时间：2023-01-14 15:09:25
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇出院检查报告，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
科别：
患者姓名：
病案号：
检查者：
上级医师：主治
副高
正高
住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况
（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体检检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；
无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够
4
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录5
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对病危患者未按规定记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义
，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项否决
14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围术期记录15
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医生签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
无麻醉记录
单项否决
9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
出院（死亡）记录10
于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况
、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书5
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定人签署意见并签名的医疗文书
单项否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/项
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1
9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决
书写基本原则5
1.严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1
3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1
5.医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项否决
评价结果说明：
总分：
日期：
年
月
日
—
1、住院证明一般包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、出院证明。
2、现在电子病历都会给别人保留一段时间，去打印病历时，会把出院证明打出来。
3、如果是手写的病例，可以找主治医生，说明原因后再写一份。
4、只要住过院，医生就一定会给开住院证明。但有时不要，医生就不给开。
5、要明确给医生说要住院证明，医生一定会给开，没有医生不愿意给自己的住院病人开住院证明。
（来源：文章屋网 ）
关键词：医院 病人出院 表格和记录管理
1.出院病历及时归档的重要性
病案管理是一个流程化的工作，只要其中一个环节 “卡壳”，就会影响到下一个环节的工作。
出院病历提交(按规定出院病历3日内、死亡病历7日内需提交病案室，由我科工作人员电脑归档与交样本登记签收。手写病历资料，严格核对 “病历资料签交表”以保证资料完整性。
三年前，清远市中医院院领导组织的按医疗核心制度开展每月常规查房中，已经暴露出了“出院病历未及时归档而导致的医院出院病案管理混乱、不规范”的问题：如打印、装订的病历大量积压在病案室，抽查到的病历无医生亲笔签名；住院号抽取一、二个月前的出院病历，有的还滞留在病区，有的还在质控环节。院领导已经充分认识到加强出院病历管理的重要性。2009年4月清远市中医院新的领导班子成立，主管副院长召集了信息科、医务科、质控科、护理部等职能科室及病案管理委员会各委员，讨论通过了加强出院病历归档管理的方案。(以下简称 “方案”)，要求各临床科室积极配合信息科病案统计室做好出院病历归档的工作。病案统计室也有必要完善出院病历的缺陷，需二次以上再质控。
2.出院病历无法及时归档的主要原因
在当前病案管理工作中，一个突出而又具有普遍性的问题就是出院病历无法及时归档。研究其原因，主要有以下几方面：
2.1某些科室人均住院时间短，病床周转快，如我院的儿科、产科、妇科、眼科，平均住院日仅5～7日，病床周转63.5次。以儿科为例：病床周转月达I1.90次，平均住院日仅428，临床医生工作量大，不能按期完成病案记录。
2.2病案资料不完整，如病理和各种培养，因其检查的特殊性，无法在患者出院前出报告单。
2.3签字环节太多，为保证医疗安全，提高医疗质量，体现三级医师查房制度，一份病历常需主任、主治和住院医师三级签名，碰到某位医生下夜班、手术或外出无法及时签名。
2.4各级领导不够重视，或管理意识不强，或医务、教学任务繁重，没敦促医生及时提交出院病历。
2.5医生重视度不够，责任心不强，没意识到病案及时归档的重要性，认为能把患者治好就是好医生。”病案”实施前，我科工作人员回收病历最常听到的就是 “工作太忙，没时间整理病历”，出院病历一拖就是2、3周甚至 更长时间才能提交，
3.我院对出院病历管理的改进措施及取得效果
按院领导的要求，我科设计了“出院病历归档统计表”，包括 “出院病历3日内提交”、“7日内答复质控表”、“5日内签名归档”、“二次以上终末质控”、“二次以上终末质控”、“出院病历归档完整性”等项目每月汇总一次，结合 “临床工作评价细则”为各科室提侁奖金分配依据，直接与经济效益挂钩。以下就 “方案”实施前后效果作具体说明。
3.1“方案”实施前，终末质检病历时间滞后约一个月，国际疾病分类、手术操作编码滞后5～7日，统计与病案分离，重复输入资料，造成大量人力浪费；“方案”实施后，统计与病案室合并，共用一个软件，绝大部分出院病历在3日内及时提交终末质检病历时间滞后5～7日，国际疾病分类、手术操作编码滞后控制在3日内，统计报表及时完成。节约了人力，提高了效率。
3.2答复质控表(按规定7日内答复质控表)：质控表直接在“方案”实施前，超时答复质控表率达 1O ，有一份病历因主管医生外出学习拖延了162日才答复质控表。“方案”实施后超时答复质控表率2 ，单份质控表最长拖延15日。
3.3签名归档(按规定5日内完成亲笔签名)：“方案”实施前，一批次待签名病历最长2个月才能全部完成、回收；“方案”实施后全部准时完成签名、回收、上病历架。
3.4二次以上终末质控(按规定不允许出现)：指未按质控表要求一次性完善出院病历的缺陷，需二次以上再质控。“方案”实施前，二次质控率为5 ，最多的一份病历发8张质控表(即重复质控8次)；“方案”实施后二次质控率2 ，最多重复质控4次。
3.5出院病历归档完整性(按规定需完整归档)：指患者住院期间已发出的各种辅助检查报告单没及时整理、粘贴在手写病历资料上，在病历提交后再送来病案室。“方案”实施前，月均10余张报告单；“方案”实施后月均不超过5张。并有专人根据病历排列顺序进行核查，如有缺失，及时告之弥补。
4.结论
清远市中医院通过对出院病历档案加强管理的系列措施，三年三大步，使出院病历归档状况发生了根本性的变化。认真写好出院病历，按时上交出院病历归档，己经形成所有科室领导、医生的一种自觉习惯和职责行为。这充分证明：“加大管理力度和良好习惯的培养，加强临床科室与病案室的紧密配合”，是保证出院病历及时归档、病案管理各个工作流程顺利进行是切实可行的方案。
“以药养医”补偿机制成为过度医疗的动力源。在“以药养医”机制下，医疗服务供方不是希望人们越来越健康，病患越来越少，而是恰恰相反。再加上在我国有管理的连续性医疗服务体系和机制建设尚未提上日程，供方在提供服务时根本不了解患者的病因和病情演变，但为了自身的经济收益，“治不好病也吃不死人的药”便大量开出，加重患者负担和基金支付风险，造成浪费。
2保险医疗监管方式探索
2.1引入“第三方”监管
益阳市2010年7月成立保险医疗监审中心，集中保险医疗资源，建立监管机制，实行统一监管审核。自运行以来，取得了较好经济和社会效益。截至2012年12月底，人均住院医疗费用下降31.06%，人均补偿费用下降38.10%，投保人经济负担下降15.53%，“挂床”、“赖床”住院由原来的15%下降至1%以下，平均住院天数下降5.12天,伤残鉴定虚高定级2012年为零。
2.2医疗跟踪监管
在定点医院设立驻院办公室，监管员长期驻院办公，实行查房制度。每天上午查房和下午巡视病房，发现问题，及时干预。驻院监管员的主要职责有五项：（1）审查参保住院病人的真实性。根据身份证、专用病历等资料、照片和有关情况询问，必要时询访投保人单位或所在地，以判别是否冒名住院。（2）审核病情是否达到住院标准，达不到住院标准的退回门诊治疗，并追究经治医师和定点医院的责任。（3）实行病种费用管理，负责下达和协助追加病种费用。（4）及时发现和纠正临床医师的不合理检查、用药、用材和治疗行为。（5）及时处理“冒名”、“挂床”住院问题，协调医、患、保等各方关系，并提供相关服务。这是一种零距离的实时监管方式，具有时效性强、威力大的优势。据2011-2012年统计，驻院监管员仅审核发现的未达到住院标准的病例92例、冒名住院12例。因是入院时发现的，有效避免了基金损失。据估算，至少预防了近80万元的基金支付风险。
2.3对每一个病人实行费用总量控制
通过对每一个病人的医疗费用实行总量控制，促使临床医生有计划的诊疗。其内容包括：（1）合理制定符合临床实际的单病种费用标准。（2）在病人入院第一时间用书面形式下达病种费用额度，并附于病历后，作为对医院审核的依据。（3）按程序追加病种费用。如遇严重并发症或特殊情况需要增加病种费用的，由经治医师提出申请、科主任批准，交驻院监管员，由监管员向监管科长报告；监管科长会同监管员与科主任一起查看病人和病历，听取经治医师的报告，在对前段诊疗作出评价后，对需要增加费用的治疗方案进行审核，提出意见，并确定增加费用的额度，在审批表上签字备查。（4）对违规的超病种费用实行拒付。2012年通过逐个患者总量控制，全年3426名住院患者没有发生总量超支的，与此同时，还为609例严重并发症病例增加病种费用17万余元。
2.4重点纠正“四不合理”
即常见的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材。不合理检查包括：（1）把特殊检查作为常规检查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重复检查，如门诊已检查，住院重复检查；诊断已明确或病情已稳定的复查。（3）设置套餐检查，医院设置电脑医嘱，如需点击某项检查，则多项套餐同时检查收费，如生化全套、大小便全套、常规心电图捆绑频谱心电图等。（4）与病情无关的检查，如血脂测定、风湿四项检查、乙肝定量检查、肌钙蛋白测定、血清胆碱酯酶测定等。纠正“四不合理”是一项较为复杂而细致的工作，但只要持之以恒，其效果就会越来越明显。益阳自2010年7月开始着力坚持“四不合理”查处，违规现象逐年减少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金损失1640余万元。
2.5查处虚假医疗
本文作者：张卫东王宏忠工作单位：盱眙县人民医院
优化服务流程我院在门诊、住院和急诊大厅设立便民服务台，开展“一站式”服务，实行电话、窗口等多种形式预约挂号，取消预约检查，缩短患者等候时间；在门诊各楼层增设收款处，实行“就诊一卡通”，简化缴费流程；门诊安装自助挂号、检查报告打印和电子叫号系统，使患者有序就诊；门诊及病区设有候诊座椅、便民包和公用电话，免费供应开水；急诊配备轮椅、担架等，方便病人就医；在门诊、住院处设立“自助查询系统”，方便病人及时了解医保政策及住院费用查询等相关信息。创新服务模式实施家庭、社区、医院一体化服务模式（简称FCHI），开展“走进社区，关爱健康”活动，为居民免费提供上门医疗服务。社区及乡镇医院对其诊疗病人直接开单收费，通过绿色通道来医院相关科室检查；发放社区居民保健卡，建立社区居民健康档案，定期进行电话回访和短信问候，对患者反馈的意见或建议及时与临床科室沟通；开通门诊、急诊、住院绿色通道和“医患沟通直通车”；实行“先诊疗，后结算”制度，2011年有1571例患者，2012年1—6月份有1186例患者实行“先诊疗，后结算”。实施集团化管理我院与全县23个乡镇卫生院签订了《集团化管理合作协议》，实行“资源共享、双向转诊”。建立各种检验、功能检查项目申请和检查报告通用制度，减少不必要的重复检查；开设医技检查和住院病人绿色通道，减轻患者负担。同时，合作双方严格执行转诊制度，坚持常见病、多发病、慢性病和康复期病人在乡镇诊治；疑难、危急重症病人转往县城救治，待病情平稳后，再转回乡镇卫生院作后期治疗。2011年7月—2012年6月，我院共选派技术骨干到乡镇开展坐诊、查房、手术示教和学术讲座18批，共116人次，诊疗病人3600余人次。
我院加强岗位练兵与技能比武，并定期举办院内讲座和年轻医生、护士讲堂；与徐州医学院合作开设在职研究生课程班，全院有36名医务人员参加学习，优化人员学历结构；每月邀请江苏省人民医院南京市鼓楼医院、南京市中大医院等专家来院开展业务讲座、查房和手术示教等，提高整体技术水平。有计划地引进适应医院发展需要的人才，先后从徐州医学院、南京医科大学择优招聘了12名硕士研究生、56名医疗本科生和107名大专以上学历的护理人员充实到临床一线。选派122名医护人员赴上级医院进修学习。面向全国招聘高层次医学人才，3名专家加盟医院工作，进一步优化了全院的人才队伍结构，提高了科研创新和教学能力。
严格医疗质量监管建立院、科、组三级质控网络，进一步落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论等医疗核心制度；制定了《医疗质量管理手册》，医务人员人手一册；强化患者安全目标管理，加大督查力度，每月通报存在的问题，对每起医疗纠纷、事故进行责任认定，规范处理流程，赔偿与当事人责任挂钩；强化医疗技术分类管理和手术分级管理，杜绝越级手术现象；开展抗菌药物专项整治，每月点评门诊综合处方100张，抗菌药物处方300张，住院病人使用抗菌药物医嘱30份，严格控制抗菌药物的使用率。全院抗菌药物由原来的70种控制在35种，达到了上级规定的标准。加强特色专科建设根据本地区疾病谱变化和医院的实际情况，在巩固和强化消化内科、心内科、骨科和眼科4个淮安市县级临床重点专科的基础上，加强脑外科、肿瘤科、神经内科、普外科和泌尿外科等特色专科建设，从人才引进、设备购置和科研经费等方面给予大力支持。与南京市中大医院、南京市胸科医院、南京市第一医院合作成立了“乳腺疾病诊疗中心”、“介入微创诊疗中心”、“胸部疾病盱眙诊疗中心”和“肿瘤疾病诊疗和心血管病诊疗盱眙分中心”。成功开展了心脏永久起搏器安装术、冠状动脉造影及冠状动脉支架植入术、胶囊内镜检查等新技术60多项，拓宽了诊疗范围。3年来，10项科研获市科技进步奖和引进奖，12项技术通过江苏省卫生厅医疗技术临床应用能力审核。开展优质护理服务我院制定了《百分制考核方案》及“住院病人满意度调查表”，对护理服务进行客观、有效的评价，将分级护理服务项目予以公示，自觉接受病人监督。合理配置人力，先后招聘了100多名护士，保证A类优质病区床护比大于0.5，B类优质病区床护比大于0.4。目前，全院18个护理单元已全部开展优质护理病房。
患者满意度逐年提高通过内强素质、外树形象，增强了工作人员服务的主动性和自觉性，“以病人为中心”的服务理念得到了进一步落实，提高了群众满意度和社会美誉度[3]。3年来的出院病人调查结果显示，我院2009年、2010年和2011年病员满意度分别为97.3%、98.2%和98.6%；医院连续2年在盱眙县行风软环境年终万人评议中，获得窗口服务类单位第二名、第三名。各项医疗指标显著增长截至2012年6月，医院固定资产突破2亿元，比2009年同期增长了6000万元。2011年，医院共完成门急诊30万人次，出院人数2.03万人次，比上年分别增长了20.3％和16.3％。
关键词：平均住院日 影响因素 措施
平均住院日：是指一定时期内出院者的平均住院时间天数，是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等方面状况的综合性指标（薛丽，2013）。现有研究结果显示，医疗单位总体平均住院日呈下降趋势；平均住院日的影响因素涉及医疗体制、医疗单位、病人等方方面的原因。本文基于现有研究对平均住院日影响因素进行深入探讨，以期对今后的研究以及医疗单位缩短平均住院日的实践活动提供借鉴。
一、平均住院日的影响因素
平均住院日的影响因素非常广泛，不同国家、不同等级医院、不同性质科室、不同病种、甚至不同性质病人之间的平均住院日都存在差异。除了医疗体制等原因形成国别间平均住院日差异外，本文认为影响平均住院日的因素可以分为以下几类：医疗单位自身实力，主要分为硬实力和软实力，硬实力主要包括固定资产总规模、特定固定资产数量（如CT台数）、实际开放床位数等，软实力主要体现在人力资源这一无形资产上（如在岗职工人数、副主任以上医师比例出院人数与卫技人员数比等）；治疗环节的效率效果，如急诊入院病人的抢救成功率、确诊时间、诊断符合程度、医技等检查报告时间、是否有院内感染或并发症等、术前平均住院日、无效或低效平均住院日；其他相关影响因素，如病人性质（支付方式、地区、性别、年龄、病情、病种等）。
第1-8项影响因素代表的是医疗单位实力，实力越强，越能有效降低平均住院日。但郭业勤等（2009）发现不断扩充床位可能导致床位使用效率低下、副主任以上医师比例抬高平均住院日可能和他们收治病人的病情相关（一般认为他们收治的病人病情更严重），另外在有限的医疗资源下出院病人数量越多平均住院日越低。
第9-15项代表治疗效果方面的影响因素，治疗效率越高（急诊抢救成功率高、确诊时间短、诊断符合程度高、医技检查报告时间短、院内感染和并发症低等）平均住院日越低。术前平均住院日与低效或无效平均住院日直接影响了平均住院日，它本身也受其他因素的影响。另外，病人转科、手术次数增加都会增加平均住院日。对治疗效果这一影响因素，学者们得出的结果略有不一致，但一般认为好转的病人平均住院日大于死亡病人的。本文认为这和他们的研究对象以及对治疗效果的分类等方面应该都有不同程度的关系。
其他影响因素中，医保受惠程度高的人群平均住院日越长、职业越稳定平均住院日越长、本地病人平均住院日比外地病人长、未婚病人平均住院日比已婚病人长、年龄越大平均住院日越长、病情越严重平均住院日越长、冬季入院病人平均住院日比其他季节长。另外，不同病种之间平均住院日存在明显差异。
二、缩短平均住院日的建议措施
科学合理缩短平均住院日是有效缓解看病难、看病贵的医疗现状的重要措施之一，且对实现医疗单位健康发展具有重要意义。病人性质等属于社会因素、医疗单位不可控，因此缩短平均住院日可行的的主要措施是提高自身实力和提高治疗环节的效率。
提高医院实力，需要加强固定资产投资和人才队伍培养来实现；提高治疗环节的效率效果，需要通过内部管理和技术创新来实现。固定资产投资规模有限但人才培养无止境。在人才培养方面，不仅要提高员工的理论水平，更要加强员工的实践技能和职业素养。
在内部管理方面，除了可以采取加强相关指标考核、优化流程等普通管理方式外，还可以实施创新管理模式（如实施临床路径管理（与邢沫，2013）、构建学科交叉融合模式（杨天桂等，2008）、专案管理（应莉等，2013）、PDCA循环理论（吴韫宏等，2013））。技术创新能在缩短平均住院日方面起到良好的作用。导乐分娩、微创技术不仅能降低平均住院日，还能降低病人负担并节约医疗资源（漆群等，2008；傅卫等，2008）。
在了解了平均住院日的影响因素和改善措施的基础上，我们必须清醒地认识到，只有无效的或低效的平均住院日才是医院需要采取各项措施降低的。平均住院日并非越低越好，盲目缩短平均住院日可能会降低医疗质量，增加医疗风险。只有在保证医疗质量和医疗安全的基础上，只有在不增加病人负担的基础上，降低平均住院日，才会给病人、给医院、给社会带来效益。
参考文献：
[1]薛丽.某三甲医院外科手术患者平均住院日影响因素分析研究[D].南方医科大学， 2013
[2]郭业勤等， 47所大型综合医院2008年平均住院日影响因素研究[J].中国医院， 2009. 13卷（12）： 第13-15页.
[3]，邢沫.5个肿瘤病种实施临床路径对缩短住院日和降低次均费用的效果分析[J].中国医院， 2013（10）： 第32-33页.
[4]杨天桂.石应康与曾智， 构建学科交叉融合模式对缩短平均住院日作用的研究[J].中国医院， 2008（10）： 第9-11页.
[5]应莉.利用专案管理缩短口腔科住院日[J].中国医院， 2013（08）： 第78-80页.
[6]吴韫宏.应用 PDCA循环理论缩短平均住院日、提高医疗效率的效果分析[J].广西医学， 2013（8）： 第1094-1096页.
二O一O级农村医学专业实习计划
一、专业培养目标
培养适合农村基层医疗机构的实践能力较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实用型卫生人才。毕业后从事疾病的初级诊治、转诊服务和预防保健、康复治疗与护理等工作。
二、毕业实习目的
毕业实习是医学教育的重要环节之一，是培养学生临床诊疗能力及公共卫生服务能力的关键阶段。实习的主要目的是巩固和加强理论知识、初步掌握临床诊疗技能、培养正确的临床思维方法、严谨求实的科学态度和高尚的医德医风，为从事临床医疗及公共卫生服务打下扎实基础。
三、实习时间
自2013年 6 月 10 日至2014年 3 月 21 日，共41周。内科12周，外科（含手术室）12周，妇产科3周，儿科3周，五官科2周，皮肤科1周，传染病2周，急诊科1周，疾病控制中心4周，机动1周。
四、实习内容与要求
【基本要求】
在实习期间，要以加强“三基"训练，培养学生独立思考和独立工作能力为主，在带教老师的指导下，通过临床实践，做到：
1、了解医疗预防机构的组织形式、工作职责、工作制度，学习医务人员的工作方法，以及优良的医疗作风和职业道德。
2、善于采集病史，要求据实书写出内容完整、系统、用语准确、重点突出、条理分明、文字通顺、字体端正，符合要求的入出院病历、再入院病历、转科病历，手术病人要术前小结、手术知情同意书和手术记录；善于观察病情和做好病情记录，能作病史总结（包括阶段和最后总结）及病案整理。每两周完成一份完整病历。
3、能较熟练掌握系统的体格检查，对常见疾病能做出正确诊断和处理，对于疑难杂症能进行分析，并能进一步提出检查的办法和步骤。
4、在上级医生指导下，学习各种技术操作，要求掌握该项技术操作的适应症、方法及注意事项等。
5、要求掌握各项辅助检查的临床意义及其正常值，并了解其注意事项。
6、学会开医嘱处方及熟悉常用药物的适应症，使用方法、剂量、副作用和注意事项。
7、掌握疾病预防和控制的基本理论和技能，能参与突发公共卫生事件的应急处理。
8、了解和学习一般护理工作和护理技术，要求理解该项工作的重要意义。
【出科考核】
1、在各科实习结束前进行，考核内容：
（1）思想表现考核：包括学习态度、医疗作风、团结协作、组织纪律四个方面。
（2）基本技能考核：包括病历书写、体格检查、病史采集、其它医疗和护理基本技能操作等。
（3）理论考核：包括病历分析、多选题和问答题等。
2、考核的基本方法：
（1）思想表现考核（百分制）
学生进入科室实习，由带教老师对学生各项进行考核累计，出科前在广泛征求其他医护人员和病人意见的基础上，由带教老师将考核情况量化计分，填入评定表。
（2）基本技能考核（百分制）
病历书写：教师考核时，任意抽查学生实习期间书写的完整病历一份，并结合日常医疗工作中医疗文书书写情况，按评定标准量化打分。
体格检查：出科前一周考核教师根据学生的数量，选择好症状典型的病人，根据情况由学生进行全部或者部分专科查体，并对阳性体征的病理和临床意义提1－2个有关问题，按评定标准量化打分。
病史采集：选择住院病人或门诊病人，由实习医师现场询问病史。
调查报告：书写一份完善的突发事件调查报告，按评定标准量化打分。
抽考项目：含医疗基本技能操作和护理基本技能操作，此项考核可选择性进行考核。
赣南医学院附属医院
赣州市人民医院
赣州市立医院
赣州市妇幼保健院
赣南医学院第三附属医院
赣州市第二人民医院
赣州市中医院
赣州市肿瘤医院
赣州市人民医院妇产分院
赣州市卫华口腔医院
【关键词】循证护理；急性肺栓塞；急诊救治
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0190-01
急性肺栓塞（APE）作为临床上的一种常见病症，基于外源性或内源性栓子堵塞肺动脉情况下，诱发肺循环障碍，属于急诊危重症，具有高误诊率、高发病率、高病死率等特点，仅低于冠心病、肿瘤、高血压病与心肌梗死。随着医疗水平的不断提高，急性肺栓塞护理得到了不断的完善，急诊护理人员第一时间把握患者肺栓塞病情发展，有助于为医生提高早期诊断与治疗依据[1]。本文主要对我院2011年12月至2013年12月收治的64例急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，相关报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择我院于2011年12月至2013年12月收治的急性肺栓塞患者64例为研究对象，均经活检组织病理学检查确诊，符合相应急性肺栓塞诊断标准，伴有突发性胸痛、呼吸困难、发绪、血氧饱和度降低、咳嗽、咯血、晕厥、冷汗等症状，其中男性占有35例，女性有29例，年龄（22-87）岁，平均年龄在（56.71±11.44）岁之间；病程1.5天至2个月，平均病程为（17.5±2.8）d；3例肿瘤晚期，6例伴有肺源性心脏病高血压；2例风湿性心脏病；4例合并下肢静脉栓塞；4例房颤、冠心。
1.2 一般方法
予以急性肺栓塞循证护理：（1）构建循证护理小组：由一级护士、护士长、专科护士等构成，强化护理专科知识培训，明确临床过往病例资料，把握分诊与接诊知识，降低再栓塞风险；（2）临床检查：为了降低肺栓塞早期误诊率，必须要强化临床检查，做好UCG、ECG、胸部X线检查与血气分析，于患者病危前做好紧急诊治准备，为临床鉴别诊断提供可行性依据。此外，配合进行急诊辅助检查，为早期治疗提供宝贵时间，帮助患者度过急性期；（3）构建询证护理循方案：分析患者临床资料，依据临床实践经验，结合患者个性化需求，制定初步从而确立最佳步骤进一步实护理计划；（4）病情监测：严密观察患者神色、行态，询问发病症状，观察患者是否存在胸痛、胸闷、晕厥、气促等症状，同时咨询患者是否存在肿瘤、静脉炎、骨折、肥胖、手术等病史，监测患者生命体征，发现异常及时报告医生；（5）心理护理：运用沟通技巧，予以患者深慢呼吸指导，结合放松术等手段，及时消除患者焦虑、恐惧等不良心理情绪，减少耗氧量，促使其积极配合治疗与护理；（6）抗凝溶栓护理：了解抗凝溶栓治疗禁忌证，严格遵循医嘱，予以抗凝、溶栓制剂，观察不良反应，避免皮下渗血；（7）基础护理：确保呼吸道通畅，保证休息时间，取患者健侧卧位，将床头抬高30°，低氧血症患者予以高浓度氧气，右心功能不全患者予以多巴芬丁胺，避免正压通气影响循环，搬动时动作要保持轻柔，防止出现咳嗽、咯血、栓子脱落等现象。
1.3 观察指标
观察患者生命体征变化与临床救治成功率。
1.4 统计学方法
应用SPSS16.0统计学软件对上述资料进行数据分析，计量资料采用均数±标准差
2 结果
在对64例患者进行护理后，临床症状均得到改善，救治及时，其中29例患者经溶栓治疗后治愈出院，35例患者经抗凝治疗后痊愈，所有患者均无复发现象。
3 讨论
急性肺栓塞作为临床上的一种常见急危重症，据相关调查报告显示，发病率处于逐年上升态势，缺乏临床典型特征，易出现误诊、漏诊、误治等现象。有学者发现，急性肺栓塞病情急重，患者发病后1h内易出现死亡现象，强化早期诊断与溶栓或抗凝等治疗，可显著降低急性肺栓塞患者死亡率，改善预后[2]。由此可知，针对急性肺栓塞患者而言，必须要强化护理干预，可为临床救治提供时机。
本文研究显示，予以64例患者循证护理后，临床症状均得到明显改善，29例患者经溶栓治疗后治愈出院，35例患者经抗凝治疗后痊愈，提示循证护理在急性肺栓塞急诊救治中具有重要的应用价值。究其根源，循证护理主要是护理人员依据临床实践经验以及患者个性化需求，对其临床资料进行综合评估，制定针对性护理方案。由于患者易出现休克、胸痛、晕厥、呼吸急促、低血压等症状，内源性栓子堵塞肺动脉，诱发循环障碍，因此必须要重视临床症状监测[3]。在本文研究中，循证护理积极运用临床证据，严密监测患者呼吸、心律、血氧饱和度、心率、血压等变化，评价使用效果，强化经验总结，予以患者系统及时的护理措施，可保证患者生命安全，提高护理质量[4]。同时，在一定程度上也提升了护理人员的实践能力。
综上所述，强化急性肺栓塞循证护理，有助于保证患者生命安全，值得临床推广。
参考文献：
[1]钱德芳.循证护理在急性肺栓塞急诊救治中的应用[J].中国医药指南，2013（06）：318-319.
[2]颜春悦，王道良.急诊不同确诊治疗时机对急性肺栓塞的疗效及预后的影响[J].中国医药指南，2013（12）：234-235.
关键词：医院等级复审；病案管理；病案质量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所军队三甲医院，开展床位800张，参加了去年军队三级综合医院等级复审，在迎接医院等级复审过程中，我们病案室通过自查自纠，完善了规章制度，改善了软硬件条件，改进了工作做法，提高了病案书写质量和病案管理质量，使医院病案质量达到了规定的水准，实现了病案管理制度化和规范化，通过了等级医院评审。现将体会概述如下：
1对照评审要求，完善规章制度，提高软硬条件
1.1修订并落实各项规章制度 修订了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借阅使用制度，出院病案归档流程制度，病案复印管理制度，病案库房管理制度，病案管理员职责等，将这些制度挂于墙面最显著位置，同时明确工作人员岗位，优化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理规范每项工作。
1.2合理配备管理人员，提高工作人员素质 由于各种原因，在评审之前我们病案科只有5名工作人员，其中病案组有3名工作人员，质控组有2名退休老专家，存在严重缺编情况。根据病案科人员编制要求，就目前纸张病案与电子病案共存的情况下，病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1，门诊、急诊日均诊疗人数与病案管理人员的合理配比不应少于100∶1[1]。根据此要求，院领导给我们增加了工作人员，增加至病案组8人，质控组4人，并先后派出人员参加中国病案管理协会组织的各类学习班，其中有3人通过了国际疾病分类（ICD-10）编码考试，取得了编码合格证。他们督促医生认真准确完整填写病案首页，使主要诊断及主要操作编码的合格率>90%。同时病案管理人员积极参加医院组织的各种医学讲座，通过不同途径获得新知识，新理论，新技术，完善自身知识结构，在工作中不断提高自身素养和管理水平。病案管理人员素质实现了质的飞跃。
1.3改善硬件设施，加强物力投入，改善病案室条件 我院自1970年库存病案以来，到目前为止库存病案31.4万份。我院没有人为销毁一份病案，这些是我院的宝贵资料。我院是一所军队医院，随着国家对退伍军人的惠民政策实施，曾经在我院住院治疗过的退伍军人，从四面八方赶来找到了他们的病案。他们感激之情令我们感觉到了保管病案的现实意义。随着医院的发展，患者数量的增加，库存病案的大量增加，库房相对狭小，医院重新扩建了病案库房，根据库房规范化要求，购置了空调机、除湿机、灭鼠灭火器材等，使库房管理标准化。随着病案服务范围的扩大，为增加服务效率，医院给病案室每位工作人员配置一台微机，使病案管理计算机化，实现全院信息联网与资料共享，从而对全院医疗、教学、科研起着快速、高效的作用。
2以复审为契机，抓出院病案归档率、病案书写质量，促进病案质量提高
2.1狠抓出院病案归档 病案回收是病案管理的第一步，关系到病案的整理、编码、质量监控、归档能否按时完成；也关系到有关国家统计报表的数据能否及时上报；更关系到患者复印病案、医保费用理赔，其他参考查询病案资料能否及时提供[2]。根据病案流通管理要求，出院转院患者病案应当于患者出院、转院后的3个工作日内归档，死亡患者的病案应当于患者死亡后的7个工作日内归档。长期以来，由于缺乏管理力度，医生对病案的重视不足，书写不规范，不完整等各种原因，导致病案严重延期归档。医务处领导根据实际存在问题，主要采取了以经济处罚代替管理的办法，每个月的5号由病案室统计并上报上一个月未按时归档病案的科室及医生名单，以及延迟归档天数。医务处在医院内部网站上公示，然后按迟归天数给于科室及医生经济处罚。这一措施效果明显，使出院病案按时归档率达到了98%。
2.2实施病案书写质量各病区自查、病区间互查、病案室检查，提高病案书写质量
2.2.1各病区自查 各个病区成立质控小组，由科室主任、护士长和1名质控员（主治医师及以上人员）组成。检查科室的每一份病案资料，从格式到内容，再到病案的工整程度和用字的规范程度，发现问题及时督促或问责，确保每一份病案的质量[3]。
2.2.2病区间互查 环节质控是一种现场检查和控制，可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生[4]。病案室质控组专家利用电子病案质量监控系统实时监控网对临床科室医生的运行病案进行检查。重点检查各项内容书写是否及时、规范，加强运行病案的质量控制，把问题消灭在萌芽之中[5]。同时每月不定期抽取各病区运行和终末病案各10份，由各病区质控小组成员交叉检查，感染控制科和药剂科参与检查的方式对全院运行病案和终末病案进行抽查，每月收集统计质控检查结果，并形成书面文字材料向医务处汇报。其结果纳入个人及科室的常规绩效考评，通过每月的质量管理通报和质控员会议，落实和促进病案书写质量的持续性改进。
2.2.3病案室检查 病区终末病案交病案室归档前，由病案室质控人员再检查。检查病案首页各项填写是否完整、病案排列顺序是否正确、有无夹带其他患者病案资料、医生手写签字有无遗漏、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷；检查及检验有医嘱及收费而又无相应的检查及检验报告等。对归档病案一经发现问题，立即要求主管医生补充书写，做到所有缺陷项目基本消灭在归档之前。
总之，医院的等级评审是促进医院的持续改进与自身发展。医院评审的核心内容之一是医疗质量，而病案质量是医疗质量的重要内容。因此，我院在院领导和各病区及病案室全体工作人员的共同努力下，通过增强病案管理意识，从思想上、行动上认识到病案管理的重要性，使我院病案的书写质量和病案管理质量达到了评审要求，促进了病案管理的全面发展。
参考文献：
[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.
[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003，5.
[3]孙蔷，郭家亮.认真书写病案培养良好的行医习惯[J].中国病案，2011，12（7）：11.
[中图分类号]R656.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）12（b）-124-02
急腹症在临床上以起病急、病情危重、患者全身情况差为特点，往往伴有休克等情况，需临床医师在短时间内及时作出诊断，及时处理，现将笔者1995~2008年遇到的罕见原因所致急腹症6例报道如下：
1 临床资料
1.1 胰尾蛔虫症致急性胰腺炎
患者，男，63岁，因上腹部钻顶痛伴左肩放射性痛2 d，在当地乡医院治疗无效，于1995年1月10日转入我院。查体：左上腹肌紧张，压痛明显，可触及一个鸭蛋大小包块，触痛，无明显活动。胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎。入院后经保守治疗，仍有左上腹阵发性腹痛，于1995年1月25日行剖腹探查术，术中见胰尾部有3 cm×4 cm×5 cm矩形肿块，该处包膜水肿，与胃后壁粘连，肿块与胰体有明显界限，切除脾脏后行胰尾切除术，剖开发现胰管扩张，直径0.7 cm，内有活蛔虫1条，长14 cm。病理报告：胰腺蛔虫症急性胰腺炎。术后痊愈出院。
1.2 脐肠瘘（卵黄管未闭）致绞窄性肠梗阻
患者，女，17岁，因脐部红肿，阵发性腹痛4 d，在乡医院诊断为脐部蜂窝织炎，抗感染治疗无效，于1997年4月20日转入我院。查体：脐孔处有息肉样肿块约2 cm×3 cm，触之出血，脐周皮肤呈蜂窝织炎改变，范围10 cm×10 cm。全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。X线腹透可见多处阶梯状气液平。入院2 h行剖腹探查。术中见卵黄管长约25 cm，开口于脐孔，卵黄管形成束带将回肠末端缠绕，使之绞窄、坏死。将卵黄管和脐连同40 cm长的坏死回肠一并切除，缝闭回肠瘘口。病理报告：脐肠瘘。术后痊愈出院。
1.3 宫颈癌并发子宫穿孔致弥漫性腹膜炎
患者，女，73岁，因排便后突发全腹痛24 h入院。体格检查：全腹明显压痛及反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，腹穿抽出咖啡色脓性液体。查血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。腹部X线透视：膈下未见游离气体。诊断：上消化道穿孔；急性弥漫性腹膜炎。入院后4 h行剖腹探查术。术中见腹腔内有咖啡色脓性液体2 000 ml，胃、十二指肠未见穿孔。探查盆腔：子宫大小为10 cm×8 cm，左侧子宫角可见一直径0.5 cm穿孔，轻度挤压可见咖啡色液体溢出，子宫左侧与乙状结肠粘连，子宫颈可触及结节状肿物，与膀胱广泛粘连。术中请妇产科医生会诊：宫颈处可触及5 cm×4 cm不规则肿块，可见少量血迹及黏液，考虑为恶性肿瘤。行姑息性子宫穿孔修补术和腹腔引流术。术后X线胸片示右膈面肺野圆形阴影，直径3 cm，边缘不光滑。病理报告：子宫颈鳞状上皮癌肺转移。术后10 d转外院放射治疗。
1.4 肠系膜上静脉血栓形成
患者，女，45岁，因脐周痛、呕吐5 d，腹痛加剧，伴有腹胀12 h，于2001年11月30日转入我院。转院前曾肌注塞替派50 mg。既往无心脏病和肝炎病史。体格检查：脉搏90 次/min、血压13/8 kPa，上腹部及右下腹有明显压痛，轻度反跳痛、中度腹胀。经保守治疗10 h后腹痛加剧，呕吐咖啡色液体。术前诊断：急性出血性胰腺炎，即行剖腹探查术。术中见腹腔内有淡红色血性液体2 000 ml，小肠系膜高度水肿、增厚，呈暗红色，肠系膜上静脉呈树状增粗，多处出现静脉血栓，距回肠末端140 cm之小肠坏死。行小肠广泛切除术及腹腔引流术。术后病理报告：肠系膜上静脉血栓形成伴肠坏死。
1.5 急性胃扭转延误治疗
患者，女，54岁，因上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧10 d。2002年3月21日入院。体格检查：上腹部隆起，剑突下可触及一包块，界线不清，质软，有压痛，无反跳痛。初步诊断：上腹部包块，性质待查。经保守治疗2 d后未见好转。行上消化道钡餐双重造影示：胃底及幽门有两个较大液平面，胃黏膜交叉，十二指肠呈倒挂现象，符合胃扭转X线征象。纤维内镜见整个胃向左扭转，胃镜不能进入胃窦部。经保守治疗无效后行剖腹探查术。术中见胃底大弯侧向前上方扭转180°，贲门接近幽门，胃后壁有纤维束带牵拉，胃壁充血水肿，大网膜肥厚，切除部分大网膜，行毕Ⅰ式胃大部切除术。术后诊断：急性胃扭转（完全性）。病理报告：胃黏膜水肿、肌层出血、浆膜下血管淤血。术后痊愈出院。
1.6 多发性空肠憩室伴肠石性梗阻
患者，女性，51岁，多发性空肠憩室伴肠石性梗阻误诊为急性阑尾炎。主诉：右中下腹部阵发性疼痛4 d，2002年3月3日入院。体检：脉搏78 次/min，血压17/11 kPa。腹部膨隆，左上腹压痛，右下腹有明显压痛及反跳痛，肠鸣音存在。白细胞9.7×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。初步诊断：急性阑尾炎。2 d后X线腹部平片示高位肠梗阻，即行剖腹探查术。肠系膜明显充血、水肿、增厚。距回盲部150 cm处有2 cm×3 cm×4 cm肠石，可压碎，完全阻塞肠管。将肠石自肠腔内逆行推向憩室处空肠，切除憩室段空肠达70 cm，行端－端吻合术。术后恢复顺利，痊愈出院。
2 讨论
2.1 胰尾蛔虫症致急性胰腺炎
胰管梗阻多由胆石堵塞造成，由蛔虫梗阻引起者十分罕见，国内曾见3例报道[1]。误诊原因主要是对蛔虫引起的腹痛特点如钻顶痛频繁发作缺乏全面分析，认识不足，加之过分依赖胃镜报告而造成误诊。
2.2 脐肠瘘（卵黄管未闭）致绞窄性肠梗阻
卵黄管完全未闭临床上罕见。在新生儿脐部出现发红、潮湿的突出肠黏膜，或婴儿哭闹时从脐部排出粪臭气体或粪样物质，应考虑本病。用探针小心地探查或注入碘油，拍摄腹部正位片，可见碘油进入小肠，即可明确诊断[2]。
2.3 宫颈癌并发子宫穿孔致弥漫性腹膜炎临床罕见
其穿孔原因为宫颈管被癌瘤堵塞，宫腔内感染分泌物不能排出，内压增高，排便时腹压突然增加，造成子宫穿孔。
2.4 肠系膜上静脉血栓形成
本误诊病例原因分析：在未明确诊断之前错误地使用强镇痛药，掩盖了症状和体征。本病临床少见，血栓形成后12 h内如不手术，则造成肠坏死，本例是在入院后10 h腹穿有淡红色液体，才行剖腹探查术，效果较不理想。
2.5 急性胃扭转延误治疗
本病临床罕见，死亡率高达42%～56%[3]。其教训是当诊断已明确，仍采取保守治疗方法，从而加重病情发展。
2.6 多发性空肠憩室伴肠石性梗阻
肠石是在肠道有淤滞的情况下，在碱性溶液中形成的，故常发生在结肠或小肠下部，尤其好发于肠憩室内[4]。本例肠石性梗阻考虑系憩室结石进入小肠后逐渐增大引起。
[参考文献]
[1]栾竟新,许桂香.胰腺外科[M].北京:人民卫生出版社,1985.10.
[2]郑熙年.脐部解剖特点和异常与临床关系[J].医师进修杂志,1986,9(11):27.
[3]江绍基.临床胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,1981.6.
[关键词] 公立医院改革； 优质服务； 看病难看病贵； 建议
[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-265-01
Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service
Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping
(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)
[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.
[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices
根据《卫生部关于进一步改善医疗机构服务管理工作的通知》《卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见》《2010年“医疗质量万里行”活动方案》要求，为了进一步加强医院内涵建设，提高医院服务能力，持续改进医院服务水平、保证医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。我们认真开展了“强化服务意识、提高服务质量”活动，特别在优化医院服务流程等方面做了一定工作，取得了明显的社会效益。
1 实施临床路径，规范医疗行为，提高服务绩效 临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一。最终目的是让患者诊疗流程规范化，避免过度检查、过度治疗，降低病种付费，让患者得到实惠。我院从2010年4月起积极开展了临床路径试点工作，至2010年底，共有10个科室21个病种进入临床路径管理。目前实施临床路径的患者数289例，完成临床路径的患者数345例。
临床路径实施后平均住院日为10.11天，较实施前减少了1.08天，患者医疗费用明显减少,如计划性剖宫产原来费用为5301.93元,进入临床路径后下降为4712.36元。病人的满意度由原来的93.6%上升至现在的99.8%。具体我们抓好了如下工作：1）成立医院开展临床路径管理领导小组，加强了对工作的领导和实施。2）制定了临床路径质量管理及控制制度。3）成立科室临床路径管理工作小组，制定了详细的工作计划及操作要求。4）各科室已建立临床路径登记台账。5）以卫生部版本为基础，修改路径表单，在规范医疗常规同时，使之贴近日常工作，制定具有医院特色的临床路径表单。6）制定了患者版临床路径，并协助制定了护理版临床路径，并在骨科推广使用，并向全院推广。7）指导了各科管理员如何书写变异分析。8）制定了相关考核办法和激励办法。
2 创新骨科手术付费，规范费用结算模式，努力减轻患者负担 目前，各医院的骨科均发展较快，原来医保执行的是以人均付费的形式付费，对临床科室的发展有一定的影响，而骨科疾病大多数是大病、重病，治疗费用较高；医院在管理医师疾病诊疗过程中的药品和耗材费用上有一定难度。因此，我们积极主动想办法，努力争取上级主管部门支持，有效实施骨科手术打包付费，取得了较好效果。主要抓好了如下工作：
2.1 明确病种、定额结算。病种选择：①常见病、多发病，且病因明确，发病机制清楚；②没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或治疗过程中临床变异较少的疾病；③疗效确切，预后良好；质量易于控制，成本易于核算。
2.2 建立备案制度，对按病种付费项目报市物价局、卫生局、人力资源和社会保障局、市社会医疗保险管理中心备案，并自觉接受各主管部门审核及监督。
2.3 建立和实施患者知情同意制度。要尊重患者自主选择意愿，在患者选择限价单病种治疗前，医疗机构应将费用、治疗方案、医疗风险及在治疗过程可能出现的变异等情况，向患者告知并签署“单病种治疗协议书”，加强医患沟通，减少医疗纠纷的发生。
2.4 医院在临床诊疗活动中按专科病种的临床路径执行，临床路径符合率要求≥80%。
2.5 单病种付费结算方式以“临床诊疗行为收费+内置手术耗材收费”模式的单病种定价模式。
2.6 医保中心与医院单病种费用结算设置成打包计费方式进行。通过抓以上工作，我们认为取得了明显效果：①科学性：与目前卫生部开展的临床路径实施工作一致，走在全区工作前面，按临床路径制定收费目录，并非简单的价格协商，而是从规范行业行为和合理定价角度开展工作。②目前总共制定了12个骨科病种19项骨科单病种手术方式打包项目，基本包括了骨科常见手术、重大手术项目，与国内其它已实施单病种项目医院比较存在明显优势。③单病种打包收费项目切入点以具体的手术方式为切入点：项目测算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顾到医学的专业性和个性化治疗的需要。较以病种为切入点有明显优势。④对医用耗材及药品使用进行规范，进入打包项目药比均控制在10%以下，而目前柳州市医保骨科药比限额均在35%左右；项目中对于内置耗材不达标的，甚至规定了倒扣条款。⑤对全市其它医院具有参照及指导意义：经与上级主管部门协商，单病种打包项目先在柳州市工人医院试行，成熟后将在全市三甲医院全面铺开，并进一步扩展到二级医院；还可适时扩大病种范围。⑥同期在全区率先开展“无陪护”整体护理项目，创新护理模式，为提高护理质量及优化就医环境做出有意义的探索。
从骨科收治医保患者实行单病种付费看，总体效果是患者对这种付费方式非常满意，一致认为能够明明白白消费，同时也规范了医师的诊疗行为，再也没有乱检查和过度治疗的现象发生。以脊柱外科的后路腰椎节段融合术为例：打包前除耗材以外的医疗费用约为16424元，打包后除耗材外的医疗费用降为12432元；以椎体成形术为例：打包前药品/总费用比平均为31.75%，打包后药品/总费用比平均为10.74%；单侧人工全髋节转换术为例：打包前药比为35.5%，打包后降为8.07%。明显让利于患者，出院时患者测评的满意度为100%。
3 实施床旁结帐,优化结帐流程,方便患者出院 为了强化服务意识，积极改进入、出院流程为患者提供及时、便捷的服务，有效缩短出院病人结帐时间，我们认真抓了住院患者床旁结帐工作。一是出台了新的“预结账管理规定”、“住院病人费用管理规定”、“贵重耗材管理规定”、“床旁结账管理要求”和“住院卡及出院病历归档管理要求”等相关制度。二是根据这些制度设计了病人了解整个住院流程的《住院病友预结账告知书》、《医保病人住院流程须知》、《新型农村合作医疗病友须知》、《自费病人住院流程须知》、《床旁结账委托书》和《床旁结账清单》等。三是进行床旁结账试点，第一批设四个试点科室开始执行床旁结账工作。在试点科室执行的1个月中，床旁结账率达到75%，受到患者及家属的好评，明显缓解了住院处出院结账窗口排队情况。 第二批设六个试点科室开始执行，至今床旁结账率达到63%。从执行床旁结账工作以来，病人普遍反映良好。但也有个别职工反映，因为实行住院病人费用管理规定可能会导致少数医保病人因不愿提前缴纳住院押金而出院。四是全面铺开，全院所有临床病区实施床旁结帐。到目前为止，全院床旁结帐率达76.53%以上，通过实施床旁结帐工作，总体效果很好。目前所有的住院病人都可以进行床旁结账（包括医保和新农合患者）。办理出院时间由原来的2小时缩短至现在的20分钟，病人的满意度达到100%。同时试点科室一致认为住院费用控制管理是可行的，理由是：⑴ 为医师的催款提供良好的依据。⑵ 避免过高的欠费。⑶ 床旁结账时金额不会太大。患者感到省时、省事、省钱、得到了实惠。五是开设住院费用管理规定绿色通道、特殊病人通道、离休干部通道，有效照顾到种类患者，减缓了医患矛盾和纠纷。
总之，床旁结账坚持以病人为中心，注重人性化、优化服务流程，提升医院品牌，增强竞争力，《柳州日报》、《南国今报》、柳州电视台及央视4台对此进行了专题报道，市内一些兄弟医院也要求到我院参观学习，社会影响良好。
4 建立预约诊疗服务,改进门诊工作流程，提升门诊服务质量 1）建立有预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。2）设立专职人员负责预约挂号服务并在醒目处有标示。3）向患者提供现场预约、电话预约、网上预约挂号诊疗服务。4）制定逐步预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案。5)制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实。6)实施“先诊疗，后结算” （一卡通）服务，运行良好并取得良好实际效果。7)有优化患者门诊就诊流程的具体措施，有门诊高峰时段合理分流患者的工作预案。8)有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。9)有科学、合理的门诊导诊措施引导患者就诊。10)有缩短患者等待检查结果时间的措施。11)有专门的检查结果查询电话，向患者提供多种形式的查询服务，并设有专门发放检查报告单窗口。12)对门诊楼实施改造装修、增加了诊室、收费窗口、发药窗口和候诊室，并安装了电子呼叫系统和检查报告自动打印机，有效缩短了缴费排队等候时间。13)实施了门诊处方无纸化及门诊化验单无纸化，有效减少误差和提高了效率。
5 开展示范工程，创新护理管理,打造服务品牌
5.1 领导重视、健全组织、落实责任。成立了优质护理服务示范工程领导小组和工作小组。并按卫生厅优质护理服务示范工程联络单位进行管理。
5.2 制定活动方案，认真组织实施。印发了关于《开展优质护理服务示范工程活动方案》。分别召开了院长办公会、院办公会、院周会进行学习动员，提出了具体要求和措施。并召开全员护士大会，解读了卫生厅“优质护理服务示范工程”的活动方案要求。各级人员认真学习文件精神，认真组织实施。
5.3 为了确保患者住院安全，减少护士交办环节，护理部推行APN排班模式。
5.4 正式推行开展整体护理包干制，保证护士能够扎扎实实为患者做治疗和健康护理。
5.5 建立健全护士绩效考核制度，加强护理质量管理。制定分级护理质量管理、病床管理、护理病历书写管理、消毒隔离管理、急救药品及设备管理、护理流程管理、特殊科室护理管理、应急预案管理、安全管理等一系列管理制度。通过对这些工作的考核提高护士绩效及护理质量。
5.6 规范护理病历书写内容，简化护理文书记录。目前我院护理记录已经采用电脑录入法，强调危重患者记录要细，多以打钩式完成，全身皮肤状况评估，均以人体图来标识受伤位置，节时省力，一目了然。
5.7突出重点强化效果，对示范病区要求重点抓住1个项目。如神经二病区实施小组责任制，输液巡视到床边；心胸外科开展了床边交接班改革，实行班班交接和交班护士与责任制护士交接，加深患者对护士的认识；心内二病区开展床边工作制，贴近病人作健康宣教。真正体现“以人为本”的护理理念。
5.8 走出去、请进来，扬长避短、共同进步。组织了3批护理骨干有主管院长带队，分别到广西医科大附院、佛山市人民医院进行参观学习，邀请了区内外护理专家到我院指导开展优质护理服务专题讲座。
5.9 关心护士，提高待遇。为了合理安排护理人员，按要求配置护士，我们聘用了436名合同护士，并实行同工同酬,同时实行临床一线护士夜班费直补制，即由医院直接补给，不纳入科室成本核算，仅此一项，每月投入达到13万多元。
6 实施检查互认,提供查询服务,百姓方便实惠 在检查结果查询方面已经开展如下工作：1)电话查询：病人电话至服务总台，总台工作人员告诉其检验结果。2)电话告知：病人留电话在服务总台，得检验结果后工作人员致电告诉其结果。3)邮寄告知：病人留地址在服务总台，工作人员邮寄结果给病人。4)实时现场查询：只要有病人来现场查询，工作人员立即给予办理好。5)实施同级医疗机构间检查结果互认:①临床检验（带检验报告单原件）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体、丙型肝炎抗体（以上六项肝功能异常和术前除外）；甲胎蛋白；总胆固醇、甘油三脂。②医学影像（带书面报告单原件及图片资料）：CR、DR检查；CT检查；MRI检查；PET检查；ECT检查。
目前全院临床医师能贯彻执行《医学检查互认制度》切实减轻患者负担，同时也提高了病历质量。
以上开展的一系列优质服务项目，已取得了初步成效，但是也遇到一些实际问题，如开展优质服务护理及床旁结帐过程中，需要大量的人力、财力支持，目前政府没有加大这方面的投入，医院感觉到压力很大，建议政府医疗卫生的经费投入，合理配置护理人员等。总之，我们将按照《柳州市公立医院改革实施方案》，积极探索具有医院特色、专科优势、技术品牌、管理先进、流程合理、效果显著的管理体制。切实履行了公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
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定点医疗机构自查报告(一)
为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保
药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、加强监管，保障医疗服务质量安全
一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。
六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。
四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。
经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。
我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。
五、加强系统维护，保障系统运行安全
我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。
总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
定点医疗机构自查报告(二)
在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，
注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、系统的维护及管理
我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。