时间：2022-09-02 14:02:20
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇供应室护士总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1资料与方法
1．1一般资料
选取该院3个科室作为研究对象，包括为儿科、呼吸内科和普外科。随机选取整个流程涉及的90名护士，年龄20～35(28．31±7．38)岁。选取同期护理的90名患者作为调查对象，其中43例男患者，47例女患者，年龄18～75(47．31±16．49)岁。这些患者在习惯上均无明显差异，配合治疗，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。医护人员在习惯上也均无明显差异，配合管理，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
①供应室护士长定期安排对护理人员的培训工作，培训内容包括安全意识的培养、自身素质、护理经验的交流、仪器保养与使用、新知识接受能力训练等等，培训过程中适当讲述国内外比较典型的院内感染病例，从中吸取经验，避免类似事故发生。②张贴安全标语，如“注意器材消毒”、“请认真审核比对”、“做好安全预防工作”、“工作交接注意卫生，避免交叉感染”等，时刻提醒护理人员遵守工作规范，避免意外发生。③所有护理人员严格遵守规章制度，由护士长监督负责，护理人员严格遵照分工，做好器材管理、定期消毒、安全防护等工作，严禁工作人员未经允许随意流窜、交换岗位等，护士长对每日工作内容进行审核，重点检查每日消毒、灭菌记录。④定期安排考试，内容包括新消毒知识的掌握程度、简单医患关系处理、风险意识等，以加强护理人员综合素质，同时全面提高本科室人员的安全、责任意识及消毒技术知识，树立本科室全新的清洗消毒理念，提高各职员的操作水平。
1．3观察指标
比较管理前后院内感染发生率及被投诉率，比较供应室护士长加强护理安全管理前后各科室护士护理质量评分情况(包括护理质量、医德医风、临床对护理评价三大块，满分100分，分数越高，护理质量越高)。
1．4统计学处理
统计分析时采用SPSS17．0软件分析，计量资料以x±s表示，用χ2检验计数资料，用t检验比较组间，检验水准α=0．05。
2结果
2．1管理前后院内感染发生率及被投诉率比较
管理前院内感染率及投诉率分别为27．31%、25．72%，管理后为1．27%、0．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2管理前后护士护理质量评分结果的比较
管理后护士护理质量评分(96．85±28．53)明显高于管理前护士所得分数(90．07±26．45)，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
院内感染的发生率逐年攀升，不但影响治疗效果，同时给患者带来不必要的伤害，另外，随着社会的不断发展，人们的法律意识不断增强，对医院内感染的维权意识也越来越强，因此医院对消毒供应室的管理显得尤其重要。供应室流程管理以提高工作质量和效率作为首要目的，为各科室提供医疗器械和用具，做到防止医院内感染和有效控制医院内感染率。供应室护士长亲自查房过程中，对护理过程中的安全问题进行总结分析，定期开展讲座，及时改善各种安全隐患。加强安全质量管理在提高护理人员工作的积极性和提高护理质量方面有促进作用，可有效缓解紧张的护患关系，提高患者对护理的满意度。在供应室护士长开展护理安全质量管理中，只有对护理人员有更高的要求，才能充分提高患者对护理的满意度。本研究显示，供应室护士长加强护理安全质量管理后，管理前院内感染率及投诉率分别为27．31%、25．72%，管理后为1．27%、0．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)。供应室护士长加强护理安全质量管理后，护士护理质量评分明显高于管理前护士所得分数，差异有统计学意义(P＜0．05)。首先对护士进行安全质量护理的相关指导教育，开展健康讲座，提高护士对各种危险因素的重视，在护理过程中精心护理，避免各种危险因素的发生，确保患者的安全。经过供应室护士长加强护理安全质量指导后，在提升护理安全质量管理中的评估过程中，客观评定了患者出现并发症的危险因素，经过针对性管理措施，及时消除了危险因素，从而降低了相关并发症的发生率，提高了护理质量。
4结语
【关键词】沟通; 消毒供应室; 全程；优质服务
消毒供应室在开展无菌物品全程质量管理的优质服务工作中[1]，与临床科室沟通尤为重要，以沟通的方式发挥消毒供应室与各临床科室的协同作用，达到无菌物品管理工作全程质量监控良好运行。所谓沟通是人与人之间交换意见、观点和情感的过程，良好的交流和沟通是人际之间一切行为的前提，为了倡导人性化服务，营造诚信、文明的服务环境，应相互沟通。
1沟通在全程优质服务中的重要
消毒供应室是医学服务系统的一个基本组成部分[2]，是医院的重要要组成部分， 是为临床科室提供各种无菌物品的重要科室，其工作质量与医疗质量和医疗安全息息相关[3]， 是医院临床一线重要的支持、保障系统。在工作的各环节和具体的操作过程中， 与临床护士有较多的接触机会， 不可避免地会有各种误会和矛盾， 使得相互配合中存在着一些问题， 对临床工作产生一定的影响。因此， 供应室工作人员在工作过程中应加强与临床科室之间的了解与沟通， 协调好工作， 并针对问题提出解决的办法，以便更好地为临床开展优质服务， 为病人服务。
2沟通技巧的艺术性
俗话说:“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，这是人们对语言的心理刺激作用的经验总结。现代护理要求护理人员必须具备多层次的知识结构，只有积累了丰富的知识，运用时才能得心应手。在工作中，供应室护士面对的人员是来自不同科室、不同岗位，在与临床护士进行交流中要合乎系统性、逻辑性和艺术性。
3沟通技巧的语言技巧性
语言是人们进行心灵沟通的重要手段，也是沟通供应室护士与临床科护士之间感情的桥梁。供应室护士以满腔热情投入到工作中，为临床科所用、所换，以耐心、细心、责任心对待临床科，以尊重、理解、真诚互助的态度。针对临床科室的更换消毒物品选择相对应的语言表达方式。 用不同语言技巧与临床护士进行沟通交流，力求有效的沟通，显示有谦恭、接受和融洽的感染因素。(1)双方交接不清:应当面点清，双签名，做到单单清、日日清，这样就避免因物品的丢失而导致纠纷。(2)临床护士对物品不熟悉:供应室应做好新产品的宣传工作，介绍其性能特征、适用范围等。(3)临床护士对用后未作妥善处理:当发现物品没有初步处理时，应用耐心温和的语言进行协调，一定要注意文明服务礼貌用语，这样才能树立消毒供应室人员的良好形象。(4)临床护士缺乏灭菌知识:供应室护士应及时把消毒供应室的新技术、新理论及各种清毒技术规范要求，通过沟通传输给临床护士，以配合供应室做好工作。
4沟通在全程优质服务中的运用体会
消毒供应室的工作面对的服务对象是各医疗科室，经发出去的无菌物品又是直接服务于患者，因此，无菌物品的质量保障直接关系到患者的安危，为确保对患者负责，必须强化所属人员质量、责任、服务意识，做到与科室联络情感，主动到临床科室面对面的进行沟通，满足临床医疗需求[4-6] 。按照《医院消毒技术规范》各项法规要求，积极宣传再生器械外包布一用一洗的重要性，耐心讲解待灭菌包的各项要求，及时沟通，及时解决问题，及时采取措施。经过沟通使临床科室明白待灭菌包内外的清洁度、再生器械的洁净度质量将直接影响着灭菌的效果，器械、敷料灭菌前期清洗、洁净的达标，是灭菌物品成功的关键[7-9]。待灭菌包放入包内化学指示卡、打包或捆扎的松紧度等项指标是临床科室进行质量自查的第1关，在无菌物品全程优质服务和无菌物品安全使用管理工作中，做到专业知识共享，起到相互监督、相互促进，共同把好无菌物品的质量关。没有沟通，就没有相互间的配合，没有科室间的积极配合，就不可能会有无菌物品质量合格率及供应率双达标。
参考文献
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摘要目的：应用持续质量管理模式，对手供一体化手术器械管理模式进行持续质量改进。方法：采用环节质量控制，按照“发现问题-分析原因-解决办法-效果评价”4个步骤找出各个环节的问题，制定工作流程和工作指引，建立高效的质量评价体系。比较改进前后手术器械遗失率、损坏率和晚送率及医护人员满意度。结果：CQI实施后手术器械遗失率、损坏率及晚送率较CQI实施前均有明显降低（P<0.05），手术室医护人员满意度明显提高(P<0.05)。结论：持续质量改进在手供一体化手术器械管理不仅提高了供应室和手术室人员的工作效率，还提高了医护人员的满意度。
关键词 持续质量改进；手术室；中心供应室；手术器械
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.055
手供一体化器械管理模式是指在手术室使用后的器械由供应室集中收回，进行清点、检查配套、清洗保养、消毒灭菌，再送回手术室使用以保障每日手术的正常供应［1］。手术室每日手术数量多，手术器械周转频繁，手供一体化是促进各类器械科学管理的一种有效方式，也是器械全面质量管理的基础模式之一，手术器械管理直接影响到手术能否顺利进行［2］。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论［3］。我院手术室自2011年8月开始采用持续质量改进对手供一体化器械进行管理，取得了一定成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院手术室拥有11个手术间，日平均手术量约40台次，使用各类大包及单包器械共计120包。供应室每天按照规定的3个时间点到手术室回收手术器械并进行清点，灭菌后器械包再由供应室分3次通过清洁电梯运送至手术室。
1.2CQI方法总结手术器械供应过程中出现的手术器械遗失、手术器械损坏及手术器械晚送等问题的要点及注意事项，并提出规范可行的管理方法。实施过程运用持续质量改进方法，对出现问题的环节进行详细记录，提出整改措施后观察效果，并对每一项标准按照“调查-研究-改进-再调查-再改进”的程序实施质量管理［4］。
1.2.1常见问题及分析
1.2.1.1供应室人员态度不积极供应室是医院的二线科室，护士平均年龄大，身体素质相对较差，对供应室工作模式的改变不能很快适应，供应室的奖金与器械完好性和业务量没有直接关系，因此供应室护士工作缺乏积极性和责任感。
1.2.1.2供应室人员对手术器械生疏手术器械复杂、种类繁多，供应室人员在接收和清洗器械时需要衔接多个环节，参与处理器械的人员较多，又由于缺乏对专科手术器械的了解，操作时凭主观记忆进行手术器械的整理、包装，操作时稍有疏忽即出现错误，直接影响手术的顺利进行。目前精细贵重手术器械逐渐应用较多，供应室人员对该类器械接触较少，对手术器械的处理及使用不熟悉造成管理困难。
1.2.1.3手术器械遗失和数目不对手术完毕，器械整理过程中及手术室与供应室人员器械交接过程中麻痹大意，未及时认真清点，可能致手术器械遗失和螺丝脱落，以及不同种类器械包内的器械相互混淆。
1.2.1.4手术器械损坏和器械完整性、功能状态不合格手术室与供应室之间有一定距离，运输器械的过程中某些贵重精细器械如眼科剪、整形及耳鼻喉器械以及硬式内镜等由于运输途中产生振荡碰撞导致损坏。有些特殊器械本身有小螺钉固定，机械清洗过程中可能脱落在清洗槽内。
1.2.1.5手术器械送达不及时由于手术室与供应室有一定的距离，在器械的转运过程中可能由于电梯故障或者运送人员的原因而导致手术器械不能及时送达。
1.2.1.6手术室方面原因送洗器械内夹带异物，个别洗手护士与巡回护士术毕未认真双人清点，夜间急诊手术器械未湿酶保存，造成供应室的清洗困难。
1.2.2制订相应的质量改进方案
1.2.2.1加强与供应室的沟通交流手术室护士长与供应室护士长每周对双方近期工作中存在的问题和新的工作标准进行分析交流，同时提出整改措施，通过工休座谈会等各种方式加深对双方科室工作的了解，增进感情。同时手术室选派1名高年资的器械室护士至供应室进行业务指导及质量控制和科室间的协调工作。
1.2.2.2加强相关知识培训安排相关专业人员进行授课，将所有器械包以及器械组合制作成实物图册，要求供应室人员熟练掌握各种手术器械的构造、安装及拆卸方法，强化易脱落、易丢失小部件的维护及管理，注意避免器械坠落损坏，并加强对自我的保护。
1.2.2.3设计专科手术器械包标识牌手术室根据《消毒技术规范》《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》的要求，采用不锈钢和耐高温的材质，设计了专科器械包标识牌，用于标识专科器械包名称，供应室在污染区接收器械进行核对时，根据器械清点单上名称挂上与之相对应的标识牌，以示区别，然后随器械包直接进全自动清洗机。不锈钢标识牌随器械清洗，符合洁污分开原则，克服了凭主观记忆手术器械的局面，使手术器械包包装准确率达100%。
1.2.2.4严格手术器械交接及运输管理根据手术室对手术器械的需求，制定具体器械的接收和送达时间，要求运输人员准点到达，并对其进行检查督促。对因电梯等客观原因造成的器械不及时送回等问题及时与医院后勤部门沟通解决，确保运输过程无障碍。
手术器械运输与回收人员同手术室护士交接时，认真核对器械名称与灭菌方式，不同灭菌方式的手术器械分别放置，交接后双方于《手术器械交接记录》签字确认并再次核对灭菌方式，避免灭菌方式错误。要求手术间护士使用器械后以及供应室护士进行器械包装后在包外要签名，以便每个环节都落实到责任人，从而保证器械的数目和完整性。
1.2.2.5加强部门之间的有效沟通与交流形成良好的质量改进意识严格完善器械交接流程，供应室建立器械质量监控本，发现失误及时沟通的同时及时记录在器械质量本上，每月进行分类整理和质量分析。器械室护士每周对供应室护士工作情况进行测评，每月定期召开工休座谈会就存在的问题进行交流分析，同时提出相应的整改措施。
1.3效果评价分别收集2010年8月~2011年7月CQI前手术室器械46 390件以及2011年8月~2012年7月实行CQI后手术室器械50 720件，观察改进前后器械遗失率、损坏率及晚送率。制作满意度调查表，持续质量改进前后分别对手术医护人员进行满意度调查，改进前共调查150名医护人员，发放150份问卷；改进后调查了180名医护人员，发放180份问卷，均有效回收。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1，表2）
3讨论
持续质量改进是增强和满足质量要求能力的循环活动，在质量管理体系中发挥着重要作用［5］。应用持续性质量改进的方式，在发现手供一体化手术器械管理中存在的问题后，收集数据并针对问题分析原因，制订相应的质量改进方案，制定严格的操作流程，对科室人员明确责任，定期或不定期对相关人员进行监督、检查及整改。随着手术量的不断增加，手术器械使用效率明显提高，手术器械的遗失率、损坏率及晚送率显著降低，医护人员对手术室-供应室器械管理的满意度有了大幅度的提升。加强了部门之间的有效沟通与交流，形成了科室良好的工作氛围，不仅提高了供应室和手术室的工作效率，还保证了手术器械的及时供应，提高了外科医师满意度，更重要的是能更好地为广大病患服务。
参考文献
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【关键词】 QCC管理法； 手术器械； 质量改进
【Abstract】 Objective：To explore the application effect of QCC management in the management of surgical instrument package，improve the quality of nursing management in hospital，and reduce the incidence of adverse events.Method：QCC management group was established，QCC management method related knowledge learning plan was formulated，the theme of this activity was selected，the existing problems were investigated，summarized and analyzed，and the causes of the problems existed in the management of surgical instrument package were summarized，made a series of corresponding countermeasures and implement，carried on the continuous quality improvement to the surgical instruments package management.The problems in the management of surgical instrument package before and after the implementation of the QCC management method and the satisfaction of the surgeon to the disinfection and supply center were analyzed and compared.The number of nurses in the operation room to supplement the instrument and equipment in two groups compared，the difference was statistically significant（P
【Key words】 QCC management； Surgical instrument package； Quality improvement
First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.035
在社会信息时代的飞速发展背景下，国内各大医院消毒供应中心（central sterile supply department，CSSD）都在积极引入先进的管理方式对手术器械进行精细化管理[1-2]。品管圈管理法（Quality Control Circles）即QCC管理法，最早起源于美国，是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC 7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[3-5]，是一种比较活泼的品管形式。手术器械的管理是消毒供应室工作的重要内容，它的灭菌效果、性能、部件完整性关系到手术能否顺利开展，其质量的优劣直接关系到无菌物品的终末质量，进而影响患者的安危。文献[6]研究显示，手术器械的管理是消毒供应室工作质量缺陷发生率最高的环节，占供应室工作质量缺陷的47.95%。随着医学模式的转变，医学发展不断细化，外科手g的要求也越来越高，传统的手术器械管理方式已不能满足手术需求[7]。本院是三级甲等医院，于2015年7月在消毒供应中心对手术器械的管理实施QCC管理法，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院消毒供应中心共有护士18名，其中年龄21～53岁；副主任护师4名，主管护师7名，护师3名，护士4名。按目的抽样，随机调阅资料，分析、统计2015年1-6月手术器械包1500件为实施前资料，2015年7-12月手术器械包1500件为实施后资料，两者之间进行对比。
1.2 管理方法
1.2.1 传统管理方法 本院以往对手术器械的管理，一般是回收后按正常程序进行清洗、常规消毒灭菌，根据灭菌日期进行有序摆放，右进左出，有效期为7 d，对未使用、已逾期的手术器械包拆开、检查，重新包装进行消毒灭菌。特殊手术器械按规定摆放，专人负责。
1.2.2 QCC管理法 （1）由消毒供应中心和手术室共同成立QCC管理小组，组成品管圈，由手术室护士长担任圈长，成员7名，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，护士1名。所有成员均为业务骨干，熟悉手术器械的各项相关知识。（2）选定本次品管圈活动主题，制定本次品管圈活动的策略、目的性、重要性、现有的综合能力，由全体成员根据本次活动内容的品质、成本、效率、安全、管理等方面进行评判，经讨论后研究后，确定本次活动的主题及活动方案，并制定计划表和进度表，设定目标，根据每位圈员的职责进行分工。（3）把握现状并分析要因：组织圈员对消毒供应中心当前手术器械包存在的质量现状展开调查，根据2015年1-6月的查检数据表明，缺陷共51件，表现为手术包内物品不正确、清单未及时更新26件，器械包签名潦草20件，包内未放指示卡3件，器械性能不合格2件。根据80/20法则，将本次活动改善重点定为手术器械包内物品不正确、护士签名潦草。根据现况值、圈能力、改善重点，确定目标值，由圈领导设定本次QCC活动圈能力为60%，目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力），即目标值=51-（51×82%×60%）≈26。（4）要因分析：①人员方面，责任心不强，质量意识差，法律意识淡薄；职业依从性低；主管人员对新护士岗位职责及专业知识培训不够，缺乏一定的评分标准及处罚措施；回收人员与清洗人员、清洗人员与包装人员交接不认真，不及时，未严格执行查对制度；护士整体素质参差不齐。②物品方面，器械种类多；包内物品经常有变化，增加或减少；③环境设备方面，室内环境差，温度高，噪音大，影响工作人员体力、精力；仪器使用不当，参数检查不到位。（5）拟定对策：圈长组织成员开会，陈述调查存在的问题，一一制定对策，如严格执行查对制度，建立完善、统一的业务评分标准及奖惩措施。（6）对策实施：每位圈员根据分工，对措施具体实施结果作出报告，对进展困难者进行方案的分析和修改，督促自查，并进行跟踪反馈，收集数据。（7）效果确认：改善方法实施后，统计2015年7-12月手术器械包存在的问题，主要表现在器械缺失、清单未及时更新共计23件，包括手术包内物品不正确、清单未及时更新11件，器械包签名潦草9件，器械包内未放指示卡3件。目标达成率为112%（目标达成率=|改善后-改善前|/|目标值-改善前|×100%）。进步率为54.9%（进步率=|改善后-改善前|/改善前×100%）。（8）制定标准化操作流程：①严格按照器械包装流程图进行包装；②认真核对器械清洗质量、数量、规格、性能；③实行一人整理一人核对；④化学指示卡放在包的中间位置；⑤包布对光检查无破损，清洁、干燥；⑥包装松紧适宜，包的两头无空隙双人核对签名，包内容物与包外名称相符；⑦所有信息进入无菌物品管理追溯系统。
1.3 观察指标 观察比较QCC管理法实施前后，手术器械包存在的主要问题以及外科手术医生对消毒供应中心的满意度。
1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 19.0处理、分析相关的数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P
2 结果
2.1 QCC管理法实施前后手术器械包中存在的主要问题比较 QCC管理法实施后，存在缺陷的手术器械包共23件，传统管理方法下缺陷手术器械包共51件，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 QCC管理法实施前后外科手术医生对消毒供应中心的满意度比较 本次共调查骨科、普外科、泌尿外科等同类手术的外科手术医生100名，在传统管理方法下，医生对消毒供应中心工作的满意度为88.00%（88/100），明显低于QCC管理法实施后的99.00%（99/100），差异有统计学意义（ 字2=10.153，P
3 讨论
QCC管理法的实施有效地提高了手术器械包的管理质量，带动整个消毒供应中心工作效率的提高。消毒供应中心是当前医院重要的科室之一，其最主要的工作职责是要为全院各科室提供各种合格的、高质量的、无菌物品，是控制院内感染的重要部门，是医院等级评审中的一个重要考察指标[8-9]。消毒供应中心作为医院感染控制的重点科室，发出合格的器械以便使用科室及时救治患者，可提升医院品牌形象，提高医院工作效率[10]。但长久以来，消毒供应中心的人员配置方面一直落后于临床一线科室，临床科室对消毒供应中心的工作性质不了解，认为消毒供应中心工作效率低，甚至有误解认为消毒供应中心的工作无技术含量，文献[11-13]报道，消毒供应中心自身工作人员面对枯燥的器械，也对自己的工作没有足够的信心，因此本次QCC活动能顺利开展并取得良好的效果实属来之不易。通过本次QCC活动的开展，临床外科医生对手术器械的提供工作满意度增加，对消毒供应中心的工作性质得以改观；同时，增强了各科室的凝聚力，提升工作协作能力，提高了各项操作技能水平，与工作效率；提升了圈员的沟通协调能力、责任感、团队精神、分析问题解决问题的能力，使器械包装操作更加标准化、规范化、有序化，最终为患者提供合格的手术器械，及时进行手术治疗，减少痛苦，挽救生命；降低医院感染发生的概率。
QCC管理法的应用促进手术器械管理人员整体素质的提高，提升护士的自我价值。QCC管理法虽起源于美国，但在日本得到充分的发展，于1978年引入中国，主要通过头脑风暴的形式，让成员发现事件中存在的问题，针对提出的问题展开讨论。在临床医学多方面得到了广泛应用[14-15]。近年来，QCC管理法在我国临床护理工作质量控制中、基础护理工作中及护理教育等方面的应用逐渐增加，效果显著[16-18]。QCC管理法的应用效果，不仅体现在工作效率和成果上，还能充分激发实施者思维，促进其自身素质的提高[19-20]。本次QCC管理活动中，每位成员的积极性都表现得很高，在发现问题、讨论问题、解决问题上认真负责，利用评判性思维去解决手术器械管理中存在的每一个问题。养成自查习惯，对自身存在的不足给予及时改正，积极学习专业知识，提升了自身业务水平、整体素质以及自我价值感。
综上所述，QCC管理法能够有效提高手术器械包管理质量，降低手术器械包内手术器械的人为耗损，降低医疗资源的消耗，提高手术器械包的有效使用率，值得临床推广。
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医院消毒供应室是医院重要的医疗安全保障部门,是全院污染物品及无菌物品集中的科室,担负着医院医疗器械、物品的清洗、消毒灭菌工作,是感染控制的核心部门,直接影响医疗护理质量的效果,甚至影响患者的生命安危。同时, 医疗行业是一个特殊、高风险的行业,对人有生命危险的事随时随地都可能发生。特别是我国实施医疗事故“举证倒置”以来,要以充分的理由和证据来证实无菌医疗器械在清洗消毒、配置包装、灭菌储存、发放回收、下送下收等每个环节都无懈可击,以可信性、可靠性证据证实自己无过失或无过错。
2009年4月1日,卫生部颁布了新的《医院消毒供应中心管理规范》,对医院手术器械包消毒规范有了更明确的质量管理追溯规定。不过在现实中,绝大多数医院在消毒供应流程中,消毒供应室的各环节业务还处于原始的手工记录,这样就存在着记录信息不完整、记录不及时、记录信息随意性、可改性、不准确等弊端;对医疗器械在消毒供应室的各科室不能有效地追溯、控制、掌握动态;对工作人员的责任不明确;对各时期供应量无法进行系统分析;对可靠性数据收集不全,不能达到绩效管理;不能给医院核算室提供有效成本核算。
供应室RFID信息管理系统正是根据医院消毒供应室管理的现状及其在医疗管理过程中的重要性开发的。系统使用了无线射频识别(RFID)、条码技术以及网络技术。通过对RFID系统的使用,消毒供应室的管理科学化、责任明确化;可随时随地对再生医疗器械处理的全过程实行质量追溯控制。
供应室RFID信息管理系统的法律依据和设计要求
1. 法律依据
中国现有《医院消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒机灭菌效果监测标准》(WS/T310.1、2、3-2009)3个卫生行业标准,它们都对供应室RFID信息管理系统提出了要求。
2.设计要求
(1)对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录
此时应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。应该记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号及灭菌质量的检测结果等,并存档。
当生物监测不合格时,通知使用部门停止使用,并召回上次监测不合格的所有灭菌物品。同时报告有关管理部门,说明召回原因。相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间灭菌物品的病人进行密切观察。检查灭菌过程的各个环节,查找灭菌失败的可能原因,并采取相应措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器才能正常使用。如果灭菌失败,消毒供应中心应该对该事件的处理情况进行总结,并向相关管理部门汇报。
(2)记录应具有可追溯性
清洗、消毒、监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测和记录保留期应≥3年。
(3)灭菌标识的要求
灭菌包外应有标识,内容包括物品名称,检查打包者姓名或编号,灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。
供应室RFID信息管理系统的作用和实现目标
1. 管理目标
系统通过对无菌器械包再生流程人员管理,充分调动了员工的工作积极性,科室对员工的绩效考核更加准确。通过无菌器械包再生流程的信息化管理,消毒供应中心管理层实现了无菌器械包再生流程可视化,使操作人员工作责任心加强,出现问题有据可查,最终实现对整个流程信息化管理的目标。
2. 经济目标
系统通过重复使用RFID标签达到对无菌器械包再生流程成本控制,通过无菌器械包再生流程信息化的方式杜绝无菌器械包使用过程中过期或丢失造成的浪费,最终达到节约成本的目标。
3. 扩展目标
给HIS系统及其他大型系统提供接口,实现全院系统数据共享。确保软件的扩展性,并给其他监控系统预留了接口。医务部、护理部的主管领导可及时从HIS系统中查看无菌器械的供应情况和科室使用情况。
4. 性能目标
一套智能化、人性化、安全完整的系统还需要具备数据传输和处理系统。
供应室RFID信息管理系统的内容和应用流程
1.供应室RFID信息管理系统的内容
供应室RFID信息管理系统要求为每个器械包配带一个RFID标签,负责采集和存储器械包流程各个环节的属性信息,内容包括器械种类和编号、数量、包装人员编号、包装日期、器械包类型等等。系统可以实时显示每个器械包灭菌过程中的温度、压力、时间曲线,随时查询现有器械包的存放位置,统计、分析器械包的使用情况,了解到该器械包的相关信息,包括流程中各个环节相关人员,明确了责任。
2. 供应室对手术器械包的回收流程
回收流程包括回收(清洗)、打包、消毒、发放等四个环节。在各环节中,医务人员主要通过手持机和台式读写器来完成对数据的读取和存储功能。
(1)回收环节
供应室回收护士凭卡登陆系统,而要归还器械包的科室护士则凭科室卡和器械包上的RFID标签确认信息,待回收护士核实确认后可完成回收。
(2)打包环节
包装室器械包配包护士从器械室取来工具与器械包牌,然后与打包护士分别刷卡登录系统,并对所配器械包的包牌进行扫描,系统自动记录人员及时间等信息,便可送往消毒室进行消毒。
(3)消毒环节
器械包消毒后,消毒护士凭卡登录手持机的消毒系统,系统会根据消毒锅上标签核实其消毒是否合格,若合格,护士即对器械包的标签进行扫描(将合格信息写入标签)并自动记录各信息。
(4)发放环节
供应室护士持手持机到各科室完成当天发放任务,各科室护士刷卡确认器械包种类及数量等信息,核实无误后完成发放。
供应室作为医院的心脏部分，肩负着全院一次性无菌物品的供应及器械的清洗消毒灭菌发放的重任，它与临床科室工作是紧密相连的，也是医院预防和控制感染发生的重点监控科室，其工作质量直接影响着医疗质量及患者的安危。现就基层供应室工作中存在的问题分析如下：
（1）医院管理者及医务人员重视程度不够。
在我国，由于多种原因上级主管部分及医院领导对医院供应室工作重视程度不够，目前有相当一部分医院清洗消毒理念落后，对清洗消毒不合格器械对人体产生的危害认识不足。其次，由于经济制约因素，在建筑布局、设备配置等方面仍然达不到国家标准。在人员利用方面，年龄偏大、观念落后、文化偏低，不能适应新型的现代化的消毒供应工作。
（2）工作人员自身防护意识不强。
供应室是回收全院可重复利用的器械、物品，经消毒灭菌后重新发放给临床科室使用，但临床科室部分工作人员责任心不强、懒惰，用过的器械不及时冲洗，血液脓液一直存留在器械上，给后来的清洗造成一定的麻烦。基层医院的防护用具少、简单，有些一级医院只有一次性手套，没有防护面罩、护目镜、防护服、隔离服、防护鞋，每天接触患者的血液分泌物机会多，容易造成病原微生物和病毒的播散，如使用的84、除锈剂、超声机产生的气溶胶、烤箱等。如果防护不当，容易造成伤害。
（3）器械清洗不合格。
基层医院供应室清洗程序过于简单，无专业的清洗池及清洗工具，无清洗剂、多酶、消毒剂等，仅停留在水、洗衣粉等手工清洗的时代，没有专人负责清洗的全过程以明确责任，同时没有充足的浸泡时间，并是否考虑到使用的清洗液的合适性。所以造成了器械的清洗达不到要求，消毒质量难以保证。
（4）包装材料不符合要求。
基层医院由于资金紧缺，大多数医院未购买无纺布、纸塑类的包装材料，用棉布包装器械较多，存在布类清洗不洁净、有污渍等，使用次数多容易造成破损。在包装过程中存在着未用十字包扎法，无菌物品外使用的胶带过短、填写不全、不规范、器械包的名称与内容物不相称，容易造成有菌包和无菌包难以分辨。
（5）无菌物品发放不严格。
对消毒灭菌后的无菌包未做到及时检查，是否有湿包、破损、胶带是否达到灭菌要求，存放的无菌包未经常检查，过期未重新灭菌。
对于以上存在的问题，提出相应的对策：
（1）不断地提高管理者和工作人员的重视度。医院消毒供应工作正处在科学管理不断完善，消毒人员知识结构和队伍综合水平进一步发展和提高的阶段。管理者和工作人员经常参加医院感染和消毒培训，根据工作量和岗位科学配置具有职业资格的护士，消毒员及其他工作人员，所有的人员应接受与其岗位职责相应的培训。
（2）加强工作人员自身防护意识。供应室护士长应对工作人员及实习生介绍科室的环境、特点、布局、三区两道的合理划分，进入供应室更衣换鞋行走路线，对供应室有一个全面的了解。工作人员应严格遵守无菌操作的重要性，如发放无菌物品时要衣帽整洁，戴口罩、无菌手套，清洗污染器械时要穿防护服，带好护目镜、双层手套等。应当熟悉利器损伤后如何处理、清洗器械的程序及各种器械所适合的清洗液。
（3）器械清洗程序化、合格化。医院所有的器械物品的清洗消毒处理集中于消毒供应中心，强调彻底的清洗是保证消毒灭菌质量的根本措施。清洗前由手术室和供应室人员当面点清器械，以免引起器械短缺。每台器械分别放置，特别对精密小器械应放置于小篮筐内，以防损坏失落。对器械的轴节部、弯曲部用软毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划伤镜面。管腔应当用高压水枪冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗。在清洗的过程中检查器械是否有血迹锈迹，及时除血除锈。
（4）选用符合要求的各种包装材料。包装前应根据器械的不同材质选用不同的包装材料，避免误选了包装材料而导致器械受损及灭菌不达标。包装材料必须具有较强的阻菌性，器械物品包装前应确保其干燥性，包装时注意物品的大小及重量，按照器械数目清单进行清点，严格执行核对制度。对精密仪器，包装时应用合适的篮筐装载，尖锐器械用保护套保护前端，不常使用的器械用无纺布或纸塑袋包装，减少反复消毒对器械的损坏及不必要的成本浪费。无菌包包装时应注明物品的名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器的编号、灭菌次数、包装者姓名等信息，标志应具有追溯性。骨科专用器械包装在器械内放第五类化学指示卡，同锅次做生物监测。
[关键词] 供应室；护生；带教
[中图分类号] R193[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（a）-129-02
护生临床实习是护生的一个重要学习阶段，不同的科室承担不同的教学任务。供应室的工作特点、任务与临床护理工作存在较大差异，而在《护理基础学》中有关供应室的基本理论甚少，专科基本技能和各种操作规范也没有明确的说明，加之供应室实习时间短，护生也不够重视，到实习结束时对供应室的工作制度和任务仍不了解，以至达不到预期的目的。本科2008年7月～2010年3月对150名护生根据教学大纲的实习要求及供应室的工作特点，有针对性地进行带教，取得良好效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月~2010年3月150名实习护生，其中，男5名，女145名，年龄18~23岁，本科36名，大专76名，中专38名，每批护生在本科实习2周。
1.2 方法
根据教学大纲的实习要求、供应室的工作特点及学生的学历制定带教计划，采用全面掌握、重点突出、入科时摸底考试、集中讲课、集中示教、分专人带教、分步骤讲解、出科前考核（理论+操作演示）、实习结束时带教双方座谈会，总结带教经验，以便进一步完善带教计划的教学方法。
2 结果
通过建立完善的供应室带教体系，使护生在短期内学到供应室专科知识及操作技能，提高了学习效率，充分调动了护生在供应室实习的兴趣和热情，收到了良好的学习效果，达到预期的目标。
3 讨论
3.1 供应室在实习带教中存在的问题
3.1.1 部分带教老师带教理念存在误区
认为实习护生是帮助自己减轻工作负担的，不必浪费口舌去详细讲解，指派护生去做一些下收下送、清洗等简单、机械的操作，导致护生产生厌倦情绪，无法较好完成实习任务。
3.1.2 工作环境和流程生疏
供应室是向全院提供各种无菌器材的重要科室，是应用现代科学的消毒灭菌方法，高标准、严要求的执行供应室的各项制度，保证医疗器械的绝对无菌和各种物品的齐备完好，以利于全院急救、治疗、护理工作的顺利进行[1]。供应室的工作对象不是患者，流程又分物流、人流的管理，与其他临床科室工作方式完全不同，学校教科书涉及供应室的知识也比较少，护生对这个专业没有理论基础，才到科室来的学生会感到无所适从，导致学习主动性差。
3.1.3 带教老师不固定
由于实习时间短，护生必须在两周内将所有班次跟完，师生不能一对一跟班带教，容易发生带教内容的遗漏和缺失。
3.1.4 护生缺乏吃苦耐劳的精神
现在大多数护生都是独生子女，在家都比较娇贵，对供应室洗刷、打包等像工厂似的工作容易产生抵触情绪，从而采取应付的态度学习。
3.2 具体实施方法
3.2.1 制定周密的带教计划和目标
每批护生下科时，由护士长做一次全面的入科介绍，按物流“从污到洁”的走向在全科范围内走一遍，介绍科室的环境布局、人员结构、工作内容、流程管理等，让护生尽快熟悉科室环境进入学习状态，同时进行入科时的小测验，大体评估一下学生掌握供应室相关知识的程度，然后根据学生学历及教学大纲的要求制定有针对性的、切实可行的带教计划，确立带教目标[2]，做到因人施教、因材施教，避免程序化的教条主义，使本科、大专、中专不同层次的学生各有侧重。中专学生要求熟悉供应室布局、分区，落实消毒隔离制度以及医院感染相关内容，掌握供应室专业的基本知识、基本理论、基本技能，完成中专实习量化指标；大专学生要求在中专学生要求的基础上掌握供应室的专科理论、专科技能（如洗涤、包装、存放等操作方法），完成大专量化指标；本科学生要求在大专学生要求的基础上全面掌握供应室的专科理论、专业技能（如洗涤、包装、灭菌、存放等操作流程），完成本科量化指标。
3.2.2 实施带教计划
3.2.2.1 知识目标由护士长在实习第1天集中讲解、强调必须掌握的知识点，在以后的几天中逐步分类集中细讲，老师主要以讲课后提问、学生回答、老师给予肯定或补充、总结的方式进行。
3.2.2.2 技能目标各班老师首先告诉护生该班实习的工作职责和必须掌握的操作技能，让学生明白该如何去做。例如，讲解包装时，先讲解规范化包装的概念，再进行示范，在示范过程中再讲解知识点，同时向护生提问，老师示范完毕，由护生自己动手实践、总结，再由老师点评、指导，通过讲解、示范、实践、评价的流程，达到技能目标。
3.2.2.3 态度目标带教老师根据护生的不同情况对护生加强教育，及时纠正学生的轻视思想及纪律涣散的情况，要使学生认识到供应室是控制医院内感染的主要部门，其工作的好坏直接影响到全院医疗质量，是全院工作的保障体系。供应室实习是提高实习生素质不可缺少的一部分[3]。
3.2.3 完善带教计划，提高带教质量
3.2.3.1 强化无菌意识强调“三区”划分，人流、物流不交叉、不逆流。带教老师通过自己的言传身教培养护生的无菌意识，强调预防院内感染的重要性。要求护生严格按技术操作规程操作，提高消毒供应质量，预防差错事故的发生。
3.2.3.2 加强职业防护学习医护人员手卫生规范、医疗废物的处理流程及锐器伤的处理流程等相关知识，教育护生加强自我保护。
3.2.3.3 树立为临床服务的理念带教老师带领学生下收下送，要随时将“一切为临床服好务”的理念灌输给每一位学生，让学生树立“以病人为中心”、“以临床为中心”的服务理念。
3.2.4 评估带教计划
实习结束前，对护生进行考核，考核分理论和操作两部分，考核成绩填入“实习鉴定表”。通过考核，可以全面了解护生在供应室实习所掌握知识的情况。在考核中，既要重视最后的成绩，也要重视平时成绩，既重视理论又重视操作，按四者比例计算后，对每一位护生做出客观、综合的评价，同时，通过考核，也可以发现带教工作中的不足，便于总结经验，不断提高带教质量。
3.2.5 重视信息反馈，做好带教管理
学生出科前组织召开带教双方座谈会，先由护生提出在本科实习期间有哪些困惑及尚需解决的问题，听取护生对带教老师及科室带教工作的看法及建议，然后带教老师说明实习情况，对护生提出表扬及不足之处，最后，护士长根据带教老师及护生双方的意见作出总结，反省本科室在带教过程中存在的问题，及时修改和完善今后的带教计划。
3.2.6 提高供应室带教老师的素质
带教老师要有独特的人格魅力和亲和力，使护生在情感上愿意与老师接触，以便在实习期间有较好的学习热情，学到更多的相关知识。然而供应室护理人员年龄偏大，科学素质偏低、专业知识老化是制约供应室带教工作发展的瓶颈[4]。本科每月由护士长对全科工作人员进行专科知识培训，加强了解与掌握护理新知识和供应室最新发展，同时根据各班带教老师反馈护生实习期间存在的问题，有针对性地进行相关知识重点培训，定期安排带教老师参与护生讲课，不断提高师资队伍教学水平和专业素质。
4 体会
通过建立完善的供应室带教体系，保证了供应室的带教质量，使护生在短短的两周时间内，端正了工作和学习态度，懂得了供应室工作在临床护理工作中的重要性，掌握了供应室专科知识及操作技能，培养了护生对患者的责任心，强化了无菌技术意识和自身防护意识，且把临床工作与供应室工作联系起来，防止院内感染的发生。同时，促进带教老师自觉地学习新知识、新理论、新技术、新方法，不断提高自身素质，提高带教水平。
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[关键词] 基层医院；手供一体化管理模式；内镜清洗
[中图分类号] R187 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）19-0125-03
医院消毒供应中心（central sterile supply department，CSSD）是指医院无菌物品的供应与周转的物流中心，也是医院一切可以重复使用的仪器物品的处理中心，是为了保证医疗护理质量以及控制医院感染而设置的关键科室[1，2]。手术室内镜器械材料特殊，精密度高，管腔细长，结构复杂，价格昂贵，购置数量有限，使用后的清洗灭菌难度也大。在实施内镜器械手供一体化管理方案前，其清洗、保养到包装都有手术室专科小组的护士在手术室内完成。近年来，随着微创技术在各学科的广泛开展，手术数量的增多，手术人员的紧缺，手术室护士工作强度的增大，再加上清洗设备、设施等因素的影响，其清洗与灭菌难以达到卫生部的消毒技术规范要求。为了进一步深化手供一体化的管理模式[3，4]，我院自从2010年11月以来，将手术室需要清洗、消毒灭菌的内镜器械全部回收到供应室进行集中处理，取得了满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
手术室可重复使用的内镜器械包括腹内镜、妇科内镜、宫内镜等。采用回顾性资料统计，2009年1月～2010年10月为实施手供一体化方案前（对照组），2010年11月～2012年9月为实施手供一体化方案后（实验组），处理量分别为3 560套（64 080件）和4 600套（82 800件）。
1.2内镜器械处理流程
1.2.1 接收流程 在实施内镜器械清洗的一体化管理方案前，我院手术室的洗手护士在手术结束后，自行进行手工清洗、消毒、器械的保养和包装，然后送消毒供应中心灭菌等处理，灭菌后再送回手术室。在实施内镜器械清洗的一体化管理方案后，为规范手术室的内镜器械交接环节管理，消毒供应中心与手术室进行了有效的沟通：手术结束后由洗手护士进行清点，清点内容根据内镜器械个性化的清单（如LC1、妇科内镜1等），填交接单，然后进行初步清洗，破损器械当时拿出来，更换新的内镜器械，以明确责任，减少内镜器械的丢失，再放于内镜专用转送车上，电话联系内镜组工作人员，然后将转送车送进污物电梯，到达消毒供应中心。感染的内镜器械需在手术室内，由洗手护士用1∶100的泡腾片浸泡30 min，再用清水冲洗后，外包黄色垃圾袋并标明何种感染，方可送到消毒供应中心，消毒供应中心接到内镜器械，轮转的手术室护士进行清点，并将其拆至最小单位，发现问题30 min内与手术室洗手护士联系，经过核对内镜器械的数目种类无误后，需在“内镜器械交接单”上签名。
1.2.2 清洗保养流程 清洗前注意个人防护，穿好防水服、防滑鞋，戴好口罩、帽子、眼罩。实验组：①清洗剂和器械：3M公司生产的3M全能高效多酶清洗液（低泡型）、超声清洗机、各种型号的刷子、迈尔NQG-2000内镜清洗工作站（包括高压水枪、高压气枪、计时器、量杯）、内镜器械清洗篮筐、子母牌等。②选取专人或内镜专业组组员清洗（需经过专门培训、持证上岗）。清点分类后，放入内镜器械清洗篮筐内，并放入子母牌，严格按照卫生部行业规范的标准流程清洗，即禁水皮线、电凝线、超声刀手机线，用干净湿纱布擦拭干净，无弯曲盘绕，一般盘绕直径为10 cm。管腔类及配件：粗洗（使用后立即将污染内镜器械置于流动水下冲洗，除去血液、黏液等残留物质，用各种型号的软毛刷刷洗管腔，接上自动灌流器接头，按启动键进行灌流操作，时间约为1～2 min，对先前刷洗过的内镜腔道进行充分的注液和注气。灌流操作的同时，用高压水枪充分冲洗内镜器械表面的死角。灌流完毕，先用干燥的无菌纱布擦去明水，再拿出内镜器械用气枪除去残留的水分，取下灌流器接头，放入酶洗槽内酶洗（将初洗好的内镜平稳并浸没放置于酶洗槽内，接上自动灌流器接头，按启动键进行灌流操作，时间约为2 min）超声波加酶超声10 min精洗（把经酶超声清洗后的内镜放入流动水中清洗，刷洗、高压水枪冲洗、最后接上自动灌流接头进行灌流，时间约为1 min。灌流完毕，取下接头，先用无菌纱布擦干内镜器械表面，再用气枪除去残留的水分）保养（水溶性剂浸泡1 min）干燥（放置于75 ℃的优玛干燥柜内30 min）检查、打包。对照组：清洗剂和器械：3M公司生产的3M快速多酶清洗液（低泡型）、各种型号的刷子、高压水枪、高压气枪，因条件限制，没有自动灌流设备。清洗流程：粗洗酶洗精洗擦干检查、打包。
1.3 内镜器械检测方法和结果
对复用性器械进行清洗质量检测，尹金贵等[5-8]认为，清洗效果的评估应以目测法、隐血试验、细菌内毒素试验等方法作为清洗是否合格的综合评价标准。
1.3.1 目测法 质量标准包括器械表面、齿纹、夹缝处光洁，无血渍、污渍和水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁[9，10]。检查零件缺少、密封帽老化或破裂；关闭钳端检查闭合不完全；打开钳端检查钳端有锈斑；检查关节不灵活、关节处有锈斑；检查刀刃有缺损变形，不锋利，任一处不达标则视为不合格。
1.3.2 隐血试验 取珠海贝索生物技术有限公司生产的BASO隐血试纸2 cm×33 cm，加2～3滴呈色液，在待检器械的管腔、钳齿、关节表面反复擦拭，试纸呈紫色为隐血试验阳性，试纸未变色为阴性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件，对上述数据进行χ2检验。检验标准取α=0.05。
2 结果
两组内镜器械对照组与观察组检测结果比较，目测法中对照组中合格器械为44 856件，合格率为70.0%，而实验组中合格器械为81 144件，合格率为98.0%，P值为0.00，实验组的合格率明显高于对照组且有统计学意义；而在隐血试验法测试中，对照组的阳性例数为21 788件，阳性率为34.0%，实验组的阳性例数为5 796件，阳性率为7.0%，P值为0.00，实验组的阳性率明显低于对照组且有统计学意义，见表1。
3讨论
3.1存在问题
3.1.1 手术室存在的问题 手术室备用内镜器械不足，使器械周转不过来，甚至出现包内器械名称、规格与清单不统一。内镜器械陈旧，无及时更换。对性能不好的器械未做好标记。无菌包管理不善，使过期包多导致器械重复灭菌，加快器械的损耗。
3.1.2 供应中心存在的问题 供应室人员少，而且年龄偏大，眼花，学习新知识、接受新事物的热情不高，实施一体化方案前，内镜器械的清洗、保养到包装都有手术室专科小组的护士在手术室内完成后送供应中心消毒灭菌。而实行手供一体化管理模式后，内镜器械种类多，结构复杂，工作量随之增加，产生抱怨情绪、抵触心理。内镜器械清洗在某一段时间内过于集中，器械大量堆放，特别是临近下班时清洗人员产生急躁心理，导致清洗不彻底。供应室无夜班护士，17：00以后及夜间急诊内镜器械不能及时清洗和处理，而造成血液和组织蛋白凝固、干涸，影响器械的灭菌。
3.1.3 手术室、供应中心在清洗包装各环节共同存在的问题 内镜器械的缺失，护士责任心不强，未及时清点。有少量器械随手术包布流入洗衣房。对精细的器械（如气腹针、钩剪、电切镜的工作把手等）管理不到位，保护措施不够，未及时处理轻微螺丝松动而导致配件丢失甚至报废，管腔器械未及时处理而导致生物膜的形成。对内镜器械不熟悉、不认识，导致器械包之间换错、器械装配错误，造成内镜器械的损坏。手术室和供应室人员都站在各自的角度看问题，相互不理解，出现问题互相推脱责任。
3.2 解决对策
3.2.1 制定缜密的交接流程 巡回护士手术结束，与洗手护士共同清点器械后，须填写内镜器械交接单，连同器械一起放于内镜专用转送车上，再将转送车送进污物电梯到达供应室。对性能不好的器械，用线做好标记并在清单上注明。对破损的器械予以更换，如为不同规格应注明。内镜工作站的护士清点并拆卸器械，发现问题30 min内与手术室联系。经灭菌的无菌包通过洁梯送回手术室。随时记录交接中存在的问题。通过制定符合实际的物品清点和交接流程，明确各自的责任，杜绝器械丢失现象。
3.2.2 严格执行标准清洗流程 器械清洗是保证灭菌成功的关键[11]。科室制定清洗标准流程严格执行，设立兼职质检员，随时做好清洗质量检查工作。包装岗位人员在物品配装前，需对每件器械进行清洗质量的再次检查，若有清洗不合格器械及时退回去污区，由清洗人员再次清洗。若包装岗位质检不严格，包装后的不合格品由包装人员负责。这样环环相扣、责任明确，有效实施质量控制，确保清洗质量。
3.2.3 内镜器械清洗消毒供应链的可追溯记录 配置全密闭的硬式器械盒，制作标识牌（如LC1、LC2等），设置器械包清点单，填写内容有手术时所属房间、电话、患者姓名、住院号、是否是特殊感染、洗手巡回护士姓名、打包者、核对者和日期。特殊情况注明在备注栏。电脑室设置“手术室内镜器械供应链模块”，记录清洗、包装、消毒全过程，做到责任到人，便于追溯和核查。
3.2.4 夜间内镜器械的处理 对于17：00以后及夜间急诊内镜器械，手术室护士直接从污物电梯下到供应室内镜间，进行清洗、打包，第2天消毒灭菌。
3.2.5 内镜器械的周转 内镜器械的不足，导致器械周转不过来。自从实现手供一体化后，逐渐增加器械包，各专业组内镜手术器械与台内内镜设备的套数比例已经达到2.5∶1。保障了接台间有充裕的时间完成标准化的器械清洗与灭菌流程。手术量较少时，适时调整器械包的包装材料，如改用无纺布包装，延长有效期，减少过期包，降低器械的损耗。
3.2.6 人力资源的配合和业务水平的提高 由于内镜器械清洗消毒送到供应室，工作量增加，为确保工作质量，打消供应室人员的消极情绪，手术室轮流外派1名经验丰富、能熟练配合各类手术并掌握内镜器械性能的护士，协助内镜器械的质量控制。供应室派出一名年轻、有责任的护士进行一对一的学习，其余人员再轮流培训。做到人人参加操作的规范化培训，接受正规的操作技能，学习流程，明确职责，认识到操作规范的重要性，减少因失误操作而造成的损坏；护士长利用查房和日常检查提问理论知识，考核相关操作技能。医院提供外出进修的机会，以提高专业知识和水平。
3.2.7 加强两科室之间的沟通 对存在问题由护理部统一协调，做到及时沟通，及时解决。
3.3 内镜器械清洗的重要性
卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004）版》明确规定：用于手术的内镜器械及附件都必须灭菌，灭菌之前必须彻底清洗。清洗是用物理或化学的方法使医疗器械、器具和物品上的污物去除的过程，是去除致热源、微生物及有害物质的关键措施。但在实际操作中，人们往往重视灭菌而轻视清洗，殊不知内镜器械的清洗效果对灭菌起着决定性的作用。清洗质量直接影响灭菌效果。有大量的研究[12-15]显示：物理和化学的灭菌方式均不能去除致热源、血迹和微粒等，且任何残留的有机物都能妨碍灭菌介质的穿透，污染的器械若清洗不彻底会在其上形成一层生物保护膜，给灭菌带来困难甚至造成灭菌失败，导致院内交叉感染的发生，直接影响患者的健康与生命安全。而且污染物凝固将影响器械今后的清洗效果，甚至可能损坏器械。内镜器械的材质特殊、结构复杂、精密度高、管腔细长，清洗难度较大。灭菌前必须彻底清洗干净，如果因清洗不彻底则降低灭菌效果，甚至灭菌失败，应重新清洗。因此，严格规范的清洗是内镜手术器械灭菌的先决条件。
3.4 内镜器械实行手工一体化的重要性和其优势
内镜器械实行手供一体化对供应中心人员专业能力提出了新的挑战，但也突显出其较多的优势。实施一体化方案后，能够让手术室护士全身心地投入到手术的配合工作，把更多的时间和精力投入到为患者服务中。清洗、检查、保养、消毒、灭菌由专业人员完成，既能更好地确保清洗质量，延长器械的使用寿命，节省人力物力的投入，降低医院成本，又能达到控制院感的目的。轮转的手术室护士提供新的业务知识，供应室护士及时补充、更新专业知识，能够培养工作人员的团队合作精神，使两个科室互相理解、互相学习、互相补充、互相促进，不断总结经验，形成更好的学习氛围和人际关系，从而推动工作的进一步提高。
总之，实行手供一体化能更加合理使用人力，由专业清洗、包装、消毒人员完成，同时发挥消毒灭菌设备的最佳效益，确保手术内镜器械的清洗质量，减少了手术室的环境污染，达到了控制感染的目的。同时，消毒供应中心对内镜器械实行区域化流程管理，有效提高了内镜器械的清洗、包装、灭菌质量，确保了内镜器械的安全使用，完善了医院感染控制的一个关键环节，保障了手术患者的利益。但因条件限制，处理问题的环节复杂、涉及人员多，且内镜手术器械价格昂贵易损，零件难以配置。因此，在处理过程中要重视环节质量，强化过程管理，资源共享，降低成本，提高工作质量。
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关键词：血液净化中心 护士 危险因素 预防措施
血液透析技术是一种专业性强，风险性较大的特殊治疗，是治疗急慢性肾功能衰竭的主要方法。血液净化中心护士每天都要接触患者的血液、体液等污物，暴露于多种危险中[2]，易造成皮损伤和黏膜接触暴露,有被某些血液传播疾病的可能，是血源性传播疾病的高危人群。针对血液透析过程中，可能会发生的主要危险因素和如何作好防护对策介绍如下：
1危险因素分析
1.1机械性损伤因素
锐利器械损伤是血透室护士最常见的职业事故，主要指针刺伤，据报道，全世界每年约有100万意外的针刺伤，20多种血源性传播疾病可通过针刺伤而传播[3]。在血液透析过程中，护士每天要给患者进行动静脉内瘘的穿刺和注射药物，留取标本、利器回收等操作，发生针刺伤的几率很高。手在刺破的情况下，其危害不仅限于针刺损伤的本身，接触被污染的物品和设备而被传播疾病，最常见最可怕的是乙肝、丙肝和爱滋病，它们通过血液传播的效率很高，一次即可感染[4]。资料显示:因职业引起的感染途径中,由针刺伤所造成的职业暴露而引发血液感染占80%，可见针刺伤已经成为护士发生血液传播性疾病最重要的传播途径。
1.2化学因素
透析室护士每天都要接触大量的化学消毒剂，如过氧乙酸，冰醋酸、次氯酸钠、甲醛，和各种透析机清洗液，消毒液，椐报道甲醛浓度过高接触者可有食欲不振、头疼、心悸等不适[5]，并可刺激呼吸道黏膜、眼结膜，出现流泪，眼睛干燥，流鼻涕，打喷嚏等症状。过氧乙酸也可以通过呼吸道黏膜的接触对人体造成直接伤害。戊二醛等均对人体皮肤、眼睛、呼吸道黏膜有刺激。
1.3生物因素
在我国，HIV已进入快速增长期，又是HBV和HCV肝炎高发区之一[6]。乙型肝炎和丙型肝炎的传播途径是血液传播，血液透析室工作人员一旦被患有乙肝或丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染乙肝丙肝的几率很高。血液净化中心的护士每天进行血管穿刺、体外循环、回路的冲洗,要接触患者的血液,存在可能被感染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒病毒、艾滋病病毒的危险。大多透析室工作人员少，工作量大，即使皮肤完整性受损仍要坚持工作，这样也大大增加了经皮肤感染病毒的几率。不停的接触来自各种原因被血液污染的物品和物品表面，很容易通过血液交叉感染，使血液透析室工作人员成为易受病毒感染的高危人群。
1.4物理因素
1.4.1空气中的有害成分，如紫外线进行空气消毒,医护人员经常闻臭氧味。臭氧是一种具有强烈刺激作用的物质,对眼和肺有较强的刺激,长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。
1.4.2噪音血液净化中心的噪音主要来自水处理、透析机、空调、患者的,长期在噪音的环境中工作,易使人疲劳、烦躁、头痛和听力下降、注意力分散等。
1.4.3大量的搬运透析粉和透析液使护士发生腰肌劳损和脊背损伤的几率很大，不对称的工作姿势也会造成骨骼的损伤，如在给患者穿刺过程中需要弯腰，遇到穿刺不顺利的情况，往往一个姿势保持较长时间；透析结束拔除动静脉内瘘针穿刺点局部压迫止血也需弯腰操作。
1.4.4水处理及透析设备和抢救设备的频繁使用，使透析室护士在透析过程中触电危险的可能。
1.4.5在整个患者透析过程中，护士需要随时观察机器运转情况，患者的透析反应，应对机器的报警，处理发生的各种各样问题，长时间站立使下肢静脉回流不畅造成下肢静脉曲张。
1.5心理压力
维持性透析患者终身须依赖血透维持生命，血液透析是一个特殊的工作岗位，患者每次治疗在4.5~5小时之间，血液体外循环随时有可能出现问题，随时要分析判断机器报警及各种检测系统是否正常，患者不适的原因及故障排除，思想必须高度集中，这样思想长期处在紧张之中，使人体的生物钟受到干扰，发生职业应激。这些职业应激的影响不低于物理化学因素，可导致消化道溃疡等疾病的发生。另血液净化中心危重患者多、工作量大,血液净化护士既要监测患者又要注意力高度集中的观察机器的各项指标,经常加班加点,长时间精神压力大，工作的超负荷，极易造成身心疲惫，产生烦躁、焦虑、抑郁情绪。
2防护对策
2.1转变观念，提高防范意识
目前，对医护人员进行的教育已被大多数国家认为是减少职业暴露的主要措施[7]。血液净化室的护士要严格执行无菌技术操作，明确只有有效的保护自己才能更有效的保护病人，绝大多数护士职业损伤是完全可以避免或降低其损伤结果。医护人员进入血液净化中心要更衣,穿工作服,换鞋,戴口罩、帽子,必要时穿隔离衣;护士在进行患者血液、体液的操作时,要戴手套,发现手套破损时及时更换;当预料到血液可能飞溅到操作者的眼、鼻时,则应戴护目镜,口罩被血液污染时,立即更换,接触患者前后要严格洗手，洗手是最有效的预防感染的措施之一。无菌操作前后，接触患者后及处理患者用物后必须彻底洗手，使用有抑菌效果的洗手液，按标准分步洗手，每完成一个血透操作，用快速消液消毒手。因此，在日常工作中应不断强化护士的安全防护意识，加强工作操作常规、临床技能、感染知识等培训，在临床工作中加强监督检查，强化落实，并转变护士不怕脏、不怕累的传统观念。
2.2严格执行操作流程，注意日常操作安全
护士必须戴手套和使用持物钳夹取污染针头、穿刺针和其他尖锐物品,并放于专用的锐器盒内按规定处理。有研究表明,如果一个被血液污染的针头刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上,说明戴手套非常重要。如发生针头刺伤皮肤,应尽可能挤出血液,彻底用碘伏消毒。
2.3锐器伤的预防措施
锐器伤已经成为感染HBV、HCV、HIV的主要传播途径，血液净化中心护士每天进行穿刺性操作,经常接触针头和玻璃碎片等致伤因子。因此护士在工作中必须严格执行消毒隔离制度和操作规程,治疗中禁止徒手携带的针头等锐器,禁止手对手直接传递针头、刀片等锐器;使用后的注射器针头等锐器要立即放入锐器盒,避免二次处理。锐器盒外要有醒目警告标志;严格按医疗废弃物的处理规定处理血液净化中心的医疗废弃物。如有损伤，应立即立即从伤口近心端向远心端挤压挤出血液，用清水或生理盐水冲洗伤口。如患者为乙肝或病肝，被刺伤人员应于4h内注射乙肝免疫球蛋白，或在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙型标志物检查阴性者于1~3月后再检查。并要及时向医院有关部门汇报，给予相应的处理和登记并做跟踪调查，填写《医务人员职业暴露登记表》，使护理人员在发生职业损伤后得到及时补救治疗和检查跟踪，有效地维护职业安全。
2.4化学消毒剂预防措施
严格掌握化学消毒的性能、不良反应、使用方法、配制时间、实施规范管理,使用和配制时戴口罩、手套、防护镜,防止消毒液溅出。定期开窗换气,加强空气流通,降低室内化学消毒剂的浓度,减少对人体皮肤、呼吸道的刺激。护士在进行血液透析操作或接触血液、体液污染的物品时需戴口罩、袖套、手套。接装管路及穿刺均应做到一人一幅手套。在进行复用透析处理时，需穿袖套，戴双层手套、防护眼睛，穿防水围裙。手套、袖套、防护围裙及防护眼睛一直被认为是减少医务人员血液暴露的最主要措施之一。如工作服被患者血液或体液污染，应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min再清洗。如化学试剂或消毒液不慎污染皮肤或溅到眼中，应在流水下反复冲洗。
2.5防止血液传播
上机、下机、冲洗回路操作过程中戴好手套、帽子、口罩,穿好防护服,防止血液溅到皮肤上,拔针时禁止双手回套针帽,穿刺不成功时,递针重新穿刺,戴好针帽传递,手持针头,锐利面不要对着他人,以免刺伤。禁止用手分离污染过的针头和注射器,配备随手可得的符合国际标准的锐器物收集器,配备锐器物收集器被认为最理想的减少针刺伤的方法,可降低50%的针刺伤发生率,每年定期对护士查体并建立健康档案。患者第1次透析前常规查肝功能、肝炎病原学,及时控制血液传播性疾病的蔓延。加强对患者及其家属卫生宣教工作，要求其严格执行透析室的各项规章制度，尽可能地减少交叉感染的因素。
2.6环境管理
2.6.1血透室布局合理
血透室按功能严格划分为三区：清洁区、半污染区、污染区。工作人员和患者均需更衣换鞋后才能进入透析室。保持室内清洁、干燥、限制人员流动，防止交叉感染。
2.6.2定时空气消毒
透析室每日夜间使用三氧消毒机定时开机4h进行空气消毒，注意空气湿化，提高消毒效果。
2.6.3加强通风
每日全部患者离开后，将透析室门窗打开，自然通风30min。对于噪音防范,及时关闭隔音的门窗,及时维护机器;对患者的,对症处理,减少病痛的折磨,做好心理护理,能安静地接受治疗。同时尽量不用紫外线,必须用时用后勿立即进入室内,待其逐渐分解为氧自行消除,并加强通风或改用循环风空气消毒机。
2.6.4透析液和透析粉的搬运尽量使用低平车，减少工作人员的搬运，从而减少肌肉和脊柱的损伤几率。工作中应正确运用力学原理，注意节力技巧。
2.7提高心理素质
进入血液净化中心的护士必须经过血液净化知识培训,考试合格后方可上岗,同时,加强专科技能培训,提高专科护理技能和各种异常情况的处理能力,熟悉透析器报警信息,并能及时排除。工作中,采取新老搭配,在保证患者治疗的前提下尽可能减少加班、拖班,保证护士的休息,减少生理疲劳。平常加强身体锻炼,坚持户外锻炼，多做有氧运动，提高身体素质，增强抵制各种损伤的能力。实行人性化管理,合理安排休息,提高护士待遇,缓解精神压力,加强文化修养，保持乐观向上的良好心态，心胸开阔，提高心理素质，加强心理承受压力的能力，树立正确的人生观、价值观和服务观。营造宽松、愉悦、团结奋进的工作氛围,培养缜密、热情顽强、幽默的工作团队,将心理压力降到最低。
3结束语
血液透析是一门技术性、专业性、责任性很强的工作，我们只要不断提高自身理论水平和风险意识，不断总结血液透析管理的经验，降低血液透析中常见的护理风险，探索出更好的防范对策，为病人提供优质、高效、安全的医疗卫生服务。
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