时间：2022-09-09 18:17:05
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇影像诊断医师总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 病例摘要
例1：男，42岁，以“腹痛待查3天”就诊于某外院，B超诊断为胆囊结石，临床诊断为胆囊炎，在本院手术治疗，发现胆囊正常。
例2：男，65岁，间断腰痛数年，加重1周就诊。X线平片为脊柱正常，按急性腰肌劳损治疗无效，行CT检查，发现L4―S1多发性椎间盘突出。后行针灸和理疗，临床治愈出院。
例3：女，23岁，先天性闭锁术后习惯性便秘20余年，腹部肿块1周就诊。B超共查3次，诊断为肠道粪块潴留。某外院CT诊断为畸胎瘤，手术证实为结肠粪块结石。
例4：男，57岁，胆囊切除术后13年，多次胆道感染住院治疗，本次以“黄疸待查”就诊。共在3家医院B超检查，1家诊断肝癌，2家诊断肝硬化，CT检查诊断肝癌，肝血管造影检查诊断为正常，手术发现硬化型胆管炎合并胆汁淤积性肝硬化，临床治愈出院。
例5：女，45岁，外伤后在某县医院脾脏切除术后4天，以“发热待查”就诊入院。先后4次B超检查，发现实质性肿块逐渐长大，肿块直径在2周内由2.5cm增大到6cm。手术切除后，做病理检查为脾脏组织，术后在血液中发现疟原虫。出院诊断为疟疾合并副脾肿大。
2 误诊原因分析
2.1 影像检查技术人员误诊，临床医师盲从，致部分病例误诊误治在B超常规检查腹部脏器时，多采用仰卧位，胆囊周围肠道积气，肠道内气体反射形成投影在胆囊内的伪像，有时酷似胆囊结石声像。例1为B超误诊的假阳性，其原因便在于鉴别的方法。让患者由仰卧转动为左侧位探查，由于肠道气体随改变而移动，气体形成的胆囊结石伪像随之消失，即可消除这种假阳性。
2.2 临床医师片面相信CT而否定B超在例3中，B超声像显示为肠道粪块，具有一定特征性，诊断粪块比较正确，经手术证实，B超诊断是正确的，CT诊断是错的。临床医师更加相信CT检查结果，给该患者实施了手术。分析其原因是临床医师对影像检查的原理缺乏了解，殊不知CT检查和其他影像检查一样，存在“同病异像”和“异病同像”的现象，存在假阳性的问题。
2.3 由于影像检查的局限性，或病例的少见，导致难以避免的误诊在例4中，多次多种影像检查（含B超、CT、血管造影）均未能做出正确诊断，这说明任何影像检查都有其局限性。在例2中，因X线平片分辨力较差，不能发现椎间盘，而CT的分辨力远高于X线平片，对椎间盘突出的诊断比较敏感。
2.4 医师的知识面局限，不善于全面分析临床资料
关键词：医学影像技术；医学影像诊断；择业方向；影响因素
Analysis of the Direction of Medical Imaging Specialty Undergraduate career
WANG Ke-ying，WANG Xiao-ke，WANG Run-chuan，PANG Xia
（School of Medical Imaging，Xuzhou Medical College，Xuzhou 221004，Jiangsu，China ）
Abstract： Considering the employment pressure、 economic factors、 social factors ect， nowadays，medical imaging students choosing the most suitable professional direction for themself has become the key guarantee for a good future . In Xuzhou Medical College， our group let 154 students of Medical Imaging who are in the fourth and fifth grade fill in the questionnaire.After that we Analysis、 discuss and summarize the factors which have impact on student's career choices .Basing on the analysis，we can give the most reasonable advice and recommendation about how and what they choose the most suitable profession ， this is the most important part in our survey.
Key words：Medical imaging technology； Medical imaging diagnosis；Career direction； Influencing factors
医学影像学专业包括影像诊断和影像技术两个专业方向，影像诊断专业以培养临床诊断型医生为人才培养目标；影像技术专业以培养既有医学基础知识，又有理工学知识的医学影像工程与技术复合型人才为另一培养目标[1]。那么医学影像专业的学生将选择哪种专业呢？影响其选择的因素又有哪些呢？
1影响因素
1.1家庭因素与经济因素 医学生学习培养周期长，每年的学费、住宿费加上日常生活费，每年开支至少需12 000～15 000元；对于部分低收入家庭来说，是较重的经济负担。在发放的154份调查问卷中，因诊断未来收入前景好而选择诊断专业的占36.92%，可以看出：家庭经济因素对影像学生的专业选择有着很大的影响。
1.2医师资格证 对于基层规模较小的医院，技术与诊断是不分工的，在较大的医院，技师与诊断医生分工明确。执业医师法与职业医师考试规定，一旦从事技术工作就无法再考取医师资格证，不能做出作出独立的诊断报告，这对于学生在专业选择上影响很大。
1.3辐射因素 国家早期有关规定，有关放射性物质的工作为有害工种[2]，不少医院放射学工作有较高的福利待遇，如增加工龄，增加公休假期，给予合理的津贴等。但依然不能完全消除了医学生对放射防护安全性的担忧，而选择诊断医师则无需担忧此问题。
1.4就业压力 在现有的医学影像行业中，各医院对诊断学生学历要求逐渐变高，县级医院以上要求硕士及以上学历，同时传统的医学影像技术发生了根本性的变化，医疗检查影像设备进行了大的更新，而目前的影像技师队伍无法达到现代化与数字化的要求，故需充实新的高实力技师[4]，大部分本科技术学生可以就职于较好医院。在本次问卷调查中，选择影像技术的有17名学生，其中70.83%是因技术就业率高影响其选择的。
1.5考研热潮 现今的就业压力很大，诊断本科生大部分进入县级医院，许多学生对此不满意，因此想通过继续深造，提升自己的专业技能和就业竞争力，从而有个好的职业前景[4]。这就导致了"考研热，随大潮"现象的出现。在此次的调查结果中，由于考研因素而选择影像诊断的占48.05。
由此看出，考研已经成为影响影像学生未来选择方向中重要的一部分。选择影像技术的学生，除去暂时没有继续深造的打算之外，就业压力小，工作风险低以及就业率高也在他们选择影像技术的过程中起着重要的作用。
2建议与对策
2.1家庭经济问题 对于因为家庭负担重，暂时不能考研和从事自己喜欢的职业的医学生，可以先选择工作，有了经济基础后，再去完成自己理想。
2.2执业医师资格证问题 有些人会认为，从事影像技术工作不能考医师资格证表示着社会地位不够高，但这只是个人对职业的看法不同，作为医学生需认清自身情况，对自己做好综合分析，选择最适合自己的一个专业方向才是最重要的。
2.3辐射问题 科学技术的迅猛发展，射线的防护问题日益受到人们的重视。铅墙、铅围裙、铅围脖的制作，技术人员操作室与病人射片室的分离，以及每年对影像科室人员的体检等放射防护措施的实施，可以很好保证影像工作人员的安全，因此辐射因素在影像学生专业选择上影响越来越小。
2.4就业压力问题 生活在市场经济这个大环境中，就业的竞争是无可避免的。弱肉强食、适者生存是法则，医生这个行业的竞争压力更是高。所以作为医学生更要提高自身素质、心理抗打击能力，并积极投身到竞争中，刻苦专研医学知识，提高自身竞争力。同时，影像专业学生，要充分认识到自己的专长，千万不要在"一棵树上吊死"。影像学生可以选择在医院从事诊断或者技术工作，还可以去飞利浦等大型医疗器械公司，也可以从事其他行业。这样可以大大缓解就业压力。
2.5考研问题 许多医学生在面临毕业时，都会在选择就业还是继续深造的问题上而纠结。其实，考研也是为了找个好工作，学生应该根据自己的需求及自身能力理性选择，切勿跟风，尽量做到考研就业两手抓，以免错失就业良机。
参考文献：
[1]徐州医学院医学影像学院网站http：///WebSpecF/EnrolDetail.aspx？id=61996.
[2]吴佩岩.2007年，等卫生学校招生的瓶颈[J].卫生职业教育，2007（04）.
【关键词】 影像诊断； 专家系统； 中枢神经系统
随着信息技术和人工智能的不断发展，专家系统在医学领域的应用逐步推广。但在中枢神经系统的影像诊断方面，较完整的应用尚未见报道，现将笔者在这一方面做的一些尝试介绍给大家，以供参考。
1 中枢神经系统影像诊断专家系统的背景
专家系统的任务是应用人工智能日趋成熟的各种技术，将专家的知识和经验以适当的形式存入计算机，利用类似专家的思维规则，对事例的原始数据进行逻辑或可能性的推理、演绎，并作出判断和决策[1-2]。
医疗专家系统最早成功应用的实例，是1976年美国斯坦福大学肖特列夫（Shortliff）等[3]开发的医学专家系统MYCIN，这个系统后来被视为“专家系统的设计规范”。此后的近四十年间，尤其是最近十多年，在网络互连技术、数据库技术、程序设计技术等信息处理技术的迅猛发展的推动下，专家系统技术的应用在广度和深度上都到达了一个新的高度，诊断的准确性或特异性均较传统诊断方法明显提高[4-8]。
目前在医学影像诊断领域内，专家系统在肺部结节定性、乳腺癌诊断及骨龄测定、骨肿瘤诊断等方面取得了不同程度突破。
2 设计原理
专家系统是基于知识的系统。一个完整的医学专家系统应由下列五个部分组成：数据库、知识库、推理机、解释接口和知识获取模块。数据库存放的是已确诊病例的临床和影像信息等数据集；知识库是用来存储已知的中枢神经系统疾病各种诊断信息数据以及各种诊断信息的发病概率；推理机是专家系统的思维机构，本质是一组程序，用来控制和协调整个系统，它通过输入的数据，利用知识库的原有知识按一定的推理策略解决所提出的问题；解释接口是用户与专家系统交互的环节，负责对推理给出必要的解释，便于用户了解推理过程，为用户向系统学习提供方便；人机接口主要用来完成输入输出工作；学习系统就是知识获取模块，它为修改和扩充知识库存的原有知识提供相应的手段，随着医学的不断发展和人类对疾病认识的不断深入，结合实践过程中总结出的经验和教训，程序设计者与临床医师间进行交流后可以通过学习系统来完成颅内疾病知识的完善和规则的修订，并输入知识库中。
当系统诊断一个疑似患者时，就可以将该患者的临床症状和影像信息通过人机接口输入计算机，推理机将这些资料与知识库当中的规则进行比对、匹配。处理的结果通过屏幕或打印系统提供给用户。
2.1 知识库的建立 系统各相关指标的设置是根据日常工作中，影像诊断医师的常规观察习惯，并结合各种CT征象在诊断中的权重来选取。主要有：发病部位（额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑半球、脑干、基底节区、鞍区、桥小脑脚区、松果体区、侧脑室、三脑室、四脑室、脑膜、脊髓、颅骨以及跨多部位等）、病灶形态（圆形、类圆形、不规则形）、占位效应（有、没有）、平扫时病灶的密度（等密度、低密度、高密度和混合密度）、是否有钙化（没有、斑点状、条片状、完全钙化）、囊变、坏死（没有、小囊、大囊、多囊）、水肿（没有、轻度、中度、重度）、脑积水（没有、有）、强化程度（没有、轻度、明显）以及强化的特征（均匀、不均匀、厚环形、薄环形、开环形、壁结节强化等）、病灶境界（清楚、模糊）、病灶数量（单发，多发）等十二个CT征象，以及发病年龄、发热、智力障碍、功能障碍、外伤史、疫区生活史等临床指标信息，并建立每项影像特征的标准化选项。
根据各指标分别建立信息库，信息库包括每种疾病各指标的属性值及发生概率。各指标发生概率的系统初始值以目前学术界公认的概率为标准设置。在系统开始使用后，随着每一条随访记录的录入，系统通过后台的维护模块将自动调整各指标的发生概率。
2.2 程序编写 中枢神经系统影像诊断专家系统编程开发语言为VFP9.0，数据库管理系统软件为VFP9.0，操作系统为Windows。系统采用采用VFP9.0数据库和SQL技术。为了确保信息采集的准确性，系统采用下拉式选项框方式进行信息采集。按照影像专家日常分析图像的习惯，分步骤采集患者各种影像及临床信息。通过SQL技术获取符合上述特征的候选疾病，通过各参数在相关疾病的发病概率计算，得出可能的疾病，再结合关键性信息，得出最终的诊断结果，供影像诊断医师参考，见图1～2。
2.3 准确性验证 采用三甲医院有完整临床和影像学资料并经病理证实的术前误诊病例共173例，包括肿瘤、感染、中毒、外伤、血管、先天性、变性、代谢、脱髓鞘、遗传性病变等十大类疾病。测试方法：⑴由两名三甲医院副主任医师（第一组）共同阅片，根据经验进行讨论并达成一致，作出诊断；⑵由一名副主任医师（第二组）和一名住院医师（第三组）分别将上述病例的相关信息输入专家系统，记录所得结果。并分别对第一组与第二组 ，第二组与第三组进行准确率统计。
2.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件，对三组结果分别进行两组间 字2检验，以P<0.05为组间差异具有统计学意义。
3 结果
4 讨论
4.1 临床应用价值 医疗诊断是一项典型的专家任务。医学专家必须具有特定领域的知识和丰富的实践经验。而要培养一个医学专家既需要时间，又花费巨大。因此，开发特定应用的计算机辅助医疗专家系统就成为生物医学工程领域的一个热点课题。
医疗专家系统有许多吸引人的特征，如不像人类专家那样会遗忘或退休，专家知识可以不再受时间和空间的限制而得以永久保留并广为推广应用；专家系统的可靠性高；还可以综合多个专家的知识和经验，提高解决问题的能力。计算机辅助医学诊断系统是计算机技术在医学领域中应用的深化。利用专家系统技术来处理这些知识密集性的任务，可以将人们从重复和繁重的脑力劳动中解放出来，从事更富有创造性的工作。
国内专家系统在医疗领域的应用和发展相对来说规模较小、水平较低，应用范围也有限，这与我国计算机专业人员与医生缺乏交流等因素有关。通过从事计算机研究的专家和医学专家们的共同努力，特别是跨学科的生物医学工程人员的培养，相信专家系统必将在医疗领域得到更为广泛的重视和应用。
目前在医学影像诊断领域内，在肺部结节、乳腺癌诊断及骨龄测定等领域有部分应用。颅内病变诊断方面，2009年复旦大学医学院进行了基于模糊集的脑胶质瘤分级自动诊断方面的研究。1999年，北京神经外科研究所开发了鞍区及鞍上肿瘤计算机辅助MR影像诊断软件。而较为完整和全面的神经系统方面的专家系统，目前国内外文献均未见报道。
由于专家数量相对于患者数量以及医疗机构的数量仍然是明显偏少的，不少中、小型及偏远地区医院的医生或者经验不够丰富的年轻医生的误诊率偏高。本系统的实现与应用将有助于改善这种情况。
在本项目的数据测试中，未使用专家系统辅助诊断的准确率为37.57%（65/173），与文献[14]报道类似。这与大多数人的认识有很大差异，主要是因为测试中，仅以第一诊断作为判断准确率的依据，与日常工作中以常见病、多发病为主有所不同；另外，也与测试病例均为误诊病例有关。使用辅助诊断的两组的准确率分别为第二组63.01%（109/173）和第三组46.89%（81/173）。两组的准确率均较未使用软件辅助诊断的准确率高，其中第二组与第一组、第三组之间具有显著性意义，差异有统计学意义（P<0.05）。本系统通过逐步提问，引导医生全面、仔细阅片，通过及时反馈可能结果，可以拓展年轻医生的思路，对于提高基层医院和广大低年资医师的中枢神经系统疾病诊断水平有很大帮助。
4.2 关于推理机的设计 传统的医学诊断专家系统一般采用概率统计法，为解决医学活动中的不确定性知识，近来又发展出基于二元Logistic回归法、分类回归树及粗糙集等数据挖掘技术的模糊算法专家系统。影像诊断的特点是要全面分析病灶的各种信息，并密切结合临床信息，综合分析。本系统根据影像诊断的过程和特点，采用概率法与关键特征相结合的推理机制。相对于贝叶斯算法、二元Logistic回归法、分类回归树及粗糙集等数据挖掘技术的模糊算法，本系统有实现相对简单，紧密联系临床等优点。
4.3 自我学习功能 自我学习功能是提高专家系统自我更新、自我完善能力的重要途径。常见的专家系统推理方法，如贝叶斯算法、二元Logistic回归法、分类回归树及粗糙集等数据挖掘技术的模糊算法，需要具有专业知识的人员定期进行数据的重新训练、挖掘，无法实现用户对软件在后期应用中的自我更新、完善。本系统初步具备了自我更新、自我完善的能力，通过知识补充模块，可以添加系统原来无法诊断的疾病，也可以补充原本不完整的知识信息，并且，随着数据库中样本数量的不断扩大，学习程序可以通过每一个随访病例的录入，自动调整各种指标属性值的发病概率，以达到自我学习，自我完善的目的。
4.4 目前存在的不足之处 虽然，使用软件的第一诊断准确率高于常规组，但仅有63.01%。造成第一诊断准确率偏低的原因有以下可能性：所选病例为术前误诊的疑难病例；软件对某些征象的描述、分类不够细化；属性赋值不够精确；软件使用者对一些影像征象的观察不够准确。随着对影像征象的分类、描述更趋合理，系统搜集的确诊病例不断丰富，以及医务人员对影像资料解读的不断提高，软件的诊断准确率必将进一步提高。
计算机辅助诊断是影像诊断学发展的方向之一。将来，随着计算机辅助诊断与图像处理、PACS系统等技术融合，专家系统的临床应用范围将进一步扩大。本系统希望能为这方面的工作做一些有益的尝试。
参考文献
[1]俞思伟.医学专家系统的设计原理与实现方法[J].医学信息，2002，15（6）：346-349.
[2]韦晓虎，郑虹.基于事例推理的医学诊断专家系统[J].玉林师范学院学报，2006，27（3）：179-180.
关键词:影像诊断科室;医疗质量;质量管理
1影像诊断科室的特点
一提供服务的双重性:影像诊断科室既需向临床医护人员,又需向病人提供双重服务。他们须视临床和病人的需要而决定实施检查的种类、部位、复查周期及工作量,通过影像检查结果,从不同角度上指导临床展开工作,在一定程度上左右了临床的诊断与治疗。
二是工作结果的双重性:随着医学技术的发展,作为医学影像诊断科室的工作结果的各种影像学资料不仅对于确定临床诊断、解决诊断及治疗上的实际问题越来越具有指导意义。
而且还是影像诊断科室工作结果最直接、最客观的评判指标,成为影响影像诊断科室质量控制的重要内容。
三是人才系列的双重性:影像诊断科室具有诊断、技术两大人才系列,他们在实际医疗工作中相互依存,紧密配合,共同促使影像诊断科室的工作质量与水平不断提高。目前,这两大人才系列有发展不平衡的趋势,即:技术系列的作用日趋重要,但高层次的专业及管理人才缺乏;诊断系列高层次专业人才相对密集,但缺乏指导技术系列人才的能力,这是不容忽视的问题。
四是经济投入与收入的双重性:医学技术的迅速发展,医疗设备的不断更新,突出了大型仪器设备在影像诊断科室工作中所占的比重;一方面,这些仪器的引进和正常运转,需要医院较大的经济上的投入;另一方面,这些仪器的高效性和先进性又可使医院获取较大的经济收入。这种状态也为影像诊断科室的质量管理提出了新课题,即如何控制仪器设备的性能状态对影像诊断科室工作质量的影响。
五是发展趋势上的双重性:其一是专业技术发展快,仪器设备更新周期的快速性。其二是部分影像诊断科室的临床性:随着技术范围的不断拓展,影像诊断科室已从一单纯提供某种诊断方法的非临床科室演变为可兼做某些特殊的甚至临床力所不及的治疗,向病人提供更直接的治疗方面,且有着广阔的前景。
2医学影像诊断科室的工作质量保证
(1)基础质量保证:这是实施影像诊断:科室全面质量管理的最基本条件,常受多种因素制约。
(2) 进一步提高医技人员的自身素质:人的因素是各行各业最根本的质量管理及控制要素。具体到影像诊断科室,其内涵扩展到医德医风、知识水平、业务能力、质量意识等诸多方面。目前,受过高层次教育的年轻技术人员相对缺乏,部分高年资技术人员的知识结构等需要更新。
3完善、落实各项规章制度
严谨、规范、科学、完善的规章制度的制定与落实,是保证医院工作质量的前提,是完成各项日常医疗工作的必备条件。根据近年来医学影像诊断科室设备购置和业务开展的情况除着力修定原有的普通X线检查、造影检查、同位素检查等有关规章制度外,还重点修定或制定了CT、MRI、DSA检查等规章制度,并以多种方式督促落实,为提高影像诊断科室的工作质量奠定了较好的基础。
4制定和落实专业工作质量标准
由于医学影像诊断科室具有专业性强、技术发展快等特点,长期以来,缺乏统一衡量、检查尺度,无法对其工作质量进行客观评价与监测,是其质量管理及控制中的难点。为解决此问题,我们下气力制定医技科室工作质量标准,为使标准具有科学性、权威性、客观性和可操作性,经过几上几下的反复,现已基本完成的工作质量标准:①图像质量标准,如放射诊断科图像质量标准按各检查室(CT室、MRI室、DSA室等)特点分别界定图像分级标准及对甲级片和废片率要求,并明确了对图像质量的检查方法。②报告单质量标准。③附加监控标准等,附加监控包括大型仪器检查阳性率、申请单合格率、仪器设备维修使用情况等。
5环节质量保证
我们将影像诊断科室工作质量分解为:检查(治疗)前与临床联络的环节;实施检查(治疗)的环节;出具检查结果的环节。为了确保三个环节质量,一是抓三个环节质量保障措施的落实,二是充分发挥职能科室的作用。
(1)狠抓三个环节质量保障措施的落实
实施检查前的环节管理:①要求临床医生出具项目齐全,描述清晰准确,检查、治疗要求明确的合格规范的检查申请单;②规定病房卫生员及时准确地递交申请单;③检查(治疗)科室坚持预约登记制度及有创检查的同意签字制度,视病情及顺序安排检查治疗等。
检查(治疗)过程的环节控制:采取的方法是:上级医(技)师坚持在岗检查监督、指导各项检查(治疗)的实施。如放射科各特殊检查(CT、MRI、DSA、特殊造影)室均有高年资医(技)师复核投照前准备及介入治疗实施过程。所有维修人员坚持检查(治疗)前对仪器设备的检查、检查(治疗)过程中对仪器设备进行监控、检查(治疗)后进行维修,保证检查(治疗)过程正常进行。
加强对检查结果的重点控制:对该环节的控制,我们采用的主要方法为:①上岗人员均须接受培训及较严格的考核:本院住院医师须有一定实际工作经验,并在日常工作中接受考核后方能上岗;进修医师上岗前接受专门培训及考核,合格后由本院医师监督指导上岗。②坚持实行诊断报告的三级检诊制度:多年来我们建立了一套行之有效的制度如放射科诊断组坚持集体重点阅片、住院医师首签报告、主治医师复检并主签报告、副高职称以上人员审核并重点抽签报告;直接操作的住院医师出具报告,主治医师复检审核,副高技术职称人员重点把关。事实证明,此方法的实施,不仅可防止诊断报告的质量偏差,而且有得于技术人才的培养和诊断水平的不断提高。
6终末质量保证
终末质量保证是对科室工作结果的终末控制。影像诊断科室的工作结果并非医院工作的终末结果,而是整体医疗工作的中间环节,所以其终末工作质量的保证不仅可以确保本身工作质量不出偏差,而且有助于缩短平均住院日,提高临床诊断、治疗效果,从而间接提高医院整体医疗质量,具有不容忽视的重要作用。在影像诊断科室的终末质量保证方面,我们的主要做法是:
(1)加强图(像)片质量控制:①每日技术组集体阅片、评片;②诊断组每日重点阅片时参与评片;科室质量检查组每月随机抽查验片。根据检查结果总结、判断投照方法是否得当角度是否合适仪器性能及状态是否良好等等,以指导下一步工作。
回顾性抽查及审核报告单质量:科室主管领导及质量检查组成员每月随机抽查当月发出报告100份以上,对照原始影像学资料进行复检,从报告单的格式、清晰度、描述的准确性、诊断的正确性等方面进行评价,并将检查结果记录存档;机关职能部门定期、非定期地抽查报告单质量,并以多种方式进行评价。建立和坚持病例随访制度:跟踪随访重点病例,是不断提高影像诊断质量及水平的一项极重要的措施。长期以来,我院所属的各影像诊断科室建立并坚持了这一制度。其中放射科各检查室每周派专人下临床跟踪随访,每两周全体人员对重点随访病例进行讨论。
总之,我们要着眼于基础质量,以统筹影像诊断科室工作质量的全局;具体抓环节质量,以落实各项措施,对质量实施管理;以终末质量进行反馈控制。只有这样,才能确保影像诊断科室工作质量的不断提高。
参考文献
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1．1逼真的案例容易让学生把自己纳入案例场景，从而激发学生学习的热情，侧重与学生分析和讨论，而不是教师在课堂上“独唱”。案例教学法在医学教学中具有得天独厚的优势，临床医学工作中每天接触的一个个活生生的病例就是案例教学的最好素材，因而也最早应用于医学教学中。
1．2基于问题的学习与案例教学法的融合如上所述，PBL与CBL均很适合医学教学，将两者相结合更是相得益彰。通过呈现典型的案例，并在案例引出思考问题，激发、引导学生解决问题，既使学生获取事实性知识，也能更好地掌握理论概念，同时培养了学生独立思考、分析决策与问题解决的能力。
2基于问题的案例教学法在医学影像本科实习教学的实践
2．1基于问题的案例教学法宜在实习阶段开展
一般医学教育分三步走:理论课—见习课—临床实习。大学扩招后，理论课一般采用大班教学，每班学生100人左右，见习课小班教学，学生在35人左右，而教师只有一位，学生多、教师少，任课教师教学任务较重，难以一一解答，评判每位学生的学习研究情况。学生在没有理论和实践基础时，解决问题的动力和能力很局限，不易于开展基于问题的案例教学，应以传统教学为主。实习教学则不同，每批来科室学习的学生只有8-10位，科室全体医师都可以是实习生的指导教师，师资较充足，可与学生多作交流，每次的议题可以分教师或分组担任，以促进指导教师业务水平的提升。目前，各实习科室的软硬件配套设备完善，实习生遇到问题可以随时通过任何一台工作电脑的PACS系统、文献库、病理查询系统、检验系统、电子病历系统查阅资料、随访病例、手术记录，以解决疑难问题，了解疾病的新动向，便利又快捷。
2．2基于问题的案例教学法的实施过程
2．2．1病例的选取在医学教育中，“案例”通常称为病例。病例组织的好坏是病例教学取得良好教学效果的先决条件，因此应重视病例的组织和选择。病例可先由实习生初步选取、再经指导教师筛选。影像诊断学是一门实践性很强的课程，实习期间，我们鼓励实习生多动手操作、要求他们完成一定量的影像报告，并培养他们对病例追踪随访的习惯、从而印证影像诊断的正确符合率。因此，实习生可以在日常工作中以真实的病例作为病例教学的素材，而且是必须有病理结果或经过临床证实有最终结论的病例，并由实习生制作成图文并茂的多媒体课件，作为平时作业定时交由指导教师审阅。病例随访、制作均由实习生完成，能更好地发挥他们在教学活动中的主导地位，并将临床、影像、病理三者有机地结合起来，从而更好地认识疾病的影像表现，从中发现问题、寻找答案。但实习生的经验阅历尚浅，所选取的病例未必符合教学要求，需要指导教师把关、挑选。如果选取的病例不适合全科讨论，则由实习生本人阐述疾病的病因、临床表现、影像表现及病理特点，提出诊断及鉴别诊断，由指导教师给予简单补充与小结。
2．2．2问题的提出针对选取好的病例，教师可结合自己的教学、临床经验，精心设计一系列问题，使之贯穿于整个病例，达到举一反三的作用，引导实习生进一步探索与思考。如选取的病例是发生在桥小脑区的听神经瘤时，可以从听神经的解剖特点、听神经瘤的临床表现以及病理特点三个方面提出问题，由实习生复习课本、查阅文献、搜集资料汇总，在原有的多媒体课件中，让实习生将解剖、病理改变与影像表现相联系，加深对听神经瘤的纵向认识，使实习生迅速掌握听神经瘤在X线、CT、MRI的一套表现。同时，还可以横向比较其他好发在桥小脑区的常见肿瘤，如脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经瘤的一些特征，向实习生提出鉴别诊断思路，开拓临床思维，提高影像诊断的准确率。在制作专题的全过程中，一切应以实习生为主体，发挥其主观能动性，指导教师只发挥辅助作用参与其中。
2．2．3病例汇报每两周举办一次病例汇报，每次选取3-4个病例，由实习生汇报病例、全科进行讨论学习。首先由制作课件的实习生讲解自己选取和制作的多媒体课件，阐述病例的临床表现、体征等相关检查、影像表现，并提出诊断及鉴别诊断，汇报后由参会的其他实习生、研究生、初中高级医师等逐级发表意见、进行讨论、回答问题，再由主持的实习生揭晓病理结果。若影像诊断与病理诊断相符合，则分析重要影像征象，总结出影像诊断要点;若影像诊断与病理诊断不相符合，则应从中总结经验教训、做好鉴别诊断，从而不断提高影像诊断水平。通过定期举办的多媒体病例汇报、师生共同学习讨论病例，进一步调动了实习生的学习积极性、主动性和创造性，加深了对影像表现及诊断的理解，明显提高了实习生的学习兴趣，实习生发言的积极性和水平提高了，年轻医师临床诊断的思维更加宽广、分析的条理性更加清晰，而且为科室的教学、科研积累了丰富的资料，达到教学互动和教学相长。
3基于问题的案例教学法的体会
从部队转业已11年时间，适应了从部队大医院到地方乡镇医院的变更,并能够时刻牢记人民
军队爱人民的坚定信念，充分发挥B超影像诊断在现代临床工作中的重要作用，积极探索，
不断取得较好成绩。
追求健康长寿，古往今来，概莫能外。WHO定义：健康是指身体健康、心理健康和具有良好的社会适应能力。结合部队大医院的实践和从医乡镇医院的体会，认为保障健康是一种程序，即看病“四环节”：诊断用药治疗效果。一环套一环，环环紧扣，互为因果。临床上很多农村患者就医看病，从用药这一步开始，就严重违反了“四环节”程序，付出的代价是沉痛的，教训也相当深刻。
从这几年B超检查资料汇总来看，共检查16 264例，仅占位性病变及有典型表现者就突破3000例。其中走村入户，对参加新农合人员体检2600人次，打破以前体检表的设限，将影像诊断加入体检全过程，发现占位及典型病例294例，占11.3%。
因病致贫，因病返贫，已成为社会共同关注的话题。但其原因是多方面的，不能仅仅认为是药价虚高、检查项目多造成的。结合乡镇这几年的B超检查情况，分析总结，既有医师行为观念上的问题，也有患者医疗行为不当的过错。
医师行为观念不当的表现：①在临床工作中，常常听到这样的说法：“老百姓没钱，少开些药”。听起来似乎对患者负责，但仔细品味，大有不认真诊断之嫌，有推托之意。正因为老百姓没钱，我们才要力争将老百姓的辛苦钱真正用到治疗上去。②中医说中医好，西医说西医好，这种争论依然在临床上有所表现。但不应该忘记，无论中医、西医，医疗消费者都是老百姓。随着影像诊断的进步，只要相互取长补短，就能互为依存。以前，在病人主诉后，采用西医视、触、叩、听，依据解剖位置进行触诊，通过人体表层及各脏器的所在位置判断疾病，等于隔着箱子认货，很多病历并不真实。而中医望、闻、问、切，主要问题出现在“切”字上，对功能性病变，其作用可圈可点，而对占位性病变则欲速而不达。③未能遵守和发扬教科书内容。作为医师，应严格按照法定教科书工作，并灵活掌握、发挥。首先向患者解释是什么病，如何治疗，是否需要转院；同时还要学会承上启下，承诊断之先，启疗效之后。
表现在患者行为不当，有以下几点：①不能正确理解和运用党的农村卫生工作方针、政策。在改革开放之初，国家进行等级医院分治，采用不同收费标准，就是保护农民切身利益的重要举措。成千上万的乡镇医务人员，发扬社会主义人道主义精神，服务于基层，尽心尽力奉献，取得许多成绩。而有些患者盲目相信大医院，相当于低收入者置身于高消费场所。②以想当然代替一切，盲目用药。③用药后自感自测能力差。如果效果不理想，首先应想到的是诊断不准确，其次是用药主次不合理。患者往往频繁更换医师，贻误治疗时机，造成经济上的浪费。④不善于保管到各医院的检查或治疗方面的资料，将面临重复检查的浪费和病史的不完整。⑤误认为心口痛就是胃痛、消化不好就是胃不好，等等。很多农村患者照此盲目医治，少则几千，多则上万，造成误治和不必要的浪费。
总之，随着影像诊断的发展，健康定义的变化，健康教育的普及，中西医院的经验管理都在发生着质的变化。只要我们以科学发展观为指导，不断探索和研究事物发展变化的规律，认真纠正工作中出现的偏差，紧密联系人民群众，提高服务质量，就能有效降低农村人群发病率。
[关键词] 创伤；膈疝；诊治
[中图分类号] R655.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）08（a）-0059-02
[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical experience of diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia. Methods Convenient selection a retrospective analysis of our hospital from January 2011 to 2016 January 52 cases of traumatic diaphragmatic hernia patients. According to the clinical data and treatment methods of patients to discuss the early diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia. Results There were 41 cases（78.85%） that were diagnosed as diaphragmatic hernia within 12 hours after the treatment， and the average time of the diagnosis was（3.23± 3.64） hours. On the other hand， 11 cases（21.15%） were diagnosed after 12 hours， and the average time was（210±86）hours；after the operation cure in 47 cases， 3 cases died and 2 cases without surgery. Conclusion This point prompts that if the diaphragmatic hernia cannot be diagnosed definitely on the early stage， it will cause difficulty in the diagnosing on the later stage.
[Key words] Trauma；Diaphragmatic hernia；Diagnosis
创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是由于胸腹部的严重创伤对膈肌产生直接或间接冲击，引发膈肌破裂，腹腔内脏器组织疝入胸腔，并可以导致一系列临床症状。膈肌为胸腹交界处的隔断组织，因其位置相对较深，且为肌性软组织结构，一般不易出现损伤，故膈肌损伤破裂的病人在临床上相对少见。随着社会、交通以及医疗技术的发展，创伤性膈疝的患者较以往明显增多，对临床医师提出了更高的要求。结合该院2011年1月―2016年1月收治52例创伤性膈疝临床资料分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治膈疝患者52例，其中男42例，女10例，平均年龄（42.85±8.9）岁；其中48例急诊入院，4例平诊入院胸外科；52例患者中左侧膈疝40例（76.92%），右侧12例（ 23.08%）；所有纳入观察患者临床资料均经患者及家属同意、并经院伦理委员会批准同意。
1.2 方法
手术治疗50例，手术经胸入路35例，胸腔镜探查结合小切口修补1例，经腹部入路11例，胸腹联合切口入路3例；49例患者行膈疝内容物还纳+单纯膈肌修补，1例合并肠梗阻及结肠、脾脏坏死，行脾脏切除+肠造瘘+膈肌修补术。
2 结果
就诊后12 h内确定诊断膈疝的患者41例（78.85%），平均确诊时间（3.23±3.64）h；12 h以后确定诊断的为11例（21.15%），平均确诊时间为（210±86）h。术前确定膈疝诊断35例（67.3%），不明确诊断17例（32.7%）； 手术治愈47例，术后死亡3例，2例未手术。
3 讨论
创伤性膈疝是由胸腹部的严重创伤，导致膈肌破裂，腹腔内脏器组织疝入胸腔，引起相关临床症状，在严重胸腹部创伤中其发生率约5%[1]；文献报道左侧膈疝常见，占膈疝发病率约80%[2]，与该次观察左侧膈疝发生率76.92%相符合；膈疝患者临床表现复杂，有时初期并无典型的临床症状，常容易漏诊；该组观察术前确定诊断35例（67.3%），不明确诊断11例（32.7%），与黄永祥等[3]报道早期膈疝诊断率约70%相符合；当膈疝不能早期诊断，后期常可以导致病情加重，影响预后[4]；如果膈疝并发绞窄坏死，相关报道死亡率为30%～80%不等。
膈疝诊断常用的辅助检查有CT、胸片、MRI及超声等；其中CT检测膈肌损伤的意义最大，其敏感性和特异性分别为61%～87%和72%～100%[5]；床旁超声通过观察胸腹腔的气体、液体等变化，协助对危重病人的胸腹部损伤有特殊的价值[6]；膈疝形成后由于胸腹腔压力差，常无法自愈，需要手术治疗，传统采用剖腹、开胸或胸腹联合切口行膈肌修补手术治疗；文献报道经腔镜行膈疝修补取得了满意的效果，可促进患者早期康复，为膈疝治疗提供更多的选择[7-8]；该组50例手术患者中，经胸入路35例，胸腔镜探查结合小切口修补1例，经腹部入路11例，胸腹联合切口入路3例；49例患者行膈疝内容物还纳+单纯膈肌修补，1例合并肠梗阻及结肠、脾脏坏死，行脾脏切除+肠造瘘+膈肌修补术；术后3例死亡外其余愈后良好。
观察52例患者，发现就诊后12 h内确定诊断膈疝的患者41例（78.85%），平均确诊时间（3.23±3.64）h；12 h以后确定诊断的为11例（21.15%），平均确诊时间为（210±86）h。术前确定膈疝诊断35例（67.3%），不明确诊断17例（32.7%）；提示膈疝如不能早期明确诊断，后期常诊断困难；分析原因：①早期膈肌破损裂口较小时，腹腔内容物疝不多，未形成梗阻及压迫，临床症状及影像征象不典型；②右侧膈疝由于腹腔肝脏的阻挡，及部分肝脏进入胸腔封闭裂口来维持腹内脏器的正常解剖位置，早期临床表现不明显；③临床医师经验、观察能力及阅片能力不强也是延迟诊断的原因之一。
通过对该组患者诊治分析，如何提高膈疝的早期诊断能力已成为膈疝患者预后的关键因素，对临床医师提出了更高的要求：①充分认识膈疝不同时期的病理生理变化，熟知不同时期的膈疝临床表现；②以胸腹部损伤为主时应警惕膈疝可能；③胸腹部损伤患者，重视呼吸道症状疗效欠佳时膈疝可能[9]；④加强临床医师对影像学资料阅读能力，动态观察患者影像资料变化，及时早期的诊断，避免加重患者的病情及负担。
[参考文献]
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[6] 罗小敏，王栋锋，魏捷，等.创伤超声重点评估在胸腹部创伤急救中的应用[J].创伤外科杂志，20l5，17（2）：181-184.
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据记者了解，庞文跃教授是一名心内科专家，其研究的主要学术范畴是先天性心脏病和冠心病介入治疗。那么，在本届长城会上，他为什么如此钟情于影像学的学术活动呢？就此问题，记者在会议间隙，对庞文跃教授做了深入采访。
心脏影像在中国发展的迫切性
采访一开始，记者就把萦绕在内心的问题抛了出来。庞文跃教授不假思索地随口化解了记者的疑问，他说：“心血管影像学是心血管疾病诊断的重要手段之一，同时又是心脏学发展最迅猛的领域之一，目前，这门学科正在从心脏二维成像向三维成像发展。尽管心脏影像学技术发展日新月异，为心脏疾病的临床诊断和疗效评估提供了更丰富的手段，而且心脏影像学已发展成为多种成像技术将临床问题逐步整合、化解并最终提供参考答案给临床医师的一门新学科，但就目前我国的现实情况而言，这一学科还需要不同领域的专家达成广泛、一致的共识，并进行更为深入的研究，且仍需要使目前日益强大的成像能力为心血管患者所受益。这就是我在本届长城会上尤其关注心脏影像问题的原因之一。”
庞文跃教授还介绍说，现代医学技术的精细化和专业化，需要医技人员掌握更多的心血管疾病和放射学技术交叉学科的知识。由于各种各样的原因，我国目前的培训系统在交叉学科知识的训练上存在很大的不足。技术的进步要转变成病人的获益，其关键环节在于应用技术的医疗技术人员，即医生和技师。如何使心血管科医生对心脏中的影像知识更加清晰、让放射科影像中的心脏色彩更加斑斓，已成为我国心血管影像技术发展面临的问题之一。因此，心脏影像学在我国能否顺利发展，已经成为一个十分迫切的问题。
“圆中有缺”的我国心脏影像学
在采访中，庞文跃教授简要回顾了影像学的历史渊源，他介绍说：“据我了解到的资料记载，1895年，德国物理学家W.K.伦琴发现了X射线，并应用于临床，进而形成X射线学，这应该是医学影像学的第一阶段，其后称为放射学；其中包括各种X射线造影技术的开发、应用和亚专业的形成；而以CT应用于临床为标志，包括CT、MR、核医学、数字减影、血管造影、超声等在内的影像学的形成，是影像学发展的第二阶段；第三阶段是指介入放射学的发展和诊治兼备的现代影像学的形成……”
对于国外心脏影像学的重视程度，庞文跃介绍说，现代心血管影像学是一门设备依赖性学科，以CT、MRI为代表的检查方法得益于现代计算机技术和生物工程技术，正在对临床心血管病学产生划时代的影响。比如，2008年9月的欧洲心脏病年会（ESC），将大会主题确定为心血管影像，其对心脏影像学以及基于影像学的循证医学的重视程度可见一斑。2009年11月的北美放射学会议（RSNA），不仅是放射诊断设备展示的舞台，更是对其临床应用的全面总结。
关于我国医学影像学的现状，庞文跃教授介绍说：“中国医学影像学跟随世界的步伐也在不断发展。以第三阶段为例，西方发达国家是在20世纪80年代中期基本形成了现代医学影像学，我国则是在90年代中期实现了这一进展。而这一时期，恰是现代计算机技术、现代电子科学和生物医学工程等高技术快速发展的时期。正是这些相关学科技术的发展，改变了现代医学影像学的成像方法，加之影像治疗体系（为介入治疗学）的形成，医学影像学科进入了前所未有的‘大好时机’。”
谈及医学影像学与心血管疾病的关系时，庞文跃认为，心血管疾病已成为本世纪影响人类健康的主要疾病之一，其发病率、致残率和死亡率之高已名列各类疾病之首。本世纪是医学飞速发展的时期，在心血管疾病的诊断与治疗领域，各种技术手段层出不穷，日益更新；特别是影像技术在最近十余年的发展更甚，包括多层螺旋CT及其三维重建、高场强磁共振成像（MRI）、单电子发射计算机断层成像（SPECT）及正电子发射计算机断层成像（PET/CT）等影像技术的发展日新月异，并不断应用于临床，极大地拓展了心脏影像诊断与治疗的信息量和信息深度。但是，心脏影像学在我国迅猛发展的同时，不可否认也存在诸多问题，就像未盈的月亮一样，“圆中有缺”……
庞文跃教授进一步详细介绍说：比如说，现阶段CT冠状动脉造影（CTCA）主要适合于胸痛（中危患者）、通过单项无创性检查和临床评估无法肯定者；此外，急性胸痛、搭桥术后患者以及非冠状动脉的心脏手术如老年瓣膜替换术前亦可优先考虑CTCA。对于主动脉夹层和肺动脉血栓栓塞等急诊患者，因扫描快、空间分辨率高且不受条件限制等，亦可作为首选。值得注意的是，心脏CT在心功能评价中有了一定的进展，近年来有同仁报道了MSCT在二尖瓣和右心功能中的应用；但我们必须正确认识到，超声心动图仍然是评价瓣膜功能最优先选择的方法。MRI能更准确地评估左右心功能，而CT时间分辨率的限制和X线的辐射损害，使其不应该作为一线检查评估心功能。心脏CT评估心肌灌注和心肌活力等亦存在很大的局限性，专业工作者对此必须有客观的认识，没有必要盲目追求所谓的“一站式”检查。事实上，CT单凭密度而缺乏组织分辨率的缺陷无法与核素和（或）MRI相比拟。
庞文跃还说，心脏MRI的临床应用越来越广泛，与CT单因素成像和单一层面扫描方法不同，MRI系多参数、多序列和任意层面成像，但MRI必须结合心血管疾病的临床特点，有针对性地选择合适的扫描序列，才能做到有的放矢，达到临床应用目的。因此，放射科医师需要充实自己的临床知识，这也是为什么心脏MRI在国外应用更为普及，而在国内难以全面推广的重要原因。国内同行如不能尽快地认识到这一状况，若干年后心脏MRI被心内科“收编”，绝非危言耸听。当然，就技术特点而言，MRI空间分辨率不及CT，检查耗时较长，所以帮助临床医师认识心脏MRI的核心价值也是至关重要的。
对于本届长城会专门开辟的心脏影像论坛。庞文跃认为：“心血管界和放射界同仁应当把握这一契机，与时俱进，携手驾驭引导心血管影像诊治新技术。”
让VISION计划
引领中国心脏影像之发展
在10月15日下午召开的《中国心脏影像的发展（VISION项目）》专题会上，中华医学会心血管病学分会主任委员、长城会的发起者胡大一教授强调说：“为了进一步在临床心内科推广和普及心血管影像学知识和临床技能，中华医学会心血管病分会与GE公司联合推出了针对心内科医生的心血管影像学的推广和培训计划，简称VISION项目。鉴于VISION项目的特殊意义和作用，其已经被列为中华医学会心血管病分会2010年五大重点项目之一。”
就此项目，庞文跃教授介绍说，在中华医学会国家级医学继续教育教材编写委员会的牵头下，GE公司组织了一大批国内包括胡大一教授、葛均波教授以及赵世华教授等心血管和影像医学领域知名专家，贡献了他们的资料、时间和智慧编写了一本针对心血管影像医学的实用教材，目的是介绍在心脏影像医学领域主要的诊断技术应用与发展。本书初步设想阐述包括心血管影像的应用原则，心血管CT的原理、适应证与辐射剂量，超声心动图原理与应用，心脏MRI的原理、适应证与禁忌证，SPECT、PET的原理、显像方案与辐射安全性，心脏负荷试验的原理、适应证与禁忌证，心血管影像学的合理应用与优势互补，心脏功能的评价，造影剂肾病，冠心病的影像学诊断的临床评价，心肌梗死全球统一定义与影像学诊断，冠心病的危险分层，心肌活力的评估，肺栓塞影像学诊断的临床评价，肺高压影像学评价以及继发性高血压的影像学诊断等内容。
关于VISION项目的宗旨，庞文跃教授补充道：编写VISION项目教材的宗旨是介绍心血管影像医学方面最新的技术进展及临床应用情况，全书的编写风格比较自由，尽量让各位专家充分阐述方法和技术上的发展而不拘泥于格式或体裁，适合作为临床心血管医生日常学习和查阅的工具书。所以，作为本次教材编写的主要牵头人，胡大一教授特别指出：“此次GE公司与中华医学会合作共同推出的这本心血管影像学教材，将是我国第一本专注于心血管影像学的专业指导书籍，这是一件非常有意义的实事，必将为我国心血管疾病诊断水平的提高作出贡献。”
据记者了解，GE公司将针对心脏影像学的相关热点问题，邀请全国知名专家进行针对性讲课解析，并拍摄制作成D800学习光盘。D800学习光盘将通过最新的医院内电子化教学模式进行学习和推广，预计在未来的二至三年中将在超过1000家医院推广，有超过近10000名心内科医生将接受D800光盘内容的学习和培训。
另外，中国医师协会心内科医师分会和GE公司还将邀请相关专家和心血管影像学教材作者，在全国将近30家城市进行心血管影像学的学术专题巡讲。庞教授还特别说明：VISION项目作为中华医学会心血管病分会2010年的五大项目之一，由GE公司来承办，这充分体现了学会、专家和厂家共同承担社会责任的意识，同时也期待媒体加入其中，共同为健康公益事业作出贡献。
采访到最后，庞文跃教授欣慰地说，VISION项目的启动，标志着我国心脏影像系统培训正在有步骤、有计划地推进，必将达到帮助全国各地方医院掌握心血管影像学的基本技术和应用，从而提高心血管疾病的诊疗水平，实现健康社区、健康城市、健康中国、健康中国人的和谐社会目标的最终目的。
关键词：甲状腺癌；颈部淋巴结；转移；增强螺旋CT
The Value of Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Cancer
LIU Chi-zhuai,SHI Tian-xiong,DENG Jian-wei,ZHENG Bing-xing,HU Xi-xiang,MIU Jian-hang
(The Second Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhongshan City, The Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-sen University,Zhongshan 528400, Guangdong,China)
Abstract：ObjectiveTo study the valuation of enhanced spiral CT in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. Methods Enhance image of spiral CT of metastatic lymph node of thyroid cancer proved by surgery and pathology in 40 Patients were reviewed, and the characteristic of size, location, form, enhance condition of metastatic lymph node was summarized.ResultsThere were 36 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in the 40 cases of thyroid cancer, and there were 34 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in region Ⅲ, 36 cases in region Ⅳ, 8 cases in region Ⅱ, 18 cases in region Ⅵ, one case in region Ⅴ. The average size of metastatic lymph node was 8.7mm. There were 32 cases seen with heterogeneous enhancement, 18 cases with unclear edge, 3 cases with calcification. ConclusionEnhanced spiral CT can sensitively find cervical lymph node metastasis of thyroid cancer, which can provide the valuable help for thyroid cancer surgical treatment.
Key words：Thyroid cancer; Cervical lymph node; Metastasis；Enhanced spiral CT
甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤之一，发病率近年来有逐渐增高趋势。甲状腺癌最常见的病理类型是状癌，虽然其生物学行为良好，属低度恶性肿瘤，进展缓慢，死亡率低，但常发生颈淋巴结转移，而淋巴结是否有转移也是影响其预后的重要因素。有研究结果显示分化型甲状腺患者的颈部淋巴结转移率为30％～80％［1,2］，因此术前确定颈部淋巴结有无转移及术后确定淋巴结是否转移复发对患者的治疗方案选择显得尤为重要。本文就CT增强扫描甲状腺癌颈部淋巴结的诊断的价值进行了探讨，汇报如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料收集我院2010 年～2013 年经手术、病理诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结淋巴结转移40例患者的CT扫描影像学资料，女性32 例，男性8例；年龄21～54 岁，平均（39.8±11.2） 岁；其中状甲状腺癌38 例，未分化癌2 例。
1．2 方法 患者术前均接受增强CT 扫描检查。CT 扫描采用SIEMENS、EMOTION 16螺旋CT 机扫描，扫面范围自颅底部至上纵膈，连续扫描，平扫结束后，再保持原行增强扫描,层厚5 mm，扫描结束后工作站分析图像。
1.3 CT图像分析方法CT阅片由两位副主任医师以上职称的医师完成，CT诊断标准, 颈淋巴结分区按国际通用的七分区法。Ⅵ区发现淋巴结即为转移,颈其他区域淋巴结最大横径≥5 mm,或淋巴结明显强化、钙化点等可诊断颈淋巴结转移。影像描述特点不一致时由科室集体讨论诊断。
2 结果
40例中38例诊断为甲状腺癌，40例均可见颈部淋巴结肿大，36例诊断为淋巴结转移癌，其中转移淋巴结分布为在Ⅲ区34例，Ⅳ区36例，Ⅱ区8例，Ⅵ区18例，Ⅴ区1例、淋巴结大小5～35 mm，平均8.7 mm。转移淋巴结不均匀强化32例、边界不清18例，钙化3例。
3 讨论
甲状腺状癌是最常见的甲状腺恶性疾病，约占到临床甲状腺疾病总数的70% ～ 80%[3]。其预后良好，患者的10 年平均生存率在80～90%。正是因为有这样好的预后, 其手术范围数年来一直是学者争论的焦点。
但甲状腺状癌常发生颈部淋巴结转移，据文献［4］报道有20%～90%的状癌患者在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移。同时是影响预后的一个重要因素，Mazzaferri 等人［5］认为，出现淋巴结转移的患者的30年的复发率和死亡率均高于无颈部淋巴结转移的患者，并且颈部淋巴结转移也是影响复发的显著性因素，因此及早发现颈部转移病灶，合理的制定治疗方案，可有效地减少手术后复发和再次手术的发生及改善患者的预后。
以往对颈部是否有淋巴结转移主要凭借医生的触诊来判断，但触诊的准确性受到医生的经验、转移淋巴结的大小、部位或患者体型的影响，临床触诊未发现淋巴结并不能排除转移可能。目前术前常规行影像学，如超声、CT检查来判断是否存在颈部淋巴结转移。陈辉等［6］报道彩超检查甲状腺癌淋巴结转移的敏感度为91．4％ （53／58），边学等［7］报道为89．1％。但彩超检查的不足之处是和检查者的经验有很多关系，且临床医师无法直观的判断。而CT检查可避免此不足,罗德红等[8]报道在108例甲状腺癌转移淋巴结中, CT检出104例,灵敏度达96. 3% 。廖卫国等[9]报道CT术前检查颈淋巴结转移的灵敏度为69. 3% (9 /13) ,阳性预测值52. 9% ( 9 /17) ,特异度为69. 2% (18 /26) ,阴性预测值81. 8% ( 18 /22) ,经统计学直线相关与回归检验r = 0. 94, Y = 8. 8 + 0. 8X, CT结果与实际手术结果具有正相关性。本组病例在40例甲状腺癌伴淋巴结转移中，CT检出灵敏度达90％（36/40）。
甲状腺状癌的淋巴结转移通常中央区（Ⅵ区）多为第一站，即同侧颈部中央区气管旁和气管前淋巴结转移，转移发生率为37.5%～95.2%、其次是（Ⅲ 区、Ⅳ 区），转移发生率为29.8%～70.8%。再次是Ⅱ区和Ⅴ区，转移发生率分别为25.9%～60.2%和8.4%～22.2%[10]。本组病例淋巴结转移CT诊断阳性率在Ⅲ 区、Ⅳ 区最高，反而不是在Ⅵ区，可能是和Ⅵ区转移淋巴结肿大较Ⅲ 区、Ⅳ 区小及与CT医师重视程度有关。
在判定甲状腺癌颈部淋巴结是否转移时，不仅需要明确淋巴结的位置，同时注意淋巴结的影像学的特征，如有无强化、钙化、CT值的变化及形态等。甲状腺癌转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺组织的吸碘特性,可明显强化,因此淋巴结强化是最具有特征的变化，如果淋巴结强化呈不均匀性，转移的可能性愈大，本组不均匀强化比率达80％（32/40），在阅片中我们发现淋巴结强化的CT值愈接近甲状腺癌病变的CT值，转移的几率越大。
当然，这只是我们对既往病例回顾分析所得到的一些经验总结，在临床中工作，结合这些经验和相关的辅助检查，如彩超，更好的判定甲状腺病变的范围及淋巴结的性质，为初次治疗制定更合适、合理的治疗方案。
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【关键词】 IVP； 低剂量MSCT扫描； KV； MAS； CTDlvol
【Abstract】 Objective：To investigate the application value of low dose MSCT scanning after IVP ureteral adverse development.Method：After IVP ureteral adverse development，low dose MSCT scanning was performed immediately or elective.According to the physical condition of patients （such as waist circumference，body weight），the low dose MSCT scanning parameters of the three groups were formulated，different physical patients were carried out low dose MSCT scanning using different scan parameters，physique thin person were carried out low dose MSCT scanning using low KV，low MA.The data of 42 patients with low dose MSCT scanning were statistical analyzed，the X-ray radiation dose reduction after low dose MSCT scanning was summarized，the value in diagnosis of ureter，renal disease of low dose MSCT scanning were statistical analyzed.Result：The comprehensive analysis of IVP and low dose MSCT scan image，results showed that stone was the first reason for calculus of ureter and/or kidney stones，accounted for 64.3%.CT could be found that IVP couldn’t display calculi.The reason of ureteral adverse development of kidney，ureter，congenital diseases，accounting for 29.4%.Low dose MSCT scanning could solve the causes of adverse development of IVP ureter.In addition to low dose MSCT scanning，the total MAS in general 1200-3000 MAS，an average reduction was 2100 MAS.CTDI value reduced by 59.7% on average，equivalent to reduce 210 times in patients with chest DR ray examination of radiation dose.Conclusion：IVP ureteral development is poor，through low dose MSCT scanning，reduce patient X-ray dose，solve the reason of IVP ureteral adverse development，provide correct diagnosis for clinical.
【Key words】 IVP； Low dose MSCT scanning； KV； MAS； CTDlvol
First-author’s address：Xili People's Hospital of Nanshan Distract in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.012
在日常工作中，患者IVP检查时经常遇到一侧或双侧输尿管显影不良，不能明确诊断。在排除生理性原因、IVP检查半小时解开压迫带、拍摄全尿路平片后，立即或择期进行MSCT扫描，这样可以找到输尿管不显影的原因[1]。但这样会进一步增加患者的X线辐射剂量，尤其在泌尿系CT增强扫描时辐射剂量明显增多[2]。实际工作中，努力减少X线辐射剂量已经成为当今影像医生研究的课题。笔者根据不同患者体质情况，分别采用不同低剂量CT扫描参数进行MSCT扫描，达到明显减少X线辐射剂量，又能明确输尿管不显影原因的效果。
1 资料与方法
1.1 设备 IVP检查时采用500 MA岛津X光机。对比剂为40 mL的60%泛影葡胺，或40 mL碘海醇，选择一侧上肢静脉用1～2 min内注射完毕。CT机为16-Slice Siemens SOMATOM Emotion全身MSCT机。CT图像工作站为ANKE-ASG-340。CT增强高压注射器为美国MEDRAD，对比剂为90 mL碘海醇，注射速率为3.5 mL/s。CT图像显示为软组织窗，窗宽200 HU，窗位35 HU，矩阵512×512，视野（FOV）512 mm×512 mm。
1.2 选择检查时间 IVP按常规检查，当一侧或两侧输尿管仍然不显影，解开压迫带后，延迟15 min或离开检查床后延迟1 h后，经过透视点片观察，输尿管仍然显影不良时，首先争取患者和家属同意低剂量MSCT检查，同时请示临床主治医师，达成一致意见，临床医师开据CT检查申请单，然后立即或择期进行低剂量MSCT扫描[3]。一般选择在6 h内进行低剂量MSCT扫描。若同时有肾脏分泌功能不良、发现肾脏疾病不能正确诊断时，可以另外择期进行低剂量MSCT扫描，一般择期进行低剂量MSCT增强扫描时，选择在IVP检查24 h后进行，这样可以避免泌尿系统内对比剂残留，CT扫描时有伪影，造成图像模糊，影响正确诊断。
1.3 低剂量MSCT扫描与诊断方法 一般选择从肾上极扫描至耻骨联合水平（基本相当于全腹部），选择低剂量扫描参数，一次屏气10～18 s完成扫描，层厚5～8 mm，螺距1.5：1，重建层厚2 mm。在图像后处理软件上进行三维（3D）重建，有最大密度投影（MIP）、多平面容积重建（MPR）和曲面重建（CPR）等方法进行图像后处理重建、观片[4]。用2 mm重建图像观察可以提高正确诊断率。经过1名副主任医师和2名主治医师以上医师阅片，对比IVP检查结果，结合临床资料，分析输尿管不显影的原因，最终达到诊断目的。
2 结果
2.1 一般情况 从2010年5月至2013年12月，应用低剂量CT扫描技术，对于IVP输尿管显影不良时进行检查的有42例患者。其中男27例（64%），女15例（36%）。年龄16～68岁，平均42岁。35～45岁者占67%。患者主要症状有血尿、腹痛、腰背酸痛及腹股沟放散痛等。通过CT图像结合IVP检查结果及临床资料，发现患者IVP检查输尿管不显影原因中，输尿管结石和/或肾结石发病率占首位，约64.3%。CT可以发现IVP不能显示的小结石。输尿管显影不良的原因中，输尿管、肾脏先天性疾病所占比率为29.4%，CT后处理技术显示良好，见表1。
2.2 低计量MSCT扫描资料统计情况
2.2.1 低剂量MSCT扫描参数的实验方法 参考文献[1-3]如胸部、腹部低剂量MSCT扫描。首先测量患者体重、腰围（测量腰围是以脐部为中心），分三组：瘦小身形组、中等身形组及肥胖身形组。CT扫描时根据固定扫描参数如KV、MA数值，制定低剂量CT扫描参数方案。常规CT检查与自动调节扫描参数CT检查对比，可以得出低剂量CT扫描减少X线剂量情况，见表2。
2.2.2 低剂量扫描结果 经过临床实际低剂量MSCT扫描工作，然后总结、调整参数，再适当降低扫描参数，如降低KV，MA，然后再应用临床实践扫描工作。这样经过一段时间实际CT扫描检查，积累材料，分析用不同扫描参数扫描后出现的CT图像，再进一步统计、分析、总结，最终制定出符合CT诊断图像质量的低剂量CT扫描参数，最终达到最大限度减少X线辐射剂量。在达到正常诊断需要的情况下，寻找、制定适合不同身体状况（如不同体重、腰围等情况）的MSCT低剂量扫描参数，然后再应用于实际工作，详见表3。
经过实际CT扫描工作，现在应用低剂量扫描参数进行CT扫描患者有42例，利用低剂量MSCT扫描后的CT图像，经过CT图像后处理技术，分析CT图像，总结出符合影像诊断要求的CT图像。患者基本情况及扫描结果进行统计学分析，运用Excel软件做成表格，对数据进行分析总结，统计出低剂量MSCT扫描后减少辐射剂量，如表4所示。
2.2.3 相对最佳低剂量MSCT扫描参数 提高以上结果统计、总结，最终完成低剂量扫描参数的设计工作，总结出三组低剂量扫描方案，结果明显降低X线辐射剂量，可以应用于实际工作中，见表5。其中扫描层厚有5 mm、8 mm，患者体形为瘦小身形时，选择5 mm，CT图像质量较高；若选择8 mm扫描时，虽然MAS总量减少，对患者扫描视野（FOV）较小，减少辐射剂量不显著，因此患者体形为瘦小身形时，扫描层厚选择为5 mm。患者为中等身形者、肥胖身形者时，一般选择扫描层厚8 mm，与选择5 mm扫描层厚相比，X线辐射剂量明显减少，又能保证CT图像质量，在实际工作中得到证实。
2.3 低剂量MSCT扫描参数结果 根据表2～3可以计算出，即用表2固定扫描参数扫描的MAS总量最大值减去表3中的MAS总量的最小值，三个身形者CT扫描减少毫安总量分别为3000 MAS、2000 MAS、1200 MAS；瘦小身形者减少毫安量最多。在表4中MAS总量，1200为按机器固定配备参数扫描得出MAS总量最高值4700减去低剂量CT扫描时，肥胖身形者扫描最高MAS总量3500，结果等于1200 MAS。3000为按机器配备参数扫描得出MAS总量最低值4000减去低剂量CT扫描时，瘦小身形者扫描最低MAS总量1000，结果等于3000 MAS；平均减少为2100 MAS。以上部分数据结果是在CT机扫描结束后可以自动显示出来的。从表2中可以总结出：进行相当于全腹部（泌尿系统）MSCT常规扫描时毫安总量一般在4000～4700 MAS；按照CT机器自动调节MA时，MAS总量在3000～4000 MAS。从表4中可以得出，进行低剂量CT扫描时，MAS总量一般在1200～3000 MAS，相比较可见低剂量CT扫描时可以平均减少2100 MAS。CTDlvol平均减少9.3 mGy。欧盟提出的标准化CTDI值，是一台CT机所固有的特性，用来控制曝光参数的选择[5]。另外特别注意的是，对于肥胖患者进行低剂量CT扫描时，既要减少MA量，又要保证CT图像质量，达到诊断目的，这时进行CT扫描时，可以调节螺距大小，增加扫描层厚，进行快速扫描，达到适当减少MAS总量，但减少MAS总量不显著，因为首选要保证CT图像质量，达到诊断目的。目前本院放射科IVP输尿管显影不良后，进行低剂量MSCT扫描时，参考以上表5中数据进行扫描，效果良好。
3 讨论
IVP输尿管显影不良进行低剂量MSCT扫描的临床应用意义。IVP检查是泌尿系统疾病检查的重要方法，对临床上有血尿、腹痛及其他泌尿系统疾病通常用IVP检查[6]。由于IVP检查密度分辨率低，不能检查出肾盂、输尿管以外的病变，小病灶也经常漏诊。尿路梗阻时可以出现肾功能减退或丧失，引起输尿管显影浅淡或不显影，即使延迟点片，仍无法良好显示病变。逆行性肾盂造影，不能显示病变的范围，又有一定的创伤性，有时插管失败，检查效果不理想。IVP检查输尿管显影不良后进行低剂量MSCT扫描，可以解决这方面原因，又能明显减少患者X线辐射剂量，对实际工作有非常重要意义。有学者在《低剂量扫描在胸部CT健康查体中的应用价值》中统计出进行低剂量MSCT扫描后，非常显著减少患者的辐射剂量[7]。现在MSCT扫描图像后处理技术完善，CTU是一种新的微创性影像检查方法，具有IVP及CT的优点，图像显示清楚，可以明确诊断，便于临床观察[8]。IVP图像及低剂量CT扫描后处理图像如下（图像1、2、3、4）。结石是引起输尿管梗阻，IVP检查时不显影的最常见原因[9]。CT检查对结石显示敏感，检出率高。输尿管或肾肿瘤时进行CT扫描为首选检查手段，CT图像分辨率高，为手术提供保证。MSCT增强检查，经过CT图像后处理技术，可以诊断输尿管及肾脏先天性畸形。
目前在放射科拍摄胸部常规DR片，一次曝光，X线MAS总量大约为10 MAS；对于以上结果中，已经统计出IVP检查后，进行低剂量MSCT扫描可以平均减少2100 MAS，也就是相当于减少拍210次胸部DR片检查，明显减少了患者的X线辐射剂量，即容积CT计量指数，平均减少（CTDIvol）9.3 mGy，CTDI值平均减少了59.7%[10]。因此，IVP输尿管显影不良时，进行低剂量MSCT扫描，可以明显减少IVP输尿管显影不良后进行低剂量CT扫描时的X线辐射剂量，又可以解决IVP输尿管显影不良的原因。依据患者的体重指数调整低剂量MSCT扫描参数，也符合辐射防护原则，腰围参数应用价值相对较小[11-12]。
通过以上分析，IVP检查输尿管显影不良后，经过低剂量MSCT扫描，既减少了患者X线辐射剂量，又可以延长MSCT的X管球的使用时间，最主要是还能够解决IVP输尿管显影不良的原因，为临床提供正确诊断，在本院临床工作中已经推广应用，既有经济效益，又体现社会价值。目前低剂量MSCT扫描病例不多，统计数据还不完全精确，达不到最大限度地减少X线辐射剂量，还要保证CT图像诊断质量，有待以后工作中进一步总结、研究。
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关键词：婴幼儿;毛细支气管炎;数字化摄影;诊断;鉴别诊断
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0220-02
毛细支气管炎(Bronchiolitis，BR)是最常见的婴幼儿下呼吸道非细菌感染性疾病之一，主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起，亦由人类3型副流感病毒、变异支原体及衣原体等病原体感染引起。仅见2岁以下婴幼儿，多数为1-6个月的小婴儿，多见于冬、春季或春、夏季，有时可以造成流行。笔者收集我院2010年9月一2011年9月经DDR胸片检查有毛细支气管炎影像表现的患儿，经临床治疗且有效，资料完整38例患儿进行回顾性分析和总结，供同道们参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组38例患儿，其中男26例，女12例，男女孩比例2.2:1，年龄1月～1岁，平均7.8月。6个月以内的婴儿25例，占65.79％。
1.2 临床表现:38例患儿均有上呼吸道感染病史，表现为咳嗽、气喘、鼻塞、流涕，伴发热2- 3d后开始持续或间断干咳，发作性呼吸困难，嗜睡等症状。体温37.5-38.5℃。听诊肺部均可闻及不同程度哮鸣音及细湿罗音。其中12例患儿出现早期心衰，表现为呼吸频率加快，70-90次/min，心率增快，达170-190次/min，体温有明显升高，偶有达39℃，鼻扇及三凹征，口周发绀。
1.3 实验室检查:白细胞>10×109/L 18例，其中伴中性粒细胞增高8例，伴血沉加快6例；白细胞4×109-5×109/L 10例；白细胞计数及分类正常10例。C反应蛋白大于6。
1.4 影像学检查:全部患儿行常规DDR胸部正侧位平片摄影，采用GE Definium 6000设备，3K 2048×2560BARCO Med MGD521显示器，PACS系统影像医师诊断工作站；由3位从事影像诊断工作时间>20年，有阅读DDR胸片>5年经验的放射科医师和儿科医生，采用集体重新软阅片方式进行诊断。发病初期胸部X线检查有异常表现34例，占89.47％，无异常表现4例，占10.53％；异常表现中肺通气量增大、肋间隙增宽、肋骨横位、横隔下降有24例，占70.59％，肺纹理增多、增粗33例，占97.06％；实质内见小斑点状、网状及絮状阴影22例占64.71％，一般无大片实变阴影；肺门增大9例，占26.47％；肺门结构模糊24例；占70.59％。治疗7-14d后复查示：24例患儿肺纹理清晰，斑点状阴影消失，肺野透过度正常；12例合并早期心衰的患儿胸片显示为肺纹理增强，肺野透亮度稍降低，靠近肺门区可见淡薄小片状影。
2 结果
临床医师根据38例患儿临床症状和体征，实验室及影像学检查结果，入院后均给予抗病毒、抗感染、皮质激素、平喘以及雾化吸入对症等综合治疗，平均住院时间在7-14天。本组病例中24例治愈，10例明显好转出院，2例转入上级医院进一步治疗20天治愈出院。临床治愈标准：①临床症状好转，咳嗽基本消退，无气喘，无发热，一般情况好。②双肺呼吸音清或稍粗，无哮鸣音及细湿罗音。
3 讨论
BR又称喘憋性肺炎，是2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，近年来发病率有明显的增加和流行的趋势，多见于冬春季，其次是秋季好发。据文献报道[1]，由于婴幼儿免疫功能发育不良，6-18个月患儿可发生细菌合并病毒的混合性感染主要病原体是病毒和支原体 [2]，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)引起[3-5]，其次为副流感病毒、腺病毒等。病毒、支原体及少数衣原体沿气道蔓延至中小支气管，尤其是终末毛细支气管，主要病理改变为坏死支气管炎及支气管肺炎。早期主要为支气管和肺泡壁粘膜炎性渗出，见大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，进展期为支气管粘膜上皮坏死甚至肺泡壁坏死，继而坏死物和滞留液阻塞支气管腔引起小叶性肺气肿或不张，同时由于婴幼儿气道高反应性，毛细支气管痉挛，严重损伤支气管通气和换气功能，临床上出现喘憋及三凹征，肺部闻及哮呜音，甚至出现严重的低氧血症、呼吸衰竭、心力衰竭及神经系统、消化系统合并症。大多数病例的肺泡和支气管管壁或管壁粘液腺的上皮细胞内可以见到典型的核内包涵体的形成。
自20世纪后期开始，特别近几年数字化技术广泛应用于普通X线影像技术以来，通过平板探测器(FPD)产生数字信号，形成以计算机成像为基础的数字图像，曝光宽容度大、动态范围广，可方便迅捷地获得大量信息并运用强大图像后处理功能观察病变，DDR运用DICOM接口与PACS、RIS、HIS及远程放射学链接可进行远距离数据传输和影像会诊。与传统X线胸片相比，DDR大大提高了胸部病变的密度分辨率，其操作简单，患儿接受辐射剂量显著减低，正逐渐取代传统x线胸片而成为肺部疾患的首诊工具。
38例BR患儿常规DDR胸片异常有34例，主要X线征象是肺纹理走形、分布异常，边缘模糊，肺门影增大模糊，提示支气管粘膜炎性渗出，支气管血管束异常导致支气管壁增厚，支气管及血管周围中轴间质浸润。肺野内见细小粟粒状、斑点状、絮状阴影，分布不均，边缘模糊，尤其以双侧中下肺野为著，提示在支气管粘膜上皮坏死或肺泡壁坏死的基础上形成肺小叶不张，肺泡内粘液积聚。肺野透亮度异常，以肺野中外带透亮度增强为主，局限分布于一侧下肺野或呈双肺弥漫分布，肋间隙增宽，双侧膈肌低平，提示由于坏死物和滞留液致支气管腔狭窄，形成阻塞性肺气肿。4例患儿DDR胸片未见异常，可能因为早期病变轻、病变范围小或患儿哭闹干扰图像质量所致，此时应结合临床症状综合分析。因此，中轴间质浸润、肺小叶不张、阻塞性肺气肿是BR患儿DDR胸片的基本影像表现。常规DDR胸片质量明显优于传统X线胸片，更能清晰显示婴幼儿BR的影像特征，提高影像诊断准确性。
鉴别诊断上，笔者根据多年临床治疗经验认为应与以下疾病鉴别：①婴幼儿肺结核，分为原发综合征和胸内淋巴结结核，通过寻找结核菌、结核菌素试验、淋巴结活检及X线摄片动态观察等鉴别，原发综合征典型表现为(上接第220页)病灶呈哑铃状；BR患儿肺内表现为粟粒性结节时与粟粒性肺结核鉴别，后者粟粒阴影大小、分布均匀，主要分布于中上肺野，无弥漫性肺气肿征象，无呼吸道急性发病症状。② 当出现肺气肿征象时，需注意与其它引起肺透亮度增强的疾病鉴别，如：支气管异物、肺未发育、先天性大叶性肺气囊、单侧透明肺、先天性一侧肺动脉发育不全等[3]，均需结合临床病史进行仔细影像学对比分析。③葡萄球菌肺炎，早期为炎症润改变，以广泛性分布为多见，成小片或大片的增密模糊阴影，病变短期变化大，可出现特征性肺气囊表现。
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关键词 脊柱相关疾病 颈肩腰腿痛 诊断 探讨
脊柱源性颈肩腰腿痛疾病以及脊柱相关疾病是推拿科、中医骨伤科以及康复理疗科等科室中最常见的疾病之一，精确的定位诊断是对上述疾病取得快速而满意疗效的关键所在。现将脊柱及其相关疾病在临床定位诊断过程中亟待解决的几个问题探讨如下。
1 脊柱触诊诊查方法的规范化问题
询问临床症状、触诊诊查以及影像学辅助检查是对脊柱及其相关疾病进行定位诊断的三个重要步骤，触诊诊查在其中起着最关键的作用，很难想象一个不去做触诊诊查的医生却能经常做到诊断准确无误，治疗起来有的放矢。一般来说，一个有经验的医生，脊柱触诊检查多从脊柱生理曲度否有改变、棘突是否有偏歪、关节突关节两侧是否对称、相邻节段脊椎棘突或横突间相对位置改变情况、棘突或横突与枕骨、乳突等相邻骨性标志的相对位置的变化情况等方面去出一个综合的判断和诊断，的确比较复杂，所以往往会有现在一些推拿整脊手法培训班上涉及这一领域时，老师在台上讲得兴致勃勃，而台下学员们却如同在“云中雾里”的现象。有人将这归结于临床实践经验的原因，这也让许多想进入这一专业领域的医生们知难而退。虽然，脊柱触诊诊查与临床经验有很大关系，但是这其中如果解剖熟悉的话，还是很有规律可循的。如果能总结出一套共性的规范化原则，将会使许多初涉这一领域的医生们学习和实践起来事半功倍，不再视之为畏途了，这对脊柱及其相关疾病事业的发展将是大有裨益的。因此，加强同行们之间的交流并制定出一整套脊柱触诊检查的规范化原则，将是一件迫切而非常有意义的工作。
2 影像学诊断的规范化问题
数字化X线片、CT、核磁共振等各种影像学技术的飞速发展和普及，为脊柱及其相关疾病的诊断及鉴别诊断提供了极大帮助，但与此同时，一个不好的现象是，有些医生过于依赖影像学诊断，甚至于自己不去看片而仅仅依靠一张上面注明了“仅供临床医师诊断参考”的影像学报告结果即做出临床诊断，这将是十分有害的，因为临床上实际病情与传统影像学诊断不符的情况并不少见。例如一个腰痛伴见左侧放射痛的患者其影像学报告可能提示的是腰5骶1节段椎间盘突出；又如，一个因寰枢关节位置轻微改变而引起的颈性眩晕的患者其影像学诊断竟可能只有颈5、6节段椎间盘病变。试想，如果根据这样的影像学诊断结果作为临床诊断并去指导治疗，疗效岂能满意？事实上，已经有越来越多的临床医生体会到，传统的影像学诊断已经不能满足临床的需要了。由于脊柱结构的复杂性，其病理改变亦非常复杂，单从生物力学角度来看，脊椎椎体间就可以出现沿纵轴的水平旋转移位、沿横轴的俯仰旋转移位以及侧方移位、侧倾移位、前后滑脱移位甚至是它们的组合等多种病理改变，许许多多复杂的脊柱及其相关疾病的临床症状即与这些脊柱椎体生物力学状况的改变密切相关。遗憾的是，也许影像学医生与临床医生间的“条块管理”、缺乏交流等原因，上述临床中发现的极具临床意义的脊柱影像学微小改变，多被认为因“投照角度”或“投照”原因造成的，至今尚未得到影像学界的公认。因此，需要我们广大同行们一方面多加强同影像学医生们的交流学习，另一方面也是最主要的，需要我们去做大量艰苦细致的资料积累工作，尤其是治疗前后临床与影像学变化情况的资料收集积累，并加以整理和规范化，以确凿的事以确凿的事实来证明这种影像学变化的存在及其临床意义，这也将是一项对推动脊柱及其相关疾病的普及和发展很有现实意义的工作。
3 脊柱相关疾病研究中的神经定位问题
脊柱相关疾病是指脊柱力学失衡后骨关节出现微小位移，直接或间接刺激、压迫到椎体周围的植物神经、血管、脊髓等，引起相应的内脏和其它器官出现临床症状和体征的一系列疾病，它是现代医学中从脊柱生物力学角度出发研究脊柱与疾病关系的一门新兴的边缘学科。同是脊柱源性疾病，脊柱源性颈肩腰腿痛疾病由于经过多年研究，周围神经的支配定位已十分明确，通过临床的三步神经定位诊断方法已能做到准确的神经定位，这对指导治疗是十分有意义的。而脊柱相关疾病的许多疾病从传统意义上讲，归属内科或各个专科的范畴，很少有医生对植物神经系统及其所有支配的血管、脏器等十分清晰明了，这方面系统的与临床紧密结合的资料尚罕见于世，因而给我们从事脊柱相关疾病研究的医生们带来了不少困难。所以加强各学科医生间包括神经解剖学方面专家的合作，弄清每一个脏器及其支配血管的交感、副交感神经支配详情，并予以总结和规范化，将会对脊柱相关疾病这门新兴学科的临床研究起到巨大的指导和推动作用。
以上是本人对脊柱源性颈肩腰腿痛疾病，以及脊柱相关疾病临床诊断中一些亟待解决问题的一些粗浅看法，希望借此机会起到抛砖引玉的作用，也希望同行们能加强交流，共同努力，紧密结合临床，多做一些扎实的基础性工作，使我们的脊柱及其相关疾病研究事业取得更大的发展和提高。
