时间：2022-02-27 23:24:58
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床药师培训个人总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:临床药学;量化考核;管理模式
临床药师走向临床，参与临床合理用药工作，为临床药物治疗工作提供相应的药学技术服务是当前医疗工作与患者的需要。我国临床药师培训已启动多年，已有大批受过培训的临床药师在临床参与药物治疗工作，但目前临床药师的数量及工作水平还远不能满足临床医疗工作的需求，对临床药学工作如何要求，如何管理，如何进行工作考评，如何加强培训，如何提高教学水平与效率是当前亟待解决的课题〔1〕。少数学者对这些问题其中的几个方面做了部分探讨，刘琦瑛〔2〕报道了医嘱评价体系及绩效考核，郭代红〔3〕报道了量化考评用人的管理机制，有助于人才培养和学科建设，李晓平〔4〕报道了应用层次分析法确定临床药学量化评估体系指标的权重，周鹏〔5〕报道了临床药师工作标准操作规程及量化考核体系，但评估指标在构建过程中受到很多主观和客观因素的限制，所以还只是一个初步的框架，尤其是关于指标的内涵和量化方面还有待进一步研究、细化和完善，为此，结合我院实际情况初步探索并建立临床药师工作规范和量化管理模式为促进医院临床药学发展提供参考。
1构建临床药学信息平台，引进临床药学人才
工欲善其事必先利其器，为了使临床药师能及时准确收集并掌握丰富的临床药学相关信息，我院基于医院信息系统，引进了大医通临床用药决策支持软件和药物咨询及用药安全监测系统，以及自主研发的处方点评软件系统〔6〕，同时在临床药师工作站安装了病案检索系统、化验检查查询系统及门诊处方查询系统，方便临床药师随时查询患者门诊及住院相关信息，为临床药师全方位开展临床药学工作构建了有力的信息平台。我院更加重视临床药学人才，先后引进临床药学及相关药学专业硕士5名，为建立一支高素质的临床药学专业人才队伍奠定了坚实的基础。
2药学人员培训和继续教育，培养人才队伍
门诊药房调剂处方的人员素质、技术水平参差不齐，上班绝大多数时间忙于门诊日常调剂工作，无闲暇时间学习了解药学前沿及资讯，所以对药学人员的岗位培训和继续教育显得尤为重要〔7〕。根据临床药师的特点，在参与临床过程，通过长期与患者接触，了解到他们所需要的药学信息，做到立足临床，善于思考，积极发现、分析、总结和归类问题，达到能为住院患者提供优质的药学服务，然后定期与门诊调剂人员进行药学信息交流学习，做到每月1次，通过相互交流提高门诊药学人员的整体业务水平，为患者提供更高水平的药学服务，力求做到门诊患者满意。通过临床药师和门诊药学人员的相互交流学习，使所有到院就诊的患者都能得到满意的药学服务，同时在此过程中，也培养了一批具有临床药学素质的人才，为医院临床药学的发展提供了有力保障。
3制定工作规范，明确工作内容
根据原卫生部下发的《临床药师培训试点工作方案》的法规文件，尤其是2011年《医疗机构药事管理规定》中提出的“医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师”，以相关文件对临床药师工作的要求为基础〔5，8〕，结合上级医院进修学习与我院开展临床药学工作的情况，通过制定临床药师工作规范，初步探索并建立适合我院临床药师工作管理的模式。根据我院临床特点划分临床药师常驻病区工作模式。临床药师工作内容分为查房、患者用药教育、重点患者药学监护、用药咨询服务、医嘱审核及用药合理性分析、药品不良反应监测、疑难病例讨论、药历书写、合理用药讲座、科研设计、论文撰写及药讯编写。具体情况(见表1)。3.1病区直接相关工作。参与临床查房初期，主要是跟随管床医师和科主任查房，主要了解和熟悉常驻病区患者的疾病及药物治疗情况，随着参与临床查房的深入，密切关注患者的病情变化，管床医师的处理意见以及更换药物治疗的疗效等情况，做到掌握所参与专科常见疾病诊断及药物治疗方案。在查房过程中，发现问题及疑问，及时与医师进行沟通交流，不断提升自己对疾病的认识，同时重点关注重症及特殊患者，随时密切关注应用药物后有无不良反应的发生，建立药历，详细记录患者使用药物情况更换药物治疗方案后的疗效及安全性等药学问题。当熟悉专科疾病后，可适当完成药学查房，在药学查房过程中，有针对性的对患者进行用药教育，内容主要包括:用药依从性差，用药品种偏多，特殊的用药方法及需要血药浓度监测的患者。对于当天出院的患者，及时做好出院的用药教育。积极参与临床患者疑难病例讨论，了解及熟悉不同科室疾病特点及药物治疗情况。3.2药学科室相关工作。临床药学本科室相关工作大部分都是文字记录工作，涉及医嘱审核及用药合理性分析、用药咨询、药历书写、开展合理用药专题讲座、药品不良反应收集上报、专题病例讨论会、血药浓度监测的开展、科研设计、论文撰写及药讯编写等。我院重点关注合理用药情况，因此临床药学全方位考察分析临床用药情况，工作内容包括:清洁手术不合理用药情况，抗菌药物金额排名前10位总结分析，特殊级抗菌药物金额排名前10位总结分析，全院用药金额排名前10位辅助药物及能量补充剂的总结分析，肿瘤药物的总结分析，激素类药物的总结分析，血液制品的总结分析，临床路径用药情况分析，细菌耐药性报告分析，超说明书用药分析，血药浓度监测对异常值患者的用药监护，临床严重用药错误用药分析。从不同角度分析全院用药情况，及时反馈用药情况，力争做到合理用药的目的。临床药师同时做好来自医、护、药、患的合理用药咨询，及时记录用药咨询情况，让咨询者得到较好的药学服务。
4我院临床药学工作管理模式
基于临床药师工作的特殊性，临床药师工作的管理模式我们采用量化考核，责任到人的方式。对于临床药师参与的查房次数规定每周不少于3次，有时间尽量参与临床查房。对于具体科室相关工作内容按常驻病区性质及工作量做到责任到人，在规范工作和指标筛选中，为保证临床药师常规工作量化考核目标的可行性、标准公平性、方法可操作性，依据临床药师的个人意见，做到意见统一，公平合理。
5结语
随着卫生部不断推进医疗机构药事管理与合理用药的措施，临床药学在全国各地医院不同程度地开展起来，这对转变传统医院药学工作模式，提高医疗质量等方面发挥了良好的作用，但是对临床药师提出了越来越高的要求，不再是几个临床药师的单打独斗，而是需要完善的教学和培训体系，需要规范的工作模式与绩效考核体系，需要恰当的能力评估与资质认证体系，我院正努力通过有效的管理方法和手段，打造一支会学习，会思考，善于沟通，能力强，素质高，能够理论联系实际的专业技术队伍，开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供更加专业的药学技术服务，搭建医药沟通的桥梁，提高我院医疗质量。目前我们虽然取得了一定成绩，但要想得到患者及医护人员的认可，还是一个任重而道远的过程。
作者:冯志平 王 芳 于思源 阮广新 林卓辉 单位:广东省江门市中心医院药学部
参考文献
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〔3〕郭代红，等.设置岗位责任药师，强化药学服务团队〔J〕.中国药师，2011，14(10):1495-1497.
〔4〕李晓平，等.应用层次分析法确定临床药学量化评估体系指标的权重〔J〕.中国药师，2008，11(8):958-960.
〔5〕周鹏，等.某院临床药师工作标准操作规程和量化考核的探索与实践〔J〕.中国卫生产业，2016，13(26):7-9.
〔6〕谭文明，等.某三甲医院处方点评软件系统的自主开发和使用〔J〕.医药前沿，2013，(30):390-392.
1．1资料收集
截止至2019年3月，北京大学第三医院有在职临床药师12人。作为医、教、研方面的“先锋部队”与“核心力量”，12名在职临床药师形成了一支以组长为核心、骨干药师与高年资药师为主体的中青年临床药学人才梯队，分布于神经、疼痛、肿瘤、抗感染、营养、妇产、老年、抗凝、基因个体化等12个专业方向，覆盖全院11个临床专科，并参与6个多学科团队。收集临床药学组各名组员2018年3月的工作记录，并对其记录的规范性、真实性进行调研。
1．2PDCA循环法的应用
1．2．1计划(Plan)分析现状，找出问题，制定目标
通过对前期调研结果进行分析，建立临床药学三级质控体系，确立临床药学质控指标，并制定质控检查方案。(1)建立三级质控体系。2018年3月成立临床药学质控组:由科室核心组成员带队，遴选出临床药学质控工作的负责组长、质控专员，拟定质控检查指标，并落实质控检查。其中，质控组长负责全面监察组内质控工作，质控专员负责制定质控检查指标与计划，并根据质控方案定期实施质控检查。邀请全体临床药师全程参与，最终形成自我核查———组内检查———科室督查的临床药学三级质控体系。(2)确立质控指标。根据临床药学医疗工作的职责范围，兼顾临床药师工作能力的创新性、影响力，同时鼓励其对一线调剂部门进行指导，选择药学会诊、药品不良反应管理、治疗药物监测、处方点评、用药咨询、药学监护、抗菌药物管理、学习与会议、班组支持9项内容、31条细目(含2条加分项)作为质控指标。(3)制定质控检查方案。公示质控检查计划、抽检方案，并与各位临床药师协定每月质控工作的重要时间节点，包括:个人工作记录的上交时间，质控员完成质控检查的时间，质控负责组长核实指控检查结果的时间，科室质控中心督查的时间，以及向各位临床药师反馈质控结果的时间。实施质控检查时，分别抽选每位药师上交工作记录中的3个监护病例及其他重点工作，按照事先拟定的质控指标V1．0，根据患者病案号溯源电子病历系统、原始查房记录、随访记录等对记录的药学服务内容进行质量评价。
1．2．2执行(Do)实施计划
2018年3月为现状调研和计划提出阶段。2018年4月起，在临床药学组开展连续质控检查。之后通过访谈与座谈形式，向临床药师、调剂药师及临床药学研究生核实质控过程中发现的情况，逐一查找临床药学服务的质量管理漏洞，并通过实施系列干预措施不断提高质控检查的效果:统一工作记录表单，建立分享与个人申诉机制，更新质控检查指标，下沉临床药学服务等。
1．2．3检查(Check)检查质控检查后的效果
细化临床药学质控指标并赋值，通过统计2018年4月至2019年2月期间临床药学质控指标达标率的变化，了解临床药学质控工作效果。定义基础指标达标率(%)=∑ni=1ai/∑ni=1bi×100%，总体指标达标率(%)=∑n'i=1ai/∑n'i=1bi×100%，其中i为某项质控指标，n为基础指标，n'为总指标(即基础指标+加分指标);a为质控评分，b为该指标满分。
1．2．4处理(Action)总结经验，巩固成绩，提出尚未解决的问题
对质控检查情况进行总结，将有效对策列入科室质控管理规章中，分析临床药学质控重点难点，进一步讨论相应对策，继续纳入下一个PDCA循环。
1．3统计学方法
统计分析采用SAS9．4统计软件完成。符合正态分布的计量资料(达标率)用均数±标准差表示，采用Pearson相关进行相关性检验。P≤0．05被认为所检验的差异有统计学意义。
2结果
2．1现状分析和计划的提出
在前期的调研中，临床药学质控检查/督查存在以下重点与难点:(1)临床药师工作模式多样，工作内容灵活，专科特点鲜明;(2)医、教、研工作相互穿插，且不同年资临床药师的工作侧重点不同;(3)现有工作记录较为零散，无法核实其真实性;(4)尚未在医院信息系统中嵌入临床药学工作模块，工作记录需兼顾可溯源性与简便性;(5)在完成日常工作的同时，应鼓励开展临床药学服务模式的探索与创新。针对以上问题，临床药学质控组实施了如下干预措施。
2．1．1制定10+X临床药学工作记录表单
结合上级政策文件中对药学服务的要求［2，5-7］，综合每位临床药师的日常工作，在兼顾可溯源性与记录简便的同时，以汇总表与分表方式列出10项必需收集的基础数据，设计并下发统一的临床药学工作记录模板，改善之前部分上报数据无法溯源的情况:临床查房记录，药学监护记录，TDM/基因个体化治疗方案设计和指导记录，提供用药建议与采纳记录，完成会诊与会诊建议采纳记录(含平会诊/全院会诊)，提供患者用药教育记录，书写药历/病例分析记录，上报药品不良反应记录，提供班组对口支援记录，开展临床讲课记录。同时提供灵活表单用以记录特色工作，如药学联合门诊、处方/医嘱专项点评、患者随访、科研项目等拓展业务。
2．1．2建立分享与个人申诉机制
在临床药学组内定期公示质控结果，分析质控检查中发现的问题，经集体讨论提出整改意见，并允许个人提请申诉。通过分享，临床药学组梳理并提出了日常工作中常见问题的解决方案，例如:(1)会诊时遇到临床决策可能存在不合理的情况，提供≥2种包括临床目前决策下、药师认为合理临床决策下的用药方案，在提高会诊意见的接受率的同时兼顾用药建议的合理性;(2)临床医生与药师上报药品不良反应时存在漏项、缺项等问题，由医务处、信息中心、药剂科三方协调，进一步优化药品不良反应上报系统，制定报表填写与提交规则，完善智能化数据导出方案等。
2．1．3及时更新质控检查内容
根据上级部门要求与质控检查中发现的问题，及时调整质控检查的项目与分值，例如:(1)针对抗肿瘤药、辅助用药、大处方等开展的处方点评工作，在质控指标V1．1中增加了“开展专项处方点评”项;(2)针对院内就会诊评价提出的要求，强调“完成会诊”应包含提交会诊意见并提交会诊评价两方面内容;(3)针对某些药师不能按时提交临床药学工作记录的问题，鼓励临床药师“实时”记录工作内容，并对提交工作记录的及时性进行考核。
2．1．4采用垂直+水平管理模式调动成员积极性
由于临床药学组的部分工作为科室专项工作，由科室核心组成员直接负责，如抗菌药物医嘱点评、门诊处方点评等，故在质控体系的建设中采用垂直管理与水平管理相结合的方式，一方面调动临床药师的积极性，另一方面也提高了临床药学的管理效率。
2．1．5引导下沉部分临床药学工作
面对医疗服务总量不断增加与临床药师人员不足的双重压力，在全科范围内征集“临床药师助手”。由临床药师对临床药师助手进行定期培训，以期在提高调剂药师药学服务水平的同时，将抗菌药物医嘱点评等已发展成熟的临床药学工作下沉至调剂班组。通过质控指标中“班组支持”项的引导，并对专项点评等工作进行质控的基础上，临床药师将药学服务的理念辐射至调剂药师，或可提升药师全员的专业水平，有助于开展规范、高效的药学服务。
2．2计划实施的效果
2．2．1改善临床药学质控指标的达标情况
对2018年4月至2019年2月期间临床药师工作实施连续质控检查/督查，共完成临床药学组内检查9次，科室督查2次。组内检查的基础指标达标率为(92．83±3．21)%，总体指标达标率为(95．5±2．80)%。随着质控检查/督查次数的增加，临床药学质控指标的达标情况逐渐改善，基础指标达标率自2018年4月的87．5%增长至2019年2月的97．5%(r=0．78，P=0．01)，总体指标达标率自90．5%增长至97．5%(r=0．71，P=0．03)。
2．2．2全面提升临床药学服务内涵
在首次质控中，药学监护、药学会诊、药品不良反应监测的达标较差。主要体现:药学监护记录格式与内容分类不统一，部分缺项漏项可导致记录无法溯源，会诊意见与临床处理意见的符合程度较低，对严重不良事件的随访未能体现及时性等。实施连续质控后，在三级质控体系与垂直+水平管理模式下，通过申诉与分享机制，临床药学组形成了日常工作中常见问题解决方案的共识，建立完善了10+X临床药学工作记录模式与质控模式，探索开展了大处方、肿瘤药、营养药等专项医嘱点评工作，并通过培训临床药学助理将临床药学服务理念辐射至一线调剂部门等工作，真正做到了临床药学服务在广度与深度上的拓展。对比首末次质控检查的各指标达标情况，有明显改善。
3讨论
[关键词] 临床药师; 试点工作
[中图分类号] R192 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-55-02
Practice and Experience of Training Pilot for Clinical Pharmacists
LU Zhihui ZHANG Shulan
Department of Pharmacy,Xinjiang Production and Construction Corps Hospital,Urumqi 830002,China
[Abstract] ObjectiveTo establish a feasible method for the clinical pharmacists of cardiovadcular diseases during training stage. Methods The analysis and sum-up were made by personal practice and experience based on cardiovascular clinical features. Results and ConclusionAn effective method is useful for clinical cardlovascular pharmacists to carry out their medical work and helpful for them to become members of clinical therpeutic team as sooner as possible.
[Key words]Clinical pharmacist; Pilot
从2008年3月开始,卫生部指定44家三甲医院开展临床药师试点工作,在北大组织了临床药师试点工作培训班,对代表们进行了短期培训,有针对性地学习,少走弯路,逐步开展临床药师试点工作。笔者是心血管专科临床药师,下面将自己参加临床药师试点工作中学习到的一些新理念、方法和体会总结出来,与大家共同讨论。
1 深入临床治疗小组试点阶段
首先在试点医院成立了主管院长为首的临床药师试点领导小组,下设临床药师试点工作办公室,成立了专科试点工作治疗小组,完善了相关制度及职责。此阶段目的是让参加试点工作的临床药师尽快熟悉和适应所在临床工作环境,了解临床医生的工作方法,掌握临床一些常规操作、医疗文书、检验检查报告及心电图的阅读或书写,适合专科临床药师试点工作模式。
①完成从药学思维到临床思维的转变 临床思维是指提供医疗服务过程中,医务人员注重患者疾病诊断与治疗,特别是治疗效果的一种思维过程;药学思维是指在提供药学服务的过程中,临床药师重视药物本身的性质,是药理学、药动学、药物相互作用、不良反应和药物经济学等内容的一种思维过程。两者最主要的区别是前者注重患者在治疗过程中的反应,以临床指标来衡量药物的治疗效果;后者重于理论上的研究结果,注重用药的精确性、完美性,但缺乏与临床症状及指标的结合。所以,药学思维实际上与临床脱节的,如一般房颤患者选择适宜剂量的地高辛是很安全的,而在房颤伴应急时就不能用地高辛治疗,应选择盐酸胺碘酮治疗。所以,临床药师在熟悉临床、了解临床的基础上,才能尊重临床治疗。此阶段学习是需要临床药师跳出传统的药学思维模式。②临床药师试点工作具体方法 每天参加交接班,跟随临床药师一起查房,学习临床医生诊断、治疗的具体思维;独立或参与患者病史采集,学会正确的问诊方法;学会心血管内科常规的体检方法,正确的掌握视、触、扣、听的操作,有利于以后对患者病情观察与判断;参与医疗文书的书写,如入院病历、会诊单等,审核医生药物治疗医嘱是否规范,有利于临床药师尽快掌握专业术语,熟悉治疗小组所负责患者的病情变化。此阶段临床药师很辛苦,要做到勤学、勤记、勤问、勤思考。初次深入临床会感到困难重重,接触完全陌生的领域,需要不懈的努力和坚持。③掌握临床专科常用辅助检查和临床检验知识,熟知其临床意义。临床药师是复合型人才,需要掌握各方面的知识,同时需要有重点。立足专科,力求全面,是成为一名优秀临床药师必备的素质。随着临床药师到位数量提高、影响力的扩大,临床药师承担的责任也将随之增加,在许多重症患者或复杂的局势面前,需要临床药师参与决策,这不仅需要较强专业用药知识,还需要较多的医学背景知识。心血管科临床药师首先要熟悉心脏彩超检查各项参数[1],熟悉生化检验指标及临床意义,如心肌梗死的血清心肌标记物[2]、心肌酶谱及其检测时间,掌握心电图检查及阅读心电图,对照临床所作心电图,找出异常点,在带教老师指导下,逐步学会分析心电图并作出报告,建立药师查房日记。④掌握常见心血管疾病的临床治疗原则掌握常见心血管疾病治疗原则是临床药师试点工作核心任务之一。对同一种疾病,不同的医生可能会选择不同药物治疗,但一般会遵循一个大原则,就是按照相关的治疗指南执行。如不稳定性心绞痛药物治疗原则主要是抗血小板、抗凝、扩张冠脉、降低心肌耗氧量及调脂等联合用药,然后再根据患者的具体情况选择适合患者的药物。同时,还要关注国内外权威学术组织所的最新指南和共识,及时了解相关疾病的治疗进展。临床药师密切关注治疗过程、联合用药及配伍,及时与医生
交流沟通。
2 试点药师药学知识强化阶段
在试点工作开始阶段,在认识心血管疾病、相关检查经验熟悉和对常见心血管疾病临床诊断原则掌握基础上,还要关注药物的相关信息,如药物作用机制、不良反应、药动学特征、药物相互作用等全面知识。
2.1 积累药品知识
在疾病的临床治疗原则框架下积累药品知识,如临床需要选择扩张冠脉和静脉的药物缓解心绞痛症状,主要选择硝酸酯类药物,硝酸甘油可以迅速扩张冠脉,改善患者心绞痛症状;但其强大的扩血管作用易致低血压、反射性心动过速、头剧痛等不良反应,因此,一般在控制症状、缓解冠脉痉挛时选用。
2.2 预测药物不良反应
临床药师在药物使用中要学会预测、观察和分析可能或已经出现的药物不良反应。关注临床出现的不良反应,再去查阅该药物的其他不良反应和禁忌证等信息就会记忆深刻。例如临床广泛使用辛伐他汀,了解调脂药舒降之体内药动学过程,如果联合用药不当使其代谢减慢,血药浓度升高,引起骨骼肌毒性和横纹肌溶解,可以增加肌病和急性肾功能衰竭发生的机会[7]。如果对氟喹诺酮有疑问,可以参考《中国药典・临床用药须知》中氟喹诺酮类避免用于婴幼儿或18岁以下青少年[8]的规定为依据,加以强调和说明,从而使意见得以统一,保证临床用药安全[9]。对学术上有争议的问题应以具有法力效力的文献资料作解答,减少或避免纠纷[9]。
2.3 掌握药品基本知识
熟记常用药品基本知识,不断提高咨询效率与质量,临床药师要熟记本院常用药品基本知识,如当患者咨询服用药品时,告知患者饭前30min服用吗丁啉,待进食时,胃肠局部药物浓度最高,可以发挥最佳疗效[8]。
3 试点工作医药结合阶段
临床药师起到医药桥梁作用,用自己在药物方面的知识服务于临床,与临床医生相互尊重,相互理解,从而达到理解-建议-干预医生的不良用药习惯和协助医生选择治疗药物的目的,是试点工作药师培训和学习的方向。但试点学习阶段的临床药师还不能达到这样水平,需要循序渐进,逐步完善自我。
3.1 深入实践锻炼临床思维
每天深入临床,参与常见疾病初步治疗方案的确定和药物的选择,在临床上药师可以对新入院患者进行初步诊断,找出自己与治疗组医生对疾病认识的差距,再根据医生诊断拟定出详细的药物治疗方案,以及需要做的检查,说出自己的理由和依据,写出查房记录和药历让医生评价,发现用药出现问题,写出临床合理用药点评,反馈临床医生,和医生共同分析、探讨,最后与所在治疗小组医生对比最终治疗方案,看哪方面自己没有考虑到,哪些得到接纳和肯定,对每位患者都认真思考,再次遇到类似患者,会很快有自己的治疗方案。
3.2 增加处理特殊病例的经验
参与复杂、疑难病及多并发症患者在某一方面治疗药物的选择和参与少见疾病药物治疗选择。我院每月一次全院病例会诊为临床药师提供了学习的平台。如:试点工作中遇一位老年患者患舒张性心力衰竭,此疾病药物治疗改善预后的临床试验不多,循证医学证据的治疗指南也缺乏,现有治疗往往是经验性的。药物治疗小组拟订β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或利尿剂治疗。而地高辛对老年性合并左心室肥厚和肥厚型心肌病有害,只适用于舒张期心衰伴心房颤动的患者。
4 结语
通过试点工作的开展,掌握好的学习方法,对加强学习干劲和增强在临床工作中自信心有很大的帮助,笔者体会到心血管专业临床药师的学习是一个十分艰难的过程,要面临和克服许多困难和问题,需要很长一段时间磨练,包括个人的勤奋和能力等,如学习方面、沟通方面、需要掌握的知识方面都存在问题,需要临床药师有无私的奉献精神和长期奋斗的韧性。只有药师临床化,才能使医院药学得到更好的发展,只有这样临床药师才能真正成为临床治疗团队的一员[11],为临床患者、医生、护士进行全面药学服务。
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重点要求
检查内容
落实《医疗机构药事管理规定》、加强医疗机构药事管理。
医疗机构应当根据本规定设置药事管理组织和药学部门
1）二级及二级以下医疗机构设置药事管理与药物治疗学组
1.1 医院应建立药事管理与药物治疗学组。
1.2 例会会议记录应体现出医院临床用药管理工作为药事管理与药物治疗学组的常规内容。
1.3 医疗机构负责人任主任委员；药学和医务部门负责人任副主任委员。委员由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。
1.4应当建立健全相应工作制度。日常工作由药学部门负责；实行例会制度，每年≥2次/年。
1.5落实药事管理与药物治疗学组的职责。抽查：
本机构药事管理和药学工作规章制度；本机构药品处方集和基本用药供应目录；用药风险、药品不良反应、药品损害事件、用药错误记录；药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度、预警制度；药品遴选制度；麻、精、毒、放药品的使用与规范管理制度；医务人员有关***法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训记录。
1.6医务部门应当指定专人负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
2）设置药学部门
2.1三级医院设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室；二级医院设置药剂科；其他医疗机构设置药房。
2.2查看药学部门的工作制度、操作规程和工作记录。
2.3二级以上医院药学部门负责人本科以上学历及高级技术职称。除诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站以外的其他医疗机构药学部门负责人应当具有高等学校药学专业专科以上或者中等学校药学专业毕业学历，及药师以上专业技术职务任职资格。
2.4本机构是否已制定基本药物临床应用管理办法，是否建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。查阅相关文件及记录，是否制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则；查阅相关文件及记录，是否建立特殊使用抗菌药物审批程序；有无实行抗菌药物临床应用分级管理；有无抗菌药物临床应用分级管理目录；抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物；有无无微生物检验室；住院患者使用抗菌药物送检率不应﹤30%；
2.5查看药品采购工作流程；建立并严格执行药品购入检查、验收制度。药学部门统一采购供应。药品收入占医疗收入比例不应﹥45%；抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”，凡一品两规均应经药事委员会集体决议审批；
2.6药学专业技术人员按照有关规定取得相应的药学专业技术职务任职资格。
2.7落实药师工作职责：采购供应、医嘱审核、调配、配制；药学查房；药品质量、抗菌药物临床应用监测记录；新药安全性与有效性监测等。
药品保管、静脉用药及临床药师的相关规定
1）药品保管。
1.1药品保管制度。
1.2养护与质量检查养护检查记录。
1.3化学、生物、中成药和中药饮片分类定位存放工作制度、安全设施、应急预案。
1.4麻醉、精神、医疗用毒性、放射性药品等特殊管理的药品的管理和监督制度。
2）药物配发规定
2.1适宜性审核后调剂配发药品。
2.2指导患者合理用药。
2.3除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。
2.4门急诊实行大窗口或者柜台式发药。住院注射剂按日剂量配发、口服实行单剂量调剂配发。
2.5肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。
3）静脉用药调配中心的规定
3.1建立静脉用药调配中心（室）的医疗机构，应由所在地设区的市级以上卫生行政部门组织技术审核、验收；报省级卫生行政部门备案。
4）药学专业技术人员数量
4.1直接接触药品的药学人员，应当每年进行健康检查。
4.2医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。
4.3药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。
4.4副高以上药学专业技术人员≥药学技术人员的13％，教学医院≥15%。
5）专职临床药师配备及感染专业临床药师工作。
5.1医疗机构应配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。
5.2临床药师应当本科毕业以上学历，并应当经过规范化培训。（经卫生部临床药师培训基地培训或北京市五年规范化培训）
5.3查阅临床药师工作记录和病历资料。应配备专职临床药师；临床药师应发挥作用。
5.4查阅临床药师工作记录和病历资料。应配备抗感染专业临床药师。
5.5抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”，凡一品两规需经药事委员会集体决议审批。
6）培养、考核和管理
6.1培训考核记录。
6.2毕业后规范化培训和继续医学教育记录。
7）用药管理；抗菌药临床应用控制指标
7.1发现检查医院有无超说明书用药的规定。
7.2应有本院处方集或北京市地区医疗机构处方集；本院基本药物供应目录中抗菌药物品种数：二级医院不应﹥35种通用名；本院基本药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型应≤5个品规，注射剂型应≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型应≤3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型分别应≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物应≤5个品规；住院患者抗菌药物使用强度标准应≤40DDD；住院患者抗菌药物使用率标准应≤60%；清洁切口手术预防用抗菌药物使用率标准应≤30%；清洁切口手术预防用抗菌药物用药时机合理率标准应达到100%；清洁切口手术预防用抗菌药物药物选择、剂量、溶媒选择、疗程合理性；每次就诊使用抗菌药物的百分率(%)标准应≤20%；清洁切口围手术期抗菌药物使用情况。
（三级医院抗菌药物品种不超过50种；二级医院抗菌药物品种不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规；医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。）
1） 开展医嘱（病历）点评工作。
开展医嘱(病历)点评工作，应有相关记录。
2） 开展处方专项点评工作。
持续开展处方专项点评工作，应有相关记录。
3 ） 处方点评工作组织与结果。
医院处方点评记录合格，点评周期为月，有年度总结。
4） 药师处方审核职责落实情况。
4.1 点评数量、住院医嘱点评、点评人员资质均符合要求。
4.2 点评结果的公示方法并作为科室及医务人员的绩效考核依据。
4.3药师审方记录、不合理用药干预记录符合要求，有年度总结。
5）医疗结构不得违反下列规定
5.1建立***组织机构，***工作和药学专业技术工作有序进行。
5.2按本规定配备药学专业技术人员、建立临床药师制，无不合理用药问题。
5.3执行有关的药品质量管理规范和规章制度，避免药品质量问题或用药错误，杜绝医疗安全隐患和不良后果出现。
5.4无非药学部门从事药品购用、调剂或制剂活动。
5.5无将药品购销、使用情况作为个人或者部门、科室经济分配的依据，或者在药品购销、使用中牟取不正当利益的的情况。
5.6违反本规定的其他规定并造成严重后果的。
6）贯彻毒、麻、精药品管理规定。
手术室、病房麻醉药品及一类精神药品管理。
6.1 药品与基数相符。
6.2 有残量处理记录。
6.3 实行批号管理/可追溯到用药患者。
7）药学部门工作面积符合标准。
7.1 门诊调剂室，日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡；501-1500人次，调剂室面积110㎡-160㎡；1501-2500人次，面积≥200㎡；日门诊量＞2500人次，每增加1000人次，面积递增60㎡；日门诊量大于4500人次，每增加1000人次，调剂室面积递增40㎡。
7.2 住院调剂室（含中成药），病床100-500张，面积80㎡-180㎡； 501-1000床，面积≥180㎡；＞ 1000床，每增加100张床位，面积递增20㎡。
7.3 药库（含中成药），≤1000床和门诊量≤2000人次/日：面积≥300㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上，每增加150张床或者门诊量1000人次/日，面积在400㎡基础上递增30㎡。
1.1职业风险内容
鉴于临床药学服务的职业特点，涉及临床药学服务的职业风险主要为法律风险。一般而言，完整的临床药学服务应该从接到新的处方起就开始启动[1]，涉及所有在临床治疗过程中与用药有关的事宜，包括根据药物、疾病和医生的治疗观点提出用药方案，确定药物治疗目的和标准，向病人解说既定治疗方案并与其沟通，对其进行用药指导，实施治疗药物监测，药物利用评估，甚或对治疗进行干预等。目前，国内临床药学服务工作开展的内容主要包括实施治疗药物监测；对病人进行用药常识教育，解释、建议治疗方案；搜集和整理药物信息，依据已有的药物经济学研究成果，向医师提出建议，改善治疗结果，降低治疗方案的成本/效用比。由于在服务中药师需面对面地与病人进行全面、深入的接触，职责的要求使得临床药师在工作中会涉及病人的许多合法权利，如病人的安全保障权、知悉真情权、自主选择权、获得尊重权、监督批评权、接受教育权、依法求偿权和公平交易权等[2]。在“以病人为中心”的药学服务模式下，“实现病人利益最大化”将是最高服务准则，药师的临床药学工作必须更趋于人性化的服务特性。病人不仅仅作为需要救治的服务对象，在治疗过程中病人个体的合法权利也要予以尊重。任何因临床药师主观的“故意”或“过失”而对病人造成损害的侵权行为，都有可能激起纠纷，甚或导致对医疗机构的法律诉讼。大量的诉讼纠纷又会阻碍临床药学的发展，并对临床药学服务的管理造成危机。
1.2职业风险特点
临床药学工作的特殊性决定了服务中职业风险的特殊性。临床药学服务的根本目的就是要通过药师参与治疗过程，提供直接或间接的、有责任的、与药物治疗有关的药学技术服务，以改变或提高病人的生存质量。从事服务的临床药师需从幕后走到台前，直接面对病人，对病人的药物治疗不仅要担负起相应的社会之责，还要承担起与药物治疗结果有关的法律责任。然而，深奥的生命科学和有限的人类认识使得医药学领域至今还存在着许多未知区域，加上病人个体间存在的差异性和其他的不确定因素，都决定了临床药学服务的职业风险与传统的基础医院药学相比，具有多样化、高频率、控制难、严重性强的特点。
2临床药学服务中职业风险控制的分类
临床药学服务中的风险控制按行为主体的不同可分为组织风险控制和个人风险控制[3]。组织风险控制是指医院药事管理委员会和药剂科及相关临床科室在宏观环境上建立并维护的药学服务质量保障体系，从组织体系上为临床药师精确、高效的工作营造出良好而有利的环境。个人风险控制是指临床药师在实际工作中对个人风险的防范和规避。组织风险管理是个人风险管理的基础，个人风险管理是组织风险管理在日常工作中的具体体现。
3临床药学服务风险控制策略
3.1医院药事管理委员会风险控制策略
医院药事管理委员会作为医疗机构的重要部门，负责全院与药品有关的各项管理工作，担负着监督、指导本机构科学管理药品和合理用药的职能。其对临床药学服务的职业风险控制发挥着全局性的决定作用。
3.1.1建立纠纷风险预警系统：危机管理是指对突发事件或可能突发事件的事前预防及事后处理的管理。建立危机预警机制是危机管理的关键所在[4]。同样，建立纠纷风险预警系统对临床药学服务中纠纷风险的识别和控制至关重要。药事管理委员会可成立专门小组，通过定期或不定期地临床巡查，负责对全院的药疗纠纷予以记录、汇总，然后上报医院药事管理委员会进行总结、分析，理清各种纠纷的性质，找出院方的责任因素，明确责任人，确定责任完成时间及指标，改进服务环境中的各种“软、硬件”缺陷，使临床药学服务趋于完善。
3.1.2加强对药疗事故、差错和意外报告程序的建设：对药疗事故、差错和意外的报告是临床药学服务安全保障体系的重要组成部分，是控制风险的有效措施。整个临床药学服务体系是一个系统，该系统中的某个细微错误如不经过事后的反馈是很难被发现的。药事管理委员会应根据事故、差错或意外的发生随时召开报告会，召集责任人、药剂科人员和有关专家参加，分析、讨论造成事故、差错或意外的原因是偶然的、不可预见的，还是临床药学服务的基础环境、设施或人员配置存在不足；如果存在不足，是否能够采取某种方法加以解决。报告会应充分发扬民主作风，既要畅所欲言，又要务实求效。同时，参加的人员应轮流安排，使每一个临床药学工作者都有机会参与到其中；并要保证每次会议的内容都能传达给所有的药学工作人员。
3.1.3确保内外沟通渠道的畅通：保持医疗机构内部对话渠道的畅通，使各种临床工作人员能够充分表达自己的意见，及时获得各种相关信息是风险控制能够有效、顺利进行的关键。同时，还要注意与外部环境中的各种机构、媒体建立良好的互动、协作关系，改善社会生存环境。
3.2药剂科和相关科室的风险控制策略
临床药学服务的顺利实施，需要药剂科及相关临床科室的团结协作。药疗事故、差错和意外不可能仅仅只由直接责任人来承担，药剂科和相关科室如果没有建立起有效的风险控制体系来减少差错或解决纠纷，也要承担相应的责任。
3.2.1树立正确的风险管理意识：风险虽然不能完全被消除，但可以减少风险发生的次数，降低风险带来的损失。药剂科与相关的临床科室应联手对新进入临床药学服务领域的工作人员进行岗前风险教育；对在岗人员定期安排风险经验交流；组织各级医、药学管理人员学习风险管理理论，分析形势，明确任务，提高风险管理水平；同时，定期公布差错事故造成的经济损失，不但将本科室内部不同时期的结果进行纵向比较，还要与其他科室同一时期的结果进行横向比较；开辟临床药师风险控制小策略专栏，积极鼓励每一个临床药学工作人员参与交流。
3.2.2定期评价临床药学工作人员：药剂科应积极推行风险控制责任制，将控制风险的责任落实到每一个临床药学工作者的身上。定期对临床药学工作者进行评价是从制度上防范风险的重要环节。药剂科既要在内部统一强化纪律，也要有的放矢地针对个别人员开展工作。对全年无差错或提出风险控制合理化建议的人员予以奖励；对药患纠纷发生次数多的人员采用谈心、培训等方法，通过积极的途径给予帮助，使其从错误中吸取教训，更快地成长和进步。新晨
3.3药师个人风险控制策略
被纠缠在药患纠纷中是每一个药师都不愿意面对的事情。因此，及时、有效地避免矛盾、解决纠纷，对临床药师顺利开展工作至关重要。
3.3.1认真记录药历：药历具有法律意义，是药师临床工作的书面证明文件。药历应从药师首次接触病人时就开始建立。建立药历时，药师要注意询问并记录患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物过敏史，尽可能了解病人长期的身体、家庭和经济状况。药历内容应力求详实、完备，药师所参与的查房、会诊、抢救、药物血药浓度监测、合理用药指导以及制订个体化给药方案等工作，均应依实际情况按规范格式做出描述、总结和抄录，同时签字并永久保留[5]。
3.3.2注意临床服务中的言行：药师在对病人进行嘱托、提供保健知识教育、接受病人咨询以及与病人交流其他信息时，态度一定要诚恳、真挚，语言表达要明确、简洁，内容要完整，前后观点一致，谨慎而言。既不能任意夸大药物疗效，也不能随意淡化由药物治疗所引起的问题；避免绝对化的描述和主观臆断的保证；在未准确分析各种情况前不过早下结论；和医护人员积极交流意见和建议；不贬低或诋毁医疗团体中的任何成员；不越职随意更改治疗方案。
3.3.3合理安排随访时间：病人在结束医院的治疗，离开医院后，药师要合理安排随访时间，有效追踪病人治疗后的状况，及时获取病人反馈的信息。针对已经出现或可能出现的问题（如药品不良反应等），尽可能地为病人提出可行的解决方法或途径，以便及时化解许多可以避免的药患纠纷。具体控制环节见图1。
总之，在新的药学服务环境下，临床药学工作者必须不断加强职业风险控制，提高风险防范意识，在合理使用职责权利的情况下，充分发挥自己的专业特长，适应新需求，迎接新挑战，为医院临床药学事业的发展做出更大的贡献。
参考文献
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277～300
[4]孙继伟危机管理[J]经理人杂志，2002，11：76
河南省鹤壁市人民医院,河南鹤壁 458030
[摘要] 目的 分析药师干预对促进临床合理用药的作用。方法 将该院收治的75例患者随机分为实验组和对照组，对对照组实施常规治疗，对实验组患者在常规治疗的基础上进行药师干预，并观察两组患者用药的合理性。结果 实验组患者与对照组患者在住院天数上差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组患者在总医疗费用以及药费上低于对照组，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。在抗菌药物使用的情况上看，实验组患者花费的总费用、使用天数以及使用品种的平均值以及总量上均有明显差别，两组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 药师干预不仅能够促进临床合理用药，同时对减轻患者经济负担也具有重要的意义。
关键词 药师干预；合理用药；作用
[中图分类号] 969.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0074-02
[作者简介] 程爱娣(1968.7-),女，河南鹤壁人，本科，药师，研究方向：药剂科。
加强对医院的药事管理，为医疗事业整体用药水平的提高做出积极而有益的贡献，是将患者作为核心的现代药学管理的客观要求[1]。为分析药师干预对促进临床合理用药的作用,该院选择2013年2—3月，进入该院进行骨科围术期诊治的患者75例，其中随机选取38例作为实验组进行药师干预临床用药指导，同时剩余的37例患者作为对照组进行一般的治疗，药师并不对其用药情况进行干预，对比两组临床合理用药情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择进入该院进行骨科围术期诊治的患者75例为研究对象，其中男性40例，女性35例，年龄分布在21~63岁之间，平均年龄为(36±6.1)岁。选取38例作为实验组进行药师干预临床用药指导，同时剩余的37例患者作为对照组进行一般的治疗，药师并不对其用药情况进行干预。
1.2 方法
对于实验组的38例患者进行一般治疗基础上药师全面干预临床合理性用药的治疗，具体有以下的干预措施：对药方进行仔细核实，发现用药问题要及时的与主治医师进行交流协调；每周进行1次对患者的用药情况的全面总结、评价活动，并要给出相应的建议，还应该大力宣传药品管理方法，加强对医院医护人员的培训工作，培养医护人员的责任感，强调合理用药的重要性；加强各位医护人员的业务学习，提高药师对处方的质量审核能力，制定出进行处方审核的标准，把处方的质量列入临床各个科室的考核内容里面。对于对照组的患者，依照医院治疗的一般流程进行开药方，患者自行抓药，严格按照医嘱进行药物服用。相关人员要对实验组患者以及对照组患者进行住院时间、住院费用、总药费、抗菌药物的使用天数、种类以及费用进行归类、登记。
1.3 统计方法
采用spss13.0软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,计数资料进行c2检验。
2 结果
该次研究发现，实验组患者与对照组患者在住院天数上差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组患者的总医疗费用为19 421.63元，总药费为39 56.34元，对照组的总医疗费为27981.65元，总药费为6987.35元，两组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。在抗菌药物使用的情况上看，实验组患者花费的总费用、使用天数以及使用品种的平均值以及总量上差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、表2。
3 讨论
医院工作的核心是医疗质量管理，而医疗质量管理的一个核心就是医院合理用药，合理用药的概念是1985年内罗毕国际联合用药专家会议上提出的，世界卫生组织1987年提出合理用药的标准为处方药物为适宜药物，剂量准确，用法正确，价格公众可以支付，药物质量安全有效，基本原则是在临床用药的过程中做到安全、经济、有效。目前，随着新型药物的不断涌现，临床用药种类日益增多，多药合用的现象也越来越多，而不同药物的作用机制、理化特性等的不同，多药合用易增加不良反应发生的风险，同时医学专业分工的细化使得临床医师难以熟练掌握所有药物的使用，由于临床不合理用药而导致的医疗事故也逐渐增多，据世界卫生组织调查显示，全球有30%以上的病人是由不合理用药而导致的死亡。因而，大力推动合理用药，以促进临床用药的安全、适当、经济有效十分重要[2]。
传统的不合理用药处方主要表现为医师对于处方登记的不规范或者是漏项填写、没有使用专门的处方、字迹模糊难以辨认、规格数量没有达到标准要求何止对处方的涂改不及时的登记自己的姓名以及用药不合理、用药情况与患者自身的病症不符合等情况[3]，随着电子处方的推行以及处方评价制度的实施，主治医师的处方合格率明显提高。但是，在临床治疗中间，研究发现不合理用药的情况以及药物对患者的病症并不符合的情况却并没有得到有效的改善，这不仅仅对医院的诊治效果产生了不利影响，更对医院声誉以及患者的经济负担造成了沉重的压力。为有效的解决此类问题，该院通过不断的探索，研究出以下途径具体解决用药合理性的对策：①定期组织科内的业务学习，对药师的处方审核能力进行有效地提高，并通过定期的考核，增强药师责任心与使命感，切实将业务学习落到实处，不断提高自身的业务能力[4]。②制定严格、科学的处方审核制度，尤其对处方的事后审核作为重点来抓。与此同时，将对处方的质量直接纳入到各科室的医疗效果评价体系中，使得不同科室对于处方质量高度重视。③将处方审核的结果定期进行公布，处方合格率高的部门及个人进行荣誉奖励与物质奖励。考核不过关的人员，进行处罚，严重的情况直接追究其直接负责人的责任，对其予以警告，影响恶劣的情况予以开除。④药师发现临床中用药不合理的问题，并对此提出的相关建议要及时的进行医院内部的局域网以及网讯中公布，使得相关人员在具体工作时，能够有效的避免同类问题，或者用药审核时有必要的参考[5]。
药师干预用药是近年来兴起的有效促进医院合理用药的一个重要举措，其目的是规范临床处方和医护人员的医疗行为，促进临床合理用药，提高医疗治疗，保障医疗安全。该次研究发现，在对患者的临床合理用药效果观察中，药师直接参与并干预的实验组在医疗费用、药物费以及抗菌性药物的使用上，与对照组相比，均有十分明显的优势，差异有统计学意义(P＜0.05)，且两组患者的治疗效果上并没有明显的差异。由此可以得出结论，药师干预对与临床合理用药不仅有着十分显著的作用， 而且对降低患者经济负担有着十分重要的意义，值得临床推广运用。
参考文献
[1] 石远苹.临床药师干预临床不合理用药案例分析[J].宜春学院学报,2012(4):62-63.
[2] 龚燕波．药师干预对临床合理用药的效果分析[J]．中国药业，2012(4)：104-105.
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[4] 岳春雯，张鉴，邹文．六西格玛管理方法在药师干预临床合理用药中的应用[J]．齐鲁药事,2011(1)：124-125.
【关键词】不合理用药；药学干预；措施
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0378-02
引言：加强对医院的药事管理，为医疗事业整体用药水平的提高做出积极而有益的贡献，是将患者作为核心的现代药学管理的客观要求[1]。我院选择2013年3月到10月进入我院治疗的患者75例，其中随机选取38例作为实验组进行药师干预临床用药指导，同时剩余的37例患者作为对照组进行一般的治疗，药师并不对其用药情况进行干预，对比两组临床不合理用药情况，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年3月到10月，进入我院进行诊治的患者75例，其中男性40例，女性35例，年龄分布在21～63岁之间，平均年龄为36±6.1岁。选取38例作为实验组进行药师干预临床用药指导，同时剩余的37例患者作为对照组进行一般的治疗，药师并不对其用药情况进行干预。实验组患者与对照组患者相比，在年龄、病程、病情严重程度等一般资料上均无明显差别，p>0.05，具有可比性。
1.2 方法
对对照组患者实施一般治疗方法进行治疗，不开展药学干预。对于实验组的38例患者进行一般治疗基础上药师全面开展药学干预临床合理性用药的治疗，具体有以下的干预措施：对药方进行仔细核实，发现用药问题要及时的与主治医师进行交流协调；每周进行一次对患者的用药情况的全面总结、评价活动，并要给出相应的建议，还应该大力宣传药品管理方法，加强对医院医护人员的培训工作，培养医护人员的责任感，强调合理用药的重要性；制定出进行处方审核的标准，把处方的质量列入临床各个科室的考核内容里面。对于对照组的患者，依照医院治疗的一般流程进行开药方，患者自行抓药，严格按照医嘱进行药物服用。相关人员要对实验组患者以及对照组患者进行住院时间、住院费用、总药费、抗菌药物的使用天数、种类以及费用进行归类、登记。
1.3 统计学方法
为对本次实验所得的数据全面分析，研究过程中使用SPASS13.0软件对统计出的线管数据进行t检验，以p
2 结果
2.1 临床不合理用药情况分析
临床对实验组患者实施药学干预后，临床不合理用药率为7.91%，而未开展药学干预的对照组患者中不合理用药发生率为29.73%，两组比较P
表1 两组患者不合理用药情况分析
3 讨论
近年来，随着新型药物的不断涌现，临床用药种类日益增多，多药合用的现象也越来越多，而不同药物的作用机制、理化特性等的不同，多药合用易增加不良反应发生的风险，同时医学专业分工的细化使得临床医师难以熟练掌握所有药物的使用，由于临床不合理用药而导致的医疗事故也逐渐增多，因而，大力推动合理用药，以促进临床用药的安全、适当、经济有效十分重要[2]。
传统的不合理用药处方主要表现为医师对于处方登记的不规范或者是漏项填写、没有使用专门的处方、字迹模糊难以辨认、规格数量没有达到标准要求何止对处方的涂改不及时的登记自己的姓名以及用药不合理、用药情况与患者自身的病症不符合等情况，随着电子处方的推行以及处方评价制度的实施，主治医师的处方合格率明显提高。但是，在临床治疗中间，研究发现不合理用药的情况以及药物对患者的病症并不符合的情况却并没有得到有效的改善。为有效的解决此类问题，促进临床用药的安全、适当已经经济有效，我院通过开展药师干预和处方点评的方式，以能够规范医师处方和药师调剂医疗行为，促进临床合理用药，提高医疗治疗，保障医疗安全[3]。临床药师开展药学干预的措施主要有：（1）开展用药咨询。及时解答患者用药疑难问题，使患者治疗依从性得以提高，有效降低药品ADR与药源性病情发生率，帮助病人正确用药。日常工作中，药剂师为确保患者药物的合理应用，必须对患者用药禁忌予以及时性提醒，以正确指导患者用药。（2）提供药学信息服务。有效收集、存储和评价最新临床用药相关信息，对于患者由于应用新药所产生的不良反应，必须及时向临床医师与临床科室通报。（3）定期进行科内业务学习。对药师的处方审核能力进行有效地提高，并通过定期的考核，增强药师责任心与使命感，切实将业务学习落到实处，不断提高自身的业务能力。（4）定期对处方审核结果进行公布。处方合格率高的部门及个人进行荣誉奖励与物质奖励。考核不过关的人员，进行处罚，严重的情况直接追究其直接负责人的责任，对其予以警告，影响恶劣的情况予以开除[4]。 在本次研究中，观察组患者给予药师干预，临床不合理用药率为7.91%，而未开展药学干预的对照组患者中不合理用药发生率为29.73%，两组比较P
参考文献：
[1]杨凤霞.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].中国民康医学，2013（19）：124-125.
[2]渠吉钊.临床不合理用药的药学干预分析[J].医学信息，2013（23）：79-80.
【关键词】 风险管理、西药制剂、质量管理、实施效果
【中图分类号】R95 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0030-01
一 前言
伴随着目前医疗体制其改革不断深入的进行，临床患者对医院其医疗服务的质量要求也越来越高，并且法律意识也越来越强。同时医院药学的服务模式也开始进行转变。本文通过分析西药药房其实际的情况，对日常药品其调剂工作中比较容易出现差错的相关方面进行总结，并寻找相应的解决措施，对调剂工作进行质量管理探讨。报道如下。
二 西药库药品规范化管理的重要性
药品是医院通过医疗手段经营的特殊商品，是开展医疗工作不可或缺的物质保证和重要手段，一方面可以防病治病为患者解除痛苦，另一方面也可以给患者造成医疗事故带来生命危害，故药品的管理工作直接影响药品的质量和患者的用药安全。西药房是对西药，如化学原料药及其制剂、生化药品、血液制品、血清疫苗、抗生素及诊断药品等，能够用于疾病的预防、诊断和治疗。与中药相比，西药具有较大的副作用，起效时间短，用药不合理则会给患者生命造成危害。西药房的工作质量对医院整体的医疗水平、经济效益与社会效益有直接的影响。因此，加强对西药房的规范化管理非常重要。
三 调剂差错的主要原因
主要包括药师与医生以及患者因素：
1、药师在核药与配药的工作环节需要将精神高度的集中，本院实行的多数为电子处方，对打印出来的药单字体较容易产生视觉混淆，因连续紧张的工作能够导致药师的视觉疲倦与放松警惕，如果药师的责任心不强，并且作风懒散，就会看错处方甚至配错药。尤其是在聊天与接听手机时，都容易分散注意力。同时睡眠与情绪也能影响到调配工作的顺利进行。
2、医生所开具的处方名称与剂量，以及规格与用法用量等书写不清楚抑或电脑操作时输入发生错误都能够导致医生出现开错处方。
3、患者取药的这一环节为就医过程其终端环节。而此时患者进行挂号与就诊以及检查和交费等环节后，其身心疲倦，并且心烦意燥，在取药时会不经意的催促药师，从而造成双方产生压力。而老年人与妇女儿童以及保姆在取药时，则常有错拿或者漏拿的现象发生。
四 调剂差错的预防措施
1、加强药师的职业道德培养
药师其职业道德能够直接的影响到配方与调剂的工作质量。所以，必须对药师其职业道德与职业责任以及职业纪律等进行教育，以充分明确自身工作的崇高意义，达到对本职工作热爱的目的，并牢记应全心全意的为患者进行服务的宗旨。
2、不断对合理用药的临床知识进行加强学习与培训
临床药学人员应在掌握好医药的基础理论前提下，不断学习并掌握医药相关学科其最新的理论与最新的成果以及最新的技术，同时不断的运用到临床实际的工作当中，可以有效防止差错的发生。
3、对审方与查对制度严格执行，以提高发药的质量：
审方为一项技术性较高的工作，不但要求药师掌握较全面的要学专业知识与商品知识。还要求药师落实好《处方管理办法》中相关的规定，严格执行四查十对。而除了上述的内容之外还需掌握公费的医疗标准，医疗保险中规定为限制性药品与限制数量的药品等。另外还需要药师及时学习与了解新药的知识，并向医生及时反馈患者的意见，从而减少药物患者发生药物的不良反应。
4、加强处方的质量管理，规范处方的形式
本院药房的操作系统应用电脑程序化进行管理，主要为电子处方，以手写处方辅助。本科室则把处方的质量管理定位为药房工作中，进行质量控制的专项指标。在每3个月进行一次检查，对内容有不规范情况的电子处方与书写质量相对较差的医生手工处方定为典型，并及时向医务科反馈，同时通报存在的问题。不但对奖罚措施进行落实，还对电脑程序化进行及时的修改，从而提高了临床处方的质量，使处方内容的差错率显著减少，进而增进药房其工作的效率。
5、重视发药的交待，履行好药师责任
药品为一种特殊的商品，但医院药房进行发药却不等同于进行普通商品的销售，需特别重视发药的交待。而发药的交待则指的是，在对患者进行发药的过程中，把药物其用法用量与服用途径以及注意的事项和贮存的条件等均交待给取药患者。而不同性能的临床药品在其服用时间上则需有所区别。不但要求药师对于药品的相关知识进行全面透彻的了解。临床发药交待并非为小事一桩，同时也是临床药学其重要的内容，不但体现出发药者其高度的责任感，也能够体现出发药者其优良的药房业务素质。
五 加强西药库房规范化的药品质量管理措施
1、实行药品分类管理
作为药房工作人员，应对药品进行分类管理，同时还应将药品分门别类，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。对毒、麻、剧、限类特殊药品应由具有药品管理知识的专人负责，并加锁保管，入出签字；需要避光保存的药品严格采取避光措施，尽量使用原包装盒或使用深色遮光纸遮光；对低温保存的药品，应存放在通风处或冰箱中，以保证药品质量；对有效期药品，药剂人员要熟悉有效期限基本知识，全面了解和掌握有效期药品，在发放抗生素针剂这一类药品时，坚持近期先出，先进先出的原则，以防止过期失效；近期失效药品要随时调换代销，已经过期失效的药品，应立即烧掉、毁掉。
2、加强药剂人员的管理
西药房药品的质量与药剂人员的素质和水平有重要的关系。医院西药房由于条件限制，药品库房结构不合理，药品摆放拥挤，加上重医轻药，非药学人员也从事药学工作，药师的权利得不到保障，工作得不到支持，更谈不上药学服务。要改变这一现状，领导要从根本上明其责，确其权，让药师发挥其应有的作用，定期举行药学专业方面的培训，以增强药剂人员的专业知识水平。同时，加强对药剂人员的职业道德教育，加强药品分发时的严格检查和配送，改变传统的工作模式，开设药品咨询窗口，耐心解答患者的用药问题，以增强患者对医院服务的认可，做到真正为患者解除病痛。
3、制定合理的管理制度和考核指标
药房应建立门诊药房工作制度，住院药房工作制度，购进管理制度，库房管理制度，品、管理制度，落实好每个人的工作责任，明确服务内容，降低处方调配差错率。建立严格的规章制度是管理好药房工作的根本保证，取错药、打错针、失效药品如霉变的药品发给患者造成不良后果等，在日常工作中时有发生。要改变这一状况，必须按照《中华人民共和国药品管理法》建立一套完整的切实可行的药房规章制度，加强药剂人员的学习，使人人对药品管理有“法”的观念，严格按照《药房规章制度》去做，对那些有法不依、有章不循的药剂人员要严肃处理。
4、加强药品领用的管理
药品的领用应严格按出库单领用，严禁借药、打欠条。尽量做到勤领、少领。严格控制盘点制度，药库、药房应每月进行一次盘点，仔细清点每种药品的数量，做到账物相符，且账物相符率不得低于98%。月末药品库存与明细账应相符，明细账与总帐应相符。对盘盈、盘亏的药品要在盘点清单中反映，查明原因，按规定及时进行帐务处理。
六 结束语
本文通过分析西药药房其实际的情况，对日常药品其调剂工作中比较容易出现差错的相关方面进行总结，并寻找相应的解决措施，对调剂工作进行质量管理探讨。作为医院西药房药剂师，要肩负起保证用药安全的重要使命，实施药学服务确保患者合理用药，以提高药物治疗的安全性、有效性、依从性和经济性，改善和提高患者生活质量，更好地为患者提供高质量的医疗服务。
参考文献
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随着医药卫生事业改革的不断深入,医院药学部门从保障供应服务型向技术服务型转变,故应牢固贯彻“一切以患者为中心”的医院服务宗旨,建立以合理用药为中心的临床药学服务体系,不断完善药学服务的技术平台。门诊药房是医院药剂人员直接为患者服务的第一线,是医院对外服务的窗口。开展和完善药物咨询工作是门诊药房的重要内容。在此,笔者根据目前医院发展形势和药学工作状况,结合自己的工作经验,对如何开展并做好药品咨询服务谈谈自己的看法。
1 开展用药咨询服务的必要性和重要性
医院面对大量的患者,药学人员要完成审核处方、调剂药品等大量的工作,合理用药以及与用药相关的问题如各类药品的作用与用途、用法与用量、药物相互作用、配伍禁忌、使用注意事项等,仅靠发药窗口短暂的时间很难向患者详细解答。国产、合资、进口、新特药品种及剂型不断增加,多种药物联合使用的处方越来越多,致使药物不良反应发生率提高。药品名称的不断翻新,造成用药重复的情况屡见不鲜。开展药品咨询服务可以使患者在用药过程中产生的疑虑有机会向药师提问,普及药学及防病治病等知识,使患者能轻松面对病症,并提高用药的依从性和合理性,有利于整体用药水平的提高和患者的康复。
2 开展药品咨询服务的准备工作
2.1 首先建立药学信息资料库 药学知识涉及面较宽,信息来源广且杂乱无章,因此,必须认真搞好药学信息资料的收集、整理和管理工作。建立一整套科学的信息资料库,并借助高科技设施以利于专业人员获取,及时更新信息和增添新药知识,以满足药品咨询服务的需要。
2.2 对药品咨询服务专业人员进行培训,因为承担此项业务的工作人员必须具有较高的药学专业知识、边缘学科知识以及丰富的工作经验,所以要选择工作责任心强、经验丰富、耐心细致的技术人员并加以培训和提高就显得尤为关键。
2.3 成立药品咨询工作管理小组,以保障此项业务工作的顺利开展。设立药品咨询服务处,由经过培训的药学专业人员值,随时解答病友及家属、医护人员提出的各种与用药密切相关的问题,督促其他药学人员对处方的审核及调剂。设立药品咨询热线电话,有条件的医院可在门诊大厅安装触摸式显示屏,以方便各类人员自己查询。
2.4 药剂科要建立健全关于药品咨询的各项规章制度,保证药品咨询服务的顺利、健康发展。①责任落实到个人,对咨询者不准推诿、搪塞、敷衍了事;②制定切实可行的科学制和措施,保证对患者进行用药指导。对咨询者服务要热情耐心,及时提供内容准确可靠的相关信息;③制定严格的责任追究制度,对在工作过程中进行欺骗、误导或提供错误信息导致不良后果的药学人员进行严厉惩罚;④建立检查、监督及评比制度,制订科学、合理的考核指标,保证药品咨询服务质量。
3 药品咨询服务的主要对象
医护人员、患者及家属为主要的服务对象。他们咨询的内容各不相同,医护人员具有丰富的临床诊疗及护理知识,而对药品信息、用药注意事项了解较少,他们经常咨询药品的品名、规格、剂量、品种、别名、价格、产地、用法用量、药物相互作用、不良反应、有效血药浓度、适应证、禁忌证等。而患者及家属对药房有无某种药物、药品产地、用药注意事项、用药间隔时间、中西药能否同时合用、同种药品不同厂家价格不一样以及有何毒副作用等等较为关注。
4 药品咨询服务的主要内容
4.1 药品名称的咨询 患者及其家属对药物的商品名、通用名、化学名、拉丁名知之甚少,对某些药物的结构、成分类别更是一窍不通,在取药时容易发生误解,此时药师必须进行明确的解释及简明扼要的用药指导。
4.2 药物理化性质的咨询 比如:人胎盘脂多糖注射液为什么要存放冰箱内,在室温下放置是否会影响疗效,无冰箱设施时如何处,同品种不同厂家的产品片型、大小、包衣、颜色、外包装等不一致都可引起患者的怀疑。
4.3 药物动力学、药效学的咨询 患者对这类问题的咨询也不在少数,要正确为患者解答药物动力学及药效学的概念,对于不常用或新药的药动学及药效学可以通过查阅《临床药理学》《治疗药物监测》《新药说明书》等而得到妥善解决。
4.4 药理作用和临床应用知识咨询 患者就诊时,医师只负责检查、诊断、开处方、手术治疗、药物治疗等,而所取药物的药理作用、用法与用量以及老药新用方面的问题则要求药学人员不仅要有丰富的药学知识,还要深入临床科室,了解用药情况药疗效果,总结用药治疗经验更新药学知识,才能更好地担负起指导患者正确用药的责任。例如:高血压患者往往还伴有其他多种疾病,使用药疗时必须充分考虑降压药的药敏程度及不良反应。切实做到给药个体化。这样做不仅能避免医疗资源的浪费,又能减少不良反应的发生,同时可提高患者用药的依从性,达到了药疗的目的,将药剂科的工作重心从以前的“以采购、供应药品为中心”向“服务于临床,一切以患者为中心”的重大转化。
4.5 药物相互作用和配伍禁忌知识咨询 这类咨询是药师在工作中经常遇到的问题,其相关知识可以通过药学教科书《药典》《注射药物手册》等专著及上网获取。例如:胰岛素是通过对体内糖代谢的调节使血糖降低。一般在饭前15～30 min皮下注射,否则可引起血糖浓度的变化使患者产生不适,甚至不良后果。现在医师开处方时往往联合用药情况较多,品种五花八门,所有这些药物恐怕连医师也不是很清楚能否同时使用,使用先后顺序、间隔时间,这时就必须要根据药物的理化性质和患者病情进行指导。如:胰岛素与受体阻滞剂合用可致低血糖的危险。酮康唑、茶、甲苯咪唑等可通过不同方式直接或间接致血糖降低。此时胰岛素用量就要减少。饮酒可增强胰岛素作用,而吸烟则拮抗胰岛素的作用。其他药物的相互作用的例子举不胜举,这就要求药学人员必须熟练掌握药物的相互作用和配伍禁忌知识。
4.6 药物不良反应知识咨询 药师如何指导患者合理用药,减少药物不良反应及药源性疾病的发生是药学人员工作的重中之重,门诊药房的患者取药后大都在家中自行用药,如出现不良反应很难及时得到救助而造成不良后果,因此在发放药品时,务必向患者及家属作不良反应知识的宣传。
4.7 药物的贮藏与保管方面的咨询 这关系到患者用药是否安全有效,对低温、室温、干燥、密闭、密封、易折易碎药品、品、及医疗用毒性药品、效期药品等的贮存保管知识都应教授给患者。
4.8 关于药疗费用的咨询 在工作中经常遇到关于药价及药疗费用的咨询。当今社会医疗市场竞争激烈,这就给患者以极大的选择医疗服务权,他们往往要求较低的医药费用和较好的医疗服务。目前进口药、合资药价格昴贵,因此应加强对国产质优价廉药品的宣传力度,尽可能减少患者的药费开支,这对国家医药行业的发展及医药消费者都是有利的。
1临床药学硕士生教育模式的现状与不足
当前,我国临床药学的发展面临着史无前例的机遇与挑战,除了国家政策与制度层面的问题外,加快培养一批专业知识与技能扎实、实践与科研能力全面的高素质临床药师已成为卫生保健与教育界人士的共识[2]。为此,卫生部在全国范围内开展了“临床药师制”试点工作,并在29个省市自治区设立了92家临床药师培训基地,以期为临床药学发展初期输注应急性专业人才。众多高校也在硕士甚至博士研究生学位培养中设置了临床药学专业方向。然而,由于教育部并没有专门设立临床药学硕士或博士学位制度,各高校也只是在原来大药学教育模式的基础上各自探索,还是秉承以科研能力培养为主的教育模式,以学位论文为主的考核模式,至今尚未形成一整套科学合理的教育体系,致使培养的临床药学研究生由于缺乏临床实践能力而无法完全胜任临床药师应该胜任的临床药学工作。综合来看,除学位制度之外,目前在我国临床药学硕士研究生培养中主要存在以下问题。
1.1培养定位尚不精确临床药学虽然涵盖的内容很多,如临床药理、药物动力学、药物相互作用等等,但其核心是临床合理用药,培养出来的学生应该是能够解决临床用药中存在的主要问题。而目前我国高校的临床药学研究生培养,大多还是侧重于科研能力的培养,而忽视了临床实践能力的培养。由于定位不准,导致培养模式、考核方式均出现偏差,结果培养的学生大多只能在实验室搞科研,而一到临床就两眼茫然,束手无策。
1.2导师队伍背景复杂目前,临床药学专业硕士研究生导师大多为高校的药理学、药剂学、药物分析或药事管理学专家,部分高校聘请医院药学部门的高职人员作为带教导师,真正专业的临床药学带教导师极度匮乏。由于高校老师绝大多数不从事临床药学的实际工作,对临床药学工作相对陌生,带教临床药学研究生也缺乏相应的便利条件。而来自医院的专家绝大多数是自学成才,有的甚至并不直接从事一线的临床药学工作,其中多数并不具有系统的临床药学知识结构,也没有接受过专业培训,缺少带教经验。如此背景复杂的带教导师队伍,势必导致带教方式的千差万别,带教水平的参差不齐,这也在很大程度上影响了临床药学硕士生的质量。
1.3学生来源有待规范正是由于培养定位不明确,导致研究生生源鱼龙混杂。有的学校为了完成招生任务,对于学生在本科阶段的教育背景不加详细甄别,导致所招的临床药学研究生很多并非来自药学或医学院校。由于这些学生在本科教育阶段缺乏临床药学所需的较为系统的医学和药学专业背景,知识体系不完整,且缺乏临床思维模式,致使在研究生教育阶段不得不去弥补一些基础课程,在临床实践与科研中也会碰到很多实际困难,无疑在很大程度上增加了临床药学高级人才的培养难度。
1.4培养模式有待改进正是由于以上种种原因,导致临床药学硕士生的培养模式五花八门。首先,课程设置缺乏临床药学特色,更缺乏临床药学专用教材,由于拿学分的需要,学生不得不选修一些与临床药学关系不大的课程,而很多应该学、必须学的课程却无处选、学不到或没有学。其次,科研选题常常偏离临床药学实际工作,很多临床药学研究生所选课题与临床脱节,是纯粹的实验室工作,如动物、细胞学实验,如此就导致学生在研究生阶段不得不花费绝大部分时间于实验室中,而缺少与临床接触的机会,更无从谈起临床药学科研工作。再者,有些高校没有附属医院,导致临床药学研究生缺少真正的临床药学实践,即使有些学生被输送到相关临床药学机构进行见习,但由于缺少正规系统的临床药学实践教育,最终导致学生仅仅初步具备了临床思维,而缺少临床药物治疗思维。
1.5考核方式尚需修善目前,很多高校还是采取理论考试的方式对临床药学研究生的课程学习进行成绩考核,并未完善临床用药实践技能的考核。毕业评估也仅是采用科研论文答辩的形式进行,这就导致学生过多重视课本与科研,何况多数科研仅仅是实验室工作。最终,无法保证有足够的时间从事、甚至不得不减少了临床药学实践工作。在这样的教育模式下,毕业的临床药学硕士生几乎成了纯药学科研型人才,而无法适应未来实际的临床药学工作。
2临床药学硕士生培养模式探讨
在我国现行教育体制下,建立科学成熟的临床药学硕士生培养模式并非一蹴而就,尚需一个循序渐进的过程。学科教育的首要问题应该是培养定位,即培养什么样人才的问题,就目前来看,临床药学硕士生的培养应该定位于培养以实践能力为主的临床与科研能力兼备的复合型人才。而师资力量是培养质量的重要保障,除进一步培养和选拔优秀师资之外,应建立由临床药学和医疗专家组成的导师组制度,也可吸收一些年轻的高素质临床药师和医师协助培养,因为他们有更多的时间参与临床一线的工作。规范生源也很重要,在招生中一定要关注其教育背景、整体素质和是否对临床药学工作感兴趣,而不仅仅是为了拿学位,做到宁缺毋滥。此外,高校应改变现行的考核方式,在进行毕业科研论文答辩的同时,应更多地结合临床进行临床药物治疗能力的考核,以督促导师和学生切实加强临床实践能力的培养和训练。当然,问题的核心还是在于建立系统科学、详细可行的教育计划和培养模式,只有这样,才能培养出兼具临床与科研能力的、来之能战、战之能胜的临床药学高级人才。
2.1夯实系统的专业基础
2.1.1查缺补漏,构建完善的专业知识结构临床药学作为一门融合医学与药学的综合叉学科,熟练掌握药学与医学的专业知识是最基本的要求。导师组要根据学生的教育背景和临床实际要求,选修课程,学校未设置的必要课程,一定要督促学生进行自学,以尽量完善其必需的知识体系。药学知识方面,除药学本科生必须掌握的课程外[3],还需要深入学习临床药物治疗学、药物基因组学等专业知识;医学知识方面,除解剖病理生理外,还需要强化内科学、诊断学等专业知识[4];此外,还要掌握医学统计学及试验设计等方面的知识。只有扎实地掌握了这些专业理论知识,才能为以后的临床实践与科研奠定坚实的基础。
2.1.2外延内扩,加强相关的知识技能储备临床药学不仅与物(药品)打交道,还要和人(医、护、患)以及和社会打交道。因此,还要加强心理学、管理学、医药卫生特别是药事管理法规的学习,培养知识检索能力,提高“搜商”,紧跟学科发展前沿,了解常见或重大疾病治疗指南的最新变化,掌握本专业的最新动态。如此,才能在今后的学习与工作中融会贯通、游刃有余。
2.2了解医疗机构药学部门的工作流程与内涵在理论学习结束后,应先安排研究生在医院药学部门各室间进行短期轮转。在药品调剂室,可了解医院现有的药物品种、药品请领发放的流程、如何进行医嘱(处方)审核与点评以及如何进行药物利用分析等;在制剂药检室,则可加深对药物制剂及质量控制的认识和理解;在临床药学室,可熟悉治疗药物监测、药品不良反应监测、用药咨询、药历书写与案例分析等工作。对医疗机构药学部门工作流程与内涵的了解,不仅可让学生初步掌握医院药品监督管理的整体情况与医师用药习惯,而且也可让学生对临床药学工作有一个初步的感性认识,培养学生的学习兴趣,让学生带着疑问去临床、有的放矢去学习。
2.3深入病房,强化临床实践能力的培养2.3.1确保参与临床实践的时间临床药学的实践性很强,只有通过临床实践,才能了解医师护士和患者对临床药学专业的需求,才能发现临床用药中存在的问题,才能够将自己所学应用到实际中去,只读书、不实践,专业知识记不住、也不会用,只有活学活用,才能够进一步理解和巩固书本上学来的知识,才能够逐步建立起临床药物治疗思维,最终才能够体现临床药师的价值、树立职业的神圣感。而这个过程是需要有足够时间作为保证的,我个人认为,让学生在1~2个临床科室或专业直接参与临床实践的时间应在8个月以上为妥。期间,最好不要把学生交给临床医师任其“放羊”,而是要在专职临床药师和医师的共同指导下参与临床用药。
2.3.2树立正确的临床药师职业观首先要让学生明确,临床药师是多专业临床治疗团队中的一员,与医师和护士是伙伴关系,不是“助手”、也不是合理用药“指导者”,是运用所掌握的药学专业知识和技能参与临床药物治疗,不是顶替医师进行药物治疗,是医、药、护共同承担药物治疗责任,维护患者公平、合理使用药品的权益。要让学生明白,学习掌握基础医学知识,是为了更好地发挥药学专业知识,要参与临床用药,不掌握一些医学知识、不懂得常用医学术语,在查房、会诊、病例讨论时只能当“旁听生”;到临床去,不是为了当临床医师,而是为了当临床药师,临床药师和临床医师可做到专业互补,而不是互相替代;在临床工作的主要内容,应是以药物治疗为主,而不是以临床诊断为主。
2.3.3培养建立临床药物治疗的思维模式在临床用药实践中,一定要让学生树立“以病人为中心”的指导思想,逐渐培养临床药物治疗的思维模式,而不能仅仅具有医师的临床思维,更不能只有与临床相分离的药学思维,脱离开患者与病情的单纯的药学思维必定会使学生的药学知识在面对患者时显得苍白无力。
临床思维是指在对患者及其所患疾病的感性认识的基础上,利用基础医学和临床医学知识与经验,对临床资料进行综合、分析、判断和逻辑推理,从庞杂的线索中寻找出主要矛盾,通过已知的前提,推出新的结论,及时解决临床问题的理性认识过程[5]。简言之,临床思维就是如何判断具体患者的疾病,如何实施个体化治疗,即提出临床问题,分析解决临床问题的思维和实践过程。医师的临床思维培养模式和内容有可鉴之处,然而,由于临床药师与医师的工作性质和内容不尽相同,所以思维培养的侧重点也存在着很多不同之处。
临床药物治疗思维的培养应围绕识别和解决药物相关问题这一核心内容展开[6]。要培养学生注重收集患者的与药物治疗有关的数据资料,根据临床诊疗指南或规范,结合所学药学知识,寻找国内外最新的医学药学循证资料,分析出那些通常不被医师所关注的用药问题,将各种资料进行整合后提出有效的药物治疗方案,并与传统方案进行比较,在充分评估不同方案的利益风险后,协助医师从中选择一个最佳药物治疗方案。临床药物治疗思维的要点是明确药物治疗的目的、制定药物治疗方案、用法用量、监测疗效和不良反应、分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。这就要求学生要将思维的重点放在药物使用的合理性上。通过临床药物治疗思维模式的培养,也可减少或避免与医师的职业摩擦,获得和增进相互之间的理解与尊重,产生共识,在参与临床药物治疗中可取得更好的效果。
2.4立足实用,提高科研能力与水平
2.4.1立足于解决临床实际用药问题,做好科研选题参与临床实践的另一个重要目的,是识别和发现临床用药中存在的问题,通过亲身感受、分析思考,可提炼出较好的科研课题,从实践中来到实践中去,这类课题往往更具实际应用价值,并会得到临床医师的欢迎与支持。临床药学的科研选题十分广泛,如前瞻性的用药干预研究、临床时辰药理学研究、药物相互作用研究、药物基因组学与个体化给药研究等,但无论何种形式的课题,都应该立足于解决临床用药中的实际问题,这样,不仅能进一步加深对理论知识的理解与掌握,而且能够与临床所学相结合,进一步提高参与临床药物治疗的能力与水平。
2.4.2着眼于提高能力与水平,进行科研设计与研究对于临床药学研究生来说,科研能力的培养亦至关重要。但是,科研的目的绝不应该仅着眼于撰写毕业论文和拿毕业证书,而应该通过立题论证、实验设计、实验准备与实施、过程控制、数据统计与分析以及论文撰写与发表等,使学生了解科研的组织实施程序与方法,培养学生发现问题、分析综合、判断推理和解决问题的能力,提高学生理论联系实际和试验操作的水平,加强科研意识,提升科研素养。只有具备了较高的科研能力与水平,才能在未来的临床药学实践中发挥更大的作用。
2.5多方位训练,提升学生的综合素质
2.5.1沟通能力的培养在临床实践工作中,沟通能力的强弱会直接影响到临床药学工作者实际工作的效果。与医师的有效沟通,可增进相互理解与合作,医师乐而为之,进而可为患者提供最佳的药物治疗方案。与护士的有效沟通,可掌握具体的用药流程,了解患者的最新病情变化与药物是否存在必然联系,护士是否准确地按照药物治疗方案进行了实施。与患者的有效沟通,不仅可以指导患者正确使用药物和评估药物的治疗效果,而且能够让患者对临床药师有一个全面的认识与了解,使其对临床药师产生信赖和需求,扩大临床药师的影响力。其实,在科研工作中沟通也是一项非常重要的技能。因此,要切实加强学生沟通能力的培养,掌握沟通的方法与技巧,并经常性地付诸于实践,使"沟通"成为必备的能力。
2.5.2自我展示能力的培养导师可有意识地让学生翻译一些外文文献、撰写综述、总结阶段性科研成果与临床实践心得体会,并让他们做成幻灯,在科内进行汇报;让学生参加省内外学术会议,争取给予上台报告的机会;在案例讨论中,鼓励学生积极发言。通过以上种种途径,不仅可提高学生的理论知识和幻灯制作水平,更重要的是可增强他们的自我展示能力,提升其自信心,更有利于未来的临床实践与学术交流。
2.5.3带教能力的培养对于高年级的研究生,可让他们协助导师带教低年级的研究生或本科实习生,这样不但可以减轻导师的工作压力,而且有利于营造和谐的学习气氛,促进知识交流,形成一个合作紧密、相处融洽的学术团队。此外,优秀的带教能力,对于学生走向工作岗位后为社会培养更多的人才具有重要意义。
2.5.4人文素质的培养人文素质的高低往往会成为一个人事业成功与否的重要因素,对于一名未来的临床药学工作者来说,更尤为重要。因此,导师要加强学生人文知识的培养,使其树立正确的人生观、道德观和价值观,学会为人处事,淡泊名利,增强社会责任感和使命感,提高法制意识,提升医学哲学素养。以促进研究生心智的健康发展,并能够胜任未来的临床药学工作。
关键词：不合理处方；合理用药；处方分析
Analysis of Irrational Drug Use in Our Hospital in 2015 January～October
LI Shun-qing1，XU Wei-ying2，CHEN Ming-yong1，DUAN Shu-yu1
（1.Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Yunnan Province，Kunming 650224，Yunnan，China；2.Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China）
Abstract：Objective To investigate the application of irrational drug use and impatient prescriptions，analysis the irrational reasons to promote the rational drug use in clinic and protect patients with drug safety. Methods Totally 6530 prescriptions were selected in our hospital from January to October in 2015. The retrospective analysis was performed on its relevant medication information for evaluating the rational drug use，and the irrational drug use was analyzed. Results Irrational drug use was found in 116 prescriptions，and the irrational prescriptions accounted for 1.78%，Irrational impatient prescriptions was found 16 in 300 impatient prescriptions，and the irrational impatient prescriptions accounted for 12.00%. Conclusion Our hospital outpatient and emergency prescriptions of qualified rate is higher， but the qualified rate of impatient prescriptions is low， we should pay attention to these problems， take effective measures to solve the problems and ensure the rational use of drugs in the clinic.
Key words：Irrational prescription； Rational drug use； Prescription analysis
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应性、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[1]。处方点评有利于提高药物治疗的安全性，有效性和经济性，帮助推进循证医学思维，增强医师和临床药师协助，对医师合理用药和临床药师用药教育具有改善作用[2]。统计我院2015年1月～10月处方点评结果，归纳总结不合理处方，分析不合理情况，以确保处方点评的深入开展及促进临床合理用药，保障患者用药安全。
1 资料与方法
1.1一般资料 每月随机抽取2d门、急诊处方及30份住院医嘱进行点评，2015年1月～10月共点评6530张门、急诊处方及300份住院医嘱。
1.2方法 每月定期对所抽取的处方及住院医嘱根据《处方管理办法》、《抗菌药药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中药处方格式及书写规范》、《云南省中西医结合医院处方点评制度》等法律法规及相关规定进行点评，对不合理用药处方进行统计分析。
2 结果
2.1点评的6530张处方中，不合理处方116张，占点评总处方的1.78%，其中不规范处方71张，占不合理处方的61.21%，用药不适宜处方45张，占不合理处方的38.79%，无超常处方，见表1。
2.2点评的300份住院医嘱中，不合理医嘱36份，占点评总数的12.00%，其中用药不规范医嘱15份，占不合理医嘱的41.67%，用药不适宜医嘱19份，占不合理医嘱的52.78%，超常处方2份，占不合理医嘱的5.55%，见表2。
3 不合理处方及住院医嘱分析
3.1不规范处方
3.1.1处方的前记 处方前记主要记录患者的个人信息，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方"四查十对"的重要内容之一[3]。如处方前记记录不全，药师不能准确审核处方用药的合理性，导致患者用药存在安全隐患。前记缺项在门急诊处方中占不合理处方的6.90%。
3.1.2未注明皮试结果 医师在开具青霉素类及头孢菌素类抗生素特别是口服药物时，往往未注明皮试结果，不仅患者服药存在安全隐患，也容易引起医疗纠纷。这一项在门急诊处方中占3.45%。
3.1.3未使用药品规范名称开具处方 在抽查的处方中，这一问题处方在门急诊处方中占6.03%，而在住院医嘱中则高达25.00%。《处方管理办法》第四章第十七条规定"医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称"。同一通用名的药品很多厂家生产，每家厂家都有自己的商品名，如医师不使用规范药品名称开具处方而使用商品名开具处方，容易导致重复用药现象。
3.1.4开具中成药无中医证型 如高血压开具益脉康片，肺支气管炎开具小儿肺炎散等未加辨证用药情况普遍，未辨证用药可能造成适应症不适宜的潜在因素。在抽查的处方中，这一问题在住院医嘱中占5.56%，而在门急诊处方中高达30.17%。
3.1.5医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 案例：患者女，41岁，诊断为类风湿性关节炎，医师为患者开具抗菌药物注射用头孢唑肟钠。因类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性的炎症性关节病，其病理基础为关节骨膜炎[4]，并非细菌感染引起，无抗菌药物应用指征。另外还存在越级使用抗菌药物及Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用时间过长等问题。这一项处方在门急诊处方中达14.66%，在住院医嘱中占11.11%。
3.2不适宜处方
3.2.1适应症不适宜 案例：患者男，51岁，诊断为高血压，医师为患者开具厄贝沙坦片和乳酸菌素片，乳酸菌素片用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和小儿腹泻，因此临床诊断与用药不符，是适应证不适宜的不合理用药处方。这一项在门急诊处方中高达25.86%，在住院医嘱中占19.44%。
3.2.2遴选的药品不适宜 案例：患者女，23岁，诊断为皮肤过敏，医师为患者开具维生素C、地塞米松注射液配10%GS静滴及西咪替丁注射液配0.9%NS静滴，因西咪替丁主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌，而对H1受体作用很弱，不能缓解过敏反应的症状，故属于遴选的药品不适宜。这一项在门急诊处方中占2.59%，在住院医嘱中占5.56%。
3.2.3给药途径不适宜 案例：患者男，45岁，诊断为鼻炎，医师为患者开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶说明书规定：用于部分原因引起的角膜上皮缺损和点状角膜病变，复发性浅层点状角膜病变、轻中度干眼症、大泡性角膜炎、地图状（或营养性）单疱性角膜溃疡等。并不用于鼻腔，属给药途径不适宜。这一项在门急诊处方1.72%，在住院医嘱中占2.78%。
3.2.4用法用量不适宜 案例：患者女，38岁，诊断为化脓性扁桃体炎，处方用药：注射用头孢呋辛钠3g配0.9%NS250ml，1次/d静滴，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/100ml，1次/d静滴。其中注射用头孢呋辛钠是时间依赖型药物，应日剂量分次给药，建议医师注射用头孢呋辛钠2次/d，1.5g/次给药。这一项在门急诊处方中占4.31%，在住院医嘱中占8.33%。
3.2.5重复给药 案例：患者男，32岁，诊断为乏力（肾虚），医师为患者开具六味地黄丸和金匮肾气丸，因这两种中成药都含有地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻，两药联用药物剂量被加大，增加了药物不良反应发生风险。这一项在门急诊处方中占2.59%，在住院医嘱中占8.33%。
3.2.6有配伍禁忌 案例：患者女，17岁，诊断为咽炎，处方用药0.9%NS250ml+注射用头孢匹胺2g静滴，0.9%NS100ml+盐酸氨溴索注射液30mg静滴，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/100ml静滴，因头孢匹胺与盐酸氨溴索注射液存在配伍禁忌，两药直接混合即刻产生白色浑浊液[5]，一般不联合使用，确因病情需要联合用药的，应在两组药物之间用生理盐水或葡萄糖注射液冲管，以确保两种药物不直接接触。这一项在门急诊处方中占1.72%，在住院医嘱中占2.78%。
3.2.7溶媒选择不当 主要为中药注射剂溶媒选择不当。如医师开具舒血宁注射液选择0.9%NS作为溶媒，舒血宁说明书规定用5%GS250ml或500ml稀释后使用，溶媒的选择应严格遵循药品说明书，因中药注射剂成分复杂，所含的蛋白质、酶等大分子物质易发生变化，与不同种溶媒配伍后可能引发PH值、渗透压、溶解度等改变，出现浑浊、沉淀或肉眼看不见的化学反应，进而导致静脉炎、血管栓塞、肉芽肿形成、热源反应等多种不良反应的发生[6]。这一项在住院医嘱中占5.56%。
3.3超常处方
3.3.1无正当理由超说明书用 案例：患者男，88岁，诊断为：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心脏病；③高血压；④冠心病，医师为患者开具盐酸氨溴索注射液90mg+5%GS100ml，2次/d静滴。盐酸氨溴索注射液说明书规定成人及12岁以上儿童，2～3次/d，15mg/次，慢速静脉注射，严重病例可以增至30mg/次，而医师为患者开具的盐酸氨溴索注射液每天用量180mg远远超过说明书规定的最大剂量，剂量增大，不良反应发生率也随之加大，建议医师严格按照说明书规定剂量使用，如确因患者病情需要超剂量使用的，医师应再次签名确认，以保障患者用药安全。这一项在住院医嘱中占5.56%。
从本次统计分析结果来看，门、急诊处方不合理情况主要表现在开具中成药无中医证型（占不合理处方的30.17%）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物（占不合理处方的14.66%）、适应证不适宜（占不合理处方的25.86%），住院医嘱不合理情况主要表现在未使用药品规范名称开具处方（占不合理医嘱的25.00%）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物（占不合理医嘱的11.11%）、适应证不适宜（占不合理医嘱的19.44%），分析其原因：①门、急诊医师大多是西医师，中医药知识相对薄弱，不能辨证使用中成药，而是按西医诊断开具中成药；②因我院未实行电子处方及电子病历，医师开具药品时习惯使用药品商品名或简写药品名称，导致未使用药品规范名称开具处方所占比例增高；③一些医师为了片面追求疗效，担心承担医疗风险，无指征使用抗菌药物及撒网式使用广谱抗菌药物；④某些医师对药品的适应症、药理作用、用法用量、配伍禁忌等掌握不够全面，仅凭自己的经验用药，加之一些医师根据患者要求，无选择性用药，甚至联合使用有配伍禁忌的药品。
4 讨论
我院处方点评工作已持续开展四年，点评结果每月在医院宣传栏上公示，处方点评小组在院周会上对开具不合理处方或医嘱的医师集中进行处方点评不合格情况培训，并对开具不合理处方或医嘱的医师给予相应的经济处罚，处方和住院医嘱的合格率逐渐提高，不合理处方和医嘱逐渐得到改善。
针对存在的问题需采取的措施：①处方点评小组加强与临床医师沟通，点评结果及时反馈医师，减少同类不合理处方重复出现；②医务部门加强医师合理用药相关知识及《处方管理办法》培训，提高处方及医嘱书写质量，确保临床合理用药；③药师要加强业务知识学习，要熟练掌握医院常用药品的适应症、用法用量、配伍禁忌等信息，提高审方、处方点评的水平；④充分利用临床药师下临床科室参与查房的机会，多与临床医师沟通、交流、探讨不合理用药问题，让临床医师真正接受临床药师建议，以之促进临床合理用药。
参考文献：
[1]卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫医管发（2010）28号.2010-2-10.
[2]陈丽花.我院门诊处方120000张处方点评分析[J].临床合理用药，2015，8（6A）：100-101.
[3]夏乔芳.门诊处方9000张点评分析[J].临床合理用药，2015，8（6A）：3-4.
[4]施桂英，栗占国，袁国华.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2005.
【摘要】：现在越来越多的人们和医疗机构加强了对药品不良反应的重视，不良反应所表示的具体意思是，为了对疾病进行预防、治疗或控制，所用的药物在一定程度上使人的生理功能遭到不期望的或有害的改变。因此，在医院药房中制定ADR（药品不良反应）监测制度是具有极大的现实意义的，为了保证ADR监测工作的顺利开展就需要收集和贮存大量的信息，以便今后更方便的分析和利用。本文，笔者就对监测药品不良反应对药房管理工作的顺利进行产生的影响作简要的分析，并总结出一些关于药房药品不良反应监测工作的重点。
【关键词】：药品不良反应；监测工作；重要性研究
面对每天大量的需要调配的处方，医院药房需要一个能充分挖掘信息和评价药物的ADR信息源，这不仅是促进合理用药的基本要求也是提高药房工作质量的根本点。与国外一些发达国家相比，我国的医院药房ADR监测制度起步得比较晚，而且我们的药房工作人员普遍不具备对ADR报告的充足认识，再加上经费和人力资源上的缺乏，从而使得药房ADR监测工作不能很好地实现反馈。由于药房管理缺乏一套明确的机制以及患者在药品不良反应监测方面有存在太多的复杂性和随意性，从而给门诊药房开展ADR监测工作带来了巨大的困难。笔者就针对我国各大小医院药房这一情况，结合自身的思考和实际工作中的经验，对药房管理中强化药品质量监测的重要性做详细的分析，并试图探讨出一些更具有效性和可行性的ADR监测管理措施。
1、在药房管理中加强ADR监测工作的重要性
一直以来，很多人都遵循“药品是把双刃剑”这种说法，这是具有一定道理的因为药品在对疾病产生治疗改善作用的同时，也会对人体造成一定的影响。这就需要我们的药房工作人员对药品的用量、种类以及不良反应进行仔细的监控，但是依然有很多药品不合理使用造成不良反应的时间发生。例如“鱼腥草事件”、“PPA事件”以及“欣弗”事件，这些由于药品不良反应带来的医疗实践每次都会在社会上引起很大的震动[1]，这些事件一次又一次地提醒我们必须加强药房工作中对于药品不良反应监测的工作，以确保患者在用药过程中的生命安全得到保证。
有相关数据显示，尽管工作人员是严格按照医嘱的用法用量要求来进行配药的，但是仍然有很多人因为药品不良而使自己的身体遭受伤害。有研究数据显示，美国在1998年底就统计出在美国本土每年有近200多万的患者出现药品不良反应情况，且这些情况还导致了病人的病情因此而加剧，甚至每年约有10.3万人死于这个问题上。“是药三分毒”这是一句老话，也是一句真话，任何药品一旦在用法或用量上出错就会导致一系列不良反应的发生，这也是为什么药品在上市之前，药品公司总会对其进行动物实验和临床试验。但是，动物实验或临床试验都是存在一定局限性的，例如“反应停”就曾经作为一种镇吐药被投入了市场，但是后来的“海豹胎”事件却让大家发现，这种药物会产生严重的不良反应，并且是导致胎儿畸形的根本原因[2]。而且在药品不良反应的监测中，需要很大的基数才能测出一笔不良反应的可能性，因此在临床试验阶段这样的就得不到监测了，只能上市后通过众多的患者消费从而更深一步地认识它。有数据显示，在我国达到75%的药品是来源于医疗机构的，由此可见对医院药房加强严格管理对患者生命健康的保障具有重要的意义。进行药房管理时，一旦发现不良反应的疑似病例就必须通知临床医生，并在患者的临床用药记录中填写详细的报告，再做及时有效的处置。要想实现对药房管理工作的不断加强，就需要我们的药师和临床医生共同接受培训和教育，从而提高自身及时发现并上报药品不良反应的能力，最大限度地提高药房管理力度和成效。
2药方中ADR监测工作开展的重点
2.1从药房管理方面着手
（1）加强对监测人员业务水平和责任心等方面的培训
药房工作人员的业务水平和工作责任心对ADR监测工作的开展质量也存在很大的影响，因此，医院应经常卒子ADR报告和监测小组的工作人员进行学习，帮助他们加深对ADR定义以及报告程序等方面内容的理解，并且还应帮助他们提高对ADR监测工作重要性的认识。对于新分配来的医院药房工作人员需要对他们进行岗前培训，具体培训内容就是ADR报告及监测方面的知识，并且最后通过考核的人才可上岗[2]。
（2）强化药师及护士的安全用药意识
护士是直接与病人接触的群体，因此他们也对患者的基本情况最为了解，基本掌握病人关于药品不良反应的一手资料。所以定期对护士进行培训，向他们讲述ADR定义及其监测的方法和重要性是极为有必要的，不仅能帮助护士们提高自己对安全用药方面的认识，鼓励他们积极参与工作，更能对医院药房顺利开展ADR监测工作起到推动作用。
（3）不可忽视退药环节
在医院药房中经常会出现患者退药的情况，在对药房的管理中就应该抓住这一环节进行仔细研究，通过深入了解和分析我们会发现，大多的退药情况就是因为药品不良反应造成的。遇到这样的情况就需要我们的药房管理人员认真进行ADR报表的填写，并进行适当的关联性评价，对造成药品产生不良反应的原因进行总结，这是为了降低严重药品不良反应在今后配药过程中重复发生的概率。
2.2从几个易引起ADR的用药情况着手
（1）正常用药情况下
药品在进入临床使用之前都会经过一系列的试验，对其毒理、有效性以及用法剂量等都会进行各种试验，之后还会经过三期的临床试验，在这一段过程中可能并不会出现药品不良反应。但是当投入临床使用后，由于患者自身病情、体质以及个人差异等方面的因素，就可能会出现药品不良反应情况的发生，尽管这并不属于用药错误或医疗事故的范畴，但是我们医护人员以必须对这种情况进行严密监测[3]。
（2）药物联合应用情况下
很多病人在住院时，医生一时不能明确患者具体的病因并怀疑是细菌造成的感染，因此联合使用了抗生素以免贻误时机。就是在抗生素的联合应用过程中，病人可能会出现对某种药品的不良反应，这就需要医生在联合用药时应仔细询问病人的过敏史，因此在药物联用过程中也需要对药品不良反应进行严密监测。
（3）滥用药物引起的ADR
一些药品不良反应发生在滥用药物的情况下，例如对感冒病人使用大剂量的抗病毒药的同时还进行了大剂量的青霉素静滴，这就很可能造成药品不良反应的产生，因为青霉素只是针对细菌感染的而非病毒性感染。一些医生为了个人利益还会在用药时添加喹诺酮类和三代头孢菌素类等药物，这样的药物滥用情况不仅可能导致病人产生药品不良反应，而且还增大了病人的经济负担，对于这样的情况医院在进行药房管理时也应作为重点进行ADR监控。
参考文献
[1]陈兴，《对当前基层药监的应用和思考》[S]，江西省食品药品监督管理局，2008
