时间：2022-10-26 20:54:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学伦理学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1问卷调查和分析
医学伦理学教学在某学院起步较晚。根据课程安排，某学院于今年在2009级三年制护理专业第二学期才开设此课程。此课程为专业选修课，共计16课时，由人文学科教师承担教学任务。为了提高医学伦理学教学质量，了解学生对此门课程的认知状况，该院担任授课教师参考山东潍坊医学院程乐森等学者《关于医学伦理学教学的问卷调查及分析》［2］一文的调查问卷内容，结合实际情况，设计了该院护理专业医学伦理学学习情况问卷调查表，对2009级护理专业10个班，助产专业1个班进行问卷调查。本次问卷共发放540份，回收有效问卷534份，有效率为98．88%。结果显示，我院高职护生对此门课程的了解非常有限，同时也表达了对此门课程的兴趣，他们希望通过此门课程了解医学伦理学的内容以及本门课程对专业学习和医德修养的影响。在调查中，对于“你是否了解这门课程”，92．32%的学生选择“不了解”;对于“你是从什么渠道了解的这门课程”，92．32%的学生选择“教师”，1．87%的学生选择“其他医学院校的学生”，3．37%的学生选择“医务人员”，2．44%的学生选择“其他”;对于“你准备如何对待这门课程”，46．77%的学生选择“感到重要，准备认真学”，23．50%的学生选择“为了考试不得不学”，22．12%的学生选择“不了解，学学再说”，选择“其他”的占7．61%;对于“你预计通过这门课程学习会有怎样的效果”，19．35%的学生选择“医德修养水平会有明显的提高”，29．49%的学生选择“医德修养水平会较大的提高”，41．94%的学生选择“医德修养水平会有一定的提高”，9．22%的学生选择“其他”。这表明高职护生对医学伦理学的学习期望值较高。对于“你预计学这门课程对专业学习有何影响”，有59．91%的学生选择“会促进专业学习”，14．75%的学生选择“会影响专业学习”，17．51%的学生选“说不清”，7．83%的学生选择“其他”。这说明，部分学生对医学伦理学的学习目的还不太明确。这就需根据学生对医学伦理学的认知情况，有针对性地为此门课程安排教学实践，发挥医学伦理学课程的作用，以便让学生懂得开设医学伦理学的重要意义，以及对他们未来价值观、人生观的影响。
2医学伦理学教学探索与实践
2．1确定明确的教学目标
根据高职护生的知识水平及特点，制定明确的医学伦理学教学目标，即培养高职医护生良好的医德行为和习惯以及把握、处理医学伦理问题的思维方法和能力。
2．2选择实用的教学内容
选用由郑州大学出版社出版的高职高专“十一五”规划教材《医学伦理学》作为教材。教材共17章，但学校安排的课时较少。这就要求教师要整合教材，优化课堂教学。我们本着“实用为主，够用为度”的原则，对章节进行了有效的整编，适当增加、删减内容(见表1)。其他章节的内容如生育控制的伦理道德、卫生管理伦理、医学科研伦理等以作业形式让学生自修。
2．3选用切实可行的教学方法
在医学伦理学教学探索中，教师们采用了案例分析法、课堂讨论和启发式教学法。通过导入典型案例，引起学生的注意和兴趣，在教师的启发和指导下，由学生在讨论案例过程中发现问题、分析问题、解决问题，再由教师根据学生对案例的分析、讨论及解决情况作进一步纠正、补充和总结。在问卷调查中，有85．02%的学生乐于接受案例教学法，85．94%的同学喜欢和同学协作完成讨论任务。通过师生互动、双向交流，能培养高职医学生树立正确的人生观、价值观和良好的职业道德观，同时也锻炼了其辨识和伦理决策能力。
2．4选择有效的教学手段
在医学伦理学教学过程中，充分发挥多媒体的优势，使多媒体更有效地服务于医学伦理学教学。教师立足于教材，充分利用网络资源，广泛收集教学资源和信息，并对这些资源和信息进行反复研究、对比、过滤、整合，制作适合高职高专教学要求的教学课件，突出重点，化解难点，有效地发挥现代技术的作用。这样不仅拓宽了教师的教学空间，还充分调动了学生学习的主动性和积极性，优化了课堂教学，提高教学效率。
3还需解决的几个问题
3．1明确医学伦理学的学科性质
目前，高职医学伦理学教学处于边缘状态，有的院校将其定位为传统的思想品德课，也有的将其设为医学专业基础课。有许多学者更倾向于后者。如曹永福认为“医学伦理学是将人文融入医学的成熟学科”。［3］姜维茂、程乐森认为“医学伦理学的教学目标、任务、内容和特点决定了它不同于一般的职业道德教育课，也不同于其他医学基础教育课，而是一门既与医学科学联系密切，又独具特色的人文医学课程”。［4］在此次调查中，关于“你认为这门课程对医学生的成长有何作用”时，64．75%的学生认为“作用重要，不可缺少”，15．67%的认为“作用不大，可有可无”，11．52%的认为“不学医学伦理学，将来照样可以当名好医生”，选择“其他”的有8．06%。这说明，还有一部分学生没有认识到医学伦理学对医学生成长的作用。笔者认为，为了引起高职医学生的重视，应将此门课程作为医学基础教育课开设，并贯穿于临床阶段和实习阶段。无论是三年制还是五年制的医学类专业都应开设此门课程，适当增加学时数，并作为考试科目，从而增加医德教育的系统性、主动性和针对性。
3．2改革教学评价体系
在问卷关于“医德书籍阅读的情况”调查中，有15．44%的学生“经常阅读”，57．14%的学生“很少阅读”，27．42%的学生“从未阅读”。这说明高职学生学习自觉性差。为激发学生学习医学伦理学兴趣，根据高职生的学习特点，我们积极探索教学评价方式，采用以促进学生的自觉学习、提高教学质量、全面检验学生学习效果和掌握知识、运用知识的能力为目的的新型考核方式。同时关注过程性评价，技能与学习态度相结合，开卷与闭卷相结合。平时成绩占60%(考勤、课堂回答问题和作业，作业主要布置学生课外阅读中外医德读物);见习期间的小论文(主题为医学伦理学社会热点问题)成绩占20%;期末闭卷考试(主要考察对基本知识、基本理论的把握以及运用能力)占20%。这种教学评价体系，不仅使学生认识自己，促进学生发展，而且使教师通过反馈的信息，了解自己的教学过程和效果，从而进行教学反思，促进教学水平不断提高。
3．3建立“双师型”的师资队伍
医学伦理学是医学与伦理学相交叉的边缘学科，是原则规范要求和实践指导相结合的课程，其特点要求教师不仅要具有伦理、哲学等人文社科知识，而且还要具有一定医学知识。而目前从事医学伦理学教师绝大多数都是人文社会科学专业出身，理论素养丰富，医学知识缺乏，这势必影响教学效果。在调查中，对于“你认为这门课程谁来讲比较好”，67．97%的学生选择“医学伦理学教师和临床医师相结合”。因此，学院应注重和加强对医学伦理学教师的培养力度。一方面，利用本院医学专业教学资源，鼓励人文学科背景的老师，利用课余时间去学医学专业知识;另一方面，有目的、有计划地组织医学专业出身的教师进修。如参加有关医学伦理学培训班、研讨会、开展与兄弟院校的课题合作等方式，使既有医学知识又有伦理知识的“双师”素质型教师，成为医学伦理学教学战线上的中坚力量。
[摘要]医学伦理课程教学普遍采取案例教学的方式以培养学生认识和分析问题的能力。相比传统教学法，案例教学优势显著，该文从精选优秀案例创设情境立足医疗实战，创新教学模式几个方面进行分析，以更好地培养学生健康的人格和崇高的医学素养，提高学生的问题意识和动手能力，增强课堂的参与感。
[关键词]医学伦理；案例教学；医疗实践；医德教育
1科学精选案例，强化思维引导
案例教学本质上是在教师的精巧设计和统筹指导下，运用典型案例让学生在特定情境下发现、思考和解决问题。案例教学通常以学生为主体，使学生成为教学活动的积极参与者，而不仅仅是知识的接受者,在教学中贯彻医学伦理学基础理论，帮助学生解决医疗活动中的伦理矛盾和冲突，以达到熟练运用理论知识并解决实际问题的目的。实践证明，案例教学是否成功，案例选择是关键。一方面，案例必须要有启发性和针对性，与教学内容交相呼应；另一方面，案例必须具备典型性，并能直接指向临床中可能遇到的问题。因此，医学伦理学的案例教学并不简单等同于事例教学。医学事例往往是对已有医学原则和医学结论的论证，而医学案例往往更为复杂，是特定情境下需要经过讨论和分析才能找到结论的复杂问题，有的案例甚至很难界定结论或者没有统一的评判标准，需要针对具体问题提炼方法论找到最优化的选择方案。总体而言，医学伦理学教学案例主要来自3个方面：①整合社会热点新闻，针对近期医卫类热词和现象进行讨论，旨在通过案例讨论导入该次课程的教学目标和内容，围绕案例讲授理论知识；②借助医药卫生事业典型人物和典型事迹，通过对榜样的正面宣传，让学生树立正确的医德观念，引领职业生涯；③科学精选高质量的医卫类纪录片，如《人间世》《生命缘》等，通过真实的医疗活动展示，让学生直观感受临床活动中需要注意的问题和细节，直面今后的职业选择和价值取向。无论哪一类案例选取，其目的都是让教师在教学中有目的地运用临床实例，使学生在课堂参与的过程中发挥效能，达到更高层次的认知目标。这种启发式教学模式，以师生双向互动为主，有助于医学生在具体医疗活动中谨慎抉择，做出正确的价值取向判断。在案例讨论中，教师应尽可能为学生创造一个畅所欲言的环境，鼓励学生根据不同的立场和角度对案例进行剖析；在归纳总结的过程中，教师要向学生明确，医学伦理学是一种价值判断，很多情况下不是单纯评价对与错，而是在多元立场找到最优化的解决方案。这种发散性思维的强化引导，对学生医学素养的提升有十分重要的意义。
2立足医疗实践，注重因材施教
由于医药卫生事业的不断发展，公众道德观念的变化以及社会的变迁，医学临床实践中不断涌现出新的伦理问题。伦理问题的出现往往不是个人道德品质的问题，而是人与社会、医学与人性的冲突，需要综合考量多方面的因素才能解决。许多医务工作者面对这些复杂的冲突往往手足无措，不知道如何权衡应对。基于医学生的专业特点和可能面临的伦理困境差异，教学内容须根据教育对象的不同而有所调整，既循序渐进，又持之以恒。从受教育程度划分，低年级阶段适合进行医德强化教育，以案例为导向通过榜样的力量带动学生形成正确的医疗价值体系。到了高年级，应注重将医学伦理学的理论转化为临床伦理规范，引入经典临床案例，对医疗行为进行警示教育，侧重行为预防。从专业角度划分，不同专业的学生，案例教学的内容和范围应根据具体情况做出调整，如康复技术专业的学生，应结合该专业的特点，结合康复治疗在临床工作中所面临的伦理争议问题，如过度医疗、康复心理干预等问题进行辨析，让学生在解决具体临床伦理的问题中，体悟伦理道德的价值，达到自省的目的。从案例配备和设计划分，案例的穿插往往可放在介绍新课之前，将医学典型案例作为教学引子，导入新课能最大程度调动学生的学习兴趣，起到引人入胜的效果。此外，医学伦理学的授课教师在教学过程中应注重考查学生在阶段学习中对理论知识的运用程度，以实现知识、能力和思维的高度统一。教师可在授课计划中期，用不超过两个学时安排案例讨论课，综合运用讨论法、辩论法和讲授法让学生针对专业医学伦理问题进行深入探讨；并将课堂学习表现纳入平时成绩考核，使学生重视课程讨论和知识积累，形成良好的学习习惯。值得注意的是，在教学过程中完全以案例为主导显然是不可取的。①案例教学对教师的综合素养和教学水平要求较高。教师除了熟知案例所涉及的所有理论知识，又必须具备强大的现场组织能力和归纳总结能力，否则可能出现教学效果不佳，案例讨论“冷场”的情况；②案例教学与传统方式相比，缺乏对概念、原理的梳理和传授，在一些理论体系要求较高的章节，不适宜使用案例教学法；③案例教学的过程中教师可能在讨论过程中忽略了一些隐藏缘由和信息，这些局部缺陷有可能导致学生对事物整体认知不全面，有可能误导学生。因此，在实际使用案例教学的过程中，必须以学生掌握一定的理论基础知识为前提，案例起到教学中画龙点睛的作用，否则就案例谈案例，不能实现学生思维方式和理论实践的升华。
3创新教学模式，树立正面榜样
医学伦理学教学的主要目标是让学生做到知行合一。知是指提前执行未来工作中的医学伦理知识；行是指在今后的临床活动中能够很好地践行医学伦理学的基本准则和道德理念。由于国内的医学生培养采取先理论后实操的方式，学生在医学院校主要以理论实践为主，并没有临床经验，教师除了对基础理论知识的讲授外，仍需结合具体的案例让学生更好地体悟真实的医疗活动，尤其在一些和医疗活动贴合非常紧密的章节，如医患沟通、医患关系等，应注重学生对情境的体悟和融入。具体而言，可让学生根据具体的案例进行角色扮演，通过站在不同的角度和立场，针对医患双方的诉求和心理进行深入分析。如在医患沟通、医患关系这一教学环节，可创造性地尝试让学生进行角色扮演，引导学生有意识地站在不同的立场思考如何进行有效沟通，培养人文关怀和人文素养。此外，在医学伦理学的教学中应特别注重价值观引导。当前，教育工作者面临的大多数是在信息科技时代快速成长起来的90后、00后学生群体，学生的自我意识普遍较强，获取信息的渠道和能力多元而广泛，思想意识也处在快速变革期，榜样教育成为医学伦理学医德教育中不可忽视的议题。根据弗洛伊德的投射理论，榜样是人对自我的理想化、现实化投射，优秀的业界前辈往往对医学生有着强烈的吸引力和认同感。如何拉近学生与榜样的距离，获得最佳教学效果，教师需要做足功课。榜样事迹不是一味强调牺牲，那些能创新工作方法，以高度的职业热忱和职业良心做好每件小事的优秀医务工作者，更能引起当代医学生的共鸣。让学生从内心里对榜样的言行有强烈的认同，使学生相信，医疗队伍中具有优秀品质的医务人员占绝大多数，才能达到价值引领的效果。因此，从事医学伦理学教学工作的教师，必须首先接受并践行崇高的医德理想。只有教师先受感动，才能触动学生；只有教师具备坚定的医学道德信念，才能全身心地投入医学伦理教学和实践。
4小结
“健康所系，性命相托”，现代医学模式下，医学生对医学伦理知识掌握程度直接关系到未来走上临床岗位的职业素养。在医学伦理学教学中，除了有的放矢地选择教育教学方法，必须坚持把伦理知识和医学知识有机结合，在教学过程中注重创新教学模式，提高学生的伦理意识，训练学生的伦理分析和决策能力，将学生培养成为具有高尚医德情操和人文素养的医卫类优秀接班人。作为教师，在创造性地运用案例教学法时，应该不断提升自己理论素养和归纳演绎能力，真正做到言身合一，以实际行动彰显教学育人的职责使命担当。
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任何一个国家或民族在其医学发展的背后都有一种精神力量支撑，这种精神力量就是医学伦理，我国的医学伦理研究是从上世纪80年代伴随着职业道德教育的广泛开展而起步的。30年来，随着医学伦理话语权的基本形成，医学伦理研究取得了丰硕的成果，不仅研究的问题涉及医学伦理的各个层面，而且形成了专门的研究队伍、研究机构，创办了相应的学术期刊，部分研究成果在医疗实践和医学科研活动中被采用，显示了医学伦理的巨大应用价值。因此，审视和梳理我国医学伦理学研究取得的成果及现存的问题，对其进一步研究具有一定的启示意义。
1.医学伦理学是什么
医学伦理学（MedicalEthics)就国内目前的研究现状来看，对此问题的认识存在诸多分歧。有学者将医学伦理学称之为医德学，还有学者认为医学伦理学就是生命伦理学，二者的区别不过是同一个对象的不同称谓而已。由朱贻庭教授主编的《伦理学大辞典》认为，医学伦理学是研究医疗实践和医学科学研究活动中人们之间的道德关系和道德规范的一门应用伦理学科。据此，李本富教授将医学伦理学划分为医德学、近现代医学伦理学、生命伦理学三大部分，并认为这三部分反映了医学伦理学发展的不同阶段。
对于医学伦理学的不同界定，笔者认为，在我国医学伦理学研究的初期阶段，轻率地否定任何一种观点都不利于医学伦理学的发展，因为不同的研究视角，有利于丰富和繁荣医学伦理学的研究领域。
2.医学伦理学的学科性质
邱仁宗研究员认为医学伦理学是规范伦理学;丘样兴教授则主张医学伦理学属于应用伦理学的范畴，伍天章教授也坚持同样的观点;而孙慕义教授则认为医学伦理学是伦理学与医学之间的交叉学科，既是伦理学的一个分支，又是理论医学的一部分，是医学人文学的学科成员之一。
关于医学伦理学的学科性质，在不同研究者的视野里，其学科性质是很模糊的，甚至在同一作者的文本里也是模糊的，这必然置医学伦理学在学科地位上处于尴尬困境。目前在全国性的伦理学会议上，甚至在专门讨论以应用伦理学为主题的学术会议上，几乎听不到医学伦理学的声音；即使在全国性的医学伦理学会议上，也很少听到医学伦理学以外的伦理学界其他学人的声音。与此相似而又颇为不同的另一个问题是，因医学对医学伦理学的笼罩而形成的医学伦理学好像是寄生于医学之上的、可有可无的、道德说教的阴影。笔者认为，摆脱此种困境，真正确立医学伦理学的学科地位，对其研究必须明确两点：一是医学伦理学的研究绝不应是伦理学原理的简单套用，二是必须突出医学伦理学是一门为医学道德立法的价值学科，是医学的精神家园。
3.关于医学伦理学的研究内容
医学伦理不是一个抽象的概念，不同社会、不同国家的医学伦理观是有差异的，就算在同一国家，不同时期的医学伦理观念和规范也有所区别。这体现在医学伦理学的研究内容方面，在我国的争论也较多，代表性的观点大致有：杨同卫、封展旗等学者认为可以从职业伦理层面、技术伦理层面、制度伦理层面展开对医学伦理学的研究；李本富、李传俊、丛亚丽等教授认为医学伦理学研究的内容主要包括医德的基本理论、医德的规范体系、医德的基本实践、医德难题等四大部分。
应该说上述看法都有合理性和科学性，但关于医学 伦理学的研究内容在我国学界仍然存在着两个明显的误区：一是在研究中总把医学伦理学的研究内容和研究对象混同起来；二是研究仅注重医学伦理中的个体德性，而不是从个体与整体相结合的角度拓展其研究内容。笔者认为，医学既是个体的，也是社会的，因此，对医学伦理学的研究应与时俱进，紧扣医学发展的时代内涵，探讨医学发展各个层面的伦理问题，惟此，医学伦理学才能更好地服务和引领医学实践。
4.关于医学伦理学的研究方法
从一定程度上说，一门学科是否成熟的重要标志之一是看其是否形成了自己独特的科学研究方法，我国医学伦理学的研究方法，基于学科的性质定位、不同角度的审视等原因，也是仁者见仁、智者见智。代表性的观点主要有：丘样兴教授认为研究医学伦理学必须坚持历史唯物主义和理论联系实际的方法;李本富教授则认为，研究医学伦理学在坚持唯物史观和理论联系实际原则的基础上，还须运用归纳和演绎法、系统方法、比较法等;而伍天章教授则主张典型案例分析，提倡数据统计法。
当前在我国从事医学伦理学研究和实践的人员，大多分别来自医学和社会科学两个领域，既熟悉社会科学，又从事医学工作的人员并不多，这就造成医学伦理研究要么缺乏“伦理学”理论厚度，要么脱离“医学”实际。笔者认为，在遵循医学伦理学一般研究方法的同时，必须借鉴、引入相关学科的研究方法。
5.脑死亡的伦理问题
自1968年美国哈佛大学医学院死亡定义审议特别委员会提出与制定了脑死亡的标准以来，世界卫生组织国际医学科学组织委员会、北欧等也先后提出了脑死亡的标准。目前，全世界约有80个左右的国家和地区直接或间接地实施脑死亡制定标准。
从上世纪80年代我国也开始了脑死亡判定的理论研讨。围绕脑死亡标准产生的伦理争论，孙慕义教授认为“从医学和立法两方面承认脑死亡标准已渐渐成为一种发展趋势”“结合我国当前医疗卫生领域的具体情况，提出我国的脑死亡标准是十分必要的。’’邱仁宗研究员就脑死亡病人终止治疗应遵循的伦理原则、决策的程序也做出了宝贵的探索。笔者认为，关于脑死亡的伦理之争，从积极方面说，关系到怎样破除陈旧观念以排除对医学科学发展的阻碍；从消极方面说，关系到怎样防止利用脑死亡和器官移植谋杀他人。国家卫生部脑死亡标准起草小组制定的《脑死亡判定标准(成人）（修订稿)》和《脑死亡判定技术规范(成人）（修订稿)》无疑表征着脑死亡在我国的实施迈出了扎实的一步。
6.安乐死的伦理争议
1986年陕西省汉中市发生我国首例安乐死事件，由此在全国掀起了广泛的安乐死合法化与否的激烈讨论。
安乐死观念的提出和实施，冲击了传统的伦理道德观念，使伦理学和法律面临新的问题。当前关于安乐死的争论主要有四种不同意见。其一，反对任何类型的安乐死;其二，赞成任何类型的安乐死；其三，赞成在严格监督条件下施行“自愿直接”或“自愿间接”两种安乐死形式；其四，赞成被动安乐死。就以上争论的理论依据来说，持不同意见者都不同程度地将人道主义、功利主义、境遇论伦理相对主义作为自己的伦理依据。
我国传统文化认为人的生死都是命中注定的，谁都无法干预。用儒家的观点审视，主动安乐死不仁，被动安乐死不善；道家认为人类生死均受自然规律支配；佛家思想崇尚生命、力戒杀生。安乐死的提倡与这些传统观念有一定的距离，直至现在仍很难为我们的文化所接受。但是，人的出生是无法选择的，能不能给活着的人最后一次选择的机会，我们期待着。
7.克隆人的伦理问题
克隆人技术及其应用问题引起了人类的无限遐想，并夹杂着兴奋、不安或焦虑，由此引发的巨大伦理学争论在历史上也是罕见的。当前关于克隆人的伦理争议主要存有三种观点：其一，坚决反对。甘绍平研究员指出，克隆人是人类不可逾越的伦理禁区。其二，无条件支持。其三，审慎理性对待克隆人技术是大部分学者的观点。何作庥院士认为我们没有理由去妨碍科学的进步，人类应宽容地对待克隆技术。高兆明教授则站在中华民族医学科学飞跃发展的角度客观审视克隆人技术的影响。
克隆人技术及其应用问题所引起的全球范围的激烈论争仍在进行着。我国政府对此问题的立场是：主张区别对待治疗性克隆和生殖性克隆，禁止进行生殖性克隆人的任何研究，鼓励和支持以治疗为目的的人胚胎干细胞研究，促进我国人胚胎干细胞研究健康发展。
8.关于器官移植
充足的、高质量的供体器官是开展器官移植的前提，然而当前器官移植的现状是：供体器官来源匮乏，严重地阻碍着器官移植工作的发展。由此产生的伦理争议有，关于尸体器官和活体器官采集的伦理问题，异种器官移植的伦理问题，器官商品化和器官的分配的伦理问题。针对器官移植引发的伦理争议，在广泛听取社会各界意见的基础上，我国首部《人体器官移植条例》已经于2007年5月1日起正式施行。
在器官分配的伦理制度上，中华医学会医学伦理学分会认为在选择受体时应把配型相容性排在前列，术后具有良好的存活前景的优先，其他参考项目是：社会价值、在家庭中的地位和作用、经济支付能力、医疗卫生资源的公正分配等P3]。
9.基因组研究与基因治疗的伦理问题
自2000年人类基因组草图公布后，基因组研究便进入后基因组时代，但由此引发的伦理争论也十分激烈[14]。争论的问题主要有：是否发生基因歧视现象，基因资源的专利与资源争夺，基因决定论还是非基因决定论，基因技术普及带来老龄化社会的压力，基因治疗对个体和人类社会是否安全，基因诊断、治疗是否会造成医疗费用的猛增，体细胞、性细胞及非医学目的的基因增强或基因修饰的难以预料的后果影响等。由于基因治疗不同于一般的药物或手术治疗，其高效性和风险性并存，从国际上看，仍处于临床试验阶段。但是，在基因与伦理的矛盾冲突中，我们的伦理选择应该是什么？这正是当前迫切需要我们深入思考的问题。
10.健康伦理和卫生资源分配问题
随着社会的进步、人民生活水平的提高和健康意识的增强，健康伦理已成为医学伦理学研究的一个重点问题。有学者指出健康伦理研究的主要内容有：一是如何确保全体居民公平地享有卫生保健，尤其是贫困人群的卫生保健问题；二是怎样提高全体居民的生命质量，实现人人享有卫生保健的目标。在影响卫生保健的诸多因素中，卫生资源分配状况无疑与之关系最为密切。因此，有的学者主张遵循公正原则和效用原则分配卫生保健资源;有学者主张根据不同情况采取多元的公正标准和原则，认为应坚持公益性原则、公平性原则、效益性原则、价值性原则。
随着现代科学技术的不断进步，许多既往无法解决的医学难题均得到解决或出现了可被攻克的可能;但是，在医学科学技术给我们带来福音的同时，也给我们带来了很多伦理困惑［1］。这种困惑，一方面来自科学技术本身，因为很多新的技术突破了人们传统的伦理道德底线;另一方面来自于它的应用过程，因为它所带来的公平性、合理性等问题，影响了传统伦理关系的建立与维系。本文旨在探析当今医学伦理学面临的新矛盾、新冲击和新挑战，为从伦理学角度构建和谐医患关系提供参考和借鉴。
1高新技术应用中的伦理冲突
1．1伦理问题
1．1．1沟通障碍导致医患情感淡化随着信息技术的广泛应用，医务人员可以不与病人直接接触，在计算机终端即可获得病人信息数据。在病人的检查和治疗过程中，医生习惯于面向计算机书写病历、开具检查单、查阅报告单，护士习惯于观察各类监测仪器的数据和运行状态。上述现状使得医患间逐渐形成了“医生-机器-病人”的生冷关系，严重妨碍了医患之间的思想交流和情感沟通，影响了医患之间正常伦理关系的建立［2］。
1．1．2设备依赖导致医患关系物化先进的检查手段和诊疗技术使人们对人体和疾病的认识，从整体、细胞水平发展到分子水平［3］。在很多医生眼里，人体已成为一部机器，不同科室的医生负责不同零部件的维护、修理或更换。利用大型设备、高端仪器进行检查与诊断已经成为疾病诊治过程中不可或缺的程序。把辅助检查作为常规和习惯的过度依赖行为，忽视了人的社会属性，使得医生与病人之间形成了一种“修理工与机器之间修理与被修理的关系”。
1．1．3技术主导导致人文关怀弱化高新技术的应用，使得医务人员几乎无所不能。但是，医务人员过于强调高新技术的作用，忽视了“生物-心理-社会”医学模式的根本要求，忽视了治疗过程中对病人本身的关心、关怀和尊重［4］。在高新技术广泛应用的今天，医学伦理学的不伤害原则在躯体疾病的诊治中得到了充分体现，但是在诊治过程中却忽略了给病人带来的精神上的伤害。这种忽略并非个别现象，而是具有一定的普遍性。
1．1．4费用昂贵导致医患关系激化高新技术费用昂贵，不少情况下决定病人是否治疗的前提是病人能否承担相应的费用。它在提高诊断水平、增强治疗效果的同时，也刺激了医疗费用的上涨［5］。医疗费用的上涨极大地影响了医疗的公平性，“无钱就诊”、“因病致贫”的案例时有发生。在这种情况下，医患之间的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于医疗的公平性遭到破坏。
1．1．5生存状态异化当前，辅助生殖技术、克隆技术、器官移植、生命支持技术、基因诊断治疗技术得到了迅速发展，它们改变了人类生与死的自然规律，影响了人类自然的生存状态［6－10］。在药物、器械的干预和维持下，病人作为自然人的独立性与完整性必然受到侵害，甚至影响了自然界优胜劣汰的进化规律，给人类带来的后果可能是灾难性的。在人类进化的过程中，高新技术是否有利于全人类，是我们不得不面对的一个问题。
1．2主要对策
1．2．1加强人文素养培育高新技术只有在医学人文精神的指导下，与医学人文相融通，才能脱离唯技术论的束缚。我们一方面要培养医务人员的伦理学思维，引导他们正确认识和看待高新技术应用对病人和社会的影响，做出正确的伦理学选择;另一方面还要提高医务人员医患沟通的技能，使医务人员从机器的包围中解脱出来。
1．2．2增强社会责任意识医院要以适度医疗、绿色医疗为标准，积极配合国家医改政策，在解决“看病难、看病贵”的问题上勇担社会责任。对医务人员要加强教育和管理，防止因利益驱动而过度检查、过度医疗，引导他们合理利用高新技术造福病人。
1．2．3开展高新技术宣教医患之间的信息不对称，是诱发医患矛盾的一个重要因素。开展高新技术的宣传教育，可以在一定程度上通过弱化信息的不对称性来减少医患矛盾的发生。对于医务人员，可以通过宣传教育，让他们准确掌握应用高新技术的适应证，提高应用的针对性和有效性。
1．2．4把握科学发展方向生命科学技术是对“自然状态”的一种巨大改变，这种改变中面临着很多伦理难题。因此，要真正解决高新技术应用中的伦理冲突，就必须从高新技术研发之初，从生命伦理学的视角来把握科学发展的方向，把握住科学发展的底线。
2学科建设与人才培养中的伦理冲突
2．1伦理问题
2．1．1资源配置失衡影响医疗的公平性当前，学科和人才集中于大型综合性医院的趋势越来越明显，造成强者愈强、弱者愈弱，形成了医疗卫生领域的马太效应。我国的初级医疗卫生机构难以发展，根本原因就在于难以形成一定的学科效应和留住高素质的医学人才［11］。如何合理配置资源，充分保障不同层次人群的健康权益，已成为一个比较突出的问题。
2．1．2学科差距增大影响服务的全面性在医院内部，由于优势学科占用了过多的软硬件资源，在一定程度上影响了其他学科的发展。这种学科发展的不平衡，有悖于为病人提供平等诊疗服务的伦理要求，使得优质诊疗服务很难做到全覆盖［12］。如何正确处理重点发展方向和优质诊疗服务全覆盖之间的关系，已成为学科建设和人才培养中不得不面对的一个伦理问题。
2．1．3素质培育不全影响诊疗的整体性整体医疗模式要求医务人员必须具备全面的专业知识和深厚的人文素养［13］。在医学专业分科越来越细化、人文教育未得到足够重视的条件下，医学人才的培养与整体医疗的要求存在很大的差距。如果不从伦理学的视角加以研究解决，这种差距将越来越大，必然会带来更多的伦理问题。
2．1．4规模效应求大影响服务的公益性学科建设过于追求规模效应，必然会影响内涵质量的提升，甚至导致内涵质量大幅下滑，违背了学科建设发展的宗旨。同时规模效应所追求的高收益、高利润，加重了病人的负担，在一定程度上影响了医疗服务的公益性，不利于和谐医患关系的形成，甚至可能诱使医患矛盾进一步激化。
2．2主要对策
2．2．1坚持大卫生观国务院1988年首次提出社会大卫生的观念，即卫生系统要做到人人为健康，健康为人人;国家、社会各系统要把健康和幸福作为共同的社会目标等［14］。只有坚持社会大卫生观，才能合理分配和利用各种软硬件资源，使不同层次的医疗卫生机构平衡协调发展。#p#分页标题#e#
2．2．2坚持公益至上首先要从宏观上把握好学科发展优先权关系［15］，正确处理重点优势学科发展与其他一般学科发展的关系，做到可以有偏重，但不可以有偏废;其次从微观上来看，要对个人发展方向的选择加以引导，避免“走独木桥”现象所致的学科间和学科内的发展失衡。
2．2．3坚持交叉协作学科间的交叉协作，不仅有利于促进本学科的进步，也有利于实现各学科之间的协调发展。从宏观上来讲，只有不断加强学科间的交叉、渗透，才能更有效地促进医学科学技术的创新发展。
2．2．4坚持内涵发展把内涵发展的思路融入学科建设与人才培养，实施精品化战略，打造医疗特色，在不断提升基础医疗质量的基础上，以特色学科谋求更大的发展空间。同时，也可以为更多的病人提供更加优质的诊疗服务，从根源上缓解医患之间的矛盾。3老年化之临终关怀中的伦理冲突
3．1伦理问题
3．1．1善意隐瞒与知情告知的冲突当病人病情严重、预期寿命不长，处于临终阶段时，是隐瞒还是告知病情，无论对于医务人员，还是对于家属来讲，都是一个难以抉择的伦理问题。中国人的普遍现象是将隐瞒进行到底，而这时病人有权对自己余下的有限人生做出一切抉择［16］。这种善意隐瞒违背了知情告知的要求，但是按照传统的伦理道德来评判，隐瞒与告知孰对孰错，却很难下定论，这也使得医务人员面对临终病人无所适从。
3．1．2孝道观念与自主选择的冲突我国几千年积淀下来的“孝道”伦理文化认为，竭尽全力救治临终病人是一种社会美德，而放弃治疗则可能被视为“不孝”。在这种“孝道”文化的影响下，人们更多地关注于舆论和自身的心理感受，却忽略了病人的感受。对于临终病人来讲，他们有权怀抱着安详与尊严离开人世，有权参与决策是否终止治疗，甚至有权要求主动实施安乐死。但是在现实中，终止治疗难以被人们所接受，安乐死更是难以合法实施，其根源在于无法解决其中所面临的伦理问题。
3．1．3生命价值与资源利用的冲突对临终病人的全力救治，势必会占用更多的医疗资源，在一定程度上影响了其他病人的救治。例如，某著名演员处于肝癌晚期时，虽然已经无力回天，但还是进行了2次肝移植手术［17］。从社会资源有效利用来讲，这种救治是一种浪费，但是对于他本人来讲，满足了他求生的欲望。究竟该如何评判生命的无价与资源的有效利用之间的关系，值得深入探究。
3．2主要对策
3．2．1广泛开展死亡教育医疗卫生领域已经意识到开展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已开设死亡教育的课程，但是与现实需求相比，死亡教育开展的广度和深度仍远远不够。我们要让更多的人了解生命的意义，更新传统观念，建立正确的唯物主义死亡观，不仅要在医学教育中开设这样的课程，还要在社会上广泛普及。因为临终关怀不只是医务人员的事，还需要群众能够理解、接受和支持［18］。
3．2．2建立健全法规体系临终关怀，是对人的生命的一种处置行为，事关人的生死以及生存的质量。没有法律法规作为保证，易对人们的健康权益带来危害。建立健全政策和法律体系，可以让更多的人接受医学人道主义的救助，使临终关怀事业得到科学化、规范化、系统化和法制化的管理，真正保障有限的医疗卫生资源得到合理分配与利用，实现卫生资源的公平和正义。
3．2．3提高临终关怀服务质量临终关怀之所以不能为人们所广泛接受，很大一部分原因来自人们对死亡的恐惧和避讳。我们要通过提高服务的质量，让临终病人坦然地面对、接受死亡。一方面要加强相关诊疗技术研究，从诊疗技术上最大程度地减轻临终病人生理上的痛苦。另一方面要加强从业人员技能培训，给予病人心理上的抚慰，解除病人心理上的压力，让他们能够引导病人正确地面对死亡，并给他们提供充满人文关怀的服务，提高其临终前的生活质量。4多样化军事行动医疗救援中的伦理冲突
4．1伦理问题
4．1．1人人平等与优先救助的矛盾面对疾病和伤害，人人都有得到有效治疗、争取继续生存的权利和愿望。在平时的医疗活动中，这种权利和愿望可以得到很好的尊重和实现。但是，在非战争军事行动医疗救援中，按照检伤分类的原则，救援人员必须优先处置疾病或损伤危及生命的病人，以及选择放弃无救治价值的病人，这种处置原则有利于提高非战争军事行动医学救援的效率，但却与人人享有平等的医疗权利产生了难以调和的矛盾［19］。在混乱、惊恐、焦虑的氛围中，医护人员究竟该如何处置，才能既保证高效、妥善的抢救，又不会因“见死不救”而倍受良心谴责，确实是不得不面对的一个两难抉择。
4．1．2知情同意与紧急救治的矛盾在平时的临床诊疗过程中，医生必须耐心细致地说明所选择治疗方案的利弊及科学依据，使患方在知情的基础上自主选择可接受的治疗方案。但是，在非战争军事行动医学救援中，医务人员必须给予迅速果断的处置，很难有时间与伤病员进行充分的沟通交流，让伤病员自主选择救治方案或接受必要的救治措施［20］。这种情况下，知情同意和不伤害原则必然会受到强烈冲击。
4．1．3抢救生命与生存质量的矛盾现代医学伦理学要求，在临床实践中诊疗方案要尽可能减轻病人的损伤和痛苦，改善生存质量。在非战争军事行动医疗救援中，医务人员更多关注于伤病员的生命安全，改善生存质量则被放在了次要位置。对于平时来讲，抢救生命与保全生存质量时常会令医生和病人家属难以取舍，而在应急救援中，却演化成一个涉及生命伦理的突出矛盾问题。
4．2主要对策
4．2．1建立军事行动的伦理指导原则我们要对多样化军事行动的特点加以深入研究，针对救援行为中可能遇到的各类伦理问题，制订出具有权威性的指导意见。这种指导意见，不能是一家之言，而是要成为人们的普遍共识。从这个意义上讲，建立多样化军事行动的伦理指导原则，应当是全军医学伦理学专业委员会义不容辞的责任。
4．2．2提高医务人员的伦理决策能力医学伦理学的决策，是基于知识背景和情况判断的一种主观性决策，没有量化的指标可循。在多样化军事行动中，面对众多的伦理难题，不可能有足够的专业人员为每个具体的伦理决策提供指导和帮助。因此作为军队医院，尤其要加强医务人员伦理素养的培育，提高多样化军事行动中伦理问题的分析能力，使他们在伦理难题面前能够自主做出正确选择。#p#分页标题#e#
4．2．3加强医学常识及伦理知识普及针对群众和官兵认识上的误区，利用各种媒介普及医学常识和伦理知识，提高应急条件下救治对象配合的顺应性，避免拒绝治疗(如输血、截肢等)现象的发生，并提高人们对分类处置、优先救治的理解。
5转化医学时代科研创新中的伦理冲突
5．1伦理问题
5．1．1多学科大协作的伦理要求转化医学的一个基本特征是多学科交叉合作，这种合作是一个涉及微观和宏观、人文科学与自然科学交叉的多学科大协作体系［21］。可以说，每一个独立的学科领域，在推动科研创新过程中，都涉及到复杂的伦理问题［22］。转化医学的多学科大协作，则将这些复杂的伦理问题糅合起来，使得医学科研创新所面临的伦理问题更加复杂化。
5．1．2产学研用一条龙的伦理要求转化医学研究成果的最终实现需要医院、转化性研究机构、制药公司、医疗器械公司及相关管理机构共同努力。企业的参与无疑加快了研究的进程，提高了转化的效率。同时，它也使得医药卫生领域渗入很多利益化的因素，这在一定程度上对医药卫生事业的公益性产生了负面影响［23］。在产业化特征日趋明显的情况下，医药卫生领域药品、设备、耗材的研制和供销关系易被利益所左右。
5．1．3信息库共享化的伦理要求临床工作中产生了海量的数据库，是研究人员发现问题、确定研究方向的信息来源，也是探索规律、评价诊疗效果的信息支撑［24］。在信息库共享化的情况下，一方面由于转化医学研究涉及环节多、参与人员广，我们不得不面对病人隐私权保护的问题;另一方面由于医疗信息具有很高的研究价值，我们必须思考如何处理有偿使用可能带来的伦理问题，防止医疗信息资源成为非法牟利的工具。
5．2主要对策
5．2．1完善科研伦理制度科研伦理道德除了遵守基本的伦理规范外，还应该有严谨的制度作为保证。一方面倡导良好的科研创新行为，另一方面还要反对科学研究中的不端行为。在科研伦理制度建设中，要针对转化医学多学科大协作、产学研用一条龙等特点，从医学伦理学视角重新审视医学研究的管理、运行机制，确保医学研究符合伦理学的要求。
5．2．2加强科研团队道德培育转化医学的多学科大协作，对科研团队建设提出了更高的要求。优秀的科研团队，不仅要求每个成员具有一定的学术造诣，相互之间能够知识互补，更要求每个成员都要具备高度协作精神。而这种协作精神，来自于共同的职业道德和价值取向，还依赖于伦理准则的建立。因此，加强科研团队的道德培育，将成为研究是否能够取得真正成功的一个关键。
5．2．3加强科研伦理审查与传统的科研伦理审查相比，转化医学时代科研活动的伦理审查涉及领域更为广泛，审查内容更加复杂。对转化医学时代的伦理审查，我们要从委员会人员的组成、审查实施的流程、审查的主要内容和方法等方面重新加以规范，确保审查的科学性和规范性。
6构建和谐医患关系中的伦理冲突
6．1伦理问题
6．1．1告知缺失难以满足病人的认知需求随着健康知识的广泛普及和人们自主意识的不断增强，病人在诊治过程中的被动现象正逐步被扭转，他们具有很强的认知需求，希望获得更多的主动权与参与权［25］。然而在实践中，医生对病人的认识需求往往没有引起足够的重视。由于医疗行为本身存在很高的风险性，当告知缺失成为普遍现象时，医患纠纷加剧就完全在情理之中。
6．1．2尊重缺失难以满足病人的信任需求病人在寻医问药过程中，要完成对医生技术和人格的确认过程，确认将自己的生命交给陌生人处理是否放心，这就需要医生投入道德情感，使病人获得信任感和安全感。但是，当前医生与病人之间出现了很多不信任的怪现象。这些现象，反映了医患之间的信任危机，而这种信任危机的根源在于双方相互尊重的缺失。
6．1．3换位缺失难以满足病人的健康需求“以病人为中心”要求医务人员必须能够站在病人的立场来考虑他的健康需求，为病人选择合适的诊治方案。但是在现实中，很多医务人员不能够采用换位思维，充分考虑病人的社会、经济状况，而仅依据自身的专业知识，甚至受利益因素的驱动，为病人选择治疗方案。诊疗方案选择不当造成的疗效不佳，以及给病人带来的沉重负担，与病人健康需求之间的反差，必然会以冲突的方式表现出来。
6．2主要对策
6．2．1促进医患互信当前，医患关系的形式从“主动-被动型”转为“指导-参与型”，这种新型的医患关系要求把医护人员和病人置于平等的地位。医生不仅要尊重病人的生命价值，而且要尊重病人的尊严和自。因此，我们要把医患之间相互信任，作为协调和改善医患关系的前提，努力做到医方诚、患方信。
6．2．2强化职业道德生物-心理-社会医学模式的提出和整体医学理念的兴起，都充分显示医学已经从立体化、多维度来审视健康和疾病问题。医务人员不仅要尊重病人的生命价值，平等对待每位病人，积极调动和发挥病人的主观能动性，还要具备强烈的职业精神，以救死扶伤为己任，主动钻研医学，不断总结经验教训，提高技术水平。
新药临床试验是指以人为试验对象的医学研究，通常用于评估和探索一种新药在临床上的应用价值。临床试验操作方法不同于动物实验，其特殊性在于受试者是人，如何在保证受试者利益的基础上尽可能地保证试验的科学性，长期以来争论不断。赫尔辛基宣言明确规定:在人体试验中当科学性与伦理学发生矛盾时，必须以人的利益为重［1］。20世纪90年代初，世界卫生组织颁布了《药品临床试验规范指导原则》，另外欧洲、日本和美国三方也发起了《人用药品注册技术规定国际协调会议(ICH)》，中国参照前两个标准于1998年制订了本国的《药品临床试验管理规范(GCP)》。中药临床试验具有一定的特殊性，主要体现在中药如果上市为成药需要按照我国GCP进行临床试验，同时也可以使用医生自己开出的方剂进行临床试验，如何在保证受试者利益的基础上尽可能地保证试验的科学性，是一个值得关注且具有争议性的问题。
1安慰剂的使用
在严格的临床试验设计过程中，为消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响，客观地反映药物或治疗方法的治疗效果，使用安慰剂对照最为科学，但有人认为安慰剂的使用则将社会利益凌驾于患者的个人利益之上，不符合医学伦理原则［2］。安慰剂能够对病人产生治疗的作用不容置疑，国内外临床试验使用安慰剂都获得了实际效果［3，4］。虽然安慰剂只是毫无作用的“物质”，但并非毫无作用的“疗法”。安慰剂对于患者的作用并非通过其本身的药理学作用产生影响，而是通过治疗过程中的氛围、“药物”对于患者精神层面的影响达到症状的减轻甚至是消失。我们已知了安慰剂主要通过精神因素引起一系列的生理反应，达到一定的治疗效果，但并非所有的人都会产生安慰剂效应。即使那些能够产生安慰剂效应的人，可能只是在某种特定的场合才会发生安慰剂效应，而并非在任何情形下都会发生。现已证实，个体的行为过程与其自身的免疫状况可以相互影响，心理紧张因素能够刺激下丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经系统释放皮质醇和儿茶酚胺，这两种物质能够抑制免疫系统，如安慰剂则能够生成β－内啡肽(一种阿片神经肽)，它能够增强自然杀伤细胞的活性，而自然杀伤细胞是人体免疫系统的第一道防线，能够消灭癌细胞、病毒等有害物质［5］。在了解了任何治疗方法都可能存在一定的安慰剂效应的前提下，我们可以充分利用这一特性，积极调动患者的主观意识，使安慰剂效应达到最佳的利用效果。在临床治疗的实际过程中，可以利用安慰剂效应作为一种辅助的治疗方法，通过对患者的心理暗示，达到增强疗效的目的［6］。在中药临床试验中，安慰剂的设置可能非常困难，因为我们难以像在西药临床试验中，使用淀粉、葡萄糖、生理盐水等制成与试验用药外形、气味一致的药剂，这样一旦被患者识别出来，可能导致整个试验失败。如果使用医生自己给出的中药配方，则由于知情同意的限制，面临无法使用安慰剂的尴尬，难以保证试验结果的可靠性，因此我们应当充分地认识到中药临床试验可能因为设计不当给我们带来的风险。在实际中，并不是所有的药物临床试验都可以使用安慰剂对照，医学伦理委员会承担着重要的责任:一方面需要保证研究结果的科学性，同时还要考虑受试患者可能面临的风险。对于具体的研究项目，在两者间寻求平衡点需要仔细的讨论，从而做出合理的决策。我们期待由国家食品药品监督管理局(SFDA)组织相关的专家和伦理委员会成员，共同制定相应的指导原则，在规定的框架下进行中药临床试验。目前，中医药临床试验已经比较普遍的能够接受采用安慰剂对照进行的科学试验。
2反安慰剂效应
近些年来，随着对安慰剂效应研究的逐步深入，人们越来越注意到，“意识”在不良反应的发生中也起到了重要的作用，即反安慰剂效应的作用。通常以主观症状体现，如恶心、头痛、嗜睡等，但也可以是客观指标发生变化，如心率、血压、皮肤丘疹等。这些症状有可能较轻，而且只是暂时的现象，但也可能发展成为长期慢性的病症，甚至导致死亡。反安慰剂效应的机制与安慰剂效应发生的机制类似，主要是由下意识的条件反射和有意识的期待两方面来调控的，但两者调节机制却有本质的区别。研究表明，反安慰剂是通过CCK系统(CCKergicsystem)来达到疼痛增加的结果［7］。临床工作中，患者在服药后有时会出现一些不良反应，其中有些是由于药物的特殊药理作用产生的，但也有一些属于非特异性的不良反应。虽然不良反应的情况经常发生，并且增加了患者的痛苦及其费用，但对其本质的研究相对还比较缺乏［8］。不良反应与不良事件两个概念不同:药物不良反应是指药品在正常用法用量下出现的有害反应;药物不良事件是指药品治疗过程中出现的不利临件，但该事件未必与药物有因果关系，不良反应与不良事件的差别在于出现的不良结果是否由于服药而导致。影响反安慰剂效应发生的因素有多种，主要包括以往的经历、病人的基本情况、主客观条件等，如疑虑、不良反应发生史、性别、性格、年龄、心理因素、社会因素等。在Ⅰ期临床试验中，由于试验的目的不是观察药物的疗效，而是主要研究受试者对药物的耐受性，并且不设置安慰剂组，因此在分析的时候需要格外注意引起不良反应的真正原因，尤其是精神症状的试验药物，由于样本选择的偏倚可能会导致药物不良反应发生率被错误地估计。除前述受试者的性格能够影响不良反应的发生率外，受试者对于药物的信任程度，以及药品的颜色、形状等都有可能导致反安慰剂效应的发生。因此，在随机双盲安慰剂对照临床试验中，有可能过高地估计了不良反应的发生率，尤其是那些试验以前就存在的非特异性的不良症状［9］。为了应对可能发生的不良反应，需给出一种可以用于指导的服药措施，即首先使用低于常规剂量的药物，以确定患者是否能够耐受该药物，若能够耐受则可以逐渐增加至常规剂量。如果最终还是发生了不良反应，临床医生可以指导患者尽量朝着积极的方面看问题，即告知虽然发生了不良反应，但从另一方面证实，药物已经进入体内发挥作用了，尽量为患者阐述积极的效果而不要过分强调服药的危险。目前医学教育中，缺乏足够的由心理因素导致症状的教育。因此当遇到病人有不良症状的时候，多数医生习惯于从生理变化的角度来思考问题。据国外2001年调查，在临床实际工作中，仅有23%的病人知道反安慰剂效应，24%的护士知道反安慰剂效应。国内的临床工作者了解比例可能更低。根据一项由1653名国内临床工作者的调查结果，虽然有89%的工作者遇到过药物不良反应，但仅有2.7%知道药物不良反应的确切定义。了解反安慰剂的作用和机制，可以帮助我们正确地评价临床工作中出现的不良事件，更好地认识和指导临床实践［10，11］。#p#分页标题#e#
3知情同意与双盲问题
知情同意是指受试的患者在接受试验之前已被告知将参加一项药物临床试验的科学研究，必须让患者十分清楚在接受试验后可能的受益和承担的风险。在中国，相对于西药，进行中药临床试验更容易为患者所接受，就是许多患者认为中药具有更小的副作用，但事实上中药的安全性问题已经愈来愈引起人们的注意，科学试验不同于经验医学，需要有严格的设计和细致的观察。中药临床试验对照的形式主要有平行对照，即通过随机化的方法将受试者随机分配到试验组和对照组中，在相同的时间段内接受治疗。平行对照不论是安慰剂对照还是具有确切疗效的阳性对照，重要的是受试对象是否真正履行了知情同意;是否对所有参与临床试验的患者真正实现了平等对待。双盲法是科学临床试验、避免偏性的重要方法。但双盲法明显与知情同意原则自相矛盾，中药双盲应如何进行，安慰剂双盲对照试验无疑是一种比较好的试验方法，即对医生和受试者都要“隐瞒”真实的分组状况，但在知情同意的前提下，患者得知自己有可能被分配到安慰剂组后，容易认为给自己服用的是“假药”，自己成为名副其实的“试验品”，拒绝合作。在发展中国家进行临床试验，使用安慰剂要做到知情同意会遇上额外的风险，原因是社会体制、文化、国家经济实力和卫生条件等方面与发达国家相比存在差距，其中最主要的是研究过程中相关经费的不足，不能够给与参加试验的志愿者足够的经济补偿。现在对于安慰剂争论的焦点主要集中在:是否对受试对象真正履行了知情同意;是否对所有参与临床试验的患者真正实现了平等对待。因此在使用安慰剂的问题上，临床药品试验工作者通常会面临一个两难的境地:一方面，如果对受试者明确地阐明了具体的用药情况，那么在试验过程中很可能会面临对照组样本量不够的问题，进而降低统计分析的效能;另一方面，如果对受试者隐瞒部分事实，以此导致的伦理、社会问题应当如何处理?发达国家为了解决这个难题，已经出台了一些指导性的原则［12］，如允许“经受试者认可的隐瞒(authorizeddeception)”，即受试者被告知为达到理想的试验效果，会在试验过程中有部分环节的隐瞒，但隐瞒的环节只是部分技术手段，在试验结束后会将隐瞒的部分如实、详细地向受试者解释清楚。我国目前新药临床试验规范(GCP)尚不允许对患者隐瞒可能使用安慰剂的实情，由此带来的问题是在很多情况下无法使用安慰剂，难以客观地评价一种药物的真实疗效，也给药审工作带来一定的困难。相信我国在最近几年将制定出相应的指导原则。
4有利无伤问题
4．1参加临床试验的风险现代药物研究应该先有动物实验证明，然后经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验证明有效和安全方可上市，之后还需要进行Ⅳ期临床试验。“有利”指临床试验的行为、动机和结果应尽可能有利于病人;从理想的目标来说，临床试验针对病人的治疗手段和措施应该是“最佳”的，遵循最优化的原则。“无伤”指在临床试验中，应该避免对病人的任何身心伤害;从严格意义上讲，无伤是相对的，要以最小的损伤为代价去获取最好的治疗效果。临床试验不同于一般的医治病人，从某种意义上讲受试患者需要具有一定的奉献精神，毕竟患者使用的可能是一种未经证实有效和安全的新药。更多情况下，患者同意接受临床试验是出于经济上的考虑，也有些情况是因为愿意尝试一种可能带来其他药物无法达到疗效的新药治疗。无论受试者出于什么动机，一旦参加试验，作为医生都应当尽量保证受试的患者能够从临床试验中受益，尽可能地降低其受到伤害、特别是严重伤害的风险。由于中药种类繁多，治疗药物的范围较广，涉及临床问题和不同病种的病人较多，因此需在充分了解试验药物及疾病特点的基础上，考虑选择合适受试者，并考虑受试者从不同药物试验中可能受到的益处及风险，保证及时医疗及可能的赔付细则及责任，保证受试者的权益。
4．2中药的个体化治疗由于我国传统中医药学与现代医学在观念和研究方法上有很大的不同，一方面在使用随机对照临床试验验证中药疗效的同时，也允许中药非随机化的临床用药观察;另一方面在强调中医个体化治疗的同时，使潜在的风险增加。其主要问题是依靠经验医学难以做到对患者有利无伤，经验的积累是必要的，但不应以牺牲患者的健康为代价。解决这一问题方法是使其科学化，但目前所有的随机对照试验都无法解决个体化的治疗问题，即在试验中不允许按照每个患者“望闻问切”的不同情况，随时调整不同组方的配伍和剂量。事实上，不仅中医领域，整个医学都开始重视个体化治疗，并已经成为今后医学发展的趋势。譬如，在使用化疗方法治疗肿瘤病人时，利用生物标志物观察在药物干预时内源代谢物的动态变化，确定肿瘤化疗敏感性;也可以运用生物标志物方法测定给药后生物体内源性代谢物对药物的反应，从而给出生物体对药物毒性反应的重要信息，得到药物对特定靶部位的损伤信息。因此，需要研究个体化治疗的临床试验的技术问题。为此，我们提出两个思路供今后讨论:一是按照不同证型进一步细分归类进行临床试验，二是按照中药复方配伍规律中的“君臣佐使”和关联规则筛选出核心方剂，在此基础上允许适当的加减进行试验。
4．3医学伦理与科学研究为了保证临床试验的科学性，最好的方法是随机、双盲、安慰剂对照试验。试验通常需要在试验前制定完整的试验计划，一般情况不允许改动试验组和对照组的分配，样本含量也通常是固定的，以避免试验结果的任意性。这其中有两个问题可能对受试患者造成伤害，一是使用安慰剂，毕竟安慰剂是毫无药理学作用的方法，主要通过心理暗示起到一定作用。二是如果在试验中期已经明确发现试验组药物优于阳性对照药物，仍继续按照原方案进行将损害对照组患者的利益。对于第一个问题，清楚什么情况下适合使用安慰剂是必要的，比如肿瘤、神经性病变等疾病的治疗不适合使用安慰剂，而对于如胃溃疡、十二指肠溃疡、高血压等非危及生命的疾病，以及免疫系统疾病如类风湿性关节炎，哮喘等疾病则适合使用安慰剂［6］。对于第二个问题，已引起各方面相关研究人员的注意，并发展了相应的试验设计方法，如可以使用适应性设计方法，即根据中期的试验结果，改变样本量及假设检验的参数;也可以在已经确认一种疗法优于另一种疗法时，转换治疗但不终止试验等［12］。这些方法可以使药物临床试验设计变得更为灵活和有效，减少研究成本，加快研究进度，同时也更符合伦理学要求。总之，我们需要结合中药临床试验的特点，给出符合伦理学的临床试验研究设计方法，制定符合国际标准的中药新药临床试验的管理规范。#p#分页标题#e#
1直观生命———医学人文学责任与窘境
医学人文观念有着悠久的历史。然而，20世纪医学科学技术的发展使人类有勇气面对那些曾经威胁人类健康的疾病，如急性传染性疾病、寄生虫病等，现代医学从预防疾病、减轻病人痛苦、恢复健康发展成为包括探索生命奥秘在内的复杂体系。现代医学技术为人们提供的保健服务日益增多的同时，人们对医学的批评也日益增加，因此，不得不反思医学的目的究竟是什么，现代医学科学技术发展的价值是什么。医学人文学从诞生的那一天起就追问人以何种方式生存，人的生命如何存在，医学人文学不仅肩负着使医生人性化的使命，更肩负着使医学人性化的使命。中国明代医家孙志宏认为，“古之良医，不敢逞臆见而务博学，又不敢泥俗谛而求诸阅历，又不执一二证验而求圆变无穷之心悟。至老手不释卷，虚习常广咨询，诚以人命为重，自存德行也”。在西方，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。从东方到西方，医学人文学始终作为一种活的灵魂鞭策着医生的职业精神，强调一种人性化的诊疗艺术。纵然医患矛盾愈演愈烈，但只要医生具有专业知识与技术、理性的判断力和自信心、诚挚的态度和良好的交际能力，医生和病人之间和谐关系的损伤、信任的缺失就能得到一定程度的缓解。
进入20世纪以后，“技术至善”论占主流。该理论认为，随着医学科技的发展，人类可以消除一切病痛，人的器官可以效仿机器的零件，只要损坏或功能减退就可以随意更换。这一理论也对医生产生了消极影响，他们将更多的时间花费在实验室，以不断更新医疗诊断技术，而聆听病人倾诉的时间急剧减少，只关注病人的躯体忽视其情感。与日俱增的医疗事故迫使人们重新思考生物医学模式带来的负面影响，意识到现代医生面临的最大困难就是在科技知识和人文素养之间保持合理的张力和平衡。正如诺贝尔奖得主、物理学家普朗克所说：“科学是内在的整体，它被分解为单独的整体不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识事物的局限性。实际上存在着从物理学到化学，通过生物学和人类学到社会科学的连续链条，这是任何一处都不能被打断的链条。”
2敬畏生命———医学人文学与生命伦理学的融合
医学人文和生命伦理有其自身的精神谱系，既具有守护传统、呵护心灵的一面；又促使人具有爱智、批评、反思和创新，将理想、人格、命运、信仰等聚合在一起，构建个性十足的精神共同体。但是，它们作为特殊历史境况的产物，与政治气候、经济现状和文化境遇有着密不可分的联系，直接影响人们的态度和决断。面对现代医学科学技术的发展，它们不再是书斋里的谈资，也不是博物馆里的亡灵，而是具有历史气魄、充满责任和担当的人文斗士，将自身化作时代的精神地标，指引着公众的世界图景、思维方式、价值观念和生活情趣。从严格意义上讲，医学人文学迄今为止没有统一和规范的定义，但学者们有一共识，即它不是单纯的一门学科，而是一个学科群。作为多学科和跨学科研究领域，它涉及人文学科，也涉及社会学科；它探讨生命、痛苦、快乐等形而上的领域，也关注健康医疗、卫生保健等形而下的现实。因此，我们回首医学人文学近半个世纪的发展，会发现推动其前进的直接动因无疑是医学科学技术的发展及其带来的种种社会伦理问题。正是当代医学科学的许多成果需要各种人体实验来检验，才引起人们对人体实验伦理道德的关注，《纽伦堡法典》等伦理学法规的问世就是佐证。正是医学人文学独特的学科属性，促使其成为生命伦理学重要的理论基石。
20世纪60年代以来，随着医学科学技术的发展，有关生命、死亡、疾病、健康、病人权利、医疗资源分配等现实问题受到公众的高度关注，生命伦理学家致力于生命伦理基本理论研究，力图为生命伦理学的实际应用提供令人信服的理论支撑。其中，恩格尔哈特就是杰出代表之一。他认为道德哲学应“既认真地看待道德多样性，也认真地看待其信仰，并且为生命伦理学和保健政策提出了共同的俗世道德观。它为宽容辩护，但并不否认道德内容可以相互分离并可以进行谴责”。严格意义上的人对自己的行为负有道德责任，是道德权利和道德义务的统一体，他对“道德主体”的论述虽然更接近于生命伦理实践，但他的生命观也存在理论缺陷，如他认为婴儿、严重智力障碍者等不是严格意义上的人。生命伦理学作为“显学”，根本目的是为行为主体提供道德判断和行为选择，为身处道德困境的行为者提供合理的价值取舍。然而，生命伦理学的德性与价值智慧需要通过医学人文学来完成，生命伦理学既要汲取道德哲学的理论营养，也要扩大自己的边界，将文学、艺术等学科作为交叉研究。
随着现代医学科学技术的发展，医学人文学与生命伦理学的融合呈现新的态势，两者的融合不但能守住生命的疆界，而且能展示生命绽放的炫美。正如爱因斯坦所言：“所有的宗教、艺术和科学都是同一株树上的分支。他们都是为了升华人的生命，把人的生命从物质世界提升出来，并把人类引向自由王国。
作者：张宝石单位：黔南民族医学高等专科学校
医学是什么?医学是人学，医学是为人的健康和幸福服务的。医学能呵护生命，减轻痛苦，促进健康。由于关涉人的权利和利益，医学具有浓厚的伦理性。因此，医学发展伊始，伦理道德就纳入了医学的范畴之中，并贯穿于医学发展的全程。实践证明，弄不清医学的伦理性、医疗行为的技术与伦理的统一性，在实践中就很难成长为医德高尚、医术精湛的高素质医务工作者。因此，为了医学生的健康成长和专业发展，医学人文教育、道德教化成为了医学教育的必要内容。为帮助医学生增强职业道德责任感，国际上自20世纪70年代开始在医学高等教育领域内加强了医学人文教育，《医学伦理学》是其中重要的课程。从1980年代开始，我国各医学院校也大多开设了这一课程，从其在国内的发展历程来看，应该说，《医学伦理学》对医学生的成长、成才起到了重要作用。为进一步加强和改进《医学伦理学》教学，充分发挥其积极作用，笔者认为，由于该学科课时少、教学条件相对有限、伦理学理论本身飞速发展而教材建设相对滞后、医学伦理学实践性极强，伦理学理论十分抽象、复杂而具体的临床医疗行为对道德判断、道德行为决策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通过传统的教学单纯的传授、灌输一些基本的知识、思想观念而忽视能力的培养，难免挂一漏万。因此，我们应重视在教学中加强医学生能力尤其是道德思维能力的培养。
一、加强医学生道德思维能力培养的理论依据
如前所述，《医学伦理学》是医学生医德教育的主要课程。根据道德教育的有关理论，道德教育是教育者按照一定社会、阶级的要求设计教育的目标、内容(包括道德观念、道德要求、行为规范等)，通过教育活动使之转化为学习者的认知、品格，并通过学习者的决策转化为行动，同时进行事后评价，以深化道德教育成果的活动。道德教育的目的是综合性的，它既强调学习者对一定社会的道德观念、行为规范进行认知，培养健全的人格和高尚的品德，又注重培养学习者的道德分析、判断、决策、评价及行为能力。也就是说，只有把一定社会的要求转化为个体的认识、观念、品格、行为能力、评价能力，才算是达到了道德教育的全部目的。其中，分析、判断、决策、评价能力就是所谓的道德思维能力。因此，道德思维能力的培养应是道德教育的必要内容。同时，从个体的道德发展来看，仅仅掌握一定的理论知识并不足以适应复杂的道德生活，在道德生活中学会分析、比较、判断、抉择、评价应是道德发展的关键。个人和社会都是动态发展、不断变化的，当人们在与复杂而不断变化的社会生活相互作用时，个体道德行为的选择、实践、道德品格的形成，离不开人们对各种道德观念、道德现象进行正确的判断、决策和评价。也就是说，个体的道德思维能力的培养和发展应是道德发展的必要环节，是个体实施道德行为、形成道德品格的前提和基础。具体到课程本身而言，《医学伦理学》教学究竟应教给医学生什么?从现实来看，尽管国内《医学伦理学》教育界尚未有明确、统一的提法，全球也没有统一的表述，但这并不意味着没有基本的共识。2000年，澳大利亚和新西兰医学院校的伦理学和法学教师学会即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作会议根据国际共识提出了《医学伦理学》教学内容——知识(knowledge)、技能(skill)和态度(attitude)三个方面，明确提出了《医学伦理学》的教学目的为：培养医学生正确的医学职业态度和价值观、学习伦理学的基本知识以及掌握这些知识并将其运用到与病人的沟通和对病人照护所需要的技巧。国内的《医学伦理学》教育界则大多认为：课程教学应提高医学生对伦理学问题的敏感性和意识，提高对实际案例进行分析和解决伦理问题的能力，提高医德修养水平等。从国际、国内的认识来看，《医学伦理学》的教学目的强调知识、态度、能力并重，而在能力的指标体系中，笔者认为道德思维能力居于核心地位。那么，要完成这样的教学目的，必然要求我们在课程教学中重视医学生道德思维能力的培养。因为，在道德教育中，道德知识、道德观念要转化为学习者的态度和行为，道德思维能力是必不可少的中间环节。
二、加强医学生道德思维能力培养的实践意义
医疗行为兼具技术性和伦理性。一方面，医疗行为的正确选择离不开伦理道德的保驾护航。医务工作者能否自觉地提高医疗质量和服务水平，能否充分发挥自身的专业优势，正确诊断，采用有效、最佳的治疗手段来解除患者的痛苦，绝不仅仅是个技术问题，同时还关涉医务工作者的道德水准。另一方面，在医疗实践中，由于任何一个医疗行为都会给患者带来影响，轻则影响心情，带来经济损失，重则影响健康，危及生命，因此，任何一个医疗行为的选择，都既是医学问题，又是伦理问题。那么，兼具技术性和伦理性的特性就决定了对行为本身进行医学判断和伦理判断是完全必要的。而由于医学本身充满了不确定性，任何一个医疗行为都很难在事前就给出十分肯定的答案，这种不确定性就使得行为本身可能存在道德问题甚至是道德风险。那么，在这样的现实面前，对于医务工作者来说，什么是最重要的?从伦理学的角度而言，每一个具体的医疗行为都处于具体的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具体的道德分析、判断、决策必不可少，光有伦理学知识而不去做具体的分析、判断，我们似乎永远也不可能有积极、主动、正确的道德选择和道德行为。同时，作为一门课程，《医学伦理学》的教材内容必然是相对滞后的，原有的教学内容有可能已经跟不上时代的需要，而即使是已经更新的教材内容，也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而具有时代的局限性。很多问题教师本人也可能还没有确切的答案，答案的寻求可能是在实践中不断深化的过程。现实生活中，我国社会正处于转型期，各种思想观念、价值观多元呈现，社会变化的速度越来越快，信息传递越来越快捷，在医疗卫生领域中，随着医疗实践的不断发展，出现了许多需要人们重新审视并作出回答的新问题，而伦理学本身还难以作出明确的回答，很多涉及到伦理难题的案例往往都可能是两难选择。例如，克隆技术、器官移植、安乐死，人们似乎总是在不断的争论，争论的双方又似乎都理由充足。也许，在这些争端面前，唯有一定的道德思维能力能帮助医务工作者在临床实践中面临道德的“两难”选择时保持清醒，做出理性而又合乎人情的选择。此外，尽管我国医学教育界对《医学伦理学》课程重要性的认识并不存在分歧，但不少医学院校却在现实中存在着课时严重偏少的问题。据不完全统计，我国大部分医学院校课程开设的总课时约为30学时，不及美、日等国同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内，教学内容从绪论(基本概念和学科发展历史)、伦理学理论(义务论、功利论、美德论)、美德的追求和行为修养、医学伦理学的基本原则及范畴、医患关系及医患双方的权利义务、改善医患关系的方法、临床科研和人体实验中的国际伦理准则、生殖技术、器官移植等高技术引发的伦理问题，教师在教学过程中始终存在着时间有限、内容太多之困。另一方面，即使我们无限延长教学时数，对医学伦理学的理论学习和研究也不过是一个只有起点没有终点的历程。那么，《医学伦理学》究竟应该教给医学生什么?或者说，什么更重要?故此，笔者认为，面对复杂的社会道德生活和临床医疗实践，对医疗职业活动中的具体行为进行道德考量的前提是掌握基本的伦理学理论，具备一定的道德思维能力，并在此基础上进行道德决策、实施道德行为和行为后评价。因此，道德教育仅仅只是传授、灌输一些基本的知识、思想观念是远远不够的，培养学生的道德思维远比让他们记住也许并不存在的唯一正确答案更有意义。
三、培养医学生道德思维能力的现实途径
道德思维是指人们对社会现象及自身行为从道德角度进行观察、比较、分析、综合、抽象、概括和做出判断、进行评价的思维活动。培养医学生的道德思维能力，就是指导学生按照社会道德规范的要求，正确运用科学的思维规律、思维方式、思维方法和艺术，观察、分析和解决医疗实践中的伦理道德难题，培养道德智慧以规范自身行为，完善自我，实现医患者关系的和谐发展。许多研究成果表明，人的思维能力包括道德思维能力是可以培养和训练的。在医学生道德智慧的培养中，归根到底就是教导医学生在实践中能够分析自己所处的道德具体情境，审视自己的道德行为，并对不同的道德实践手段进行比较，选取达到道德行为目标的最佳手段。笔者认为，医学生道德思维能力培养的现实途径包括：
1.理论教学是基础，让学生“学”起来。《医学伦理学》是一门运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题的学科，理论性较强。要培养医学生学会运用伦理学的理论、方法判断、处理医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题，离不开伦理学理论的指导。因此，我们必须高度重视《医学伦理学》的理论教学，这是医学生未来进行道德判断、分析、决策的基础。在理论教学中，有如下几个问题是我们应该加以注意的：一是理论教学的结构设计应着眼于实现人才培养目标，完善医学生应具备的知识结构和能力结构，而不是过分追求理论自身的系统性与完整性。课堂理论讲授以必需、够用为度，以留出足够的时间突出重点，帮助学生掌握医学伦理学的基本理论、基本方法。二是理论教学应该注重联系实际。理论教学的目的是为了指导实践，为医学生未来的临床实践服务，课堂教学应帮助学生养成理论联系实际的学习习惯，培养他们关注现实道德生活的态度。三是传授知识应与发展能力相统一。理论教学是为能力培养服务的，不能只关注学生是否掌握了理论知识，还应重视学生的学习过程，让每一个学生都参与到对伦理学相关理论的探求过程中来。只有经过一次次学习过程中的感知、思考、讨论、发言，才能确实提高学生的能力，开拓学生的思维，培养学生的道德思维能力。
2.引入案例，让学生“想”起来。掌握了一定的伦理学理论和方法，并不意味着医学生就已经具有了正确进行道德分析、判断、决策及评价的能力。为了培养医学生的道德思维能力，实践证明，引入案例教学法是正确的选择。
案例教学法是指在教师的精心策划和指导下，根据教学目的和教学内容的要求，运用典型案例，让学生在情境中发现问题、分析问题、解决问题，最终提高学生素质、培养能力的一种教学方法。案例是现实问题的缩影，它为培养学生的临场决策能力和综合素质提供了一个训练的场所。通过具体案例的分析，展现一些真实的典型问题，让学生进入案例情景，设身处地面对、处理和分析各式各样的伦理问题，学会多方位思考，设想种种道德选择的可能性，能帮助医学生克服用一个角度、一种观点、一种思维方式思考问题的局限。同时，它缩短了理论与实践的距离，帮助学生站在具体医疗行为伦理决策者的角度分析、解决问题，从而提高了学生处理、解决临床伦理问题的能力。案例教学应以学生为主体，精选案例，选取与讲授内容相符、有针对性的案例，案例中的伦理问题应有争议性和讨论的余地，存在着从各方面进行研究分析和解释的可能性。同时，不论是发生在身边的现实事件、科研时遇到的伦理难题还是临床发生的真实事件，案例应具有典型意义。
3.积极组织课堂讨论，让学生“讲”起来。课堂讨论可以是针对某一医学伦理问题进行分析及讨论，目的是使学生在讨论中找到有关临床伦理难题的解决之道，在争辩中巩固理论知识，培养道德情感。同时帮助教师从学生的论辩中发现教学及学生道德情感中存在的问题，进一步改进教学内容及方法，引导学生培养高尚的道德情操。课堂讨论能够有效培养医学生的道德思维能力，因为，当一些富有个性的学生聚集在一起时，由于观察问题、分析问题的不同角度，研究问题的不同方式，可能产生种种不同的观点和解决问题的办法。通过课堂讨论中的比较、对照、切磋，同学之间就会有意无意地学习到他人思考问题的方法，从而使自己的思维能力得到潜移默化的改进。组织课堂讨论要求教师在课前对医疗实践中的道德问题、道德现象、伦理困境设置讨论题，并要求学生根据讨论的问题广泛收集资料、写发言稿，积极参与讨论。在此基础上，教师应在课堂参与讨论并对学生的发言作简要点评。课堂讨论一是要求适宜的教学班级规模，班级人数太多会使许多人没有发言机会，太少则不利于讨论的进行;二是要求教师有较高的理论水平和综合素质，对课堂管理有较高的组织驾驭能力，能够控制现场局面，善于归纳和总结，只有这样，课堂讨论才能达到理想的效果。
4.开展实践教学，让学生“动”起来。医学伦理学是一门实践性很强的学科，要增强教育教学效果，单靠课堂教学或单靠医学伦理学专职教师的教育可能是不够的，让学生在真实的道德实践中学会道德分析和道德判断是培养道德思维能力的重要途径。我们的教育应引导学生走出课堂，到临床实践中去，让他们在其中感受道德、践履道德，选择行为方式，在活动中发展品德。引入实践教学环节，一是可以组织学生就一些医疗卫生领域的热点、焦点问题进行调研，如组织学生在本地医疗机构开展医患关系现状及问题的调研，也可以组织学生到医院做导医，体验医学职业道德的基本精神等等。另一方面，在条件许可的情况下，《医学伦理学》的教学还可以与医学生的临床见习结合起来，通过引导学生在临床见习时对临床常见的伦理问题进行思考和讨论，使抽象空泛的医学伦理学理论在实践中得到检验和论证。这样，既帮助医学生更好地理解和接受医学伦理学的基本原则、行为规范和基本范畴，又在临床实践中使学生的医学技术和伦理决策能力都得到提高。
对医学生进行有效的道德思维能力的培养是一个需要学生理性和思维参与的过程，因此，《医学伦理学》课堂教学绝不是全部也绝不是终点。但是，课堂教学是培养医学生道德思维能力的起点和重要平台，如果能够充分利用好这一平台，帮助医学生学会开始思考医疗领域中各种道德问题、伦理现象，为未来的职业行为奠定道德基础，无论是对医学生、医学院校、医疗机构还是整个社会，对于构建和谐的医患关系，无疑意义重大。
【关键词】 案例教学法 伦理学 医学 教学方法
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of case teaching in the teaching of Medical Ethnics. MethodsThe survey was conducted in 958 students to investigate the status of case teaching in the teaching of Medical Ethnics.ResultsOf all the students investigated， 98.2% thought that case teaching was “very attractive” or “attractive”， 95.6% were “satisfied” or “rather satisfied” with the teaching quality of Medical Ethnics， and 88.7% held that their ability in solving problems improved by case teaching.ConclusionCase teaching helps to improve the teaching quality and is of great significance in the teaching of Medical Ethnics.
［KEY WORDS］case teaching; ethics， medical; teaching methond
随着医学科技的迅速发展、医疗卫生服务体制的改革和公众道德观念的变化，医学临床实践中不断有新的伦理问题出现。为提高医学生分析、解决医疗实践中伦理问题的能力，我们在《医学伦理学》课程中运用案例教学法进行教学，旨在探讨案例教学法在《医学伦理学》教学中的作用。
1 对象与方法
1.1 调查对象
我院2004年级、2005年级各专业958名同学。
1.2 调查方法
采用问卷调查法，学生对问卷内容认真填写。
2 结
果
98.2%的同学认为案例教学法对他们“很有吸引力”和“有吸引力”; 95.6%的同学对《医学伦理学》课堂教学质量表示“满意”和“比较满意”;88.7%的同学认为案例教学法提高了自己解决实际问题的能力。
3 讨
论
3.1 案例教学法的含义
案例教学法最早形成和运用于20世纪初的美国哈佛大学医学院，到40年代初具规模，后来广泛运用于市场营销学、管理学等许多课程和专业的教学中。20世纪80年代以来，美国、加拿大、德国等西方国家在医学伦理学教学中逐渐尝试使用案例教学，后来在越来越多的国家得到推广。20世纪90年代中期开始，我国的一些医学院校也开始尝试医学伦理学案例教学。具体说来，案例教学法是在教师的精心策划和指导下，根据教学目的和教学内容的要求，运用典型案例，让学生在情境中发现问题、分析问题、解决问题，最终达到培养能力、提高素质的目的[1]。
案例教学法强调以学生为主体，以培养学生的自主学习能力、实践能力为基本价值取向。它所追求的不是要求学生找到惟一正确的答案，而是促使学生在开放的教学环境中发挥主观能动性，从案例的分析、讨论中获取知识和正确的思维方式。
3.2 案例教学法在《医学伦理学》教学中的作用
3.2.1 能够活跃课堂气氛，充分调动学生的主观能动性 案例可以是发生在身边的现实事件、科研时遇到的伦理难题，也可以是临床发生的典型事件，它们来源于活生生的现实，具有直观、形象、生动的特点以及深刻、具体、丰富的背景，本身对学生就有一种吸引力，学生能在营造的情境中主动地思考问题，自觉地参与学习和讨论，从而能够充分调动学生学习的积极性，发挥学生的主体地位和主体作用。根据2006年11月对我院2004年级、2005年级各专业958名同学的问卷调查，98.2%的同学认为案例教学法对他们“很有吸引力”和“有吸引力”。
3.2.2 有利于增强教师与学生之间的互动，提高课堂教学质量 传统的《医学伦理学》教学的形式主要是教师讲、学生听，信息由教师传向学生，教师是主体，学生只是单纯的信息接受器。在案例教学的过程中，教师与学生之间的关系是“师生互补，教学相辅”，学生积极参与，在分析案例和课堂讨论等环节中发挥主体作用，而教师在整个过程中既是组织者、引导者，又是参与者，教师既要选择好的剧本，即符合要求的教学案例，又要在课堂讨论中审时度势、因势利导，让每一个学生得到充分的发挥。案例教学使师生之间、学生之间的信息交流十分频繁，实现了教学相长。同时，案例教学对教师提出了更高的要求，教师应当具备较强的应变和判断能力，既能及时分析和解决教学过程中学生发现的新问题，也能够对学生的分析方法和结论加以客观科学地评判和引导。例如，知情同意的案例以及本案例的临床医学专业问题、医学史问题等，从而有利于提高课堂教学质量。据上述问卷调查，95.6%的同学对《医学伦理学》的课堂教学质量表示“满意”和“比较满意”。
转贴于 3.2.3 有利于提高医学生分析问题、解决问题的能力 医学教学不能紧紧着眼于知识的积累，还必须注重能力的开发，追求知识活化率最大化，强化对医学生伦理应用能力的培养[2]。案例是现实问题的缩影，它为培养学生的临场决策能力和综合素质提供了一个训练的场所。它通过展现一些真实的典型问题，让学生进入案例情景，设身处地面对、处理和分析各式各样的伦理问题；它缩短了伦理理论与实践之间的距离，要求学生站在决策者的角度分析、解决问题，从而提高了学生处理、解决临床伦理问题的能力。据上述调查，88.7%的同学认为案例教学法提高了自己解决实际问题的能力。
3.3 案例教学法的教学过程
案例教学不同于举例。举例比较简单，可以随时在教学中插入，不必精心准备；而案例教学则是一个互动的过程，它通过案例引出问题，引导学生深入讨论，使他们身临其境地处理问题，做出决策。一般说来，案例教学的过程应包括以下步骤。
3.3.1 精选案例 案例教学法以案例为课堂教学的起点，案例选用不同，教学效果可大相径庭，因此，精心选择针对特定伦理问题的案例极为重要。好的案例应具有以下特点：①案例具有针对性，即案例内容和讲授内容相符；②案例具有开放性，即案例中的伦理问题具有争议性和可讨论的余地，存在着从各方面进行研究分析和解释的可能性；③案例具有典型意义，内容上既含医学事实，又含伦理素材；既表现现实与伦理的冲突，又能让学生一看就明白地掌握其伦理依据。
3.3.2 案例的分析与讨论 这是案例教学的中心环节，是案例教学能否成功的关键。在讨论中，允许学生自主发言，并可以相互辩驳。教师作为一个特殊的参与者应该在讨论中起到引导和启示作用，使讨论不至于偏离主题。讨论可分为小组讨论和全班讨论。小组讨论在于开发学生的大脑，通过互相讨论、互相启发、各抒己见，充分发挥每个学生的创新思维，集思广益，在此基础上，推荐小组发言人。全班讨论是整个案例教学过程的。教师要对课堂讨论的内容、程序进行周密细致地安排，要努力营造宽松、活泼、无拘无束的讨论氛围。讨论的形式可以丰富多彩，使学生能畅所欲言，真正做到教学相长，共同提高。最后，教师要对全班讨论的结果进行简明扼要的归纳。
3.3.3 总结 这是整个案例教学的最后一个环节。总结实际上是教师对学生讨论中意见的归纳和汇总，以便加深学生的认识。对于一次完整的案例教学来说，这种总结十分重要。值得注意的是伦理的决策是“应当”或“不应当”，不存在“对”或“错”，解释也不仅仅是一种解释，答案也不仅仅是一个，需要面对特定环境、特定的医疗资源、病人的具体情况、家属的态度以及你所掌握的知识进行具体的分析。因此，教师评价案例时，主要是案例分析思路与结论是否呼应，是否应用了所学的医学伦理学的观点，是否符合医学伦理学的基本原则。
3.4 应注意的几个问题
3.4.1 案例教学法容易受到教学条件的限制 案例教学法要求班级规模尽量小，人数太多会使许多人没有发言机会，太少，则不利于讨论的进行，一般以20人为宜。而我们的医学课程多为大课，人数在120人左右，这样的课堂难以真正达到案例教学的目的，使案例教学法受到一定程度的限制。
3.4.2 案例教学法对教师有较高的要求 运用案例分析进行教学，教师应熟悉案例所涉及的理论知识，要对案例进行加工、编辑、提出问题，同时又要有较强的组织能力，能够控制现场局面，善于归纳和总结。因此，案例教学法对教师有较高的要求，要求教师有较高的理论水平和综合素质，对课堂管理有较高的组织驾驭能力。
1.高等医学院校医学伦理学临床实践教育存在的问题
1.1医学伦理学学科组织建设和教育目标达不到临床实践要求
受医疗水平和社会发展水平的限制，直到20世纪80年代，医学伦理学在我国才开始被重视，但其教育教学工作在我国刚刚起步，缺乏系统的、有针对性的指导和要求，明晰的学科定位和评价体系没有形成，课程内容也与临床实践脱离严重。有调查显示，81家高等医药院校中，15家高校设置有3个?5个人文医学教研室；48家高校只设置有1个2个人文医学教研室，还有18家医药院校没有设置人文医学教研室，教学组织设置不健全。课程基本上由公共教学部来承担，其主要任务和目标也被定为提升医学生的思想政治水平和职业道德素养。这种模糊的学科定位和教育目标严重影响了学科发展和教育教学。学生不明确医学伦理学的理论精髓，教师的授课内容满足不了临床实践的需求，使得医学伦理学教育未能取得实质性的效果。
1.2师资队伍建设情况不理想
医学院校的人文底蕴和综合性大学相比还很薄弱，教师的知识结构比较单一，师资队伍学历背景比较单一，既有伦理学专业背景，又有医学专业背景和临床实践经验的教师比较匮乏，参加过相关培训的较少。课程往往由公共教学部或社会科学部的教师担任，教师的专业领域不是医学，对医学发展前沿和医疗实践中遇到的问题难以把握，因此难免陷人空泛、枯燥的教学模式。
1.3课程建设不规范，未充分结合临床实践
作为核心人文医学课程，医学伦理学的教学是比较规范的，但也存在一定问题。有调査显示，不是所有医学院校都将医学伦理学列为专业必修课，开课率和课时量距离实际需要还有很大距离。在33家接受调查的综合性大学中，医学伦理学平均学时只有27学时，部分高校在20学时以下，个别高校甚至没有开设这门课程，距离理想目标太远，还不到美国、法国等发达国家医学伦理学学时总数的1/5。要系统讲授医学伦理学的基本概念和理论、基本原则及范畴、医患关系、改善医患关系的方法、临床科研、医疗新技术引发的伦理问题等，在有限的时间内已经比较紧张，教师只能参照教材予以泛泛讲解，无法充分结合临床实践及医疗热点，更谈不上提供实践机会。
1.4忽视临床实习阶段的医学伦理学教学
在西方发达国家，医学伦理学“贯穿在医学教育整个阶段、有一定间隔并反复进行”。在基础课学习阶段、临床实习前期、临床实习中都融人了不同阶段所需要的医学伦理学知识和临床技巧，大大提高了教育的系统性、整体性、实际性，教育效果良好。我国的医学伦理学基本安排在第5学期?第6学期，一个学期完成教学任务。“基本上只是作为一门课程单独开设，在其他临床课程的教材和教学中，较少涉及伦理学的内容，甚至某些技术应用中十分尖锐的伦理问题也未有任何涉及。”学生没有接触到临床实践就学习医学伦理学犹如纸上谈兵，味同嚼蜡，对医学知识的掌握和运用还停留在理论层面。
2.加强医学伦理学临床实践教育的探索
医学院校必须将医学伦理学的学科及课程建设、师资队伍建设、教学模式、社会实践各方面结合起来，完善医学生医学伦理学临床实践性教育模式，才能丰富医学伦理学临床实践教育内涵。
2.1明确学科定位和教育目标，提高学生临床伦理素养
“医学伦理学是人文医学教学的主轴，它贯穿于医学实践各方面的始终，医学的宗旨和医疗职业的价值、态度和行为准则，无不是医学伦理理念的凝化，医学伦理也是医生的必备品质。”所以应明确医学伦理学是医学基础课程的地位，这是医学伦理学的恰当学科定位。应厘清教育目标，着重培养学生对患者的人文关怀，正确的价值观和职业操守，崇高的人生理想，培养学生用医学伦理学的方法去解决、分析、评价临床中的问题，这也是其教育和教学的最终目标和落脚点。主要有以下五方面内容：理解并践行“医乃仁术”的医学精髓；医务人员职业道德和职业素养；解决医学伦理及法律、社会问题；医患沟通能力与技巧；用伦理学方法去解决问题、分析问题的能力。
2.2充实和优化师资队伍，重视教师的临床实践经验着力打造一支既有伦理学专业背景，又有医学专业知识和临床实践经验的教师队伍。鼓励在职教师进修和培训，以提高专业素养。可以聘请德才兼备的综合性大学教师以及社会知名学者作为外聘教师，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、单调的教学模式。聘请附属医院遴选相对稳定的、临床经验丰富、具有较高教学能力的临床医师作为兼职教师队伍，以高度的责任感和丰富的临床、理论知识完成教学任务，提高学生的伦理素质和解决实际问题的能力。
2.3改革传统的教学模式，提高临床伦理价值决策能力在教学内容上，扩大教学内容的外延，基本理论内容包括：医学伦理学基本原理和规范，医生职业道德和从业要求、临床伦理原则、沟通技能；在此基础上增加现代科技发展带来的新的伦理问题、医疗实践中的实际伦理问题，如器官伦理、生殖遗传伦理、死亡伦理、医患关系、医疗卫生体制改革等问题；除了基本理论内容外，中国传统医德文化、国外医学伦理学发展历史、医院管理伦理学等外围教学内容可以供学生选修或作为教学参考。具体方法可以是：在课堂教学中，加人现代医学大家和古代名医的生平纪事和学习、求学经历，或者以影片、纪录片形式播放相关视频，组织讨论、情景模拟等，在提高教学的生动性同时，学生受到传统医德和职业操守、大家风范的影响，比单纯灌输效果要好。在解剖课程上，形成对尸体捐献者默哀的教学惯例，提倡对生命致以尊重和逝者致以哀思。
在教学方法上，在完善已开展的“案例讨论”、“共同参与式教学”、“视频教学”的基础上，大力倡导启发式教学，如以问题为中心的教学、以小组为中心的教学和以病例为中心的教学等方法，这些教学方法是国外目前经常采用的，但不宜照搬，而应结合实际教学情况有选择地借鉴。着重使用案例教学手段，结合正反案例，大力弘扬医务工作者救死扶伤、治病救人、崇尚科学、谦虚博爱的职业精神，反对缺乏仁爱、唯利是图、麻木不仁的医德沦丧的行为。同时结合临床案例，对前沿的医学伦理问题展开学术讨论和研究，这样全方位、全覆盖的医学伦理学教育使学生“人耳、人脑、人心'
在教学设计上，贯彻伦理情境引人，主要选择具有医学伦理意义的临床情景素材进行教学：一是在课堂教学上摒弃原有的按教科书讲解理论知识的形式，而要创设具体的医疗情境，把握情境教学中的情境引入、分析和回归过程，将医疗情境和教师的分析总结相结合；二是引入临床具体医疗病例，培养学生职业伦理素质；三是恰当把握情境教学的“度”，在引人临床情境时，如何使学生面对真实的医疗环境和医患关系，对其揭示和分析的度的把握，既不给行业造成负面影响，又能促进学生尽早体验真实医疗情况，逐步适应医疗环境，树立对生命的敬畏和对职业精神的崇敬。
2.4拓展学习阶段和评价形式，加强临床实习阶段的管理和监督
临床实习阶段是医学生理论学习阶段和临床阶段的重要衔接环节，通过亲身的诊疗和耐心的沟通，逐步适应医疗环境，体会医学真谛，培养沟通能力，树立正确价值观。“临床医学伦理通过对广大医务人员进行医学伦理学教育和培训，将医学伦理学的价值理论转化为临床伦理规范，对临床实践发挥导向作用和对不道德的医疗进行警示与惩戒，其目的是确保和增进疗效，提高治愈率，以圆满完成救治患者的使命。”
和理论学习的阶段不同，临床实习阶段医学伦理学学习有以下特点：教学场所由单一的课堂转为鲜活生动的医院各科室，教材由传统的课本和幻灯片转为患者和病例，教学方式由教师单纯讲授转为在教师的指导下学生接触患者和病例，在实际诊疗中进行学习。从一定意义上说，国际医学教育组织提出的对医学毕业生应该具备的最基本能力之一的职业价值、态度、行为和伦理，只有在临床阶段才能得到真正的践行和检验。我国学者提出：临床教学别要加强人文精神的教育，将医学伦理学的自主、知情同意、不伤害、最优化等原则贯穿于临床各科教学中，启发、引导学生做出相应的伦理抉择。
笔者建议，学校和医院科教部门应做到如下几个方面：一是制定《临床实习医学伦理的基本要求和规范》，作为实习阶段医学伦理学的教学要求和大纲。二是丰富和拓展医学伦理实习的内涵和外延，包括医院制度与岗位职责、职业道德；医患沟通能力与技巧；解决医学伦理相关的法律、社会、医患关系问题；与患者的情感沟通；临床伦理思维决策与价值判断能力。三是结合实习生实习中的科室轮转具体情况，要求学生结合各科室的特点，深人了解并领会涉及的不同伦理思想和要求，并完成医学伦理体验每日小结和出科总结。要求学生了解临床问诊、检体、应用辅助检査和药物、手术治疗等过程中的伦理问题，重视与患者及其家属的沟通和交流，完成临床诊治病例伦理总结。四是临床实习中的医学伦理师资问题。临床带教教师工作任务繁重，可以由临床带教教师和医学伦理学科教师共同组成，基于医疗情境共同制定伦理实习计划。其中临床带教教师负责选择教学案例，并规定实习生完成伦理体验总结。医学伦理学教师分出一部分教学课时进科，结合理论指导实习生的临床实践，并完成实习生伦理实习作业的评阅。
重视并加强临床实习的管理与监督，还应建立有效的评价机制，从制度上保障临床实习的管理和约束。主要方式有：以学生的自我改进完善为目的，注重学生学习经历的评价；通过实习考核手册、床边考核、网上自测等，加强评价结果的分析;及时反馈不足，充分发挥形成性评价的导向作用，引导学生自主学习。
2.5以社会服务为平台，在医疗实践中检验医学伦理学教育成果
医学伦理学是一门和医疗实践紧密结合的应用学科，只有深刻了解所处的社会发展现实和科技发展现状，才能利用伦理学知识更好地指导医疗实践。传统医学伦理学的主要核心内涵是医德修养，是经过历代社会的医学实践逐渐沉淀而形成的，相对稳定的具有中国医学独特思想的传统社会医者的职业道德。由此可见，传统医学伦理学的形成基础也是医疗实践。除了医德修养外，当代医学伦理学更涉及到医患关系、医疗科技、生命科学、卫生保健、人类生态等更为广泛的领域。所以，医学伦理学教学应追求知识活化率最大化，加强与实践的结合，重视对实践的应用和指导，强化对医学生伦理应用能力的培养。指导并感化学生始终以“除人类之病痛，助健康之完美”为己任，本着“医者父母心”的职业精神和高度的社会责任感，开展各类社会实践，积极送医送药;关爱弱势群体，竭力助残助幼；进行医疗常识普及，提升民众应对突发事件的能力；组织社会调查，开展各类公益活动。学生将所学的医学知识奉献社会的同时深刻理解医学伦理的人文内涵，提高其对医学社会价值、道德价值的判断能力。
[关键词]生物医学高新技术 医学伦理学 教育
[作者简介]李义军（1955- ），男，河南淮阳人，河南科技大学学院，副教授，主要从事医学伦理学教学与研究工作。（河南 洛阳 471003）
[中图分类号]G642.3 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）20-0186-02
生命科学和生物医学高新技术的迅猛发展，使疾病的预防、诊断、治疗手段和方式发生了革命性的变化，给人类带来了极大的福祉，但随着人类辅助生殖技术、基因技术、人类胚胎干细胞技术等广泛研究与应用，也引发了一系列的伦理道德难题，这些问题的解决已远远超出了生物技术本身，需要相关人员合理运用伦理学的方法作出理性的思考和道德的判断，促进生物医学技术的健康发展。这对我国医学伦理学的研究和教育工作来说，既是挑战又是发展机遇。适应现代生物医学高新技术发展，优化医学伦理学教育模式是医药院校教育改革中的一个重要课题。
一、生物医学新技术发展背景下加强医学伦理教育的意义
1.当代医学伦理理念指导着生物医学技术发展方向和路径选择。医学伦理能以一种理论体系、一定文化氛围作用于生物医学技术应用，在实践上对整个生命科学发展和社会卫生事业进步以伦理指导和道德控制，进而影响医疗卫生政策的制定与实施、医务人员职业行为及涉及个体的生命、死亡、器官、性别等许多方面的医学选择。通过生物医学科学技术进行伦理指引和把握，可让以呵护人的生命和健康为主要目标的生物医学科学和技术领域印映人文和哲学之光，能站在道德哲学的高度以一种无形的专业理念强有力地制约关乎人类健康的整个生命科学领域的方向和路径选择。
2.当代医学伦理原则可规范生物医学技术的正确运用。科学上某些发展应用不当而导致对人类伤害的事例不胜枚举。最显著的是原子能的开发，它为人类提供了新的能源，但也被应用于军事，成为屠杀的威慑武器。生物医学高新技术临床应用，一方面给人类带来了极大福祉，另一方面应用不当会带来极大伤害（如基因技术和人类辅助生殖技术临床应用）。只有遵循医学伦理原则，才能保证现代生物医学高新技术正确运用。
3.当代医学伦理学对培养医学人才成长有着重要作用。医为仁学，是直接服务于人的生命科学。高尚的医德医风是成为一个合格医生的前提，是医生职业精神的灵魂。在现代生物医学技术广泛应用临床的工作环境中，对医务工作者伦理道德素质要求提高，只有认真学习和研究医学伦理学尤其是生命伦理学，才会给医学人才提供解决医学高新技术道德难题的正确方向和思路，只有把技术与伦理统一起来，才能更好地进行医学决策，充分发挥医学技术的作用和设备的潜力，不断提高医疗护理服务质量。医学伦理教育只有适应了当代生物医学技术的发展，才能培养出适应21世纪医学发展需求的医学人才。
二、当前医学伦理学教育存在的问题
1.我国医学伦理学教育理念落后当前医疗实践。教育理念则是人们追求的教育理想，是建立在教育规律的基础之上的。科学的教育理念能正确地反映教育的本质和时代的特征，科学地指明前进方向。受种种因素影响，我国医药院校在相当长的时期课程设置仍停留在生物医学的模式上，虽20世纪80年代初期在医学院校开设了医学伦理学课程，但在具体的实施中，教育理念相对落后于目前的医疗实践，没有给予医学伦理学课程应有的重视。
一是课程定位模糊。早在1993年英国总医学委员会发表的《明日医生》就提出，医学伦理学应列为英国医学课程的核心内容之一。目前，在西方发达国家，医学伦理学是大多数医学院校的主干专业课程。而在我国，许多医学高校将医学伦理学课程划归为思想政治理论课体系，医学伦理学教育在医学教育中的专业性、特殊性、重要性认识远没确立；我国医药院校医学伦理授课学时普遍偏少，总课时一般在18～36学时之间，不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内不大可能为学生在医德范畴、医德规范等领域作较为系统的讲解，更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会。二是教育目标空泛。欧美国家医学院校医学伦理学均有着具体而明确的目标，如“掌握医学伦理学基本原则、训练解决伦理问题的技能、内化职业价值、促进沟通技能等”。而我国医学伦理学教育多以提高医学生医德修养、培养良好的职业道德品质为目标，教育目标较为空泛，没能体现出医学伦理学应有的课程性质及作用。三是课程设置不尽合理。我国医学伦理学教学多在基础课教学阶段单独开设，未能融入医学专业课程教学中。临床课程的教材和教学中，极少涉及伦理学内容，未涉及器官移植、基因技术、辅助生殖技术等生物医学高新技术应用中的伦理问题。学生学完课程后，最多只能了解一些医学伦学的基本理论，很难培养医学生的正确临床伦理思维理念及解决临床一系列伦理问题的能力。
2.教学内容较为抽象。西方医学伦理学教学内容广泛而针对性强，涵盖了医务人员职业道德、从业法规、生命科学、沟通技能、与卫生保健相关的社会问题以及对弱势群体的特别关注等诸多方面。课程教学内容则显得抽象和空洞，偏重医德理论说教，不能与医学很好交融，未能重点围绕医疗实践中产生的与社会公众关系密切的医学伦理学困境和难题展开，不能启发学生的学习兴趣和主动性，使医学伦理学教学未能取得实质性的效果。
3.教学方法与手段落后。欧美国家医学伦理学教学多采取主动参与学习方式，教学方法和手段较为灵活多样，非常重视结合医疗实践进行医学伦理学教育，如进行医学伦理临床查房、临床病房教学等。而我国此课程教学方法相对单一，教学手段上较单调，几乎都是大教室、大班级传统灌输知识的理论教学方法，不能紧密联系医疗实际，学生学习兴趣不高，没能充分调动学生学习的积极性和主动性，教学效果不理想。
4.缺乏具有临床经验、医学科研实践背景的师资。医学伦理学是社会科学与自然科学的交叉学科，师资背景应为接受过医学与哲学社会科学的综合训练培养。我国医学伦理学教师专业背景主要为医学专业或是哲学类专业，还有少数是卫生事业管理专业，共同不足是欠缺将医学伦理的理论与医疗实践相结合教学能力。一部分医学院校至今仍无专门的教研机构，更无专职教师，医学伦理学的教学任务主要由学校思想政治理论课教师甚至是行政管理人员承担，虽然现在教师中具有硕士和博士学位的教师比例越来越高，师资整体学历水平有了提高，但具有医学实践经历和伦理学知识背景的复合型教师依然匮乏。
三、改进医学伦理教育的对策
1.确立科学教育理念。医为精光之道，一个合格的医学人才，具有良好医德素质是非常重要的。医生职业的特殊性决定了医学伦理学应是医学专业的不可缺少的重要课程，特别在当今生物高新医学技术广泛应用背景下，医学伦理学教育更为重要。医学教育主管部门、医学院校行政领导、教务部门、广大医学教育工作者、医务人员、医学生应对医学伦理学教育的重要性达成共识。借鉴欧美国家做法，将该课程作为医学教育主干课程开设，加大课时、师资及其他教学条件的投入力度。根据现代生物医学技术发展，结合医学职业的内在要求，确定注重素质和能力提高的课程教学目标，即通过教育，提供正确的职业价值观、人文关爱精神；培养学生的医学伦理意识，锻炼其伦理分析、决策、评价和对临床行为的指导能力。
2.创新医学伦理学课程设置。医学伦理学是一门应用伦理学学科，研究医疗临床和医学科学研究活动乃至公共卫生活动中人们之间的道德关系及道德规范，其本身和医疗科研实践紧密相连。我国医学院校应创新医学伦理学课程设置，逐步实现医学基础教育和临床医学教育课程的有机整合，实现伦理教学的“理论-实践-理论”的良性循环。医学专业课教学中应增加相应的医学伦理学教育内容，加强医学伦理学教育中隐蔽课程的应用研究。伦理学课程设置可以灵活多样，低年级医学伦理学教学主要是对医学伦理学基础理论的学习及围绕医患关系主题安排“医学伦理学基础”“卫生法学”“医学心理学”课程，掌握医学伦理基础知识及与病人沟通的技巧。高年级可以安排“生物医学技术伦理”“医学与社会”“医疗卫生管理”“执业医师资格考试医学伦理学辅导”等医学伦理学相关课程，实习阶段结合医疗临床伦理难题进行相关“医学伦理讨论会”等。
3.调整教学内容。首先，应结合医学发展需要，及时更新调整教学内容。在保证课程体系结构完整前提下，充实对基因技术应用、现代生殖技术及器官移植技术临床应用中的伦理问题以及卫生保健、公民医疗保障等社会公众密切相关的医学伦理问题内容，使课程教学内容贴近时代需要和学生思想实际。其次，要针对不同专业（临床、护理、检验等）、年级、学习阶段的学生调整授课内容的重点，使课程内容和专业紧密联系。
4.推进医学伦理学教学模式变革。学习发达国家，建立新型的医学伦理学教学模式，努力改变大班级、大课堂满堂灌输的单一课堂讲授教学形式，在保证一定理论教学前提下，探索案例教学法、医学伦理难题讨论、医患角色扮演、医界楷模讲座等在课程教学中的研究和应用。增加医学伦理学临床实践教学环节，如医患冲突原因及调适专题调研、临床医疗医学伦理查房等，将课堂教学与课外实践教学结合起来，增强学生对医德理论的理解、内化和践行，锻炼其实际的伦理决策能力，提高其分析解决实际问题的能力，增强教学效果。
5.建立优秀的师资队伍。医学伦理学是研究将伦理学的基本原则应用于医疗实践规律的学科，是对医学领域进行道德审视的科学。应用伦理学的特点要求讲授医学伦理学课程的教师应将医学伦理学理论和临床科研实践密切结合，既具有医学知识和医疗实践训练经历，又具有较高伦理学知识背景。从我国目前情况看，医学伦理学师资队伍中复合型教师极少，建立一支优秀学科师资队伍是保证我国医学伦理学教育发展的关键环节。首先，各医药院校应建立、完善专门教学科研机构，配备具有相应专业背景的专门从事医学伦理学教育的人员，重视选拔有培养前途的博士生、硕士生，形成一支结构合理、专兼职比例适当的师资队伍；其次，发挥中华医学会医学伦理学教育委员会及各省医学伦理学会的作用，制度化举办全国性或本省的医学伦理学师资培训班、专题研讨班和医学伦理研讨会，进行医学伦理学临床问题研讨及教学研讨，提高师资教学科研能力；再次，鼓励医学伦理学教师兼职医疗机构成立的生物医学新技术伦理委员会，经常参与临床器官移植、人类辅助生殖技术运用等伦理问题讨论及处理，提高其分析解决实际问题能力；最后，医药高校应制度化选派有培养前途的年轻教师进行国内或国外（访问学者）进修学习，从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。
[参考文献]
〔关键词〕公共卫生伦理学;公共卫生;医学伦理学;伦理思考
1公共卫生伦理学的兴起
1．1公共卫生与公共卫生伦理学
公共卫生就是我们作为一个社会，为保障人人健康的各种条件所采取的集体行动［1］。这是1988年美国医学研究所(InstituteofMedicine)关于公共卫生的里程碑式的定义。公共卫生，是指组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的［2］。这是中国首次提出的公共卫生定义，论及首次，仅仅因为中国对公共卫生基本概念的探索和研究较少，但实际上，公共卫生的实践确是极其丰富的［3］。长期以来，公共卫生对流行病学、传染病学、预防医学、政策法规方面的研究较多，而公共卫生伦理问题的研究还处于开垦阶段。公共卫生伦理学是探讨与促进群体健康、预防疾病和伤害行动相关的规范，主要关注群体层次的伦理学问题，特别是政府、公共卫生机构及其成员、医疗机构及其成员、公民的义务和责任等问题。它一方面用于指导培养公共卫生机构和人员的专业精神，以维护公众的信任;另一方面，阐明指导公共卫生政策与措施的伦理价值，以促进人群健康和社会公正［4］。简而言之，公共卫生伦理学是一门旨在探究与公共卫生行动有关的行为规范的伦理学科［5］。
1．2公共卫生伦理学与医学伦理学
公共卫生问题是医学非常重要的一个组成部分，公共卫生的伦理问题也是医学伦理学必须重视的问题。但是，公共卫生伦理学与医学伦理学的研究内容侧重面不同，因此，应建立不同的伦理框架。传统医学伦理学以医患关系为中心，以个体的生命健康为主题，重视对个体权利的保护。20世纪60年代，人体试验、器官移植、生殖技术、生态污染这些伦理问题扩展了传统医学伦理学的研究范畴，医学伦理学进入生命伦理学阶段。生命伦理学仍然以个体权利为中心，强调病患个人的理性自主。1989年美国著名生命伦理学家比彻姆和丘卓斯合著《生物医学伦理学原则》一书，提出自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则，成为指导医学伦理实践的基本的四原则。传统公共卫生以流行病、传染病的防治为重点，现代公共卫生除了应对突发的公共卫生事件外，越来越关注社会、政治、经济因素影响下的健康问题，以及生命科学技术发展下的社会政策和法规问题。公共卫生伦理学侧重的是群体健康和社会的整体价值。新世纪以来，越来越多的生命伦理学家认识到，医学伦理学的原则已经不能完全适用于解决公共卫生领域的伦理学问题，开始探索公共卫生伦理学的伦理框架。西方较早的学者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年国内《公共卫生领域中的伦理学》一文［8］，试图探索公共卫生伦理学的适用原则和伦理框架。2002年美国公共卫生协会关于“公共卫生的伦理实践原则”中，提出12条应该性原则(PublicHealthShould)，内容涉及疾病预防、个人权利、社区健康、尊重个人和社区文化、保护环境及公众信任等［9］。在《试论公共卫生伦理学的基本原则》一文中［10］，提出公共卫生伦理学的基本原则应该是:效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则和相称性原则。
2公共卫生伦理学的思考方式
2．1适度多元化，避免主义化
功效、自由和平等，这些是公共卫生领域中最基本的、合理的、独立的伦理价值观，当这些伦理价值发生冲突时，应该制约平衡，任何一个都不是绝对优先的。重要的是，如何做到制约平衡?当功效与自由发生冲突时，要考虑当前获得的功效是否值得牺牲相当多的个人自由。通常，人们会选择最低程度地限制个人自由以取得最大社会功效。功效主义、自由主义或平等主义任何一个主义都不适合解决公共卫生的伦理问题。公共卫生伦理学的相称性原则就是基于这种思考。当人们比较功效、自由和平等哪个更优先时，不能固定化，而是要结合具体的情境，包括医疗资源供给、疾病性质、社会经济发展、公众信任度等。当然，功效、自由和平等并不是所有情境下都发生冲突，三者可以同时取得。
2．2处在关系中的思考方式
处在关系中的思考方式［11］认为公共卫生的伦理问题应该基于关系中的自主、关系下的社会正义和关系中的社会团结。公共卫生的实践需要一种社会团结和互相信任的氛围，特别是得到处于社会不利地位的人们的信任和支持。女性主义和社群主义视角将对个人权利的重视转移到关系中来，公共卫生伦理也需引入这种关系的视角。关系中的个人自主。即使我们谈论尊重个人自，这种自也不是绝对的。个人总是存在于历史的、社会的、政治的背景中，只有和其他个人产生互动和关系才能突出个体的身份和权利。个体的健康状态也不可避免地受到特定历史、社会和经济的影响，即便与生物遗传因素相关，也存在于家族谱系的关系之中。关系中的个人是社会结构中的个人，不可能完全平等。建立在关系中的社会正义。不同于罗尔斯《正义论》中提出的分配正义，IrisMarionYoung1990年在《正义与不同的政策》书中提出基于社会结构的社会正义，即存在五种不公正的社会压迫形式:剥削(Ex-ploitation)、边缘化(Marginalization)、无权力(Powerless-ness)、文化帝国主义(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。这种社会正义是一种对人们处于社会结构中的关系式的理解。人们要尽量去纠正不同关系组群之间的不公正，而不是强化这种不公正。Powers和Fa-den2008年在《社会正义:公共卫生和健康政策的道德基础》一书中［13］，提出社会正义是公共卫生最基本的道德辩护，与Young的关系组群不同，他们认为社会正义基于可以衡量人类幸福的六个维度:健康、个人安全、理性、尊重、依恋和自主。这几种不同维度是互相渗透和互相影响的。关系视野下的公共卫生伦理学应该特别重视识别和揭示复杂人际网中处于特权和处于不利的群体。关系中的社会团结。一些生命伦理学家提出团结也是公共卫生伦理学的基本价值观。一个社会的法律、机构和习俗就代表着这个社会的行动方式，就像个人行为表达出个人动机一样，社会的行动也表达出社会群体的信念［14］。社会团结强调的是一种利他性和互惠关系，关系中处于不利地位的群体尤其能从同情和移情的互助中受益。公共卫生中，通常处于社会地位最低和最没有权势的群体的健康风险越大，我们应该更多考虑这些群体。生存、安全是整个人类的共同利益，我们不能把不利的群体或社会当作他们，有优势的群体或社会当作我们，不管我们还是他们，在公共卫生伦理中，健康和幸福永远是人类共同的利益追求。
3公共卫生伦理学研究内容及相关伦理问题
3．1疾病防治中的伦理问题
3．1．1传染性疾病防治与相关伦理问题。
公共卫生一直关注传染性疾病、流行性疾病和危机事件。人类历史上曾数次爆发过大规模的天花、鼠疫等烈性传染性疾病，数以万计的人在瘟疫中丧生。虽然这些疾病有的已经灭绝，有的只是小规模再发，但新的传染性疾病仍时有发生。在面对传染性疾病时，公共卫生的伦理问题主要体现在以下冲突，即监管与隐私权的冲突;强制疫苗、测试和治疗与是否对医学干预的知情同意权的冲突;强制社会隔离的措施与个人自由权利的冲突;政府对公众的义务、管理能力与信息透明性的社会不安定之间的冲突。
3．1．2非传染性疾病防治与相关伦理问题。
近几十年，心脏病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病等非传染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。联合国2011年在纽约召开关于非传染性疾病预防与控制大会，这是继AIDS以后联合国大会第二次召开健康疾病相关议题的会议，敦促世界各国做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美国特别关注肥胖和超重，以及相关的饮食习惯、生态问题［16］。非传染性疾病主要与生活方式、行为方式、环境因素相关，它主要的伦理问题涉及个体健康和行为对他人、社会的责任、政府的责任与个人自由、社会公正。
3．2以群体为单位的伦理问题
3．2．1弱势人群、重点人群的伦理问题。
社会弱势群体是由于自身原因或社会原因造成的出现生活障碍的人群，比如年老体弱者、残疾人、贫困人口等。重点人群主要指儿童和孕产妇。在《儿童健康，公共卫生》这篇文章中［17］，作者认为儿童应该受到有益的干预措施以保护健康，这些措施包括常规疫苗、新生儿筛查、营养摄入和早期疾病的预防。孕产妇需开展孕期保健服务和产后访视。这些群体涉及到的伦理问题主要有政府责任与义务、国家父权干涉与家长自由、卫生公平与效率、卫生资源合理分配。
3．2．2特殊人群伦理问题。
这部分群体包括女同性恋、男同性恋、变性人、双性人(LGBT)，他们因为不同的种族、年龄、社会经济地位属于不同的个体，只是因为与性相关的特殊性集合在一起。实际上，LGBT每一个字母都代表不同的群体，他们有各自的健康伦理问题。社会受二元论思想影响，男女两性以及两性结合的思想根深蒂固，LGBT因为动摇了社会主流思想而处于非主流地位，很多人根本不愿公开自己的身份，无法享受一般公民基本的权利。LGBT的伦理问题主要有社会公正、尊重与宽容、隐私保护、AIDS伦理［18］。
3．2．3医务人员面向社会服务的伦理问题。
医务人员肩负对病人和对社会的双重义务。在对社会的义务中，医务人员主要承担面向社会预防保健的责任、提高生命质量的责任、参加抢险救灾的责任、发展医学科学的责任。预防保健指向公众进行健康教育宣传，提高公民的健康素养的基本知识与技能。抢险救灾是指在发生突发公共事件时，及时赶赴现场，提供健康服务。发展医学科学指不断钻研医学知识，促进医学科学发展。医务人员提供公共健康服务时主要的伦理问题有医务人员的义务、疫病流行时的资源分配、政府的职能、国际组织的作用。
3．3公共卫生政策制定中的伦理问题
公共卫生政策制定需要对其目标设定和价值取向进行深入反思。公共卫生政策制定一定要兼顾效益与公平。公共卫生政策要提高政府的公共医疗服务水平，使人人都享有基本医疗保健，最重要的是集中公共资源提供真正的公共产品，比如公共卫生与医疗保障，有责任采取有效措施不断改善公共卫生等措施在内的预防疾病的条件，建立基本医疗保障制度，以解决弱势群体看病难的问题［19］。
3．4生物科学影响下的伦理问题
生物科学的发展也带给公共卫生新的伦理问题。比如，器官移植发展及相关的政策法规不仅会影响临床治疗，也会对整个社会产生影响。人类基因组计划(HGP)、生物银行(Biobank)也是医学伦理与公共卫生伦理共同关注的问题。HGP由美国科学家1985年提出，1990年正式启动，2005年完成，是人类为探索自身奥秘迈出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深层次地认识人体，通过基因诊断和基因治疗战胜疾病和促进健康;另一方面却引起隐私权、人类尊严的亵渎、基因歧视等伦理问题。近几年来，生物银行获得了公众的广泛支持，但也带来伦理的、法律的和社会的(ELSI)各种问题，包括社会公正、个人自主知情同意、基因咨询和意外发现(IFs)的处理［20］。
3．5涉及人的生物医学研究的伦理审查问题
为了维护人的尊严，保护人的生命和健康，一切涉及人的生物医学研究和相关技术的应用，都必须经过伦理审查委员会(IRB)的审查。涉及人的生物医学研究最核心的伦理问题是受试者的知情同意。受试者招募可能是弱势群体，有些研究是针对某特定人群和社区的健康需求，所有人体试验的研究目的最终是为了促进整个人类的健康，这些都与公共卫生伦理密切相关。涉及人的生物医学研究伦理审查的伦理问题主要有个人或社区知情同意、风险利益的公平分配、利益冲突、国际合作的伦理审查。
4公共卫生伦理学的未来发展
关键词 伦理知识；医务人员；调查研究
中图分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0018-03
Investigation of the ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai and the suggestion
CHU Jue1， ZHOU Feng2， LOU Lingzhi3， TAO Qiongying4， CHEN Huifang5（1.Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China； 2. Nanjingdonglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200003， China； 3.Shimenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 4.Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China； 5.Pengpu Community Health Service
Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the cognition of ethical knowledge in the medical staffs in Shanghai community health service centers. Methods： From June to August 2016， a questionnaire survey was conducted within 7 552 medical staffs in 245 community health service centers in Shanghai with stratified sampling method. Results： The number of people who knew very well， basically understood， knew very little and did not understand completely were 536（7.1%）， 5 411（71.7%）， 1 536（20.3%） and 69（0.9%） in 7 552 medical staffs， respectively. There were obvious differences in the understanding of ethical knowledge among the medical staffs with different positions， titles and academic qualifications. Conclusion： The degree of understanding of ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai remains to be improved. The study and application of ethical knowledge should be strengthened.
KEY WORDS ethical knowledge； medical staff； questionnaire survey
社^医疗卫生服务工作中的伦理建设是基层医疗卫生工作监督评价体系的重要组成部分，它直接影响服务人群对于社区医疗卫生服务的接受程度和满意程度[1]。医务人员除具备专业知识和技能外，还需拥有与职业相匹配的医学伦理知识和医德修养，只有这样才能为患者提供全方位的医疗卫生服务[2-3]。目前的社区卫生服务中心医务人员在医学伦理建设方面还存在较大缺陷，为了强化医学伦理教育和制度建设，本文对上海市245家社区卫生服务中心的医疗、管理人员进行了医学伦理知识普及情况的调查，旨在掌握社区医务人员的医学伦理知识了解程度，为医学伦理知识教育和制度建设提供参考。
1 对象与方法
1.1 调查对象
调查对象为上海市16个区域、245家社区卫生服务中心（以下简称“中心”），采取分层抽样方法，在各年龄组中随机选取调查对象。具体为在岗职工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7 590名医务人员。
1.2 调查方法
问卷设计参考2008年人民卫生出版社出版的《医学伦理学》[4]和2010年冯泽永主编的《医学伦理学》[5]，共发放问卷7 590份，回收有效问卷7 552份，有效应答率99.5%。
1.3 调查内容
调查问卷分3部分，第一部分为调查对象的基本信息，包括性别、出生日期、岗位职称等；第二部分为对医学伦理学认识的自我感觉；第三部分包括对医学伦理学研究内容、对伦理学知识的具体评判等。题型为单选和多选题。
1.4 统计学方法
采用Excel建立数据库和数据结果分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，P
1.5 |量控制
标准化调查过程，统一培训调查员，对调查中出现的问题进行规范化处理。问卷回收后严格按照随机抽样方法进行问卷抽样调查。最后随机抽取5%的调查对象进行复核。
2 结果
2.1 样本人群的基本情况
7 552名调查对象中，男性2 084人（27.6%）、女性 5 468人（72.4%）。
按照年龄段进行划分，35岁及以下3 049人（40.4%），50岁以下3 841人（50.9），50岁以上662人（8.7%）。
全科医生2 590人（34.3%），中医医生816人（10.8%），公共卫生医生1 295人（17.1%），医技人员258人（3.4%），护士1 682人（22.3%），行政人员911人（12.1%）。
医务人员中，高级职称353人（4.7%），中级职称3 843人（50.9%），初级职称3 356人（44.4%）。大学本科及以上5 255人（69.6%），大专学历1 887人（25.0%），高中、中专学历373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市区4 881人（64.7%），郊区2 671人（35.3%）。
2.2 对伦理学知识总体了解情况
医务人员对伦理学知识非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分别为536人（7.1%），5 411人（71.7%），1 536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3 对伦理学研究内容的了解情况
调查对象正确了解伦理学研究内容的为3 894人（51.6%）。公共卫生医生正确了解的人数为745人（57.5%），得分率高于其他岗位；高级职称人员正确了解的人数为191人（54.1%），得分率高于初、中级；本科及以上人员正确了解的人数为2 762人（52.6%），高于其他学历；城市人员正确了解的人数为2 582人（52.9%），得分率高于郊区。
2.4 对医德行为的正确了解和评价情况
调查对象正确了解和评价医德行为的人数为5 744人（76.1%）。护理人员正确得分人数为1 018人（60.5%），得分率高于其他岗位；初级职称人员正确得分人数为2 567人（76.5%），得分率高于中、高级；本科及以上人员正确得分人数为4 062人（77.3%），得分率高于其他学历；城市人员正确得分人数为3 746人（76.7%），得分率高于郊区。
2.5 对保护患者隐私的了解情况
调查对象正确了解保护患者隐私的人数为3 659人（48.5%）。中医医生该项目得分人数为421人（51.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为190人（53.8%），得分率高于初、中级；初中学历人员该项目得分人数为22人（59.5%），得分率高于其他学历；城市与郊区人员该项目人数百分比基本持平。
2.6 对不违背医学理论、不伤害原则的了解情况
调查对象正确了解不违背医学理论、不伤害原则的人数为6 952人（92.1%）。医技人员该项目得分人数为243人（94.2%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为334人（94.6%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 871人（92.7%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7 对辅助检查注意事项的了解情况
调查对象正确了解辅助检查注意事项的人数为7 329人（97.0%）。医技人员该项目得分人数为255人（98.8%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为343人（97.2%），得分率高于初、中级；高中、中专人员该项目得分人数为364人（97.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8 对器官移植伦理的了解情况
调查对象正确了解器官移植伦理的人数为3 930人（52.0%）。公共卫生医生该项目得分人数为724人（55.9%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为2 024人（52.7%），得分率高于初、高级；初中学历人员该项目得分人数为21人（56.8%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为1 398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9 对临终关怀主要内容的了解情况
调查对象正确了解临终关怀主要内容的人数为7 010人（92.8%）。全科医生该项目得分人数为2 471人（95.4%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为3 624人（94.3%），得分率高于初、高级；本科及以上人员该项目得分人数为4 928人（93.8%），得分率高于其他学历；城市人员该项目得分人数为4 549人（93.2%），得分率高于郊区。
2.10 对冷冻胚胎处理的了解情况
调查对象正确了解冷冻胚胎处理的人数为5 619人（74.4%）。医技人员该项目得分人数为213人（82.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为273人（77.3%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 027人（76.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11 对医学研究受试者保障的了解情况
调查对象正确了解医学研究受试者保障的人数为4 106人（54.4%）。公共卫生医生该项目得分人数为761人（58.8%），得分率高于其他岗位；初级职称人员该项目得分人数为1 865人（55.6%），得分率高于中、高级；高中、中专人员该项目得分人数为215人（57.6%），得分率高于其他学历；城市人T该项目得分人数为2 679人（54.9%），得分率高于郊区。
3 讨论
3.1 伦理学知识了解程度仍有待提高
上海社区卫生服务中心整体从业人员对伦理学知识了解很少和完全不了解的人数百分比达到20.3%和0.9%，在医疗、护理和行政人员中均有一定比例。对伦理学知识的掌握情况虽然未必会影响基层医务人员医疗水准的发挥，但却能够有效促进医患沟通，减少医患纠纷，保护患者自身权益，并增加患者对社区卫生服务中心的医疗信任感[6-7]。
3.2 伦理学中医患权利与义务认知不足
在医疗纠纷产生的一系列因素中，除医学诊断和治疗过程以外，医患权利与义务认知不足已逐渐发展成为主要影响因素[1，6]。本研究中，上海的社区卫生服务中心医务人员正确了解保护患者隐私、器官移植伦理的人数百分比分别为48.5%，52.0%%。作为国内经济、社会、医疗发展水平较为领先的城市，上海的社区医学伦理学知识教育和培训仍然任重道远。
3.3 不同岗位、职称、学历的医务人员对伦理学认知有较大差距
伦理学知识是各级各类医疗机构医务人员应该具备的基本理论知识，在医学院校中均应开设伦理学课程，入职教育和继续教育阶段也应囊括伦理学培训内容 [8-9]。在本研究中，以不同岗位的医务人员对伦理学知识的了解程度为例，全科医生对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为48.1%和37.4%；医技人员对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为3.7%和3.6%，不同岗位间出现如此巨大的差异，将会严重影响医疗卫生服务质量。在开展医疗服务的过程中，医技人员承担了重要的职责，其中进行的部分检查操作可能具有侵入性，与患者接触的程度甚至超过了部分临床医、护人员。其他岗位的工作人员也分别承担了不同的工作，都是医疗卫生服务的有机组成部分，理应不存在伦理学知识上的显著差异。
4 建议
4.1 医学院校需加强伦理学知识教学
社区卫生服务中心医务人员的学科知识结构存在较大差异。建议在各级各类医学院校统一开设伦理学课程，为将来入职提供伦理学知识储备。
4.2 入职教育应重视对伦理学知识的培训
社区卫生服务中心应在岗前考核伦理学知识水平，以适应现代社会下的新型医患关系。入职教育中同时增加岗位伦理学知识内容，结合工作地点、针对患者特征，提高伦理学知识水平。
4.3 在继续教育中加入伦理学知识
继续教育是提高医务人员专业能力的主要方式之一，伦理学知识应与科研、论文写作、学术进修及学术交流共同成为继续教育的主要方式，并纳入职称评定、年终考核及任用提拔的考核依据之中。
4.4 在医疗服务中重视伦理学知识应用
伦理学知识最终将体现在医疗卫生服务的过程当中，并通过医患关系、患者体验和医疗卫生服务满意度进行反馈。因此，必须建立一整套有利于保护医患双方权益的伦理制度，在法制框架下调整、规范医疗卫生服务过程中出现的伦理问题，使医疗卫生机构和医务人员全身心投入到医疗卫生服务中，也让患者得到满意的医疗卫生服务及身、心体验。
参考文献
[1] 徐青松， 周俊. 关于社区卫生服务制度伦理建设的思考[J]. 中国医学伦理学， 2013， 26（3）： 410-411.
[2] 傅伟韬， 王柳行. 医学伦理教育视角下和谐医患关系的构建[J]. 人民论坛， 2016， （1）： 142-144.
[3] 刘婵娟. 医学伦理审查中道德冲突与程序性共识的构建[J]. 浙江社会科学， 2016， （2）： 98-102.
[4] 丘祥兴. 医学伦理学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2008.
[5] 冯泽永. 医学伦理学[M]. 2版. 北京： 科学出版社， 2010.
[6] 曹文华， 高亚莉， 安健， 等. 论加强社区卫生服务从业人员职业道德素质的医学伦理教育[J]. 中国医学伦理学， 2009， 22（4）： 39， 59.
[7] 张素霞. 关于加强社区卫生服务队伍伦理建设的思考[J].中国初级卫生保健， 2011， 25（7）： 33-34.
