“被城市生活忽视”的边缘地位，往往得不到公正的待遇，收入不高、克扣工资、无疾病劳动保障、找不到工作、失业等如影随形。那些生存能力更弱的人被抛离城市生活的轨道之外，乞讨常被他们当作一种非正规的职业而采纳。目前很多大城市中的乞丐增长较快，原因是他们认为这是一种很稳定的赚钱“职业”。其次，由于流浪乞讨群体属于绝对被剥夺群体，他们毫无社会地位可言，内心充满着矛盾、冲突、无奈甚至扭曲，向往过好日子却常常遭遇唾弃，不甘心底层生活又无法从边缘向上回流，对美好生活憧憬而整天灰头土脸，没有钱却对比他有钱的人不屑一顾，想过体面生活而对一切约束怀有敌意，这就导致当代流浪乞讨群体经常表现出一种并不反社会，但也不健康并伴有诡异、无序迁徙、无视社会规则、越轨等边缘人格特征。流浪乞讨人员的这种边缘人格的发生机制与其生成人群长期被远离、被排斥、被忽视、被遗忘有关。
（四）家庭贫困成员无法维持基本生活，保障政策救助机制不完善
因家庭生活困难而导致的流浪乞讨现象，既有客观原因，如人口抚养负担沉重、经济状况低下、承担家庭变化的能力脆弱等；也有主观原因，如家长教育不当，青少年出走甚至流浪街头；还有的属于主客观原因兼有，如家庭矛盾导致出走，浪迹天涯或者乞讨度日。但在我国，目前与流浪乞讨现象相关的保障政策救助机制还远未完善，具体可以归结为：农村人口流动政策、农民工社会保障政策不完善，导致许多农村流动人口因流动而贫困，无业和无生存保障的流动人口成为职业流浪乞讨的生成源；现有的救助站模式不足以解决流浪乞讨问题；救助政策体现了救急救难，没有体现“救穷”，难以从根源上解决流浪乞讨现象；对流浪乞讨人员界定的涵盖面不够宽泛，使许多职业流浪者成为无法救助，也无法管理的人群。救助政策不完善，对流浪乞讨人员的管理不力，那么流浪乞讨群体在现代大量生成也就成为不可避免的社会现象。
二、完善当代中国流浪乞讨群体社会救助制度的建议
在中国慈善文化历史的演变中，个体贫困论和社会推恩论始终受到普遍的认同并流传至今：个人无颜向政府诉求，社会往往将救助区分大小，大则救，小则弃；重则急救，轻则缓救，乃至不救，逐渐演绎为临时性为主、定期定量为辅的社会救助特征。在这种救助文化下，处于特殊地位的流浪乞讨人员基本难以获得物质帮助。而解决大量充斥社会生活中的流浪乞讨现象，无疑要先从建立和完善政策制度的层面入手。在我国，完善当代流浪乞讨群体社会救助制度主要应从如下方面入手：
（一）确立身份认定标准，向流浪乞讨群体提供分类分层救助
流浪乞讨人员是社会弱势群体，属于社会救助对象。但是不能给予笼统式救助，要锁定不同对象，提供不同救助项目，特别应该依照这一思路设计出分类分层的救助项目：
1.补救性救助。补救性救助是指为贫困、疾病流浪乞讨者、短期流浪乞讨者、部分反复流浪乞讨者提供小额救助金等资金援助。救助金额要区分为两种情况：一种是针对“被偷盗骗”、“投亲不遇”等原因的被救助者，提供免费食宿和往返路费；另一种是针对贫病流浪乞讨者、短期流浪乞讨者、部分反复流浪乞讨者，提供小额救助金等资金援助形式，促使他们积累最基本的生存资金、资本，救其危机，解其困难。2.开发式救助。开发式救助指为除疾病流浪者外的其他人员提供劳动、学习机会等，通过心理、行为、能力、劳动态度的适应性调整，达到人力资源再开发。3.有限救助，是指对自觉选择并执意流浪乞讨生活的反复流浪乞讨者、越轨流浪乞讨者实行维持基本生存的低救助，同时提供心理辅导和行为干预，对乞讨行为进行一定限制，促使其承担行为责任。4.安置劳动救助，即对部分越轨流浪乞讨人员提供集中安置，让他们参加劳动。这既是一种有目的的劳动力迁移方法，又是一种行为干预方法。通过劳动让他们积累资金，也促使他们形成新的行为模式，缓解他们对流浪乞讨生活的依赖。5.全面收养，这是针对精神疾病、流浪儿童的一项救助内容。关于精神疾病流浪者的收容，关键是要建立精神疾病医院、社区医疗站、家庭三者之间的联系制度，以及争取政府资金援助。对于流浪儿童要实行收养与教养相结合。6.治安管理，即要将救助和社会治安管理结合起来，对挟持儿童和其他人进行乞讨的丐帮头目实施打击，缩小打击面，增强打击力度，对那些跟随者起到惩戒作用，以阻止他们向违法行乞方向发展。
（二）整合全社会的力量，科学区分救助政策相关者的救助责任
流浪乞讨人员救助政策的有效实施，依赖于政策利益相关者的参与，但不同政策相关者在整个救助体系中的责任应各有侧重：
1.政府提供政策支持和物质救助。建立和完善社会救助政策是政府最应该做也是最能做好的事。针对流浪乞讨现象的社会政策需要全面规划，如流浪乞讨救助原则、小额救助金政策、乞丐权利与义务的规定、治安管理和执法裁量并重政策、职业乞丐集中教养政策等。在政府救助中，流出地和流入地政府工作应各有侧重：流出地政府侧重扶贫、资金援助与早期干预等；流入地政府侧重制订全面的救助计划——详细而全面的救助计划是对分类、分层救助的细化，以防止流浪乞讨现象深度蔓延。2.机构提供照顾性、预防性救助管理。“照顾”是指直接的物质支持和生活服务，“预防”是通过管理、劝导等方法预防流浪乞讨现象蔓延。目前救助管理站提供的是普遍的过渡性初级管理和诊断。“普遍救助”是指救助不能设标准，为入站的人提供衣食住行等“初级照顾”，体现每一个公民遭遇困难时都有权利享受物质帮助的国家福利原则。但当流浪乞讨人员不愿接受救助站的救助时，政府也应该提供街头照顾，避免“强行收容”现象再现。民政部及下设各省市民政部门要建立联合管理机构，将救助站、财政、公安、城管、卫生等相关机构联合起来，常设机构放在救助管理站，对城市救助管理工作进行政策支持、问题综合分析和协调管理。3.社区提供整合资源的支持性救助。在我国，社区组织一直比较独特，兼有“民间自治”和“官方角色”两种背景，这一组织特征决定了社区在救助工作中的最大功能是将政府、市场、机构、企业、市民各种资源进行链接整合，形成功能各异的救助网络体系，比如社区劝导系统、救助信息采集系统、志愿者服务系统、生存保护系统等。信息采集和集中提供生存物质照顾，是最适合社区做的工作。社区志愿者对行乞方式、集中地点、特殊行为、团体活动等案例进行信息收集管理，将为决策和管理提供第一手资料。国际救助工作的良性发展，往往是从社区专业社会工作者介入开始的，他们的支持对唤起乞丐的社会情感、自我认知、行为自觉都必不可少。如果仅仅依靠政府发送救济物资与提供社会福利服务，只会造成更深的“依赖文化”。4.公民接纳并参与救助。任何救助制度的实施，都需要公众的接纳、善待，并提供合适的、理性的救助。流入地市民的救助态度可直接或间接地改变流浪乞讨者的生活，要倡导良好的救助价值观，如生命关怀、真情抚慰、劝告引导等。公民良好的接纳态度，能唤起人的道德感，也是救助制度完善的表现。
注释：
①宁丽飞：《构建“和谐社会”的经济路线图》，市场论坛，2005年第7期。
